Gáspár Medcal Center
Dr. Gáspár Lajos
Mágneses kalapács alkalmazásával szerzett tapasztalataink a csontmegmunkálásban és az implantológiában Mágneses kalapács (Magnetic Mallet = MM) 2012 óta fejlesztés alatt levő világszerte új eljárás, melynek során elektromágneses vezérléssel működő csontmegmunkáló berendezés kézi darabjában elhelyezett cserélhető végek, vésők, implantátumágy formázók, hajlított darabok segítségével lehetséges a csont megmunkálása.
1. ábra: A MM-mel az ütés ereje 6-7-szerese a hagyományos véső-kalapácsénak, elérheti 4-es fokozatban a 260-as Newton értéket, a hagyományos eszköz maximum 40-es Newton értékével szemben. Az ütés ereje 1-2-3-4 fokozatban állítható. A mindennapi munkához általában kiindulásként a 2-es fokozat megfelelő, csak ritkább esetben, kifejezetten kemény csont esetén szükséges a 3-as vagy a 4-es fokozat alkalmazása. 2. ábra: Az ütési erő és az ütési időtartam ös�szefüggése. Az MM-mel az ütés ideje ¼-e a hagyományos kalapácsés véső-ütés maximális sebességének. Vagyis az MM 4-szer gyorsabb. Ez a magyarázata, hogy a beteg az MM ütés okozta rázkódást kevésbé vagy alig érzi, annak gyorsasága miatt. Az 1-es fokozatban 75N, a 2-esben 90 N, a 3-asban 130 N, a 4-esben 260 N maximális erő kifejtése érhető el.
4
Implantológia
A mágneses kalapács első sztomatológiai alkalmazása Bonwill nevéhez fűződik, aki elektromágneses fogászati kalapács néven szabadalmaztatta 1873. július 21-én. A másfél évszázaddal ezelőtti eszköz célja – a kalapált aranytömések esetén – az egyenletes, pontosan kiszámítható erejű és kíméletes mechanikus ütőhatás elérése volt, amely jelentősen megkönnyítette a fogorvosi munkát, növelte a töméskészítés pontosságát, egyúttal a hatékonyságát. A XXI. századi modern mágneses kalapács szájsebészeti/implantológiai alkalmazását Crespi közölte 2012-ben, amikor a sinus liftek végzése során tapasztaltakról számolt be. A hagyományos kalapáccsal és osteotommal végzett eljárást vetette egybe az új mágneses kalapács prototípusának alkalmazási lehetőségeivel. (Crespi/2012). A mágneses kalapács berendezése áll egy központi egységből, melyen állítható a mechanikus
1. ábra
ütés erőssége, ehhez csatlakozik egy sterilizálható kézi darab, melybe különböző, cserélhető végek rögzíthetőek. Lábpedállal lehet a kalapácsot működésbe hozni. (Meta Ergonomica/2015). A MM alkalmazás ütési ereje 4 fokozatban állítható a készüléken: 75-90-130-260 kp. Ez a hagyományos kalapács, legfeljebb 40 kp-os erejével szemben sokszoros (6-7 szeres) hatékonyságot jelent. A hagyományos kalapáccsal végezhető leg�gyorsabb ütés kb. 350-400 microsecundum, ezzel szemben a MM ütés időtartama ennek negyede-ötöde. Az ütési impulzus rendkívül gyors, mintegy 80-100 microsecundum. A rendkívül rövid időtartamnak és az élő szervezet gyors impulzusokkal szembeni tehetetlenségének köszönhetően - a relatíve nagy erejű ütés ellenére - a beteg számára csak minimális kellemetlenség érezhető. Jelentősen kisebb ütést lehet érezni, mint hagyományos kalapács és véső esetén. Elkerülhető a hagyomá-
2. ábra
Implantológia – Különlenyomat
3. ábra: Véső, hasító és implantátum-ágy előkészítő végek sorozata. A készlet egyenes darabokat, egy másik készlet bajonett hajlatú végdarabokat tartalmaz. Ez utóbbi készletet a szájüreg moláris régiójában is, megfelelő szögben alkalmazni lehet, akár az alsó, akár a felső állcsonton.
4. ábra
3. ábra
nyos kalapácsütéstől származó műtét utáni szédülés, melyet a hallócsontok megmozdulása okozhat. A hagyományos kalapáccsal végezhető leggyorsabb ütés kb. 350 microsecundum, ezzel szemben a MM ennek negyede-ötöde időtartamú. Ennek a rendkívül nagy gyorsulásnak köszönhető, hogy a koponya tehetetlensége miatt az ütés mechanikus ereje - döntő többségében - elsősorban a csont plasztikus alakváltoztatására irányul, és csak rendkívül kis része mozdítja el a koponyát. Ezzel szemben a „lassúnak számító” kézi eszközös ütés jelentős része a koponya megmozdítására irányul, és csak kisebb része a csont alakváltoztatására. Más szavakkal: az MM energiája csaknem teljes mértékben a plasztikus hatás létrehozását (csontformázást) segíti, kis mennyiségű kinetikus energiává alakítás (koponya mozgatása) mellett. Ezzel szemben a lassú ütésű kézi eszköztől sokkal több lesz a kinetikus, és kevesebb az alakváltozást okozó plasztikus energia. A mikro motor kézi-darabjához hasonlóan az MM kézi-darabja autoklávozható, és különféle cserélhető végdarabok állnak a rendelkezésünkre két szettben: egyenesek, illetve hajlítot-
5. ábra
rendelhetőek gépi korona és hídeltávolítóként alkalmazható kézi-darabok és -végek is. Összefoglalva az MM eljárás jellemzőit: kiemelendő a nagyon rövid idejű – 0,1 sec – kontrollált mélységű és -erejű apró ütő hatás a csontra; az eszköz egy kézben tartható, mellette jók a látási viszonyok; az operatőr másik keze szabad. Minimal invazív csontmegmunkáló eszköz, mely a szövetek szétválasztását képes csontveszteség nélkül megvalósítani, nem keletkezik forgács. (Csonka -2014/1, Csonka-2014/2, Arduini-2014) Az alkalmazás ereje 4 fokozatban állítható: 7590-130-260 kp, az ütés ereje így hat-, hétszerese a hagyományos kalapács-vésőnek. Az ütés rendkívül gyors és rövid impulzus, négyszerese a hagyományos kalapács-ütésnek. Ennek a 0,1 másodperces időtartamú ütési impulzusnak köszönhetően a beteg feje csak részben veszi át az ütést, mert nem tudja követni a gyors impulzust, és „tehetetlen”. Az MM technika további nagy előnye, hogy hűtést nem igényel, vagyis az MM-mel készí-
6. ábra
tak. Ezek között vannak vésővégek, melyekkel csonthasítás végezhető, de csontvágásra is alkalmasak. Vannak keskeny, lapos végek, pengék, melyek gyökerek és fogak kimozdítására szolgálnak. Az implantátum-ágy kialakítására a tágítók és az implantátum-ágy kialakító végek egész sorozata a rendelkezésünkre áll. A csont-tágítók 1-2-3 mm és 2,3-3,3-3,6 mm átmérővel mind az implantátum ágy kialakításra, mind a csonttömörítésre alkalmasak. Harmadik szettként
7. ábra
4. ábra: Mágneses kalapács (MM) berendezés. A készülék egy központi egységből áll, melynek előlapján 1-2-3-4 ütés fokozatú erő állítható be. Csatlakoztatható a sterilizált kézi-darab vezetékkel, valamint a lábpedál a berendezéshez. Egy lábpedál lenyomás egy ütést eredményez. A sorozatban végzett ütéshez a pedált ütemesen kell lenyomni-felengedni. Folyamatos taposás során a pedál csak egy ütést ad.
5. ábra: Csontvágó vésővég a hasításhoz több méretben áll rendelkezésre, rajta mélység-jelölési vonalak, melyek a munka közben mutatják a hasítás mélységét. A beosztás, hasonlóan az implantológiai fúrókhoz, 6-810-12 mm-es mélységet mutat az egyes működő eszközvégeken. 6. ábra: Implantátum-ágy előkészítő, tágító sorozat, mélységjelölő vonalakkal. A sorozatban a legvékonyabb 1 mm-es átmérőjű (tűszerű véggel), majd növekvő átmérőjű ( 2 mm-es, 3 mm-es, 3,3 mm-es ) végekkel következik, hasonlóan az implantátum-csontágy fúró sorozatához. A tágító sorozat gyökérformájú implantátum-ágyat tágít. 7. ábra: A fog- és fog�gyökér eltávolító végek különböző profilokkal készülnek. Van közöttük egyenes, lapos vésőformájú, van vájt, kerek felszínű, szélesebb és keskenyebb kivitelű egyaránt.
Implantológia
5
Gáspár Medcal Center
8. 1. ábra: 61 éves nőbeteg bal alsó 5-6-os fogának eltávolítása MM-mel. Az 5-ös fog kilazítása MM extractiós véggel. 8. 2. ábra: A meglazított fog kiemelése csipes�szel lehetséges.
8.2. ábra
8.1. ábra
8. 3. ábra: A fogak minimal invaziv MM-os eltávolítása után a lágyrészek és a csontstrukturák roncsolása minimális. 8. 4. ábra: Azonnali implantáció, 3 db Straumann implantátumot helyezünk az MM-mel kialakitott alveolusokba.
8.3. ábra
8.4. ábra
8. 5. ábra: A fogeltávolítás előtt készített röntgenfelvétel. 8. 6. ábra: Az implantációt követően készült röntgenfelvétel.
8.5. ábra
8.6. ábra
tett hasítás, az implantátum-ágy kialakítása során, az általában kevés csontkínálatú és kevéssé életképes csontállomány „kimosása” nem történik meg. Vagyis azok a csontosodás beindulásához, az osszeointegrációhoz elengedhetetlen anyagok, melyek az „élő” csontban megtalálhatóak – a forgóeszközökkel és a piezoval szemben –, a hűtés szükségtelensége miatt nem kerülnek kiöblítésre. A csont enyhén vérzik és életjelenségeket mutat. A csontfelszín az MM alkalmazás után vérbő és élő színű, szemben a sokszor kifehérített, „kimosott felszínű”, élettelennek látszó mikromotoros és
6
Implantológia
piezos csontmegmunkálás utáni állapottal. Az MM csont-tágítói, az ún. root-form tágítók alkalmasak olyan formájú csontágy kialakítására, mely a legtöbb root-form implantátum külső formájának, alakjának jól megfelel. A vágó éllel rendelkező implantátumok esetén, az MM tágítók által kialakított csontágyba az implantátum általában becsavarható. Szükség esetén, az MM tágítás után kialakult csontágy az adott implantátum-rendszer készre fúrójával és/vagy menetvágójával, a kézi racsnis kulcsos módszer segítségével (hűtőfolyadék nélkül) tovább finomítható, alakítható.
Implantológia – Különlenyomat
9. 1. ábra: 63 éves férfi páciens, aki 5 évvel ezelőtt elvesztette az előzetesen behelyezett alsó- és felső fogsorbeli implantátumait. A műtét előtti röntgenfelvétel.
9.1. ábra
9.2. ábra
9. 2. ábra: Implantátum -gy preparálása MM osteotommal, D3-D4 csont horizontális expanzió a 24 -25- 26-os fogak helyén. 9. 3. ábra: Straumann implantátum behelyezése. 9. 4. ábra: A 3 darab implantátum a szájban.
9.3. ábra
9.4. ábra
A kettős hajlítású műszerek segítségével, a laterális régióban is elérhető a processus alveolaris területe a második nagy-őrlő helyén is. A különböző készletek és kiegészítő végek között csontvágók, vésővégek, fog- gyökér- és felépítmény eltávolító végek is találhatóak. A technika elsősorban kisebb csontkínálat és nem kemény csont esetén alkalmazható implantátum-ágy kialakításra, valamint csonttömörítésre (az általános root-form tágítókkal).
9.5. ábra
9. 5. ábra: A behelyezett implantátumok röntgen kontrollja (21-24-2526).
10. 1. ábra: 45-ös fog eltávolítása mágneses kalapáccsal történik. A művelet során a foggyökér és az alveolus-fal közé fokozatosan bevezetjük a véső formájú működő véget, és 2-es fokozatban, körben, lépésről lépésre kitágítjuk a gyökérhártya vonalában a rést, apró ütésekkel. A fog körül körbe haladva az mobilissá válik, és az alveolus-fal csontrétegének csökkenése nélkül a fog kiemelhető. 10. 2. ábra: A fog eltávolítását követően a keskeny gerinc hasítása a véső formájú véggel MM-mel történik.
10.1. ábra
10.2. ábra
10.4. ábra
10.3. ábra
10. 3. ábra: Az állcsontgerinc hasítását követően az implantátum- ágy kialakítása „root form” MM végek sorozatával történik. Kezdés az 1mm-es végű, majd a 2mm-es, 3 mm-es végű „root form” végekkel. 10. 4. ábra: A behelyezett 3 db 3,2-10-es SGS SLA implantátum behelyezése z MM-mel hasított csontlemezek közé, a 44-45-46-os fogak helyére.
Implantológia
7
Gáspár Medcal Center
11. 1. ábra: 64 éves nőbeteg felső fogatlan maxillája, 19 évvel ezelőtt behelyezett 8 db implantátum eltávolítása utáni állapot. Vékony állcsontgerinc, minimális csontkínálat áll rendelkezésre.
11.1. ábra
11.2. ábra
11. 2. ábra: A műtéti tervben a jobb oldalon sinus lift, és összesen 4 db 3,75-10, valamint 3,75-12 SGS implantátum behelyezése mágneses kalapáccsal. Az implantátum-ágyat mágneses kalapáccsal alakítjuk ki a fokozatosan emelkedő átmérőjű „root form” végekkel. 11. 3. ábra: A mágneses kalapáccsal létrehozott csontágy belsejét nem öblítettük ki, mivel folyadékhűtés nem szükséges. A preparált csontfelszín tömör, „véres” és élő csontszövet benyomását kelti. Az implantátum-ágy mélysége az MM végdarab vonalain ugyanúgy látható, mint a forgó-eszközös csontágy-fúrók mélységet jelző vonalain. Az implantátum-ágy kialakítása közben csontveszteség nincs. A tágító végek a csontot tágítják, tömörítik és vastagítják egyszerre.
11.3. ábra
11.4. ábra
11.5. ábra
11.6. ábra
11. 4. ábra: Önmetsző 3,75-10 SGS implantátum behelyezése a 16os helyére. A MM-mel elkészített csontágyba az implantátum a racsnis kulcs segítségével, folyamatos erőkifejtéssel, kontroll mellett betekerhető. 11. 5. ábra: A csontveszteség nélkül, a jobboldali maxilllába behelyezett 4 db implantátum. A keskeny és kis csontkínálatú állcsontnyúlvány tágítását MM-mel a csontszél törése, behasadása nélkül el tudtuk végezni.
12. 1. ábra: 38 éves férfi persistáló 71-es bal alsó, első tej metszőfoga. Tejfog körül alulfejlett processus alveoláris. A processus alveoláris lefutása homorú, a gerincéltől a mandibula bázisa felé haladva keskenyedik. Magas rizikójú páciens.
12. 2. ábra: Óvatos hasítás, majd a csontágy kialakítása a vékony csonton MM-mel történik. Kiindulási csontszélesség a gerincen 4 mm.
11. 6. ábra: Röntgenkontroll a műtét után. A behelyezett 4 db implantátum és a sinus lift eredménye látható.
8
12. 3. ábra: Óvatos, fokozatos tágítás után 3,3as Straumann BL tapered SL Activ implantátum behelyezése. A gerincszélesség 7,3 mm lett. Implantológia
12. 4. ábra: Korona felhelyezése az implantátumra.
Implantológia – Különlenyomat
13. 1. ábra: A jobb alsó 7-es fog meziális gyökere körül gyulladás okozta csontfelritkulás a panoráma röntgenfelvételen, mely a fog fájdalmának okozója. A distális gyökér „térdeplő” formájú.
13.1. ábra
13. 2. ábra: 47-es ankylotikusan rögzült fog eltávolítása MM segítségével. A véső formájú véggel a csontágyból kilazítjuk. Lazítás után a fogat turbinával feldaraboljuk, majd MM-mel tovább mozdítjuk, majd kiemeljük az alveolusból.
13.2. ábra
A mágneses kalapács (MM) főbb felhasználási területei az implantológiában 1. Fog és gyökér extractió 1.1. Mágneses kalapáccsal asszisztált fog- és gyökér eltávolítás; 1.2. Fog- és gyökér eltávolítás és azonnali implantátum behelyezés MMmel; 1.3. Késleltetett implantátum behelyezés az alveolusba MM-mel.
13.3. ábra
Bevatakozás típusa
Férfi
Nő
Összes
Fogeltávolítás és azonnali implantáció
26
42
68
Csont-tömörítés
26
54
80
Horizontális csont tágítása
20
33
53
Impactált fog eltávolítása
4
7
11
Arcüreg emelés
3
11
14
Gyökércsúcs reszekció
2
2
4
Összesen
81
149
230
Betegek
Betegszám
Implantátum szám
Férfi
75
174
Nő
140
221
Összesen
215
395
2. Processus alveolaris csont kondenzáció és expanzió MM-mel 2.1. Csont kondenzáció; 2.2. Horizontális csont expanzió; 2.3. Vertikális csont expanzió. 3. Sinus-alap emelés MM-mel 3.1. Transcrestális sinus-alap emelés; 3.2. Lokális csont menedzsmenttel kiegészített sinus-alap emelés; 3.3. Friss fogeltávolítással egyszerre végzett sinus-alap emelés. 4. Egyéb alkalmazások MM-mel 4.1. MM-al asszisztált fogszabályozás 4.2. MM-al asszisztált gyökércsúcsreszekció 4.3. MM-al asszisztált impaktált, retineált fog eltávolítás 4.4. Koronák, hidak, implantátum alkatrészek eltávolítása
Implantátum típus
Implantátum szám
SGS
289
Straumann
52
MIS
51
Denti
3
Összesen
395
13. 3. ábra: Az eltávolított gyökerek végein gömbszerűen csontosodott ankylotikus fragmentumok. Emiatt hagyományos eszközökkel nem lehetséges az eltávolítása. MMmel idegsérülés nélkül elvégezhető volt a csontfészekből történő kiszabadítása.
1. táblázat: A mágneses kalapáccsal elvégzett beavatkozások - műtéti típus szerinti megoszlása. 2. táblázat: A mágneses kalapáccsal behelyezett implantátumok esetén a betegek nemek szerinti megoszlása
3. táblázat: A mágneses kalapáccsal behelyezett implantátumok típusonkénti megoszlása.
Beteganyag és módszer A mágneses kalapácsot (MM) 2014. október elseje és 2016. február 28-a között alkalmaztuk - 230 beteg esetében - a Gáspár Medical Centerben. A beavatkozások során 81 férfi és 149 nő került műtétre. Implantológia
9
Gáspár Medcal Center
Állcsont 4. táblázat: A mágneses kalapáccsal behelyezett implantátumok állcsontonkénti megoszlása.
5. táblázat: A mágneses kalapáccsal behelyezett implantátumok fogcsoportonkénti megoszlása.
Implantátum szám/%
Maxilla
275
69%
Mandibula
120
31%
Összesen
395 100%
Lokalizáció
Implantátum szám/%
Front
97
24%
Premoláris
125
32%
Moláris Összesen
14.1. ábra
173 44% 395
100%
A fog- és gyökéreltávolítás során a berendezéshez készített vékony, penge alakú végeket használtuk, melyekkel a fog vagy a gyökér és a csont közötti résben, ütemes ütésekkel befelé haladva, le tudjuk választani a rögzítő elemek átvágásával a fogat a rögzítő rostokat. A megfelelő mélységet elérve esetenként foghúzó fogóval, könnyű mozdulattal a gyökér kiemelhető, máskor oly mértékben kimozdítható a fog, hogy csipesszel vehetjük ki az alveolusból. A fogextractió során nemcsak a csontszélek megőrzése, hanem a lágyrészek kí-
14.2. ábra
14. 1. ábra: Panoráma röntgenfelvétel az implantáció előtti állapotról 14. 2. ábra: Csonthasítás a MM véső véggel. 14.3. ábra: A 44-es fog helyén MM-mel implantátum-ágy kialakítása, először az 1 mm-es végű „root form” tágítóval a kettéhasított processus alveolárisban.
14.3. ábra
14.4. ábra
14.5. ábra
14.6. ábra
14.7. ábra
14.8. ábra
14. 4. ábra: A 44-es fog helyén a kialakított implantátumágy képe. 14.5. ábra: 46-es helyén az implantátum-ágy tágítás megkezdése az 1 mm-es véggel. 14.6. ábra: 3mm-es tágítóval az implantátum-ágy tágítása. 14.7. ábra: 3,3, mm-es tágító vég használata. Látható az ágy mélysége a tágító vég vonalain. 14.8. ábra: 44-es helyére 3,2 10-es SGS implantátum behelyezése. A MM-mel tágított csontágyba racsnis kulccsal az implantátumot betekerjük.
10
Implantológia
Implantológia – Különlenyomat
14.9. ábra: 46-es fog helyére 3,2 10-es SGS implantátum behelyezése. Titánhálóval és csontpótlóval a vékony állcsontgerinc kiegészítése.
14.9. ábra
méletes kezelése is könnyebben megoldható. A papillák épen maradhatnak, vagy csak egészen minimális kompressziót szenvednek el. Így az azonnali implantáció feltételeihez - a lehetőség szerinti legnagyobb - lágyrész és csontprezervációt tudjuk biztosítani. Többgyökerű fogak esetén a koronai és nyaki rész átvágását akár forgó műszerrel, akár piezoval végezzük, majd ezt követően MM-mel úgy kezeljük, mintha egyes, szóló gyökerek lennének, és az MM vékony pengéjével kimozdítjuk ezeket az alveolusból. Ezt követően a MM-mel horizontális expanzióval implantátum-ágyat tudunk preparálni, és azonnali implantátum behelyezést tudunk végezni. Csonttömörítés során azokat az MM végeket alkalmazzuk, melyek oldalra tömörítenek, a felfelé haladó sorrendben szélesedő végeket sorban, egymást követően (1 mm-es, 2 mm-es, 2,3 mm-es, 3 mm-es stb.) alkalmazzuk. A sok
14.10. ábra
esetben igen puha, akár D4-es csontot D3-as tömörségűvé alakíthatjuk, a D3-as minőséget pedig D2-es minőségűvé. Horizontális csont-tágítás esetén, a gyakran 5-6 mm széles gerincben, az MM emelkedő szélességű végeivel tudunk szélesítést végezni anélkül, hogy az egyébként is kevés csontmennyiségből elforgácsolnánk. Nagyon vékony és rigidebb csont esetén hasítással kezdjük a műveletet, majd a kellő mélységben, 10-12 mm-es árokban meghasított csontot az implantátum formájú végekkel tovább szélesíthetjük. Rigid és 3-4 mm-es gerincvég esetén a kortikális és az első milliméterek megmunkálását piezoval kezdhetjük, majd MM pengével és vésővel folytathatjuk. Impactált és retineált fogak eltávolítása során az MM pengékkel és vésőkkel be tudunk jutni a fog és a csont állomány közé, és a csontrés tágításával fokozatosan kimozgatjuk a fogat. Közben akár piezoval, akár fúróval támogathatjuk a műveletet.
15.1. ábra
14.10. ábra: A csonthasítás és az implantátum behelyezés utáni panoráma röntgenfelvételen látható a 3 db SGS implantátum a jobb alsó kvadránsban.
15.1. ábra: A röntgenfelvételen ciszták láthatóak a felső frontfogakon. 15.2. ábra: A csontablak készítése MM-mel a véső alakú véggel, a 11es fog gyökércsúcsánál.
15.2. ábra
15.3. ábra: A gyökércsúcs végének levágása MM-mel, a véső alakú véggel.
15.3. ábra
15.4. ábra
15.4. ábra: A levágott gyökércsúcs, a gyökértömés és a sima metsz-felszín látható.
Implantológia
11
Gáspár Medcal Center
Különböző speciális MM végekkel lehetséges az arcüreg emelése is, valamint a vertikális irányú tágítás mellett, az emelkedő átmérőjű működő végekkel a csontréteg vastagítása szintén. A sinus alaptól 1 mm-re megállva, a tompa véggel lehetséges a sinus csontos alap beemelése, majd a nyálkahártya preparálása és implantátum behelyezése.
5. Gyorsabb csontgyógyulás az „élő csontfelszínek” következtében. A hűtőfolyadék nélküli csontmegmunkálás kapcsán nem kell kimosni, kiöblíteni a csontot, és nem keletkezik sokszor kifehérített, kimosott, gyakran élettelennek látszó csontfelszín. Az MM alkalmazás után a csont piros, sokkal életképesebb szint mutat.
Gyökércsúcs reszekció során a hagyományos véső-kalapács helyett az MM vésőjét használhatjuk akár a csont-állomány eltávolítására, akár a gyökércsúcs levágására.
Mind az állatkísérletekben végzett szövettani vizsgálatokkal, mind a klinikai gyakorlatban szerzett tapasztalatok alapján megállapítható, hogy a seb gyógyulása, a csontosodás gyorsabb, mint a forgóeszközök alkalmazása esetén.
Eredmények és megállapítások 1. Mérsékelt az egész koponya rázkódása a hagyományos kalapács+osteotomhoz képest. A rendkívül gyors, egytized másodperces ütések ereje a csont plasztikus formálásában érvényesül. Az ütésektől igen kismértékű a koponya rázkódása. Az arra nagyon érzékeny páciensek esetén ez természetesen zavaró lehet, és ugyan úgy problémát okozhat, mint a fúró zaja. A rázkódás - arra érzékenyeknél - vákuumos vagy egyéb kiegészítő párna alkalmazásával mérsékelhető. 2. Nincs következményes fejfájás, szédülés, hányinger A 230 betegből egy esetben sem fordult elő műtét utáni szédülés, fejfájás, hányinger, melyet többnyire a hallócsontok elmozdulása szokott okozni. 3. Az osteotomiában könnyebben elkerülhető a csontanyag-sűrűség különbségei miatti irányeltérülés Az MM által működtetett és elég szilárdan kézben tartható kézi-darab ritkábban „térül el”, illetve halad ferde irányban, mint a hagyományos véső. Ugyanakkor az irány tartása és a párhuzamosság biztosítása komoly odafigyelést és gyakorlatot igényel. 4. Egy kézzel működtethető, jobb látási viszonyok mellett. Az MM kisméretű kézi-darabját egyszerű kézben tartani, ugyanakkor kényelmes is. Mind a hagyományos fúróval, mind a piezóval vagy lézerrel végzett csontmegmunkálásnál folyamatosan szükség van hűtőfolyadékos műveletre, mely a látást jelentős mértékben akadályozhatja. Ez az MM alkalmazása esetén nem szükséges, minden pillanatban jól látunk. Ugyancsak előny az is, hogy a nyállal és a szájüregi flórával „dúsított” spray nem kerül a műtőszemélyzet arcába, szemébe, légútjaiba.
12
Implantológia
6. Az implantátum-ágy preparálásakor a csont szétválasztása történik, nem pedig fúrás. Forgácsolás, csontveszteség nélküli – csontpreszerváció. A gyakran 5-6 mm széles állcsontgerinc esetén is könnyen elvégezhető az implantátum ágyának a kialakítása, mivel a csontot széttolja, és az egyébként is kevés csontból semmit nem forgácsolunk el. A csontot szétnyitjuk, horizontális vagy vertikális expanziót végzünk. 7. A kettős hajlítású végekkel, a szájüreg bármelyik része, jól hozzáférhető az osteotomiához. A szájüreg garathoz közelebb eső részében, az MM hajlított végeivel könnyebb a csontfelszínhez hozzáférni, akár a második moláris helyén is jól alkalmazható. 8. Vékony csont esetén is könnyű az implantátum-ágy kialakítása. Az 1 mm-es végű osteotom véggel kezdve, amennyiben nem rendkívül kemény kortikálissal borított a csontfelszín, akkor az MM osteotommal megkezdhető az implantátum-ágy kialakítása, megfelelő erejű ütésekkel. Ha kemény a kortikális, akkor az azon történő áthaladáshoz akár gömbfúró, akár piezo használata segítséget jelenthet. A spongiosában már haladhatunk az MM osteotomokkal előre. 9. A kialakított implantátum-ágyba az önmetsző éllel rendelkező implantátum jól becsavarható. A csonthasítás könnyű, és precíz módon végezhető. Az MM megfelelő nagyságú végével kialakított ágyba, már az azzal közel egyező méretű, önmetsző implantátum - a racsnis kulcs segítségével becsavarható. A csontba általában 0,5-1,5 mm-rel kisebb átmérőjű ágyat célszerű preparálni, mint a behelyezendő implantátum átmérője. Ezt a csont tömörség befolyásolja, valamint az implantátum felszíni kiképzése. A csonthasítás során hasonlóan járunk el. A kortikális átvágható MM pengével, vagy piezoval, vagy fúróval, a keménység függvényében.
Implantológia – Különlenyomat
16.1. ábra
16.2. ábra
16.3. ábra
16.6. ábra
16.4. ábra
A spongiosában már az MM végekkel haladhatunk tovább. A megfelelő mélység elérését az MM végeken lévő vonalak jelzik, hasonló beosztással, mint az implantátum-ágy fúróin. 10. A gyökér- és fogeltávolítás speciális végekkel, csontprezervációval történhet. A fog- és gyökéreltávolításhoz vékony, sima, hajlított és görbülettel rendelkező különböző végek rendelhetőek. A gépi erővel bevezetett vékony végek képesek a fogfelszínt a csontfelszíntől elválasztani. 11. Csonttömörítéskor egy időben történik a szélesedés és vastagodás. Az MM osteotom végek egyszerre szélesítik és tömörítik, valamint vastagítják is a rendelkezésre álló csontállományt. Így lehetőségünk van a csont megőrzésére és maximális kihasználására. 12. Nem szükséges a fúrás, nincs csontanyag veszteség – „forgácsmentes csontpreparálás”. Puha csont esetén (D3 és D4) kizárólag a MM-mel lehetséges a csontágy kialakítása, nincs szükség a forgóeszközök alkalmazására. Egyes esetekben a 2 mm-es spirálfúróval hasznos lehet irányfúrást végezni, majd ezt követően a megfelelő irány tartásával az MM osteotomokat emelkedő átmérő alapján kell alkalmazni. Az esetek jelentős részében egyáltalán nincs csontveszteség, kisebb hányadában pedig minimális, mindez töredéke a hagyományos fúrók csontveszteségéhez viszonyítva.
16.5. ábra
13. Nincs fúráskor tapasztalható melegedés, nem kell hűtőfolyadékot alkalmazni, mely nem „mossa ki” a csontból a fiziológiás anyagokat, melyek a gyógyulást segítik. „Élő csont-felszínek” maradnak. Az élettanilag fontos, az osseointegráció létrejöttében nélkülözhetetlen bioaktív anyagok a helyszínen maradnak, nem kell azokat mesterségesen pótolni. A forgó-eszközök, a piezo vagy a lézer alkalmazása során, a folyadékhűtés ezeket jelentős mértékben kimossa, így csökken a csont életképessége, csontgyógyulási hajlama. 14. Nem keletkezik törmelék, amely hátráltatja a gyógyulást. A csonttörmelék, az élettelen massza gyakran akadálya vagy lassítója lehet a csontgyógyulásnak. Az MM alkalmazása során nem keletkezik törmelék. 15. Minimal invazív a páciens részére, elkerülhető a fájdalom. A kíméletes kezelési technika, a csont prezervációja, a jó látási viszonyok, a maximális csontmegőrzés jelentősen hozzájárulnak a műtét utáni panaszok csökkenéséhez, elmaradásához. Gyakran lebenyképzés nélkül is végezhető implantáció.
16.1. ábra: 12-es fog gyökércsúcsán granuloma látható a rtg felvételen. 16.2. ábra: Mágneses kalapáccsal történő feltárást követően a granulációs szövet látható. 16.3. ábra: Csontablak készítése a mágneses kalapács véső alakú végdarabjával. 16.4. ábra: A gyökér csúcsának levágása a mágneses kalapács véső alakú végével. 16.5. ábra: A gyökércsúcs levágása utáni állapot. 16.6. ábra: Röntgenfelvétel a reszekció utáni állapotról.
16. Pontosan kalibrált erővel, mélységgel és időtartammal, rendkívül rövid impulzusokkal dolgozik, így alkalmazása kíméletes. Az MM-mel végzett csontalakítás jól kiszámítható. A mélység folyamatosan kontrolImplantológia
13
Gáspár Medcal Center
17.1. ábra: 42 éves férfi beteg 3 évvel ezelőtt elvesztette a beültetett alsó implantátumait. Mindkét oldalon laterális alsó foghiány látható a panoráma röntgenfelvételen. 17.2. ábra: A bal oldalon, a kb .4-5 mm széles állcsontgerincet piezoval hasítjuk ketté.
17.1. ábra
17.2. ábra 17.4. ábra
17.3. ábra
17.5. ábra 17.3. ábra: A piezoval megkezdett hasítást az MM pengéjével folytatjuk, mélyítjük 10-12 mm mélységig. A linguális és a buccális csontlemezt szétválasztjuk óvatosan. 17.4. ábra: MM osteotommal horizontális expanziót végzünk a tervezett implantációs helyeken. 17.5. ábra: A behelyezett 3 darab SGS 3,75-ös implantátum 10 és 12 mm hosszúak. 17.6. ábra: Jobb oldalon 4 db, baloldalon 3 db piezoval asszisztált, MMmel végzett horizontális expanzió utáni implantáció röntgenképe.
14
Implantológia
17.6. ábra
lálható a végeken látható vonalbeosztás segítségével. A rövid és kíméletes impulzusok hatékonyan alakítják a csontot. Kemény csont esetén igénybe vehetjük a piezo technikát, majd MM-mel folytatjuk a műveleteket. 17. Egyszerűen végezhető a csonthasítás és a sinuslift. A puha D3-as és D4-es csontban jelentősen egyszerűbb a csonthasítás végzése. Keményebb csont esetén érdemes az első kortikális szintben levő csontmegmunkálást piezoval végezni, majd a spongiosában az MM-mel haladunk tovább. A sinuslift esetén többféle technikai megoldás áll a rendelkezésünkre, a kalibrált erővel, a tompa végekkel történő munka sok előnyt jelenthet.
18. Szükség esetén kombinálható más eljárásokkal, és a beavatkozás egyik fázisában MMet, a másikban pedig másik eszközt is lehet használni (menetvágó, piezo, jelölő csontfúró, szike, lézer, egyéb eszközök).
Következtetések Mágneses kalapács a csontmegmunkálásban, implantológiában • Az MM a szájsebészeti és az implantológiai rendelő széles körben használható eszköze. • Rizikópáciensek és kisebb csontkínálat esetén a csont hasításával és tágításával kevés csont vesztesége nélkül lehet implantátum-ágyat kialakítani. • Az MM alkalmazása - kedvező felszíni tulajdonságú implantátummal együtt ( pl. Strau-
Implantológia – Különlenyomat
18.1. ábra: 55 éves férfibeteg fracturált 14-es csapos foga. Eltávolítás MM-mel.
18.1. ábra
18.2. ábra: Az extractiós üreg átalakítása implantátum ággyá MM osteotommal.
18.2. ábra
18.3. ábra: Forgóeszköz nélkül kialakított ágyba az implantátum beültetése racsnis kulcs segítségével (SGS 4,2, 12). 18.4. ábra: Műtét előtti röntgenfelvétel a 14-es fogról. 18.3. ábra
18.5. ábra: Az implantáció röntgenkontrollja.
18.4. ábra
18.6. ábra: A 24-es fog 3 évvel ezelőtt eltávolításra került, helyére implantátum behelyezését végezzük MM segítségével. Az osteotom által képzett implanátum-ágy. 18.5. ábra
18.6. ábra
18.7. ábra
18.7. ábra: További horizontális expanzió MM-mel. 18.8. ábra: Racsnis kulcs segítségével behelyezzük a 4,2 12-es SGS implantátumot. 18.9. ábra: A behelyezett implantátum képe.
18.8. ábra
18.9. ábra
mann SLActiv) - megnöveli a sikeresség esélyét még a magas rizikójú esetekben is. • Jól kombinálható más sebészi eljárásokkal. • Alkalmazásával a fog- és gyökéreltávolításkor is lehetséges a csontprezerváció.
18.10. ábra
18.10. ábra: Röntgen kontroll.
• Eddigi –másfél éves - kedvező tapasztalataink alapján ajánlható a mindennapi praxis számára, elsősorban kis csontkínálat, implantátum-ágy, preparálás és rizikó páciensek, valamint fog- és gyökéreltávolítás, csonthasítás eseteiben.
Irodalom Crespi, R.: Magnetic mallet in bone remodeling Manuscript, Meta Ergonomica, Milano 2016.1-124.p. Crespi,R., Cappare, P., Gherlone, E.: A comparison of manual and electrical mallet in maxillary bone condensing for emmediately loaded implants: A randomiozed study. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Aug 15. doi:10.1111/j. 1708-8208.2012.00485. Csonka,M. -2014/1. Dr. M. Csonka - Flapless technique with Magnetic Mallet - https://www.youtube.com/watch?v=hyqG6l5olTU Csonka,M.-2014/2 Dr. M. Csonka - Root extraction with Magnetic Mallet-https://www.youtube.com/watch?v=I8tyJl1nmLw Arduini,L.: - 2014 Dental implant with Magnetic Mallet - https://www.youtube.com/watch?v=ZTbI7UopLjA Gáspár L.: Mágneses kalapács – új eljárás alkalmazása az implantológiában. Implantológia XI. évfolyam, 2014. 2. szám.6-10.o.
Implantológia
15
