Cotrel-Dubousset-mûtéttel szerzett tapasztalataink Scheuermann-kyphosisban

A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika közleménye

Cotrel-Dubousset-mûtéttel szerzett tapasztalataink Scheuermann-kyphosisban DR. DE JONGE TAMÁS, DR. ILLÉS TAMÁS, DR. BELLYEI ÁRPÁD Érkezett: 2001. november 6.

ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk értékelik 8 súlyos fokú, Scheuermann betegség talaján kialakult reguláris hyperkyphosis mûtéti kezelésével elért eredményeiket. Az alkalmazott kezelési technika: pedálos trakciós elõkezelést követõen, belsõ fixációval végzett hátsó korrekciós spondylodesis, melyet két esetben elülsõ felszabadító mûtét és corpodesis elõzött meg. A betegek átlagéletkora 19 év 3 hónap, az átlagos követési idõ 5 év volt. Az átlagos preoperatív hyperkyphosis 86 fok (71-99) volt, mely a mûtét eredményeként 44 fokra (32-58) csökkent. Az átlagos korrekcióveszteség 5 fok (1-12) volt. A kompenzatórikus lumbális hyperlordosis 67 fokról 48 fokra mérséklõdött. Hét beteg esetében a reguláris hyperkyphosis mellett enyhe mértékû, átlagosan 17 fokos scoliosist is észleltek, melyet 7 fokra korrigáltak. Két beteg panaszkodott a mûtétet megelõzõen konzervatív kezelésre nem reagáló krónikus hátfájdalmakról, melyek a spondylodesist követõen jelentõs javulást mutattak. Szerzõk megállapítják, hogy a Scheuermann kyphosis mûtéti kezelése során serdülõkorú fiataloknál a Risser 5. stádium beállta elõtt egyszerû hátsó korrekciós spondylodesis végzése multiszegmentális instrumentáriummal, megfelelõ korrekciót és stabilitást biztosít. Ezzel szemben, felnõtt korban már megelõzõ elülsõ felszabadítás és corpodesis végzése elengedhetetlen. A hátsó fúzió alsó határát hyperextenziós röntgenfelvételen állapítják meg: az instrumentáció közvetlenül a horizontális discus felett ér véget. Kulcsszavak:

Kyphosis – Mûtéti kezelés; Gerincdeformitás; Spondylodesis; Belsõ rögzítõk; Scheuermann betegség; Gerincsebészet;

T. De Jonge, T. Illés, Á. Bellyei: Our experience with Cotrel-Dubousset procedure in Scheuermann kyphosis The authors evaluated the results of their surgically treated 8 cases with regular hyperkyphosis in Scheuermann disease. The applied procedure was: pre-treatment with traction and instrumented, corrected posterior spondylodesis, with ventral release and corpodesis in 2 cases. The average age of the patients was 19 years and 3 months, the average follow up time was 5 years. The average preoperative hyperkyphosis was 86 degrees (71-99), decreased to 44 degrees (32-58) postoperatively. The average loss of correction was 5 degrees (1-12). The compensatory lumbar hyperlordosis decreased from 67 degrees to 48. There was an average of 17 degrees scoliosis in addition to regular hyperkyphosis in 7 cases, corrected to 7 degrees. 2 patients complained of chronic back pain resistant to conservative treatment preoperatively, but improving postoperatively following spondylodesis. The authors declare, that the posterior corrective spondylodesis with multisegmental instrumentation is able to give good stability and correction in Scheuermann kyphosis in adolescence before grade Risser 5. In adulthood contrary to adolescence ventral release and corpodesis is necessary. The lower end of the posterior spondylodesis is based on the hyperextension xR: the instrumentation is ended just above the horizontal intervertebral disc. Key words:

Kyphosis – Surgery; Spinal fusion – Instrumentation; Spine – Abnormalities; Internal fixators; Scheuermann’s disease; Thoracic vertebra – Surgery;

BEVEZETÉS A Scheuermann betegség kezelése alapvetõen konzervatív. A betegek túlnyomó többsége idejében elkezdett terápia esetén jól reagál a fûzõkezelésre (22, 25), bár máig nem látott napvilágot olyan kontrollált prospektív tanulmány, mely egyértelmûen bizonyítaná a fûzõk pozitív hatását a betegség lefolyásában (26). A betegek rendszerint a látható deformitás

118

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2002. 45. 2.

hyperextenziós röntgenfelvétel segítségével határoztuk meg oly módon, hogy a hátán fekvõ betegnél a kyphosis punctum maximuma alá egy kemény kiemelést helyeztünk. Az ezen a képen látható horizontális (azaz fekvõ helyzetben szemlélt felvétel esetén vertikális) lumbális porckorongot közvetlenül cranial felõl határoló csigolya lesz az utolsó fúzionált vertebra. Az apex feletti régiót oly módon instrumentáltuk, hogy három, egymással nem szomszédos csigolyán kétoldali pediculotransversalis horogrendszert helyeztünk el. Az apex alatt pedig három csigolyát kétoldali pedicularis csavarral instrumentáltunk. Az azonos csigolya jobb és baloldali csavarját ún. Chopin-lemezzel kapcsoltuk össze. Ezt követõen a háti szakaszon reszekáltuk az alsó kisízületi nyúlványokat és a tövisnyúlványokat, a lumbális szakaszon pedig a kisízületek porcfelszínét. A punctum maximum környékén, ha a térnyerés igénye megkövetelte, részleges hátsó laminectomiát is végeztünk. Ezt követõen a kívánt fiziológiás görbületeknek megfelelõen elõre meghajlított két rudat elõször a cranialis kapcsokba rögzítettük, görbületeivel a szagittális síkban. Mivel mindezidáig korrekció nem történt, a mûtétnek ebben a fázisában a rudak caudalis vége messze elállt a gerinctõl. Speciális eszközzel nagyon lassan, kb. 15 perc alatt a két rudat egyszerre közelítettük a lumbális pedikuláris csavarokhoz, majd rögzítettük azokat a csavarok vájulatában. Végezetül haránt összekötõ elemekkel alakítottuk ki a stabil keretrendszert, s az instrumentált gerincszakasz teljes hosszában elvégeztük a csontos fúziót is. A betegeket a mûtét utáni 2. napon gyógytornász segítségével, fûzõ nélkül mobilizáltuk. Az utánvizsgálat során a közvetlen mûtét elõtti, a mûtét utáni elsõ álló felvételt és az utolsó kontrollvizsgálat során elkészített kétirányú teljes gerinc felvételeket értékeltük ki. Cobb módszere szerint mértük a patológiás kyphosist a felsõ végcsigolya felsõ és az alsó végcsigolya alsó zárólemeze között (a végcsigolyákat az alapján határoztuk meg, hogy az oldalfelvételen mely csigolyák anteroposterior tengelye tér el leginkább a vízszintestõl).

I. táblázat: Betegek és görbületi jellemzõik (JK = jobbra konvex, BK = balra konvex)

Nem

MA PZ BT BE DJ KG LM SZ

m m f f m f m m

Életkor a Risser- Utánkövetési mûtét idején stádium idõ (év) (év) 16,2 27,7 18,2 13,1 18,2 20,8 15,9 19,3

4 5 5 2-3 5 5 3 5

7,4 3,8 4,2 7,9 6,9 5,1 2,1 2,9

Kyphosis határai

T6-11 T4-12 T6-12 T3-12 T7-12 T9-L1 T5-12 T6-11

Kyphosis punctum maximuma

(71º) (90º) (80º) (74º) (99º) (95º) (88º) (90º)

T8 T8-9 T9 T8 T9 T11 T8 T8-9

Kísérõ scoliosis

BK T10-L2 (11º) JK T4-12 (8º) BK T10-L2 (24º) JK T4-10 és BK T11-L3 (20º és 21º) JK T8-L1 (30º) BK T7-11 (25º) BK T7-12 és JK L1-4 (12º és 9º)

EREDMÉNYEK A kyphosisok mûtét elõtti átlagos értéke 86 fok volt (71-99 fok). A mûtét után közvetlenül mért érték 44 fok volt (32-58 fok), mely az öt éves átlagos utánkövetési idõvel elvégzett mérések során 48 foknak (34-63 fok) adódott (II. táblázat). Két esetben a korrekcióveszteség meghaladta az 5 fokot (BT 12 fok és DJ 8 fok). Egy esetben (PZ) észleltünk további 2 fok kyphosist közvetlenül a fúzió alatti lumbális szegmentumban. Nyolc betegnél észlel120

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2002. 45. 2.

tünk kísérõ scoliosist, lokalizáció szerint átlagosan 17 fok a háti, 9 fok a lumbális és 20 fok deformitást thoracolumbális régióban. A mûtétet követõen sorrendben 8 fok, 2 fok és 6 fokot mértünk. Valamennyi beteg elégedett volt a mûtét kozmetikai eredményével. A kontrollvizsgálat során két beteg számolt be esetenként jelentkezõ hátfájdalmakról. II. táblázat: Instrumentációs szintek és görbületi korrekciók n. m. = nem mérhetõ * az érték számolásakor L. M. adatait figyelmen kívül hagytuk

Elülsõ hátsó Hátsó fúzió felszabadítás és corpodesis

MA PZ BT BE DJ KG LM SZ Átlag:

T6-11 T8-12 -

T4-L3 T4-L2 T4-L2 T3-L3 T4-L2 T4-L4 T3-L2 T4-L3

Preop. kyphosis

Posztop. kyphosis

71º 90º 80º 74º 99º 95º 88º 90º 86º

37º 58º 40º 32º 48º 47º 39º 47º 44º

Korrekció

47.9% 35,6% 50.0% 56.8% 51.5% 50.5% 55.7% 47.8% 49%

Végsõ kyphosis

39º 63º 52º 34º 56º 51º 40º 50º 48º

Preop. Posztop. kompenzáció kompenzáció (mm) (mm)

-82 57 -60 -133 -29 -68 0 -21 -48 *

-8 -34 29 20 2 -37 n. m. 60 5*

1. ábra: D. J. 18 éves fiatal férfi beteg, T6-T11 csigolyák közötti 99º-os merev reguláris hyperkyphosissal. Elülsõ felszabadítást és corpodesist követõen hátsó instrumentációt és fúziót végeztünk. A: Mûtét elõtti deformitás. B: Mûtétet követõen a kyphosis 48º-ra mérséklõdött. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2002. 45. 2.

121

SZÖVÕDMÉNYEK Egyetlen esetben sem fordult elõ álízületképzõdés, korai mélyinfekció, vagy neurológiai komplikáció. Egy betegnél (DJ) felületes sebgyógyulási zavar miatt végeztünk sebkimetszést és resuturát. Egy esetben (BE) fordult elõ horogdiszlokáció, mely 32o-os korrekcióveszteséghez vezetett, 2 hónappal a primer mûtétet követõen. A revíziós mûtét során, a kiszakadt kapcsokat egy szinttel feljebb elhelyezve, teljesen sikerült helyreállítani az eredeti korrekciót követõ állapotot. Egy betegnél (KG) 4,5 évvel a mûtétet követõen krónikus sipolyozás indult, mely miatt sikertelen konzervatív kezelést követõen teljes fémeltávolítást kényszerültünk végezni MEGBESZÉLÉS A juvenilis illetve adolescens kori hyperkyphosisok hátterében a leggyakrabban Scheuermann-betegség áll, melynek gyakoriságát az irodalom 0,4% és 11% között adja meg (1, 2). Eltérõ az álláspont a fiziológiás háti kyphosis mértékét illetõen. A normál tartományt Roaf (20) 20 és 40 fok között adta meg. Hasonló értékeket közölt Bradford (4) és Sturm (24). Stagnara (23) 30-50 fok között, Bernhardt (3) pedig 20-50 fok között adja meg. Utóbbi szerint az életkorral fiziológiásan is fokozódik a kyphosis nagysága. An (1) szerint minden esetben, ha a háti kyphosis meghaladja a 45-50 fokot, akkor kivizsgálás szükséges a kyphosis eredetének kiderítésére. Bár a Scheuermann kórban észlelt hyperkyphosis kialakulásának pontos oka máig ismeretlen, a görbület progressziójában biomechanikai tényezõk közremûködése egyértelmû (1). A csigolyatestek elülsõ részein ható kompresszió gátló hatással van a növekedési porcra, a hátsó részeken viszont disztrakciós erõk lépnek fel, melyek stimulálólag hatnak a növekedésre. Ahogy fokozódik a kyphosis, úgy kerül egyre távolabb a test súlyvonala a kyphosis punctum maximumától, s úgy fokozódik egyre inkább a csigolyatestek elülsõ részeire ható ún. kyphosis nyomaték. Ez a circulus vitiosus szüntethetõ meg redressziós gipszkezeléssel, fûzõkezeléssel, de a fûzõ korai elhagyása jelentõs korrekcióveszteséggel járhat (12, 16). Saját gyakorlatunkban az alacsonyabb profilú, reklinációs fûzõt részesítjük elõnyben. Adolescens korú betegek rendszerint elutasítják a Milwaukee-fûzõt, míg a ruházat alatt teljesen elbújtatható korzettet könnyebben elfogadják. Azon ritka esetekben, ha a kyphosis punctum maximuma a T7 csigolyára vagy a fölé esik, magunk is Milwaukee-fûzõt javasolunk. A mûtéti kezelés szükségessége és módja máig is vitatott. Murray 67 konzervatív módon kezelt beteget vizsgált után átlag 32 évvel a diagnózis felállítását követõen (17). A kyphosis átlagos mértéke 71º volt. Habár az egészséges populációhoz képest az észlelt hátfájások gyakorisága és intenzitása magasabb volt, nem volt különbség sem a gerincpanaszok miatti táppénzes napok számában, sem a gyógyszerfogyasztásban, sem a szabadidõs tevékenységben. A betegek tudomásul véve és elfogadva saját korlátjaikat, adaptálták életvitelüket a betegségükhöz. Restriktív légzésfunkciós zavart is csak 100 fok feletti, T7 feletti punctum maximumú görbületek esetében talált. Ennek ismeretében a szerzõ nagy körültekintést javasolt a számos komplikációt magában rejtõ mûtéti indikáció felállításában. Mûtéti kezelés indokolt abban az esetben, ha a görbület meghaladja a 70-75 fokot, merev, továbbá konzervatív kezelésre nem reagáló állandó hátfájdalom társul melléje (1, 5, 11, 13). Valamennyi olyan esetben, amikor a deformitást folyamatosan fennálló, csillapíthatatlan fájdalom kíséri, esetleges tumor vagy gyulladás lehetõségét mindig ki kell zárni. Neurológiai tünetek megjelenése irodalmi ritkaságnak számít, az ezzel kapcsolatos közle122

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2002. 45. 2.

mények a dekompresszión túl a deformitás korrekciójával nem foglalkoznak (7, 8, 20). A 75 fok alatti, fájdalmatlan és viszonylag flexibilis görbületek elvileg jól reagálnak konzervatív kezelésre, így ez az elsõdlegesen választandó kezelési módszer. Abban ez esetben viszont, ha a beteg nem hajlandó fûzõt viselni, úgy a mûtéti indikáció alsó határa 60-65 fokig csökkenthetõ (1, 18, 24). Más elbírálás alá esnek a thoracolumbális és az igen ritka lumbális lokalizációjú esetek. Míg a thoracolumbális átmenet felsõ szakaszán (T10 és T12 között) néhány fokos kyphosis még elfogadható, addig a lumbális régióban a legkisebb kyphosis is patológiásnak számít. Lumbális lokalizációjú esetekben gyakran a deréktáji fájdalmak képezik a fõ panaszt, a késõbbi életkorban pedig súlyos spondylarthrosishoz vezethetnek. Roaf (19) és Moe (15) voltak az elsõk, akik hátsó fúzióval kezelték a Scheuermannkyphosist. A Harrington-rudas fixációt követõen észlelt magas korrekcióveszeteség (5, 6, 11) azonban technikai módosításokat követelt meg. Mechanikailag ellenállóbb Harringtonrudak alkalmazásával, kiegészítõ elülsõ felszabadító mûtét és corpodesis végzésével már jobb korrekciót és alacsonyabb szövõdményrátát írtak le, de így is 6-9 hónapon át gipszkorzettet viseltek a betegek a mûtétet követõen (5, 24). A Luque-módszer alkalmazásával a gipszkorzett mellõzhetõ volt, s körkörös spondylodesis végésével Lowe jó eredményekrõl is számolt be (13), de a neurológiai szövõdmények magas kockázata miatt ez a módszer nem terjedt el széles körben (1). Késõbb maga Lowe is inkább a multiszegmentális horog instrumentáriumok felé fordult, mellyel az átlagosan 85 fokos preoperatív kyphosist 41 fokra csökkentette (14). Átlagosan 42 hónapos utánkövetéssel csak 4 fokos korrekcióveszteséget észlelt. Drummond (9) valamint Speck (22) csak fiatal, még Risser 3-as vagy 4-es stádiumban javasolja az egyszerû hátsó fúziót. Risser 5-ös stádiumban illetve felnõttkorban, továbbá ha már elülsõ kapocsképzõdés is látható a röntgenfelvételen, akkor elülsõ felszabadítás és vele együlésben vagy egy hetes Halo-tractiot követõen hátsó korrekciós spondylodesis javasolt, belsõ fixációval. Sturm (24) egyedül az elülsõ kapocsképzõdés megjelenését tartja az elülsõ felszabadítás indikációjának. A korábbi gyakorlattal szemben õ megerõsített mechanikai tulajdonságú kompressziós Harrington-rudakat és multiszegmentális horogelhelyezést alkalmazott. Tanulmányában az átlag 71,5 fokos kyphosist 37,7 fokra csökkentette, s 6 év múltán is a betegek 70%-ának háti kyphosisa a normál tartományba esett. Elülsõ disztrakciós instrumentáriummal végzett fúzióval (hátsó mûtét végzése nélkül) szerzett tapasztalatokról számolt be Kostuik (11): átlag 75,5 fokos preoperatív kyphosist 56 fokra redukálta, a korrekcióveszteség 4 fok volt, de pontos utánkövetési idõt nem adott meg. Véleményünk szerint a relatíve alacsony korrekció oka a hátsó mûtét elhagyásában keresendõ. Az egymáshoz torlódó hátsó csigolyaelemek mechanikailag akadályozzák a teljes korrekciót. Szem elõtt tartva a hyperkyphosisos gerinc biomechanikáját, egyszerû hátsó mûtét esetén az érintetlenül hagyott ligamentum longitudinale anterius feszülése, valamint a kyphosis nyomaték is folyamatos disztrakciót gyakorolnak a hátsó fúzióra. Ebbõl adódóan nagy az álízület képzõdés és korrekcióveszteség veszélye. Elülsõ corpodesis esetén a feszülõ elülsõ ligamentum részletek reszekálhatók, így a hátsó stabilizáló implantátumokon érvényesülõ disztrakció kisebb lesz, az intercorporalis csontgraftokra viszont kompressziós erõk hatnak. A nagy stabilitást biztosító CD instrumentáriumot alkalmazva, magunk Speck és Chopin (22) elveit követjük: csontosodási érettség elõtt csak hátsó fixációt, utána pedig elülsõ felszabadítást és corpodesist, majd hátsó fúziót végzünk, hátsó instrumentáriummal. A fúziós szinteket illetõleg, általánosan elfogadott nézet, hogy a teljes kyphotikus gerincszakaszt instrumentálni kell. Dubousset és Guillaumat (10) gyakorlatában ez annyiban Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2002. 45. 2.

123

módosult, hogy a fúzió alatt közvetlenül kialakuló junkcionális kyphosis megelõzése érdekében az instrumentárium alsó határát a L2 vagy L3 csigolyáig leszállítja. A szint pontos meghatározásához a hyperextenziós röntgenfelvétel alkalmazását javasolja, melyet a módszer fejezetben már tárgyaltunk. Öt éves utánkövetéses eredményeink arra engednek következtetni, hogy CD instrumentáriummal elvégzett hátsó hosszú korrekciós fúzió jó eredményeket biztosít Scheuermann-kyphosisos betegek kezelése során. Kiegészítõ elülsõ felszabadító mûtét és corpodesis (mely felnõttek esetében elengedhetetlen része a kezelésnek) tovább javítja a korrekciót és az apex körüli, kompresszió alatt álló fúziós massza révén csökkenti az álízület képzõdés valószínûségét. A hátsó mûtét során az egymásnak torlódó hátsó csigolyaelemek (tövisnyúlványok, ízületi nyúlványok, ívek) reszekálhatók, mely szintén elengedhetetlen a korrekció szempontjából. Tekintettel arra azonban, hogy ezek a beavatkozások komoly neurológiai szövõdmények veszélyét is magukban rejtik, mûtét csak valóban indokolt esetben javasolt, olyan elõrehaladott, progrediáló és/vagy fájdalmakat okozó deformitásoknál, amikor a konzervatív kezelési lehetõségeket már teljesen kimerítettük. IRODALOM 1. An H. S., Humphreys S. C., Balderston R.: Juvenile kyphosis. In: Herkowitz H. N. (ed.) Rothman-Simeone The spine. 4. ed. Philadelphia, Saunders. 1999. 405-415. p. 2. Bellyei Á., Feith S., Mike Gy., Szabó Gy., Görcs E.: A Scheuermann betegség öröklõdése. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1986. 29: l63-l67. 3. Bernhardt M., Bridwell K. H.: Segmental analysis of the sagittal plane alignment of the normal thoracic and lumbar spines and thoracolumbar junction. Spine 1983. 14: 717-721. 4. Bradford D. S.: Kyphosis. Editorial comment. Clin. Orthop. 1977. 128: 2-4. 5. Bradford D. S., Ahmend K. B., Moe J. H., Winter R. B., Lonstein J. E.: The surgical management of patients with Scheuermann’s disease. J. Bone Joint Surg. 1980. 62-A: 705-712. 6. Bradford D. S., Moe J. H., Montalvo F. J., Winter R. B.: Scheuermann’s kyphosis and roundback deformity; Results of Milwaukee brace treatment J. Bone Joint Surg. 1974. 56: 740-758. 7. Bruns I., Heise U.: Spastische Paraparese bei Morbus Scheuermann. Eine Kasuistik. Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 1994. 132: 390-393. 8. Chiu K. Y., Luk K. D.: Cord compression caused by multiple disc herniations and intraspinal cyst in Scheuermann’s disease. Spine, 1995. 20: 1075-1079. 9. Drummond D. S.: Kyphosis in the growing child. Spine: State of the art review. 1987. 1: 339-356. 10. Dubousset J., Guillaumat M.: Experience with C.D. Instrumentation at St Vincent de Paul and St Joseph Hospital, Paris. In: Proceeding of the international congress on Cotrel-Dubousset instrumentation. Montpellier, Sauramps Medical. 1987. 6-8. p. 11. Kostuik J. P.: Anterior Kostuik-Harrington distraction systems for the treatment of kyphotic deformities. Spine 1990. 15: 169-180. 12. Leathermann K. D., Dickson R. A.: The management of spinal deformities: Scheuermann’s kyphosis. London. Butterworth. 1988. 123-136. p. 13. Lowe T. G.: Double L-rod instrumentation in the treatment of severe kyphosis secondary to Scheuermann’s disease. Spine 1987. 12: 336-341. 14. Lowe T. G., Kasten M. D.: An analysis of sagittal curves and balance after Cotrel-Dubousset Instrumentation for kyphosis secondary to Scheuermann’s disease. Spine 1994. 19: 1680-1685. 15. Moe J.H.: Treatment of adolescent kyphosis by non-operative and operative methods. Manitoba Med. Rev. 1965. 45: 481-484. 16. Montgomery S. P., Erwin W. E.: Scheuermann’s kyphosis – long-term results of Milwaukee brace treatment. Spine 1981. 6: 5-8. 124

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2002. 45. 2.

miatt fordulnak orvoshoz, fájdalom csak elvétve jelentkezik serdülõkorban (5, 13, 22). Neurológiai tünetek jelentkezése kivételes ritkaságnak számít (7, 8, 20). A cardio-respiratoricus funkció rendszerint nem szenved zavart, sõt a várt értékeknél jobb eredményt is produkálhatnak a betegek, ha a deformitás nem haladja meg a 100 fokot (17). Scheuermann kór esetén sebészi beavatkozás igen ritkán indokolt. Mûtét végezhetõ felnõtt betegek esetében 70-75 fokot meghaladó háti kyphosis esetében, ha a hétköznapi aktivitást súlyosan megnehezítõ, konzervatív kezelésre nem reagáló fájdalmak kísérik a deformitást (1, 5, 11, 13). Kivételes esetben, serdülõkorú betegen, 60-65 fokos, még viszonylag flexibilis elváltozás esetén is mûtét mérlegelendõ, ha a beteg/szülõ a fûzõkezelést elutasítja, illetve ha a módszeresen végzett konzervatív kezelés ellenére a deformitás gyors progressziót mutat (1, 11, 24). A POTE Orthopaediai Klinikán 1991 és 1999 között 520 esetben végeztünk gerincdeformitás miatt csak hátsó vagy kombinált elülsõ-hátsó korrekciós spondylodesist Cotrel-Dubousset (továbbiakban: CD) instrumentáriummal. Az esetek túlnyomó részét scoliosisos deformitások tették ki. 8 esetben Scheuermann betegség talaján kialakult háti hyperkyphosis jelentette a mûtéti indikációt. Jelen tanulmányunk célja, hogy összefoglaljuk a CD instrumentáriummal végzett reguláris hyperkyphosis korrekció terén elért eredményeinket. ANYAG ÉS MÓDSZER 1991. és 1999. között 8 esetben végeztünk mûtétet Scheuermann kór talaján kialakult hyperkyphosis korrekciójára. A betegek átlagéletkora a mûtét idõpontjában 19 év 3 hónap volt. Férfi/nõ arány 5/3 volt. Hét esetben háti, egy esetben thoracolumbális lokalizációjú volt a deformitás, melyet átlagosan 7 csigolya alkotott (I. táblázat). Valamennyi beteg korábban fûzõkezelésben részesült, ennek ellenére deformitásuk progrediált. Három beteg panaszkodott a görbületi punctum maximumnak megfelelõen hátfájdalomról, mely az alkalmazott lokális fizioterápiára (masszázs, UH, dia-dynamic, Lidocain-iontoforesis, gyógytorna) nem mutatott javulást. Hat betegnél együlésben végzett hátsó korrekciós spondylodesis történt CD instrumentáriummal. A két legsúlyosabb esetben megelõzõ elülsõ felszabadítást és corpodesist végeztünk, melyet egy hetes Halo-trakció követett, s csak ez után került sor a hátsó spondylodesisre. Az átlagos utánkövetési idõ 5 év volt (2-8 év). Valamennyi esetben a mûtétet közvetlenül megelõzõ periódusban 2-3 hetes fellazító húzókezelést végeztünk. Mérsékeltebb görbületek esetén illetve a húzókezelés során relatíve mobilissá vált görbületek esetén együléses hátsó korrekciós spondylodesist végeztünk. Súlyos, merev deformitások, továbbá Risser 5. stádiumban elülsõ felszabadítást, corpodesist, majd egy hetes Halo trakciót követõen hátsó korrekciós spondylodesist végeztünk CD instrumentáriummal. Az elülsõ felszabadító mûtétet posterolateralis thoracotomiából végzett transpleuralis feltárásból valósítottuk meg, a kyphosis apexe felett két csigolyával cranialisabban eredõ borda eltávolításával. Az apex körüli 5-6 discus és a zárólemez-porcok eltávolítása után a csigolyatestekbe képzett hosszanti vájulatba helyeztük be a thoracotomia során eltávolított borda egy megfelelõ hosszúságú szegmensét, majd a csigolyaközti réseket a borda fennmaradó részének õrleményével töltöttük ki. Elülsõ belsõ fixációt nem alkalmaztunk. Egy hetes folyamatosan fekvõ helyzetben történõ Halo tractiót követõen végeztük el a hátsó instrumentálást. A fúziót a csípõlapátból vett autológ corticospongiosus grafttal komplettáltuk. A fúzió felsõ határául rendszerint a hyperkyphotikus szakasz felsõ határa, vagy ettõl 1-2 szegmenttel cranialisabban lévõ csigolya szolgált. A fúzió alsó határát oldalirányú Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2002. 45. 2.

119

17. Murray P. M., Weinstein S. L., Spratt K. F.: The natural history and long-term follow-up of Scheuermann kyphosis. J. Bone Joint Surg. 1993. 75: 236-248. 18. Otsuka N. Y., Hall J. E., Mah J. Y.: Posterior fusion for Scheuermann’s kyphosis. Clin. Orthop. 1990. 251: 134139. 19. Roaf R.: Vertebral growth and its mechanical control. J. Bone Joint Surg. 1960. 42: 40-59. 20. Ryan M. D., Taylor T. K.: Acute spinal cord compression in Scheuermann’s disease. J. Bone Joint Surg. 1982. 64: 409-412. 21. Sachs B., Bradford D., Winter R., Lonstein J., Moe J., Willson S.: Scheuermann kyphosis. Follow-up of Milwaukeebrace treatment. J. Bone Joint Surg. 1987. 69(A): 50-57. 22. Speck G. R., Chopin D. C.: The surgical treatment of Scheuermann’s kyphosis. J. Bone Joint Surg. 1986. 68: 189193. 23. Stagnara P., DeMauroy J. C., Dran G.: Reciprocal angulation of vertebral bodies in a sagittal plane. Approach to references in the evaluation of kyphosis and lordosis. Spine 1982. 7: 335-342. 24. Sturm P. F., Dobson J. C., Armstrong G. W. D.: The surgical management of Scheuermann disease. Spine 1993. 18: 685-691. 25. Viola S., Andrássy I., Kiss S.: Scheuermann-kór konzervatív kezelésével elért tapasztalataink. Magy. Traumatol. Ortop. Kézseb. Plasztikai Seb. 1994. 37: 161-168. 26. Wenger D. R., Frick S. L.: Scheuermann kyphosis. Spine 1999. 24: 2630-2639.

Dr. de Jonge Tamás Pécsi Tudományegyetem, ÁOK, Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság útja 13. Tel./fax: (72) 53 62 10 E-mail: [email protected]

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2002. 45. 2.

125