IN VITRO FERTILIZÁCIÓ
● Magyar Nôorvosok Lapja 69, 133–137 (2006)
Antagonista és long protokoll szerint kezelt IVF ciklusokkal szerzett tapasztalataink ZEKE JÓZSEF DR., KONC JÁNOS DR., KANYÓ KATALIN DR., KRISTON RITA, VARGA ERIKA Szt. János Kórház Budai Meddôségi és IVF Centrum (vezetô: Konc János dr.) közleménye
Összefoglalás: A GnRH antagonisták hazai elérhetôsége óta, azaz 2000 májusától intézetünkben folyamatosan használjuk IVF kezelési ciklusok során az antagonista protokollt. Jelen, retrospektív tanulmányunk során 2004. július 1. és 2005. február 28. között végzett IVF ciklusainkat vizsgáltuk a kezelési ciklusok túlnyomó többségét képezô long, illetve antagonista protokollok eredményeinek összehasonlítása alapján. Vizsgálatunkból kizártuk a 40 évesnél idôsebb, BMI:> 35 kg/m2, basal FSH: >10 IU/L jellemzôkkel bíró páciensek kezelési ciklusait. Az IVF – (ICSI) – ET kezelések indikácója nôi, férfi, ill. a kettô kombinációjából álló meddôség volt. 450 eset felelt meg a vizsgálati kritériumoknak, ebbôl 314 long, 136 antagonista protokoll szerint volt stimulálva. Eredményeinket kétmintás Student-féle t próbával, és χ2 próbával vetettük össze. Vizsgáltuk a továbbfejlôdô terhességek, kóros terhességek megoszlását a két különbözô stimulációs protokoll szerint, valamint a kontrollált ovárium-hyperstimulációs kezelésekben résztvevô pácienseknél a következô tényezôket: átlagos nôi életkor, BMI, basal FSH, törölt ciklusok a két különbözô kezelés során, szérum E2 érték, endometrium vastagsága a luteinizáció napján, a ciklusok során felhasznált FSH-hMG mennyisége, a metafázis II-ben lévô petesejtek száma, megtermékenyült petesejtek száma, transzferált embriók száma, súlyos OHSS gyakorisága. Az összesen 314 indított kezelésbôl long protokoll esetén 15-öt (4,8%), antagonista protokoll esetén 136-ból 12-ôt (8,8%) töröltünk ovarialis válasz hiánya vagy annak túlzott volta miatt. A long protokoll szerint stimuláltak átlag életkora 31,4±3,97 év, az antagonista csoportban lévôké 32,6±4,17 év volt – a különbség signifikáns (p<0,05). Nem találtunk szignifikáns eltérést a BMI-ben, a basalis FSH értékekben, valamint az ET-hez viszonyított továbbhordott terhességek arányában, amely long protokollnál 30,8% (N=92), az antagonista csoportban: 29,8% (N=37), sem a „kóros” ( biokémiai, korai AB-al végzôdô és extrauterin) terhességek számában, long protokoll esetén ez: 13,05% (n=41), antagonistánál 16,9% (N=23). Szignifikáns eltérés (p<0,001) volt a luteinizáció napján mért szérum E2 hormonértékben – ez long protokoll esetén ~ 500 pg/ml-el magasabb, mint az antagonista csoportban. Az endometrium az ET napján egy mm-rel szélesebb volt a long protokoll csoportban, ezzel együtt a felhasznált FSH, hMG mennyiség is átlagosan 33%-kal több volt itt. A M II petesejtek száma long protokoll esetén átlagosan másféllel több Magyar Nôorvosok Lapja 69 (2) 2006.
133
volt, mint az antagonista csoportban (p<0,001), a megtermékenyült petesejtek száma pedig 0,8-al (p<0,01). A transzferált embriók száma is különbözik a két csoportban: long protokoll esetén 2,75±0,8 míg az antagonista csoportban 2,45±1,0 – de a különbség nem szignifikáns. A kezelések szövôdményeként súlyos OHSS jött létre long protokollnál 5 esetben (1,6%), antagonistánál egy esetben (0,8%). Elvégzett vizsgálataink alapján az a véleményünk, hogy az antagonista protokoll szerint végzett IVF kezelések a „golden standard” long protokollal való összehasonlításban is hasonló jó eredményeket tudnak biztosítani. Figyelembe véve a GnRH antagonista kitûnô compliance-ét, a rövidebb kezelési periódust, valamint az OHSS alacsonyabb elôfordulási arányát, a kontrollált ovárium-hyperstimulációk során e protokollt kompromisszumok nélkül alkalmazhatjuk.
Kulcsszavak: GnRH analóg antagonista, GnRH analóg agonista, in vitro fertilizáció (IVF), terhességi arány, OHSS
Bevezetés A GnRH antagonisták megjelenése, és az elsô, Itskovitz-Eldor és mtsai [1] által publikált, ganirelix alkalmazása mellett létrejött terhességrôl beszámoló 1998-as közlemény óta az IVF kezelésekben való alkalmazásuk egyre szélesebb körben terjed [2, 3, 4, 5, 6]. Elônyeik közé sorolják a long protokollhoz képest lényegesen egyszerûbb és rövidebb ideig tartó alkalmazást, a stimuláció kisebb gonadotropin-igényét, az OHSS alacsonyabb elôfordulási arányát – beleértve a GnRH analóggal való luteinizáció lehetôségét is [7, 8, 9] – valamint az endogén LH hormonszint kezdeti megmaradása miatt a tisztán rec. FSH-val való stimuláció lehetôségét. A gyógyszer hazai elérhetôsége óta, 2000 májusától intézetünkben folyamatosan alkalmazzuk IVF kezelési ciklusok során az antagonista protokollt.
Anyag és módszer 2004. július 1. és 2005. február 28. között végzett IVF ciklusainkat vizsgáltuk a kezelési ciklusok túlnyomó többségét képezô long, illetve az antagonista stimulációk eredményeinek összehasonlítása alapján. A fenti idôszakban végzett vizsgálatunkból kizártuk a 40 évesnél idôsebb, BMI: >35 kg/m2, basal FSH:>10 IU/L jellemzôkkel rendelkezô páciensek kezelési ciklusait. Az IVF – (ICSI) – ET kezelések indikácója nôi, férfi, ill. a kettô kombinációjából álló meddôség volt. 450 eset felelt meg a vizsgálati kritériumoknak, ebbôl 314 long, 136 eset antagonista protokoll szerint volt 134
stimulálva. IVF kezelési ciklusainkban long protollok esetén GnRH analóg agonistát triptorelinum (Decapeptyl 0,1 mg/1 ml – Ferring GmbH Németország) napi 0,1 mg s.c. dózisban az esetek többségében midlutealis fázisból indítottuk a kívánt receptor downreguláció eléréséig (LH: <3 IU/L, E2: <30 pg/ml, szérum progeszteron: <0,5 ng/ml, UH-vizsgálattal az endometrium 1-2 mm széles, valamint a tüszôk 5 mm vagy annál kisebb méretûek), majd azt a tüszôleszívás napjáig folytattuk. A GnRH antagonistát ganirelixium (Orgalutran 0,25 mg /0,5 ml – Organon, Oss Hollandia) – a ciklus 5. napjától indítottuk napi 0,25 mg mennyiségben s.c., és a tüszôleszívás napjáig adtuk. A kontrollált ovárium hyperstimulációkat rec. FSH, follitropin béta (Puregon – Organon, Oss Hollandia), hMG (Menogon – Ferring GmbH Németország, Merional – IBSA Pharma Svájc Lugano) 3:1 arányban való adagolásával végeztük a páciensek életkorának, testtömegindexének, a basal FSH-nak és az ovariumok UH-képének alapján megállapított dózisban. A tüszôérést sorozatos TVS vizsgálatokkal, szérum E2, LH, és progeszteron-hormon-meghatározásokkal monitorizáltuk. Luteinizációt legalább 1db 17 mm-es és 2 db 16 mm-es vagy annál nagyobb folliculusnál, 10000 NE hCG (Pregnyl – Organon, Oss Hollandia, vagy Choragon – Ferring GmbH Németország) adásával végeztünk. A folliculus aspiratiókat 35 órával késôbb General Electric Logic 500 UH készülék 6,5 MHz-re beálított transvaginalis transducerének vezérletével végeztük i.v. propofolum (Diprivan – Zeneca, Anglia) narcosisban. A petesejteket konvencionális IVF, ill. a sperma kvantitatív és kvalitatív ismérveinek alapján ICSI technikával termékenyítettük meg. A petesejtek megtermékenyítésével, és az embriók in vitro tenyésztésével kapcsolatos részletek e lap hasábjain már korábban megjelent közleményünkben találhatók [10]. A lutealis fázist minden esetben napi 3x200 mg mikronizált progeszteronnal Magyar Nôorvosok Lapja 69 (2) 2006.
(Utrogestan – Pliva Franciaország) támogattuk intravaginalisan. Vizsgáltuk a továbbfejlôdô és kóros terhességek megoszlását a két különbözô stimulációs protokoll szerint, valamint a kontrollált ovárium-hyperstimulációs kezelések alábbi ismérveit: ● átlagos nôi életkor ● BMI ● basal FSH ● törölt ciklusok száma a két különbözô kezelés során ● szérum E2 érték a luteinizáció napján ● endometrium szélessége a luteinizáció napján ● a ciklusok során felhasznált FSH-hMG mennyisége ● a metafázis II- ben lévô petesejtek száma ● megtermékenyült petesejtek száma ● transzferált embriók száma ● a súlyos OHSS gyakorisága a két csoportban. Eredményeinket kétmintás Student-féle t próbával és χ2 próbával vetettük össze.
Eredmények Az összesen 314 indított kezelésbôl long protokoll esetén 15-öt (4,8%), antagonista protokoll esetén 136-ból 12-ôt (8,8%) töröltünk ovarialis válasz hiánya vagy annak túlzott volta miatt. A long protokoll szerint stimuláltak átlag életkora 31,4±3,97 év, az antagonista csoportban lévôké 32,6±4,17 év volt – a különbség szignifikáns (p<0,05). Nem találtunk szignifikáns eltérést a BMI-ben, a basalis FSH értékekben, valamint az ET-hez viszonyított továbbhordott terhességek számában – long protokoll: 30,8% (N=92), antagonista: 29,8% (N=37), sem a „kóros” (biokémiai, korai ABal végzôdô, és extrauterin) terhességek számában, long protokoll esetén ez: 13,05% (n=41), antagonistánál 16,9% (N=23). Szignifikáns eltérés volt a luteinizáció napján mért szérum E2 hormonértékben – ez long protokoll esetén ~500 pg/ml-el magasabb, mint az antagonista csoportban. Az endometrium az ET napján 1 mm-el szélesebb volt a long protokoll csoportban, ezzel együtt a felhasznált FSH, hMG mennyiség is átlagosan 33%-kal több volt itt. A M II petesejtek száma long protokoll esetén átlagosan másféllel több mint az antagonista csoportban (p<0,001), a megtermékenyült petesejtek száma pedig 0,8-del (p<0,01). A transzferált embriók száma különbözik a két csoportban: long protokoll esetén 2,75±0,8 míg az antagonista csoportban 2,45±1,0 – de a különbség nem szignifikáns. Magyar Nôorvosok Lapja 69 (2) 2006.
I. táblázat Az antagonista és long protokoll szerint kezelt IVF ciklusok vizsgálati eredményei Antagonista protokoll
Long protokoll
Szignifikancia
Életkor (év)
32,6 ± 4,2
31,4 ± 4,0
P<0,05
BMI (kg/m2)
22,4 ± 3,1
22,8 ± 3,4
ns
Basal FSH (IU/L)
6,7 ± 1,8
6,4 ± 1,6
ns
Szérum E2 értékek 2232 ± 926 2757 ± 816 P<0,001 a hCG adás napján (pg/ml) Endometrium11,3 ± 1,6 szélesség a hCG adás napján (mm) FSH-hMG mennyisége (IU)
12 ± 2
P<0,001
1851 ± 917 2411 ± 1065 P<0,001
Metafázis-II pete- 6,5 ± 3,4 sejtek száma
8 ± 3,0
P<0,001
Zigóták száma
5,1 ± 3,0
5,9 ± 2,7
P<0,01
Transzferált embriók száma
2,45 ± 1,0
2,75 ± 0,8
P<0,01
Továbbfejlôdô grav. aránya „Kóros” grav. aránya
29,8% (N=37) 30,8% (N=92) ns 16,9% (N=23) 13,0% (N=41) ns
A kezelések szövôdményeként súlyos OHSS jött létre long protokollnál 5 esetben (1,6%), antagonistánál egy esetben (0,8%).
II. táblázat A törölt IVF ciklusok és a súlyos ováriumhyperstimulációk aránya antagonista és long protokoll esetén Antagonista protokoll
Long protokoll
Törölt ciklusok aránya
8,8% (N=12)
4,8% (N=15)
Súlyos OHSS aránya
0,8% (N=1)
1,6% (N=5)
135
Megbeszélés
Irodalom
Retrospektív analízisünk alapján a két különbözô protokoll szerint végzett IVF kezeléseknél az alábbi eltéréseket tartjuk kiemelendônek: antagonista protokoll alapján kezelt pácienseink ciklusainál szignifikánsan alacsonyabb szérum E2 hormonszinteket, kevesebb érett tüszôt és kevesebb M II petesejtet, ET-re alkalmas embryót találtunk. A szérum E2 hormonszint csökkenésének feltehetô oka az, hogy ganirelix hatására átmenetileg csökkent LH szint mellett a theca sejtek androgén szubsztrátjai kevésbé aromatizálódnak ösztradiollá [11]. Az E2 hormonszint csökkenése dózisfüggô, a GnRH antagonista dózisával fordított arányosságot mutat [12]. Szembetûnô a két protokoll eltérô tüszôfejlôdési dinamikája [13, 14], 2–4 nappal hamarabb láthatók 17 mm-es vagy annál nagyobb, de ugyanakkor jelentôs méretbeli eltéréseket is mutató tüszôk antagonista protokoll szerint kezelt ciklusok esetén. Ez azzal magyarázható, hogy ezt a kezelést a menstruációs ciklus 2-3. napján indítjuk, amikor a spontán folliculus recruitment is zajlik, intact endogen LH secretio mellett [11]. Súlyos OHSS saját és az irodalmi adatok alapján is ritkábban fordul elô antagonista protokollok esetén [15, 16]. Az OHSS megelôzésére antagonista ciklusoknál hatékony módszer a GnRH agonistával való luteinizáció is [7, 8, 9], amely Olivennes [7] szerint szemben az exogen hCG bevitel által 24 óra múltán létrehozott 227 IU/L átlagos LH csúccsal, a fiziológiásabb, a beadást követôen 4 órával jelentkezô alacsonyabb, 125 IU/L átlagos LH csúcsot hozza létre. Elvégzett vizsgálataink alapján az a véleményünk, hogy az antagonista protokoll szerint végzett kezelések a „gold standard” long protokollal való összehasonlításban is hasonló jó eredményeket tudnak biztosítani. Figyelembe véve a GnRH antagonista kitûnô compliance-ét, a rövidebb kezelési periódust, valamint az OHSS alacsonyabb elôfordulási arányát és a kisebb gonadotropin igényt, kontrollált ováriumhyperstimulációk során e protokollt kompromiszszumok nélkül alkalmazhatjuk.
[1] Itskovitz-Eldor J, Kol S, Mannaerts B, Coelingh Bennink H.C First established pregnancy after controlled ovarian hyperstimulation with recombinant follicle stimulating hormone and the gonadotropin releasing hormon antagonists ganirelix. Hum Reprod 1998; 13: 294–295. [2] European Orgalutran Study Group, Borm G, Mannaerts B. Treatment with the gonadotropin releasing hormone antagonist ganirelix in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation with recombinant follicle stimulating hormone is effective, safe and convenient: results of a controlled, randomized, multicentre trial. Hum Reprod 2000; 15: 1490–1498. [3] European and Middle East Orgalutran Study Group Comparable clinical outcome using the GnRH antagonist ganirelix or a long protocol of the GnRH agonist triptorelin for the prevention of praemature LH surge in women undergoing ovarian stimulation. Hum Reprod 2001; 16: 644–651. [4] North American Ganirelix Study Group Efficacy and safety of ganirelix acetate versus leuprolide acetate in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation. Fertil Steril 2001; 75: 35–45. [5] Ganirelix Dose-Finding Study Group Double blind randomized dose finding study to assesss the efficacy of the GnRH antagonist ganirelix (Org 37642) to prevent praemature LH surges in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation with recombinant FSH (Puregon). Hum Reprod 1998; 13: 3023–3031. [6] Fischl F, Aboulghar, Mares et al. Comparable clinical outcome using the GnRH antagonist ganirelix or a long protocol of the GnRH agonist triptorelin for the prevention of premature LH surges in women undergoing ovarian stimulation. Hum Reprod 2001; 1: 644–651. [7] Olivennes F. Induction of final oocyte maturation by a single dose of GnRH agonist after ganirelix treatment. Gynecol Endocrin 2001 Suppl 1 Abst 12. [8] Olivennes F, Fanchin R, Bouchard P, Taieb J, Frydman R. Triggering of ovulation by a gonadotropin-releasing hormone (GnRh) agonist in patients pretreated with a GnRH antagonist. Fertil Steril 1996; 66: 151–153. [9] Itskovitz J, Boldes R, Levron J, Erlik Y, Kahana L, Brandes J. Induction of preovulatory luteinizing hormone surge and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome by gonadotropin-releasing hormone agonist. Fertil Steril 1991; 56: 213–220. [10] Kanyó K, Konc J, Cseh S. Az osztódási orsó állapotvizsgálatának jelentôsége a petesejtek minôségbírálatában és az IVF-ET kezelés hatékonyságának javításában. Elsô hazai tapasztalatok. Magy Nôorv L 2004; 67: 73–79. [11] Fleming R. Monitoring during gonadotropin-releasing hormone antagonist protocols. Hum Fertil 2002; 5: 19–27. [12] De Jong D, Macklon NS, Eijkmans MJC, Mannaerts BMJL, Coelingh Bennink HJT, Fauser BCJM for the Ganirelix Dose-Finding Study Group. Dynamics of the development of multiple follicles during ovarian stimulation for in vitro fertilisation using recombi-
Közleményünk alapja a Magyar Asszisztált Reprodukciós Társaság V. Nemzeti Kongresszusán, Visegrádon (2005. április 22–23.) elhangzott elôadás: Zeke József dr., Kanyó Katalin dr., Kriston Rita, Varga Erika., Konc János dr.: Antagonista és long protokoll szerint kezelt IVF ciklusokkal szerzett tapasztalataink összehasonlítása 136
Magyar Nôorvosok Lapja 69 (2) 2006.
nant follicle-stimulating hormone (Puregon) and various doses of the gonadotropin-releasing hormone antagonist ganirelix (Orgalutran/Antagon). Fertil Steril 2001; 75: 688–693. [13] Ledger WL. Patient scheduling for gonadotrophin-releasing hormone antagonist protocols. Hum Fertil 2002; 5: 29–33. [14] Bergh C, Broden H, Lundin K et al. Comparison of fertilisation, clavage and pregnancy rates of oocytes from large and small follicles. Hum Reprod 1998; 13: 1912–1915. [15] Itskovitz-Eldor J, Kol S, Mannaerts B. Use of a single bolus ganirelix treatment in women undergoing ovarian stimulation for assisted reproduction with special reference to the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome: preliminary report. Hum Reprod 2000; 15: 1965–1968. [16] Ludwig M, Felderbaum RE, Devroey P, Albano C, Riethmuller-Winzen H, Schuler A, Engel W, Diedrich K. Significant reduction of the incidence of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) by using the LHRH antagonist Cetrorelix (Cetrotide) in controlled ovarian stimulation for assisted reproduction. Archives of Gynecol and Obstetr. 2000; 264: 29–32.
Zeke J, Konc J, Kanyó K, Kriston R, Varga E: Experiences gained in IVF cycles using antagonist and long protocol We have been using the antagonist protocol in IVF cycles since May 2000, when GnRH antagonists became available in Hungary. In this retrospective study we analyze the IVF cycles induced at our centre between July 1, 2004 and February 28, 2005, and compare the results of the most commonly used long and antagonist stimulation protocols. The following were excluded from the study: treatment cycles of patients over the age of 40, patients with BMI: > 35 kg/m2, basal FSH: >10 IU/L. The indication of IVF – (ICSI) – ET treatments was female or male infertility or their combination. Based on the above criteria we have included 450 cases, having used the long protocol in 314 and the antagonist protocol in 136 cases. The results were compared by the Student t-test and X2 test. The comparison is based on the following: ongoing pregnancy rate, rate of pathological pregnancies in the two different stimulation protocols, as well as the characteristics of controlled ovarian hyperstimulation treatments: average age of the female patients, BMI, basal FSH, number of cancelled cycles in the the two different protocols, serum E2 levels, endometrial thickness on the day of the hCG, amount of FSH-hMG used in the cycles, the number of oocytes in metaphase-II, number of fertilized oocytes, number of transferred embryos and the frequency of severe OHSS.
Magyar Nôorvosok Lapja 69 (2) 2006.
Out of the total 314 long protocol treatment cases 15 (4.8%) had to be cancelled whereas out of the 136 antagonist protocol cases 12 (8.8%) had to be cancelled due to the lack of ovarian response or hyperstimulation. Average age of the patients undergoing the long protocol stimulation was 31.4±3.97 years and 32.6±4.17 years in the antagonist group – the difference being significant (p<0.01). There were no significant differences in the BMI, the basal FSH levels, the ratio of pregnancies and ET – long protocol: 30.8% (N=92), antagonist protocol: 29.8% (N=37) or the number of ’pathological’ (biochemical, early pregnancy loss, and ectopic) pregnancies which amounted to 13.05% (n=41) using the long protocol and to 16.9% (N=23) using the antagonist protocol. However, there were significant differences in the E2 levels on the day of luteinisation. The level was found to be ~500 pg/ml higher when using the long protocol as compared to the antagonist protocol group. On the day of the ET the endometrium was one mm thicker in the long protocol group, and the amount of FSH, hMG required in this group was also more, by 33%. The number of M II oocytes was increased by one and a half in the long protocol group as compared to the antagonist group (p<0.001), whereas the number of fertilized oocytes was also higher by 0.8 (p<0.01). The number of transferred embryos was different too in the two groups: being 2.75±0.8 in the long protocol and 2.45±1.0, in the antagonist group, however the difference is not significant. Treatment complication in the form of severe OHSS was detected in five cases (1.6%) having used the long protocol, and in one case (0.8%) in the antagonist group. Based on our study we may state that the end results yielded by the use of the antagonist protocol were as good and comparable as the ’golden standard’ provided by the long protocol. Finally, considering the excellent compliance of the GnRH antagonists, the shorter treatment period and the lower rate of OHSS – the antagonist protocol can be used without compromise in cases of controlled ovarian hyperstimulation.
Keywords: GnRH analogue antagonist, GnRH analogue agonist, in vitro fertilisation (IVF), pregnancy rate, OHSS
Levelezési cím: DR. ZEKE JÓZSEF 1125 Budapest, Mátyás király u. 38A. /3. Telefon: 06 (30) 983-8564, Fax: 06 (1) 274-4934 E mail:
[email protected]
137
