Magyar Sebészet 2014; 67(3) 89–93
KÖSZÖNTŐ
DOI: 10.1556/MaSeb.67.2014.3.2
Nem tapintható emlődaganatok műtéti kezelésével szerzett tapasztalataink Surgical management of non-palpable breast tumors FARSANG ZOLTÁN1, @, NAGYGYÖRGY ÁDÁM1, HORVÁTH LÁSZLÓ1, BARANYÁK ZSUZSANNA1, FORRAI GÁBOR2, RIEDL ERIKA2, CSEREPES ÉVA2, BENEDEK ADRIENNE2, BAKITY BOLDIZSÁR1 Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Budapest, Osztály (osztályvezető: Dr. Bakity Boldizsár), 2Radiológiai Osztály (osztályvezető: Dr. Forrai Gábor)
1Sebészeti
Az emlődiagnosztika fejlődése, a szűrővizsgálatok elterjedése miatt egyre gyakrabban kerülnek felfedezésre nem tapintható emlődaganatok. Az elmúlt öt évben 830 emlőműtét kapcsán szerzett tapasztalatainkról számolunk be. A praeoperativ pontos diagnosztika (mammographia, emlő-ultrahangvizsgálat, MRI, aspiratiós cytologia, core-biopsia, vacuumasszisztált core-biopsia) során igazolt emlődaganat, valamint malignitásgyanú (microcalcificatio, szerkezeti torzulás) miatt végzett műtétek során az előzetes jelölés utáni excisio kiemelkedő jelentőségűvé vált. Retrospektív feldolgozás során megállapítottuk, hogy az emlőműtétek 36,9%-a ma már úgynevezett nem tapintható elváltozás miatt történik. A nem tapintható elváltozások esetén is törekszünk pontos praeoperativ hisztológiai mintavétel elvégzésére, amely segíti a korrekt műtéti terv felállítását. Anyagunkban nem tapintható elváltozás esetén az elváltozások 78%-ában sikerült biztos szövettani diagnózishoz jutni. Vacuumasszisztált core-biopsia megjelenésével kevesebb lett az indeterminált képletek miatti sebészeti beavatkozás. Várhatóan a később benignusnak bizonyuló elváltozások miatt elvégzett excisiók száma további csökkenést fog mutatni. A resectiós szélek intraoperativ radiológiai vizsgálata segíti a definitív műtét végzését. Specimen-mammographia, specimen-ultrahangvizsgálat a mindennapi gyakorlatunk részét képezi. Végleges szövettani vizsgálat után kiemelkedő jelentőségű a megfelelő ép resectiós szél megléte, amelynek hiánya esetén reexcisiót, szükség esetén a műtét kiterjesztését tartjuk indokoltnak. A sebészi resectiós szél elégtelensége miatt mintegy 5,5%-ban végeztünk reoperációt. T1 tumorméret esetén, illetve a T2 tumornagyságú esetek nagy részében sentinelnyirokcsomó-vizsgálatot végzünk, hogy a felesleges axillaris blokkdissectiót elkerüljük. Kulcsszavak: indeterminált képlet, drótjelölés, specimen-mammographia, sentinel-nyirokcsomó Due to the improvement of the diagnostic and screening methods for detecting breast cancer (e.g. mammography, breast ultrasonography, MR imaging, FNAC, core biopsy or vacuum-assisted core biopsy), non-palpable breast masses are more and more commonly discovered. Resection guided by a radiologically placed hookwire has gained outstanding importance in the surgical management of these non-palpable cases of breast malformations. In this retrospective study we analyzed the data of 830 patients operated in the past 5 years because of breast malformations. Of those, 36.9% of the breast surgeries were performed because of a non-palpable breast mass. In such cases we performed preoperative histological sampling to support setting up the surgical plan. We managed to get a precise histological diagnosis preoperatively in 78% of our cases. After the introduction of vacuum-assisted core biopsy, operations for histologically indeterminate breast tumors became less common. The surgical resections of breast masses which later prove to be benign are expected to decrease further. Intraoperative radiological analysis of the resection margins helps performing a definitive surgical resection. Specimen mammography and ultrasonography is part of our daily routine. When evaluating the histological samples, the question of resection margins is substantial. In absence of clear resection margins, re-resection is needed. Due to incomplete resection margins 5.5% of the cases re-resection was needed. To avoid unnecessary axillary lymph node dissection in case of early-stage breast cancers, sentinel lymph node biopsy is always carried out. Keywords: indeterminate breast formation, needle localization, specimen mammography, sentinel lymph node Beérkezett: 2014. március 5.; elfogadva: 2014. március 21.
@Levelezési cím/Corr. address: Dr. Farsang Zoltán, Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Sebészeti Osztály, 1134 Budapest,
Róbert Károly krt. 44., Tel.: +36 1 465 1800, E-mail:
[email protected] ISSN 0025-0295 © 2014 Akadémiai Kiadó, Budapest
90
Bevezetés
Farsang Z. és mtsai felismerésnek, a szűrővizsgálatoknak így kiemelkedő szerepük van.
Az emlőrák a nők leggyakoribb daganatos megbetegedése. A Magyar Nemzeti Rákregiszter adatai alapján 2011ben Magyarországon 6610 új esetet diagnosztizáltak, és az emlőrák miatt meghaltak száma mintegy évi 2300. Az emlőráksebészet jelentős fejlődésen ment keresztül. A radikális, torzító műtétek helyét egyre inkább a kevésbé radikális, esztétikailag is kielégítő eredményt nyújtó, lehetőség szerint emlőmegtartásos műtétek vették át. Már az ókorban is írtak emlődaganatos megbetegedés miatti műtétről. Elfogadható túléléssel járó radikális emlőműtétek a sepsis-antisepsis megismerésével egy időben alakultak ki. Halsted 1894-ben írta le a radikális mastectomia műtéti technikáját. Észrevették, hogy a jelentősen csonkító műtétek nem javították a túlélést, így a XX. század elejétől kevésbé radikálissá váltak a műtéti beavatkozások. Patey 1948-ban közölte a róla elnevezett módosított radikális mastectomia műtéti leírását, amelyben a m. pectoralis major már nem került eltávolításra. 1963-ban Auchinchloss amerikai sebész tovább csökkentett a radikalitáson, simplex mastectomiát végzett.1 Érdekes módon ő az axillaris nyirokcsomó-blokkdissectiótól eltekintett. Az emlőmegtartó műtétek az 1990-es években váltak elfogadottá, bár próbálkozások már jóval korábban is voltak. Morton és munkatársai 1992-ben írták le elméletüket, amely a sentinelnyirokcsomó-meghatározást lehetővé tette.2 Az emlőrák, ha korai stádiumban kerül felfedezésre, szinte majdnem minden esetben teljes mértékben gyógyítható betegség. A korai
Kórházunkban példaértékű emlőszűrő program zajlik. Diagnosztikai teamünk más intézetekben, szakrendelőkben kiszűrt eseteinek egy része is sebészeti osztályunkon kerül ellátásra. Az elmúlt öt évben 830 emlőműtétet végeztünk. Ebből 740 történt rosszindulatú emlődaganat vagy annak gyanúja miatt. Műtétre kerülő betegeink mindegyikénél komplex emlővizsgálat (mammographia, emlő-ultrahangvizsgálat) történik. A daganatra gyanús elváltozásokból, amennyiben technikailag kivitelezhető, szövettani mintavétel történik. A core-biopsiás mintavételt előnyben részesítjük az aspiratiós cytologiai mintavétellel szemben. Minden esetben törekszünk a pontos praeoperativ szövettani diagnózis elérésére, így a sebészi beavatkozás alkalmával az onkológiai elveknek megfelelő műtétre van lehetőség.3,4 Kórházunkban, az országban jelenleg egyedülálló módon, lehetőség van fekvő digitális vacuumasszisztált core-biopsia elvégzésére, amely a microcalcificatio szövettani vizsgálata során egy tömegesebb szövethenger vizsgálatára ad lehetőséget, ezáltal biztosabb praeoperativ diagnózisra van lehetőség. Amennyiben a vacuumasszisztált core-biopsia során a mikroméretű mészszemcsék teljesen eltávolításra kerülnek, helyükre MR-kompatibilis klip kerül az esetleges későbbi drótjelölést elősegítendő5 (1. ábra). Az emlődiagnosztika
1. ábra. Dróttal jelölt microcalcificatio, MR-kompatibilis klippel
2. ábra. Dróttal jelölt szolid tumor specimen-mammographiás felvétele orientációs öltésekkel
Anyag és módszerek
Nem tapintható emlődaganatok műtéti kezelésével szerzett tapasztalataink fejlődésével egyre gyakrabban kerülnek felfedezésre korai, még nem tapintható emlődaganatok is. Amennyiben a szövettani mintavétel során malignus daganat igazolódik, esetleges többgócúság kizárására emlő-MR-vizsgálatot végzünk.6,7 A nem tapintható emlőelváltozásokat valamilyen módon „láthatóvá” kell tenni a sebész számára. A világon két eljárás terjedt el, az egyik a radiológiailag vezérelt drótjelölés elvén nyugszik, a másik izotópeljáráson alapul (ROLL-technika). Mindkét eljárásnak vannak előnyei és hátrányai is. Kórházunkban a drótjelölés vált mindennapi rutinná. Amennyiben az elváltozás az emlőultrahangképen látszódik, így történik a jelölés. Amennyiben nem, stereotaxiás röntgenvezérelt drótjelölést végzünk. Vannak olyan elváltozások, amelyek esetleg csak MR során detektálhatók, ebben az esetben MR-vezérelt drótjelölés a választandó, amely speciális jelölődrótot, illetve technikát igényel. Előfordulhat olyan kiterjedt, akár többgócú elváltozás, ami ennek ellenére nem indokol radikális műtétet. Ekkor akár kettős drótjelölés is kivitelezhető lehet. Az elváltozás emlőben lévő elhelyezkedésének műtét alatti, térbeli elképzelésében nagy szerepe van a jelölődrót behelyezése utáni kétirányú mammographiás felvételnek, amelyet a műtőbe magunkkal viszünk, így a műtét során lehetővé válik az elváltozás méretéhez képest viszonylag legkisebb defektus elérése. Az eltávolított speciment orientáljuk, mind a radiológus, mind a patológus számára, és képalkotó vizsgálatra küldjük, amely az esetek nagy többségében specimen-mammographiát jelent (2. ábra). A radiológusnak lehetősége van a specimenvizsgálat alapján intraoperativ reexcisiót javasolni, amennyiben a specimen radiológiai szélét közelinek, esetleg érintettnek látja. Nem tapintható daganatok esetén minden esetben, de nagyobb elváltozások esetén is, amenynyiben műtét előtt nem igazolódik hónalji nyirokcsomópozitivitás, sentinelnyirokcsomó-meghatározást végzünk. Műtét előtt 24 órával technéciumizotóp (Tc99m Senti-scint) kerül subareolarisan beadásra. Néhány óra múlva dinami-
91
kus, majd 24 órával később statikus felvétel készül. A jelölődött őrszemnyirokcsomót, esetleg nyirokcsomókat, amennyiben technikailag mérhető, eltávolítjuk, intraoperatív szövettani vizsgálatra küldjük. Nyirokcsomóáttét esetén elvégezzük az axillaris nyirokcsomó-blokkdissectiót, negatív esetben attól eltekintünk. Az eltávolított specimen végleges szövettani feldolgozásra kerül. Fontos az ép, megfelelő sebészi resectiós felszínek megléte. Indokolt esetben második ülésben reresectiót, szükség szerint kiterjesztettebb műtétet végzünk. Ritkán előfordul, hogy az intraoperativ negatívnak véleményezett őrszemnyirokcsomó végleges, beágyazott szövettani vizsgálata során áttét igazolódik. Ebben az esetben második ülésben a műtétet a hónalji nyirokcsomók eltávolításával egészítjük ki. A végleges szövettani lelettel a betegek ismételten onkológiai bizottsághoz kerülnek, ahol döntés születik további onkológiai kezelésükről. Amennyiben szükséges, lehetőség nyílik a sebészeti beavatkozás után rekonstrukciós műtétekre is. Ez történhet a sebészi beavatkozással egy ülésben, illetve a későbbiek során is.
Eredmények Az elmúlt öt év 830 emlőműtétéből 740 történt rosszindulatú daganat vagy annak gyanúja miatt. A 740 műtétből 273 volt nem tapintható (36,9%), 467 volt tapintható (62,1%) elváltozás. A tapintható elváltozások során minden esetben pontos szövettani diagnózis ismeretében tudtunk operálni. A nem tapintható elváltozások során 213 esetben, amely a nem tapintható elváltozások 78%-a, a műtét előtt biztos szövettani diagnózis állt rendelkezésünkre. 60 esetben, amely a nem tapintható elváltozások 22%-a, vagy nem volt technikailag kivitelezhető a praeoperativ szövettani mintavétel (elváltozás lokalizációja), vagy bizonytalan volt a szövettani diagnózis, esetleg a szövettani mintavétel
3. ábra. A műtétre került emlődaganatok tumorstádiuma
92
Farsang Z. és mtsai
4. ábra. Az őrszemnyirokcsomó dignitásának változása a tumorstádium függvényében
malignitás gyanúját ugyan nem erősítette meg, de a radiológiai kép alapján mégis az elváltozás eltávolítása volt javasolt. Ez a 60 eset az összes rosszindulatú emlődaganat, illetve annak gyanúja miatt végzett műtét 8,1%-a (60/740). A 60 „bizonytalan” dignitású elváltozás sebészi excisiója után 8 esetben a végleges szövettani vizsgálat malignitást igazolt (13,3%). A nem tapintható elváltozások esetén az intraoperativ végzett specimen-mammographia alapján az elváltozás radiológiailag 2 esetben (0,7%) érintette a resectiós felszínt, 22 esetben (8,1%) megközelítette azt. Amikor a képalkotó eljárás eredménye alapján gyanítható volt, hogy az elváltozás széle elérte a sebészi resectiós felszínt, reexcisiót végeztünk, amikor megközelítette, sebészi mérlegelés alapján döntöttünk a reexcisióról (szövettan típusa, elváltozás lokalizációja). A végleges szövettani feldolgozás során a nem tapintható daganatok miatti műtéteket tekintve biztonságos ép sebészi resectiós felszíneket értünk el 205 esetben (75,4%). A daganatos elváltozás széle a szövettani feldolgozás során megközelítette a sebészi resectiós felszínt 57 esetben (20,9%). A sebészi resectiós felszínt 5 mm-en belüli ép szél során tekintettük megközelítettnek. 10 esetben (3,7%) ép sebészi felszínt nem sikerült elérnünk, vagy nem volt bizonyított. Az oncoteam döntésével egyetértésben 12 esetben (5,5%) végeztünk második ülésben reexcisiót. Korai stádiumú nem tapintható emlődaganatok esetében, amennyiben praeoperativ mintavétel során malignus daganat igazolódott, mindig végeztünk őrszemnyirokcsomó-meghatározást. Összesen 452 betegnél végeztünk sentinelnyirokcsomó-meghatározást, amely az összes malignus emlődaganat miatt végzett műtét 65,8%-a. In situ carcinoma esetén is elvégeztük az őrszem-nyirokcsomó eltávolítását. A betegek invazivitás, illetve tumorméret szempontjából a következő stádiumokban kerültek műtétre: 30 esetben (5,1%) a végleges szövettani diagnózis in situ carcinoma volt; 378 esetben (54,9%) 2 cm-nél kisebb daganat került eltávolításra (T1); 275 esetben (40%) 2 cm-nél nagyobbnak bizonyult a tumor mérete (T2<) (3. ábra). In situ carcinoma esetén őrszemnyirokcsomó-meghatározás során metastasist
nem találtunk. 2 cm-nél kisebb daganat esetén a sentinelnyirokcsomó-pozitivitás 19,3% volt (73 eset). 2 cm-nél nagyobb daganatnál ez az arány 52%-ra emelkedett (143 eset) (4. ábra).
Megbeszélés, következtetések Korai stádiumú emlődaganatoknál emlőmegtartó műtét biztonságosan kivitelezhető, így lehetővé vált az onkoplasztikai elveknek megfelelően jó esztétikai eredmények elérése. Indeterminált képletek miatti műtétek száma a fekvő digitális vacuumasszisztált core-biopsia megjelenésével csökkenő tendenciát mutat. Az esetleges többgócúság kizárására az emlő-MR-vizsgálat valószínűleg nélkülözhetetlenné válik. Az esetek egy kis részében többgócúság igazolásával a betegek onkológiai biztonságának érdekében radikálisabb műtétre van szükség. A nem tapintható emlődaganatok miatti műtétek aránya az előrehaladottabb emlődaganat miatti műtétekhez viszonyítva folyamatosan növekszik. Így a praeoperativ drótjelölés kiemelkedő jelentőségű, amely sebész és radiológus szoros munkakapcsolatát feltételezi. Amennyiben műtét előtt nem igazolódik hónalji nyirokcsomó-pozitivitás, őrszemnyirokcsomó-meghatározás biztonságosan alkalmazható. DCIS szövettani diagnózisa esetén, az emlőmegtartó műtét során, a sentinelnyirokcsomó-meghatározás elhagyható. Egy esetben sem találtunk DCIS során axillaris nyirokcsomó-pozitivitást. Ennek anatómiai, illetve tumorbiológiai okai vannak. Természetesen amennyiben a végleges szövettani diagnózis invasiv daganatot igazol, őrszemnyirokcsomó-meghatározás második ülésben elengedhetetlen. Sebészeti osztályunk műtéti anyagában előrehaladottabb emlődaganatok miatti műtét is nagy számban fordul elő. Ennek oka abban keresendő, hogy a betegek még mindig nem időben fordulnak, illetve jutnak el megfelelő szakorvoshoz. Ezúton is felhívjuk a figyelmet az emlőszűrés kiemelkedő fontosságára.
Nem tapintható emlődaganatok műtéti kezelésével szerzett tapasztalataink
Irodalomjegyzék 1
Rahóty P: Szemléletváltozás az emlődaganatok kezelésében. Háziorvos Továbbképző Szemle 1996; 1: 36–8 2 Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, Foshag LJ, Cochran AJ: Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: 392–9 3 Lázár Gy, Besznyák I, Boross G, Farsang Z, Gulyás G, Jakab F, Maráz R, Márkus B, Tóth L: Az emlőrák korszerű sebészi kezelése. Magy Onkol 2010; 54: 227–34 4 Lázár Gy, Besznyák I, Boross G, Farsang Z, Gulyás G, Jakab F, Maráz R, Márkus B, Tóth L: Az emlőrák korszerű sebészi kezelése – II. Konszenzuskonferencia. Magy Seb 2010; 63: 132–40 5 Forrai G, Riedl E, Farsang Z, Bakity B: Fekvő digitális stereotaxiás emlő vacuum asszisztált biopsia (VAB) használata a gyakorlatban: új perspektíva a mikromeszesedések diagnosztikájában. Magy Seb 2010; 63: 207 6 Orel SG, Schnall MD: MR imaging of the breast for the detection, diagnosis, and staging of breast cancer. Radiology 2001; 220: 13–30 7 Orel SG, Schnall MD, Powell CM, Hochman MG, Solin LJ, Fowble BL, Torosian MH, Rosato EF: Staging of suspected breast cancer: effect of MR imaging and MR-guided biopsy. Radiology 1995; 196: 115–22
8
93
Boughey JC, Gonzalez RJ, Bonner E, Kuerer HM: Current treatment and clinical trial developments for ductal carcinoma in situ of the breast. Oncologist 2007; 12: 1276–8 9 Kronowitz SJ, Kuerer HM, Buchholz TA, Valero V, Hunt KK: A management algorithm and practical oncoplastic surgical techniques for repairing partial mastectomy defects. Review Plast Reconstr Surg 2008; 122: 1631 10 Losken A, Schaefer TG, Newell M, Styblo TM: The impact of partial breast reconstruction using reduction techniques on postoperative cancer surveillance. Plast Reconstr Surg 2009; 124: 9 11 Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, Benson AB 3rd, Bodurka DC, Burstein HJ, Cochran AJ, Cody HS 3rd, Edge SB, Galper S, Hayman JA, Kim TY, Perkins CL, Podoloff DA, Sivasubramaniam VH, Turner RR, Wahl R, Weaver DL, Wolff AC, Winer EP; American Society of Clinical Oncology: American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 7703–20 12 Morrow M: Breast conservation and clear margins: Invasive or in situ involvement. The Breast 2009; 18: S28 13 Samphao S, Eremin JM, El-Sheemy M, Eremin O: Management of the axilla in women with breast cancer: current clinical practice and a new selective targeted approach. Ann Surg Oncol 2008; 15: 1282–96
