Fôvárosi Önkormányzat Újpesti Kórház-Rendelôintézet Traumatológiai Osztályának közleménye
Lábszártörések felfúrás nélküli szegezésével szerzett tapasztalataink ZÁGH ISTVÁN DR., MERÉNYI GÁBOR DR., KOVÁCS ATTILA DR., KALMÁR ISTVÁN DR., KENDELÉNYI ERNÕ DR.
Ö SSZEFOGLALÁS Szerzôk közleményükben összehasonlítják az 1989–1992. között lábszártöréssel kezelt betegek mûtéti megoszlását a felfúrás nélküli szeg – továbbiakban FN – bevezetése utáni 1993–1995. idôszakkal. Megállapítják, hogy anyagukban a korábban kiterjedten alkalmazott Endre szegezések számaránya szignifikánsan csökkent valamint, hogy az új módszer bevezetése óta – a számos hátránnyal is járó – fixateur externe kezelések száma is kevesebb lett. A felfúrásos szegezés, az Endre-szegezés, a fixateur externe, és az FN-szegezés indikációjának felállításában döntô lágyrész viszonyokat is összehasonlítják. Anyagukban az FN-szegezést elsôsorban a 02, 03 fokozatú zárt törésekben, valamint a II és III fokozatú nyílt töréseknél alkalmazták. A módszerrel tapasztalataik jók, a technikai és a szeptikus szövôdmények száma alacsony. Az FN-szegezéssel operált lábszártörések terhelése a felfúrásos szegezéssel szemben késôbb engedhetô meg. A törésgyógyulás átlagos ideje hosszabb, azonban úgy az Enderszegezésnél, mint a Fixateur externe-nél elônyösebb módszernek tartják. I. Zágh, G. Merényi, A. Kovács, I. Kalmár, E. Kendelényi: Experiences with the unreamed intramedullar nailing in the cases of crural fractures Authors give a c omparison on patients, t reated for crural fractures from 1989 to 1992 and on patients with similar fractures, treated with unreamed intramedullar nailing from 1993 to 1995. They conclude, that the number of Ender nailing (*earlier more frequently used) and the number of fixateur externe use (having had plenty of complications) was significantly decreased. They compare the soft tissue conditions, which is playing a main role in the indication of reamed intramedullar nailing, Ender nailing, fixateur externe use, and unreamed intramedullar nailing. The unreamed intramedullar nailing was performed mainly in the cases of closed fractures (type 02and 03) and in the cases of opened fractures (type II and III). Their experience is good with this technique and the rate of technical and septic complication is low. Concerning the time of full weight-bearing comparing to the reamed intramedullar nailing is delaied. The average time of bony healing is longer, but the method seems to b e better, than the Ender nailing and the use of fixateur externe.
A Richards cég 1987-ben a hagyományos reteszelhetô Russel–Taylor (RT) szegbôl kifejlesztette a ,,Delta” tíbia szeget (6). Azóta számos közlemény jelent meg alkalmazásáról, elônyeirôl. Ezen szegek, s más ún. szolid szegek torsio vonatkozásában kisebb átmérôjük ellenére stabilabbak a hagyományos velôûrszegeknél (10). Anyaguk, formai kialakításuk a kisebb keresztmetszet ellenére lehetôvé teszi a 4,5 mm-es reteszcsapokkal való reteszelésüket. Az általunk is használt RT ,,Delta” szegek proximalis vége 12 mm átmérôjû, 8 mm-es, 9 mm-es és 10 mm-es vastagságban forgalmazzák. A szolid szegekkel végzett mûtétek az ún. biológiai osteosynthesisek közé sorolhatók, mivel alkalmazásuk nem károsítja a velôûr felôl a csont vérellátását, a mûtét minimális vérvesztéssel jár, ugyanakkor az alkalmazott szegek anyaga, formai kialakítása, ill. mindkét végén reteszelhetôsége kellô mûtét utáni stabilitást biztosít. A módszer alkalmazásával járó szeptikus szövôdmények elôfordulási gyakorisága alacsony.
Berentey professzor úr tiszteletére, 70. születésnapja 36
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
Osztályunkon 1980 óta végzünk lábszártöréseknél reteszelô velôûrszegezéseket. Kezdetben saját magunk által kifúrt, s így reteszelhetô Synthes gyártmányú szegeket használtunk, s szabadalmaztattuk laserrel vezérelt célzókészülékünket (3). Az intramedullaris osteosynthesisek közül 1984 óta az Ender-szegezést is választottuk eseteink egy részénél, differenciált indikáció alapján (5). Ugyanakkor a nyílt, súlyosan lágyrészkárosodott törések esetén gyakran a fixateur externe-nel végzett kezelést választottuk. 1993 óta vezettük be nyílt, ill. lágyrészkárosodással járó lábszártörések mûtéti kezelésére a felfúrás nélküli velôûrszegezéseket (17, 18). Gyakorlatunkban a módszer bevezetésekor az indikáció felállításakor az Ender-szegezésre alkalmas esetek közül választottuk elsô mûtéteinket. Ezek elsôsorban a Tscherne-Oestern beosztás (1) szerinti A I–A II ill., az A02– A03 kategóriába sorolható esetek voltak. Bár számos szerzô beszámolt AIII. nyíltsági fokú, azon belül a Gustilo A és B csoportba sorolható (2) súlyos nyílt törések felfúrás nélküli velôûrszegezésérôl, ezen eseteinket – kellô saját tapasztalat híján – programunk elsô szakaszában továbbra is elsôsorban fixateur externe-nel kezeltük. Mûtéteinkhez a Richards cég által forgalmazott RT ,,Delta” típusú szegeket alkalmaztuk (6). Anyagunk feldolgozása során megvizsgáltuk, hogy az új módszer bevezetésével miként változott a lábszártörések kezelésére alkalmazott beavatkozások skálája (1. ábra). Összehasonlítva az 1993-95. idôszak kezelési módszereit a bevezetést LÁBSZÁRTÖRÉSEK KEZELÉSI MÓDSZEREI N=344 megelôzô, hasonló idôtartamú 1989–92. idôszakkal, megállapítható, hogy a korábban alkalmazott Enderszegezések és fixateur externe-nel kezelt esetek aránya csökkent, nem változott a felfúrásos szegezések és egyéb kezelési módszerek részaránya. Megvizsgáltuk, 1. ábra hogy az 1989–95. idôszakban a lábszártörések kezelésére alkalmazott különféle beavatkozások indikációjakor milyen lágyrészviszonyok alapján döntöttünk a kezelés adott formájáról (2., 3., 4., 5. ábra). Az FN-szegezéssel kezelt eseteknél megvizsgáltuk eseteink töréstípus megoszlását a Müller-féle beosztás (4) alapján. A 37 esetbõl 23 törés az A, 9 törés a B, 5 törés a C kategóriába volt sorolható. Az irodalmi adatok ettôl eltérôek (8, 12). Ez azzal magyarázható, hogy gyakorlatunkban továbbra is alkalmazzuk az Ender-szegezést, a legsúlyosabb törések kezelésére pedig jelenleg is használunk külsô fixateurt. A felfúrás nélküli szegezésre indikált eseteink lágyrész állapotának megoszlása is eltér más szerzôk adataitól (7, 8, 12). Az eltérés magyarázata hasonló a fentihez. (Egyetlen szerzô sem alkalmazza még a felfúrás nélküli szegezést obligát eljárásként a lágyrészkárosodott, ill. nyílt lábszártörések kezelésére). Ugyanakkor, különösen hazánkban, alkalmazásának bizonyos értelemben határt szab a felhasznált implantátum viszonylagosan magas ára, szemben pl. az általunk is alkalmazott Ender-szegek áraival. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
37
L ÁGYRÉSZÁLLAPOT E NDER-SZEGEZÉSNÉL N =94
B ETEGANYAGUNK
Beteganyagunkból (37 FN-szegezés) 26 volt monotraumatizált, 10 multi- v. polytraumatizált. 19,3% volt nôbeteg, 80,7% pedig férfi beteg. Mûtéteinknél 9 mm-es, ritkán 10 mm átmérôjû, még ritkábban 8 mm átmérôjû RT ,,Delta” szegeket használtunk. 35 esetben mindkét végén ketttôs reteszcsavarral láttuk el szegeinket, a reteszcsapok 4,5 mm-es, végigmenetes önmetszô csavarok voltak. A proximalis reteszek behelyezése célzókészülék2. ábra kel, a distalis reteszek behelyezése képerôsítô alatti célzással történt. Mûtéteink átlagos idôtartama 30– 60 perc volt. L ÁGYRÉSZÁLLAPOT Monotraumáknál spinális FIXATEUR EXTERNE-NÉL N=36 érzéstelenítésben, poli-, ill. multitraumáknál általános érzéstelenítésben operáltunk. Mûtéteink 54,2%-át végeztük primeren, 22,8%-át ún. korai halasztott formában, 2-5 nappal a sérülés után. Ilyen esetben extensiós elôhúzást alkalmaztunk a mûtét idôpontjáig. Mûtéteink 23%-át módszerváltásként végeztük. 6 alkalommal Ender3. ábra szegezés után, 3 alkalommal fixateur externekezelés után, 1 alkalommal pedig lemezes osteosynthesis után szeptikus álízületet operáltunk FN-szegezéssel. Második mûtétre FN-szegezés után 5 alkalommal került sor. 1 alkalommal a korábbi rossz szegválasztás, tengelyhiba miatt került sor szegcserére, s az FN-szeget megfelelô méretû másik FN-szegre cseréltük. 3 alkalommal végeztünk ún. dinamizálást, mindannyiszor a 38
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
L ÁGYRÉSZÁLLAPT FN SZEGEZÉSNÉL N =37
4. ábra
L ÁGYRÉSZÁLLAPOT F ELFÚRÁSOS VELÕÛRSZEGEZÉSNÉL N=251
5. ábra
6. ábra. a) 38 éves férfi beteg zárt lábszártörése (lágyrészállapota Tscherne sz. 02.)b) 14 héttel a mûtét után c) 1 évvel a sérülés után Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
39
7. ábra. a) 48 éves chronikus alkoholista (személygépkocsi gázolás, II fokozatú nyílt sérülés) b) Primeren Ender-szegezés történt. (Külsô rögzítéssel is instabil, 2,5 cm-es rövidülés). c) 8 hetes korban FN-szegre cseréltük. d) 1,5 évvel az elsô mûtét után gyógyult.
40
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
8. ábra. a) 19 éves nôbeteg (Gustilo III B lágyrészkárosodás) b) primeren fixateur externe c) 20 hetes korban redislocatio, külsô rögzítés d) 28 hetes korban FN-szegezés e) 18 hónappal késôbb fémanyag-eltávolítás után Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
41
mûtét utáni 14-16. héten. 1 alkalommal, 30 héttel az elsô beavatkozás után spongiosa plasticát végeztünk. (Ezen betegnek III. nyíltsági fokú [Gustilo beosztás szerinti III A fokozatú] törése volt.) Technikai szövôdményeink száma (tengelyhiba, rossz szegválasztás, reteszcsavar kilazulás-törés): 5. Mûtét után szeptikus szövôdményt 3 alkalommal (8,1%) észleltünk. A fentebb már jelzett rossz szegválasztás miatti tengelyhiba újabb FN-szegezésre került. 4 alkalommal a reteszcsavar-lazulás, ill. -törés, ún. autodinamizálást eredményezett. Ezen törések is konszolidáltak. A 3 szeptikus szövôdménybôl egyik fél év után, kettô a törés gyógyulása, és a fémanyagok eltávolítása után szanálódott. Betegeink mindegyikénél sikerült törésgyógyulást elérni. A konszolidáció átlagos ideje 24 hét volt. Kiegészítô külsô rögzítést egy esetben sem alkalmaztunk. A terhelést a mûtét utáni 6-10 héttôl engedtük meg. Funkcionális eredményeink kivétel nélkül jók. Anatómiai eredmények: 2 esetben 10 fokon belüli extrarotáció, 3 esetünknél 10 fokon belüli valgus tengelyállás maradt hátra. Összefoglalva megállapítható, hogy a felfúrás nélküli tíbia velôûrszegezés indikációs területe a nyílt, illetve a súlyos lágyrészkárosodással járó zárt lábszártörések. Az Enderszegezésnél nagyobb stabilitást és jobb anatómiai eredményt nyújt. A fixateur externe-nel szemben primeren definitív mûtéti megoldást jelent, s a törésgyógyulás ez esetekben rövidebb. A beteg számára komfortosabb, alkalmazásával a szeptikus szövôdmények száma alacsony.
I RODALOM 1. H. Tscherne, H.-J. Oestern: Unfallheilkunde 85: 111–115 (1982). – 2. Gustilo R. B., Mendoza R. M., Williams D. N.: J. Trauma, 24. 742–746. (1984). – 3. Zágh I., Kendelényi E., Szekeres S.: Magyar Traumatológia 28, 297–303, (1985). – 4. Müller E., Nazarian S., Koch P.: Classification AO des Fractures, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo (1987). – 5. Kalmár I., Zágh I., Tóth I.: Magyar Traumatológia 35, 37–40, (1992). – 6. Whittle A. P., Russel T. A., Taylor J. C., Lavelle D. G.: J. Bone Joint Surg. 74A. 1162–1171. (1992). – 7. Ostermann P. A., Knopp W., Josten C., Muhr G.: Chirurg 64 (11): 913–917. (1993). – 8. Haas N., Krettek C., Schandelmaier P., Frigg R., Tscherne H.: Injury 24: 49–54. (1993). – 9. Kuner E. H., Serif-el-Nasr-M. S., Staiger M.: Unfallchirurgie 19: 278–283. (1993). – 10. Henley M. B., Meier M., Tencer A. F.: J-Orthop-Trauma. 7: 311–319. (1993). – 11. Weckbach A., Blattert T. R., Kunz E.: Zentralbl. Chir. 119: 556–563. (1994). – 12. Krettek C., Schandelmayer P., Rudolf J., Tscherne H.: Unfallchirurg 97: 575–599. (1994). – 13. Helfet D. L., Howey T., DiPasquale T., Sanders R., Zinar D., Brooker A.: Orthop. Rev. Suppl: 9–17. Feb (1994). – 14. Ketterl R., Letiner A., Wittwer W.: Zentralbl.Chir. 119: 549–555. (1994). – 15. Sanders R., Jersinovich I., Anglen J., DiPasquale T., Herscovici D. Jr: J-OrthopTrauma. 8: 504–510. (1994). – 16. Stegemann P., Lorio M., Soriano R., Bone L.: J-Orthop-Trauma. 9: 41. 117–120. (1995). – 17. Zágh I., Merényi G., Kalmár I., Kovács A.: Felfúrás nélküli lábszár velôûrszegezés (FN) anyagunkban. Magyar Traumatológus Társaság Vándorgyûlése, Békéscsaba (1995). – 18. Zágh I., Merényi G.: Felfúrás nélküli szegezéssel szerzett tapasztalataink. AO Szeminárium, Budapest (1995). –
Dr. Zágh István Fôv. Önkormányzat Újpesti Kórház Budapest Árpád u. 126. 1042
42
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
