19.
fejezet
A tápláltság zavarai Somlay Géza
A tápláltsági állapot megítélése az általános egészségügyi vizsgálat része, mivel a tápláltság változása számos megbetegedés fontos jellemzôje, és a változás súlyossága egyúttal a károsodások súlyosságára is utalhat. A tápláltsági állapot normálistól való súlyos eltérése ritkán elôfordulhat számottevô betegség hiányában is – ez esetben önálló károsodásként értékelendô. A tápláltsági állapot megítélésére az antropometriai vizsgálatok adatait, a különbözô számszerû mutatókat, a testzsír és -izomtömeg becslését, a korszerû képalkotó eljárásokat és a laboratóriumi vizsgálatokat lehet alkalmazni.
Vizsgálatok Antropometriai vizsgálatok A testmagasság és a testtömeg mérésével nyert adatok alapján meghatározhatók a testarányok. Az ideális testarányokról a testtömegindex (body mass index; BMI) tájékoztat:
BMI =
testtömeg (kg) testmagasság2 (m)2
A BMI 20–25%-os értéke jelzi a normális tápláltságot, a 25–27% közötti érték túlsúlyosságot, a 27% feletti pedig elhízást jelent. 18–20% között soványságról, 18% alatt alultápláltságról beszélünk. További testtömeg–testhossz indexek:
• RI-index (Röhrer-index): RI =
testtömeg testmagasság (m)3
• PI-index (ponderális index): PI =
testmagasság testtömeg (kg)1/3
A szervezet zsírszövetének 50% körüli mennyisége a bôr alatti kötôszövetben helyezkedik el. A zsírraktárok állapotát tehát a bôrredô (két réteg bôr és a bôr alatti zsírszövet) vastagsága alapján meg lehet ítélni. A bôrredô vastagságának mérését végezhetjük a hason, a lapocka fölött, a mellkason, de leggyakrabban a m. triceps feletti bôrredô mérését alkalmazzuk (triceps skin fold: TSF). A tricepsbôrredô normálisan táplált férfiakon átlagosan 1,2 cm (0,5–2,5 cm), nôkön 2,0 cm (1,2–3,4 cm). A CT és az MRI segítségével a bôr alatti zsír mellett megítélhetô a testüregekben, pl. intraabdominálisan elhelyezkedô zsír aránya is. A test tiszta izomtömegének becslésére a felkarközép izomkörfogatának mérését alkalmazzák, mely során a felkar körfogatának adataiból a zsírszövet és a csont kivonásával, egy speciális képlet alapján számítjuk ki a felkarközép izomzatának értékét. Az átlagérték férfiakban 54±7 cm. Ez az érték tekintendô standard 100%-os értéknek. Az értékelés a 19.1. táblázat alapján történik. A képalkotó eljárások hasznosak a tápláltsági zavart elôidézô betegségek, rendellenességek kimutatásában. A laboratóriumi vizsgálatok (19.2. táblázat) tájé-
950
19. FEJEZET
A tápláltság zavarai
19.1. táblázat. A felkarközép izomterületének értékelése
Standard (%)
Férfiak (cm)
Nôk (cm)
100 ± 20 75 60 50
54 ± 11 40 32 27
30 ± 7 22 18 15
Értékelés megfelelô elegendô kimerült sorvadt
19.2. táblázat. A tápláltsági állapot megítéléséhez használható legfontosabb laboratóriumi vizsgálatok
1. Teljes vérkép: fehérvérsejt, vörösvérsejt, hematokrit, hemoglobin, lymphocytaszám 2. Minôségi vérkép 3. Plazmafehérjék: összfehérje, albumin, globulin 4. Plazmalipidek: koleszterin, trigliceridek, LHL-koleszterin, HDL-koleszterin 5. Plazmaelektrolitok 6. Plazmavitaminok 7. Plazma-ásványianyagok: vas, cink, mangán 8. Plazmanitrogén, karbamid, kreatinin, húgysav 9. Vizelet: nitrogén, karbamid, kreatinin, húgysav, nátrium, cink, réz, mangán, foszfor 10. Immunológiai próbák, bôrtesztek
koztatnak a különbözô tápanyagok (fehérjék, zsírok, ásványi sók stb.), vitaminok, egyéb anyagok vérbeni szintjérôl, a raktárok állapotáról, a kiválasztásukról. Ismertek még egyéb nagy pontosságú módszerek (denzitometria, a zsírtartalom meghatározása zsíroldékony gázokkal, az elektromos vezetôképesség meghatározása stb.), bonyolultságuk, költségességük miatt azonban a klinikai gyakorlatban nem használatosak.
Táplálkozási zavarok A táplálkozási zavarok megnyilvánulhatnak alultápláltság, malnutritio, valamint túltápláltság (obesitas) formájában. Alultápláltság (malnutritio). Alultápláltságról beszélünk a következô kritériumok fennállása esetén:
• a testsúly több mint 10%-ának nem szándékos elvesztése 3 hónap alatt, • a testsúly a magasságnak megfelelô súly 90%-ánál kisebb, • a testtömegindex 18,5 alatti. Az alultápláltságot okozhatja: • a tápanyagok elégtelen bevitele, mely a szegénységgel, a rossz szociális körülményekkel függ össze. Az elégtelen tápanyagbevitel gyakran elôfordul sajátságos étkezési szokások, alkohol- vagy drogdependencia esetén. Elégtelen tápanyagbevitelhez vezetnek a különféle táplálkozási, nyelési zavarok (tumorok, jóindulatú stricturák, beidegzési zavarok, gyulladások). Ugyancsak oka lehet az étvágytalanság, mely a daganatos, a pszichés megbetegedések egyik fontos kísérôjelensége; • emésztési zavar, amikor romlik a táplálékkal elfogyasztott anyagok lebontása és felszívódása (bél-, máj-, hasnyálmirigy-betegségek); • a különbözô tápanyagok nagymérvû vesztése hasmenés, vérzés, veseelégtelenség, nagymértékû izzadás következtében (fehérjevesztô enteropathiák, nephrosis szindróma stb.); • idôskorban, az életkor elôrehaladtával a testtömeg csökken, ettôl a fiziológiás jelenségtôl függetlenül azonban öregkori alultápláltságot okozhat az érzékszervek romlása, a mozgáshiány, a depressio; • megnövekedett tápanyagigény (égés, fertôzések, tartós lázas állapot, hypothyreosis); • katabolikus hatású gyógyszerek szedése (étvágycsökkentôk, citosztatikumok stb.). Az alultápláltság okait a 19.3. táblázat mutatja be. Az alultápláltság súlyos formája az éhezés. A tartós éhezés a legtöbb szervrendszert érinti. Csökken a perctérfogat, lassul a pulzus, esik a vérnyomás. A légzésszám és a vitálkapacitás csökken. Apathia, vagy ellenkezôleg, irritabilitás lép fel. Az izom sorvadása és a kardiorespiratorikus kapacitás esése következtében csökken a munkabíró képesség.
19. FEJEZET
19.3. táblázat. Az alultápláltság okai
I. Éhezés Csökkent táplálékfelvétel • szociális, gazdasági okok • pszichés okok • betegség • étkezéshez csatlakozó fájdalom Csökkent tápanyaghasznosítás • passzázszavarok • emésztési zavarok • felszívódási zavarok II. Stressz (hipermetabolizmus) • akut trauma • akut sepsis • gyulladás III. Egyéb • metabolikus zavar • fokozott energiaszükséglet • proteinvesztéses enteropathia
Az egyes tápanyagok hiányai közé tartoznak: • az ún. protein-kalória-malnutritio, mely a nem megfelelô fehérje- és kalóriabevitel következtében alakul ki (marasmus, kwashiorkór); • az esszenciális zsírsavak hiánya; • vitaminhiányos állapotok; • az ásványianyag-hiányos állapotok közül viszonylag gyakori tartós károsodásokat okozhat a vashiány (anaemia), a jódhiány (hypothyreosis), a cinkhiány (bôrbetegségek) és a rézhiány (mentális retardatio). Elhízás (obesitas). Elhízásról beszélünk, ha a testtömegindex (BMI) meghaladja a 30-at. A civilizált országokban az elhízás gyakori megbetegedésnek számít, a lakosság 30—40%-át érinti. Az obesitas a zsírszövet tömegének felszaporodását jelenti. A testtömegindex növekedését az izomzat tömegének növekedése is elôidézheti – ez esetben nem beszélünk elhízásról. A zsírszövet zsírraktárbeli eloszlása különbözô lehet. Az intraabdominális és a has bôr alatti szöveteiben lerakódó zsírfölöslegnek van a nagyobb jelentôsége, mivel ez esetben gyakorib-
A tápláltság zavarai
bak az elhízáshoz csatlakozó szövôdmények. Az elhízás okai között szerepelhetnek: • genetikai tényezôk: nem több mint 30%-ban tehetôk felelôssé; • szociális-gazdasági környezet: a rossz szociális körülmények között felnevelkedettek között gyakoribb; • nagy mennyiségû étel fogyasztása; • mozgásszegény életmód: az étkezés mellett az elhízás legfontosabb oka; • betegségek: gyakori egyes pszichés megbetegedésekben (bulimia), bizonyos endokrin megbetegedésekben (Cushing-szindróma, petefészek-diszfunkció, hypothyreosis). Az obesitas etiológiai felosztását a 19.4. táblázat mutatja be. 19.4. táblázat. Az obesitas felosztása az elôidézô okok szerint
Egyszerû (idiopátiás) elhízás Anyagcsere és/vagy endokrin eredetû elhízás • hypothalamus eredetû • Cushing-szindróma • hypothyreosis • policisztás ovarium szindróma Gyógyszerek okozta elhízás Genetikai eredetû elhízás • Laurence–Moon–Biedl-szindróma • Carpenter-szindróma
Az elhízás számos szervi elváltozáshoz, tartós károsodáshoz vezethet, melyek közül a legfontosabbak: • Alvási apnoe szindróma: jelentôségét aláhúzza, hogy az éjszakai gyakori apnoés periódusok következtében kardiális eltérések (arrhythmia, szívelégtelenség), hypotonia, aluszékonyság, mentális teljesítményzavar alakulhat ki. Ezen betegeknél gyakoribb a stroke és a szívinfarctus. • Inzulinrezisztencia, diabetes mellitus kialakulása. • Arteriosclerosis, coronariabetegség (a hyper- és dyslipidaemia következtében).
951
952
19. FEJEZET
A tápláltság zavarai
• Obesitas–hiperventilációs szindróma (Pickwick-szindróma). • Pszichés rendellenességek, viselkedési zavarok. Az elhízáshoz társuló betegségek kockázatát a 19.5. táblázat, a túltápláltsági állapotok osztályozását pedig a 19.6. táblázat mutatja be.
19.5. táblázat. Az elhízáshoz társuló betegségek kockázata
Nagy kockázat • diabetes mellitus • epekôbetegség • hyperlipidaemia • alvási apnoe • nehézlégzés Közepes kockázat • hypertonia • coronariabetegség • osteoarthrosis • hyperurikaemia Enyhe kockázat • rosszindulatú daganat • nemihormon-zavarok • fertilitási zavarok • gerincbántalom
Az obesitas kezelésének alapvetô módszere a megfelelô diéta és a testmozgás. Az utóbbi évek kutatásai bizonyították, hogy a testsúly 10%-os csökkenése lényegesen mérsékli a szövôdmények gyakoriságát és súlyosságát. A testsúlymenedzselési programok célja tehát nem az ideális testsúly elérése, hanem a 10% körüli súlycsökkentés. Súlyos elhízás (35–45-öt meghaladó BMI) esetén gyógyszeres vagy mûtéti kezelés hozhat eredményt.
Értékelés A súlyos elhízás tartós károsodásként, a társuló szervi károsodások az adott szervrendszer szabályai szerint értékelendôk (19.6. táblázat). 19.6. táblázat. A túltápláltsági állapotok osztályozása és értékelése
Fokozat
Normális testsúly Túlsúly Elhízott I. fokozat II. fokozat III. fokozat
BMI
(
)
testtömeg (kg) magasság2 (m)2
Összszervezeti egészségkárosodás (%)
20–25 25,1–26,9 27–29,9 30–40 > 40
5–10%
Sajátos táplálkozási zavarok. Az egyes tápanyagok fölöslege közül klinikai jelentôsséggel bírnak: • az A-vitamin-mérgezés, mely lehet heveny és krónikus, bôrkárosodással, fejfájással, általános gyengeséggel jár; • a D-hypervitaminosis általában gyermekeken alakul ki; • a túlzott vasbevitel bélrendszeri károsodásokat okoz (a haemochromatosis súlyos, öröklôdô betegség); • a cinkmérgezés (öntôláz) ipari ártalom, neurológiai károsodásokat okoz.
