A szívinfarktus ellátás helyzete Magyarországon A Magyar Infarktus Regiszter tapasztalatai Dr. Ofner Péter
A heveny szívizominfarktusban meghaltak száma és a standardizált halálozási arány az 1993 és a 2008 közötti időszakbana)b)c)
16 14
15
140
127,3
120
12 Halálozások száma
100 10 7,8
80
8 60 55,1
6
40 4 2
20
0
0
Standardizált halálozási arány
Százezrelék
Ezer
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Halálozások száma
Standardizált halálozási arány
A halálozások száma 48 százalékkal, a halálozási arány 57,7 százalékkal csökkent. a) Forrás: Központi Statisztikai Hivatal b) Az EVSz "európai népességé"-nek kormegoszlására standardizálva.
Prof. Józan Péter adatai
A heveny szívinfarktus előfordulásának és ellátásának vizsgálata a finanszírozási adatbázis vizsgálatával. Belicza É –Jánosi A: Orvosi Hetilap 2012, 153:102-112
Következtetések: „A szerzők megállapítják, hogy a finanszírozási adatbázis alkalmas az ellátás alapvető adatainak vizsgálatára, ellátás szervezési döntések támogatására, ugyanakkor az ellátás megfelelőségének, AZ EGYES BEAVATKOZÁSOK EREDMÉNYESSÉGÉNEK MÉRÉSE PROSPEKTÍV, A SPECIÁLIS SZEMPONTOKAT KIELÉGÍTŐ ADATBÁZISOK MŰKÖDTETÉSÉVEL LEHETSÉGES, amelyek a részleteket is feltáró elemzéseket tesz lehetővé”.
Milyen kérdésekre keresünk választ, amikor a myocardiális infarctus ellátását vizsgáljuk ? 1. Évente hány infarctusos beteg van Magyarországon? 2. A nemzetközi adatok tükrében milyen Magyarországon az infarctus okozta halálozás ? 3. Hány beteg kerül kórházba? 4. A betegek hány százaléka kerül az ellátásukhoz szükséges felszereltséggel bíró kórházba ? 5. A betegek közvetlenül az optimális helyre kerülnek-e , vagy csak közvetve több felesleges ellátó hely közbeiktatásával ? 6. Az optimális helyre kerülő betegek megkapják-e a megfelelő ellátást? 7. Mennyi idő telik el a panaszok kezdete és az ellátás megkezdése között? 8. Milyen az optimális ellátást kapó betegek halálozása (kórházi, 30 napos, 1 éves)? 9. Milyen a nem optimális helyen ellátott betegek halálozás (kórházi, 30 napos, 1 éves)? 10.A magas ráfordítással járó beavatkozásoknak van-e kimutatható haszna a beteg prognózisára vonatkozóan
Miért kell betegségregiszter? (szív és érrendszeri betegségek)
• A betegség népegészségügyi jelentősége szükségessé teszi, hogy standardizált diagnosztikus kritérium(ok) alapján meghatározható legyen a gyakoriság (incidencia) • Meghatározható legyen a betegség prognózisa • Megismerjük ill. optimalizáljuk a betegek ellátását
Európai Kardiológus Társaság Euro Heart Survey Programme -1999 Európának megbízható adatokra van szükséges a cardiovasculáris betegségekkel kapcsolatban Regiszterek és felmérések alapján követhető a betegek ellátásának módja és a quideline-ok alkalmazása a mindennapi gyakorlatban Eur Heart J 2010; 31:1023-1031
EORP -EURObservational Research Programme 2008 General Registries olyan betegségek esetén, amelyeknek incidenciája jelentős. Ezek a regiszterek epidemiológiai adatokat szolgáltatnak, meg-ismerhető általuk a betegség lefolyása és a klinikai quidelinek alkalmazásának helyzete
Sentinel Registries amelyek új diagnosztikai ill. therápiás eljárások megítélésére alkalmasak
Specific Registries amelyek ritka vagy nagy költség igényű ill. rossz prognózisú betegségek monitorozására alkalmasak. Eur Heart J 2010; 31:1023-1031
A heveny szívinfarktussal kapcsolatos finanszírozási adatok 2004-2009 Infarctus kezelés idejében elvégzett PCI beavatkozások aránya
48,4% 37%
49,8 %
43,7%
27% 18,3%
1 2004
2 2005
3 2006
4 2007
5 2008
6 2009
AMI halálozás 2004-2009
18,9%
17,1%
5. „A jelentős PCI volumen növekedés ellenére csupán mérsékelt javulás mutatkozik a rövid és hosszabb távú eredményességben, a PCI-ba fektetett jelentős költségvolumen elvész”
Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet kutatási terv-2007
A szívinfarktus előfordulásának, ellátásának vizsgálata epidemiológiai módszerekkel (Infarctus Regiszter) - „pilóta vizsgálat”
Szakmai egyeztetések Országos Tisztiorvosi Hivatal (együttműködési megállapodás) Országos Szakfelügyelői Módszertani Központ (együttműködési megállapodás) Egészségügyi Minisztérium (ETT kutatási projekt) Országos Mentőszolgálat (együttműködési megállapodás) Kardiológiai Szakmai Kollégium Magyar Kardiológusok Társasága Elnöksége Adatvédelmi ombudsman Országos Egészségbiztosítási Pénztár Közép Magyarországi Regionális Tisztiorvosi Hivatal A programban résztvevő kardiológiai centrumok vezetői A programban résztvevő egészségügyi szolgáltatók vezetői Családorvosok
Az IRP működése során számos fontos adat megismerése válik lehetővé • Myocardialis infarctus incidenciája • Prehospitalis halálozás • Kórházba került infarctusos betegek megoszlása (STEMI, NSTEMI) • Ellátási forma diagnosztikus kategóriánként (katéterterápia, thrombolysis, stb.) • Katéterterápia a kórházi kezelés időszakában (rescue PCI) • Kórházi halálozás • Távozáskor alkalmazott gyógyszeres kezelés • Infarctus miatt kezelt betegek 1 éves prognózisa A program végső célja az országos, online működő betegségregiszter kialakítása.
https://ir.kardio.hu Infarctus Regiszter Pilóta Vizsgálat 2010.01.01.
Az infarktus regiszter online működése Halottvizsgálati bizonyítványok (ÁNTSZ)
Kórházi nyilvántartások
OEP
Kórházak kórbonctani osztályai
A K U T E S E M É N Y
Program Koordinátorok
1 éves utánkövetés
Infarctus Regiszter Program megvalósíthatóságának vizsgálata („pilot study”)
•Országos Tisztifőorvosi Hivatal •ÁNTSZ Regionális Intézetei •Országos Szakfelügyelői Módszertani Központ
Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet (program koordinátor)
II., III., IX., X.,XVII. kerületek Budapest
Budai Irgalmasrendi Kórház
Szabolcs-Szatmár-Bereg megye
Állami Egészségügyi Központ
Szent János Kórház Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ
Bajcsy-Zsilinszky Kórház Szent István Kórház Országos Kardiológiai Intézet
Infarctus Regiszter (prehospitalis + hospitalis adatok, 1 éves utánkövetés)
Felső-Szabolcsi Kórház Kisvárda Szatmár-Beregi Kórház, Jósa András Oktató Kórház, Fehérgyarmat Nyíregyháza Területi Kórház Mátészalka
Standardizált kritériumok alapján működő kórházi nyilvántartás
Infarctus Regiszter Program megvalósíthatóságának vizsgálata („pilot study”) Egész főváros: 1 712 210 Lakosság szám: II. kerület: 88729 III. kerület: 123723 IX. kerület: 61576 X.. kerület 79720 XVII. kerület : 78250
431 998
Budapest
Budai Irgalmasrendi Kórház
Szabolcs-Szatmár-Bereg megye
565 326 Állami Egészségügyi Központ
Szent János Kórház Bajcsy-Zsilinszky Kórház Szent István Kórház Országos Kardiológiai Intézet
Infarctus Regiszter (prehospitalis + hospitalis adatok, 1 éves utánkövetés)
Felső-Szabolcsi Kórház Kisvárda Szatmár-Beregi Kórház, Jósa András Oktató Kórház, Fehérgyarmat Nyíregyháza Területi Kórház Mátészalka
Standardizált kritériumok alapján működő kórházi nyilvántartás
A „pilot” vizsgálatban részt vevő centrumok 2010. január 1. - AEK - Bajcsy Zs. Kh. - BIK - GOKI - SE Kardiológiai Központ - Szent István Kh. - Szent János Kh. 1 th.
Kisvárda
Fehérgyarmat
Nyíregyháza
Mátészalka
.
- Szent János Kh. 2 th
Magyarországi Infarctus Regiszterben részt vevő centrumok (2012.03.01.) Budapest
Budapest
- ÁEK - Bajcsy Zs. Kh. - Károlyi Sándor Kh. - BIK - Szent Imre Kh. - GOKI - SE Kardiológiai Központ Salgótarján - Szent István Kh. - Szent János Kh. 1 th. Eger - Szent János Kh. 2 th.
Győr
Miskolc
Kisvárda
Fehérgyarmat
Nyíregyháza
Mátészalka
Tatabánya
Szombathely Székesfehérvár
Debrecen
Szolnok
Dunaújváros
Cegléd
Zalaegerszeg
Békéscsaba Balatonfüred Kaposvár
Szekszárd
Gyula
Kecskemét
Nagykanizsa Szeged Pécs I. Bel. Klinika
Pécs Szívgyógy. Kl.
Az Infarktus Regiszterben rögzített események száma
Adatok ellenőrzése, minőségbiztosítás
1. Az adatok on-line bevitele során logikai kontroll funkciók kialakítása 2. Orvosi adatok minőségbiztosításában jártas kontroller munkatársak folyamatosan ellenőrzik az adatok. A kétséges adatok tekintetében on-line pontosítása az adatoknak 3. Az orvosi forrásdokumentumok ellenőrzése orvosi informatikában jártas orvos munkatárs segítségével
Infarctus Regiszter Pilóta Vizsgálat 2010.01.01.-2011.12.31. Eredmények: 1. Széleskörű konszenzussal kialakítottuk azt az adat struktúrát, amely megfelelő az akut időszak és az utánkövetés történéseinek követésére. 2. Igazoltuk a web alapú rendszer működőképességét. 3. Kialakítottuk és folyamatos adatcserét folytattunk az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral. 4. A program indulásakor 12 centrum vett részt a programban, jelenleg 34 intézet adatai szerepelnek a rendszerben.
Eredmények ismertetése 1. Myocardialis Infarctus Regiszter-2010. Tapasztalatok- első eredmények Orvosi Hetilap 2011, 152,1278-1283 2. Hungarian Myocardial Infarction Registry Pilot Program Interventional Medicine & Applied Science 2011;3:147-148. 3. Infarktus Regiszter Pilóta Vizsgálat- Magyarországi Infarktus Regiszter Cardiologia Hungarica 2012,42:1-5. 4. Hungarian myocardial infarction register Word Congress of Cardiology 18-21 April 2012 Dubai, United Arab Emirates Circulation 2012,E51:P227 5. ST elevációval járó myocardialis infarctus miatt kezelt betegek klinikai jellemzői és kórházi prognózisaMagyarországi Infarctus Regiszter Orvosi Hetilap 2012,153:1465-1468.
Szívkatéteres centrumokban kezelt ST elevációs infarctusos betegek kórházi, 30 napos és 1 éves halálozása
Szívkatéteres centrumokban kezelt ST elevációs infarctusos betegek kórházi, 30 napos és 1 éves halálozása
Szívkatéteres centrumokban kezelt ST elevációs infarctusos betegek kórházi, 30 napos és 1 éves halálozása
A katéteres érmegnyitás aránya (%) Az alacsonyabb revascularizáció okának tisztázása szükséges..
%
A kórházi kezelés átlagos ideje
Megyék átlaga
Demográfiai adatok és mellékbetegségek STEMI
NSTEMI
(n= 6670)
(n= 5237)
63,9 ± 13,3
68,3 ± 12,3
< 0,001
4097 (61,4 %).
3066 (58,5 %)
0,001
4624 (69 %)
4295 (82 %)
< 0,001
Diabetes mellitus
1640 (24,6 %)
1842 (35,2 %)
< 0,001
Dohányzás
2212 (33,2 %)
1206 (23 %)
< 0,001
MI
958 (14,4 %)
1473 (27,4 %)
< 0,001
Stroke
564 (8,5 %)
691 (13,2 %)
< 0,001
PAD
697 (10,4 %)
837 (16 %)
< 0,001
Átlagos életkor év (±SD) Férfiak száma (%)
P
Kórelőzményben (%) Hypertonia
Klinikai kórlefolyás STEMI
NSTEMI
(n= 6670)
(n= 5237)
Koronarográfia (%)
5557 (83,3 %)
3700 (70,7 %)
< 0,001
PCI (%)
5151 (77,2 %)
2626 (50,1%)
< 0,001
Trombusaspiráció (%)
1497 (22,4 %)
143 (2,7 %)
< 0,001
5029
2559
< 0,001
IABP kezelés (%)
360 (5,4 %)
153 (2,9 %)
< 0,001
Gépi lélegeztetés (%)
582 (8,7 %)
329 (6,3 %)
< 0,001
Kórházi halálozás (%)
353 (5,3 %)
256 (4,9 %)
0,32
Sikeres PCI (%)
P
Koszorúérmeszesedés elhelyezkedése STEMI
NSTEMI
P
(n= 6670)
(n= 5237)
LM (%)
145 (2,2 %)
273 (5,2 %)
< 0,001
LAD (%)
2515 (37,7 %)
1512 (28,9 %)
< 0,001
RCx (%)
891 (13,4 %)
1031 (19,7%)
< 0,001
RCA (%)
2307 (34,6 %)
1005 (19,2 %)
< 0,001
Graft (%)
32 (0,5 %)
83 (1,6 %)
< 0,001
Negatív koron. (%)
156 (2,3 %)
471 (9 %)
< 0,001
Hazabocsátáskor javasolt gyógyszeres kezelés
STEMI
NSTEMI
P
(n= 6670)
(n= 5237)
Kettős TAGG (%)
5975 (89,6 %)
4368 (83,4 %)
< 0,001
Béta-blokkoló
5636 (84,5 %)
4510 (86,1%)
0,042
ACE-gátló/ARB
5649 (84,7 %)
4521 (86,3 %)
0,038
Statin (%)
3541 (53,1%)
2716 (51,9%)
0,16
A myocardium infarktus különböző klinikai formáinak összehasonlítása
Cél: A STEMI és NSTEMI diagnózissal kezelt betegek demográfiai adatainak, a társbetegségeknek és a kórlefolyás jellemzőinek összehasonlítása.
Módszer: Az Infarktus Regiszter 2010. január 1. és 2011. december 31. között rögzített 4542 STEMI és 3594 NSTEMI adatait hasonlítottuk össze.
STEMI n=4542 • Szívkatéteres központba került 3911 • PCI történt 3494 • Prehospitális időszakban meghalt 223
(89,0%) (76,9%) (4,9%)
STEMI PCI centrumba került PCI centrum Secunder transzport (SBO) Belgyógyászati oszt. Másik osztályról Coronária őrző Kitöltetlen adat
51% 29% 9% 7% 2% 2%
STEMI A panaszok kezdete – intervenciós laborba érkezés ideje között eltelt idő (közvetlenül) óra 0-1 1-2 2-4 4-8 8-12 12-24 >24
betegszám 27 (1,4%) 295 (15%) 779 (39,5%) 482 (24,4%) 115 (5,8%) 123 (6,2%) 151 (7,7%)
Betegszám: Medián: Átlag:
1972 3 ó 34 p 13 ó 23 p
STEMI Az intézetbe érkezés és a ballon felfújása között eltelt átlagos idő (közvetlenül) óra 0-1 1-2 2-4 4-8 >8
betegszám 1333 (69,42%) 419 (21,8%) 86 (4,5%) 28 (1,5%) 55 (2,8%)
Betegszám: Medián: Átlag:
1920 46 p 3 ó 07 p
STEMI A panaszok kezdete – intervenciós laborba érkezés ideje között eltelt idő (áthelyezéssel) Betegszám: Medián: Átlag:
1278 7 ó 32 p 23 ó 44 p
STEMI PCI eredménye n=3492 Sikeres 97% Nem sikeres 3%
STEMI PCI-re optimális időben került sor n=3492 Igen Nem
84% 16%
STEMI n=4394 Kezelés alatt Sokk Resuscitáció IABP Respirator
8% 8% 6% 9%
STEMI Kórházból távozás Otthonába távozott Másik osztályra helyezték Szívsebészetre helyezték Szívkatéteres központba hely. Szanatóriumba távozott Otthonába távozott, de szanatóriumi kezelésre előjegy. Meghalt Kitöltetlen adatok
41% 25% 1% 1% 10% 13% 6% 1%
n=4404
NSTEMI n=3468 • Szívkatéteres központba került • PCI történt
2787 1792
(80,4%) (51,7%)
NSTEMI Kórházba került Szívkatéteres központba közvetlenül Szívkatéteres központba áthelyezve Szívkatéteres központba helyezve SBO-n keresztül Szívkatéteres központba másik osztályról áthelyezve Kardiológiai osztály, koronária őrző Belgyógyászati osztály Egyéb osztály Kitöltetlen adatok
21% 41% 14% 5% 17% 1% 2% 1%
NSTEMI A panaszok kezdete – intervenciós laborba érkezés ideje között eltelt idő (közvetlenül) óra
betegszám
0-1
2
(0,4%)
1-2
11 (2,3%)
2-4
38 (8,0%)
4-8
84 (18,9%)
8-12
42 (8,9%)
12-24
114 (24,2%)
24-36
56
(11,9%)
36-48
23
(4,9%)
>48
97
(20,5%)
Betegszám: Medián: Átlag:
472 16 ó 0 p 37 ó 13 p
NSTEMI Az intézetbe érkezés és a ballon felfújása között eltelt átlagos idő (közvetlenül) óra
betegszám
0-1
58 (17,2%)
1-2
53 (10,7%)
2-4
54 (16,0%)
4-8
44 (13,0%)
8-12
36 (10,7%)
12-24
44 (13,0%)
24-36
15 (4,4%)
36-48
11 (3,3%)
>48
23 (6,7%)
Betegszám: Medián: Átlag:
338
4 ó 19 p 15 ó 55 p
NSTEMI A panaszok kezdete – intervenciós laborba érkezés ideje között eltelt átlagos idő (áthelyezéssel) Betegszám: Medián: Átlag:
1153 26 ó 0 p 50 ó 16 p
NSTEMI PCI történt n=2766 Igen 64% Nem 35% Kitöltetlen adatok 1%
NSTEMI Az invazív kivizsgálást indokló állapot Betegszám: 1609
Hemodinamikai instabilitás Malignus arrhytmia Angina pectoris Egyéb Kitöltetlen adatok
28% 1% 56% 6% 9%
NSTEMI PCI-re optimális időben került sor n=1785 Igen Nem
80% 20%
NSTEMI n=3451 Kezelés alatt Sokk Resuscitáció IABP Respirator
5% 5% 3% 6%
Következtetések 1. A NSTEMI betegek jelentősen idősebbek és gyakoribbak a prognózist befolyásoló társbetegségek. 2. A NSTEMI betegcsoportban lényegesen magasabb a negatív koronarográfia aránya. 3. A két betegcsoport kórházi prognózisa nagyon hasonló!
Incidence and 30 day case fatality for acute myocardial infarction in England in 2010:national-linked database study Smolina ,K ., et al.:European Journal of Public Health 2012 doi:10.193/eurpub/ckr196
Anglia
AMI korra standardizált 30 napos halálozása
Férfi
12%
Nő
12,3%
2010
AMI 30 napos halálozás
Magyarország
10,8%
Nemzetközi együttműködés 2012.06.01
Swedeheart
Magyar Infarctus Regiszter
Milyen regiszterekre lenne szükség Magyarországon ? The Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies SWEDEHEART (2010) Jernberg, T. et al: Heart 2010;96:1617-1621
RIKS-HIA
SCAAR
ACS (1995) Secunder prev (2005)
HEART Surgery
Koron+PCI (1998) Szívelégtelenség
SEPHIA (1992)
HUNGAROHEART ??
Összefoglalás „No matter how beatiful the strategy , you should occasionally look at the results” Winston Churchill
Magyar Infarctus Regiszter
A kutatás anyagi támogatása ETT kutatási project (06-487/2009) MSD Magyarország
Főtámogató ! – a tervezéstől a működtetésig folyamatos támogató!!!
