A sürgősségi ellátás betegjogi vonatkozásai
Lendvai Rezső – Bacsi Jenő
Betegjogi, Ellátottjogi És Gyermekjogi Közalapítvány Budapest 2006
TARTALOMJEGYZÉK Bevezető A sürgősségi ellátás és a betegjog A sürgősség sajátosságai, az életveszély. Fogalom-meghatározások Ellátói etika a sürgős ellátásban A betegek kiszolgáltatottsága. Az elveszthető bizalom Kockázat, tévedés, gondatlanság A kezelőorvosi intézmény A szakmai kompetencia határai. A gyógyítás szabadsága és korlátai Betegjogok és a mentés Az elsősegélynyújtás betegjogi vonatkozásai A súlyos állapotban lévő sérült helyszíni kiszolgáltatottsága Betegjogok a mentési szolgálatvezetésben Betegjogok a mentőellátásban, sürgős esetben, lakáson Az eszméletlen beteg Újraélesztés és az ehhez kapcsolódó betegjogok Az egyes betegjogok érvényesülése a sürgősségi ellátásban A sürgősségi ellátáshoz való jog Az emberi méltóság elvárásai sürgős szükségben A kapcsolattartáshoz való jog Korlátozott önrendelkezés A tájékoztatáshoz való jog Az ellátás visszautasításához fűződő jogok A cselekvőképtelenség megállapításának nehézségei Az önrendelkezési jog korlátai a geriátriai sürgősségi ellátásban Betegjogok érvényesülése a pszichiátriai sürgősségi ellátásban Az öngyilkosság betegjogi megítélése a sürgősségben Az alkoholos állapot és a drog Titoktartás a sürgősségben Dokumentáció, önrendelkezési okiratok, betegnyilatkozatok A sürgősségi ellátás különleges betegjogi aspektusai A sürgős ellátás betegjogi szempontjai az egészségügyi dolgozók szemével Egészségügyi dolgozó „sürgősségi intim helyzetben" A gyermekek sürgős ellátásának betegjogi szempontjai A fájdalom megszüntetése és a betegjog A vér nélküli gyógyítás gyakorlata és kívánalmai Oxigén nélkül nincs élet A folyadékpótlás betegjogi vonatkozásai A súlyos állapotú beteg továbbküldése. A végleges ellátás A súlyos állapotban lévő beteg kötelezettségeinek elmulasztása Reménytelenség, halál, eutanázia A szervdonáció kérdései a sürgősségi ellátásban Értékek, hiányok és konfliktusok az egészségügyi szolgáltatói sürgős ellátásban A betegjogi képviselő lehetőségei és kötelességei a sürgősségi ellátásban
I.1. A sürgősség sajátosságai, az életveszély. Fogalom-meghatározások Az ellátáshoz való hozzáférés A betegnek joga van ahhoz, hogy szükségletének megfelelően hozzáférjen a sürgősségi ellátáshoz. Jogosult igénybe venni a szakmailag indokolt egészségügyi ellátást a nap minden órájában. A hazai egészségügyi szervezés biztosítja a hozzáférést az egészségügyi szolgáltatók rendszerén keresztül, belefoglalva ebbe az ügyeleti ellátást is. Az egészségügyi állapot által indokolt ellátás szakmai kérdés, az orvosi kompetencia körébe tartozik. A különböző szintű ellátások (alap-, járóbeteg-, fekvőbeteg-ellátás) biztosítják a beteg állapotának meg1élelő szintű segítség igénybe vételét. A megfelelő szintű ellátás az orvostudomány mindenkori állásának, színvonalának és a személyzet szaktudásának függvénye lehet. A folyamatos hozzáférhetést sürgős esetekben biztosítani kell. Ennek megszervezésénél fő szempont, hogy a megfelelő ellátáshoz való jog ügyeleti időben, sürgős esetekben se sérüljön. Az ellátás megszervezésénél természetesen nem lehet azt biztosítani, hogy minden szolgáltató egység folyamatosan készen álljon a betegek rendelkezésére. Mindenki számára biztosítani kell az elérhetőséget Ezt a feladatot látják e1 az ügyeletek. A helyszíni ellátás biztosításához a mobil ellátó szerepét vállalni tudó Országos Mentőszolgálat hatásos működése szükséges. A folyamatos hozzáférhetőség sok esetben csak a bármikor, bárki által hívható mentő vonatkozásában biztosított, természetesen a kapacitás határáig. Esélyegyenlőség A sürgősségi ellátásnak megkülönböztetés nélkülinek kell lenni, minőségét, idejét nem befolyásolhatja más, mint a szakmai indokoltság. Egyéb szempont nem kaphat szerepet, csak a közvetlen életveszély elhárítása, a súlyos, maradandó állapotromlás megelőzése. Az ellátást függetlenné kell tenni a beteg biztosítási viszonyaitól, s az sürgős szükségben minden Magyarország területén tartózkodó személyt megillet. A sürgős esetek sajátossága, hogy a váratlan történés miatt gyakran a segítséghívásra sincs lehetőség, önkéntelenül kerülhet a beteg késői ellátásra, vagy lehet annak még súlyosabb következménye. Ezen betegjog érvényesülését az adott lehetőségek befolyásolják, csak az egészségügyi szervezés keretei, általános ellátottsága adhat megvalósulást. Sajnos az esélyegyenlőség a gyakorlatban alig érvényesül, az államilag garantált ellátás az ország különböző területein nem azonos értékű. Ennek biztosítása elsősorban a gazdasági lehetőségek Függvénye. Centrumoktól, nagyobb településekről távoli betegek csak jelentős idő elteltével juthatnak segítséghez. A végleges szaksegély órákba telhet, ami a beteg állapotát veszélyezteti. A rendelkezésre álló, esetenként szűkös lehetőségek, jó szervezés és gondos ellátás mellett, nem minősülnek az ellátáshoz való jog megsértésének. Az egészségügyi szolgáltatóhoz való fordulás esetén az állampolgár nem korlátozható, mert azzal jogsértés idézhető elő, a szakmai ismeretek hiánya miatt. A sürgősségi ellátás rendszerének fel kell vállalni a szűrő feladatot is, még ha az jelentős kapacitást köt le, akkor is. A kivárás az ellátási jog érvényesítése ellen hat, az öngyógyítás pedig veszélyezteti az adekvát betegellátást. Az életveszélyben nyújtott segítés gyakran késik azáltal, hogy a beteget későn találják meg, időbe telik a segítséghívás és a szaksegítség megérkezése is. A baleset bekövetkezte után a helyszíni körülményektől, a megtalálás nehézségéig tetemes idő telhet el hatásos beavatkozás nélkül. Ha megtalálják a beteget, az odaérkezőtől függ, hogy tud-e hatásos elsősegélynyújtást alkalmazni s milyen gyorsan tud segítséghívásról intézkedni. Sok tényezőtől függ a szaksegítség helyszínre érkezése, így a távolságtól, a mentőszolgálati kapacitásról, az időjárástól, egyéb megközelíthetőségi szempontoktól. Lényeges, hogy ezen idő alatt történik-e határozott, szakmailag szükséges elsősegélynyújtás. A mentő kiérkezésekor a helyszíni szakellátás meghatározza a kórházba juttatás sikerét, a beteg további életlehetőségeinek alakulását Az egészségügyi szolgáltatói ellátás nem mindenütt azonos, nem mindegy, hogy milyen felszereltségű, milyen személyi feltételekkel rendelkező kórházba kerül a beteg. Az ellátáshoz való jog nem érvényesülhet e vonatkozásban minden esetben, mert a közvetlen életveszély elhárítása érdekében az útba eső kórház is igénybe veendő a beteg érdekében,
máskor az eleve nagy távolság akadályozza a megfelelő intézetbe történő szállítást. Legmagasabb szintű ellátás A beteg életének megmentése érdekében minden lehetőséget fel kell használni arra, hogy a lehetséges, elérhető, legmagasabb szintű szakmai ellátás megtörténhessen. A helyszíni újraélesztés végzésekor, ha remény mutatkozik a keringés légzés stabilizálódására, szükséges a kíméletes szakintézeti szállítás. Eszméletlen beteget a szükséges ellátás (leszívás, eszközös légútbiztosítás, stb.) után lehetőség szerint intenzív osztályra kell szállítani, ahol a megfelelő szintű megfigyelés, további vizsgálatok s a végleges ellátás elvégzésére van lehetőség. Ebbe tartozik az ideg-, mellkas-, hasi - és érsebészeti háttér biztosítása is, megfelelő radiológiai háttér rendelkezésre állásával. Kardiológiai vonatkozásban a ritmuszavarok kezelésére az erre is alkalmas szolgáltató választása szükséges Az infarktusos beteg ellátásában katéteren keresztüli értágítás a leghasznosabb, ezért lehetőség szerint ilyen centrumokba kell a beteget szállítani. Ennek hiányában a thrombus oldást, mint szívizom-mentő lehetőséget kell alkalmazni, akár a helyszínen is. Szóba kerül a másodlagos transzport is, amikor az intézetben ellátott s a szállításra felkészített beteget kell esetkocsival, programozottan másik intézetbe szállítani, a jobb ellátás reményében. „A sürgős szükség nem ok a betegjogok megsértésére” 1.2. Ellátói etika a sürgős ellátásban A sürgős szükség nem ok a betegjogok megsértésére. Helytelen és elítélendő gyakorlat az, ha a sürgős ellátásra hivatkozva, a legalapvetőbb emberi jogok sem kerülnek megtartásra az ellátás során. Kívánatos hangnem A gyógyító szolgálatnak kevés olyan lehetősége van, ahol annyi jót tehet a legkiszolgáltatottabb betegekkel, mint a sürgősségi ellátásban. Ennek egyik fontos része a kívánatos hangnem. Nem kerül pénzbe, bármikor elérhető, mégis sokan nem élnek vele alig érthető okból. A gyógyító van mindig könnyebb helyzetben, Ő a segítő, Ő irányítja a kapcsolatot és dönt - elsősorban szakmai okok alapján - a továbbiakról. A kioktató, lekezelő, durva hang, adott esetben kiabálás, súlyos betegjogsértés. A súlyos állapotban lévő beteg gyakran már a találkozás pillanataiban elutasítást, számonkérést, vagy kiutasítást kap. Ezek az érthetetlen történések sokszor a felszín alatt maradnak, mert a félelemmel teli beteg nem meri megfogalmazni panaszát és a helyszínen sem meri szóvá tenni ezt az egyértelmű betegjogsértést. Ebben az esetben is a legkiszolgáltatottabbak kapják a legtöbb sértést. Akik ágyban fekvők, önmagukat fizikailag ellátni képtelenek, nem áll mellettük érdekvédő hozzátartozó, sorsukért nem tudnak semmit tenni. Ők nem mernek visszaszólni és a stílustalanságot kikérni maguknak. A gyógyító közösségnek kellene elsősorban fellépni az etikátlanság ezen formája ellen, de ma még nem ez a gyakorlat. Nem lehet ezekben az esetekben kifogásként az elkövetők védelmére felhozni a fáradtságot, vagy az alulfinanszírozottságot még akkor sem, ha annak adott esetben van is alapja. Az egyébként túlterhelt egészségügyi dolgozók nyilván könnyebben vesztik el türelmüket, a hosszú ügyelet végső óráiban a fáradtság miatt nehezebb a barátságos betegfogadás. Ezt mindenki megérti, de mindez nem jelenthet alapot a durvaságra, a kiabálásra, a sértő megjegyzésekre. Nehezen érthető, hogy aki a beteget nem tudja elviselni, benne a kényszerű munkát látja csak, nem tud hozzá emberként közeledni, hogyan lehet a gyógyító team tagja. Beteg fogadása Gyakran vita tárgya az ügyeleti ellátásban, hogy az adott eset nem az ügyelet feladata. Ez a feltételezés lehet valós, de a beteg nem köteles tudni azt, hogy betegsége mennyire súlyos, a megoldás valóban ügyeleti feladatot jelent-e. A szolgálatot igénybe vevő betegek többsége jelentős
lelki teherrel lépi át a küszöböt, s ezt tovább rontani, a fogadás tisztességtelen hangnemével, etikátlan. A hangnem megnyerő, vagy taszító, bizalmat árasztó, vagy bizalmatlanságot keltő lehet és ezt minden egészségügyi dolgozónak figyelembe kell venni. Kapcsolattartás a hozzátartozóval A hozzátartozók elküldése a magára hagyott, önmagát ellátni képtelen, krízishelyzetben lévő beteg mellől, ha az nem akadályozza az egészségügyi intézmény megfelelő működését önmagában is jogsértés. A feltételek hiánya, a jelenlét zavaró voltára való hivatkozás jórészt egy rosszul értelmezett védekező mechanizmus. Talán a hozzátartozók előtt más lenne a hangnem, más módon kommunikálnának a beteggel is. Az idős, magatehetetlen betegek felvételekor különösen szembetűnő lehet a beteg kiszolgáltatottsága. A vizsgálat, az anamnézis felvétele sajnálatosan, néha egészen agresszív körülmények között történik. Külső körülményekkel szembeni védelem Kötelessége az egészségügyi dolgozónak, hogy megvédje a beteget minden olyan ártó körülménytől, amely ellene hat, így a szeméremérzet megsértése, a magány és a félelem kiküszöbölése. Alkalmatlan egészségügyi dolgozónak az, aki nem rendelkezik kellő tapintattal, megértéssel és türelemmel a sürgős esettel jelentkező beteggel szemben. 11 Bizalom nélkül nincs gyógyítás, de gyógyulás sem" 1.3. A betegek kiszolgáltatottsága. Az elveszthető bizalom „A betegnek joga van ahhoz, hogy az egészségügyi ellátása során vele tisztelettel, megbecsüléssel bánjanak és a személyhez fűződő jogait beteg állapotában is tiszteletben tartsák. " (KŐSZEGFALVI EDIT) A váratlan, az egészségi állapotot súlyosan érintő történés kiszolgáltatott helyzetbe hozza a beteget. A hozzá érkező gyógyító személye ismeretlen a rászoruló számára. Szerencsés esetben a segítő embersége, viselkedése feloldja a gátlást, s lehetőséget ad arra, hogy a beteg bizalmába fogadja őt. A zaklatott, félelemmel teli beteg kritikus figyelője gyógyítójának, akinek minden mozdulata, rezdülése, mondata befolyásolja a rögtönzött bizalmi kapcsolat létrejöttét. Egy-egy rossz mondat, gesztus tönkre teheti az addig kialakult bensőséges viszonyt. Ezért is nagy a felelőssége a gyógyítónak, hogy ezeknek az elvárásoknak valóban jól megfelelhessen. Ez mindkettőjüknek fontos. A beteg válságában társat keres, akiben bízhat, akinek el meri mondani lelki és testi fájdalmait. Bizalom nélkül nincs gyógyítás, de gyógyulás sem. A kiszolgáltatottságra, a bizonytalanságra nincs jobb gyógyszer, mint a megvalósuló bizalom a gyógyítóhoz. Így kaphat a sürgős ellátás közben is figyelmet, megértést, folyamatos tájékoztatást. A súlyos állapotban lévő beteg érzékeny a kimondott szóra, annak hangsúlyára és tartalmára. Elkerült megszokott környezetéből, fájdalma van, aggódik sorsáért, nem tud felkelni, nincs lehetősége testi szükségleteit a megszokott módon végezni, hányingere van, szédül, rossz a közérzete, időnkénti eszméletzavara van, nem kap tájékoztatást, segítő szót. Vele megértetni, elfogadtatni a szükséges beavatkozásokat, vizsgálatokat, türelmet kérni a fájdalom és a szenvedés szükséges mértékű elviselésére, nem könnyű feladat. A gyógyítás szabadságának és a beteg önrendelkezésének kell egységben lenni, megnyugvást jelentve mindkettőjük lelkében. A bizalom eléréséhez a sürgős esetekben nem sok idő áll rendelkenésre, ám az egy-egy benyomásból, mondatból, mosolyból, érintésből is kialakulhat. Ugyanilyen módon hamar is megszűnhet, s hozhat maga után kezelhetetlen űrt minden váratlan helyzethez nem illő hang, mozdulat. A kiszolgáltatott beteg minden apró lehetőséget megragad a másik embertől segítséget várva, gyűjti mindazon irányba ható jelzést, ami számára sokat jelent. Ennek az elfogadási szándéknak, akaratnak, meg kell felelnie az egészségügyi dolgozónak is, s a lehetőség határáig ezt a kapcsolatot ébren kell tartani.
1.4. Kockázat, tévedés, gondatlanság „A betegségek kezelése óhatatlanul kockázattal jár (amit a betegnek kell viselnie), a tévedés jogát a törvény is biztosítja (elfogadott alapja van, mert tökéletes munkát senki nem végezhet, ám a társadalom jogosan várja el az alapos hozzáértést és gondosságot), a mulasztás és a gondatlanság büntetőjogi kategória. " (BERENTEY GYÖRGY) Kockázat A kockázat felvállalása a sürgős szükségben való tevékenységben elengedhetetlen. Tekintve, hogy a szükséges mértékű kockázatvállalás nélkül nem lehet gyógyítani, védelmet kell kapni a gyógyítónak. A kezelések kockázatát a beteg kényszerül viselni a gyógyulás reményében. Annak megállapítása, hogy a kockázatos beavatkozás során történt-e mulasztás, szakértői kérdés. Ebben az esetben elemezni kell azt, hogy a feltételezett mulasztás elkövetője alkalmazta-e az adott tevékenységre vonatkozó szakmai szabályokat, s annak megfelelően járt-e el. A szakmai szabályok figyelmen kívül hagyása mulasztást jelent, tehát felelősség terheli a gyógyítót, ha ezzel összefüggésben bármilyen kár keletkezik. A halál, vagy tartós egészségkárosodás összefüggésében az elkövető büntetőjogi felelőssége is megállapítható ha a mulasztás és a gondatlanság is fennáll. Mulasztás nélkül is megvalósulhat a kockázat körébe tartozó károsodás. A kockázat ismerete fontos része a betegjogok helyes alkalmazásának. Az állapot indokolta kockázat szakmai kérdés, az orvos ezen jogát kompetenciája segítségével teszi gyakorlattá. Minél kevesebbet tud az ellátó a betegről, minél kevesebb vizsgálói lehetőséggel bír, minél gyorsabban kell döntenie és cselekednie, annál nagyobb a kockázat. A gyógyítónak azt kell mérlegelnie, hogy az élet megtartása érdekében, az állapot javításáért mit kell tennie, s a célért milyen adódó veszélyeket és következményeket kell felvállalnia. A mérlegelésnek nincsenek meg az optimális feltételei (konzílium, vizsgálatok, mérlegelő döntés). A gyógyítói döntésnek gondosnak kell lennie, figyelembe kell venni mindazon feltételeket, amelyek rendelkezésre állnak. Többre nincs módja a sürgős esetben beavatkozást végzőnek. Fel kell készülnie a kockázatot jelentő következmények elhárítására, intézkednie kell annak lehetséges megelőzéséről. A közvetlen életveszélyben csak ritkán valósul meg, hogy az ellátási cél mellett ne legyen másodlagos következmény, ami gyakran önmagában is életveszély forrása lehet. A reális kockázatvállalás tehát elvárható a gyógyítótól, az ilyen módon történő következményes állapotromlás nem minősül gondatlanságnak. Ha a beavatkozás megfelel a szakma szabályainak, akkor a kockázat vállalható. Ezekben az esetekben tett panasz nem megalapozott, a gyógyítónak védelmet kell kapnia. Persze csak ritkán lehet egyértelműen értékelni, többször a hivatalos panaszeljárás, benne a szakértői vélemény adhat pontosabb választ. Tévedés Fokozzák a tévedés lehetőségét a sürgős ellátásban mindazon tények, amelyek általában jellemzik a folyamatot. A tévedés jogát még a törvény is biztosítja, elfogadott alapja van, mert nyilvánvaló, hogy aki dolgozik, az tévedhet. Mindig tökéletes munkát senki nem végezhet, ugyanakkor a társadalom elvárja a szakemberektől az alapos ismereteket, azok gondos alkalmazását. Az alapvető ismeretek hiánya, a tudatlanság nem adhat alapot tévedésre. Az időhiány, a hirtelen jelentkező sok feladat, az ellátók és az ellátottak között fennálló aránytalanság (a beteg hátrányára), a közvetlen életveszély jelenléte, az optimális személyi és tárgyi feltételek hiánya mind-mind növeli a tévedés lehetőségét. Az orvosi tevékenység biológiai környezetben folyik, számos alkalom adódik arra, hogy egy-egy panasz félrevezesse a gyógyító érdelelődését, figyelme elterelődjön, s erre alapozva megszülessen a téves döntés. A tévedés következményeitől függ annak súlya. Még a tragédiához vezető tévedés is elfogadható akkor, ha nem volt lehetőség és esély arra, hogy ezt időben felismerve, korrigálja a gyógyító. A halált okozó tévedéseknél vizsgálandó, hogy gondatlanság, egy rossz döntés, vagy éppen egy nem szerencsés kezelési módszer játszott szerepet a
történésben. A tévedés következményeiért a szolgáltatónak, vagy annak biztosítójának helyt kell állnia, így a tévedést okozó személy nem felel anyagilag a bekövetkezett helyzetért. A sürgős ellátás során az egyes betegségek jelei, a tünetek nem egyértelműen jelentkezhetnek. A felismert segítő jelek hiánya adott esetben megtévesztő lehet, más betegségekre utalhat. Elkerülheti a figyelmet olyan figyelmeztető jel, ami segíthetne a pontos felismerésben. Tévedhet a gyógyító: • A szakmai szabályokban rögzített irányelvek betartásában, azok rendszerszerű értelmezésében. • Ha a váratlan helyzetben, az ideges, feszítő körülmények között nem terjed ki a figyelem lényeges kérdésekre, amelyek hiánya korlátozza, vagy lehetetlenné teszi a korrekt betegség-megállapítást. • Abban, hogy nem végez, vagy nem kér egyébként fontos vizsgálatokat, mert úgy gondolja, nélküle is diagnózishoz jut. • Amikor nem kér idő hiányában, vagy szakmai döntése alapján konzíliumot, mert feltételezi, hogy az nem ad annyi segítséget, hogy érdemes az időt arra fordítani. A kezelőorvos döntési helyzetben van, fel kell vállalnia az egyes beavatkozások időbeni elvégzését, annak a szakma szabályai szerinti kivitelezését. Az egyes tünetek túlértékelése a tévedés lehetőségét rejti, tekintve, hogy a változás folyamatos, egyes jelek megújulnak, míg mások eltűnnek, majd bizonyos idő múlva újra megjelennek. Ezek helyes értékeléséhez igazán fontos a jó dokumentáció a mindig lényeges részletek időbeni feltüntetésével. A betegségek zajlásában vannak pontosan várható, kiszámítható, szinte menetrendszerűen kifejlődő kórképek, míg mások nem hozzák a tankönyvi leírásokat. A kezelőorvos a döntési kényszer okán saját belátása szerint - a segítségül hívott lehetőségeket figyelembe véve - kell hogy döntsön. Akkor is, amikor még nincs a pontos diagnózis birtokában, akkor is, ha még vannak bizonytalansági tényezők, de a beteg állapota nem engedi a további időveszteséget Ezek a helyzetek érthetően, fokozottan magukban rejtik a tévedés lehetőségét. Ugyancsak veszélyes, ha a gyógyító az első benyomásait túlértékeli, annak túlzott jelentőséget tulajdonít, az első észlelési pillanat gondolkodását egy irányba viszi s attól az elképzeléstől nem akar eltérni s akkor is azt védelmezi, ha közben az már több oldalról megtörni látszik. Ezekben sokat segíthet az ellátásban részt vevő team kijózanító közös bölcsessége. A tévedés időbeni felismerése segíthet a rossz következmények csökkentésében, a helyes terápiás irány megválasztásában. Gondos elemzéssel, a beteg állapotának folyamatos nyomon kísérésével, a team minden tagjának (Függetlenül végzettségétől és beosztásától) véleményét meghallgatva a tévedés gyakran megelőzhető, vagy mielőbb korrigálható. A pontos dokumentáció ebben is segítséget nyújt. A tévedés beismerése, a következmények további megakadályozására irányuló segítség kérése korrekt, etikus gyógyítói magatartás. Gondatlanság A súlyos állapotú betegek ellátásában különösen veszélyes a gondatlan gyógyítói hozzáállás. A következményektől, az elkövetés súlyától függően a gondatlan cselekedet (kivételes esetben a"nem tevés" is) lehet a társadalomra veszélyes bűncselekmény is. Bűnösség érhető tetten, ha az elkövető azt szándékosan, vagy gondatlanságból követi el és valamilyen mértékben annak tudatában van. Egyenes szándékról van szó, ha a cselekvő a magatartásának következményeit előre látja, annak ellenére bekövetkeztét kívánja. Eshetőleges a szándék akkor, ha az elkövető nem kívánja a magatartása következményeit, de abba beleegyezik. Tudatos gondatlanság az, amikor az elkövető a magatartás következményeit előre látja, s könnyelműen bízik a be nem következtében, annak elmaradásában. Hanyag gondatlanságot jelent, ha a személy a tőle elvárható körültekintés hiánya miatt nem látja a magatartás következményét. A sürgősségi ellátásban a bejelentést követő intézkedés hiánya, a beteg felkeresésének elmulasztása, az állapot felszínes vizsgálaton és megítélésen alapuló alul értékelése, a további gondoskodás elmaradása, mind gondatlanságra utal. A felelős egészségügyi dolgozó a magatehetetlen, súlyos állapotú betegekért felelősséget kell
hogy érezzen, azok ellátásában etikai és szakmai értelemben is helyt kell álljon. A dokumentáció elégtelen vezetése, a konzíliumok igénybevételének elhagyása, a beteg szükség szerinti ismételt felkeresésének elmulasztása nem adja meg a betegnek adott esetben a lehetőséget a gyógyulásra. Hiányában egészségi állapotában súlyos vagy maradandó károsodás alakulhat ki. Ebben felelős az egészségügyi dolgozó, aki nem használja és használtatja időben, folyamatosan és következetesen a lehetséges gyógyítási elveket. Számos esetben érhető tetten a gondatlanság olyankor, amikor a hirtelen jelentkező, a szakma szabályai szerint figyelmet érdemlő eseményeket nem követik, nem tulajdonítanak neki jelentőséget. Baleseti körülmények között az eszméletvesztéssel járó esetek felületes értékelése, a nyaki gerinc sérülés lehetőségének fel nem ismerése, a belső sérülések (különös tekintettel a máj és a lép károsodására) figyelmen kívül hagyása utalhat legtöbbször gondatlanságra. Nagy felelősség a helyszínen lévő, kivizsgálatlan, bizonytalan tüneteket mutató beteg otthagyása, vagy lakásra küldése. A későbbi állapotromlás a szükséges ellátás hiányában a beteg életét is veszélyezteti. A kórházi ambulanciára sürgősséggel kerülő betegek gyors vizsgálatok utáni, vitatható indokoltságú hazaküldése is szak- mai felelősséget jelent. A gondatlan, beteget veszélyeztető egészségügyi ellátásra nem lehet magyarázat az időhiány, mert a gondosság a megfigyelésben, az utóvizsgálatokban, a lehetséges szakmai segítségek igénybevételében éppen a tévedéselv elkerülését célozzák. Ha a sürgős szükség ténye a gyógyító tudomására jut, akkor az köteles a beteget megvizsgálni, ellátni, vagy ha erre nincs lehetősége, akkor egyéb módon intézkednie kell megnyugtatóan a beteg további sorsáról, részletes dokumentáció készítése mellett. A törvény a gyógyító ezen kötelezettségeit részletesen rögzíti. 1.5. A kezelőorvosi intézmény „EÜ, tv. 3. b. kezelőorvos: a beteg adott betegségével, illetve egészségi állapotával kapcsolatos vizsgálati és terápiás tervet meghatározó, valamint ezek keretében beavatkozásokat végző orvos, aki a beteg gyógykezeléséért felelősséggel tartozik. " Az egészségügyi törvény fontos szerepet szán a kezelőorvosi intézménynek, s ez sürgős esetekben különös jelentőségűvé válik. A kezelőorvos meghatározza a beteg kezelésével, egészségi állapotával kapcsolatos vizsgálati tervet, folyamatosan figyelemmel kíséri a változásokat, nyilvántartja és használja a teljes egészségügyi dokumentációt Ezek okán a beteg legfőbb támasza és segítője megbetegedései során. Személyén keresztül garantálható, hogy a gyógyítás folyamata a törvényben és a szakmai előírásokban meghatározott módon történjen. A kezelőorvos jogot kap és kötelezettséget vállal a beteg ellátására felel érte az egészségügyi szolgáltatónál való tartózkodás egész idején. Felel azért, hogy csak a legszükségesebb vizsgálatok történjenek meg, de azért is, hogy ami szükséges az elvégzésre kerüljön. Rendszeresen tájékoztatnia kell a beteget állapotának alakulásáról, a várható gyógyító eljárásokról. A dokumentációban fontos rögzíteni a meghatározó döntéseket, fejleményeket, állapotváltozásokat. Az egyes ellátások visszautasításának eseteiben meg kell kísérelni a beteg meggyőzését, a valós helyzet bemutatásával. Egyértelművé kell tennie a beteg számára azokat az ismereteket, információkat, amelyek számára fontosak. Az érdeklődő betegek számára az egyes állapotra vonatkozó bejegyzések megmutathatóak, elemezhetőek még a szűkös idő ellenére is. Ez tovább növeli a bizalmat, a tájékozottság jobb együttműködést is féltételez. A következő lépések, tervek megbeszélése már segít a beteg belegyezésének megismerésében is. Sürgős esetekben gyakran válik szükségessé a konzílium kérése, vagy a beteg más osztályra való áthelyezése. Ezekben az esetekben fontos kezelőorvosi feladat az információ átadása és az ehhez szükséges dokumentációk elkészítése. A váratlanul bekövetkező történések egy részében a kezelőorvos nincs a beteg közelében, ilyenkor nem tudja hasznosítani a beteg javára a hasznos információit.
Az Eü.tv. 33. paragrafusa minden orvos kötelességévé teszi sürgős szükség esetén a lehetséges segítség megadását. Ez alól nincs kivétel, függetlenül attól, hogy az orvos szolgálatban van-e, továbbá, hogy milyen jogviszonyban végzi egyébként tevékenységét. A kezelőorvosnak kompetenciája okán lehetősége van, hogy beavatkozzon és(vagy) segítséget hívjon s intézkedjen a beteg további sorsáról. Az egészségügyi végzettségű szakemberekről eleve több várható el, mint a laikusoktól. A sürgős ellátás jellemzője, hogy sokan foglalkoznak a beteggel, gyógyító teamek vesznek részt a gyógyításban. Csak ritkán van lehetőség arra, hogy a kezelőorvos folyamatosan részt vegyen az ellátásban. A beteggel foglalkozó orvos lesz az adott kezelési időszakban a kezelőorvos. Például egy áthelyezéskor, más osztályra kerüléskor már nem tud az állapot folyamatos észlelője, a gyógyítás aktív szereplője lenni. Ez a beteg számára számos hátránnyal járhat, különösen akkor, ha nem pontos és részletes a kezelőorvosi dokumentáció. A több szakmát is felvonultató ellátáskor a több specialista részfeladatai közepette fontos információk maradhatnak rejtve. A megfelelő személyi és tárgyi feltételekkel rendelkező sürgősségi ellátó osztályok a fentieket át tudják hidalni azzal, hogy a sürgősségi szakember végig követheti a gyógyulási folyamatot. A szabad intézményválasztás A betegnek lehetősége van az őt ellátó intézmény megválasztására bizonyos korlátokkal, de sürgős esetekben ennek a feltételei nem adottak. Az idő múlásával a beteg állapota romlik, így gyakran a legközelebbi (útba eső) szolgáltatót szükséges igénybe venni. Közvetlen életveszélyben a betegnek nincs lehetősége a szabad intézményválasztás jogát gyakorolni. A beteg egyébként csak olyan intézményt választhat, ahol az adott egészségügyi tevékenység elvégezhető, ahol a személyi és tárgyi feltételek biztosítottak. A szolgáltató nem vállalhatja az ellátási felkérést, ha a lehetőségei, feltételei arra nem adottak. A távoli intézményválasztás többletköltségei (utazás, szállás) a beteget terhelik általában, ha szakmai okokból nem indokolt a távoli ellátó hely választása. A társadalombiztosítás fedezi az utazási költségeket, ha a távol történő végleges ellátásra utógondozására, ellenőrzésére kell mennie a betegnek. A szabad orvosválasztás sem érvényesíthető sürgős szükségben, mert a beteg állapotának rosszabbodása nem vállalható fel az orvosválasztás érdekében. Közvetlen életveszélyben a törvény tiltása az irányt mutató, éppen a beteg életének megmentése érdekében. 1. A szakmai kompetencia határai. A gyógyítás szabadsága és korlátai „Eü.tv. 126. §. (2) Az orvos -feltéve, ha szakmai kompetenciája és felkészültsége alapján erre jogosult- a hozzá forduló beteget megvizsgálja. A vizsgálat megállapításaitól függően a beteget ellátja, vagy - a megfelelő tárgyi és személyi feltételek hiánya esetén - a megfelelő féltételekkel rendelkező orvoshoz, illetve egészségügyi szolgáltatóhoz irányítja. " Az egészségügyi törvény a kezelőorvos személyét pontosan meghatározza. A szakmai kompetencia súlyát kiemelve biztosítja a gyógyítás szabadságát. Egyben lelkiismereti és jogi felelősségét helyezi előtérbe s ezzel a beteggel kapcsolatos döntésekben meghatározóvá teszi. A kezelőorvos felelősségét nem veszi, nem veheti át az adott szolgáltató (osztály) vezetője, vagy a kezelőorvos más felettese, még akkor sem, ha a szolgáltatói szokásjog időnként más gyakorlatot jelent. A kezelőorvos munkáját segíti a konzílium, a szakmai megbeszélés, a vizit s minden olyan fórum, ahol lehetőség lehet konzultációra, tapasztalatcserére. A gyógyítás szabadsága nem jelenti azt, hogy nélkülözhető a beteg tájékoztatása. Így van ez a körülmények figyelembe vételével sürgősségi esetekben is, néha a jelentősége sokkal fontosabb, mint krónikus ellátási esetekben. Az eszméletlen, vagy egyéb okból tájékoztatás fogadására képtelen betegen kívül, minden ellátott tájékoztatása, felvilágosítása fontos, akár a legegyszerűbb formában is. Közvetlen életveszélyben a beteg nem utasíthatja vissza az ellátást, mégis lehetőséget kell teremteni arra, hogy ne kényszerkezelés történjen. A határozott érvelés és empátia együttesen hatásosan oldhatja a konfliktushelyzet megoldását. Az orvos felelőssége annak eldöntése, hogy sürgős szükségben a kezelés melyik formáját választja, a
rendelkezésére álló tünetek, tapasztalatok és vizsgálati eredmények birtokában dönt. Döntenie kell arról is, hogy vállalja-e a kezelést, vagy segítséget kér. Állást kell foglalnia abban, hogy igénybe veszi-e a konzíliumot, vagy esetleg más intézménybe továbbszállíttatja-e a beteget. Tisztában kell lennie azzal is, hogy a végleges ellátó helyre érkezésig is felelősség terheli. Azt is mérlegelnie kell, hogy elkíséri-e a beteget, vagy más arra alkalmas szakemberre bízza a feladatot.. Kötelességéhez tartozik, hogy észlelésének fontosabb mozzanatait is rögzítse a dokumentációban. A gyógyítás szabadsága okán felvállalhatja a kezelést, ha annak elvégzésére szakmailag - a körülmények figyelembe vételével - képesnek érzi magát Minden más esetben a beteg további sorsának felelősségteljes intézéséről kell döntenie. A sürgős szükségben gyakran fordul elő, hogy a nyomasztó időhiány miatt kell gondolnia a beavatkozás elvégzésére. Az elsődleges ellátás elhalasztásának következményei súlyos vagy maradandó egészségkárosodást, vagy akár halált is okozhatnak. Az orvosi felelősség ezekben az esetekben meghatározó. Kényszerül így a nagyobb kockázattal, bizonytalan kimenetellel fenyegető beavatkozást is felvállalni, viselni annak rá eső felelősségét Ezekben az esetekben is elvárás azonban a józan értékelés, a reális helyzetelemzés. Nem veszélyeztetheti a súlyos állapotban lévő beteget sürgős szükség terhe alatt sem, tőle elvárható, hogy a reális gyógyulási esélyeket vegye figyelembe. Emellett azonban az élet lehetőségének megadása szakmai és etikai kötelessége. Közvetlen életveszélyben a cselekvés jelenti a kötelezettség teljesítését, minden más döntés csökkenti az élet esélyét. A segítség hívása mindig lehetőségként adódik, ám a továbbküldés csak akkor valósulhat meg, ha a betegnek az nyújt várhatóan nagyobb esélyt a gyógyulásra. A nem alapos elemzéssel, rossz döntéssel továbbküldött beteg felveti a gondatlanság megvalósulását A néhány tünetből kialakított szakmai döntés is lehet megalapozott s utalhat gondos tevékenységre adott esetben. A gyógyítói cselekedetek mindegyikében jelen kell legyen a gondos mérlegelés. Csak ekkor valósulhat meg a gyógyítói szabadság, ami sürgősségben elsősorban szabad, felelősségteljes döntést jelent, s egyben korlátként jelentkezik a szakmailag és emberileg megoldhatatlan feladatokkal szemben. Tekintve, hogy sürgős szükségben gyorsan változhat a beteg aktuális egészségi állapota, a döntés lehet nehéz s ebben a lelkiismeret fontos szerepet kap. Állandó segítséget jelent a pontosan vezetett, folyamatos állapot felmérés. Súlyos vétség, ha az elküldés vizsgálat nélkül, vagy éppen a beteg távollétében történik. Ekkor nem érvényesülhetett az elküldő szaktudása, elemzésen alapuló helyes, megalapozott döntése. Ilyenkor a beteg felkészületlenül kerül a szállításra s annak traumája már önmagában is veszélyeztető tényező. Orvosi Etikai kérdésekben a szolgáltatói etikai bizottság foglal állást, vagy az orvosi kamara etikai bizottsága tárgyalja a panaszbeadvány tartalmát. A gyógyítás szabadsága lehetőség, amivel élni lehet s egyben korlátot is emelő felelősség. II. BETEGJOGOK ÉS A MENTÉS 11.1. Az elsősegélynyújtás betegjogi vonatkozásai A váratlan történések következményeit meghatározza, hogy az mikor kerül észlelésre, s mikor történik hatásos laikus elsősegélynyújtás. Az állampolgári biztonság érdekében kívánatos lenne az ellátáshoz való jog érvényesülése ebben a tekintetben is. Ehhez az kellene, hogy mindenki legyen képes elsősegélyt nyújtani. Bizonyos esetekben a halál kérlelhetetlen bekövetkeztét jelenti, ha késik a segítség (légzéshiány, keringésmegállás, légúti akadály eszméletlen állapot, nagy vérzés). Közös állampolgári érdek, hogy mind több ember legyen képes segíteni. Az államnak kötelessége a polgárok egészségének megőrzésében, visszaszerzésében legfontosabb feltételeket biztosítani. A közösségek, a civil szervezetek jól felfogott érdeke a segítői képzés népszerűsítése. Az egészségügy szakemberei, a sürgős feladatot hivatásszerűen ellátók kell, hogy biztosítsák a képzés szakmai feltételeit annak érdekében, hogy mind kevesebbszer sérüljön az ellátáshoz való jog az elsősegély elmaradása miatt. A segítségnyújtások többsége különleges lelki és fizikai körülmények között történik s ezek a hatások teherként érik a segítőt is. Cselekvését számos tényező befolyásolja. A lelki tényezők is kihatnak minden mozdulatára. A helyszínen lévő empátiás készsége, lelkiismerete meghatározza a segítés létrejöttét, annak minőségét. A segítségnyújtás elmaradásának súlyos következményei
lehetnek. Az életveszélyes állapotban lévők emiatt meghalhatnak, akik még gyors és szakszerű elsősegéllyel életben tarthatók lennének, menthetetlenné válhatnak. Az ellátatlanságból további melléksérülések, állapotromlást jelentő szövődmények jöhetnek létre. A kényszerhelyzetben lévő, pszichésen terhelt beteg magára hagyottan újabb veszélybe kerülhet Az elsősegélynyújtás elmaradásának súlyos terhe, hogy a rászorulók nem kapják meg a minden embernek kijáró lehetőséget a további életre. A segítségnyújtás késői kezdésének is súlyos következményei lehetnek. Emiatt elveszíthetők az élet megtartásának, vagy visszaszerzésének esélyei. Az életműködések megszűnte urán csupán néhány perc van arra, hogy még eséllyel elkezdődhessen a hatásos újraélesztés. Az időveszteség ezekben az esetekben végzetes. A közvetlen életveszélyben lévő beteg számára döntő a gyors első segítség, ami konkrét cselekvést jelent, nem elsősorban a segítséghívást. A beteg ellátáshoz való jogának sérülése a fájdalom csökkentésének, vagy megszüntetésének elmaradása is. A késői segítés miatt a foltozódó vérvesztés közvetlen életveszélyt jelent a sokkos állapot kialakulásával. A beteg mozdulatai, menekülési próbálkozásai újabb és újabb veszélyeket jelenthetnek. Nem elhanyagolhatók a késői kezdés miatti pszichés terhelés következményei sem. 11. A súlyos állapotban lévő sérült helyszíni kiszolgáltatottsága Az elsősegélynyújtásra váró beteg helyzetét számos tényező nehezíti, ami állapotát akár végzetes irányba is viheti. A sérült szorult helyzete, Fájdalmai, fulladásérzése, kilátástalansága, félelme a haláltól, a maradandó testi következményektől, a hozzátartozókért való aggódás, mind súlyos nehezítő tényező. A segítségre való várakozás, az időjárás terhei, a tiszta tudattal megélt szenvedés, vagy az emlékezet visszavisszatérő bizonytalanságai egyre kiszolgáltatottabb helyzetbe kényszerítik a beteget. A balesetet szenvedett gyakran kerülhet olyan helyzetbe, hogy a helyszínen nem tartózkodik elsősegélynyújtó, s érkezése a közeljövőben nem is várható. Az idő múlásával, a sérüléstől, betegségtől függően jelentős állapotromlás jöhet létre. A segítségre szoruló átéli helyzetét s adott esetben egyedüli lehetőségként adódik az önsegély. Ez létrejöhet például szorult helyzetben, amikor a sérült testrész elhelyezésével, kívánt elmozdulással, adott terület fokozott védelmével lehet megelőzni a súlyosabb egészségkárosodást. A vérzések megszüntetését a sérült sebbe nyúlással, a vérző testrész megemelésével, a lehetséges fekvő testhelyzet felvételével, valamint ideiglenes nyomókötéssel érheti el. Nyugalomba helyezheti tört testrészét, amellyel jelentősen csökkennek az elmozdulásból eredő következmények. A testhelyzet optimális kialakítása jelentheti az alsó végtagok felemelését, a kívánt oldalra fekvést és mozdulatlanságot. A beteg segíthet magán azzal is, hogy a lehetősége szerinti segítséghívásról mielőbb intézkedik, ha egyéb módon nem lehetséges, kiáltással, zajkeltéssel, adott esetben üzenettel. Az elsősegélynyújtó feladata ilyen rendkívüli helyzetekben nem lehet más, mint a beteg (sérült) védelme, segítése fizikai és lelki vonatkozásban egyaránt. A sérült addig is átélni kényszerül helyzetét, pillanatnyi tudatállapotától függően szenved a fájdalomtól, aggódik az ismeretlentől, az életveszély kialakulásától. Segítséget vár. Szeretné eloszlatni félelmét, fájdalmát szüntetné. Kilátástalanságára kiutat, kérdéseire választ vár. Pontos és azonnali információra van szüksége a vele együtt utazók állapotáról, a baleset más résztvevőinek várható sorsáról Állapotának súlyossá ga, helyváltoztatásának képtelensége hatványozza lelki terheit is. Várja segítségül azt, aki hozzá gyorsan érkezik, határozott fellépésű, s vele emberi modor viselkedik, tájékozott a baleset körülményeivel kapcsolatban, felismeri a bajt, s képes az állapotromlást megakadályozni, szükség esetén megmenteni őt az életnek. A magány, a hosszú várakozás, a sürgető állapotromlás, a gondolkodásában megjelenő bizonytalanság kétségbeeséssel töltheti el a beteget. Ezt kell az érkezőnek mielőbb feloldania, s egész tevékenységével a beteg mellett állnia. A segítő puszta jelenléte már erőt ad, a megszólítás, az emberi hang szünteti a magányt, támogatást ad a helyzet elviselésében. Hatalmas a segítő felelőssége emberi vonatkozásban is. Sajnos a környezet sokszor rosszul reagál a helyszíni történésekre, gyakran pánik alakul ki, a
csodálkozás és a szenzációkeresés lesz meghatározó, a konkrét cselekvések helyett. A távolból szemlélők, a jajgatók, a hangoskodók gyakran a beteghez sem mennek oda, legfeljebb bölcs tanácsok hangzanak el. A tömeggel körülvett sérült az első percekben gyakran alig érezheti a józanságot, a tervszerű segítőkészséget, gyakran a kapkodás, a felesleges ötletek váltogatása a jellemző. Mindez csak akkor változik, ha határozott, valóban segíteni akaró személy érkezik a helyszínre. Ha a beteg egyedül van, az a legnagyobb lelki terhet, s állapotbeli bizonytalanságot is jelent. A várakozás perceiben a remény és a reménytelenség harca érhető tetten, gyakran az elkeseredettség, vagy a halvány remény. Csak a hit, az élni akarás vágya adhat erőt, ami megsokszorozza a szenvedés elviselésének határát, energiát ad, megerősíti a reményt, segít elkerülni a feladást, a lelki összeomlást. Ennek megfelelően a beteg nem akar gyengülni, fél az elalvástól, a csendes elmúlástól, a tudatnélküliség még fokozottabb kiszolgáltatottságától. Az eltelt percek óráknak tűnnek, s kétségek közt éli meg, s teszi fel magának a kérdést, hogy meddig bírja még, ki fogja megtalálni. Tiszta tudat mellett folyamatos az állapotellenőrzés, vérzik-e, van-e belső sérülése, törése. Önmaga képes-e némileg segíteni, tud-e mozdulatot tenni. A beteg tükre a helyszínre érkező arca, viselkedése. A beteg minden apró jelből következtetéseket von le. Figyeli, hogy az érkezőt mennyire döbbenti meg a látvány, képes-e leplezni, megőrzi-e cselekvőképességét, erőt vesz-e rajta a tanácstalanság, a kapkodás. Milyen a kommunikációja, hogyan mond véleményt, milyen a hangszíne, hangjának ereje, kihez szól, nyugodtnak tűnik-e. Tárgyilagosan képes-e értékelni, tesz-e a segítésre határozott, konkrét lépéseket. Az elsősegélynyújtásra váró beteg helyzetét jelentősen könnyítő tényező a gyors megjelenés, a beteggel történő beszélgetés, a tények korrekt feltárása, Az együttérzés, a megértéssel közeledés, a jövőbe vetett hit megnyilvánulása, a legszükségesebb életmentő beavatkozások szakszerű elvégzése, a veszélyhelyzetből biztonságba helyezés, a fájdalom megszüntetése, a nyugalom biztosítása, a segítséghívás és a beteg védelme, mellette maradással. Ezek hatására a beteg türelmesebb, reménykedőbb lehet, oldódhat félelme, szűnhet fájdalma, javulhatnak életkilátásai, kisebb előfordulása lehet akár a maradandó károsodásoknak is. „Mindig kérdezz, hogy tanítsanak s mindig mondd, hogy taníts” (BRUTSCHER J Ó Z S E F ) 11.3. Betegjogok a mentési szolgálatvezetésben A hazai sürgősségi ellátási rendszer egyik legfontosabb pillére az Országos Mentőszolgálat szolgálatvezetése. Ők azok, akik a segélyhívásokat veszik az egész ország területén, egységes, 104-es hívószámmal, azonos szakmai és szervezési elvek alapján. Olyan szakemberek töltik be ezt a munkakört, akik jártasak az adott terület mentésszervezésében, de a mentés elméletében és gyakorlatában is jelentős ismeretre tettek szert. A telefonbejelentést vevő az elhangzott információnak megfelelően dönt a mentőautó küldéséről, vagy intézkedik egyéb módon a beteg további ellátásáról, sorsáról. A bejelentés precíz vétele odafigyelést, tapasztalatot, rutint és jó kommunikációs készséget igényel. A bejelentő a történés hatása alatt gyakran felületesen, hiányosan teszi meg a jelzést. Az ideges, türelmetlen, félelemmel és bizonytalansággal terhelt bejelentőtől feltétlenül meg kell szerezni a legfontosabb információkat. Ennek sikertelensége lehetetlenné teszi a mentést. A telefonon a hívó felé tett szakmai javaslatok meghatározók lehetnek a beteg sorsára vonatkozóan. Az Országos Mentőszolgálat saját rendszerén belül intézkedik a betegről, leggyakrabban -látható indokoltság esetén- mentőkocsi küldésével, a várható súlyosság lehetőség szerinti figyelembe vételével (eset-, rohamkocsi). Ha az adott mentőállomáson nem található mentő, úgy a szolgálatvezető intézkedik más közeli állomások riasztásáról, vagy rádión keresztül továbbítja a közelben tartózkodó mentőegységet. A feladatok osztályozása nehéz szakmai és szervezési kérdés, a döntésnek mindig súlyos következményei lehetnek, tekintettel arra, hogy a telefonjelzésből biztos vélemény kialakítása kockázatos. Növeli a szolgálatvezető felelősségét, hogy a bejelentések bizonytalan tartamúak és tartalmúak. Az információ lehet bőséges, de gyakrabban
egészen hiányos. Gyakran alig van lehetőség visszakérdezésre, tanácsok adására, vagy egy egyszerű pontosításra. Ha a bejelentés már csak a közvetett információt hordozó, még nehezebb a pontosítás. Betegjogi szempontból kifejezetten aggályos, ha a sürgős történést jelző bejelentést nem követi időben szakmai döntés, lépés nélküli, észrevétlen marad. Nehezíti az értékelést, ha a bejelentő gyermek, ittas személy, zaklatott, vagy zaklató. Vannak helyzetek, amikor a pontatlan fogalmazás valószerűtlennek mutatja a bejelentést. Ilyen esetekben különösen nehéz a felelősségteljes elbírálás, s a hiba lehetősége fokozottan jelen van. Legegyszerűbb az a helyzet, amikor a mentőegység küldése egyértelmű (például közlekedési baleset), míg más esetekben szükség lenne a pontosabb adatokra, jellemzőkre. Bizonyos fontos információk megszerzésére esély sincs, ekkor a mentésirányító a beteg érdekében a lehető legjobb megoldást kell hogy válassza. „Sürgős szükség fennállását kell vélelmezni kétség esetén" (Eü. tv. 125). A mentőegység hívásának elutasítása csak olyan mérlegelés után történhet, amikor annak megalapozott ismérvei vannak, minden egyéb esetben a beteg ellátáshoz való jogának sértése valósul meg. Tudni kell minden irányításban részt vevőnek, hogy egy súlyos egészségkárosodásra a reakciók a bejelentőknél mindig mások különösen fokozza a lelki terheket, ha a közvetlen hozzátartozó az érintett. Továbbá nem köteles ismerni a telefonáló a tüneteket, azokat nem is képes - amennyiben laikus - olyan pontossággal megjeleníteni, amiből könnyen következtet a szolgálatvezető a helyzet valódi súlyosságára. Egyébként is minden állampolgárnak joga s lehetősége kétséges, bizonytalan esetben a szakemberhez fordulni, s így ellátáshoz jutni (Eü.tv.6.). Nagy veszélyt jelent az, hogy a bejelentést követően a segítő már nem fordul máshová, részéről befejeződött a segélykérés. Ennek súlyos következményei lehetnek. A közvetett információt jelentők valójában nem rendelkeznek, nem is rendelkezhetnek a tények pontos ismeretével, önzetlenül, illetve kérésre továbbítják a segélykérést. A különleges bejelentések nehezítik a döntést, amikor olyan információk hangzanak el, amelyek bizonyítottsága „nem hallható ki a telefonból". Gyakran csak annyit mond a bejelentő, hogy a beteg „furcsának tűnik", vagy rossz a színe, néha annyit, hogy „úgy látom meghalt". A„rosszat sejtek" jelentés is lehet súlyos állapot jelzése, de valóság nélküli szubjektív gondolat is. Az „öngyilkos lesz" jelzés lehet, hogy teljesen alaptalan, de valóságos is, akár a beteg halála is bekövetkezhet. Általában az aggódó hozzátartozók bejelentésében lelhető fel a„nem veszi fel a telefont, ilyen még nem volt" mondat, ami lehet a telefon hibája, az adott személy figyelmetlensége, de egészen súlyos helyzet következménye is. Ezekben az esetekben óhatatlanul benne van a tévedés lehetősége, ezért kétség esetén mindig a beteg érdekét legjobban szolgáló megoldást kell választani. Mindezt a kapacitáshiány feszültté teheti, s az a fokozott felelősség, hogy egy valóban rászoruló egy felesleges intézkedés miatt nem kap segítséget. Nem felejthető az, hogy a jelzések felvételekor a szakembernek az is hordozhat információt, ami a laikusnak nem. A szakember felelős döntését a munkaköri leírás, a szakmai utasítások és protokollok segítik. Ugyanakkor a szükséges és elvárható gondosság (Eü.tv.77.3.) betartása érdekében nem zárhatja ki a legkisebb tényt valószínűsíthető momentumot sem. Nem általánosíthat a bejelentésből, mert például az ittas személy is lehet életveszélyben, nem lehet hát elutasítás oka az, hogy statisztikailag többször volt ilyen jellegű jogtalan bejelentés. A mentés kezdeményezésére bárki jogosult (Eü. tv.94.§.3). A bejelentést intézkedéseknek kell követni, ami leggyakrabban a mentő küldése. Lehet a szállítóegységet, vagy párhuzamosan eset- rohamkocsit is küldeni. Utasítást adhat a szolgálatvezető, hogy az útba eső orvos segítségét kérje a szállító mentőegység, vagy abba a kis kórházba is vigye be a beteget, ahol bár végleges ellátásra nem felkészültek, orvosi elsősegélynyújtásra lehetőségük lehet A további intézkedésekhez tartozik a rendőrség segítségül hívása, a tűzoltóság műszaki erőinek helyszínre kérése, illetve a kórház értesítése a sérült (sérültek) állapotáról, számáról. A szolgálatvezetői intézkedésekben jelen kell lennie a gondosságnak, az alapvető elvárás. Az időben történő intézkedés mindenképpen elvárható, az idő múlásával a beteg állapota egyre rosszabbá válhat, bizonyos időn túl már visszafordíthatatlan egészségkárosodás alakulhat ki, vagy bekövetkezhet a halál. Elvárható, hogy az egészségügyi rendszer minden területén jól gazdálkodjanak a percekkel, a beteg életlehetőségeivel, az ellátáshoz való jog lehetőség szerinti teljes biztosításával. Fontos, hogy a mentési és gyógyítási lánc minden szakaszán olyan szakemberek vegyenek részt a gyógyításban, akik az érvényes előírásoknak és
szakmai ajánlásoknak megfelelő képzettséggel, gyakorlattal és készséggel rendelkeznek. Ez elsősorban az egészségügyi szolgáltatók felelőssége. Fontos a jó dokumentálás, s ez többszörösen igaz a sürgősségi betegellátásban. A menetokmányok pontos kitöltése segít a valóság megállapításában, a pontos következtetések levonásában. A hangrögzítés elsősorban a bejelentés tényeinek tisztázását segíti, például a cím megállapításában. A változások dokumentálása jogi, de szakmai vonatkozásban is elengedhetetlen, s nemkülönben az intézkedések sora, időrendje, tartalma a gondosság megalapozását (vagy megalapozatlanságát) is jelentheti és bizonyíthatja. A személyes adatok védelme, a különböző menetokmányok, menetlevelek, esetlapok nyilvánosságtól, idegenektől való védelme a szolgáltató és az egészségügyi dolgozók közös felelőssége. Biztosítani kell a törvényes betekintés lehetőségét az arra illetékeseknek. A telefonon történő tájékoztatásnak felelőssége van, hisz bizonytalan, hogy a vonal másik végén ki kéri az információt. Az általános tényeken kívül konkrét (személyre, betegségre vonatkozó) adatot csak kivételes esetekben, az adatvédelmi törvény vonatkozó paragrafusainak megfelelően lehet kiadni, amikor az rövid, tényközlő, úgynevezett kontrollált tájékoztatás. A személyes érdeklődés, a jogosultság tisztázásával már bővebb felvilágosítást biztosít. Általában írásban kérik az információt a történés vizsgálatával, intézésével megbízott szervek, intézmények. Hivatkozással a mentés, a bűnüldözés és az igazságszolgáltatás érdekeire, a tárgyszerűség legyen a vezérelv, amikor nem több és nem kevesebb információ kerül kiadásra mint amennyi szükséges. Az „illetéktelen tájékoztatás" elkerülésének nehézségei vannak, de azt a személyes adatok védelme céljából meg kell tenni. A titoktartás megsértését jelentheti a rádióforgalmazás mások számára azonosítást lehetővé tevő adatokkal, a hangrögzítés illetéktelen általi meghallgatása, a menetlevelek és esetlapok jogtalan áttanulmányozása, de a dolgozói nyilvános beszéd is jogsértés lehet. A sajtónyilatkozat akkor válik egyértelműen jogsértővé, ha a beteg felhatalmazása nélkül a nyilatkozat úgy hangzik el, hogy az azonosíthatóvá válik a személyre. Ebben a kérdésben is a bölcs mértéktartás és visszafogottság ad segítséget. A szolgálatvezető hibát követ el, ha a hangja kioktató durva, ha eleve valótlannak feltételezi a bejelentést és követelőző, türelmetlen a bejelentővel szemben. Betegjogsértő az, ha eleve előítélettel viszonyul a bejelentőhöz, ha látszólag ok nélkül utasítja el, vagy a bejelentés visszavonására ösztönzi. A hibás információ felvétel, vagy bizonytalan esetben más szolgáltatóhoz küldés súlyos következményekkel járhat. „Sose kérdezd milyen Ő és milyen volt, a pillanat akarást követel" (BRUTSCHER jÓ7SEF) 11.4. Betegjogok a mentőellátásban, sürgős esetben, lakáson A mentőellátás meghatározója a kellő sűrűségű állomáshálózat. Segítségével elérendő cél, hogy -optimális körülmények között- 15 percen belül elérhető legyen a beteg. Mentő bárki által hívható, ha sürgősségi ellátásra van szükség. Ez a lehetőség és jog az esélye annak, hogy a segítség még időben érkezhessen. Tekintve, hogy általában laikus segítséghívásról van szó, annak valósága bizonytalan lehet, de az államnak ezt fel kell vállalnia. Az észlelő nem köteles a tüneteket, a sürgősségre jellemző jegyeket pontosan ismerni. A jó szándékú bejelentő védelmet igényel. A bejelentés értékelése a szolgálatvezető feladata, aki dönt a jelzés sorsáról, a mentőkocsi küldéséről, más intézkedésről (orvos kiküldéséről) vagy a bejelentés elutasításáról. Az elutasítás nagy felelősség, mert a döntését könnyítő információkkal nem, vagy csak alig rendelkezik. Fontos szempont annak a biztonsági szabálynak betartása, amely szerint inkább felesleges igénybevételt kell választani, mint az elutasítás esetleges következményeit. A mentési esetek tekintélyes részében az ellátásra a beteg lakásán kerül sor. Ennek számos nehézsége lehet, jogi és szervezési szempontból egyaránt. Nehezítő körülmény, ha a címként megadott lakás zárva található. A bejelentés jellegétől függően a bejutás alapkérdés. A lakás feltörése mindenképpen körültekintő mérlegelést igényel. Elképzelhető, hogy nem valós a bejelentett történés, de az is lehet, hogy a túlzott óvatosság, a várakozás percei a beteg életét veszélyeztetik. A hatósági tanú jelenléte jogi szempontból kívánatos.
Célszerű a rendőrség igénybevétele, akik avatott szakemberről is gondoskodnak az ajtó kinyitására. A hozzátartozók megkeresésére általában nincs idő, egyébként is aggályos az esetleges távolabbi hozzátartozók ajtónyitásra való felkérése. A csengetés, a zörgetés, az esetleg nyitva hagyott ablakok kihasználása gyakran jelenthet megoldást. Növeli a mentésben részt vevők felelősségét és döntési kényszerét, ha biztosak az információk a személy súlyos állapotára vonatkozóan. Több lehetőséget jelent, ha a bent lévő életjelet ad magáról, sőt úgy dönt, hogy nem nyit ajtót. Ekkor kifejezetten nehéz a mentést végzők munkája, mert a durva behatolási kísérlet, vagy egyéb fenyegetés sokat ronthat a helyzeten. Ajó kommunikáció segíthet a beteg bizalmának megnyerésében. A nem tolakodó, reális megközelítés, a segítés egyértelmű szándékának hangoztatása sikert hozhat. Gyakran válhat szükségessé egyes pszichiátriai betegségekben a családtagok, vagy a családorvos, esetleg pszichiáter segítségül hívása. Rossz kapcsolattartás esetén a lelkileg megviselt beteg félelmében akár önpusztító döntést is hozhat. Az erőszakkal történő behatolás mindig magában rejti a váratlan történések bekövetkeztét. A beteg saját környezetében érzi magát biztonságban, annak elvesztése törvényszerűen válthat ki váratlan reakciókat. Adott esetben végsőkig küzd szabadságáért. Konfliktus forrása lehet, ha a család egyik tagja ellenzi a lakásban tartózkodást az „idegen" mentést végzőknek, tulajdonosi jogaira hivatkozva lép fel agresszívan. Ezekben az esetekben is a karhatalom igénybe vétele válhat szükségessé. A segítésre érkezők, akit a hívó vészjelzésére küldtek, nem minősülnek magánterület sértőinek, ha a beteg állapot-megőrzésének, az életveszély elhárításának idejéig tartózkodnak a helyszínen, törvényi védelmet élveznek. Az éles vita kerülendő, de az egész procedúra nem hátráltathatja a szükséges betegellátást. Az életveszélyes fenyegetések mindenképpen rendőrségi segítséget igényelnek. Cselekvőképtelen betegnél a hozzátartozó közvetlen életveszély esetén nem akadályozhatja meg az életmentő beavatkozást, annak erő alkalmazásával is érvényt kell szerezni. A magánterület védelmében várható egyéb durva módszer is, ilyen lehet például az elektromos áram kilincsbe, vagy kerítésbe vezetése, de a mentésben részt vevőknek számítani kell az áram hirtelen kikapcsolására, s ennek következtében a teljes sötétségben való tartózkodásra is. Az ütés, szúrás, lövés vagy savval leöntés is szerepel a veszélyek között. A kutya elengedése, uszítása szintén veszélyhelyzetet teremt. Az egyébként békés kutya is megvadulhat, ha idegenek gazdáját viszik, fogják, vagy vele hangosan beszélnek, valamilyen módon foglalkoznak. Nem kis feladat, hogy jogilag is helyesen járjon el a segítő az értékek védelmében. A külső tanú nagy segítség, bár néha az a titoktartás kívánalmát nehezíti. Baleseti körülmények között is lehetőség szerint tanú jelenlétében, leltárszerűen kell számba venni a jól látható értékeket. Sok vita forrása lehet az értékkezelés elégtelen volta. A betegen lévő ékszer eltávolítását külső tanú előtt kell megtenni és elvárható a pontos dokumentálás. Az egyes ellátásoknál biztosítani kell a betegjogokat. Az ellátáshoz való jog érvényesítése során a lehetőséget meg kell adni a betegnek a legkisebb remény esetén is. Fontos, hogy a közeli hozzátartozó szándéka esetén végig a beteg mellett tartózkodhasson. Biztosítani kell lehetőség szerint ennek feltételeit a beteg lakásán is. Ez a beteg érdekét szolgálja, s a hozzátartozó számára is lehetőséget ad a kapcsolatra. Nem ok a távol tartásra a vélt zavarás, vagy feltételezett akadályozás. A hozzátartozói jelenlét azt is szolgálja, hogy látja mi történik a beteggel, könnyebben elfogadja az állapotromlás tényét, adott esetben a halált is. Semmi elfogadható magyarázat nincs arra, hogy zárt ajtók mellett történjen a gyógyítás a lakásban. A beteggel történő kommunikációnak mindenben meg kell felelnie az emberi méltóság elvárásainak. Figyelembe kell venni a beteg önrendelkezéseit, cselekvőképes állapotában, életveszélyben különös gonddal kell eljárni, amikor a kezelés mellett kell dönteni. A helyszíni ellátás dokumentálása gondosságot igényel. A tünetek, a kezelés részletezése mellett a helyszíni körülményekre is ki kell térni. A jognyilatkozatok kitöltésénél törekedni kell a külső tanúk bevonására. Az ellátás visszautasításának alapot adó nyilatkozatok érvényességét bizonyítani, helyszíni körülmények között, alig lehet. Fő szempont mindig az élet mentése, a gyógyítás megvalósítása legyen. Hasonlóan felelősség a mentőegység részéről a beteg helyszínen hagyása, vagy annak javaslata. A betegnél lévő szakember fokozott felelősséget visel, mert vizsgálatra és objektív döntésre van lehetősége, noha a helyszíni vizsgálati lehetőségek korlátozottak. A súlyos állapotúnak tartott beteg helyszíni ellátása veszélyeket rejt magában, nem biztosított a szakmai
kontroll. Más a jogi helyzet, ha a beteg nem kívánja igénybe venni az ellátást. A mentőellátás súlyos esetben a közvetlen életveszély elhárítását, a szállításra való felkészítést, s az alkalmas intézetbe szállítást jelenti. A megfelelő képzettségű szakemberek a szükséges korszerű eszközök segítségével képesek arra, hogy a közvetlen életveszély elhárítását elvégezzék, s a súlyos állapot kezelésével, lehetőséget adjanak a betegnek a későbbi végleges ellátásra. A megfelelő intézet kiválasztását a beteg érdeke diktálja, a szakmai szabályok és az érvényes protokollok figyelembe vételével. Az útba eső kórház segítői lehetőségétől függ, hogy azt a mentőegység igénybe veszi-e. Annak elmulasztása - különösen a személyi feltételek hiányos volta esetén - állapotromláskor, szakmai és etikai felelősséget is felvet. 11.5. Az eszméletlen beteg A legkiszolgáltatottabbak azok a betegek, akik nem tudják tiszta tudattal megélni súlyos állapotukat, lelki-fizikai erőtlenségüket. Eszméletlenek azok a betegek, akiknek légzésük, keringésük van, de kontaktus nem teremthető velük, akik nem reagálnak a fizikai ingerekre. Ők azok, akik életveszélyben vannak, bármikor megfulladhatnak, s ez ellen védekezésre képtelenek. Számukra létkérdés, hogy már a történés bekövetkeztekor laikus elsősegélyt (oldalra fordítást) kapjanak, mielőbb szaksegítségben részesüljenek, s időbeni szállítással a végleges ellátó helyre érkezhessenek Az eszméletlen beteg állapotából következően nem tudja érdekét érvényesíteni, akaratát megfogalmazni. Teljes kiszolgáltatottságba kényszerül, ráhagyatkozva a segítőkre, az egészségügyi dolgozókra. Megaláztatások sorát szenvedheti el, míg a végleges ellátáshoz juthat. Az eszméletlen beteg felügyelete betegjogi szempontból is felelősségteljes feladat, az ellátáshoz való jogtól kezdve, az emberi méltóság megőrzésén át, a kapcsolattatáshoz való jog érvényesüléséig. Az eszméletlenséget kiváltó ok megszüntetése kifejezett sürgősségi feladat, jó szakmai és emberi együttműködést, team munkát, odafigyelést igényel. Az eszmélet időnkénti visszatérése, majd megszűnése nehéz helyzetbe hozhatja a beteget és az ellátót egyaránt. Az emlékezés bizonytalansága, annak valósággal nem azonosuló módja a beteg kiszolgáltatottságát fokozza, a feltisztulás időszakának emberi megnyilvánulásai a környezettől emberhez méltó mellé állást, megértést igényelnek. Bár a törvény lehetőséget biztosít az általános betegjogok érvényesítésére minden helyzetben, az eszméletlen betegnél is, ám a valóságban ilyenkor csak nehezen lehet érvényt szerezni azoknak, hisz az ellátók figyelmét jórészt a szakmai kérdések kötik le. 11.6. Újraélesztés és az ehhez kapcsolódó betegjogok Az egyik szakmai körökben legtöbbet vitatott sürgős ellátás. A döbbenetes statisztikai adatok sem tudják megsejtetni azt az állandó veszélyt, amelyet a keringésmegállás lehetősége okoz. A szívinfarktusok magas száma, gyors és következményekkel teli zajlása társadalmi kérdés. Váratlanul - sokszor minden előzetes jelzés nélkül - is kialakulhat, s a tervezett egészségügyi ellátás így alig használható ki az esetek jelentős részében. A váratlan keringésmegállásban az újraélesztést mindig meg kell kezdeni, s azt kell tenni minden kétséges esetben is. A késve kezdett újraélesztés jórészt eredménytelen, a be sem szűkülő vagy kitáguló, tartósan fénymerev pupillák eredménytelenséget és kilátástalanságot jelentenek. Az újraélesztést folytatni szükséges, ha egy másik szakember csoport kezdte a kísérletet, ha még az első vélemény szerint reménytelennek is látszik. Az első szakellátók tevékenységének felülbírálása helytelen. Etikai és szakmai okokból is az újraélesztés végzésére kell biztatni, attól eltekinteni csak alapos indokok alapján, tudatosan lehet. Aki bizonytalanul tudja megítélni, hogy van-e remény, annak addig kell végeznie, amíg segítség nem érkezik. Nem kerül újraélesztésre a rendkívüli életfenntartó eljárásokban részesülő, aki a törvénynek megfelelő módon nyilatkozik. A „nem újraélesztendő" beteg kategóriába kerülés szakmai és etikai kérdés. Ide sorolható a súlyos betegségben szenvedő, akinél az életműködéseit fenntartó beavatkozások ellenére áll meg a keringés és (vagy) a légzés, valamint az agyhalál állapotába került beteg. Az észlelés, a segítséghívás olyan hosszú időt vesz igénybe, hogy szövődményes esetekben (kamrafibrilláció) alig van esély a túlélésre a gyors helyszíni laikus
segítségnyújtás nélkül. A lakosság felkészítése fontos társadalmi kérdés. Az ember természetes törekvése, hogy küzd az életéért és minden tőle telhetőt megtesz érte. Az életveszély elhárítása érdekében fontos a gyors és hatékony elsősegélynyújtás elsajátítása. A lélegeztetés és a mellkaskompresszió hatékony végzése lehetőség az életre. Ezért is elvárható az újraélesztés megtanulása, más lehetőség nincs a rászoruló életben maradására. Fontos hinni és megértetni, hogy az újraélesztés megtanulható. Szakszerűen képesek elvégezni mindazok, akik akarják és tanulják. Minden ember kötelessége a másik emberen való segítés. A betegnek pedig állampolgári jogos elvárása, hogy ilyen helyzetben segítséget kapjon. Az újraélesztésre váró beteg sorsát meghatározza, hogy hol található, hogyan közelíthető meg, kik és mikor észlelték a történést a közelben tartózkodók, az oda érkezők. A sikerre akkor van lehetőség, ha a keringésmegállást és (vagy) légzésmegállást követő néhány percben megkezdődik az újraélesztés. Meghatározó az is, hogy a helyszínre érkező képes-e eszköz nélküli ellátásra. Döntő, hogy rendelkezésre állnak-e a szükséges eszközök, gyógyszerek, a szaksegítség milyen gyorsan érhető el. Az ellátásra szoruló közvetlen életveszélyben van az újraélesztés közben, s röviddel azt követően is. Csak a hatásos mellkaskompresszió és/vagy lélegeztetés jelentheti a reményt a túlélésre. Az ellátásban részt vevőknek törekedniük kell az emberi méltóság megőrzésére. Ennek meg kell valósulnia a viselkedésben, a beszédben s minden mozdulatban. A kiélezett szituációban a határozott, ám mégis emberi fellépés biztonságot jelent a hozzátartozóknak s a betegnek is. Tekintettel kell lenni arra, hogy csak a segítésben részt vevők és a közvetlen hozzátartozók maradhassanak a beteg mellett. Az elkülönítés azt is szolgálja, hogy idegenek előtt ne látszódjon a beteg kiszolgáltatottsága, tudat nélküli állapotában minden emberi gyengesége rejtve maradhasson mások előtt. Törekedni kell a lehetséges betakarásra, csak a szükséges mértékű vetkőztetés történjen meg. Közben is gondoskodni kell a takarás pótlásáról, a szabaddá váló testrészek lehetséges fedéséről. A beavatkozások igazodjanak a szakmai elvárásokhoz, de a mozdulatokban is legyen tisztelet és együttérzés a beteg iránt. A hatásos újraélesztés alatt a beteg hallhatja a beszédet, emiatt is figyelni kell az ellátók közötti kommunikációra, annak tartalmára. A reménytelenségnek ok nélkül nem szabad hangot adni, s annak sem, hogy folyamatosan csak a negatív jelek, vélemények hangoztatása történjen. A kapcsolattartás jogának érvényesítése érdekében kifejezetten kívánatos a hozzátartozói jelenlét. Nem vállalhatja azt az ellátást végző, hogy távol tartja a közvetlen hozzátartozót. Nincs erre elég indok és magyarázat. Kevés olyan helyzet adódhat, hogy a hozzátartozó zavarja az ellátást A mellette maradásra lehetőséget kapott hozzátartozók jelenlétükkel, a beteg kezének, homlokának érintésével nem jelentenek zavaró körülményt. Ők oda helyezkednek, ahova az ellátó azt javasolja, csak ritkán fordul elő, amikor a hozzátartozói viselkedés akadályozóvá válik. Ilyen esetben egyéb lehetőség híján fel kell szólítani a jelenlévőt arra, hogy ne akadályozza az ellátást. Az újraélesztést végzőnek felelnie kell azért is, hogy információ ne kerüljön jogosulatlan személyhez. A sajtó, a szomszéd, a bámészkodók nem kell, hogy tájékoztatáshoz jussanak az újraélesztés sikerére, vagy eredménytelenségre vonatkozóan. A nyilatkozatok súlyosan sérthetik a beteg emberi méltóságát. Lehetőség szerint még közterületen is meg kell akadályozni a fénykép vagy videofelvétel készítését. Ebben segítséget jelent a rendőrség jelenléte, akik a helyszín biztosításával kedvezőbb feltételeket tudnak biztosítani a zavartalan újraélesztésre. A szakellátást végzőknek figyelmet kell fordítani arra is, hagy a szekundánsok, tanulók akkor kapjanak csak szakmai feladatot, amikor esetleges késlekedésüknek, avatatlan mozdulatuknak nem lesz következménye. A gyakorlási célzatú beavatkozások csak a remény elvesztése után történhetnek, különös figyelemmel a kíméletességre, a méltóság őrzésére. A beteg életében tett jognyilatkozatok vizsgálatára újraélesztéskor alig van lehetőség, annak valódiságát idő és feltételek hiányában sem lehet bizonyítani. Elemi feladata az ellátóknak, hogy a legkisebb remény esetén is haladéktalanul kezdődjék meg az újraélesztés, függetlenül a beteg korától, állapotától, bőrszínétől. Tisztelni kell a beteget életjelenségei hiányában, újraélesztés közben is, kegyelettel kell viseltetni akkor, ha a végleges halál következett be. A jelenlévők és a hozzátartozók érzéseire tekintettel kell lenni még akkor is, ha az újraélesztést végző, magát a beavatkozást, bizonyos tárgyilagos távolságból szemléli.
EGYES BETEGJOGOK ÉRVÉNYESÜLÉSE A SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁSBAN III.1. A sürgősségi ellátáshoz való jog „Eü. tv. 6. Minden betegnek joga van sürgős szükség esetén az életmentő, illetve a súlyos vagy maradandó egészségkárosodás megelőzését biztosító ellátáshoz, valamint fájdalmának csillapításához és szenvedéseinek csökkentéséhez” Minden betegnek joga van a jogszabályi keretek között, az egészségi állapota által indokolt folyamatosan hozzáférhető és megkülönböztetés nélküli egészségügyi ellátáshoz. Szakmai kérdés, hogy milyen ellátást jogosult igénybe venni. Különösen vonatkozik ez a sürgősségre, ahol az ellátást az állapot és a sürgős szükség igénye határozza meg. Oda kell kerülni a betegnek, ahol a számára szükséges legjobb ellátást kaphatja meg. Ebben az orvostudomány mindenkori állásának megfelelő ellátórendszeri színvonalnak, valamint a személyi és tárgyi feltételeknek kell biztosítva lenni. Az ország minden területén biztosítani kell a sürgősségi ellátást. Természetesen működő rendszerről van szó, amely nem garantálhatja a szükséges szakellátást minden területen, eltérések lehetnek az elérhetőség idejében s a kórházba jutás lehetőségében. A sürgős ellátásban az elérhetőséget kell biztosítani folyamatosan működő egészségügyi intézményekkel és (vagy) ügyeleti-készenléti szolgálatok megszervezésével Az alkotmány alapvető jogként határozza meg az élethez, az emberi méltósághoz való jogot, így sürgős szükségben az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét nem lehet korlátozni. A mentésre vonatkozó szabályok azt szolgálják, hogy a beteg már a helyszínen megkapja a szükséges ellátást, s annak segítségével is a legközelebbi szakintézetbe juthasson. A törvény megfogalmazza a fájdalom enyhítésének kötelezettségét és a szenvedések csökkentésének kötelmét is. A megfelelő ellátáshoz való jog a mindenkori rendelkezésre álló személyi és tárgyi feltételek függvényében történő igénybevételt jelent A körülményektől függő sürgősségi ellátás garantálható. Figyelembe véve a sürgős ellátást igénylő beteg állapotromlását, sajnálatosan az egyes esetekre vonatkozóan elégtelennek minősülhet a sürgősségi egészségügyi szolgáltatás. A cél az, hogy az ellátó rendszerek bővítésével, mind kevesebben kerüljenek ilyen okból megoldhatatlan helyzetbe. Az egyes egészségügyi szolgáltatók minimum feltételeiről szóló rendelet részletezi a személyi és tárgyi szükségletet, ami a súlyos állapotú beteg számára is biztosítja a megfelelő ellátást. A szabad orvos- és intézményválasztás, mint alapvető betegjog a sürgősségi ellátásban korlátozást szenvedhet, mert mindenképpen elsődleges a beteg érdekét jelentő szakmai indok. A mentő oda szállítja a beteget, ahol képesek az ő ellátására szakmai szempontból, vagy az, adott intézmény éppen felvételes. Ha a beteg sürgősnek vélt panaszával az ügyeleten jelentkezik, köteles az orvos megvizsgálni, s a szükséges további tennivalókról intézkedni, függetlenül attól, hogy milyen jogviszonyban végzi munkáját. A sürgős ellátás során, az egészségi állapottal össze nem függő ok (nem, bőrszín, vallás, nemzetiség) alapján tilos a megkülönböztetés. Agyvérzés után néhány évvel, gyengült testféllel élő beteg évek óta ápolja ágyban fekvő feleségét. Igyekszik őrizni megtépázott egészségét, rendszeresen jár autóbusszal a 20 km-re lévő szakrendelésre, ahol gyógyszeres és egyéb kezelésben részesül. Addig szomszédja vigyáz hozzátartozójára. Egyik alkalommal magas láza miatt már a rendelési idő kezdetén a váróteremben ült első betegként. Félóra múlva a résre nyitott ajtóhoz ment, kopogott, majd belépett elnézést kérve. Az orvos magából kikelve fogadta, elvette a neki nyújtott egészségügyi dokumentációt, majd kérdés és megnézés nélkül az ablak irányába hajította s azok szétszóródtak. „Azonnal hagyja el a rendelőt" kiáltásra baktatott ki a beteg, iratait és a magas láz okozta panaszát is hátrahagyva, könnyes szemmel ment a buszmegállóhoz. Egy éven keresztül nem mert ezt követően elmenni a szakrendelőbe... Elemzés, kérdések:
- emberi méltóságsértés történt, sérült az ellátáshoz való jog - 1 évig nem mert kezelésre menni, amelynek következményei lehettek egészségi állapotában - mit okozhatott a napok óta tartó magas láz - összefüggésbe hozható-e a kezelések elmaradása a maradandó állapotromlással - sérült az egészséghez való alkotmányos jog - elvárható-e a betegtől, hogy a történtek után felkeresse az orvost - nem élhetett a szabad orvosválasztás jogával, mert nem volt lehetősége rá - jelzett kiszolgáltatottság az időskor, a betegség, a beteg hozzátartozó s az etikátlan orvos... 111.2. Az emberi méltóság elvárásai sürgős szükségben „Eü. tv. 10. §. Az egészségügyi ellátás során a beteg emberi méltóságát tiszteletben kell tartani. " A betegen a sürgős ellátás során is csak a szükséges beavatkozások végezhetők el. Ennek során betegjogaiban csak a szükséges mértékig és ideig korlátozható, amely nem lehet büntető jellegű és csak addig állhat fenn, ameddig az elrendelés oka létezik. Kevés olyan lehetősége van a gyógyító szolgálatnak, amivel a sürgős ellátás során annyi jót tehet a legkiszolgáltatottabb betegekkel, mint a kívánatos hangnem. A gyógyító könnyebb helyzetben van, Ő a segítő, irányítja a kapcsolatot, dönt szakmai okok alapján a továbbiakról. A reménytelen helyzetben lévő beteg gyakran már a találkozás pillanataiban számonkérést, kiutasítást kap. Pedig Ők a legnehezebb helyzetben lévők, az ágyban fekvők, az önmagukat fizikailag ellátni nem tudók. Ok küzdenek testi és lelki betegséggel, sorsukért alig tudnak valamit tenni, Ők nem mernek visszaszólni, kikérni maguknak a stílustalanságot. A betegjogi képviselők megoldhatatlan feladata, hogy jogvédőként mindenütt jelen legyenek, ahol jogsértés történik. A megoldás sokkal inkább közösségi, jórészt a gyógyításban részt vevő közösségé. Az ügyeleti időben kórházba, orvoshoz kerülő betegek többsége lelki teherrel lépi át az ambulancia küszöbét. Ezt a lelki állapotot tovább rontani a hangnemmel etikátlan. A beteget fogadó egészségügyi dolgozónak intelligensnek, együtt érzőnek, bizalmat sugárzónak kell lennie. Segíteni kell az önmagát fizikailag ellátni képtelen betegnek azzal is, hogy biztosítják a közvetlen hozzátartozó jelenlétét. Az ő védelmére ilyen súlyos történések- ben nagy szüksége van a betegnek. A testi gyengeségek miatti megalázás a legsúlyosabb betegjog-sértések közé tartozik. Meg kell nevezni ezeket a stílustalan, gyógyító feladatra alkalmatlan egészségügyi dolgozókat. A sürgős ellátásnak fontos jellemzője a gyorsaság, a késlekedés nélküli tevékenység. Ennek okán többször maradhat figyelmen kívül a beteg érzése, emberi méltósága. Súlyos vétség a nem megfelelő hangnem, az embertelen megszólítás. A beteg körül dolgozók, a konzíliumra érkezők jelenléte önmagában is zavaró lehet a beteg számára. A súlyos állapotban lévő beteg még érzékenyebb a szóra, a jelenlévők viselkedésére. A váratlanul bekövetkező történés nagy lelki terhet rak a beteg vállára, annak elviselésében a súlyos beteg segítséget vár az egészségügyi dolgozóktól. Várakoztatás Sértő a betegre nézve a túlzott, ok nélküli várakoztatás, a magyarázat nélküli magára hagyás. A figyelmen kívül hagyott beteg fokozottan szenved fájdalmától, elesettségétől, reménytelenségétől. A várakozás magyarázata, az ez idő alatt történő beszélgetés képes a feszültség oldására. Kikérdezés Súlyosan sérti a beteg emberi méltóságát a mások előtt történő kikérdezés, adatainak, magánszférájának mások előtti feltárása. A sürgős szükség sem lehet ennek magyarázata. Az egyes megjegyzések, amelyeket a beteg félreérthet, sokat árthatnak a beteg lelkiállapotának. Vetkőztetés • csak szükséges mértékig történő vetkőztetés súlyos esetben általában, sajnálatosan nem
szempont, a ruhátlan állapot elfogadott. Az éppen vizsgálatot nem igénylő testrész kötelező fedése segíthet az egyébként eszméletén lévő betegnek. Az eszméletlen beteg takarása, e vonatkozású tiszteletben tartása is kötelessége az egészségügyi dolgozóknak, mert még teljesebb ebben az állapotban a kiszolgáltatottság. • Annak ellenére, hogy az egészségügyi dolgozók körében természetes a betegek ruhátlansága, csak a szükséges mértékű vetkőztetés lehet elfogadott. • Kellő figyelmet és empátiát kell tanúsítani lehetőség szerint a beteg jogos elvárására, adott esetben a betakarásra, a felesleges mezítelenség megszüntetésére. • Fontos az ambulanciákon a paravánok használata, az ajtók zártságának biztosítása, még a sürgős esetekben is. • A sürgősségben is elvárás a jogtalanul jelenlévők távol tartása, a beteg védelme az illetéktelen idegenektől. • Figyelembe kell venni lehetőség szerint a beteg izolációra vonatkozó kérését. Oktatókórházban vagy egyéb szolgáltatónál sem lehet visszaélni azzal, hogy a sürgős esetre hivatkozva a beteg kérése ellenére hallgatók legyenek jelen a vizsgálaton, vagy kezeléseken. • A várakozás, várakoztatás idején súlyos etikai vétség a takarás elhagyása. • A sürgősségi ellátásban is szervezési feladat az ellátó helyen a beteg idegenek jelenlététől való megvédése. A beteg méltóságának tiszteletben tartása empátiát, kulturáltságot, kitartást és kellő tapintatot kíván az egészségügyi dolgozóktól. A sürgősség okán nem felejtendő mindez, sőt fokozódik a szolgáltató dolgozóinak felelőssége ezekben a nehéz helyzetekben. A súlyos állapotban lévő betegek gyakran kerülnek a kiszolgáltatottság kényszerébe. Bármi is okozza, az veszélyezteti és alapjaiban teheti tönkre magát a gyógyítást is. Sokszor több, alig kivédhető tényező együttes jelenléte lehet a magyarázat. Gyakran a kölcsönös bizalom elvesztése jelent nehézséget, máskor a sürgősség feszült pillanatai okoznak konfliktust. A beteg kiszolgáltatottságát erősíti, ha az egészségügyi szolgáltatóval való találkozás csak jogszerű, de nem emberi. Érkezésekor elégedetlenség, megjegyzések fogadják, elhangzik a „miért pont most jött" kérdés, bőrszíne kétes értelmű mondatokat vált ki, tisztaságára, ruházatára megjegyzéseket tesznek. Hozzátartozóját akarata ellenére kiküldik, testi gyengeségében idegeneknek kiszolgáltatják, zavara és ellenérzése ellenére is oktatási célra rendelik, megszégyenítik mások előtt, fájdalmára vonatkozó jelzéseit nem veszik figyelembe, annak tűrésére szólítják fel emelt hangon. Hisztisnek és türelmetlennek nevezik indok nélkül, bizonytalanságát és félelmét tükröző kérdéseit visszautasításnak veszik. Ok nélkül tartják várakozásban, , kétségek között. Nagy terhet jelent a beteg számára, ha a jelenlévők miatt nem tud, vagy nem mer intim dolgairól beszélni, sőt szeméremérzetére sincsenek figyelemmel, akár órák hosszat tartják feleslegesen kitakart, vagy más módon kellemetlen helyzetben. Akaratát nem veszik figyelembe, még csak a megbeszélés szintjére sem viszik, olyat iratnak vele alá, aminek nem tudja a lényegét, az elmaradt tájékoztatás miatt nincs döntési lehetőségben. Többször hangoztatott panaszait semmibe veszik, az ellátók gépiesen végzik munkájukat, jutnak el a diagnózishoz és a kezelési tervekhez. Megkérdezése nélkül szúrnak tűt a karjába vérvétel vagy gyógyszeradás miatt, de hogy mit s miért tesznek, azt nem közlik vele. Gyakran megsértik, de nem követik meg, nem alakul ki emberi hangvétel a vezényszavak és szakmai mondatok között. Úgy érezheti a beteg s úgy is érzi, hogy csak egy tárgy, amelyet úgymond a szakma szabályai szerint, protokollok és egyéb előírások alapján gyógyítanak. A beteg kiszolgáltatottsága már akkor kezdődik, amikor rádöbben arra, hogy élete, jövője került veszélybe. Esetleg eddigi reménykedése - a betegség súlyossá válásának elkerülésében - is azonnal köddé válik s szembesül a valósággal. Erősödnek a lelki fizikai fájdalmak, bizonytalanság, kétkedés, reménytelenség lesz úrrá rajta. Az ellátók részvét nélküli munkavégzése, kellemetlen helyzetek idegenek előtt, a bántó megjegyzések miatt, a várakozás súlya, az egyes vizsgálati eredmények nyugtalanító kérdései, a meghallott, ám meg
nem erősített, félelmet keltő félmondatok mind nehezen viselhetők. A személyes, őszinte, tényfeltáró, együttérzést sejtető beszélgetések gyógyító hatását csak kevesen érezhetik meg a súlyos betegségükben. A gyógyító-beteg kapcsolat sokszor formális, jellemző a meg nem hallgatás, a betegben való bizonytalanság-keltés. A mit, mikor, s miért kérdésekre alig hangzik el válasz, ám annál gyakoribb a felemelt hangú utasítás, a beteg kötelezettségére való könyörtelen utalás, a megkésett, ám mégis túlságosan határozott egészségnevelés. Hasi daganat miatt kezelt, kemoterápián és sugárkezelésen átesett, gyógyulásában reménykedő beteg fulladni kezdett, sürgősséggel került kórházba. Az elsődleges ellátás után a szolgáltató más osztályára küldték, a még mindig fájdalomtól és fulladástól szenvedő beteget. Ott az orvos felháborodva, magából kikelve fogadta az érkezőt. „Mit akar maga még, megmondtam már, hogy nem tudok semmit csinálni, nem vagyunk Istenek. Egy fillért nem ér már a maga élete, ossza el a vagyonát, mert ezzel nem sokáig húzhatja, felesleges ezzel kórházba hozatni magát"... Elemzés, kérdések: - orvos volt-e a nyilatkozó, alkalmas-e a gyógyításra - hol maradt az empátia, az együttérzés, a lelkiismeret - a levegőhiány és a fájdalom szenvedést okoz, az orvos a fájdalom mielőbbi megszüntetésére esküdött - az orvos nem tépheti szét a sejthető reményt - a kiszolgáltatottság hogyan eredeztethet a gyógyítóból gátlástalanságot - alkalmazhat-e a szolgáltató alapvető emberi értékek nélküli dolgozót - helyrehozható-e, egyáltalán csökkenthető-e a beteg lelkében okozott durva seb - hogyan tovább ennek a betegnek a sorsa, szakmai és emberi szempontok alapján...
III.3.A kapcsolattartáshoz való jog „Eü. tv. 11.§. (3) A súlyos állapotú betegnek joga van arra, hogy az általa megjelölt személy mellette tartózkodjon... súlyos állapotú az a beteg aki állapota miatt önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai gyógyszerrel sem szüntethetők meg, illetőleg pszichés krízishelyzetben van." A kapcsolattartás jogát sürgős esetben is úgy gyakorolhatja, hogy betegtársai jogai amiatt ne sérüljenek s közben az ellátás zavartalansága biztosított legyen. Részletes szabályait a szolgáltató házirendje határozza meg. A beteg súlyos állapotában is jogosult másokkal személyesen, írásban és szóban kapcsolatot tartani. Megtilthatja, hogy a gyógykezelés tényét mások előtt feltárják. A sürgős ellátásnál ez különösen vonatkozhat a sajtóra és egyéb érdeklődőkre. A beteg melletti tartózkodást a házirendnél is szabályozni kell, de az mindenekelőtt a beteg érdekét kell hogy szolgálja. A válságos állapotú beteg számára az általa megjelölt személy jelenléte fontos. A lehetőség ne csorbuljon jelentős ok nélkül Az a helyes szolgáltatói gyakorlat, ha megteremti a feltételeket a kapcsolattartásra. Ha az szervezetté válik, nem jelent zavarást a betegellátásra. A súlyos állapotú beteg mellett maradás érthetően feltételekhez kötött s igényli a hozzátartozó együttműködését is. Erre szükség esetén az egészségügyi dolgozóknak figyelmeztetniük is kell a házirend utasításait maradéktalanul be nem tartó hozzátartozót. A jelenlét biztosítása nehézséget jelenthet, de a jó szándék ebben segíthet. A sürgős ellátásnál fontos a kapcsolattartás a váratlansági és a fokozott kiszolgáltatottság
miatt. Gyermekre különösen, de felnőttre is fokozottan vonatkozik a hozzátartozó, vagy az általa megnevezett személy biztató jelenléte. A váratlan egészségkárosodások nagy százalékában a beteg a történéskor nincs hozzátartozója közelében, annak értesítésére sincs mindig lehetőség. A helyszíni szervezési nehézségek, a betegség megállapítása és a kezelés feladatai gyakran vonják el a gondolatot a kapcsolattartás fontosságáról. A hozzátartozó jelenléte biztonságot adó és megnyugtató, a ritka kivételektől eltekintve. Ő érdeklődik a történtekről, s érthető közös nyelvükön továbbítja a hírt a beteg felé. Lehetősége szerint fokozatosan kommunikál a beteggel, szóval tarthatja, kérdéseire válaszol, vagy információt gyűjt be. Segítséget nyújt az erősítésben, a fájdalom elviselésében vagy annak jelzésében. Érdekérvényesítő lehet a testi szükségletek kielégítésében, az emberi méltóság megőrzésében. Mellette lehet a várakozás ideje alatt, közben vigasztalást és erőt adva. Helyszíni vonatkozásban például segíthet a baleset körülményeinek későbbi tisztázásában, a rendőrségi és a kárrendezési vizsgálat szemmel tartásával, más hozzátartozók értesítésével. A beteg megnyugvását, félelmének csökkentését jelenti, ha mellette maradhat a hozzátartozó a felvételkor, a vizsgálatkor, vagy adott esetben a beavatkozáskor is. Az egészségügyi szolgáltató adott részlegének házirendje szabályozza a sürgősségi felvétel közbeni kapcsolattartás lehetőségét. A szolgáltatónak meg kell keresni azokat az elhelyezési módokat, amelyek a legnagyobb teret engedik a kapcsolattartásnak. Kívánatos, hogy a hozzátartozó minél tovább maradhasson a beteggel. Ezt óhatatlanul akadályozza vagy nehezíti a szűkös ambulancia, az elégtelen nagyságú vizsgálóhelyiséggel, a több beteg együttes ellátása rendkívüli körülmények között, az ellátó személyzet kis száma és feszültsége. Jó szervezéssel, időbeni felkészüléssel, a személyzet szükséges felkészítésével, a beteg kiszolgáltatottságának megértésével elérhető, hogy a hozzátartozó igény esetén valóban jelen lehessen. Jelenléte inkább segítő, támogató, mint zavaró. Őt olyan módon kell elhelyezni a betegellátó helyiségben, hogy az ellátást ne akadályozza, de a beteg érezhesse jelenlétét. Előnye az ott tartózkodásnak az is, hogy nem zárt ajtók mögött történik az ellátás, amiről nincs információja a hozzátartozónak. így jobban elfogadja a kezelő sikerét, de kudarcát is, ha részese lehet a gyógyító folyamatnak. 14 hónapos csecsemő láz és kiszáradás miatt - néhány napos otthoni háziorvosi felügyelet után került osztályos felvételre a délutáni órákban. Infúziós és egyéb gyógyszeres kezelést kapott. A szülők szerettek volna mellette maradni, de az osztály vezetője a kórteremben lévő másik beteg nyugalmára hivatkozva csak este 10-ig engedélyezte az ott-tartózkodást. A szülők fontolgatták, hogy más kórházba viszik, vagy magán gyermekorvost kérnek fel az otthoni kezelésre, de a gyermek gyógyulása érdekében azt elvetették. A határidő lejáratakor, az anya ha nehezen is - könnyekkel küszködve - de hazautazott. A csecsemő az éjszaka folyamán meghalt ... Elemzés, kérdések: - mit tartalmazott a házirend −
-mennyire volt zavaró a másik betegre a szülő jelenléte
−
- mi történt a csecsemővel, aspiráció, vagy más - történt-e a személyzet részéről gondatlanság - alkalmas volt-e az intézmény az ilyen súlyos állapotú betegek kezelésére - elegendő egészségügyi dolgozó volt-e szolgálatban azon az éjszakán - mi történhetett volna akkor, ha az anya a gyermeke mellett marad
−
- előfordulhatott volna, hogy a 2 napja nem alvó anya elalszik gyermeke mellett
−
(a szülő jelenléte miatt a személyzet kevesebbszer nézett volna a betegre) - a szülők gondolatában felmerülő más kórházba vitel milyen helyzetet teremtett volna...
„Gyámoltalan, hát ne hagyd Őt hibázni, vedd fel sorsa keresztjét" (BRUTSCHER JÓZSEF) 111.4. Korlátozott önrendelkezés „15. §. (1) a beteget megilleti az önrendelkezéshez valójog, amely kizárólag törvényben meghatározott esetekben és módon korlátozható. " A sürgős ellátásra kerülő beteg is szabadon döntheti el, hogy igénybe kívánja-e venni az egészségügyi szolgáltatást, melyek elvégzésébe egyezik bele, melyeket utasít vissza. Jelentős korlátozás csak a közvetlen életveszélyben lévők, a pszichiátriai- és a fertőző betegek vonatkozásában merül fel. A betegnek joga van a kivizsgálások, kezelések előkészítő döntésében részt venni, s beleegyezését „tájékozott tájékoztatás" (tudatos beleegyezés) után megadni. Ezt teheti szóban, írásban és ráutaló magatartással. Az invazív (testbe hatoló) beavatkozásoknál a beleegyezést kötelezően írásban kell megtennie, ha erre nem képes, két tanú előtt szóban nyilatkozhat. A jognyilatkozatokat bármikor vissza is vonhatja. A súlyos esetek ellátása során a beteg sokszor nincs olyan egészségi állapotban, hogy beleegyezését gyakorolni tudja. A cselekvőképes beteg már előre megnevezheti azt a személyt, aki az önrendelkezést helyette gyakorolja. Cselekvőképtelen és korlátozottan cselekvőképes személy esetén a törvény által meghatározott kötelező hozzátartozói sorrend szerint gyakorolható az önrendelkezés, de a meghozott döntés nem érintheti hátrányosan a beteg egészségi állapotát. Ha több, azonos szintű nyilatkozattételre jogosult személy van, akkor az egészségügyi szolgáltató azt a nyilatkozatot kell, hogy figyelembe vegye, amely szakmai szempontok alapján a beteg számára a kedvezőbb. A hozzátartozók nyilatkozata csak az orvos által javasolt invazív beavatkozásra való beleegyezésre terjed ki, egyéb kezelésekre nem. A hozzátartozó nem utasíthatja vissza a műtét elvégzését abban az esetben, ha annak elmaradása súlyos, vagy maradandó egészségkárosodást okozna. A helyettes döntő visszautasítási joga is csak akkor érvényesíthető, ha az a beteg számára várhatóan nem okoz maradandó egészségkárosodást. A beteget később tájékoztatni kell a kezelés menetéről, ha cselekvőképességét visszanyeri. Ezt követően már maga gyakorolhatja az önrendelkezési jogot. A cselekvőképtelen, vagy korlátozottan cselekvőképes beteg véleményét is figyelembe kell venni, a szakmailag lehetséges mértékig. Sürgős esetekben a beteg beleegyezését kell vélelmezni, ha nincs mód a hivatalos eljárás szerinti önrendelkezésre. A sürgős ellátás során gyakran válik szükségessé a beleegyezés vélelmezése, amikor a hivatalos beleegyezés hátrányos késedelemmel járna, de ilyen esetekben is lehetőség szerint meg kell kísérelni a beleegyezés megszerzését Nincs szükség a beleegyezésre, ha a beavatkozás elmaradása súlyosan veszélyeztetné a beteg életét vagy testi épségét, illetve amikor a beteg közvetlen életveszélyben van. A beteg által korábban tett alakilag megfelelő és bizonyítottan hiteles és érvényes visszautasítási jognyilatkozat jelenthet csupán más megítélést. A súlyos beteg nyilatkozhat a műtét előtt a beavatkozás kényszerű kiterjesztése elfogadásáról, így ilyen esetben a műtét a szakma szabályainak megfelelően folytatódhat. A vélelmezett beleegyezés kiterjesztése közvetlen életveszélynél történhet meg, ha a kiterjesztés hiányában várhatóan aránytalanul súlyos teher jelentkezik. A sürgős helyzetben az önrendelkezést számos tényező nehezíti. Ilyen súlyos állapot miatti időzavar, az egyéb nyugtalanító körülmények, a korlátozott tájékozódási lehetőség, a beteg zavartsága, ittassága, esetleg kábítószer hatása. Eszméletlen betegeknél, a gyakran elérhetetlen hozzátartozó miatt is a vélelmezés az egyedüli követendő módszer. A
romló életkilátások, a kritikus állapot megjelenése, az esetlegesen felmerülő nyilatkozatok érvényessége, ha alaki – formai bizonytalansága miatt, elsősorban csak szakmai döntéssé válik a beavatkozás elvégzése. 60 éves férfi mellkasi fájdalom miatt háziorvost hívott, aki kórházba küldte. A szállításakor a hordágyra nem kívánt lefeküdni, maga ment le az emeleti lépcsőkön, a mentőben sem feküdt le. A kórházba érkezéskor ugyancsak felment a félemeleten lévő ambulanciáig, ott a folyosón széken foglalt helyet. Az ambulancia személyzete látva állapotát, a többi sürgős beteg ellátását folytatta. A beteg mintegy ¾ órás várakozás után a helyszínen meghalt, az újraélesztést megkísérelték – eredménytelenül. Elemzés, kérdések: • a beteg halála összefüggésbe hozható-e a hosszú ülő helyzetben történő várakozással • a jelen lévő háziorvos és a mentőegység tagjai miért nem győzték meg a beteget a fekve szállítás fontosságáról, miért nem írattak alá nyilatkozatot • az ambulancia személyzete miért nem győződött meg a beteg valós állapotáról • miért nem fektették legalább ott a beteget • az ellátásra történő ambulanciai osztályozáskor miért nem biztosítottak számára előnyt • ki felelős a beteg haláláért • az önrendelkezési jog gyakorlásának veszélyei hogyan lettek volna csökkenthetők III.5. A tájékoztatáshoz való jog „Eü tv. 13.§ (1) A beteg jogosult a számára egyéniesített formában megadott teljes körű tájékoztatásra” A sürgősségi ellátás jellemzője, hogy kevés idő áll rendelkezésre. Emiatt a gyors felmérés, a sietség jellemzi általában a ténykedést. Személyfüggő, hogy eközben nem lesz-e kapkodás, pánik az ellátás alatt. A mielőbbi segítség igénye a kompromisszum elve alapján működik s közben kevésbé értékes gondolatok, segítői lehetőségek esnek áldozatul ebben a szervezett folyamatban. Ezek közé tartozik a tájékoztatás elégtelen volta, vagy annak teljes elmaradása. A hivatkozás szinte minden esetben az időhiány vagy a rendelkező személy hiánya. A tájékoztatás ismeretet, empátiát és határozottságot is igényel együttesen. Nagy a felelőssége a tájékoztatónak, hogy a valóságot mondja, igyekezzen a tárgyilagosság határain belül maradni, de lehetőleg reményt is hagyjon. Anélkül sokkal nehezebb a beteg helyzete. Pszichológiai érzékkel is rendelkeznie kell a tájékoztatónak, hogy a közben történő reakciókra rögtön tudjon lépni, segítve a beteget a megértésben és az elfogadásban. Nem könnyű annak eldöntése sem, hogy mikor történjen, mikor történhet a tájékoztatás: a helyszínen, a szállítás közben, a vizsgálatok alatt, a kezeléskor vagy azt követően. A tájékoztatásnak kiélezett helyzetben érthetőnek, rövidnek, határozottnak, de emberséget, megértést sugárzónak kell lenni. Nem mindegy a beteg tudatállapota, annak szintjei, mindehhez figyelembe kell venni a beteget körülvevő légkört, a súlyos állapot létezését, milyenségét. Gyakori történet, hogy a gyors műtéti előkészületek akadályozzák a személyzetet a tájékoztatásban, vagy az már csak akkor történik néhány szóban, amikor azt a beteg már megérteni, s arra reagálni nem képes. Folyamatosnak és időben aktuálisnak kell lennie a közlésnek, minden lényeges, az állapotot meghatározó vagy azt befolyásoló tények, lehetőségek feltétlenül kerüljenek szóba. Az információ fogadására sem mindig kész a beteg, a fájdalma, kiszolgáltatottsága, lelki terhei mindezt jelentősen
befolyásolhatják. A „ki tegye meg” kérdés sem egyszerű, a beteg néha nem rendelkezik kezelőorvossal, több szakma képviselője teszi a dolgát, gyűjti az információt, szervezi és végzi a vizsgálatokat keresi a betegségek összefüggéseit. Egy-egy elhangzott tájékoztató mondat sokszor árthat, ha azt nem követi további beszélgetés, bizonyos időközönként részletezés. Az elkeveredett információk nem követhetők, nincs felelőse. A betegnek gyakran az éppen véletlenül odakerült egészségügyi dolgozó mond valamit, nem ismerve a tájékoztatás adott pillanatbeli állását, nem tudva pontosan az ellátási folyamatot. A beteg így feldolgozni végképp nem tudja a kusza mondatokat, csak bizonytalansága és kiszolgáltatottsága fokozódik. A tájékoztatás törvényi kötelezettsége nem számolhat a sürgős történések nehézségeivel, annak időnkénti lelki-szakmai korlátaival. Egy-egy tájékoztatásban a jognál is erősebben meghatározó a lelkiismeret, a szakember pszichológiai érzéke, elsősorban abban, ahogy a kérdésről lehet és kell is nyilatkozni. A nagyon súlyos állapotban lévő, adott esetben a haldokló felé irányuló szavak, mondatok különös jelentőséggel bírnak, lehet, hogy az utolsó megértett gondolatok hangzanak el akkor. Még nagyobb a felelősség abban, hogy ne kapjon rossz információt ebben a helyzetében a beteg. Meghatározóak az egyes kompetencia szintek is, amelyek gyakran inkább a tájékoztatás alóli mentesülést jelentik, nem annak felelősségteljes vállalását. Könnyű arra hivatkozni, hogy az egészségügyi dolgozó nem tud mit mondani, vagy nincs feljogosítása a véleményadásra. Ezek az általánosítások sokat árthatnak az információhiányban lévő betegnek. Az elbizonytalanodás és az aggódás jelentkezése fenyegethet ilyenkor. Az ambulancián, a röntgenben vagy egy-egy speciális labor előtt várakozó beteg megszólítása gyakran emiatt marad el. A személyzet kerüli a találkozást, sietve távozik, megszólítás helyett egy-egy biccentés történik legjobb esetben. Egyszerűbb személytelennek venni a beteget, elsietni mellette, vagy mellőle, mint végiggondolva beszélgetni vele. Sajnos az egészségügyi dolgozók napi gondjai, feszültségei nem kedveznek ennek az empátiát, odafordulást, ráfigyelést igénylő feladat elvégzésének. Az egészségügyi szolgáltatóknál nem minden esetben találhatók pszichológusok, segítségül hívásuk ezekben a kérdésekben nem megoldott. Egyébként is nehezíti a helyzetet, hogy az egészségügyi dolgozók kiválasztásánál, sajnálatosan nem szempont az ehhez a hivatáshoz szükséges empátiás készség megléte. Veszélyes a kiégés alatt álló, megértésből eltávolodott jelenléte és megnyilatkozása. A tájékoztatás további nehezítője, hogy a kóterembe (osztályra) kerülő beteg altatásából vagy eszméletlen állapotából való feltisztulás után fokozott kiszolgáltatottságban van, hasonlóképpen a helyszínen lévő is. Az emlékképek csak lassan állnak össze, vagy teljes emlékezethiányt kényszerül megélni a beteg. A koponyasérülések, a drasztikus és tartós vérnyomásesések, a mérgezések s bizonyos belgyógyászati esetek (pl. cukorbetegség) fennállásakor is ezekkel a nehézségekkel kell megküzdenie a betegnek. A korábban, vagy a kórfolyamat zajlása közben történt tájékoztatás nem módosulhat, bár a beteg azt látszólag megértette, ám többszöri visszakérdezés a tudatállapot zavarát jelzi. A tájékoztatási kötelezettség is jórészt szakmai kérdéssé válik sürgős szükségben, jogi megerősítésre az írásbeli közlés csak ritkán adatik meg az idő hiányában, vagy a szakmai megfontolások miatt. A cselekvőképes beteget folyamatosan, érthetően kell tájékoztatni. A cselekvőképtelen, vagy korlátozottan cselekvőképes beteg tájékoztatása is elvárható a beavatkozásoknál, azok céljáról, tartalmáról, kellemetlenségeiről, bizonyos fájdalom vélhető jelentkezéséről. Nehézséget okozhat a hozzátartozók személyének azonosítása, a tájékoztatási jogosultság megítélésének vonatkozásában. Hibák sorát jelentheti, ha a beteg sorsát érintő kérdésekben a munkatárs, a szomszéd, vagy a nem illetékes hozzátartozó kap a sürgősség okán hiteles tájékoztatást. Nehezen érvényesíthető a
beteggel kapcsolatos „tájékoztatás – tiltás” illetéktelen személy részére. Cselekvőképtelen vagy kiskorú esetében a szülő, vagy gondviselő tájékoztatása szükséges, de annak megállapítása is bizonytalan lehet. Figyelmet érdemel például tömeges baleseteknél a tájékoztatás, a sajtó megfelelő hírekkel való ellátása. A nyilatkozat csak bizonyos adatok birtokában, az adatvédelem, a személyiségi jogok betartásával történhet annak a személynek a részéről, aki kompetens abban. Az idős asszony éjszaka esett el lakásán. Délelőtt találták meg hozzátartozói, mentőt hívtak, kórházba szállították. Rtg-felvétel készült, annak nem adtak a betegnek sem, a hozzátartozóknak sem tájékoztatást. A többszöri kérdésekre később annyit közöltek, hogy súlyos zúzódás, pihenésre van szükség. A betegnek minden mozdításkor heves fájdalma volt, s az csak mozdulás-mentes helyzetben volt elviselhető. A beteg nehezen tűrte a fekvést, fulladása kezdődött, a kórházba kerülés másnapján már hőemelkedése lett. A harmadik napon többszöri sürgető, aggódó kérdésre közölték a legközelebbi hozzátartozóval, hogy combnyaktörése van, de az állapota miatt nem tudják szakintézetbe küldeni műtétre… Elemzés, kérdések: • miért nem adtak az első rtg. felvétel után rögtön tájékoztatást • annak elmondása, milyen következményekkel járt volna • véglegesen elveszett-e az a lehetőség, hogy szóba jöhessen a műtét • ki a felelős az osztályon történtekért • a késlekedés összefüggésbe hozható-e a beteg állapotának kritikussá válásával • mi motiválta az „elfektetést”, gondatlanság, nemtörődömség vagy hibás szakmai értelmezés • a mozdulatlanságra, szenvedésre kényszerített sérült állapotromlása más intézkedéssel elkerülhető lett volna vagy sem… Multi morbi quite et abstinentia curanti „Sok bajt gyógyíthatsz mérséklettel s nyugalommal” III.6. Az ellátás visszautasításához fűződő jogok „Eü. tv. 20.§. (1) A cselekvőképes beteget – a (2)–(3) bekezdésben foglaltakra tekintettek, illetőleg a (6) bekezdésben foglalt eset kivételével – megilleti az ellátás visszautasításának joga, kivéve, ha annak elmaradása mások életét vagy testi épségét veszélyeztetné.” Az egészségügyi törvény biztosítja a beteg számára az ellátás visszautasításának jogát, ha annak elmaradása mások életét vagy testi épségét nem veszélyezteti. Közegészségügyi, járványügyi valamint pszichológiai ellátások vonatkozásában bizonyos esetekben nem gyakorolható a visszautasítás. Ha a beteg állapotában várhatóan súlyos vagy maradandó károsodást idéz elő a visszautasítás, csak érvényes, alaki szempontoknak is megfelelő nyilatkozattal élhet a beteg e jogával. Életfenntartó kezelés visszautasítása csak gyógyíthatatlan betegnél megengedett, kivételt a várandós jelent. Bizottság (kezelőorvos, másik szakorvos, pszichiáter) dönt abban, hogy a betegség gyógyíthatatlan-e, a beteg rendelkezik-e belátási képességgel, s a nyilatkozat érvényes-e. Az egészségügyi törvény részletes eljárási szabályokat határoz meg, csak közokiratban (közjegyző előtt), vagy bizonyító erejű magánokiratban (maga írja és aláírja, vagy 2 tanú aláírja) történhet meg a visszautasítás, s az azt követő 3. napon meg kell erősíteni a nyilatkozatot. A sürgős ellátás során gyakran írásképtelen beteggel a kezelőorvosnak jegyzőkönyvet kell felvenni a nyilatkozatról 2 tanú jelenlétében, azok aláírásával. Lehetőség szerint tájékoztatni kell a beteget a visszautasítás minden lényeges várható következményéről, s azt a dokumentációban rögzíteni kell. A visszautasítási nyilatkozat bármikor visszavonható. Cselekvőképes és korlátozottan cselekvőképes betegnél annak törvényes képviselője, a
törvényben meghatározott hozzátartozói kör a sorrendiség alapján, vagy a beteg által kijelölt személy gyakorolhatja a visszautasítást Ebben az esetben nincs lehetőség az ellátás visszautasítására, ha az súlyos vagy maradandó egészségkárosodást okozhat. Ha a „helyettes döntő” a beteg számára hátrányos nyilatkozatot ad, akkor az egészségügyi szolgáltató emiatt bírósághoz kell forduljon, s a bírói döntésig az ellátást el kell végezni. A sürgős ellátás során lehetőség szerint vizsgálni kell, hogy készült-e visszautasítás előzetes nyilatkozattal. Ezek a jognyilatkozatok rendelkezhetnek általános vizsgálati, kezelési visszautasításról, gyógyíthatatlan betegség esetére az életfenntartó kezelés tiltásáról, pontosan részletezve a konkrétan visszautasított beavatkozásokat. Érvényességéhez szükséges a pszichiáter szakorvos 1 hónapnál nem régebbi nyilatkozata s 2 évente szükséges megújítani. Nyilatkozhat a cselekvőképes személy még arra vonatkozóan is, hogy későbbi cselekvőképtelensége esetén ki gyakorolja az ellátás visszautasítást s az mire terjedjen ki (itt is szükséges a pszichiáter szakvéleménye). Előzetes nyilatkozatnál célszerű annak másolatát a háziorvosnál lévő dokumentációba helyezni, így az könnyebben juthat el váratlan helyzetben az egészségügyi szolgáltatóhoz. Sürgős ellátáskor is ellenőrizni kell a nyilatkozat hitelességét, érvényességét. Cselekvőképes betegnél a tájékoztatás során kísérletet kell tenni a nyilatkozat visszavonására emberi kommunikációval, de semmiképpen sem lehet annak megváltoztatására kényszeríteni a beteget. Minden formai és tartalmi bizonytalanság esetén is a beteg jelenlegi véleményét kell figyelembe venni, ha arra nincs módja a beteg beleegyezését kell vélelmezni. Visszautasításkor is joga van a betegnek a fájdalom megszüntetésére és minden egyéb ápolási tevékenységre. A személygépkocsiban egyedül utazó férfi kisodródott, fának ütközött. Az összetört gépkocsiból kiszállt, a helyszínre érkezők segítséget kértek. A kiérkező mentőegységet a sérült állva várta. Eszméletvesztése a jelekből ítélve nem volt, térben, időben tájékozott, bőre kissé sápadt, hasát fájdítja. Egészségesnek mondja magát, a vizsgálatot elutasítja. Az ütközés jellegéből, erejéből következtetve akár súlyos sérülés is bekövetkezhetett volna, ezért az ott lévő szakember igyekezett a betegről további információkat megtudni. A vizsgálati kísérlet eredménytelen volt éppúgy, mint a kórházba szállítási ajánlat. Határozottan nyilatkozott helyszínen maradási szándékáról, a nyilatkozatot tanúk előtt aláírta… Elemzés, kérdések: • a sápadtság és a bizonytalan fájdalom hasi sérülést is jelenthet • az életveszély és a súlyos állapot az észlelt jelekből nem látszott, • a részletes – bizonyságot adó, vagy elvető – vizsgálatra nem volt mód • a gépkocsivezető cselekvőképes, térben, időben tájékozott, eszméletvesztés nem volt • a személy követésére, állapotának szemmel tartására lehetőség nem volt • a jelenlévő szakemberek lelkiismerete nem volt nyugodt, de más lehetőség nincs a kezükben… „aki bajban önként, szívesen tud segíteni a másikon, annak öröme sokszoros…” (SIRÁK ANDRÁS) III.7. A cselekvőképtelenség megállapításának nehézségei A Ptk. szerint cselekvőképes mindenki, akinek cselekvőképességét a törvény nem korlátozza, vagy nem zárja ki. Korlátozottan cselekvőképes az a kiskorú, aki már betöltötte a 14. életévét és nem
cselekvőképtelen, tehet személyes jellegű jognyilatkozatot, számára a törvényes képviselőjének beleegyezése, vagy utólagos jóváhagyása kell. Cselekvőképességet korlátozó gondnokság alá helyezi a bíróság azt a nagykorú személyt, akinek pszichés állapota, szellemi fogyatékossága, vagy szenvedélybetegsége miatt tartósan vagy időszakonként visszatérően nagy mértékben csökkent, így nem rendelkezik a szükséges belátási képességgel az egészségügyi ellátással kapcsolatos jogok gyakorlásában sem. Számos esetben jelent gondot a sürgős esetekben a cselekvőképesség megállapítása. A súlyos állapotú betegek egy része cselekvőképtelen betegsége, sérülése okán. A gyógyítónak kevés lehetősége van arra, hogy a biztos megállapítás érdekében pszichiáter szakmai segítségét kérje. Ha a beteg eszméletlen, akkor aktuálisan bizonyítottan cselekvőképtelen. Ez állapítható meg akkor is, ha a beteg térben és időben nem tájékozott, zavartnak tűnik, beszéde, gondolatai rendezetlenek, összefüggés nélküliek. Ezeknek pontos dokumentációja segít a kezelőorvosnak az eligazodásban, s a jogilag is megfelelő eljárásban. Cselekvőképtelennek minősül a kiskorú, és a láthatóan alkohol vagy drog súlyos fokú hatása alatt álló személy is. Cselekvőképtelenné válik a terápiás céllal jelentős fokban nyugtatott vagy altatott beteg is, amely a betegkímélő eljárás részét jelenti. A cselekvőképtelen beteg, ha lehet még nagyobb figyelmet, törődést igényel elesettsége okán is. A cselekvőképtelenség megállapítását számos tünet, klinikai kép teszi bizonytalanná. Ilyenek a bizonyos típusú koponyasérülések, a jelentős mértékű vérnyomásesések, a kivérzések, a méreghatások és az egyes görcsös állapotok utáni időszak. A gondosan eljáró szakember személyes észlelés (megjelenés, viselkedés), a beteggel való beszélgetés és a rendelkezésre álló egyéb információk birtokában dönt, s eközben együttesen kell a pszichiátriai szakmai, az emberi valamint a jogi szempontokat is. A pszichiáter azokat a mentális zavarokat tekinti betegségnek, amelyek jelentős zavaró hatással vannak az emberi kapcsolatokra. Így nem minősülnek betegségnek például a gyász kiváltotta tünetek, a magatartás devianciái, vagy az egyén és a társadalom konfliktusaiból adódó jelenségek. Segít a kezelőorvosnak a döntésben, ha a belátási képesség vizsgálatánál figyelembe veszi az előzmények és a következmények beteg általi mérlegelését, a mellette és ellene szóló érvek megjelenését. Akinek a belátási képessége állandó jelleggel és teljességgel hiányzik életkora, vagy betegsége miatt, az a cselekvőképtelenség kategóriájába kerül. Az egyes pszichiátriai betegségekben is létezik a gyógyíthatónak tekintendő állapot s az életminőség megőrzésében nagy lehetőségek vannak. Kívánatos, hogy az önrendelkezés bizonyos korlátozások ellenére is jognyilatkozattal megvalósulhasson. Ehhez a megfelelő terjedelmű és tartalmú tájékoztatás után meg kell ítélni, hogy a beteg felismeri-e, választás előtt áll (s azt megteszi-e), tisztában van-e a következményekkel s hogy ésszerű indokon alapul-e a választása. 52 éves nő első emeleti lakásának ablakából esett le (takarítás közben). Az alsóvégtag törését és a medence zúzódását szenvedte el. Fejét nem ütötte meg, eszméletét nem veszítette el, a történtekre emlékezett. Hozzátartozója a közelben lakó háziorvost is kihívta a mentő értesítése mellett. Az orvos – a férjjel egyeztetve – a szállítási utalványban úgy szerepeltette a történést, hogy öngyilkossági szándékból ugrott ki. Ez került a kórházi felvételi dokumentációba is, a beteg leghatározottabb tiltakozása ellenére. Műtétjéhez nem kérték hozzájárulását, nem tájékoztatták a gyógyítási folyamatról. Csak a hozzátartozó kapott tájékoztatást Kórházi kezelése 4. napján kértek pszichiátert konzíliumra, aki a cselekvőképességre vonatkozóan pozitívan nyilatkozott… Elemzés, kérdések: • a helyszínre érkező orvos a hozzátartozói bemondásra írta a beutalót • az ambulancián nem vizsgálták, elfogadták a beutalóban foglaltakat
• • • •
a beteg nem volt közvetlen életveszélyben, meghallgathatták volna a tájékoztatás elmaradása sértette a jogait későn került sor a tisztázás érdekében a konzíliumra, hiányzott a kellő gondosság kiszolgáltatott helyzetbe került a beteg, igazát nem tudta bizonyítani… Paupertas et sene…s mamxima onera „A legsúlyosabb teher a szegénység és az öregség”
III.8. Az önrendelkezési jog korlátai a geriátriai sürgősségi ellátásban A sürgős esetek jelentős részében idős betegek a szenvedők. Az őket érintő történések minden területen számottevők. Gyakran jelent bizonytalanságot az, hogy az idős beteg jórészt már agyi érelmeszesedés következtében is zavartnak tűnik, vagy nem kellően tájékozott térben és időben. Az ő ellátásuk komoly kihívást jelent az egészségügyi szolgáltatóknak. Alapvető nehézséget jelent a látás, hallás és az egész érzékelés elégtelensége vagy szűkös volta. A gondolkodási nehézség megmutatkozhat a beszédben és a zavart viselkedésben egyaránt. Társulhat ehhez az életigenlés hiánya is, ami különösen nehéz gyógyítói feladatot jelent. Ha a többszörös nehezítettséghez még a magányból fakadó bizonytalan környezet is társul, alig kerülhető el a kórházi vagy egyéb intézményi ellátás. A törvény (Eü. tv. 6.§) kimondja, hogy minden embernek joga van sürgős szükség esetén az életmentő beavatkozásra, majd a következő paragrafus az egyenlő bánásmódot rögzíti. Fontos az a törvényi mondat is, hogy koruk miatt nem érthet hátrányos megkülönböztetés a beteget. Törvénysértő tehát minden olyan okfejtés, amely a korral hoz összefüggésbe szervezési, beteg elhelyezési s egyáltalán ellátási kérdést. Az idős betegnél még fokozottabb figyelem szükséges, mert önmaga ellátása a testi gyengeség miatt gyakran kerül veszélybe. Keveredhetnek a sürgős esetek ellátásában az egészségügyi és a szociális feladatok, amelyek szétválasztása alig lehetséges. Az idős beteg tájékoztatása nem könnyű feladat, annak érthetőnek, jól tagoltnak kell lennie, tekintettel a hallási és nem kevésbé az értési zavarokra. A türelem alapja a lehetséges megértésnek, ami magában foglalja adott esetben a többszöri ismétlést, a nyomatékos hangsúlyozást. Szükség van a kellő határozottságra is, hisz bizonyos esetekben a beteg irányítása elengedhetetlen. A korral járó zavaró körülményeket figyelembe kell vennie a tájékoztatónak, azt kellő tapintattal és empátiával kell kezelnie. Az idős, súlyos állapotban lévő beteg emberi méltósága könnyen sérülhet, több szempont figyelembe vételével kerülhető el gyakran a sértés, a megbántás. A felejtés, a már elmondottak rossz rögzülése váratlan reakciókat eredményezhet, az azokra való mérlegelő reagálás segíthet a helyzet megoldásában betegjogsértés nélkül. A beteg akaratát figyelembe kell venni mindaddig, míg az nem érdekei ellen ható. Az ellátó a belátási képesség hiányakor a szakmai kihívásoknak kell, hogy megfeleljen, de igyekeznie kell segítve meggyőzni az idős beteget a helyes eljárásról szakmai és szervezési szempontból egyaránt. A sürgős ellátásra szoruló beteg szokatlanul rosszul reagálhat a hirtelen egészségkárosodásra, felerősödhetnek a már nyugalmi állapotban egyensúlyban lévő mentális zavarok is. Gyakran okoz gondot egyáltalán az is, hogy a sürgős műtét szükségét megértse a beteg, s abba beleegyezését adja. Az altatás, a műtét s egyéb invazív beavatkozások cselekvőképes állapotban – közvetlen életveszély hiányában – dokumentációs ellátói kötelezettséget is jelentenek. Nyilatkoznia kell az idős betegnek arról is, hogy vállalja-e a kórházi kezelést. Ha a beteg cselekvőképtelen, a helyettes döntő jogosult a szükséges jognyilatkozatok megtételére, aki a törvény szerinti sorrendben a közös háztartásban élő házastárs (élettárs), a gyermek, a szülő, a testvér, a nagyszülő, illetve az unoka. Az előbbiek hiányában a külön háztartásban lévő gyermek, szülő, testvér, nagyszülő valamint unoka. Közvetlen életveszélyben a beteg életét védi a törvényben korlátozott betegakarat. Ebben az
élethez való jog elsőbbsége jelenik meg. Eszméletlen állapotban az életigenlés vélelmezése a követendő lépés, amit szakszerű és részletes dokumentációval szükséges kiegészíteni. A sürgős ellátásra kerülő idős pszichiátriai betegek személyiségi jogainak védelmére, ha lehet, még fokozottabban kell figyelni. Szigorú szabályok határozzák meg az ellátók mozgásterét és rögzítik a korlátozó intézkedések rendjét. Magának a cselekvőképességnek az eldöntése felelősségteljes szakmai feladat, s a helyes döntői tevékenység folyamatos ellenőrzése alapvető betegérdek. A súlyos állapotban vagy reménytelen helyzetben lévő betegek ellátásában érvényesülni kell az ellátáshoz való jog lehetőség szerinti teljes biztosításának, a szakmai elvek általános érvényesülése alapján, az idős beteg méltóságának maradéktalan betartásával. Az ellátás elemi részét jelenti szükség esetén a légzés segítése, adott esetben pótlása, a keringés hiányakor a mellkaskompresszió, eszméletlen betegnél a fulladás megakadályozása estközök segítségével is. A fájdalom hatásos és folyamatos megszüntetése nem tűr halasztást. A beteg folyadékhoz juttatása elengedhetetlen akár szájon át történő bevitellel vagy szükség esetén vénán keresztül – infúzió formájában. A súlyos állapotú idős betegnek különösen fontos a kapcsolattartás, úgy a hozzátartozók, mint az egyházi személy jelenlétének biztosítása, vallásos embernél. A súlyos állapotban lévő geriátriai beteg „megértés-képességének” értékelése a gyakorlatban összetett nagy körültekintést igénylő feladat. Az önrendelkezés figyelmen kívül hagyásával lehet ellátást folytatni eszméletlen állapotban és az élet elvesztésének közvetlen fenyegetését jelentő kórképekben. Viszonylagos a betegvélemény figyelembe vétele az öngyilkossági kísérletet követő ellátásban, amikor a beteg tájékozott érvelésének, logikus magyarázatainak s a hiányzó életigenlés visszatértének értékei együtt lehetnek jelen. A sürgősségi ellátó rendszerben, az információhoz jutott mentésben résztvevők gondos eljárása során, a biztonságos szakmai szempontokat kell figyelembe venni. A beteg létező belátó képessége esetén ez kivitelezhető. Nagyobb nehézség mutatkozhat akkor, ha a beteg negálja az ellátók segítő jelenlétét. Ekkor a szociális szempontok figyelembe vétele is döntő. Másként értékelhető az otthon hagyott beteg biztonsága akkor, ha megbízható hozzátartozók felügyelnek a betegre, s panaszok jelentkezésekor ismételten tudnak segítséget hívni. Bármilyen hozzátartozói akarat elfogadása csak a szakmai elvek maradéktalan betartása mellett történhet. Minden ellenkező esetben a beteg további elhelyezése és ellátása a szakmai ellátók kezében van. Nem szabad ezekben az esetekben sem megfeledkezni a pontos és részletes dokumentációról, a törvényes értékmegőrzési szempontokról és a hiteles tanúk bevonásáról. Idős nő a háza udvarán esett el, csuklóját megütötte. Felkelni, segítséget hívni nem tudott, szomszédai vették észre bizonytalan idő múlva. Mentőt hívtak, sebészeti ambulanciára szállították, ahol a csukló törését állapították meg. Először konzervatív kezelést ajánlottak, amelybe a beteg beleegyezett, majd a konzílium során műtétről döntöttek. A sérült ebbe nem akart beleegyezni, kérte a műtét nélküli gyógyító eljárást. A kezelőorvos szerint a beteg cselekvőképtelen, ezért az önrendelkezését nem fogadta el. Szakmai okokra hivatkozva döntött a műtétről, a hozzátartozó értesítését a műtét előtt nem tartotta kivitelezhetőnek, mert véleménye szerint azt sürgősen el kell végezni, a további maradandó károsodások megelőzése céljából. A műtéti beleegyező nyilatkozat az előbbiek okán aláírás nélkül maradt… Elemzés, kérdések: • miért minősítették cselekvőképtelennek az idős beteget • milyen jelekből volt feltételezhető, hogy nem képes önrendelkezésre • a hozzátartozó értesítése nem történt meg • lehet-e erőszakkal gyógyítani csuklótöréssel kórházba került sérültet • az emberi méltóság, kapcsolattartás, az önrendelkezés és a tájékoztatás joga sérült
• fennállt-e közvetlen életveszély • nem vizsgálta pszichiáter szakorvos a beteget • mit tartalmaz a beteg egészségügyi dokumentációja… „Ne fukarkodj a jó szóval, adj belőle bőven, hitet terem.” (BRUTSCHER JÓZSEF) III.9. Betegjogok érvényesülése a pszichiátriai sürgősségi ellátásban „Eü. tv. 189.§. (1) A pszichiátriai beteg személyiségi jogait egészségügyi ellátása során – helyzetére való tekintettel – fokozott védelemben kell részesíteni.” A pszichiátriai betegségekben szenvedők jó gondozói rendszerrel, háziorvosi ráfigyeléssel, a szükséges gyógyszereléssel, jórészt egyensúlyban tarthatók, jelentősen csökkenthetők a váratlan, súlyos következmények. A betegség jellegéből adódik, hogy ezek a betegek fokozottabban igénylik a törődést, nem csak az egészségügyi dolgozóktól, hanem az egész társadalomtól is. Ha a beteg pszichés állapotának akut zavara következtében – gyakran gyógyszerelési hiányok miatt – saját, vagy a mások életére, testi épségére közvetlen és súlyos veszélyt jelent, szükséges a sürgős intézeti gyógykezelés. A beteg személyiségi jogait az egész ellátás ideje alatt, figyelemmel a beszállítás körülményeire, tekintettel minősítetten kiszolgáltatott helyzetére, fokozott figyelemben kell részesíteni. Csak a szükséges mértékben korlátozhatók jogaikban akkor is, ha veszélyeztető vagy közvetlen veszélyeztető magatartást tanúsítanak. Ezen időszakban sem korlátozható az emberi méltósághoz való jog. Ha lehetőség van rá, szakmailag és szervezési szempontból is biztosíthatók a biztonságos feltételek, a kezelésben előnyben kell részesíteni a családi környezetet vagy a lakóhelyhez közeli intézményt. A környezet biztonságát jelentő módszereknek kíméletesnek, emberinek, s „csak a szükséges mértékűnek” kell lenni. Kényszerítő intézkedésre csak akkor kerülhet sor, ha a veszélyeztetés valóban fennáll. A veszélyeztető állapotban a beteg gyógykezelésbe való beleegyezésétől el lehet tekinteni, amíg az azt jelző magatartás fennáll. Hazugságmentes tájékoztatás szükséges, utalva arra az eljárásra, ami az ő esetében várható. A személyes szabadság korlátozása az egészségügyi ellátásban rendkívüli esemény, annak pontos dokumentálása elengedhetetlen. Ha a fennállás során lehetőség mutatkozik csökkentésre, vagy feloldásra, azt haladéktalanul meg kell tenni. Elengedhetetlen, hogy a korlátozó intézkedés alatt az adott testi szükségletek kielégítése, fájdalmának hatásos csökkentése vagy megszüntetése, szomjúságának csillapítása, hozzátartozójának értesítése, a környezettől szükséges izolációja mindig megtörténjen. A beteg kérései fokozott mértékben kerüljenek ilyenkor kielégítésre, az emberi méltóságban óhatatlanul sértett beteg ne kerülhessen emiatt is megalázott helyzetbe. Köteles a kényszerintézkedést foganatosító egészségügyi dolgozó figyelmet fordítani arra, hogy a beteggel való foglalkozás minden mozzanatában emberséges és megértő legyen. A korlátozás során szükséges, hogy a szakember több lehetőséget is megadjon még a kényszerintézkedés előtt annak kiváltására, de a beteg és saját épségét mindez nem veszélyeztetheti. Köteles gondoskodni arról, hogy a korlátozás ne okozhasson fizikai értelemben sérülésveszélyt. A korlátozó eszközök – számítva a beteg természetes, fokozott ellenállására – feleljenek meg ezen biztonság feltételeinek is (széles heveder, izület közeli rögzítőpont, stb.) A beteg megnyugtatására segítséghívás szükségessé válhat, hozzátartozó, háziorvos, barát, ismerős jelenléte megelőzheti akár a kényszerintézkedés bevezetését is. A betegnek az egész intézkedés ideje alatt éreznie kell, hogy a korlátozás nem haragból, bosszúból történt, nem büntetésről van szó. Ennek lehetséges és szükséges közvetítése segíthet a betegnek az elviselésben. A korlátozás elkerülésében kívánatos lehet a pszichiáter vagy a pszichológus bevonása, akár helyszíni körülmények között is, vagy az intézetbe szállítás idején. A lakásról – biztonságból – való
elvitel különösen erős érzelmi vihart, nagy ellenállást válthat ki a betegből. A kezeléstől, az idegenektől való félelem, a szabadság vélt elvesztése miatt, ellenséges behatolóként fogja fel az elszállításban részt vevőt. Az ilyen esetekben történő óvatosság indokolt és szükséges. A beteggel történő emberi kommunikáció, a hatóság lehetőség szerinti távoltartása segíthet a felzaklatott, gyakran megalázott, nagy nyilvánosság előtt zajló kínos procedúra sértettjének megnyugtatásában. A lehetőség szerint helyszínre hívott – a beteggel bizonyos bizalmi viszonyban lévő – szakember akár tragédiát is képes lehet megakadályozni. Nehézséget jelent a gyakorlatban, hogy a veszélyeztető helyzet kialakulását általában laikusok észlelik s csak mentőhívás történik. Orvosi beutaló nélkül a beteg elhelyezése, ellátása aggályos lehet. A pszichiátriai beteg nyilatkozattételi joga cselekvőképesség esetén adott, így az akarata ellenére történő ellátás a betegség ismerete nélkül, jogszerűen, csak nehezen kivitelezhető. A bezárkózott beteg erőszakos eltávolításánál elvárás lehetne az őt ismerő orvos jelenléte vagy nyilatkozata. Az ellátás nélküli időszakban elkövetett önpusztító cselekedetek sürgőssé tehetik az intézkedést, emiatt a kommunikációs hibák nagyobb előfordulására van lehetőség, ami akár tragédiákhoz is vezethet. A beteg érdekét szolgálja, hogy súlyos állapotban nyilatkozata ellenére is kezelésben részesülhet, s a bíróság 72 órán belül dönthet a gyógyintézetben tartásáról. Addig a legszükségesebb beavatkozások, kezelések végezhetők el. A sürgősségi kezelés során törekedni kell olyan gyógyszerek adására, amelyek csak a szükséges mértékben befolyásolják a gondolkodást. A pszichiátriai beteg kapcsolattartásának fontos szerepe van. Jelentheti a megnyugvást, a biztonságot, de ugyanakkor zavaró okként, a feszültség forrásaként is jelen lehet. Ennek helyszíni kiszűrésére figyelmet kell fordítani. Néha a betegérdek alapján egy barát, ismerős jelenthet jó kapcsolatot. A beteg tájékoztatása még akkor is meg kell történjen, amikor látszólag ennek nincs értelme. A felzaklatott, agresszívnak tűnő beteg gyakrabban figyel a segítő, megnyugtató szóra, mint amennyire látszik valójában. A tájékoztatás ezért is legyen a beteg érzelmi szintjének megfelelő, ha kell határozott, de mindenképpen jó szándékú s adjon lehetőséget a betegnek néhány kis mozgásterű döntésre is, a helyzettől függően. Az önrendelkezés korlátait mindenképpen érvekkel kell alátámasztani. A pszichiátriai sürgősségi ellátásban a titoktartás is feladat. Menteni kell a beteget a nyilvánosság, a kíváncsi tekintetek elől. Nyilatkozatban, dokumentációban fontos törekedni a személyiségi jogok megtartására. A munkahelyi történéseknél is a mértéktartás fontos, nincs alapja bármilyen meggondolatlan, elmarasztaló ítéletnek sem. A munkahelyi vezető érdeklődése vitatható értékű és szándékú is lehet. A dokumentációba való betekintés csak a törvényben meghatározott módon történhet, minden más adatjuttatás törvénybe ütközik. Az ellátás visszautasításának lehetőségei a pszichiátriai alapbetegség mellett, cselekvőképes betegnél mindig fennállnak addig, amíg az állapot nem jelent fenyegetettséget. A meggyőzés eszközeivel élnie kell a sürgősségi ellátást végzőnek, s társul kell szegődnie adott esetben a helyzet megoldása érdekében. A társadalom ma még nem tesz meg mindent a pszichiátriai betegek emberi megközelítéséért, szemléletváltásra van szükség. Nehézségeiket orvosolni kell, elesettségükben támogatásra, betegjoga érvényesítésében hatékony képviseletre van szükségük. Egy községben lakó középkorú, családban élő férfi pszichiátriai betegsége miatt évek óta részesült kórházi és gondozói kezelésben, háziorvosát rendszeresen látogatta, gyógyszereit szedte. Csak időnként volt észlelhető, hogy nyugtalanná vált, környezetével szemben furcsán viselkedett. Ilyenkor az ideggondozó felkeresése a verbális és gyógyszeres terápia megoldotta a kialakult helyzetet. Lakhelye, a falu, betegségével együtt elfogadta, beszélgettek, kapcsolatot tartottak vele. Az adott napon észlelték a környezetében lévők, hogy a férfi magába fordult, a körülötte levőkkel agresszíven viselkedett, házába zárkózott, fenyegetőzött, hogy gázzal felrobbantja magát, ha megközelítik.
Mentőt, rendőrséget, háziorvost hívtak a szomszédok, a községben félelem lett úrrá. A zárt ajtón, ablakon át történő tárgyalási kísérleteket a beteg elutasította. Érezhetően felzaklatott állapotban volt, kész lehetett az önpusztító lépésre. A rendőrség az utcát lezárta, a lakókat eltávolították a közelből. Órákon keresztül tartott az alkudozás, amely egyre inkább kimerítette az órákon keresztül feszültségben lévő beteget. A helyszínen lévő erők úgy döntöttek, hogy – figyelembe véve a lehetséges biztonsági szempontokat – behatolnak a házba. A baltával „védekező-támadó” beteget lövések érték s a helyszínen életét veszítette… Elemzések, kérdések: • mi indokolta a behatolást • mennyire volt valós a beteg fenyegető magatartása a környezetre • a családtól valaki segítséget jelenthetett volna • a beteget ismerő háziorvos miért nem ment a beteghez • a beteget kezelő pszichiáter miért nem került mozgósításra • szükség volt-e folyamatos nyomás alatt tartani a beteg házát, a bent lévő beteget • egy ideiglenes elvonulás, vagy távolra helyezkedés csökkenthette volna-e a beteg feszültségét • szerepet játszott-e a beteg kialakult állapotában a gyógyítók, gondozók tevékenysége Flamma recens parva sparsa aqua „Kis tüzet oltani még egy kicsi víz is elég” III.10. Az öngyilkosság betegjogi megítélése a sürgősségben Magas az öngyilkosságok száma Magyarországon. Minden egyes eset mögött egyéni és családi tragédia áll, amelyek okait, összetevőit nem lehet csak az egyén oldaláról megközelíteni. Az öngyilkossági statisztikák szerint is sok a visszatérő, az olyan módszert választók, akik időbeni felismerés után sürgős ellátásra kerülhetnek. Sajnálatosan érintett a pszichiátriai betegek egy jelentős köre is, akikben alig változtatható még hatásos kezelés mellett is az életigenlés. Világosan látszik, hogy nagyobb összefogás, ráfigyelés és segítés szükséges a társadalom részéről azért, hogy ezek a százezrek megtalálják a helyüket, ám ehhez nem elegendő csak az egészségügy erőfeszítése. A családi, munkahelyi és egyéb környezeti konfliktusok egyéni feldolgozásának nehézségei az élet feladására késztetnek sok embert. Az akarattól, elszántságtól, a megélt reménytelen élethelyzet szintjének megfelelően a saját élet ellen fordulás formája. Az öngyilkossági aktus jellegétől függően lehet traumás vonatkozású, mérgezéssel kapcsolatos, vagy egyéb célzott végrehajtású. Az öngyilkosok megítélése, kiközösítése része az elmúlt évszázadoknak. Az élet ellen fordulás még ma is megbotránkoztatja a közvéleményt, a hozzátartozók részéről titkolni való, megvetést okozó az ilyen tragédia. Sajnálatosan a hivatalos egészségügyi szolgáltatóknál is fellelhető a negativisztikus hozzáállás. Számos esetben kerül sor az emberi méltóság durva megsértése emiatt, vagy akár az ellátáshoz való jog is sérül az ellátói aktivitás hiánya miatt. A lelki válságban, pszichés krízishelyzetben lévő beteg még a kisebb egészségkárosodás esetén is súlyos állapotúnak tekintendő, ezért is igényel körültekintendő gondosságot. Ma a társadalom még nehezen érti meg az élet ellen irányuló cselekedeteket, elkövetőjét nem tartja beszámíthatónak. Nem ismeri azt el, hogy józan értékeléssel, a sok nehézség eredőjeként is hozhat a személy döntést a további sorsáról. A nem befejezett kísérletek szenvedőinek nem azért kell elsősorban pszichoterápiás osztályra kerülni, mert beszámíthatatlanok, hanem, hogy segítséget kapjanak konfliktusainak feldolgozásában. Súlyos etikai hibának minősíthető, ha az ellátók az öngyilkossági tény hallatán elmarasztaló megjegyzéseket tesznek, kioktatást folytatnak olyan stílusban, amely a beteg kiszolgáltatottságában, lelki válságában további süllyedést jelent.
A sürgős ellátás során aligha van alapos segítő elemzésre, a személyzet más feladatot kapott, ám a tisztes együttérzés és jó hozzáállás elvárható. Törekedni kell arra, hogy az ellátás visszautasításával élni kívánó beteg kellő tájékoztatást kapjon, s a meggyőzés a körülményekhez képest kielégítő legyen. Csak akkor kerüljön akarata ellenére ellátásra, ha az valóban a közvetlen életveszély elhárítását jelenti és segít elkerülni a maradandó egészségkárosodást. Körültekintően kell mérlegelni az öngyilkossági kísérlet valós megtörténtét, elkerülve ezzel is a család, vagy a szomszéd valótlan öngyilkosságra utaló állításának alapul vételét. Lehetőséget kell adott esetben biztosítani a közeli hozzátartozók hívására, máskor az éppen kerülendő. A bezárkózott, kezelést, segítséget igénybe venni nem akaró betegnél szükségessé válhat a karhatalom segítségének igénybe vétele, vagy különleges helyzetben pszichiáter helyszínre hívása a korrekt kommunikáció elősegítése érdekében. Fiatal, családos, gyermekét nevelő, jó beosztású, hivatalát pontosan végző férfi környezete megdöbbenésére lett öngyilkos. Szolgálatának letelte után, családja távollétében döntött a halálról. Lakásán aprólékosan elrendezte folyamatban lévő ügyeit, gyermekeinek névre szólóan levelet írt jövőjükre vonatkozóan, befejezte a szükséges háztartási munkákat, bevásárolt. A halálra készülve vizet engedett a fürdőkádba, kötélhurkot helyezett a csapra, a fürdőszoba ajtajára kiírta, hogy „csak anya léphet be”. Végtagjain egy-egy vénát vágott, majd a fürdőszobába ment, kádba feküdt, nyakába helyezte a hurkot (hogy még esélye se legyen a menekülésre, ha a kivérzés miatti agyi oxigénhiányban esetleg menekülni akarna), s a család két nap múlva ebben a helyzetben találta… Elemzés, kérdések: • döntés vagy akutan kialakult elmezavar • voltak-e tettének már korábban is jelei • ki tehetett volna ennek érdekében • joga van a halál mellett dönteni • tervezett tettel kapcsolatos önrendelkezés • hogyan viszonyul a társadalom, megvetés, elutasítás vagy tudomásulvétel • a kívülről nem látható okok eredőjeként döntés… Eripit interdum, modo dat medicina salutem „Olykor megbetegít, meggyógyít máskor a gyógyszer” III.11. Az alkoholos állapot és a drog A sürgős betegellátás területén jelentős okként van jelen az alkohol, az egyik legveszélyesebb szenvedélykeltő anyag. A nagy mennyiségű alkohol fogyasztása részegséghez vezet, amely jelentős kockázati tényező a balesetek létrejöttében, az egyes szervek (máj) maradandó elváltozásainál, a lelki és idegrendszeri szövődményeknél, valamint a hozzászokásnál. A családok és a társadalom súlyos terhét jelenti a rendszeresség, a hiánytünetek megjelenése. Gyakran elfedi a létező betegség a tüneteit az alkohol, emiatt sok – adott esetben életveszélyt jelentő – baj később kerül felfedezésre. Az alkoholos lehelet a környezetben sokszor okoz passzív hozzáállást, amiatt a valós betegség sem kerül időben ellátásra. Az ittas személy emberi méltósága is gyakran kerül sértésre, éppen viselkedése okán. A társadalomban is ellehetetlenülő, munkahelyét elveszítő, családját elhagyó alkoholfüggésben lévő személy, gyakran az életcél teljes elvesztése miatt önmaga ellen fordul, vagy válik a társadalom által perifériára szorított emberré. Az alkoholos ember a lejtőn nehezen tud megállni, hiányzik az akarat, s gyakran a hatásos segítség is. Az ilyen beteg gyakran utasítja el a kezelést, nem vállalja a leszokást, azonosul sorsával.
Megbízhatatlanná válik, amivel az egészségügyi dolgozók ellenszenvét is kiváltja. Az egyes kezelések alatt súlyosan személyiségsértő mondatok is elhangzanak. Az alkoholos beteg is igényli, s joggal várhatná el az emberi megközelítést. Nyilván az agresszíven fellépő ittas személy ellenállással és határozott fellépéssel találkozik. Szükségessé válhat a bíróság által elrendelt kezelés, de az esetek többségében maga dönthet arról, hogy akar-e gyógyulni, talán még időben új életet kezdeni. Egyre ijesztőbb méreteket ölt a drogfogyasztás, elsősorban a fiatalok körében. Társadalmi vonatkozásai félelmetesek, a fogyasztó teljes lelki és fizikai leépülése következhet be, s óhatatlanul összefügg mindez a bűnözéssel is. A sürgős ellátás során, ismeretlen, váratlan tünetek között már jelen lehet a drog, amely fajtájától függően változatos egészségkárosító. A drogfogyasztók életveszélybe kerülhetnek, elsősorban a túladagolás miatt, máskor a klinikai következmények és a tudatállapot zavarai miatt. Nagy számban fordulnak elő a leépülés és a lelki összeomlás miatt öngyilkossági esetek. Az egészségügyi dolgozónak a súlyos állapot láttán a beteget ellátásban kell részesíteni a szakma szabályai szerint, s védenie kell, függetlenül attól, hogy mi okozta súlyos állapotát. Elengedhetetlen az ellátás során a pontos és tapintatos dokumentáció, ami nem jelenti a drogos személy feladását. A beteg bizalmának megnyerése része az ellátási feladatnak. Egy 50 éves alkoholista,súlyos májkárosodása van,a nyelőcső visszerei életveszélyesen kitágultak. A kórházi ellátást,az orvosi kezelést nem akarta,súlyos állapotában,csak anyja közbenjárására volt hajlandó mégis bemenni. Állapota ideiglenesen stabilizálódott ugyan,de az alkoholmentes életvitel számára lehetetlen volt. Élettársa titokban itatta , megakadályozására tett próbálkozások eredménytelenek voltak. Az addiktológián történt konzílium terápiás javaslatát a beteg elutasította,haza akart menni,az egészségügyi dolgozók és az anyja ezt megakadályozni nem tudták. Az eltávozása napján hajnalban ismét-valószínűleg a nyelőcsőből eredő- vér ürítése történt,de csak egyszeri alkalommal,kisebb mennyiségben. A szakma képviselői közvetlen életveszélyt nem állapítottak meg,a beteg akaratát a dokumentáció hátrahagyásával, betegnyilatkozat nélkül megvalósította… Elemzés, kérdések: • a beteg cselekvőképes,rendelkezik sorsával. • az élettárs befolyásoló helyzetben van • a személynek nincs betegségtudata,nem érzi a veszélyt • a számára értelmezett szabadság életveszély hordozója • elégtelennek bizonyult a legteljesebb tájékoztatás is • a visszautasítás ellen küzdő anyáé az otthoni tartózkodás terhe • a döntés a beteg kezében … „Kérdezd csendben a kiszolgáltatottat,ne növeld terhét, hogy hallja más.” (BRUTSCHER JÓZSEF) III.12. Titoktartás a sürgősségben „Eü.tv.25.§.(1) A beteg jogosult arra,hogy az egészségügyi ellátásában résztvevő személyek az ellátás során tudomásukra jutott egészségügyi és személyes adatait csak az arra jogosulttal közöljék és azokat bizalmasan kezeljék.”
„Eü.tv.138.§(1) Az egészségügyi dolgozót,valamint az egészségügyi szolgáltatóval munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló más személyt minden a beteg egészségi állapotával kapcsolatos,valamint az egészségügyi szolgáltatás nyújtása során tudomására jutott adat és egyéb tény vonatkozásában,időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terhel,függetlenül attól,hogy a z adatokat közvetlenül a betegtől,vizsgálata vagy gyógykezelése során,illetve közvetetten az egészségügyi dokumentációból vagy bármely más módon ismerte meg.” A titoktartás az egészségügyi dolgozók általános kötelezettsége,részleges,vagy teljes felmentést az alól a beteg adhat,s csak a törvény által meghatározottan kötelezett bizonyos dokumentumok kiszolgáltatására. A beteg a bizalom jegyében és a titoktartás reményében önként mondja el a gyógyítása érdekében bizalmas adatait, joggal elvárja, hogy azok ne jussanak illetéktelenek kezébe. A sürgős ellátás során a szolgáltatók többségénél kevesebb energia fordítódik a titoktartás pontos betartására. A sürgős szükségben nagyobb nyilvánosság veszi körül az ellátás egész menetét. A konzíliumok,különféle szakvizsgálatok több szakember együttes jelenlétét jelentik. Az aggódó hozzátartozók érdeklődése,a sajtó időnként erőszakos „hírszerzése” melegágya annak, hogy betegjogsértő információk kerüljenek ki. Csak azok jussanak információhoz, akiknek az munkájukhoz feltétlenül szükséges. Egy–egy élesebb szakmai helyzetben telefonon, személyesen, s a dokumentáció egyes elemeiként ellenőrizetlenül kerülnek sajnos jogosulatlan kézbe a személyes adatok. Ezekről a betegnek egyáltalán nincs tudomása, beleszólása sem lehet, éppen a helyzet különleges volta miatt. Csak ritkán fordul elő,hogy ezen adatok kezelésére vonatkozóan a beteg véleménye is kifejezésre kerülhet. „Eü.törv.25.§.(2)A betegnek joga van arról nyilatkozni,hogy betegségéről, annak várható kimeneteléről kinek adható felvilágosítás,illetve kiket zár ki egészségügyi adatainak részleges vagy teljes megismeréséből.” A súlyos helyzetben szolgáltatóhoz kerülő betegnek sokszor lehet alapvető érdeke,hogy illetéktelenek (család,munkahely,ismerősök,szomszédok)nem tudhassák meg kórházi tartózkodását és ne kapjanak információt. Egyes betegségek kifejezett hátrányt jelenthetnek a beteg további életvitelében, foglalkozásának gyakorlásában,egyes állampolgári jogainak érvényesítésében. Ezért is fontos ,hogy ezeket az információkat csak a törvény keretei között lehessen továbbítani. A beteg akarata ellenére olyan egészségügyi dolgozó se szerezhessen adatot,aki nem vesz részt az ellátásban. Gyakori veszély az adatok kijuttatására,hogy az egészségügyi dolgozó használja fel kapcsolatait,szerez ismerőstől „adatnyitó” kódot. Ehhez sokszor adnak szabad kezet azok is,akik a törvény által kötelezettek az adatvédelemre. Kevésszer adódik,hogy a súlyos beteg nyilatkozatát kérik arra vonatkozóan, hogyan kívánja adatait kezeltetni. E figyelemfelhívás nélkül a betegben nem tudatosul,szükséges-e rendelkezni a keletkező adatok sorsát illetően. A tájékoztatásból kizárás alapvető betegjog,ezeket az egészségügyi dolgozóknak pontosan rögzíteni kell,s azt jól láthatóan a dokumentum részeként kezelni. Nem jogosítja fel az egészségügyi dolgozót az adatkezelés felelőtlen kezelésére az,ha a beteg nem tett erre vonatkozó jogi nyilatkozatot. A titoktartás nemcsak a kezelőorvosra vonatkozik,hanem minden egészségügyi dolgozóra,aki munkája során akár jogosan jutott az adatok birtokába. Mindez vonatkozik az adat adminisztratív kezelésével megbízott személyre is. A szolgáltató köteles az adatkezelésnek olyan rendszerét kialakítani,hogy az illetéktelenek semmilyen körülmények között ne férhessenek ahhoz hozzá. A beteg nyilatkozhat arról,hogy betegségével kapcsolatban,a szolgáltatót képviselő személy kinek adjon felvilágosítást,s az milyen tartalmú legyen. Nyilatkozhat arról is,hogy kit vagy kiket kíván abból kizárni. A szolgáltató felelőssége,hogy az adott nyilatkozat érvényesüljön. Ennek írásbeli nyilatkozatnak kell lenni,s megőrzéséről, illetve alkalmazásáról a szolgáltató köteles gondoskodni. „Eü.tv.25.§.(3)Az érintett beteg egészségügyi adatait annak hozzájárulása hiányában is közölni
kell,amennyiben ezt(a).a törvény elrendeli,(b).mások életének ,testi épségének és egészségének védelme szükségessé teszi.” A beteg hozzájárulásának hiányában is közölni kell az adatokat,ha azt a törvény tételesen elrendeli,vagy ha a beteg további kezelése érdekében szükséges. Akkor is közölni kell azokat,ha elmulasztásuk mások életét is veszélyezteti. A törvény megfogalmazza,hogy milyen szervek,hivatalos intézmények megkeresésére kötelesek az egészségügyi szolgáltatók pontos adatokat szolgáltatni. Ilyenek például bizonyos járvánnyal kapcsolatos adatok, amelyek továbbítása közegészségügyi-járványügyi célból halaszthatatlan. „25.§.(4) Az érintett beteg hozzájárulása nélkül a beteg további ápolását, gondozását végző személlyel közölni lehet azokat az egészségügyi adatokat, amelyek ismeretének hiánya a beteg állapotának károsodásához vezethet.” Szükséges az adatokat a hozzátartozókkal közölni akkor is,amikor a beteg ápolása,gondozása azt szükségessé teszi. Csak azok az adatok közölhetők, amelyek feltétlenül szükségesek az ellátáshoz. Mindez a beteg elsődleges érdekét jelenti,hisz a megfelelő gyógyszeradagolás,az egyes tünetek,állapotot mutató jelzések felismerése elengedhetetlen az egészségmegőrzés szempontjából. A hozzátartozót fel kell készíteni a betegséggel kapcsolatos ismeretekre, hogy megelőzhetők legyenek a súlyosabb egészségkárosodások. Ezeket az információkat is szükséges a beteg dokumentációjába felvezetni,tételesen azt is,hogy kik kapták a tájékoztatást. Sürgős ellátás során célszerű a beteg nyilatkozatát felszólítás segítségével is megszerezni,amely az egészségügyi szolgáltató számára az egész kezelés ideje alatt betartandó. „25.§.(5) A betegnek joga van ahhoz,hogy vizsgálatára és kezelésére olyan körülmények között kerüljön sor,hogy azt beleegyezése nélkül mások ne láthassák,illetve ne hallhassák,kivéve,ha sürgős szükség és veszélyeztető állapot esetén ez elkerülhetetlen. A titoktartáshoz való jogot biztosítani kell a beteg felvételénél, vizsgálatánál és kezelésénél is. Csak az lehet jelen a vizsgálaton,akinek ott szakmai feladata van. Meg kell akadályozni,hogy jogosulatlan személy jelen lehessen. Nem minősül jogosulatlan személynek az,akinek jelenléte a törvény által is megengedett(karhatalmi személy-biztonsági okok miatt).Az oktató intézmények hallgatói is csak külön engedéllyel,nyilvántartás alapján lehetnek jelen,de a beteggel zet már a felvételkor közölni kell. A titoktartási kötelezettség rájuk is vonatkozik,s a szolgáltató felelőssége,hogy azok azt meg is tartsák. Ha a szolgáltató nem kijelölt oktatókórház,akkor a hallgatók jelenlétéhez a beteg hozzájárulása szükséges. A beteg tiltakozását a lehetőség szerint figyelembe kell venni. Nagy a szolgáltató felelőssége,ha a beteg tiltakozását állapota miatt megtenni nem tudja. Ezen esetekben az emberi méltóság megőrzése különösen fontos. A kezeléseknél,még nem sürgős szükség esetén is elengedhetetlen a rendelők zárt ajtaja,a szükséges mennyiségű és nagyságú paraván használata,a kezelőn történő átjárás megszüntetése,a ruha nélküli beteg szükséges elkülönítése,lehetőség szerinti takarása,s a várakozás csökkentése. Súlyos etikai kérdés a jelenlévők tapintatlansága,a vizsgálat eredményeinek hangos és stílustalan kommentálása. Betegjogot sért a folyosón történő kikérdezés,rögtönzött,mások előtti vizsgálat,a személyes adatok nyilvánossá tétele. Gyakori hiba az altatott,vagy eszméletlen beteggel való helytelen,egészségügyi dolgozóhoz méltatlan viselkedés,a kiszolgáltatott beteg adataival,titkaival való visszaélés.
40 éves beteg sürgős műtéten esett át. Az egykori osztálytárs egészségügyi dolgozó felhívta az általa ismert kezelőorvost,s érdeklődött a beteg felől,annak állapotáról. A telefonáló minden információt megkapott,pontosan részletezve az intim terület megbetegedésének lényegét,s a gyógyítás egész folyamatát. Ezt követően szinte azonnal megtörtént a hír továbbadása a jórészt ellentétes nemű osztálytársak irányába,akik meglepetésszeren beteglátogatást terveztek… Elemzés,kérdések: • az érdeklődő egészségügyi dolgozóhoz méltatlanul viselkedett -
a kezelőorvos illetéktelennek nyilatkozott a betegről,annak tudta nélkül
• a betegség,kezelés részletezése az intim terület vonatkozásában különösen etikátlan • a kezelőorvos titoktartást,adatvédelmet,etikai elveket sértett • a jóhiszemű tájékoztatásnak is jogi következményei vannak…
„Periculum in mora” Veszedelem rejlik a késlekedésben III.13.Dokumentáció,önrendelkezési okiratok,betegnyilatkozatok „Eü.tv.136.§.(1)a beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni,hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát.” A sürgős ellátás során különösen fontos,hogy az észlelet jelek,az állapotra vonatkozó információk rögzítésre kerüljenek,s időben követhetők illetve visszaellenőrizhetők legyenek. Tekintettel arra,hogy a súlyos beteg állapotától függően folyamatosan változik,s ezek a jelek kórjelzők,rögzítésük a beteg kezelése érdekében és jogi következményekre vonatkozóan is lényegesek. Elengedhetetlen a beteg megtalálására vonatkozó ismeretek leírása. Az idő és az állapot összefüggései szakember számára világos képet festenek a betegről,ami már az első ellátásban is jól használható. A betegnél lévő egészségügyi iratok segíthetik a betegség felismerését,de az azonosítás kétséges lehet. Ugyancsak nehéz a betegnél talált,vagy hozzátartozók által átadott jognyilatkozatok érvényességének megállapítása. Az ezekre vonatkozó döntések számos veszélyt jelentenek az ellátókra. Az egészségügyi intézményben célzottan megjelenő beteg önként vállalja a legfontosabb adatainak rendelkezésre bocsátását,a sürgős ellátásban részesülő szándéka előre nem tervezett. Az Ő esetében védelmezni kell az adatkezeléshez való hozzájárulást. Ez vonatkozik ellátási képességgel nem rendelkező betegre is. Az egészségügyi adatok kezelése a jogszabályban foglaltak szerint kell,hogy történjen. A súlyos állapotban lévő beteg ellátásakor az azonosítás feladat,de az ellátásé az elsőbbség. A lehetőségek szerint kell szervezni az időbeni pontos dokumentálást.
A vizsgálatok,konzíliumok eredményei jól láthatóan,értékelhetően kerüljenek rögzítésre. A beteg állapotában bekövetkezett minden változás kerüljön beírásra. Ezekhez az adatokhoz korlátozás nélkül,gyorsan és áttekinthetően kell hozzájutni minden szakembernek,aki részt vesz az ellátásba. A beteg tájékoztatására vonatkozó tények is kerüljenek bejegyzésre,ugyanúgy,mint a cselekvőképes beteg jognyilatkozatai. Pontos,az a alaki feltételeknek is megfelelő nyilatkozat szükséges az ellátás visszautasításában. Nem utasítható vissza az ellátás cselekvőképtelen betegnél,ha annak elmaradása súlyos vagy maradandó károsodást eredményez,s ha a közvetlen életveszély áll fenn. A láthatóan cselekvőképes beteg közokiratban,teljes bizonyító erejű magánokiratban nyilatkozhat kezeléséről,vagy a helyettes döntőről. Az ellátásba való beleegyezést ráutaló magatartással,szóban valamint írásban (nyilatkozattal )teheti meg a beteg. Beleegyezés s azt tiltó nyilatkozat hiányában a beteg számára a szakmai szempontból előnyös helyzetet kell vélelmezni. Az elutasítás formai szempontból lehet az adott kezelésre vonatkozóan előre elkészített ,történhet a beleegyező aláírás megtagadásával,szóval történő tiltakozással,vagy a helyettes döntő általi elutasítással. Az egyes beavatkozások tiltására vonatkozó elutasítás az adott kezelés elmaradása következményeinek értékelésével véleményezhető. Ilyen lehet például az újraélesztés,az amputáció,egyéb csonkoló műtét,vér adása,idegen anyag beültetése, kemotherápia, sugárkezelés. A cselekvőképes beteg nyilatkozhat cselekvőképtelensége esetére közokiratban vagy bizonyító erejű magánokiratban. Ezekhez a pszichiáter szakorvos 1 hónapon belüli igazolása szükséges és 2 évig hatályos. A jognyilatkozat bármikor visszavonható írásban, vagy szóban tanúk előtt,annak szükséges dokumentálásával. A beteg felvételekor szükséges ezeket a szolgáltatónak jelezni,s a tényt a dokumentációban rögzíteni kell. A beteg az ellátás minden fázisában jogosult megismerni a róla készült dokumentációt,mindazon közléseket,amelyek vele kapcsolatosak. A beteg érdekét segíti,ha az egyes szolgáltatói dokumentációk összekapcsoltak,s áttekinthető állapotfelmérést is jelentenek. Helytelen,ha például az alapellátási,mentőellátási,betegszállítás közbeni dokumentumok nem válnak automatikusan a a beteg teljes egészségügyi dokumentációjának részévé. Kívánatos lenne,hogy már a helyszíni,az esetleges laikus észlelési adatok,tevékenységek is rögzítésre kerülhetnének. A beteg lemondhat a részletes,teljes tájékoztatásról,vagy más tájékoztatandó személyt jelölhet meg. Az egészségi állapot valós közlése kívánalom,de szakmai és emberi okok miatt helye lehet a remény további éltetésének is. Sürgős ellátás során ügyelni kell az adatok védelmére,annak törvényes kezelésére. Ennek felelőse elsősorban a kezelőorvos,de a súlyos beteg ellátásában gyakran az első időszakban a kezelőorvos intézménye nem érvényesül. A vizsgálatok,konzíliumok jegyzett vezetése alapvető betegjog. A sürgős ellátás a dokumentáció szempontjából is szoros jogi,emberi és szakmai dilemmát vet fel. A lehetséges időben gondosan,körültekintően,lelkiismeretesen és szakszerűen kell eljárni a szakma szabályai szerint,s annak a dokumentációban is meg kell jelenni Fő vezérelv továbbra is az élet megtartása,a törvény rendeli segíteni,de a pontosan dokumentált betegakarat a szűk jogszabályi keretek között érvényesülhet. A beteg háziorvosát kereste fel a délutáni rendelésen,mert levert,bágyadt volt,hányingere kezdődött,majd hányt. Az orvos ezeknek nem tulajdonított jelentőséget. A beteg panaszai nem szűntek,ezért másnap délelőtt ismét felkereste az orvost. Vizsgálat nem történt,a tünetekből ítélve
napszúrásra gondolt,pihenést javasolt. Az éjszakai órákban már oly mértékben érezte rosszul magát,hogy mentőt hívtak és kórházba szállították. Kullancs okozta szövődmény miatt még hónapokig kezelték,de féloldali végtaggyengülés maradt vissza. A beteg panaszeljárást kezdeményezett,s akkor derült ki,hogy a háziorvos a sürgős panaszokkal jelentkező betegről egyáltalán nem vezetett dokumentációt… .
Elemzések,kérdések: -a dokumentáció segítséget jelentett volna a betegség megállapításában a betegnek -segítséget jelentett volna az orvosnak abban,hogy milyen tüneteknek nem tulajdonított jelentőséget -egyáltalán az is alig bizonyítható,hogy a beteg megjelent a rendelésen -gyógyszerfelírás sem történt,még nehezebb az igazolás -felmerült-e gondatlanság a háziorvos részéről -az orvosi tevékenység hozzájárult-e a végső állapot kialakulásához -hogyan szerezhet a beteg bizonyosságot,hogy készült dokumentáció -miért nem kap a beteg automatikusan vizsgálati lapot -a sürgős ellátás tünetei az adott pillanatban kórjelek,s szakmai döntést igényelnének… Idős férfi kórházban hunyt el. Egészségügyi katonaként megjárta a frontot,a hadifogságot,látva és megélve sok szörnyűséget. Elhatározta,hogy nem engedi magát halála után felboncolni. Ezt hangoztatta mindenütt,családját erre külön megkérte. Háziorvosához is fordult ezzel a kéréssel,aki megígérte,hogy elintézi. Hogy biztosra menjen, -tanácsra- leíratta a nyilatkozatot s aláírta ezen akaratát. Amikor krónikus szívbetegsége miatt a hetekig tartó folyamatos állapotromlást követően meghalt,hozzátartozók kérték a boncolás mellőzését,csatolva a beteg által aláírt nyilatkozatot is. A kórház hivatkozva a törvényre,szakmai indok alapján nem engedélyezte a mellőzést. A család nem tudott megbirkózni ezzel a lelkiismereti teherrel… Elemzések,kérdések: -a jogi út betartásra került,rá hivatkozással a boncolás jogszerű -a szakmai indokoltság akarat kérdése is,hivatkozni lehet rá,eredménye kérdéses -az emberi szempontokat nem vették figyelembe -a nyilatkozat nem felelt meg az előírt alaki követelményeknek(bár nem azért történt az elutasítás) -ha hivatalos jognyilatkozat került volna csatolásra,akkor is lett volna boncolás -a szakmai érdekek valósága-szakemberek szerint-vitatható,de az adott esetben nem bizonyítható -az emberi méltóság a halál után is sérülhet IV.A SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS KÜLÖNLEGES BETEGJOGI ASPEKTUSAI „mindig készen légy,hogy oltalmat adhass” IV.1.A sürgős ellátás betegjogi szempontjai az egészségügyi dolgozók szemével
„Eü.tv.125.§ Sürgős szükség esetén az egészségügyi dolgozó –időponttól és helyszíntől függetlenül-az adott körülmények között a tőle várható módon és rendelkezésre álló eszközöktől függően az arra rászorulószemélynek elsősegélyt nyújt,illetőleg a szükséges intézkedést haladéktalanul megteszi. Kétség esetén a sürgős szükség fennállását védelmezni kell.” Az egészségügyi dolgozók többsége számára a súlyos beteg ellátása szakmai kihívást jelent. Még akkor is így van,ha vannak sürgősségre szakosodott területek,ahol a dolgozó munkájának nagy részét ezen a területen végzi. Vannak egészségügyisek,akik nem rendszeresen kerülnek ilyen beteghez,az ő továbbképzésük és gyakorlati ismeretük biztosítása nem könnyű feladat. A súlyos beteg ellátása gyors döntést,határozottságot,szakismeretet követel. Az idővel való állandó küzdelem célzott cselekvést igényel,a lényeges kérdések kerülhetnek sorra,a kevésbé fontosnak látszók feledésével. Rossz gyakorlat az,ha a betegjogi kérdések a lényegtelennek jelzőt kapják. Csak a célra,annak mielőbbi megoldására koncentráló moralitás gyakori a sürgősségi ellátás rendszerében. Ilyen esetén az elsődleges ellátási betegérdeket helyezik fölé minden másnak,s eközben sajnos olyan jogsértések is bekövetkeznek,amelyek egyáltalán nem gátolták volna az ellátási célt Sokan gondolják úgy,hogy sürgősség okán nincs lehetőség,nem adottak a feltételek a betegjogok betartására. A gyakorlatban azonban ritkán van példa arra,hogy lehetetlen lenne ezek figyelembe vétele. A tisztességes megszólítás,rövid,célratörő tájékoztatás,az empátiás megközelítés,asz emberi méltóság tiszteletben tartása,nem idő kérdése s nemcsak a kezelőorvos kompetenciája. A team bármelyik tagja teremthet olyan miliőt,amely az ellátás körülményeit emberivé teszi. Az ellátók kisegíthetik ebben az elfoglalt,feszült,nagy ellátói felelősséget hordozó kollégát. Bár a közvetlen életveszély elhárításakor a beteg önrendelkezése korlátozott,a tájékoztatás szükséges. Látszólag egyszerűbbnek tűnik a sürgős ellátást végzők számára,hogy hozzátartozó jelenléte nélkül maguk legyenek az ellátás során,még akkor is,ha a súlyos állapotú beteg mellett lehet a törvény szerint is hozzátartozó. Ennek elhárítása gyakorlattá vált,sőt a házirend alakításával gyakran teremtenek eleve olyan helyzetet,amikor nem tud jelen lenni a hozzátartozó. A hivatkozás mindig a zavaró jelenlétet,a helyhiányt fogalmazza,de a gyakorlatban ez gyakran nem valós indok. A hozzátartozó kiküldése,be nem engedése szabaddá teszi az ott zajló eseményeket,ami a betegjogsértések sorát jelentheti. A hozzátartozói jelenlét sokszor éppen pozitív hatást jelent,elsősorban a beteg számára,de az utólagos panaszok vonatkozásában is. A súlyos beteg jó szintű ellátására nem minden egészségügyi dolgozó képes. Van,aki eleve arra alkalmatlan,mert feszültté,idegessé válik,a szükséges döntéseket nem meri,vagy nem tudja elvállalni,s a szakmai tudását nem tudja ilyen körülmények között hasznosítani. Éppen ebből is adódhatnak konfliktusok a hangnemre,viselkedésre vonatkozóan. Gyakori a fáradt dolgozó is,ilyenkor történik például a durva hangvétel,a stílustalanság. Az ellátók közötti konfliktusok rossz hatással vannak a betegre,aki ezt a bizonytalanságot észleli és az addig létező bizalmát is elveszíti. Vannak jó példák is ,amikor a gyógyító teamet összehozza a közös munka,megerősíti a beteg iránti tenni akarásukat,emberségüket. Ilyenkor egymást segítik abban,hogy a szakmai cél mellett emberként is a beteg mellett álljanak. Egy idős nő létráról esett le,medence-és combnyaktörést szenvedett. Az ambulanciára mentő szállította,kísérője nem volt. A baleset munka közben érte,így ruhája és teste szennyezett volt. Mosdására,átöltözésére állapota m volt lehetőség. A kórházi asszisztens mások előtt tette szóvá a beteg számára is rendkívül kellemetlen helyzetet. Félretolták, -mondván- most nincs idő mosdatni. Később konzílium,majd vizsgálatok következtek. Többször hangoztatta az ambulancia dolgozója,hogy nem mosakodott,hogyan lehet így otthonról eljönni. A beteg próbált beszélni az
asszisztenssel,csendesen kérve elnézést. El akarta mondani,hogy Ő idős kora ellenére naponta mosakszik és tiszta ruhát vesz fel,a baleset idején éppen padlást takarított,azért olyan piszkos. A jelenlévők közül senki sem védte meg őt,önmagát pedig ebben a helyzetben nem tudta… Elemzések,kérdések: -hogyan foglalkoztatható ilyen mentalitású egészségügyi dolgozó -miért nem védték meg az idős beteget azok,akik hallották az emberi méltóságsértést,a megalázást -hol maradtak azok,aki a kiszolgáltatott helyzetben a feszültséget oldhatták volna -ki védheti meg azokat a betegeket,akiket sújt az egészségügyi szolgáltatói közöny,embertelenség -mikor lesz olyan társadalmi ráfigyelés,szóvá tehető félelem nélkül az ilyen bánásmód -a hozzátartozó nélküli betegek az egészségügyi dolgozótól várnak(várhatnak)segítséget
„mindig félve takard őt a kíváncsi bámészkodóktól” IV.2.Egészségügyi dolgozó „sürgősségi intim helyzetben” A gyógyítás során folyamatosan alakulnak ki olyan helyzetek,amelyek az emberi méltóság megsértését jelentik. Ezek tekintélyes része a beteg szeméremérzetével kapcsolatos. Különleges viselkedést,intelligenciát követel a beteg közelében való tevékenység,a ruhátlan beteggel való kapcsolattartás. Néha a krónikus betegellátás vonatkozásában előre tervezhető az ellátás,a felkészülésre,ráhangolódásra van lehetőség,addig a sürgősségi ellátásra váratlanul kényszerül a beteg. Nincs mód a személyzet megválasztására,véletlenszerű,hogy kik lesznek az ellátók. Bizalmat sugárzók,vagy csupán szakmai feladatot végzők. Tanúsítanak-e megértést,s tapintattal veszik-e tudomásul a beteg kiszolgáltatottságát,különösen nehéz helyzetét. A ruhátlanság szükségességét sokan természetesnek veszik,mindenféle gátlás nélkül élik meg az ellátást. Mások teherként tekintik,nem okoz lelki válságot számukra a mások előtt való mezítelenség. A betegek többsége azonban igényli,hogy megtarthassa intimitását,ne legyenek jelen a vizsgálatkor, kezeléskor idegenek. Azt mindenki kényszerül tudomásul venni,hogy a betegség felismerése érdekében szükséges a vetkőztetés,sokszor kifejezetten szakmai elvárás a ruha nélküli vizsgálat,a teljes test áttekintése. A körülmények sürgős esetben nem teremtenek mindig lehetőséget a beteg ideális izolálására,de a beteg komfortérzéséhez gyakran elegendő egy lepedő,egy paraván,egy behajtott ajtó is. Az egészségügyi dolgozó számára idővel óhatatlanul természetessé válik a mezítelenség,s emiatt sem érez a figyelmetlen,érzéketlen ember arra késztetést,hogy az apró lehetőségekkel is segítse a beteget. Alig-alig veszik figyelembe azt,hogy csak a vizsgálat kezdetén kerüljön le a testrészről a takarás,vagy csak a legszükségesebb mértékig történjen a test szabaddá tétele. A beteg kiszolgáltatottságát teljessé teszi,ha szeméremérzete tartósan sérül. Ezt a beteg,a sürgős ellátás ideje alatt,nem tudja természetesnek venni. Gyakran az idős betegek szenvednek emiatt,de ez a teher a gyerekkortól kezdve minden korosztályt érint. Fokozza mindezt a vallásos érzület,neveltetés, bizonyos emberi csoportok,közösségek e vonatkozású szokásjoga is. Az egészségügyi dolgozónak meg kell éreznie a beteg apró jelzéseit,kellemetlen helyzetét, ezirányú segélykérését,még akkor is,ha nem kap erre vonatkozóan konkrét jelzést. Sajnos az egészségügyben szolgálatot teljesítők nagy része ilyen esetekben nem mutat érzékenységet. Már eleve érzéketlen volt erre a lelki kihívásra,vagy képtelenné vált,elfásult,kiégett. Az egészségügyi dolgozóvá váláshoz
egyébként ennek a képességnek a létezése nem feltétel. Mindig van mód arra, hogy kifogások sorával lehet okot találni arra,hogy az ilyen „betegérzések”ne legyenek figyelembe véve. Lehetőséget kínál erre a sietség,a kapkodás s az egyéb fontos szempontok előtérbe helyezése A vetkőztetett beteg környezetében lévőknek meg kell érezni a beteg zavarát. A környezetnek úgy kell reagálni,mintha minden esetben zavaró lenne a ruhátlanság. Mindez nem maradhat ki a gondolkodásból,még akkor sem ,ha a sürgető szakmai feladatok más irányba viszik a tevékenységet. Rendelkeznie kell az egészségügyi dolgozónak kellő fokú tapintattal,megértéssel,elfogadással. Felelősséggel a kiszolgáltatott helyzetben lévő beteg melletti gondoskodással kell társnak lenni. El kell kerülni minden olyan felesleges szót,mondatot,amely Őt további kellemetlen helyzetbe hozhatja. Durva hiba és elfogadhatatlan,ha intim vonatkozású testi hiányosságok,eltérések észlelése megjegyzéseket követel. Mindig van lehetőség arra,hogy jó kommunikációval 1-1- jól irányzott szóval segítséget kaphasson megalázás helyett,a szorult helyzetben lévő. Nem lehet megoldás a kérdés lekezelése,értékének számon tartani azt,ami a másik számára fontos. A beteget abban meg kell erősíteni,hogy elfogadást nyer,s érzékenysége maximális figyelmet fog kapni. Az egészségügyi dolgozónak éreznie kell,hogy például_adott pillanatbeli passzív szerepében_mikor kell elfordulnia,sőt erre akár szótlanul is figyelmeztetni másokat. A felesleges,túlzó odafigyelés,a kíváncsi jelenlét plusz terhet jelent a betegnek. Érezni kell,hogy mikor van mód a beszélgetésre,a mikor nem kell szólni,hanem megértéssel továbblépni. A súlyos betegek ellátásában a katéterezés,beöntés,az egyéb nőgyógyászati,urológiai és sebészeti vizsgálatok óhatatlanul szükségessé teszik a mezítelenséget,ám annak ideje tudatosan csökkenthető takarással,praktikus fedéssel. Az ott lévő hallgatók is kötelesek egészségügyi dolgozóhoz méltóan viselkedni. Nekik is meg kell tanulniuk érezni azt,hogy mikor lehetnek a beteg körül,s mikor kell kimenniük. Erre őket figyelmeztetni a szolgálatban lévőknek,etikátlan viselkedés esetén nemcsak lehetőség,hanem kötelesség is. Csak akkor vonhatók konkrét szolgálatba,ha már alaposan elsajátították a szükséges ismereteket,s komolyságról és fegyelmezettségről tettek tanúbizonyságot. A betegfelvétel,vagy vizsgálat során az intim kérdések feltétele történjen halkan,s csak a beteg felé irányuljon. Ne akarjon többet tudni az egészségügyi dolgozó,mint ami feltétlenül szükséges. Információéhségét ne elégítse ki akkor,ha azt mások is hallják. Nem is várhat pontos választ,ha a beteg mások előtt zavarban van. Az egészségügyi szolgáltatóknak már eleve úgy kell kialakítaniuk a vizsgálókat,kezelőket,hogy azok megfeleljenek az emberi méltóság védelmének. A vizsgálóasztal elhelyezése úgy történjen,hogy már eleve némi izoláltságot jelentsen. Az asszisztens,adminisztrátor ,és a kezelőben részt vevő,más okból jelen lévő személyek ne szembesülhessenek a lemeztelenített,vizsgálóasztalon fekvő beteggel. Több beteg együttes vizsgálatára ,kezelésére még sürgős esetekben is csak akkor kerüljön sor,ha az másképpen valóban nem oldható meg,az ellátási jog súlyos sérelme nélkül. A testi szükségletek kielégítésének megoldására is emberi feltételeket kell teremteni,ez is szorosan hozzátartozik a beteg komfortérzéséhez. Az egészségügyi dokumentációba azokat a tényeket kell megfogalmazni az intim vonatkozású kérdésekben,amelyek a beteg állapotához szorosan kapcsolódnak,s figyelmet kell fordítani a leírt adatok fokozott védelmére. 16 éves lány került a sürgősségi ambulanciára,gázolást követően. A betegnek hasi és medence sérülése volt. Eszméletét nem veszítette el. A felvételkor elvégzett vizsgálatok további konzíliumok igénybevételét tették szükségessé. A sérült
lemeztelenítve feküdt a tolókocsin,láthatóan zavarban,kitakarva,kiszolgáltatottan. Az ambulanciára akkor érkező nővér odament hozzá,betakarta s beszélt vele. A beteg elmondta lehetetlen helyzetét,a nővér segítséget ígért. A katéterezést már csak azok jelenlétében végezték,akik ottléte szükséges volt. Csak a vizsgált testfelszínről került le a takaró lepedő. Ugyanez történt az urológiai és nőgyógyászati vizsgálatnál is. Ekkor a nővér hangosan kérte a jelenlévőket,hogy akiknek nincs fontos dolga -védve a beteg szeméremérzetét,emberi méltóságát- ideiglenesen hagyja el a vizsgálót… Elemzések,kérdések: -kiszolgáltatott,méltatlan helyzetbe került a beteg -a jelenlévők nem figyeltek rá -emberséges egészségügyi dolgozó érkezett,visszaadta a bizalmat -példaértékű,törvényes hozzáállás a beteghez a sürgősség viszonyai között is… IV.3.A gyermekek sürgősségi ellátásának betegjogi szempontjai A sürgős ellátás kritikus területe a súlyos állapotban lévő gyermek gyógyítása. Félelme, kiszolgáltatottsága,nagyságrendekkel nehezebb a felnőtténél. Érdekérvényesítő lehetősége csekély,teljesen rászorul a körülötte lévőkre. Fájdalomtűrő képessége,a szenvedés elviselésének megértése is más lehet,mint a felnőttnek,ezért igényel fokozottabb odafigyelést. Jelentőséggel bír esetükben a kapcsolattartáshoz való jog érvényesítése. A sürgős történésekben a magára maradt gyermek kiszolgáltatott,számára a hozzátartozói jelenlét megnyugvást.,erőt,védelmet ad. A szülők értesítése,lehetőség szerinti helyszínre hívása sok mindent tehet. A mellette maradást a törvény is elrendeli,annak gyakorlati megvalósulása az ellátásban résztvevők felelőssége. A kiskorú tájékoztatása fontos,az Ő szintjén kell nagy türelemmel és szeretettel megértetni az ellátás módját,annak szükségességét. Kellő határozottsággal és szeretettel kell Őt körülvenni. Nem gügyögésre,hanem értelmes beszédre van szüksége a kisebb gyereknek is. Bíztatni,védelmezni kell,jól érthetően éreztetni ,hogy a körülötte lévőknek az a fontos,hogy segítsék a baj elviselését,a gyógyulást. A fájdalmak megszüntetésére figyelmet kell fordítani,s be kell vetni a szükséges gyógyszereket,szakítva például a döbbenetes szokással,hogy jelentős fájdalmat jelentő beavatkozásokat is végeznek (végeztek) fájdalomcsillapítás,érzéstelenítés nélkül,mondván a gyermek mindenképpen sír,nincs szükség a csökkentésre. A módja körültekintést igényel,a hatásosat elégségeset kell választani ,lehetőség szerint figyelembe véve a tűtől,szúrástól való irtózást,eredeti félelmet is. Nem szabad becsapni a gyereket ellátása során,valótlant állítani,megtéveszteni. Ezzel a segítő ember elvesztheti a bizalmát,amire pedig szükség van. A súlyos állapotban lévő gyerekkel való kommunikáció tapasztalatot,emberséget igényel. A gyermek megnyerése a különleges helyzetnek az ellátás sikerét jelentheti. A kiskorú önrendelkezését, az ellátás visszautasításának jogát a szülő vagy más helyettes döntő gyakorolja. Visszautasításra csak akkor van lehetőség, ha az nem veszélyezteti a gyermek életét, állapotának súlyosbodását és várhatóan maradandó károsodást sem okoz. Az ellátást végzőknek gondját kell viselniük a gyermeknek, a lehetségest elkövetve, hogy a
hozzátartozók, szülők együtt lehessenek Folyamatosan a beteg gyermekkel, kezét fogva, simogatva erősítsék a nehéz percekben. Csak ritkán hatásosabb, ha ezen időszakban nincs jelen a szülő. A gyermek emberi méltósága ugyanúgy őrzendő, mint a felnőtté. Figyelmet kell fordítani szeméremérzetére, annak védelmére minden lehetséges módszert fel kell használni. A gyermek kéréseit lehetőség szerint figyelembe kell venni, s állapotának alakulásáról, az ő szintjének megfelelő tájékoztatás szükséges. A súlyos állapotú gyermek mindig nagy hatással van a környezetre, többször alakul ki pánik, több a kétségbeeső, követelőzően sürgető jelenlévő. A gyermek megbetegedésére a család érthető módon, érzékenyebb, aggódóbb. Az ő megnyugtatásuk külön feladata z ellátónak. A gyermek állapotára jellemző a váratlan romlás és a gyors javulás is. Drámai hatású például a görcsölő, vagy az idegentest miatt fulladozó gyermek. Az ellátás során adódhatnak „vénatalálási nehézségek", vagy egyes eszközök hiánya is lehet nehezítő tényező. Az ellátási felelősség foltozott terhet, nehézséget ró az ellátókra. IV.4. A fájdalom megszüntetése és a betegjog A sürgős ellátás során a fájdalom megszüntetése elemi szolgáltatói feladat. Már a laikus elsősegélynyújtásban is fontos cél az ellátás során, hogy csökkenjen a fájdalom, nyugalomba helyezéssel, jó rögzítéssel, kíméletességgel. Ennél is nagyobb a felelőssége annak, aki hivatásszerűen végzi a gyógyítást, rendelkezik a szükséges eszközökkel, gyógyszerekkel, szakmai ismeretekkel. Fájdalom óhatatlanul jelentkezik bizonyos betegségekben, annak megszüntetése, vagy csillapítása figyelmetlenségből, nemtörődömségből nem maradhat el. A gyógyító ebben a kérdésben is nagy szabadságot kap, s éppen ez adja felelősségét. Figyelemmel kell lennie betegére, józan szakmai mérlegeléssel, emberi együttérzéssel kell dönteni ebben a kérdésben. A gyógyítás szabadságának tiszteletben tartása nem jelentheti azt, hogy a fájdalomcsillapítás elmaradjon. Ez a szabadság korlátok közötti, szakmai és emberi normák határolják, ezek adnak lehetőséget, de egyben felelősséget is. Nem lehet, hogy a fájdalom megszüntetésének rendszeres elmaradása vagy elégtelen volta jellemző legyen egy-egy gyógyító közösségre. Sokszor csak a szokásjog dönt egy-egy gyógyszer adásában, máskor a tájdalom alul értékelése történik, de a beteg állapotának, vagy kérésének figyelmen kívül hagyása a leggyakoribb ok. Előfordul, hogy a beteg kéri s mégsem kapja meg az elviselhetőséget jelentő segítséget. Ez különösen jellemző a súlyos történésekre, ahol még a szakmai vélemények is a fájdalommegszüntetés ellen hatnak, mondván nem akarják a tünetelvet elfedni a gyógyszerrel. Egyszerűen nincs magyarázat arra, ha a krónikus fájdalommal járó betegségekben gondatlanságból marad el a fájdalom megszüntetése. Mindig figyelmet kell fordítani arra, ha - akár egy panasz kapcsán - kiderül, hogy ebben mulasztás történt A beteg talán nem is tudhatja, hogy lehetősége lenne fájdalmatlanul megélni szorult helyzetét, szótlanul lényszerül hát fájdalommal megélni betegségét. Mintha a gyógyítók,érzéketlenek lennének sokszor annak tudomásul vételére, hogy az egyes kezelések, beavatkozások, adott krónikus betegség előrehaladása fájdalommal is jár. Ma nem lehet Magyarországon arra hivatkozni, hogy nincs elegendő gyógyszer a fájdalom megszüntetésére. Egyszerűen érthetetlen az, hogy a sürgősségi ellátás bármely területén felmerülhet az, hogy nem áll rendelkezésre olyan gyógyszer, amely a kifejezetten erős fájdalom megszüntetésére alkalmas. Nem szabad eljutni addig, hogy a fájdalom okozta szenvedés megszüntetésére a gyógyító akár az alapellátásban, akár a kórházban ne tegyen hatásos lépéseket. A szakmai irányítóknak is kötelességük ennek felügyelete, hogy megvalósuljon a szenvedés hatásos csökkentése a szakmai lehetőségek alapján, egyénre szabottan. A fájdalom megítélése, bár szakmai kérdés, annak szenvedést okozó voltát a legjobb gyógyító sem tudhatja pontosan meghatározni. Vannak nyilván a fájdalmat jobban tűrő és azt kevésbé jól viselő betegek. Nem lehet ebben elég bölcs az egészségügyi dolgozó, de a fájdalom jelzéseit szóvá tevő, vagy azt éreztető betegre figyelni fontos kell, hogy legyen a gyógyítónak. Nem köteles tűrni a beteg azt a fájdalmat, ami a statisztikus megítélésben csupán csak átlagos, igenis jogos az igénye a fájdalom megszüntetésére, csökkentésére
A leggyakoribb szakmai hivatkozás a tájdalom elleni gyógyszer tüneteket elfedő hatása, amely a betegség megállapítását nehezíti. Ennek kifogása mögé gyakran bújnak olyanok is, akik egyszerűen nemtörődömségből, vagy hanyagságból nem adnak gyógyszert. Gyakran kapják a betegek az egyes beavatkozások előtt -jobb esetben- azt a tájékoztatást, hogy nem fog fájni, máskor szóvá teszik, hogy ez a beavatkozás nem lehet annyira fájdalmas, hogy így viselkedjen például egy felnőtt. A betegek többször kérik, hogy altassák el őket a beavatkozás előtt, mert nem bírják elviselni a fájdalmat. Ezen akaratok teljesítéséhen sajnos nem csak szakmai, hanem kényelmi szempontok is befolyásolják a beavatkozást végző egészségügyi dolgozót. A tartós és erős fájdalmat okozó betegségektől szenvedők rendszeres fájdalomcsillapítására hatásos és megbízható megoldások léteznek, mégsem élnek vele sokan, egyszerűen megmagyarázhatatlan okokból. A beteg ellátáshoz való jogához elválaszthatatlanul hozzá tartozik a fájdalom megszüntetéséhez, vagy csillapításához. való hozzájutás, amit az egészségügyi szolgáltatóknak be kell tartani. Bármi kifogás emlegetése, vagy hiányra való hivatkozás törvénysértő. IV 5. A vér nélküli gyógyítás gyakorlata és kívánalmai A Jehova tanúi vallási csoport 5 millióra becsült tagja, hite szerint elutasítja a vérrel való gyógyítást. Egyébként az életet mindenben óvják, ellene vannak az öngyilkosságnak, az abortusznak és az eutanáziának is. A vérátömlesztésnek, mint a gyógyítás egyik lehetséges módjának az elutasítását kiterjesztik minden vérkészítményre (vvt, plazma, fvs, vérlemezkék). Ellenzik a testből előre levett vér saját részre történő visszaadását és a műtét közben felfogott vér ismételt szervezetbe juttatását is. A vallási csoport a Tanú betegeket előírással nem kötelezi, pl. a hemofíliások a számukra létfontosságú készítmények elfogadásáról egyénileg határozhatnak, akárcsak a szervátültetésről, művese kezelésről valamint az olyan műtétekre történő beleegyezésről ahol a mesterségesen keringetett vér útja nem szakad meg. A Tanú betegek vérrel kapcsolatos véleménye számos betegjogi kérdést is felvet, különösen a súlyos betegek ellátásában. Magyarországon is működő „Kórházi összekötő Bizottságok" feladata, hogy a gyógyítók és a betegek közötti kapcsolatot segítsék. Nagy energiát fektet a Jehova közösség a vértranszfúziót helyettesítő, úgynevezett alternatív gyógyító lehetőségek kidolgozására, népszerűsítésére. Az 1997. évi egészségügyről szóló CLIV. tv. kimondja, hogy a beteget megilleti a vallási meggyőződésének megfelelő egyházi személlyel való kapcsolattartásának és vallása gyakorlásának joga. A lelkiismereti és vallásszabadságról, valamint az egyházakról szóló törvény rendelkezik arról, hogy ebben senkit sem szabad akadályozni. Továbbá rögzíti azt, hogy vallása, meggyőződése és azok kinyilvánítása, illetőleg gyakorlása miatt senkit semmilyen hátrány nem érhet. A Tanú beteget is megilleti a részletes tájékoztatás gyógykezelése előtt. Súlyos etikai hiba, ha tudta ellenére történik meg a vérátömlesztés. Az ellátás visszautasításának joga megillet minden cselekvőképes beteget olyan ellátás vonatkozásában, amelynek elmaradása esetén nem következik be súlyos, vagy maradandó károsodás. Ha a cselekvőképes beteg rövid időn belül, a tudomány jelen állása szerint a megfelelő orvosi ellátás mellett is halálhoz vezető (gyógyíthatatlan) betegségben szenved, visszautasíthatja az ellátást, feltéve, ha nem éppen a vérátömlesztés az egyedüli mentési lehetőség. A várandós nem utasíthatja el a vértranszfúziót, éppúgy kiskorú esetében sem jogosult a szülő a visszautasításra. A sürgős ellátásban gyakran az sem derül ki, hogy Tanú betegről van szó, máskor a visszautasításra vonatkozó feltételek nem adottak. A sürgős ellátást végző szakdolgozóknak a lehetséges módon, figyelembe véve a beteg állapotát, a rendelkezésre álló időt, elérhetőségeket, keresni kell a konzultáció lehetőségét. Korrekt tájékoztatással, a súlyos állapot részletezésével kell kísérletet tenni arra, hogy a beteg saját érdekében - figyelemmel vallási meggyőződésére - fogadja el a szakmailag indokolt, vérrel való gyógyítást. Ehhez az egészségügyi dolgozók részéről tolerancia, a másik ember elfogadása,
megértése szükséges. A Tanú beteg felvetését kérésnek, ne utasításnak vegyék az egészségügyi dolgozók s a döntésben a lehetséges határig tanúsítsanak segítőkészséget, jóindulatot. Fontos, hogy a dokumentációban pontosan nevesítésre kerüljenek a történések, események s a jognyilatkozatok feleljenek meg a formai és tartalmi követelményeknek egyaránt. IV.6. Oxigén nélkül nincs élet Joga van minden betegnek ahhoz, hogy olyan ellátásban részesüljön, amely biztosítja számára a levegő szabad tüdőbe jutását. Ennek feltételeit az egészségügyi szolgáltató szakembereinek biztosítania kell. a laikus elsősegélynyújtótól is elvárható, hogy fordítsa oldalra az eszméletlen beteget, s igyekezzen szabad légutakat teremteni. Ez az elvárás a szakma szabályai szerint is létezik, az egészségügyi szolgáltatóknál ennek elmulasztása súlyos hiba. Számos esetben nincs más oka az elégtelen oxigénbejutásnak, mint a légutakban lévő - ott keletkező vagy oda került - váladék eltávolításának elégtelen volta. Az ellátási szabályok megfogalmazzák és feladattá teszik annak rendszeres és alapos - adott esetben eszközös – eltávolítását. Mégis a tapasztalatok szerint, nemtürődömségből, gondatlanságból az sokszor elmarad. Ennek következményei közvetlenül vagy közvetetten halálhoz is vezethetnek. Bizonyítására csak ritkán kerül sor. A légutakat részlegesen, tartósan eltömeszelő váladék közvetlen összefüggésben állhat az oxigénhiány kialakulásával. Gyakran szenvednek emiatt idős, legyengült, önmaguk fizikai ellátásra képtelen betegek, akiknek a váladék felköhögésére nincs lehetőségük (eszméletlenek), vagy erejük. A sürgősségi ellátás nagy feladata a hirtelen kialakuló légúti elzáródást jelentő ödéma-hab, vagy más elzáródást okozó idegentest. Az eszméletlen betegeknek abszolút nincs lehetőségük a védekezésre, a tiltakozásra, a kiürítés megkísérlésére, a segítségkérés valamilyen formájának igénybe vételére. A labilis egészségi állapotban lévő beteg a légutakba került váladék hatására, akutan az aspiráció, a későbbiekben akár tüdőgyulladás miatt is meghalhat Az idősotthonokban, magatehetetlen gondozottaknál is különös figyelmet igényel ez a kérdés. A korrekt légátbiztosítás, a folyamatos mély légúti leszívás, az intubációval történő eszközös védelem ad lehetőséget a betegnek, hogy életkilátásait ne veszélyeztesse a légúti váladék. Az ellátáshoz való jog érvényesítése érdekében - bár jórészt szakmai kérdés - ezeknek a betegeknek a védelmében konkrét tennivalók szükségesek. IV.7. A folyadékpótlás betegjogi vonatkozásai A kellő mennyiségű, rendszeres folyadékpótlás az egészség, a létezés alapja. A hiányos bevitel, a folyadékháztartás zavarán keresztül számos súlyos következménnyel jár, különösen legyengült, más ok miatt szenvedő betegeknél. A folyadékbevitel elmaradása életveszélyt, tartós fennállásakor, idős legyengült betegeknél halált is okozhat. Nagy a felelőssége az egészségügyi szolgáltatónak, hogy folyamatosan biztosítsák a szükséges mennyiségű folyadék bejuttatását azoknál a betegeknél, akik ezt önmaguk nem tudják megtenni. Az idős betegek, ellátottak, gondozottak gyakran betegség nélkül sem vesznek magukhoz önállóan – elegendő mennyiséget s annak következménye lehet a kiszáradás. Nem elég ilyen esetekben a folyadék beteg elé tevése, azt folyamatos biztatással, segítéssel, a leghatásosabb módszerrel kell bejuttatni. Intézeti körülmények között is számos esetben elmarad a vénán keresztül történő bevitel, akkor is, ha a beteg jól láthatóan keveset iszik. Hasonlóan nehéz helyzetben vannak az időseket gondozó intézetek, ahol kiszáradhatnak a gondozottak ha célzottan nem fordítanak kiemelt figyelmet az itatásra. Fokozottan igaz ez tartós hőemelkedés, láz esetén, vagy a magas külső hőmérsékletnél. Az ellátáshoz való jog durva megsértése a szolgáltatók, az egészségügyi dolgozók részéről ha erre nem fordítanak figyelmet.. Számos esetben lenne elkerülhető az egészségi állapot súlyossá válása kellő gondossággal. A kritikus állapotban lévő, vagy végstádiumú betegek intézeti ellátásában és a lakáson történő ápolás során nem nélkülözhető a szakember által folytatott –ellenőrzött- rendszeres és elégséges infúziós kezelés, vagy
ha már a beteg otthonában nem megoldható, akkor a megfelelő körülmények megteremtése. IV. 8. A súlyos állapotú beteg továbbküldése. A végleges ellátás A betegnek joga, hogy a jó szakmai ellátásra képes szolgáltatóhoz kerülhessen. Ennek érdekében, figyelembe véve az adott lehetőségeket olyan ellátóhoz kell szállítania beteget, ahol megkaphatja a szükséges ellátást. Ezt nehezítheti a gyógyintézettől való távolság, s az ellátási kapacitás hiánya is. A beteg állapotától függően az útba eső, legközelebbi kórház is igénybe vehető, egyéb lehetőség híján. A beteg szállíthatósága gyakran befolyásolja a valódi végleges ellátó helyre jutást. Elvégzendő a szükséges egészségügyi ellátás nemre, fajra, bőrszínre való teleintet nélkül. Nem lehet hátrány sürgős esetben az érvényes biztosítás hiánya sem. Kívánatos, hogy olyan intézetben kell a beteget ellátni, ahol a szükséges személyi és tárgyi feltételek adottak, rendelkezésre állnak a várhatóan szükséges konzíliumi lehetőségek, s ezek hiánya miatt nem válik szükségessé a további terheléssel és időveszteséggel járó továbbszállítás. A beteg tartózkodási helye és a végleges ellátási hely közötti távolság az esélyegyenlőséget érthetően nehezíti, az egészségügyi szolgáltatás ezért is, minden lehetséges módon, igyekezzék pótolni azt. IV.9. A súlyos állapotban lévő beteg kötelezettségeink e1mulasztása A beteg és az ellátó jó együttműködése hirtelen egészségkárosodáskor döntő lehet. Nehézséget jelent, hogy a sürgős –ügyeleti ellátáskor gyakran hiányzik az értékes, kölcsönös bizalmon alapuló személyes kapcsolat. Például a háziorvosi ellátásban ennek kiemelt szerepe van. Az együttműködésnek, a beteg gyógyulni akarásának látható jelei segítik a gyógyítót is. A kívánt testhelyzet felvétele, a fegyelmezettség, a légvételek módja mind hozzájárulnak a javuláshoz. A súlyos állapot megelőzésében is jut szerep bőven a betegnek az életmód, a szükséges mozgás, a túlzott terhelésmentesség, az élvezeti szerelt erőteljes fogyasztása, és a felületes gyógyszerszedés vonatkozásában. Az idejében való orvoshoz fordulás viszonylagos. Terhet jelent a sürgősségi ellátó rendszernek, hogy a lakosság egészségügyi ismeretei szegényesek, még az egészségügyi kultúra szerves részét jelentő elsősegélynyújtás vonatkozásában is. Sokan keresik fel banális tünetekkel a szolgáltatót, míg mások már csak későn, vagy egyáltalán nem jelentkeznek. A beteg nem köteles ismerni a sürgős ellátást igénylő tüneteket, érthető -bár me nnyire is terhet jelentő- ha az állapotot súlyosnak minősítve a szolgáltató ügyeletéhez fordul. Nem kérhető számon a betegtől az sem, ha későn jelentkezik, vagy helytelen életmódjával, felelőtlenségével is hozzájárul a súlyos állapot kialakulásához. A cselekvőképes beteg súlyos állapotában is együtt kell működjön a gyógyítóval, annak hiányában nem lehet hatásos a segítő akarat. A betegtől joggal várható el, hogy az egészségügyi dolgozót a szükséges mértékig tisztelje, emberként kezelje. A gyógyszerek bevételében, a vizsgálatokon való fegyelmezett részvételével segítse elő gyógyulását. Nem lehet hatásos a gyógyítás, ha az együttműködés hiányzik. Nem felelhet sem szakmai sem etikai vonatkozásban a gyógyító a betegért, ha az ellenáll a gyógyító akaratnak. A beteg önrendelkezése okán, a hivatalos eljárásnak megfelelően, a törvényien meghatározott módon utasíthatja vissza a gyógyítást, a közvetlen életveszély kivételével. Annak hiányában a szolgáltató köteles folytatni a gyógyítást. IV. 10. Reménytelenség, halál, eutanázia A súlyos beteg ellátása során az egészségügyi szolgáltató szakembereinek szembesülnie kell a reménytelenséggel és az elkerülhetetlenül bekövetkező halállal. Erre igazán felkészülni nem lehet, de együtt érző viselkedéssel , lelkiismeretességgel lehet segíteni a betegnek az életéért való küzdelmének ezen időszakában. Tudnia kell az egészségügyieknek, hogy mikor és milyen módon kell és lehet közölni a beteggel azt, hogy nincs remény, nem várható gyógyulás, de még némi javulás sem. A krónikus
betegellátásban általában van idő erre, megtervezhető a rossz hír közlése, az adott szavakon, mondatokon kívül más módszerek is alkalmasak a felkészítésre, a beteg lelkiállapotának, körülményeinek figyelembe vételével. Az életveszélyben lévő betegek ellátásakor néha órák, máskor csak percek vannak erre, s ilyenkor az ellátó felelőssége nagy. Hogyan lehet a kritikus állapotban lévő beteget pár perc alatt felkészíteni a halálra, hogyan lehet segítően viszonyulni ehhez az egészen különleges, drámai élethelyzethez. Különösen akkor, amikor a beteget még csak nem is ismeri, nem is tudja felhasználni az esetleges könnyítő lehetőségeket. Nem tudja segítségül hívni a hozzátartozókat, mert a kritikus állapot azt időben sem teszi lehetővé. Fokozódik a felelősség a hozzátartozók vonatkozásában is, akiket nem tud a beteghez hívni, mert Őket pótolnia adott esetben nincs lehetősége. Szabad-e, lehet-e elhallgatni a valóságot, megfosztható-e a beteg attól a tudattól, hogy tisztában legyen saját helyzetével? A reményt, az utolsó kapaszkodót még lehet-e, kell-e nyújtani a beteg felé? Sok módszer alkalmaznak erre is a sürgős betegellátás során. Sajnos sokad nem beszélnek erről, a válasz helyett elfordulás történik, nem merik, nem tudják a beteg szemébe mondani az igazságot. Lényegesen egyszerűbb a feladat ebben a tekintetben sokak számára, ha a beteg már nincs tudatánál... A beteg gyógyulásához kell egy kis megtartott, életre hívott remény, amiben bízva, bevetheti élni akarását az életért való küzdelmébe, de ez a remény nem jelenthet túlzott elvárást, irreális várakozást. Sok nézet ütközik szerte a világban az eutanázia kérdésében. Aktív eutanázia vagy halálba segítés (halál siettetés) a szenvedő, gyógyíthatatlan beteg saját kérésére történő élet kioltása. A passzív eutanázia lényegben a kilátástalan beteg meghalni hagyását jelenti, az élethosszabbítási ténykedések felfüggesztését. Bár az aktív és a passzív eutanázia lényegesen különbözik egymástól, bennük sok az azonosság, s néha szét sem választható. Egyik esetben tesznek valamit a siettetésért, a passzívnál elmulasztanak még valami megtehetőt. Az ebben szerepet vállaló hozzájárul a beteg halálához mindkét esetben. Nehezíti a megítélést, hogy a beteg visszafordíthatatlan állapotának nincsenek kétséget kizáró jelei. A reménytelennek látszó beteg is javulhat, míg a jó esélyű beteg is elveszíthető. Mindez felveti a „téves eutanázia" előfordulásának lehetőségét. Nem zárható ki az sem, hogy a gyógyíthatatlannak ítélt beteg az eutanázia által orvosi tévedés áldozata lesz. Míg az aktív eutanázia jórészt szabályozható, a passzív alig. A teherré vált betegtől való szabadulás lehetőségét jelentheti, amit az emberek ma még alig vesznek figyelembe. Fokozná a bizalmatlanságot, aggodalommal mennének sokan a gyógyítóhoz, ha az eutanázia valóban elterjedne. A beteg mindenkor abban a meggyőződésben keresi fel gyógyítóját, hogy bízik a gyógyításban. Bizonyos élethosszabbító eljárások be nem vezetése nem eutanázia, míg a szándékosan elmulasztott szokásos (indokolt) gyógyeljárás, amely a halált sietteti, az passzív eutanázia. Ha a rendkívüli életmeghosszabbító beavatkozásoknál javulás, vagy gyógyulás remélhető, altkor a kezelés elhagyása nem jöhet szóba. A súlyos ellátás során, a váratlan helyzetben, felkészületlenül, különösen nincs létjogosultsága. Az élni akaró, hirtelen betegségbe került ember általában nem a halált, hanem az életet, a gyógyulást várja. Számára egyértelműen lehetőséget kell adni az életre, minden lehetséges gyógyító módszerrel. A szenvedés hatásos csökkentésével, a kritikus állapot legyőzésével, a legkisebb reményt is megragadva kell őt a gyógyulás felé vezetni. A szenvedés megoldására nem az eutanázia, hanem annak a megszüntetésére tett lépések sorozata lehet a válasz. A sürgős ellátásnál a váratlan történés következményeinek lehetséges megoldásával kell a beteg mellett állni, nem az úgynevezett „jó halált" választva, vagy ajánlva, abban segédkezve. A súlyos állapotban lévő beteg ellátását végzőnek csak utolsóként lehet a reményt feladnia. Akár egy újraélesztés során is, amikor már a halálban lévő visszaemelése történik az életbe, erős akarattal és hittel. Csak akkor lehet elengedni őt a végleges halálba, ha arra már minden lehetséges segítő kísérlet kudarcot vallott, s a visszatérésre nincs a legkisebb reális lehetőség sem. Ez a feladata az ellátást nyújtónak, a lehetőség megadása az életre való visszatérésre. S ha az ellátó ezt megtette, akkor felelt meg teljes mértékben az ellátáshoz való jogban megfogalmazottaknak s a lelkiismeret parancsának. A sürgős ellátást végző az életre, a gyógyításra esküdött, arra, hogy lehetőséget ad minden betegnek, korra, bőrszínre, minden más körülményre tekintet nélkül. Ennek kell megfelelnie, ezt kell szolgálnia minden gyógyítási fázisban. S ha az adott ellátás ellenére elveszik az élet, csak akkor fogadható el a halál. Akkor lehet csak nyugodt lelkiismerete a súlyos beteg
ellátását végzőnek, ha az életért tettek meg mindent. A„jó halál" fogalma akkor érvényes s létező igazán, ha akkor s úgy következett be, ha az életre mar semmiképpen nem volt remény, ha a halál ellen az életért s nem a halál mellett, az élet ellen történt az egészségügyi dolgozó cselekedete. IV. 11. A szervdonáció kérdései a sürgősségi ellátásban A szervplantációra ma egyre nagyobb szükség van, nő a lehetősége annak, hogy reménytelen helyzetben lévők új szervvel esélyt kaphatnak a további életre. A sebészet és az immunológia sikere az átültethetőség megteremtése. Páros szerv esetén élő donorból is, míg páratlan szerveknél mindig halottból történik az átültetés. A beteg nem a szíve megállásakor, hanem az agy visszafordíthatatlan károsodásakor hal meg. Ilyenkor a beteg légzés nélküli, fájdalomérzése és mozgástevékenysége nincs, izomzata petyhüdt, testhőmérséklete lehűl, az EEG görbe izoelektromos, a szív és veseműködés megtartott. A halálmegállapító bizottság (intenzív szakorvos, ideggyógyász, belgyógyász) hozza meg a döntést. Általában független sebészi csoport végzi az eltávolítást, s egy másik team a beültetést. Ennek megszervezése, kivitelezése erős lelket, jó szervezettséget és pontos, lelkiismeretes szakmai munkát igényel. Nagy tehertétel az egészségügyi személyzetnek, s a hozzátartozóknak egyaránt. A sürgős ellátás résztvevői kénytelenek a végzetes következményű esetekben számolni a szervkivétel lehetőségéve( még akkor is, ha számukra is drámai a döntés, minden előzményével és következményével). A visszafordíthatatlanba való beletörődés, az agyhalál (az agy működésének teljes és visszafordíthatatlan megszűnése) kimondása, a kész tények tudomásul vétele megviseli a benne részt vevőket. Még akkor is óriási lelki telki teher, ha a végső döntést 3 tagú szakmai bizottság a részletes vizsgálati eredmények jegyzőkönyvben való rögzítése után hozza meg, objektív körülmények között. Nagy a felelősség abban is, hogy a másik ember életét meghosszabbító, javító szervek ne vesszenek el, hanem időben történhessen meg a kivétel és az átültetés. Azok a jelek, amelyek a megváltoztathatatlant jelentik, nem lehet egyértelmű például a hozzátartozóknak. Az Ő vezetésük, meggyőzésük nagy empátiát jelentő feladat. Megértetni velük azt, hogy a hozzátartozójuknak nincs esélye az életre, meg fog halni, de ha időben történik a szervkivétel, akkor azzal tovább él szerveivel a megmentett emberben, gyötrelmes emberi feladat. A törvény meghatározza az agyhalál megállapításának módját. A cselekvőképes és korlátozottan cselekvőképes személy nyilatkozhat arról, hogy amennyiben az agyhalál állapotába kerül, tiltja szerveinek adományozását. Ezek a nyilatkozatok az országos nyilvántartásba kerülnek s ott megtalálhatók. Hiányukban az egészségügyi szolgáltatók joga és kötelessége a szervkivétel megszervezése. Elhunyt kiskorúnál tiltakozó nyilatkozat hiányában is szükséges a törvényes képviselő bevonása. A donáció fontos társadalmi kérdés, elfogadottsága mindenképpen fokozandó, éppen a rá váró rászorultak érdekében. A jelen törvényi szabályozás szerint a hozzátartozók hozzájárulása nem szükséges a donáció végrehajtásához, de a kezelőorvosnak az elbocsátáskor tájékoztatást kell adni arról, hogy milyen szervek kerültek kivételre. A sürgős ellátás során minden egészségügyi dolgozónak figyelemmel kell kísérni azokat az eseteket, ahol felmerül a szervkivétel lehetősége. Köteles a lehető legjobb ellátást megadni akkor is, ha a beteg megmentésére már nincs lehetőség. A szervek „tovább éltetéséhez" alapvetően hozzátartozik a jó légzés és a megfelelő vérnyomású keringés folyamatos biztosítása. A szolgálatvezetésnek ezeken a területeken kevesebb a mozgástere a mentő átirányítására, vagy az egyéb szabad kapacitás aktivizálására. Nem véletlenül társadalmi és politikai kérdés egy-egy kisebb kórház megszüntetése. A lakosság elsődleges sürgős ellátásában ezeknek fontos szerepük van még akkor is, ha az ellátási színvonal gyakran kerül a kritika tárgyává, szakmai és egyéb vonatkozásban is. V. A betegjogi képviselő lehetőségei és kötelességei a sürgősségi ellátásban Az 1997. évi CLIV. törvény régóta várt betegjogi fejezete reális lehetőségét adja ezen jogok
érvényesülésének Magyarországon. A betegjogi képviselő lehetőségei és kötelességei ezek gyakorlati megvalósításának segítése. Hiába a törvényi akarat, a betegjogi képviselő szándéka és segítőkészsége, ha a betegjogaiban (is) sértett beteg kiszolgáltatottsága és ezirányú ismereteinek hiánya miatt, nem él panaszjogával. Sürgős esetekben fokozza a beteg bizonytalanságát - különösen a kisebb településeken, - hogy nem érvényesülhet a választás lehetősége, hisz nincs módja más szolgáltatóhoz fordulni. A beteg így magára maradva kényszerül elviselni a súlyos betegjogsértéseket is azért, hogy a legszükségesebb ellátást harag nélkül megkapja, akár jogainak jelentős csorbítása árán is. Hiába válik az adott közösség számára nyilvánvalóvá a jogsértő gyakorlat, még sokszor a névtelen bejelentéstől is félnek a betegek és (vagy) a hozzátartozók. A súlyos állapotok ellátásánál még kisebb a lehetőség az ellátáshoz való jog helyes értelmezésére. A beteg elveszhet az egészségügyi szolgáltatók sürgősségi útvesztőiben, a konzíliumok és szakkifejezések rengetegében. Jelentős gondot jelent az információval nem vagy alig rendelkező beteg vélt jogainak követelése. Számtalan esetben meghúzódhatnak e mögött a betegjogokkal visszaélni akaró panaszt tevők is. A szolgáltatónak és a betegjogi képviselőnek egyaránt érdeke, hogy a beteg súlyos állapotában időben a legjobb ellátást kapja, a betegjogok megsértése nélkül. Nincs ennél fontosabb képviselői feladat. A jó kommunikációban, a hiányosságok időbeni jelzésében, a közös megoldás keresésében kimondatlanul is segítője az egészségügyi szolgáltatónak a sokirányú, adott esetben döntő jelentőségű információhoz jutott betegjogi képviselő. A súlyos betegek ellátásában keletkezett panaszok vizsgálatában és megoldásában mindenki érdeke a gyors egyezség, a törés nélküli panaszkezelés. A kezdeti vitát jellemző túlfűtöttség zaklatott lelkiállapot után a mindkét fél számára előnyös intézés jelentheti a megoldást. Az egészségügyi dolgozónak nem ellenőre, s ellensége a betegjogi képviselő. Az egészségügyi örvény is megerősíti a dolgozók jogainak tiszteletben tartását. A betegjogi képviselő kötelessége védeni az egészségügyi dolgozót is, ha őt emberi méltóságában (vagy egyéb módon) sérti a beteg, visszaélve a betegjogokkal. A legkritikusabb helyzetekben úgy várható el jó teljesítmény a gyógyítótól, ha megalapozatlan vádaskodások nem vonják el figyelmét a gyógyításról. A gyors és hatásos panaszrendezés védi a szolgáltatót és a beteget egyaránt attól is, hogy a bizonyítatlan történések közszájra kerüljenek tisztázatlanul. Ekkor bizalomvesztés történhet a gyógyítóval szemben, s a bizalmát vesztett beteg a gyógyulásba vetett hitét is elveszítheti. Mindez nem jelentheti, hogy ne kerüljenek tisztázásra és megoldásra a jogos felvetések. A gyógyítás nyugalmát, annak bizalomteljes légkörét őrizni kell, azokat kockáztatni bárkinek is, óriási felelősség, különösen igaz ez a sürgős betegellátásra. Minden ügyintézés során törekednie kell a betegjogi képviselőnek a botránymentes megközelítésre, a szükséges diszkrécióra, a titoktartásra, s mindenképpen kísérletet kell tenni a felek akaratának megfelelően a lehetséges gyors, békés megoldásra. Az egészségügyi dolgozókkal történő rendszeres kapcsolattartás, a betegjogi tájékoztatások, az egyes esetek elemzése, mind hozzájárul a képviselői hatékony munkához. A sürgős ellátás, jellegénél fogva, gyakran panasz forrása. A váratlan, súlyos történés terhe érződik a panasztevő mondatain, tervezett szándékán. A panasz meghallgatásakor és annak elemzésekor elengedhetetlen a tiszta beszéd, a segítőszándék, az objektív megközelítés. Csak ezek meglétekor alakulhat ki bizalmas légkör, amely a konstruktív megoldás alapja lehet. A tények kendőzetlen feltárása, a panaszos valós útra irányítása nem kerülhető ki. Lelkiismeretlenség és etikátlanság lenne a panasz továbbvitelére biztatni a realitást nélkülöző, valótlan tényekből kiinduló beteget. A súlyos állapotban lévő betegek a leggyakrabban kiszolgáltatottak. Az ő képviseletük azért is fontos, mert segítő hozzátartozó nélkül önmagukat ellátni képtelenek. Különösen fontos azok szolgálata, akik súlyos betegségük és (vagy) koruk okán leginkább kárvallottjai lehetnek a betegjog-sértéseknek. Gyakrabban sérül a sürgősségi ellátásuk során emberi méltóságuk, kapcsolattartásuk, önrendelkezésük, vagy éppen elmarad a törvény szerinti tájékoztatás. Az egészségügyi törvény betegjogi fejezete nagy
lehetőség s egyben felelősség is. Meg kell tanulni hatásosan élni vele a betegnek, a szolgáltatónak, az egészségügyi dolgozónak, s a betegjogi képviselőnek egyaránt.
