A SAJÁTOS NEVELÉSI IGÉNY GYERMEKPSZICHIÁTRIAI SZEMPONTÚ VIZSGÁLATA

A SAJÁTOS NEVELÉSI IGÉNY GYERMEKPSZICHIÁTRIAI SZEMPONTÚ VIZSGÁLATA

TARTALOM: 1. TANULMÁNY…………………………………………………………2 2. VIZSGÁLATI PROTOKOLL………………………………………44

A SAJÁTOS NEVELÉSI IGÉNY GYERMEKPSZICHIÁTRIAI SZEMPONTÚ VIZSGÁLATA

Készítette: A Vadaskert Alapítvány munkacsoportja Dátum: 2008.május 31.

2

TARTALOMJEGYZÉK Bevezetés.................................................................................................................................... 5 A háromnapos vizsgálatok menete............................................................................................. 7 Előjegyzés és időpont-egyeztetés........................................................................................... 7 Tapasztalataink a háromnapos vizsgálatokkal ....................................................................... 9 Az FNO kérdőív ....................................................................................................................... 11 Az FNO rendszeréről általában ............................................................................................ 11 Az FNO felépítése ................................................................................................................ 12 Az FNO felvételének menete ............................................................................................... 13 Az FNO kérdőív felvételének eredményei........................................................................... 14 Az FNO kérdőív előnyei és hátrányai .................................................................................. 15 Gyermek M.I.N.I. Kérdőív (Mini International Neuropsychiatric Interview - Kid)............... 17 A teszt kiválasztása .............................................................................................................. 17 A kérdőív használata ............................................................................................................ 18 A DSM-IV diagnózisok megoszlása a sajátos nevelési igény szempontjából vizsgált gyerekek között .................................................................................................................... 19 Az eredmények összefoglalása és megbeszélése ................................................................. 21 A MINI-KID diagnosztikai interjúval szerzett tapasztalatok............................................... 23 A Wechsler gyermek intelligenciateszt IV (WISC-IV) ........................................................... 25 A teszt kiválasztása .............................................................................................................. 25 A WISC-IV szerkezete......................................................................................................... 26 Tapasztalataink a WISC-IV intelligenciateszttel ................................................................. 27 A Családstruktúra teszt............................................................................................................. 29 A teszt alkalmazásának elméleti előzményei ....................................................................... 29 A Családstruktúra teszt gyakorlati vonatkozásai ................................................................. 30 A Családstruktúra teszttel szerzett tapasztalatok.................................................................. 31 Végrehajtó funkciók félig-strukturált interjú – szülői változat ................................................ 33 A teszt kiválasztása .............................................................................................................. 33 A teszt alkalmazása .............................................................................................................. 33 Végrehajtók funkciók vizsgálata a Stroop-teszttel............................................................... 35 Tapasztalataink a végrehajtó funkciók vizsgálatával ........................................................... 36 Utánkövetés.............................................................................................................................. 37

3

Az utánkövetés menete......................................................................................................... 37 Az utánkövetett gyerekek jellemzői ..................................................................................... 37 Az utánkövetés tapasztalatai ................................................................................................ 37 Összefoglalás............................................................................................................................ 41 Az alkalmazott tesztekkel kapcsolatos tapasztalatok ........................................................... 41 A három napig tartó kivizsgálással kapcsolatos tapasztalatok............................................. 43

4

Bevezetés A sajátos nevelési igény fogalomként Európa-szerte létezik, használata és a megállapításával együtt járó intézkedések azonban nem egységesek. Ezen a területen Magyarországon – és Európában – az elmúlt évtizedekben jelentős szemléletváltás történt. Korábban a valamilyen területen elmaradással küzdő gyerekeket a „fogyatékos” jelzővel illették, ami mára kiszorult a hivatalos nómenklatúrából. Korábban az intézkedések célja a többségi iskolák hatékonyságának növelése volt, ezért a fogyatékosságot, elmaradást mutató tanulók számára szegregált oktatást igyekeztek biztosítani. Ebben világszerte csak az egészen közeli múltban történt egységes előrelépés, amikor az ENSZ 1982-es egyezménye („Egyezmény a gyermekek jogairól”) kimondta: a szülő joga, hogy gyermekét a lakóhelyén, integráló intézményben helyezze el. Magyarországon a sajátos nevelési igényű tanulók oktatásának és fejlesztésének, ill. az integrációra való törekvésnek a jogi hátterét az1993. évi LXXIX. törvény határozta meg, amelyet azóta többször módosítottak. A legutóbbi változást a közoktatásról szóló törvény 2007. júniusi módosítása jelenti, amely megváltoztatta a sajátos nevelési igényű körbe sorolható gyermekek, tanulók körét. Sajátos nevelési igényű gyermek, tanuló az a gyermek, tanuló, aki a szakértői és rehabilitációs bizottság szakvéleménye alapján megismerő funkciók vagy a viselkedés fejlődésének organikus okra visszavezethető vagy vissza nem vezethető tartós és súlyos rendellenességével küzd. A módosított törvény alapján a megismerő funkciók vagy a viselkedés fejlődésének organikus okra visszavezethető vagy vissza nem vezethető tartós és súlyos rendellenessége új fogalomként került be a közoktatási törvénybe. A korábbi szabályozás szerint - a pszichés fejlődési zavarok körében - a kóros hiperkinetikus állapotként vagy kóros aktivitászavarként, figyelemzavarként definiált kör feleltethető meg az új szabályozás szerinti körből a viselkedés fejlődésének organikus okra visszavezethető vagy vissza nem vezethető tartós és súlyos rendellenességének, azonban az adott gyermekpszichiátriai zavar megállapításának protokollja, valamint a „tartós és súlyos” jelző alkalmazásának kritériumai eddig még nem kerültek kidolgozásra. A diagnosztikai munka minőségének fejlesztése, az egységes vizsgálati eljárás, és a vizsgálat eredményei alapján megfogalmazásra kerülő javaslatok kialakításához e hiány pótlása elengedhetetlen. A Vadaskert Alapítvány a fenti témában megalapozott elméleti ismeretekkel és sokéves gyakorlati tapasztalattal rendelkezik, munkacsoportjának tagjai: gyermek- és ifjúsági pszichiáter, pszichológus, gyógypedagógus, szociális munkás. A gyakorlati tapasztalatok nem

5

csupán a kórházi háttérrel biztosított kivizsgálásokra, hanem a nevelő-oktató intézményekkel való kapcsolattartáson is alapul. Mindezekre építve a munkacsoport – erre irányuló szerződés alapján - vállalta a gyermekpszichiátriai kórképekkel élő sajátos nevelési igényű gyermekek körében olyan projekt megvalósítását, mely során a gyermekpszichiáter szempontjából a pszichés fejlődés zavarának minősítése, illetve az ehhez illeszthető szempontrendszert kidolgozására került sor. A vizsgálat fél éves időtartama alatt a Vadaskert Kórházba felvételre kerülő 78 gyermek szülővel együtt komplex vizsgálatban részesül, melynek végeredménye a korábbi vizsgálati eredményeket orvosi, pszichológiai eszközökkel, módszerekkel - és szükség szerint vizsgálatokkal, megfigyelésekkel kiegészítve az FNO szempontrendszerét alapul véve - az adott gyermek funkcionális károsodásáról adott képet. A vizsgálatba kerülés feltételei miatt szűrt, homogén populáció adta a vizsgált mintát, ezért az eredmények értékelésekor elsősorban erre a speciális populációra vonatkoztatható következtetések vonhatók le.

6

A háromnapos vizsgálatok menete Előjegyzés és időpont-egyeztetés A gyerekek vizsgálatára a Tanulási Képességeket Vizsgáló Szakértői és Rehabilitációs Bizottságok kezdeményezésére került sor. Olyan kérdéses esetekben igyekeztünk további vizsgálatokra lehetőséget biztosítani, amikor az iskola, a szülő vagy a nevelési tanácsadó által jelzett tanulási/magatartási/beilleszkedési problémák miatt a gyermek a Bizottságnál megjelent, de a Bizottság a problémák hátterében gyógypedagógiai vagy a rendelkezésükre álló vizsgálóeszközökkel és keretek között gyermekpszichiátriai zavart nem tudott megállapítani, illetve nem tudott állást foglalni a rendellenesség súlyosságának besorolásával kapcsolatosan. A projekt célja az volt, hogy ilyen helyzetekben részletesebb, elsősorban a különböző gyermekpszichiátriai zavarok megerősítését vagy kizárását célzó többnapos, szülő jelenlétében végzett vizsgálatra kerüljön sor. A vizsgálatokhoz a kórház egyik részlegét rendeztük be olyan formában, hogy a gyermekek és a szülők elhelyezése, a vizsgálatok elvégzése, a közös és egyéni feladatok ellátása színvonalas körülmények között történhessen meg. Első lépésben a TKVSZRB telefonon vagy emailben jelezte a kórház munkatársának, hogy egy náluk megjelent gyermek részletesebb, tartósabb megfigyelésére és vizsgálatára lenne szükség; munkatársunk megkapta a szülők elérhetőségét. Ezt követően megkerestük a szülőt, és egyeztettük vele a felvétel időpontját. A telefonos időpont-egyeztetés során beszéltük meg a részleteket: elmondtuk, hogy a háromnapos vizsgálathoz milyen papírok és dokumentumok szükségesek, megbeszéltük velük a szállás és az ellátás részleteit (ezeket a pályázat fedezte), ill. esetlegesen felmerülő kérdéseikre válaszoltunk. Az időpontok egyeztetése során igyekeztünk úgy elosztani a gyerekeket, hogy egy adott csoport lehetőleg korban hasonló összetételű legyen a foglalkozások, a csoportos vizsgálatok és a délutáni szabadidős tevékenységek zökkenőmentessége érdekében. A vizsgálatok első lépéseként a szülő és a gyermek érkezésekor feltérképeztük a kivizsgálást elsősorban indokló problémákat. Ezt követően részletes, a perinatalis időszakra, a születéstől fogva észlelt tünetekre és a családban előforduló rendellenességekre is kiterjedő anamnézist vettünk fel. Ezután egy félig strukturált diagnosztikai interjú segítségével (MINIKID, ld. a 16. oldalt) áttekintettük az összes szóba jöhető gyermekpszichiátriai zavart, ennek eredményét írásban rögzítettük. Ezt követően önállóan kitölthető tesztek felvételére került sor,

7

ezek között mind a szülő, mind a gyerek számára készült tesztek szerepeltek (szülői kérdőívek: gyermekviselkedés kérdőív, SDQ, SNAP-IV, ADHD-RS stb., gyerek kérdőívek: GyD, JTCI, gyermekviselkedés kérdőív, Spielberger, Mi lennél ha…stb.). Második lépésben a kérdőíveket az objektív adatgyűjtés biztosítása érdekében egyenként végigbeszéltük a szülővel és a gyermekkel is, a kérdéses tételeket igyekeztünk egyértelművé tenni. A vizsgálat első napján sor került még egy pszichológus által vezetett szülőcsoportra, amely a problémák feltárására, ventillációra és csoportos és egyéni tanácsadásra is lehetőséget biztosított. Csoportos helyzetben számos olyan információ is gyűjthető, amelyek egyéni, négyszemközti helyzetben nem kerülnek előtérbe: mennyire képes a szülő egy lépés távolságból, más gyerekével kapcsolatos problémák esetén adaptív és konstruktív ötleteket generálni, milyen a szülő attitűdje a saját gyermeke problémáival szemben, egymáshoz viszonyítva érzelmileg milyen mértékben érintik a szülőket a gyerekek nehézségei. A szülőcsoport alatt a gyerekekkel szakápoló foglalkozott; ennek során valamilyen játék- vagy sporttevékenység közben megadott – részben az FNO kérdőívben szereplő – szempontok alapján (felnőttekkel és kortársakkal való együttműködés, szabálykövetésre való képesség, frusztrációtűrő készség stb.) figyeltük meg a gyerekek viselkedését. A második nap sor került a gyerekek egyéni és csoportos vizsgálatára is, ezekben pszichológus, gyógypedagógus, szakápoló és gyermekpszichiáter vett részt. A vizsgálatok során az első nap zajló alapvető feltérképezés és a magukkal hozott, korábbi szakvélemények alapján célzott kérdésekre igyekeztünk választ kapni (pl. fennáll-e figyelemzavar, ha igen, milyen mértékű; fennáll-e valamilyen szociális készségzavar, ha igen, milyen súlyosságú stb.). Ezek mellett a második napon sor került az egyes gyermekpszichiátriai zavarok által okozott funkcióromlás mértékének objektív felmérését célzó „A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása” (FNO) felvételére is (erről bővebben ld. a 10. oldalt). A harmadik napon történt a vizsgálatok eredményeinek összesítése, amelyben a vizsgálatokban és megfigyelésben résztvevő szakemberek (pszichológus, szakápoló, gyermekpszichiáter, gyógypedagógus) vettek rész. Itt fontos szempont volt egyrészt, hogy az adott gyermeknél észlelhető funkcióromlás tapasztalataink alapján az átlaghoz képest milyen mértékű, másrészt, hogy a rendellenesség elsősorban milyen szituációkban figyelhető meg (négyszemközti, szülő-gyermek-vizsgáló helyzetben, kortárs csoportban, teljesítményhelyzetben, játékhelyzetben stb.), harmadrészt pedig észlelhető volt-e bármilyen irányú változás az eltelt napok során. Ezeket az információkat a team gyermekpszichiáter tagja gyűjtötte össze, integrálta és beszélte meg a szülővel, a gyermek jelenlétében. Ennek a 8

lezáró, összefoglaló, a gyermek problémáiról visszajelzést adó beszélgetésnek a során az elmúlt napok megfigyeléseire és beszélgetéseire építettünk, igyekeztünk minél nagyobb mértékben a szülő által elmondottakra, ill. a már megbeszéltekre hivatkozni, hogy a szülő és a vizsgálatvezető véleménye közötti diszkrepancia a lehető legalacsonyabb legyen. Végül a vizsgálatokról és az eredmények alapján a további intézkedésekre tett javaslatokról írásbeli összefoglalás készült, amelyeket postai úton juttattunk el a családokhoz, akik ezeket a Szakértői Bizottságoknak továbbították. Tapasztalataink a háromnapos vizsgálatokkal A három napig tartó, a szülő részéről komolyabb áldozatot igénylő, általában a szabadság terhére megvalósítható vizsgálatok a vártnál jóval kisebb problémát jelentettek a családok számára. Előfordult ugyan, de elenyésző százalékban, hogy a vizsgálatra a szülő időhiánya miatt nem kerülhetett sor. A legtöbb család kifejezetten örömmel fogadta a lehetőséget; a három napot inkább a minőségi és alapos kivizsgálás velejárójaként értékelték. Ebben – többek között – jelentős szerepet játszott, hogy a pályázat által nyújtott keretből nem csak a vizsgálatok minősége, hanem az igényes, kétszemélyes szobákban történő elszállásolás és a napi ötszöri étkezés színvonalassága is biztosítható volt. Kifejezetten előnyös volt a szülők folyamatos jelenléte, mind a vizsgálók, mind a szülők szempontjából. Számunkra rendkívül értékes információk voltak azok, amelyeket a szülők által kitöltött és közösen megbeszélt tesztek, az interjúk, az explorációk és a csoportos beszélgetések nyújtottak. Nagyon hasznosak voltak ezen kívül azok a vizsgálatok, amelyeket hármasban, a szülő és a gyerek közös részvételével végeztünk el. Ennek során megfigyelhető volt a szülő és a gyerek teljesítményhelyzetben való interakciója, az ilyenkor zajló, a teljesítményt javító vagy éppen rontó dinamika, amelyeket a vizsgálat után a szülőnek visszajeleztünk. Az ilyen szituációkból gyakran az is leszűrhető volt, hogy az adott gyerek iskolai helyzetben hogyan reagál, ha dicsérik, vagy ha kritizálják. A szülők számára a háromnapos jelenlét azt jelentette, hogy mindig tisztában voltak vele, hogy éppen milyen vizsgálat zajlik, folyamatosan tájékozódtak az újabb eredményekről, ill. a vizsgálatokban való intenzív részvétel miatt tapasztalataink szerint partnernek érezték magukat, nem úgy élték meg a kivizsgálást, hogy az ő kizárásukkal vagy a „fejük felett” történik, így egyrészt jóval könnyebben elfogadták a vizsgálat eredményeit, ill. a változtatásokra tett javaslatokat. Elméletileg a háromnapos kivizsgálások hátránya lehetett volna, hogy a délutáni-esti órákban, amikor vizsgálatok nem zajlanak, a szülők és a gyerekek unatkoznak, nem találják a 9

helyüket vagy fölöslegesnek érzik az ide szánt időt, ez azonban csak egy-két esetben fordult elő. Ebben minden bizonnyal szerepet játszott, hogy igyekeztünk a délutáni órákra is elvégzendő feladatokat, kitöltendő teszteket biztosítani, ill. hogy a kellemes környezetben a szabadidő pihenésnek számított. További potenciális nehézség volt, hogy az addig elsősorban oktatásügyi vonalon vizsgált és kezelt probléma a kórházi felvétellel egészségügyi, gyermekpszichiátriai problémává vált, annak minden – hazánkban egyelőre – negatív konnotációjával. Ez azonban tapasztalataink szerint a valóságban szintén ritkán fordult elő. Ez természetesen lehet a hozzánk már erősen szelektáltan eljutó populáció következménye is, hiszen az általunk vizsgált gyerekekkel és szüleikkel előzetesen a Szakértői Bizottságok már egyeztettek, és ha esetleg a gyermekpszichiátriai kivizsgálással szemben erős ellenállást tanúsítottak, hozzánk az időpontkérés már nem jutott el. Fontos lehet azonban, hogy az SNI-szempontú kivizsgálás céljára berendezett kórházi részleg s felmérni, hogy támogatás hiányában a – sokszor hátrányos helyzetű – családok milyen anyagi terhet képesek vagy hajlandók vállalni a gyermek részletes kivizsgálásáért. Összességében a háromnapos kivizsgálásokkal kapcsolatban mind a vizsgáló személyzet, mind – a visszajelzések alapján – a szolgáltatást igénybe vevő családok tapasztalatai kedvezők.

10

Az FNO kérdőív Az FNO rendszeréről általában A gyermekkori tanulási és pszichés zavarok felmérése során a szakemberek (pszichológusok, gyógypedagógusok, gyermekpszichiáterek) mindennapos munkájukban egyrészt bizonyos tünetek jelenlétét vagy hiányát igyekeznek feltérképezni, másrészt – amennyiben erre megfelelő tesztek rendelkezésre állnak – felmérik néhány területen a fennálló károsodás mértékét. Ezek a vizsgálatok közvetlenül nem adnak pontos képet arról, hogy egy bizonyos súlyosságú tünet a mindennapi életben milyen nehézségeket okoz, és milyen mértékben és milyen helyzetekben akadályozza a gyermek életét. Ennek ismerete azonban a sajátos nevelési igény megállapításához elengedhetetlen, hiszen önmagában egy tünet fennállása egyes gyerekeknél a komorbiditástól, az egyéni temperamentumtól, a családi konstellációtól, az iskolai környezettől stb. függően jelentősen eltérő mértékű funkcióromlást okozhat, még akkor is, ha bizonyos tesztek alapján a tünetsúlyosság nagyjából hasonló. Különösen lényeges ez a sajátos nevelési igény aktuálisan érvényes törvényi szabályozása mellett, amely az SNI feltételéül a „tartós és súlyos” rendellenességet teszi meg, a „súlyos” rendellenesség pontos definiálása azonban hiányzik. Az irodalom és a rendelkezésre álló eszközök áttekintése alapján funkcióromlás részletes feltérképezésére a WHO által kidolgozott FNO (A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása) rendszer alkalmazása tűnt a legmegfelelőbbnek. Ez a nemzetközi gyakorlatban is bevált mérőeszköz, amelynek segítségével az egyes rendellenességek mindennapi funkcionálást befolyásoló mértéke pontosan és részletesen megállapítható, alkalmas különböző intervenciók hatékonyságának monitorozására, ill. kifejezetten javasolt a fejlesztés és terápia megtervezéséhez. Készítői külön hangsúlyozzák, hogy a funkcionálás és a tevékenységek szintjén nem számít, hogy az adott fogyatékosságot mentális vagy szomatikus betegség okozza, vagyis a rendszer etiológiától függetlenül használható. Jelen projekt indulásával nagyjából egy időben jelent meg az FNO gyermek változata, amely specifikusan a gyermekek mindennapi életének egyes területeit veszi sorra (így például nem a munkahelyi adaptációra, hanem az iskolai élet egyes aspektusaira kérdez rá). Az FNO gyermek változata egyelőre csak az interneten és csak angolul elérhető, ezért a tételeket magyar nyelvre fordítottuk; ehhez felhasználtuk a már korábban lefordított, felnőtteknél alkalmazható FNO-változatot. 11

Az FNO rendszere teljeskörű, minden testi és mentális betegség által okozott funkcióromlás felmérését lehetővé teszi, az összes tétel felvétele ezért általában nem szükséges. Javasolt az egyes zavarokra specifikus tételek célzott kiválogatása, ez az ún. „core set”. A fordítást követően elvégeztük a tapasztalataink alapján a gyermekpszichiátriai kórképek és tanulási rendellenességek által érintett területeket felmérő tételek szelekcióját. Az FNO felépítése Az FNO segítségével négy nagy terület mérhető fel, ezek a következők: 1. Testi funkciók 2. Testi struktúrák 3. Tevékenységek és részvétel 4. Környezeti tényezők Ezek közül a gyermekpszichiátriai és tanulási rendellenességek a testi struktúrák látható károsodásával ritkán járnak együtt, ezért ezt a fejezetet nem alkalmaztuk. Az FNO a testi funkciók fejezetben mér fel több olyan mentális funkciót, amelyek gyakran érintettek; ilyenek például a tájékozódás, a motiváció, az impulzuskontroll vagy a kognitív rugalmasság. Ezek egy ötfokú skálán osztályozhatók, a károsodás teljes hiányától (1) a teljes károsodásig (5). A vizsgálatok szempontjából szintén releváns fejezet a Tevékenységek és részvétel, amelyeken belül számos tétel foglalkozik a gyerekek optimális funkcionálásához szükséges képességekkel (pl. figyelem összpontosítása, olvasás, feladatok végrehajtása, stressz kezelése, idegenekhez való viszonyulás stb.). Ebben a fejezetben az előzővel megegyező ötfokú skálán értékeljük, hogy az egyes részfunkciók területén mutatkozik-e valamilyen mértékű károsodás. Itt az FNO finomabb megközelítésre is lehetőséget ad, mivel külön értékelhető a valós teljesítmény, ami figyelembe veszi a jelenlegi környezetben biztosított támogatást és esetlegesen fennálló akadályokat, ill. a kapacitás, ami egy feltételezett semleges környezetben való, segítség és akadályozottság nélküli „nettó” teljesítményt jelöli. Ezt követi a Környezeti tényezők fejezete, ahol konkrét tényezőkön végighaladva felmérhető, hogy a gyermek aktuális környezetében milyen személyi és tárgyi segítséget kap, ill. milyen akadályozottságban részesül.

12

Az FNO felvételének menete A teljes FNO készletből szelektált tételekből félig strukturált interjú formájában felvehető kérdőívet hoztunk létre. Az első változat kidolgozásakor addigi tapasztalatainkra építettünk, ezt követően pedig az egyes kérdéseket az interjúk során tapasztaltaknak megfelelően folyamatosan finomítottuk. A cél az volt, hogy pszichológiában, gyógypedagógiában nem jártas, sokszor iskolázatlan szülők által érthető kérdést tegyünk fel úgy, hogy a válasz a felmért specifikus mentális funkciók és tevékenységek szempontjából releváns legyen. Példa: a d730 tétel értékelése (Viszonyulás idegenekhez). I = Interjúkészítő, SZ= Szülő I:

Hogy viselkedik Dani az idegenekkel?

SZ:

Hát, nem tudom, nem nagyon van idegenekkel.

I:

Ha mégis olyan helyzetbe kerül, hogy kénytelen egy idegen embert megszólítani, meg tudja tenni? Például meg merné kérdezni az utcán valakitől, hogy mennyi az idő?

SZ:

Hát ezt nem tudom, még sose csinált ilyet.

I:

Akkor például be merne menni egy boltba, ahol nem ismeri az eladót, és merne kérni valamit?

SZ:

Nem, azt sose mer, mindig másnak kell. Itt is mindig mennem kellett vele a büfébe, mondtam, hogy adok pénzt, menjél már egyedül, de csak nem ment. Nem mert kérni, nekem mondta, hogy mit kér, és én kellett hogy kérjek.

I:

Mit gondol, ha azt mondja Daninak, hogy most mindenképpen neki kell kérni, mit szólt volna?

SZ:

Á, inkább akkor nem kér semmit.

I:

Viszont engem sem ismert, és ügyesen bemutatkozott nekem tegnap.

SZ:

Hát, ha valaki szimpatikus neki, akkor ilyen.

A fenti példából látható, hogy az egymás után feltett kérdésekkel először megpróbáltuk felmérni, hogy az adott területen van-e egyáltalán károsodás, utána pedig igyekeztünk felmérni a károsodás mértékét. Ennek értékelése során figyelembe vettük egyrészt az adott területen a funkcióromlás elméletileg lehetséges szintjeit, másrészt pedig a gyermekről rendelkezésre álló, más forrásokból származó információkat is. Ennek alapján például a fenti esetben a funkcióromlást súlyos mértékűnek kódoltuk, mivel spontán, önszántából az összes olyan szituációt elkerülné, ahol idegenekkel kell kapcsolatot teremtenie, még akkor is, ha emiatt más vágyait és igényeit kell háttérbe szorítania. Nem éri el viszont a probléma a legmagasabb, „teljes károsodás” szintjét, mivel saját megfigyelésünk alapján olyan helyzetben, ahol a gyermeket érő stresszt tudatosan a lehetséges minimumra csökkentettük, 13

képes volt idegenekkel kapcsolatot teremteni. Megfigyelhető a fenti példán az is, hogy az első kérdés nem eredményezett olyan választ, amely alapján a funkció esetleges károsodása felmérhető lett volna, ezért a terület explorálásához további kérdésekre volt szükség. A projekt során kidolgozott FNO-kérdőív ezeket a potenciálisan hasznos kérdéseket is tartalmazza. A kiválasztott tételek értékelése nagyrészt a szülővel és a gyerekkel közösen készített interjúra, kisebb részben különböző tesztekre és megfigyelésre épült. Ennek oka, hogy számos terület működéséről a gyermekkel együtt élő szülő rendelkezik a legtöbb információval, ill. számos funkció felmérése nem létezik teszt (pl. gondolkozás, stressz kezelése, összetett személyközi interakciók stb.). Ahol az értékelésben tesztek eredményeire is támaszkodhattunk (pl. figyelem fenntartása, olvasás, számolás stb.), a teszteket ott is kiegészítettük az interjú során a szülőtől szerzett információkkal, hogy a funkció károsodása vagy épsége a lehető legobjektívabb módon megítélhető legyen. Voltak továbbá olyan területek, ahol az interjú során elmondottakat a többnapos megfigyelés alapján gyűjtött adatok egészítették ki, ilyen volt pl. a feladatok végrehajtása, a napi rutinfeladatok elvégzése, a problémák megoldása stb. Maga az FNO kérdőívre épülő interjú felvétele tapasztalataink szerint kb. 1-1,5 órát igényelt. Ez az időtartam a rutin megszerzésével fokozatosan csökken, a teljes kérdőív felvétele azonban egy óránál rövidebb idő alatt nem végezhető el. Ennek részben az értékelendő tételek nagy száma az oka, részben pedig az, hogy a kérdések olyan személyes területekre irányulnak, amelyek a szülőt érzelmileg involválják, gyakran kerülnek felszínre különböző emlékek, élmények a gyerekkel kapcsolatban, amelyek megfelelő keretek közötti empatikus meghallgatása mind a konstruktív kooperáció kialakulását, mind az értékelhető eredmények születését elősegíti. Az FNO kérdőív felvételének eredményei Tapasztalataink szerint egy funkció gyermekpszichiátriai vagy gyógypedagógiai okra visszavezethető teljes károsodása ritka, gyakori viszont a súlyos károsodást mutató területek halmozódása. Mintánkban egy gyereknél átlagosan 4-5 területen észleltünk súlyos károsodást, ami a gyakorlatban azt jelenti, hogy pszichiátriai vagy gyógypedagógiai rendellenességük életük szinte minden területét befolyásolja. Súlyos károsodás leggyakrabban az alábbi területeken mutatkozott, felülről lefelé haladva gyakorisági sorrendben: d161

Figyelem fenntartása 14

d160

Figyelem összpontosítása

d1661

Olvasott szöveg megértése

b1641

Szervezés és tervezés (pl. önálló bepakolás, felöltözés stb.)

d135

Ismétlés (a megjegyzendő információ többszöri elismétléssel való megtanulása)

d8203

Tanulmányi sikeresség

d230

Napi rutin feladatok elvégzése

b1304

Impulzuskontroll (az indulatokon, késztetéseken feletti kontroll képessége)

d145

Írástanulás

d175

Problémák kezelése

Az FNO kérdőív előnyei és hátrányai Európa-, és talán világszerte megfigyelhető az a trend az oktatásban és a közoktatást szabályozó törvényhozásban, hogy a korábbi szemléletet újabb megközelítés váltja fel: régebben a fogyatékosság megállapítása volt a cél, ahol a vizsgálatok gyakorlatilag egy defektus-leltár összeállítására irányultak; ma a korszerű szakember ehelyett az erőforrások keresésére fókuszál, amelyekre a gyermek egyéni fejlesztése épülhet. Ennek a célnak az FNO kiválóan megfelel, mivel a gyerekek hétköznapi életének számos területét felméri, így a nehézségek és akadályozottságok mellett az erősségek, a jól működő funkciók is kiderülnek. Hasznos továbbá az FNO rendszere abból a szempontból is, hogy a Környezeti tényezők fejezetben értékelhető, hogy az egyes intervenciók, intézmények, pedagógusok, családtagok, szakemberek milyen mértékben tudták a gyermek fejlődését, a problémák redukcióját elősegíteni, ill. melyek voltak azok a tényezők, amelyek a problémákat inkább súlyosbították. Emiatt a kérdőív alkalmas például adott földrajzi területeken elérhető szolgáltatások hatékonyságának felmérésére, egyes régiók összehasonlítására, vagy megkezdett intervenciók hatékonyságának monitorozására. Ezen a területen különösen kedvező az FNO nemzetközi háttere, mert így az eredmények országok közötti vonatkozásban is összehasonlíthatók. Az FNO jelentős előnye, hogy átlátható rendszerbe foglalja szinte az összes olyan alfunkciót, amelyek egy gyermek egészséges, adaptív fejlődéséhez szükségesek. Az FNO szelektált tételeire épülő kérdőív segítségével viszonylag rövid idő alatt olyan területek megbeszélésére és értékelésére is sor kerülhet, amelyek egy hagyományos gyógypedagógia vagy pszichológiai vizsgálat vagy gyermekpszichiátriai exploráció során nem kerülnek felszínre. Ennek során egyrészt világosabbá válnak a potenciálisan az intervenció alapját 15

képző erőforrások, másrészt a kérdőív viszonylag csekély időigénye ellenére is a szülőben az alapos felmérés, így a szolgáltatással való elégedettség érzését kelti. Mindezek alapján az FNO-val kifejezetten kedvező tapasztalatokat szereztünk. Egyetlen hátránya, hogy felvételéhez bizonyos mértékű szakmai gyakorlat szükséges, mivel a legtöbb terület tökéletes objektivitással nem értékelhető: nincs olyan teszt, ami egyértelmű százalékos formában megadná, hogy a gyermek szociális készségei vagy problémamegoldó készségei mennyire épek vagy mennyire károsodottak. Emiatt az értékelést potenciálisan torzíthatják a kérdőívet alkalmazó szakember saját tapasztalatai: aki a mindennapi munkája során sok súlyos esettel találkozik, az órákat állandó közbeszólásokkal és viccekkel zavaró gyerek d2351 funkcióját (Alkalmazkodás az elvárásokhoz) például enyhén vagy közepesen károsodottnak értékelheti, mivel a többi, nagyon súlyos esethez viszonyítja, az adott gyermekközösségben azonban a károsodás súlyos mértékű lehet, mivel az ott elvárt funkcionálással súlyos mértékben interferál. Ez a probléma részben feloldható, ha a kérdőív felvételére és validálására a jelenleginél jóval nagyobb, nem klinikai, kontrollcsoporttal rendelkező mintán is sor kerül. Hasznos lehet továbbá a kérdőívet alkalmazó szakemberek rendszeres konzultálása. Ezen kívül elősegíti a lehető legobjektívabb értékelést, ha az egyes területek épségének vagy károsodásának megítélése több forrásból származó információra épül (szülő, megfigyelés, közös megfigyelés, pedagógiai vélemény, lehetőség szerint tesztek).

16

Gyermek M.I.N.I. Kérdőív (Mini International Neuropsychiatric Interview - Kid) A teszt kiválasztása A gyermekpszichiátria területén számos ismertebb strukturált / félig strukturált kérdőív van használatban: Child and Adolescent Psychiatric Assessment – CAPA (Angold és Costello, 2000), Child Assessment Schedule – CAS (Hodges és Saunders, 1989), Diagnostic Interview for Children and Adolescents – DICA (Reich, 2000), Diagnostic Interview for Children - DISC (Shaffer és mtsai, 2000), Interview Schedule for Children – ISC (Kovács, 1985), Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children Kiddie-SADS (Kaufman és mtsai, 1997), valamint a Mini International Neuropsychiatric Interview Kid-Gyermek M.I.N.I. (Lecrubier és mtsai, 1997; Sheehan és mtsai, 1997, 1998; Balázs és mtsai, 2004). A Gyermek M.I.N.I. kérdőívet megelőző ismertebb strukturált / félig strukturált gyermekpszichiátriai kérdőíveket kutatási központokban dolgozták ki, így az ott felmerülő igényeket elégítik ki: részletesek, nagy precizitással mérik fel az adott kórképeket. Ezért felvételük hosszú ideig tart, ami megterhelő mind a gyermekeknek, mind a felnőtteknek. Az interjút végzők képzése 4-5 napot vesz igénybe. Ezek miatt felvételük igen költséges. Ezen problémák kiküszöbölését jelölte meg céljául Sheehan és Lecrubier egy új kérdőívcsalád kidolgozásánál (Lecrubier és mtsai, 1997; Sheehan és mtsai, 1997). Így született meg 1992ben a M.I.N.I. felnőtt és gyermek változata. A felnőtt M.I.N.I.-t az utóbbi években az USA-n kívül Európa-szerte és Ázsia egyre több országában vált ismertté, eddig 26 nyelvre fordították le, közöttük magyarra is (Balázs és mtsai, 1998,2001; Balázs és Bitter, 2000). A kérdőív gyermek változata angol, francia, spanyol és magyar nyelven (Balázs és mtsai, 2004) található meg. A kérdőív magyar nyelvű változatának szerzői jogcíme dr. Balázs Juditot illeti. A Gyermek M.I.N.I. egy rövid, strukturált, átfogó diagnosztikus kérdőív, mely mind a DSM-IV, mind a BNO-10 klasszifikációs rendszereknek megfelelő gyermekpszichiátriai diagnózisok felállítását lehetővé teszi. A Gyermek M.I.N.I. huszonöt kórképet vizsgál: a szorongásos betegségek, a hangulatzavarok, alkohol és drog abúzus/dependencia, tic zavarok, figyelemhiányos-hiperaktivitás zavar, oppozíciós zavar, viselkedési zavar, pszichotikus zavarok, étkezési zavarok, alkalmazkodási zavart valamint az átható fejlődési zavart. A

17

diagnosztikai interjú az eddigi külföldi és magyarországi tapasztalatok alapján klinikai területen és kutatásokban is jól használható. A Gyermek M.I.N.I.-t a 6-18 éves korúak vizsgálatára dolgozták ki, a 13 éves kornál fiatalabb gyermekeknél a vizsgáló szakember a szülő jelenlétében teszi fel a kérdéseket. A kérdőív az „elágazó-fa logikát” követi, a vizsgált személyek a kérdéseket igen-nel / nem-mel válaszolják meg. A kérdőívvel már a hazai adaptálás során is szereztünk tapasztalatokat, mivel ehhez a klinikai populációt kórházunk biztosította. Ekkor 112, 18 évnél fiatalabb gyermek vizsgálatára került sor; mind a vizsgálók közötti validitást, mind a kapott eredmények időbeli stabilitását mérték. A tapasztalatok szerint akkor a kérdőív átlagos felvételi ideje 25 perc (minimum: 10 perc, maximum: 45 perc) volt. A vizsgált kórképek 89,5%-ának specificitása nagyon jónak, a többi kórkép specificitása jónak bizonyult. Ezen eredmények alapján elmondható, hogy a Gyermek M.I.N.I. felvétele a hazánkban korábban használt diagnosztikai kérdőíveknél lényegesen rövidebb időt kíván, valamint az interrater reliabilitás, a teszt-reteszt reliabilitás, a szenzitivitás és a specificitás adatai alátámasztják a Gyermek M.I.N.I. kérdőív megbízhatóságát, és kedvező tulajdonságai kiemelik a többi diagnosztikai félig strukturált interjú közül. A kérdőív használata Az interjú megkezdése előtt minden esetben el kell magyarázni a gyermeknek, hogy milyen kérdőívet és milyen céllal veszünk fel. Például: „Most sok kérdést fogok feltenni veled kapcsolatban, így többet megtudhatok rólad, jobban megismerhetlek, és rájöhetek, hogyan segítsek neked. Ha nem értesz valamit, akkor bátran kérdez meg engem, el fogom magyarázni. Lehet, hogy néhány kérdés furcsán fog hangzani, de mégis próbálj meg válaszolni ezekre is.” Amennyiben 13 évesnél fiatalabb gyermekkel vesszük fel a kérdőívet, akkor az interjú a szülővel együtt történik. A kérdéseket a gyermeknek tesszük fel, de a szülőt arra bátorítjuk, hogy szóljon közbe, egészítse ki véleményével gyermeke válaszát, ha úgy érzi, hogy az nem egészen érthető, vagy megfelelő. A gyerek és a szülő különböző válasza esetén a vizsgáló – klinikusi megítélése alapján – hozza meg döntését arról, hogy a válasz kimeríti-e a diagnosztikus kritériumokat. A kérdőívben a tünetek fennállásának időtartama is fontos tényező bizonyos tételeknél. Előfordulhat, hogy a gyermek számára nehéz az időhatárok meghatározása, megértése, ilyen 18

esetben segítség lehet, ha az időt összekapcsoljuk életének egy-egy fontosabb eseményével: pl. születésnap, szünidő kezdete vagy vége, stb. A DSM-IV diagnózisok megoszlása a sajátos nevelési igény szempontjából vizsgált gyerekek között A gyerekek diagnózisának megállapítása során két nagy csoportot alkottunk. Az egyik csoport volt a fődiagnózisok kategóriája: fődiagnózisként jelöltük azt a DSM-IV rendellenességet, amelynek tünetei a felvétel és a kivizsgálás indokát képezték. Mivel azonban a kérdőív segítségével viszonylag rövid idő alatt a lényeges gyermekpszichiátriai kórképek teljes spektruma felmérhető, gyakran kerültek felszínre olyan tünetek is, amelyeket a vezető tünetek markánsabb volta miatt a szülők, a gyerekek, a pedagógusok stb. spontán nem említettek. Az így megállapított kórképeket társuló betegségekként, „komorbiditásként” csoportosítottuk. Vizsgálatunkban a Gyermek M.I.N.I. Kérdőív felvétele során az alábbi eredményeket kaptuk a diagnosztikai tételeknek megfelelően: Fődiagnózisok megoszlása:

Dysthymiás zavar

2,56%

2/78

Szeparációs szorongás

5,13%

4/78

Szociális fóbia

1,28%

1/78

Kényszerbetegség

1,28%

1/78

50,00%

39/78

ADHD figyelemhiányos típus

8,97%

7/78

ADHD hiperaktív típus

2,56%

2/78

Viselkedési zavar

6,41%

5/78

Oppozíciós zavar

14,10%

11/78

1,28%

1/78

ADHD kombinált típus

Generalizált szorongás

19

Autizmus

1,28%

1/78

Major depresszív epizód

2,56%

2/78

Öngyilkos magatartás

7,69%

6/78

Dysthymiás zavar

11,54%

9/78

Szeparációs szorongás

14,10%

11/78

Szociális fóbia

30,77%

24/78

Specifikus fóbia

7,69%

6/78

Kényszeres zavar

3,85%

3/78

Tic zavar

16,66%

13/78

ADHD kombinált típus

12,82%

10/78

2,56%

2/78

1,28%

1/78

Viselkedési zavar

7,69%

6/78

Oppozíciós zavar

10,26%

8/78

1,28%

1/78

2,56%

2/78

Komorbiditás megoszlása:

ADHD figyelemhiányos típus ADHD

hiperaktív/impulzív

típus

Generalizált zavar Autizmus

szorongásos

20

Az eredmények összefoglalása és megbeszélése A fentiekből látható, hogy a sajátos nevelési igény megállapítását célzó vizsgálatokra az ország egész területéről beutalt gyerekek között túlnyomó többségben hiperaktivitás és figyelemzavar, ill. hiperaktivitás nélküli figyelemzavar állapítható meg. Ezek mellett nagyobb arányban diagnosztizáltunk viselkedészavart és oppozíciós zavart is. Ha ezeket a viselkedési problémákkal, agresszivitással, impulzivitással járó – ún. externalizáló – kórképeket egy csoportba vesszük, látható, hogy a 78 gyerekből 64-et, vagyis a jelentős többséget (82%) ilyen problémák miatt küldtek további vizsgálatra. Ez megfelel a szakirodalmi adatoknak és a klinikumban tapasztaltaknak, miszerint a környezet számára az externalizáló kórképek jóval nagyobb terhet jelentenek, ezért ilyen esetekben hamarabb kerül sor a gyerekek vizsgálatára és kezelésére. A kivizsgálást indokló fődiagnózisok között elenyésző kisebbségben találjuk a szorongásos és hangulati kórképeket. Ennek egyik oka természetesen a fokozottan speciális vizsgálati populáció: ezeknek a gyerekeknek a vizsgálatára az iskolai élettel, a tanulmányokkal interferáló tünetek miatt került sor. A másik – feltételezhető – ok azonban, hogy a szorongásos és hangulati – közös néven internalizáló, vagyis befelé forduló – zavarok a környezet számára jóval kisebb megterhelést jelentenek. A gyermekpszichiátriai és gyógypedagógiai területen általános jelenség, hogy nem a kezelést vagy fejlesztést igénylő személy (a gyermek), hanem a szülő vagy a pedagógus kezdeményezésére kezdődik meg az intervenció – vagyis nem a kezelt személy, hanem a környezet számára okozott szenvedés mértéke határozza meg a kezelést. A befelé forduló, szorongó vagy deprimált gyerekek pedig csöndesek, visszahúzódóak, „jó gyerekek” – belül azonban gyötörheti őket a szorongás vagy a deprimáltság. Ami a jelen vizsgálat szempontjából még fontosabb: ezek a kórképek ugyanolyan mértékben megzavarják az optimális adaptációt és az iskolai teljesítményt, mint az externalizáló zavarok. Egy szorongás vagy deprimáltság miatt rendre a képességeinél rosszabbul teljesítő gyerek – ha most az aktuális jogszabály szövegétől eltekintünk, és csak a szavak értelmét vesszük figyelembe – mindenképpen sajátos nevelési igényű: plusz támogatást, segítséget, terápiát, coachingot igényel. A gyermekkori depresszióról tudjuk, hogy spontán is elmúlik fél-háromnegyed év után, de gyakran kiújul; a gyermekkori kóros szorongásról viszont a hosszú távú utánkövetést végző vizsgálatok kimutatták, hogy spontán, csak az idő múlásával nem enyhül, ezért intervenciót igényel. Az általunk vizsgált mintában az internalizáló kórképek közül egyedül a szeparációs szorongás gyakorisága emelkedik ki. Ennek magyarázata feltételezhetően az, hogy ez viszont 21

egy olyan szorongásos betegség, ami ugyan egészen más úton, de mégis a súlyos magatartászavarral megegyező tünettel: gyakori igazolatlan hiányzásokkal jár. Ez természetesen nemcsak hogy feltűnő a szülők és a pedagógusok számára, hanem gyakran gyámügyi intézkedések elindításához vezet, így előbb-utóbb ezek a gyerekek szakemberhez kerülnek, és megfelelő terápia indulhat. Tapasztalataink alapján nagy százalékban lehet ezt a zavart sikeresen kezelni, a gyerekek többsége – komplex, kooperatív intervenciót követően – visszakerül az iskolai közösségbe. Hasznos lenne ezért, hogy ha a többi, kevésbé feltűnő, internalizáló tünetek miatt szenvedő gyerek is megfelelő ellátásban részesülhetne. Fontos eredmény vizsgálataink alapján, hogy a gyerekek többségénél (68%) a kivizsgálást indokló fődiagnózis mellett a MINI-KID interjúval további kórképek megállapítására is sor került. Így sokszor olyan rendellenességek derültek ki, amelyek a markáns vezető tünetek mellett háttérbe szorultak, ismeretük hiányában azonban adekvát kezelés sem képzelhető el. Ilyen zavar volt például a 10%-ot meghaladó gyakorisággal diagnosztizált disztímia, vagyis krónikus hangulatzavar. Amíg fődiagnózisként, vezető problémaként a 78 gyerek közül mindössze kettőnél szerepelt a disztímia diagnózisa, átlagosan tízből 1-2 gyerek hangulata szintén kórosan és régóta alacsony fekvésű, de ezzel a markánsabb viselkedési problémák miatt nem foglalkoztak. A MINI-KID a tünetek kialakulásának dinamikájáról természetesen nem szolgáltat információt, de könnyen elképzelhető, hogy egy neuropszichológiai tényezők miatt érintett, impulzív, tartós koncentrálásra képtelen, hiperaktív gyerek önértékelése a sorozatos kudarcélmények, negatív visszajelzések, állandó kritika következtében romlani kezd. Ilyen élményekből néhány hónap is elég, ha pedig évekig tart, az arra hajlamos gyerek magáévá teszi a kívülről jövő visszajelzést: hülye vagyok, nem vagyok jó semmiben. Ez érthető módon előbb-utóbb motiválatlansághoz, kedvetlenséghez vezet. Ezután pedig az alapvető rendellenesség által eleve nehezített tanulás még nehezebben fog menni, hiszen most már nemcsak az állandóan elkalandozó figyelemmel, hanem az „úgyse fog sikerülni” hozzáállással is meg kell küzdeni. Ilyen esetben tehát már nem elég a figyelmi funkciókat és az impulzivitást javítani, hanem a károsodott önértékelést és a következményes hangulatzavart is gyógyítani kell. Nagyon gyakran (mintegy 30%-ban, vagyis minden harmadik gyereknél) állapítottunk meg szociális fóbiát kísérő diagnózisként, ami vezető problémaként mindössze egyetlen esetben fordult elő. Ez azt jelenti, hogy a tanulási-figyelmi-magatartási problémák mellett a gyerekek jelentős részénél olyan szorongásos zavar áll fenn, ami az iskolai teljesítményt nagymértékben rontja. A szociális fóbia velejárója, hogy az érintett gyerek intenzív szorongást él át, ha mások előtt kell megszólalnia, írnia vagy például ennie, ez a szorongás 22

pedig megakadályozza, hogy a figyelemzavar miatt eleve küzdelmesen elsajátított tananyagot a gyerek írásban vagy szóban visszaadja. Ebben az esetben is az idegrendszerileg megalapozott és az inkább környezeti tényezők által befolyásolt faktorok bonyolult összjátéka az eredmény, amelyek egymás hatását erősítve súlyosan zavarják az iskolai adaptációt. Szintén az előzőekhez hasonlóan itt sem elég egyetlen tünet kezelése, az értelmi képességeknek megfelelő teljesítmény csak komplex intervenciótól várható. A MINI-KID diagnosztikai interjúval szerzett tapasztalatok A fentiek miatt a MINI-KID kérdőívet kifejezetten hasznos, időben rendkívül gazdaságos eszköznek találtuk. Egyik fő pozitívuma az egyes kórképekhez tartozó tünetek tételes listázása. Ennek egyik jelentősége, hogy elkerülhető bizonyos diagnózisok indokolatlan felállítása: például önmagában a teljesítményhelyzetben vagy szerepléskor jelentkező szorongás nem egyenlő a szociális fóbiával. A másik jelentősége az, hogy elősegíti a pedagógiai, gyógypedagógiai munka során gyakrabban előforduló gyermekpszichiátriai zavarok tüneteinek adekvát feltérképezését. Az aktuálisan érvényben lévő protokollok alapján például a hiperaktivitás és figyelemzavar az anamnézisben szereplő megfelelő tünetek együttes fennállása alapján állapítható meg, ezt azonban gyakran helyettesíti a mindennapi gyakorlatban a figyelmet vizsgáló, szakmailag csak kiegészítő szerepet betöltő tesztek alapján történő diagnosztizálás. Rendkívül hasznos vonása továbbá a kérdőívnek, hogy viszonylag rövid idő alatt az összes elméletileg szóba jövő gyermekpszichiátriai kórkép tünetei feltérképezhetők, így a markáns, előtérben lévő, a környezet számára legnagyobb terhet jelentő tünetek mellett a gyerek számára szenvedést okozó további rendellenességek is megállapíthatók. Ez a Szakértői Bizottságok munkájában kifejezetten hasznos lehet, mert a fejlesztésre és terápiára tett javaslatok a társuló kórképek ismeretében jelentősen eltérőek lehetnek. Ezzel kapcsolatban megemlítendő a MINI-KID egyik – relatív – hátránya, miszerint az interjú a DSM-IV diagnosztikai rendszerre épül a BNO-10 helyett, így számos olyan kórkép megállapításában nem nyújt segítséget, amelyek diagnózisként a magyarországi zárójelentéseken, gyermekpszichiátriai véleményeken, vagy a Szakértői Bizottság által összeállított szakvéleményeken szerepel. Ennek egyik oka az, hogy a DSM-IV rendszer nem alkalmaz „párosított” diagnózisokat: a BNO-10 szerint depressziós magatartászavarnak kódolt kórkép a DSM-IV szerint depresszió és viselkedészavar együttes fennállásaként kódolható. Ez önmagában nem jelent problémát, hiszen a két rendszer által leírt tüneti kép hasonló, így a 23

MINI-KID ezekben a helyzetekben is segítséget jelenthet. Nehézség az olyan diagnózisok megállapítása során jelentkezhet, amelyek a DSM-IV-ben egyáltalán nem fordulnak elő (pl. „Egyéb gyermekkori emocionális zavar”). Tapasztalataink szerint azonban a MINI-KID kérdőív ilyen helyzetekben is segítséget jelent, mivel az említett diagnózishoz hasonló kórképek gyakran olyan esetekben kerülnek megállapításra, amikor semmi más konkrét zavar nem figyelhető meg és nem explorálható, de a vizsgáló mégis úgy érzi, hogy „valami nincs rendben”. Ilyen helyzetekben a DSM-IV-re épülő interjú abban segít, hogy ezt a bizonytalan érzést konkrét tünetekkel lehessen alátámasztani. Segítséget nyújt tovább abban, hogy elgondolkoztató lehet a szakember számára, ha egyetlen szorongásos, hangulati vagy externalizáló kórkép sem diagnosztizálható a gyereknél; ilyenkor felmerül a kérdés, hogy valóban értékelhetők-e gyermekpszichiátriai betegségként a gyerek problémái. Emellett a tünetlista kikérdezésével és részletes explorálásával dolgozó kérdőív elősegítheti az objektívabb, professzionálisabb diagnosztikai munkát azáltal, hogy a szakembert a diagnózis konkrét tünetekhez kötésére trenírozza. Ez ugyanis a BNO-10 rendszernek ugyanúgy elvárása, mint a DSM-IV-nek, amelyről azonban a BNO kézikönyv kifejtős, részletesebb leírásokat tartalmazó szerkezete miatt könnyű elfeledkezni. A kérdőív hátránya, egyben előnye is lehet, hogy kifejezetten egyszerű alkalmazhatósága miatt minimális képzettséggel vagy jártassággal sem rendelkező személyek is felvehetik. A tapasztalatok azt mutatják, hogy egy néhány órás képzéssel a gyakori buktatók és visszatérő problémák megelőzhetők; a MINI-KID-del végzett kutatásokban gyakran vettek részt klinikai tapasztalattal egyáltalán nem rendelkező pszichológushallgatók is. A klinikai jártasság azonban mindenképpen előny, egyrészt akkor, ha a kérdőívben szereplő kérdésre nem kapunk érdemi választ, és alternatív kérdések kitalálására van szükség; másrészt pedig olyankor, ha a funkcióromlás mértékét próbáljuk objektívan feltérképezni. A mindennapos klinikai tapasztalat hiánya viszont természetesen konzultációval, szupervízióval pótolható, így megfelelő feltételek mellett véleményünk szerint a MINI-KID egy általánosan használható, durvább diagnosztikai tájékozódásra kifejezetten alkalmas, időbeli gazdaságosságban felülmúlhatatlan eszköz.

24

A Wechsler gyermek intelligenciateszt IV (WISC-IV) A teszt kiválasztása Az első Wechsler intelligencia teszt 1939-ben került a nyilvánosság elé, ennek gyermek számára készült változata 1949-ben jelent meg. A jelenleg általunk használt teszt ennek a negyedik generációja, viszont ez az első Wechsler intelligencia teszt, ami hivatalos magyar validáláson esett keresztül. A különböző Wechsler teszteknek nem hivatalos magyar sztenderdje már korábban is létezett MAWI (Magyar Wechsler Intelligencia Teszt), illetve MAWGYI (Magyar Gyermek Wechsler Intelligencia Teszt), illetve ennek módosított, revideált változata MAWGYI-R néven. A felnőttek intellektusának mérésére használt MAWI azonban a Wechsler féle tesztek első generációjára épül, míg a gyermekek körében használt MAWGYI a másodikra. Ezek eredeti változata több évtizeddel ez előtt jelent meg, így időszerűnek tűnt a legkorszerűbb változat magyar viszonyokra való átültetése. Ez a korszerű, gyermekek intelligenciájának mérésére alkalmas eljárás éppen a pályázati projekt kezdetekor jelent meg Magyarországon. A Wechsler tesztek különböző típusai és azok generációi is több részfeladatból, úgynevezett szubtesztből, állnak, melyek mindegyike az értelmi képességek egy-egy jól elkülöníthető, és ezáltal viszonylagosan jól mérhető részterületét hivatottak feltérképezni. A részterületek eredményeinek átlagát összevetve pedig igen pontos becslést kaphatunk az egyén egészleges intellektuális képességeire vonatkozóan. A tesztek kétszemélyes helyzetben egy a vizsgálatot vezető személy instrukciói alapján végezhetőek el. A Wechsler intelligencia tesztek klinikumban való széles elterjedtségét az magyarázza, hogy igen sokféle részterület felmérése révén meglehetősen pontos, és megbízható eredményét adják az adott egyén IQ-jának, illetve a sokrétűség miatt a különböző részterületek működésére is jól következtethetünk. Ezen felül nagyon fontos szempont volt a legújabb, IV. változat kiválasztása során, hogy a pontos magyarországi validálásnak és a feladatok megfelelő megválasztásának köszönhetően (minden szubteszt fokozatosan nehezedik) az intelligencia igen széles tartományában biztosítanak pontos mérését; más értelmi képességek felmérésére szolgáló tesztek esetében gyakran találkozunk azzal a problémával, hogy csak az intelligencia bizonyos spektrumában (pl. alacsony vagy magas) mérnek pontosan.

25

A WISC-IV szerkezete Az általunk használt WISC-IV összesen 15 szubtesztet foglal magába, amelyek az értelmi működések kognitív szempontú felosztása szerint négy fő kategóriában vizsgálnak. Ezek a funkciók mára meglehetősen jól körvonalazott agyi struktúrákhoz köthetők. Ennek megfelelően az egyes területeken észlelt elmaradás vagy károsodás konkrét neuropszichológiai funkciózavarnak felel meg. Ez a szempont a sajátos nevelési igény megállapítása során azért jelentős, mert így – szakmai szemmel – számos olyan rendellenességet is az „organikus okra visszavezethető” kategória illet meg, ahol makroszkopikus idegrendszeri károsodás a jelenleg rendelkezésre álló vizsgálómódszerekkel és fizikális vizsgálatokkal nem mutatható ki. A fent említett, WISC-IV által mért négy mentális funkció a következő: Perceptuális következtetés (3 szubtesztet kell felvenni): 

Mozaik: kockák segítségével mintákat kell kirakni minél rövidebb idő alatt



Képi fogalomalkotás: sorokba rendezett képek közül kell a különböző sorokból a logikailag összeillő képeket kiválasztani



Mátrix következtetés: 5 különböző elem közül kell egy rendezett alakzatba tartozó, onnan hiányzó elemet választani



Képkiegészítés: a képről feltűnően hiányzó dolgot kell megnevezni

Verbális megértés (3 szubtesztet kell felvenni): 

Közös jelentés: két dologban levő közös tulajdonságot kell felismerni és azt megnevezni, kifejteni



Szókincs: szavakat kell megmagyarázni, definiálni, értelmezni



Általános megértés: kérdés formájában feltett hétköznapi helyzeteket kell megérteni, és a kérdést megválaszolni



Általános ismeretek: általános műveltségi kérdésekre kell válaszolni



Szótalálás: találóskérdés-szerű mondatok alapján kell, az adott kijelentéseknek legmegfelelőbb választ megtalálni

Munkamemória (2 szubtesztet kell felvenni): 

Számterjedelem: egyre hosszabb számsort kell felidézni, először az elhangzottal azonos, majd azzal fordított sorrendben



Betű-szám szekvencia: betűkből és számokból álló elemsorozatot kell megfelelő sorrendbe rakni (előbb a számokat növekvő, majd a betűket ábécé sorrendben) és visszamondani 26



Számolás: szöveges számolási kérdésekre kell válaszolni

Feldolgozási sebesség (2 szubtesztet kell felvenni): 

Kódolás: számoknak megfelelő jeleket kell írni, adott idő alatt minél többet



Szimbólumkeresés: adott stimulusjeleket kell keresni egy néhány elemből álló jelhalmazban, majd újabb stimulusjeleket a következőben, adott idő alatt minél többet



Törlés: bizonyos stimulusképeket (adott szemantikai kategóriába tartozókat: állatok) kell megkeresni és áthúzni egy sok képet tartalmazó lapon, előbb véletlenszerű, majd meghatározott sorrendben haladva A rendelkezésre álló 15 szubteszt közül minimum tizet kell felvenni (az egyes

alkategóriák mellett zárójelben látható megoszlásban), hogy teljes képet kaphassunk az egyén intellektuális képességeiről. Az adott kategórián belül a vizsgáló dönti el, hogy mely szubteszteket érdemes felvenni az aktuális helyzetben, annak függvényében, hogy megítélése szerint, mely szubtesztek állhatnak az adott egyénhez legközelebb. Fontos újítása a negyedik kiadásnak, hogy a korábbi tesztekhez hasonlóan ad ugyan egy konkrét IQ értéket, azonban azokkal ellentétben 90 vagy 95 %-os valószínűséggel meg tudjuk adni, hogy az általunk mért érték milyen tartományban mozoghat. Ezen felül, mint láthattuk, a korábbi változatok két almutatójához képest (verbális és performációs kvóciens), itt már négy almutatóval tudunk számolni. Tapasztalataink a WISC-IV intelligenciateszttel Kifejezetten előnyösnek találtuk, hogy a WISC-IV egyes altesztjei önálló neuropszichológiai tesztként is remekül alkalmazhatóak, így a teszt felvétele, vagy csak a kérdéses szubtesztek felvétele fontos segítséget nyújthat az egyes gyermekpszichiátriai kórképek részletesebb kognitív, végrehajtó funkció szempontú feltérképezésében is. Ez a vizsgálati megközelítés megfelel a gyermekpszichiátriai és gyógypedagógiai rendellenességek korszerű szemléletének, mivel anatómiai területekhez köthető funkciók vizsgálatával írja le a felszínen megnyilvánuló tüneteket. Ez pedig az „organikus ok” professzionálisabb körülírásával befolyással lehet a sajátos nevelési igény területét érintő jogszabályokra és rendeletekre is. Nagy előnye a legújabb Wechsler-tesztnek a magyarországi validálás, mivel így az elmaradás, a károsodás objektívan állapítható meg. Hátránya lehet talán a tesztnek, hogy tapasztalataink szerint a nálunk megforduló gyermekpopuláció esetében a vizsgálat átlagosan kb. 1,5 órát vett igénybe, ez pedig a 27

gyermekek fáradtsága miatt esetlegesen teljesítménycsökkenést okozhat. A probléma azonban egyszerűen kiküszöbölhető volt azzal, hogy a teszt felvétele általában két ülésben történt. A WISC-IV az általunk vizsgált gyerekek mindegyikénél – megfelelő vizsgálatvezetői attitűddel (folyamatos megerősítő visszajelzés, türelem) – kivétel nélkül felvehető volt. A meglehetősen részletes és aprólékos kidolgozottságának, a feladatok különbözőségének és sokrétűségének köszönhetően valóban nagyon jól körülírt képét adta a vizsgált személyek intellektuális képességeinek, és adott esetben a betegre vonatkozó klinikai ismeretanyagunk bővítésében is hasznos segítséget nyújtott.

28

A Családstruktúra teszt A teszt alkalmazásának elméleti előzményei A Vadaskertben zajló projekt egyik fő célja a sajátos nevelési igény gyermekpszichiátriai szempontú kivizsgálása volt. A gyermekpszichiátriai gyakorlat egyértelműen mutatja, hogy a gyerekek problémái és tünetei a környezet nélkül nem érthetők meg, és így érdemi terápiás javaslat sem tehető. Elengedhetetlennek tartottuk ezért, hogy az egyéni vizsgálatok is a szülő aktív részvételével, bevonásával, folyamatos tájékoztatásával történjenek, de ezen felül a tünetek és problémák fenntartásában esetlegesen szerepet játszó családon belüli pszichodinamika alaposabb feltérképezését is terveztük. A családstruktúrák, a családon belüli dinamika elemzésére az elmúlt évtizedekben számos diagnosztikai eszközt kifejlesztettek. Az egyik legjobb ezek közül a svájci Thomas M. Gehring 1984-ben megalkotott, végső formájában 1990-ben publikált, nemzetközileg elismert, Magyarországon a közelmúltban megjelent eljárás: a Familiensystemtest vagy FAST. A teszt magyar adaptálását Baktay Gizella és Miklós végezte. Baktay összefoglalója szerint a család struktúrájának megismerésére belső vagy külső nézőpontból származó, ill. résztvevő-diszkurzív folyamat során keletkező információk gyűjtésével kerül sor.* A családi viszonylatok elemzésére használt módszerek egy része az egyénre koncentrál, a másik pedig az interakciók megfigyelésére. Az egyénre összpontosító módszerek többnyire kérdőívekkel dolgoznak. Ezek általában nem tesznek különbséget a különféle alrendszerek között, és csak kiválasztott diádokat, vagy esetleg triádokat vesznek figyelembe, például az anya-gyermek kapcsolatot. Ezért fejlesztették ki a családi kérdőívekkel együtt a moduláris tesztrendszert, amely a családot mint rendszert szemléli, és egyaránt figyelembe veszi a diádikus viszonyokat és a vizsgált személy családon belüli funkcióit. Hátránya az ilyen kérdőíveknek, hogy a kérdések megválaszolásához olyan kognitív előfeltételek szükségesek, amelyek fiatalabb vagy kisebb gyerekek esetében kizárják használatukat. Az egyéni tesztek szubjektív adatokat szolgáltatnak a családi viszonyokról. Tekintettel azonban arra, hogy a családtagok kapcsolataikat különféle módokon érzik és értékelik, az egyéni információk alapján csak korlátozott megbízhatóságú kijelentéseket

*

A fejezet a teszt magyarországi adaptációját végző Baktay Gizella tanulmányára épül (A családstruktúra teszt

(CS-S-T), in: Pár- és családi kapcsolatok vizsgálata, 2006)

29

tehetünk a családról mint szervezeti egységről. Az interakciók külső perspektívából történő megfigyelése objektívebb eredményeket hoz, mint az egyetlen személlyel felvett teszt. Ebben az esetben a családnak általában egy standardizált feladatot adnak és az interakciókat a videofelvételek alapján meghatározott megfigyelési kritériumok szerint értékelik. Egyelőre kevés olyan tanulmány áll rendelkezésre, amely a családi rendszerek kutatásában résztvevődiszkurzív módszert használ. A családi struktúrák térbeli megjelenítésére több kísérletet is tettek. Használták az „emberszobrok” módszerét, amely azonban erős érzelmi reakciókat válthat ki olyanoknál, akik súlyos pszichikai problémákkal küzdenek, ezért a technikát csak tapasztalt terapeuták használhatják. További korlátja ezeknek a technikáknak, hogy nehéz a kapcsolati mintázat objektív mérése. Ráadásul nem teszik lehetővé a családi kapcsolatok egyéni észlelésének független vizsgálatát. Ezt a módszert fejlesztették tovább a figurális technikákkal, amelyek a családi viszonylatokat térben jelenítik meg. Ezek lehetővé teszik az egyéni és a közös észrevételek kombinált elemzését és a standardizált interakciós megfigyeléseket, ráadásul alkalmasak résztvevő-diszkurzív terápia tervezésre és kiértékelésre. Külön előnye ezeknek az eljárásoknak, hogy akár iskolás korúnál kisebb gyerekekkel is kivitelezhetőek. Egyaránt alkalmasak egyéni és csoportos felhasználásra, és a kiértékelés is viszonylag egyszerű. Az eljárás a kohéziót az egyes családtagok közötti távolság mérésével állapítja meg, hiszen a figurák közötti távolság a kapcsolatoknak illetve az ábrázolt helyzetnek megfelelően alakul (Gehring, 1984). Később, a pontosabb és részletesebb információnyerés érdekében kifejlesztették a Családstruktúra teszt (CS-S-T) háromdimenziós figurális technikáját. A CS-S-T arra szolgál, hogy minőségileg és mennyiségileg képes legyen megragadni azt, ahogy a családtagok különféle helyzetekben, egyénileg és közösen, megjelenítik kapcsolati rendszereiket. A CS-S-T a kutatásban, és a diagnosztikai és terápiás gyakorlatban is felhasználható. Egyfelől lehetővé teszi a pszichoszociális problémaábrázolások családorientált megragadását, másfelől megkönnyíti a terápiás intervenció tervezését, véghezvitelét és kiértékelését. A Családstruktúra teszt gyakorlati vonatkozásai A teszt egy négyzethálós, sakktáblaszerűen felosztott táblából áll, amelyen női, férfi és fiú és lány fabábuk helyezhetők el. A bábuk a családtagokat reprezentálják. Az egyes

30

megjelenített személyek egymáshoz való viszonya a táblán az egymástól való távolságával, ill. a bábuk sematikus arcának irányával jelezhető. A Családstruktúra teszt gyerekek esetében hat éves kortól, felnőtteknél pedig korhatár nélkül alkalmazható. A teszt felvétele egyéni tesztként 5-10 percet, csoportos tesztként 10-30 percet vesz igénybe, a kiértékeléshez pedig a vizsgálati személyek számától és a módszertől függően 5-20 perc szükséges. A teszt felvétele több lépésben történik. Az anamnesztikus adatok felvételét követően felvesszük az egyéni és/vagy csoportos tesztet, közben megfigyeljük a vizsgálati személyek viselkedését és feljegyezzük a családi reprezentációkat, melyek mindegyikéhez feltesszük a megfelelő utólagos kérdéseket is. A teszt felvételéhez és kiértékeléséhez jegyzőkönyv áll rendelkezésre. A bevezetést és a módszer elmagyarázását követően a vizsgált személy először egy ideális helyzetet, ezt követően pedig egy konfliktushelyzetet jelenít meg a táblán. A Családstruktúra teszttel szerzett tapasztalatok Tapasztalataink szerint a teszt rendkívül hatékonyan és időben gazdaságosan biztosít olyan információkat, amelyek megállapításához a teszt hiányában vagy egyáltalán nem lett volna lehetőség, vagy jelentősen több időt igényelt volna. A teszt kidolgozói szerint CS-S-T hatéves kortól alkalmazható; saját tapasztalataink szerint is akár iskoláskor előtt is felvehető; az egyszerű instrukciókat a fiatalabb, szocializálatlanabb gyerekek is értik. A teszt komoly potenciális „mélységekkel” rendelkezik: amellett, hogy lehetőség van rövid, diagnosztikai vagy kutatási célú felvételre, a kirakott konstellációk részletesebb elemzése kifejezetten intrafamiliaris patológia miatt kezelést igénylő családok terápiájának megtervezésére is alkalmas, sőt, az otthon átélt, de meg nem fogalmazott családi kapcsolatrendszer vizuális megjelenítése sokszor önmagában terápiás értékkel bír. A teszt tapasztalataink alapján a sajátos nevelési igény megállapítása során a tanulási és magatartási zavarokat gyakran komplikáló vagy fenntartó intrafamiliaris dinamika feltérképezésében, ill. az esetlegesen szükséges családkonzultáció vagy családterápia megtervezesében rendkívül előnyös. A korszerű szakmai szemléletben, amely szerint az egyént „egész”-ként, holisztikusan igyekszünk megközelíteni, a sajátos nevelési igény nem jelenthet kizárólag tanulmányi intervenciókat. Ha egy gyereket bizonyos okok miatt sajátosan kell nevelni, ez természetesen otthon, a család hétköznapjaiban is megnyilvánul. Ennek feltérképezésében és az esetleg szükséges segítségnyújtás megtervezésében a CS-S-T nagyon hasznos eszköz. 31

A fenti kedvező vonásai miatt a tesztet hamarosan a mindennapi klinikai gyakorlatban is alkalmazni kezdtük. A teszt potenciális hátránya, hogy a kifejezetten könnyen elsajátítható instrukciók miatt képzetlen, tapasztalatlan vizsgáló is felveheti, azonban az esetlegesen felszínre kerülő, alkalmanként érzelmileg súlyosan involváló tartalmakat viszont megfelelően kezelni már nem képes. Emiatt saját tapasztalataink alapján a Családstruktúra tesztet csak olyan szakemberek eszköztárába javasolnánk, akik megfelelő gyermekpszichológiai/gyermekpszichiátriai, családkonzultációs ill. családterápiás jártassággal rendelkeznek. Ilyen esetekben viszont a CSS-T a diagnosztikai és terápiás munkát valóban nagymértékben elősegítő módszer.

32

Végrehajtó funkciók félig-strukturált interjú – szülői változat A teszt kiválasztása A „végrehajtó funkciók” fogalom heterogén működések közös megnevezését egyesíti. A prefrontális lebeny működésének tulajdoníthatóak azok a különböző összetett kognitív funkciók, melyek affektív és motivációs aspektusok által is befolyásolva, elsősorban a jövőben történő cselekvésekre irányulnak, célorientáltak, és komplex döntéshozatalt követően juttatnak el a cselekvésig. A legjelentősebb funkciók közé tartoznak az akarat, a szándékos cselekvés, a célirányos viselkedés, a gátlás, a tervezés, az időészlelés, belső szabályozás, munkamemória, önmonitorozás, verbális önszabályozás, motoros kontroll, a mentális struktúrák fenntartása és változtatása, az érzelmek és késztetések szabályozása. Ezen funkciók esetenként nehezen választhatóak el a figyelem, az információfeldolgozás sebessége vagy a memória jelenségeitől. Gyermekpszichiátriai vonatkozásokból kiemelendő, hogy ha ezen funkciók anatómiai hátterének fejlődésében bármilyen eltérés jelentkezik (genetikailag meghatározottan vagy környezeti tényezők következtében, akár anatómiai, akár funkcionális vagy metabolikus eltérés), különböző gyermekpszichiátriai kórképek léphetnek fel (pl.: ADHD, Touretteszindróma, kényszeres zavarok). (Forrás: Tárnok Zsanett és mtsai, A végrehajtó funkciók vizsgálata Tourette szindrómában és figyelemhiányos hiperaktivitás zavarban In : Neuropszichológiai diagnosztikai módszerek (ed: Racsmány Mihály) Akadémiai kiadó 2006.) Vizsgálataink során a végrehajtó funkciók vizsgálatára -többek között- Dawson és Guare 2004-es, Tárnok Zsanett által fordított félig-struktúrált interjút használtunk, szülők bevonásával. A teszt alkalmazása Az interjú megkezdése előtt fontos volt a szülőkkel ismertetni, hogy a kérdésekkel felmért funkciók gyermekük intellektusától függetlenek, és őszinte válaszaik jelentős segítséget jelentenek gyermekük iskolai teljesítményproblémáinak, vagy akár az otthoni

33

környezetben tapasztalt problémáknak (pl.: házi feladat elkészítése, időbeosztás, stb.) a megértésében. Az interjú kérdései a következő nagyobb területek köré csoportosulnak: 

Házi feladat



Iskolai felszerelés



Hosszú távú feladatok



Emlékezés



Feladatmegoldás



Önkontroll

A csoportokon belül megjelenő végrehajtó funkciók a következők: 

Tervezés / rangsorolás



Feladatok kivitelezése



Időbeosztás tervezése



Munkamemória



Feladatok és felszerelések organizációja



Feladatokhoz való hozzákezdés



Végrehajtás, flexibilitás, rugalmasság



Válaszgátlás



Érzelmek szabályozása



Fenntartott figyelem



Célirányos kitartás



Metakogníció (saját végrehajtó funkciókra való rálátás képessége)

Példa a Házi feladat részterületben a Metakogníció funkció felmérésére (Figyelmetlenségből hibát vét, nem ellenőrzi magát): I = Interjúkészítő, Sz = Szülő I:

Szokott Jocó otthon tanulni délutánonként, vagy minden házi feladatot befejeznek a napköziben?

Sz: Nem, otthon is elő kell venni a feladatokat, mert hiába 6. osztályos, a férjemnek vagy nekem le kell ellenőrizni a leckéjét. I:

És ha esetleg nincs rá alkalom és elmarad az ellenőrzés?

Sz: Akkor az bizony úgy marad, mert magától eszébe sem jut, hogy újra átnézze a feladatokat. I:

És hétvégén, ha kevésbé fáradt, vagy több ideje van a leckeírásra?

34

Sz: Nem, akkor sem, pedig állandóan ezt magyarázzuk neki, hogy nézze át, mert ezért is vannak rosszabb jegyei. A nővérével sosem voltak ilyen gondok. I:

Amikor együtt ellenőrzik a feladatokat, akkor ki tudja javítani a hibáit?

Sz: Általában igen, azért is nem értem őt, mert látszik, hogy érti, meg figyelt órán, aztán mégis kihagy feladatokat, és akkor persze már hiányos az egész.

Példa az Emlékezés részterületben a Munkamemória funkció felmérésére (Felszerelést elfelejt hazahozni): I:

Előfordul, hogy Gyöngyi nem visz haza valami fontos dolgot az iskolából?

Sz: Jaj, hát persze, még jó, hogy közel van az iskola, hamar vissza lehet menni. I:

Ez gyakran fordul elő?

Sz: Az a ritkább, ha hazahoz mindent, ami kell. Pedig már mindent kitaláltunk, hogy ne felejtse bent a dolgait. I:

Mivel próbálkoztak?

Sz: Már ebben a tanévben is vagy három leckefüzete veszett el, de ha meg is van a füzet, akkor sem néz bele, pedig abban benne van, hogy melyik tantárgyhoz milyen felszerelés kell. De olyan figyelmetlen! I:

Ön szerint ez csak figyelmetlenség?

Sz: Hát, nem is tudom. Olyan, mintha nem tudná átgondolni, hogy mire is lesz szüksége otthon, még akkor sem, ha előző nap is ugyanez játszódott le.

Végrehajtók funkciók vizsgálata a Stroop-teszttel Vizsgálataink során a gyógypedagógia vizsgálat részeként alkalmaztuk a szelektív és fókuszált figyelem minőségét és az irreleváns ingerek gátlásának képességét mérő neuropszichológia tesztet (Stroop-teszt Golden-féle verzió; Golden,1978). A vizsgálat során a vizsgálati személynek egy jól megtanult domináns választ (olvasás) kell legátolnia, miközben egy új ingerre (szín) kell figyelnie. Ebben a teszt verzióban három szín szerepel (kék, piros, zöld); a teszt három, egyenként 100 itemes oldalból áll. Az első oldalon fel kell olvasni a feketével nyomtatott szavakat, mely szavak a fenti három szín random variációi. A második oldalon színeket kell megnevezni (különböző XXXek láthatóak a lapon). A harmadik oldalon ismét színeket kell megnevezni, de ebben az esetben egy inkongruens helyzet előtt áll a vizsgálati alany, mert más színű tintával vannak

35

nyomtatva a szavak, mint amilyen színt megneveznek, pl.: a piros szó zöld tintával van nyomtatva, ebben az esetben a helyes válasz a zöld lesz. Az egyes oldalakat meghatározott ideig olvashatják (45 mp). A teljesítmény értékelésekor négy mutatót veszünk figyelembe: az egyes oldalak helyes válaszainak számát, illetve egy interferencia mutatót, melyet az életkorhoz korrigált formulából számítunk ki, és amely a szelektív figyelem mutatója. (Forrás: Tárnok Zsanett és mtsai, A végrehajtó funkciók vizsgálata Touretteszindrómában és figyelemhiányos hiperaktivitás zavarban, In : Neuropszichológiai diagnosztikai módszerek (ed: Racsmány Mihály) Akadémiai kiadó 2006.) Tapasztalataink a végrehajtó funkciók vizsgálatával A projektben használt, végrehajtó funkciókat vizsgáló kérdőív és teszt alkalmazása kifejezetten hasznosnak bizonyult. A végrehajtó funkciók ma a neuropszichológiai kutatások fókuszában állnak, és ezek a kutatások hozzásegítettek annak megértéséhez, hogy az egyes gyermekpszichiátriai, gyógypedagógiai tünetek hátterében milyen executive funkciózavarok állhatnak. További izgalmas vonása ezeknek a vizsgálatoknak, hogy a végrehajtó funkciók viszonylag jól körvonalazható agyi struktúrákhoz köthetők. Vagyis ezekkel a fent vázolt, nagyon egyszerűen alkalmazható tesztekkel idegrendszeri működészavarra utaló információk szerezhetők, ami pedig kiemelkedő fontossággal bír a jelenlegi szabályozás alatt. Az általunk vizsgált minta természetesen nem reprezentatív, sőt, magasan szelektált populáció, ezért általános következtetések nehezen vonhatók le. Az azonban a nemzetközi és hazai kutatások alapján valószínű, hogy a végrehajtó funkciók számos olyan gyereknél is károsodottak, akiknél egyébként perinatalis sérülés vagy károsodás nem mutatható ki. Mivel pedig ezek a funkciók egyértelműen idegrendszeri területekhez köthetőek, a károsodásuk „organikus okra visszavezethető” károsodásnak tekinthető. Ebben az esetben azonban elképzelhető, hogy az SNI (a) kategória jelentősen több gyereket foglalna magába, ami pedig sem financiális, sem oktatásügyi szempontból nem szerencsés. Ezekkel a tesztekkel szerzett tapasztalataink is arra utalnak tehát, hogy az „organikus ok” mint megkülönböztető tényező használata helyett más, lehetőség szerint a probléma súlyosságát jobban megragadó differenciálás javasolt. Erre az egyik lehetőség például az FNO alkalmazása.

36

Utánkövetés Az utánkövetés menete A vizsgálatokra beutalt 78 gyerek közül 15-öt a vizsgálat lezárását követően 1-2 hónappal telefonon ismét megkerestünk vagy személyes találkozást beszéltünk meg. Ennek során strukturálatlan interjú formájában arra kerestük a választ, hogy a gyermek egyéni életében az itteni kivizsgálás során kapott vélemény hozott-e bármilyen - akár pozitív, akár negatív – változást. Mivel az egyes gyerekek problémája, a vizsgálat indoka nagyon eltérő volt (pl. megfelelő-e a jelenlegi iskola, szükséges-e valamilyen fejlesztés, óvoda után milyen iskolába kerüljön, szükséges-e gyermekpszichiátriai kezelés stb.), strukturált, előre megírt szövegű kérdőívet az utánkövetés során nem tudtunk alkalmazni, de az alapvető kérdés az volt: megoldódott-e vagy változott-e a felvétel okát képező probléma. Az utánkövetett gyerekek jellemzői A gyerekek változó életkorúak voltak (5-17, átlagéletkor: 11,3 év). A vizsgálatot indokló problémák szintén eltérőek voltak: leggyakrabban valamilyen tanulási nehézség miatt érkeztek, amelynek hátterében esetükben hiperaktivitást és figyelemzavart, szorongást ill. deprimáltságot állapítottunk meg. Ennek megfelelően a javaslatok is különböztek egymástól. A 15 esetből 6 gyereknél javasoltunk valamilyen felmentést az iskolai terhelés könnyítése érdekében, 5 esetben a korábbi, sokéves kudarcosság és kooperációhiány miatt iskolaváltás tűnt a legjobb megoldásnak, három esetben különböző viselkedésterápiás intervenciókat javasoltunk, két gyereknél pedig gyógyszeres kezelést tartottunk indokoltnak. (Egy gyerek többféle javaslatot is kapott.) Ezek mellett további egyéni javaslatokat tettünk. A 15 gyerek közül 14-nél erősítettük meg a Szakértői Bizottságok által felvetett sajátos nevelési igényt; egy gyermeknél – a szülővel való közös megegyezéssel – a korábban megállapított SNI megszüntetését javasoltuk. Az utánkövetés tapasztalatai Általánosságban elmondható, hogy a több helyről érkező szakvélemény mindenképpen hatást gyakorolt a megfelelő helyeken. A legtöbb vélemény az iskolákhoz is eljutott, ahol a pedagógusok általában méltányolták a Szakértői Bizottság és a Vadaskert Kórház 37

együttműködését, és az ennek nyomán megvalósult rendkívül részletes kivizsgálást, elfogadták és igyekeztek a gyakorlatba átvinni a javaslatokat. Természetesen találkoztunk az utánkövetés során nem kooperáló, a gyermeknek a segítségnyújtást megtagadó iskolákkal is. Ezekben az esetekben általában a sajátos igények biztosítását a pedagógusok nem megfelelő képzettségére („nem vagyok én gyógypedagógus”), az osztálylétszámra („nem tudok húsz gyerekhez egyenként odamenni, és ellenőrizni, hogy felírta-e a leckét”), időnként a gyerek érdekeire hivatkozva („fel lehet menteni, de akkor majd megnézheti, hogy hova veszik fel”) utasították el. Hangsúlyoznánk azonban, hogy ezek a példák tapasztalataink szerint nem voltak gyakoriak: az iskolák és a pedagógusok többsége részéről kiemelkedő együttműködést tapasztaltunk. Legkisebb százalékban az iskolaváltásra tett javaslataink valósultak meg; ennek fő oka, hogy legtöbben a tanév közben nem akartak iskolát és közösséget váltani. Minden esetben elindult azonban az iskola keresése, az öt javaslatból két esetben találtak konkrét helyet a gyerekeknek, ahova a következő tanévtől átveszik őket, mind a két esetben a kivizsgálás során készült szakvélemény alapján hozták meg ezt a döntést. A felmentésekre vonatkozó javaslatok kapcsán változó kooperációt tapasztaltunk. A legtöbb szülő elégedett volt, a gyerekek megkapták a törvényben biztosított könnyítéseket, és ez minden esetben a szorongás csökkenéséhez, a teljesítmény és a motiváltság javulásához vezetett. Ha az osztályozás, buktatás alóli felmentésre a javasoltakkal ellentétben nem került sor, többnyire azzal utasították el, hogy akkor majd a gyerek nem lesz motivált a tanulásra. Érdekes – bár számunkra előre látható – módon ilyen esetekben pont a hónapok alatt tovább akkumulálódó kudarcélmények rontották tovább a motivációt, olyan mértékben, hogy sajnos az addig problémamentes tantárgyak eredményei is romlani kezdtek. Gyógyszeres terápiát két esetben javasoltunk, mindkét alkalommal figyelemzavar és hiperaktivitás kezelésére. Az egyik esetben néhány napnyi gyógyszerszedés után bizonytalan hasi panaszok és fejfájás jelentkeztek, amely tüneteket nem tartottuk a gyógyszer mellékhatásának, mivel abban az időszakban hasonló tünetekkel járó vírusfertőzések gyakoriak voltak, ill. mivel a tünetekhez láz is társult, ami pedig elméletileg sem tartozik a mellékhatások közé. Javasoltuk, hogy amíg a láz megszűnik, ne szedje a gyógyszert. A lázas állapot megszűnésével azonban a szülő úgy döntött, hogy inkább nem folytatja a terápiát. Megbeszéltük, hogy a következő tanévben gyermekpszichiátriai kontrollra kerül sor. A másik esetben 17 éves, kifejezetten intelligens fiúról volt szó, aki kiemelkedő intelligenciája ellenére sem volt képes az iskolát megfelelő szinten végezni: állandóan bukás és eltanácsolás fenyegette. Az ő esetében a gyógyszeres kezelés látványos javulást hozott, ami mind a 38

tanulmányi eredményeiben, mind a magatartására vonatkozó visszajelzésekben megnyilvánult. A javasolt viselkedésterápiás intervenciók részlegesen valósultak meg. Az egyszerűbb, a háromnapos kórházi tartózkodás alatt megtanítható technikákat a szülők általában sikeresen alkalmazták. Nagyobb nehézséget jelentettek az olyan hosszabb gyakorlást, hosszabb távú szakmai támogatást igénylő instrukciók, mint pl. „figyeljenek oda, hogy kapjon több pozitív visszajelzést”, vagy „ne a rossz, hanem a helyes viselkedésre reagáljanak”. A hosszabb ideig tartó segítségnyújtás tapasztalataink szerint kevesebb gondot okoz Budapesten, ahol egyrészt több a szakember, másrészt gyakran a kórház biztosítja az ambuláns kontrollt és terápiát. Vidéken gyakran nehezen megvalósítható a rendszeres pszichológiai vagy gyógypedagógiai segítség igénybevétele. Az általunk javasolt viselkedésterápiás intervenciók egyébként gyakran nem igényelnek folyamatos pszichológusi vagy pszichiáteri jelenlétet, a pedagógusok ilyen irányú képzése feltehetően javíthatna a helyzeten. Kifejezetten eredményes volt a szeparációs szorongás kezelésére tett viselkedésterápiás javaslat: ebben az esetben a szülő igyekezett pontosan a megbeszéltek szerint eljárni, és a hónapok óta iskolába alig járó fiú attól kezdve egyetlen napot sem hiányzott. Mind a 15 esetben úgy tapasztaltuk, hogy akár megvalósultak a szakvéleményben javasoltak, akár nem, a szülők minden esetben örömmel fogadták érdeklődésünket. Több esetben a szülő megkeresésének tervezett időpontja előtt ők maguk fordultak hozzánk kérdéseikkel, vagy hogy beszámoljanak az elmúlt időszak eseményeiről. Úgy éreztük, hogy a hosszabb ideig tartó, szülő bevonásával végzett vizsgálatok alatt olyan bizalmas kapcsolat alakulhat ki, ami a szülő számára hónapokkal a tényleges találkozás után is biztonságot nyújt, mert úgy érzi, ha bármi probléma van, tudja, hova fordulhat. Az érzelmi támasz érzésével magyarázható hogy azok a szülők sem érezték hiábavalónak az itt eltöltött időt, akik gyerekeinél a javaslatokból kevés vagy semmi nem valósult meg. Mindezek alapján úgy látjuk, hogy a részletes, többnapos kivizsgálás mindenképpen előnyös az összetett, bonyolult, ambuláns körülmények között nem tisztázható esetekben. Egyrészt pontosan feltérképezi a felszínen lévő vezető tünetek mögött meghúzódó faktorokat, és ezek összességének figyelembevételével tesz javaslatot. Ezek a javaslatok – a sajátos nevelési igény kifejezésben foglaltak miatt – minden területet érintenek, ahol a gyereket „nevelik”: az iskolát, az otthont, szükség esetén pedig a speciális szakszolgálatokat és ellátóhelyeket. Világosabb lehet továbbá az egyes területek hatásköre, és elkerülhető a problémák leegyszerűsítő medikalizálása vagy éppen „pedagogizálása”. A komplex – pedagógiai, gyógypedagógiai, pszichológiai és gyermekpszichiátriai – intervenciót igénylő 39

esetekben az utánkövetés alapján a legtöbbször javulást vagy a változás elindulását figyelhettük meg. Másrészt az utánkövetés során úgy észleltük, hogy a több napig tartó vizsgálat a szülő számára kifejezetten előnyös; ez feltehetően nagyobb mértékben magyarázható az empatikus, odafigyelő, odaforduló vizsgálói attitűddel és a többórás beszélgetésekkel, mint magukkal a vizsgálat konkrét eredményeivel.

40

Összefoglalás Az alkalmazott tesztekkel kapcsolatos tapasztalatok A sajátos nevelési igény gyermekpszichiátriai szempontú kivizsgálása során a fentiekben részletezett, a gyermekpszichiátriai és gyógypedagógiai gyakorlatban már bevált vizsgálóeszközöket alkalmaztuk. A diagnózis felállításában a DSM-IV rendszerére épülő MINI-KID gyermekpszichiátriai félig strukturált diagnosztikai kérdőív nagy segítséget nyújtott. A kérdőív egyik komoly előnye a magyarországi validálás, a másik az ilyen eszközök alkalmazása során megszokott időigény töredéke, a harmadik pedig, hogy a szakképzettség a kérdőív felvételének nem alapfeltétele. A kérdőív segített a felvételt indokló iránydiagnózis megerősítésében ill. elvetésében. Ennek során a MINI-KID alapján kiderült, hogy a gyerekek túlnyomó többségét externalizáló, a környezet számára terhet jelentő kórképekkel küldik kivizsgálásra és kezelésre vagy fejlesztésre. A MINI-KID felvétele során azonban az is kiderült, hogy a markánsabb tünetek mellett a háttérben gyakran húzódnak meg az elsősorban a gyerek számára szenvedést okozó, internalizáló zavarok. Ezek egy ilyen könnyen és gyorsan alkalmazható kérdőív hiányában gyakran fel sem merülnek a gyógypedagógiai és gyermekpszichiátriai vizsgálatok során, ismeretük viszont az adekvát kezelés és fejlesztés megtervezésében elengedhetetlen. Potenciális nehézsége lehet a tesztnek, hogy bizonyos mértékű klinikai tapasztalat a szülő és/vagy a gyerek válaszainak értékelésében lényeges, ez azonban a kérdőívvel szerzett korábbi tapasztalatok alapján konzultáció, szupervízió biztosításával nem okoz gondot. A pályázati támogatásból beszerzett WISC-IV intelligenciateszt a Wechsler-tesztek sorában az utolsó, legmodernebb, legkorszerűbb változat. Emellett az első, amelyik magyarországi validálással rendelkezik. Az összesen 15 altesztből álló vizsgálóeszköz egyes elemei külön-külön is felvehetők, így célzottan specifikus területek is vizsgálhatók. Az egyes vizsgált területek a legújabb neuropszichológiai kutatási eredményekkel összhangban jól körülírt neuroanatómiai struktúrákhoz köthető funkcióknak felelnek meg. Ennek megfelelően a mára idejétmúlt „organicitás” kifejezésnek is új tartalmat adhat. A sokféle alteszt átfogó, sokrétű képet nyújtott a vizsgált gyerekek mentális funkcióiról. Az eredményként megszülető intelligenciaszint így megbízható, pontos, másrészt a fejlesztési javaslat is pontosabb lehet. A teszt aprólékossága időigényességet von maga után, ezért a gyerekek kifáradását a vizsgálatok során figyelembe kellett venni. 41

Szintén pályázati források biztosítottak lehetőséget a Családstruktúra teszt (CS-S-T vagy FAST) megvásárlására. Ezzel az eszközzel fabábukkal térben jeleníthető meg az adott család szerkezete ill. működésének keresztmetszete. A teszt nem igényel magas szintű verbalitást; sem a magas intelligencia, sem a magas életkor nem feltétele a teszt felvételének. A projekt során a családstruktúra vizsgálatára elsősorban diagnosztikai céllal került sor, azonban hamar kiderült, hogy a megfogalmazatlan családi patológia vizuális megjelenítése sokszor önmagában terápiás értékű, ill. a komolyabb, hosszabb ideig tartó családterápia kiindulópontja is lehet. Egyszerűbb esetekben rövidebb szülő- vagy családkonzultációra biztosít kiváló alapot. Ezek mellett az előnyök mellett a vizsgálathoz és a kiértékeléshez szükséges idő viszont meglepően rövid. A vizsgálóeszköz segítségével a sajátos nevelési igény holisztikus szemléletének megfelelően a nevelésben legnagyobb részt vállaló szereplők: a család, a szülők is bevonhatók a komplex fejlesztési és terápiás terv készítésébe. Kifejezetten a projekt céljaira készült el a WHO által kidolgozott funkcionalitást értékelő rendszer, az FNO frissen megjelent gyermek változatára épülő kérdőív. A kérdőív kidolgozása során összeválogattuk a gyermekpszichiátriai/gyógypedagógiai rendellenességek szempontjából releváns tételeket, majd elkezdtünk tapasztalatokat gyűjteni azzal kapcsolatban, hogy milyen kérdésekkel térképezhetőek fel legjobban az egyes alfunkciók. Ezekből a tapasztalatokból állt össze a mellékelt FNO kérdőív. Az FNO rendszer alkalmazását előnyösnek találtuk, mivel átlátható rendszerbe foglalja szinte az összes olyan alfunkciót, amelyek egy gyermek egészséges, adaptív fejlődéséhez szükségesek. Ezek felmérése a vizsgált gyerekről átfogóbb képet nyújt, ami a fejlesztési és terápiás terv kidolgozásában nagy segítség. Az egyes funkciók feltérképezése azokra az erősségekre, pozitívumokra is rávilágít, amelyekre a későbbi intervenciók épülhetnek. A WHO az FNO rendszert egyes kezelések, fejlesztések hatékonyságának felmérésére, monitorozására is ajánlja, és tapasztalataink szerint ennek a célnak kiválóan megfelel. A végrehajtó funkciókat felmérő kérdőív és a Stroop-teszt könnyen alkalmazható, viszont mind a diagnosztika, mind a fejlesztési és terápiás javaslatok tervezése szempontjából nagyon hasznos információkat szolgáltató eszközök. Fontos vonzata ezeknek a vizsgálómódszereknek, hogy olyan funkciók értékelését teszik lehetővé, amelyek egyértelműen körülírt agyi struktúrákhoz köthetők, ennek megfelelően az „organikus okra visszavezethető” kategória mint súlyossági szint átgondolására késztet.

42

A három napig tartó kivizsgálással kapcsolatos tapasztalatok A több napig tartó, lehetőség szerint hasonló gyerekek kis csoportjával végzett vizsgálatok több speciális előnnyel is jártak. Csoportos helyzetben számos olyan információ is gyűjthető, amelyek egyéni, négyszemközti helyzetben nem kerülnek előtérbe; ez mind a gyerekek csoportos vizsgálata, mind a szülők számára szervezett csoportokon megnyilvánult. Elkerülhető volt továbbá az objektivitással gyakran interferáló, első találkozáskor normális jelenségként előforduló szorongás. A szülő folyamatos jelenléte sokféle teszt és interjú felvételét tette lehetővé, ill. sor kerülhetett hármasban (szülő-gyerek-vizsgáló) zajló vizsgálatokra is. Ezek a konkrét vizsgálati eredményeken túl a családi dinamikába is bepillantást engedtek, amelynek ismeretében az otthoni „sajátos” nevelésre is javaslatokat tehettünk. A szokásos ambuláns vizsgálatok időkeretét jelentősen meghaladó kivizsgálás alaposabb, objektívabb képet adott a gyerekekről, viszont a három napos benttartózkodás tapasztalataink szerint a legtöbb család számára nem jelentett megoldhatatlan problémát. Tapasztalataink alapján a projekt során kipróbált rezsimben, vagyis az ambuláns kivizsgálásokon már átesett gyerekeknél, ahol a problematika összetettsége vagy gyermekpszichiátriai tünetek jelentős szerepe miatt a helyzet további tisztázása szükséges, a háromnapos kivizsgálás előnyös, legtöbbször valódi továbblépést jelentő, a korszerű konzultációs szemléletű ellátásnak megfelelő szolgáltatás lehet.

43

VIZSGÁLATI PROTOKOLL A feltételezhetően gyermekpszichiátriai rendellenesség miatt sajátos nevelési igényű gyerekek javasolt vizsgálati protokollja 1. lépés: A problémák és a vizsgálat céljának feltérképezése, anamnézis felvétele, lehetőség szerint klinikumban jártas szakember által 2. lépés: Félig strukturált diagnosztikai interjú felvétele (MINI-KID), amely az összes szóba jöhető gyermekpszichiátriai zavar gyors áttekintésére ad lehetőséget. 3. lépés: A körvonalazódó kép finomítása önállóan kitölthető tesztek alkalmazásával és megbeszélésével. Szülő által kitölthető tesztek: Gyermekviselkedés kérdőív (általános tünetlista), SDQ (általános tünetlista), SNAP-IV (általános tünetlista), ADHD-RS (hiperaktivitás és figyelemzavar tüneteit felmérő kérdőív), DEX (végrehajtó funkciókat felmérő kérdőív). Gyerek által kitölthető tesztek: GyD (depressziós tüneteket felmérő kérdőív), JTCI (temperamentum-kérdőív), Gyermekviselkedés kérdőív (általános tünetlista), Spielberger (szorongást felmérő kérdőív), „Mi lennél ha” (metamorfózis-kérdőív). 4. lépés: Viselkedés-megfigyelés. Célszerű, ha ez a következő helyzeteket foglalja magába: spontán tevékenység, strukturált helyzet, feladathelyzet, csoportos spontán tevékenység, csoportos feladathelyzet, szülővel spontán tevékenység, szülővel feladathelyzet. Ezekre a megfigyelésekre hasznos, ha a kezdeti szorongás enyhülését követően kerül sor (lehetőség szerint nem az első találkozás során). 5. lépés: A Funkcionalitás Nemzetközi Osztályozásának (FNO) rendszerére épülő kérdőív felvétele a szülővel. Az eredmények támpontot adhatnak a további vizsgálatokhoz. 6. lépés: Szükség szerint pszichológiai vizsgálatok, IQ-teszt (ennek értékelése során fontos figyelembe venni a figyelemzavar, az opponálás, a teljesítményszorongás vagy a depresszió megfelelő teljesítménnyel interferáló hatását). Szükség esetén családstruktúra-teszt. Szükség esetén neuropszichológiai vizsgálatok (Stroop, végrehajtó funkciókat felmérő kérdőív, Pieron, Wisconsin stb.) 7. lépés: Szokásos, a részképességzavarok feltérképezésére irányuló gyógypedagógiai vizsgálatok. 8. lépés: Az eredmények összesítése, esetmegbeszélés.

44

A fentiek ambuláns körülmények között, rendelőben, Szakértői Bizottságoknál, Nevelési Tanácsadókban is elvégezhetőek; hátrányuk, hogy meglehetősen időigényesek. A vizsgálatok azonban átfogó, részletes, magas objektivitású képet adnak a gyermekpszichiátriai zavar miatt a tanulásban és a beilleszkedésben akadályozott gyerekekről, a nehézségek/problémák/zavarok súlyosságát pontosabban segítenek meghatározni, ill. arra nézve is szolgáltatnak információt, hogy az eltérések hátterében idegrendszeri tényezők szerepet játszanak-e. Mivel gyermekpszichiátriai zavarok területén időnként a gyógyszeres kezeléssel történő tünetredukció lehetősége is felmerül, a vizsgálatok egy részének gyermekpszichiátriai ambulancián vagy kórházban történő elvégzése is szóba jön. Bp., 2008. május 31.

45