„Remittárium”: A remisszió kritériumai és azok gyakorlati alkalmazása szkizofréniában
Dr. Bánki M. Csaba és Dr. Fehér László
Szkizofénia: hosszútávú lefolyás Remisszió
Diagnosztikus küszöb
Különböző tünetek
6 hónap Idő
Felépülés
Diszfunkció
Alaptünetek egysége
Diszfunkció mértéke
Ismétlődő epizódok
A tünetek súlyossága
RELAPSZUS
A szkizofrénia patognomikus(?) tünetei Kraepelin: érzelmi tompaság,
motivációhiány, a belső egység elvesztése
Bleuler: fragmentált gondolkodás,
képtelenség a külső világhoz kapcsolódni
Schneider: a téveszmék és hallucinációk specifikus fajtái
Andreasen NC et al, WPA course on Schizophrenia
DSM–IV-TR diagnosztikus kritériumok A. Karakterisztikus tünetek (legalább kettő) téveszmék hallucinációk dezorganizált beszéd (pl. gyakori kisiklás vagy inkoherencia) dezorganizált vagy kataton viselkedés negatív tünetek (pl. érzelmi elsivárosodás, alogia, abulia)
B. Jelentős szociális / foglalkozási diszfunkció C. Tartam legalább 6 hónapig
Dimenziók faktoranalízissel Negatív tünetek / indítékszegénység
Alogia, csökkent spontaneitás, amimia, az expresszív gesztusok hiánya, érzelmi elsivárosodás, színtelen hanghordozás
Dezorganizáció
Parathymia, elszegényedett beszédtartalom, tangencialitás, kisiklások, kuszaság, a figyelem szétszórtsága
Pozitív / pszichotikus tünetek Hallucinációk, téveszmék
Bilder BM et al: Sch Bull 1985; Andreasen NC et al: Psychiat Psychobiol 1986; Liddle PF et al: al: Br J Psychiat Psychiat 1987; Moscarelli M et al: al: Am J Psychiat Psychiat 1987; Andreasen NC et al: Arch Gen Psychiat 1995; Gur RE et al: Am J Psychiat 1991; Liddle PF et al: Br J Psychiat 1989
A definíció alapkérdése REMISSZIÓ = pszichotikus tünetek hiánya? A hangulati / szorongásos zavarok irodalmában a REMISSZIÓ a tünetek nagyon alacsony szintjét (HAMD<7, YMRS<12), de nem teljes hiányát jelenti. A tünetek teljes hiánya = felépülés („gyógyulás”). VISZONT: a szorongástól / depressziótól eltérően a szkizofréniás tünetek – mint a téveszmék vagy a hallucinációk – az egészségesek szemében még egészen enyhe formában is furcsának, kórosnak minősülnek!
Az eddigiek szintézise Remisszió = az adott időpontban a betegség nem diagnosztizálható
(legfeljebb az anamnézisből rekonstruálható) Egyetlen még fennálló diagnosztikus tünetnek sincs jelentős hatása a mindennapi teljesítőképességre és a funkciókra (PANSS tüneti pontszám ≤ 3) Az állapot már nem meríti ki a betegség diagnosztikus kritériumait, legfeljebb minimális tünetek észlelhetők Mindez legalább 6 hónapja fennáll. Ez a kommunikáció segítheti a kapcsolatot a betegekkel és családjaikkal.
A szkizofrénia munkacsoport definíciója REMISSZIÓ: az utóbbi 6 hónapban minden diagnosztikus tünet olyan enyhe, hogy külön-külön nem befolyásolják a viselkedést
A definíció célja A kutatók többsége a remissziót tartós és minimális tünetekkel járó állapotként írja le, amely már nem okoz szenvedést nem akadályozza a szociális interakciókat nem gátolja a beteg funkcióképességét A remisszió tehát terápiás célt képvisel. Azt szolgálja, hogy a betegség kraepelini ábrázolásától eltávolodva ambiciózus, ám reális kezelési célokat tűzzünk ki magunk elé. Llorca PM, 2004
A remisszió definíciója szkizofréniában Hazai szakértői fórum – MTA 2006 március 2.
BartkóGyörgy Bánki M. Csaba Bender Zsuzsanna Bitter István Feller Gábor Ferencz Csaba Frecska Ede Füredi János Hal Viktor Harangozó Judit Haraszti László Herold Róbert
Kassai-Farkas Ákos Kecskés István Kiss Zsuzsanna Koltai Mária Molnár Anna Móré Csaba Nagy Judit Rigó Péter Rónai Balázs Szekeres György Tar Aranka Tolna Judit
Remisszió Tudományos Fórum Hazai szakértők a remisszióról MTA 2006 Március 2.
23 szakértő az ország különböző intézményeiből: klinikák, (szak)kórházak, gondozók Észrevételek, javaslatok: A realitáskontroll (= korrekciós képesség) elérése fontos A hosszú távú gondolkodás meghatározó A remisszió nem azonos a felépüléssel (recovery), hanem az oda vezető út szükséges és reális terápiás lépcsőfoka A remisszió üzenete (a szakmának, a betegeknek, laikusoknak, döntéshozóknak): destigmatizáció, az eredmények és a szakmai tevékenység objektiválása, pozitív célkitűzések Remisszió: áttekintő publikáció készül a hazai alkalmazásról (folyamatban)
A remisszió definíciója szkizofréniában
Hogyan alkalmazzuk a mindennapi gyakorlatban?
A PANSS interpretációja a szkizofrénia állapotfelmérésben Súlyos
90 80
Közepes
70 60 50 40
Enyhe 30
PANSS összpontszám 30 tétel Értékelés: 1-től („nincs”) 7-ig („extrém súlyos”) Beleértve a szorongást és depressziót is A pontszámok értelmezése: Legalacsonyabb összpontszám = 30 Legmagasabb összpontszám = 210 Átlagos összpontszám a populációtól függ
A szkizofrénia tüneti remissziójának kritériumai: javasolt definíció (PANSS) Súlyosság önmagában
MIND a NYOLC alábbi PANSS-tétel pontszáma három (3 = enyhe) vagy annál kevesebb: P1 téveszmék P2 fogalmi dezorganizáció P3 hallucinációk G5 modorosság és pózolás G9 szokatlan gondolatok N1 érzelmi elsivárosodás N4 passzív/apatikus szociális visszahúzódás N6 a beszéd spontaneitásának / folyamatosságának zavara
Súlyosság x idő Ugyanez, de legalább 6 hónapja fennáll PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale = Pozitív és Negatív Tünetskála
A remisszió dokumentálása a mindennapi gyakorlatban PANSS Remissziós skála: egyszerűsítve: csupán a 8 diagnosztikus tételt tartalmazza, igen – nem válaszokkal ( ≤3 vs. >3)
Használható eszközök még: Alaptünetekre adaptált CGI („Clinical Global Impression”) meghatározott támpontokkal
GAF ("Global Assessment of Functioning”) Tünetek Teljesítmény Funkcióképesség
Remisszió a klinikai gyakorlatban Pozitív támpont, optimistább kép A fogalom segítheti a pozitív tünetek alacsony szintjének elfogadását, ezzel a gyógyszertúladagolás elkerülését
Mit jelent a betegek számára? Világossá teszi a fenntartó terápia célját és szükségességét Pozitív, meghatározható cél: pszichoedukáció, funkcióképesség, betegségbelátás
Új paradigma: mérhető és összehasonlítható terápiás célkitűzés A hosszútávú eredmények előtérbe állítása
Reális célkitűzés-e a remisszió szkizofréniában?
A szkizofrénia lefolyása és a terápiás célkitűzés
funkcióképesség
Premorbid állapot Prodroma
Akut pszichotikus epizód
Stabilizáció
Remisszió vagy stabilizált betegek? Maradvány tünetek
idő
A remisszió piramisa
Teljes „Gyógyulás” funkcio szociáli nális és s önálló ság
Jó szer epfunk ciók, az életm i a kogn nőség és íció jav ulása
Stabil á llapot
Remisszió Terápiás válasz
Adapted from Weiden PJ et al: J Clin Psychiat 1996
„Stabil állapot” vs. remisszió 715 stabil állapotú beteg, akik ≥1 hónapja stabil dózisú antipszichotikumo(ka)t kaptak (Kissling W et al: J Psychopharm, 2005) 29% remisszióban
A “stabil állapot” rosszul definiált, szubjektív jelző, amit sokféle értelemben használnak: 71% nincs remisszióban
a tünetek egy ideje nem változnak a beteg volt már rosszabbul, illetve nincsenek azonnal látható, súlyos tünetek.
A „remisszió” sokkal feljebb teszi a mércét: a „stabil”-nak mondott betegek alig egyharmada teljesíti a remisszió kritériumait.
Együttműködés (compliance) és remisszió Remisszió (és felépülés…?)
A részleges compliance gyakori széles körű nehezen azonosítható lerontja a prognózist (tünetek, relapszus, öngyilkossági kísérletek)
Ha hosszú távon sikerül a kezelést biztosítani… Befejezők
100% 80%
Per os antipszichotikum
Kiesők
RISPERDAL Consta®
60% 40% 20%
73.5
71
65
30
26
CAFE
CATIE
Moller
Kissling
Fleishhacker
12 hó N = 400
18 hó N = 1493
6 hó N = 1876
12 hó N = 715
12 hó N = 615
0%
Fleischhacker W et al: al: J Clin Psychiat 2003 Kissling W et al: al: J Psychopharm 2005 Lieberman JA et al: N Eng J Med 2005 Keefe RS et al: ECNP, Amsterdam 2005
Compliance és tüneti javulás 20% compliance = 3+ PANSS pont tüneti javulás (p < 0.0001)
A PANSS pontszám változása
0
–5
Csökkenő tünetek –10
–15
Növekvő terápiahűség –20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Rendelés szerint gyógyszerelt napok aránya (%) 1 éves megfigyeléses vizsgálat, per os szerek
Docherty JP et al: ACNP, San Juan, December 8–12, 2002
Remisszióban maradnak-e a remittált betegek? 1 év risperidon LAI
Kissling W et al, 2005
29% remisszióban*
79%
N=209 Lasser RA et al, 2005
32% remisszióban*
85%
N=184 0
20
40
60
80
100
A kezdetkor remisszióban lévő betegek többsége remisszióban marad * Induláskor, legalább 6 hónapja
Kissling W et al: J Psychopharm 2005; 19 (suppl 1): 15-21 Lasser RA et al: Schizophr Res 2005; 77: 215-227
A „stabil” betegek kezeléssel remisszióba juthatnak A betegek (N = 715) 29%-a kezdetkor tüneti remisszióban volt 70
Remisszióba jutott betegek (%)
Tüneti remisszió
60 50
Remisszió 6 hónapig 61 57
51
64
60 51
43
45
42
40 30
24
20 10 0 1 hónap
3 hónap
6 hónap
9 hónap
12 hónap
Végpont
A kezdetkor „stabil” betegek közel fele risperidon LAI kezeléssel tartós remisszióba jutott Kissling W et al: J Psychopharm 2005; 19 (suppl 1); 15-21
Remissziós profil Consta-ra váltás után 600 500 400
N = 578 1 év
300
0
Remisszió
51%
200 100
Nincs remisszió
32% Kezdet
Végpont Kane J et al: APA 2004 Lasser RA et al. Sch Res 2005, 77: 215-227
Remisszió a beteg szempontjából: életminőség 100 SF-36 90 alskála (átlagos pontszám) 80 70
Kezdet Végpont
USA normálérték
p < 0.001
p < 0.001
p < 0.01
60
p < 0.001
50 40
Mentális egészség
Szerepek, érzelmek
Szociális funkciók
Vitalitás
Kane J et al: APA 2004 Lasser RA et al: Sch Res 2005, 77: 215-227
Kulcspontok – a klinikus és a betegek számára A remisszió, mint a kimenetel mértéke, új standardot jelent a kezeléssel kapcsolatos reális elvárásainkban Változás a kezelési paradigmában: lehetőség stabil betegekben is további javulásra („stabil” ≠ remisszió!) Javulhatnak a tartós hatású atípusos antipszichotikumokkal folytatott kezelés eredményei Biztosítható a folyamatos terápiás hatás Csökkenthető / visszafordítható a stigma Sikeresebbek lehetnek a pszichoszociális intervenciók A stabil betegeknek is jobb a prognózisa Cél: a hosszú távú eredmények középpontba állítása – egyre növekvő mértékben.
