A májtranszplantáció szövődményeinek kezelése az intervenciós radiológia módszereivel
Dr. Doros Attila
Semmelweis Egyetem Patológiai Doktori Iskola
Témavezető:
Dr. Kóbori László, egyetemi docens, PhD
Hivatalos Bírálók:
Dr. Palkó András, egyetemi tanár, PhD Dr. Harsányi László, egyetemi docens, PhD
Szigorlati bizottság elnöke:
Dr. Bérczi Viktor, az MTA doktora, PhD
Szigorlati bizottság tagjai:
Dr. István Gábor, egyetemi docens, PhD Dr. Lázár István, PhD Budapest 2009
Tartalom oldalszám Rövidítések jegyzéke……………………………………………………………………….... 4 1. Bevezetés .................................................................................................................................. 6 2. Irodalmi háttér ...................................................................................................................... 10 2.1. A májtranszplantáció és a radiológia kapcsolata.................................................................. 10 2.2. Az intervenciós radiológia fejlődésének kiemelt lépései ..................................................... 12 2.3. Az intervenciós radiológiai beavatkozásokhoz használt vezérlő módszerek ....................... 13 2.3.1. Fluoroscopia/röntgen átvilágítás/angiographia ................................................................. 13 2.3.2. Ultrahang vizsgálat............................................................................................................ 13 2.3.3. Számítógépes rétegvizsgálat (CT)..................................................................................... 14 2.3.4. Mágneses Rezonancia vizsgálat (MR) .............................................................................. 14 2.4. Kanülálás, katéterezés, rekanalizáció................................................................................... 14 2.5. Ballonos tágítás, thrombolysis ............................................................................................. 18 2.6. A fémstentek kifejlesztése, típusai, használata .................................................................... 19 2.7. Az intervenciós radiológiai kezelések szempontjából jelentős posztoperatív szövődmények májtranszplantáció után............................................................................................................... 21 2.7.1. Intervenciós radiológiai módszerek alkalmazása májtranszplantáció után ....................... 21 3. Célkitűzés ............................................................................................................................... 23 3.1. A téma indoklása.................................................................................................................. 23 3.2. Célkitűzés............................................................................................................................. 25 4. Módszerek.............................................................................................................................. 26 4.1. A májtranszplantáció szövődményei és intervenciós radiológiai kezelésük ........................ 26 4.1.1. Korai artériás szövődmények és kezelési lehetőségek: bevezetés .................................... 26 4.1.1.1. Beteg és módszer............................................................................................................ 27 4.1.2. Vena portae posztoperatív szűkületek és kezelési lehetőségek: bevezetés ....................... 33 4.1.2.1. Beteg és módszer............................................................................................................ 34 4.1.3. Vena cava inferior posztoperatív szűkületek, kezelési lehetőségek: bevezetés ................ 36 4.1.3.1. Beteg és módszer............................................................................................................ 38 4.1.4. Intrahepaticus epevezeték szűkületek, kezelési lehetőségek: bevezetés ........................... 40 4.1.4.1. Beteg és módszer............................................................................................................ 41 4.1.5. Statisztikai elemzések, irodalomkutatás............................................................................ 45 5. Eredmények ........................................................................................................................... 46
2
5.1. Korai artériás szövődmények kezelési eredményei.............................................................. 46 5.2. Vena portae posztoperatív szűkületek kezelési eredményei ................................................ 52 5.3. Vena cava inferior posztoperatív szűkületek kezelésének eredményei................................ 53 5.4. Intrahepaticus epeút szűkületek kezelési eredményei .......................................................... 57 6. Megbeszélés............................................................................................................................ 60 6.1. Korai artériás szűkületek kezelése: megbeszélés ................................................................. 61 6.2. Vena portae szűkületek kezelése: megbeszélés.................................................................... 66 6.3. Vena cava inferior szűkületek kezelése: megbeszélés ......................................................... 69 6.4. Intrahepaticus epeút szűkületek kezelése: megbeszélés....................................................... 72 7. Következtetések ..................................................................................................................... 76 8. Összefoglalás.......................................................................................................................... 78 9. Irodalomjegyzék .................................................................................................................... 80 10. Saját publikációk jegyzéke ................................................................................................. 97 10.1. A disszertációval összefüggő közlemények ....................................................................... 97 10.2. A disszertációtól független közlemények........................................................................... 99 11. Köszönetnyilvánítás .......................................................................................................... 101
3
Rövidítések jegyzéke 3D = 3 dimenzió(s) AC = alsó vena cava inferior-anastomosis ALD = alkoholos májcirrhosis Bx = biopszia Ccc = cholangiocellularis carcinoma CDUS = színes Doppler ultrahang Chd-Chd = vég a véghez epeút anastomosis CMV = Cytomegalovírus infekció Crypt. = cryptogén májcirrhosis CT = számítógépes rétegvizsgálat CTA = CT-angiographia DSA = digitalis substractios angiographia ELTR = European Liver Transplantation Registry ERC/ERCP = endoscopos retrograd cholangiographia/pancreatographia F = French FC = felső vena cava inferior-anastomosis HAS = arteria hepatica szűkület HAT = arteria hepatica thrombosis HBV = hepatitis B vírus HCC = hepatocellularis carcinoma HCV = hepatitis C vírus HJS = hepatico-jejunostomia Hgmm = higanymilliméter IOP = intraoperatív MIP = maximum intensity projection MR = mágneses rezonancia MRA = MR-angiographia MRCP = MR-cholangio-pancreatographia MRTG = mellkas röntgen felvétel MTX = májátültetés NPL = neoplasia
4
NU = nukleáris medicina Obs. = obszerváció PBC = primer biliaris cirrhosis PE = porto-enterostomia Pg = nyomásgrádiens PSC = primer sclerotisalo cholangitis PTCA = percutan transluminalis coronaria ballon angioplastica PTA = percutan transluminalis ballon angioplastica PTC = percutan transhepaticus cholangiographia PTD = percutan transhepaticus drenázs PTFE = politetrafluor-etilén, teflon ReTx = retranszplantáció RHEP = retrohepaticus vena cava inferior-szakasz RI = rezisztencia index rTPA = rekombináns szöveti plasminogen activator Se Trp = Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika SLE = szisztémás lupus erythematosus SPECT = single photon emission tomography Tu.hep = egyéb májdaganat VCI = vena cava inferior VCS = vena cava superior VR = volume rendering
5
1. Bevezetés A májátültetés kb. 40 éves története alatt világszerte elfogadott, rutinszerűen, eredményesen alkalmazott módszerré vált. Jelenleg ez a legjobb ismert eljárás a végstádiumú májbetegségek kezelésére. Magyarországi létjogosultsága vitathatatlan, hiszen a hozzáférhető adatok szerint hazánkban több mint 7000 beteg hal meg évente májelégtelenség miatt. A májtranszplantáció (MTX) eredményei jók, az átlagos 5 éves túlélés 80 % feletti. Az indikációs kör folyamatosan bővül. Továbbra is a leggyakoribb javallatok közé a hepatitis vírusfertőzés (HCV, HBV) és alkohol okozta cirrhosisok tartoznak. A felnőtt populációban egyre nagyobb szerepet kap a májátültetés a primer hepatocellularis carcinoma (HCC) kezelésében. Ezt többek között az tette lehetővé, hogy a gyorsan fejlődő intervenciós radiológiai módszerek jól meghatározott helyet kaptak a HCC-ben szenvedő betegek transzplantáció előtti kezelésében. A betegek listán tartása, az úgynevezett „dropout” megakadályozása célzott intervenciós onkológiai kezelést igényel. Az áttéti daganatok közül a ritkább neuroendocrin metastasisok esetében lehet hosszú távú túlélést biztosítani MTX után az arra alkalmas betegeknél, míg egyéb áttétes daganatok esetében még nincs áttörés. Kisebb számban jelennek meg indikációként a különböző cholestaticus májbetegségek, illetve a gyerekeknél a fejlődési rendellenességek és a metabolikus májbetegségek. A hazai eredmények 407 májátültetés után lépést tartanak a világgal. A túlélési eredmények a program kezdetétől fokozatosan javulnak, ha az úgynevezett tanulási időszakot figyelembe vesszük, és az adatok elemzését az alábbiak szerint szétválasztjuk, az utolsó 6 év eredményei európai összehasonlításban is megállják helyüket. A hazai májátültetési program fejlődését legjobban befolyásoló tényező az, hogy a megfelelő donorok száma nem nő az igényekkel. Ez a tény nem különleges magyar jelenség, világszerte megfigyelhető a kadáver donorok számának elégtelensége. A súlyos probléma megoldására a legnagyobb elfogadottsággal az élődonoros májátültetés rendelkezik. Európában 1988 és 2007 között 2622 ilyen beavatkozás történt az ELTR (European Liver Transplant Registry) adatai szerint. A ma már hazánkban is rutin beavatkozásnak számító MTX eredményeit számos tényező befolyásolja, melyek részben kivédhetők (pl. sebészeti technika, donor és recipiens kezelés, intraoperatív
6
aneszteziológiai munka), részben kevésbé befolyásolhatók (pl. szervezetben lejátszódó immunológiai és szabadgyökös folyamatok). A javuló eredmények nem jelentik azt, hogy a rendkívül összetett beavatkozás szövődménymentes lenne, ezek gyakorisága azonban csökken. A szövődmények sikeres kezelésének az alapfeltétele a korai diagnózis. Ennek egyik alappillére a nem invazív képalkotó diagnosztika, illetve az invazív, képalkotás vezérelte diagnosztika. A korai diagnózis kulcsa a beültetett máj keringési viszonyainak monitorozása, mely a korai posztoperatív szakban sorsdöntő. Rendszeres B-módú (valós idejű, 2dimenziós, szürke-skálás) ultrahang-vizsgálattal a máj szöveti szerkezetét, annak változásait, az epeutak tágasságát lehet elemezni. A ma már nagyon érzékeny Dopplerelvű ultrahangos keringésvizsgálatok - pulzus-hullámú-, színes-, illetve intenzitás-alapú Doppler (CDUS) - kulcsszerepet játszanak a máj artériás és vénás keringésének vizsgálatában, a keringés igazolása mellett lehetővé teszik a májműködést és a késői szövődményeket is előre vetítő, minőségi, illetve funkcionális elemzést is. Elterjedőben vannak az ultrahangos kontrasztanyagos vizsgálatok, melyek beveztésével új kutatási lehetőségek nyílhatnak a májátültetés területén is. Kétséges esetben, illetve, ha a további terápia tervezéséhez szükséges, számítógépes rétegvizsgálat (CT) készül, ma már többdetektor-soros készülékekkel, melyek gyorsak, és másodlagos képfeldolgozással a tér minden síkjában 1 mm körüli valós felbontású képeket, valamint látványos és informatív, forgatható térbeli (3D) modelleket hoznak létre. A berendezések gyorsasága lehetőséget ad tisztán artériás fázisú képalkotásra, azaz CT-angiographiára is (CTA, 3D-CTA). További nem- invazív vizsgálati lehetőség a mágneses rezonanciás vizsgálat (MR), mely a korai posztoperatív stádiumban ritkán alkalmazott módszer a nagy mágneses tér okozta speciális eszközigény (pl. altatógép) miatt. A májátültetés szövődményeinek vizsgálata területén a CTA-hoz hasonlóan végezhető MR-angiographia (MRA), illetve az epeúti szövődmények ábrázolására alkalmas MR-cholangiographia (MRCP). Eredmények mutathatók fel izotóp-berendezések (SPECT) használatával, elsősorban a keringésdinamika és az epeelfolyás funkcionális vizsgálata területén. Invazív diagnosztikai módszer a májbiopszia, ebben az esetben ennek célja az immunológiai, vagy infekciós (pl. HCV reinfekció) szövődmény kimutatása, melyet a hazai centrumban ultrahangvezérléssel, szövethenger-biopsziás tűvel végzünk. Nem korrigálható alvadási
7
paraméterek és/vagy nagy mennyiségű ascites jelenléte esetén biztonságosan lehet transjugularis biopsziát végezni, azaz, a vena jugularis interna felől bevezetett speciális biopsziás eszközt a vena hepaticaba vezetve a véna falán keresztül a májszövetből mintát venni, vérzés veszélye nélkül. Az ér- és epeút-eredetű szövődmények invazív diagnosztikája ma már nem indokolt, általában csak akkor kerül rá sor, ha együlésben intervenciós radiológiai, vagy endoscopos terápiát tervezünk. Ezekkel, az úgynevezett minimálisan invazív terápiás módszerekkel a legtöbb szövődmény kezelése sikeres lehet. Az eljárások alapvetően nem különböznek a
nem transzplantált betegeken
végzettektől, azonban számos egyedi körülményt figyelembe kell venni: megváltozott anatómiai szituáció, posztoperatív állapot, vérzésveszély, anastomosisok, időfaktor. A megfelelő kezelés megválasztásához pontosan ismerni kell az alapvető sebészi technikákat, a májátültetés módjait. Az orthotopicus májátültetés teljes donormáj beültetést jelent a recipiens májának helyére, melynek egy változata a „piggyback” módszer, a vena cava inferior anastomosisának egy variációja. Gyermek és kistermetű felnőtt recipiensek csökkentett méretű májgraftot kaphatnak, a 2-3 szegmentumának beültetése, vagy reszekciója után. A cadaverdonor-hiány okozta problémák megoldása részben élődonoros májátültetéssel lehetséges, ahol általában szülő adja gyermekének mája 2-3-as szegmentumát. Ma már biztonságosan végezhető teljes jobb, vagy bal májlebeny donációja is felnőtteknek. A doktori disszertáció alapjául szolgáló munka célkitűzése az ismertetett körülményekből adódott. A hosszú távon is sikeres májátültetés a szövődmények elkerülésén, vagy időben elvégzett kezelésén alapszik. Amennyiben nem tudjuk a szövődményeket időben kezelni, azok a májgraft működésének romlásához, végül retranszplantációra (ReTx) lehet szükség, vagy akár a beteg halálát okozhatják. Mivel a ReTx eredményei rosszabbak, illetve az ehhez szükséges donorok száma is korlátozott, magától értetődő az a cél, hogy meg kell kísérelnünk minden rendelkezésünkre álló eszközzel elkerülni a májgraft állapotromlását. A több mint 10 éves MTX-szel kapcsolatos intervenciós radiológiai tapasztalatom az irodalmi adatokkal egybecsengve azt mutatják, hogy a korai radiológiai diagnózissal, időben végzett kezeléssel a ReTx-ek egy része elkerülhető, illetve, bizonyos késői epeúti szövődményekben a máj
8
állapotromlása megállítható, lassítható. A klinikán döntő többségében általam végzett intervenciós radiológiai kezelések hazai viszonylatban úttörő jellegűek, az így szerzett tapasztalatok egyedülállóak. A hazi májátültetés fejlődésével ki kellett alakítanom a szövődmények intervenciós radiológiai kezelésének indikációit, az optimális kezelési módokat, ki kellett választanom az ehhez szükséges eszközparkot. Az így elért eredmények egy része a transzplantációs világközösségben is figyelemre méltó. Az adatok elemzése megalapozza előbbi állításaimat, különös tekintettel a ReTx indikációját képező egyes szövődménytípusokra, a korai artériás szövődményekre, a gyakran ezek következtében kialakult májon belüli epeúti és a vénás anastomosisokat érintő szűkületekre.
9
2. Irodalmi háttér 2.1. A májtranszplantáció és a radiológia kapcsolata A sebészeti technika és az immunszupresszív gyógyszerek kifejlesztése lehetőséget teremtett a szervtranszplantációk elterjedéséhez. Az első orthotopicus májátültetést Starzl végezte 1963-ban, Denverben (1, 2). Az első magyarországi májátültetés
1978-ban
Budapesten
történt
Széchény
vezetésével.
A
hazai
májtranszplantációs program megvalósítása Perner munkacsoportjának érdeme, mely 1995-ben indult el a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján, majd 2009-ig Járay vezetésével fejlődött tovább (3-5). Mint az orvoslás legtöbb területén, a képalkotó diagnosztika adta és adja az egyik alappillérét a sikeres szervátültetésnek. Szerepe a májátültetés területén igen nagy, mely a recipiensek kivizsgálásával,
követésével,
egyes
kontraindikációt
jelentő
állapotok
diagnosztizálásával kezdődik (6, 7). Külön kiemelendő, hogy a recipiensekben észrevett elváltozások, pl. tumorok a további kezelést meghatározzák, a vizsgálatok alapján a májtranszplantációs várólistán levő betegek kezelése új irányokat kaphat, illetve e kezelések ellenőrzése ma már szintén részben képalkotó diagnosztikai feladat (8-10). A műtétek tervezésében megkerülhetetlen szerepe van a radiológiának az élődonoros transzplantációk
területén.
Itt,
a
recipiensek
kivizsgálásán,
ér-anatómiájuk
feltérképezésén kívül a donorok kiválasztása részben speciális radiológiai vizsgálatokon alapszik. A donorok artériás és vénás anatómiája, a variációk műtét előtti felismerése, az epeutak anatómiájának minél pontosabb feltérképezése és máj szegmentumok térfogatának kiszámítása önmagában dönthet egy-egy donorjelölt alkalmasságáról (11). A programszerű májátültetés eredményességéhez nagyban hozzájárul, ha a májtranszplantációs csapat munkáját, magát a folyamatot ismerő, értő és segíteni akaró, jól képzett radiológusok követik, speciális érdeklődéssel és tapasztalattal. Ez megvalósulhat állandó konzulenseken keresztül, vagy a programhoz szervezetileg is csatlakozva. Utóbbira jó példa a magyarországi májtranszplantációs program. A radiológus
specialisták
a
sebész,
hepatológus,
immunológus,
infektológus,
gasztroenterológus és aneszteziológus kollégákkal egy csapatban gondolkodva (a májtranszplantációs csapat tényleges tagjaként) tudnak a betegek állapotáról gyakran sorsdöntő információkat szolgáltatni, a fellépő problémák megoldására célzott
10
diagnosztikai lépéseket javasolni, és azokat, ha szükséges, megfelelő prioritással elvégezni. Mivel a képalkotó diagnosztika területén nincsenek speciális, csak a transzplantált betegekre kidolgozott eljárások, a pontos és gyors diagnózis a vizsgálatok során talált elváltozások helyes értelmezésén múlik: ez csak célirányos képzéssel és tapasztalattal érhető el. Számos centrumban, így Budapesten is az invazív diagnosztika egyes módszerei a radiológusok kezében vannak. Itt elsősorban a tisztán diagnosztikai célokat szolgáló biopsziára kell gondolni, mely ultrahanggal vezérelve gyors, biztonságos és informatív módszer az immunológiai folyamatok és egyéb, májparenchymát érintő elváltozások felismerésében (12). A májátültetés történelmének kezdetétől eltelt idő alatt a radiológia az egyik legdinamikusabban fejlődő orvostudományi ág lett, főképpen a berendezések, szoftverek, kontrasztanyagok és egyéb eszközök, katéterek, drótok, stentek fejlesztése miatt. A korai időszakban elsősorban a szummációs, vagy kevésbé részletgazdag, illetve invazívabb
diagnosztikai
módszerek
voltak
használatban
(szekvenciális
CT
berendezések, analóg angiographia). Mára ez utóbbi beavatkozásokra csak akkor van szükség, ha a nem invazív lehetőségekkel nem érhető el megfelelő eredmény, illetve, ha az invazív diagnosztikához kezelési terv is párosul. Az intervenciós radiológia rövid történelme összefügg a fentebb említett gyors technikai fejlődéssel. Az egyre jobb nem invazív diagnosztikai eszközök és eljárások háttérbe szorították az invazívabb módszereket, ezzel egyidőben a katéterterápiás és ablációs eszközök gyors fejlődésével a hangsúly az intervenciós radiológia, a minimálisan invazív terápiás módszerek egyik legnagyobb és legszínesebb családja felé tolódott. Az
intervenciós
radiológia
lehetőségei
megjelentek
a
májátültetés
szövődményeinek kezelésében, kezdve a különböző folyadékgyülemek punkciójától az artériás elzáródásokban végzett thrombolysisig. Amennyiben és ahol a megfelelő szakemberek és eszközpark rendelkezésre áll ezek a technikák megelőzhetik, vagy kiegészíthetik a többi - sebészi, endoscopos, gyógyszeres - terápiás lehetőségeket.
11
2.2. Az intervenciós radiológia fejlődésének kiemelt lépései Az intervenciós radiológia, mint a minimálisan invazív terápiás beavatkozások egyik nagy csoportja az invazív vascularis és nem-vascularis diagnosztikából fejlődött ki. Az invazív vascularis diagnosztika kezdetei a XX. század közepéig nyúlnak vissza, mikor Seldinger bemutatta, hogyan lehet vezetődrót használatával egy tűvel végzett punkció után katétert vezetni az érlumenbe (13). A technika finomodása lehetővé tette egy teljesen új specialitás, a vascularis radiológia kifejlődését. A röntgen berendezések képminősége, sugárbiztonsága, és a katéterek, kontrasztanyagok minőségének javulása elvezetett az első katéteres terápiás beavatkozásokig, melyek embolisatiok voltak (14). Ezzel csaknem egy időben Dotter és Judkins az érszűkületek sikeres tágításáról számoltak be (15). A vascularis radiológiából lassan vascularis intervenciós radiológia lett. A gyűlő tapasztalat és a technikai fejlődés (főleg a katéterek méretének csökkenése) minimalizálta a beavatkozásokkal összefüggő szövődményeket, valamint, ha lassan is, kellő adat gyűlt össze, hogy egyes beavatkozások elfoglalhassák helyüket a terápiás protokollokban. Kezdetben azon esetek kezelése zajlott, amikor az egyéb, ismert és rutinszerűen alkalmazott sebészi eljárások, vagy a gyógyszeres terápia nem jöhettek szóba, vagy eredménytelenek voltak. A jó klinikai eredmények mentén bizonyos beavatkozások első vonalbeli kezeléssé léptek elő. A nem-vascularis terület fejlődése nem választható el a fenti, vascularis intervenciós radiológiától. Ennek oka részben a hasonló eszközpark, és behatolási mód, valamint az a tény, hogy mindkét terület kritikus pontja a radiológiai képalkotással történő beavatkozás-vezérlés. A kezdetek itt is az invazív diagnosztikára, a biopsziára és az aspirációkra vezethetők vissza. Az egyik fontos nem-vascularis terület a biliáris rendszer elváltozásainak kezelése. Az intervenciós radiológiai módszerek itt az endoscopos technikákkal versenyben, azokkal egymást kiegészítve, kisegítve fejlődtek. Az első epeúti intervenciók az érdiagnosztika mintájára a percutan májon keresztül végzett cholangiographiákból fejlődtek ki (16). A kezdetben viszonylag több szövődménnyel járó beavatkozás az 1970-es évektől fejlődött sokat, szövődményei a vékony-tűs punkció bevezetésével minimálisra csökkentek (17-20).
12
2.3. Az intervenciós radiológiai beavatkozásokhoz használt vezérlő módszerek 2.3.1. Fluoroscopia/röntgen átvilágítás/angiographia Legrégebben használt módszer a valós idejű röntgen sugaras átvilágítás képerősítővel. (21). Hátránya a viszonylagosan nagyobb sugárterhelés a betegek és a személyzet számára. A képmegjelenítés sajátossága a szummáció: az egymásra vetülő képletek nehezíthetik a térbeli tájékozódást. A digitális substractios angiographia (DSA) a kontrasztanyagos sorozatfelvételek értékelhetőségét nagymértékben megnöveli, a modern berendezések, elsősorban a direkt digitális jelfeldolgozás kifejlesztése a képminőség javításával egy időben a sugárterhelés csökkenését eredményezi. A térbeli tájékozódást segíti elő, hogy a berendezések több irányban elforgatható, úgynevezett „C”-ívvel rendelkeznek, mely különböző sugárirányú felvételek készítését teszi lehetővé. Még modernebb technikai lehetőség a rotációs angiographia, mely valódi háromdimenziós (3D) képalkotást eredményez. A nagy felbontású átvilágítási képek nélkül a súlyos fokú artériás és epeúti szűkületek kanülálása nem lenne lehetséges. 2.3.2. Ultrahang vizsgálat Leggyakrabban és legegyszerűbben használható képalkotó módszer az ultrahang (22-24). Az ultrahang vizsgálat hátrányának róják fel annak szubjektivitását, az intervenciós beavatkozások vezérlésénél ez inkább rugalmasságnak nevezhető. Előnyös, hogy az ultrahang valós idejű beavatkozás-vezérlésre alkalmas, és szabad síkokban végezhetünk képalkotást, valamint nincs ismert károsító hatása. Könnyen azonosíthatók az érképletek, elkerülhető a nagyobb erek véletlenszerű punkciója, illetve egy-egy beavatkozás kevesebb punkcióból is elvégezhető, csökkentve a szövődmények előfordulását. Az ultrahang hátránya, hogy a csontokon, illetve a levegőt, gázokat tartalmazó képleteken, pl. beleken nem hatol át, így az ezek mögött található szervek, elváltozások csak korlátozottan ítélhetők meg. A beavatkozások eredményességének követése is egyszerű ultrahanggal. Az epeutak tágasságának megítélése, a parenchymát, hasüreget, mellüreget érintő szövődmények diagnosztizálása ultrahanggal akár betegágy mellett is nagy biztonsággal kivitelezhető. A vascularis szűkületek kezelése után a Doppler-görbék változása, illetve a kritikus sebességértékek csökkenése a sikeres kezelés bizonyítéka (25).
13
2.3.3. Számítógépes rétegvizsgálat (CT) A legmegbízhatóbb térbeli tájékozódást a CT vezérelt intervenciók során érhetjük el (26-29). A CT egyértelmű hátránya, hogy nagy a sugárterhelés, és viszonylag időigényes a célzási folyamat. Utóbbin segít a 2000 utáni időszakban a klinikumban is megjelent valós idejű CT-vezérlés, a CT-Fluoroscopia (30-36). Ezzel együtt a CT-vezérelt intervenciókat fenn kell tartani olyan helyzetekre, amikor a beavatkozás, drenázs, biopszia más módon biztonsággal nem vezérelhető. 2.3.4. Mágneses Rezonancia vizsgálat (MR) Az MR-vezérelte beavatkozások még nem terjedtek el széles körben, az MR elérhetősége és a dedikált, nem mágnesezhető anyagokból készült eszközök exkluzív használhatósága miatt (37, 38). A májátültetésben az MR vezérelte intervenciókat rutinszerűen nem alkalmazzák, a fenti, speciális igények miatt csak kevés centrumban van lehetőség az ilyen beavatkozások elvégzésére. 2.4. Kanülálás, katéterezés, rekanalizáció Mielőtt a technikai részletek elemzésére rátérnénk, időszerű néhány általános szempontot figyelembe venni. Minden terápia megkezdése előtt szükséges a lehető legalaposabb diagnosztikus munka elvégzése. A klinikai tünetek és laboratóriumi eredmények kiegészülnek a képalkotó diagnosztika eredményeivel. Az ily módon kimutatott eltérések alapján ideális esetben egy szakértő munkacsoport tud választani a kezelési lehetőségek közül. Mérlegelni kell az indikációk és kontraindikációk, a várható eredmény és a beavatkozások kockázata között. Minden esetben szükséges a beteg, illetve, lehetőség szerint a hozzátartozók részletes tájékoztatása, és a beleegyező nyilatkozat kitöltése (a beteg írásos beleegyezése, amenyiben tudata tiszta és nem géppel lélegeztetik). A vascularis és nem-vascularis radiológiai intervenciós beavatkozások többsége nem igényel aneszteziológiai közreműködést. A betegek általános állapota, a kezelések várható fájdalmassága alapján kell dönteni arról, hogy helyi érzéstelenítésben, éber szedálásban, vagy kiterjesztettebb anesztéziában végezzük-e a beavatkozásokat. Természetesen a betegek tűrőképességét, kívánságát figyelembe kell venni.
14
A
kezelések
sikere
számos,
egymást
kiegészítő
körülménytől
függ.
Általánosságban az mondható el, hogy akkor van esély az eredményes kezelésre, ha eljutunk a megfelelő anatómiai területre. A terápiás lehetőségeket a vascularis területen két nagy csoportra oszthatjuk: az érlumen kinyitására és elzárására, embolisatiora (utóbbihoz tartozik még az endovascularis chemoterápia, chemoembolisatio is). A történeti áttekintésben említett és alapvető módszerré fejlődött Seldinger-féle behatolás az ereken végzett kezelések első lépése, de a nem-vascularis intervenciók nagy részében is használatos. Utóbbi területen használt másik lehetőség az úgynevezett trokár módszer (39), mely nagyobb, felületesebb folyadékgyülemek, tályogok drenálására alkalmas. Ebben az esetben egy speciális kialakítású eszközt használunk, mely egy lépésben juttatja be a testbe a katétert. Az ilyen katétereket egy eltávolítható belső fém-merevítő hüvellyel látják el, melybe még egy vékony fémtű is kerül. A trokár módszerű drenázs első lépése a megfelelő, és kellőképpen biztonságos szúrási útvonal kiválasztása valamelyik, korábban részletesen ismertetett vezérlő módszerrel. A szúrás helyén helyi érzéstelenítést bőrmetszés követ, mely után a három részes, egymásba illesztett tűmerevítő-katéter egységet a tervezett irányban beszúrjuk a kiválasztott képletbe. Az elváltozás falának átszúrás után a tűt már nem toljuk tovább, hogy a nem kívánt sérüléseket elkerüljük, a fémmerevítő és a katéter azonban ekkor még tovább tolható. Megfelelő pozícióba érve, a fémmerevítőt stabilan tartva azon becsúsztatható a szükséges hosszúságú drenázs katéter. Eközben a fémmerevítőt eltávolítjuk. A beavatkozás utolsó lépése a katéter helyének ellenőrzése, a katéter rögzítése, tájékozódás esetleges szövődményekről, illetve további vizsgálatok indítása (pl. bakteriológiai, kémiai vizsgálatok). A gyakrabban használt
módszer a Seldinger technika (13), illetve ennek
módosított változatai. Itt is kiválasztjuk a megfelelő behatolási pontot, mely nemvascularis beavatkozásoknál a trokár módszerrel megegyezően valamilyen, a szúrás irányát ellenőrző képalkotó módszer segítségével történik. A helyi érzéstelenítést, bőrmetszést speciálisan kialakított egy-, vagy kétrészes tűvel végzett punkció követi. Az érlumen elérése után (melyet artériás punkció esetében pulzáló visszavérzés jelez) a megfelelő méretű (behatoláshoz leggyakrabban 0,035” (inch: 1 inch=25,4mm) külső átmérőjű drótokat használunk) vezetődrót lumenbe juttatását végezzük el. Fontos, hogy
15
a vezetődrót az érpályában akadálymentesen haladjon, ezt adott esetben röntgen átvilágítással ellenőrizhetjük. Amennyiben a vezetődrót helyével elégedettek vagyunk annak stabilan tartása mellett eltávolítjuk a punkciós tűt, és a drótra katétert húzunk, mely így bejut az érpályába. A modern angiographiás eszközpark elengedhetetlen tartozéka az úgynevezett introducer, mely egy kúpos végű, az érfalon a legkevesebb sérüléssel áthatoló katéterből és egy arra ráhúzott vékony műanyag hüvelyből áll. A cél a hüvely bejuttatása, mely azután védi az érfalat a további, különböző formájú, végkiképzésű katéterektől. Az erekbe történő behatolást, ritka kivételektől eltekintve, néhány jól kiválasztott, széles körben elfogadott anatómiai pozícióban végezzük. Az artériás rendszer katéterezésének hagyományos pontja a lágyékhajlat, az arteria femoralis communisok középső harmada. A viszonylag nagy lumenű és felületesen elhelyezkedő ér könnyen tapintható, biztonsággal szúrható. Hátránya, hogy a beavatkozások után, a használt katéterek méretétől függően 6-24 órás szigorú ágynyugalomra van szükség úgy, hogy az érintett oldali csípőt nem szabad behajlítani. Ezzel és nyomókötések alkalmazásával a punkciós hely vérzéses szövődményei elkerülhetők (az utóbbi időben, főleg a kardiológiai intervenciók területén előszeretettel alkalmaznak egyes punkciós nyílások zárására alkalmas eszközöket, segítve a gyorsabb mobilizálhatóságot). A korábbi időszakban gyakrabban használt axillaris punkció ma már nem, vagy csak különleges körülmények között választott pontja az artériás behatolásnak. Gyakori punkciós hely az arteria brachialis (40), melyen keresztül, a katéterterápiás eszközpark átmérőjének csökkenésével és a katéterhosszak növekedésével, a legtöbb beavatkozás elvégezhető. A gracilisabb érátmérő miatt a katéterek méretének nagy a jelentősége; kevés szövődménnyel alkalmazhatók a 6 French-nél (F, 1F = 3mm) nem nagyobb eszközök. A behatolási pont előnye többek között, hogy nem szükséges szigorú ágynyugalom a katéterek eltávolítása után. Megemlítem - bár egyelőre még csak az invazív kardiológiában terjedt el - az arteria radialis, vagy ulnaris punkcióját (41). Az vénás rendszerben végzett beavatkozások tipikus behatolási helyei a vena femoralis communisok, vena jugularis internák, esetleg externák, vena subclaviak. Ritkábban a felkar vénái is használhatók, illetve egyes speciális beavatkozásokhoz más behatolási pontok is szóba jönnek (pl. a vena portae percutan májparenchymán keresztüli kanülálása).
16
A punkciós helyek kiválasztásában a legfontosabb szempont az, hogy a kezelni kívánt érterület honnan érhető el, vagy honnan közelíthető meg gyorsabban, egyszerűbben, biztonságosabban. A legtöbb vascularis intervenció szelektív, vagy úgynevezett szuperszelektív katéterezést igényel. Szelektív katéterezésnek nevezzük, ha eszközünket az aorta egyik ágába juttatjuk, míg szuperszelektívnek, ha ennél perifériásabb ágakat keresünk fel. A szelektív és szuperszelektív kanülálásoknál figyelembe kell venni, hogy az elérni kívánt érszakasz milyen méretű. Nem elég finom kiképzésű, az ér átmérőjét megközelítő nagyságú eszközzel érfalsérülést, dissectiot, thrombosist, spasmust okozunk, melyek súlyos szövődménynek számítanak. A kisebb ereket speciális eszközökkel, úgynevezett mikrokatéterekkel szabad megközelíteni. Ezek átmérője általában 2,4-2,7 F (0,8-0,9mm), anyaguk puha, hajlékony(42). A Seldinger-módszer alapja, mint azt fentebb is látható volt, a vezetődrót használata. A szelektív és szuperszelektív katéterezést speciálisan kiképzett katéterek, és hajlított végű, a forgatást követő intervenciós vezetődrótok teszik lehetővé. E két eszközzel manipulálva, azokat megfelelően irányítva lehetséges a célterület elérése. A vezetődrótok két nagyobb csoportja ismert. Az alapvető behatoláshoz egyszerű, különböző mértékben hajlékony acél magvú, teflonnal bevont acélspirálból felépített vezetődrótokat használunk, melyek vége minden esetben puha, hajlékony, egyenes, vagy különböző mértékben hajlított. Közös ismertetőjük, hogy ha a drótot forgatjuk, a mozgás nem tevődik át a betegben levő hajlított végre, ezért ezek a drótok manipulálásra csak korlátozottan alkalmasak. Ide tartoznak a katéterek kicserélését lehetővé tevő hosszú (a katéter kétszeres hosszát meghaladó) vezetődrótok. Ezek használatával a már elért katéter pozíció megőrizhető. A nem-vascularis intervenciók során használatosak még flexibilis véggel ellátott merev, erős acéldrótok, melyekkel akár nagyobb átmérőjű katétereinket, drénjeinket hosszabb parenchymás járatokon, tokokon és rétegeken át is bejuttathatjuk a kívánt pozícióba. A finomabb munkához, probléma megoldáshoz az úgynevezett intervenciós vezetődrótok használhatóak. Ezek közös jellemzője, hogy torzióstabilitásuk van, azaz a drót forgatása annak teljes hosszában követhető, így a betegben levő puha, hajlított véget szükség szerint irányíthatjuk. Anyaguk lehet a fentiekben ismertetett acél magvú, teflonozott spirállal bevont, vagy monofil acél, de elterjedtebbek a különböző mértékben hajlékony, speciális hidrofil műanyaggal bevont nikkel-titánium (nitinol)
17
ötvözetből készült eszközök. A hidrofil borítás rendkívül csúszóssá teszi az ilyen vezetődrótok (és egyes szelektív katétertípusok, valamint mikrokatéterek) felszínét, segítve azok szűkületekben, elzáródásokban való továbbhaladását. Mind a katéterek mind a vezetődrótok különböző átmérőben és hosszban léteznek. Egyes méretek kompatibilisek egymással: a katéterek belső átmérőjétől függ, milyen vezetődrótot használhatunk hozzájuk. Ugyanígy figyelni kell a fent említett introducerek méretkompatibilitására is.
2.5. Ballonos tágítás, thrombolysis A kanülált szűkületek, elzáródások katéteres kezelése a tágító ballonkatéterek fejlődését követi. A kezdeti koaxiális tágító-sorozatos kezelést, a „Dotterezést” váltotta fel a ballonos tágítás (43, 44). A ballonkatéterek fejlesztése során azok mérettartására, nyomást tűrő képességük növelésére, könnyű felvezethetőségére és a katéterek átmérőjének csökkentésére fordítottak elsősorban figyelmet. Fontos tulajdonsága az ilyen eszközöknek, hogy a tulajdonképpeni felfújt ballonrész milyen rövid idő alatt ereszthető le, milyen vezetődrótok kompatibilisek az adott eszközzel, az mennyire kezelhető jól. A jelenlegi gyakorlatban a nagy átmérőre (20-25mm) feltölthető ballon katéterek 10-12F-es introducerek védelmében juttathatók be és távolíthatók el az érlumenből. A kis erek tágítására kifejlesztett eszközök már 4-5F-es introduceren bevezethetők. A ballonos tágítás során figyelembe kell venni a beszűkült érszakasz melletti egészségesnek tartható ér belső átmérőjét. Ehhez kell kiválasztani megfelelő átmérőjű ballon katétert, mivel a túltágítás súlyos szövődményhez, az érfal rupturájához vezethet. A ballonok hosszát a szűkületek hosszához kell igazítani: a gyártók 12 és 120 mm közötti ballonhosszakat állítanak elő, a leggyakrabban használt átmérők pedig 2,5 és 25 mm között változnak. Speciális fejlesztések is napvilágot láttak, melyek közül a hagyományos
tágításra
rezisztens
szűkületek
kezelésére
alkalmas
vágó-
ballonkatétereket érdemes megemlíteni: ezek a vascularis és nem-vascularis szűkületek kezelésére alkalmasak (45). Amennyiben az artéria vagy véna elzáródik, thrombotizál, a mechanikus rekanalizáció önmagában csak ritkán sikeres. Ilyenkor a régóta alkalmazott szisztémás thrombus-oldás (46) mellett kifejlődött lokoregionális, katéteres thrombolysis módszere
18
végezhető, különböző anyagok (sztreptokináz (47), urokináz (48, 49), szöveti plazminogén aktivátor (50, 51) stb) alkalmazásával. Ezek az anyagok a korai posztoperatív szakban csak válogatott esetekben, megfelelő intenzív terápiás és műtéti háttérrel rendelkező helyszínen használhatók.
2.6. A fémstentek kifejlesztése, típusai, használata A
ballonos
visszaszűkülés.
tágítás
Emiatt
eredményességét
indult
fejlesztés
csökkenti
a
intravascularisan
korai,
vagy
késői
felvezethető,
tehát
szükségszerűen kis átmérőjű, de expandálható eszközök, a stentek kialakítására. Az első stentet Palmaz és munkatársai 1985-ben vezették be a klinikai gyakorlatba (52). Ez a stenttípus ballonnal tágítható acélhálóból épül fel, előnye a nagy radiális ereje, hátránya a merevsége. A kezdeti sikerek után a kutatások a mind szélesebb körű alkalmazhatóság érdekében a kisebb introducer igényű és hajlékonyabb stentek kialakítását, bevezetését célozták, sikerrel. Az ilyen stenteket elsősorban erekben használjuk, a legnagyobbakat az aortában, a legkisebbeket a koszorúerekben (53). Precíz pozícionálás, jó felvezethetőség jellemzi ezeket az eszközöket. A ballonnal felhelyezhető stentek használata megegyezik a ballonos tágítással. A különbség annyi, hogy a ballonra gyárilag, vagy az intervenciós műtőben felhelyezik az összenyomott fémstentet, azt a katéterrel a szűkületbe juttatják, és meghatározott nyomással a ballont feltöltve a szűkület tágításával egy időben a stentet belepréselik az érfalba, így a korai elasztikus visszaszűkülés biztosan megelőzhető. A stent végleges mérete a felhelyező ballon átmérőjétől függ. A stentek fejlesztésének másik iránya az öntáguló fém-endoprotézisek kialakítása volt. Egyik első és legismertebb képviselője ennek a családnak a Wallstent (54-56). Ez egy vékony, acél-vanádium ötvözet-szálakból szőtt rugalmas, csőszerű háló, mely mechanikusan összenyomva kerül a felvezető katéterre. A stent összenyomott helyzetét egy külső, eltávolítható műanyag hüvely biztosítja (1.ábra). A Wallstent specialitása, hogy összenyomva jelentősen megnyúlik, kitágulása közben pedig rövidül. Ennek megfelelően figyelembe kell venni a különböző átmérőkhöz tartozó stenthosszakat. Vitathatatlan előnye rendkívüli flexibilitása. Az öntáguló stentek másik csoportjába a katonai kutatások során kialakított speciális, hőre emlékező anyagból, a
19
nitinolból kifejlesztett stentek tartoznak (57). Az anyag jellemző tulajdonsága, hogy adott hőmérsékleten (pl. testhőmérséklet) az összenyomott háló, a fixáló hüvelytől megszabadulva visszanyeri eredeti alakját, méretét. A nitinol stentek rövidülése minimális, precíz felhelyezést tesznek lehetővé, de merevebbek mint a Wallstent, és röntgensugár-elnyelő képességük (azaz láthatóságuk) is gyengébb.
1.ábra: Öntáguló fémstent. Részben expandált Wallstent a felvezető katéteren. Jól látható a katéter fém-markerein a stent jelentős rövidülése. A vascularis területen alkalmazott fémstentek újabban kifejlesztett típusának fémhálója különböző gyógyszerekkel (pl. sirolimus, paclitaxel) átitatott réteggel van bevonva, melyek felhelyezés után lokális hatást okozva a stenten belüli visszaszűkülést igyekeznek megelőzni: ezek a gyógyszerkibocsátó stentek. Elsősorban az intervenciós kardiológiában elterjedtek, de újabban perifériás érterületeken is tért nyertek (58, 59). Még egy különleges endoprotézis-csoportról szükséges szólni: ezek a stentgraftok, vagy fedett stentek. Kifejlesztésük az öntáguló stentekkel egy időben következett be lényegük egy a stent külső, vagy belső lumenére erősített szövet, általában teflon (PTFE)(60-62). Előnyük, hogy a szövet kizárja az endothel intraluminalis burjánzását, az epehám, a tumorok betörését a fémrácson át, így a kívánt áramlás tovább tartható fenn. Ez a technika alkalmas sérült erek, epeutak esetében a
20
sérült szakasz áthidalására, pótlására, illetve aneurysma-zsákok, pseudoaneurysmák lezárására. Hátrányuk, hogy a fenti stenteknél általában nagyobb átmérőjű járaton helyezhetők fel. Mind a ballonos tágítások, mind a stent behelyezések fontos eszköze a megfelelő méretű és végkialakítású vezető katéter („guiding”). Használatukkal szelektív, vagy szuperszelektív
katéterezésnél
megfelelő
stabilitás
biztosítható,
az
eszközök
kimozdulása a kezelni kívánt érből megelőzhető. Emellett állandó kontroll érhető el azzal, hogy a nagy belső átmérő miatt kontrasztanyagos befecskendezéssel lehet ellenőrizni a katéterek, ballonok, stentek helyzetét (63). 2.7. Az intervenciós radiológiai kezelések szempontjából jelentős posztoperatív szövődmények májtranszplantáció után
Két alapvető csoport különböztethető meg: az ér-eredetű, és a nem ér-eredetű szövődmények csoportja. Az első csoportba tartoznak a vénás és artériás szövődmények, melyek közül a dolgozatban a vena cava inferior, vena portae és arteria hepatica anastomosisait érintő komplikációkkal, azok kezelésének lehetőségeivel, eredményeivel foglalkozom. Ebbe a csoportba tartoznak még, de itt csak felsorolásra kerülnek az aneurysmák és pseudoaneurysmák, ezek esetleges rupturája, a posztoperatív vérzések és a „steal”-szindrómák, valamint, a vénákat érintően a venae hepaticae szűkületei, elzáródása, illetve a túlságosan erőteljes portális véráramlás okozta „small for size” szindróma. Ezek a mi beteganyagunkban rendkívül ritkák, elsősorban élődonoros májátültetésben fordulnak elő. A nem ér-eredetű csoportba tartoznak a dolgozatban nem tárgyalt extrahepaticus folyadékgyülemek, bilomák, seromák, haematomák, valamint a gyakori és itt részletesen vizsgált epeutakkal kapcsolatos szövődmények. 2.7.1. Intervenciós radiológiai módszerek alkalmazása májtranszplantáció után
A májátültetés szövődményeinek intervenciós radiológiai kezelése a nagy transzplantációs centrumokban korán fejlődésnek indult. A vascularis szövődmények kezelését megelőzte azok diagnosztizálása angiographiával (64), felismerték az artériás keringészavarok jelentőségét, és a technika
21
fejlődésével lehetővé vált az arteria hepatica anastonosis endovascularis megközelítése is (65). A ballonos tágítás mellett egyre nagyobb számban végeztek thrombolysist, majd stent-behelyezést (66, 67). Az arteria hepatica pseudoaneurysmák, az arteria lienalis aneurysmák és a „splenic steal” szindróma szükségessé tette egyes embolisatios technikák bevezetését (68-72). A vena cava inferior, venae hepaticae és vena portae szűkületeket és thrombosist egyaránt kezelték és kezelik ballonos tágítással, stent behelyezéssel és thrombolysissel (73-76). Az epeúti szövődmények végigkísérik a májátültetés történetét, a mai napig a leggyakoribb az előfordulásuk a többi komplikációval összevetve. A kezelés módjai megoszlanak a műtétes, endoscopos és percutan lehetőségek között. Az intervenciós radiológia ebben az esetben a percutan drenázst, tágítást, stent-behelyezést, epekő-, és törmelék eltávolítást jelenti (77-81). Kezelést igényelnek a kóros intra- és extrahepaticus folyadékgyülemek. A posztoperatív vérömlenyek kezelése nem intervenciós radiológiai feladat, de kérdéses esetben vékonytű aspirációs mintavétel diganosztikus értékű lehet: tenyésztéssel igazolt infekció műtéti indikációt jelent. A seromák, a letokolódott ascites leszívható, drenálható. Súlyosabb szövődményt jelent az intra- és extrahepaticus biloma, illetve abscessus kialakulása. Mindkettő kezelhető percutan, emellett ezen szövődmények kialakulásának okát keresni kell, epevezeték elhalás, súlyos vérkeringési zavar állhat a háttérben (82, 83).
22
3. Célkitűzés 3.1. A téma indoklása A májtranszplantált betegek életminőségét a megfelelő máj-graft működés biztosítja. A korai és késői graft működés számos faktortól függ, szövődménymentes transzplantáció után elsősorban az immunológiai folyamatok, vagy az alapbetegség kiújulása lényeges befolyásoló tényező. Szövődményes műtét után azok minél korábbi felismerése és kezelése vezethet a beültetett máj működésének megőrzéséhez, javításához. Az MTX során a radiológia a praeopratív kivizsgálástól a posztoperatív és késői kontroll vizsgálatokig nélkülözhetetlen szerepet tölt be (11, 84, 85). Az erekkel kapcsolatos (vascularis) és nem ér-eredetű (nem-vascularis) szövődmények kialakulása a kifinomult sebésztechnika és növekvő gyakorlat ellenére sem kerülhető el. A képalkotó diagnosztika fejlett, érzékeny módszerei, elsősorban az ultrahangos keringésvizsgálatok sokszor a klinikai tüneteket megelőzően igazolják a súlyos szövődmény, pl. artériás, vénás keringészavar, epeúttágulat, epeútelhalás stb. kialakulását. Ezzel lehetővé válik a kialakult komplikáció gyors és célzott kezelése, mielőtt még a graft tovább károsodna. A sebészi beavatkozások mellett a radiológiai intervenció módszerei már régóta értékes választási lehetőséget kínálnak (64, 65, 73, 77). A hazai klinikai gyakorlatban szemléletváltásra van szükség, mely a minimálisan invazív kezelési módszerek térhódítását eredményezheti. Eredményeink összefoglalása a májátültetett betegek szövődményeinek intervenciós radiológiai kezelése terén segítheti
ezt a folyamatot. Bár a hagyományos, sebészi kezelési módszerek
megmaradnak „arany standardnak”, figyelembe kell venni, hogy ezek a betegek és a beültetett szerv szempontjából jelentős kockázatot hordoznak magukban. A vascularis szövődmények egyik típusának a szűkületek kezelésére alkalmas módszerek jól érzékeltetik az intervenciós radiológiai technikák előnyeit: a beavatkozások 3-5 mm-es bőrmetszésből, punkciós behatolásból végezhetők el, minimális és átmeneti mozgáskorlátozottságot okozva, és ideális esetben a ballonos tágítás, vagy stent behelyezés során a beültetett szerv vérkeringése végig megmarad, vagy csak 10-30 másodpercre szűnik meg, mely idő után viszont jelentősen javul. Ezek a beavatkozások többsége helyi érzéstelenítésben elvégezhető, altatást, intubálást nem igényelnek, azaz a
23
beteg számára a műtéthez képest lényegesen kisebb kockázatot, megterhelést jelentenek. Az intervenciós radiológiai beavatkozások az MTX után kialakult szövődmények tükrében újabb értelmezést is nyernek napjainkban. Az igény a májátültetés iránt növekszik, de az erre alkalmas donorok száma nem tart lépést ezzel a folyamattal. Az élődonoros és „split” májátültetés erre a súlyos kérdésre csak részben ad választ, így a már beültetett szervek működésének megóvása, az újabb májátültetés, ReTx elkerülése egyre nagyobb hangsúlyt kap. A fentieknek megfelelően, a minél korábbi diagnózis, sebészi, vagy minimálisan invazív terápia megelőzheti a ReTx indikációjához vezető szervkárosodást. Az intervenciós radiológiai kezelési lehetőségek tapasztalataim szerint ezt a célt elérhetik, melyet az alábbi kiemelt, és általam elsősorban vizsgált területekről hozott példákkal szemléltetek. A korai artériás keringészavarok súlyos szövődményt jelentenek, gyakori a korai súlyos májkárosodás, illetve az ischaemia késői hatásai és kritikusak, ezért mielőbbi kezelésük szükséges. Egyik terápiás lehetőség az endovascularis intervenció, tágítás, stent behelyezés, thrombolysis. A nemzetközi irodalom nem vizsgálja a korai posztoperatív szakasz jelentőségét a szövődmények ellátási módjának függvényében. Nem található összehasonlító elemzés a sebészi és intervenciós radiológiai megoldásokról ebben a kritikus időszakban. Bizonyos vénás szövődmények sebészi megoldása rendkívül kockázatos lehet, esetenként csak a ReTx a választható megoldás, míg az időben elvégzett fémstent behelyezés helyreállítja a vénás keringést, megszüntetve annak a májat, vesét és alsó test felet, vagy a portális rendszert érintő tüneteit. A nemzetközi irodalomban e ritka szövődménytípusok intervenciós radiológiai kezeléséről csak kevés közlés, főleg esetismertetések találhatók. Nincs hozzáférhető irodalmi adat a vénás szűkületek kezeléséről a korai posztoperatív időszakban (ez esetben az első 60 napban), illetve nem vizsgálták, a ballonos tágítás megfelelő kezelési módszer-e, mint ahogy a késői heges szűkületek esetében ez egyértelmű, vagy szükség van-e fémstent behelyezésre. Az artériás keringészavar következtében kialakuló hypoxiás és egyéb eredetű epevezeték károsodás a májon belüli epeutak többszörös szűkületét okozhatja. Az így kialakult obstruktív klinikai tünetek mellett látott típusos cholangiographiás kép a ReTx indikációját képezi. Ez megelőzhető, illetve, elhalasztható lehet intrahepaticus biliáris
24
fémstentek (a reintervenciós igények miatt egyébként nem alkalmazott, ezért részletesen nem is vizsgált) használatával, míg ReTx-en kívül egyéb sebészi módszerrel gyakorlatilag nem kezelhető. Sem az intrahepaticus epeúti, sem az előzőekben említett szövődmények kezelésének értékességét nem vizsgálják abból a szempontból, hogy a ReTx elkerülhető-e segítségükkel
3.2. Célkitűzés Dolgozatom fő célja az, hogy a májtranszplantált betegek szövődményeinek intervenciós radiológiai kezelési lehetőségeit, az ilyen úton elért eredményeimet bemutassam, és saját tapasztalatimat az irodalmi adatokkal összevetve az alább vizsgált területeken Magyarországon elsőként diagnosztikus és terápiás algoritmusokat állítsak fel a minimálisan invazív módszerek elhelyezésével. Dolgozatomban az alábbi kérdésekre kerestem a választ: 1. Milyenek az artériás keringés fenntartásának eredményei sebészi beavatkozás, ballonos tágítás, vagy fémstent behelyezés után korai artériás szövődmények esetében, a graft- és betegtúlélés tükrében? 2. Alkalmas-e a percutan a májon át végzett fémstent behelyezés a korai vena portae anastomosis szűkületek eredményes és biztonságos kezelésére, a reoperáció, retranszplantáció elkerülésére? 3. Alkalmas-e a percutan ballonos tágítás, valamint a fémstent behelyezés a vena cava inferior különböző szakaszain kialakult korai szűkületek okozta tünetek eredményes és biztonságos kezelésére, a retranszplantáció elkerülésére? 4. Az intrahepaticus epeúti szűkületek fémstenttel való kezelése alkalmas-e az obstruktív tünetek enyhítésére, a májműködés fenntartására, a retranszplantáció elkerülésére? 5. Lehetséges-e diagnosztikus és terápiás algoritmusok felállítása eredményim alapján
25
4. Módszerek 4.1. A májtranszplantáció szövődményei és intervenciós radiológiai kezelésük A hazai májtranszplantációs program kezdetétől fogva a nemzetközi tapasztalatok által megalapozott, elfogadott, standardizált technikákkal zajlott, protokoll szerinti kivizsgálással, előkészítéssel, aneszteziológiai és intenzív terápiás kezeléssel, immunszuppresszióval, utókövetéssel. 4.1.1. Korai artériás szövődmények és kezelési lehetőségek: bevezetés A májátültetés után kialakult arteria hepatica thrombosis (HAT), illetve stenosis (HAS) viszonylag ritka szövődmény felnőtt májátültetés után, aránya 2-12% között van, míg gyerekmáj-átültetés és élődonoros átültetések után ez az arány megemelkedik (8688). Kialakulásának főbb okai a sebésztechnikai hibák mellett a donor kora, az artériás rekonstrukciók szükségessége, az arteria iliaca graft interpozitum használata és az a tény, hogy a donor halálának oka cerebreovascularis történés volt, játszik elsődleges szerepet (89). Ezen kívül HAS kialakulása gyakoribb akut rejekciók, vagy Cytomegalovírus fertőzés után. A HAT és HAS fatális kimenetelű lehet a korai posztoperatív időszakban, májelégtelenséget, epevezeték elhalást, májnecrosist, vagy májtályog kialakulását (90, 91) okozva. Sürgős diagnózis és azonnali adekvát kezelés mentheti csak meg ilyenkor a beültetett szervet és a beteg életét. A hagyományos, de leginvazívabb megoldás a ReTx, azonban a donorok korlátozott száma miatt ez nem mindenkor és nem mindenhol érhető el. A ReTx mellett tradícionálisan az elsődlegesen választott eljárás a sebészi revascularisatio, ez azonban komoly megterhelést jelent a betegnek és a májgraftnak is. Az anastomosis újravarrása mellett gyakran alkalmazott módszer a donorból eltávolított érképletek, elsősorban az arteria iliaca communis és externa graftként való felhasználása (iliaca conduit), mely az infrarenalis, ritkábban suprarenalis aortaszakasz felől juttatja a vért a májba. Összehasonlítva az artériás komplikációk nélkül végzett MTX eredményivel, az így kialakított anastomosisok utáni, és a ReTx utáni túlélési mutatók kevésbé kedvezőek (92-94). Alternatív kezelés módként, a katéter technika fejlődésével a minimálisan invazív endovascularis terápiás módszerek jelentek meg a választható lehetőségek között. A percutan transluminalis ballon angioplastica (PTA), a stent, vagy stent-graft behelyezés és a thrombolysis
26
eredményes és jól tolerálható módszernek bizonyult már a korai poszt-transzplantációs időszakban is (65, 95-98). 4.1.1.1. Beteg és módszer Betegek: Az artériás szövődmények kezelési eredményeinek vizsgálatához az 1995 és 2008 között a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján végzett első 365 májátültetés adatait dolgoztam fel. A korai posztoperatív időszakban (a májátültetést követő első 30 nap) 25 beteg (7 %) esetében igazolódott artériás szövődmény. 24 esetben felnőtt májátültetés történt kadáver donorból származó egész májjal. A májátültetések közül egy felnőtt élődonoros átültetés volt. Ebben az esetben a jobb májlebeny átültetése történt. Önálló artériás thrombosist (HAT) 12 esetben észleltünk, illetve 8 artériás szűkület (HAS) igazolódott. Artériás thrombosist egyidejű szűkülettel (HAT+HAS) 5 betegben diagnosztizáltunk (1.táblázat). 1.táblázat: Korai artériás szövődménnyel kezelt májátültetett betegek demográfiai adatai, az MTX indikációja, szövődménytípusok recipiens donor Életkor Átlag (St.dev.) 41,28 (10,77) 38,57 (10,94) esetszám % Nem nő 10 40 férfi 15 60 esetszám % MTX indikációja Akut 1 4,0 ALD 5 20,0 Autoimmun 3 12,0 Cryptogén 1 4,0 HCV 7 28, HCV/ALD 2 8,0 HCV/HCC 3 12,0 PSC 2 8,0 Adenomatosis 1 4,0 esetszám % Szövődmény típusa HAS 8 32,0 HAT 12 48,0 HAT+HAS 5 20,0 (ALD: alkoholos májcirrhosis, HAS: arteria hepatica szűkület, HAT: arteria hepatica thrombosis, HCC: hepatocellularis carcinoma, HCV: Hepatitis C vírus okozta cirrhosis, MTX: májátültetés, PSC: primer sclerotisaló cholangitis)
27
A betegeket az elvégzett elsődleges kezelési módszerek szerint két csoportba soroltam. Az Intervenciós csoportba került 10 beteg, akik a szövődmény igazolódása után endovascularis kezelésben, PTA-ban, stent behelyezésben, és/vagy thrombolysisben részesültek. A Sebészi csoportot azok a betegek alkotják, akiknél az elsődleges kezelés műtéti úton történt, az anastomosis revíziója, vagy ReTX útján. Ebbe a csoportba így 15 beteg került. Intraoperatív és posztoperatív képalkotó eljárások: Munkacsoportunk, felismerve a tényt, hogy a posztoperatív első napon készített ultrahang vizsgálatok (CDUS) a sokszor még tünetmentes betegnél artériás keringészavart mutatnak, 2003-ban bevezette az intraoperatív ultrahang (IOP CDUS) vizsgálatot (99). Ilyenkor, az anastomosisok elkészítése után, intraoperatív használatra kialakított, nagy felbontó képességű ultrahangfejjel közvetlenül a máj felszínéről végzünk vizsgálatot. Ezzel a módszerrel a máj parenchymájában a perifériás kis érképletek keringése is kimutatható, bennük megmérhető az áramlási sebesség. A centrálisabb májterületeken mért áramlási görbék alakja és az áramlási sebesség alapján biztonsággal megítélhető, hogy megfelelő-e az artériás keringés, illetve a vena portae áramlása és a vénás elvezetés is ábrázolható. A módszer előnye, hogy még a műtét befejezése előtt felismerhetők és megoldhatók az esetleges vascularis problémák. Természetesen ez a módszer sem ad teljes biztonságot, elsősorban a vénás komplikációk esetében nehéz pontos diagnózist adni. Az IOP CDUS vizsgálatot az operáló sebész és a radiológus közösen végzi klinikánkon (2.ábra).
2.ábra: Intraoperatív CDUS vizsgálat. Sebész és radiológus együttműködik.
28
A műtét után az első, a negyedik és a hetedik posztoperatív napon protokoll szerint minden esetben készül CDUS vizsgálat az intenzív, vagy a sebészeti osztályon, ahol a máj morfológiája és keringési viszonyai mellett a hasi status általános felmérésére is sor kerül. Vérzéses szövődmények jeleit, kóros folyadékgyülemet, ascitest és mellkasi folyadékot keresünk. A rendszeres CDUS kontroll előnye, hogy artériás szövődmény esetén a klinikai tünetek, elsősorban a máj enzimek megemelkedése csak később, 12-24 óra múlva jelentkezik, tehát ultrahang vizsgálattal korábbi diagnózis felállításra van lehetőség (100). A CDUS vizsgálattal korán, a klinikai tünetek jelentkezése előtt észlelt szövődmény lehetőséget ad a terápiás beavatkozásra, mielőtt még súlyosabb májkárosodás lépne fel. Az artériás szövődmény gyanúját CDUS vizsgálat alapján akkor kell felvetni, ha
a pulzus- Doppler görbe a feltételezett szűkület területén
turbulens, magas sebességű (szisztolés csúcssebesség > 2 m/sec) áramlást mutat, és/vagy a szűkület utáni artériás szakaszból nyert görbe úgynevezett “parvus-tardus” jellegű: ez alacsony sebességértékeket (szisztolés csúcssebesség <30 cm/s), elnyújtott szisztolés sebesség-emelkedést (>0,1 s) és alacsony rezisztencia indexet (RI: a szisztolés csúcssebesség és a diasztolés legkisebb sebesség különbségét osztjuk a szisztolés csúcssebességgel) (RI <0,5). Természetesen egyértelmű jel, ha a májon belül nem sikerül artériás keringést igazolni (101, 102). Amennyiben az ultrahang vizsgálat eredménye nem egyértelmű, vagy a terápiás döntéshez szükséges, CT-angiographia (CTA) végezhető. A ma már széles körben elérhető multidetektorsoros CT berendezésekkel gyorsan, több kontrasztanyag halmozási fázisban lehet nagyobb területről jó felbontású (1mm körüli) adatokat nyerni. A CTA vizsgálat lényege, hogy az artériák a vénásan beadott jódos kontrasztanyaggal homogénen kitöltöttek az adott területen, jelen esetben a felső hasi régióban. Ugyanez megismételhető 10-30 másodperccel később: ez esetben a vénák kitöltöttségére számítunk, és a májszövet kontrasztanyag-halmozása is megítélhető. Az ilyen módon nyert adathalmazból a számítógépes utómunkálatok során informatív térbeli (3D) modelleket hozhatunk létre. (3-4. ábra)
29
3.ábra: 3D CTA Volume Rendering (VR) artériás thrombosisban. A rekonstrukciós képen a májhílusra caudal irányból tekintünk rá. A nyíl az artéria hepatica communis oszlására mutat, ahol az anastomosis elzáródása látható. A máj felé kontrasztanyag telődés nem igazolható.
4.ábra:
CTA, sagittalis síkú maximum intensity projection rekonstrukció artériás
conduitről. A CTA vizsgálat infrarenalis arteria iliaca graft (nyilak) képét mutatja, mely az aorta abdominalistól felfelé haladva eléri a májhílust. Az ultrahang vizsgálatot követheti invazív diagnosztikai képalkotó módszer, katéteres angiographia (DSA) is, ha a diagnózis megerősítése mellett endovascularis
30
terápiás tervet is felállítottunk. A fent részletezett posztoperatív CDUS vizsgálatokat minden betegünknél elvégeztük. Az Intervenciós csoportban a CDUS vizsgálatot 4 esetben követte CTA, míg a további 6 beteg esetében közvetlenül DSA vizsgálatra került sor. A Sebészi csoportban 3 beteg kezelésére a CDUS vizsgálat után, további képalkotó vizsgálatok végzése nélkül került sor. CTA készült 8 esetben, illetve DSA követte az ultrahangos vizsgálatot 5 esetben.
Az alkalmazott intervenciós radiológiai módszerek: Minden esetben Seldinger módszerrel hatoltunk be az artériás érpályába. A behatolás helye egy esetben a bal arteria brachialis volt. Hat esetben a jobb, 3 esetben a bal arteria femoralis communist szúrtuk meg. A truncus coeliacus, vagy arteria hepatica communis szelektív katéterezése után több irányból angiographiás felvételeket készítettünk, melyek lehetővé tették a szűkületek, elzáródások pontos lokalizálását a sokszor kanyargós, gracilis érrendszeren. A technikai lehetőségek függvényében megmértük a szűkületek hosszát, átmérőjét, a szűkület előtti és utáni épnek tartott érszakasz átmérőjét. A következő lépés a szűk, vagy elzáródott szakasz katéterezése volt, finom, hidrofil manipulációs vezetődróttal és megfelelő méretű katéterrel. A ballonos tágításhoz a fenti méretek alapján választottunk eszközt. A PTA-kat vagy 0,018” (inch) vezetődróton alkalmazható eszközökkel, vagy percután transluminalis coronaria angioplasticára (PTCA) kifejlesztett, 0,014” vezetődróton felvezethető ballonokkal végeztük. Az anastomosis rupturáját megelőzendő igyekeztünk 0,5-1mmrel kisebb ballon-átmérőt választani. Fémstent behelyezéskor két esetben ballonnal implantálható stentet választottunk. Egy 4 mm átmérőjű, 12 mm hosszú Palmaz stent behelyezés történt 0,018” vezetődróton, illetve egy 3,5 mm átmérőjű, 12 mm hosszú coronaria stentet alkalmaztunk, melyet 0,014” vezetődróton vezettünk fel. A harmadik esetben az arteria iliaca-interpositumba helyeztünk 8mm átmérőjű, 60mm hosszú öntáguló fémstentet. A tágítások és stent behelyezések biztosítására, az eszközök kimozdulásának megelőzésére, és kontroll felvételek készítésére 6 F-es vezető katétereket, vagy 5 F-es hosszú (45-55cm) introducereket alkalmaztunk. Amennyiben thrombolysisre volt szükség rekombináns szöveti plasminogen activatort (rTPA) használtunk
13-30
mg
mennyiségben,
31
szekvenciáltan.
A
kezelések
során
intraarterialisan heparint adtunk be, maximálisan 5000 NE mennyiségben. Az Intervenciós csoportban kezelt 10 beteg esetében 14 beavatkozást végeztünk. PTA-t 6 esetben végeztünk, emellett 3 stent behelyezésre és 5 thrombolysisre került sor (5. ábra).
5.ábra: HAS CDUS és DSA képe, stentelése és CDUS kontrollja. a): A CDUS (bal oldali kép) poststenoticus artériás keringést igazolt. Parvus-tardus Doppler-görbe, az RI alacsony, 0,33. DSA (jobb oldali kép) felvételen az anastomosis területén rövid, szignifikáns szűkület (nyíl) ábrázolódott.
5. ábra: HAS CDUS és DSA képe, stentelése és CDUS kontrollja. b): A DSA vizsgálat (bal oldali kép) stent behelyezés után jó lumenű anastomosis ábrázolódik (nyíl), megtartott intrahepaticus artériás telődéssel. CDUS (jobb oldali kép) vizsgálat normalizálódott artériás keringést igazolt. RI: 0,60.
32
Sebészi kezelések: Az artériás szövődmények sebészi kezelését a májtranszplantáló sebészek végezték. A kezelési módszerek közé az anastomosis revíziója tartozott szükség esetén thrombectomiával (9 esetben). A donorból eltávolított arteria iliaca felhasználásával 4 esetben készítettek aorto-hepaticus graft anastomosist. Primer ReTx két esetben történt. Az ebbe a csoportba tartozó 15 betegben 15 sebészi intervenció történt az artériás keringés visszaállítására. A kezelés mindkét csoportban a diagnózis felállítása után, a technikai lehetőségek és a beteg állapotának függvényében indult meg a májtranszplantációs csapat egyedi döntései alapján.
4.1.2. Vena portae posztoperatív szűkületek és kezelési lehetőségek: bevezetés A vénás szűkületek közül a legkevésbé gyakori a vena portae szűkülete, melynek oka a korai poszt-transzplantációs szakban elsősorban a műtéti technikában keresendő. Későbbi időszakban, főleg élődonoros átültetés után írtak le olyan vena portae szűkületet, melyet elsősorban hegesedés okozott (103, 104). Mint minden vascularis szövődménynél a kezdetekben alkalmazott terápiás lehetőség a sebészi volt, mely mellett fokozatosan tért nyertek a minimálisan invazív intervenciós radiológiai technikák (105, 106). A májkapuérbe percutan transhepaticusan, és transjugularisan jutva egyaránt végezhetők intervenciók, ballonos tágítás, thrombolysis és stent behelyezés. Mindezek a módszerek sikeresen alkalmazhatók májátültetés után is (107). A vena portae szűkületének sebészi kezelése kockázatos és megterhelő a korai poszttranszplantációs időszakban. Az intervenciós radiológiai beavatkozások általában kis megterheléssel, kevés szövődménnyel alkalmazhatók. A kezelési módokról a ritka szövődménytípus miatt gyakorlatilag csak esetismertetések jelennek meg. A percutan transhepaticus kanülálás technikáját korábban már alkalmaztuk hasnyálmirigy szigetsejt-beültetés, májsejt-beültetés és praeoperatív vena portae embolisatio kapcsán (108, 109).
33
4.1.2.1. Beteg és módszer A Budapesten 1995 és 2008 között végzett 365 májátültetés során összesen három esetben (0,08%,
49 éves nő, 29 éves nő és 47 éves férfi recipiens) volt
kimutatható a vena portae anastomosis korai beszűkülése. Mindhárom esetben kadáver donorból történt a szervátültetés, a donorok átlagéletkora 31 év volt (2.táblázat). 2.táblázat: Vena portae stenosissal kezelt betegek demográfiai adatai, az MTX indikációja, a szövődmény vezető tünetei. Nem férfi nő Életkor Átlag St.dev. MTX indikációja ALD Cryptogén HCV
Esetszám 1 2 Recipiens kor 42,17 11,06
% 33,3 66,7 Donor kor 31,60 6,56
Esetszám 1 1 1
% 33,3 33,3 33,3
Tünetek Esetszám % Ascites 2 66,7 Oesophagus 1 33,3 varyx vérzés (ALD: alkoholos májcirrhosis, HCV: Hepatitis C vírus okozta cirrhosis, MTX: májátültetés) A diagnózist klinikai gyanú ( két esetben növekvő ascites, illetve egy esetben súlyosbodó oesophagus varicositas, illetve vérzés) mellett képalkotó vizsgálatok, CDUS és CT erősítették meg (6.ábra). Mindhárom esetben az anastomosis rotációja volt a szűkület feltételezhető oka. A morfológiai kép ismeretében a májtranszplantációs munkacsoport döntése alapján került sor az intervenciós radiológiai beavatkozásra. Minden esetben ultrahang vezérelt percutan transhepaticus vena portae punkciót végeztünk vékony tűvel (21-22 Gauge),
34
majd koaxiális tágító katétert alkalmazva stent behelyezésére alkalmas 2mm (6F) átmérőjű introducert vezettünk át a májszöveten (7.ábra).
6.ábra: CDUS vizsgálat vena portae szűkületben. A Doppler ultrahang vizsgálattal igazolja felgyorsult keringést a vég-a-véghez vena portae anastomosis szűkületben.
7.ábra: Vékonytű behatolási set. a.) helyi érzéstelenítő, b.) szike bőrmetszéshez, c.) vékony, 21G-s Chiba tű punkcióhoz, d.) Chiba tűbe illeszkedő vékony, 0,018 inches vezetődrót, e.) koaxiális, fémmerevítővel ellátott tágító katéterek, f.) vastag, 0,035-0,038 inches, további manipulációt lehetővé tevő vezetődrót
35
Szelektív angiográfiás katéterrel és hidrofil vezetődróttal kanüláltuk a szűk anastomosist, majd ballonos előtágítás nélkül 2 esetben nitinol (10mm átmérőjű, 40mm hosszú), 1 esetben acél-vanádium (11mm átmérőjű, 38mm hosszú) öntáguló fémstentet helyeztünk be. A szűkületekben a stentek jól expandáltak (8.ábra). Egy esetben katéteres nyomásgrádienst mértünk, a másik két esetben erre, alapvetően tapasztalatlanság miatt nem került sor. Az introducer eltávolítása közben a parenchymás járatot, a vérzéses szövődmény megelőzése érdekében egy alkalommal embolisatios spirállal, egyszer pedig sebészi szivacs-részecskékkel embolisaltuk. A harmadik esetben embolisatio nem történt.
8.ábra: Percutan transhepaticus úton kanülált szűkület és expandált fémstent portographias felvételen. Az anastomosist nyíl, a stentet nyílhegy jelöli.
4.1.3. Vena cava inferior posztoperatív szűkületek, kezelési lehetőségek: bevezetés Szintén ritka szövődménytípus a vena cava inferior (VCI) szűkülete, melynek oka a korai poszt-transzplantációs szakban elsősorban a műtéti technikában keresendő, leggyakrabban az anastomosisok hossztengelyű torziója tapasztalható. A VCI funkciózavarainak megértéséhez tudni kell, hogy a májátültetés során két alapvető technikai megoldás lehetséges: a máj átültethető úgy, hogy
a donor és recipiens retro-, és
intrahepaticus VCI-szakasza egyaránt meghagyható („piggyback” technika): ekkor az
36
anastomosis oldal-az-oldalhoz jellegű, illetve, a donor májjal érkező VCI szakaszt véga-véghez anastomosisokkal illesztik a kivett máj helyére a saját VCI alsó és felső csonkjához (hagyományos technika) (3) (9.ábra).
9. ábra: VCI anastomosis típusai. a-b): „Piggyback” anastomosis. A nyilak a saját (recipiens) VCI-szakaszt jelzik, a vena hepatica szájadékoknál képzett babérlevél alakú nyílással. Erre a területre varrják rá a donor VCI-szakasz megfelelő, hasonlóképpen kialakított területét, általában oldal-azoldalhoz jelleggel. c): Hagyományos, vég-a-véghez cavo-cavalis anastomosis (Dr.Nemes Balázs rajzai). A májátültetés befejezése, a máj teljes vérellátásának visszaállítása után észlelt VCI szűkületek sebészileg nehezen, csak nagy kockázattal gyakran csak ReTx-szel kezelhetők (110, 111). Ezen a területen az intervenciós radiológiai módszerek (a szűkületek tágítása (PTA), stentek behelyezése és szükség esetén thrombolysis végzése) elsődleges szerephez jutottak (112).
37
4.1.3.1. Beteg és módszer 1995 és 2008 között végzett 365 májátültetés adatait feldolgozva 11 transzplantált beteg esetében vált szükségessé 12 VCI szűkület (3%) kezelése (3-4.táblázat). Egy beteg ismételt májátültetésen (ReTx) esett át, de az újabb beültetés után is VCI szűkület igazolódott (az adatok gyűjtésénél és feldolgozásánál ezt a ReTx utáni állapotot külön betegként számítottam, *-gal jelölve a táblázatokban). Növekvő mennyiségű, vagy nem csökkenő ascites, hydrothorax, alsó testfél ödéma, a veseműködés zavara utalt az anastomosisok szűkületére, melyet az intenzív osztályon végzett vena cava superior/inferior nyomásgrádiens mérések erősítettek meg. A felső VCI anastomosis szűkületek esetében a fenti tünetek a máj pangásával súlyosbodtak. 3.táblázat: A VCI szűkülettel kezelt betegek adatai, a májtranszplantáció különböző indikációinak, a műtét típusának és a szűkület helyének előfordulási arányai. MTX indikáció Alkoholos cirrhosis Budd-Chiari szindróma Congenitalis fibrosis Cryptogén HCV HCV/HCC HCV/ReTx ReTx
Esetszám 1 1 1 1 4 2 1 1
% 8,3 8,3 8,3 8,3 33,3 16,7 8,3 8,3
VCI anastomosis Hagyományos Piggyback
Esetszám 8 4
% 66,7 33,3
Esetszám % Szűkület helye AC 1 8,3 FC 8 66,7 RHEP 3 25,0 (AC: alsó vena cava inferior anastomosis, ALD: alkoholos májcirrhosis, FC: felső vena cava inferior anastomosis, HCC: hepatocellularis carcinoma, HCV: Hepatitis C vírus okozta
cirrhosis,
MTX:
májátültetés,
ReTx:
retranszplantáció,
retro/intrahepaticus vena cava inferior szakasz, VCI: vena cava inferior)
38
RHEP:
A nem-invazív képalkotó diagnosztikai eszközök közül CDUS és CT vizsgálatok készültek, de ezek eredményeit a klinikai képpel együtt értelmeztük. Invazív, katéteres nyomásmérést minden esetben csak akkor végeztünk, ha egy ülésben kezelést is terveztünk. 4.táblázat:VCI stenosisos betegek részletes demográfiai és műtéttechnikai adatai Sor-
Nem
szám
Recip. kor
Donor
MTX oka
kor
VCI
Szűkület T(nap)
anastomosis
helye
1.
nő
27
40
Budd-Chiari
Hagyományos AC
64
2.
ffi
44
24
HCV/HCC
Piggyback
FC
8
3.*
ffi
48
46
HCV
Piggyback
RHEP
14
4.*
ffi
49
49
ReTx
Piggyback
RHEP
36
5.
ffi
49
47
ALD
Hagyományos FC
2
6.
ffi
61
55
HCV/ReTx
Hagyományos FC
20
7.
nő
48
48
HCV
Hagyományos FC
12
8.
ffi
55
21
HCV
Hagyományos FC
64
9.
ffi
44
33
HCV
Hagyományos FC
2
10.
nő
13
15
Congen.fibr. Hagyományos RHEP
23
11.
ffi
52
38
Cryptogén
Piggyback
FC
13
12.
nő
52
33
HCV/HCC
Hagyományos FC
52
(AC: alsó vena cava inferior anastomosis, ALD: alkoholos cirrhosis, FC: felső vena cava inferior anastomosis, HCC: hepatocellularis carcinoma, HCV: Hepatitis C okozta cirrhosis, MTX: májátültetés, ReTx: retranszplantáció, RHEP: retro/intrahepaticus vena cava inferior-szakasz, T: MTX és a kezelés között eltelt idő, Th: intervenciós radiológiai kezelés, VCI: vena cava inferior) A beavatkozásokat 17 nappal (medián, st.dev.: 22,75) a májátültetés után, a véna femoralis Seldinger szerinti katéterezésével kezdtük. 4-5 F-es oldalnyílásos szelektív, vagy pigtail katétereket vezettünk a VCI infrahepaticus szakaszába és nem-ionos, lehetőség szerint izoozmoláris kontrasztanyaggal cavographiat végeztünk több irányból. Ezt az intraluminalis nyomások mérése követte, infrahepaticus, retro/intrahepaticus és pitvari nyomásértékeket rögzítettünk, kalibráció után, higanymilliméterben kifejezve.
39
Két esetben (piggyback anastomosisok után) a véna hepaticak nyomását is megmértük. A nyomásgrádiensek és a morfológiai kép alapján döntöttünk a kezelés módjáról. Ballonos tágítást 6 betegnél végeztünk összesen 8 alkalommal, míg 6 betegbe fémstentet ültettünk. Mivel az anastomosis-szűkületek elsősorban torziós eredetűek voltak, azaz nem hegesedés következményei, az alkalmazott ballon katéterek, illetve a behelyezett stentek nagy méretűek (10-25 mm ballonátmérő, 40mm ballonhossz, 12-24 mm stent átmérő, 38 mm-70 mm stent hossz) voltak. A tágítások során a ballonokat intermittálóan töltöttük fel, aneszteziológiai monitorozás mellett, hiszen a ballonos tágítás ideje alatt az alsó testfél felől a vénás visszafolyás rövid időre teljesen megszűnik. Egy ballonnal tágítható (Palmaz), illetve 5 öntáguló (Wallstent) stentet helyeztünk be. A tágítások, stent behelyezések után kontroll cavographia és nyomásgrádiens mérés történt.
4.1.4. Intrahepaticus epevezeték szűkületek, kezelési lehetőségek: bevezetés Az epeutak rekonstrukcióját a májátültetés kritikus pontja napjainkig. Kadáver májátültetés után az epeutak szövődményei 6-24% között fordulnak elő (4), míg az élő donoros májtranszplantáció után gyakoribbak (113). A közvetlen posztoperatív időszakban kialakuló korai epeúti szövődmények elsősorban technikai okokra vezethetők vissza, míg a késői és
főleg az intrahepaticus epeutakat érintő
szövődmények kialakulásában számos faktor (5.táblázat) szerepét igazolták (114). Ez a terület sebészileg nem hozzáférhető, így a tradicionális kezelési mód a retranszplantáció (ReTx) (115), melyhez azonban új donor-májra van szükség. Mivel a kadáver donációk száma világszerte stagnál, a betegek szövődményeinek jó hatásfokú kezelésére fokozott figyelem irányul. A cél a beültetett máj működésének fenntartása, és elfogadható életminőség biztosítása.
40
5.táblázat: Intrahepaticus epevezeték szűkületek kialakulásának lehetséges okai. • Ischaemiás károsodás Megnyúlt meleg ischaemiás idő (donációkor/beültetés során) Megnyúlt hideg ischaemiás idő A peribiliáris artériás plexus keringésének károsodása Reperfúziós károsodás • Immunológiai ok
Primer sclerotisalo cholangitis Chemokin polimorfizmus CCR5 delta 32 ABO vércsoport inkompatibilitás Krónikus rejekció Autoimmun hepatitis Cytomegalovírus fertőzés
• Hidrofób epesavak okozta károsodás
4.1.4.1. Beteg és módszer 1995 és 2008 között végzett 365 májátültetés adatait feldolgozva 20 transzplantált beteg (5%) esetében jelent meg intrahepaticus epeúti szűkület (6.táblázat). Az epeúti obstrukció felismerése a klinikai tünetek mellett minden esetben ultrahang vizsgálattal történt, 4 esetben, a jelzett intrahepaticus epeút tágulat miatt MRcholangiographiat (MRCP) is végeztünk. Invazív diagnosztikai vizsgálatra csak a terápia bevezetéseként került sor. Endoscopos retrograd cholangiographia (ERCP) 10 esetben történt, melyet azonban a szűkületek elhelyezkedése miatt nem követett terápiás beavatkozás. Ezekben az esetekben az ERCP előtt nem volt egyértelműen meghatározható az epeút szűkület helye. A 20 betegen összesen 34 percutan transhepaticus cholangiographiát (PTC) végeztünk, melyet 33 esetben sikerült terápiás beavatkozással folytatni. Több PTC-re azért volt szükség, mert a többszörös szűkület miatt egy-egy drénnel csak szegmentális epeutak voltak elérhetők. A PTC-ket minden esetben ultrahang és/vagy fluoroscopia vezérléssel, atraumatikus, vékony tűs (21-22G) koaxiális set-tel végeztük, 5F, illetve 6F-es maximális járattágítással (7.ábra).
41
6.táblázat: Intrahepaticus biliaris szűkületekkel kezelt betegek demográfiai és klinikai adatai. Esetszám % Férfi 9 45,0 Nő 11 55,0 Recip. kor Donor kor Életkor Átlag (St.dev.) 39,96 (14,0) 35,07 (11,6) Esetszám % MTX indikációja Akut 4 20,0 Cryptogén/AI 5 25,0 HCV/Npl 5 25,0 M.Wilson 1 5,0 PBC/PSC 2 10,0 Toxicus 3 15,0 Esetszám % Anastomosis módja Chd-Chd 17 85,0 HJS 3 15,0 (AI: autoimmun, Akut: akut májelégtelenség ismeretlen eredettel, ALD: alkoholos Nem
májbetegség, Chd-Chd: vég-a-véghez epeúti anastomosis, HCV: hepatitis C vírus, HJS: hepaticojejunostomia, M.Wilson: Wilson-kór, PBC: primer biliáris cirrhosis, PSC: primer sclerotisalo cholangitis, Npl.: daganat) A PTC során higított, non-ionos jódos kontrasztanyaggal festettük meg az epeutakat, előtte azonban lehetőség szerint epét aspiráltunk, részben bakteriológiai tenyésztés céljából, részben a túlnyomás miatt kialakuló szeptikus szövődmények elkerülésére. A szűkületek ábrázolása után az elsődleges cél a stabil külső drenázs biztosítása volt (10.ábra). Ezt 8 esetben végeztük 6F-es, vagy 8F-es, rögzített pigtail végű drenázs katéterekkel. Egy esetben nem sikerült az epeutakba katétert bevezetni a kiterjedt perifériás szűkületek miatt.
25 epeúti punkciót sikerült külső-belső drenázszsá
konvertálnunk, melyet szelektív katéterek és hidrofil vezetődrótok segítségével értünk el. A szűkületek és az anastomosis kanülálása után 6,6F, vagy 8F, sok oldalnyílással rendelkező katéter bevezetését végeztük, melyek lehetővé tették az epe kivezetését, de, mivel végük a duodenumba kerül, az epe természetes irányú ürülése is lehetséges (külső-belső drenázs). Az epeúti pangás okozta gyulladásos tünetek célzott
42
antibiotikus, esetleg gomba-ellenes kezelése után általában 5-10 nap elteltével kezdtük el a szűkületek kezelését.
10. ábra: PTC, kettős PTD, intrahepaticus multiplex gyűrűszerű szűkület. Sikeres stent behelyezés történt az egyik drén felől. A másik drénen tartós külső drenázst folytatunk. A dréneket nyilak jelzik. Az elsődleges terápia a ballonos tágítás, melyhez 5mm-8mm átmérőjű, 20mm40mm hosszú, 6-20 Atm nyomástűrésű PTA katétereket használtunk. Összesen 58 ballonos tágítást végeztünk 16 betegben (átlagosan 3,6 tágítás/beteg, 6-nál több tágítást nem végeztünk egy betegben). A tágítások után a betegekben külső, vagy külső-belső drént hagytunk, 7-14 nap után kontroll cholangiographiát végeztünk a tágítás eredményének megítélésére. Ennek alapján a májtranszplantációs munkacsoport döntött a további kezelésről. Két esetben az első tágítás kontrollja után fémstent behelyezés mellett döntöttünk. További tágítások mellett foglaltunk állást 14 esetben. Az ismételt kontrollok után 11 esetben fémstent behelyezés vált szükségessé (11 a-d.ábra). A stentek behelyezése minden esetben megfelelő méretű és hosszúságú introduceren keresztül történt. Összesen 20 (14 nitinol, 6 Wallstent) öntáguló fémstent implantációját végeztük. Egy betegbe 3, 5 betegbe 2, 7 betegbe 1 stentet ültettünk be. A
43
részleges expanzió miatt 14 esetben volt szükség ballonos rátágításra, 5-8mm ballonátmérővel, a szűkületek elhelyezkedésétől függően.
11.ábra: Intrahepaticus epeúti szűkületek stentelése egy májtranszplantált betegben. a): Bal oldali PTC sikertelen endoscopos stent behelyezés után. Többszörös intrahepaticus szűkület és elzáródás (nyíl). A jobb lebeny nem telődik. b): Jobb oldali PTC többszörös intrahepaticus elzáródást mutat. A bal oldali stent jól vezet (nyilak).
11.ábra, c): Jobb oldali stent behelyezés a 11.a-b. ábrán mutatott betegben. A jobb oldali stentet a bal oldali stent rácsán keresztül helyeztük be. Részelegesen expandált jobb oldali stent. d): Ballonos rátágítás után jó lumenű stentek.
44
A stent behelyezést 2-10 napig tartó külső drenázs követte. A dréneket megfelelő kontroll cholangiographiás eredmény és klinikai kép esetén távolítottuk el. A jól működő stentek mellett 2 esetben volt szükség külső drén tartós bennhagyására, a stentekkel nem közlekedő, lezárt szegmentális epeutakban. Az epeúti szűkület 8 betegnél artériás, egy betegnél pedig portális szövődménnyel társult. 4.1.5. Statisztikai elemzések, irodalomkutatás A kiválasztott betegcsoportok esetében a leíró statisztikai elemzéseket SPSS for Windows szoftvercsomaggal végeztem, az adatok elemzéséhez Fisher’s Exact tesztet, páratlan t-próbát, lineáris regressziós analízist, ANOVA tesztet és chi-négyzet tesztet használtam. Szignifikánsnak tekintettem a p<0,05 értékeket. Összehasonlítást végeztem az irodalomban talált adatokkal annak bemutatására, az adott szövődményeket milyen módon és eredménnyel próbálják kezelni az egyes centrumokban. Az érintett témakörökben (a vena portae szűkületek kezelése kivételével) a Pub Med, a Scopus és az Ovid Medline és Cochrane adatbázisokból kerestem publikációkat. A vena portae szövődmények esetében, mivel itt csak három beteg kezelését dolgozhattam fel, csupán leíró statisztikai feldolgozást végeztem.
45
5. Eredmények 5.1. Korai artériás szövődmények kezelési eredményei Az összesített kezelési adatok és eredmények a 7. táblázatban szerepelnek. Sebészi, vagy intervenciós radiológiai módszerrel kezelt betegink közül 12-en tünetmentesek maradtak a követés során (5/10 intervenciós radiológiai, 7/15 sebészi kezelés után). Sikeresen kezeltük 4 beteg epeúti szövődményeit ( 3/10 intervenciós radiológiai, 1/15 sebészi kezelés után). 7.táblázat: Korai artériás szövődmények kezelési adatai összesítve Terápia kezdete (nap) Követési idő (nap) Elsődleges kezelés Intervenciós radiológiai PTA 3/- thrombolysis Stent Sebészi Revízió Conduit ReTx
Átlag 4,92 614,72 Esetszám 10 7 3 15 9 4 2
St.dev. 6,364 756,08 % 40,0 28,0 12,0 60,0 36,0 16,0 8,0
Klinikai eredmény Tünetmentes Kezelhető epecompl Nem kezelt epecompl ReTx Halálozás/korai
Esetszám 12 4 1 4 4
% 48,0 16,0 4,0 16,0 16,0
Működő artéria Nem Igen (Conduit: artériás
graft
Esetszám 8 17 interpozitum, Epecompl:
szövődmény,PTA: ballonos tágítás, ReTx: retranszplantáció)
46
% 32,0 68,0 epeutakkal
kapcsolatos
th kezdete
40
Percent
30
20
10
0 1,00
2,00
3,00
5,00
7,00
11,00
17,00
20,00
24,00
12. ábra: A sebészi és intervenciós radiológiai kezelések megkezdésének időbeli eloszlása korai artériás szövődményekben A terápia kezdete átlagosan 4,92 nappal a transzplantáció után történt, ami megfelelőnek nyilvánítható, figyelembe véve azt, hogy a rendszeres CDUS ellenőrzések eredményeképp a diagnózis korai volt és a kezeléseket lehetőség szerint azonnal (lehetőleg 24 órá belül) megkezdtük. Az Intervenciós csoportban két beteg esetében volt hosszabb várakozás a kezelés megkezdéséig (17, illetve 24 nap). Az első esetben a személyi és technikai feltételek nem tették lehetővé a beavatkozást, míg a második esetben az ismert szövődmény ellenére szokatlanul jó artériás görbe volt nyerhető CDUS vizsgálat sorána májból, ezért szoros obszerváció történt és a májenzimek emelkedése indikálta a kezelés megkezdését. A Sebészi csoportban két beteg várt többet (11, illete 20 napot) a kezelésre, itt a megfelelő donor-májra kellett várni ReTxhez. A kezelések megkezdésének időbeli eloszlását a 12. ábrán tüntettem fel. Megvizsgáltam, van-e összefüggés a követés során nyitva maradt, illetve ismét elzáródott arteria hepatica ágak valamint a terápia megkezdésének ideje között. Az
47
eredmény szerint 2 csoportra bontottam a betegeket: arteria hepatica (HA) nyitva és HA elzáródott csoportra, és a két csoportban páratlan t-próbával összehasonlítottam a terápia megkezdésének az idejét: HA nyitva / HA elzáródott: 4,33±5,88 nap / 6,63±8,00 nap, p=0,441. Szignifikáns összefüggés nem igazolódott. A szövődmény típusa a HA nyitva maradásával nem függött össze. A részletes terápiás adatokat a 8. táblázatban tüntettem fel. 8.táblázat: A korai artériás szövődménnyel kezelt beteg terápiás eredményei részletesen. Intervenciós kezelés Szöv.típusa 1 HAS 2 HAS 3 HAS 4 HAS 5 HAT+HAS 6 HAS 7 HAT+HAS 8 HAT+HAS 9 HAT 10 HAT+HAS
napokban
Elsődleges Terápia kezelés kezdete Követés Eredmények PTA 1 1051 tünetmentes STENT 7 603 BC/ReTx PTA 1 91 tünetmentes PTA 3 998 tünetmentes PTA+ LY 17 25 sepsis/exit PTA 2 529 kezelt BC STENT+LY 24 315 kezelt BC PTA+ LY 2 435 tünetmentes PTA+LY 3 464 Tünetmentes STENT+LY 2 270 Kezelt BC
HA Májelégtenyitva lenség/ReTx Exit igen nem nem nem igen nem igen nem nem igen nem nem igen nem igen igen nem nem nem nem nem igen nem nem Igen nem nem igen nem nem
napokban Sebészi kezelés 11 HAT revízió 2 1063 kezelt BC igen nem nem 12 HAT revízió 7 1325 ReTX nem igen nem 13 HAT revízió 1 24 sepsis/exit nem nem igen 14 HAT revízió 1 21 sepsis/exit nem nem igen 15 HAT+HAS revízió 1 38 BC/sepsis/exit nem nem igen 16 HAS revízió 2 2545 tünetmentes igen nem nem 17 HAT revízió 3 296 tünetmentes igen nem nem 18 HAS revízió 5 20 tünetmentes igen nem nem 19 HAT revízió 1 48 ReTx nem igen igen 20 HAT conduit 1 926 tünetmentes igen nem nem 21 HAT conduit 1 336 tünetmentes igen nem nem 22 HAS ReTx 20 2968 BC igen nem nem 23 HAT conduit 2 221 tünetmentes igen nem nem 24 HAT ReTx 11 12 ReTX nem igen igen 25 HAT conduit 3 744 tünetmentes igen nem nem (BC: epeúti szövődmény, conduit: artériás graft interpozitum, HA: arteria hepatica, HAS: arteria hepatica stenosis, HAT: arteria hepatica thrombosis, LY: thrombolysis, PTA: percutan transluminalis ballon angioplastica, ReTx: retranszplatáció)
48
A kezelés módja szerint két csoportba osztott betegeknél az alábbi eredményeket lehetett kimutatni: Intervenciós csoport: Az ebbe a csoportba tartozó 10 beteg közül 4 beteg PTA-n esett át, 3 betegnél végeztünk PTA-t és thrombolysist. Három betegbe fémstentet helyeztünk, küzülük 2 esetben thrombolysis is történt. Egy beteget vesztettünk el úgy, hogy a sikeres rekanalizáció ellenére szeptikus állapot lépett fel. Egy esetben a technikailag sikeres beavatkozás ellenére a beteg artériás keringése nem javult, a vér a korábban is meglevő, az arteria hepaticát részben kiváltó arteria gastroduodenalis kollaterálison keresztül jutott a májba, a behelyezett arteria hepatica stent elzáródott. A beteget 11 hónappal később az ischaemiás eredetű intrahepaticus epevezeték szűkületek miatt újból transzplantálni kellett, később szeptikus szövődmények miatt exitált. Az említett beteg mellett 3 további beteg esetében jelentkezett epeúti szövődmény, ezek azonban sikeresen kezelhetők voltak epeúti drenázszsal, ballonos tágítással, illetve fémstent behelyezéssel. Nyolc életben levő betegnél igazolható átjárható arteria hepatica jelenleg is. A kilencedik beteg esetében az artériás szűkület kezelése után 4 hónappal az ér újból elzáródott, ez azonban nem járt klinikai tünetekkel. A tizedik betegnél a fent már említett korai stent elzáródás lépett fel, mely miatt ReTx történt. Egy súlyos szövődményt észleltünk a kezelés kapcsán: thrombolysist követően a máj alatt növekvő vérömleny keletkezett, melyet 3 nap múlva műtéttel kellett eltávolítani. A 10 beteg közül összesen 9 van életben, 1 beteget vesztettünk el. Sebészi csoport: Ebben a csoportban 10 beteg van életben, közülük egy ReTx-en, 5 korai sebészi anastomosis-revízión és 4 artériás graft interpozitum műtéten esett át. A 15 beteg közül 3 esetben alakult ki ischaemiás eredetű biliáris szövődmény, ketten sebészi revízión estek át. Közülük egyiküket percutan intervencióval lehetett kezelni, a másik betegnél később ReTx történt, mely után a beteget elvesztettük. A harmadik betegnél korai ReTx-et végeztek. Kilenc esetben lehetett a követés során az arteria hepaticák átjárhatóságát igazolni. Összesen 5 beteget vesztettünk el, a halál oka minden esetben szepszis volt. Három beteg revízón, kettő ReTx-en esett át.
49
Összehasonlítva a két csoportot, a betegek 10%-át (1/10) vesztettük el az Intervenciós csoportban, ezzel szemben a Sebészi csoportban ez a szám 33% (5/15) volt. Az igény a ReTx-re 10% (1/10), illetve 20% (3/15) volt a csoportokban, az epeúti komplikációk száma viszont az Intervenciós csoportban volt nagyobb, 40% (4/10) a 20% (3/15)-hoz viszonyítva. Az ischaemiás epeúti szövődményeket a csoportban 3, illetve 2 esetben lehetett sikeresen kezelni. Az Intervenciós csoportban a kezelt artériák 80% (8/10) járhatók át, míg a Sebészi csoportban ez a szám 60% (9/15). A sebészi revízió és az endovascularis kezelés eredményeit chi-négyzet teszttel elemezve szignifikáns különbség nem volt kimutatható (p:0,865). A fenti csoportok túlélési görbéit 3 éves maximális követési idő alapján összehasonlítva az endovascularis kezelés egyértelmű túlélési előnyt jelent, melynek legfőbb oka a korai halálozás: átlagosan 28 napon (12-48 nap) belül vesztettük el mind az 5 betegünket (13.ábra). Kaplan‐Meier túlélési görbe
13.ábra: Sebészi és endovascularis kezelések túlélési eredményei. A két kezelési mód közötti különbséget az első 28 napban (átlag) bekövetkezett halálozások okozzák. Az irodalmi adatokat áttekintve kevés olyan közleményt találtam, mely a korai artériás szövődményekkel foglalkozott, és, emellett a kezelési stratégiákat azok eredményességével együtt mutatta volna be. Leggyakrabban egy adott kezeléstípus
50
használhatóságát elemezték, illetve külön tanulmányok születtek az artériás szűkületek és elzáródások kezelésével kapcsolatban. A hozzáférhető, legteljesebbnek ítélt publikációk adatait saját eredményeinkkel együtt a 9-10. táblázat tartalmazza (87, 89, 97, 116-122). 9.táblázat: Összehasonlító táblázat a korai thrombosisok kezeléséről Korai HAT
SE Trp 2009 Zhou 2005 Pinna 1996 Yang 2008 Stange, 2003 Vivarelli 2004 Boyvat 2003
Primer Csak epeúti Primer Csak Összes beteg Revízió ReTx terápia endovascularis obsz. Eset- él ReTX él, ReTx él, ReTx szám nélkül Össz. él Össz. él Össz. nélkül Össz. nélkül Össz él 15
8
1
0
11
8
6
17
11
5
3
2
2
16
8
4
2
3
26
?
16
?
6
3
2
17
6
3
2
8
6
3
1
1
1
11
1
5
2
3
2
(HAT: arteria hepatica thrombosis, th: terápia/kezelés, ReTx: retranszplantáció) 10.táblázat: Összehasonlító táblázat a korai artériás szűkületek kezeléséről Korai HAS
Összes beteg Esetszám
SE Trp 2009 Yang 2008 Chen 2009 Huang 2007 Kodama 2006 Boyvat 2003 Huang 2006
Primer ReTx
Primer endovascular.
Revízió
él ReTX összes él összes él Össz. nélkül
8
7
1
1
12
6
2
8
7
1
4
2
2
Csak obszerváció
él, ReTx Össz. nélkül
5
4
2
10
4
1
6
4
3
4
3
13
10
13
10
3
2
3
2
7
4
7
4
él
1
(HAS: arteria hepatica szűkület, th: terápia/kezelés, ReTx: retranszplantáció)
51
0
3
2
4
?
5.2. Vena portae posztoperatív szűkületek kezelési eredményei Három beteg esetében alakult ki szignifikáns posztoperatív vena portae szűkület, melyeket intervenciós radiológiai módszerekkel kezeltünk. A kezelés mindhárom esetben sikeres volt, melyeket 29, 28 és 22 nappal a májátültetés után végeztük. A stentek expandálása után a kontrasztanyag akadálytalanul áramlott a máj felé. Az egy esetben végzett nyomásmérés során a stent behelyezése után mért grádiens 15 Hgmmről 3 Hgmm-re csökkent. A beavatkozással kapcsolatban szövődményt nem észleltünk. Két esetben az indikációt jelentő hasi folyadék mennyiségének csökkenése, egy esetben a nyelőcső-varicositás visszafejlődése jelezte a klinikai kép javulását. Mindhárom esetben CDUS és CT is igazolta a szűkületek sikeres kezelését (14.ábra). Ultrahang vizsgálattal a szűk szakaszban felgyorsult keringés normalizálódását észleltük a stent behelyezés után. Két beteg a beavatkozás után 10, illetve 39 hónappal jól van. Egy beteget a beavatkozás után egy hónappal elvesztettünk több szervi elégtelenség miatt, mely nem hozható összefüggésbe a beavatkozással.
14.ábra: Kontroll CT vizsgálat vena portae stentről. A koronális síkú rekonstrukcióján látható a jól expandált stent a vena portaeban.
52
5.3. Vena cava inferior posztoperatív szűkületek kezelésének eredményei A VCI szűkületek kezelését a májátültetés után átlagosan 25 nappal (2-64 nap, medián: 17 nap, st.dev.: 22,75 nap), a szövődmény igazolása után közvetlenül kezdtük meg. A kezelések megkezdése előtt igazoltuk a szűkületek helyét és nagyságát. A ballonos tágítás és stent behelyezés minden esetben kivitelezhető volt a retro/intrahepaticus (RHEP) VCI-szakasz (15.ábra), felső VCI anastomosis (FC) (16-17.ábra) és az alsó VCI anastomosis (AC) beszűkült graft interpozituma területén egyaránt(18.ábra).
15. ábra: Retrohepaticus VCI szűkület tágítása. a): Alsó cavographia a retrohepaticus VCI-szakasz minimális szűkületét mutatja (nyilak). b): Tágítás 10mm-es ballon katéterrel
53
16. ábra: Felső VCI anastomosis sikeres tágítása. a): Alsó cavographia szignifikáns felső VCI anastomosis szűkületet mutat (nyíl). b-c): Ballonos tágítás intermittálóan felfújt 25x40mm-es ballon katéterrel(nyíl). d): Kontroll alsó cavographia jó VCI-lument ábrázol (nyíl)
17. ábra: Felső VCI szűkület stentelése. a): Alsó cavographia a felső VCI-anastomosis megtörését és szűkületét mutatja (nyíl). b): 24 mm x 70 mm-es öntáguló fémstent (nyilak) behelyezése után akadálytalan áramlás látható.
54
18. ábra: Beszűkült alsó VCI graft stentelése. a): Cavographia rövid szignifikáns szűkületet mutat (nyíl). b): Jó telődés a behelyezett fémstentben (nyilak). Egy beteg vesefunkciója végig megtartott volt, míg 11 esetben a vénás pangás károsította a veseműködést. Közülük 6 beteg esetében ez reverzibilisnek bizonyult. Irreverzibilis vesekárosodás 4 betegen volt megfigyelhető, egyikük a ReTx-en átesett beteg az ismételten kialakult VCI szűkület kezelése ellenére is veseelégtelen maradt, később több szervi elégtelenség miatt ezt a beteget elvesztettük. A további 3 veseelégtelen beteg közül kettő szepszis miatt exitált (11.táblázat). Az eredmény szerint Tünetmentes (a követés során kezelést nem igényelő ascites és pleuralis folyadék, reverzibilis vesekárosodás) és Nem tünetmentes (kezelést igénylő ascites és pleuralis folyadék, irreverzibilis vesekárosodás) csoportra választottam szét a betegeket. Páratlan t-próba segítségével vizsgáltam, hogy van-e összefüggés a terápia megkezdésének ideje és eredményessége között: Tünetmentes / Nem tünetmentes: 22,0±24,7 nap / 28,6±22,8 nap, p=0,645. Az eredmény nem szignifikáns. Szorosabb, de nem szignifikáns összefüggés mutatható ki páratlan t-teszt segítségével ilyen kis betegszám esetén is a terápia megkezdésének ideje és a
55
veseérintettség között: Megtartott vesefunkció és reverzibilis vesekárosodás / chronicus veseelégtelenség: 17,7±21,7 nap / 37,2±21,1 nap, p=0,151. A kezelés előtt mért nyomásgrádiens (Pg) a VCS és a VCI között átlagosan 14 Hgmm (9-18 Hgmm) volt, míg a kezelés után ez lecsökkent 8 Hgmm-re (3-14 Hgmm). Összehasonlítva a tágítás és stent behelyezés eredményeit az elért nyomásgrádienscsökkenés szempontjából (12.táblázat), szignifikáns különbség volt kimutatható a stentbeültetés javára (p=0,019) A beavatkozások kapcsán egy szövődményt észleltünk (2. beteg): az FC megcsavarodott szakaszába helyezett 20x40mm-es öntáguló fémstent lassú, jobb pitvar irányába migrálását, mely miatt a stentet műtéti úton a cava-falhoz fixálták. A későbbiekben ez nem okozott további problémát, a beteg tünetmentes. 11.táblázat: A VCI szűkületek részletes terápiás adatai Sor- Vesefunkció Th Pg Th Pg Th Klinikai eredmény szám változása módja előtt után 1. Reverzibilis Stent 18 13 Kollateralisokkal tünetmentes érintettség 2. Reverzibilis PTA + 17 7 Tünetmentes érintettség stent 3.* VeseStent 18 8-16 Jó morfológiai eredmény, de elégtelenség változatlan tünetek - ReTx 4.* VeseStent 14 6 Jó morfológiai eredmény, elégtelenség szepszis miatt exit 5. Reverzibilis Stent 9 3 Tünetmentes érintettség 6. VeseStent 16 10 Jó morfológiai eredmény, elégtelenség szepszis miatt exit 7. Reverzibilis PTA 16 11 Nehezen kezelhető ascites és érintettség hydrothorax 8. VesePTA 14 9 Jó morfológiai eredmény, elégtelenség szepszis miatt exit 9. Reverzibilis PTA 18 14 Lassan csökkenő ascites és érintettség hydrothorax 10. Végig PTA 9 7 Tünetmentes megtartott 11. Reverzibilis PTA 10 5 Tünetmentes érintettség 12. VesePTA 10 5 Lassan csökkenő ascites és elégtelenség hydrothorax (Pg: nyomásgrádiens, PTA: ballonos tágítás, ReTx: retranszplantáció, Th: terápia/kezelés)
56
12.táblázat: PTA és stent behelyezés során elért nyomágrádiens-csökkenés összehasonlítása Terápia PTA Stent Összes p: 0,019
Esetszám Átlag St.dev. 6 4,3333 1,21106 6 6,8333 1,83485 12 5,5833 1,97523 (PTA: ballonos tágítás)
5.4. Intrahepaticus epeút szűkületek kezelési eredményei A 20 intrahepaticus epeúti szűkület jeleit mutató beteg közül csak egy esetben nem sikerült terápiás beavatkozást végezni. Ez a beteg tüneti kezelés mellett, 8 hónap után exitált, a retranszplantációra várva. Három esetben csak külső drenázs volt kivitelezhető, közülük ketten új májat kaptak 7 nappal, illetve 18 hónappal később, míg a harmadik beteget a májvárólistán 8 hónap után elvesztettük. További 5 beteg jutott el a májátültetésig, közülük ketten fémstent beültetés után 15 és 17 hónappal, secunder biliáris cirhhosis tünetei miatt. Sikeres ballonos tágítás után 4,5 hónappal került retranszplantációra sor egy betegnél romló májműködés miatt, epeúti obstrukció jelei nélkül. Két esetben eredménytelen tágítások után került sor retranszplantációra 2,4, illetve 2,5 hónap várakozás után. A 7 retranszplantált beteg közül hármat 90 napon belül elvesztettünk szeptikus szövődmények miatt, 4 beteg jól van. A 13 fémstent beültetésen átesett beteg közül 11 beteg stentje jól működik, de 5 esetben reintervencióra, PTD-re és ballonos tágításra volt szükség stenten belüli restenosis miatt. Egy beteg esetében, a súlyos, multiszegmentális szűkület miatt a működő stent mellett egy külső drén benntartására is szükség volt az elfogadható szérum bilirubinszint fenntartására. Ebben az esetben a retranszplantáció indikált, a beteg májtranszplantációs várólistán van. Összességében 14 tünetmentes (epúti obstrukció nincs, vagy csak minimális tüneteket okoz) beteget követünk, közülük 12 esetében történt fémstent beültetés, ezen belül ketten a stent beültetés után estek át retranszplantáción. Egy beteg ballonos tágítás, egy pedig külső drenázs után kapott új májat. Fémstent beültetésen átesett beteget nem vesztettünk el ebben a betegcsoportban. Egy súlyos szövődményünk volt: a PTD során
57
porto-biliáris sipoly alakult ki, melyet embolisatioval sikeresen kezeltünk. Az utolsó beavatkozásoktól eltelt medián követési idő 14,5 hónap (szórás: 41,62 hónap). A leghosszabb követési idő 151 hónap (13.táblázat). Megvizsgáltam, hogy a különböző stenttípusok befolyásolták-e a szérum bilirubunszint csökkenését, illetve a reintervenciók szükségességét, de szignifikáns különbség nem igazolódott. Átlagosan 70 μmol/L-es tartós bilirubinszint-csökkentés volt kimutatható, és minden második beteg esetében volt szükség reintervencióra, melynek száma betegenként átlagosan 1,33 volt 13.táblázat: Intrahepaticus epeúti szűkületek miatt kezelt betegek adatai HAT/ STENT HAS
Követ. hónap
T, hónap
Anastomosis
Kezelés ReTx Stent/él PTA/él, módja / él ReTx ReTX nélkül nélkül
Nitinol 1. nem 41 7 Chd-chd STENT 1 Wallstent 2. nem 15 32 Chd-chd STENT 0 0 3. igen 21 4 Chd-chd ReTx 1 Nitinol 4. igen 8 32 Chd-chd STENT 1 Wallstent 5. nem 72 10 Chd-chd STENT 1 Nitinol HJS 6. nem 14 55 STENT 1 0 7. igen 125 1 Chd-chd ReTx 1 Nitinol HJS 8. igen 2 12 STENT 1 Wallstent 9. nem 66 51 Chd-chd STENT 1 Nitinol Chd-chd 10. igen 8 3 STENT 1 0 11. nem 2 4 Chd-chd PTA 0 HJS 12. igen 8 2 PTA Nitinol 13. nem 30 5 Chd-chd STENT 1 Nitinol Chd-chd 14. igen 41 28 STENT 1 0 15. nem 8 17 Chd-chd ReTx 0 0 Chd-chd 16. nem 4 5 PTA Wallstent 17. igen 151 9 Chd-chd STENT 1 0 Chd-chd 18. igen 9 19 OBS Nitinol 19. nem 18 32 Chd-chd STENT 0 Nitinol Chd-chd 20. nem 3 18 STENT 1 (Chd-chd: vég-a-véghez, HAT/HAS: arteria hepatica szűkület/thrombosis, HJS:
hepaticojejunostomia, OBS: obszerváció, PTA: ballonos tágítás, ReTx: retranszplantáció, T: MTX és a kezelés megkezdése között eltelt idő)
58
0 0
0
Az irodalomban az artériás szövődményekhez hasonlóan csak kevés publikáció található az intrahepaticus epeúti szövődmények kezelésével kapcsolatban. A legteljesebb adatbázist nyújtó publikációk a 14. táblázatban szerepelnek, saját adatainkkal együtt (78, 123-134): 14.táblázat: Intrahepaticus epeútszűkületek összehasonlító kezelési eredményei Primer beteg ReTx Össz.
SE Trp 2009
20
Schlitt 1999
8
Colonna 1992 SanchezUrdazpal 1993
12 25
Theilmann 1994
3
Sec PTD/PTA/ Féms Csak ReTx ERC tent obszerv. 5
3
13
1 8
8
4
6
18
1
11
4
4
3
Rizk 1998
12
3
9
Pfau 2000
5
Sung 2004
52
Ward 1990
15
8
15
Campbell 1994
47
5
43
Graziadel 2006 Verdonk, Buis 2007
19
4
19
4
20
28
HJS/PE
1
1
4
1
21
4
4
Lee 2007 44 15 27 2 (ERC: endoscopos kezelés, HJS/PE: hepaticojejunostomia/porto-entero anastomosis, PTA: ballonos tágítás, PTD: percutan transhepaticus drenázs, ReTx: reranszplantáció, Sec. ReTx: másodlagos, valamilyen korábbi kezelést követő retranszplantáció,)
6. Megbeszélés A májátültetéssel kapcsolatban indokolt és eredményesen végrehajtható intervenciós radiológiai kezelések elemzésével egyik célom az volt, hogy a hazai gyakorlatban mindennaposan alkalmazható, a radiológiai diagnosztikát érintő és terápiás ajánlásokat állítsak össze, tapasztalataim, illetve a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikája munkatársainak tapasztalatai alapján.
19.ábra: Diagnosztikus algoritmus májátültetés után kialakuló szövődmények vizsgálatára (BX:
biopszia,
CDUS:
rétegvizsgálat/-angiographia,
színes
Doppler
DSA:
ultrahang,
angiographia,
ERC:
CT/CTA:
számítógépes
endoscopos
retrograd
cholangiographia, MR/MRA: mágneses rezonancia/-angiographia, MRTG: mellkas röntgen vizsgálat, NU: izotóp vizsgálat) A bemutatott szövődménytípusok kezelésének eredményeit áttekintve, bár a kis esetszámok miatt ez statisztikailag nem mindig támasztható alá, egyértelmű, hogy a
60
szövődmények kezelésének kulcsa a korai és pontos diagnózis és az adekvát kezelés. Ezt a tapasztalatot és a bevezető részben ismertetett eljárásokat figyelembe véve az alábbi diagnosztikus folyamatábrát (19.ábra) állítottam össze, mely - a tudomány haladásának figyelembevételével, időszakos revíziókkal - segíthet a fenti célok elérésében, és igyekszik alkalmazkodni a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikájának lehetőségeihez, mind személyi, mind tárgyi feltételek terén. A továbbiakban a részletes megbeszélés során a szövődmény-specifikus folyamatábrák a megfelelő fejezetrészek végén jelennek majd meg.
6.1. Korai artériás szűkületek kezelése: megbeszélés Az arteria hepatica szűkülete (HAS) és thrombosisa (HAT) mind az irodalomban, mind a hazai májátültetett betegek esetében ritka szövődménytípusnak számít (1-17%) (4, 86-88). A vizsgált korai posztoperatív időszak jelentősége azért nagy, mert a műtét a transzplantált beteget megterheli, emellett a beültetett szervet is kockáztatja, kiegészülve a donorban lezajlott folyamatok, anaemia, hypoxia, hypotonia, illetve a szervdonáció, prezerváció, reperfúzió (a szerv konzerváló oldattal való átöblítése) okozta káros hatásokkal. A
korai
májparenchyma
posztoperatív súlyos
időszakban
károsodásával
fellépő
járhat,
artériás
annak
keringészavar
kiterjedt
a
necrosisát,
következményes szepszist, többszervi elégtelenséget okozva. Súlyosan károsodhat a csak artériás vérellátással rendelkező epevezeték-rendszer, melynek következménye az intra-, és extrahepaticus epeútelhalás, májon belül kialakuló, a májat komprimáló epegyülemek, vagy a májkapuban az arteria hepatica és vena portae kompresszióját okozó extrahepaticus biloma (135, 136). Amennyiben az epecsorgás nem lokalizált, epés peritonitis alakulhat ki. Az
artériás
keringészavar
felsorolt
szövődményei
ismételt
műtéteket,
intervenciós radiológiai beavatkozásokat, vagy májátültetést tesznek szükségessé, mindezt rosszabbodó általános állapotú, teherbírású betegnél. Mint a legtöbb szövődmény esetén, itt is a legjobb megelőzni a fenti súlyos komplikációkat. A transzplantáció során az artériás anastomosis minősége alapvetően befolyásolja a
61
beültetett máj és a beteg sorsát. A jó artériás beáramlás biztosítására részben a recipiens oldalán a kivizsgálás során készített CTA és CDUS vizsgálatok eredményeit, részben a donáció kapcsán észlelt kóros állapotokat, érelmeszesedést, anatómiai variációkat kell figyelembe venni. A praeoperatív CTA vizsgálat pontos adatokat szolgáltat a recipiens artériás variációiról, az erek nagyságáról, esetleges szűkületeiről Felfigyelhetünk
olyan
aránytalanságokra
is,
mint
a
portalis
(6,
137).
hypertoniában
megnövekedett arteria lienalis, mely akár 2-3-szor erőteljesebb lehet az arteria hepaticánál, ami a következményes nagy nyomású portaáramlással együtt a máj artériás hypopefúziójához vezethet (69). A CTA vizsgálat alapján műtét közbeni artériás nyomásmérés tervezhető, illetve akár az artériás interpozitum alkalmazását is indikálni lehet. A CDUS vizsgálat során az erőteljes, szabályos artériás görbe ábrázolása megnyugtató, de, pl. a truncus coeliacus meszes szűkülete, vagy ligamentum arcuatum miatti leszorításakor poststenoticus, parvus-tardus jellegű artériás görbét nyerünk. Ezek is fontos adatok a műtét tervezésénél. A donor oldalán kevesebb lehetőség van a tervezésre, hiszen az eltávolított máj artériás variációi csak a donáció kapcsán kerülnek felfedezésre, így csak a műtét közben, illetve a beültetés előtti reperfúziónál van lehetőség megfelelő artériás szár megőrzésére, vagy akár kialakítására. Az elkészített artériás anastomosis minőségét, működőképességét intraoperatív, a máj felszínéről végzett CDUS vizsgálattal ellenőrizzük (99). A nem megfelelő artériás görbe az anastomosis újravarrását, arteria iliaca conduit felhasználást indikálhatja. A műtőből nem kerülhet ki beteg kétséges artériás keringéssel. A korai posztoperatív időszakban a rendszeres CDUS vizsgálat a választandó eljárás a szoros klinikai kontroll, intenzív terápia mellett. A több centrumban, így nálunk is alkalmazott protokoll, mely az 1-4-7. napon ír elő ultrahang vizsgálatokat megfelelő, bár nem ad teljes biztonságot. Természetesen ezt a protokollt is rugalmasan kezeljük, bármilyen szövődmény gyanúja esetén soron kívül kell elvégezni a megfelelő diagnosztikus vizsgálatokat. Az első hét után hetente, kéthetente, havonta, majd háromhat havonta követik egymást a képalkotó diagnosztikai kontroll vizsgálatok. Az arteria hepatica szűkületei, vagy elzáródása, esetleg az artériás graft elzáródása a későbbi időszakban is előfordulhat, ekkor azonban a stabilizálódott, illetve fokozatosan javuló általános állapot mellett kevésbé súlyos következmények várhatók. Ennek egyik oka,
62
hogy a fokozatosan beszűkülő-elzáródó artériás keringés mellett szerencsés esetben kollaterálisok nyílhatnak meg a ductus choledochus, vagy a hepatico-jejunostomiához felhúzott vékonybélkacs felől (138). Természetesen a később kialakuló artériás keringészavarok is kezelést igényelnek. Amennyiben a korai posztoperatív CDUS kontroll vizsgálatokon artériás keringészavar gyanúja merül fel, a májtranszplantációs csapat tagjai minden esetben sürgős konzultációt tartanak, mely során további diagnosztikus és kezelési tervet állítanak fel. A modern ultrahang készülékek megbízható Doppler-vizsgálatokra képesek, így bizonyosan állítható, hogy a megfelelő sebességű és pulzatilitású keringési görbe esetén, ha azt a máj hílusközeli és széli részein egyaránt ábrázolni tudjuk a máj artériás keringése jó. Hasonló a helyzet, ha egyértelműen látható, hogy a keringési sebesség alacsony, a görbe poststenoticus, az RI 0,50 alatti: ekkor súlyos praehepaticus szűkület, vagy thrombosis diagnosztizálható. Ritka tévedési lehetőség, ha nagytestű beteg vizsgálatakor, főleg, ha a beültetett máj zsírtartalma fokozott, nem sikerül artériás keringést kimutatni a májban. Ennek lehet nyilvánvaló technikai oka, de a klinikai helyzettől függően további vizsgálatokra lehet szükség. Utóbbi esetben, illetve minden egyéb kétséges esetben, CTA vizsgálatot kell végezni. Mivel a CT vizsgálatokhoz jódos kontrasztanyagokat használunk, gondosan mérlegelni kell azok alkalmazását a potenciális nephrotoxicitás miatt. A CTA vizsgálatnál az intravénásan beadott kontrasztanyag-bólus áramlását (legalábbis a modern CT berendezésekkel) a készülék próbafelvételekkel méri, melyek egy előre meghatározott magasságban, pl. a hasi aorta felső harmada területén készülnek. Az aortában emelkedő kontrasztanyag-koncentráció emeli a CT-denzitást (Hounsfiledegység), és megfelelő denzitás elérése után elindul a felső hasi régió gyors, nagyfelbontású CT vizsgálata, miközben a beadott kontrasztanyag a vizsgált régió artériáit tölti ki. A vizsgálati protokollban ezt egy kb. 20-30 másodperccel később indított, a hasat és a kismedencét, esetleg a mellkast is magába foglaló, úgynevezett késői portális halmozási fázisú felvételsorozat követi. Az artériás fázisú adatcsoportból speciális szoftverrel készül a 3D modell a hasi artériás rendszerről, emellett pontosan mérhetők az artériák keresztmetszeti felszínei és a átmérői, pontosan megadható a szűkületek súlyossága.
63
Elzáródás esetén a thrombotisalt szakasz hossza, a visszatelődés helye, eredete is megállapítható. A portális fázis felvételein a vénák telődése mellett a májszövet épségéről jutunk adatokhoz, az esetlegesen necroticus részek nem veszik fel a kontrasztanyagot. A kiterjesztett hasi és kismedencei vizsgálattal egyéb kóros folyamatok, vérömlenyek, bilomák észlelhetők. A CTA eredménye megerősítheti, vagy elvetheti az ultrahanggal feltételezett diagnózist, megerősítése esetén pontosan ábrázolja annak helyét, illetve megtervezhető a kezelés is a vizsgálat alapján (139). Mind a sebészi, mind az intervenciós terápiát megelőzheti CTA vizsgálat, mindkét esetben hasznos adatokhoz juthatunk, de egyértelmű keringészavar esetén ez elhagyható. Invazív diagnosztikai módszerre, angiographiára ma már csak akkor van szükség, ha valamilyen okból a CTA vizsgálat sikertelen, vagy nem érhető el, minden egyéb esetben csak akkor kerül DSA-ra a sor, ha katéteres kezelést tervezünk. A praeoperatív vizsgálatok, elsősorban a CTA segítenek a behatolás helyének megválasztásában, a truncus coeliacus eredési szöge alapján választható az arteria femoralis communis, vagy arteria brachialis. Mindkét úton 4-6 F-es katéterek, introducerek, vezető katéterek juttathatók be a truncus coeliacusba (ha a máj innen kapja a vérellátását), ezek biztosításával megközelíthető, ábrázolható és rekanalizálható, vagy katéterezhető és tágítható az elzáródott érszakasz. A gyakran kanyargós arteria hepatica-szakaszok katéterezése legtöbbször csak mikrokatéterekkel, kezelésük pedig elsősorban koszorúér-intervencióban használatos PTCA-katéterekkel és stentekkel lehetséges. A korai posztoperatív időszakban fokozottan kell figyelni az artériák méretére, mert a túltágítás rupturához, súlyos vérzéshez, következményes hypoxiához vezethet, ez esetben sürgős műtétre van szükség. A korai artériás szűkületekkel és elzáródásokkal szerzett saját tapasztalataink megerősítik azt az irodalomban esetenként közölt nézetet, hogy frissen elkészített anastomosisok miatti fokozott kockázat ellenére, megfelelő elővigyázatossággal, finom eszközökkel és technikával végzett endovascularis kezelés hasonlóan eredményes mint a sebészi revízió, vagy az arteria iliaca conduit interpozíció, mindemellett jelentősebb előkészületek nélkül elvégezhető, vagy legalábbis megkísérelhető úgy, hogy a betegnek csak minimális megterhelést okoz. Célszerű tehát ilyen szövődmények esetén a katéterterápiás módszert választani, hiszen siker esetén a máj keringése gyorsan javítható, sikertelenség esetén a műtéti megoldás lehetősége még mindig fennáll.
64
A saját anyagban szereplő kis betegszám alapján statisztikailag szignifikáns különbség nem volt kimutatható a sebészi és intervenciós kezelések eredményei között, ez azt jelenti, hogy a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján is eredményesen, a sebészi revízióval összemérhetően alkalmazható az intervenciós radiológiai kezelés. A korai poszt-operációs szakaszban elvesztett betegek magas száma alátámasztja a sebészi megoldások megterhelő jellegét, megerősíti az intervenciós radiológiai módszerek létjogosultságát. HA szövődmény
Intraoperatív CDUS
Postoperatív CDUS
Kóros , vagy hiányzó keringés
Hiányzó keringési jelek
Érgraft interpozíciós műtét
Parvus-tardus keringési jelek
Lassú keringés, stenosis nélkül
CTA, kezelés függ az eredménytől
Anastomosis revízió
Thrombo-lysis
ReTX
Anastomosis revízió
CTA, ha CDUS bizonytalan
PTA +/- stent
Érgraft interpozíciós műtét
DSA + kezelés
PTA
CDUS, CTA/MRA DSA
STEAL? Embolisatio
Stent/stentgraft
20. ábra: Artériás szövődmények diagnosztizálására és kezelésére javasolt algoritmus (CDUS: színes Doppler ultrahang, CTA: számítógépes rétegvizsgálat angiographia, DSA: digitális substractios angiographia, HA: arteria hepatica, MRA: mágneses rezonancia angiographia, PTA: percutan transluminalis ballon angioplastica, ReTx: retranszplantáció) Diagnosztizált artériás komplikáció esetén a májtranszplantációs csapat mérlegel a kezelési lehetőségek között, elsősorban a beteg aktuális állapotát figyelembe véve. Mindez, persze csak akkor igaz, ha a személyi és tárgyi feltételek (megfelelő minőségű
65
és méretválasztékú katéterek, vezetődrótok, ballon-katéterek, stentek, gyógyszerek, kontrasztanyagok stb.) rendelkezésre állnak. A májátültetés után kialakult artériás keringészavarok esetén végzendő képalkotó vizsgálatokat és ajánlott terápiás lehetőségeket a 20.ábra foglalja össze.
6.2. Vena portae szűkületek kezelése: megbeszélés A vena portae anastomosis szűkület a kadáver donorból történt májátültetés után csak nagyon ritkán fordul elő. Az irodalomban elsősorban esetismertetéseket lehet találni ebben a témakörben (105, 107, 140-142). A felnőtt populációval összehasonlítva a gyerek májátültetések kapcsán, a legtöbb vascularis szövődménytípushoz hasonlóan kissé gyakoribb az előfordulása, leginkább azonban élődonoros májátültetés után alakul ki (103, 143-146). A vena portae szűkülete a késői komplikációk közé tartozik, oka elsősorban hegesedés, részben az anastomosisnak, részben az esetenként felhasznált vénás graftoknak megfelelően. A korai posztoperatív időszakban csak elvétve igazolható klinikai tüneteket okozó szűkület. Utóbbiak kialakulásának elsődleges oka az anastomosis elkészítése után a szerv nem tökéletes pozícionálása, melynek során az anastomosis szintjében az ér tengelyirányban megcsavarodik, ezáltal beszűkül. Az így kialakult szűkület az úgynevezett rugalmas szűkületek csoportjába tartozik, melyek közös jellemzője, hogy a ballonos tágításra rosszul reagálnak, gyakorlatilag azonnali visszaszűkülés lép fel, emiatt fémstent behelyezésre van szükség (140, 147, 148). Az intraoperatív ultrahang vizsgálat során az intrahepaticus, illetve hilaris vena portae szakaszokat vizsgáljuk, ezekben az áramlási görbe, az áramlás sebessége nagyon változatos lehet, a portalis hypertonia, a lép-keringés és a porto-szisztémás kollaterálisok nagyságának függvényében. Egyértelműen csak a nagyon lassú, vagy hiányzó, illetve hepatofugális keringés a kórjelző. A transzplantáció után lassan visszafejlődő portalis hypertoniás tünetek mellett klinikailag nehéz egy esetleges szűkület diagnózisa. A májon belül, a rendszeresen végzett ultrahang vizsgálatokkal általában megtartott portális keringés észlelhető, tehát a máj hozzájut a portális vérhez, így a posztoperatív szakban a májfunkciós paraméterek sem nyújtanak biztos támpontot ennek a szövődménynek a diagnosztizálásához (149, 150).
66
Eseteinkben a klinikai gyanút a kezdetben nem csökkenő, majd lassan növekvő mennyiségű ascites, illetve a korábban nem jelentkezett
oesophagus varyx-vérzés
megjelenése alapozta meg. A képalkotó diagnosztika lehetőségeit korlátozza, hogy a májátültetés utáni első napokban elsősorban az intrahepaticus keringés vizsgálható jól, az extrahepaticusan elhelyezkedő anastomosisok gyakran nem hozhatók látótérbe (6, 101). Mindez magyarázatot ad arra, hogy miért volt szükség 2-3 hétre a diagnózis felállításához, illetve miért csak átlagosan 26 nap elteltével került sor a beavatkozásra. A meglévő diagnózis alapján - ismerve az intervenciós radiológia lehetőségeit a májtranszplantációs munkacsoport döntött a beteg számára alig megterhelő, minimálisan invazív terápiás megoldás mellett. A percutan transhepaticus vena portae kanülálás technikája ismert, és biztonságosan alkalmazott módszer vena portae thrombolysis, praeoperatív vena portae embolisatio, és újabban hasnyálmirigy szigetsejt, illetve májsejt beültetés kivitelezésében. A módszer fő veszélye a vérzés a szúrcsatornából, ez azonban csak akkor jelent valódi kockázatot, ha többszörös, részben sikertelen punkció történik, nagyobb átmérőjű tűvel. Az epeúti beavatkozásokra kidolgozott ajánlás viszonylag atraumatikus módszert javasol, melyet a vena portae kanülálására is alkalmazni lehet. A módszer alapja a vékony tűvel (21-22 Gauge) végzett ultrahang vezérelt percutan transhepaticus punkciója egy intrahepaticus vena portae ágnak, mely után vékony vezetődróton koaxiális tágító katéterekkel a parenchymás járat fokozatos feltágítása történik. Az így kialakított járat már alkalmas terápiás eszközök, ballon katéterek, stentek, embolisatios anyagok bevezetésére. Az ultrahang-kép folyamatos követésének segítségével elkerülhetők a nagyobb erek, a pulzus-, és színes Doppler használatával elkülöníthetők és megóvhatók az artériák is. A szűkült szakasz katéterezése a fentebb már említett szelektív katéterek és hidrofil bevonatú vezetődrótok segítségével történik. A beavatkozás előtt végzett ultrahang, esetleg CT vizsgálatok alapján a véna portae normális átmérője pontosan megállapítható, de ezt a terápia során végzett direkt portographia felvételeiről újból ellenőrizni kell. Mivel a szűkületek ez esetben az ér megcsavarodásának
67
következményei, tehát rövidek, rövid stent méretek
választhatók. Általánosságban
elmondható, hogy az öntáguló fémstentek használatakor, amennyiben a szűk szakaszt a stent közepére lehet pozícionálni, és viszonylag nagy átmérőjű ereket kezelünk, 1-1 cmes stent szakasz megfelelő a szűkület két oldalán. Elvileg egy 2-3 mm hosszú szűkületet 25-30mm hosszú stenttel már jól lehet kezelni. A kritikus kérdés ilyenkor a stent pozícionálása. A legtöbb öntáguló fémstent esetén számolni kell azzal, hogy a stent kinyitásakor, miközben arról lassan lehúzzuk a rögzítő külső hüvelyt, a stent rugalmassága miatt distal felé el fog mozdulni. Ezt kellő tapasztalattal ellensúlyozni lehet, valamint a stent-gyártók új fejlesztései igyekeznek kellő precizitású rendszereket kialakítani. Amennyiben a stent behelyezés során teljes biztonságra törekszünk és megfelelő hosszúságú érszakasz is rendelkezésre áll a fent leírtnál kissé hosszabb stent is használható. Mi az utóbbi taktikát követtük eseteinknél, a behelyezett endoprotézisek 38-40 mm hosszúak voltak. Hosszabb eszközöket azért nem használtunk, mert ezek esetleges ReTx esetén a műtéti technikát nagyon megnehezítenék, műtét közben a vérveszteséget jelentősen növelnék. A felhasznált stentek átmérője 10-11 mm volt. Azért választottuk ezeket a méreteket, mert egy átlagos felnőtt esetében ezek normál méretnek számítanak, a donormáj vena portae átmérőjének megfelelnek, tehát kellő beáramlást biztosítanak a beültetett máj számára. Feltételeztük, hogy az anastomosis elkészítésekor ennek megfelelő lument készítettek, de ennek igazolása, a már meglevő torzió esetén nem lehetséges, ezért tartottuk fontosnak az öntáguló fémstentek használatát a ballonnal tágíthatókkal ellentétben. Utóbbiak esetében az anastomosis rupturájának a kockázata nagy lett volna, míg az öntáguló fémstentek radiális ereje nem olyan nagy, hogy az érvarratban károsodást tudjon okozni. Minden esetben a stentek azonnali kinyílását észleltük, a 70-80%-os azonnali expanzió 7-9 mm-es lument eredményezett, kielégítő áramlással. A részelegesen kinyílt stentekre a fenti okokból nem tágítottunk rá. Mindhárom esetben észleltük a klinikai kép javulását, két betegünk tünetmentessége a mai napig bizonyítja, hogy megfelelő terápiás módszert választottunk. A harmadik (időrendben az első) beteg esetén ez az
68
eredmény szintén elérhető lett volna, ha a portalis hypertonia újonnan kialakult tüneteit észlelve azonnali beavatkozást végzünk. A diagnosztikus és terápiás javaslat a 21.ábrán látható.
Intraoperatív CDUS
Kórosan lassú, változó irányú, vagy megfordult, vagy hiányzó porta flow Szűkület, torzió keresése, kollaterálisok lekötése
Normális irányú, porta-flow, sebessége centrálisan <15cm/sec: Poszt.op. kontroll
Portalis hypertonia tünetei megjelennek, erősödnek +/- májfunkció romlik/nem javul
Tünetmentes, normális májműködés: rutin kontroll
Túl erős porta áramlás: Relatív „small for size”
CDUS: vena portae stenosis igazolása. +/- 3D CTA
+/- hypersplenia. Lépartéria parciális embolisatio
Percutan stent behelyezés, késői stenosis esetén PTA, thrombus esetén thrombolysis
21. ábra: Vena portae szűkületek diagnosztizálására és kezelésére javasolt algoritmus (CDUS: színes Doppler ultrahang, 3D CTA: három dimenziós CT-angiographia, PTA: percutan transluminalis ballon angioplastica)
6.3. Vena cava inferior szűkületek kezelése: megbeszélés A VCI májátültetés utáni szűkületének felismerése és kezelése számos problémát vet fel. Egyrészt, kadáver donoros átültetés után szerencsére ritkán fordul elő, az irodalomban főképpen esetismertetések találhatók (151) (gyakoribbak a VCI és vena hepatica szűkületek élődonoros átültetés után (75, 152, 153)). A hazai beteganyagban a VCI szűkületek előfordulási aránya 3%. Megjegyzendő, hogy az eddig elvégzett 3 élődonoros átültetés után ilyen jellegű szövődményt nem tapasztaltunk. Másrészt a szűkületek nagysága és klinikai jelentősége nincs mindig arányban, ez részben a
69
szervezet kompenzáló képességének függvénye. Ez magyarázza azt a tényt, hogy több beteg esetében két hónap is eltelt a májátültetés után a terápia megkezdéséig. A legnehezebb kérdések közé tartozik annak eldöntése (a klinikai tünetek és morfológiai kép ismeretében), hogy be kell-e avatkozni és, ha igen, akkor azt mikor a legcélszerűbb megtenni, valamint, hogy PTA vagy stent behelyezés-e a célravezető módszer. Az itt vizsgált 11 beteg 12 szűkülete csak korlátozott statisztikai elemzést tesz lehetővé, azonban néhány lényeges tanulság levonható a megszerzett tapasztalatokból. Az alsó VCI anastomosis szűkülete ritkán fordul elő, elsősorban azért, mert az így kialakult keringészavar a műtét közben észlelhető, sebészi módszerekkel könnyebben korrigálható. Egy betegünk esetében kellett stent beültetéssel kezelni AC szűkületet. Ebben az esetben a transzplantációs során az AC anastomosis megvarrásához a musculus rectus abdominis fasciájából készített speciálsi érgraft felhasználására volt szükség, mely később beszűkült (110, 154). Ennél a betegnél igazolódott, hogy a stentben kezdetben látott jó áramlás fokozatosan áttevődött a kollateralisokra, és a stent végül elzáródott. A lassú beszűkülés, majd a fokozatos stent-elzáródás lehetővé tette a megfelelő kollaterálisok kialakulását, így a beteg panasz és tünetmentes maradt. Szintén ritka a retro/intrahepaticus VCI szakasz szűkülete. Két beteg esetében 3 ilyen szűkületet észleltünk (egy betegben ReTx után ismételten). Mindhárom esetben egyértelmű klinikai tünetek indokolták a kezelést, bár a cavographia nem mutatott jelentős szűkületet. Egy esetben a viszonylag kis átmérőjű ballon-katéterrel végzett tágítás teljes sikert hozott, a másik beteg klinikai tünetei és nyomásgrádiense a stent behelyezések után is ingadozó maradt. A felső VCI anastomózisok szűkületeivel kapcsolatban a legfontosabb megállapítás az lehet, hogy mindenáron meg kell előzni kialakulásukat. Ezt elősegíti az intaoperatív CDUS vizsgálat szigorú elemzése, és összehasonlítása a műtét közben mért nyomásértékekkel. Amennyiben műtét közben észlelt, de technikailag nem megoldható szűkület, torzió alakul ki, vagy a korai posztoperatív szakban egyértelmű klinikai tünetek lépnek fel, invazív diagnosztikai módszerek: cavographia és többszintű intravascularis nyomásmérés elvégzése szükséges, terápiás tervvel. 5 Hgmm feletti nyomásgrádiens, a cavographian ábrázolt szűkület és klinikai tünetek indikálják a korai kezelést. Ennek azért nagy a jelentősége, mert korai kezeléssel lecsökkenthető a pangás okozta vese- és májelégtelenség kialakulása.
70
Mivel a korai szűkületek nagyrészt rugalmas jellegűek (torzió), önmagában a ballonos tágítástól hosszú távú eredmény nem várható. A FC szűkület miatt PTA-ban részesült betegek közül összesen egy beteg tünetei javultak egy hónapon belül, a többi beteg tünetei lassan és esetenként csak részlegesen múltak el, nagyobbrészt a kollateralis keringés kialakulása miatt. Logikusnak tűnik, hogy az FC szűkületek kezelésére alkalmasabb módszer a nagyméretű öntáguló fémstent alkalmazása (74). Klinikai tünetek+ FC-AC PG>5Hgmm +/- kóros CDUS
Alsó cavographia
AC/RHEP/FC szűkület + kóros PG Korai
Késői
Stent
PTA, növekvő méretű ballon-katéterekkel, intermittálóan, többször, ismételve
Kontroll PG
Normális: kezelés vége
Kóros: stent
22.ábra: A vena cava inferior szűkületeinek diagnosztizálására és kezelésére javasolt algoritmus (AC: alsó VCI anastomosis, CDUS: színes Doppler ultrahang, FC: felső VCI anastomosis, Pg: nyomásgrádiens, PTA: percutan transluminalis ballon angioplastica, RHEP: retro/intrahepaticus VCI-szakasz,) A
nyomásgrádies-csökkenések
tekintetében
a
stentek
alkamazásával
szignifikánsan jobb eredményt értünk el. A korai posztoperatív időszakban a ballonos tágítás nélkül behelyezett stent nem feszíti szét az anastomosist, kinyílásával azonban a torziós szűkületet megszünteti. Tapasztalatink szerint a vena hepatica szájadékok „átstentelése” nem okoz keringészavart, bár a betegek tartós alvadás gátló kezelésre
71
szorulnak. Az egyetlen esetben észlelt stent-migráció (155) elkerülhető a hosszabb, és a natív VCI átmérőjét kissé meghaladó stentek alkalmazásával. Ilyenkor azonban figyelni kell a vena renalisok beszájadzásának megkímélésére. Az anastomosisok tágítása megkísérelhető, de a korai posztoperatív szakban kockázatos az ismeretlen lumen-méret miatt, és eredménytelen a gyakori gyors visszaszűkülés miatt, ezért az öntáguló fémstentek használata javasolt. Kivételt képezhet a retro/intrahepaticus VCI-szakasz, a VCI és véna hepatica-ágak késői szűkületei, melyek jól reagálhatnak tágításra. A terápiás döntést minden esetben a transzplantációs csapat hozza meg, melynek tagja a speciális tapasztalattal rendelkező (intervenciós) radiológus. A VCI szűkületekkel kapcsolatos diagnosztikus és terápiás javaslatom a 22.ábrán látható. Összefoglalva megállapítható, hogy a VCI szűkületek minél korábbi kezelése több esélyt ad a betegek tünetmentes túlélésére, részben a máj, részben a vese vénás pangásának megelőzésével. Erre utalnak saját adataink, bár a statisztikai elemzés során ebben az esetben szignifikancia nem volt kimutatható.
6.4. Intrahepaticus epeút szűkületek kezelése: megbeszélés Az intrahepaticus epeúti szűkületek sebészileg nem hozzáférhetők, ezért a tradicionális kezelési mód a retranszplantáció (ReTx) (115), melyhez azonban új donormájra van szükség. Sajnos kellő számú donor nem áll rendelkezésre, ezért az intrahepaticus epeúti szűkületek minimálisan ivazív kezelése kitüntetett fontossággal bír. A cél a beültetett máj működésének fenntartása, és elfogadható életminőség biztosítása. (156, 157). Az endoscopos tágítás és stent behelyezés jó eredményekkel alkalmazható anastomosis és esetenként hiláris szűkületek megoldására, az intrahepaticus szűkületek ezen az úton általában nem érhetők el. A súlyos tünetek – icterus, viszketés, cholangitis, szepszis – kezelése az immunszupresszió mellett sürgősen elvégzendő, melyre ilyen esetekben a percutan transhepaticus úton végzett drenázs (PTD), tágítás és stent behelyezés a legalkalmasabb. Ballonos tágítással (PTA) jó eredményeket értek el anastomosis szűkületek kezelésében (158). A fémstentek használata jóindulatú szűkületek esetében vitatott a
72
reintervenciók nagy száma miatt, az intrahepaticus hegesedések gyakori visszaszűkülése azonban szükségessé teszi a fém endoprotézisek használatát. A percutan transhepaticus epeúti intervenciós radiológiai eljárások elterjedtek az endoscopos úton nem kezelhető rosszindulatú obstruktív folyamatok palliatív kezelésében (159-161), jóindulatú szűkületekben való alkalmazásuk ritkább (162). Különleges helyzetet jelent a májátültetés után kialakult szűkületek kezelése. Két alapvető megjelenési formát ismerünk, melyek a prognózist is befolyásolják: az anastomoticus és nem-anastomoticus (intrahepaticus) típust. Míg az anastomoticus szűkületek sebészileg (163), vagy endoscoposan is jól kezelhetők (164), addig az intrahepaticus szűkületek kezelése nehéz. Olvasható közlés sikeres sebészi megoldásról (125), de általánosan két kezelési mód terjedt el. A legjobb eredményeket természetesen a retranszplantáció hozza, ez azonban a donorok hiánya miatt korlátozottan alkalmazató, és a beteg számára megterhelő, zajló infekciós folyamat esetén kontraindikált is lehet. Ezen a területen a percutan beavatkozásoké az elsődleges szerep, melynek legáltalánosabban alkalmazott formája a ballonos tágítás. A többszörös beavatkozás, és a hosszú távú külső drenázs szinte elkerülhetetlen és emellett is gyakori a visszaszűkülések aránya. A tartós, több hónapos drenázs fokozza a fertőzésveszélyt, rontja az életminőséget. Az epeúti fémstentek használata a rosszindulatú szűkületek kezelésében terjedt el, hiszen a stentek átlagos nyitva maradása ebben a betegcsoportban 10-12 hónap, ami, palliatív kezelésről lévén szó, általában megfelel a betegek várható élettartamának. Más a helyzet a jóindulatú szűkületek esetén, hiszen hosszú távú túléléssel kell számolni. A kezdeti tapasztalatok azt mutatták, hogy ilyenkor gyakran szükséges ismételt reintervenciót végezni a stentek elzáródása miatt. A májátültetés után kialakult epeúti szűkületek is a jóindulatú csoportba tartoznak, az intrahepaticus forma viselkedése azonban gyakran a primer epeúti daganatokéra emlékeztet. A multi-, vagy subsegmentális érintettség többszörös PTD-t tesz szükségessé, és a súlyos fokú hegesedés meg is akadályozhatja belső drenázs kialakítását. A többszörös, tartós külső-, vagy külső-belső drenázs a szerv kilökődését gátló kezelések mellett fokozott kockázatot jelent. Ilyen körülmények között az intervenciós radiológus rákényszerülhet a fémstentek használatára (165). Az elsődleges cél ilyenkor az, hogy a beteget ezzel az áthidaló („bridging”) megoldással jó általános állapotban tartsuk az előbb-utóbb
73
bekövetkező májátültetésig. A retrospektíven feldolgozott adatok meglepően jól használhatónak mutatják a fém endoprotéziseket, erre jó példa az a betegünk, kinél csaknem 13 éve követjük a stentek működését, és eddig összesen egy esetben, 8 év után volt szükség reintervencióra. Úgy vélem, a betegek egy részénél a fémstentek lehetővé teszik a májátültetés teljes elkerülését, bár időszakonként reintervencióra szükség lehet. Az epeúti szövődmények aránya hazai májátültetések után a nemzetközi eredményekhez hasonló (166). Az integrált képalkotó diagnosztika és intervenciós radiológia kezdetektől fontos szerepet töltött be az 1995-ben indult hazai májtranszplantációs programban. Az epeúti szűkületek kezelése Budapesten elsősorban sebészi és percutan, részben azért, mert ez a két módszer a klinika épületén belül, a beteg szállítása nélkül alkalmazható. Kisebb számban endoscopos kezelésekre is sor került. A fluoroscopia és/vagy ultrahang vezérelt PTC és PTD, megfelelő előkészítés után, vékonytű punkciós technikát alkalmazva minimális szövődmény-veszéllyel végezhető el. Az intrahepaticus szűkületek kezelésében a percutan az egyetlen hatásosan alkalmazható módszer a ReTx-et kivéve. Az öntáguló fémstentek alkalmasak a betegek hosszú távú panaszmentessé tételére, illetve életminőségük javítására, és gyakran az ismételt májátültetés elkerülésére. A különböző anyagú öntáguló stentek alkalmazásával az eredményekben szignifikáns különbség nem volt kimutatható. A jövőben célszerűnek látszik Buis és mtsai (131) által javasolt beosztást alkalmazni, mely a nem-anastomoticus szűkületek elhelyezkedését veszi alapul (23.ábra). III. és különösen a IV. stádiumban érdemi kezelés a ReTx-en kívül nem áll rendelkezésre, mivel csak subsegmentalis drenázs vitelezhető ki és az intrahepaticus szűkületek műtéttel nem érhetők el, ezért mielőbbi májátültetés szükséges, I-II. stádiumú szűkületek sebészi, vagy minimálisan invazív kezelésre alkalmasak lehetnek. Itt a pontos lokalizáció és a beteg általános állapota alapján kell dönteni. A szérum bilirubinszint csökkentése percutan drenázzsal akkor is indokolt, ha műtéti megoldás tervezett. A retranszplantáció így sem mindig kerülhető el, lényegesen kisebb a kockázata, ha stabil állapotú, nem icterusos betegen végzik. Az epeúti szövődmények diagnosztizálására és kezelésére általam javasolt algoritmust a 24.ábra tartalmazza.
74
23.ábra: Buis által javasolt lokalizációs beosztás epeúti nem-anastomoticus szűkületek kezelésére Epeúti szövődmény Epecsorgás
Súlyos
Műtéti
Szűkület
Mérsékelt
Korai anasztom.
Késői
Endoscop
Műtéti
Anastomosis
Percutan
Endoscop.
Műtéti
Intrahepaticus
Percutan
Percutan
ReTx
24.ábra: Epeúti szövődmények kezelésére javasolt algoritmus (ReTX: retranszplantáció)
75
7. Következtetések 1. Vizsgálataim, beavatkozásaim alapján kimutattam, hogy májátültetés után kialakult korai artériás szövődmények kezelésében az intervenciós radiológiai módszerek a sebészi megoldásokhoz hasonló eredményességgel, de kisebb megterheléssel alkalmazhatók. Diagnosztizált artériás szövődmény esetén az endovascularis terápia valódi alternatívát jelent a sebészi lehetőségek mellett. Eredményes és gyors katéteres tágítás, stentelés, thrombolysis a korai posztoperatív időszakban alkalmazva visszaállítja a transzplantált máj artériás keringését, így megelőzi a késői szövődmények kialakulását, a máj működése fenntartható, a retranszplantáció elkerülhető. Sikertelen kezelés esetén a sebészi módszerek még mindig alkalmazhatók. 2. Az általam 3 esetben végzett kezelés alapján megállapítottam: az igen ritkán előforduló korai vena portae szűkület esetében fokozott figyelmet kell fordítani a korai ultrahangos diagnosztizálásra, mely mielőbbi kezelést tesz lehetővé. Diagnosztizált szűkület esetén a percutan kezelés választandó elsőként. A percutan
transhepaticus
kanülálás
és
öntáguló
fémstent
behelyezés
biztonságosan és sikeresen alkalmazható. 3. A vena cava inferior szűkületei szintén ritkán fordulnak elő. Megállapítottam, hogy invazív nyomásgrádiens-méréssel és morfológiai ábrázolással kell a diagnózist minél gyorsabban felállítani, mivel a vénás pangás súlyos következményei, elsősorban a veseelégtelenség és májműködési zavar csak korai kezeléssel előzhető meg. A korai VCI-szűkületek esetén a ballonos tágítás ritkábban eredményes, a fémstentek használatával a nyomásgrádiens gyorsan, kis megterheléssel normalizálható, ezért ezek használatát javaslom. 4. Az intrahepaticus epeúti szűkületek kezelésének leggyakrabban alkalmazott módszere a retranszplantáció. Sebészi reszekció, endoscopos kezelés esetenként kivitelezhető, de az elsőként választandó kezelésmód a percutan drenázs. Fémstentek rutinszerű használata jelenleg vitatott a stentek időszakos elzáródása miatt. Eredményeim, bár az esetszám kicsi, azonban azt mutatják, hogy a fémstentek ilyen esetekben értékes és hasznos alternatívát jelentenek. Elsődleges cél használatukkal a beteg és a máj állapotának javítása, a hosszú távon tünetmentes betegek arra engednek következtetni, hogy a stentek használatával a
76
retranszplantáció
elkerülhető.
További
vizsgálatok
szükségesek
annak
eldöntésére, melyik beteg számára előnyös igazán a fémstentek alkalmazása hosszú távon, azaz, melyek azok a körülmények, melyek a stentek tünetmentes nyitvamaradását eredményezik. 5. Az általam felállított diagnosztikus és terápiás algoritmusok megfelelő alapot képeznek a további munkára, azok finomítása, revíziója a jövőben a májátültetéssel foglalkozó csapat feladata, melynek tagja egy speciálisan képzett (intervenciós) radiológus.
77
8. Összefoglalás A májátültetés után a szövődmények előfordulásának gyakorisága csökken, azok azoban teljes mértékben nem kerülhetők el. A szövődmények kezelésében a hagyományos, sebészi módszerek mellett az intervenciós radiológiai megoldások egyre nagyobb tért nyertek, eredményességük igazolódott. Dolgozatomban
arra
kérdésre
kerestem
választ,
milyen
eredménnyel
alkalmazhatók ezek a módszerek olyan szövődmény-típusokban, ahol az egyéb terápiás lehetőségek közül első helyen a retranszplantáció áll, illetve nagyobb megterheléssel járó reoperációk végzendők. Célom volt emellett áttekinthető diagnosztikus és terápiás algoritmusokat felállítani, melyek alkalmazkodnak a hazai viszonyokhoz, és ami a legfontosabb, időszakonként revideálhatók, változtathatók. Az adataim alapján megállapítható, hogy az artériás szűkületek és elzáródások kezelésében a ballonos tágítás, stent behelyezés és thrombolysis, a vena portae szűkületeinek kezelésében a percutan transhepaticus kanülálás és stent behelyezés, a vena cava inferior szűkületek esetében a ballonos tágítás és főleg a stent behelyezés a korai posztoperatív szakban is biztonságosan és eredményesen alkalmazható módszerek, hatásosságuk a sebészi megoldásokhoz hasonló, de kisebb megterhelést jelentenek a betegek számára. Külön kiemelendő, hogy az intrahepaticus epeúti szűkületek fémstenttel történő kezelésével a beteg tartós tünet- és panaszmentessége érhető el, a retranszplantáció elkerülhetővé válhat. Diagnosztizált vascularis és epeúti szövődmények esetén az általam kidolgozott és alkalmazott intervenciós radiológiai kezelések valódi, esetenként az egyetlen alternatívát jelentik a beteg számára. A dolgozatban megjelenő diagnosztikus és terápiás algoritmusok használata és továbbfejlesztése elősegítheti a minél korábbi diagnózist és a legideálisabb kezelés kiválasztását.
78
Summary End-stage liver disease is successfully treated with liver transplantation. The Hungarian Liver Transplant Program has good results, however, complications can not be eliminated totally. Interventional radiology offers more tolerable therapeutic methods, compared to surgery, with favourable outcome. In Hungary interventional treatments for post-transplant complications are available from the beginning of the Liver Transplantation Program. This study tries to focus on the results acheived by interventional radiology in different types of complications, wether theese methods are capable to help avoid retransplantation or serious surgical interventions. Besides diagnostic and therapeutic algorythm’s were created according to our experience, technical and personal conditions, as a basis of further workout. Fortunately, the analyzed complication types occured infrequently, however, this fact made statistical analysis difficult. According to the data collected, the following statements are done: in the early pos-transplantation period arterial stenosis or occlusion can be safely and effectively treated with balloon dilatation, stent implantation and thrombolysis, as well as portal vein strictures with percutaneous transhepatic portal vein canulation and stent implantation, vena cava inferior narrowing with balloon dilatation and stent implantation. The efficacy of theese techniques are comparable to surgical methods, but they are less invasive. In non-anastomotic, or intrahepatic biliary strictures the interventional treatments are the only therapeutic options with the possibility to avoid retransplantation. In Hungary, the treatment of these complications were developed based on my work during the last 13 years. In cases with certain vascular or biliary complications interventional methods should be between the first-line treatment modalities. In this study therapeutic algorythm’s were created, which, I hope, will help to achieve the earliest diagnoses and to chose the most ideal treatments.
79
9. Irodalomjegyzék 1.
Starzl T. E., Groth C. G., Brettschneider L., Moon J. B., Fulginiti V. A., Cotton
E. K., Porter K. A. Extended survival in 3 cases of orthotopic homotransplantation of the human liver. Surgery 1968;63:549-563. 2.
Starzl T. E., Groth C. G., Brettschneider L., Penn I., Fulginiti V. A., Moon J. B.,
Blanchard H., Martin A. J., Jr., Porter K. A. Orthotopic homotransplantation of the human liver. Ann Surg 1968;168:392-415. 3.
Nemes B., Kóbori L., Fehérvári I., Fazakas J., Gerlei Z., Ther G., Görög D.,
Perner F., Doros A., Sárváry E., Járay J. A hagyományos, "crossclamp" és "piggyback" technikákkal végzett májátültetések eredményeinek összahsonlítása. Magy Seb 2005;58:155-161. 4.
Nemes B., Kóbori L., Gálffy Z., Lengyel G., Doros A., Sárváry E., Perner F.,
Schaff Z., Fazakas J., Szalay F., Fehér J., Járay J. A májátültetés szövődményeit és túlélés lehetőségeit befolyásoló tényezők Magyarországon. Orv Hetil 2005;146:15671574. 5.
Nemes B., Sárváry E., Kóbori L., Gerlei Z., Fehérvári I., Görög D., Perner F.,
Ther G., Varga M., Szőnyi L., Telegdy L., Schuller J., Weszelits V., Járay J. A hazai májátültetési program demográfiai, perioperatív, és mortalitási adatai. Orv Hetil 2005;146:1423-1432. 6.
Weszelits V., Doros A., Puhl M., Dabasi G., Görög D., Nemes B., Perner F. 3D
CT angiography in patients before and after liver transplantation. Transplant Proc 2001;33:1372-1376. 7.
Nghiem H. V. Imaging of hepatic transplantation. Radiol Clin North Am
1998;36:429-443. 8.
Llovet J. M., Schwartz M., Fuster J., Bruix J. Expanded criteria for
hepatocellular carcinoma through down-staging prior to liver transplantation: not yet there. Semin Liver Dis 2006;26:248-253. 9.
Fuster J., Charco R., Llovet J. M., Bruix J., Garcia-Valdecasas J. C. Liver
transplantation in hepatocellular carcinoma. Transpl Int 2005;18:278-282. 10.
Bruix J., Fuster J., Llovet J. M. Liver transplantation for hepatocellular
carcinoma: Foucault pendulum versus evidence-based decision. Liver Transpl 2003;9:700-702.
80
11.
Hartmann E., Németh A., Doros A., Balázs G., Járay J. A képalkotó módszerek
szerepe az élő donoros májtranszplantáció donorjelöltjeinek pre- es intraoperativ vizsgálatában, valamint posztoperativ követéseben Magyarországon. Orv Hetil 2008;149:13-18. 12.
Patonai A., Nemes B., Görög D., Kóbori L., Sótonyi P., Fehérvári I., Weszelits
V., Doros A., Dallos G., Schaff Z., Perner F. A hazai májtranszplantációk értékelése patológiai szempontból. Orv Hetil 2001;142:435-441. 13.
Seldinger S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography;
a new technique. Acta radiol 1953;39:368-376. 14.
Amplatz K. Catheter embolization. Radiology 1968;91:392-393.
15.
Dotter C. T., Judkins M. P. Transluminal Treatment of Arteriosclerotic
Obstruction. Description of a New Technic and a Preliminary Report of Its Application. Circulation 1964;30:654-670. 16.
Felci U. Percutaneous transhepatic cholangiography. Minerva Med 1958;49:130-
136. 17.
Uchida H., Kuroda C., Nakamura H., Sato T., Ohsmima S. Percutaneous
external and internal drainage of biliary tract with special reference to technique and diagnostic evaluation of follow-up cholangiography (author's transl). Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1975;35:53-67. 18.
Gunther R., Brunner H. Percutaneous selective bile duct drainage and intra-
operative percutaneous probing for reconstruction of biliary ducts. Rofo 1978;129:641642. 19.
Adams P. S., Jr. Percutaneous transhepatic biliary drainage. J Maine Med Assoc
1979;70:103-106. 20.
Gunther R., Ruckert K., Mangold G. Percutaneous drainage of the biliary tract
by means of a fine needle (author's transl). Dtsch Med Wochenschr 1979;104:51-52, 5556. 21.
Bodewig H. Fluoroscopically controlled cholangiography with the image
intensifier. Medicamundi 1959;5:4-9. 22.
Pedersen J. F. Percutaneous nephrostomy guided by ultrasound. J Urol
1974;112:157-159.
81
23.
Hancke S., Pedersen J. F. Percutaneous puncture of pancreatic cysts guided by
ultrasound. Surg Gynecol Obstet 1976;142:551-552. 24.
Gronvall J., Gronvall S., Hegedus V. Ultrasound-guided drainage of fluid-
containing masses using angiographic catheterization techniques. Am J Roentgenol 1977;129:997-1002. 25.
Harihara Y., Makuuchi M., Takayama T., Kawarasaki H., Kubota K., Ito M.,
Tanaka H., Aoyanagi N., Matsukura A., Kita Y., Saiura A., Sakamoto Y., Kobayashi T., Sano K., Hashizume K., Nakatsuka T. Arterial waveforms on Doppler ultrasonography predicting or supporting hepatic arterial thrombosis in liver transplantation. Transplant Proc 1998;30:3188-3189. 26.
Levy J. M., Nykamp P. W., Jogerst G., Yerger F. S., Pitha N. R., McFarland J.
O. CT-guided percutaneous drainage of an amebic liver abscess. Am J Gastroenterol 1978;70:298-301. 27.
Stephenson T. F., Guzzetta L. R., Tagulinao O. A. CT-guided Seldinger catheter
drainage of a hepatic abscess. AJR Am J Roentgenol 1978;131:323-324. 28.
Haaga J. R., Zelch M. G., Alfidi R. J., Stewart B. H., Daugherty J. D. CT-guided
antegrade
pyelography
and
percutaneous
nephrostomy.
Am
J
Roentgenol
1977;128:621-624. 29.
Haaga J. R., Reich N. E., Havrilla T. R., Alfidi R. J., Meaney T. F. CT guided
biopsy. Cleve Clin Q 1977;44:27-33. 30.
Carlson S. K., Bender C. E., Classic K. L., Zink F. E., Quam J. P., Ward E. M.,
Oberg A. L. Benefits and safety of CT fluoroscopy in interventional radiologic procedures. Radiology 2001;219:515-520. 31.
Hamuro M., Kaminou T., Nakamura K., Matsuoka T., Sakai Y., Morimoto A.,
Hayashi S., Nakamura A., Hatagawa M., Yamada R. Percutaneous ethanol injection under CT fluoroscopy for hypervascular hepatocellular carcinoma following transcatheter arterial embolization. Hepatogastroenterology 2002;49:752-757. 32.
Buls N., Pages J., de Mey J., Osteaux M. Evaluation of patient and staff doses
during various CT fluoroscopy guided interventions. Health Phys 2003;85:165-173. 33.
Aoki J., Koyama Y., Morita H., Takahashi A., Nakajima T., Yagi A., Arai K.,
Shinozaki T., Watanabe H. Clinical background and its relation to results of
82
percutaneous needle biopsy of suspected bone metastasis under guidance with CT fluoroscopy. Radiat Med 2005;23:463-467. 34.
Tsalafoutas I. A., Tsapaki V., Triantopoulou C., Gorantonaki A., Papailiou J.
CT-guided interventional procedures without CT fluoroscopy assistance: patient effective dose and absorbed dose considerations. Am J Roentgenol 2007;188:14791484. 35.
Lagana D., Carrafiello G., Mangini M., Lumia D., Mocciardini L., Chini C.,
Pinotti G., Cuffari S., Fugazzola C. Hepatic radiofrequency under CT-fluoroscopy guidance. Radiol Med 2008;113:87-100. 36.
Kim J. H. Clinical feasibility and usefulness of CT fluoroscopy-guided
percutaneous transhepatic biliary drainage in emergency patients with acute obstructive cholangitis. Korean J Radiol 2009;10:144-149. 37.
Hajek P. C., Gylys-Morin V. M., Stavas J., vanSonnenberg E. Localization grid
for MR-guided biopsy. Radiology 1987;163:825-826. 38.
Mueller P. R., Stark D. D., Simeone J. F., Saini S., Butch R. J., Edelman R. R.,
Wittenberg J., Ferrucci J. T., Jr. MR-guided aspiration biopsy: needle design and clinical trials. Radiology 1986;161:605-609. 39.
Makuuchi M., Bandai Y., Ito T., Watanabe G., Wada T., Abe H., Muroi T.
Ultrasonically guided percutaneous transhepatic bile drainage: a single-step procedure without cholangiography. Radiology 1980;136:165-169. 40.
Alvarez-Tostado J. A., Moise M. A., Bena J. F., Pavkov M. L., Greenberg R. K.,
Clair D. G., Kashyap V. S. The brachial artery: a critical access for endovascular procedures. J Vasc Surg 2009;49:378-385; discussion 385. 41.
Gilchrist I. C., French J. K. Radial access for cardiac catheterization is not
radical. Am Heart J 2008;156:805-807. 42.
Takemura A., Hoffmann K. R., Suzuki M., Wang Z., Rangwala H. S., Harauchi
H., Rudin S., Umeda T. Microcatheter tip enhancement in fluoroscopy: a comparison of techniques. J Digit Imaging 2007;20:367-372. 43.
Dotter C. T. Transluminal angioplasty. Am J Roentgenol 1980;135:997-998.
44.
Dotter C. T. Transluminal angioplasty: a long view. Radiology 1980;135:561-
564.
83
45.
Barath P., Fishbein M. C., Vari S., Forrester J. S. Cutting balloon: a novel
approach to percutaneous angioplasty. Am J Cardiol 1991;68:1249-1252. 46.
Moser K. M. Thrombolysis with fibrinolysin (plasmin)-new therapeutic
approach to thromboembolism. J Am Med Assoc 1958;167:1695-1704. 47.
Gross R., Hartl W., Kloss G., Rahn B. Thrombolysis by infusions of highly
purified streptokinase. Experience and research on the first 50 patients. Dtsch Med Wochenschr 1960;85:2129-2141. 48.
Hedensio B. Thrombolysis with Kabikinas. Sven Lakartidn 1962;59:2154-2156.
49.
Sherry S. Thrombolysis by urokinase. J Atheroscler Res 1969;9:1-3.
50.
Gold H. K., Fallon J. T., Yasuda T., Leinbach R. C., Khaw B. A., Newell J. B.,
Guerrero J. L., Vislosky F. M., Hoyng C. F., Grossbard E., et al. Coronary thrombolysis with recombinant human tissue-type plasminogen activator. Circulation 1984;70:700707. 51.
Van de Werf F., Bergmann S. R., Fox K. A., de Geest H., Hoyng C. F., Sobel B.
E., Collen D. Coronary thrombolysis with intravenously administered human tissuetype plasminogen activator produced by recombinant DNA technology. Circulation 1984;69:605-610. 52.
Palmaz J. C., Sibbitt R. R., Reuter S. R., Tio F. O., Rice W. J. Expandable
intraluminal graft: a preliminary study. Work in progress. Radiology 1985;156:73-77. 53.
Mortier P., De Beule M., Carlier S. G., Van Impe R., Verhegghe B., Verdonck
P. Numerical study of the uniformity of balloon-expandable stent deployment. J Biomech Eng 2008;130:021018. 54.
Raillat C., Rousseau H., Joffre F., Roux D. Treatment of iliac artery stenoses
with the Wallstent endoprosthesis. Am J Roentgenol 1990;154:613-616. 55.
Sarramon J. P., Joffre F., Rischmann P., Rousseau H., ElDin A. Use of the
Wallstent endourethral prosthesis in the treatment of recurrent urethral strictures. Eur Urol 1990;18:281-285. 56.
Serruys P. W., Strauss B. H., de Feyter P., Urban P. The Wallstent: a self-
expanding stent. J Invasive Cardiol 1991;3:127-134. 57.
Cragg A. H., De Jong S. C., Barnhart W. H., Landas S. K., Smith T. P. Nitinol
intravascular stent: results of preclinical evaluation. Radiology 1993;189:775-778.
84
58.
Windecker S., Juni P. The drug-eluting stent saga. Circulation 2009;119:653-
656. 59.
Steinberg D. H., Gaglia M. A., Jr., Pinto Slottow T. L., Roy P., Bonello L., De
Labriolle A., Lemesle G., Torguson R., Kineshige K., Xue Z., Suddath W. O., Kent K. M., Satler L. F., Pichard A. D., Lindsay J., Waksman R. Outcome differences with the use of drug-eluting stents for the treatment of in-stent restenosis of bare-metal stents versus drug-eluting stents. Am J Cardiol 2009;103:491-495. 60.
George P. J., Irving J. D., Mantell B. S., Rudd R. M. Covered expandable metal
stent for recurrent tracheal obstruction. Lancet 1990;335:582-584. 61.
Nakamura T., Shimizu Y., Ito Y., Matsui T., Okumura N., Takimoto Y., Ariyasu
T., Kiyotani T. A new thermal shape memory Ti-Ni alloy stent covered with silicone. ASAIO J 1992;38:M347-350. 62.
Kishi K., Mitsuzane K., Sonomura T., Nishida N., Sato M., Yamada R. Dacron-
covered stent therapy for portal vein tumor thrombus in hepatocellular carcinoma. Acta Radiol 1993;34:266-269. 63.
Garcia E., Moreno R., Gomez-Recio M. Successful stent delivery through 5
French guiding catheter. J Invasive Cardiol 2001;13:16-18. 64.
Zajko A. B., Bron K. M., Starzl T. E., Van Thiel D. H., Gartner J. C., Iwatsuki
S., Shaw B. W., Jr., Zitelli B. J., Malatack J. J., Urbach A. H. Angiography of liver transplantation patients. Radiology 1985;157:305-311. 65.
Abad J., Hidalgo E. G., Cantarero J. M., Parga G., Fernandez R., Gomez M.,
Colina F., Moreno E. Hepatic artery anastomotic stenosis after transplantation: treatment with percutaneous transluminal angioplasty. Radiology 1989;171:661-662. 66.
Hidalgo E. G., Abad J., Cantarero J. M., Fernandez R., Parga G., Jover J. M.,
Manzanares J., Moreno E. High-dose intra-arterial urokinase for the treatment of hepatic artery thrombosis in liver transplantation. Hepatogastroenterology 1989;36:529-532. 67.
Vorwerk D., Gunther R. W., Klever P., Riesener K. P., Schumpelick V.
Angioplasty and stent placement for treatment of hepatic artery thrombosis following liver transplantation. J Vasc Interv Radiol 1994;5:309-311; discussion 312-304. 68.
Cipolletta L., Bianco M. A., Rotondano G., Addario L., Ragozzino A., Montella
L. A ruptured hepatic artery aneurysm: combined percutaneous and endoscopic management. Ital J Gastroenterol Hepatol 1997;29:281-282.
85
69.
De Carlis L., Sansalone C. V., Rondinara G. F., Belli L. S., Rimoldi P., Romani
F., Puttini M., Meroni A., Riolo F., Rossetti O., et al. Splenic artery steal syndrome after orthotopic liver transplantation: diagnosis and treatment. Transplant Proc 1993;25:25942596. 70.
Quintini C., Hirose K., Hashimoto K., Diago T., Aucejo F., Eghtesad B., Vogt
D., Pierce G., Baker M., Kelly D., Miller C. M. "Splenic artery steal syndrome" is a misnomer: the cause is portal hyperperfusion, not arterial siphon. Liver Transpl 2008;14:374-379. 71.
Sanyal R., Shah S. N. Role of imaging in the management of splenic artery steal
syndrome. J Ultrasound Med 2009;28:471-477. 72.
Yamamoto S., Hirota S., Maeda H., Achiwa S., Arai K., Kobayashi K., Nakao
N. Transcatheter coil embolization of splenic artery aneurysm. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:527-534. 73.
Olcott E. W., Ring E. J., Roberts J. P., Ascher N. L., Lake J. R., Gordon R. L.
Percutaneous transhepatic portal vein angioplasty and stent placement after liver transplantation: early experience. J Vasc Interv Radiol 1990;1:17-22. 74.
Pfammatter T., Williams D. M., Lane K. L., Campbell D. A., Jr., Cho K. J.
Suprahepatic caval anastomotic stenosis complicating orthotopic liver transplantation: treatment with percutaneous transluminal angioplasty, Wallstent placement, or both. Am J Roentgenol 1997;168:477-480. 75.
Yamagiwa K., Yokoi H., Isaji S., Tabata M., Mizuno S., Hori T., Yamakado K.,
Uemoto S., Takeda K. Intrahepatic hepatic vein stenosis after living-related liver transplantation treated by insertion of an expandable metallic stent. Am J Transplant 2004;4:1006-1009. 76.
Woo D. H., Laberge J. M., Gordon R. L., Wilson M. W., Kerlan R. K., Jr.
Management of portal venous complications after liver transplantation. Tech Vasc Interv Radiol 2007;10:233-239. 77.
Zajko A. B., Campbell W. L., Bron K. M., Lecky J. W., Iwatsuki S., Shaw B.
W., Jr., Starzl T. E. Cholangiography and interventional biliary radiology in adult liver transplantation. Am J Roentgenol 1985;144:127-133.
86
78.
Ward E. M., Kiely M. J., Maus T. P., Wiesner R. H., Krom R. A. Hilar biliary
strictures after liver transplantation: cholangiography and percutaneous treatment. Radiology 1990;177:259-263. 79.
Di Pisa M., Traina M., Miraglia R., Maruzzelli L., Volpes R., Piazza S., Luca
A., Gridelli B. A case of biliary stones and anastomotic biliary stricture after liver transplant treated with the rendez-vous technique and electrokinetic lithotritor. World J Gastroenterol 2008;14:2920-2923. 80.
Doros A., Németh A., Hartmann E., Deák P. Á., Juharosi G., Lénárd Z., Kozma
V., Görög D., Gerlei Z., Fehérvári I., Nemes B., Kóbori L. Öntáguló fémstentek a májátültetés után kialakult intrahepaticus epeúti szűkületek kezelésében. Magy Rad 2009;83:8-13. 81.
Kobayashi T., Sato Y., Shioji K., Yamamoto S., Oya H., Hara Y., Watanabe T.,
Kokai H., Hatakeyama K. Early regular examination of biliary strictures by endoscopic retrograde cholangiography for duct-to-duct biliary reconstruction after adult living donor liver transplantation. Transplant Proc 2009;41:268-270. 82.
Chang J. M., Lee J. M., Suh K. S., Yi N. J., Kim Y. T., Kim S. H., Han J. K.,
Choi B. I. Biliary complications in living donor liver transplantation: imaging findings and the roles of interventional procedures. Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:756767. 83.
Tachopoulou O. A., Vogt D. P., Henderson J. M., Baker M., Keys T. F. Hepatic
abscess after liver transplantation: 1990-2000. Transplantation 2003;75:79-83. 84.
Németh A., Doros A., Hartmann E., Járay J. Élő donoros májátültetés
recipienseinek pre- és posztoperativ képalkotó vizsgálatai. Orv Hetil 2008;149:69-76. 85.
Weszelits V., Dabasi G., Puhl M., Doros A., Offenbacher É., Kurucz J. A
májtranszplantáció posztoperatív szakasza a radiológus szemszögéből. Magy Seb 1997;50:323-330. 86.
Wozney P., Zajko A. B., Bron K. M., Point S., Starzl T. E. Vascular
complications after liver transplantation: a 5-year experience. Am J Roentgenol 1986;147:657-663. 87.
Stange B. J., Glanemann M., Nuessler N. C., Settmacher U., Steinmuller T.,
Neuhaus P. Hepatic artery thrombosis after adult liver transplantation. Liver Transpl 2003;9:612-620.
87
88.
Settmacher U., Stange B., Haase R., Heise M., Steinmuller T., Bechstein W. O.,
Neuhaus P. Arterial complications after liver transplantation. Transpl Int 2000;13:372378. 89.
Vivarelli M., Cucchetti A., La Barba G., Bellusci R., De Vivo A., Nardo B.,
Cavallari A., Pinna A. D. Ischemic arterial complications after liver transplantation in the adult: multivariate analysis of risk factors. Arch Surg 2004;139:1069-1074. 90.
Vivarelli M., La Barba G., Legnani C., Cucchetti A., Bellusci R., Palareti G.,
Cavallari A. Repeated graft loss caused by recurrent hepatic artery thrombosis after liver transplantation. Liver Transpl 2003;9:629-631. 91.
Rabkin J. M., Orloff S. L., Corless C. L., Benner K. G., Flora K. D., Rosen H.
R., Keller F. S., Barton R. E., Lakin P. C., Petersen B. D., Saxon R. R., Olyaei A. J. Hepatic allograft abscess with hepatic arterial thrombosis. Am J Surg 1998;175:354359. 92.
Muralidharan V., Imber C., Leelaudomlipi S., Gunson B. K., Buckels J. A.,
Mirza D. F., Mayer A. D., Bramhall S. R. Arterial conduits for hepatic artery revascularisation in adult liver transplantation. Transpl Int 2004;17:163-168. 93.
Del Gaudio M., Grazi G. L., Ercolani G., Ravaioli M., Varotti G., Cescon M.,
Vetrone G., Ramacciato G., Pinna A. D. Outcome of hepatic artery reconstruction in liver transplantation with an iliac arterial interposition graft. Clin Transplant 2005;19:399-405. 94.
Postma R., Haagsma E. B., Peeters P. M., van den Berg A. P., Slooff M. J.
Retransplantation of the liver in adults: outcome and predictive factors for survival. Transpl Int 2004;17:234-240. 95.
Ueno T., Jones G., Martin A., Ikegami T., Sanchez E. Q., Chinnakotla S.,
Randall H. B., Levy M. F., Goldstein R. M., Klintmalm G. B. Clinical outcomes from hepatic artery stenting in liver transplantation. Liver Transpl 2006;12:422-427. 96.
Olausson M., Backman L., Mjornstedt L., Krantz M., Kristiansson B., Wiklund
L. M., Friman S. Thrombectomy and in situ fibrinolysis in the treatment of acute hepatic arterial thrombosis after liver transplantation in two children. Eur J Surg 1999;165:618-620.
88
97.
Huang Q., Zhai R. Y., Dai D. K. Interventional treatment of hepatic artery
stenosis after orthotopic liver transplantation with balloon-expandable coronary stent. Transplant Proc 2007;39:3245-3250. 98.
Cotroneo A. R., Di Stasi C., Cina A., De Gaetano A. M., Evangelisti R., Paloni
F., Marano G. Stent placement in four patients with hepatic artery stenosis or thrombosis after liver transplantation. J Vasc Interv Radiol 2002;13:619-623. 99.
Cheng Y. F., Huang T. L., Chen C. L., Lee T. Y., Chen T. Y., Chen Y. S., Liu P.
P., Chiang Y. C., Eng H. L., Wang C. C., Cheung H. K., Jawan B., Goto S. Intraoperative Doppler ultrasound in liver transplantation. Clin Transplant 1998;12:292299. 100.
Nishida S., Kato T., Levi D., Naveen M., Thierry B., Vianna R., Selvaggi G.,
Buitorago E., Al-Niami A., Nakamura N., Vaidya A., Nery J., Tzakis A. Effect of protocol Doppler ultrasonography and urgent revascularization on early hepatic artery thrombosis after pediatric liver transplantation. Arch Surg 2002;137:1279-1283. 101.
Kok T., Slooff M. J., Thijn C. J., Peeters P. M., Verwer R., Bijleveld C. M., van
den Berg A. P., Haagsma E. B., Klompmaker I. J. Routine Doppler ultrasound for the detection of clinically unsuspected vascular complications in the early postoperative phase after orthotopic liver transplantation. Transpl Int 1998;11:272-276. 102.
Caiado A. H., Blasbalg R., Marcelino A. S., da Cunha Pinho M., Chammas M.
C., da Costa Leite C., Cerri G. G., de Oliveira A. C., Bacchella T., Machado M. C. Complications of liver transplantation: multimodality imaging approach. Radiographics 2007;27:1401-1417. 103.
Buell J. F., Funaki B., Cronin D. C., Yoshida A., Perlman M. K., Lorenz J.,
Kelly S., Brady L., Leef J. A., Millis J. M. Long-term venous complications after fullsize and segmental pediatric liver transplantation. Ann Surg 2002;236:658-666. 104.
Kóbori L., Máthé Z., Fazakas J., Gerlei Z., Doros A., Fehérvári I., Sárváry E.,
Hartmann E., Németh A., Mándli T., Tóth S., Szőnyi L., Korponay Z., Kiss M., Görög D., Járay J. A gyermekkori májátültetés sebészeti alapjai. Az élődonor-program első lépései Magyarországon. Orv Hetil 2008;149:1271-1275. 105.
Alfidja A., Abergel A., Chabrot P., Pezet D., Bony C., Ravel A., Garcier J. M.,
Roche A., Boyer L. Portal vein stenosis and occlusion stenting after liver transplantation in two adults. Acta Radiol 2006;47:130-134.
89
106.
Azoulay D., Castaing D., Ahchong K., Adam R., Bismuth H. A minimally
invasive approach to the treatment of stenosis of the portal vein after hepatic transplantation. Surg Gynecol Obstet 1993;176:599-601. 107.
Glanemann M., Settmacher U., Langrehr J. M., Kling N., Hidajat N., Stange B.,
Staffa G., Bechstein W. O., Neuhaus P. Portal vein angioplasty using a transjugular, intrahepatic approach for treatment of extrahepatic portal vein stenosis after liver transplantation. Transpl Int 2001;14:48-51. 108.
Doros A., Weszelits V., Puhl M., Fehervari I., Alfoldy F. Perkután vena portae
embolizáció májreszekció előtt. Magy Seb 2003;56:39-44. 109.
Langer R. M., Mathe Z., Doros A., Mathe Z. S., Weszelits V., Filo A., Bucher
P., Morel P., Berney T., Jaray J. Successful islet after kidney transplantations in a distance over 1000 kilometres: Preliminary results of the Budapest-Geneva collaboration. Transplant Proc 2004;36:3113-3115. 110.
Kobori L., Doros A., Nemeth T., Fazakas J., Nemes B., Slooff M. J., Jaray J., de
Jong K. P. The use of autologous rectus facia sheath for replacement of inferior caval vein defect in orthotopic liver transplantation. Transpl Int 2005;18:1376-1377. 111.
Mindikoglu A. L., Miller J. S., Borge M. A., Van Thiel D. H. Post-transplant
IVC occlusion and thrombosis treated with tPA, heparin, and sharp recanalization. J Gastroenterol 2005;40:302-305. 112.
Charnsangavej C., Carrasco C. H., Wallace S., Wright K. C., Ogawa K., Richli
W., Gianturco C. Stenosis of the vena cava: preliminary assessment of treatment with expandable metallic stents. Radiology 1986;161:295-298. 113.
Alawi K., Khalaf H., Medhat Y., Allam N., Al-Saghier M., Al-Sofayan M., Al-
Bahili H., Al-Hamoudi W., Abdo A., Sebayel M. Risk factors for biliary complications after living-donor liver transplant: a single-center experience. Exp Clin Transplant 2008;6:101-104. 114.
Buis C. I., Hoekstra H., Verdonk R. C., Porte R. J. Causes and consequences of
ischemic-type biliary lesions after liver transplantation. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:517-524. 115.
Markmann J. F., Markowitz J. S., Yersiz H., Morrisey M., Farmer D. G., Farmer
D. A., Goss J., Ghobrial R., McDiarmid S. V., Stribling R., Martin P., Goldstein L. I.,
90
Seu P., Shackleton C., Busuttil R. W. Long-term survival after retransplantation of the liver. Ann Surg 1997;226:408-418; discussion 418-420. 116.
Zhou J., Fan J., Wang J. H., Wu Z. Q., Qiu S. J., Shen Y. H., Shi Y. H., Huang
X. W., Wang Z., Tang Z. Y., Wang Y. Q. Continuous transcatheter arterial thrombolysis for early hepatic artery thrombosis after liver transplantation. Transplant Proc 2005;37:4426-4429. 117.
Huang M., Shan H., Jiang Z., Li Z., Zhu K., Guan S., Qian J., Chen G., Lu M.,
Yang Y. The use of coronary stent in hepatic artery stenosis after orthotopic liver transplantation. Eur J Radiol 2006;60:425-430. 118.
Kodama Y., Sakuhara Y., Abo D., Shimamura T., Furukawa H., Todo S.,
Miyasaka K. Percutaneous transluminal angioplasty for hepatic artery stenosis after living donor liver transplantation. Liver Transpl 2006;12:465-469. 119.
Pinna A. D., Smith C. V., Furukawa H., Starzl T. E., Fung J. J. Urgent
revascularization
of
liver
allografts
after
early
hepatic
artery
thrombosis.
Transplantation 1996;62:1584-1587. 120.
Yang Y., Li H., Fu B. S., Zhang Q., Zhang Y. C., Lu M. Q., Cai C. J., Xu C.,
Wang G. S., Yi S. H., Zhang J., Zhang J. F., Yi H. M., Jiang N., Jiang H., Zhu K. S., Jiang Z. B., Shan H., Chen G. H. Hepatic artery complications after orthotopic liver transplantation: interventional treatment or retransplantation? Chin Med J (Engl) 2008;121:1997-2000. 121.
Boyvat F., Aytekin C., Firat A., Harman A., Karakayali H., Haberal M.
Diagnostic and therapeutic management of hepatic artery thrombosis and stenosis after orthotopic and heterotopic liver transplantation. Transplant Proc 2003;35:2791-2795. 122.
Chen G. H., Wang G. Y., Yang Y., Li H., Lu M. Q., Cai C. J., Wang G. S., Xu
C., Yi S. H., Zhang J. F., Fu B. S. Single-center experience of therapeutic management of hepatic artery stenosis after orthotopic liver transplantation. Report of 20 cases. Eur Surg Res 2009;42:21-27. 123.
Lee H. W., Suh K. S., Shin W. Y., Cho E. H., Yi N. J., Lee J. M., Han J. K., Lee
K. U. Classification and prognosis of intrahepatic biliary stricture after liver transplantation. Liver Transpl 2007;13:1736-1742. 124.
Campbell W. L., Sheng R., Zajko A. B., Abu-Elmagd K., Demetris A. J.
Intrahepatic biliary strictures after liver transplantation. Radiology 1994;191:735-740.
91
125.
Schlitt H. J., Meier P. N., Nashan B., Oldhafer K. J., Boeker K., Flemming P.,
Raab R., Manns M. P., Pichlmayr R. Reconstructive surgery for ischemic-type lesions at the bile duct bifurcation after liver transplantation. Ann Surg 1999;229:137-145. 126.
Colonna J. O., 2nd, Shaked A., Gomes A. S., Colquhoun S. D., Jurim O.,
McDiarmid S. V., Millis J. M., Goldstein L. I., Busuttil R. W. Biliary strictures complicating liver transplantation. Incidence, pathogenesis, management, and outcome. Ann Surg 1992;216:344-350; discussion 350-342. 127.
Sanchez-Urdazpal L., Gores G. J., Ward E. M., Maus T. P., Buckel E. G., Steers
J. L., Wiesner R. H., Krom R. A. Diagnostic features and clinical outcome of ischemictype biliary complications after liver transplantation. Hepatology 1993;17:605-609. 128.
Theilmann L., Kuppers B., Kadmon M., Roeren T., Notheisen H., Stiehl A., Otto
G. Biliary tract strictures after orthotopic liver transplantation: diagnosis and management. Endoscopy 1994;26:517-522. 129.
Rizk R. S., McVicar J. P., Emond M. J., Rohrmann C. A., Jr., Kowdley K. V.,
Perkins J., Carithers R. L., Jr., Kimmey M. B. Endoscopic management of biliary strictures in liver transplant recipients: effect on patient and graft survival. Gastrointest Endosc 1998;47:128-135. 130.
Pfau P. R., Kochman M. L., Lewis J. D., Long W. B., Lucey M. R., Olthoff K.,
Shaked A., Ginsberg G. G. Endoscopic management of postoperative biliary complications in orthotopic liver transplantation. Gastrointest Endosc 2000;52:55-63. 131.
Buis C. I., Verdonk R. C., Van der Jagt E. J., van der Hilst C. S., Slooff M. J.,
Haagsma E. B., Porte R. J. Nonanastomotic biliary strictures after liver transplantation, part 1: Radiological features and risk factors for early vs. late presentation. Liver Transpl 2007;13:708-718. 132.
Verdonk R. C., Buis C. I., van der Jagt E. J., Gouw A. S., Limburg A. J., Slooff
M. J., Kleibeuker J. H., Porte R. J., Haagsma E. B. Nonanastomotic biliary strictures after liver transplantation, part 2: Management, outcome, and risk factors for disease progression. Liver Transpl 2007;13:725-732. 133.
Graziadei I. W., Schwaighofer H., Koch R., Nachbaur K., Koenigsrainer A.,
Margreiter R., Vogel W. Long-term outcome of endoscopic treatment of biliary strictures after liver transplantation. Liver Transpl 2006;12:718-725.
92
134.
Sung R. S., Campbell D. A., Jr., Rudich S. M., Punch J. D., Shieck V. L.,
Armstrong J. M., Ford E., Sullivan P., Dasika N. L., Magee J. C. Long-term follow-up of percutaneous transhepatic balloon cholangioplasty in the management of biliary strictures after liver transplantation. Transplantation 2004;77:110-115. 135.
Yuan D., Wei Y. G., Lin H. M., Li F. Q., Yang M., Liu X. L., Li B., Yan L. N.,
Zeng Y., Wen T. F., Zhao J. C., Yang J. Y. Risk factors of biliary complications following liver transplantation: retrospective analysis of a single centre. Postgrad Med J 2009;85:119-123. 136.
Yamamoto S., Sato Y., Oya H., Nakatsuka H., Kobayashi T., Hara Y., Watanabe
T., Kurosaki I., Hatakeyama K. Risk factors and prevention of biliary anastomotic complications in adult living donor liver transplantation. World J Gastroenterol 2007;13:4236-4241. 137.
Nghiem H. V., Dimas C. T., McVicar J. P., Perkins J. D., Luna J. A., Winter T.
C., 3rd, Harris A., Freeny P. C. Impact of double helical CT and three-dimensional CT arteriography on surgical planning for hepatic transplantation. Abdom Imaging 1999;24:278-284. 138.
Sugawara Y., Ohtsuka H., Kaneko J., Imamura H., Makuuchi M. Spontaneous
revascularization of arterial thrombosis after living donor liver transplantation. Abdom Imaging 2002;27:546-548. 139.
Katyal S., Oliver J. H., 3rd, Buck D. G., Federle M. P. Detection of vascular
complications after liver transplantation: early experience in multislice CT angiography with volume rendering. Am J Roentgenol 2000;175:1735-1739. 140.
Godoy M. A., Camunez F., Echenagusia A., Simo G., Urbano J., Calleja J.,
Clemente G. Percutaneous treatment of benign portal vein stenosis after liver transplantation. J Vasc Interv Radiol 1996;7:273-276. 141.
Scantlebury V. P., Zajko A. B., Esquivel C. O., Marino I. R., Starzl T. E.
Successful reconstruction of late portal vein stenosis after hepatic transplantation. Arch Surg 1989;124:503-505. 142.
Haskal Z. J., Naji A. Treatment of portal vein thrombosis after liver
transplantation with percutaneous thrombolysis and stent placement. J Vasc Interv Radiol 1993;4:789-792.
93
143.
Funaki B., Rosenblum J. D., Leef J. A., Hackworth C. A., Szymski G. X.,
Alonso E. M. Angioplasty treatment of portal vein stenosis in children with segmental liver transplants: mid-term results. Am J Roentgenol 1997;169:551-554. 144.
Ko G. Y., Sung K. B., Yoon H. K., Lee S. Early posttransplantation portal vein
stenosis following living donor liver transplantation: percutaneous transhepatic primary stent placement. Liver Transpl 2007;13:530-536. 145.
Millis J. M., Seaman D. S., Piper J. B., Alonso E. M., Kelly S., Hackworth C.
A., Newell K. A., Bruce D. S., Woodle E. S., Thistlethwaite J. R., Whitington P. F. Portal vein thrombosis and stenosis in pediatric liver transplantation. Transplantation 1996;62:748-754. 146.
Kaneko J., Sugawara Y., Ohkubo T., Matsui Y., Kokudo N., Makuuchi M.
Successful conservative therapy for portal vein thrombosis after living donor liver transplantation. Abdom Imaging 2003;28:58-59. 147.
Park K. B., Choo S. W., Do Y. S., Shin S. W., Cho S. G., Choo I. W.
Percutaneous angioplasty of portal vein stenosis that complicates liver transplantation: the mid-term therapeutic results. Korean J Radiol 2005;6:161-166. 148.
Wang J. F., Zhai R. Y., Wei B. J., Li J. J., Jin W. H., Dai D. K., Yu P.
Percutaneous intravascular stents for treatment of portal venous stenosis after liver transplantation: midterm results. Transplant Proc 2006;38:1461-1462. 149.
O'Donohue J., Ng C., Catnach S., Farrant P., Williams R. Diagnostic value of
Doppler assessment of the hepatic and portal vessels and ultrasound of the spleen in liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:147-155. 150.
Suzuki L., de Oliveira I. R., Widman A., Gibelli N. E., Carnevale F. C.,
Maksoud J. G., Hubbard A. M., Cerri G. G. Real-time and Doppler US after pediatric segmental liver transplantation : I. Portal vein stenosis. Pediatr Radiol 2008;38:403-408. 151.
Narumi S., Hakamada K., Totsuka E., Toyoki Y., Umehara Y., Ono H.,
Nishimura A., Yoshihara S., Sasaki M. Efficacy of cutting balloon for anastomotic stricture of the hepatic vein. Transplant Proc 2004;36:3093-3095. 152.
Huang T. L., Chen T. Y., Tsang L. L., Sun P. L., Chen Y. S., Wang C. C., Wang
S. H., Lin T. S., Chiang Y. C., Chiu K. W., Eng H. L., Jawan B., Cheng Y. F., Chen C. L. Hepatic venous stenosis in partial liver graft transplantation detected by color
94
Doppler ultrasound before and after radiological interventional management. Transplant Proc 2004;36:2342-2343. 153.
Mizuno S., Yokoi H., Yamagiwa K., Tabata M., Isaji S., Yamakado K., Takeda
K., Uemoto S. Outflow block secondary to stenosis of the inferior vena cava following living-donor liver transplantation? Clin Transplant 2005;19:215-219. 154.
Kobori L., Nemeth T., Nagy P., Dallos G., Sotonyi P., Jr., Fehervari I., Nemes
B., Gorog D., Patonai A., Monostory K., Doros A., Sarvary E., Fazakas J., Gerlei Z., Benko T., Piros L., Jaray J., De Jong K. P. Experimental results and clinical impact of using autologous rectus fascia sheath for vascular replacement. Acta Vet Hung 2008;56:411-420. 155.
Entwisle K. G., Watkinson A. F., Reidy J. Case report: migration and shortening
of a self-expanding metallic stent complicating the treatment of malignant superior vena cava stenosis. Clin Radiol 1996;51:593-595. 156.
Johnston T. D., Gates R., Reddy K. S., Nickl N. J., Ranjan D. Nonoperative
management of bile leaks following liver transplantation. Clin Transplant 2000;14:365369. 157.
Polese L., Cillo U., Brolese A., Boccagni P., Neri D., Bassi D., Erroi F., Zanus
G., D'Amico D. F., Norberto L. Endoscopic treatment of bile duct complications after orthotopic liver transplantation. Transplant Proc 2007;39:1942-1944. 158.
Roumilhac D., Poyet G., Sergent G., Declerck N., Karoui M., Mathurin P., Ernst
O., Paris J. C., Gambiez L., Pruvot F. R. Long-term results of percutaneous management for anastomotic biliary stricture after orthotopic liver transplantation. Liver Transpl 2003;9:394-400. 159.
Fanelli F., Orgera G., Bezzi M., Rossi P., Allegritti M., Passariello R.
Management of malignant biliary obstruction: technical and clinical results using an expanded polytetrafluoroethylene fluorinated ethylene propylene (ePTFE/FEP)-covered metallic stent after 6-year experience. Eur Radiol 2008;18:911-919. 160. invazív
Lukovich P., Kupcsulik P., Winternitz T., Doros A., Illyes G. Minimálisan beavatkozások
szerepe
a
recidív
Klatskin-tumorok
szövődményeinek
ellátásában. Orv Hetil 2003;144:2311-2314. 161.
Rostás T., Battyány I., Hadjiev J. Multiplex epeúti szűkületek intervenciós
radiológiai kezelése. Magy Rad 2005;79:138-141.
95
162.
Teplick S. K., Wolferth C. C., Jr., Hayes M. F., Jr., Amrom G. Balloon dilatation
of benign postsurgical biliary-enteric anastomotic strictures. Gastrointest Radiol 1982;7:307-310. 163.
Sutcliffe R., Maguire D., Mroz A., Portmann B., O'Grady J., Bowles M.,
Muiesan P., Rela M., Heaton N. Bile duct strictures after adult liver transplantation: a role for biliary reconstructive surgery? Liver Transpl 2004;10:928-934. 164.
Holt A. P., Thorburn D., Mirza D., Gunson B., Wong T., Haydon G. A
prospective study of standardized nonsurgical therapy in the management of biliary anastomotic strictures complicating liver transplantation. Transplantation 2007;84:857863. 165.
Vandenbroucke F., Plasse M., Dagenais M., Lapointe R., Letourneau R., Roy A.
Treatment of post liver transplantation bile duct stricture with self-expandable metallic stent. HPB (Oxford) 2006;8:202-205. 166.
Nemes B., Zadori G., Hartmann E., Nemeth A., Fehervari I., Gorog D., Mathe
Z., David A., Jakab K., Sarvary E., Piros L., Toth S., Fazakas J., Gerlei Z., Jaray J., Doros A. Epeúti szövődmények májátültetés után. Orv Hetil 2008;149:963-973.
96
10. Saját publikációk jegyzéke 10.1. A disszertációval összefüggő közlemények
1. Doros A, Németh A, Deák AP, Hartmann E, Gerlei Z, Fazakas J, Kóbori L. Successful Treatment with a Covered Stent and 6-Year Follow-Up of Biliary Complication After Liver Transplantation. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009; ISSN:1432-086X (Electronic). DOI 10.1007/s00270-009-9558-y IF: 1,756 2. Doros A, Németh A, Hartmann E, Deák PÁ, Juharosi Gy, Lénárd Zs, Kozma V, Görög D, Gerlei Zs, Fehérvári I, Nemes B,. Kóbori L. Öntáguló fémstentek a májátültetés után kialakult intrahepaticus epeúti szűkületek kezelésében. Magy Rad. 2009;83:8-13 3. Doros A, Nemes B, Fehérvári I, Görög D, Gerlei Zs, Németh A,Hartmann E, Deák PÁ, Fazakas J, Tóth Sz, Kóbori L. Percutan transhepaticus fémstent behelyezésével kezelt májkapuvéna-szűkületek májátültetés után. Orv Hetil. 2009;150:1231-1234. 4. Doros A, Weszelits V, Puhl M, Fehérvári I, Alföldy F. Perkután vena portae embolisatio májreszekció előtt. Magy Seb. 2003;56:39-44. 5. Doros A, Németh A, Hartmann E, Deák PÁ, Fehérvári I, Tóth Sz, Nemes B, Kóbori L. Ballonos tágítás és fémstent behelyezés a vena cava inferior májtátültetés után kialakult szűkületeiben. Magy Rad. 2009;83:80-85. 6. Kóbori L, Németh T, Nagy P, Dallos G, Sótonyi P Jr, Fehérvári I, Nemes B, Görög D, Patonai A, Monostory K, Doros A, Sárváry E, Fazakas J, Gerlei Z, Benko T, Piros L, Járay J, De Jong KP. Experimental results and clinical impact of using autologous rectus fascia sheath for vascular replacement. Acta Vet Hung. 2008;56:411-420. IF: 0,474 7. Nemes B, Polak W, Ther G, Hendriks H, Kóbori L, Porte RJ, Sárváry E, de Jong KP, Doros A, Gerlei Z, van den Berg AP, Fehérvári I, Görög D, Peeters PM, Járay J, Slooff MJ. Analysis of differences in outcome of two European liver transplant centers. Transpl Int. 2006;19:372-380. IF: 2,146 8. Kóbori L, Doros A, Németh T, Fazakas J, Nemes B, Slooff MJ, Járay J, de Jong KP. The use of autologous rectus facia sheath for replacement of inferior caval vein defect in orthotopic liver transplantation. Transpl Int. 2005;18:1376-1377. IF: 1,797
97
9. Nemes B, Sárváry E, Sótonyi P, Gerlei Z, Doros A, Gálffy Z, Fehérvári I, Fazakas J, Járay J, Kóbori L. Factors in association with sepsis after liver transplantation: the Hungarian experience. Transplant Proc. 2005;37:2227-2228. IF: 0,799 10. V. Weszelits V, Doros A, Puhl M, Dabasi G, Görög D, Nemes B, Perner F. 3D CT angiography in patients before and after liver transplantation. Transplant Proc. 2001;33:1372-1376. IF: 0,568 11. Kóbori L, Máthé Z, Fazakas J, Gerlei Z, Doros A, Fehérvári I, Sárváry E, Hartmann E, Németh A, Mándli T, Tóth S, Szonyi L, Korponay Z, Kiss M, Görög D, Járay J. A gyermekkori májátültetés sebészeti alapjai. Az élődonor-program első lépései Magyarországon. Orv Hetil. 2008;149:1271-1275. 12. Nemes B, Zádori G, Hartmann E, Németh A, Fehérvári I, Görög D, Máthé Z, Dávid A, Jakab K, Sárváry E, Piros L, Tóth S, Fazakas J, Gerlei Z, Járay J, Doros A. Epeúti szövődmények májtranszplantáció után. Orv Hetil. 2008;149:963-973. 13. Németh A, Doros A, Hartmann E, Járay J. Élő donoros májátültetés recipienseinek pre- és posztoperatív képalkotó vizsgálatai. Orv Hetil. 2008;149:69-76. 14. Hartmann E, Németh A, Doros A, Balázs G, Járay J. A képalkotó módszerek szerepe az élő donoros májtranszplantáció donorjelöltjeinek pre- és intraoperatív vizsgálatában, valamint posztoperatív követésében Magyarországon. Orv Hetil. 2008;149:13-18. 15. Görög D, Fehérvári I, Doros A, Nemes B, Máthé Z, Kóbori L, Járay J. Subcapsularis haematoma és graftruptura májátültetés után. Magy Seb. 2008;61:230-233. 16. Nemes B, Sárváry E, Gerlei Z, Fazakas J, Doros A, Németh A, Görög D, Fehérvári I, Máthé Z, Gálffy Z, Pár A, Schuller J, Telegdy L, Fehér J, Lotz G, Schaff Z, Nagy P, Járay J, Lengyel G. Hepatitis C-vírus kiújulása májátültetés után. Orv Hetil. 2007;148:1971-1979. 17. Kóbori L., Fazakas J., Ther G., Korponay Zs., Doros A., Fehérvári I., Görög D., Nemes B., Máthé Z., Gerlei Zs., Sárváry E., Lngyel G., Fehér J., Szalay F., Schuller J., Péter Z., Szőnyi L., Telegdy L., Perner F., Járay J.: A májátültetés hazai lehetőségei és eredményei. Hippocrates 2007;3:115-118 18. Nemes B, Kóbori L, Fehérvári I, Fazakas J, Gerlei Z, Ther G, Görög D, Perner F, Doros A, Sárváry E, Járay J. Hagyományos és piggyback technikával végzett májátültetések eredményeinek összehasonlítása. Magy Seb. 2005;58:155-161.
98
19. Nemes B, Kóbori L, Gálffy Z, Lengyel G, Doros A, Sárváry E, Perner F, Schaff Z, Fazakas J, Szalay F, Féher J, Járay J. A májátültetés szövődményeit és túlélési eredményeit befolyásoló tényezők Magyarországon. Orv Hetil. 2005;146:1567-1574 20. Nemes B, Sárváry E, Sótonyi P, Gerlei Zs, Doros A, Gálfi Zs, Fehérvári I, Fazekas J, Kóbori L. Májtranszplantációt követő szepszissel összefüggő tényezők. LAM. 2005;15:847-851 21. Lukovich P, Kupcsulik P, Winternitz T, Doros A, Illyés Gy.: Minimálisan invazív beavatkozások szerepe recidív Klatskin tumorok szövődményeinek ellátásában. Orv Hetil. 2003;147:44-47 22. Patonai A, Nemes B, Görög D, Kóbori L, Sótonyi P, Fehérvári I, Weszelits V, Doros A, Dallos G, Schaff Zs, Perner F. A hazai májtranszplantációk értékelése patológiai szempontból. Orv Hetil. 2001;142: 435-441 23. Weszelits V, Dabasi G, Puhl M, Doros A, Offenbacher É, Kurucz J. A májtranszplantáció posztoperativ szakasza a radiologus szemszögébõl. Magy Seb. 1997;50:303-306 10.2. A disszertációtól független közlemények 1.Doros A, Weszelits V, Puhl M, Rusz A, Jansen J. Transzplantált vesék ureterszűkületeinek kezelése invazív radiológiai módszerekkel. Magy Rad. 2003;77: 68-72 2.Doros A, Viczena P. A nyaki erek ultrahang vizsgálatának jelene és várható jövõje. Honvédorvos Bp, 1996;48:1-12 3. Kóbori L, Nagy P, Máthé Z, Hartmann E, Doros A, Paku S, Dezso K, Sápi Z. Malignant peripheral nerve sheath tumor of the liver: a case report. Pathol Oncol Res. 2008;14:329-332. IF: 1,272 4. Fazakas J, Tóth S, Füle B, Smudla A, Mándli T, Radnai M, Doros A, Nemes B, Kóbori L. Epidural anesthesia? No of course. Transplant Proc. 2008;40:1216-1217. IF: 1,027 5. Langer RM, Máthé Z, Doros A, Máthé ZS, Weszelits V, Filó A, Bucher P, Morel P, Berney T, Járay J. Successful islet after kidney transplantations in a distance over 1000 kilometres: Preliminary results of the Budapest-Geneva collaboration. Transplant Proc. 2004;36:3113-3115. IF: 0,511
99
6.Németh A, Doros A, Hartmann E, Weszelits V, Dabasi G, Langer Rt, Máthé Z, Járay J. A hasnyálmirigy-átültetés napjainkban: indikáció, műtéti technika, szövődmények, képalkotó vizsgálatok és eredmények. Magy Rad. 2007;81: 182-194 7. Gerlei Zs, Gálffy Zs, Varga M, Doros A, Remport Á, Fazakas J, Ther G, Járay J A SE Transzplantációs és Sebészeti Klinikán 2003-ban területen szerzett pneumonia miatt kezelt vesetranszplantált betegek retrospektív vizsgálata Infekt Klin Mikrob. 2005;12: 13-17 8. Dévai T, Pálinszki A, Balázs Gy, Doros A: Új minőségfejlesztési módszer a magyar egészségügyben-Six Sigma a radiológiában. Magy Rad. 2001;75:127-131 9. Glasz T, Rusz A, Doros A, Schaff Zs: Papilláris sejtes veserák. Orv Hetil 2001;142: 1745-1747
100
11. Köszönetnyilvánítás Köszönetemet fejezem ki témavezetőmnek dr.Kóbori Lászlónak támogtásáért, dr. Kopper László professzor Úrnak, amiért a Doktori Iskolában hallgatójának elfogadott, támogatott. Köszönetemet fejezem ki dr. Perner Ferenc, dr. Alföldy Ferenc és dr. Járay Jenő professzor Uraknak, akik a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikájának igazgatóiként támogatták az intervenciós radiológiai munkámat. Köszönetemet fejezem ki és hálával tartozom a Transzplantációs és Sebészeti Klinika, a Radiológiai Osztály minden munkatársának, amiért közösségükbe befogadtak, munkámban segítettek. Köszönettel tartozom Dr.Könyves Tóth Elődnek, aki bevezetett a statisztika rejtelmeibe, megtanított az alapvető technikákra, metodikákra. Segítsége nélkül a kutatói munka sikertelenségein és a kudarc élményén nehezen tudtam volna túljutni. Köszönettel tartozom korábbi szakmai vezetőimnek, és elsősorban Dr.Weszelits Violának, aki májtranszplantációs tapasztalatát önzetlenül átadta, bátorította ezzel kapcsolatos intervenciós radiológiai munkámat. Köszönettel
tartozom
a
magyar
intervenciós
radiológusoknak,
akik
beszélgetéseink során szakmai fejlődésemet tanácsaikkal segítették. Köszönöm továbbá kollégáimnak, Dr.Lénárd Zsuzsannának és Dr.Szidonya Lászlónak, Dr.Nemes Balázsnak és Dr. Gerlei Zsuzsának az adatgyűjtésben és feldolgozásban, rajzok készítésében nyújtott segítségüket, valamint Dr.Végső Gyulának, házi opponensemnek, Dr.Hartmann Erikának és Dr.Fazakas Jánosnak az értékes és építő jellegú kritikákat. Hálámat szeretném Szüleimnek is kifejezni, amiért felneveltek és megadták a lehetőséget, hogy tanuljak és orvos lehessek. Őszinte köszönettel és hálával tartozom családomnak szeretetükért, Feleségemnek, aki elviselte a munka nehézségei szülte nyűgös és nehéz pillanatokat. Remélem Gyermekeim megbocsátják a nem velük töltött, be nem pótolható időt, az apai jelenlét hiányát.
101
