A lágyszövetek gyógyulása az egyrészes implantátumok körül: két éves követéses vizsgálat
Olimpiu L. Karancsi1, Radu Sita1, Emanuel A. Bratu1 Absztrakt Az egyrészes implantátumokat sok évvel ezelőtt vezették be, noha csak az utóbbi években nőtt meg az elfogadottságuk speciális klinikai esetekben való kezelési lehetőségként. Cél: A vizsgálat célja az egyrészes, érdesített nyakú csavarimplantátumok körüli szondázási értékek kiértékelése két éves terhelés után. Módszerek Különböző klinikai helyzetekben negyvenegy implantátum került behelyezésre 23 páciensnél. Az implantátumokat a terhelés után két évig folyamatosan kontrolláltuk. A csont és a lágyszövetek értékeit panoráma röntgenfelvételek és standard klinikai mérések segíségével értékeltük ki. Eredmények Mindegyik implantátum megfelelő klinikai stabilitásról tanúskodott a két éves terhelést követően. Nagyon jó volt a lágyszövetek implantátum nyakon való adherenciája. Szigorú szájhigiéne melletti esetekben a szondázásra vérzés nem jelentkezett. Az átlagos csontveszteség 1,8mm volt a vizsgálat végén. Következtetések és megbeszélés A lágyszövetek gyógyulása az egyrészes, a nyaknál érdesített felszínnel rendelkező implantátumok körül esemény mentesen zajlott, két év után irritáció és vérzés nélkül. Az eredmények arra engednek következtetni, hogy az érdesített nyaki felszín megfelelő a lágyszövetek gyógyulása szempontjából. Anyag és módszer Ebben a vizsgálatban egyrészes (MIS Uno, MIS Implants Bar-Lev, Izrael), 3 mm-es átmérőjû (10 és 13 mm hosszúságú) implantátumokat értékeltünk klinikailag. A 40 implantátum 24 páciens szájába helyeztük be, különböző klinikai helyzetekben. Mindegyik páciens keskeny gerinccel rendelkezett, de a csontmagasság megfelelő volt. Csontaugmentációt nem végeztünk. Mindegyik páciens egészséges volt, jó szájhigiénével rendelkezett, ugyanakkor a dohányzás nem volt kizárási kritérium. Sebészi beavatkozás Az implantátumokat a gyártó által megadott protokoll szerint helyeztük be, 2 mm-es előfúrót és 2,4 mm-es végső fúróméretet alkalmazva. A felső állcsonton csak a kortikális csont területén alkalmaztuk az utolsó fúrót. Gerincélen vezetett metszést alkalmaztunk, és teljes mukoperioszteális lebenyt preparáltunk az implantáció helyén. A csontot megtisztítottuk a perioszteális szövetektől és az implantátum helyét egy gömbfúróval megjelöltük. A 2mm-es előfúró jelölte ki az implantátum mélységét és szögét.
1 kép: Preoperatív röntgenfelvétel. Keskeny mandibularis gerinc.
2. kép: Postperatív röntgenfelvétel két 3 mm-es átmérőjû, 10 mm hosszú és egy 13 mm hosszú, 3 mm-es átmérőjû UNO implantátummal.
3. kép: Két éves postoperatív röntgenfelvétel.
4. kép: Végleges restauráció két év múlva
Nr.
Kor
Nem
Méret
( F= nő, M=férfi )
5 (a). kép: Preoperatív nézet, keskeny gerinc, 4,5 mm a gerincél tetején.
Pozíció Periotest érték
Szondázási mélység
Behelyezés 3hónap 1év 2 év
6.(a) kép: AESCULAP parodontometer. Figyeljük meg a lágyszövetek tökéletes gyógyulását az ideiglenes fogpótlás eltávolítása után.
5. b kép: Postperatív röntgenfelvétel.
Nr.
Kor
Nem ( F= nő, M=férfi )
Méret
6.(a) kép: AESCULAP parodontometer. Figyeljük meg a lágyszövetek tökéletes gyógyulását az ideiglenes fogpótlás eltávolítása után.
Pozíció
Periotest érték
Szondázási mélység
Behelyezés 3hónap 1év 2 év
7 kép: A végleges fogpótlás egy évvel később. 10 kép: A végleges fogpótlás okklúziójának ellenőrzése.
Az első 2 mm-en 2,4 mm-es végső fúrót használtunk a kortikálisban a csontos gerinc területén. Az implantátumokat racsni segítségével helyeztük be, míg a végső pozíciót el nem értük. A csavarmeneteket a csont teljesen fedte. A medikáció hat napig tartó antibiotikum (Augmentin 1gr Smithkline Beecham) és 3 napig tartó fájdalom csillapító (Ketonal forte 200mg) szedéséből állt. A varratok elhelyezése után rögzítettük az implantátum körüli szondázási értékeket. A méréseket az alveolaris gerinc disztális pontján végeztük mindegyik implantátumnál egy parodontális szonda segítségével. A behelyezéskor mért csont- és a lágyszövet szintet tekintettük kiindulási értéknek. A páciensek három nap múlva visszatértek, s a Periotest értékektől függően eldöntöttük, hogy azonnal elkészítsük a restaurációt az implantátumra vagy ne. Az összes negatív Periotest értéket mutató páciens megkapta a restaurációt, különben pedig három hónapos várakozási időt iktattunk be. Az ideiglenes pótlásokat akrilátból készítettük el, s ideiglenes Temp-Bond cementtel (Kerr) rögzítettük. Ezután újból megmértük a szondázási értékeket, s összehasonlítottuk az implantáció napján kapott értékekkel.
Követéses vizsgálat és a vizsgálatok A lágyszövetek vizsgálatát elvégeztük a behelyezéskor, három hónappal a behelyezés után, egy évvel később majd két évvel a behelyezés után. A vizsgálathoz az Aesculap parodontométerét használtuk (0,2N, 20g). A méréseket az implantátum disztális felszínénél végeztük.
Eredmények A 40 implantátum közül egy implantátumot elvesztettünk az osszeointegráció fázisában, talán amiatt, hogy extrém mértékben keskeny volt a csont az adott területen. A többi 39 implantátum jó stabilitást mutatott a két éves vizsgálati időszak alatt. A röntgenfelvételek alapján a csontveszteség átlagos értéke 1,8 mm volt. Az első évben a szondázási értékek csökkenő tendenciát mutattak (ahogy azt az 1. táblázat is mutatja), ugyanakkor a két éves kontroll során a szondázási értékek általánosan magasabbak voltak, mint az első év végén kapott értékek. Ez talán az implantátum nyaka körüli csont átépülésének az eredménye a keskeny gerincen. A jó szájhigiénével rendelkező pácienseknél nem kaptunk vérzést a szondázásra az Aesculap parodontometer alkalmazásakor. Nem volt szignifikáns eltérés a férfi és a nő betegek között. Megbeszélés Jelen klinikai vizsgálat a lágyszövetek stabilizációját vizsgálta az érdesített SLA kezelt felszínek körül. A kezdeti vizsgálat alkalmával az implantátum behelyezése után a szondázási értékek magasabbak voltak a három hónap után kapott értékeknél. Ez normális a periimplantáris lágyszövetek gyógyulási folyamata miatt. Ami klinikailag fontos, az az a tény, hogy a gyógyulás ideje alatt nem volt tapasztalható irritáció az implantátumok körül, ami arra utal, hogy attól függetlenül, hogy készült e ideiglenes fogpótlás vagy sem, a gingiva jól gyógyul és letapad az érdesített felszínen, amennyiben bizonyos feltételek teljesülnek. Az SLA felszínû egyrészes implantátumok nagyon jó szöveti integrációt mutattak, különösen a lágyszöveteknél az implantátum nyak területén. Ezt a fajta implantátumot - mely minimális csontveszteséget eredményez és keskeny gerinc esetén is behelyezhető - széles körben alkalmazzák majdnem minden klinikai szituációban. A nagy augmentációs beavatkozások elkerülhetők. Két évvel a terhelést követően sem mutatkozott szignifikáns változás az implantátum körüli szövetekben. Az implantátumok megfelelő pozícionálása esetén a protetikai ellátás folyamata is egyszerû. A probléma, mely jelentkezhet idővel, az, hogy az implantátum elvesztése esetén és a felépítmény preparációjakor az implantátum kicsavarozása nehéz lehet. Ez az, ami miatt kellő protetikai teret kell létrehozni az implantátum behelyezése előtt. Ezen kívül az orvosnak tudnia kell, hogy az implantátum tengelyállásán a felépítmény rész preparációjával csak minimálisan lehet változtatni. Éppen ezért, preoperatívan gondos elemzést kell végezni és ellenőrizni kell az okklúziót a jelölő fúrások elvégzése után. A páciensek csontja szignifikánsan eltér minőség és mennyiség terén, s a lágyszövetek követik ezeket a struktúrákat. Nagyon gyakran a páciensek elutasítják az augmentációs eljárásokat, melyek költségesek és néha jelentős rizikó tényezőkkel párosulnak. Éppen ezért a csökkentett átmérőjû egyrészes implantátumok alkalmazása ma is egy kezelési opció, a szubgingivális gyógyulás korában. A modern implantációs fogászat egyik nagy problémája a fogászati implantázumok körüli lágyszövetek megtartása. Ez a probléma különösen fontos az esztétikai zónában. Az elmúlt évtizedben számos lágyszövet-managementre irányuló módszert dolgoztak ki, a lágyszövetek transzpozícionálására és transzplantálására helyezve a hangsúlyt. Ezek a procedúrák nem mindig megvalósíthatók az általános fogorvosi praxisban. Amint azt különböző vizsgálatok igazolták, az implantátum forma nagyban hozzájárul a csont és a lágyszövetek szintjéhez. Az utóbbi 5 évben a polírozott implantátum nyakak háttérbe szorulnak a felszínkezelt implantátum nyakkal szemben. Egészen mostanáig a legtöbb vizsgálat az implantátumok körüli csont szintjére koncentrált, de ez a lágyszövetek adherenciájával is összefüggést mutat. A kérdés az, hogy van-e előnye a polírozott nyaknak.
Következtetések A tanulmány igazolta, hogy nincs abszolút szükség a polírozott implantátum nyakra annak érdekében, hogy a periimplantáris szövetek irritációját megelőzzük, amennyiben feszes ínyt tudunk elérni az implantátum körül. Az implantátumok kicsi átmérője miatt majdnem minden esetnél lehetőség van kellő lágyszövet vastagságot teremteni az implantátum körül. Ha a tasakmélység a mucosa vastagságától függ, minél vastagabb a mucosa, annál kisebb a tasakmélység. Ugyanakkor ha az íny nem feszes, fellép a plakk akkumuláció problémája és az implantátumot elveszíthetjük. A varratkészítés technikája is fontos. Két varratot kell elhelyezni az implantátum felépítményéhez nagyon közel, hogy megakadályozzuk a rés kialakulását az implantátum és a szövetek között. A kezdeti eredmények ígéretesek, de további vizsgálatokra és hosszabb megfigyelési időtartamokra van szükség, hogy nyilatkozni tudjunk erről a kérdésről. Ennek az implantátum típusnak a legjobban indikált pozíciója a mandibuláris laterális és centrális metszők, a felső oldalsó metszők különösen esztétikai okokból, s a mandibuláris keskeny gerincterületek, ha a körülmények az augmentációt nem teszik lehetővé. Ennek az implantátum típusnak nem terjed ki az indikációja a fogatlan páciensekre a mechanikai túlterhelés rizikója miatt.
