2011.05.09.
Rehabilitációhoz vezető neurológiai kórképek
Dr. Bajusz-Leny Ágnes Debreceni Egyetem OEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék
(ahol a prevenciós eljárások alkalmazása nagy jelentőséggel bír) • egyszeri akut neurológiai történések (koponya‐agysérülések (koponya agysérülések, gerincvelő sérülések, gerincvelő sérülések stroke) ‐ • akut történés króniukus neurológiai betegségben (sclerosis multiplex, agydaganat) • krónikus neurológai betegségek (Parkinson kór, myopatiák, cerebelláris ataxiák, heredodegeneratív kórképek)
Koponya‐agysérülések • 45 év alatti korcsoportban a trauma a vezető halálok • évente Magyarországon 1300‐an halnak meg közlekedési balesetben meg közlekedési balesetben • 400‐500 ember maradandó, vagy átmeneti fogyatékos lesz • gyakori kiváltó ok a magasból való esés, bántalmazás (lőtt, szúrt sérülések)
Kockázati tényezők • alkohol, drog intoxikáció, • a közlekedési szabályok be nem tartása • egyéb betegségekből adódó mozgás és k d á ó koordinációs problémák blé ák • iatrogén kockázati tényezők (az alvadásgátló szerek túlzottan hosszas alkalmazása)
A traumás agykárosodás jellemzői • leghosszabb idejű rehabilitációs tevékenységet igényel • általában minden 2‐ik esetben más szerv vagy szervrendszer károsodásával jár együtt: szervrendszer károsodásával jár együtt: 20%‐ban végtagsérülés 9%‐ban maxillo‐facialis sérülés 5%‐ban mellkas sérülés 4‐5 %‐ban gerincsérülés társul.
Polytraumatizációval járó koponyasérülések esetében a várható társsérülések valószínűsége
végtagsérülés
maxillo-faciális sérülés
koponyasérülés
mellkas-sérülés gerincsérülés
1
2011.05.09.
A központi idegrendszer traumás károsodásának következményei • kognitív funkciók (észlelés, figyelem, memória, gondolkodás) zavara • érzékelés zavara • kommunikációs zavar (beszédzavarok, afázia, dysarthria) kommunikációs zavar (beszédzavarok, afázia, dysarthria) • motoros funkciók zavara • • • •
centrális paresis, plegia perifériás idegkárosodások koordinációs zavar (ataxia) akaratlan mozgások kialakulása (tremor)
Késői neurológiai tünetek
Parkinson szerű tünetek
Gyengeség
K di á ió zavar Koordinációs
Tetraplegia
Hemiplegia M Monoparesis i
Ataxia Displegia spastica
Dystonia
Hypotonia
Hemiparesis
Tetraparesis
• vegetatív zavarok (légzés, keringés, vizelet‐, székletürítés)
A prevenció jelentősége agysérült betegek rehabilitációjában Mind a primer, mind a szekuder prevenciónak óriási jelentősége van
Primer preventív intézkedések • egészségügyi egészségügyi felvilágosító tevékenység felvilágosító tevékenység folytatása • közlekedési szabályok betartása • kötelező védőfelszerelések viselése (bukósisak, biztonsági szíj, biztonsági öv, légzsák) bizonyítottan mérséklik a balesetek számát
A baleset következtében kialakult primer károsodáson kívül a másodlagos károsodások határozzák meg a javulás mértékét •a rehabilitáció során elért funkcionális állapotot •a későbbiekben pedig a beteg és családjának életminőségét A másodlagos károsodások általában az akut ellátás g során, •döntő többsége immobilizáció következtében alakulnak ki, •felismerésük , megelőzésük és kezelésük létfontosságú, elsősorban harmadlagos prevenciós feladat
Hol kezdődik az agysérülések másodlagos és harmadlagos prevenciója ? • az akut osztályon a beteg kezelésével • a másodlagos megelőzés a fizikai és kognitív károsodások csökkentését célozza meg • a harmadlagos prevenció, ami egyúttal a h dl ó ú l beteg rehabilitációját is jelenti • a károsodott képességek helyreállítására • a szövődmények megelőzésére irányul
Gyakorisági sorrendben a következőek I • izületi kontraktúra (kb. 80%‐ban alakul ki, 20%‐ ban jelentős ápolási v. kezelési nehézséget okoz) • decubitus • léguti fertőzés léguti fertőzés • húgyuti fertőzés • heterotop ossificatio • alultápláltság • posttraumás hydrocephalus • alvászavarok, lelki problémák
2
2011.05.09.
Gyakorisági sorrendben a következőek II
Gerincvelősérülések
• a szövődmények jelentősen meghosszabbítják a rehabilitáció idejét • fellépésükkel rosszabb funkcionális eredményeket lehet elérni az önellátás terén • jelentős terhet rónak a rehabilitációs team‐re, az egészségügyre • ezért az elsődleges gyógyító tevékenység mellett a másodlagos károsodások megelőzése a legfontosabb közös feladat
• 1‐5/100.000 lakosra/év • főleg fiatal férfiak (75‐80%) érintettek ( kí (aktív munkaerő) k ő) • komplett laesio esetén min. a javulás esélye • leggyakoribb elnézett sérülés a nyaki gerinc
Lokalizáció szerinti előfordulás
Tünetek:
• • • •
30‐40% nyaki gerinc 20‐25 % thoracalis gerinc 20‐25 % lumbalis gerinc 10‐20% sacralis gerinc sérülések
Lehetséges szövődmények I • • • • • •
légzési zavarok (cervicalis gerinc) léguti fertőzések decubitus vizeletürítési zavarok és húgyuti fertőzések paralitikus ileus thromboemboliás szövődmények
• a gerincvelő működésének teljes vagy részleges kiesésétől függően paresis vagy plegia alakul ki plegia alakul ki • érzésqualitások kiesése • vegetatív funkciók zavara • izomtónus változások
Lehetséges szövődmények II • ortostaticus collapsus • autonóm hiperreflexia (magas vérnyomás, fejfájás, szédülés, látászavar) • ‐spasticitás kialakulása á k l k lá • heterotop ossificatio • fájdalom • tályogok kialakulása (inj. csak érző területre adandó)
3
2011.05.09.
Gerincsérültek rehabilitációja I • a gerincvelősérült életmód kialakítása, megtanítása • neurológiai és mozgásszervi funkciók javítása • a sérült önellátási funkcióinak max. kifejlesztése a sérült önellátási funkcióinak max. kifejlesztése • az életminőség javítása az egyén korának, nemének, előéletének és környzetének figyelembevételével • a testi és lelki kondíció megőrzése az élet végéig, lehetőleg családi környezetben
Gerincsérültek rehabilitációja III • psychoszociális gondozás • a család megnyerése és bevonása a rehabilitációs folyamatba • az otthoni környezet akadálymentesítése h k k dál íé • a szabadidő hasznos eltöltésére irányuló tevékenységek • rendszeres testedzés, sportterápia Ezek döntően harmadlagos prevenciós feladatok!
A stroke típusai • ischaemias : ‐athero‐trombotikus (75%) ‐emboliás (20 %) ‐hemodinamikai ok ‐hemodinamikai ok • vérzéses ‐állományvérzés (10%) ‐subarachnoidealis vérzés (5%)
Gerincsérültek rehabilitációja II • rehabilitációs ellátásnak preventív célzatúnak kell lennie • a beteg tájékoztatása a rehabilitációs prevenció legfontosabb része (kiterjesztve a károsodás g ( j részleteire, az elveszett funkciókra, azok következményeire, a várható szövődményekre) • a megváltoztathatatlan elfogadtatása a beteggel, megnyerve bizalmát és együttműködő készségét
Cerebrovascularis betegségek Stroke az agyműködés vérellátási zavara által okozott globális vagy fokális zavarokkal jellemezhető tünetegyüttes mely zavarokkal jellemezhető tünetegyüttes, mely több, mint 24 órán áll fenn
A stroke rizikó faktorai (befolyásolható) • mozgásszegény életmód, elhízás • étkezési szokások (fokozott sóbevitel) • hátrányos társadalmi helyzet (legnagyobb a munkanélküliek között) munkanélküliek között) • nem kielégítő táplálkozás • dohányzás (napi 10 szál cigaretta 50%‐al növeli a stroke kialakulásának kockázatát) • anticoncipiens szedése • fokozott alkoholfogyasztás, kábítószerezés
4
2011.05.09.
Magas kockázattal járó társbetegségek
A stroke rizikó faktorai (nem befolyásolható) • életkor (előrehaladtával a stroke kockázata 10 évenként megduplázódik) • nem (férfiak érintettebbek, főleg a 45‐85 (fé f k é bb k fől 5 85 éves korosztály) • családi halmozódás
hypertonia diebetes mellitus obesitas hyperlipidaemia fokozott véralvadással járó állapotok (V faktor Leiden mutációja, protein S, protein C hiány) • kardiológiai betegségek (ISZB, PF, bal kamra hypertrophia: 4‐6‐szoros kockázatnövekedéssel jár) • carotisstenosis (TIA, amaurosis fugax ) • • • • •
Leggyakoribb funkciózavarok • izomerőcsökkenése (végtag, törzs, arc, nyelés, artikuláció) • izomtónusváltozás (spasticitás) • koordinációs zavar k d á ó • érzészavarok • vegetatív zavarok (vizelettartás‐, ürítés) • kognitív funkciók zavara
Lehetséges komplikációk Helyi komplikációk: • • • • •
vállproblémák (subluxatio, „befagyott váll”) perifériás idegsérülések kontraktúrák heterotop ossificatio esések, törések
Lehetséges komplikációk Immobilitás következtében fellépő • • • • •
bronchopneumonia húgyuti fertőzés decubitus mélyvéna trombosis tüdőembólia
Lehetséges komplikációk Az agykárosodás következtében fellépő komplikációk • epilepsiás rohamok • thalamusfájdalom h l fá d l • stresszfekély • hydrocephalus • depressio
5
2011.05.09.
Lehetséges komplikációk
A primer prevenció célja stroke‐ ban
Hosszú távú komplikációk: • újabb stroke • szívinfarctus
Szekunder prevenció lényege
• a kockázati tényezők mérséklése a tünetmentes populációban • a rizikófaktorok befolyásolása kóf k k b f l á lá • gyógyszeres kezelés
Hatásos szekunder prevenciós eljárások
• Azokra vonatkozik, akiknek már volt az előzményben TIA vagy kialakult a stroke • A kifejezetten veszélyeztetettekre (akiknél a várható évi stroke gyakorisága meghaladja az 1 %‐ot (tünetmenetes carotis stenosis kp. vagy nagykockázatú (tünetmenetes carotis kp vagy nagykockázatú szívbetegség TIA előfordulása) • Ki kell terjednie az általános kockázati tényezők kezelésére (hypertonia, DM, hyperlipidaemia, thrombophiliák) • A már meglévő tünetek helyreállítását, • A lehetséges szövődmények kiküszöbölését célozza Mindent meg kell tenni az újabb stroke elkerülése érdekében!
• globális rizikókezelés • életvezetés befolyásolása (dohányzás, alkoholfogyasztás felfüggesztése) • helyes táplálkozási szokások bevezetése • testsúlyfelesleg megszüntetése (dietológiai tanácsadás) • megfelelő fizikai aktivitás végzése • gyógyszeres kezelés (TAG, anticoagulans beállítása) • érsebészeti műtétek (jól definiált esetekben, 70% fölötti stenosis, enyhe maradványtünetek)
Rehabilitáció szerepe
Rehabilitáció célja
• mielőbbi kezdet (első 3 hónap a legeredményesebb) • a mozgásszervi károsodások fejlesztésével párhuzamosan • szociális és psychológiai gondozás • családdal való szoros együttműködés • a rehabilitációnak addig kell tartania, amíg a beteg állapota azt szükségessé teszi
• a másodlagos fogyatékosság kialakulásának megelőzése, ill. csökkentése • a károsodott funkciók lehetőség szerinti ká d f k ók l h ő é legjobb visszaállítása • az életminőség növelése, visszatérés az aktív társadalomba
6
2011.05.09.
• • • •
Mindezek ellenére
Sclerosis multiplex
6 hónappal az érrendszeri betegség elhárítását szolgáló kórházi kezelés után: minden 5‐ik beteg dohányzik minden 4‐ik túlsúlyos d k úl úl minden 3‐ik magasvérnyomásos 1 évvel a kezelést követően is csak 40%‐uk szedi a prevenciós Aspirint
• a központi idegrendszer demyelineisatiójával járó gyulladásos kórkép • hátterében autoimmun folyamat valószínű • fiatal felnőtteket érintő (az idegrendszer traumás fiatal felnőtteket érintő (az idegrendszer traumás betegsége és az epilepsia után) a leggyakoribb • a Földön 2 millió, Magyarországon 6‐8 ezer SM‐es él • változó súlyosságú, változatos tünetek • maradandó idegrendszeri károsodásokhoz vezet
Környezeti tényezők
(valószínüleg szerepet játszanak)
• az egyenlítőtől Déli és Északi sark felé haladva növekszik az előfordulási ráta • hazánk középsávba tartozik (60‐ 70/100 000 lakos) 70/100.000 lakos) • skandináv országokban 100‐120/100.000 lakos • genetikai tényezők feltételezettek (leggyakoribb a kaukázusi rassz és fehérek körében)
Tünetek II • • • • • • •
ataxia, koordinátiós zavarok izomtónuszavar (spasticitás) fájdalom hólyag dysfunkciók tremorok kóros fáradékonyság depressio, emotionalis labilitás
Tünetek I • rendkívül változatosak (az igen enyhétől a teljes rokkantság kialakulásáig) • centralis paresisek l k • perifériás idegkárosodások • vestibularis tünetek
Rehabilitáció SM‐ben I • mielőbbi kezdet • a változatos lezajlás miatt egyéni terv szerint (enyhe esetekben az általános ( h kb ál lá erőnlét fejlesztése, sportterápia, úszás, séta, Nordic Walking) • cél az optimum elérése, optimális izületi terhelés és izomerő kihasználás kialakítása
7
2011.05.09.
Rehabilitáció SM‐ben II • a hétköznapi funkciók leggazdaságosabb és leghatékonyabb kivitelezése • a meglévő károsodás okozta fogyatékosság lé ő ká dá k f ék á csökkentése • segédeszköz használatának tanítása • családdal való együttműködés
Betegtájékoztatás • a fizikai aktivitás lehetőségeiről (nehéz fizikai munka kerülése) • szabadidős tevékenység lehetőségeiről b d dő ék é l h ő é ől • az aktív részvétel fontosságáról • a lehetséges szövődmények kialakulásáról, veszélyeiről (fertőzések shubokat provokálhatnak)
Tercier prevenció SM‐ben I • • • • • • •
a deformitások kialakulásának megelőzőse a már kialakult deformitások kezelése tünetspescifikus fizioterápia tónusbefolyásolás segédeszköz ajánlat, használat életmódbeli tanácsadás a már megváltozott viszonyokhoz való alkalmazkodás személyre szabott kidolgozása
A rehabilitációt meghatározza • a funkcionális képességek mértékének romlása • jelentős izületi mozgásbeszűkülések l ő l á b űk lé k • izületi instabilitások, ezek károsodásának mértéke • a fogyatékosság mértéke
Megelőzés SM‐ben Primer preventio SM‐ben nincs Szekunder prevenció: • a fizikai jóllét minél hosszabb ideig történő fenntartására irányul fenntartására irányul • (ez addig lehetséges, míg nincsenek súlyos tünetek – Kurtzke 1‐2, esetleg 3) • izületvédelmi oktatás • a deformitások kialakulásának megelőzőse • életmódbeli tanácsadás
Tercier prevenció SM‐ben II • kialakult szövődmények kezelése • a beteg pszichés támogatása minden szinten elengedhetetlen javítva ezáltal a betegek életminőségét csökkentve a kórházi kezelések számát és időtartamát kedvezően befolyásolva a beteg kezelések iránti coplience‐ét
8
2011.05.09.
Parkinson szindróma • a krónikus progresszív lefolyású, degeneratív központi idegrendszeri, maradandó mozgásszervi károsodásokat okozó neurológiai betegségegyüttesek képviselője • eredete ismeretlen • kialakulásában poligénes hatás, toxinok, környezeti kialakulásában poligénes hatás, toxinok, környezeti tényezők együttes oki szerepe feltételezhető • másodlagos parkinsonizmusban vascularis eredet, gyulladás, trauma, hydrocephalus is szóba jön • a basalis ganglionok károsodása (substantia nigra sejtpusztulása, zárványtestek megléte az agytörzsi magvakban) jellemzi
Jellemző tünetek (a rehabilitációs szükségletek nagyrészt a tünetekből adódnak)
• rigor • bradykinesis (mozgás indítási nehézség, mozgás lassulás, automatikus mozgások megszünése) és • hypokinensis (mozgás‐amplitudó csökkenés) • tremor • tartási instabilitás
Hozzászegődő kórállapotok • dementia (a figyelem, gondolkodás meglassulása egész a dementálódásig) • depressio (magas a parkinsonos betegek d ( k b k körében) • idős betegek esetén geriátriai jellegzetességek és esetleg szociális izoláció
Prevalencia • 100‐200/100.000 lakosra • Magyarországon kb. 20.000 beteg, 10‐20 új eset/év /é • az életkor előre haladtával növekszik, általában 40‐70 év közötti kezdet
„Levezethető” tünetek • hypomimia (maszk, pislogás csökken, pókerarc) • halk monoton beszéd h lk b éd • micrographia • járászavar (apró léptű, csoszogó, a karok fiziológiai synkinesise csökken, megfordulás több lépéses)
Rehabilitációjával kapcsolatos megfontolások • krónikus progrediáló betegség, ( a betegség előre haladtával komoly fogyatékossághoz vezet) • a beteg állapota igen erősen függ a gyógyszereléstől g p g gg gy gy (bár a gyógyszeres kezelés ellenére is az öregedés révén a tünettan gazdagodik) • a rehabilitáció a betegség súlyossági fokától függ • cél az idegrendszeri károsodás okozta funkciókiesés kompenzatorikus javítása • „ad optimum” elérése, hogy az önálló életvitel, mobilitás minél hosszabb ideig megtartható legyen
9
2011.05.09.
Rehabilitációs program terápiás elemei I
Rehabilitációs program terápiás elemei II
• gyógyszeres kezelés (neuroprotekció, dopaminagonista szerek, szubsztitúciós kezelés) • műtéti kezelés (pallidotomia, thalamotonia, műtéti kezelés (pallidotomia thalamotonia agyi pacemaker, transzplantációs eljárások) • gyógytorna‐mozgásterápia (passzív kimozgatás, koordinációs, járássegítő gyakorlatok, mimikafejlesztő gyakorlatok, táncterápia)
• fizikoterápia (a másodlagos izomgörcsök és fájdalom csökentésére) • ergoterápia (írástanítás) • psychoterápia (az aktuális állapot psychoterápia (az aktuális állapot elfogadtatása) • logopédia (ritmus gyakorlatok, beszéd erősségének fokozása) • gyógyászati segédeszközök, lakás akadálymentesítése (napi rutin feladatok ellátására való törekvés)
Prevenció
Elsődleges prevenciója nincs – a betegség kialakulását nem tudjuk megakadályozni
Másodlagos és harmadlagos prevenció II • krizisállapotok felismerése ( gyógyszer‐ megvonásból adódó akinetikus krízis, a folyadék‐háztartás és anyagcsere‐egyensúly felbomlása hőszabályozás zavara miatt felbomlása, hőszabályozás zavara miatt lázas állapotok, fertőzések kialakulása) • psychés krízisek (gyógyszer okozta psychosis, hirtelen kezdetű depressio, organikus psychosisok)
Másodlagos és harmadlagos prevenció I • életmódbeli változtatások kialakítása (gyakoribb, kismértékű étkezés, proteinben gazdag ételek kerülése, forró fürdőktől, melegtől való tartózkodás) melegtől való tartózkodás) • mozgáshatárok egyedi megismertetése • állapotrosszabbodások kivédése (rendszeres gyógytorna a kóros fáradtság figyelembevételével, légzőtorna)
Szocioterápia • cél a munkába való visszaállítás • a családok támogató funkciójának kialakítása
10
2011.05.09.
Neurmuscularis betegségek incidenciája
Neuromuscularis betegségek • Primer izombetegségek (Myopathiák) • Neuromuscularis funkció betegségei ( (Myasthenia gravis) h ) • Motoneuronok betegségei (spinalis izomatrophiák, poliomyelitis, ALS) • Polyneuropathiák (herediter, Guillen‐Barre, egyéb )
Ritka betegségek • Duchene dystrophia 30/100.000 • ALS 1‐5/100.000 • Myasthenia 0,3‐0,9/100.000 • Guillen‐Barre syndroma 1‐2/100.000
Izomdystrophiák általános jellemzői • genetikusan meghatározott, öröklődő betegségek • az izom strukturális károsodásával járnak k ál ká dá á l á k • fő tünet a progresszív izomsorvadás és paresis • a kórlefolyás nagyon változó • incurabilisek
Általános jellemzői • a perifériás idegek kiterjedt károsodásával jár • a sokrétű kiváltó ok ellenére a tüneti kép k é ű k ál ó k ll é ké hasonló • fő tünetei (paresis, atrophia, csökkent izomtónus, érzéskiesések, autonóm zavarok, sceletális deformitások)
Polyneuropathiák leggyakoribb okai autoimmun folyamat fertőzés nutritív (B12, folsav, Thiamin) kötőszöveti betegségek (SLE Sjögren vasculitisek kötőszöveti betegségek (SLE, Sjögren, vasculitisek, RA,) • malignus folyamatok • toxicus ártalmak (gyógyszer, nehézfémek, mezőgazdasági kemikáliák) • metabolikus (DM, uraemia, alkohol, májbetegség)
• • • •
Rehabilitációs specifitások neuromuscularis betegségekben • gyógytorna‐mozgásterápia‐fizioterápia (kimerülés kerülése, intenzív terhelés további rosszabbodást okozhat, figyelmeztető jel a fájdalom, izomgörcsök) • Légzéstámogatás g g • gyógyászati segédeszközzel való ellátás • táplálkozási tanácsadás (obesitas kivédése, dysphagia kialakulásával a mesterséges táplálás megoldása) • psychoszociális támogatás • logopédiai foglalkozások
11
2011.05.09.
A rehabilitációs céllal a prevenciós eljárások is érvényesülnek • a meglévő erő stabilizálására • az izületi mozgások megtartására • állóképesség funkció javítására • az izomsorvadás mértékének csökkentésére • kontraktúrák kialakulásának megelőzésére • szövődmények kialakulásának megelőzésére • az életminőség javítására irányulnak
Prevenció II A harmadlagos prevenciónak ezen betegségekben is • az állapotrosszabbodás kivédését • a szövődmények kialakulásának megelőzését • a beteg életminőségének javítását kell szolgálnia
Prevenció I Az elsődleges megelőzés • a toxikus, metabóliás tényezők megismerését, tudatos elkerülését foglalja magába Másodlagos prevenció • az életmódbeli változtatásokon, a kiváltó tényezők kiküszöbölésén (pl. diabetesben a vércukor egyensúlyban tartása) alapszik
ÖSSZEFOGLALÁS A neurológiai betegségek rehabilitációja • javítja a betegek életminőségét és túlélésüket • széleskörű alkalmazása szükséges él kö ű lk l á ük é • a prevenciós eljárások alkalmazásával elősegíti a betegek aktív társadalomba való minél további fennmaradását
12
