A keresőképtelen esetek ellenőrzésének tapasztalatai

A keresőképtelen esetek ellenőrzésének tapasztalatai XV. Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok 2015. május 29.

Dr. Nagy Zsanett OEP Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

1

A keresőképtelenség elbírálásának és ellenőrzésének jogszabályi háttere • „A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól” szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (továbbiakban Eb. tv.) • a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Kormány rendelet, • „A keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről” szóló 102/1995. (VIII. 25.) Kormány rendelet. • (1744/2014. (XII.15.) Korm. határozat) 2

Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Keresőképtelen (Eb.tv. 44. §.) • aki betegsége, várandóssága miatt nem tudja munkáját ellátni, • az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja, • a szülő aki beteg gyermekét otthon ápolja vagy a kórházi kezelés ideje alatt mellette tartózkodik, • akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak . 3


Táppénz (Eb.tv. 46.§) • A keresőképtelenség időtartamára jár, legfeljebb egy éven át, amennyiben a biztosítási jogviszony fennáll. • Üzemi baleset esetén maximálisan két éven át a Főorvosi Bizottság engedélye alapján. • Igény érvényesítésének feltétele: – Biztosítási jogviszony – Orvosi igazolás 4


Nem jár táppénz (Eb.tv. 47.§) • ha a biztosítási jogviszony szünetel, • ha nincs keresetveszteség, • a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, • a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, kivéve ha az anya munkát végez, • az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés idejére, • saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára, • a táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult megszegi jogszabályi kötelezettségeit. 5


Táppénz (Eb.tv. 46.§) A kifizetés mértéke változó: az előző 180 napi átlagkereset: ¾ 75%‐a a betegszabadság idejére (az első 15 munkanap) ¾ 60% a betegszabadság lejártát követően a keresőképtelenség idejére, ¾ 50% a kórházi ellátás idejére, ¾ a határozattal elismert üzemi baleset esetén 100 %, az úti balesetnél 90%. A betegszabadságot és a táppénz egyharmad részét a munkáltató fizeti, az üzemi baleset, az úti baleset és a veszélyeztetett terhesség (9.kód) költsége teljes egészében az E‐alapot terheli. 6


E‐Alap kiadásainak megoszlása


7

E‐Alap bevétele


8

A keresőképtelenség elbírálása • A táppénzre vételi joggal felruházott háziorvosi rendelések, szakrendelések és gondozók az OEP‐el kötött finanszírozási szerződés alapján jogosultak. • Megyénkben 388 praxis foly. ell. • 272 háziorvos 300 • 90 gyermekorvos 25 250 200 • 26 szakrendelés időnként

150 100

247

50

90

0

0

háziorv.

gy.orvos

7 19 szakrend.


9

Adatszolgáltatási kötelezettség a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet alapján

A Keresőképtelen Monitoring Rendszeren (KMR) keresztül. 2000‐től elektronikusan (floppy) 2011‐től e‐jelentés formájában küldik az adatokat. Az adatok statisztikai és morbiditási elemzése során képet kapunk a keresőképtelenség helyzetéről, praxisonként, megyénként és országosan. • Az adatok alkalmasak minőségi indikátorok képzésére, így az elbíráló orvosok szakmai tevékenységének megítélésére. • Lehetőség nyílik a betegéletutak követésére és ellenőrzésére is. • Különböző szűrők alkalmazásával célzott ellenőrzések végezhetők, ami egyben visszajelzés is a szolgáltatók által végzett munkáról.

• • • •


10

Betegségcsoportonként az egy esetre jutó keresőképtelen napok számának országos átlaga


11

Betegség főcsoportonként a keresőképtelen esetek száma


12

Betegségcsoportonként a keresőképtelen napok száma


13

M00‐M99 keresőképtelen napok számának alakulása korcsoportonként


14

Munkahelyi balesetek számának alakulása országosan


15

Ellenőrzés célja • Az E‐alap védelme és a KMR adatok validitásának javítása. • Szakmai konzultáció és a jogszabályi tájékoztatás. • A betegek minél gyorsabb és megfelelő progresszivitású ellátásának biztosítását. A keresőképtelen esetek ellenőrzése három szinten történik. Elsőként az elbíráló orvos, a felülvéleményező főorvos és a koordináló táppénzes vezető főorvos. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

16

A táppénzes adatok alakulása

- Betegszabadság bevezetése /10 munkanap/

- Főorv. Hálózat bevezetése - Betegszabadság /15 mn/ - Passzív tp. bevezetése /1 év/

forrás: OEP Statisztikai Évkönyv

- Passzív tp. 90 nap -Passzív tp 30 nap -KH-i GYÁP -elektr. heti jelentés - TP számítás változás -18 év alatti mélt. bevez. - IRÁNYELVEK - Passzív tp. 45 nap -Passzív tp 0 nap - Passzív tp 180 nap -E-jelentés bevezetése

17


A FVF hálózat szerepe az ellenőrzésben


18

A felülvéleményezés eredménye 2014‐ben Aktuális k.képt. esetek száma

46705

Átvizsgált összes dokumentáció

61275

Célzott ellenőrzések

15945

Az átvizsgált dok. 26%‐a volt

30 napon túli esetek

15279

Akt. k.képt – 33 %

Háziorvos kérésére történt vizsgálat

1872

Akt. k.képt – 4%

Betegvizsgálat száma

8490

Akt. k.képt ‐ 18% 30 nap feletti – 43 %

Keresőképessé vált

807

9,5 %

Felmentettek száma

6542

57%


19

A felmentések okai a főorvosi jegyzőkönyvek alapján 400 350 300 250 200 150 100 50

SZ RS Z

th. yé b eg

ot h. fiz i

us op

um a tra

fek vő

. th ke mo

te r he s

0


20

A célzott ellenőrzések szempontjai • A gyógyuláshoz szükséges napokat meghaladó esetek kiszűrése. • A szakmai irányelvek és a jogszabályok betartatása a minőségi ellátás javítása érdekében. • A KMR adatok validitásának javítása, hogy minél pontosabb minőségi mutatókkal rendelkezzünk. • A betegutak kontrollja és segítése a gyorsabb és költséghatékonyabb betegellátás érdekében. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

21

A BNO határnapokat túllépők vizsgálata Heterogén BNO csoport


22

A felülvéleményezés tapasztalatai A megnyúlások okai: • Adminisztratív hibák. (a vártnál magasabb %‐ban) • Szakrendelés, CT‐, MR vizsgálat várakozási ideje. • Műtéti előjegyzés. • RSZSZ vizsgálat. trauma 3% th. mód. 5% szöv. 6% előj. 9%

fizioth. 12% 12%

hiba 7%

opus 29%

elh.gyógy. 29%


23

Eredmények • Csökkentek az esetszámok és a táppénzes napok. • Csökkentek a KMR adatok validitását rontó hibák száma. • Javult a háziorvosok jogkövető magatartása. • A megyei felmérés alapján jól érvényesül a soronkívüliség jogszabályi lehetősége.


24

A keresőképtelen esetek számának aránya


25

A keresőképtelen napok számának aránya az


26

Keresőképtelenség időtartama szerinti megoszlás alakulása (2008‐2013)

forrás: KMR


27

A táppénzes esetek számának alakulása megyénkben


28

A táppénz kifizetés alakulása megyénkben


29

Összefoglalás • A bemutatott adatok nem csupán a betegségek költségeit tükrözik, hanem szociális és társadalmi okok miatti többletkiadásokat is, amik jelentősen megnehezítik a keresőképtelenség elbírálásának és ellenőrzésének folyamatát. • A jogi szabályozás mellett nagy szükség van a rendszeres konzultációra, a helyszíni ellenőrzésekre és az informatikai követésre a tévedések vagy akár a szükségesnél több kiutalások visszaszorítására. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

30

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!


31

A keresőképtelen esetek ellenőrzésének tapasztalatai

Recommend Documents