A kecskeméti komplex mammográfiás központ tapasztalatai

EMLÔDIAGNOSZTIKA

Eredeti közlemény

Bizonytalan kategóriájú emlôhengerbiopsziák és következményük A kecskeméti komplex mammográfiás központ tapasztalatai Ambrózay Éva, Bori Rita, Lôrincz Margit, Lóránd Katalin, Cserni Gábor Breast core needle biopsies yielding uncertain results – Experience at the complex mammographic screening unit in Kecskemét BEVEZETÉS – Az emlô hármas diagnosztikájában a szövethenger-biopsziák alkalmanként bizonytalan eredményt (B3 vagy B4) adnak. Ezekben az esetekben is elôfordul, hogy a mûtéti anyagban rosszindulatú folyamat igazolódik. Jelen közleményben intézményünk adatai alapján vizsgáljuk meg a B3 és B4 diagnózisok értékét és következményeit. ANYAG ÉS MÓDSZEREK – A hengerbiopsziás mintavételek automata pisztollyal, 14 G vastagságú tûkkel, általában képalkotó vezérléssel történtek. Értékelésüknél a nemzetközileg és hazánkban is alkalmazott B1–B5 kategóriákat alkalmaztuk. Az elemzés a 2000 és 2005 elsô negyedéve között értékelt szövettani minták eredményein alapult. EREDMÉNYEK – A 663 hengerbiopszia közül 31 esetben (4,7%) született B3 és 22 esetben (3,3%) B4 diagnózis. A minták az utóbbi esetben gyakrabban voltak fragmentáltak (0,64-os arány versus 0,26-os arány). A B3 diagnózisokat 23 esetben követte mûtét, nyolc esetben malignus daganat igazolódott (0,35). B4 diagnózis után 21-szer történt mûtét, amely 19 esetben (0,9) malignitást igazolt. A radiológiailag véleményezett malignitás (5-ös kategória ultrahanggal és/vagy mammográfiával) az utóbbi kategóriánál elôre jelezte a malignitást minden esetben, de B3 kategória esetén csak 0,67-os arányban társult malignitás végleges szövettani diagnózisához. KÖVETKEZTETÉS – Mind a B4, mind a B3 kategóriák esetén mûtéti megoldás indokolt. B4 esetén, ha a radiológiai vélemény is malignitás mellett szól, tapasztalatunk szerint definitív (terápiás célú, szervmegtartó) mûtét is szóba jöhet, míg B3 esetén diagnosztikus kimetszés az indokolt.

emlôrák, nem operatív diagnosztika, szövettan, szövethenger-biopszia

INTRODUCTION – On occasion core biopsies yield an inconclusive (B3 or B4) result in the triple diagnostics of breast lesions. These cases may turn to be malignant in the operation specimen. This study evaluates the value of B3 and B4 diagnoses and the consequences of these diagnoses. MATERIALS AND METHODS – Core needle biopsies were generally taken under imaging guidance with an automatic gun using G14 gauge needles. They were evaluated using internationally and nationally accepted categories from B1 to B5. The analysis was based on data collected between 2000 and March 2005. RESULTS – Of the 663 core needle biopsy specimens 31 (4.7%) were classified as B3 and 22 (3.3%) as B4. Specimens were more often fragmented in the latter category (a rate of 0.64 as compared with a rate of 0.26). Patients with a B3 diagnosis were operated on in 23 cases, eight of which turned to be malignant (0.35). B4 diagnoses were followed by operations in 21 cases and were found to be malignant on 19 occasions (0.9). Whenever a B4 diagnosis was associated with radiological findings of malignancy (category 5 on mammography and/or ultrasound) the cases unanimously proved to be malignant. The same association with B3 diagnoses yielded malignancy in a rate of only 0.67. CONCLUSION – Both B3 and B4 diagnoses represent an indication for operation. Our experience suggests that B4 diagnoses when coupled with a radiological opinion of malignancy can be candidates for definitive (therapeutic breast conserving) surgery whereas B3 diagnoses require diagnostic excisions.

breast cancer, non-operative diagnosis, histology, core needle biopsy

DR.

AMBRÓZAY ÉVA: Mamma Rt., Kecskeméti Telephely/Mammographic Unit of the Mamma Rt.; Kecskemét BORI RITA, DR. CSERNI GÁBOR (levelezô szerzô/correspondent): Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Patológiai Osztály/Bács-Kiskun County Teaching Hospital, Department of Pathology; H-6000 Kecskemét, Nyíri út 38. E-mail: [email protected] DR. LÔRINCZ MARGIT, DR. LÓRÁND KATALIN: Mamma Rt., Kecskeméti Telephely/Mammographic Unit of the Mamma Rt.; Kecskemét és/and Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Radiológiai Osztály/Bács-Kiskun County Teaching Hospital, Department of Radiology; Kecskemét DR.

184

Érkezett: 2005. június 14. Elfogadva: 2005. július 5.

z emlô hármas (más szóval triplet) diagnosztikájának egyik pillére a patológiai diagnosztika. A hazai gyakorlatban ennek a fô részét az aspirációs citológiai vizsgálatok képezik, de egyes központokban sikeresen alkalmaznak szövethenger-biopsziát (más néven henger- vagy core-biopsziát) is1. Mindkét módszer az esetek nagyobb részében pontos, és mindkét módszernek vannak elônyei és hátrányai. Több központ gyakorlatával összhangban2–4, mi is azt találtuk, hogy a hengerbiopszia általában valamivel jobb teljesítményû, mint az aspirációs citológia5, és gyakrabban eredményez definitív B2 (benignus) vagy B5 (malignus) diagnózist. Ennek tükrében a hengerbiopszia gyakrabban alkalmas a sebészi excíziós biopsziák kiváltására6, és ezáltal csökkentheti a diagnosztikus költségeket, mivel olcsóbb, mint a sebészi kimetszés7, 8. Ugyanakkor, alkalmanként elôfordulnak köztes kategóriájú (B3: bizonytalan dignitású, illetve malignus folyamathoz valamivel gyakrabban társuló elváltozások csoportja; B4: malignitásra gyanús) diagnózisok is, amelyek a jelen gyakorlatunkban mûtéti indikációt képviselnek: ilyen lelet esetén diagnosztikus kimetszés, azaz excíziós sebészi biopszia indokolt. Mivel ez a gyakorlat a B3 diagnózisú eseteknél gyakran benignus, a B4 diagnózisú eseteknél pedig gyakran malignus végleges szövettani lelettel zárul, tanulságosnak tartottuk áttekinteni azon eseteinket, amelyeknél a hengerbiopszia eredménye B3 vagy B4 volt.

A

A N YA G

ÉS

MÓDSZER

A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórházának épületében mûködô radiológiai osztály, majd Mamma Rt. mammográfiás egységében 2000 óta végeznek hengerbiopsziás mintavételeket automata pisztollyal (Bard Magnum Biopsy Instrument), 14 G vastagságú tûkkel, és általában képalkotó (többnyire ultrahang, ritkábban röntgen) vezérlésével. Stereotaxiás mintavétel kis számban történt, ezeket az Országos Gyógyintézeti Központban végezték, értékelésüket pedig a kecskeméti patológiai osztályon. Ezt megelôzôen, valamint jelenleg is, az esetek kis részében a Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórházának Onkoradiológiai Központjában is vettek hengerbiopsziákat tapintás alapján. Jelen elemzésben a minták közt nem tettünk különbséget a mintavétel módja szerint. A biopsziás mintavétel bevezetésekor általában egy-két szövethenger vételére törekedtek, ezt a

MAGYAR RADIOLÓGIA 2005;79(4):184–192.

késôbbiekben három szövetminta vétele váltotta fel. A hengerbiopsziák értékelése nemzetközileg elfogadott szabvány szerint történt9–14. Az adatgyûjtés a patológiai osztály leletei alapján folyt: 2000. és 2005. március 31. közötti hengerbiopsziás minták közül választottuk ki a B3 és B4 diagnózisú eseteket. A fizikális észlelés (K), a mammográfiás (R) és ultrahangos (U) kép értékelése a magyarországi emlôrákszûrési protokoll elvei alapján történt14.

EREDMÉNYEK Összesen 663 hengerbiopsziás minta került szövettani feldolgozásra. Ezek egy része (26%) törmelékes volt, különösen az elsô, azaz a 2000. évben (44%). Az elemzett periódus alatt összesen 31 (4,7%) B3 és 22 (3,3%) B4 diagnózis született. A B3 minták közül 8/31 (0,26), míg a B4 mintáknál 14/22 (0,64) volt törmelékes. A B3 diagnózisú elváltozások szövettani kategóriák szerinti megoszlását, radiológiai megítélését, valamint megtörtént mûtét esetén a végleges szövettani diagnózist az 1. táblázat tünteti fel. A táblázatban 2. és 10. helyen szereplô eseteket a hengerbiopsziás szövettani minták revíziójakor az eredetileg véleményezett elváltozások (és a táblázatban feltüntetett diagnózisok) alapján B2-nek értékeltük volna, de mivel a 2. esetben sclerotizáló laesióra utaló, kis mennyiségben reprezentált, jellegzetes kötôszövet is volt a mintában, ennél a biopsziás anyagnál, ha az eredetitôl eltérô jelenség miatt is, de továbbra is fenntartottuk a B3 értékelést. A revíziókor az eltérô értékelés abból adódott, hogy a leletezés idejében még bizonytalan volt a columnaris alteráció (2. eset) (1. ábra)15 osztályozása és besorolása9, 16, 17, valamint a florid apokrin adenosis, mint sclerotizáló laesio került értékelésre (10. eset), holott sem az adenosis ezen foka, sem annak apokrin metaplasiát mutató formája nem indokolja a B3 kategóriát, ha nem társul hozzájuk celluláris atípia. Kétségtelen, hogy a 2. eset kapcsán a radiológiai kép (5-6 mm-es szövettömörülés, sugaras szerkezettel, környezetében mikrokalcifikációval; 6-7 mm-es echószegény képlet hangárnyékolással, környezetében is néhány helyrôl kisebb hangárnyékolás), önmagában az excíziós biopszia indikációját képezte, és B2 diagnózis esetén sem lehetett volna ezt a mûtétet elkerülni (1. ábra). Az 1. táblázatból kitûnik, hogy 23 esetben történt mûtét, és ezen esetek közül a mûtéti anyag szövettani vizsgálata

185

1. táblázat. A B3 diagnózisú elváltozások szövettani, fizikális és radiológiai megítélése Beteg KRU

Hengerbiopsziás elváltozás (B3-as leletek)

A hengerSzövettani diagnózis a mûtéti anyagból minták száma

1.

K1R2U2

lobularis neoplasia (LCIS, ALH)

törmelékes

2.

K3R5U5

1

3. 4.

K4R4U4 K1R5U4

5. 6.

K4R4U5 K4R4U4

típusos ductalis hyperplasia, columnaris elváltozás komplex sclerotizáló laesio florid típusos ductalis hyperplasia, apokrin atípia lobularis neoplasia (ALH) atípusos apokrin adenosis

7.

K2R3U3

8.

– 3 3 3

K1R3U1

fibroepithelialis laesio (columnaris elváltozás) columnaris elváltozás atípiával

törmelékes

9.

K2R5U4

komplex sclerotizáló laesio

5

10.

K5R4U5

törmelékes

11. 12. 13. 14.

K1R4U3 K1R4U3 R3U2 K1R3U3

15. 16.

K1R3U2 K2R2U2

apokrin adenosis (sclerotizáló adenosis apokrin metaplasia) komplex sclerotizáló papillaris laesio komplex sclerotizáló papillaris laesio fibroepithelialis tumor (phylloid?) sclerotizáló laesio (kmn), sclerotizáló adenosis lobularis neoplasia (ALH) papillaris laesio

17. 18.

K1R4U4 K5R5U5

19.

K3R5U4

20.

K1R4U3

21.

K1R4U1

22. 23.

K1R4U4 K5R5U5

24. 25.

K3R3U3 K1R2U3

sclerotizáló laesio papillomarész, típusos ductalis hyperplasia lobularis neoplasia (LCIS), atípusos apokrin sejtek és ductalis hyperplasia, komplex sclerotizáló laesio atípusos ductalis jellegû hyperplasia és apokrin sejtek atípusos ductalis jellegû hyperplasia, papillaris laesio sugaras heg komplex sclerotizáló papillaris laesio/ ductalis adenoma komplex sclerotizáló laesio multiplex papillomák

26. 27.

K2R3U3 K5U5

phylloid tumor vagy celluláris fibroadenoma törmelékes fibromatosis 3

186

3

3 3 törmelékes 3 törmelékes 2 törmelékes 1 3

3

invazív ductuscarcinoma lobularis jelleggel (közepesen differenciált) komplex sclerotizáló laesio* nincs (nem egyezik bele a mûtétbe) invazív ductuscarcinoma (közepesen differenciált)* invazív lobularis carcinoma, LCIS, ALH komplex sclerotizáló papillaris laesio/ ductalis adenoma, koleszteringranuloma, ductectasia fibroadenoma nincs (nem egyezik bele a mûtétbe; évente kontroll) komplex sclerotizáló laesio, atípusos apokrin hyperplasia nincs (a beteg eltûnt a látókörünkbôl) nincs (nem egyezik bele a mûtétbe) nincs (a beteg eltûnt a látókörünkbôl) fibroadenoma komplex sclerotizáló laesio, fibrocystás elváltozások ALH, papilloma intraductale intraductalis papilloma, sclerotizáló adenosis, típusos ductalis hyperplasia sugaras heg, kifejezett epitheliosissal* invazív ductuscarcinoma lobularis jelleggel (közepesen differenciált) tubularis carcinoma, komplex sclerotizáló laesio, columnaris elváltozás és hyperplasia

törmelékes

sclerotizáló adenosis, apokrin metaplasia, fibrocystás elváltozások DCIS (közepesen differenciált)

3 4

sugaras heg nincs (nem egyezik bele a mûtétbe)

3 3

invazív ductus carcinoma (jól differenciált)* multiplex perifériás intraductalis papilloma (intraductalis papillomatosis) malignus phylloid tumor nincs (terhesség miatt elhalasztott mûtét; recidív tumorról van szó)

Ambrózay Éva: Bizonytalan kategóriájú emlô-hengerbiopsziák és következményük

Az 1. táblázat folytatása Beteg KRU

Hengerbiopsziás elváltozás (B3-as leletek)

A hengerSzövettani diagnózis a mûtéti anyagból minták száma

28.

K1R3U3

mucokeleszerû laesio, fibrocystás elváltozások

törmelékes

29. 30.

K1R3U3 K1R4U4

3 3

31.

K1R4U4

intraductalis papilloma mucokeleszerû laesio, fibrocystás elváltozások komplex sclerotizáló papillaris laesio/ ductalis adenoma, atípusos apokrin hyperplasia

3

atípusos ductalis hyperplasia, mucokeleszerû laesio, fibrocystás elváltozások komplex sclerotizáló papillaris laesio nincs (nem egyezik bele a mûtétbe; súlyos komorbiditás áll fenn) ductalis adenoma atípusos apokrin hyperplasiával

*A mûtét más intézményben történt. K: fizikális észlelés; R: mammográfiás kép; U: ultrahangkép; LCIS: lobularis carcinoma in situ; ALH: atípusos lobularis hyperplasia; DCIS: ductalis carcinoma in situ

nyolc esetben eredményezett a b c rosszindulatú folyamatot (hat invazív rák, egy in situ ductuscarcinoma, egy malignus phylloid tumor), ami az esetek 35%-át jelenti. A nyolc malignus tumor radiológiai megítélése négy esetben tartalmazott 5-ös kategóriájú (R5 vagy U5) besorolást, de két benignus végleges szövettanú beteg is kapott ilyen besorolást e – aminek értelmében az operált B3 kategóriájú laesióknál az R5 d vagy U5 kategória pozitív prediktív értéke 67% –, és sajnálatos módon két beteget nem sikerült a mûtétre rábeszélni a radiológiailag malignus megjelenés és a B3 hengerbiopsziás lelet ellenére sem. A B4 diagnózisú elváltozások 1. ábra. Benignusnak bizonyuló B3 kategóriájú eset. A 2. sorszámú beteg radiológiai megítélését, mûtét az 1. táblázatban. a) és b) A mammográfiás képen a centrálisan mikrokalciutáni szövettani diagnózisát a 2. fikált szerkezeti torzulás malignus folyamatra utalt, amit c) a nagyított felvétel táblázat mutatja be. Összesen 21 is megerôsített. d) A hengerbiopszia típusos ductalis hyperplasia mellett az akbetegnél történt mûtét, a 2. táblá- kor még bizonytalan megítélésû columnaris átalakulást mutatta, amely e) kinazatban 8. jelû betegnél csupán né- gyítva is látható, de emellett d) az ábra alsó területén a sclerotizáló laesiókra hány olyan malignus sejt mutat- utaló, jellegzetes kötôszövet is megjelenik a mintában. A mûtéti anyag végül is kozott, amelyeknél felmerült komplex sclerotizáló laesiót igazolt. (További részletek a szövegben és a tábláazok mûtermék jellege. A beteg zatban.) eltûnt látókörünkbôl, és mûtétrôl nem áll adat rendelkezésünkre. A 21 mûtött beteg közül 19-nél malignus daganat nyolc esetben tartalmazott 5-ös kategóriájú (R5 igazolódott (15 invazív, négy in situ vagy mikroinvagy U5) besorolást, és a benignus végleges szövetvazív). A 19 malignus tumor radiológiai megítélése tanú betegnél nem volt ilyen besorolás (aminek


187

2. táblázat. A B4 diagnózisú elváltozások szövettani, fizikális és radiológiai megítélése Beteg KRU

A hengerbiopsziával kapcsolatos megjegyzések

A hengerSzövettani diagnózis a mûtéti anyagból minták száma törmelékes törmelékes törmelékes törmelékes törmelékes –

invazív ductuscarcinoma invazív ductuscarcinoma invazív ductuscarcinoma invazív lobularis carcinoma invazív ductuscarcinoma atípusos ductalis hyperplasia

törmelékes törmelékes törmelékes

invazív ductuscarcinoma nincs invazív ductuscarcinoma (centrális hypocellularis területtel) invazív ductuscarcinoma (extenzív in situ komponens) invazív ductuscarcinoma ductuscarcinoma in situ (rosszul differenciált) invazív ductuscarcinoma (extenzív in situ komponens) ductuscarcinoma in situ (clinging, nyáktermeléssel, közepesen differenciált)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

K5R5U5 K3R5U5 K3R4U4 K1R4U4 K5R5U5 K1R3U1

7. 8. 9.

K4R3U3 – K5R5U5

– – – – – atípusos ductalis jellegû hámhyperplasia vagy jól differenciált in situ ductuscarcinoma – néhány malignus sejt (esetleg mûtermék) necrosis

10.

K1R3U3

–

–

11. 12.

K3R5U5 K1R3U2

törmelékes 2

13.

K2R1U3

– atípusos apokrin hámhyperplasia vagy in situ ductuscarcinoma ductuscarcinoma in situ?

14.

K1R3U3

2

15.

K1R5U5

16. 17.

K2R3U3 K1R4U1

columnaris hyperplasia atípiával (in situ carcinoma?), papillaris laesio, mucokeleszerû laesio invazív carcinoma vagy microglandularis adenosis – atípusos ductalis jellegû hámhyperplasia vagy jól differenciált in situ ductuscarcinoma, columnaris sejtes átalakulással mikrokalcifikációval

18.

K1R5U4

19. 20.

K1R3U4 R3U3

21.

K2R5U4

22.

K1R2U1

tubularis carcinoma (csak néhány rétegben, kis terület) – invazív carcinoma vagy microglandularis adenosis négy atípusos apokrin jellegû sejt (lobularis cancerisatio?) atípusos ductalis jellegû hámhyperplasia vagy jól differenciált in situ ductuscarcinoma, columnaris sejtes átalakulás, intraductalis papilloma

törmelékes

4 2 törmelékes

törmelékes törmelékes 3 2 törmelékes

invazív ductuscarcinoma (I. szövettani malignitási fokozat) invazív ductuscarcinoma fibrocystás elváltozások, papillomatosis (a mûtét specimenmammográfia nélkül történt; a szövettani mintában nem volt mikrokalcifikáció, ami a stereotaxiás hengerbiopsziás mintában jelen volt)* tubularis carcinoma invazív ductuscarcinoma invazív ductuscarcinoma (I. szövettani malignitási fokozat) in situ ductuscarcinoma mikroinvázióval (rosszul differenciált)* ductuscarcinoma in situ (jól differenciált)

*A mûtét más intézményben történt. K: fizikális észlelés; R: mammográfiás kép; U: ultrahangkép

értelmében az operált B4 kategóriájú laesióknál az R5 vagy U5 kategória pozitív prediktív értéke 100%; a negatív prediktív érték azonban alacso-

188

nyabb, 15%, mivel több esetben a malignitásnak csak a gyanúja merült fel R4 vagy U4 kategóriákkal). Megjegyzendô még, hogy a 17. jelû betegnél


specimenmammográfia nélkül történt a mûtét egy olyan mikrokalcifikációt mutató tumornál, amelynél a hengerbiopszia is tartalmazott mikromeszesedést; orientált mintavétel ezért nem történhetett, és a mûtéti anyag szövettani metszeteiben nem sikerült mikromeszesedést azonosítani. Azaz a betegnél az elváltozás a betegben is maradhatott, vagy nem került szövettani feldolgozásra. Ez az eset is hangsúlyozza, hogy mikrokalcifikációk miatt végzett mûtétet nem szabad radiológiai kiegészítô vizsgálat (specimenmammográfia) nélkül kivitelezni.

MEGBESZÉLÉS

a

d

b

c

e

f

2. ábra. Illusztratív, malignusnak bizonyult B3-as eset, az 1. táblázat 19. betege. a) és b) A mammográfiás képen látható porhószerû meszesedést tartalmazó sugaras képlet mind az alapfelvételeken, mind c) a nagyított képen malignus folyamat mellett szólt. d) Ezt az ultrahangképen ábrázolódó, elmosódott kontúrú, echószegény képlet is támogatta. e) A hengerbiopsziában lobularis neoplasia (in situ lobularis carcinoma) és f) sclerotizáló laesióra utaló jellegzetes kötôszövet volt, atípusos apokrin jellegû hámproliferációval. A mûtét a komplex sclerotizáló laesio mellett 8 mm-es tubularis carcinomát is igazolt. Pontosan ez a jelenség az, amely miatt a sclerotizáló laesiók B3 kategóriába sorolandók

A mammográfiás, illetve azt kiegészítô vizsgálatok kapcsán bevett gyakorlat a statisztikailag feldolgozható és értékelhetô, valamint beavatkozási algoritmusok alapját képezhetô kategorizálás, általában öt diagnosztikus kategóriába történô besorolás. E kategóriák közül az 1-es általában a normális vagy értékelhetetlen eredményt fedi (a különbség lényeges, mert az értékelhetetlen nem azonos a normálissal), míg a 2es és 5-ös kategória a benignus, illetve a malignus elváltozásoknak megfelelô kategória. Ugyanakkor a 3-as és 4-es kategóriák minden diagnosztikus megközelítésben némi bizonytalanságot tükröznek. A preoperatív vagy éppen a mûtét (nyílt sebészi biopszia) elkerülését szolgáló citológiai mintavétel esetén a C3 kategória atípusos, de nagyobb valószínûséggel benignus elváltozást jelöl18, 19. Ezzel szemben a hengerbiopsziás mintáknál a B3 kategória viszonylag jól körülírt elváltozásokat takar, amelyek ha nem is túl gyakran, de az átlagosnál mégis gyakrabban (≤25%) társulnak malignus folyamathoz, illetve bizonytalan dignitásúak9–14. Idesorolják egyezményesen a lobularis neoplasiát9, 17, függetlenül attól, hogy atípusos lobularis hyperplasiának vagy in situ lobularis carcinomának felel-e meg (2. ábra). Tudni kell, hogy ezekrôl az elváltozásokról hagyományosan azt tartják, hogy mellékleletek, és foko-


zott rákkockázatot jelentenek20, de emellett prekurzor laesiók is21, és elôfordul, hogy mikrokalcifikációk miatt kerülnek felfedezésre22. Pleomorf variáns esetén a B5 kategória is használható, mivel úgy tûnik, ezekben az esetekben gyakoribb az invazív carcinoma jelenléte is9. Ugyancsak B3 kategóriába sorolják a „ductalis jellegû atípusos hámproliferációt”9, amely hengerbiopsziás mintákban az atípusos ductalis hyperplasiát (ADH) hivatott tükrözni. A két különbözô elnevezést és a hengerbiopsziás leletek új terminológiáját az indokolja, hogy hengerbiopsziából nem szerencsés ADH-t diagnosztizálni, mivel a jól differenciált in situ ductus carcinoma (DCIS) és az ADH között a különbség mennyiségi és nem minôségi, és a vizsgálati anyag kis volumenû. Az ADH önmagában, mint végleges szövettani diagnózis, ötszörös relatív rákkockázatot jelent az átlagpopulációhoz képest23, de nyilvánvaló, hogy ha ADH-nak diagnosztizálnák a jól differenciált DCIS-ek egy részét is a minta ki-

189

súlyozni kell, hogy minden eset egyéni mérlegelést és interdiszciplináris megbeszélést igényel. Eseteink azt mutatják, hogy B3 kategória mellett, különösen, ha az radiológiai vizsgálat során a malignitás gyanúját veti fel, számottevô esély van a malignus folyamatra, és ez indokolttá teszi a mûtéti beavatkozásokat. A B4 kategóriájú elváltozások d e esetében gyakran (64%-ban) a minta fragmentált volta állt a malignus diagnózis bizonytalanságának hátterében. Más esetekben a malignus folyamat nagyon kis mennyiségben volt jelen, és emiatt nem tette lehetôvé a biztos állásfoglalást (3. ábra). Amikor a B4 diagnózist malignitás radiológiai 3. ábra. Illusztratív B4-es eset, a 2. táblázat 18. betege. a) és b) A beteg véleménye is alátámasztotta, akmammográfiás képén a jobb emlô külsô felsô negyedében 1 cm átmérôjû terükor az a végleges szövettani minleten mikrokalcifikációk jelentek meg, és c) az ultrahangképen diszkrét szerketa alapján is rosszindulatú folyazeti torzulás, hangárnyékolás látszott, ami egyaránt malignitásra utalt. d) A matnak bizonyult minden esettörmelékes hengerbiopszia egyik fragmentumának sarkában néhány myoepitheben. A B4 elváltozásoknak leglium nélkülinek tûnô tubulus mutatkozott reaktív jellegû stromában. A myoepialább 90%-a bizonyult végül thelium biztos hiányát immunhisztokémiai reakcióval nem lehetett igazolni, mimalignusnak. vel az elváltozás kifaragódott a szöveti blokkból. e) A diagnosztikus mûtét mulA B3 és B4 kategóriájú és végül tiplex gócú, pT1b(m) minôsítésû tubularis carcinomát igazolt, a gócok között a malignusnak bizonyuló laesiók columnaris alterációk teljes spektrumával (columnaris sejtes átalakulás, annak egy része szerencsésebb mintavéatípusos változata) és jól differenciált clinging, cribriform vagy micropapillaris in tel esetén valószínûleg B5 katesitu carcinomával. A képen nem illusztrált meszesedés ez utóbbi elváltozásokgóriába eshetett volna, amit felteban mutatkozott. A betegnél második lépésben ôrszemnyirokcsomó-biopszia hetôen nagyobb számú szövettörtént, és az áttétmentes nyirokcsomóstatust eredményezett hengerrel is el lehetett volna érni24. Ugyanakkor egy másik feldolgozásunk alapján a bizonytacsiny volta miatt, akkor ez az adat torzulna. A laelan diagnózisú hengerbiopsziák ritkák5, és emiatt siókon belüli heterogenitás, a limitált mintavétel és nem szándékozunk növelni a betegenkénti minták a gyakrabban asszociált malignitás miatt ugyancsak számát. B3 kategóriába sorolják a papillaris laesiókat, valaA B3 minták ritkábban (35%) társultak igazolt mint az utóbbi ok miatt a sclerotizáló laesiókat (surosszindulatú folyamathoz, mint a B4-es minták garas heg, komplex sclerotizáló laesio) (2. ábra), és (90%). Ez összhangban áll a kategóriák definíciójáebben a kategóriában kapnak helyet a phylloid tuval9, és mások eredményeivel25, 26. A nagy kockázat mor diagnózisát felvetô fibroepithelialis tumorok, miatt a B4-es hengerbiopsziák esetén a radiológiai ha egyértelmû malignitás jeleit nem mutatják; az lelettôl szinte függetlenül mûtéti indikáció áll fenn, utóbbiak jelenléte esetén természetesen B5 lenne a természetesen a mûtét tervezése nem nélkülözheti a kategória. A B3 kategória tehát más megítélést igéradiológiai képet és véleményt. Ugyanakkor a B3-as nyel, mint a citológiával nyert C3, ahol megfelelô biopsziák nagy részénél a mûtéteket nem rosszinduradiológiai konstelláció esetén a betegek egy részélatú folyamatok miatt végzik, és emiatt felmerülhet nél elegendô lehet a laesio tisztázása követéssel a kérdés, hogy ilyenkor minden esetben indokolt-e a vagy ismételt aspirációval. A B3 kategória általában sebészi excízió. Egy közelmúltban napvilágot látott mûtéti (diagnosztikus excízió) indikáció, bár hangközlemény alapján a papillaris laesiók esetén csak a a

190

b

c


B4-esek bizonyultak malignusnak, míg a B2-es és B3-asak vagy benignusak, vagy atípusos ductalis hyperplasiával társuló papillomák voltak. Ennek alapján a szerzôk felvetették annak lehetôségét, hogy B3-as diagnózis és papillaris laesiók esetén az excíziós biopszia esetleg nem mindig indokolt27, de a kis esetszám és a megfelelô esetszelekció hiánya miatt ezekre az eredményekre egyelôre nem lehet alapozni a sebészi kimetszés indikációját. A bostoni Harvard Egyetem munkacsoportja is úgy foglalt állást a jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján, hogy a B3 kategóriába tartozó elváltozások általában sebészi kimetszést indokolnak28. Napi gyakorlatunkban a radiológiai kép kategóriákban megjelenô besorolása sem alkalmas arra, hogy a mûtéti indikáció szelektívebbé tételében segítsen. Bár az európai irányelvek szerint definitív sebészi beavatkozás nem végezhetô B3 és B4 diagnosztikus kategóriák esetén9, a B4-es esetekben, napi gyakorlatunkban, gyakran terápiás indikációjú szervmegtartó mûtétek történtek, különösen akkor, ha a hengerbiopsziás diagnózishoz R5 és/vagy U5 radiológiai besorolás tartozott. Ilyenkor az ôrszemnyirokcsomó-biopsziát is megfelelô diagnosztikus beavatkozásnak tartjuk29. B3 diagnózis esetén inkább a diagnosztikus excízió a követendô beavatkozás, és ezeknél az eseteknél az R5 és/vagy U5 radiológiai besorolás sem mindig segít annak megíté-

lésében, hogy az elváltozás malignusnak fog-e bizonyulni. Gyakorlatunkban tehát a B3 és B4 kategóriák esetén fennáll a mûtéti indikáció: az elôbbi esetben általában diagnosztikus excízió történjen, az utóbbiban úgy tûnik, hogy kellô multidiszciplináris mérlegeléssel terápiás mûtét is megengedhetô lehet. Mindez természetesen megköveteli, hogy a diagnosztikus kategóriákat a leírt irányelvek9–13 szerint alkalmazzuk. Köszönetnyilvánítás Köszönet illeti dr. Forrai Gábor fôorvost és munkatársait az Országos Gyógyintézeti Központban, hogy szükség esetén a hozzájuk irányított betegeknél elvégezték a stereotaxiás hengerbiopsziás mintavételeket. Ugyancsak köszönet illeti dr. Orosz Zsolt és dr. Udvarhelyi Nóra fôorvosokat (Országos Onkológiai Intézet), dr. Kulka Janina docenst (Semmelweis Egyetem II. Patológiai Intézete), dr. Csanádi Jolán fôorvost (Kalocsa, Városi Kórház), dr. Nádor Katalin fôorvost (Péterfi Sándor Utcai Kórház), dr. Kisfaludy Nórát (Országos Gyógyintézeti Központ) és a dunaújvárosi Szent Pantaleon Kórház Patológiai Osztályának orvosait, hogy az intézményükben operált betegek szövettani leleteivel hozzájárultak munkánkhoz. Cserni Gábor munkáját a Magyar Tudományos Akadémia Bolyai János kutatási ösztöndíja támogatja.

Irodalom 1. Orosz Zs, Forrai G. Core biopszia. In: Tóth J, Péter I (editors). Az emlôrák aktuális kérdései. Budapest: Springer Tudományos Kiadó Kft.; 2002. p. 51-68. 2. Britton PD. Fine needle aspiration or core biopsy. The Breast 1999;8:1-4. 3. Ibrahim AE, Bateman AC, Theaker JM, Low JL, Addis B, Tidbury P, et al. The role and histological classification of needle core biopsy in comparison with fine needle aspiration cytology in the preoperative assessment of impalpable breast lesions. J Clin Pathol 2001;54:121-5. 4. Chuo CB, Corder AP. Core biopsy vs fine needle aspiration cytology in a symptomatic breast clinic. Eur J Surg Oncol 2003;29:374-8. 5. Cserni G, Ambrózay É, Serényi P, Bori R, Lôrincz M, Lóránd K. A nem operatív patológiai emlôdiagnosztika eredményei – A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórházának egyéves tapasztalatai. Magyar Radiológia 2005;79(4):178-83.


6. Britton PD, Flower CD, Freeman AH, Sinnatamby R, Warren R, Goddard MJ, et al. Changing to core biopsy in an NHS breast screening unit. Clin Radiol 1997;52:764-7. 7. Lee CH, Egglin TK, Philpotts L, Mainiero MB, Tocino I. Costeffectiveness of stereotactic core needle biopsy: analysis by means of mammographic findings. Radiology 1997;202:84954. 8. Burkhardt JH, Sunshine JH. Core-needle and surgical breast biopsy: comparison of three methods of assessing cost. Radiology 1999;212:181-8. 9. Perry N, Broeders M, de Wolf C (editors). European guidelines for breast screening and diagnosis. Luxemburg: European Communities. In press. 10. Kulka J, Cserni G, Péntek Z. Az emlô-hengerbiopsziák kódolása: B1-B5. LAM 2003;13:146. 11. Kulka J, Cserni G, Péntek Z. Az emlô core- (henger) biopsziáinak kódolása: B1-B5. Magyar Orvos 2003;11:32.

191

12. Kulka J, Cserni G, Péntek Z. Az emlô core- (henger) biopsziáinak kódolása: B1-B5. Magyar Onkológia 2003;47:120. 13. Kulka J, Cserni G, Péntek Z. Az emlô core- (henger) biopsziáinak kódolása: B1-B5. Orv Hetil 2003;144:1357. 14. Országos Mammográfiás Szûrési Munkabizottság. A mammográfiás emlôszûrés és a korai emlôrák diagnosztikájára és terápiájára vonatkozó irányelvek gyûjteménye. Budapest: Nemzeti Népegészségügyi Program – Szervezett Lakossági Emlôszûrés, 2005. In press. 15. Fraser JL, Raza S, Chorny K, Connolly JL, Schnitt SJ. Columnar alteration with prominent apical snouts and secretions: a spectrum of changes frequently present in breast biopsies performed for microcalcifications. Am J Surg Pathol 1998;22:1521-7. 16. Schnitt SJ, Vincent-Salomon A. Columnar cell lesions of the breast. Adv Anat Pathol 2003;10:113-24. 17. Tavassoli FA, Devilee P. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. Geneva: World Health Organization; 2003. 18. Zakhour H, Wells C. Diagnostic cytopathology of the breast. London: Churchill Livingstone; 1999. 19. Ellis IO, Pinder S, Bobrow L, Buley ID, Going JJ, Humphreys S, et al. Pathology reporting of breast disease. London: NHS Cancer Screening Programmes and the Royal College of Pathologists; 2005. p. 134. 20. Page DL, Kidd TE Jr, Dupont WD, Simpson JF, Rogers LW. Lobular neoplasia of the breast: higher risk for subsequent invasive cancer predicted by more extensive disease. Hum Pathol 1991;22:1232-9. 21. Simpson PT, Gale T, Fulford LG, Reis-Filho JS, Lakhani SR. The diagnosis and management of pre-invasive breast disease: pathology of atypical lobular hyperplasia and lobular carcinoma in situ. Breast Cancer Res 2003;5(5):258-62.

22. Sapino A, Frigerio A, Peterse JL, Arisio R, Coluccia C, Bussolati G. Mammographically detected in situ lobular carcinomas of the breast. Virchows Arch 2000;436:421-30. 23. Page DL, Dupont WD. Histopathologic risk factors for breast cancer in women with benign breast disease. Semin Surg Oncol 1988;4:213-7. 24. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, Abramson AF, Deutch BM, Hann LE. Stereotaxic 14-gauge breast biopsy: how many core biopsy specimens are needed? Radiology 1994;192: 793-5. 25. Lee AH, Denley HE, Pinder SE, Ellis IO, Elston CW, Vujovic P, Macmillan RD, Evans AJ; Nottingham Breast Team. Excision biopsy findings of patients with breast needle core biopsies reported as suspicious of malignancy (B4) or lesion of uncertain malignant potential (B3). Histopathology 2003; 42:331-6. 26. Jackman RJ, Nowels KW, Rodriguez-Soto J, Marzoni FA Jr, Finkelstein SI, Shepard MJ. Stereotactic, automated, largecore needle biopsy of nonpalpable breast lesions: false-negative and histologic underestimation rates after long-term follow-up. Radiology 1999;210:799-805. 27. Carder PJ, Garvican J, Haigh I, Liston JC. Needle core biopsy can reliably distinguish between benign and malignant papillary lesions of the breast. Histopathology 2005;46:320-7. 28. Jacobs TW, Connolly JL, Schnitt SJ. Nonmalignant lesions in breast core needle biopsies. To excise or not to excise? Am J Surg Pathol 2002;26:1095-110. 29. Cserni G, Rajtár M, Boross G, Sinkó M, Svébis M, Baltás B, et al. Emlôrákos betegek axillaris ôrszem nyirokcsomó biopsziájának gyakorlata a Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórházában. Orv Hetil 2002;143:437-46.

ELSÔ KÖZÉP-EURÓPAI PACS-ISKOLA 2005. szeptember 2–4. A Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Radiológiai Klinika és NEK Képalkotó Központ (Szeged), valamint az Országos Gyógyintézeti Központ Radiológiai Osztálya (Budapest) az MRT hivatalos rendezvényének számító, továbbképzô tanfolyami programot rendez. Helyszín: Visegrád, Hotel Danubius. Hivatalos nyelv: magyar, angol. Fô témák: „e-radiológia” (digitális képalkotás, -továbbítás, -archiválás, teleradiológia). Az országos tanfolyam elvégzését radiológus szakorvosoknak ajánljuk; 36 kreditpont szerezhetô. Tudományos információ: prof. dr. Palkó András, Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Radiológiai Klinika, 6720 Szeged, Korányi fasor 8. Telefon: (62) 545-741, fax: (62) 545-742, e-mail: [email protected]. dr. Forrai Gábor, Országos Gyógyintézeti Központ, Radiológia Osztály, 1135 Budapest, Szabolcs utca 33–35. Telefon: (1) 350-4764, fax: (1) 350-4765, e-mail: [email protected] Jelentkezés: Congress Kft., 1026 Budapest, Szilágyi Erzsébet fasor 79. Telefon: (1) 212-0056 (csak információ), fax: (1) 356-6581, e-mail: [email protected]

192


A kecskeméti komplex mammográfiás központ tapasztalatai

Recommend Documents