A HIVAIDS fertőzöttség jelenlegi helyzete hazánkban. Szlávik János Egyesített Szent István és László Kórház, Budapest

A HIVAIDS fertőzöttség jelenlegi helyzete hazánkban Szlávik János Egyesített Szent István és László Kórház, Budapest

Az előadást az támogatta. Az itt közölt információk az előadó (eredményeit és) nézeteit tükrözik, melyek eltérhetnek az MSD álláspontjától. A megemlített termékek használatakor alkalmazási előírás az irányadó

az

érvényes

KORSZAKOK A

„sötét középkor” :

1981 - 1987

A

„remény korszaka”:

1987 - 1995

A

„túlélés lehetősége”:

1995 - 2006

 Győzelem

a rezisztencia

felett: 

Túlélés 40-50 év!

2006 –

-

A HIV ellenes kezelés hatása az AIDS progresszióra és halálozásra HAART bevezetése

Betegszám

 HAART kezelés meghosszabbítja a

AIDS diagnózis

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

HIV+ életét 40-60 évvel

1988

2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

-

Haláleset

AIDS/HIV Quarterly Surveillance Tables 59:03/2, June 2003

JÁRVÁNYTAN 2014 június 30. 2716 fertőzött

284 nő

2097 férfi

Anonym 335

Újonnan felismert HIV fertőzöttek hazánkban 250 200 150 100 50 0 20062007

2008 2009

2010 2011

2012 2013

-

-

HIV-fertőzöttek korcsoport szerinti megoszlása 70 60 50

%

HIV/AIDS

40 30 20 10 0

<12

13-24

25-44

KOR

45-64

>65

-

Antiretrovirális terápia: az optimális válasz ART kezdés 200 Vírusszám

100000

CD4 szám

150

10000 100 1000 50

100

20

20 10

0 0

1

2

3

4

Idő (hónapok)

5

6

7

8

CD4 szám (sejt/mm3)

Vírusszám (kópia/mL)

1000000

A HIV betegség szövődményei

CD4+ sejtszám

400 -

300 -

KS

MTB zoster oral hairy leukoplakia, soor PCP, recidiváló pneumonia NHL oesophagus candidiasis toxoplasma encephalitis

200 -

100 -

CMV HIV encephalopathia

50 Idő, évek

MAC

A legújabb HAART kezeléssel csak egy évvel rövidebbek az életkilátások

-

Túlélés 25 éves kortól N= 3,990

A túlélés valószínűsége

1

0.75

Kontroll populációs

Legújabb HAART 2005–

0.5

Késői HAART (2000–2005) Korai HAART (1997–1999)

0.25

Pre-HAART (1995–1996)

0 25

30

35

40

45

50

55

Kor, évek Adapted from Lohse N, et al. Ann Intern Med 2012;146:87–95

60

65

70

A kezelt HIV-1 fertőzöttek fele nem AIDS-függő okok miatt hal meg Renal Other Respiratory Liver Violence

AIDS CVD

Non-AIDS Infection Non-AIDS CVD = cardiovascular disease. Malignancy 1. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Clin Infect Dis. 2010;50(10)1387–1396.

12

Az idősödő HIV-fertőzött populáció kísérő betegségei egyre gyakoribbak A különböző korosztályú HIV-fertőzöttek tárbetegségeinek aránya a korral emelkedő 70 60

Percent

50 Coronary Artery Disease Renal Disease Diabetes Mellitus Hypertension Hypercholesterolemia

40 30 20 10 0

18–29

30–39

40–49 Years

50–59

60+

Adapted with permission from Vance DE et al. J Assoc Nurses AIDS Care. 2011;22(1):17–25.

13

Sok AIDS-től független betegség gyakoribb a kezelt HIV-fertőzötteknél, mint az azonos korú HIV-negatívoknál • • • • • • • •

Cardiovascularis betegségek[1-4] Daganatok (non-AIDS) Csonttörések/osteopenia [5,6] Bal kamra dysfunctio Májelégtelenség[7] Veseelégtelenség Cognitive dysfunctio [8] Depresszio[9]

1. Klein D, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;30:471-477. 2. Hsue P, et al. Circulation. 2004;109:316-319. 3. Mary-Kraus M, et al. AIDS. 2003;17:2479-2486. 4. Grinspoon SK, et al. Circulation. 2008;118:198-210. 5. Triant V, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:3499-3504. 6. Arnsten JH, et al. AIDS. 2007 ;21:617-623. 7. Odden MC, et al. Arch Intern Med. 2007;167:2213-2219. 8. McCutchan JA, et a. AIDS. 2007 ;21:1109-1117. 9. Desquilbet L, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62:1279-1286

A gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó: MAGAS RIZIKÓ • • • •

Homoszexuális férfi (1999 HIV - 1088 hx) Intravénás kábítószer-élvező férfi vagy nő? Prostituált férfi vagy nő? Magas HIV prevalenciájú területről érkezett beteg (menekült, tanuló, turista, üzletember)

• Magát magas rizikójúnak érző személy

• Fenti személyek szexuális partnerei

HIV in EU/EEA, 2011

Trends in European surveillance data No. of HIV diagnoses in MSM 14000

% MSM among all reported cases, 2011 Czech Republic Hungary Slovakia Netherlands Slovenia Germany Spain Luxembourg Cyprus Austria United Kingdom Denmark Ireland EU/EEA average Norway Greece Belgium Italy Portugal Poland France Sweden Bulgaria Finland Malta Romania Latvia Lithuania Iceland Estonia

10,855

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0 2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Adjusted for reporting delays; data were not included or not available from Estonia, Poland, Spain, Italy.

39%

0%

20%

40%

60%

80%


Homoszexuális férfi Intravénás kábítószer-élvező férfi vagy nő? Prostituált férfi vagy nő? Magas HIV prevalenciájú területről érkezett beteg (menekült, tanuló, turista, üzletember)



A hazai szexipar HIVfertőzöttségéről nincsenek adatok!

INTRAVÉNÁS KÁBÍTÓSZERÉLVEZŐK     

Rendszeres szűrés Alacsony HIV+ 40%-os HCV+ Zárt közösség Magyarországon az alacsony fertőzöttség okai!





2010-ben újonnan fertőzött HIV pozitívak száma ( egy millió lakosra) Európában HIV cases per million 37

< 20 20 - 99 100 - 199 200+

37

Not available

41

80

45 149 95

92 205

65

275

504 130 29

33

76

20 9

104

53 17 14 4

288

5 8

148 8

14 10

8

62 12

51

4

72

Az általános orvosi gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó: MAGAS RIZIKÓ • • • •




1. eset -

28 éves férfi Homoszexuálisnak tűnik Pulmonalis tuberculosis miatt kezelték Országos Korányi Sándor Pulmonológiai Intézetben levett HIV-teszt pozitív - Korábban nem tudott pozitivitásáról, HIV-tesztet nem csináltatott - Szinte csak a Korányi Intézet és Törökbálinti Tüdőgyógyintézet küld

A gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó: HIV/AIDS BETEGSÉGGEL ÖSSZEFÜGGÉSBE HOZHATÓ TÜNETEK • • • •

Pulmonalis tuberculosis Generalizált lymphadenopathia Ismeretlen eredetű dementia Krónikus, ismeretlen eredetű láz, hasmenés

• Krónikus candidiasis

• Generalizált herpes simplex infekciók • HIV/AIDS-hez társuló daganatok: KS, NHL

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS - A Föld lakosságának harmada (1,8 milliárd ember) fertőzött - Évente 2-3 millió ember halálát okozza, többet, mint bármely más fertőző betegség - Hazánkban az esetek száma lassan csökken - Magyarországon a HIV-fertőzöttek között elsősorban hajléktalanok, menekültek, külföldiek betegednek meg

MTB: Radiológiai megjelenés

Tuberculosis a tüdő jobb lebenyében

Tuberculosis bilaterális hiláris lymphadenopatiával és diffúz interstitial beszűrődéssel

M. TUBERCULOSIS INFEKCIÓ KEZELÉSE I. - A megfelelő antituberculotikumok kombinációja megelőzi a rezisztencia kialakulását - A napi dózis pontos betartása - Rendszeres, ellenőrzött gyógyszerszedés - Kellő ideg (9-12 hónap) tartó gyógyszeres terápia

Recent Advances in Multidrug-Resistant TB clinicaloptions.com/hiv

Multirezisztens TBC esetek, 1994-2012

WHO. 2013. Surveillance of drug resistance in tuberculosis.

Multi és X-Drug Rezisztens tuberculosis problémái - Nehezen, elsősorban második vonalbeli antituberculotikumokkal kezelhető - A kezelés hossza legalább két év - A gyógyítás ára tízszerese az érzékeny törzsekkel fertőzött betegekének - A kórházban fekvő betegeket szigorúan izolálni kell, hogy megelőzzük a fertőzés átvitelét más páciensekre, illetve az ápolószemélyzetre

Az általános orvosi gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó: HIV/AIDS BETEGSÉGGEL ÖSSZEFÜGGÉSBE HOZHATÓ TÜNETEK • • • •




Az akut tünetegyüttes jelei • • • • • • • • •

Láz 77 % Pharyngitis 73 % Generalizált lymphadenopathia 60 % Myalgia 58 % Arthralgia 58% Hasmenés 33 % Fejfájás 30 % Hányinger 20 % 1 %-ban központi idegrendszeri tünetek

serosus meningitis, myopathia,perifériás neuropathia,brachial. neuritis ,izolált agyideg gyengeség, self limited meningoencephalitis, Guillain-Barrè syndroma)

2. eset - 29 éves hölgy - 2010 áprilisa óta beteg (10 kg-t fogyott, lymphopeniás, láz, candidiasis!, progresszív dementia, görcsök) - 2011 januárjában diagnosztizálják HIVpozitivitását (7 hónappal később!) - 3,5 éves gyermeke, férje, akivel 6 éve él együtt negatív!





NEUROLÓGIAI SZÖVŐDMÉNYEK AIDS-BEN A HIV primer hatásai

HIV encephalopathia (AIDS dementia complex) Atipusos asepticus meningo-encephalitis Vacuolaris myelopathia Multifocalis óriássejtes encephalitis (MGCE) Progresszív diffúz leukoencephalopathia Perifériás neuropathia

Thompson Neuroimaging Laboratory, UCLA (2005)

AIDS NEUROLÓGIAI SZÖVŐDMÉNYEI Toxoplasma gondii Cryptococcus neoformans Candida albicans Histoplasma capsulatum Aspergillus fumigatus Mycobacterium aviumintracellulare Mycobacterium tuberculosis

Coccidioides immitis Acremonium alabamensis

Rhizopus fajok Listeria monocytogenes Nocardia steroides Mycobacterium kansasii Mycobacterium xenopi

CRYPTOCOCCOSIS AIDS-BEN KLINIKAI JELLEMZÕK FEJFÁJÁS LÁZ TARKÓKÖTÖTTSÉG MENTÁLIS ZAVAROK LÁTÁSZAVAR ATAXIA GÓCTÜNETEK

92% 78% 37% 27% 30% 10% 10%

CRYPTOCOCCOSIS AIDS-BEN LABORATÓRIUMI JELLEMZÕK LIQUOR WBC (20/mm3) Glukóz (60% se) Protein (45 mg/dl) India ink poz. SZEROLÓGIA CSF antigén poz. Szérum antigén poz.

31% 24% 61% 74% 92-99% 95-99%

CRYPTOCOCCUS MENINGITIS KEZELÉSE AIDS-BEN AKUT TERÁPIA

FENNTARTÓ TERÁPIA

1. Amphotericin B (0,7-1,0 mg/kg/nap)

1. Fluconazol (200 mg/nap)

+ 5-flucytosin (100mg/kg/nap) 2. Fluconazol (400 mg/nap)

2. Itraconazol (400 mg/nap) 3. Amphotericin B ( 1 mg/kg iv. hetente vagy kéthetente)

TOXOPLASMOSIS HIV/AIDS-BEN KLINIKUM - A leggyakoribb CNS opportunista betegség - Előfordulás: 5-15% - Néhány nap alatt kialakuló tünetek, láz - Hemiparesis, aphasia, apraxia, görcsök, kóma - Pathológiailag több cerebrális abscessus (tachyzoita) oedemával, mononucleáris sejtes beszűrődéssel körülvéve

TOXOPLASMOSIS HIV/AIDS-BEN

DIAGNOSZTIKA MRI vagy CT Szérum IgG antitest titer Agybiopszia Újabban PCR

TOXOPLASMA AGYTÁLYOG




TOXOPLASMOSIS HIV/AIDS-BEN ELSŐ VÁLASZTANDÓ KEZELÉS - Pyrimethamin 200 mg PO, majd 50-75 mg naponta 3-6 hétig és - Sulfadiazine 500-1000 mg PO vagy Clindamycin 4x600 mg IV vagy PO 3-6 hétig

3. eset - 44 éves férfi, családapa, két gyerek 6 és 8 évesek - 2013 októberében interstitialis tüdőfolyamat - Hosszas szteroid kezelés, bronchoscopia, transbronchialis tüdőbiopszia - 2014 januárban tüdőfibrózis gyanúja miatt felmerül tüdőtranszplantáció - HIV TESZT!

Opportunista fertőzések Protozoonok 

Pneumocystis carinii (jiroveci)     



200/mm3 CD4+ alatt általában pneumonia, ritkán generalizálódik hőemelkedés, munka dyspnoe, alacsony O2 gyors diagnózis, megfelelő therápia ! TMP/SMX + steroid v. clindamycin + primaquin v. pentamidin

primer és szekunder profilaxis

PNEMOCYSTIS CARINII PNEUMONIA

DIAGNOSZTIKA - Köpet, indukált köpetvizsgálat

- Bronchusmosó váladék vizsgálata bronchoscopia során, transzbronchiális biopszia, nyílt tüdőbiopszia - Mellkasröntgenen interstitialis rajzolat - Gallium scan

- Pulzoximetria a hypoxia igazolására

PCP: Röntgendiagnosztika

PCP interstitialis pneumonia bilateralis diffúz granularis homályokkal Credit: L, Huang, MD, HIV InSite

PCP pneumonia bilateralis perihiláris homállyal, interstitialis rajzolattal Credit: HIV Web Study, www.hivwebstudy. org, © 2006 University of Washington

12 /0 4

PNEUMOCYSTIS JIROVECII

PNEMOCYSTIS CARINII PNEUMONIA

TERÁPIA 1. Co-trimoxazole 2. Pentamidine iv., aerosol 3. Tüneti kezelés (steroid, oxigén, gépi lélegeztetés)

PNEUMOCYSTIS CARINII PNEUMONIA

Opportunista fertőzések Virális fertőzések Ritka a primer fertőzés, rekurrenciáról van szó

• CMV – CMV retinitis (ganciclovir, valganciclovir, cidofovir, foscavir) – CMV colitis,cholangitis – CMV pneumonia – CMV okozta hypadrenia

• HHV 6 (roseola subitum) – hepatitis?, intersticialis pneumonia?

• HHV 7 ( gyerekkori kiütés) – nem bizonyított

CITOMEGALOVIRUS RETINITIS

Opportunista fertőzések Virális fertőzések • Progresszív multifokális leukoencephalopatia (PML) – több gócú KIR tünetek ( bénulások, motoros tünetek, ép tudat, láz nélkül)

– Dg: MRI – Therápia: HAART (kombinált HIV ellenes terápia)

PML: CT és MRI vizsgálat

Bal oldal: PML, CT scan Jobb oldal: PML, MRI scan





A HIV betegség szövődményei

CD4+ sejtszám

400 -

300 -

KS

MTB zoster oral hairy leukoplakia, soor PCP, recidiváló pneumonia NHL oesophagus candidiasis toxoplasma encephalitis

200 -

100 -

CMV HIV encephalopathia

50 Idő, évek

MAC

Opportunista fertőzések Bakteriális infekciók 

Salmonella enteritis – –

–



Campylobacter enteritis –

– – 

Többnyire fertőzött étellel terjed Gyakori a salmonella septicaemia, főleg nagyobb immunkárosodás esetén Ciprofloxacin kezelés javasolt (2x500-750 mg po vagy 2x400 mg iv.), sepsisnél fenntartó is! incidencia és súlyosság nő alacsony CD4+ mellett Homoszexuálisoknál gyakoribb Ciprofloxacin vagy azithromycin kezelés javasolt

Shigellosis – –

Homoszexuálisoknál gyakoribb Többnyire magas lázzal, véres hasmenéssel jár



• Krónikus candidiasis (!)


CANDIDIASIS

CANDIDIASIS

CANDIDIASIS

Mucocután candidiasis: Klinikai tünetek

Pseudomembranosus candidiasis

Erythematosus candidiasis

12/04

CANDIDA OESOPHAGITIS




• Generalizált herpes simplex és VZV infekciók • HIV/AIDS-hez társuló daganatok: KS, NHL

HERPES SIMPLEX

HERPES SIMPLEX

HERPES ZOSTER

4. eset - 50 éves férfi, családapa, két huszonéves gyerek - 3 éve (!) lilás foltok a bőrén, kézen, testen, fül mögött - 2010 végén növekvő nyirokcsomót távolítanak el a nyakról: szövettan Kaposi sarcoma - Ezután (!) elvégzett HIV-teszt pozitív 2011 januárjában





KAPOSI SARCOMA A HIV-fertőzés leggyakoribb malignus szövődménye, napjainkban egyre gyakoribb (nem kezeltek!)  Elsősorban homoszexuálisoknál

 Szoros összefüggés a HHV-8(KSHV)-al  Általában 350/mm3 CD4+ szám alatt

KAPOSI SARCOMA

KAPOSI SARCOMA

KAPOSI SARCOMA - Eleinte lilás, alig kiemelkedő papulák - Confluáló, nyirokkeringési zavart okozó folyamat - 40%-ban már gastrointestinalis érintettség észlelhető - Pulmonalis KS igen agresszív, 2-6 hónapos túléléssel

Liposzomális doxorubicin + HAART - A hatékony antiretroviralis kezelés eredményeképpen ma már a komplett remisszióba kerülő Kaposi sarcomás betegek életkilátásai jelentősen javultak

- Az agresszív tumor- és vírusellenes kezelés ellenére a gyógyszermellékhatások jól tolerálhatók és kontrollálhatók

5. eset - 68 éves hölgy - Két éve (!) vizsgálják lymphopenia, generalizált nyirokcsomó megnagyobbodás miatt - Alacsony CD4+ szám miatt szűrik HIV-re - Férje 8 éve halt meg „nyirokrákban” (valószínűleg AIDS-hez társuló NHL)

Opportunista daganatok Non-Hodgkin Lymphoma   

 



Nodális és extranodális megjelenés EBV szerepe közel 90 %-ban (Burkitt ) Primer KIR megjelenés Dg: szövettan Th: kemoterápia (rituximab + ciclophosphamid, vincristin, adriablastin, bleomycin, prednisolon, R-CHOP) Rossz prognózis

NON-HODGKIN LYMPHOMA

NON-HODGKIN LYMPHOMA

Burkitt-típusú lymphoma

AIDS-t meghatározó daganatok Malignitás

Vírus etiológia

•Cervix daganatok

HPV

•Kaposi’s sarcoma

HHV-8

•Burkitt’s lymphoma •Immunoblastos lymphomák •Primer központi idegrendszeri lymphoma

EBV

HIV replikáció A replikáció gátlás lehetséges helyei Kötődés,fúzió, belépés

Virus cink-ujj nukleocapsid gátlók Virus proteáz

RNS Reverz transzkriptáz

RNS

Fehérjék

RT RNS RNA DNS DNA RT

Virus replikáció szabályozó fehérje

DNA DNS DNA DNS

Provirus

Virus integráz

Hatékony gyógyszercsoportok 

Nukleozid-analóg reverz-transzkriptáz gátlók

NRTI 

Non-nukleozid reverz-transzkriptáz gátlók

NNRTI 

Proteáz inhibitorok

PI 

Integráz inhibitorok és CCR5-inhibitorok

FDA-engedélyezett szerek a HIV betegség kezelésére Nukleozid reverz transzkriptáz gátlók Abacavir (ABC) Didanosine (ddI) Emtricitabine (FTC) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4T) törölve 2005 Tenofovir (TDF) Zalcitabine (ddC) törölve 2005 Zidovudine (ZDV) 3TC/ABC (Kivexa) 3TC/ABC/ZDV (Trizivir) 3TC/ZDV (Combivir) FTC/TDF (Truvada)

Proteáz-inhibitorok Amprenavir (APV) törölve 2004 Atazanavir (ATV) Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Indinavir (IDV) törölve 2006 Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV) Nelfinavir (NFV) törölve 2009 Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV hgc) törölve 2011 Tipranavir (TPV)

Fúzió inhibitorok Enfuvirtide (ENF) sc.

Nonnukleozid reverz transzk. gátlók

)

Integráz-inhibitorok

Milyen kezdő kombinációtválasszunk? Stocrin + Epivir/Viread (Combivir) 2. Viramune + Epivir/Viread (Combivir) 3. Reyataz/r + Epivir/Viread (Combivir) 4. Prezista/r + Epivir/Viread (Combivir) 4. Kaletra + Epivir/Viread (Combivir) 5. Isentress + Epivir/Viread (Combivir) 6. Edurant + Epivir/Viread (Combivir) 7. Intelence + Epivir/Viread (Combivir) 8. Tivicay + Epivir/Viread (Combivir) 1.

Gyógyszeradagok

Egy egyszerű gyógyszer kombináció egy napi adagja

Gyógyszeres kezelésben részesülő HIV fertőzöttek 1200 1000 800 600 400 200

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

0

-

AZ ANTIRETROVIRÁLIS GYÓGYSZEREK MELLÉKHATÁSAI • Nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok  anaemia, trombocytopenia, neutropenia  perifériás polyneuropáthia  izomgyengeség

• Proteáz inhibitorok  hypertrigliceridaemia  hypercholesterinaemia  Lipodystrophia  Vesekő képződés  Hasmenés

• Nem-nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok  bőrkiütés, Stevens Johnson Szindroma  láz, májkárosodás

KÉSŐI MELLÉKHATÁSOK Lipodystrophia • TG és koleszterin szint ↑ • Metabolikus szindrómák (diabetes mellitus) • Infarctus myocardii, stroke • Laktát acidozis •

Lipodystrophia

beesett arc pocak bölény-púp

Lipoatrophia az arcon

Enyhe

Mérsékelt

Súlyos

Lipohypertrophia 





Lipohypertrophia fokozott zsírlerakódást jelent — típusosan visceralis, „bölénypúp” és a mell zsírszövete szaporodik fel A subcutan zsír nem növekszik Nehéz elkülöníteni a HIV lipohypertrophiát a modern életmódváltozások okozta zsírfelszaporodástól

HIV-fertőzés átvitelének valószínűsége a terhesség alatt, gyógyszeres kezelés nélkül Korai postpartum (0-6 hónap)

Késői postpartum (6-24 hónap)

Terhesség

Vajúdás és szülés

Szoptatás (24 hónap)

5-10%

10-20%

10-20%

Adapted from N Shaffer, CDC

Starting Antiretroviral Therapy in 2012: A Compendium of Interactive Cases clinicaloptions.com/hiv

HIV/AIDS-es betegek klinikai ellátása Újonnan felismert HIVfertőzöttek CD4 szám 500/mm3 felett:

CD4 szám

0-500/mm3 között:

Ellenőrzés 3 havonta Kivéve:

0-350/mm3 között: Azonnali kezelés

350-500/mm3: Kezelés mérlegelendő

-Szerodiszkordáns párok - Gyermekvállalás

- „Veszélyes életmód” - HBV, HCV koinfekció, HIV-nephropathia, AIDS meghatározó betegség

Starting Antiretroviral Therapy in 2012: A Compendium of Interactive Cases

HIV/AIDS-es betegek klinikai ellátása

clinicaloptions.com/hiv

 Ha gyógyszeres kezelés nem szükséges, ellenőrzés háromhavonta (CD4+ 3 havonta, vírusmennyiség 6 havonta)  Gyógyszeres kezelés esetén ellenőrzés 1, 2, majd három hónap múlva (CD4+ minden alkalommal, vírusmennyiség először 3 hónap múlva)  Kimutatható vírusmennyiség esetén rezisztencia-vizsgálat

GYÓGYSZERES KEZELÉS LEHETŐSÉGEI  

A betegséget nem gyógyítja meg A vírus szaporodását képes megállítani, lassítani (1-10x109 új vírus/nap)

 Vírusátvitel



1% alatti

Az immunfunkció restaurációja

A

várható élettartamot megnöveli

(idő:40-50 év!)

Patients With HIV-1 RNA < 50 copies/mL (%)

A viral load a 24. hétig csökken kimutathatósági szint alá 100

*

84%

78%

74%

80 84%

60

76%

74%

40 Using observed failure approach: RAL 91% and EFV 88% at Wk 192

20 0

0

8

24

48

39 40 41 40 37

39 40 41 40 38

Contributing Patients, n RAL 100 mg BID RAL 200 mg BID RAL 400 mg BID RAL 600 mg BID EFV 600 mg QD

39 40 41 40 38

96 Wk

144

192

159

158

160

38

38

38

*After Wk 48, patients in all RAL groups continued at 400 mg BID. All patients received TDF+3TC. Gotuzzo E, et al. CROI 2010. Poster 514. Adapted with permission of Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A. Copyright © 2010 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A. All Rights Reserved.

-

A kezelt betegek életkilátásai is rövidülnek, különösen, ha a kezelést későn, már AIDS stádiumban kezdjük el Induló CD4 < 100

100-200

>200

32

42

50

Életkilátás, évek (20 éves kortól)

Attól függően, hogy a HAART kezelést mikor kezdjük el, az életkilátások akár 10-30 évvel is rövidebbek a HIV-negatívokkal összehasonlítva

ART-Cohort Collaboration. Lancet. 2008;372:293299 (see also Lohse N, et al. Ann Intern Med. 2007;146:87-95 and Lewden C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;46:72-77.)

HAART: “Az első évtized” 1995-2005

HAART: Az első évtized problémái • Tablettaszám és mellékhatások – A jelenlegi ART: akár 1 tabletta és szinte teljes mellékhatásmentesség

• Hosszútávú komplikációk, különösen a “lipodisztrófia” szindróma – A lipodisztrófiát okozó ARV-k (ddI, d4T) elhagyása minimalizálja előfordulását

• Multi-drug rezisztens HIV törzsek

HAART: “A második évtized” 2006-

A második évtized kihívásai • A fejlődő országok problémái – Eljuttatni a szereket azokhoz, akiknek szüksége van rá

• Eradikáció – Még nem lehetséges, de nem távoli a cél

• Non-AIDS-függő morbiditás – A gyulladás és a „felgyorsult öregedés” szerepe

Visszaállítja-e a HAART a fertőzés előtti egészséges életet?

A nem-AIDS-függő események sokkal gyakoribbak, különösen, ha figyelembe vesszük az életkort, a HAART expozíciót és a rizikófaktorokat

-

HAART Toxicitás Korai öregedés

Életstílus

Perzisztáló gyulladás

Deeks and Phillips, BMJ, 2009

A HIV-fertőzött populáció egyre öregszik Az 50 évesnél idősebb HIV-fertőzött személyek aránya az USAban (Becsült)1 50

Percentage (%)

40 30 20

17%

18,8%

20,5%

21,5%

2003

2004

23,4%

25,4%

27,4%

30,5%

10 0 2001

2002

2005

2006

2007

2008

Year

 By 2015, an estimated 50% of people in US with HIV-1 will be 50 years or older2 Adapted from GMHC. Growing Older with the Epidemic: HIV and Aging. GMHC Inc., New York, 2010. 1. HIV Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/hiv/surveillance/resources/reports/2009report/pdf/2009SurveillanceReport.pdf. Accessed September 7, 2011. 2. e-Hap FYI. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/hiv/ehap/resources/fyi/102010. Accessed September 7, 2011.

Ismert HIV-fertőzött és a kezelt betegek számának aránya ÉV

Kezelt

Össz HIV+

Arány

2005

380

600

63%

2006

400

620

64%

2007

420

650

72%

2008

450

670

75%

2009

520

700

74%

2010

600

770

77%

2011

720

820

78%

2012

790

1000

79%

2013

830

1200

70%

24th Annual CCO HIV and Hepatitis C Symposium clinicaloptions.com

HIV elleni oltóanyagok hatékonysága  Dollármilliárdokat (közel évi 1 milliárd $) költenek a kutatásra — alap- és klinikai kutatás  Eddig 6 hatékonysági vizsgálat zárult le – 1 mérsékelten hatékony – 1 (valószínűleg 2) növeli a fertőzés rizikóját – 3 nem csinál semmit

 Az oltóanyag kutatás hatástalansága éles kontrasztban áll más megelőzési módszerek (megelőzés és „kezelés, mint prevenció”) hatékonyságával szemben

Postexpoziciós profilaxis • HIV fertőzött vérrel szennyezett tűsérüléskor • Primer sebellátás

• ZDV/3TC + NNRTI , ZDV/3TC + PI 1-2 (max. 4) órán belül, 4 hétig (kezelt betegnél általában nem kell!) • monitorozás (rendszeres HIV teszt)

Poszt-expoziciós profilaxis • Azonnali beavatkozás szükséges Dokumentáció, laboratóriumi tesztek elvégzése és amennyiben szükséges, poszt-expozíciós profilaxis alkalmazása • A sérülés helyének ellátása Sebkezelés és fertőtlenítés Mucosa felületek lemosása vízzel Antiszeptikumok használata nem kontraindikált, de nem bizonyított a hatásuk a fertőzés átvitelének csökkentésében

AIDS VÉGSTÁDIUM

A HIVAIDS fertőzöttség jelenlegi helyzete hazánkban. Szlávik János Egyesített Szent István és László Kórház, Budapest

Recommend Documents