A hisztamin- és a csontanyagcsere összefüggéseinek vizsgálata Doktori értekezés
Dr. Ferencz Viktória Semmelweis Egyetem Gyógyszertudományok Doktori Iskola
Témavezető: Dr. Horváth Csaba egyetemi docens, az MTA doktora Hivatalos bírálók: Dr. Szekanecz Zoltán egyetemi docens, az MTA doktora Dr. Ács Nándor egyetemi docens, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai:
Dr. Füst György egyetemi tanár, az MTA doktora Dr. Szűcs János ny. egyetemi tanár, az orvostudomány kandidátusa Dr. Kovács László egyetemi docens, Ph.D.
Budapest 2007.
TARTALOMJEGYZÉK RÖVIDÍTÉSJEGYZÉK
5.
1. AZ ÉRTEKEZÉS ÖSSZEFOGLALÁSA
7.
2. SUMMARY
8.
3. BEVEZETÉS
9.
4. ELMÉLETI HÁTTÉR
11.
4.1. A fiziológiás csontanyagcsere
11.
4.1.1. A csontformáció
11.
4.1.2. A csontreszorpció
12.
4.1.3. A csontátépülés
14.
4.1.4. A coupling
16.
4.2. A calcipeniás osteopathia fogalma 4.2.1. A calcipeniás osteopathiák főbb formái
17. 17.
4.3. Az osteoporosis fogalma
18.
4.4. Az anyagcsere csontbetegségek jelentősége
19.
4.5. A metabolikus csontbetegségek diagnosztikája
20.
4.5.1. Laboratóriumi vizsgálatok
20.
4.5.2.Az ásványi csonttömeg vizsgálata
20.
4.5.3. A csont quantitativ ultrahangos vizsgálata
23.
4.5.4. Radiológiai vizsgálatok
24.
4.6. A csontok mechanikai kompetenciája 4.6.1. Csonttörés és csonttörési kockázat 4.7. A hisztamin anyagcseréje
25. 25. 26.
4.7.1. A hisztamin szintézise, tárolása és metabolizmusa
26.
4.7.2. A hisztamin receptorai és a hisztamin élettani hatásai
28.
4.7.3. A hisztamin csontanyagcserére gyakorolt hatása
29.
5. KÉRDÉSFELVETÉS
30.
6. A HISZTAMINHIÁNY CSONTRENDSZERI HATÁSÁNAK VIZSGÁLATA ÁLLATKÍSÉRLETES MODELLEN 6.1. Célkitűzés
31. 31.
2
6.2. Vizsgálati elrendezés, alkalmazott módszerek 6.2.1 Kísérleti állatok
31. 31.
6.2.1.1. Knock-out egerek
31.
6.2.1.1.1. A knock-out, illetve transzgenikus állat létrehozása 6.2.2. Kísérleti módszerek
32. 33.
6.2.2.1. Kísérleti elrendezés
33.
6.2.2.2. Ovariectomia
34.
6.2.2.3. Diéta
35.
6.2.2.4. A femur preparálása
35.
6.2.2.5. Osteodensitometria
35.
6.2.2.6. Radiológiai vizsgálatok
38.
6.2.2.7. Laboratóriumi diagnosztika
38.
6.2.2.8. Statisztikai analízis
38.
6.3. Eredmények
38.
6.4. Az állatkísérletes modellen létrehozott hisztaminhiány csontrendszeri hatásának megbeszélése
45.
7. A CSONTFEJLŐDÉS ÉS A HISZTAMIN TÚLPRODUKCIÓ KAPCSOLATA ALLERGIÁS BETEGSÉGBEN SZENVEDŐ GYERMEKEKNÉL
47.
7.1. Célkitűzések
47.
7.2. Vizsgált személyek és módszerek
48.
7.2.1. Vizsgálati elrendezés
48.
7.2.2. Vizsgált személyek
48.
7.2.3. A csontturnover markerek laboratóriumi vizsgálata
49.
7.2.4. Flow cytometria
49.
7.2.5. Statisztika
50.
7.3. Eredmények
51.
7.4. A csontfejlődés és a hisztamin túlprodukció kapcsolatának megbeszélése allergiás betegségben szenvedő gyermekeknél
3
57.
8. A CSONTTÖMEG ÉS A CSONTTÖRÉSEK VIZSGÁLATA ALLERGIÁS, POSTMENOPAUSAS NŐK CSOPORTJÁBAN
61.
8.1. Célkitűzések
61.
8.2. Betegek
61.
8.3. Módszerek
62.
8.3.1. Osteodensitometria, quantitativ csontultrahang
62.
8.3.2. A csonttörések felmérése
63.
8.3.3. Statisztikai módszerek
63.
8.4. Eredmények
64.
8.5. A csonttömeg és a csonttörések vizsgálatának megbeszélése allergiás, postmenopausas nők csoportjában
73.
9. LÉGÚTI ALLERGIÁS FÉRFIAK CSONTTÖMEGÉNEK ÉS CSONTTÖRÉSI GYAKORISÁGÁNAK VIZSGÁLATA
77.
9.1. Célkitűzések
77.
9.2. Betegek
78.
9.3. Módszerek
79.
9.3.1. Osteodensitometria, quantitativ csontultrahang
79.
9.3.2. A csonttörések felmérése
79.
9.3.3. Statisztikai módszerek
79.
9.4. Eredmények
80.
9.5. A csonttömeg és a csonttörések vizsgálatának megbeszélése allergiás férfiak csoportjában
86.
10. A KUTATÁSOK ÖSSZEFOGLALÓ ÁTTEKINTÉSE
89.
11. ÚJ MEGÁLLAPÍTÁSOK
92.
12. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
96.
13. IRODALOMJEGYZÉK
98.
14. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE
119.
4
RÖVIDÍTÉSJEGYZÉK Ad-SOS
amplitudó függő ultrahang
H1R
hisztamin 1 receptor
sebesség
H2R
hisztamin 2 receptor
BFR
csontformációs ráta
H3R
hisztamin 3 receptor
BMC
ásványi csonttömeg
HDC
hisztidin-dekarboxiláz
BMCS
csontvelői őssejt
HDC-/-, HDC-KO
BMD
ásványi csontsűrűség
dekarboxiláz gén knock-
BMI
testtömeg index
out
BMU
Basic Multicellular Unit
BUA
frekvenciafüggő ultrahang
HPLC
kalciumszegény
nagy nyomású folyadék kromatográfia
gyengülés Ca-l
hisztidin-
tápon
IgE
Immunglobulin E
IGF
inzulinszerű
tartott
növekedési
faktor
CI
konfidencia intervallum
IL
interleukin
CV
variációs koefficiens
L2-4
lumbális 2-4 csigolya
DXA
kettős
Ly
limfocita
M-CSF
makrofág kolónia stimuláló
energiájú
foton
absorptiometria eBMD
faktor
becsült ásványi csontsűrűség
Mo
monocita
elektrochemiluminescens
NK
természetes ölősejt
immunoassay
NO
nitrogén monoxid
NS
nem szignifikáns
stimuláló faktor
OCN
osteocalcin
GH
növekedési hormon
OPG
osteoprotegerin
GM-CSF
granulocita,
ODF
osteoclast
ECLIA G-CSF
granulocita
kolónia
makrofág
faktor
kolónia stimuláló faktor Gr
granulocita
H
hisztaminmentes
differenciáló
tápon
tartott
5
OPGL
osteoprotegerin ligand
OR
odds ratio
OVX
ovariectomia
PTH
parathormon
QUI
quantitativ
TGF ultrahangos
TGF-β
transzformáló
quantitativ ultrahang
RANK
receptor
activator
of
nuklear receptor қB activator
of
Th
T-helper
TNF
tumor nekrózis faktor
TNF-α
tumor nekrózis faktor-alfa
TRAP
tartarát-rezisztens
nuclear factor қB-ligand áloperált
WT
vad típus
SOS
ultrahang sebesség
β-CTx
C-terminalis
SPA
egyes
foton
keresztkötés
tartalmú telopeptid
absorptiometria egyes
savanyú
foszfatáz
SO
SXA
növekedési
faktor-beta
QUS
receptor
növekedési
faktor
index
RANKL
transzformáló
röntgen-foton
absorptiometria
6
1. AZ ÉRTEKEZÉS ÖSSZEFOGLALÁSA Az immunrendszer és a csontrendszer közötti kapcsolat egyik eleme lehet a hisztamin, amelynek a csontanyagcserében betöltött pontos szerepe ezidáig nem ismert. Célunk a hisztamin- és csontmetabolizmus közötti kapcsolat vizsgálata volt. A hisztaminhiány csonthatását hisztidin-dekarboxiláz génkiütött egerek csonttömegének és calcitriol szérumszintjének meghatározásán keresztül mértük fel. A hisztamin túltermeléssel járó állapotok – úgy, mint az allergiás rhinitis - csontturnover markerekre, csonttömegre, csonttörések előfordulási gyakoriságára vonatkozó hatását allergiás betegségben szenvedő gyermekek, postmenopausas nők és férfiak vizsgálatán keresztül próbáltuk felderíteni. Vizsgáltuk a pollenallergia kezelésében alkalmazott H1 receptor (H1R) antagonista antihisztaminok és inhalatív kortikoszteroidok csonthatását. 1.) Kimutattuk, hogy hisztaminhiányos kísérleti állatok csonttömege jelzetten nagyobb és az ovariectomia által előidézett ösztrogén depléció nem okoz csökkenést az ásványi csonttömegben. 2.) Hisztaminhiányos egérben nagyobb szérum calcitriol szint mérhető. 3.) Multiplex allergiás betegségben szenvedő gyermekekben a csontbontás és csontépítés markerei közötti kapcsolat megbomlik, H1R antagonisták alkalmazásával a coupling folyamata helyreállítható a csontbontás mértéke csökkenthető. 4.) Légúti allergiás, menopausában lévő nők ásványi csonttömege a combnyak területén kisebb, mint az egészséges, kor, nem és antropometrikus paraméterek alapján illesztett nőknél. 5.) Nagyobb csonttörési arányt találtunk azon pollenallergiában szenvedő, menopausában lévő nők körében, akik nem részesültek antiallergiás gyógyszeres kezelésben. A kizárólag inhalatív kortikoszteroiddal kezelt allergiás nőknél gyakoribb volt a törések előfordulása, mint a csak antihisztaminnal kezelt, vagy antihisztamin és inhalatív kortikoszteroid kombinációs kezelésben részesülő allergiás nőknél. 6.) Sem csípőtáji, sem klinikai tüneteket okozó csigolyatörés nem fordult elő az antihisztamin kezelésben részesülők között, függetlenül attól, hogy a betegek kaptak-e inhalációs kortikoszteroidot. 7.) A nagyobb testtömegindexet nagyobb csonttörési prevalencia kísérte a kezeletlen, pollenallergiás nőknél. 8.) H1R antagonistával kezelt fériaknál jelzetten nagyobb csonttömeget és jobb csontultrahangos paramétereket találtunk, mint a nem allergiás kontroll csoportnál és lényegesen kevesebb csonttörés fordult elő az antihisztaminnal kezelt allergiás férfiak csoportjánál, mint a kontrollban. Eredményeink alapján feltételezhető, hogy az ösztrogén hiányos csontvesztésben a hisztaminnak szerepe van. A hisztaminhiány csonthatása valószínűleg a D-vitamin aktiváció fokozódásán keresztül érvényesül. Jelen kutatási eredményeink bizonyítékul szolgálnak az allergia csonttörési rizikóra gyakorolt kedvezőtlen hatására. Allergiásokban a nagyobb csonttömeg és az obesitás nem jelent védelmet a csonttörések ellen. Vizsgálataink szerint feltételezhető a H1R antagonista kezelés előnyös csonthatása, a csont elaszticitásának javítása. Az antihisztamin kezelés nem csupán kivédi a hisztamin túltermelődés előnytelen hatását, hanem tovább javítja a csontminőséget.
7
2. SUMMARY Histamine may be one component of the interplay between the immune system and bone metabolism; however, its exact role within this mechanism remains to be understood. Our aim was to investigate the relationship between histamine and bone metabolism. The effect of histamine deficiency on bones was investigated in histidine decarboxylase gene knockout mice through the measuring of bone mass and serum calcitriol levels. Bone turnover markers, bone mass and fracture prevalence was determined among patients (children, postmenopausal women and men) suffering from conditions of histamine overproduction, such as allergic rhinitis. The effect of H1 receptor (H1R) antagonists and of inhalated corticosteroids on the bones was also investigated. 1) We found a (non-significantly) greater bone mass in HDC-KO mice, and oestrogen deficiency following ovariectomy did not cause a decrease in bone mineral density in cases of histamine deficiency; 2) Serum calcitriol levels were higher in mice with histamine deficiency; 3) No correlation was detected between the markers of bone formation and bone resorption among multiplex allergic children who were not treated with H1R antagonists; however, coupling was restored and decreased bone resorption was measured in multiplex allergic children treated with H1R antagonists; 4) Femoral neck bone mineral density was lower in postmenopausal women suffering from pollen allergy in comparison to non-allergic women matched by age and anthropometric parameters; 5) Bone fracture prevalence was greater among non-treated pollen allergic postmenopausal women than among controls. Bone fractures were more frequent in women only receiving inhalated corticosteroid treatment than in women with antihistamine treatment only or a combination of antihistamine and inhalated corticosteroids; 6) Neither hip, nor clinical vertebral fractures were found in the antihistamine-treated groups, independently of corticosteroid administration; 7) Bone fracture prevalence positively correlated with body mass index in untreated pollen allergic women; 8) Bone mass and quantitative bone ultrasound parameters were (non-significantly) greater and better, while bone fracture prevalence was lower among H1R antagonist-treated pollen allergic men than among nonallergic controls. Based on our results we can assume that histamine plays a role in the pathogenesis of bone loss caused by oestrogen deficiency. Histamine deficiency most probably influences bone metabolism through vitamin D overactivation. Our findings demonstrate the detrimental effect of allergy on fracture risk. Greater bone mass and obesity do not protect against bone fracture in allergic patients. Based on our tests the favourable effect of H1R antihistamine therapy on bones, i.e. increased elasticity can be assumed. Antihistamine therapy not only protects against the unfavourable effects of histamine overproduction on bones, but also further improves bone quality.
8
3. BEVEZETÉS Számos irodalmi adat szerint a csont- és az immunrendszer összefüggő egységet képez. Ezt mutatja az osteoimmunológia tudományának megszületése. Az autoimmun betegségek, szisztémás infekciók, lokális gyulladást okozó infekciók, metasztázisok és a csonttörés okozta gyulladások pathogenesisében mind a csontrendszer, mind az immunrendszer érintett. Az adaptív immunrendszer és a mineralizált skeleton sejtjei hasonló fejlődést mutatnak, ezen sejteket reguláló faktorok is nagy százalékban közösek. A skeletogenesis és a hematopoesis kezdeti lépései anatómiailag is közel helyezkednek el egymáshoz, amely önmagában is feltételezi, hogy a sejtek fejlődését és működését reguláló faktorok részben közösek. (1) A csontmetabolizmus hormonális és lokális faktorok regulációja alatt áll, amelyek az
immunrendszer
által
befolyásolt
csontszöveti
mikrokörnyezetet
egyaránt
meghatározzák. Az immun- és csontrendszer közötti kapcsolat egyik felelőse a manapság széles körű kutatások tárgyát képező RANK, illetve ligandja, a RANKL transzkripciós faktor. Ezen faktor fontos a gyulladásos- és immunválasz létrejöttében, de kulcsfontosságú szerepe van az osteoclastok differenciálódásának szabályozásában is. Emellett kimutatták szerepét az arthritis kialakulásában és fenntartásában. (2) A RANKL számos pro-inflammatorikus citokin génjének aktivációjában szerepel. Ilyenek például a TNF-α, IL-1, IL-6, amelyek az osteológiában is jól ismert szabályozó molekulák. (3) A csontbontó sejtek differenciálódását reguláló RANKL molekula a T és B sejt prekurzorok korai differenciálódásában, a nyirokcsomók és a Peyer plakkok kialakulásában is kulcsfontosságú szerepet játszik. (4, 5) Az aktivált T-sejtek szintén a RANKL termelésén keresztül serkentik az osteoclastogenesis folyamatát. (6) Fontos megemlíteni az osteoblastok által szekretált osteoprotegerin szerepét is, amely a RANKL úgynevezett szolubilis csapda (decoy) receptora, jelenlétében a RANKL tehát nem tud saját receptorához kötődni, így az OPG semlegesíti a RANKL hatását. A RANK, RANKL, OPG szerepe természetesen nem kizárólagos, számos egyéb molekula szerepel összekötő kapocsként a csontmetabolizmus és az immunrendszer között (TNF-α, IL-1, IL-4, IL-6, IL-11, IL-12, IL-18, stb). (7)
9
A csont felnőttkorban dinamikus átépülési folyamaton megy keresztül, amelyet remodelingnek nevezünk. Amennyiben a csontbontás és a csontépítés közötti egység megbomlik - például a két folyamatot szabályozó faktorok szintézisének egyensúlya eltolódik (gyulladásos állapotokban, ösztrogén hiányállapotban, stb.) - a csontszövet integritása sérül. (8) Kutatások tanúsága szerint a csont homeosztázis egyértelműen befolyásolható az immunrendszer alkotói által. Megemlíthető gyulladásos folyamatokban az aktivált T-sejtek szerepe az osteoclast differenciálódás és aktiváció serkentésében, amely patológiás csontdestrukcióhoz vezet; például rheumatoid arthritisben. (9, 10) Az autoimmun és allergiás betegségek kezelésében egyaránt széles körben használt glükokortikoidok több ponton is hatást gyakorolnak a csontanyagcserére. Továbbá az osteológiában gyakorta vizsgált D-vitamin igazoltan csökkenti a T-helper és növeli a Tszuppresszor sejtek arányát, így toleráns antigén-prezentáló sejtek jönnek létre. A Dvitamin kedvező hatást gyakorol a citokin homeosztázisra, csökkenti a gyulladáskeltő faktorok arányát. (11, 12) A fent említett megfigyelésekből következik, hogy a szisztémás és lokális immunreakciók hatást gyakorolnak a csontanyagcsere folyamatára. Az immunrendszert érintő betegségek csontműködést befolyásoló hatásának pontos molekuláris háttere egyelőre nem tisztázott. Eddigi kutatások alapján a hisztamin szerepe is feltételezhető a csontanyagcsere folyamatában. Disszertációmban e kapcsolatot vizsgálom állatkísérletes és humán modellek alapján.
10
4. ELMÉLETI HÁTTÉR 4.1. A fiziológiás csontanyagcsere 4.1.1. A csontformáció A csontképzés az osteoblastok működésén keresztül megy végbe. Az osteoblastok mesenchymális osteoprogenitor sejtek differenciálódásával jönnek létre. (13) Feladatuk nem csupán a mineralizáció és a szerves csontállomány képzése, hanem koordinálják a csontszövet anyagcsere folyamatait, szerepük van a jelek (különféle ingerületek) továbbításban, így az egymás közötti és más sejttípusokkal való kommunikációban. (14) Az osteoblastok differenciálódásáért felelős transcriptiós faktorok közül kiemelnénk a Cbfa1 vagy más néve Runx2 illetve az Osterix (Osx) szerepét. Ezen faktorok hiánya a mineralizált skeleton teljes hiányához vezet. (15, 16) A
claviculát
és
a
koponya
néhány
csontját
kivéve,
ahol
úgynevezett
intramembranosus csontosodás zajlik, a többi csont enchondralis csontosodással jön létre. Ez a folyamat az előzetesen képződött porcos váz elcsontosodását jelenti. (17) Az enchondralis csontosodás során a mesenchymális őssejtekből proliferációra képes chondrocyták képződnek. Ezen sejtek X-es típusú kollagénben gazdag extracelluláris mátrixot képeznek, amelybe következő lépésként a perichondrium felől erek törnek be. (18) Az ereken keresztül mesenchymális sejtek kérülnek a porcszövetbe, amelyek osteoblast irányba differenciálódnak. Az osteoblastok I-es típusú kollagéndús mátrixot választanak el. Felnőttekben a csontképzés zömmel a remodeling során zajlik, azonban kis mértékben megfigyelhető a modeling folyamta is. (19) Frost szerint a modeling a teljes élettartam alatt fennáll, azonban aktivitása a felnőtt csontszövetben az életkor előrehaladtával egyre csökken. (20) A csontnövekedés és a már kialakult csontállomány átépülése mindig egy előtte is létező mineralizált felszínen történik, ezzel szemben az embriogenesis során nincs ilyen mineralizált szövet. A mineralizált extracelluláris mátrix megjelenése először két, osteoblastok által alkotott sejtsor között jön létre. Perichondralis osteogeneses során azonban az osteoblastok a perichondrium/periosteum sejtjeiből
11
differenciálódnak. Bebizonyosodott, hogy a chondrocyták is képesek osteoblast irányú differenciálódásra, amely az elsődleges csontképzés alapját jelentheti. (21) A csontvelői őssejtek (BMCS) számos sejttípus irányába differenciálódhatnak. Ezen mesenchymális eredetű
pluripotens
sejtek
osteoblast, chondrocyta, adipocyta, myocyta
irányba
differenciálódhatnak. A modeling során az osteoclastok által végzett csontreszorpció nem előzi meg a csontformáció lépését, mint a remodeling során, hanem rögtön csontképzés indul meg. Szövettani vizsgálaton a cementvonalak és kollgén filamentumok érintetlen felszíne jelzi, hogy modeling zajlik. Ezzel szemben a cementvonalak és a kollagén rostok „kirágott” volta, azaz egyenetlen felszíne a csonképzést megelőző csontbontás folyamatát bizonyítja a remodeling során. (22)
4.1.2. A csontreszorpció A csontfelszívódásért felelős legfontosabb - ha nem egyetlen – sejttípus az osteoclast. Az osteoclasok a csontvelőben jelenlévő granulocita-monocita prekurzor sejtekből erednek. Szerepük az egészséges csontszöveti működésben elengedhetetlenül fontos. Osteoclastok hiányában, illetve funkciójuk sérülése esetén osteopetrosis alakul ki. Az osteoclastok számának felszaporodása, aktivitásuk fokozódása pedig a csontbontás ütemének fokozódásához vezet. A csontbontó osteoclastok és a csontépítő osteoblastok működése közötti egyensúly megbomlása áll a felnőttkori osteoporosisok hátterében. A hemopoetikus őssejtekből származó osteclastok differenciálódási folyamatában számos faktor játszik szerepet (pl. PU.1 (23-25), MITF, c-fos, (26) Fra-1, TRAF-6, sc-src, (27) ανβ3, CA-II, (28) H+-ATP-áz, (29) cathepsin K, M-CSF (30), GM-CSF, IL-3 (32)). Kiemelnénk azonban az osteoclastok differenciálódásához elengedhetetlen, a TNF családhoz tartozó RANKL szerepét, amelyet osteoclast differenciáló faktornak is neveznek (osteoclast differentiatiation factor, továbbá osteoprotegerin ligand). (33) A RANKL termelését többnyire az osteoblastok, illetve az immunrendszer aktivált T-sejtjei végzik. Az osteoclast differenciálódást egy solubilis decoy receptor az osteoprotegerin a RANKL
12
megkötésén keresztül akadályozza meg (1. ábra). Az OPG termelését szintén az osteoblastok végzik. A transzgenikus állatkísérletek egyértelműen bizonyították az OPG és a RANKL szerepét a csontképző, és csontbontó sejtek aktivitásának szabályozásában. RANKL hiányos egérben (34) ugyanis osteopetrosis, OPG hiányos (35) kísérleti állatokban súlyos csontvesztés alakult ki, OPG túltermelődés (36) esetén pedig osteopetrosis jött létre. A hemopoetikus őssejteken a RANKL receptorának, a RANK-nak hiánya szintén osteopetrosishoz vezet. (37) 1. ábra A RANKL és OPG szerepe az osteoclastok aktivációjában differenciálódás és fúzió
osteoclast prekurzor
aktivált osteoclast
osteoblast csontbontás
A csontbontó sejteknek több sejtmagjuk van, mivel számos TRAP pozitív mononukleáris osteoclast (úgynevezett preosteoclast) fúziójának eredményeképpen jönnek létre. Az osteoclastok speciális polarizált membránnal rendelkeznek: a membrán egyedülálló része, a hullámos határ (ruffled border) lehetővé teszi a kapcsolat kialakulását a csontfelszín és a sejtek között. A csontfelszívódás szigorúan elhatárolt mikrokörnyezetben megy végbe. A H+-ATP-áz H+ ionokat juttat az extracelluláris térbe, amelyek a karboanhidráz-II működésének eredményeképpen jönnek létre és így a csont ásványianyag tartalmának kioldódásához optimális 4,5 körüli pH alakul ki. Az intracelluláris pH állandóan tartásához a keletkezett bikarbonát ionok Cl- ionokra cserélődnek, ezután a klorid
13
ionok a csontfelszívódás mikrokörnyezetébe szekretálódnak, szorosan kapcsolódva a H+ATP-áz működéséhez. A csont szerves állománya a vezikulumokban tárolt, majd exocytosissal a csontfelszínre kerülő katepszin K hatására degradálódik. (38-40)
4.1.3. A csontátépülés A nyugvó osteoblastok aktiválódásuk után kollagenáz enzimet expresszálnak és ezáltal megemésztik a sejtek alatt lévő kollagén mátrixot. Így a mineralizált csontállomány az osteoclastok számára hozzáférhetővé válik. (41) A csontbontás folyamatát mononukleáris sejtek is elősegítik, amelyek a reszorpciós üreg teljes tisztítását végzik. (42) A csontátépülés következő lépése az osteoclast-prekurzorok csoportosulása és kötődése az átépítendő területre, ahol érett osteoclastokká differenciálódnak. (43, 44) A folyamat elindításában feltehetően a mikrotörések területén fellépő mechanikai ingerek, valamint az onnan felszabaduló kemotaktikus faktorok játszanak szerepet (NO, hidrogén peroxid, hidrogén ionok, stb.). (45-48) Az osteoclastok, miután bizonyos mennyiségű csontot eltávolítottak a csontállományból, programozott sejthalál (apoptosis) útján elpusztulnak. A csontbontást gátló hormonok közül az ösztrogén az osteoclastok apoptosisának serkentése révén fejti ki hatását. Az átépülés folyamatának következő szakaszában osteoblastprekurzorok gyülekeznek, ezután differenciálódnak osteoblastokká, és megkezdik az osteoid építését, amely későbbi folyamat eredményeképpen elmeszesedve érett csonttá alakul. A csontmátrixban rekedt osteoblastok osteocytákká alakulnak, melyek aktívan befolyásolják a csontsejtek működését (például prostaglandinok, NO elválasztás révén). A csontszövet folyamatos átépülésének oka pontosan nem tisztázott. Sokáig azt gondolták, hogy a csont csupán kalciumraktár-funkciót tölt be, és szükség esetén a raktározott kalcium egy része a keringésbe jut. Egyébiránt a csont csupán passzív mechanikai tartószerkezet. Ez az elmélet mára teljesen megdőlt, és nyilvánvalóvá vált, hogy a csontszövet rendkívül aktív anyagcserét folytat. A csontszövet folyamatosan átépül, a már meglevő csontszövet felszívódik, új csontállomány képződik. A csontátépülés már foetalis korban megkezdődik, (49) az átépülés folyamata a foetus metabolikus igényeinek
14
megfelelően megy végbe. Később a metabolikus igények mellett a csontot ért erőhatások is modulálják az átépülés folyamatát és a csont szerkezete a mechanikai igénybevételnek megfelelően alakul át. (50, 51) Az osteoblastok nem csupán a csontképzés folyamatában vesznek részt, hanem fontos szerepük van a mechanikai inger továbbításában, és a mechaniki terhelésre adott csontválasz kialakításában. Az osteoblastok érésük során polarizálódnak. A sejtek egymáshoz szorosan kapcsolódva folyamatos réteget alkotnak. Az egymáshoz való szoros kapcsolatuk révén képesek a collagen filamentumok orientálására annak ellenére, hogy a filamentumok mérete jócskán meghaladja az egyedi sejtek méretét. Mivel a collagen filamentumok elhelyezkedése a mechanikai terhelésnek megfelelő irányban történik, ezért szükség van olyan sejtek működésére, amelyek a csontátépülés folyamatát a mechanikai terhelésnek megfelelően alakítják. Az osteoblastok képesek a mechanikai ingerek érzékelésére, megfelelő válasz adására és egymáshoz, valamint felszíni sejtekhez kapcsolódva az ingerület továbbítására. (52) A kalcifikálódott csontszövetbe ágyazott osteoblastokról (osteocytákról) kimutatták, hogy a mechanikai ingerek érzékelésére képes sejtalkotóval (csilló) rendelkeznek. (53) A csontátépülés azért is szükséges, hogy a csontot ért apró sérülések, törések (microcrack) kijavításra kerüljenek. (54, 55) Currely szerint a csont életkorának előrehaladtával hypermineralizálódik, a csontállomány „élő” része megszűnik, a sejtek elhalnak, így a csont rideg törékeny szövetté alakul. (56) A szivacsos állomány átépülése a trabecularis felszíneken történik. A felszínt lapos sejtek (nyugvó osteoblastok) borítják. A nyugvó osteoblastok hormonális (pl. PTH), vagy lokálisan felszabaduló faktorok (citokinek, vagy prostanoidok) hatására aktiválódnak és elindítják a remodeling ciklusát. (57) Jelen tudásunk szerint a lokális faktorok termelésében az osteoblast sejtvonal elemei, valamint az immunrendszert alkotó sejtek vesznek részt. A remodeling folyamata a skeleton különböző helyein, különböző időben indul el. A corticalis csontállomány átépülése hasonló módon történik. A remodeling ciklusát a Havers csatornákat borító sejtek, illetve az osteocyták indítják el. A csontállomány folyamatos átépülése szükségszerű, azonban a csontszerkezet átrendeződésével a corticalis állomány sérülékenysége fokozódik. Az életkor előrehaladtával a corticalis csontokban a Havers csatornák átmérője növekszik, a csatornák számban is növekednek, vagyis a
15
corticalis porositás egyre fokozottabbá válik. (58) A néhány hetes csontfelszívódási folyamatot egy sokkal hosszabb, hónapokig tartó csontépítési fázis követi. Az osteoblastok a csontépítés után ellaposodnak, az osteoid felszín szintén elvékonyodik, és beborítja a nyugvó csontállományt. A csontátépülés elemi sejtes egységekben (BMU) megy végbe. Az átépülés sebessége az úgynevezett aktivációs frekvenciával mérhető, amely nem más, mint az időegység alatt képződött BMU-k száma. (59)
4.1.4. A coupling
A csontbontás és csontépítés közötti kapcsolat létezését az a megfigyelés vetette fel, hogy a csontbontás ütemének fiziológiás vagy patológiás fokozódása a csontépülés fokozódását is jelenti. A csontbontás csökkenése esetén pedig a csontépülés lelassulását figyelték meg. (60, 61) Takahashi kísérletei alapján szintén egyértelművé vált, hogy az osteoblastok jelenléte elengedhetetlen az osteoclastok differenciálódásához. Elválasztva egymástól az osteoblastok és osteoclastok prekurzorait, nem figyelhető meg osteoclast differenciálódás. (62) Szövettani vizsgálatok során egyértelművé vált, hogy a BMU-ban az osteoclastok és osteoblastok tevékenysége a csontátépülés során szorosan követi egymást. (63) Az osteoclastok aktiválódása az osteoblast sejtvonal szabályozása alatt áll. Ez a hipotézis számos megfigyelésen alapul. Például a PTH receptorai nagyobb számban figyelhetők meg az osteoblastok felszínén és a PTH-ra adott válasz is sokkal jobban dokumentálható az osteoblastok esetén, mint az effektor osteoclastoknál. (64) Szervkultúrán végzett vizsgálatok szerint az interleukin-1 citokin csupán egyéb sejtek - kimutathatóan osteoblastok - jelenlétében indukálja a csontbontást. Izolált oseoclastok esetén nem figyelhető meg a csontbontás növekedése. A csontbontáshoz tehát az osteoclastokon kívül egyéb sejtek működése is elengedhetetlen. (65) Az 1,25(OH)2D3 vitamin csontbontást stimuláló hatása szintén csak osteoblastok jelenlétében érvényesül. (66) A csontbontás feltétele továbbá, hogy az osteoblast eredetű fedősejtek fizikailag is szabaddá tegyék a
16
csontfelszínt az osteoclastok számára. (67, 68) Megfigyelték például, hogy a PTH és az 1,25(OH)2D3 indukálta csontreszorpció első lépéseként a fedősejtek morfológiája változik meg (csillag alakúvá válnak), majd visszahúzódnak a csontfelszínről. (69) A csontszöveti mikrokörnyezetben lokális és szisztémás faktorok reguláló hatására az osteoclastok és az osteoblastok, a csontvelői sejtek és a csontban jelenlévő egyéb eredetű sejtek részvételével a csontszövet folyamatosan átépül. Az utóbbi években nyilvánvalóvá vált, hogy a két folyamat egymáshoz viszonyított arányát molekuláris szinten döntően az OPG és RANKL szabályozza. (70) A csontképzés és a csontbontás közötti szigorú kapcsolat fennmaradása a normális csontanyagcsere feltétele, mind a modeling, mind pedig a remodeling során. Az autokrin, parakrin és juxtakrin módon ható faktorok elválasztása rendkívül komplex. Feltehetően nem csupán az osteoclast és osteoblast sejtvonalhoz tartozó sejtek, hanem egyéb sejtek (pl. immunsejtek) is termelnek a csontszöveti mikrokörnyezetet befolyásoló faktorokat. 4.2. A calcipeniás osteopathia fogalma A calcipeniás osteopathia gyűjtőfogalom: olyan betegségeket csoportosít, amelyekben a csont szilárdságát biztosító ásványianyag mennyisége megfogyatkozik. Az ásványianyag tartalom csökkenése azonban nem az egyetlen változás, amit a csont elszenved, ugyanis a beteg csontban minőségi változások is végbemennek, amelyek szintén hozzájárulnak az osteopathia kialakulásáshoz. A metabolikus osteopathiáknak nincsenek specifikus tüneteik. Felismerésük a betegség kezdetén a csökkenő csonttömeg detektálásán keresztül lehetséges. A calcipeniás osteopathiák differenciáldiagnózisa egyéb laboratóriumi és radiológiai módszerekkel történik. (71) 4.2.1. A calcipeniás osteopathiák főbb formái 1. Csökkent csúcs csonttömeg a, genetikus okból (osteogenesis imperfecta, Turner-syndroma, stb.) b, hormonális okból (hypogonadismus, GH-hiány, stb.)
17
c, környezeti okból (mozgáshiány, Ca szegény táplálkozás) 2. Fokozott csontvesztés a, involutiós osteoporosis -élettani -postmenopausas -szenilis b, Endokrinopátia -hyperparathyreosis -hyperthyreosis -Cushing-kór -hypogonadizmus -diabetes mellitus -egyéb (acromegalia, hyperprolactinaemia, stb.) c, más szervek krónikus betegségeihez társuló (máj, vese, gyomor-bélrendszer, stb.) d, tumoros eredetű (myeloma, metasztázisos csontbetegségek, stb.) e, gyógyszeres (heparin, pajzsmirigy hormonok, glükokortikoidok, stb.) 3. Elégtelen csontképzés a, hiányállapotok -osteomalacia -malnutritio -maldigestio -malabsorptio b, Gyógyszeres (glükokortikoszteroidok, antikonvulzánsok, stb.) 4. Fentiek kombinációi – ez a leggyakoribb, például osteoporomalácia 5. Nem tisztázott etiológiájú a, juvenilis osteoporosis b, terhességi osteopathia, stb. 4.3. Az osteoporosis fogalma
18
A kórélettani definíció szerint az osteoporosis a csontszövet generalizált, progresszív fogyatkozása, miközben a szerves és szervetlen állomány aránya változatlan marad. Klinikailag az osteoporosis olyan szisztémás betegség, amelyben a csonttömeg diffúz, progresszív módon megfogyatkozik, továbbá a csontszövet mikroszerkezete károsodik, a csontminőség romlik, amelyek következtében a csontok fokozottan törékennyé válnak. (13, 72) 4.4. Az anyagcsere csontbetegségek jelentősége Az anyagcsere csontbetegségek jelentőségét nagyrészt az adja, hogy gyakorisága alapján joggal beszélhetünk népbetegségről. A betegség nem csupán az egészséget veszélyezteti, hanem a mortalitást is jelentős módon növeli. Kezelése hatalmas költséggel jár, amely nagy terhet ró mind az egyénre, mind a társadalomra. Az anyagcsere csontbetegségeket azon belül különösen az osteoporosist - „néma járványként” emlegetik, mivel sok évig tünetmentes, így nem kerül felismerésre egészen az irreverzibilis fázisnak nevezhető csonttörés bekövetkeztéig. A calcipeniás osteopathiák egy csoportja gyógyítható betegség, mivel a kiváltó ok megszüntetésével teljes gyógyulás érhető el. Fontos szempont, hogy számos más szubdiszciplína alá tartozó kórfolyamatnak osteológiai vonatkozásai is vannak. A részismeretek szintézise elengedhetetlen a helyes diagnózis felállításához, és az adekvát kezelési stratégia kialakításához. (13, 73)
19
4.5. A metabolikus csontbetegségek diagnosztikája 4.5.1. Laboratóriumi vizsgálatok A
metabolikus
csontbetegségek
diagnosztikájához,
a
betegség
súlyosságának
megállapításához, a terápia követéséhez nélkülözhetetlenek a laboratóriumi vizsgálatok. A belgyógyászati rutinvizsgálatok körébe bekerülő szérumkalcium és szérumfoszfor meghatározás mérföldkövet jelentett egyes metabolikus csontbetegségek felismerésében. (74, 75) A rutin laboratóriumi vizsgálatok mellett a hormonvizsgálatok (mellékpajzsmirigy, pajzsmirigy, mellékvese, nemihormonok, növekedési hormonok és D-hormonok) is nélkülözhetetlenné váltak a metabolikus csontbetegségek differenciáldiagnosztikájában. (76-78) A csont folyamatos átépülése során (turnover) az osteoblastok és osteoclastok által termelt, valamint a csontállomány felszívódásából származó anyagok kerülnek a vérbe és a vizeletbe. Ezen anyagok meghatározása lehetőséget ad a csontturnover vizsgálatára. A csontépítés napi betegellátásban elérhető markerei: a szérum teljes és csont-specifikus alkalikus foszfatáz aktivitása, az osteocalcin, továbbá az 1-es típusú procollagen. A csontbontás markerei vizeletben és a szérumban: a kollagén keresztkötések, illetve keresztkötés-tartalmú telopeptidek. 4.5.2.Az ásványi csonttömeg vizsgálata
Az úgynevezett calcipeniás osteopathiákban a fokozott csonttörékenység részint a csontok ásványianyag tartalmának (elsősorban kalcium) csökkenésével magyarázható. A betegség diagnosztikájában, követésében, az alkalmazott terápia hatásának megítélésében, valamint a bekövetkező törések előrejelzésében az ásványi csonttömeg mérésnek nagy jelentősége van. Az ásványi csonttömeg mérése, az osteodensitometria többféle módszerrel végezhető. A legjobban a fotonabsorptiós módszer terjedt el. (79) A módszer lényege, hogy a fotonok a csontban annak ásványianyag tartalmával arányos mértékben nyelődnek el. A lágyrészen, illetve a lágyrészen + csonton áthaladó sugárnyaláb beütésszámát mérik, és ebből
20
határozzák meg az absorptió mértékét, amelyből megfelelő kalibrációs adatok segítségével számolható a sugárnyaláb irányába eső ásványi anyag mennyisége. A módszer számítógép vezérelt. Az osteodensitometrás mérés során az alkalmazott készülék izotóp és röntgencső sugárforrást használhat. A mindennapi gyakorlatban elterjedt egyes foton (SPA, SXA) absortiometria olyan testrégiókban alkalmazható, ahol a csontot körülvevő lágyrész vastagsága állandó és a szerkezete homogén. A állandó lágyrész vastagság a vizsgált testrész (pl.: kar) lágyszövet ekvivalens anyaggal való körbevételével érhető el (pl.: vízkád, gumizsák). A készülék által mért paraméter a mérési síkban lévő 1 cm vastag csontkorong hamusúlyát reprezentáló ásványianyag tartalom. Metodikai szempontból ezt nevezzük a csont ásványianyag tartalmának (bone mineral content), mértékegysége gramm, illetőleg g/cm. Az egyes foton absortiometria módszerrel a fotonok a radius diaphysisén 95-97%ban, a distalis metaphysisen 60-80%-ban, míg az utradistalis végben 5-35%-ban a corticalis csontban nyelődnek el, a fent említett sorrendet követve 3-5%-ban, 14-40%, 65-95%-ban pedig a trabecularis régióban. Sarokcsont densitometriás vizsgálata hazánkban nem gyakori, a mért adatokban a trabecularis állomány 85%-ban, és corticalis állomány 15%ban reprezentált. Az inhomogén lágyrészvastagság és összetétel miatt az axiálisan elhelyezkedő csontok a fent említett egyes foton absortiometriával nem mérhetők. A densitometria ezen területeken akkor lehetséges, ha egyidőben legalább két, eltérő energiájú foton elnyelődését mérjük a lágyrészben és a csontokban, amely a kettős foton absorptiometria lényege. A mért ásványianyag tartalmat a készülék a sugárirányba eső csontfelszínre számítja, általában g/cm2 egységben adja meg, amelyet csontsűrűségnek (bone mineral density) neveznek. A sűrűség nem a klasszikus fogalmat fedi, hanem a sugárelnyelő képességből származtatott ásványianyag tartalom kifejezésére szolgál. A lumbális régió mérésénél a fotonok anteroposterior sugárirány esetében 50%-ban, lateral sugáriránynál 90%-ban a corticalis régióban nyelődnek el. Ezen adatokból következik, hogy a trabecularis elnyelődés az előbbi esetben 50%-os, az utóbbiban 10%-os. A proximalis femur vizsgálata során 60%ban a corticalis és 40%-ban a trabecularis csontról nyerünk adatokat. A teljes test vizsgálata során 80%-ban a corticalis, és 20%-ban a trabecularis csont ásványianyag tartalma kerül megismerésre. (71)
21
A csontok densitása a mérés módszerétől függetlenül eltérő a két nemben és az életkor szerint is, ezért a mért érték közvetlenül nem jellemzi a vizsgált személy egészségi állapotát. A vizsgálat során kapott eredményt a kor és nem szerint illesztett normális értékhez kell hasonlítani. A csontdensitás a populációban normális eloszlású, az átlag±2 SD sávban található az egészségesek 95%-a. Ennek alapján a densitás értékelésére elterjedt a Z-score használata, ami a populáció szórásában kifejezve adja meg a mért BMD eltérését a kor és nem szerinti normális átlagértéktől. (2. ábra) Azt fejezi ki, hogy a mért ásványi csonttömeg megfelel-e a fiziológiás elvárásoknak. Értéke +2.0 és -2.0 SD között normális. A csökkent ásványi csonttömeg klinikai fontosságát a következményes csonttörés adja. A csonttömeg csökkenésével egyre nő a törési kockázat. Az Egészségügyi Világszervezet munkacsoportja az 1993-ig közzétett adatok metaanalízise alapján áttekintette a densitás és a törési rizikó kapcsolatát és új diagnosztikus kritériumokat ajánlott. Ebben az életkor nem szerepel: a törékenység szempontjából mindegy, hogy a csökkenés betegség miatt vagy a természetes öregedés folytán következett be. Ezt az eltérést a T-score fejezi ki, ami a mért adatot a populáció fiatalkori átlagértékéhez hasonlítja és a különbséget ugyancsak a populáció szórásában adja meg. (2. ábra) A WHO munkacsoport ajánlását (80, 81) ma világszerte alkalmazzák, az alábbiak szerint: osteoporosisban a T-score ≤ -2,5; osteopenia esetén -2,5
22
2. ábra A T-score és Z-score értelmezése A szagatott vonal az adott nemű populációra jellemző átlagos densitást mutatja az életkor függvényében, a szürke sáv a vizsgált populációra jellemző 2 SD szórás területét reprezentálja. A megjelölt pont egy 59 éves vizsgált személy mérési eredményét mutatja (Z-score -0,5, T-score -2,0)
életkor (év) Forrás: ISCD 2003
4.5.3. A csont quantitativ ultrahangos vizsgálata Míg az ásványianyag tartalomról a densitometria ad felvilágosítást (82), addig a törékenységnek a csonttömeggel összefüggő és ettől független meghatározó tényezőit – több más módszer mellett – a QUS képes vizsgálni. (83) Az ultrahang, mint mechanikai hullám az anyagon történő áthaladása során megváltoztatja alakját, sebességét és veszít intenzitásából. Ezen változások a csont mennyiségével, összetételével és szerkezetével állnak kapcsolatban. Az ultrahang gyengülését -a frekvencia függvényében- a frekvenciafüggő ultrahang-gyengülés (broadband ultrasound attenuation, dB/MHz) jellemzi. (84) Az ultrahang a trabecularis csontban dominálóan szóródás során, a corticalis csontban főleg absorptio révén gyengül, miközben energiája hővé alakul. (85, 86) Az ultrahang gyengülését az ásványianyag mennyisége, a csont anisotropiája és vastagsága befolyásolja. (87, 88) A BUA és BMD közötti in vitro korreláció figyelhető meg, amely
23
azonban szerény (r=0,6-0,7), jelezve, hogy a gyengülést más tényezők is alakítják. (89, 90) A BUA a csontmennyiségtől független kapcsolatban áll a trabeculák orientációjával, elkülönültségével és összekötöttségével. (91) Az ultrahang sebessége (speed of sound, m/s) a transducer és a detektor közti távolság megtételéhez szükséges időből számítható ki. A csontban haladó ultrahang sebessége a hullámterjedés módjától és a csontszövet elasztikus tulajdonságaitól függően változik meg. A csontdensitás a BUA-hoz hasonlóan a csontban haladó ultrahang sebességét is befolyásolja, a korreláció értéke azonban kisebb. (88, 92) További sebességre ható tényező a trabecularis szerkezetben a gerendácskák elkülönültsége (91) és a csontszövet rugalmassága, amit az elasztikus modulus reprezentál. (93-97) A BUA és az SOS információtartalmát igyekeztek összevonni egyetlen paraméterbe, amely jó összefüggést mutat a csont törékenységével. A BUA és az SOS ismeretében megfelelő képlettel valóban számolható ilyen index, amelyet 'stiffness' vagy 'QUI' néven ismer az irodalom. Az ultrahang sebesség és gyengülés egy módszeren belüli kombinációja az úgynevezett amplitudó-dependens ultrahang sebesség (amplitude-dependent speed of sound, m/s), amely egy meghatározott hullámméretnél történő sebesség kiszámítását jelenti. Az AdSOS tehát egy olyan sebességadat, amelyben a hullámgyengülés befolyása is érvényesül. (98-101) 4.5.4. Radiológiai vizsgálatok A csontok vizsgálatára a legrégebben használt módszer a hagyományos röntgenfelvétel készítése. A felvételeken az emberi szem azonban nem képes észlelni a 30-40%-nál kisebb csontvesztés mértékét. Igaz, hogy az ásványi csonttömeg megítélése napjainkban már densitometriás vizsgálatokkal történik, a radiológia mégis nélkülözhetetlen a metabolikus csontbetegségek differenciáldiagnosztikájában. Az osteomalacia, Paget-kór, osteogenesis imperfecta, renalis orteodystrophia, hyperparathyreosis számos olyan radiológiai eltérést mutat, amely a klinikus differenciáldiagnosztikus munkáját segíti. A háti- és ágyéki gerincet alkotó csigolyák deformitásainak kiegészítő radiológiai vizsgálata az osteoporosisban nélkülözhetetlen. A csigolyák röntgenmorfometriás
24
vizsgálatai
során
a
csigolya
deformitási
index
alkalmazásával
a
metabolikus
csontanyagcsere betegségek szövődményeinek, a csigolyák kompressziós deformitásainak, töréseinek felkutatása történik. (102-104) 4.6. A csontok mechanikai kompetenciája A csont mechanikai teljesítőképességét, az erőbehatással szemben tanúsított ellenállását a benne lévő anyag mennyisége, az anyag szerkezeti eloszlása, és az anyag minősége határozza meg. (105-107) Az erőbehatás a csontban deformációt hoz létre: összenyomást, megnyúlást, görbülést, csavarodást. Az erőbehatás kezdetén a csont elasztikus deformációt szenved el, vagyis az erő és a merevség lineáris kapcsolatban van, és az erőhatás megszűnése után a csont eredeti alakját veszi fel. Nagyobb erőbehatásra elasztikusplasztikus deformáció jön létre, mikrotörések keletkeznek, a deformáció ekkor már csak részben reverzibilis. A plasztikus deformáció során a csont merevsége összeomlik, a csont összetörik. Az így létrejött változás tehát irreverzibilis. A csont mechanikai terhelhetőségét nagyrészt (kétharmad részben) a csont ásványianyag tartalma határozza meg. (108, 109) Így érthető a csonttörés bekövetkeztének megítélésében az osteodensitometria fontossága. Osteoporosisban például a BMD 0,1 g/cm2 értékkel történő csökkenése nőknél 60-70%-kal, férfiaknál pedig 30-40%-kal növeli a csont törékenységét. A BMD értékben minden 1 szórásnyi csökkenés átlagosan 2,5-ször nagyobb törési kockázatot jelent. (110) A klinikai gyakorlatban alkalmazott csontvizsgáló módszerek között a quantitativ ultrahangos mérés az egyedüli, amely a csonttörést determináló tényezők között a csontszövet rugalmasságát is figyelembe veszi. A csont mechanikai teljesítőképessége és az ultrahang gyengülés komplex kapcsolatát szemlélteti a sarokcsont BUA és a combcsont in vitro körülmények közti eltöréséhez szükséges erő közötti korreláció (r=0,71), ami alig rosszabb a sarokcsont BMD (r=0,79) és a femur BMD (r=0,89) korrelációjánál. (111) 4.6.1. Csonttörés és csonttörési kockázat
25
A metabolikus csontbetegségek egyik legsúlyosabb szövődménye a csonttörés, amely lehet mikro- vagy makroméretű. A betegség folyamán a csontban olyan kóros változások zajlanak le (az ásványi anyagmennyiség csökken, a szerkezet károsodik), amelyek alkalmatlanná teszik a csontot a mechanikai terhelés elviselésére. (112) Nem minden csonttörés köthető valamilyen traumához, a fraktúrák 20%-a a mindennapi élettevékenység során alakul ki (hajlás, kapaszkodás, emelés). (113, 114) A mikoroszkopikus csonttörések fájdalommal járhatnak (elsősorban a vertebrális törések), ami a mozgásképesség beszűkülését, az önellátás romlását eredményezheti. A makroszkopikus csonttörések a fent említett funkciózavarokon túl a gyakorta kialakult szövődmények miatt is nagyban növelik a mortalitási rátát. A csontritkulásban a négy típusos törési hely: a csuklótáji, a csigolya-, a felkar- és a csípőtáji törés, azonban csonttörés bárhol kialakulhat. Az osteoporosis diagnosztikájának célja nem csupán a betegség felismerése, hanem a csonttörés kialakulása szempontjából veszélyeztetett betegcsoport kiválasztása. A csonttörés bekövetkezte számos belső és külső hatástól függ, ezt tükrözi a törési rizikó fogalma. Jelenleg több mint 50 különböző csonttörési rizikófaktor ismert. A legfontosabbak a következők: csökkent ásványianyag tartalom, idős kor, női nem, kis traumára bekövetkező csonttörés az anamnézisben, csonttörés szempontjából pozítív családi anamnézis, kis testtömegindex, korai menopausa, fehér rassz, testtömeg több mint 10%-os vesztése,
gyorsult
csontbontási
arány,
glükokortikoid
túlprodukció,
pajzsmirigy
túlműködés, malabsorptio, maldigestio, depresszió, máj és vesebetegség, gyógyszerek (glükokortikoidok, antikonvulzánsok, citosztatikumok, stb.), dohányzás, immobilizáció. (115) 4.7. A hisztamin anyagcseréje 4.7.1. A hisztamin szintézise, tárolása és metabolizmusa A hisztamint (2-[4-imidazol]-ethylamin, 3. ábra) egy méhműködést stimuláló vegyületként több mint 100 éve fedezték fel. (116)
26
3. ábra A hisztamin kémiai szerkezete
NH2
HN
N
A hisztamin szerepének felismerése az anafilaxiás reakció kiváltásában 1910-ben került felismerésre Sir Henry Dale és munkatársai révén. (117) Azóta szinte minden szövetből izolálták. Neve a görög histos szóból ered, amely szövetet jelent, utalva arra, hogy a hisztamin az élő szervezet fontos alkotója. Jelenleg a hisztamin anyagcseréjének kutatása rendkívül intenzív. A hisztamin metabolizmusa, receptorai, jelátviteli mechanizmusai, fiziológiás és patológiás hatásai széles körben vizsgáltak, azonban még messze nem ismertek. A hisztamin az immunreguláció folyamatának aktív részese. Az immunrendszert érintő megbetegedésekben a hisztamin szerepe egyértelmű. Szintézise: Prekurzora a hisztidin, amelyből hisztidin-dekarboxiláz enzim hatására képződik. A szintézis és tárolás legnagyobb mértékben a masztocitákban, illetve a bazofil granulocitákban megy végbe, de a szervezet legtöbb szövetében zajlik. (118) Tárolása
és
felszabadulása:
A
bázikus
jellegű
hisztamin
intracelluláris
granulumokban tárolódik savas jellegű fehérjékhez és heparinhoz kötődve. Gyulladásos, allergiás reakciókban a hízósejtek degranulációjával hisztamin, szerotonin, eikozanoidok, PAF és kininek szabadulnak fel. Mind a hízósejtek, mind az egyéb hisztamint tároló sejtek degranulációját közvetlenül az intracellulárisan növekvő [Ca++ ] idézi elő. Allergiás folyamatokban a sejtfelszíni IgE-hez kötött antigén kalcium beáramlást és intracelluláris kalcium felszabadulást idéz elő. (119) Metabolizmusa: A hisztamint főképpen az imidazol-N-metil-transzferáz enzim metabolizálja. A keletkezett N-metil-hisztamin oxidációját monoamino-oxidáz hatására Ndiamino-oxidáz végzi. A hatástalan metabolitok a vizelettel ürülnek.
27
4.7.2. A hisztamin receptorai és a hisztamin élettani hatásai A hisztamin jelen ismereteink szerint 4 különböző receptroron (H1-H4) keresztül fejti ki hatását. Ezen receptorok expressziója szövetspecifikus. (120, 121) Hisztaminreceptorok: A H1 receptort Gq/11 proteinhez kapcsolt jelátviteli út jellemzi.
Hatására
vazodilatáció,
plazma
extravazáció,
bronchokonstrikció,
uteruskontrakció, viszketés alakul ki. A H1 receptor nem csupán az allergiás válasz kialakulását szabályozza, hanem a T-helper (Th) sejtválaszra is befolyással van. (122) A hisztamin ezen túl fontos neurotransmitter, a központi idengrendszerben számos helyen leírt hisztaminerg neuronok felszínén döntően H1 receptorok találhatók. (123) Idegrendszeri hatásai szerteágazóak (tanulás, memóriafunkciók, neuroendokrin folyamatok, stb.). (124) A H2 receptor Gr proteinhez kötött jelátviteli mechanizmussal jellemezhető. Hatására vazodilatáció, kardiotonikus hatás, bronchodilatáció, gyomorsav-termelődés fokozódása, valamit uterusrelaxáció jön létre. A H1 receptorhatással ellentétben a Th választ csökkenti, így immun- toleranca jön létre (IL-10 és TGF-β serkentésén keresztül). (125, 126) A hisztamin H3 receptora úgynevezett autoreceptor, negatívan regulálja saját és más neurotransmitter – úgy, mint norepinephrin, dopamin, acetilkolin- felszabadulását a központi idegrendszerben. (127) Ezen receptorhoz kötődő hatások a táplálkozás, ébrenlét, kognitív funkciók, fájdalom és az endokrin rendszerre való befolyás. A hisztamin a gyulladásos, allergiás választ nem csupán H1, hanem a szintén G proteinhez kapcsolt H4 receptorokon keresztül is kifejti. (128) A hisztamin élettani hatásai: Az arteriolák tágulata révén csökkenti a perifériás ellenállást,
és
bőrkipirulást
okoz.
A
postcapillaris
venulák
endothelsejtjeinek
cytoskeletonját átrendezve azok összehúzódását okozza. Így intraendotheliális rések keletkeznek, amelyeken át plazma-extravazáció jön létre, és duzzanat keletkezik. A vaszkuláris választ Lewis-féle axonreflex kíséri (kialakuló vörös folt, majd az ezt körülvevô reflex erythema, végül az ödémás jelenség, az urtica). A hisztamin pozitív chronotrop és inotrop hatású, de gátolja az AV átvezetődést. A hisztamin szűkíti a bronchusokat.
28
Emberben a H2 receptorok által előidézett simaizom ernyesztő hatása elhanyagolható. A gyomor parietális sejtjeire hatva a sósavelválasztást fokozza. H1 receptor-hiányos kísérleti állatokkal végzett vizsgálatok alapján igazolódott, hogy ezen állatok agresszívek, lokomotoros problémák lépnek fel, csökkent memóriafunkciók és számos neurológiai góctünet észlelhető. A fent említett hatásokon túl bebizonyosodott a hisztamin szerepe a normál és daganatos szövetek proliferációjában, valamint a sejtek apoptosisának szabályozásában. (129, 130) 4.7.3. A hisztamin csontanyagcserére gyakorolt hatása A hisztamin számos anyagcsere hatása közül jelen kutatásaink szempotjából a leglényegesebb a csontanyagcserére kifejtett hatás. Korábbi vizsgálatok alapján felmerült, hogy a hízósejtek az osteoclastok által véghezvitt csontfelszívódás folyamatát serkentik. Ezen következtetést a masztocitózisban szenvedő betegeknél megfigyelt csökkent csontmennyiségből vonták le. Primer osteoporosisban szenvedő nőknél a csontvelőben a hízósejtek nagyobb arányát írták, mint a nem osteoporosisos kontroll csoportban. (131) Jelen vizsgálatok alapján egyre valószínűbbnek tűnik, hogy a hízósejtek által nagy mennyiségben termelt hisztamin felelőssé tehető a csontfelszívódás serkentéséért. (132) Egyes kutatók szerint a hisztamin direkt (133), mások eredményei szerint indirekt módon növeli az osteoclatok számát és fokozza az osteoclastok aktivitását. (134, 135) A hisztamin csonthatását látszik igazolni az a megfigyelés is, hogy a keringő hisztamin nagy koncentrációja masztocitózisban szenvedő betegeknél osteoporosissal és fokozott csontbontást jelző kóros hisztomorfometriai paraméterekkel járt együtt. (136-138) Emelkedett hisztamin koncentráció esetén a csontépítés markerei a normális tartományba estek, vagy csökkentek. Az osteoblast aktivitásra kifejtett direkt hatás azonban még nem igazolódott. (138)
29
5. KÉRDÉSFELVETÉS Kutatásomban a hisztamin- és csontmetabolizmus között keresek kapcsolatot. Az egyes vizsgálatok célkitűzéseit a következő fejezeteknél részletezem. A hisztaminhiány csonthatásást állatkísérletes körülmények között vizsgálom. Így indirekt módon tisztázható a hisztamin csontanyagcserében betöltött esetelges szerepe. A hisztamin túltermelés csonthatásának felderítése végett allergiás betegek csoportjait vizsgálom. A hisztamin túlprodukció csontfejlődésre való hatását gyermekek vizsgálatán keresztül, csontátépülésre gyakorolt hatását felnőtt nők és férfiak vizsgálatán keresztül mérem fel. A részleges hisztaminhiány állapotának humán modelljeként antihisztaminnal kezelt allergiás
betegeket
vizsgálok.
Így
a
H1
receptor
csontműködésre gyakorolt hatását próbálom kimutatni.
30
antagonista
antihisztaminok
6. A HISZTAMINHIÁNY CSONTRENDSZERI HATÁSÁNAK VIZSGÁLATA ÁLLATKÍSÉRLETES MODELLEN 6.1. Célkitűzés A teljes hisztaminhiány csontanyagcsere hatásairól a nemzetközi irodalom nem tesz említést. Jelen vizsgálatunkban arra kerestünk választ, hogy kísérleti körülmények között egérmodellben kialakított hisztaminhiány hogyan befolyásolja a csontmetabolizmust. A hisztaminhiányt részint a hisztaminszintézis egyedüli regulátorának, a hisztidindekarboxiláz génjének kiütésével, másrészt a hisztamin jelenlétéért kisebb mértékben felelős exogén bevitel megakadályozásával értük el. Postmenopausas osteoporosisban a csontbontás és a csontépítés egyensúlya a csontbontás irányába borul fel, amely a csontmennyiség megfogyatkozásához, a csontminőség romlásához, így a csonttörés rizikójának fokozódásához vezet. (139) Az ösztrogénhiányos csontvesztés és a hisztamin-metabolizmus közötti esetleges összefüggés tisztázása végett vizsgáljuk a hisztaminhiány szerepét az ovariectomiával indukált ösztrogén depléció osteoporosist előidézó hatásában. Korábbi állatkíséreletes vizsgálatok szerint ugyanis az ovariectomisált patkányoknál alkalmazott hisztamin receptor antagonisták előnyös csonthatást mutattak. (140) Postmenopausas nőknél végzett vizsgálatok szintén az antihisztaminok csontvédő hatásáról számoltak be. (141) 6.2. Vizsgálati elrendezés, alkalmazott módszerek Az egérkísérleteket „Az állatok védelméről és kíméléséről” szóló 1998. évi XXVIII. törvény figyelembevételével végeztük. 6.2.1 Kísérleti állatok 6.2.1.1. Knock-out egerek
31
A vizsgálatokhoz HDC gén knock out egérmodellt használtunk, amelyet a korábban leírt módszer szerint (142) állított elő a Semmelweis Egyetem Genetikai, Sejt-, és Immunbiológiai Intézete, a kanadai Mount Shinai Hospital, valamint a japán Tohoku University. A géndefektus az endogén hisztaminszintézis hiányát okozza, mivel a hisztidindekarboxiláz a hisztaminszintézis utolsó lépésének egyedüli regulátora. A HDC-KO egerek fenotípusa a vad típusú egerekhez képest a következő jellemzőkben tért el: a hízósejtek száma és granuláltságának foka csökkent, a passzív cutan anafilaxiás reakció hiányzott, az éjszakai locomotoros aktivitás csökkent, csökkent a gyomorsav-termelés, a gastrin rezisztenia. A HDC-KO egerek normális testtömegűek voltak, normális ütemű növekedést, fejlődést mutattak, és fertilitásuk sem tért el a vad genotípusú társaikétól. 6.2.1.1.1. A Knock-out, illetve transzgenikus állat létrehozása A transzgenikus jelzőt olyan élőlények jelölésére alkalmazzuk, melyek génállományában egy vagy több idegen gén van. (143) Az idegen gént izolált DNS-ként mikroinjekcióval juttatják be az egysejtes állapotban lévő embrió pronukleuszába. (144) (A hímivarsejt és az oocyta magját nevezzük pronukleusznak. A megtermékenyítést követően rövid ideig a petesejt és a hímivarsejt magja nem egyesül.) Majd az embriót álterhes anyaállat méhébe ültetik. Amennyiben a transzgenikus állat nem letális gént kap kifejlődik és megszületik. Amennyiben az állatok csírasejtjeikben is hordozzák a beültetett gént akkor utódaikra is átörökítik. Így az adott genotípusú állatok szaporodásával a géndefektus fenntartható. A gén véletlenszerűen integrálódik a génállományba. A beépülési hely környezete befolyásolni képes a beépített gén expresszióját. Az eredeti genetikai állomány működését az integrált gén aktivációja megzavarja (inzerciós mutagenezis). Ez magyarázza, hogy a szekvenciát hordozó állatok fenotípusa nagymértékben eltérhet. Később kidolgozott bonyolultabb metodikák szerint elektroporációval, azaz a sejthártyán elektromos úton létrehozott kis nyíláson keresztül juttatnak be DNS szakaszokat totipotens embrionális őssejtekbe. A bejutatott DNS a sejtosztódás során homológ rekombinációval a génállomány pontosan determinált részébe épül be. Ez úgy érhető el, hogy a beépülő gén jelentős részben azonos a célzott génnel, így a komplementaritás elve alapján rekombinálódik a
32
génállománnyal, ezáltal kiüti onnan az eredeti génszakaszt. A beültetett génszakasz antibiotikum-rezisztenciát (pl. Neomycin) kölcsönözhet a sikeresen transzfektált sejteknek. Ez azért jelentős, mert így a pozitív őssejtek szelektálhatóvá válnak. Ha a kiválasztott sejteket blastocysta állapotban lévő embrióba ültetik, ott kolonizálódnak. Az embriót szintúgy álterhes anyaállat méhébe helyezik. A megszületett kiméra állatok genetikai szűrésével a kívánt tenyészvonal kialakítható. A transzgén tartalmazhatja a bejuttatott gén regulátor régióját is a struktúrális szakaszon kívül, amelyet RNS-t stabilizáló, és egyéb a technológia szempontjából fontos DNS szakaszokkal egészítenek ki. A regulátor, promoter régió célzott kiválasztásával szövetspecifikus expresszió érhető el, valamint szabályozhatóvá válik az expresszió mértéke, az indukálhatóság. (145) Struktúrális génként valamely eredeti szekvenca, vagy annak kívánt módosításával ismert mutációnak megfelelő, illetőleg új mutáció is bejuttatható a sejtekbe. A transzgenikus állatok felhasználási területe szinte korlátlan. A transzgenikus egerek ma már pótolhatatlan kísérleti eszközt jelentenek a differenciálódás és az immunrendszer működésének tanulmányozásában. A technológiát számos fajnál sikerrel használják. A módszert gyakorta alkalmazzák egyes gének működésképtelenné tételére. Így hozható létre jelen esetben a hisztidin-dekarboxiláz génjének "knock-out"-ja. 6.2.2. Kísérleti módszerek 6.2.2.1. Kísérleti elrendezés Vizsgálatainkban HDC-KO (n=15) és WT (n=15) hisztidin-dekarboxiláz génnel rendelkező egereket használtunk. A génkiütött és a vad genotípusú kontroll csoport állatai testsúlyban azonosak voltak. Egyes egereken ovariectomiát végeztünk (n=7). A műtéti beavatkozás kontroll csoportjaként néhány példányon áloperációt hajtottunk végre (n=8), illetve egyes példányokon nem végeztünk műtéti beavatkozást (n=15). Szintén eltért az alkalmazott táp típusa. Hisztaminhány előidézése végett az exogén hisztaminfelvételt hisztaminmentes táp alkalmazásásval akadályozták meg a HDC-KO egerek csoportjában (n=8). A diéta kontroll-
33
csoportjaként normál genotípusú egerek is kaptak hisztaminmentes tápot (n=7). Egyes egércsoportok Ca-szegény diétán voltak (n=8), köztük mind vad típusú (n=4), mind HDCKO egerek szerepeltek (n=4). Így nyolc különböző kezelés alatt álló csoportot tudtunk elkülöníteni. (4. ábra)
4. ábra A vizsgálat során létrehozott kezelési csoportok
Egér csoportok Knock-out (H,OVX,KO) Ovariectomia
Vad genotípus (H,OVX)
Hisztamin mentes táp Knock-out (H,SO,KO)
Ál-operált
Vad genotípus (H,SO) Knock-out (Ca-l,KO)
Ca-szegény diéta
Vad genotípus (Ca-l) Knock-out (N,KO)
Normál táp
Vad genotípus (N)
6.2.2.2. Ovariectomia Az ovariectomia módszerét kísérleti állatokban gyakorta alkalmazzák az ösztrogén depléció hatásának elemzésére. (146) Ösztrogénhiányt jelen vizsgálatunkban mi is ovariectomia létrehozásával idéztünk elő.
34
A műtét medián laparotómiás behatolással történt. Az állatokat előzetesen éheztettük az aspiráció elkerülése végett, majd narkózisban hátára fektetett, kikötött állat hasán- a műtéti területet dezinficiálása után - 2,5-3 cm sebet ejtettünk, és a hasfal bőrének rétegeit egyenként átvágtuk. Az ovariumok felkeresése után az artéria ovaricát mindkét oldalon lekötöttük, és ezután távolítottuk el az ovariumokat. A hasfalat három rétegben zártuk. A bőrvarratot legkésőbb 8 nap múlva távolítottuk el. 6.2.2.3. Diéta Az egerek egy csoportját lényegileg hisztaminmentes diétán tartottuk (0,6 nmol hisztamin/g táp, 500 unit/kg D-vitamin, Altormin, Lage, Németország), a műtétet (ovariectomia) megelőző 14 naptól kezdődően 3 hónapig. Egy másik egércsoportot D-vitamin mentes és csökkentett kálcium tartalmú (0,4% kálcium, összevetve a 2% kálciumot tartalmazó normál táppal, Harlan Teklad, Madison, WI, Egyesült Államok) tápon tartottunk. Ezen kívül kontrollként normál tápot alkalmaztunk (Charles River, Magyarország). 6.2.2.4. A femur preparálása Részleges preparálást végeztünk a bal hátsó végtagon. A femurfej izületi vápából való kiízesítése után az izületi tokot lefejtettük. A tibiát, a tapadó izmokat és szalagokat is óvatosan eltávolítottuk. A csontokat a vizsgálatok elvégzéséig fiziológiás sóoldattal átitatott gézlapokban tároltuk -20°C hőmérsékleten. 6.2.2.5. Osteodensitometria Vizsgálatainkban az egerek femurjainak ásványianyag-tartalmát a femur metaphysisén egyes foton absorptiometriával határoztuk meg. A méréshez Gamma, NK-364 típusú készüléket használtunk. (147) A készülék I125 izotópot használ sugárforrásként, amely monokromatikus sugárnyalábot hoz létre. A kibocsátott γ-fotonok 27,5 KeV energiájúak. A készülék a kibocsátott és a detektor által elnyelt γ-fotonok különbségéből számolja a
35
densitást
A
készülék
kisállatprogrammal
-
humán egerek,
radius
densitásának
patkányok
csontjainak
meghatározásán ásványianyag
kívül
-
tartalmának
meghatározására is képes. Az ásványianyag tartalmat mg/cm-ben adja meg. Ez a fizikai mennyiség 1 cm vastag csontkorong hamusúlyát fejezi ki miligrammban. (148, 149) A kapott eredmények megbízhatósági hibája megfelelt a humán mérések során tapasztalt 2% alatti értéknek. A mérés során plexilapra ragasztva fixáltuk a csontokat, és diaphysisük középső régiójával állítottuk be a csontokat a készülék sugárforrása által kibocsátott sugárnyaláb irányába. A sugárnyaláb vastagságát ólom kollimátor használatával szűkítettük, így a lepásztázott csonthenger vastagsága lecsökkenthető a human mérésekhez viszonyítva, hiszen az egerek csontjai mindössze 3-3,5 cm hosszúságúak voltak. A mérési metodikából adódóan a csontokat körülvevő lágyrész vastagságát standardizálni kell, ezért vízkádat használtunk, amelynek állandó szélessége meghatározott lágyrészszélességet biztosított a csontok körül. A lágyrészvastagságot reprezentáló vízkád méretét szintén szűkítenünk kellett, arányosan a csontok méretéhez. Így 2 cm vastag vízkádat használtunk, tehát 2 cm-es vízréteg („lágyrész”) vette körül a vizsgálandó csontokat. A mérés során regisztrált profilgörbe az 5. ábrán látható.
36
5. ábra Az ásványi csonttömeg meghatározása egyes foton absorptiometriás módszerrel, Gamma NK-364 készülékkel. Az ábrán látható profilgörbe izolált egér femur metaphysiséről készült.
37
6.2.2.6. Radiológiai vizsgálatok Morfológiai elemzés céljából lágy röntgensugárzás alkalmazásával (25 kVp, 10 mAs, 0,3 sec; Siemens Mammomat 3000, Németország) antero-posterior irányból készítettünk felvételeket a combcsontokról (Agfa, Németország). 6.2.2.7. Laboratóriumi diagnosztika Az egerek szérumának kalcium és foszforszintjét rutin biokémiai metodikával, Hitachi 912 típusú kémiai analizátorral határoztuk meg. Az 1,25(OH)2D3 vitamin szérumszintjét RIA módszerrel adtuk meg (Gamma-B 1,25-Dihydroxy Vitamin D RIA Kit, Németország). A laborvizsgálatokhoz szükséges vért az állatok feláldozása nélkül a hátsó végtag felületi vénáiból nyertük. A térdizület mediális oldaláról a szőrt eltávolítva, a bőrt átvágva bukkan fel a vérvételre alkalmas, körülbelül fél mm átmérőjű véna. 6.2.2.8. Statisztikai analízis A vizsgálati csoportok közötti összehasonlítást Mann-Whitney szerinti teszt segítségével végeztük el. Az eredmények szemléltetése során az átlagot és a standard errort (SE) tüntettük fel. A szignifikancia szintjét p=0,05-nél határoztuk meg. Az analízishez SPSS 10.0 szofvert használtunk. 6.3. Eredmények Ovariectomia hatása: A hisztaminmentes tápon tartott ovariectomisált vad típusú, valamint a szintén hisztaminmentes tápon tartott áloperált vad típusú egerek BMC értékei között különbséget találtunk (6. ábra, 1. táblázat), ami szerint az ovariectomisált egerek BMC-je kisebb volt, mint az áloperált egerek BMC-je (p=0,001). A különbség az OVX és áloperált állatok femurjainak lágy röntgensugárzással készült felvételei között is kimutatható (7. ábra). Ezen felvételek szerint az OVX egerek femurjainak csontszerkezete
38
felritkultabb volt, a corticalis állomány vastagsága kisebb. Ovariectomia és hisztidin-dekarboxiláz knock-out hatása: A hisztaminmentes tápon tartott ovariectomisált HDC-KO egerek BMC-je magasabb volt, mint a hisztaminmentes tápon tartott ovariectomisált vad típusú OVX egerek densitása (p=0,02). (6. ábra, 1. táblázat) A vad típusú, áloperált egerek és a HDC-KO, OVX egércsoport densitása nem tért el. A röntgenfelvételeken is látható, hogy a HDC-KO egerek femurjai kevésbé sugáráteresztőek, a corticalisok vastagabbak és nincs különbség az OVX, HDC-KO és áloperált, HDC-KO egerek csontjai között (7. ábra). Ezen túl az is észrevehető, hogy mind a vad típusú áloperált, mind a vad típusú OVX egerek femurja gracilisebb, mint az áloperált vagy OVX, HDC-KO egereké. Kalciumszegény táp és hisztidin-dekarboxiláz knock-out hatása: A Ca-szegény tápon tartott HDC-KO egerek femur-densitása kisebb volt, mint a normál tápon tartott HDC-KO egércsoport densitása (p=0,007). (8. ábra) Nem találtunk különbséget a Ca-szegény tápon tartott HDC-KO és a Ca-szegény diétán tartott vad típusú egerek densitása között. Normál táp és hisztidin-dekarboxiláz knock-out: Statisztikailag nem mutatkozott eltérés a BMC-ben normál táp alkalmazása esetén a két különböző genotípusú egércsoport között. Megjegyzendő azonban, hogy jelzett emelkedés tapasztalható a normál tápon tartott HDCKO egerek csontdensitásában a vad genotípusú csoporthoz viszonyítva. (8. ábra) Laboratóriumi paraméterek alakulása: A HDC-KO és a vad típusú egerek szérumának kalcium és foszfor szintjében nem találtunk különbséget (2. táblázat), azonban az 1,25(OH)2D3 vitamin szérumszintjében jelentős eltérés mutatkozott. (3. táblázat) A HDCKO egerek aktív D-vitamin szintje jelentősen emelkedett a kontroll egerekéhez képest. A HDC-KO egerek akármilyen kezelést kaptak, szérumuk calcitriol szintje meghaladta (akár kétszeresen is) a vad genotípusú egerek szérum calcitriol szintjét.
39
6.
A
ábra
hisztidin-dekarboxiláz
génkiütött,
illetve
ovariectomisált
egerek
csontdensitásának összehasonlítása vad genotípusú, áloperált egerek femurjainak csontdensitásával
*
*
*p<0,05
40 35 BMC (mg/cm)
30 25 20 15 H, SO
H, OVX
H, SO, KO
H, OVX, KO
Csoportok
BMC
Ásványi csonttömeg (Bone Mineral Content, mg/cm)
KO
Hisztidin-dekarboxiláz génkiütött
OVX
Ovariectomisált
SO
Áloperált
H
Hisztaminmentes tápon tartott
(A nem KO csoportba tartozó egerek vad genotípusúak voltak.)
40
7. ábra Lágy röntgensugárzással készült felvételek a hisztidin-dekarboxiláz génkiütött illetve vad genotípusú, ovariectomisált és áloperált egerek combcsontjairól
SO
SO
HDC-/-
Hisztidin-dekarboxiláz génkiütött (HDC-KO)
WT
Vad genotípusú
OVX
Ovariectomisált
SO
Áloperált
41
8. ábra A hisztidin-dekarboxiláz génkiütött, illetve kalciumszegény tápon tartott egerek csontdensitásának összehasonlítása vad genotípusú, normál tápon tartott egerek femurjainak csontdensitásával
*p<0,05
*
40
35 BMC (mg/cm)
30
25
20
15 Ca-l
Ca-l, KO
N
N,
KO
Csoportok
BMC
Ásványi csonttömeg (Bone Mineral Content, mg/cm)
KO
Hisztidin-dekarboxiláz génkiütött
Ca-l
Kalcium-szegény tápon tartott
N
Normál tápon tartott
(A nem KO csoportba tartozó egerek vad genotípusúak voltak.)
42
1. táblázat Osteodensitometriás eredmények a különböző egércsoportokban
Genotípus Kezelés Táp N BMC (mg/cm) átlag±SE
HDC-KO HDC-KO HDC-KO HDC-KO WT WT WT WT
OVX SO
OVX SO
H H Ca-l N H H Ca-l N
4 4 4 3 3 4 4 4
30,54±1,48 36,05±2,35 29,08±0,58 35,92±2,46 26,54±0,52 32,90±1,19 28,58±2,30 33,00±1,66
BMC
Ásványi csonttömeg (Bone Mineral Content, mg/cm)
HDC-KO
Hisztidin-dekarboxiláz génkiütött
WT
Vad genotípusú
OVX
Ovariectomisált
SO
Áloperált
Ca-l
Kalcium-szegény tápon tartott
N
Normál tápon tartott
H
Hisztaminmentes tápon tartott
43
2. táblázat A kalcium és foszfor szérumszintjének alakulása a különböző egércsoportokban
Genotípus Kezelés Táp N Kalcium (mmol/l) átlag±SE HDC-KO OVX H 4 2,61±0,04 HDC-KO SO H 4 2.42±0,07 HDC-KO Ca-l 4 2.49±0.06 HDC-KO N 3 2,49±0,07 WT OVX H 3 2,65±0,12 WT SO H 4 2,46±0,11 WT Ca-l 4 2,65±0,05 WT N 4 2,46±0,00
3.
táblázat
Az
1,25-(OH)2D3-vitamin
Foszfor (mmol/l) átlag±SE 2,60±0,26 2,43±0,42 2,80±0,66 2,35±0,29 3,97±0,63 2,38±0,23 3,98±1,18 2,48±0,70
szérumszintjének
egércsoportokban Genotípus Táp N 1,25(OH)2D3-vitamin (pmol/l) HDC-KO H 4 197,5 * HDC-KO Ca-l 4 260,0 * HDC-KO N 3 150,0 * WT H 3 190,0 * WT Ca-l 4 142,5 * WT N 4 95,0 * *a szórások mértékét a kis számú adat miatt nem tüntettük fel
44
alakulása
a
különböző
6.4. Az állatkísérletes modellen létrehozott hisztaminhiány csontrendszeri hatásának megbeszélése Vizsgálatunk szerint a hisztaminhiányos kísérleti állatok csonttömege nagyobb, továbbá a hisztamindepléció védő hatású az ösztrogénhiány osteoporosist előidéző hatásával szemben. Csökkent kalciumbevitel esetén a hisztaminhiány előnyös csonthatása nem érvényesül. Eredményeink összhangba hozhatók korábbi állatkísérletes és humán vizsgálatok adataival. Több munkacsoport is beszámolt a hisztamin szintetizáló és katabolizáló enzimek csontszövetbeni, különösen csontvelői előfordulásásról. (150, 151) Klinikai megfigyelések igazolják, hogy osteoporosisos betegek csontvelőjének masztocita száma emelkedett a normál populációhoz képest. Így tehát a csontvelőben a hisztamin, serotonin, heparin,
és
egyéb
csontsejteket
moduláló
hízósejt
eredetű
faktorok
nagyobb
koncentrációban vannak jelen. (152) Állatkísérletes modellen, továbbá csontvelői sejtkultúrában a hisztamin növelte az osteoclastok számát, fokozta a csontreszorpció mértékét, továbbá az osteoblastok által elválasztott RANKL-on keresztül fokozta az osteoclastogenesis folyamatát. (133, 134, 153, 154) Humán megfigyelések szerint masztocitózisban, a keringő nagy mennyiségű hisztamin mellett, generalizált és körülírt csontfogyatkozás figyelhető meg, főképpen a csontváz tengelyében. (153) A hisztamin hatásának
megakadályozásával,
hisztamin
receptor
blokkolók
alkalmazásával
az
ovariectomia után bekövetkező gyors periostealis és trabecularis csontvesztés csökkenthető volt állatkísérletek tanúsága szerint. (155) A H2 receptor antagonista promethazine (156) és cimetidine (155) megakadályozta az ovariectomia által kiváltott ösztrogén depléció csontbontást elősegítő hatását. A cimetidine az osteoclastok számát is csökkentette, amely hozzájárult a csontbontásra gyakorolt erőteljes hatáshoz. (157) Nem csupán a H2 receptor blokkolók, hanem a H1 receptor antagonista vegyületek (pl.: mepyramine) is csökkentették a csontbontást állatkísérletes körülmények között. (157) Következésképpen a hisztamin mind H1, mind pedig H2 receptorokon keresztül hatást gyakorol az osteoclastok működésére, így a csontbontás folyamatára. A hisztaminhiányos egereknél mért nagyobb ásványi csonttömeg pontos oka nem
45
ismert. Eredményeink hátterében a hisztamin-hiányállapotban igazolt nagyobb mértékű calcitriol szintézis, azaz megnövekedett renalis D-vitamin aktiváció állhat. A calcitriol magasabb szintje ugyanis a kalcium intestinalis absorptiójának fokozásával, és az osteoblast funkció serkentésével valóban növelheti a csontmineralizáció mértékét, így nagyobb ásványi csonttömeget eredményezhet. (154, 158) Korábbi humán vizsgálatok szerint masztocitózisban szenvedő betegek calcitriol szérumszintje a normális 25-OH-Dvitamin szint ellenére alacsonyabb volt, mint az egészséges személyeké, vagyis az 1αhidroxiláz aktivitás nagyobb hisztaminelválasztás esetén gátolt. (159) A fenti magyarázatot látszik alátámasztani az a megfigyelés is, hogy a hisztamin felszabadulást gátló ketotifen adásával a szérum és vizelet hisztaminkoncentráció normalizálódik, a csontbontás csökken, a csontépítés fokozódik, melyet a calcitriol szérumszintjének egyidejű normalizálódása kísér. (138) A hisztaminhiány antireszorptív hatása tehát valószínűleg a fokozott D-vitamin aktivációval hozható összefüggésbe. Saját megfigyelésünket és az említett adatokat figyelembe véve a hisztaminnak az osteoclastok működését serkentő, így a csontreszorpciót fokozó hatása feltételezhető. Hangsúlyoznánk továbbá a hisztaminnak az ösztrogénhiányos csontvesztésben betöltött szerepét, hiszen vizsgálatunk szerint hisztaminhiányban e folyamat nem figyelhető meg, illetőleg egyéb állatkísérletes vizsgálatok szerint az ösztrogénhiányos csontvesztés mértéke antihisztaminokkal csökkenthető. Kutatási eredményeink és a korábbi megfigyelések szerint feltételezhető, hogy a növekedett hisztaminelválasztással járó allergiás betegségek esetén az életkor előrehaladtával és ösztrogén hiányállapotban bekövetkező csontvesztés nagyobb mértékű lehet. Felmerül továbbá, hogy a jelenleg is rendelkezésünkre álló antihisztaminokkal az ösztrogénhiányos csontvesztés üteme nem csupán állatkísérletekben, hanem humán körülmények között is mérsékelhető.
46
7. A CSONTFEJLŐDÉS ÉS A HISZTAMIN TÚLPRODUKCIÓ KAPCSOLATA ALLERGIÁS BETEGSÉGBEN SZENVEDŐ GYERMEKEKNÉL Csupán néhány tanulmány utal az allergiás betegség és a csontanyagcsere valószínű összefüggéseire. Az allergia csontbontásra és csontépítésre gyakorolt hatását azonban még nem vizsgálták. Tehéntejfehérjére allergiás gyermekeknél enyhén csökkent ásványi csonttömeget találtak. (160, 161) Feltételezések szerint a tehéntej-mentes diéta miatt csökkent kalciumbevitel áll a kisebb csonttömeg hátterében. (162) Tangsinmankong és munkatársai szerint (163) a széles körben alkalmazott glükokortikoszteroidok szintén hozzájárulnak az allergiások körében kialakult csontritkuláshoz. A legtöbb allergiás tünet összefüggést mutat a fokozott hisztamin termeléssel (164, 165), és számos korábban is említett indirekt bizonyíték szerint a fokozott hisztamin elválasztás hatást gyakorol a csontanyagcserére. Például fokozott csontbontást, normális mértékű, vagy csökkent csontképzést és következményesen csökkent ásványi csonttömeget találtak masztocitózisban szenvedő betegeknél. (166-168) A tüneteket valószínűleg a hízósejtek által nagy mennyiségben szekretált hisztamin okozza. (169) A hízósejt eredetű hisztamin hatását feltételezik az idiopathiás férfi osteoporosis hátterében is. (170) Dobigny és Saffar (157) értelmezése szerint a hízósejtek járulékos szerepet töltenek be a csontreszorpció folyamatában. A hízósejtek degranulációja során nagyobb mennyiségben felszabaduló hisztamin csontbontásban betöltött szerepét számos kutató erősítette meg. (171-173) A hízósejt egyike a legfontosabb sejttípusnak, amely szerepet játszik az allergiás rendellenességek kialakulásában. (165) Állatkísérletek szerint a hisztamin indukálja az osteoclastogenesis folyamatát, amely fokozott csontbontáshoz vezet. (157, 174) A hisztamin hatásának gátlása H1 és H2 receptor (H1R, H2R) antagonisták alkalmazásával gátolta az osteoclastok differenciálódását és funkcióját, (156, 175-180) így a csontreszorpció folyamatát. 7.1. Célkitűzések Vizsgálatunkban allergiás és egészséges gyermekek hisztaminanyegcseréjét kívántuk
47
összehasonlítani a keringő fehérvérsejtjeinek flow cytometriás analízise alapján. Különbséget kerestünk a csontanyagcsere szérumparaméterei között az allergiás és egészséges gyermekek csoportjában. További cél volt felmérni az allergiás tünetek miatt alkalmazott H1 receptor antagonista kezelés csontturnoverre gyakorolt hatását is. 7.2. Vizsgált személyek és módszerek 7.2.1. Vizsgálati elrendezés A vizsgálatba allergiás és nem allergiás kontroll gyermekeket vontunk be. Az allergiás gyermekeket az alkalmazott kezelés alapján osztottuk csoportokba, amely szerint antihisztamin és glükokortikoszteroid kezelt csoportokat különítettünk el. A gyermekeknél vérvétel
történt
a
csontturnover
markerek,
D-vitamin
háztatás,
fehérvérsejtek
immunfenotípusának, sejtfelszíni hisztamin receptor, intracelluláris hisztamin és HDC koncentrációjának meghatározása céljából. 7.2.2. Vizsgált személyek A jelen tanulmányban ötvenkét allergiás gyermek vizsgálatát végeztük el. A gyermekek a budapesti Heim Pál Gyermekkórház allergológiai szakrendeléséről kerültek kiválasztásra. Az allergia diagnózisának felállítása - a jellegzetes klinikai tüneteken kívül - a laborvizsgálatok eredménye alapján történt (prick teszt, specifikus IgE assay, élelmiszerterheléses
vizsgálat).
A
vizsgálatban
résztvevő
gyermekek
nem
szedtek
a
csontmetabolizmust ismerten befolyásoló készítményeket (nemi hormonok, pajzsmirigy hormonok, D-vitamin, növekedési hormon stb.). Néhány gyermek kapott ugyan inhalatív kortikoszteroidot az akut allergiás tünetek kezelésére, azonban szisztémásan a szteroidot egyik gyermek sem kapta. A csontanyagcserére ismerten ható betegségben (asztma, pajzsmirigy vagy mellékpajzsmirigy betegség, vesekő, vagy csökkent vesefunkció, diabetes mellitus, májbetegség, gastrointestinalis megbetegedés) szenvedő gyermekeket szintén nem vontunk be a vizsgálatba. 38 gyermek szenvedett tehéntejfehérje allergiában, 32
48
gyermeknek volt multiplex ételallergiája (tojás, zöldségek, gyümölcsök, húsok, stb.), 42 esetben allergiás rhinitist diagnosztizáltunk (pollen, spórák, házipor, stb.), 10 gyermeknél pedig atópiás dermatitist találtunk. 15 allergiás gyermek (átlagéletkor: 7,93 év, életkori tartomány: 5,9-9,7, 10 fiú és 5 lány) semmilyen gyógyszert nem kapott, mivel az allergén elkerülésével a tünetek nem alakultak ki. 37 allergiás gyermek (átlagéletkor: 9,02 év, életkori tartomány: 6,5-11,7, 21 fiú és 16 lány) szisztémás H1R antagonista kezelésben részesült [cetirizine (maximum 10 mg/nap), loratidine (maximum 10 mg/nap) vagy ketotifen (maximum 2mg/nap)] az allergiás tünetek fennállása idején. 29 gyermek inhalatív glükokortikoszteroidot [budenosid (maximum 400 μg/nap), fluticason (maximum 100 μg/nap), mometasone (maximum 18 mg/nap)] kapott, amelynek mennyisége nem haladta meg a 400μg napi adagot, antihisztamin egyidejű alkalmazásával. Kontroll csoportként 22 életkor és nem szerint illesztett egészséges gyermek vizsgálatát is elvégeztük (átlagéletkor: 9,3 év, életkori tartomány: 5,8-10,5, 12 fiú és 9 lány). A kontroll csoport gyermekei banális okok miatt kerültek a Heim Pál Gyermekkórház ambulanciájára (banális fertőzés, kisebb sérülés, tonsillectomia). A gyermekek csak a szülők írásos beleegyezése után vehettek részt a vizsgálatban, melyet a Semmelweis Egyetem Etikai Bizottsága engedélyezett. 7.2.3. A csontturnover markerek laboratóriumi vizsgálata Megmértük a szérum osteocalcin, a β-CrossLaps és az intakt parathormon szintjét (electrochemiluminescence
immunoassay;
Roche
Elecsys
System,
Mannheim,
Németország) Elecsys 2010 immunoassay system segítségével (Hitachi, Japan). Meghatároztuk továbbá a szérum 25-OH-D-vitamin (calcidiol) koncentrációját nagy nyomású folyadék kromatográfiával (high-pressure liquid chromatography, Bio-Rad Laboratories GmbH, München, Németország). A kalcium, ionizált kalcium és foszfor szérumszintjét rutin laboratóriumi módszerrel határoztuk meg.
7.2.4. Flow cytometria
49
A flow cytometriás vizsgálatokat heparinos vérből, FACSCalibur flow cytometerrel (Becton Dickinson, San Jose, CA, USA), CellQuest software 3.1 használatával (Becton Dickinson) végeztük el. A keringő fehérvérsejtek immunfenotípusának meghatározásához a következő fluorochrommal jelölt monoklonális antitesteket használtuk: CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD19 (Becton Dickinson Immunology Systems, San Jose, CA, USA), kettős, illetve hármas színjelöléssel. A fehérvérsejtek felszíni H1R és H2R expresszióját indirekt immunofluorescens technikával, monoklonális H1R és H2R antitestek használatával (Molekuláris Immunológiai Kutatócsoport, Magyar Tudományos Akadémia, Budapest) határoztuk meg. A vizsgálatok sejtszeparálás nélkül, a teljes vérből történtek. A leukocita populációk (granulocita, monocita, limfocita) méretük és struktúrájuk, FS/SS dot blot hisztogrammok alapján kerültek elkülönítésre. A granulociták, monociták, limfociták intracelluláris hisztamin és HDC koncentrációjának meghatározása permeabilizált sejtekből indirekt immunofluorescens festéssel történt. Elsődlegesen monoklonális antihisztamin antitestet (Sigma Chemical Co., St. Louis, MO) és polyklonális anti-HDC antitestet (Promega Corp., Madison, WI), majd másodsorban FITC-jelölt egér vagy csirke IgG ellenes antitesteket használtunk az indirekt immunfestéses eljáráshoz. A sejtek autofluorescenciáját és a másodlagos antitestek aspecifikus kötődését szintén figyelembe vettük az antitestek specifikus kötődésének megadásához. Az eredményeket a csoport azonos kontroll mintákhoz viszonyított intenzitás, azaz a relatív fluorescenia intenzitás formájában tüntettük fel. 7.2.5. Statisztika
Mann-Whitney szerinti tesztet használtunk a csoportok összehasonlításához. Két változó közötti összefüggés erősségét Pearson korrelációs vizsgálattal határoztuk meg. A statisztikai szignifikancia szintjét p<0,05 értéknél adtuk meg. A számításokhoz SPSS 10.0 (Chicago, IL, USA) programot használtunk és a grafikus illusztrációt Statistica 6.0 (Tulsa, OK, USA) segítségével készítettük el. Az eredményeket az átlag ± SE formájában tüntettük
50
fel.
7.3. Eredmények
A csontátépülés markerei Az OCN, PTH és a calcidiol szérumszintjében nem találtunk különbséget az allergiás gyermekek és a kontroll csoport között. A H1R antagonistákkal kezelt allergiás gyermekek csontbontása a β-CTx szérumszintje alapján csökkent mértékűnek mutatkozott mind a kezeletlen allergiásokhoz viszonyítva, mind pedig az egészséges kontrollokhoz képest. (4. táblázat) A β-CTx korrelációt mutatott az OCN szérumszintjével az egészséges csoportban (r=0,845, p<0,001; 9. a ábra) és a H1R antagonistával kezelt allergiások esetén is (r=0,519, p=0,005; 9. b ábra). A kezeletlen allergiás gyermekeknél azonban nem találtunk kapcsolatot a csontátépülés vizsgált markerei között. A vizsgálatban résztvevő összes gyermek labor eredményeit együtt vizsgálva a calcidiol negatívan korrelált a PTH szintjével (r=-0,31, p=0,012). A β-CTx pedig pozitív összefüggést mutatott a PTH koncentráció nagyságával (r=0,226, p=0,046). Az allergiás és a kontroll csoportokat külön-külön vizsgálva a fent említett összefüggések nem voltak szignifikánsak. Mind az allergiás, mind az egészséges gyermekek szérum kalcium (az alkalmazott metodikával: 2,14-2,65 mmol/l) és szérum ionizált kalcium (az alkalmazott metodikával: 1,1-1,3mmol/l) szintje a normális tartományon belül volt. Flow cytometria A leukociták (limfocita, monocita, granulocita) HDC gén expressziója az allergiás gyermekek esetén az antihisztamin kezeléstől függetlenül emelkedett volt az egészséges kontroll csoporthoz hasonlítva. Az intracitoplazmatikus hisztamin koncentráció nem különbözött a vizsgált csoportok között. A limfocita sejtfelszíni H1R expresszió mindkét allergiás csoportban kisebb volt, mint az egészséges gyermekek esetében mért értékek. A
51
limfocita H2R expresszió a H1R antagonista kezelt allergiásoknál kisebb volt, mint a kontroll csoportban. A flow cytometriás eredmények az 5. táblázatban láthatóak. A CD3+/CD16-56+ immunfenotípusú T-sejtek kisebb százalékos arányban jelentek meg az allergiásokból származó mintákban, mint az egészségeseknél. Az egyéb vizsgált fenotípusú T, NK és B sejtek százalékos eloszlásában nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget a H1R antagonista kezelt, kezeletlen allergiás és az egészséges csoport között (CD3+, CD3+/CD4+, CD3+/CD8+, CD3-/CD16+56+, CD3-/CD8+, CD19+). A CD4+/CD8+ arány sem különbözött az előbb említett csoportok között. (6. táblázat) A szérum calcidiol negatívan korrelált a CD4+/CD8+ sejtek arányával (r=-0,803, p=0,016) a kontroll csoportban.
52
4. táblázat Szérum 25-OH-D-vitamin, β-CrossLaps, osteocalcin és PTH szintek a kontroll, allergiás antihisztaminnal nem kezelt és allergiás H1R antagonistával kezelt gyermekekben
Kontroll Szérum Paraméter
25-OH-D-vitamin
átlag±SE n=21
Allergiás H1R antagonistával nem kezelt
átlag±SE n=15
H1R antagonistával kezelt
átlag±SE n=37
29,23±4,4
22,98±2,34
27,78±2,204
1456,58±95,81**
1275,76±51,72*
1090,82±80,25*, **
117,85±8,15
118,84±6,52
122,16±6,88
28,41±4,07
24,53±2,26
29,78±2,15
12,65±0,53***
10,85±0,727
9,24±0,608***
(ng/ml)
β-CrossLaps (pg/ml)
Osteocalcin (ng/ml)
PTH (pg/ml)
β-CrossLaps/ Osteocalcin arány
Mann-Whitney teszt * p=0,047 allergiás antihisztaminnal nem kezelt vs. allergiás antihisztaminnal kezelt ** p=0,006 kontroll vs. allergiás antihisztaminnal kezelt *** p=0,001 kontroll vs. allergiás antihisztaminnal kezelt
53
9. a ábra
Az Osteocalcin és Beta-CrossLaps szérumszintje közötti összefüggés a kontroll csoportban y = 27,7137+0,0606*x; 0,95 Conf.Int. r=0.845, p<0.001 200
Osteocalcin (ng/ml)
180 160 140 120 100 80 60 40 20 600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2200
2400
Beta-CrossLaps (pg/ml)
9. b ábra
Az Osteocalcin és Beta-CrossLaps szérumszintje közötti összefüggés a H1R antagonistaval kezelt allergiás gyermekek csoportjában y = 64,2558+0,0497*x; 0,95 Conf.Int. r=0.519, p=0.005 220
Osteocalcin (ng/ml)
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Beta-CrossLaps (pg/ml)
54
1800
2000
2200
5. táblázat Az intracitoplazmatikus hisztamin, hisztidin-dekarboxiláz (HDC), hisztamin 1. típusú receptor (H1R), hisztamin 2. típusú receptor (H2R) relatív fluorescencia intenzitásának meghatározása flow cytometriával a perifériás limfociták (Ly), granulociták (Gr) és monociták (Mo) esetén a kontroll, allergiás antihisztaminnal nem kezelt és H1R antagonistával kezelt allergiás gyermekekben Kontroll
Allergiás H1R antagonistával nem kezelt
H1R antagonistával kezelt
*p=
♣p=
Paraméter
átlag±SE n=21
LyHisztamin LyHDC LyH1R LyH2R
1,67±0,24 0,0103±0,0011*♣ 0,38±0,0305* 0,052±0,0065♣
1,21±0,18 4,62±1,58* 0,148±0,0605* 0,027±0,0067
1,22±0,143 3,85±0,79♣ 0,204±0,0457 0,028±0,0053♣
NS 0,02 0,005 0,027
NS 0,014 NS 0,015
GrHisztamin GrHDC GrH1R GrH2R
1,96±0,26 0,0242±0,0059♣ 0,394±0,085 0,171±0,0455
1,79±0,23 6,51±2,44 0,293±0,114 0,083±0,0176
1,83±0,203 5,07±1,16♣ 0,38±0,083 0,16±0,0401
NS NS NS NS
NS 0,015 NS NS
MoHisztamin MoHDC MoH1R MoH2R
1,54±0,28 0,0155±0,0028♣ 0,28±0,034 0,066±0,0122
1,405±0,211 5,32±2,09 0,204±0,113 0,14±0,113
1,47±0,17 5,36±1,38♣ 0,24±0,0701 0,14±0,052
NS 0,037 0,05 NS
NS 0,025 NS NS
átlag±SE n=15
átlag±SE n=37
Mann-Whitney teszt * = statisztikai különbség a kontroll és allergiás antihisztaminnal nem kezelt gyermekek között ♣ = statisztikai különbség a kontroll és allergiás H1R antagonistával kezelt gyermekek között NS = nem szignifikáns
55
6. táblázat A perifériás limfociták (T-sejt, B-sejt, natural killer sejt) flow cytometriás vizsgálata a kontroll, allergiás antihisztaminnal nem kezelt és allergiás H1R antagonistával kezelt gyermekekben Kontroll
Immunfenotípus
Sejttípus
T T helper T citotoxikus/ Szuppresszor CD3+/CD16-56+ T Szubpopuláció CD3-/CD16+56+ NK NK CD3-/CD8+ Subpopuláció B CD19+ CD4 /CD8 arány CD3+ CD3+/CD4+ CD3+/CD8+
Allergiás
H1R antagonistával nem kezelt átlag±SE
H1R antagonistával kezelt átlag±SE
*p=
♣p
n=15 70,1±1,78 36,84±2,309 26,6±2,04
n=37 68,15±1,44 36,49±0,94 26,37±1,15
NS NS NS
NS NS NS
2,5±0,67*♣ 1,02±0,17*
1,03±0,17♣
0,022
0,012
14,71±3,006 11,75±2,44 6,75±0,86 5,05±0,74
12,09±1,42 6,17±0,79
NS NS
NS NS
12,94±1,05 1,17±0,082
15,24±0,89 1,47±0,089
NS NS
NS NS
átlag±SE n=21 70,4±3,4 32,85±2,17 28,5±1,99
13,32±1,45 1,5±0,17
Mann-Whitney teszt * = statisztikai különbség a kontroll és allergiás antihisztaminnal nem kezelt gyermekek között ♣ = statisztikai különbség a kontroll és allergiás H1R antagonistával kezelt gyermekek között NS = nem szignifikáns
56
7.4. A csontfejlődés és a hisztamin túlprodukció kapcsolatának megbeszélése allergiás betegségben szenvedő gyermekeknél A korábbi tapasztalatokhoz hasonlóan vizsgálatunk eredményei is alátámasztják, hogy az allergiás betegség fennállása esetén a hisztamin metabolizmusa zavart szenved. (181, 182) Vizsgálatunkban a hisztamin anyagcsere zavarát a növekedett HDC gén expresszió és a H1 receptor down regulációja jelzi. Mindkét eredmény megerősíti, hogy allergiában a hisztamin szintézise fokozott. Vizsgálataink szerint a H1R antagonista kezelés nem befolyásolja a hisztamin metabolizmus markereit a perifériás vérből származó leukociták szintjén. Feltételezéseink szerint a H2 receptor down regulációja a H1R antagonista kezelésben részesülő gyermekek esetén a H1 receptor blokkolásának következménye. Így ugyanis a H2 receptorokhoz a hisztamin nagyobb arányban kötődhet, amely a receptor down regulációjához vezet. A csontátépülést jellemző markerek szérumszintje alapján az allergiás betegségben szenvedő, antihisztamin kezelést nem kapó gyermekeknél a csontbontás és a csontépítés nem kapcsolódik egymáshoz. Ezzel szemben H1R antagonista adásával visszaállítható a kapcsolat a csontbontás és csontépítés között. A csontturnover folyamatainak esetleges szétkapcsolódása előnytelen irányba befolyásolhatja a csontfejlődést. Ezért rendkívül fontos, hogy pontosan megértsük a kapott eredmény hátterében meghúzódó folyamatokat, és tisztázzuk az allergiás betegség és a H1R antagonista kezelés, valamint a csontképzés és csontátépülés közötti összefüggéseket. A csontfejlődés esetleges zavarának pontos megítélése céljából a csontfejlődés vizsgálatára alkalmas módszerek alkalmazására szükséges. Jelen vizsgálataink ugyan nem terjedtek ki a Tanner-stádiumok felmérésére, a csontkor radiológiaia vizsgálatára és a csontdensitás meghatározására sem, mégis a kapott eredmény alapján feltételezhetjük a csontanyagcsere érintettségét. Az antihisztaminnal kezelt allergiásokban a csökkent mértékű csontbontás, a jelzetten emelkedett csontépítéssel a hisztaminhiányos állapotra emlékeztet. Hisztidindekarboxiláz génkiütött, így hisztaminhiányossá tett kísérleti állatokban ugyanis hasonló eredményeket kaptunk (lásd 6.3. fejezet). Ezért valószínű, hogy a H1R antagonista kezeléssel a csontátépülés egyensúlya a csontképzés irányába tolódik el. Az
57
antihisztaminok számos korábban említett tanulmány szerint befolyást gyakorolnak az osteoclasok működésére, azonban mint leírtuk az osteoblastokra gyakorolt direkt hatásról ezidáig nem számoltak be. Nakamura és munkatársai szerint a parathormon indukálta csontbontás többek között hisztamin függő folyamat. A PTH ugyanis hízósejt eredetű hisztamin bevonásával aktiválja az osteoclastok működését és a H1R antagonista kezelés megakadályozza az osteoclastok aktivációját. (172) Vizsgálatainkban a PTH korrelált ugyan a csontbontást jelző β-CTx szérumkoncentrációjával, azonban a parathormon sem a leukocita HDC, sem az intracellularis hisztamin szintekkel nem mutatott összefüggést. Ezek alapján feltételezzük, hogy a PTH csontreszorptív hatása nem a perifériás leukociták hisztamin szintézisen keresztül valósul meg. A vizsgálatban résztvevő allergiás és nem allergiás gyermekek szérum 25-OH-Dvitamin és parathormon szintjében nem találtunk különbséget. Eredményeink tehát nem magyarázhatóak az eltérő D-vitamin ellátottsággal. A korábban ismertetett kutatások is arról számolnak be, hogy hisztamin túltermeléssel járó állapotban (masztocitózisos betegeket vizsgálva) a 25-OH-D-vitamin szintje nem különbözik az egészséges egyénekben mért értéktől. (138) Jelen vizsgálatban nem állt módunkban a calcitriol szérumszintjének meghatározása. Az előbb említett kutatás értelmében allergiánál csökkent calcitriol szintet várnánk, hiszen allergiában is fokozott hisztamin termelés áll fenn, hasonlóan a masztocitózishoz. A glükokortikoszteroidok hatására bekövetkező csontanyagcsere zavar a kis mértékben fokozott csontbontás mellett döntően a csökkent mértékű csontképződésnek tulajdonítható,
mivel
differenciálódását,
és
a
kortikoszteroidok
elősegítik
a
gátolják
csontképző
az
sejtek
osteoblastok apoptosisát.
működését, (183,
184)
Következésképpen az esetlegesen alkalmazott inhalatív szteroidok hatásának sem tudható be a H1R antagonistákkal kezelt gyermekeknél tapasztalt csökkent ütemű csontbontás. Az inhalatív szteroidok gyermekkori alkalmazása esetén a csontanyagcserére kifejtett hatásról ellentmondó eredmények olvashatók. Egyesek szerint egyáltalán nem, míg mások szerint az inhalációs szerek kis mértékben ugyan, de befolyásolják a csontanyagcserét. (185-187) Wilson és munkatársai szerint allergiás rhinitisben kis dózisú nasalis kortikoszteroid nem gátolja a csontképződést. (188)
58
A T-limfociták mind fiziológiás, mind pedig patológiás körülmények között részt vesznek a csontátépülés folyamatának szabályozásában. Az immunrendszer érintettségével járó kórképekben a T-sejtek aktivációja serkenti a RANKL termelődését, amely következtében a csontbontás fokozódik. (189, 190) Vizsgálataink szerint azonban a leukocita szubpopulációk aránya nem különbözött az allergiás és egészséges gyermekeknél és a csontturnover markerei sem mutattak összefüggést az egyes T-sejtek relatív fluorescencia intenzitásával. Abrahamsen és Hustmyer szerint a CD3+/CD56+ T-sejtek száma szignifikáns negatív korrelációt mutat a femorális és lumbális gerinc densitásával postmenopausas nőknél. (191, 192) Ezen sejtek csontanyagcserében betöltött szerepe ezidáig nem tisztázott, feltételezhető azonban, hogy a CD3 és CD56 antigéneket expresszáló T-sejtek szerepe nem korlátozódik csupán az ösztrogénhiányos csontvesztés folyamatára. Feltételezzük, hogy az allergiás betegségekhez társuló csontanyagcsere zavar patomechanizmusában is része lehet a CD3+/CD56+ T-sejteknek, ugyanis a CD3+/CD1656+ fenotípusú T-sejtek aránya az allergiás gyermekek csoportjában kisebb volt, mint a kontroll gyermekek esetében. Fujita megfigyelése szerint az osteoporosisos, vertebrális törésen átesett betegeknél nagyobb a CD4+/CD8+ sejtek aránya (T helper/T citotoxikus-szuppresszor). (193) Rosen és munkatársai hasonló következtetésre jutottak osteoporosisos nők esetén, miszerint osteoporosisban a CD4+ sejtek predominanciája figyelhető meg. (194) Ezzel ellentétben Hustmyer és munkatársai (192) nem találtak kapcsolatot a CD4+/CD8+ arány és a kis csontsűrűség között. A bevezetőben említettük, hogy a hisztamin a T-sejt differenciálódás befolyásolásával hatást gyakorol az immunválasz kialakulására. (125) Eredményeink szerint szignifikáns különbség ugyan nincs, de tendenciaszerű emelkedés megfigyelhető a CD4+/CD8+ sejtarányban az allergiás gyermekek csoportjában. A CD4+ és CD8+ sejtek egymáshoz viszonyított mennyisége osteoporosisos betegeknél normalizálható volt alfacalcidol adásával. (193) Vizsgálatunkban a D-vitamin ellátottság, azaz a 25-OH-Dvitamin szint szoros negatív összefüggést mutatott a CD4+/CD8+ aránnyal az egészséges gyermekek csoportjában. Lehetséges tehát, hogy a nagyobb CD4+/CD8+ arány jelzi a Dvitamin aktiváció, vagy a D-vitamin ellátottság zavarát. Az antihisztamin kezelésben nem részesülő allergiás gyermekeknél a csontturnover
59
zavara és a H1R antagonista kezelés csontbontást gátló hatása klinikai jelentőséggel bír. A csontformáció és csontreszorpció allergiában zavart szenvedhet és antihisztamin alkalmazásával ez a zavar esetlegesen megszüntethető, azonban további vizsgálatok szükségesek a patomechanizmus tisztázására, és az antihisztaminok modelingre gyakorolt hatásának megértése végett.
60
8. A CSONTTÖMEG ÉS A CSONTTÖRÉSEK VIZSGÁLATA ALLERGIÁS, POSTMENOPAUSAS NŐK CSOPORTJÁBAN 8.1. Célkitűzések Vizsgálatunk célja volt, hogy összefüggést keressünk a pollenallergiában szezonálisan fokozott hisztamintermelés és a csonttömegben és a csonttörések gyakoriságában bekövetkező esetleges változások között. Továbbá vizsgáltuk, hogy van-e kimutatható hatása a H1R antagoniosta kezelésnek a csontmennyiségre és a csonttörési prevalenciára pollenallergiás postmenopausas nők körében. Ezen túl az allergiás betegség kezelésében alkalmazott antihisztaminok és inhalatív kortikoszteroidok csonttömegre és csonttörési prevalenciára gyakorolt hatását hasonlítottuk a kezeletlen allergiás és kontroll személyek adataihoz. Összefüggést kerestünk a csonttörések és a csonttömeg, illetve a csontminőség vizsgálatára alkalmas csontultrahangos paraméterek és antropometrikus jellemzők között. 8.2. Betegek Keresztmetszeti vizsgálatunkba 125 postmenopausas, pollenallergiában szenvedő nőt (átlagéletkor ± SE: 61,26 ± 0,57 év) vontunk be. A betegek allergológiai szakrendelésről kerültek kiválogatásra. Az allergia diagnózisának felállítása a jellegzetes klinikai tüneteken túl speciális laboratóriumi tesztek alapján történt (prick teszt, specifikus IgE assay). 43 allergiás nő nem részesült H1R antagonisa, illetőleg inhalatív kortikoszteroid kezelésben. A pollenallergiás tünetek átlagosan 22,3 éve tartottak (7-től 45 évig terjedő intervallumban) ebben a vizsgálati csoportban. 53 allergiás nőbeteg csak H1R antagonista kezelést kapott [vagy cetirizine (10 mg/nap), vagy loratidine (10 mg/nap), vagy ketotifen (2 illetve 4 mg/nap)]. A tünetek átlagosan 16,5 éve tartottak (7-től 15 évig terjedő intervallumban). 17 allergiás beteg kombinált H1R (a fent leírt típusú és dózisú) és inhalatív kortikoszteroid [vagy budesonide (maximum 512μg/nap), vagy fluticasone (maximum 400μg/nap), vagy mometasone (maximum 36μg/nap)] kezelésben részesült. A betegség tünetei átlagosan 8,5 éve tartottak (5-től 16 évig terjedő intervallumban) ebben a kezelési csoportban. 12
61
allergiás beteg csupán inhalatív kortikoszteroidot (a fent leírt típusú és dózisú) kapott. A tünetek átlagban 7,4 éve tartottak ebben a betegcsoportban (5-től 14 évig terjedő intervallumban). A beválogatott betegek minden csoportjában legalább 5 éve fennálltak az allergiás tünetek és a szezonálisan alkalmazott kezelés legalább 5 éve tartott. Az allergiás tünetek a következők voltak: tüsszögés, szipogás, orrfolyás, orrdugulás, conjunctiva belöveltség, szemhéjduzzanat, keratoconjunctivitis, csökkent ízérzés és szaglás, csökkent hallás, fejfájás. A legtöbb tünet előfordult minden vizsgálati csoportban, azonban a tünetek rövidebb ideig állatak fenn a kezeletlenek körében (2-3 hét), mint a H1R antagonista és/vagy inhalatív kortikoszteroid kezelésben részesülők csoportjaiban (1-2 hónap). H1R antagonista vagy inhalatív kortikoszteroid használatát a kezelőorvos nem ajánlotta azoknak, akiknek tünetei kevésbé súlyosak voltak vagy nagyon rövid ideig tartottak. Háziorvosi
praxisok
száz,
allergiás betegségben
nem
szenvedő, életkor,
testtömegindex és a menopausa óta eltelt idő alapján illesztett páciense került kiválasztásra a vizsgálat kontroll csoportjaként. Mind a kontroll, mind az allergiás betegek csoportjából kizártuk azokat, akik szekunder osteoporosist kiváltó betegségben szenvedtek (asztma, pajzsmirigy vagy mellékpajzsmirigy betegség, vesekő, vagy csökkent vesefunkció, diabetes mellitus,
májbetegség,
csontanyagcserét
gastrointestinalis
ismerten
megbetegedés,
befolyásoló
gyógyszereket
ovariectomia)
vagy
a
szedtek
(D-vitamin,
bisphosphonátok, nemi hormonok, szelektív ösztrogén receptor modulátorok, cacitonin, fluoridok, thiazid típusú vízhajtók, antikoagulánsok, antikonvulzív szerek, antacidumok, orális
vagy
intravénás
kortikoszteroidok,
kivételt
képeznek
az
inhalatív
glükokortikoszteroidok és a H1R antagonisták). Minden résztvevőt tájékoztattunk a vizsgálat menetéről és a résztvevők írásban is megerősítették a vizsgálatban való részvételi szándékukat. A vizsgálat a résztvevő intézményben működő etikai bizottság engedélyével történt. 8.3. Módszerek 8.3.1. Osteodensitometria, quantitativ csontultrahang
62
Az ásványi csontsűrűség meghatározása mind az allergiás, mind a kontroll csoportokban megtörtént a lumbális 2-4 csigolyákon, a bal combnyakon (XR-46, Norland, Fort Atkinson, WI, USA, variációs koefficiens (CV %): 0,9 a csigolyáknál; 1,3 a combnyakon) és a nemdomináns oldali radiuson (P-DEXA, Norland, Fort Atkinson, WI, USA, CV%: 0,464), kettős foton absorptiometriával (DXA). A sarokcsonton megmértük az ultrahang gyengülését (CV%: 1,92), az ultrahang terjedési sebességét (CV%: 0,14), a quantitativ ultrahangos indexet (CV%: 1,85), valamint a készülék megbecsülte a calcaneus BMD értékét (CV%: 2,19) és ennek T-score-ját quantitativ ultrahangos módszerrel (Sahara bone sonometer, Hologic, Waltham, MA, USA). A BMD T-score alapján a WHO ajánlásának (78, 79) értelmében állítottuk fel a következő kategóriákat: normális (T-score ≥ -1,0), osteopenia (-1,0 > T-score > -2,5) vagy osteoporosis (T-score ≤ -2.5). Osteopeniát és osteoporosist akkor diagnosztizáltunk, ha a mért érték legalább egy területen kisebb volt, mint a diagnosztikus határérték. 8.3.2. A csonttörések felmérése Orvosi dokumentáció alapján a kis vagy közepesen erős traumára (testmagasságnál kisebb magasságból bekövetkező esés hatására), 10 éven belül bekövetkező distalis alkartörés, csípő -illetve morfometriával validált (McCloskey módszere szerint) (195), klinikai tünetekkel járó csigolyatörést vettünk figyelembe. A súlyos traumát követő csonttörést (a testmagasságnál nagyobb magasságból bekövetkező esés, illetve közlekedési baleset következtében létrejött csonttörés), vagy a fenti skeletalis régiótól eltérő területen bekövetkező
csonttöréseket
nem
vettük
figyelembe.
A
csupán
morfológiai
csigolyatöréseket, amelyek nem jártak klinikai tünetekkel, szintén figyelmen kívül hagytuk. Kérdőíves módszerrel mértük fel a csontokat, izületeket érintő fájdalmat, különös tekintettel a hátfájás jelenlétét. 8.3.3. Statisztikai módszerek Két vizsgálati csoport közötti statisztikailag szignifikáns különbséget t-teszt és Mann
63
Whitney teszt segítségével határoztuk meg. A csonttörések előfordulási gyakoriságát az allergiás és nem allergiás csoportok között standard Chi-négyzet teszt használatával vetettük össze. Pearson féle korrelációs teszt használatával kerestünk kapcsolatot a BMD értéke és a BMI valamint a DXA és QUS paraméterek között. A BMI illesztett osteodensitometriás illetve QUS értékek és a legalább egy alkar, csípőtáji vagy csigolyatörés közötti összefüggést többváltozós logisztikus regressziós analízissel vizsgáltuk. Az eredményeket Odds ratio (OR) és annak 95%-os konfidencia intervalluma (CI) formájában tüntettük fel. A statisztikai teszteknél p=0,05-nél húztuk meg a szignifikancia határát. Az adatokat átlag ± SE formájában tüntettük fel. A statisztikai teszteket SPSS szoftver segítségével (10.0, SPSS, Chicago, Ill., USA) végeztük. 8.4. Eredmények Leíró statisztika 46 allergiás beteg (az allergiások 36,8%-a) obesnek (BMI>30kg/m2) és 49 allergiás nő (az allergiások 39,2%-a) túlsúlyosnak (25≤BMI≤30kg/m2) bizonyult. Az életkor, BMI és menopausa bekövetkezte óta eltelt idő szerint illesztett nem allergiás kontroll személyek 35%-a obes volt és 41%-uk pedig túlsúlyos. Az antropometrikus értékek és a menopausalis kor a 7. táblázatban van feltüntetve.
64
7. táblázat Életkor, testtömegindex, menopausa kor, DXA és QUS paraméterek a kontroll és allergiás csoportokban Kontroll
Kezelés Vizsgált parameter Kor (év) BMI (kg/m2) Menopausa kor
Allergiás
-
-
n=100 átlag ±SE
N=43 átlag ±SE
H1R antagonista n=53 átlag ±SE
61.84±0.85 28.61±0.52 48.52±1.19
60.19±1.29 28.03±0.69 48.07±0.71
62.06±1.29 29.43±0.67 49.38±0.55
H1R antagonista + Inhalatív kortikoszteroid n=17 átlag ±SE
Inhalatív kortikoszteroid n=12 átlag ±SE
60.41±1.91 28.35±0.96 47.35±1.31
59.33±2.08 30.73±1.64 48.75±1.16
(év)
L2-4 BMD
0.899±0.019 0.894±0.023
0.924±0.027 0.857±0.043
0.895±0.042
T-score Z-score Combnyak BMD (g/cm2) T-score Z-score Alkar BMD (g/cm2) T-score Z-score Becsült calcaneus BMD (g/cm2) T-score QUI SOS (m/s) BUA (dB/MHz)
-1.48±0.15 -1.65±0.14 -0.34±0.14 -0.56±0.15 0.768±0.015 0.732±0.017
-1.47±0.16 -1.89±0.26 -0.33±0.16 -0.79±0.25 0.764±0.017 0.756±0.032
-1.68±0.26 -0.54±0.28 0.711±0.032
-1.93±0.12 -2.33±0.13* -0.27±0.10 -0.67±0.13** 0.273±0.007 0.269±0.009
-2.09±0.14 -2.17±0.26 -0.34±0.13 -0.51±0.23 0.283±0.009 0.277±0.019
-2.33±0.19 -0.73±0.23 0.279±0.017
-2.3±0.17 -2.31±0.22 -0.26±0.11 -0.37±0.13 0.468±0.016 0.452±0.016
-1.99±0.23 -2.17±0.48 -0.06±0.13 -0.26±0.26 0.468±0.021 0.455±0.032
-2.13±0.45 -0.16±0.34 0.450±0.046
-0.97±0.14 88.3±9.9 1543.1±6.5 64.2±2.4
-1.01±0.19 86.1±3.3 1535.5±5.0 67.7±3.2
-1.16±0.40 83.3±7.2 1537.2±10.2 58.7±7.9
(g/cm2)
-1.13±0.14 83.5±2.5 1532.4±3.9 64.1±2.5
-1.13±0.29 84.0±5.1 1533.5±8.4 63.9±4.9
* p=0.032, ** p=0.016 kétmintás t-próba a kezeletlen allergiás és kontroll csoportot összehasonlítva Nem találtunk statisztikai különbséget az egyéb csoportok között.
65
Csonttörési prevalencia és hátfájás A kezeletlen allergiás nők körében közel háromszoros csonttörési prevalencia figyelhető meg (34,9%, 15/43, 12 distalis alkartörés, 1 klinikai csigolyatörés, 2 csípőtáji csonttörés) a nem allergiás nőkhöz viszonyítva (13%, 13/100, p=0,003) és az előbbi csoportban 1,6-szor nagyobb gyakorisággal fordult elő hátfájás (72,1%, 31/43 vs. 44%, 44/100, p=0,002). A distalis alkartörés gyakoribb volt a csupán H1R antagonista kezelésben részesülőkben, mint a nem allergiás kontrollban (30,19%, 16/53 vs. 9%, 9/100, p=0,001) és a hátfájás is gyakoribb volt az allergiások utóbbi csoportjában (73,6%, 39/53 vs. 44%, 44/100, p<0,001). A csupán H1R antagonista kezelt, vagy a H1R antagonista és inhalatív szteroid kombinációs kezelést kapók körében nem fordult elő sem klinikai csigolyatörés sem csípőtáji csonttörés. A csonttörések (50%, 6/12 vs. 29,4%, 5/17), kiváltképpen a klinikai csigolyatörés és a csípőtáji csonttörés (8,3%, 1/12 vs. 0%, 0/17) sokkal gyakoribb volt a csupán inhalatív szteroidot kapók csoportjában, mint a H1R antagonista és inhalatív szteroid kombinációs kezelésen lévő nők körében. A hátfájás gyakoribb volt a csak szteroidot kapóknál, mint a kombinált antihisztamin és szteroid kezelésen lévők között (91,6%, 11/12 vs. 64,7%, 11/17). A különbség azonban nem mutatott statisztikai szignifikanciát. A kontroll csoporthoz viszonyítva mind a csupán H1R antagonista kezelést kapók, mind a csak inhalatív szteroiddal kezelt allergiás betegek között gyakoribb volt a kis traumára bekövetkező csonttörés (10. A. ábra). Nem találtunk dokumentált, klinikai tünetekkel járó csigolyatörést vagy csípőtáji törést azon pollenallergiások körében, akiket csak H1R antagonistával vagy H1R antagonista és inhalatív szteroid kombinációjával kezeltek.
66
10. ábra
Törött személyek (%)
A 60
*
50
*
40
*
30 20 10 0 C
B
A
A;H1R
A;H1R;Cort
A;Cort
100% 80% 60%
Osteoporosis (T-score≤-2.5) Osteopenia (-2.5
40% 20% 0% C
A
A; H1R
A; H1R;Cort
A; Cort
Az összes dokumentált alkar, csigolya és csípőtáji csonttörés százalékos aránya a nem allergiás kontroll csoportban és a vizsgált allergiás betegcsoportokban (A). Az osteoporosis, osteopenia diganózisa [legalább egy mérési helyen (combnyak, lumbális 2-4 csigolya, alkar)] és a normális csontdensitás aránya a nem allergiás és allergiás csoportokban (B). “C” nem allergiás kontroll csoport (n=100), “A” sem H1R antagonista, sem inhalatív kortikoszteroid kezelésben nem részesülő allergiás csoport (n=43), “A; H1R” H1R antagonista kezelésben részesülő allergiás betegek (n=53), “A; H1R; Cort” mind H1R antagonista, mind inhalatív kortikoszteroid kezelést kapó allergiás nők (n=17), “A; Cort” csupán inhalatív kortikoszteroid kezelésben részesülő allergiás betegek (n=12) csoportja. *= p<0,05 Chi-négyzet teszt segítségével történő összehasonlítás az allergiás betegcsoportok és a nem allergiás betegek között.
67
Osteodensitometriás és quantitativ ultrahangos eredmények A DXA és QUS eredményeket a 7. táblázatban tüntettük fel. A kezelésben nem részesülő allergiás betegek combnyak T- és Z-score értékei szignifikánsan alcsonyabbak voltak, mint a kontroll csoportban mért értékek, és a többi DXA és QUS paraméter többsége is kisebb (nem szignifikánsan) volt a nem allergiásokhoz viszonyítva. Az osteopenia sokkal gyakrabban fordult elő a kezeletlen allergiásokban, mint a kontrollban, sőt normális csontdensitású egyént nem is találtunk az előbb említett pollenallergiások között. (10. B. ábra) A H1R antagonista kezelt allergiás és a nem allergiás kontroll egyének DXA és QUS eredményei között nem találtunk különbséget, sőt az allergiás egyének mérési eredményei esetenként meghaladták a kontroll egyének eredményeit. A QUS és DXA adatok között gyenge korrelációt találtunk minden mérési helyen (az r értéke 0,276 és 0,584 közötti tartományban volt) a nem allergiás kontrollban, a kezeletlen és a csupán H1R antagonista kezelésben részesülő allergiás nők körében. Ezzel szemben nem találtunk összefüggést a QUS és DXA eredmények között a szteroiddal kezeltek csoportjaiban, függetlenül a H1R antagonista adásától. (8. táblázat)
68
8. táblázat A BUA, az SOS és az egyes régiókban mért ásványianyag tartalom korrelációja a kontroll és allergiás csoportokban BUA
SOS
R
p
R
p
L2-4 BMD (g/cm2)
0,384
0,001
0,276
0,015
Combnyak BMD (g/cm2)
0,283
0,013
0,113
0,327
L2-4 BMD (g/cm2)
0,474
0,004
0,487
0,003
Combnyak BMD (g/cm2)
0,308
0,068
0,481
0,003
L2-4 BMD (g/cm2)
0,353
0,023
0,402
0,009
Combnyak BMD (g/cm2)
0,334
0,033
0,379
0,015
L2-4 BMD (g/cm2)
0,168
0,583
0,27
0,372
Combnyak BMD (g/cm2)
0,298
0,323
0,071
0,818
L2-4 BMD (g/cm2)
0,521
0,186
0,519
0,188
Combnyak BMD (g/cm2)
-0,054
0,898
-0,17
0,687
r - Pearson korrelációs koefficiens p - szignifikancia mértéke
69
Csoport
Kontroll (n=100)
Kezeletlen allergiás (n=43)
Allergiás; H1R antagonistával kezelt (n=53) Allergiás; H1R antagonistával és inhalatív kortikoszteroiddal kezelt (n=17) Allergiás; inhalatív kortikoszteroiddal kezelt (n=12)
Csonttörések és az egyéb vizsgált paraméterek összefüggései A kontroll csoportban a 2-4 lumbális csigolya T-score értékében lévő 1 SD csökkenés 2,01szeresére (95% CI: 1,06-3,817, p=0,034) növelte a kis energiára létrejövő csonttörés esélyét a BMI-re való normalizálás után. A kezeletlen allergiások csoportjában csak a testtömegindex jelezte a már bekövetkezett csonttörést. 1kg/m2–es BMI növekedés 1,278szoros (95% CI: 1,047-1,559, p=0,016) csonttörési rizikónövekedést jelentett. A statisztikailag szignifikáns összefüggés az életkor szerinti illesztés után is megfigyelhető volt (OR=1,193; 95% CI: 1,017-1,4, p=0,031). A combnyak BMD pozitívan korrelált a BMI-vel mind a kontroll, mind a kezeletlen pollenallergiás nőkben. (11. A, B ábra) Több csonttörésen átesett beteget találtunk a magasabb BMD-vel rendelkező kezeletlen allergiás betegek között. A DXA és QUS értékek nem jelezték a csonttörést egyik allergiás csoportban sem. Nem találtunk szignifikáns különbséget az életkorban, a BMI-ben a menopausa évében a törött és nem törött nem allergiás kontroll egyének csoportjában. A törött nem allergiás nők lumbális és alkar densitása és sarokcsont QUS paraméterei kisebbek voltak. Ezzel szemben a törött kezeletlen allergiás nők BMD-je egyik skeletalis régióban sem tért el a nem törött társaik értékeitől és a QUS paraméterekben sem volt különbség. A törött allergiás egyének idősebbek voltak, nagyobb testtömegük volt és a menopausa korábbi életkorban következett be. (9. táblázat) A törött kezeletlen allergiásoknál a lumbális gerinc BMD-je és a lumbális T-score értéke nagyobb volt, mint a nem allergiás, nem törött kontroll személyeknél mért értékek. A nem törött allergiás betegek fiatalabbak voltak és kisebb femorális Z-score értékük volt, mint a nem törött kontroll nőknek.
70
11. ábra
A
Korreláció a testtömegindex (body
Kontroll
mass index, BMI) és a combnyak
combnyak BMD (g/cm2)
1,2
1,1
ásványi csonttömege (bone mineral
1,0
density, BMD) között a nem
0,9
allergiás kontroll csoportban (A,
0,8
r=0,533, p<0,001) és az allergiás,
0,7
0,6
nem törött törött
0,5 10
20
30
40
50 R Sq Linear = 0,22
BMI (kg/m2)
H1R
antagonista,
inhalatív
sem
glükokortikoszteroid
kezelésben
nem
részesülő
r=0,41,
p=0,006)
(B,
betegek
csoportjában.
B
A csonttörést elszenvedett (▼) és a
Kezeletlen allergiás
nem törött (○) betegek különféle
1,0
combnyak BMD (g/cm2)
sem
jelöléssel
0,9
lettek
feltüntetve.
Folytonos vonallal a regressziós
0,8
egyenest,
0,7
szaggatottal
határait jelöltük. 0,6
nem törött törött
0,5 10
15
20
25
30
BMI (g/cm2)
BMI (kg/m2)
35
40 R Sq Linear = 0,128
71
ennek
9. táblázat Életkor, testtömegindex, menopausa kor, DXA és QUS paraméterek a csonttörést elszenvedett és a nem törött kontroll és kezeletlen allergiás nők körében
Allergiás, sem H1R antagonisa, sem inhalatív kortikoszteroid kezelést nem kap Nem törött Törött
Kontroll Vizsgált paraméter Kor (év) BMI (kg/m2) Menopausa kor
Nem törött
Törött
n=87 átlag±SE
n=13 átlag ±SE
61.91±0.89 28.78±0.57 48.00±1.47
61.38±2.74 27.54±1.17 50.60±0.60
P 0.538 0.545 0.585
n=28 átlag ±SE
n=15 átlag ±SE
58.14±1.44 26.84±0.77 49.21±0.78
64.00±2.30 30.24±1.23 45.93±1.31
p 0.036 0.027 0.03
(év)
L2-4 BMD
0.917±0.020 0.777±0.038 0.013 0.878±0.031 0.910±0.036 0.476
T-score Z-score Combnyak BMD (g/cm2) T-score Z-score Alkar BMD (g/cm2) T-score Z-score Becsült calcaneus BMD (g/cm2) T-score QUI SOS (m/s) BUA (dB/MHz)
-1.34±0.16 -2.39±0.24 0.012 -1.71±0.19 -1.55±0.22 0.516 -0.21±0.15 -1.19±0.27 0.015 -0.70±0.18 -0.46±0.12 0.143 0.783±0.014 0.658±0.067 0.059 0.743±0.222 0.722±0.025 0.693
(g/cm2)
-1.91±0.13 -2.10±0.35 0.568 -2.28±0.18 -2.44±0.21 0.619 -0.22±0.10 -0.70±0.30 0.244 -0.74±0.17 -0.53±0.19 0.499 0.279±0.008 0.234±0.015 0.031 0.281±0.121 0.262±0.010 0.193 -2.15±0.19 -3.14±0.38 0.068 -2.14±0.30 -2.59±0.28 0.242 -0.14±0.12 -1.01±0.28 0.008 -0.32±0.21 -0.46±0.12 0.681 0.480±0.016 0.399±0.052 0.016 0.473±0.021 0.424±0.033 0.227 -0.86±0.14 101.9±10.8 1546.8±7.2 65.6±2.4
-1.63±0.47 74.7±14.0 1520.6±12.3 55.6±8.1
0.013 0.127 0.015 0.026
-1.03±0.16 85.8±2.8 1535.7±4.8 66.2±2.6
-1.35±0.32 79.1±4.8 1524.8±7.1 59.9±5.6
0.239 0.221 0.265 0.24
p= Mann-Whitney teszt a törött és nem törött betegek összehasonlítására A nem törött kontroll személyek különböztek a nem törött allergiás személyektől az életkor (p=0,036) és a combnyak Z-score (p=0,021) tekintetében. A törött kontroll személyek különböztek a törött allergiásoktól a lumbális gerinc BMD (p=0,018) és a lumbális gerinc T-score (p=0,018) tekintetében.
72
8.5. A csonttömeg és a csonttörések vizsgálatának megbeszélése allergiás, postmenopausas nők csoportjában
Keresztmetszeti
vizsgálatunkban
nagyobb
csonttörési
arányt
találtunk
azon
pollenallergiában szenvedő menopausában lévő nők körében, akik nem részesültek gyógyszeres kezelésben pollenallergiájuk miatt. A csonttörések előfordulása a csupán inhalatív kortikoszteroiddal kezelt allergiás nőknél gyakoribb volt, mint a csupán antihisztaminnal kezelt, vagy antihisztamin és inhalatív kortikoszteroid kombinációs kezelésben részesülő allergiás nők csoportjában. Sem csípőtáji, sem pedig klinikai tüneteket okozó csigolyatörés nem fordult elő az antihisztamin kezelésben részesülők között, függetlenül attól, hogy a betegek kaptak-e inhalációs kortikoszteroidot. A kis erőbehatásra bekövetkező csonttörések nem mutattak összefüggést a csonttömeggel és a quantitativ ultrahangos mérés eredményével, azonban a nagyobb testtömegindex nagyobb csonttörési prevalenciával járt a kezeletlen, pollenallergiás nőknél. A mérsékelten csökkent ásványi csonttömeg az inhalatív kortikoszteroid kezelést kapó allergiás betegek csoportjában nem meglepő eredmény. Korábbi vizsgálatok alapján hasonló eredményeket publikáltak. (196, 197) Jelen vizsgálatunkban ugyan kis számú beteg tartozott a csupán inhalatív kortikoszteroid kezelésben részesülő betegek közé, mégis nagyobb csonttörési arányt találtunk ebben a betegcsoportban. Eredményeink szemben állnak Vestergaard korábbi kutatásával, amely szerint az inhalatív kortikoszteroidot kapó betegek csonttörési rizikója nem növekszik. (198) A nagyobb törési arány a kezeletlen pollenallergiás betegek körében azonban nem magyarázható az inhalatív kortikoszteroidok esetleges kedvezőtlen csonthatásával. Jelen kutatási eredményeink bizonyítékul szolgálnak az allergia csonttörési rizikóra gyakorolt kedvezőtlen hatására, függetlenül attól, hogy a beteg részesül-e kortikoszteroid kezelésben. A nagyobb csonttörési arány lehetséges magyarázatául szolgálhat az allergiában már több alkalommal említett megnövekedett hisztamin termelés. Korábban igazolták a hisztamin osteoclastogenesist indukáló szerepét. (157, 174) Ezen megfigyelések felvetik annak lehetőségét, hogy a hisztamin túlprodukció serkenti a csontreszorpció folyamatát, amely felelőssé tehető az allergiában tapasztalt
73
nagyobb csonttörési arányért. Feltételezzük, hogy a nagyobb csonttörési rizikónak kitett menopausában lévő, allergiás rhinitisben szenvedő és inhalatív kortikoszteroiddal kezelt betegek számára a H1R antagonista kezelés védelmet nyújthat, ugyanis az így kezelt allergiások körében nem találtunk csípőtáji és klinikai tüneteket okozó csigolyatörést. A DXA és a legtöbb QUS paramétert figyelembe véve azt találtuk, hogy az antihisztamin kezelésben részesülő betegek mérési eredményei jelzetten nagyobbak. Néhány korábbi adat szerint hisztaminhiányban, illetőleg a hisztamin receptorblokkolók alkalmazása esetén a csontbontás folyamata gátolt. Előző vizsgálataink szerint transzgenikus, hisztaminhiányos egerek csonttömege nagyobb, mint a kontroll állatoké. A hisztaminhiány és egy H1R antagonista vegyület, a promethazin gátolta az ovariectomia által indukált csontvesztést állatkísérletes adatok szerint. (156) Mindezen túl az előbb említett antihisztaminnal kezelt menopausában lévő nők vertebrális csontdensitása nagyobb. (199) Eredményeink megerősítik a jól ismert összefüggést, amely szerint a BMD nagysága befolyásolja a törési rizikót. Ezen kapcsolat csupán a menopausában lévő, nem allergiás kontroll csoportban igazolódott, az allergiások körében nem tudtunk kimutatni hasonló összefüggést. A nem allergiás kontroll nők csoportjával összevetve a kezeletlen allergiás betegek csoporját, az utóbbiak körében közel háromszoros csonttörési prevalenciát figyeltünk meg, annak ellenére, hogy a csonttömeg alig különbözött a két csoportban. Ezen megfigyelés azt sugallja, hogy allergiában a csontszövet károsodása nem elsősorban a csontmennyiség csökkenésében nyilvánul meg. Ebből kifolyólag megvizsgáltuk az úgynevezett “non-mass”, vagyis a csontmennyiségtől független csonttulajdonságok alakulását QUS technikával. Számos adat igazolja, hogy a QUS paraméterek a BMD-től független információt is hordoznak, amely segítségével a törési rizikó megbecsülhető. (200202) A QUS paraméterek összefüggést mutatnak számos “non-mass” csonttulajdonsággal: szerkezet, hisztomorfometrikus paraméterek, trabecularis elkülönültség, összekötöttség, elrendeződés, biomechanikai tulajdonságok (Young féle elasztikus modulus, szilárdság) stb. Az SOS értékét mind az elaszticitás, mind a csontdensitás befolyásolja. A BUA nagyságát a hanghullám diffrakciója és absorptiója határozza meg a csontban, a velőűr területén és a lágyszövetekben. (203) Eredményeink igazolják a korábban már számos alkalommal publikált korreláció jelenlétét a QUS és DXA paraméterek között. Az
74
összefüggés statisztikailag szignifikáns, azonban a korreláció gyenge. Ez nem meglepő, hiszen a QUS paramétereket a BMD-t befolyásoló csonttulajdonságok (csonttömeg) szintén befolyásolják. A sarokcsonton mért QUS eredmények közül az SOS értéke alapján a csonttörést elszenvedett és a nem törött menopausában lévő nők elkülöníthetők egymástól a kontroll csoportban, amely megfigyelés ismét egy ismert összefüggést erősít meg. (204, 205) Az említett eredmények azonban nem igazolhatók az allergiás, menopausas nők körében. Csupán jelzetten kisebb QUS értékek mutatkoztak a kezeletlen, csonttörést elszenvedett allergiás nők körében a kezeletlen, nem törött allergiás nőkhöz viszonyítva. A vizsgálat új megállapítása, hogy minden allergiás csoportban mérsékelten csökkent QUS értékek mérhetők. Szisztémásan kortikoszteroid kezelésben részesült betegeknél a QUS paraméterek, mind a calcaneuson, mind a phalanxon mérve kissebbek, mind a kontroll csoport értékei (206), azonban az inhalatív kortikoszteroidot kapó betegek QUS adatait ezidáig még nem publikálták. Érdekes új eredmény, hogy az inhalatív kortikoszteroidot kapó betegek esetén a fent említett gyenge korreláció sem igazolódott a QUS és DXA adatok között. A QUS metodika jól használható a törési rizikó becslésére postmenopausas osteoporosisban (207), de a módszer klinikai használhatósága egyéb betegcsoportokban, mint például allergiában, egyelőre még nem tisztázott. Számos vizsgálat szerint az alacsony BMI a csökkent ásványi csonttömeg egyik legjobb prediktora, amely megfigyelést jelen tanulmány is megerősíti. Továbbá a kisebb BMI, mint független rizikófaktor, összefüggést mutat a kis energiára bekövetkező csonttörések növekvő gyakoriságával. (208, 209) Annak ellenére, hogy az obesitás és a túlsúly rendkívül gyakori volt az allergiás postmenopausas nők csoportjaiban, a csonttörések prevalenciája magas volt. 1 kg/m2 értékkel nagyobb BMI közel 1,3-szorosával növelte a csonttörés prevalenciáját a kezeletlen pollenallergiás postmenopausas nők körében. Az obesitás prevalenciája szintén nagy az asztmás betegek körében és az obesitás súlyossága az asztma súlyosságával mutat összefüggést. (210) Az obesitás az asztma egyik rizikófaktorának tekinthető, a patomechanizmus azonban nem tisztázott. (211) A leptin és a leptin-asszociált
citokinek
szerepet
játszhatnak
a
túlsúllyal
összefüggő
asztma
kialakulásában. (212) Nem ismert azonban, hogy az obesitás valóban elősegíti-e az asztma és pollenallergia kialakulását, avagy az asztma és az allergia következtében túlsúly alakul
75
ki, mint a betegség szövődménye. Hasonló eredményeket találtak kettes tipusú diabetes mellitusban: a magasabb BMI nagyobb BMD-vel járt együtt, ennek ellenére a törési rizikó fokozott. (213) Számos korlátot figyelembe kell vennünk az eredmények értékelésekor. A BMI confounder hatását azzal igyekeztünk kiküszöbölni, hogy BMI alapján illesztett nem allergiás kontroll csoportot választottunk. Ebből adódóan a legtöbb kontroll személy obes vagy túlsúlyos volt. Meglepően a kontroll csoportban is relatíve nagy gyakorisággal fordult elő az osteoporosis vagy az osteopenia, amely magyarázhatja a csonttörések nagy prevalenciáját. Mindezeket összevetve a kontroll csoport nem pontosan reprezentálja az egészséges magyar populációt. Az allergiás betegség súlyossága nagyban különbözött a vizsgált személyek között. A betegség súlyossága valószínűleg befolyással van az alkalmazott kezelésre. Ezért a kapott eredményeket nem tulajdoníthatjuk kizárólag a kezelés következményének (pl.: a súlyosabb pollenallergia súlyosabb csontanyagcsere zavarral járhat, függetlenül az alkalmazott kortikoszteroid kezeléstől). A D-vitamin háztartás alakulását és annak szezonális ingadozását, a D-vitamin hiányt szintén nem mértük fel. Az allergiás és kontroll egyéneket azonban párhuzamosan válogattuk be a vizsgálatba. Néhány betegcsoportban lévő kis esetszám és a nagy szórás végett statisztikai próbákkal alátámasztott következtetéseket nem vonhattunk le az eredmények egy részéből. Sajnálatosan a csontturnover markereit nem állt módunkban meghatározni és nem vizsgáltuk a hízósejtek aktivitását és a hisztamin anyagcsere alakulását sem. Eredményeinket összefoglalva azt találtuk, hogy a kis erőbehatásra bekövetkező csonttörések aránya menopausában lévő, kezeletlen pollenallergiás nők körében magas, amely pozitív összefüggést mutat az obesitás mértékével. Továbbá azt találtuk, hogy a csonttömeg és a quantitativ csontultrahangos paraméterek nem jelzik a korábbi csonttörések előfordulását menopausában, pollenallergiás nők csoportjában. A DXA és QUS metodika használatára allergiás betegcsoportban egyelőre nincs adat. Továbbra is fennáll az a kérdés, hogy szignifikáns ásványi csonttömeg növekedés érhető-e el H1R antagonista kezeléssel. További vizsgálatok szükségesek a H1R antagonisták csonttörési rizikóra gyakorolt hatásának tisztázása céljából postmenopausas osteoporosisban.
76
9. LÉGÚTI ALLERGIÁS FÉRFIAK CSONTTÖMEGÉNEK ÉS CSONTTÖRÉSI GYAKORISÁGÁNAK VIZSGÁLATA A férfiak csontrikulását korábban rendkívül ritka kórképnek tartották. Mára azonban igazolódott, hogy a csontritkulásban szenvedő féfiak száma a nőbetegek számának több mint felére tehető. Az 50 évnél idősebb férfiak közel 20%-át érinti. (214, 215) A férfi osteoporosis kórélettani definíciója megegyezik a női betegséggel, a speciális vonatkozások abból adódnak, hogy a kórfolyamat más úton vezet ugyanazon végeredményhez, vagyis a csonttörés kialakulásához. A férfiak csontritkulásának jellegzetessége, hogy a kialakuló csonttörés a nőkhöz viszonyítva súlyosabb kimenetelű. (216) A csípőtörés utáni mortalitási ráta férfiakban 3,17, míg nőkben 2,1; a csigolyatörés utáni halálozási ráta 2,38, amely szintén nagyobb, mint a nőknél tapasztalt érték (1,66). A férfiak csontritkulásának hátterében gyakrabban fedezhetők fel szekunder osteoporosist okozó pathogenetikai faktorok, mint nőknél. (217, 218) A primer osteoporosis esetén a csontvesztés hátterében álló mechanizmusok pontosan nem ismertek. Számos vizsgálat szerint férfiaknál is a nemi hormonok játszák a legfontosabb szerepet a csontok integritásának fenntartásában. (219) Az életkor előrehaladtával a férfiaknál is megfigyelhető csontvesztés, bár lassabb ütemben, mint nőknél. A trabecularis csontmennyiség csökkenése férfiaknál elsősorban a trabeculák elvékonyodása miatt alakul ki, míg a trabeculák megszakadására és számbeli csökkenése a nők porosisához képest kevésbé jellemző. 9.1. Célkitűzések Az idiopathiás férfi osteoporosist Brumsen és munkatársai (170) összefüggésbe hozták a hízósejtek által termelt hisztamin fokozott elválasztásával. Jelen vizsgálatunkban pollenallergiás, különböző kezelést kapó (H1 hisztamin receptor antagonista, inhalatív kortikoszteroid) férfiak csontanyagcseréjének vizsgálatát végeztük el. Vizsgáltuk, hogy az allergiás állapotot kísérő hisztamin túltermelés befolyásolja-e a csonttömeget, a csont egyéb, nem mennyiségi tulajdonságait és a csonttörések számát kezeletlen allergiás férfiakban, illetve tekinthetjük-e az antihisztamin kezelést jótékony hatásúnak a csontbontás
77
esetleges megakadályozásán keresztül a csonttömeg növelésében, a „non-mass” csonttulajdonságok javításában és a csonttörések gyakoriságának csökkentésében. 9.2. Betegek Vizsgálatunkba 19 igazoltan pollenallergiában szenvedő férfibeteget vontunk be (átlagéletkor ± SE: 56,63 ± 2,71 év). A betegeket allergológiai szakrendelésről választottuk ki. Az allergia diagnózisának felállítása a jellegzetes klinikai tüneteken túl speciális laboratóriumi tesztek alapján történt (prick teszt, specifikus IgE assay). 4 allergiás férfi nem részesült H1R antagonisa kezelésben. 15 allergiás férfi H1R antagonista kezelést kapott [vagy cetirizine (10 mg/nap), vagy loratidine (10 mg/nap), vagy ketotifen (2 illetve 4 mg/nap)]. A pollenallergiás tünetek minden vizsgálati csoportban 5 évnél hosszabb ideig álltak fenn és az antihisztamin kezelés is legalább 5 éve tartott szezonális jelleggel. A fenti csoportokból 2-2 beteg időnként inhalatív kortikoszteroidot kapott [budesonide (maximum 512mg/nap), vagy fluticasone (maximum 400mg/nap), vagy mometasone (maximum 36mg/nap)]. Szisztémás kortikoszteroid kezelést a vizsgálatba bevont betegek nem kaptak. A legtöbb előző fejezetben ismertetett allergiás tünet (lásd 8.2. fejezet) előfordult minden vizsgálati csoportban, azonban a tünetek rövidebb ideig álltak fenn a kezeletlenek körében (2-3 hét), mint a H1R antagonista vagy inhalatív szteroid kezelésben részesülők csoportjaiban (1-2 hónap). H1R antagonista vagy inhalatív kortikoszteroid használatát a kezelőorvos nem ajánlotta azoknak, akiknek tünetei kevésbé voltak súlyosak vagy nagyon rövid ideig tartottak. Háziorvosi
praxisok
19,
allergiás
betegségben
nem
szenvedő,
életkor,
testtömegindex alapján illesztett páciense került kiválasztásra a vizsgálat kontroll csoportjaként. Mind a kontroll, mind az allergiás betegek csoportjából kizártuk azokat, akik szekunder osteoporosist kiváltó betegségben szenvedtek (asztma, pajzsmirigy vagy mellékpajzsmirigy betegség, vesekő, vagy csökkent vesefunkció, diabetes mellitus, májbetegség,
gastrointestinalis
megbetegedés)
vagy
a
csontanyagcserét
ismerten
befolyásoló gyógyszereket szedtek (D-vitamin, bisphosphonátok, nemi hormonok, cacitonin, fluoridok, thiazid típusú vízhajtók, antikoagulánsok, antikonvulzív szerek,
78
antacidumok, orális vagy intravénás kortikoszteroidok). Minden résztvevőt tájékoztattunk a vizsgálat menetéről és a résztvevők írásban is megerősítették a vizsgálatban való részvételi szándékukat. A vizsgálat a résztvevő intézményben működő etikai bizottság engedélyével történt. 9.3. Módszerek 9.3.1. Osteodensitometria, quantitativ csontultrahang Felmértük a csonttömeget osteodensitometriás módszerrel (combnyak, lumbális gerinc, alkar)
és
bizonyos
csonttömegtől
független
csonttulajdonságokat
quantitativ
csontultrahangos eljárással (sarokcsont) az előzőekben ismertetett módszerek segítségével (lásd 8.3.1. fejezet). 9.3.2. A csonttörések felmérése A csonttöréseket anamnesztikus adatok alapján, illetve vertebrális morfometriás eljárással határozzuk meg (lásd 8.3.2. fejezet). Meghatároztuk továbba az antropometrikus adatokat is. 9.3.3. Statisztikai módszerek A statisztikai elemzéshez az előző fejezetben (8.3.3) ismertetett statisztikai módszereket használtuk. A statisztikai teszteknél p=0,05-nél húztuk meg a szignifikancia határát. Az adatokat átlag ± SE formájában tüntettük fel. A statisztikai teszteket SPSS szoftver segítségével (12.0, SPSS, Chicago, Ill., USA) végeztük.
79
9.4. Eredmények A túlsúly és az obesitás (25kg/m2≤BMI) gyakorinak mutatkozott az allergiások körében (57,9%) és természetesen a BMI szerint illesztett kontroll csoportban is. Az antropometrikus adatokat a 10. táblázatban tüntettük fel. A teljes vizsgált allergiás betegcsoportnak jelzetten nagyobb csonttömege volt a lumbális gerinc, a combnyak területén, az alkar régiójában pedig szignifikáns különbség igazolódott az allergiás csoport javára. (11. táblázat) A quantitativ csontultrahangos paraméterek is jelzetten jobb értéket mutattak az összes allergiás körében, azonban nem érte el a különbség a statisztikai szignifikancia szintjét. (12. táblázat) Csupán egy csonttörésen átesett beteget találtunk az összes allergiás között, míg a kontroll csoportban 8 beteg szenvedett el csonttörést (Chinégyzet teszt, p=0,007, 13. táblázat). A kezeletlen allergiások kisebb csonttömeggel bírtak (nem szignifikáns) és QUS értékeik is kisebbek voltak, mint a H1R antagonistákkal kezelt allergiás betegek értékei (SOS 1507±4,4 m/s vs 1539±7,6, p=0,018, 11. és 12. táblázat). A csonttömeg és a testtömegindex közötti pozitív korreláció mind a kontroll, mind az összes allergiás beteg csoportjában igazolódott (12. ábra). A DXA és QUS paraméterek között gyenge korrelációt találtunk mind a teljes allergiás, mind a kontroll csoportban (r=0,283 – r=0,544 között a különböző paraméterek vonatkozásában).
80
10. táblázat Antropometrikus adatok a kontroll és pollenallergiás férfiak csoportjában
Kontroll
ΣAllergiás
Kor (év)
56,79 ± 2,57
56,63 ± 2,71
Esetszám
19
19
Testsúly (kg)
81,21 ± 3,76
80,32 ± 3,84
Testmagasság (cm)
170,05 ± 1,35
169,11 ± 1,49
BMI (kg/m2)
28,10 ± 1,28
28,04 ± 1,28
Vizsgált paraméter: áltag ± SE. Az allergiások csoportjában az összes allergiás beteg adatát tüntettük fel
81
11. táblázat Osteodensitometriás vizsgálatok eredményei a kontroll és pollenallergiás férfiak csoportjában ΣAllergiás
Kontroll
Allergiás
H1R antagonistával nem kezelt /H1R antagonistával kezelt
H1R antagonistával nem kezelt
H1R antagonistával kezelt
n=19
n=19
n=4
n=15
0,989 ± 0,035
1,03 2± 0,043
0,939 ± 0,074
1,056 ± 0,05
T-score
-0,73 ± 0,217
-0,46 ± 0,260
-1,01 ± 0,45
-0,32 ± 0,30
Z-score
-0,14 ± 0,218
0,14 ± 0,265
-0,38 ± 0,40
0,27 ± 0,31
Femurnyak BMD (g/cm2)
0,807 ± 0,035
0,819 ± 0,033
0,717 ± 0,079
0,846 ± 0,034
T-score
-1,72 ± 0,29
-1,62 ± 0,274
-2,46 ± 0,66
-1,39 ± 0,28
Z-score
-0,24 ± 0,31
-0,06 ± 0,272
-1,44 ± 0,37
0,14 ± 0,31
Radius BMD (g/cm2)
0,320± 0,040*
0,380 ± 0,018*
0,310 ± 0,043
0,400 ± 0,015
T-score
-0,93 ± 0,33
-1,15 ± 0,252
-2,19 ± 0,61
-0,84 ± 0,22
Z-score
-0,38 ± 0,37
-0,34 ± 0,291
-1,44 ± 0,37
0,00 ± 0,31
Kezelés
—
Esetszám L2-4 BMD
(g/cm2)
Vizsgált paraméter átlag ± SE
*p<0,05
82
12. táblázat Quantitativ csontultrahangos vizsgálat eredményei a kontroll és pollenallergiás férfiak csoportjában
Kontroll
ΣAllergiás
Kezelés
—
H1R antagonistával H1R nem kezelt / antagonistával H1R nem kezelt antagonistával kezelt
H1R antagonistával kezelt
Esetszám
19
19
4
15
70,84 ± 3,98
57,70 ± 1,40
74,60 ± 4,65
BUA (dB/MHz) 66,41 ± 3,23 SOS (m/s)
Allergiás
1530,24 ± 6,45 1532,46 ± 6,75 1507,28 ± 4,36*
Vizsgált paraméter átlag ± SE
1539,65 ± 7,58*
*p<0,05
83
13. táblázat A kontroll és pollenallergiás csoportban regisztrált törések számának összevetése
Kontroll
ΣAllergiás
Kezelés
—
H1R antagonistával nem kezelt / H1R antagonistával kezelt
Törött (n)
8
1
Nem törött (n)
11
18
Chi 2 p=0,007
84
12. ábra A testtömegindex és a csonttömeg összefüggése nem allergiás kontroll és pollenallergiás férfiaknál
1,30
1,60
1,20
1,10
1,00
0,90
0,80 R Sq Linear = 0,234
0,70
2) L2-L4 (g/cm L2-L4 (g/cm2)
2) L2-L4 (g/cm BMD L2-L4 (g/cm2)
1,40
1,20
1,00
0,80 R Sq Linear = 0,3
0,60
15
20
25
30
35
40
20
BMI (kg/m2)
25
30
35
BMI (kg/m2)
BMI (kg/m2)
BMI (kg/m2)
Kontroll férfiak testtömeg-
Allergiás férfiak testtömeg-
index értékének összefüggése
index értékének összefüggése
a lumbális (L2-4) gerinc
a lumbális (L2-4) gerinc
densitásával
densitásával
(r=0,548, p=0,015, n=19)
(r=0,484, p=0,036, n=19)
85
9.5. A csonttömeg és a csonttörések vizsgálatának megbeszélése allergiás férfiak csoportjában A pollenallergiás betegségben szenvedő férfiak csonttömege statisztikailag nem különbözött a kor és testtömegindex alapján illesztett egészséges konroll csoport értékeitől, sőt az allergiások densitása némileg meg is haladta a kontroll csoport densitását. Ez a megfigyelés látszólag ellentmondásban áll a korábbi adatokkal, miszerint a fokozott hisztamin termelés indukálja a csontbontás folyamatát. Az ellentmondás feloldását jelentheti, hogy a vizsgált allergiás betegek döntő többsége H1R-antagonista kezelésben részesült, így a hisztamin túltermelődés előnytelen csonthatását az antihisztamin adása megakadályozhatta. Ezt látszik alátámasztani az a megfigyelésünk, hogy a H1Rantagonistákkal kezelt allergiás betegek densitása jelzetten meghaladta a kezeletlen allergiások densitásértékeit. (Statisztikailag szignifikáns különbség azonban nem igazolódott, feltehetően a kis esetszám miatt.) Érdekes megfigyelés volt továbbá, hogy a H1R antagonistákkal kezelt allergiás betegek densitása jelzetten nagyobb volt, mint a kontroll csoport átlagértékei (bár szignifikáns különbség jelen esetben sem igazolódott). Lehetséges tehát, hogy az antihisztamin kezelés előnyös csonthatása nem csupán kivédi a hisztamin túltermelődés előnytelen hatását, hanem tovább növeli a csont mennyiségét. Brumsen (170) vizsgálatai arról számolnak be, hogy idiopathiás osteoporosisban szenvedő férfiaknál a hízósejt aktivitást tükröző vizelet hisztamin metabolit kiválasztás negatív korrelációt mutat a lumbális gerinc densitásával. Ez tehát azt jelentheti, hogy a hisztamin túltermelés mértékével arányosan csökken a csontok mennyisége. Jelen kutatásunk során nem volt módunk a hisztamin metabolizmus vizsgálatára, és a vizsgálati csoportokat az allergiás tünetek súlyossága alapján sem különböztettük meg. Hosszú ideig kérdéses volt, hogy a nők osteoporosisára kidolgozott diagnosztikai kritériumok, intervenciós küszöbértékek alkalmazhatók-e férfiak esetében is. Megfelelő referenciapopuláció méréseiből származtatott normálértékek alkalmazásával a csonttörés kockázata férfiaknál is megbecsülhető densitometriás módszer alkalmazásával. (220, 221) A nőkön végzett vizsgálataink szerint allergiás megbetegedésben azonban nem elsősorban a csont mennyiségének megfogyatkozása, hanem egyéb csonttulajdonságok változása vezet a
86
csontminőség romlásához, így a csonttörés kialakulásához. Adachi és munkatársai H2R antagonisták (cimetidine, ranitidine és famotidine) csontdensitásra gyakorolt hatását vizsgálták. (222) Érdekes módon ezen munkacsoport sem mutatott ki egyértelmű összefüggést a H2R antagonisták használata és a csonttömeg változása között. Fontos azonban megjegyezni, hogy a fenti munkacsoport a H2R antagonisták csonttömeg csökkentő hatását feltételezte a gyomor aciditásának mérséklődése miatt. A rendelkezésünkre álló eszközökkel, quantitativ csontultrahang alkalmazásával megvizsgáltuk a csonttömegtől független „non-mass” csonttulajdonságok alakulását allergiás férfiak körében. Férfiak quantitativ csontultrahangos vizsgálatára a nemzetközi irodalomban alig található adat. Egy nagyobb populáció vizsgálata alapján (n=775) Zhu és munkacsoportja arról számolt be, hogy a QUS eredmények alapján (BUA és SOS) kalkulált stiffness index értéke férfiaknál a testtömeggel mutat pozitív korrelációt, míg az életkorral ellenkező előjelű korreláció igazolódott. (223) Maggi és munkatársai 4981 férfi csontultrahangos vizsgálatát végezte el. (224) Az antropometrikus adatok közül a testtömeg a BUA-val, valamint az SI-vel korrelált, továbbá a testtömegindex az SOS értékével a mutatta a legszorosabb összefüggést. Ezen munkacsoport az életkor és a QUS paraméterek között nem talált kapcsolatot. Jelen vizsgálatunkban a QUS és DXA adatok között vizsgáltuk az esetleges összefüggést meglétét. Eredményeink szerint férfiak körében is gyenge korreláció található a QUS és DXA adatok között, hasonlóan a postmenopausas osteoporosisban korábban igazolt összefüggéshez. Vizsgálatunk új megállapítása, hogy az ultrahang gyengülését tükröző BUA és az ultrahang terjedési sebességét jellemző SOS az antihisztamint szedő allergiás férfiaknál nagyobb értéket mutatnak. Az SOS esetében az antihisztamint kapó allergiások mérési eredményei szignifikánsan is meghaladták az antihisztamin
kezelésben
nem
részesülők
értékeit.
Quantitativ
csontultrahangos
vizsgálataink szerint tehát a H1R antagonisták növelik a csont elaszticitását, amelyet leginkább az SOS paraméter tükröz, és így védelmet jelentenek a csonttörésekkel szemben pollenallergiás betegek körében. Állításunkat alátámasztja, hogy kisebb csonttörési prevalenciát találtunk a pollenallergiás, többnyire antihisztamin kezelést kapó férfiak körében, mint a kontroll csoportban. Vestergaard és munkatársai hasonló következtetésre jutottak. (225) Vizsgálataik antacidumok csonttörési rizikóra gyakorolt hatását célozták
87
felderíteni. Eredményeik szerint a protonpumpa gátlók növelik a csonttörési rizikót, feltehetően a kalcium felszívódás gátlásán keresztül, a H2 receptor blokkolók pedig ellentétes hatást fejtenek ki, vagyis csökkentik a csonttörések előfordulását. A fent ismertetett eredmények alapján tehát valószínűsíthető, hogy az antihisztaminok (H1R és H2R antagonisták egyaránt) előnyös csonthatással bírnak, amely összhangban van a korábbi fejezetekben ismertetett saját adatainkkal is.
88
10. A KUTATÁSOK ÖSSZEFOGLALÓ ÁTTEKINTÉSE Nemzetközi irodalmi adatok kis számban említik a hisztamin csontanyagcsere hatását. Zömmel a hízósejtek által termelt mediátorok csontmetabolizmust befolyásoló szerepén keresztül térnek ki a hisztamin csontforgalomban betöltött esetleges szerepére. A hízósejtek felszaporodása nem csupán a korábban már említésre került relatíve ritka masztocitózis patológiás állapotában figyelhető meg, hanem a fiziológiásnak tekinthető idősödés állapotában is. Korosabb, primer osteoporosisban szenvedő nőknél a csontvelői sejtek között a masztociták aránya meghaladta az egészséges kontroll csoportnál tapasztalt sejtarányt. Továbbá a hízósejtek felszaporodását írták le allergiás állapotokan is. Az allergia népbetegségnek tekinthető, a fejlett társadalmakban hatalmas tömegeket érint. Az allergiás betegségben
szenvedőknél
a
hízósejtek
nagyobb
számának
a
csontforgalom
befolyásolásában szerepe lehet. Felmerülhet a kérdés, hogy a hízósejtek túlszaporodása esetén mely anyagok felelősek a csontanyagcsere esetleges befolyásolásáért. A hisztamin a hízósejtek által is nagy mennyiségben termelt mediátor. A hízósejtek működése során felszabaduló mediátorok között feltételezhető a hisztamin csontmetabolizmusban betöltött szerepe. Disszertációmban ezen szűkebb területtel, vagyis a hisztamin csonthatásával foglalkoztam. Az értekezés kérdése végső soron pedig az volt, hogy a hisztamin milyen hatást gyakorol a csontbontás és a csontképzés folyamatára. Vizsgáltam, hogy a génmanipulációval előidézett hisztaminhiány, illetve a hisztamin túltermeléssel járó allergiás állapot milyen csonthatással bír, továbbá a H1 receptor antagonista antihisztaminok befolyásolják e a csontturnovert, a csonttömeget és a csonttörési rizikót. Vizsgálataink alapján azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a hisztaminhiány normális ösztrogénellátottság esetén is, de ösztrogén hiányállapotban méginkább csontvédő hatású, ugyanis előnyös irányba befolyásolja a csontmennyiség alakulását. Allergiás állapotban, vagyis hisztamin túltermelés esetén, ellenkező irányú megfigyelés valószínűsíthető. A csontok mennyiségét mind menopausában lévő nőknél (statisztikailag szignifikánsan), mind férfiaknál (jelzetten) kisebbnek találtuk a kezeletlen pollenallergiások körében, mint a nem allergiás kontroll csoportban. A szignifikancia
89
hiánya részint a vizsgált populáció kis esetszáma miatt lehetséges. Elképzelhető azonban, hogy a valóságban hisztamin túltermelés esetén nem csökken a csontok mennyisége. Mivel a csonttörések száma kezeletlen allergiás állapotban, menopausában lévő nőknél egyértelműen meghaladta a nem allergiás kontroll csoport csonttörési számát, ezért a csontminőség károsodása egyértelműnek tűnik. A csontminőség azonban nem csupán a csont mennyiségi paramétereitől függ, haenem anyagszerkezeti, összetételbeni, stb. tulajdonságaitól is. Quantitativ ultrahangos módszerek vitathatatlan előnye a hagyományos osteodensitometriás többletinformáció
eljárásokkal nyerhető
a
szemben, csontokról
illetőleg a
ezeket
csonttömeg
kiegészítve,
meghatározása
hogy mellett.
Vizsgálahtóvá válik in vivo a csontok rugalmassága és bizonyos mikroszkópikus szerkezeti tulajdonságai is. A QUS metodikával az allergiások csontjait kevésbé rugalmasnak (SOS alapján, nem szignifikánsan) és károsodott szerkezetűnek (főleg a BUA szerint, nem szignifikánsan) írhatjuk le, sőt a csonttörésen átesett betegeknél még nyilvánvalóbbá válik a szerkezet károsodása. Az atópiás betegségekben szenvedők között az egészséges populációval összehasonlítva sokkal gyakrabban találunk obesitást, amelynek pontos oka ezidáig nem ismert. Vizsgálatunk alanyai között is szembetűnően sok obes beteg szerepelt. A testtömeg és csonttömeg pozitív összefüggése és az így nagyobb csonttömeg és a csökkent csonttörési rizikó összefüggése idiopathiás osteoporosis esetén igazolható. Allergiás beteganyagunkban azonban ellenkező összefüggés írható le, vagyis a nagyobb testtömeg nagyobb csonttörési rizikóval társul. Megfigyelésünk szertint tehát az idiopathiás osteoporosisra vonatkozó megállapítások nem tekinthetők általános érvényűnek. Az obesitás nem csupán az atópiás állapot
kísérőjelensége,
jelentősége
pedig
messze
túltutat
a
csontanyagcsere
vonatkozásában tapasztalt előnytelen hatásokon. A farmakológiai kutatások elterjedésével a H1 és H2 receptorblokkolók csonthatásának vizsgálata is megtörtént, amelyek elsősorban állatksérletes modellek alapján a csontbontás csökkenését vetik fel ezen hatóanyagcsoportba tartozó készítmények használatakor. A korábban említett kutatások egyértelművé teszik azt a kérdést, hogy a hisztamin metabolizmus befolyásolásával (genetikai, gyógyszeres) hatást gyakorolhatunk-e a csontanyagcserére és ez a hatás a mindennapi gyakorlatban alkalmazható-e?
90
Pollenallergiás gyermekek csontturnover paramétereinek vizsgálata során a csontbontás markerének (β-CrossLaps) csökkenését találtuk H1 hisztamin receptor antagonista kezelés hatására a kezeletlen allergiás betegcsoporttal történt összevetés során. Az osteoporosis kezelés egyik alappillére a csontbontás ütemének csökkentése. Természetesen az antihisztaminokkal elérhető csontbontás csökkenés mértékét nem ismerjük és számos nyitott kérdés található a témában, de mindenképpen figyelmere méltó, hogy az antihisztaminok ilyen „mellékhatással” is bírnak. Az allergiás betegségben szenvedő, antihisztamin kezelést nem kapó gyermekeknél a csontforgalom szérumparaméterei alapján a couplingot nem tudtuk igazolni. Ezzel szemben H1R antagonista adásával visszaállítható a kapcsolat a csontbontás és csontépítés között. A csontturnover folyamatainak esetleges szétkapcsolódása előnytelen irányba befolyásolhatja a csontfejlődést, amely a későbbiekben a csonttörési rizikó fokozódásához vezet. Az antihisztamint szedő felnőtt betegek csökkent csonttörési száma összefüggésbe hozható a csontbontás esetleges mérséklődésével, hiszen jól ismert, hogy a nagyobb csontbontási sebesség a csonttörés esélyét növeli. További kutatások szükségesek pollenallergiás betegek csoportjában a csontforgalom vizsgálatára és a H1R antagonisták pontos csonthatásának megértése végett. A kutatások megszervezése során rendkívül szerencsés helyzetben voltunk, hiszen módunkban állt a biológiai modell csaknem teljes spektrumán áttekinteni a vizsgált kérdést. A csontanyagcserét a teljes vagy részlegesen előidézett hisztamin hiányállapotban és hisztamin túltermeléssel járó állapotban vizsgáltuk. Az állatkísérletes, a fejlődő gyermekek és mindkét nemben felnőttek esetén végzett vizsgálatok azonos irányba mutató eredmények adtak. Összefoglava tehát vizsgálatainkat: hisztamin hiányállapotban az ösztrogén depléció osteoporogén hatása nem érvényesül; a hisztamin túltermeléssel járó allergiás állapot kedvezőtlen hatást fejt ki a csontműködésre és H1 hisztamin receptor blokkolók alkalmazásával az allergiás állapottal járó nagyobb csonttörési rizikó csökkenthető.
91
11. ÚJ MEGÁLLAPÍTÁSOK 1. Kimutattuk, hogy a hisztaminhiányos kísérleti állatok csonttömege jelzetten nagyobb, mint a kontroll állatoké. Vizsgálataink igazolták, hogy hisztamin hiányállapotban az ovariectomia által előidézett ösztrogén depléció nem okoz csökkenést az ásványi csonttömegben. Ezek alapján feltételezhető, hogy az ösztrogén hiányos csontvesztésben a hisztaminnak szerepe van. Kalcium szegény diéta esetén a hisztaminhiányt okozó géndefektus nem jelent védelmet, továbbá hisztamin hiányállapotban nagyobb szérum calcitriol szint mérhető. Ezek alapján a hisztaminhiány csonthatása valószínűleg a Dvitamin aktiváció fokozódásán keresztül érvényesül. 2. Megállapítottuk, hogy a multiplex allergiás betegségben szenvedő, antihisztamint nem kapó allergiás gyermekekben az egészséges csoporttal ellentétben nem található kapcsolat a csontbontást és csontépítést jellemző szérumparaméterek között, vagyis a coupling folyamata sérülhet. A H1 hisztamin receptor blokkolók alkalmazásával a coupling helyreállítható, a csontbontás mértéke csökkenthető. Az allergiás állapotnak és a H1 hisztamin receptor blokkolók alkalmazásának nagy jelentősége lehet a csontfejlődés szempontjából.. 3. Kimutattunk, hogy a CD3+/CD16-56+ fenotípusú T-sejtek aránya az allergiás gyermekek csoportjában kisebb volt, mint a kontroll gyermekeknél. Ezen sejtek csontanyagcserében betöltött szerepe egyelőre nem ismert. A CD4+/CD8+ sejtek arányának (T helper/T citotoxikus-szuppresszor) tendenciaszerű emelkedése figyelhető meg az allergiás gyermekek csoportjában. Vizsgálatunkban a D-vitamin ellátottság, azaz a 25-OH-D-vitamin szint szoros negatív összefüggést mutatott a CD4+/CD8+ aránnyal az egészséges gyermekek csoportjában. Lehetséges tehát, hogy a nagyobb CD4+/CD8+ arány jelzi a D-vitamin ellátottság zavarát. 4. Megállapítottuk, hogy légúti allergiás, menopausában lévő nők csoportjában az ásványi csonttömeg a combnyak területén kisebb, mint az egészséges, kor, nem és antropometriai
92
paraméterek alapján illesztett nőknél. Keresztmetszeti vizsgálatunkban az egészséges kontroll csoporthoz viszonyítva nagyobb csonttörési arányt találtunk azon pollenallergiában szenvedő menopausában lévő nők körében, akik nem részesültek gyógyszeres kezelésben pollenallergiájuk miatt. A csonttörések előfordulása a csupán inhalatív kortikoszteroiddal kezelt allergiás nőknél gyakoribb volt, mint a csupán antihisztaminnal kezelt, vagy antihisztamin és inhalatív kortikoszteroid kombinációs kezelésben részesülő allergiás nők csoportjában. A nagyobb törési arány a kezeletlen pollenallergiás betegek körében nem magyarázható az inhalatív kortikoszteroidok esetleges kedvezőtlen csonthatásával. Jelen kutatási eredményeink bizonyítékul szolgálnak az allergia csonttörési rizikóra gyakorolt kedvezőtlen hatására, függetlenül attól, hogy a beteg részesül-e kortikoszteroid kezelésben.
5. Sem csípőtáji, sem pedig klinikai tüneteket okozó csigolyatörés nem fordult elő az antihisztamin kezelésben részesülő pollenallergás postmenopausas nők csoportjában, függetlenül attól, hogy a betegek kaptak-e inhalációs kortikoszteroidot. Feltételezzük, hogy a nagyobb csonttörési rizikónak kitett menopausában lévő, allergiás rhinitisben szenvedő és inhalatív kortikoszteroiddal kezelt betegek számára a H1R antagonista kezelés védelmet nyújthat.
6. A kis erőbehatásra bekövetkező csonttörések nem mutattak összefüggést a csonttömeggel
és
a
quantitativ
ultrahangos
mérés
eredményével
pollenallergás
postmenopausas nők körében. Eredményeink megerősítik a jól ismert összefüggést, amely szerint a BMD nagysága befolyásolja a törési rizikót a nem allergiás postmenopausas nők csoportjában. Ezen kapcsolat az allergiások körében azonban nem figyelhető meg. A nem allergiás kontroll nők csoportjához viszonyítva a kezeletlen allergiás betegeknél közel háromszoros csonttörési prevalencia figyelhető meg, annak ellenére, hogy a csonttömeg alig különbözik a két csoportban. Ez a megfigyelés azt sugallja, hogy allergiánál a csontszövet károsodása nem elsősorban a csontmennyiség csökkenésében nyilvánul meg. A sarokcsonton mért QUS eredmények közül az SOS értéke alapján a csonttörést elszenvedett és a nem törött menopausában lévő nők elkülöníthetők egymástól a kontroll csoportban,
93
amely megfigyelés ismét egy ismert összefüggést erősít meg. Az említett eredmények azonban nem igazolhatók az allergiás, menopausás nők körében. Csupán jelzetten kisebb QUS értékek mutatkoztak a kezeletlen, csonttörést elszenvedett allergiás nők körében a kezeletlen, nem törött allergiás nőkhöz viszonyítva. A vizsgálat új megállapítása, hogy minden allergiás csoportban mérsékelten csökkent QUS értékek mérhetők. Az inhalatív kortikoszteroidot kapó betegek QUS adatait ezidáig még nem publikálták. A QUS metodika jól használható a törési rizikó becslésére postmenopausás osteoporosisban, de a módszer klinikai használhatósága egyéb betegcsoportokban, mint például allergiában, még nem tisztázott.
7. Az alacsony BMI a csökkent ásványi csonttömeg egyik legjobb prediktora, amely megfigyelést a jelen tanulmány is megerősíti. Továbbá a kisebb BMI, mint független rizikófaktor, összefüggést mutat a kis energiára bekövetkező csonttörések növekvő gyakoriságával primer osteoporosisban. Annak ellenére, hogy az obesitás és a túlsúly rendkívül gyakori volt az allergiás postmenopausas nők csoportjaiban, a csonttörések prevalenciája magas volt. 1 kg/m2 értékkel nagyobb BMI mellett közel 1,3-szorosával nőtt a csonttörés prevalenciája a kezeletlen pollenallergiás postmenopausas nők körében. 8. A pollenallergás férfiak körében végzett vizsgálataink döntően H1R antagonista kezelésben részesülő betegek vizsgálatát jelentette. Ezen férfiaknál jelzetten nagyobb csonttömeget találtunk a lumbális gerinc, a combnyak területén, az alkar régiójában pedig szignifikáns különbség igazolódott az allergiás csoport javára a nem allergiás kontroll csoporttal történt összevetés során. A quantitativ csontultrahangos paraméterek is jelzetten jobb értéket mutattak a zömében antihisztaminnal kezelt allergiások körében. A kezeletlen allergiások kisebb csonttömeggel bírtak és QUS értékeik is kisebbek voltak, mint a H1R antagonistákkal kezelt allergiás betegek értékei. Lehetséges tehát, hogy az antihisztamin kezelés előnyös csonthatása nem csupán kivédi a hisztamin túltermelődés előnytelen hatását, hanem tovább növeli a csont mennyiségét. A csonttömeg és a testtömegindex közötti pozitív korreláció mind a kontroll, mind az allergiás férfiak csoportjában igazolódott, hasonlóan a korábban vizsgált menopausában lévő nők populációjához.
94
9. Lényegesen kevesebb csonttörésen átesett beteget találtunk a döntően H1R antagonista kezelés alatt álló pollenallergiás férfiak között, mint a kontroll csoportban. A postmenopausas nők vizsgálati eredményéhez hasonlóan nem elsősorban a csont mennyiségének megfogyatkozása vezet a csonttörés kialakulásához. Az ultrahang gyengülését tükröző BUA és az ultrahang sebességét jellemnző SOS az antihisztamint szedő allergiás férfiaknál mutatták a legnagyobb értéket. Az SOS esetében az antihisztamint kapó allergiások mérési eredményei szignifikánsan meghaladták az antihisztamin
kezelésben
nem
részesülők
értékeit.
Ezen
eredmény
értelmében
kimondhatjuk, hogy az antihisztaminok előnyös hatásúak a csont rugalmasságára, amelyet leginkább az SOS paraméter tükröz. A fenti eredmények alapján lehetséges, hogy a H1R antagonisták előnyös csonthatással bírnak és növelik a csont elaszticitását, és így védelmet jelentenek a csonttörésekkel szemben pollenallergiás betegek körében.
95
12. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
Először szeretném megköszönni mentorom, Dr. Horváth Csaba segítségét, aki felkeltette bennem az érdeklődést a csontanyagcsere kutatása iránt és tudományos munkámban támogatott. Hálás vagyok, hogy munkásságával ösztönzött a kutatómunka iránti tiszteletre. Köszönöm Szőke Éva Professzor Asszonynak, a Doktori Iskola vezetőjének és Magyar Kálmán Professzor Úrnak, programvezetőmnek, hogy lehetőséget biztosított kutatásaim folytatásához. Köszönöm De Chatel Rudolf Professzor Úrnak és Farsang Csaba Professzor Úrnak, hogy az I. sz. Belklinikán lehetőséget biztosítottak a kutatások elvégzéséhez és munkámban támogattak. Köszönöm Falus András Professzor Úr rengeteg tanácsát, támogatását és baráti segítségét. Nagy megtiszteltetés számomra, hogy Dr. Krasznai Istvántól és Dr. Kári Bélától tanulhattam a munkámhoz szükséges fizikai alapokat. Köszönöm támogatásukat. Köszönöm Szalay Ferenc Professzor Úr támogatását és tanácsait. Külön köszönet illeti meg Dr. Csupor Emőkét, Dr. Mészáros Szilviát és Dr. Tóth Editet, akik barátságukkal nagyban hozzájárultak ahhoz, hogy igazán otthon érezzem magam kutatócsoportunkban, és rengeteg szakmai tanáccsal láttak el. Különleges élmény volt számomra a Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem légköre. Köszönöm Dr. Gaál János segítségét. Köszönöm Dr. Bors Katalin segítségét, baráti tanácsait és támogatását. Köszönöm a beteganyag gyűjtésében való aktív részvételét. Különös köszönettel tartozom az osteodensitometriás labor asszisztenseinek és dolgozóinak, Arany Zoltánnénak, Csákvári Tímeának, Csordás Ildikónak, Gaál Erikának, és Horváth Verának odaadó segítségükért és barátságukért. Köszönöm Lakatos Iván és Czermák Zoltán segítségét, akik informatikai tudásukkal rengeteget könnyítettek munkámon. Köszönöm Dr. Mester Ádámnak és a Semmelweis Egyetem Radiológiai és
96
Onkoterápiás Intézet dolgozóinak, különösen az Izotópdiagnosztikai Osztály dolgozóinak önzetlen segítségégüket és barátságukat. Hálával és tisztelettel köszönöm munkahelyem, a Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika dolgozóinak, valamennyi munkatársának segítségét, és a vizsgálatokban résztvevő személyek türelmét és beleegyezését. Külön köszönet illeti meg a Klinika Rutin, Endocrin és Izotóp laboratóriumát, ahol a betegeim diagnosztikus besorolásához szükséges laborleletek készültek. Örülök, hogy együtt dolgozhattam Dr. Csák Tímeával, Dr. Folhoffer Anikóval, Dr. Hegedűs Dalmával és Dr. Horváth Andreával és Pálinkás Annamáriával akik a barátaim lettek. Köszönöm Dr. Boiszkó Ágnes, Dr. Búzás Edit és Dr. Pallinger Éva rengeteg munkáját és értékes tanácsát. Köszönöm Fajkusz Lory és Pálfalvi Edina biztatását és segítségét. Hálával tartozom szüleimnek, akik velem izgultak, mindenben támogattak, és bátorítottak, és lehetővé tették számomra, hogy ilyen sokáig diák lehessek. Köszönöm testvérem odaadó segítségét és értékes kritikai megjegyzéseit, személyes példamutatását.
97
13. IRODALOMJEGYZÉK 1. Wein MN, Jones DC, Glimcher LH. (2005) Turning down the system: counterregulatory mechanisms in bone and adaptive immunity. Immunol Rev 208:66-79. 2. Jimi E, Ghosh S. (2005) Role of nuclear factor-kappaB in the immune system and bone. Immunol Rev 208:80-7. 3. Kwan Tat S, Padrines M, Theoleyre S, Heymann D, Fortun Y. (2004) IL-6, RANKL, TNF-alpha/IL-1: interrelations in bone resorption pathophysiology. Cytokine Growth Factor Rev 15:49-60. 4. Kong YY, Yoshida H, Sarosi I, Tan HL, Timms E, Capparelli C, Morony S, Oliveira-dos-Santos AJ, Van G, Itie A, Khoo W, Wakeham A, Dunstan CR, Lacey DL, Mak TW, Boyle WJ, Penninger JM. (1999) OPGL is a key regulator of osteoclastogenesis, lymphocyte development and lymph-node organogenesis. Nature 397:315-23. 5. Yun TJ, Chaudhary PM, Shu GL, Frazer JK, Ewings MK, Schwartz SM, Pascual V, Hood LE, Clark EA. (1998) OPG/FDCR-1, a TNF receptor family member, is expressed in lymphoid cells and is up-regulated by ligating CD40. J Immunol 161:6113-21. 6. Horwood NJ, Kartsogiannis V, Quinn JM, Romas E, Martin TJ, Gillespie MT. (1999) Activated T lymphocytes support osteoclast formation in vitro. Biochem Biophys Res Commun 265:144–150. 7. Walsh MC, Kim N, Kadono Y, Rho J, Lee SY, Lorenzo J, Choi Y. (2006) Osteoimmunology: interplay between the immune system and bone metabolism. Annu Rev Immunol 24:33-63. 8. Sambrook P, Cooper C. (2006) Osteoporosis. Lancet 367:2010-8. 9. Rho J, Takami M, Choi Y. (2004) Osteoimmunology: interactions of the immune and skeletal systems. Mol Cells 17:1-9. 10. Takayanagi H. (2005) Mechanistic insight into osteoclast differentiation in osteoimmunology. J Mol Med. 83:170-9.
98
11. Deluca HF, Cantorna MT. (2001) Vitamin D: its role and uses in immunology. FASEB J 15:2579-85. 12. Mathieu C, Adorini L. (2002) The coming of age of 1,25-dihydroxyvitamin D(3) analogs as immunomodulatory agents. Trends Mol Med 8:74-9. 13. Blair HC, Carrington JL. (2006) Bone cell precursors and the pathophysiology of bone loss. Ann N Y Acad Sci 1068:244-9. 14. Duncan RL. (1995) Transduction of mechanical strain in bone. ASGSB Bull 8:4962. 15. Leboy PS. (2006) Regulating bone growth and development with bone morphogenetic proteins. Ann N Y Acad Sci 1068:14-8. 16. Nakashima K, Cao Y, Zhou Z, de Crombrugghe B, Nakashima K, Guan H, Duan X, Jia SF, Kleinerman ES. (2005) Osterix, a transcription factor for osteoblast differentiation, mediates antitumor activity in murine osteosarcoma. Cancer Res 65:1124-8. 17. Karsenty G. (2001) Minireview: transcriptional control of osteoblast differentiation. Endocrinology 142:2731-2733. 18. Linsenmayer TF, Chen QA, Gibney E, Gordon MK, Marchant JK, Mayne R, Schmid TM. (1991) Collagen types IX and X in the developing chick tibiotarsus: analyses of mRNAs and proteins. Development 111:191-6. 19. Ma YL, Zeng Q, Donley DW, Ste-Marie LG, Gallagher JC, Dalsky GP, Marcus R, Eriksen EF. (2006) Teriparatide increases bone formation in modeling and remodeling osteons and enhances IGF-II immunoreactivity in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res 21:855-64. 20. Frost HM. (1990) Skeletal structural adaptations to mechanical usage (SATMU): 1. Redefining Wolff’s law: The bone modeling problem. Anat Rec 226:403–413. 21. Cancedda R, Castagnola P, Cancedda FD, Dozin B, Quarto R. (2000) Developmental control of chondrogenesis and osteogenesis. Int J Dev Biol 44:70714. 22. Erben RG. (1996) Trabecular and endocortical bone surfaces in the rat: Modeling or remodeling? Anat Rec 246:39–46.
99
23. Teitelbaum SL, Tondravi MM, Ross FP. (1997) Osteoclasts, macrophages, and the molecular mechanisms of bone resorption. J Leukoc Biol 61:381-8. 24. Felix R, Hofstetter W, Cecchini MG. (1996) Recent developments in the understanding of the pathophysiology of osteopetrosis. Eur J Endocrinol 134:14356. 25. Tondravi MM, McKercher SR, Anderson K, Erdmann JM, Quiroz M, Maki R, Teitelbaum SL. (1997) Osteopetrosis in mice lacking haematopoietic transcription factor PU.1. Nature 386:81-4. 26. Grigoriadis AE, Wang ZQ, Cecchini MG, Hofstetter W, Felix R, Fleisch HA, Wagner EF. (1994) c-Fos: a key regulator of osteoclast-macrophage lineage determination and bone remodeling. Science 266:443-8. 27. Soriano P, Montgomery C, Geske R, Bradley A. (1991) Targeted disruption of the c-src proto-oncogene leads to osteopetrosis in mice. Cell 64:693-702. 28. Sly WS, Hewett-Emmett D, Whyte MP, Yu YS, Tashian RE. (1983) Carbonic anhydrase II deficiency identified as the primary defect in the autosomal recessive syndrome of osteopetrosis with renal tubular acidosis and cerebral calcification. Proc Natl Acad Sci U S A 80:2752-6. 29. Yamamoto T, Kurihara N, Yamaoka K, Ozono K, Okada M, Yamamoto K, Matsumoto S, Michigami T, Ono J, Okada S. (1993) Bone marrow-derived osteoclast-like cells from a patient with craniometaphyseal dysplasia lack expression of osteoclast-reactive vacuolar proton pump. J Clin Invest 91:362-7. 30. Kodama H, Nose M, Niida S, Yamasaki A. (1991) Essential role of macrophage colony-stimulating factor in the osteoclast differentiation supported by stromal cells. J Exp Med 173:1291-4. 31. Felix R, Cecchini MG, Fleisch H. (1990) Macrophage colony stimulating factor restores in vivo bone resorption in the op/op osteopetrotic mouse. Endocrinology 127:2592-4. 32. Myint YY, Miyakawa K, Naito M, Shultz LD, Oike Y, Yamamura K, Takahashi K. (1999) Granulocyte/macrophage colony-stimulating factor and interleukin-3 correct osteopetrosis in mice with osteopetrosis mutation. Am J Pathol 154:553-66.
100
33. Lacey DL, Timms E, Tan HL, Kelley MJ, Dunstan CR, Burgess T, Elliott R, Colombero A, Elliott G, Scully S, Hsu H, Sullivan J, Hawkins N, Davy E, Capparelli C, Eli A, Qian YX, Kaufman S, Sarosi I, Shalhoub V, Senaldi G, Guo J, Delaney J, Boyle WJ. (1998) Osteoprotegerin ligand is a cytokine that regulates osteoclast differentiation and activation. Cell 93:165-76. 34. Kong YY, Yoshida H, Sarosi I, Tan HL, Timms E, Capparelli C, Morony S, Oliveira-dos-Santos AJ, Van G, Itie A, Khoo W, Wakeham A, Dunstan CR, Lacey DL, Mak TW, Boyle WJ, Penninger JM. (1999) OPGL is a key regulator of osteoclastogenesis, lymphocyte development and lymph-node organogenesis. Nature 397:315-23. 35. Bucay N, Sarosi I, Dunstan CR, Morony S, Tarpley J, Capparelli C, Scully S, Tan HL, Xu W, Lacey DL, Boyle WJ, Simonet WS. (1998) osteoprotegerin-deficient mice develop early onset osteoporosis and arterial calcification. Genes Dev 12:1260-8. 36. Simonet WS, Lacey DL, Dunstan CR, Kelley M, Chang MS, Luthy R, Nguyen HQ, Wooden S, Bennett L, Boone T, Shimamoto G, DeRose M, Elliott R, Colombero A, Tan HL, Trail G, Sullivan J, Davy E, Bucay N, Renshaw-Gegg L, Hughes TM, Hill D, Pattison W, Campbell P, Boyle WJ, et al. (1997) Osteoprotegerin: a novel secreted protein involved in the regulation of bone density. Cell 89:309-19. 37. Dougall WC, Glaccum M, Charrier K, Rohrbach K, Brasel K, De Smedt T, Daro E, Smith J, Tometsko ME, Maliszewski CR, Armstrong A, Shen V, Bain S, Cosman D, Anderson D, Morrissey PJ, Peschon JJ, Schuh J. (1999) RANK is essential for osteoclast and lymph node development. Genes Dev 13:2412-24. 38. Mulari M, Vaaraniemi J, Vaananen HK. (2003) Intracellular membrane trafficking in bone resorbing osteoclasts. Microsc Res Tech 61:496-503. 39. Stenbeck G. (2002) Formation and function of the ruffled border in osteoclasts.Semin Cell Dev Biol 13:285-92. 40. Masi L, Brandi ML. (2001) Physiopathological basis of bone turnover.Q J Nucl Med 45:2-6.
101
41. Chambers TJ, Fuller K. (1985) Bone cells predispose bone surfaces to resorption by exposure of mineral to osteoclastic contact. J Cell Sci 76:155-65. 42. Eriksen EF. (1986) Normal and pathological remodeling of human trabecular bone: three dimensional reconstruction of the remodeling sequence in normals and in metabolic bone disease. Endocr Rev 7:379-408. 43. Szekanecz Z, Szegedi G. (1992) Sejtfelszíni adhéziós molekulák: szerkezet, működés, klinikai vonatkozások. Orv Hetil 133:135-42. 44. Hughes DE, Salter DM, Dedhar S, Simpson R. (1993) Integrin expression in human bone. J Bone Miner Res 8:527-33. 45. Rauch F. (2006) Material matters: a mechanostat-based perspective on bone development in osteogenesis imperfecta and hypophosphatemic rickets. J Musculoskelet Neuronal Interact 6:142-6. 46. Klein-Nulend J, Bacabac RG, Mullender MG. (2005) Mechanobiology of bone tissue. Pathol Biol (Paris) 53:576-80. 47. Noble B. (2005) Microdamage and apoptosis. Eur J Morphol 42:91-8. 48. Klein-Nulend J, Nijweide PJ, Burger EH. (2003) Osteocyte and bone structure. Curr Osteoporos Rep 1:5-10. 49. Burton P, Nyssen-Behets C, Dhem A. (1989) Haversian bone remodelling in human fetus. Acta Anat (Basel) 135:171-5. 50. Riggs CM, Lanyon LE, Boyde A. (1993) Functional associations between collagen fibre orientation and locomotor strain direction in cortical bone of the equine radius. Anat Embryol 187:231-8. 51. Riggs CM, Vaughan LC, Evans GP, Lanyon LE, Boyde A. (1993) Mechanical implications of collagen fibre orientation in cortical bone of the equine radius. Anat Embryol 187:239-48. 52. Weyts FA, Bosmans B, Niesing R, van Leeuwen JP, Weinans H. (2003) Mechanical control of human osteoblast apoptosis and proliferation in relation to differentiation. Calcif Tissue Int 72:505-12. 53. Whitfield JF. (2003) Primary cilium--is it an osteocyte's strain-sensing flowmeter? J Cell Biochem 89:233-7.
102
54. Burr DB, Martin RB, Schaffler MB, Radin EL. (1985) Bone remodeling in response to in vivo fatigue microdamage.J Biomech 18:189-200. 55. Mori S, Burr DB. (1993) Increased intracortical remodeling following fatigue damage. Bone 14:103-9. 56. Currey JD. (1960) Differences in the blood-supply of bone of different histological types. Q J Microsc Sci 101:351-370. 57. Rodan GA. (1991) Mechanical loading, estrogen deficiency, and the coupling of bone formation to bone resorption. J Bone Miner Res 6:527-30. 58. Atkinson PJ. (1964) Quantitative analysis of osteoporosis in cortical bone. Nature 201:373-5. 59. Meunier PJ, Ott SM, Recker RR. (1987) Bone histomorphometry: Standardization of nomenclature, symbols, and units. Report of the ASBMR Histomorphometry Nomenclature Committee. J Bone Miner Res 2:595–610. 60. Prestwood KM, Pilbeam CC, Burleson JA, Woodiel FN, Delmas PD, Deftos LJ, Raisz LG. (1994) The short-term effects of conjugated estrogen on bone turnover in older women. J Clin Endocrinol Metab 79:366-71. 61. Harris WH, Heaney RP. (1969) Skeletal renewal and metabolic bone disease. N Engl J Med 280:193-202. 62. Takahashi N, Akatsu T, Udagawa N, Sasaki T, Yamaguchi A, Moseley JM, Martin TJ, Suda T. (1988) Osteoblastic cells are involved in osteoclast formation. Endocrinology 123:2600-2. 63. Frost
HM.
(1999)
Changing
views
about
'Osteoporoses'
(a
1998
overview).Osteoporos Int 10:345-52. 64. McSheehy PM, Chambers TJ. (1986) Osteoblastic cells mediate osteoclastic responsiveness to parathyroid hormone. Endocrinology 118:824-8. 65. Thomson BM, Saklatvala J, Chambers TJ. (1986) Osteoblasts mediate interleukin 1 stimulation of bone resorption by rat osteoclasts. J Exp Med 164:104-12. 66. McSheehy PM, Chambers TJ. (1987) 1,25-Dihydroxyvitamin D3 stimulates rat osteoblastic cells to release a soluble factor that increases osteoclastic bone resorption. J Clin Invest 80:425-9.
103
67. Miller SC, de Saint-Georges L, Bowman BM, Jee WS. (1989) Bone lining cells: structure and function. Scanning Microsc 3:953-60. 68. Rodan GA, Martin TJ. (1981) Role of osteoblasts in hormonal control of bone resorption--a hypothesis. Calcif Tissue Int 33:349-51. 69. Tram KK, Spencer MJ, Murray SS, Lee DB, Tidball JG, Murray EJ. (1993) Identification of calcium-activated neutral protease activity and regulation by parathyroid hormone in mouse osteoblastic cells. Biochem Mol Biol Int 29:981-7. 70. Wada T, Nakashima T, Hiroshi N, Penninger JM. (2006) RANKL-RANK signaling in osteoclastogenesis and bone disease. Trends Mol Med12:17-25. 71. Horváth Cs, Lakatos P, Marton I, MOOT vezetősége.: Ajánlás az osteoporosis és más metabolikus csontbetegségek diagnosztikájára 2006-ben. Ca és Csont 2005;7:78-88. 72. The WHO Study Group. (1994) Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical report series 843. Geneva: WHO. 73. Trucci JR. (2006) Importance of early diagnosis and treatment of osteoporosis to prevent fractures. Am J Manag Care 12:181-190. 74. Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ, Achenbach SJ, Oberg AL, Grant CS, Melton LJ III. (2006) Incidence of primary hyperparathyreodism in Rochester, Minnesota, 1993-2001: An update on the changing epidemiology of the disease. J Bone Miner Res 21:171-178. 75. Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ, Hodgson SF, O’Fallon WM, Melton LJ III. (1997) The rise and fall of primary hyperparathyreodism: A population-based study in Rochester, Minnesota, 1965-1992. Ann Intern Med 126:433-440. 76. Cummings SR. (1998) Endogenous hormones and the risk of hip and vertebral fractures among older women. New Engl J Med 339:733-738. 77. Kasperk CH, Walkly GK. (1997) Gonadal and adrenal androgenes are potent regulators of human bone cell metabolism in vitro. J Bone Min Res 12:464-474. 78. Szathmari M, Szucs J, Feher T, Hollo I. (1994) Dehydroepiandrosterone sulphate and bone mineral density. Osteoporosis Int 4:84-88.
104
79. Kanis JA. (2002) Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 359:1929-1936. 80. Kanis JA and the WHO Study Group. (1994) Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of WHO report. Osteoporosis Int 4:368. 81. Osteoporosis Task Force. (2001) American association of clinical endocrinologists. 2001 medical guidelines for clinical practice for the prevention and management of postmenopausal osteoporosis. Endocrine Practice 7:293-312. 82. National Institute of Healths. Consensus development panel 2000. (2001) Osteoporosis, prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 285:785-795. 83. Glüer CC. (1997) Quantitative ultrasound techniques for the assessment of osteoporosis: expert agreement on current status. The International Quantitative Ultrasound Consensus Group. J. Bone Miner Res 12:1280-1288. 84. Langton CM, Ali AV, Riggs CM, Evans GP, Bonfield W. (1990) A contact method for the assessment of ultrasonic velocity and broadband attenuation in cortical and cancellous bone. Clin Phys Physiol Metab 11:243-249. 85. Kinsler LE, Frey AR, Coppens AB, Cross E, Dric T. Fundamentals of acoustics. Wiley, New York, 1992. 86. Rho JY, Ashman RB, Turner CH. (1993) Young's modulus of trabecular and cortical bone material: ultrasonic and microtensile measurements. J Biomech 26:111-119. 87. Tavakoli MB, Evans JA. (1991) Dependence of the velocity and attenuation of ultrasound in bone on the mineral content. Phys Med Biol 36:1529-1537. 88. Wu C, Glüer CC, Fuerst T, Wu CY, Lu Y, Genant HK. (1995) Ultrasound characterization of bone demineralization. J Bone Miner Res 10(S1):374. 89. Nicholson PHF, Haddaway MJ, Davie MW. (1994) The dependence of ultrasonic properties on orientation in human vertebral bone. Phys Med Biol 39:1013-1024. 90. Smeets AJ, Kuiper JW, Slis HW. (1995) A comparison of site-matched ultrasound, QDR and DXA measurements in the os calcis in vitro: a pilot study. Osteoporosis Int 5:303.
105
91. Glüer CC, Wu CY, Goldstein SA. (1994) Three quantitative ultrasound parameters reflect bone structure. Calcif Tissue Int 55:46-52. 92. Tavakoli MB, Evans JA. (1991) Dependence of the velocity and attenuation of ultrasound in bone on the mineral content. Phys Med Biol 36:1529-1537. 93. Bouxsein ML, Courtney AC, Hayes WC. (1995) Ultrasound and densitometry of the calcaneus corrlate with the failure loads of cadaveric femurs. Calcif Tissue Int 56:99-103. 94. Hodgskinson R, Njeh CF, Currey JD, Langton CM. (1997) The ability of ultrasound velocity to predict the stiffness of cancellous bone in vitro. Bone 21:183-190. 95. Rho JY, Ashman RB, Turner CH. (1993) Young's modulus of trabecular and cortical bone material: ultrasonic and microtensile measurements. J Biomech 26:111-119. 96. Njeh CF, Fuerst T, Diessel E, Genant HK. (2001) Is quantitative ultrasound depend on bone structure? Reflection. Osteoporosis Int 12:1-15. 97. Rice JC, Cowin SC, Bowmann JA. (1988) On the dependence of elasticity and strength of cancellous bone on apparent density. J Biomech 21:155-68. 98. Alenfeld FE, Wüster C, Goetz M. (1995) Diagnostic value of ultrasound measurements of bone mineral density on the metacarpals in healthy and osteoporotic subjects. Bone 16:S147. 99. Cadossi R, Cané V. (1996) Pathways of transmission of ultrasound energy through the distal metaphysis of the second phalanx of pigs: an in vitro study. Osteoporosis Int 6:196-206. 100. Duboeuf F, Hans D, Schott AM, Giraud S, Delmas PD, Meunier PJ. (1996) Ultrasound velocity measured at the proximal phalanges: precision and age-related changes in normal females. Rev Rhum 63:427-434. 101. Ventura V, Mauloni M, Mura M, Paltrinieri F, de Aloysio D. (1996) Ultrasound velocity changes at the proximal phalanges of the hand in pre-, peri-, and postmenopausal women. Osteoporosis Int 6:368-375. 102. Horváth Cs, Kollin É, Holló I. (1996) Ajánlás az osteoporosis és anyagcserecsontbetegségek diagnosztikájára (A Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai
106
Társaság módszertani ajánlása az Osteoporosis Centrumok részére). Orv Hetil 137:2333-2338. 103. Minne HW, Leidig C, Wuster C. (1988) A newly developed spine deformity index (SD) to quantitative vertebral crush fractures in patients with osteoporosis. Bone Miner 5:59-67. 104. Tóth E, Horváth Cs. (1998) Férfiak csigolyakompresszióval járó osteoporosisa. Ca és Csont 1:56-61. 105. Volkman SK, Galecki AT, Burke DT, Paczas MR, Moalli MR, Miller RA, Goldstein SA. (2003) Quantitative trait loci for femoral size and shape in a genetically heterogeneous mouse population. J Bone Miner Res 18:1497-505. 106. Stenstrom M, Olander B, Lehto-Axtelius D, Madsen JE, Nordsletten L, Carlsson GA. (2000) Bone mineral density and bone structure parameters as predictors of bone strength: an analysis using computerized microtomography and gastrectomyinduced osteopenia in the rat. J Biomech 33:289-97. 107. Nordsletten L, Kaastad TS, Madsen JE, Reikeras O, Ovstebo R, Stromme JH, Falch J. (1994) The development of femoral osteopenia in ovariectomized rats is not reduced by high intensity treadmill training: a mechanical and densitometric study. Calcif Tissue Int 55:436-42. 108. Moro M, Hecker AT, Bouxsein ML, Myers EB. (1995) Failure load of thoracic vertebrae correlates with lumbar bone mineral density measure by DXA. Calcif Tissue Int 56:206-209. 109. Myers E, Sebeny EA, Hecker AT, Corcoran TA, Hipp JA, Greenspan SL, Hayes WC. (1991) Correlation between photon absorption properites and failure load of distal radius in vitro. Calcif Tissue Int 49:292-297. 110. Caudarella R, Vescini F, Buffa A, Stefoni S. (2003) Bone mass loss in calcium stone disease: focus on hypercalciuria and metabolic factors. Journal of Nephrology 16:260-266. 111. Bouxsein ML, Courtney AC, Hayes WC. (1995) Ultrasound and densitometry of the calcaneus corrlate with the failure loads of cadaveric femurs. Calcif Tissue Int 56:99-103.
107
112. Keller TS. (1994) Predicting the compressive mechanical behaviour of bone. J Biomech 27:1159-1168. 113. Cooper C, Campion G, Melton LJ III. (1992) Hip fractures in the elderly: a worldwide projection. Osteoporosis Int 2:185-189. 114. Bouxsein ML, Radloff SE, Hayes WC. (1995) Quantitative ultrasound of the calcaneus reflects trabecular bone strength, modulus, and morphology. J Bone Miner Res 10(S1):175. 115. Mészáros Sz. Csonttörési kockázat felmérése. In Lakatos P és Takács I. (szerk.), Metabolikus csontbetegségek. Medintel, Budapest, 2006:166-169. 116. Akdis CA, Blaser K. (2003) Histaminee in the immune regulation of allergic inflammation. J Allergy Clin Immunol 112:15-22. 117. Dale
HH,
Laidlaw
PP.
(1910)
The
physiological
action
of
beta-
iminazolylethylamine.J Physiol 41:318-344. 118. Yatsunami K, Ohtsu H, Tsuchikawa M, Higuchi T, Ishibashi K, Shida A, Shima Y, Nakagawa S, Yamauchi K, Yamamoto M et al. (1994) Structure of the Lhistidine decarboxylase gene. J Biol Chem 269:1554-1559. 119. Schmutzler W. (1978) Pharmacological aspects of immune reactions. Allergol Immunopathol 6:345-60. 120. Liu C, Ma X, Jiang X, Wilson SJ, Hofstra CL, Blevitt J, Pyati J, Li X, Chai W, Carruthers N, Lovenberg TW. (2001) Cloning and pharmacological characterization of a fourth histaminee receptor (H(4)) expressed in bone marrow. Mol Pharmacol 59:420-426. 121. Hill SJ. (1990) Distribution, properties and functional characteristics of three classes of histaminee receptor. Pharmacol Rev 42:45-83. 122. Jutel, M., T. Watanabe, S. Klunker, M. Akdis, O. A. R. Thomet, J. Malolepszy, T. Zak-Nejmark, R. Koga, T. Kobayashi, K. Blaser, C. A. Akdis. (2001) Histaminee regulates T-cell and antibody responses by differential expression of H1 and H2 receptors. Nature 413:420-425.
108
123. Inoue I,Yanai K, Kitamura D, Taniuchi I, Kobayashi T, Niimura K, Watanabe T, Watanabe T. (1996) Impaired locomotor activity and exploratory behavior in mice lacking histaminee H1-receptors. Proc Natl Acad Sci U S A 93:13316-20. 124. Dai H, Kaneko K, Kato H, Fujii S, Jing Y, Xu A, Sakurai E, Kato M, Okamura N, Kuramasu A, Yanai K. (2007) Selective cognitive dysfunction in mice lacking histamine H1 and H2 receptors. Neurosci Res 57:306-13. 125. Tanaka S, Ichikawa A. (2006) Recent advances in molecular pharmacology of the histaminee systems: immune regulatory roles of histaminee produced by leukocytes. J Pharmacol Sci 101:19-23. 126. Bertaccini G, Molina E, Zappia L, Zseli J. (1979) Histamine receptors in the guinea pig ileum. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 309:65-8. 127. Tokita S, Takahashi K, Kotani H. (2006) Recent advances in molecular pharmacology of the histaminee systems: physiology and pharmacology of histaminee H3 receptor: roles in feeding regulation and therapeutic potential for metabolic disorders. J Pharmacol Sci 101:12-8. 128. Dunford PJ, O'Donnell N, Riley JP, Williams KN, Karlsson L, Thurmond RL. (2006) The histaminee H4 receptor mediates allergic airway inflammation by regulating the activation of CD4+ T cells. J Immunol 176:7062-70. 129. Haak-Frendscho M, Darvás Z, Hegyesi H, Karpati S, Hoffman RL V , Bencsath M, Szalai C, Furesz J, Timar J, Bata-Csorgo Z, Szabad Pivarcsi A, Pallinger E, Kemeny L, Horvath A, Dobozy A, Falus A. (2000) Histidine decarboxylase expression in human melanoma. J Invest Dermato 115:345-52. 130. Falus A, Hegyesi H, Lazar-Molnar E, Pos Z, Laszlo V, Darvas Z. (2001) Paracrine and autocrine interactions in melanoma: histamin a relevant player in local regulation. Trends Immunol 22:648-52. 131. Fallon MD, Whyte MP, Craig RB Jr, Teitelbaum SL. (1983) Mast-cell proliferation in postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 35:29-31. 132. Fouilloux I, Biosse Duplan M, Baroukh B, Cherruau M, Saffar JL, Lesclous PH. (2006) Mast cell activation and degranulation occur early during induction of periosteal bone resorption Bone 38:59-66.
109
133. Dobigny C, Saffar JL. (1997) H1 and H2 histaminee receptors modulate osteoclastic resorption by different pathways: evidence obtained by using receptor antagonists in a rat synchronized resorption model. J Cell Physiol 173:10-8. 134. Cabrera-Saadoun MC, Nys Y, Sauveur B, Gautron J. (1987) Hyperphosphataemia in histaminee injected laying hens. Comp Biochem Physiol C 86:395-8. 135. Goldhaber P, Rabadjija L. (1983) Inhibition of bone resorption in tissue culture by H1-receptor antagonists. Am J Physiol 244:141-4. 136. de Gennes C, Kuntz D, de Vernejoul MC. (1992) Bone mastocytosis. A report of nine cases with a bone histomorphometric study. Clin Orthop Relat Res 279:281-91. 137. Delsignore JL, Dvoretsky PM, Hicks DG, O'Keefe RJ, Rosier RN. (1996) Mastocytosis presenting as a skeletal disorder. Iowa Orthop J 16:126-34. 138. Graves L 3rd, Stechschulte DJ, Morris DC, Lukert BP. (1990) Inhibition of mediator release in systemic mastocytosis is associated with reversal of bone changes. J Bone Miner Res 5:1113-9. 139. Rosen CJ. (2005) Clinical practice. Postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 353:595-603. 140. Lescous P, Guez D, Saffar JL. (2002) Short-term prevention of osteoclastic resorption and osteopenia in ovariectomized rats treated with the H(2) receptor antagonist cimetidine. Bone 30:131-136. 141. Tyan ML. (1993) Effect of promethazine on lumbar vertebral bone mass in postmenopausal women. J Intern Med 234:143-148. 142. Ohtsu H, Tanaka S, Terui T, Hori Y, Makabe-Kobayashi Y, Pejler G, Tchougounova E, Hellman L, Gertsenstein M, Hirasawa N, Sakurai E, Buzas E, Kovacs P, Csaba G, Kittel A, Okada M, Hara M, Mar L, Numayama-Tsuruta K, Ishigaki-Suzuki S, Ohuchi K, Ichikawa A, Falus A, Watanabe T, Nagy A. (2001) Mice lacking histidine decarboxylase exhibit abnormal mast cells. FEBS Lett. 502:53-56. 143. Jaenisch R. (1988) Transgenic animals. Science 240:1468-74. 144. Nagy P. Transzgén és knock-out. In: Kopper L., Marcsek Y., Kovallszky I. (szerk.), Molekuláris medicina, Medicina, Budapest, 1997:119-121.
110
145. Merlino GT. (1994) Transgenic mice as models for tumorgenesis. Cancer Invest 12:203-213. 146. Wronski TJ, Cintron M, Dann LM. (1988). Temporal relationship between bone loss and increaced bone turnover in ovariectomized rats. Calcif Tissue Int 43:179183. 147. Krasznai I, Szathmári M, Horváth Cs, Holló I, Fabu G. (1991) Egészséges felnőttek
csontásványianyag-tartalmának
mérése
NK-364
típusú
csontsűrűségmérővel. Izotóptechnika, diagnosztika 34:67-74. 148. Horváth Cs. A csont ásványianyag-tartalmának vizsgálómódszerei. In: Horváth Cs. (szerk.), A hypercalciuria jelentősége a kalcium-anyagcsere betegségeiben. Medicina, Budapest 1996:88-95. 149. Horváth Cs. Osteodensitometria. In Lakatos P. (szerk.), A kalciumháztartás és a csontszövet anyagcsere-betegségei. Medicina, Budapest, 1999:208-219. 150. Endo Y, Kikuchi T, Nakamura M, Shinoda H. (1992) Determination of histaminee and polyamines in calcified tissues of mice: contribution of mast cells and histidine decarboxylase to the amount of histaminee in the bone. Calcif Tissue Int 51:67-71. 151. Dy M, Arnould A, Lemoine FM, Machavoine F, Ziltener H, Schneider E. (1996) Hematopoietic progenitors and interleukin-3-dependent cell lines synthesize histaminee in response to calcium ionophore. Blood 87:3161-9. 152. Krane S, Holick MF: Osteoporosis. In: Wilson, Branwal, Isselbacher, Petersdorf, Martin, Fanci, Root (szerk.), Harrison's Principles of Internal Medicine. McGrawHill, New York, 1996:1921-1932. 153. Johansson C, Roupe G, Lindstedt G, Mellstrom D. (1996) Bone density, bone markers and bone radiological features in mastocytosis. Age Ageing 25:1-7. 154. Lempert UG, Scharla SH, Minne HW, Ziegler R. (1991) Influence of parathyroidectomy, 1,25-dihydroxyvitamin D3 and high dietary calcium intake on demineralized bone matrix powder-induced bone formation in the rat. Bone Miner 13:103-9.
111
155. Lesclous P, Guez D, Saffar JL (2002) Short-term prevention of osteoclastic resorption and osteopenia in ovariectomized rats treated with the H2 receptor antagonisst cimetidine. Bone 30:131-136. 156. Rico H, Gomez M, Revilla M. Gonzalez-Riola J, Seco C, Hernandez ER, Villa LF, Gervas JJ (1999) Effects of promethazine on bone mass and on bone remodeling in ovariectomized rats: A morphometric, densitometric, and histomorphometric experimental study. Calcif Tissue Int 65:272-275. 157. Dobigny C, Saffar JL. (1997) H1 and H2 histaminee receptors modulate osteoclastic resorption by different pathways: evidence obtained by using receptor antagonists in a rat synchronized resorption model. J Cell Physiol 173:10-8. 158. Marie PJ, Hott M, Garba MT. (1985) Contrasting effects of 1,25-dihydroxyvitamin D3 on bone matrix and mineral appositional rates in the mouse. Metabolism 34:77783. 159. Harvey JA, Anderson HC, Borek D, Morris D, Lukert BP. (1989) Osteoporosis associated with mastocytosis confined to bone: report of two cases. Bone 10:23741. 160. Hidvegi E, Arato A, Cserhati E, Horvath C, Szabo A, Szabo A. (2003) Slight decrease in bone mineralization in cow milk-sensitive children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 36:44-9. 161. Infante D, Tormo R. (2000) Risk of inadequate bone mineralization in diseases involving long-term suppression of dairy products. J Pediatr Gastroenterol Nutr 30:310-3. 162. Black RE, Williams SM, Jones IE, Goulding A. (2002) Children who avoid drinking cow milk have low dietary calcium intakes and poor bone health. Am J Clin Nutr 76:675-80. 163. Tangsinmankong N, Bahna SL, Good RA. (1999) Osteoporosis for the allergist. Ann Allergy Asthma Immunol 82:5-12. 164. Miescher SM, Vogel M. (2002) Molecular aspects of allergy. Mol Aspects Med 23:413-62.
112
165. Bachert C. (1998) Histaminee-a major role in allergy? Clin Exp Allergy 28(Suppl 6):15-9. 166. McKenna MJ, Frame B. (1985) The mast cell and bone. Clin Orthop 200:226-33. 167. Feik SA, Storey E. (1979) Low-calcium/high phosphorus rickets in rats. Mast cell changes. Pathology 11:641-52. 168. de Gennes C, Kuntz D, de Vernejoul MC. (1992) Bone mastocytosis. A report of nine cases with a bone histomorphometric study. Clin Orthop 279:281-91. 169. Lesclous P, Saffar JL. (1999) Mast cells accumulate in rat bone marrow after ovariectomy. Cells Tissues Organs 164:23-9. 170. Brumsen C, Papapoulos SE, Lentjes EG, Kluin PM, Hamdy NA. (2002) A potential role for the mast cell in the pathogenesis of idiopathic osteoporosis in men. Bone 31:556-61. 171. Klein I, Lehotay DC, Watson CG, Rogerson B, Levey GS. (1981) Human parathyroid adenoma adenylate cyclase: stimulation by histaminee that is blocked by cimetidine. Metabolism 30:635-7. 172. Nakamura M, Kuroda H, Narita K, Endo Y. (1996) Parathyroid hormone induces a rapid increase in the number of active osteoclasts by releasing histaminee from mast cells. Life Sci 58:1861-8. 173. Deyama Y, Kikuiri T, Ohnishi G, Feng YG, Takeyama S, Hatta M, Yoshimura Y, Suzuki K. (2002) Histaminee stimulates production of osteoclast differentiation factor/receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand by osteoblasts. Biochem Biophys Res Commun 298:240-6. 174. Cabrera-Saadoun MC, Sauveur B. (1987) Hyperphosphataemia and bone resorption in histaminee injected laying hens. Comp Biochem Physiol A 87:183-8. 175. Lippert U, Kruger-Krasagakes S, Moller A, Kiessling U, Czarnetzki BM. (1995) Pharmacological modulation of IL-6 and IL-8 secretion by the H1-antagonist decarboethoxy-loratadine and dexamethasone by human mast and basophilic cell lines. Exp Dermatol 4:272-6.
113
176. Vannier E, Dinarello CA. (1994) Histaminee enhances interleukin (IL)-1-induced IL-6 gene expression and protein synthesis via H2 receptors in peripheral blood mononuclear cells. J Biol Chem 269:9952-6. 177. Rasmussen LA, Nielsen HJ, Sorensen S, Sorensen C, Rasmussen R, Sorensen S, Moesgaard F, Larsen J. (1995) Ranitidine reduces postoperative interleukin-6 induced C-reactive protein synthesis. J Am Coll Surg 181:138-44. 178. Lesclous P, Guez D, Saffar JL. (2002) Short-term prevention of osteoclastic resorption and osteopenia in ovariectomized rats treated with the H2 receptor antagonisst cimetidine. Bone 30:131-136. 179. Stechschulte DJ, Sharma R, Dileepan KN, Simpson KM, Aggrawal N, Clancy J Jr, Jilka RL. (1987) Effect of the mi allele on mast cells, basophils, natural killer cells, and osteoclasts in C57Bl/6J mice. J Cell Physiol 132:565-70. 180. Lippert U, Moller A, Welker P, Artuc M, Henz BM. (2000) Inhibition of cytokine secretion from human leukemic mast cells and basophils by H1- and H2-receptor antagonists. Exp Dermatol 9:118-24. 181. Hirata N, Takeuchi K, Ukai K, Sakakura Y. (1999) Expression of histidine decarboxylase messenger RNA and histaminee N-methyltransferase messenger RNA in nasal allergy. Clin Exp Allergy 29:76-83. 182. Shiraishi M, Hirasawa N, Oikawa S, Kobayashi Y, Ohuchi K. (2000) Analysis of histamine-producing cells at the late phase of allergic inflammation in rats. Immunology 99:600-6. 183. Jones G, Sambrook PN. (1994) Drug-induced disorders of bone metabolism. Incidence, management and avoidance. Drug Saf 10:480-9. 184. Adachi JD, Papaioannou A. (2001) Corticosteroid-Induced osteoporosis: detection and management. Drug Saf 24:607-24. 185. Storms WW. (1998) Risk-benefit assessment of fluticasone propionate in the treatment of asthma and allergic rhinitis. J Asthma 35:313-36. 186. Price JF. (1997) Inhaled corticosteroids: clinical relevance of safety measures. Pediatr Pulmonol Suppl 15:40-5.
114
187. Chay OM, Goh A, Lim WH, Leong KH, Lou J. (1999) Effects of inhaled corticosteroid on bone turnover in children with bronchial asthma. Respirology 4:63-7. 188. Wilson AM, Sims EJ, McFarlane LC, Lipworth BJ. (1998) Effects of intranasal corticosteroids on adrenal, bone, and blood markers of systemic activity in allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 102:598-604. 189. Theill LE, Boyle WJ, Penninger JM. (2002) RANK-L and RANK: T cells, bone loss, and mammalian evolution. Annu Rev Immunol 20:795-823. 190. Pietschmann P, Grisar J, Thien R, Willheim M, Kerschan-Schindl K, Preisinger E, Peterlik M. (2001) Immune phenotype and intracellular cytokine production of peripheral blood mononuclear cells from postmenopausal patients with osteoporotic fractures. Exp Gerontol 36:1749-59. 191. Abrahamsen B, Bendtzen K, Beck-Nielsen H. (1997) Cytokines and T-lymphocyte subsets in healthy post-menopausal women: estrogen retards bone loss without affecting the release of IL-1 or IL-1ra. Bone 20:251-8. 192. Hustmyer FG, Walker E, Yu XP, Girasole G, Sakagami Y, Peacock M, Manolagas SC. (1993) Cytokine production and surface antigen expression by peripheral blood mononuclear cells in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 8:51-9. 193. Fujita T, Matsui T, Nakao Y, Watanabe S. (1984) T lymphocyte subsets in osteoporosis. Effect of 1-alpha hydroxyvitamin D3. Miner Electrolyte Metab 10:375–378. 194. Rosen CJ, Usiskin K, Owens M, Barlascini CO, Belsky M, Adler RA. (1990) T lymphocyte surface antigen markers in osteoporosis. J Bone Miner Res 5:51–855. 195. McCloskey EV, Spector TD, Eyres KS, Fern ED, O'Rourke N, Vasikaran S, Kanis JA. (1993) The assessment of vertebral deformity: a method for use in population studies and clinical trials. Osteoporos Int 3:138-47. 196. Langhammer A, Norjavaara E, de Verdier MG, Johnsen R, Bjermer L. (2004) Use of inhaled corticosteroids and bone mineral density in a population based study: the Nord-Trondelag Health Study (the HUNT Study). Pharmacoepidemiol Drug Saf 13:569-79.
115
197. Fujita K, Kasayama S, Hashimoto J, Nagasaka Y, Nakano N, Morimoto Y, Barnes PJ, Miyatake A. (2001) Inhaled corticosteroids reduce bone mineral density in early postmenopausal but not premenopausal asthmatic women. J Bone Miner Res 16:782-7. 198. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. (2005) Fracture risk associated with systemic and topical corticosteroids. J Intern Med 257:374-84. 199. Tyan ML. (1993) Effect of promethazine on lumbar vertebral bone mass in postmenopausal women. J Intern Med 234:143-8. 200. van Lenthe GH, van den Bergh JP, Hermus AR, Huiskes R. (2001) The prospects of estimating trabecular bone tissue properties from the combination of ultrasound, dual-energy X-ray absorptiometry, microcomputed tomography, and microfinite element analysis. J Bone Miner Res 16:550-5. 201. Karlsson MK, Duan Y, Ahlborg H, Obrant KJ, Johnell O, Seeman E. (2001) Age, gender, and fragility fractures are associated with differences in quantitative ultrasound independent of bone mineral density. Bone 28:118-22. 202. Bauer DC, Gluer CC, Cauley JA, Vogt TM, Ensrud KE, Genant HK, Black DM, for the study of osteoporotic fractures research group. (1997) Broadband ultrasound attenuation predicts fractures strongly and independently of densitometry in older women: a prospective study. Arch Intern Med 157:629–634. 203. Njeh CF, Fuerst T, Diessel E, Genant HK. (2001) Is quantitative ultrasound dependent on bone structure? A reflection. Osteoporos Int 12:1–15. 204. Hernandez JL, Marin F, Gonzalez-Macias J, Diez-Perez A, Vila J, Gimenez S, Galan B, Arenas MS, Suarez F, Gayola L, Guillen G, Sagredo T, Belenguer R, Moron A, Arriaza E, ECOSAP study investigators. (2004) Discriminative capacity of calcaneal quantitative ultrasound and of osteoporosis and fracture risk factors in postmenopausal women with osteoporotic fractures. Calcif Tissue Int 74:357-65. 205. Drozdzowska B, Pluskiewicz W. (2002) The ability of quantitative ultrasound at the calcaneus to identify postmenopausal women with different types of nontraumatic fractures. Ultrasound Med Biol 28:1491-7.
116
206. Cepollaro C, Gonnelli S, Rottoli P, Montagnani A, Caffarelli C, Bruni D, Nikiforakis N, Fossi A, Rossi S, Nuti R. (2005) Bone ultrasonography in glucocorticoid-induced osteoporosis. Osteoporos Int 16:743-8. 207. Hans D, Dargent-Molina P, Schott AM, Sebert JL, Cormier C, Kotzki PO, Delmas PD, Pouilles JM, Breart G, Meunier PJ, for the EPIDOS prospective study group. (1996) Ultrasonographic heel measurements to predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS prospective study. Lancet 348:511–514. 208. Joakimsen RM, Fonnebo V, Magnus JH, Tollan A, Sogaard AJ. (1998) The Tromso Study: body height, body mass index and fractures. Osteoporos Int 8:43642. 209. Broussard DL, Magnus JH. (2004) Risk assessment and screening for low bone mineral density in a multi-ethnic population of women and men: does one approach fit all? Osteoporos Int 15:349-60. 210. Akerman MJ, Calacanis CM, Madsen MK. (2004) Relationship between asthma severity and obesity. J Asthma 41:521-6. 211. Nystad W, Meyer HE, Nafstad P, Tverdal A, Engeland A. (2004) Body mass index in relation to adult asthma among 135,000 Norwegian men and women. Am J Epidemiol 160:969-76. 212. Mai XM, Bottcher MF, Leijon I. (2004) Leptin and asthma in overweight children at 12 years of age. Pediatr Allergy Immunol 15:523-30. 213. Schwartz AV. (2003) Diabetes Mellitus: Does it Affect Bone? Calcif Tissue Int 73:515-9. 214. Kanis JA, Johnell O, Oden A, De Laet C, Mellstrom D. (2004) Epidemiology of osteoporosis and fracture in men. Calcif Tissue Int 75:90-9. 215. Seeman E. (2004) The growth and age-related origins of bone fragility in men. Calcif Tissue Int75:100-9. 216. Johnell O, Kanis J, Gullber G. (2001) Mortality, morbidity and assessment of fracture risk in male osteoporosis. Calcif Tissue Int 69:182-4. 217. Orwoll ES, Klein RF. (1995) Osteoporosis in men. Endocr Rev 16:87-116.
117
218. Seeman E, Melton LJ 3rd, O'Fallon WM, Riggs BL. (1983) Risk factors for spinal osteoporosis in men. Am J Med 75:977-83. 219. Gennari L, Bilezikian JP. (2007) Osteoporosis in men: pathophysiology and treatment.Curr Rheumatol Rep 9:71-7. 220. Vescini F, Francucci CM, Buffa A, Stefoni S, Caudarella R. (2005) Does bone mineral density predict fractures comparably in women and men? J Endocrinol Invest 28(10 Suppl):48-51. 221. Vondracek SF, Hansen LB. (2004) Current approaches to the management of osteoporosis in men. Am J Health Syst Pharm 61:1801-11. 222. Adachi Y, Shiota E, Matsumata T, Iso Y, Yoh R, Kitano S. (1998) Bone mineral density in patients taking H2-receptor antagonist. Calcif Tissue Int 62:283-5. 223. Zhu ZQ, Xu CL, Liu W, Han SM, Zu SY, Zhu GJ. (2006) Ultrasonic bone mineral density of calcaneus in 1 816 healthy subjects in Guangxi autonomous region. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 28:570-3. 224. Maggi S, Noale M, Gonnelli S, Nuti R, Di Munno O, de Feo D, Giannini S, Varenna M, Rossini M, Gandolini G, Isaia G, Adami S, Crepaldi G; for the ESOPO Study Group. (2007) J Clin Densitom 10:340-6. 225. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. (2006) Proton pump inhibitors, histamine H2 receptor antagonists, and other antacid medications and the risk of fracture. Calcif Tissue Int 79:76-83.
118
14. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE
Értekezés témájához kapcsolódó saját közlemények
1. Fitzpatrick L, Búzás E, Gagne TJ, Nagy A, Horváth C, Ferencz V, Mester Á, Kári B, Ming R, Falus A, Bársony J. Targeted deletion of histidine decarboxylase gene in mice increases bone formation and protect against ovariectomy-induced bone loss. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003 13;100:6027-32. 2. Ferencz V, Meszaros S, Csupor E, Toth E, Bors K, Falus A, Horvath C.: Increased bone fracture prevalence in postmenopausal women suffering from pollen-allergy. Osteoporos Int 2006;24:1-8. 3. Ferencz V, Mészáros S, Csupor E, Tóth E, Bors K, Falus A, Horváth C. Nagyobb csonttörési prevalencia postmenopausas pollenallergiás nőkben. Ca és Csont 2007;10:22-30. 4. Ferencz V, Bojszkó Á, Pallinger É, Lakatos P, Falus A, Horváth Cs. Csökkent csontbontás H1 hisztamin receptor antagonistákkal kezelt allergiás gyermekekben Ca és Csont 2007; közlésre elfogadva 5. Ferencz V, Mészáros S, Csupor E, Tóth E, Bors K, Falus A, Horváth C. Kisebb csonttörési arány, jobb csontrugalmasság H1 hisztamin receptor antagonistákkal kezelt pollenallergiás férfiak csoportjában. Orvosi Hetilap 2007; közlésre benyújtva
119
Értekezés témájához közvetlenül kapcsolódó idézhető előadáskivonatok
6. Mester Á, Kári B, Makó E, Mészáros S, Ferencz V, Máté E, Búzás E, Falus A, Horváth C. A high resolution-CT, a mikrofókuszú röntgenfelvételelek és az SPA összehasonlító metodikai értékelése experimentális osteoporosisban. Ca és Csont 2002;5(Suppl. 1):S18. 7. Ferencz V, Mészáros S, Búzás E, Krasznai I, Kári B, Mester Á, Falus A, Horváth C. Hisztaminhiány hatása génkiütött egerek csontdensitására. Ca és Csont 2002;5(Suppl. 1):S19. 8. Ferencz V, Mészáros S, Búzás E, Krasznai I, Kári B, Mester Á, Falus A, Horváth C. Hisztaminhiány hatása génkiütött egerek csontdensitására. PhD Tudományos Napok 2002. Budapest E 16. 9. Ferencz V, Bojszkó Á, Pállinger É, Falus A, Mészáros Sz, Lakatos P, Horváth Cs.: Allergiás gyermekek csontanyagcseréjének vizsgálata. Ca és Csont 2003;6(suppl. 1):S41. 10. Wolf Zs, Ferencz V, Mészáros Sz, Szalay F, Horváth Cs.: A csont ásványianyagtartalmának vizsgálata kísérletes májcirrhosisban, patkánymodellen. Ca és Csont 2003;6(suppl. 1):S52. 11. Ferencz V, Mészáros Sz, Wolf Zs, Dunkel K, Horváth A, Folhoffer A, Horváth Cs, Szalay F. Csont- és ásványi-anyagcsere vizsgálat kísérletes májcirrhosisban patkány modellen Ph.D. Tudományos Napok 2003. Budapest E-30. 12. V Ferencz, B Kári, Zs Wolf, E Máté, Sz Mészáros, Á Mester, Cs Horváth: Multimodality measurement technical applications in small animal bone experiments. Nuclear Medicine Review 2003;6:85 13. Ferencz V, Mészáros Sz, Falus A, Horváth Cs. Légúti allergiás betegek csonttömegének vizsgálata. Ca és Csont 2004;7(suppl. 1):S12 14. Ferencz V, Bojszko Á, Pállinger É, Falus A, Mészáros Sz, Lakatos P, Horváth Cs. Az antihisztamin kezelés csonthatása allergiás gyermekek csontanyagcseréjének vizsgálatán keresztül. Ph.D tudományos napok 2004. Budapest, E-IV/6. 58.o. 15. Ferencz V, Bojszko A, Pallinger E, Meszaros S, Toth E, Csupor E, Falus A, Horvath C.: Decreased bone resorption in H1 hisztamine receptor antagonist treated
120
allergic children. Osteoporosis Int 2005;16(suppl.3):S86. 16. Ferencz V, Kari B, Érdi G, Mészáros Sz, Gaál J, Szalay F, Mester Á, Máté H, Horváth C.: Relationship between the bone strength and bone mineral content in experimentally induced osteoporosis rats. Nuclear Medicine Review 2005;8:69. 17. Ferencz V, Kári B, Mészáros Sz, Szalay F, Mester Á, Horváth Cs A különböző csontrégiókban mért ásványi csonttömeg és a csontszilárdságának összefüggése patkánycsontokon, experimentális osteoporosisban. Ca és Csont 2005;8(suppl. 1):S14. 18. V Ferencz, A Bojszko, E Pallinger, S Meszaros, E Toth, E Csupor, A Falus, C Horvath. Decreased bone resorption in H1 hisztamine receptor antagonist treated allergic children. Osteoporosis International 2005;16(Suppl 3):S86. 19. V Ferencz, K Bors, Sz Meszaros, J Gaal, F Szalay, A Mester, Cs Horváth. Bone strength and none mineral content in rats with experimentally induced liver cirrhosis. Osteoporos Int 2006;17(Suppl. 1):S79.
121
Értekezés témájához közvetlenül nem kapcsolódó saját közlemények
20. D Hegedus, V Ferencz, PL Lakatos, S Meszaros, P Lakatos, C Horvath, F Szalay. Decreased bone density, elevated serum osteoprotegerin, and β-Cross-Laps in Wilson Disease. Journal of Bone and Mineral Research 2002;11:1961-1967. 21. Csupor E, Tóth E, Mészáros S, Ferencz V, Szűcs J, Lakatos P, Horányi J, Perner F, Horváth C. Befolyásolja-e a mellékpajzsmirigy-adenoma a primer hyperparathyreosis veseköves vagy nem veseköves klinikai formáinak megjelenését? Ca és Csont 2003;1:13-17. 22. Ferencz V, Bors K, Mészáros Sz, Bereczki J, Csupor E, Gujás M, Horváth K, Korányi A, Lakatos P, Magdics M, Rápolthy I, Szekeres L, Torma O, Tóth E, Valkai T, Horváth Cs. A rövid távú kalcium- és D-vitamin-pótlás hatása a posztmenopauzában lévő osteopeniás vagy osteoporosisos nőkre, a D-vitaminellátottság függvényében. Ca és Csont 2003;4:148-156. 23. J Gaál, V Ferencz, S Mészáros, C Horváth. Bone biomechanical competence in rat model of experimental osteoporosis. Research News 2003;1:2-5. 24. Ferencz V, Horvath C, Kari B, Gaal J, Meszaros S, Wolf Z, Hegedus D, Horvath A, Folhoffer A, Szalay F.: Bone disorders in experimentally induced liver disease in growing rats. World J Gastroenterol. 2005;11:7169-73. 25. Ferencz V, Horváth Cs, Folhoffer A, Kári B, Gaal J, Mészáros Sz, Wolf Zs, Mester A, Hegedűs D, Horváth A, Szalay F.:A csontfejlődés zavara kísérletes májcirrhosisban, növekedésben lévő patkányokban. Ca és Csont 2005;8:52-58. 26. Tóth E, Csupor E, Mészáros Sz, Ferencz V, Németh L, Vargha P, Horváth Cs. A kalcitoninorrspray csonttömegre kifejtett hatásának vizsgálata az idiopathiás férfi osteoporosis csigolyadeformitással nem járó formájában. Ca és Csont 2003 6;2:4449. 27. Mészáros Sz, Ferencz V, Deli M, Bors K, Horváth Cs.: A dohányzás hatása a csont ásványianyag-tartalmára. Ca és Csont 2005;8:47-51. 28. Csupor E, Toth E, Meszaros S, Ferencz V, Szucs J, Lakatos P, Horányi J, Perner F, Horvath C. Is there any connection between the presence of kidney stones in primary hyperparathyroidism and the location of an underlying adenoma? Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes 2005;113:257-61. 29. Toth E, Csupor E, Meszaros S, Ferencz V, Nemeth L, McCloskey EV, Horvath C. The effect of intranasal salmon calcitonin therapy on bone mineral density in
122
idiopathic male osteoporosis without vertebral fractures-An open label study. Bone. 2005;36:47-51. 30. Toth E, Ferencz V, Meszaros S, Csupor E, Horvath C. Testtömeg hatása a férfiak csonttömegére Orvosi Hetilap 2005;146:1489-93. 31. Mészáros Sz, Ferencz V, Deli M, Csupor E, Tóth E, Horváth Cs.: A dohányzás hatása a nők csontjának minőségi jellemzőire. Orvosi Hetilap 2006;147:495-9. 32. Mészáros Sz, Ferencz V, Csupor E, Mester A, Hosszú E, Tóth E, Horváth Cs.: Comparison of the femoral neck bone density, quantitative ultrasound and bone density of the heel between dominant and non-dominant side. European Journal of Radiology 2006;60:293-298. 33. Mészáros Sz, Tóth E, Ferencz V, Csupor E, Hosszú E, Horváth Cs.: Calcaneus quantitative ultrasound measurements predicts vertebral fractures in idiopathic male osteoporosis. Joint Bone Spine 2007;74:79-84. 34. Mészáros Sz, Ferencz V, Csupor E, Tóth E, Horváth Cs.: Ö, hazánkban alkalmazott quantitativ csontultrahang készülék megbízhatósági adatai. Ca és Csont 2007; közlésre elfogadva
123
Értekezés témájához közvetlenül nem kapcsolódó idézhető előadáskivonatok
35. É Hosszú, V Ferencz, Sz Mészáros, E Csupor, E Tóth, K Bors, E McCloskey, Cs Horváth. Age-related decrease in bone ultrasonometry in density-adjusted women. Osteoporos Int 2000;11(Suppl. 2):S124. 36. Horváth Cs, Mészéros Sz, Ferencz V, Tóth E, Csupor E, Bors K, Hosszú É, Holló I. A sarokcsonton mért ultrahangsebesség denzitástól független változása az életkorral. Ca és Csont 2000;3(Suppl. 1):S13. 37. Csupor E, Tóth E, Mészáros S, Ferencz V, Lakatos P, Vargha P, Horváth C. Valóban védelmet jelent-e az obesitas az osteoporosisos csonttörés ellen? Magyar Arteriosclerosis Társaság XIV. Kongresszusa 2000. 38. Ferencz V, Mészáros S, Horváth C. Hazai normál értékek alkalmazásának hatása az osteoporotikus betegek diagnosztikus besorolására. Ca és Csont 2001;4 (Suppl.1). 39. C Horváth, E Hosszú, S Mészáros, V Ferencz, K Bors, EV McCloskey. Senile defect in the renal activation of vitamin D. Journal of Bone and Mineral Research 2002;17(Suppl. 1):SA382. 40. E Tóth, S Mészáros, V Ferencz, E Csupor, K Bors, EV McCloskey, C Horvath. Nasal Calcitonin increases spinal bone density in male osteoporosis without vertebral deformity. Journal of Bone and Mineral Research 2002;17(Suppl. 1):SA372. 41. E Csupor, J Szűcs, E Tóth, S Mészáros, V Ferencz, P Lakatos, EV McCloskey, C Horvath. Bone mass or bone quality is the major determinant of fractures in primary hyperparathyroidism? Calcified Tissue International 2002;(70):272. 42. V Ferencz, S Mészáros, E Tóth, E Csupor, F Terlizzi, EV McCloskey, C Horváth. A multicenter study for the evaluation of phalangeal quantitative ultrasound technique in Hungary. Calcified Tissue International 2002;(70):278. 43. Horváth C, Hosszú É, Mészáros S, Ferencz V, Bors K. A D-vitamin renális aktiválásának zavara időseknél. Ca és Csont 2002;5(Suppl. 1):S12. 44. Csupor E, Szűcs J, Mészáros S, Lakatos P, FerenczV, Tóth E, Horányi J, Perner F, Horváth C. Összefügg-e a primer hyperparathyreosis vesekővel járó és nem járó formáinak klinikai manifesztácija az adenoma lokalizációjával? Ca és Csont 2002;5(Suppl. 1):S14. 45. Tóth E, Mészáros S, Csupor E, Ferencz V, Vargha P, Horváth C. Az idiopathiás férfi osteoporosis kalcitoninkezelése. Ca és Csont 2002;5(Suppl. 1):S18.
124
46. Mészáros S, Ferencz V, Bors K, Csupor E, Tóth E, Horváth C. A kvantitatív ultrahangos paraméterek és a csontdenzitás kapcsolata a csonttöréssel. Ca és Csont 2002;5(Suppl. 1):S24. 47. Csupor E, Szűcs J, Mészáros S, Lakatos P, Ferencz V, Tóth E, Horváth C. A csont ásványianyag-tartalmának, szerkezetének vizsgálata primer hyperparathyreosisban. Ca és Csont 2002;5(Suppl. 1):S33. 48. C Horvath, S Meszaros, V Ferencz. Precision comparison of Hologic and Lunar DXA Densitometers using the European Spine Phantom. Journal of Bone and Mineral Research 2003;18(suppl. 2):M089. 49. E Csupor, E Toth, V Ferencz, Szucs, P Lakatos, J Horanyi, F Perner, EV McCloskey, C Horvath. Does the location of the parathyroid adenoma influence kidney stone formation in primary hyperparathyroidism? Journal of Bone and Mineral Research 2003;18(suppl. 2):M406. 50. E Hosszu, S Meszaros, V Ferencz, C Horvath. Performance evaluation of the Achilles InSight: Precision, Accuracy, and Comparison to Central DEXA. Journal of Bone and Mineral Research 2003;18(suppl. 2):SU117. 51. Ferencz V, Bors K, Hosszú É, Lakatos P, Horváth Cs. Komplex összetételű kálcinsók hatása a csontturnoverre postmenopausás osteoporosisos és osteopeniás nőkben. Ca és Csont 2003;6(Suppl. 1):S21 52. Csupor E, Szűcs J, Mészáros Sz, Tóth E, Lakatos P, Ferencz V, Horváth Cs.: A primer hyperparathyreosis köves és nem köves formájának összehasonlítása posztmenopauzában, illetve ferilis korban lévő nőbetegeknél. Ca és Csont 2003;6(suppl. 1):S45. 53. Csupor E, Tóth E, Ferencz V, Szűcs J, Lakatos P, Horváth Cs. Primaer hyperparathyreosisban szenvedő fertilis, ill. postmenopausás nők, valamint férfiak csontanyagcsere paramétereinek és a törések előfordulásának összehasonlítása Ca és Csont 2003;6(Suppl. 1):S26. 54. Mészáros Sz, Ferencz V, Horváth Cs.: A sarokcsont-ultrahangvizsgálat megbízhatósági hibája gélkontaktus nélküli (alkoholos) üzemmódban. Ca és Csont 2003;6(suppl. 1):S53. 55. Ferencz V, Bors K, Meszaros Sz, Csupor E, Toth E, Lakatos P, Horvath C. Calcium supplementation fails to reduce bone turnover in elderly women with osteoporosis or osteopenia with vitamin D insufficiency. Osteoporosis International 2004;15(Suppl 1):S96.
125
56. Tóth E, Ferencz V, Csupor E, Mészáros Sz, Horváth Cs. Az életkor és a testtömeg hatása egészséges férfiak csonttömegére. Ca és Csont 2004;7(suppl. 1):S13 57. Csupor E, Ferencz V, Mészáros Sz, Tóth E, Horváth Cs. Kalcium-oxalát tartalmú vesekövességben szenvedő betegek csontanyagcseréjének vizsgálata a mellékpajzsmirigy működés függvényében. Ca és Csont 2004;7(suppl. 1):S16 58. Mészáros Sz, Ferencz V, Horváth Cs.: Alkalmas-e a kvantitatív ultrahangos csontvizsgálat a metabolikus osteopatiák felismerésére. Magyar Belorvosi Archivum 2004;57(suppl. 2):96. 59. Csupor E, Tóth E, Mészáros Sz, Ferencz V, Lakatos P, szűcs J, Horváth Cs.: Kalciumoxalát veseköves betegek csontanyagcseréjének vizsgálta a mellékpajzsmirigyműködés függvényében. Magyar Belorvosi Archivum 2004;57(suppl. 2):49. 60. Ferencz V, Mészáros Sz, Csupor E, Tóth E, Falus A, Horváth Cs.: Allergiás nők csonttömegének és a csonttörések előfordulásának vizsgálata. Magyar Belorvosi Archivum 2004;57(suppl. 2)55. 61. Horváth Cs, Mészáros Sz, Ferencz V, Wagner R, Kiss G, Kónya Cs, Kovács J, Bors K.: A D-vitamin-hiány gyakorisága és ossealis következményei lakossági szűrővizsgálatban. Magyar Belorvosi Archivum 2004;57(suppl. 2)70. 62. Tóth E, Mészáros Sz, Csupor E, Ferencz V, Horváth Cs.: Kalcitonin-kezelés férfi osteoporosisban: randomizált, placebo-kontrollált, nyílt vizsgálat eredményei. Magyar Belorvosi Archivum 2004;57(suppl. 2)133. 63. Meszaros S, Verboven C, Ferencz V, Hosszu E, Csupor E, Toth E, Horvath C.: quantitative ultrasound of the heel: screening or diagnostic tool for osteoporosis. Osteoporosis Int 2005;16(suppl.3): S92. 64. Mészáros Sz, Csupor E, Ferencz V, Tóth E, Hosszú E, Horváth Cs.: Melyik oldalt mérjük? A jobb és a bal femur, valamint a sarokcsont densitásának és quantitativ ultrahangos paramétereinek összehasonlítása. Ca és Csont 2005;8(suppl. 1):S21. 65. Hosszu E, Bors K, Meszaros S, Ferencz V, Wagner C, Konya C, Kovacs J, Horvath C.: The frequency of vitamin D deficiency and its osseal consequences in Hungarian population. Osteoporosis Int 2005;16(suppl.3): S86. 66. Csupor E, Tóth E, Ferencz V, Mészáros Sz, Szűcs J, Horváth Cs.: Az extrém nagyfokú parathormom-termelés hatásának vizsgálata az ásványi csonttömegre, a csontminőségre és a csonttörékenységre mellékpajzsmirigy-carcinomás betegekben. Ca és Csont 2005;8(suppl. 1):S13.
126
67. E Hosszu, K Bors, S Meszaros, V Ferencz, R Wagner, C Konya, J Kovacs, C Horvath. The frequency of vitamin D deficiency and its osseal consequences in Hungarian population. Osteoporos Int 2005;16(Suppl 3):S86. 68. S Meszaros, C Verboten, V Ferencz, E Hosszu, E Csupor, E Toth, C Horvath. Quantitative ultrasound of the heel: screening or diagnostic tool for osteoporosis? Osteoporos Int 2005;16(Suppl 3):S92. 69. Sz Mészáros, E Csupor, E Tóth, V Ferencz, M Deli, É Hosszú, K Bors, Cs Horváth. Effects of cigarette smoking on bone qulity parameters. Osteoporos Int 2006;17(Suppl. 1):S79. 70. E Csupor, I Szabolcs, V Ferencz, G Iván, M Goth, L Kovács, G Győri, E Tóth, Sz Mészáros, É Hosszú, Cs Horváth. Comparison of osteodensitometric and quantitative ultrasound parameters among patients suffering from pseudopseudohypoparathyreoidism, pseudohypoparathyreoidism type I/A and primary hyperparathyreoidism. Osteoporos Int 2006;17(Suppl. 1):S79.
127
