A CSONTANYAGCSERE JELLEGZETESSÉGEI A CUKORBETEGSÉG KÜLÖNBÖZŐ FORMÁIBAN Dr. Tőke Judit,(1) Dr. Tóth Miklós,(1) Dr. Tulassay Zsolt (1,2) (1) Semmelweis Egyetem, II. Belgyógyászati Klinika, Budapest (2) MTA-SE, Molekuláris Medicina Kutatócsoport, Budapest ÖSSZEFOGLALÁS A cukorbetegség szövődményei a csontszövetet is érinthetik. Az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben a csontkárosodás patomechanizmusa eltérő. Kezeletlen vagy rossz szénhidrát-anyagcseréjű 1-es típusú cukorbetegekben az inzulinhiány a csont ásványianyag-tartalmának csökkenését okozza. Az 1-es típusú cukorbetegek csontjainak ásványianyag-tartalma már a cukorbetegség felismerésekor is kisebb, míg a metabolikus szindrómához társuló 2-es típusú cukorbetegségben elsősorban a csont minőségi mutatóinak romlása vezet csontritkuláshoz. A csonttörési kockázat mindkét típusban nagyobb, amelyet a társuló retino-, illetve perifériás neuropathia tovább növelhet. A cukorbetegek gondozásakor a metabolikus osteopathia megelőzésére és kezelésére kiemelt figyelmet kell fordítanunk. Kulcsszavak: diabetes mellitus, osteoporosis, a csont ásványianyag-tartalma, törési kockázat Tőke J, Tóth M, Tulassay Zs: BONE METABOLISM IN DIFFERENT FORMS OF DIABETES MELLITUS SUMMARY The complications of diabetes mellitus may involve the skeleton. The pathomechanism of bone lesion is different in type 1 and type 2 diabetes mellitus. The main pathogenetic cause of skeletal disease in patients with type 1 diabetes mellitus is the lack of insulin itself resulting in decreased bone mineral content. Low bone mineral content can be demonstrated not only in patients with long-term poor metabolic control, but also even at the time of diagnosis of type 1 diabetes mellitus. Skeletal disease of patients with type 2 diabetes mellitus associated with metabolic syndrome is mainly characterized by impaired bone quality. The fracture risk is increased in both types of diabetes mellitus and it may be even higher in cases with periferial neuropathy or retinopathy. The prevention and the therapy of the diabetic osteopathy should be involved in care of diabetes mellitus. Key words: diabetes mellitus, osteoporosis, bone mineral density, fracture risk Magy Belorv Arch. 2007; 60. 437–442.
Az alsó végtag ízületeit és csontjait érintő lokális vázrendszeri elváltozások jól ismert szövődményei a cukorbetegségnek. Elsősorban a perifériás idegek károsodása vezet a „diabeteses láb szindróma” kialakulásához, amelynek tüneteit a gyakran társuló obliteratív arteriosclerosis tovább súlyosbíthatja.10 Újabb kutatások eredményei szerint ezenkívül a kórkép kialakulásához bizonyos gyulladásos faktorok is hozzájárulnak (TNF-α, IL-1β). Ezek a proinflammatorikus citokinek részben helyi gyulladást idéznek elő, részben pedig a RANKL (receptor activator of nuclear factor kB ligand) fokozott termelődését váltják ki az osteoblastokban. A RANKL az osteoclastokon lévő receptorhoz (RANK) kapcsolódva az osteoclastok aktivitását serkenti, és így osteolysist okoz.18 A diabetes mellitust jellemző összetett anyagcserezavar a szisztémás csontanyagcserét is befolyásolhatja. ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK
A cukorbetegség különböző formáiban kialakuló kóros anyagcsere-folyamatok a csontanyagcserére eltérő módon hatnak. Az 1-es típusú diabetes mellitust jellemző inzulinhiány a csont ásványianyag-tartalmának (BMD: bone mineral density) csökkenéséhez vezet. A betegség 2-es típusában azonban a kezdeti szakaszt jellemző hyperinsulinaemia a csontok ásványianyag-tartalmát növeli. Az ásványianyag-tartalom mennyiségi mutatóin kívül a csontok minősége is befolyásolja a csonttörések kialakulásának esélyét. Cukorbetegségben a társuló egyéb szövődmények (retinopathia, neuropathia) tovább növelhetik az elesés és a csonttörés kockázatát. Összefoglalónk a cukorbetegség különböző formáit jellemző csontanyagcsere-rendellenességeket és a betegségben alkalmazható, a csontritkulás megelőzését célzó kezelési lehetőségeket tekinti át. 437
A csontanyagcsere vizsgálatának lehetőségei A csontok egészséges élettani működéséhez megfelelő ásványianyag-tartalom és jó csontminőség szükséges. Az ásványianyag-tartalom méréséhez korszerű denzitometriai készülékek szükségesek, amelyek a vázrendszernek azokat a kitüntetett helyeit elemzik, ahol a legtöbb, kis traumára bekövetkező törés alakul ki. Ide tartoznak a főleg trabekuláris csontállományt tartalmazó ágyéki csigolyák, a trabekuláris és kortikális csontállományt 50–50%-ban tartalmazó combnyak és a radiusnak a főleg kortikális állományt tartalmazó alsó harmadolópontja. A készülékek kettős energiájú röntgensugarak (DEXA) elnyelődését vizsgálják a csontállományban, ebből határozzák meg az adott csontállomány ásványianyag-denzitását. Az eredményeket a készülékekbe beépített referenciaadatokkal is összehasonlítják, és két viszonyszámot adnak meg. Az ún. t-score a fiatalkori csontcsúcstömegtől, az ún. z-score pedig a nemben és korban illesztett kontrollcsoporttól való eltérést mutatja szórásegységekben kifejezve. A csontritkulás diagnózisa a WHO ajánlása szerint a t-score értékelésén alapul. Osteopenia esetén ez az érték –1,0 és –2,5 között van, osteoporosisban a t-score –2,5 alatti. A csontok finomabb szerkezetét képező gerendák fizikai és geometriai tulajdonságai határozzák meg a csontminőséget. Ennek jellemzésére még nem alakult ki a BMD t- és z-score-jához hasonló, megbízható, megfelelően validált mérőszám. Jelenleg többféle vizsgáló módszer eredményeiből következtethetünk a csontok finomabb szerkezetére. A legelterjedtebb módszer a kvantitatív ultrahangvizsgálat (QUS), amellyel a csonton áthaladó ultrahang sebességét (SOS, speed of sound, m/s) vagy frekvenciafüggő gyengülését (BUA, broadband ultrasound attenuation, dB/MHz) mérjük. E két paraméterből származtatható index a csont merevségét (stiffness) jellemzi. Az SOS-t a csont rugalmasságának, míg a BUA-t a csont szerkezetének változása befolyásolja. A csontok ásványianyag-tartalmát és a csontminőséget jellemző ultrahangos paraméterek a csontanyagcserének lassan változó mutatói. Ez azt jelenti, hogy a csont anyagcseréjének változása esetén ez csak több hónap után mutatható ki a mért értékekben. A csontanyagcsere rövid távú követésében laboratóriumi vizsgáló módszerek nyújtanak segítséget. Vér- és vizeletmintákban olyan molekulák mennyisége mérhető, amelyek a csontépítő és a csontbontó folyamatok során keletkeznek. Ezek a csontmarkerek. Legelterjedtebben az osteoblastok által termelt alkalikus foszfatáz enzim (ALP) és az oszteokalcin mennyiségét vizsgáljuk a vérben, melyek a csontépítést jellemzik. A csontbontást jellemző mutatók közé a csontmátrix legnagyobb menynyiségű fehérjéje, az 1-es típusú kollagén lebomlásából származó molekulák tartoznak (C-terminális rész: CTx, N-terminális rész: NTx, piridin kersztkötések), amelyeknek a koncentrációja a vérben és a vizeletben is meghatározható. A csontok normális működését meg438
határozott ütemű, folyamatos átépülés – ún. remodeling – biztosítja. Ennek hátterében a csontbontás és a csontépítés egymáshoz kapcsolt folyamatai állnak. Egészségesekben ezek a folyamatok egymást kiegészítik és így kiegyensúlyozott csontanyagcserét biztosítanak. Ha ez az egyensúly valamelyik irányban elmozdul, vagy az építő-bontó folyamatok üteme változik, csontvesztés vagy fokozott csontképződés jelenik meg. A csontmarkerek koncentrációinak elemzése ezekbe a folyamatokba enged bepillantást, illetve a csontműködés üteméről – ún. turnoveréről – is felvilágosítást ad. A csontok ásványianyag-tartalma 1-es típusú cukorbetegségben Az 1-es típusú cukorbetegség kialakulásának hátterében a hasnyálmirigy inzulintermelő képességének a csökkenése, majd megszűnése áll. Az inzulin anabolikus hatású hormon, amely a csontépítést serkenti. A csontépítő osteoblastsejtek inzulinreceptorain keresztül az inzulin serkenti az osteoblastok proliferációját, a kollagén szintézisét, az ALP termelését és a glükóz felvételét. Az inzulinnak olyan hatásai is ismertek, amelyek nem közvetlenül a csontszövetre hatva segítik elő a csontépítést. A csontszöveten az IGF-I (insulin-like growth factor-I) hatásai jobban érvényesülnek, részben a máj nagyobb mennyiségű IGF-I-termelése, részben a kisebb menynyiségű IGFBP-I (insulin-like growth factor binding protein-I) miatt. Az inzulin fokozza a vékonybélből történő kalciumfelszívódást.31 Inzulin hiánya esetén a hyperglykaemia önálló csontkárosító hatásán kívül ezek a csontépítést serkentő hatások sérülnek. Patkány csontvelő stromasejtjeiből (osteoblast előalakok) készült sejttenyészeten a hyperglykaemiás környezet (16,5 és 49,4 mmol/l) a normális glükózkoncentrációjú mintákhoz viszonyítva csökkentette a sejtek proliferációját és ALPtermelését, valamint a mineralizálódott csontszövet és a kollagén mennyiségét. Ezeket a kedvezőtlen hatásokat a hyperglykaemiás médiumhoz adott inzulin kivédte.13 Egy másik tanulmányban egérből származó osteoblastok in vitro vizsgálatakor a nagy cukortartalmú környezet (15 mmol/l) gátolta a kalcium beépülését a mátrix állományába.3 Az 1-es típusú cukorbetegek körében végzett klinikai vizsgálatok eredményei nem egységesek. Értékelésüket nehezíti, hogy a vizsgálatokban a csont ásványianyagtartalmának mérésére különböző készülékeket használtak, a vizsgált betegek életkora és betegségtartama is különböző volt. Az életkor és a nem egészségesekben is befolyásolja a csontanyagcserét, ezért a cukorbetegek körében is külön kell értékelnünk a gyermekkorban végzett vizsgálatokat, amikor az anyagcsere zavara még a fejlődő/növekedő csontokat érinti, és azokat a tanulmányokat, amelyek olyan betegeket elemeztek, akik a csúcscsonttömeget már elérték. Ezenkívül gyermekkorban kisebb méretű csontokon történik a csontsűrűségmérés. Emiatt a BMD, amely a csont ásványianyagtartalma (BMC) és a mért csontterület hányadosából MAGYAR BELORVOSI ARCHÍVUM 2007/5
kapott érték, normális lehet, pedig mind a BMC, mind a csontméret kisebb a normálisnál. Ezért pontosabbnak tűnik a BMC értékelése gyermekkorban, azonban ezt az értéket nem minden szerző adja meg. A lumbális csigolyákon mért adatok egységesnek tűnnek, ezek szerint mind gyermek-, mind pedig felnőttkorban 1-es típusú cukorbetegekben csökkent a csontsűrűség ebben a régióban. Dél-amerikai szerzők cukorbeteg gyermekekben (életkor: 9,5±2,2 év) csökkent lumbális BMD-értékeket és a szérumban kisebb csontépítőmarker-szinteket találtak a betegség felismerése után átlagosan fél évvel.14 Egy francia elemzés arra hívja fel a figyelmet, hogy a cukorbeteg gyermekekben, átlagosan 6 éves betegségtartam esetén, a lumbális csigolyákon észlelhető kisebb ásványianyag-tartalom (BMC) vélhetően a cukorbeteg leányok eredményeiből származik. A két nem adatait külön vizsgálva ugyanis csak a leányoknál találtak az egészségesekhez viszonyítva statisztikailag szignifikáns eltérést. A szerzők szerint tehát már gyermekkorban is különbség észlelhető a cukorbeteg leányok és fiúk csontanyagcseréjében.21 A combnyak vizsgálatainak elemzése során kor- és nembeli eltéréseket találunk. A szerzők többsége gyermekkorban nem talált kisebb BMD-értékeket a combnyakon. Húszévesnél idősebb nőbetegek esetében már ebben a régióban is kimutatható az ásványianyag-tartalom (BMD) csökkenése.23 Ennél későbbi életkorban – középkorú, praemenopausában lévő nőkben – már nem csak az ásványianyag-tartalom (BMD) csökkenéséről, hanem a csontok minőségi paramétereinek romlásáról is beszámolnak.30 Felnőtt 1-es típusú cukorbeteg férfiakban a gyermekkori helyzettel ellentétben mind a lumbális csigolyákon, mind a combnyakon kisebb a csontok ásványianyag-tartalma, mint az egészséges kontrollokban. Egyes szerzők azt is megfigyelték, hogy 1-es típusú cukorbeteg férfiak körében gyakoribb az osteoporosist okozó súlyos ásványianyag-csökkenés, mint a praemenopausás nőkben. A magyarázat az lehet, hogy a menopausa előtti életszakaszban az endogén ösztrogén a cukorbeteg nőket is védi a csontritkulás kialakulásától.15,20 A radius kvantitatív CT-vizsgálatával német szerzők igazolták, hogy a korai életkorban jelentkező cukorbetegség a csontok későbbi geometriai paramétereit is negatívan befolyásolhatja, ami a kóros anyagcsere-állapotnak a fejlődő csontokra kifejtett kedvezőtlen hatására utal.4 A csontritkulás tehát a cukorbetegség szövődményének tekinthető, ezért felmerül a megelőzés lehetősége is. A diabeteses szövődmények megelőzésében a hoszszú távú, kiegyensúlyozott szénhidrát-anyagcsere biztosítása a legfontosabb tényező. Ennek megfelelően az általános anyagcsere-állapot és a diabeteses osteopenia közötti kapcsolat vizsgálata kiterjedt kutatások és klinikai elemzések tárgya. A legtöbb vizsgálatban a betegek cukoranyagcseréjének jellemzésére a HbA1c-értéket használták. A csontsűrűség-vizsgálat időpontjához legközelebb eső HbA1c-érték elemzésekor nem találtak összefüggést a BMD-értékekkel. A csontsűrűségmérés ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK
előtti egy év,16 vagy a megelőző összes32 HbA1c-értékek tanulmányozásakor azonban szoros összefüggés derült ki a növekedett HbA1c és a csökkent ásványianyag-tartalom között. Ezek arra utalnak, hogy a meghatározás előtti 3 hónap szénhidrát-anyagcseréjét tükröző HbA1cérték nem jó jelzője az ennél lassabban változó csontásványianyag-tartalomnak. Jóval hosszabb időszakból származó HbA1c-értékek átlaga azonban szorosan összefügg a csontok ásványianyag-tartalmával. Kevés követéses vizsgálat foglalkozott azzal a kérdéssel, hogy az 1-es típusú cukorbetegek gondozása során milyen tényezők befolyásolják a csontállományt. Egy spanyol tanulmányban arról számoltak be, hogy a betegség felismerését követő hét éven keresztül folytatott intenzív inzulinkezelés során szignifikánsan javult a kezdeti kisebb csontsűrűség. Gyakoribb volt az osteoporosis azokban a betegekben, akikben a hétéves követési idő alatt retinopathia is kialakult, azokhoz hasonlítva, akikben ilyen szövődmény nem volt kimutatható.6 Két olyan tanulmányban, ahol a követési idő csak két év volt, nem találtak összefüggést a BMD-értékek és az ebben az időszakban mért HbA1c-értékek között.19,24 Az inzulinhiánnyal jellemezhető 1-es típusú diabetesben tehát elsődlegesen a csontépítő folyamatok sérülnek, amelyhez a hyperglykaemia közvetlen csontkárosító hatása is társulhat. Az intenzív inzulinterápia bevezetésével a jó minőségű általános anyagcsere elérése megállíthatja a kezdeti BMD-csökkenést. A csontok ásványianyag-tartalma 2-es típusú cukorbetegségben A 2-es típusú cukorbetegség legfontosabb kóroki tényezője a szöveti inzulinrezisztencia következtében kialakuló hyperinsulinaemia. A metabolikus szindróma részjelenségeként ez a betegség elhízással, hypertoniával, dyslipidaemiával társulhat. Ezek miatt a csontanyagcsere is másképpen érintett, mint 1-es típusú cukorbetegségben. A hyperinsulinaemia részben kivédi a csontbontó folyamatok túlsúlyba kerülését, részben pedig a társuló elhízás önmagában is védő hatású a csontritkulás ellen. Ezzel magyarázható, hogy a legtöbb vizsgálat szerint a betegek BMD-értékei sem az ágyéki gerincszakaszon, sem a combcsont proximális területén nem csökkentek, sőt az egészségesekhez képest esetenként nagyobbak is lehetnek.8,12 Újabb vizsgálatok szerint már a károsodott glükóztolerancia (IGT, impaired glucose tolerance) szakaszában is nő a BMD. Ezt a cukorbetegséget megelőző állapotot gyakran megnövekedett plazmainzulin-szint és inzulinrezisztencia kíséri.9 A csontanyagcsere szempontjából az inzulin mennyisége a betegség későbbi szakaszában is meghatározó. A 2-es típusú cukorbetegségben a korai inzulinkezelés, a szénhidrátháztartás megfelelő beállításával, megelőzheti a betegség későbbi – inzulinhiányos – szakaszában kialakuló kóros csontanyagcsere-változásokat. A megfigyelések abban is egységesek, hogy 2-es típusú cukorbetegségben a csontépítés és a csontbontás markerei 439
egyaránt csökkentek, ami a csontanyagcsere csökkent ütemére utal.2,12 A 2-es típusú cukorbetegek nem részesülnek egységes kezelésben. Az inzulin jótékony hatásával kapcsolatos megfigyelésekkel szemben az orális antidiabetikumok csontanyagcserére kifejtett hatásairól kevés adat ismert. A biguanidok csoportjába tartozó metforminról leírták, hogy osteoblast sejttenyészeten oszteogén aktivitása van.7 Az „inzulinérzékenyítő” hatással rendelkező, PPAR-receptor-agonista tiazolidindionokat szedő idős nőkben nagyobb csontvesztést írtak le a lumbális gerincen és a femur trochanteren, mint a hasonló korú, de tiazolidindionokat nem szedő betegekben.27 A legújabb adatok szerint ennek hátterében az áll, hogy a tiazolidindionok az osteoblastok differenciálódását a zsírsejtek irányába tolják el, így kis zsírsejtek keletkeznek osteoblastok helyett. A tiazolidindionok a csonttörési kockázatot is növelik.28 A csontminőség cukorbetegségben A csontminőség megítélésére elsősorban állatkísérletek eredményei állnak rendelkezésre. Streptozotocinnal kiváltott diabeteses patkányokban kimutatták, hogy a csontok erőssége és merevsége is csökkent, ezenkívül deformitások is kialakultak a csontszerkezetben.26 Ezeket a jelenségeket akkor is megfigyelték, amikor a BMD értéke nem volt kisebb a normálisnál,33 jelezve, hogy az anyagcserezavar a mineralizálódási folyamatoktól függetlenül befolyásolhatja a csontok épségét. A csontgerendák szerkezetének, fizikai tulajdonságainak romlását több tényező okozhatja. A cukorbetegség lefolyása során ún. késői glikációs végtermékek (AGE, advanced glycation end-products) is felhalmozódnak a szövetekben. Az AGE-k a fehérjék N-terminális végének glikációjából, illetve ezek további biokémiai módosulásaiból származnak. Ez a biokémiai károsodás a csontmátrix legfontosabb fehérjéjét, az 1-es típusú kollagént is érintheti. A glikált kollagén arányának kóros mértékű növekedése a csontszövet irreverzíbilis szerkezeti károsodását okozhatja, ami fokozott csonttörékenységgel járhat. Ezenkívül a diabeteses microangiopathia a csontszövet tápanyagellátását károsítva az egészséges csontokra jellemző folyamatos csontátépülés zavarát, súlyosabb esetben gátlását válthatja ki. A csonttörések kockázata cukorbetegségben A csontritkulás klinikai jelentőségét a csonttörések adják. A csonttörési kockázatot a csontok ásványianyagtartalma és a csontminőség egymástól függetlenül befolyásolják. A cukorbetegek csonttörési kockázatának felmérésekor e két tényezőn kívül további, a betegségre specifikus, társult szövődményeket is fel kell derítenünk. Klinikai megfigyelések szerint a cukorbetegségben kialakuló retinopathia miatti látásromlás és a perifériás neuropathia miatti csökkent helyzetérzékelő képesség növeli az elesések gyakoriságát.22 A cukorbetegek csont440
törési kockázatának mértékével kevés nagyszámú beteg adatait feldolgozó vizsgálat foglalkozott. A Nord-Trondelag Health Survey vizsgálatban 9 éves követési idő alatt a cukorbetegség mindkét formájában nagyobb a csípőtáji törés kockázata, mint a korban illesztett kontrollcsoportban.11 A Rotterdam Study eredményei szerint kezelésben részesülő 2-es típusú cukorbetegekben a csípő- és a csuklótörés kockázata nagyobb, annak ellenére, hogy a BMD-értékeik nagyobbak a kontrollcsoportnál.8 A legutóbb közzétett, Women’s Health Initiative Observational Studyban több mint 5000 diabeteses nő és csaknem 90000 nem cukorbeteg nő hétéves követéses adataiból a Rotterdam vizsgálattal megegyező következtetéseket vontak le.5 A kalcium- és D-vitamin-pótlás jelentősége diabetes mellitusban Cukorbetegek gondozása során a csontritkulás megelőzéséhez és kezeléséhez – a cukorbetegséget kísérő szövődmények megelőzésén és a lehetséges legjobb anyagcserehelyzet (normoglykaemia, normális lipidszintek) elérésén kívül – a megfelelő kalcium- és D3-vitamin-bevitelről is gondoskodnunk kell.29 Kísérletes és klinikai megfigyelések támasztják alá, hogy a csontanyagcsere közvetlen serkentésén kívül a D3-vitamin a cukorbetegség megelőzésében is szerepet kaphat. Immunmoduláns hatásai miatt gátolhatja az autoimmunitáson alapuló 1-es típusú cukorbetegség kezdeti szakaszára jellemző szigetsejtpusztulást. Egy finn retrospektív tanulmány szerint azok között a felnőttek között, akik csecsemőkorukban rendszeres D3-vitamin-pótlásban részesültek (2000 IU/nap), kisebb volt az 1-es típusú cukorbetegség gyakorisága, mint azok körében, akik nem kaptak D3-vitamin-pótlást.17 Hasonló eredményekkel zárult az utóbbi idők egyik nagy, multicentrikus európai felmérése, az EURODIAB vizsgálat is.1 A D3-vitamin serkenti az inzulinszekréciót és 2-es típusú cukorbetegségben javíthatja a szénhidrát-anyagcserét. A „Nurses’ Health Study” eredményei szerint szignifikánsan kisebb a 2-es típusú diabetes mellitus gyakorisága azok körében, akik naponta 800 IU-nél több D3-vitamint, és 1200 mg-nál több kalciumot fogyasztottak.25 A D3-vitamin-kezeléskor problémaként jelentkezhet, hogy nagyon kicsi a különbség az immunmoduláns hatást és a hypercalcaemiát kiváltó farmakológiai dózisok között. Ma már olyan D3-vitamin-analógok is léteznek, amelyeknek csak az immunmoduláns hatásai érvényesülnek. Nem ismert azonban, hogy ezeknek a szereknek megmaradtak-e a cukorbetegségben kifejtett kedvező hatásai. Összefoglalás Az utóbbi évek kutatási eredményei alapján a cukorbetegséget kísérő metabolikus osteopathiát és a csonttörékenység növekedését diabeteses szövődménynek kell tekintenünk. 1-es típusú cukorbetegségben a csont ásványianyag-tartalmának csökkenése egyértelműen kiMAGYAR BELORVOSI ARCHÍVUM 2007/5
mutatható. A metabolikus szindrómához társult 2-es típusú cukorbetegekben a BMD nem csökken, sőt esetenként emelkedett is lehet. 2-es típusú cukorbetegségben a csontkárosodás hátterében főleg a csont minőségi mutatóinak romlása áll. Részben ezek miatt, részben az elesések gyakoriságát növelő egyéb szövődmények miatt (retinopathia, perifériás neuropathia) a csonttörések kockázata a cukorbetegség mindkét típusában növekszik. A cukorbetegség megfelelő kezelésével és a jó szénhidrát-anyagcsere kialakításával – a diabetes egyéb szövődményeihez hasonlóan – a diabeteses osteopathia is megelőzhető. Irodalom 1. The EURODIAB Substudy 2 Study Group: Vitamin D supplement in early childhood and risk for type I (insulindependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1999; 42: 51-54. 2. Akin O, Gol K, Akturk M, Erkaya S: Evaluation of bone turnover in postmenopausal patients with type 2 diabetes mellitus using biochemical markers and bone mineral density measurements. Gynecol Endocrinol 2003; 17: 19-29. 3. Balint E, Szabo P, Marshall CF, Sprague SM: Glucose-induced inhibition of in vitro bone mineralization. Bone 2001; 28: 2128. 4. Bechtold S, Dirlenbach I, Raile K, Noelle V, Bonfig W, Schwarz HP: Early manifestation of type 1 diabetes in children is a risk factor for changed bone geometry: data using peripheral quantitative computed tomography. Pediatrics 2006; 118: e627634. 5. Bonds DE, Larson JC, Schwartz AV, Strotmeyer ES, Robbins J, Rodriguez BL, Johnson KC, Margolis KL: Risk of fracture in women with type 2 diabetes: the Women’s Health Initiative Observational Study. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 34043410. 6. Campos Pastor MM, Lopez-Ibarra PJ, Escobar-Jimenez F, Serrano Pardo MD, Garcia-Cervigon AG: Intensive insulin therapy and bone mineral density in type 1 diabetes mellitus: a prospective study. Osteoporosis Int 2000; 11: 455-459. 7. Cortizo AM, Sedlinsky C, McCarthy AD, Blanco A, Schurman L: Osteogenic actions of the anti-diabetic drug metformin on osteoblasts in culture. Eur J Pharmacol 2006; 536: 38-46. 8. de L,II, van der Klift M, de Laet CE, van Daele PL, Hofman A, Pols HA: Bone mineral density and fracture risk in type-2 diabetes mellitus: the Rotterdam Study. Osteoporosis Int 2005; 16: 1713-1720. 9. Dennison EM, Syddall HE, Aihie Sayer A, Craighead S, Phillips DI, Cooper C: Type 2 diabetes mellitus is associated with increased axial bone density in men and women from the Hertfordshire Cohort Study: evidence for an indirect effect of insulin resistance? Diabetologia 2004; 47: 1963-1968. 10. Forgács S: Csont- és ízületi megbetegedések diabetesben. In: Halmos T, Jermendy Gy (szerk.): Diabetes Mellitus, Medicina, Budapest 2002; 550-551. 11. Forsen L, Meyer HE, Midthjell K, Edna TH: Diabetes mellitus and the incidence of hip fracture: results from the Nord-Trondelag Health Survey. Diabetologia 1999; 42: 920-925.
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK
12. Gerdhem P, Isaksson A, Akesson K, Obrant KJ: Increased bone density and decreased bone turnover, but no evident alteration of fracture susceptibility in elderly women with diabetes mellitus. Osteoporosis Int 2005; 16: 1506-1512. 13. Gopalakrishnan V, Vignesh RC, Arunakaran J, Aruldhas MM, Srinivasan N: Effects of glucose and its modulation by insulin and estradiol on BMSC differentiation into osteoblastic lineages. Biochem Cell Biol 2006; 84: 93-101. 14. Gunczler P, Lanes R, Paoli M, Martinis R, Villaroel O, Weisinger JR: Decreased bone mineral density and bone formation markers shortly after diagnosis of clinical type 1 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol 2001; 14: 525-528. 15. Hadjidakis DJ, Raptis AE, Sfakianakis M, Mylonakis A, Raptis SA: Bone mineral density of both genders in Type 1 diabetes according to bone composition. J Diabetes Complications 2006; 20: 302-307. 16. Heap J, Murray MA, Miller SC, Jalili T, Moyer-Mileur LJ: Alterations in bone characteristics associated with glycemic control in adolescents with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr 2004; 144: 56-62. 17. Hypponen E, Laara E, Reunanen A, Jarvelin MR, Virtanen SM: Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birthcohort study.see comment. Lancet 2001; 358: 1500-1503. 18. Jeffcoate WJ, Game F, Cavanagh PR: The role of proinflammatory cytokines in the cause of neuropathic osteoarthropathy (acute Charcot foot) in diabetes. Lancet 2005; 366: 2058-2061. 19. Kayath MJ, Tavares EF, Dib SA, Vieira JG: Prospective bone mineral density evaluation in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. J Diabetes Complications1998; 12: 133-139. 20. Kemink SA, Hermus AR, Swinkels LM, Lutterman JA, Smals AG: Osteopenia in insulin-dependent diabetes mellitus; prevalence and aspects of pathophysiology. J Endocrinol Invest 2000; 23: 295-303. 21. Leger J, Marinovic D, Alberti C, Dorgeret S, Chevenne D, Marchal CL, Tubiana-Rufi N, Sebag G, Czernichow P: Lower bone mineral content in children with type 1 diabetes mellitus is linked to female sex, low insulin-like growth factor type I levels, and high insulin requirement. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3947-3953. 22. Leidig-Bruckner G and Ziegler R: Diabetes mellitus a risk for osteoporosis? Exp Clin Endocrinol Diabetes 2001; 109: S493514. 23. Liu EY, Wactawski-Wende J, Donahue RP, Dmochowski J, Hovey KM, Quattrin T: Does low bone mineral density start in post-teenage years in women with type 1 diabetes? Diabetes Care 2003; 26: 2365-2369. 24. Miazgowski T and Czekalski S: A 2-year follow-up study on bone mineral density and markers of bone turnover in patients with long-standing insulin-dependent diabetes mellitus. Osteoporosis Int 1998; 8: 399-403. 25. Pittas AG, Dawson-Hughes B, Li T, Van Dam RM, Willett WC, Manson JE, Hu FB: Vitamin D and calcium intake in relation to type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2006; 29: 650-656. 26. Reddy GK, Stehno-Bittel L, Hamade S, Enwemeka CS: The biomechanical integrity of bone in experimental diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: 1-8.
441
27. Schwartz AV, Sellmeyer DE, Vittinghoff E, Palermo L, Lecka-Czernik B, Feingold KR, Strotmeyer ES, Resnick HE, Carbone L, Beamer BA, Park SW, Lane NE, Harris TB, Cummings SR: Thiazolidinedione use and bone loss in older diabetic adults. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3349-3354. 28. Schwartz AV: Diabetes, TZDs, and Bone: A Review of the Clinical Evidence. PPAR Res 2006; Sep 19; 2006:24502 [Epub ahead of print] 29. Speer G, Tamás G, Kerényi Z, Cseh K, Winkler G, Lakatos P: Kalcium-anyagcsere és diabetes mellitus: A D-vitamin és a kalcium szerepe a diabetes patomechanizmusában, valamint a diabetes és az osteoporosis kapcsolata. Diabetologia Hungarica 2002; 10: 181-187. 30. Strotmeyer ES, Cauley JA, Orchard TJ, Steenkiste AR, Dorman JS: Middle-aged premenopausal women with type 1 diabetes have lower bone mineral density and calcaneal quantitative ultrasound than nondiabetic women. Diabetes Care 2006; 29: 306-311.
31. Thrailkill KM, Lumpkin CK,Jr, Bunn RC, Kemp SF, Fowlkes JL: Is insulin an anabolic agent in bone? Dissecting the diabetic bone for clues. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005; 289: E73545. 32. Valerio G, del Puente A, Esposito-del Puente A, Buono P, Mozzillo E, Franzese A: The lumbar bone mineral density is affected by long-term poor metabolic control in adolescents with type 1 diabetes mellitus. Horm Res 2002; 58: 266-272. 33. Verhaeghe J, Suiker AM, Einhorn TA, Geusens P, Visser WJ, Van Herck E, Van Bree R, Magitsky S, Bouillon R: Brittle bones in spontaneously diabetic female rats cannot be predicted by bone mineral measurements: studies in diabetic and ovariectomized rats. J Bone Miner Res 1994; 9: 1657-1667.
Levelezési cím: Dr. Tőke Judit Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika 1088 Budapest, Szentkirályi u. 46. E-mail:
[email protected]
442
MAGYAR BELORVOSI ARCHÍVUM 2007/5
