KLINIKAI TANULMÁNYOK
A hímvesszõ és a herezacskó súlyos szövetelhalásos folyamatai 1
*
Kelemen Zsolt dr., Joós Lajos dr., Kárpáti Sarolta dr. , Kálmán Jenő dr. , Fazakas Zsolt dr., 2 ** Székely Eszter dr. , Pajor László dr. és Romics Imre dr. Semmelweis Egyetem, Budapest, Általános Orvostudományi Kar, Urológiai Klinika (igazgató: Romics Imre dr.) 1 Bőrgyógyászati Klinika (igazgató: Horváth Attila dr.) 2 II. Patológiai Intézet (igazgató: Schaff Zsuzsa dr.) A szerzõk a klinika két évtizedes anyagában a hímvesszõ és a herezacskó súlyos szövetelhalással járó elváltozásait foglalják össze. Eseteik az urológiának a bõrgyógyászattal, infektológiával, nefrológiával, andrológiával kapcsolatos határterületeit érintik. A szövetpusztulás a penis különbözõ szöveteit érintette, esetenként csupán a bõrt és a bõr alatti kötõszövetet, fascialemezeket, máskor a penis teljes keresztmetszetére is kiterjedt. Az okok között heveny és idült gyulladásos folyamat, anyagcsere-betegség, vascularis károsodások szerepelnek. A diagnosztikus nehézségeket, a konzervatív és mûtéti kezelés lehetõségeit egyaránt bemutatják.
Severe tissue damages of male genitalia. Authors summarise the two-decade experience of their department in severe tissue necrosis of penis and scrotum. Presented cases represent a shared field of urology with dermatology, infectology, nephrology and andrology. Tissue necrosis extended to different depth of the penis, from superficial skin and subcutaneous tissues, fascias to the entire organ. Underlying diseases are acute and chronic inflammations, metabolic diseases, vascular laesions. Diagnostic difficulties and therapeutic choices, both conservative and operative, are discussed.
Kulcsszavak: penis nekrózis, szövetelhalás, bõrpótlás
Key words: penis, tissue necrosis
Kiterjedt szövetelhalással járó, nem daganatos és nem traumás kórfolyamat a gazdag vérellátású hímvesszőn szerencsére ritka. Korábban elsősorban különböző kórokozók okozta üszkösödés formájában (12) és a Fourniergangréna képében írták le (6). Újabban iatrogén beavatkozások: húgycsőkatéterezés, a merevedési zavarok invazív kezelése, különböző eredetű kisér-betegségek folyományaképpen is találkozunk vele. Az irodalomban található közlemények többnyire egyféle szövetelhalási formát ismertetnek. Tanulmányunkban a penisnekrózisokat patomechanizmus szerint csoportosítjuk és saját eseteink alapján értékeljük. Az elmúlt 20 év alatt a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján 14 beteget kezeltünk szövetpusztulással járó penisfolyamat miatt. A kóroki, patomechanikai történéseket 3 csoportba különítettük el (1. táblázat).
Ischaemiás nekrózis Három betegben a hímvessző artériás keringési zavarára tudtuk visszavezetni a szövetelhalást, jóllehet merőben különböző patomechanizmus alapján. S. K. 41 éves férfi, a makkon észlelt váladékozó, majd kifekélyesedő elváltozást, mely fokozatosan a glans teljes pusztulásához vezetett. Más intézetben végzett venerológiai kivizsgálás *
Jelenlegi munkahelye: Semmelweis Egyetem, Budapest, Egészségtudományi Kar, Urológiai és Andrológiai Klinika ** Jelenlegi munkahelye: Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Urológiai Klinika
Orvosi Hetilap 2001, 142 (20), 1049–1054.
negatív eredményt adott, a szövettani metszeteken aspecifikus gyulladás és nekrózis képe volt látható. Helyi és általános gyulladásellenes kezelés után került klinikánkra. Hasi ultrahangvizsgálattal meglepetésünkre bal oldali vesedaganatot fedeztünk fel, emiatt a bal vesét eltávolítottuk, a szövettani lelet vesesejtes carcinomát mutatott. A most már „paraneoplasiás” jellegűnek is vélhető penisfolyamatot helyi gyulladásellenes és sarjasztó szerekkel kezeltük. A nekrózis azonban a hímvessző teljes keresztmetszetére kiterjedve, tovább haladt proximál felé. A folyamat természetének tisztázása céljából medencei röntgenfelvétel, majd kismedencei angiográfia történt. A bal oldali ülőcsont és szeméremcsont alsó szárának súlyos destrukciója ábrázolódott. A folyamatot radiológus veserák áttétének véleményezte és – tekintettel a daganat hypervascularisált jellegére – a bal arteria hypogastricát 10 mg Adriamycinnel átitatott Gelaspon darabkákkal kemoembolizálta. A gyors tumoros progresszió azonban nem állt meg, CT-vizsgálat a gát és a kismedence tumoros beszűrtségét mutatta és a beteg általános leromlás tünetei között meghalt. P. J. 53 éves beteg, idült glomerulonephritis végstádiumában 9 éven át művesekezelésben részesült. A krónikus uraemia talaján extraossealis lágyrész-kalcifikáció alakult ki, melynek hátterében tercier hyperparathyreosis állt. Emiatt ismételten parathyreoidectomiát végeztek. 1994 decemberében megtörtént a veseátültetés. A vesetranszplantációt követően a beteg folyamatos Azathioprin- és Prednisolon-kezelésben részesült. Bár a szöveti mészlerakódás valamelyest csökkent, a betegen 1995 tavaszán, majd nyarán a combon, ugyanekkor a glans penisen előbb livid-vörös, majd szürke nekrotikus plakkok alakultak ki. A combon mély nekrotikus fekély képződött, a glans penis feketedése jelezte a szövetelhalást (1. ábra). A hímvessző megduzzadt, érzékennyé vált, átmenetileg láz lépett fel. Három hónap elteltével a gangrénás folyamat előrehaladt, a penis distalis 2/3-ának teljes pusztulását hozta létre. Tömött, érzékeny barlangostest-állomány csak a penis proximális harmadában volt tapintható. A beteg a makk alatti húgycsősipolyon át vizelt. Necrectomia során a húgycsövet, a spongiosus testet a penis középső harmadában már épnek találtuk, a barlangostestek nekrózisa azonban csaknem a penis gyökéig terjedt, ezért a
1049
csonkolást itt végeztük. A szövettani vizsgálat a kiterjedt nekrózisok és bevérzések mellett a kis- és nagyerek falában mészlerakódást, az interstitiumban jelentős fibrosist mutatott. A hímvessző csonkolása óta eltelt 5 év alatt további szövetelhalás a külső nemiszerveken vagy máshol nem alakult ki. T. Gy. V. 46 éves férfit merevedési zavar miatt más intézetben végzett penis-revascularisatio műtéte után vettük át klinikánkra. Műtét után a hímvessző fokozatosan megduzzadt, bőre ödémássá vált. A makk disztális fele kékesszürkén, majd feke-
tén elszíneződött, vizeléskor csípés, fájdalom, majd nehézvizelés alakult ki. Epicystostomiás vizeletelterelés, antibiotikumok adása, a kapilláris keringést javító rheologiai gyógyszerek (Haes 6%, Ringer inf.) és helyi dehidráló (Crupodex sebhintőpor) kezelés mellett a penis duzzanata megszűnt, a makkon a felszínes nekrotikus szövet demarkálódott, majd levált. A nekrózis, fibrotikus gyulladás miatt azonban másfél cm-es glandularis húgycsőszűkület maradt vissza, melyet behasítottunk és a húgycsövet a makk hámjához kiszegtük.
1. táblázat: A szövetpusztulás oka, természete
Idült gyulladás
Ischaemiás nekrózis S. K. 41 év Vesetumor penisgyöki áttéte P. J. 53 év Veseelégtelenség-kisér-kalcifikáció T. Gy. 46 év Penis-revascularisatio Idült gyulladás D. A. 30 év K. Gy. 41 év S. Gy. 47 év B. A. 32 év
Infekció Infekció Paraffin-granuloma Vazelin-granuloma
Heveny nekrotizáló gyulladás (Fournier-gangréna) Sz. L. 49 év Infekció S. M. 62 év Infekció K. F. 51 év Infekció H. I. 66 év Húgycsőruptura-infekció F. B. 60 év Priapismus-punkció →fertőzés paraphimosis-incisio→ fertőzés K. J. 55 év SCAT-priapismus-infekció R. J. 35 év SCAT-priapismus-infekció
Idült gyulladásos folyamat hozott létre lassan, fokozatosan előrehaladó szövetpusztulást 4 betegünkben. Kettejükben felületes bőrfertőzés képében indult a fekélyessé váló, a bőrt és subcutist magában foglaló, progresszív nekrotikus folyamat. D. A. 30 éves állatgondozó kórelőzményében 1983-ban phimosis miatti circumcisio szerepelt. 1990-től kezdődően a makk mellett dorsalisan a penisbőrben csomót észlelt, mely kifekélyesedett, váladékozni kezdett. A folyamat évek alatt kétoldalra és proximál felé haladva a penisbőr és a subcutis nekrózisához vezetett és húgycsősipoly is kialakult. A sebváladékból ismételten végzett mikrobiológiai vizsgálatok során mindössze előbb Trichomonast, majd Ureaplasmát találtak, ezeket eredményesen szanálták. Egyéb veneorológiai folyamatot (syphilis, HIV) kizártak. Az ismételt szövettani, hisztokémiai vizsgálatok mindössze aspecifikus idült lobosodást, túlnyomóan T-sejtes lymphocytás beszűrődést állapítottak meg. Klinikánkra kerülésekor a bőrhiány a penis dorsalis felszínére és két oldalára terjedt ki. A megvastagodott, tömött bőrszélek alatt fél cm-es tasakokban
1. ábra: Veseelégtelenség – tercier hyperparathyreosis – kisérkalcifikáció következtében fellépõ szövetpusztulás. (a) Részleges glansnekrózis. (b) A subcutan erek media-kalcifikációja (Kossa-festés). Szövettani metszet a comb necrotizáló fekélyének szélérõl. (c) Kiterjedt, nekrotikus, részben már feltisztult fekély a combon
1050
zajlott a jelentős váladék- és detritusképződéssel járó nekrotizáló gyulladás. A sulcus coronariusban mintegy 2 mm-es húgycsősipoly nyílott. Epicystostomiás vizeletelterelést alkalmaztunk, a sipolytól distalis glandularis húgycsőszakaszt felhasítottuk, marsupialisáltuk, a nekrotikus, megvastagodott bőrszéleket ismételten kimetszve a recessusokat feltártuk, nyitottá tettük (2. ábra). Erőteljes helyi dehidráló és dezinficiáló kezelés mellett is azonban csak fél év alatt tudtuk a nekrotizáló gyulladást megszüntetni és a penist bőrpótlásra alkalmas állapota hozni. Ezt két lépésben, a herezacskóba való bebújtatással, majd kiemeléssel és scrotumbőrrel való fedéssel valósítottuk meg. K. Gy. 41 éves zöldségkereskedő a penis bőrének 2 év alatt fokozatosan súlyosbodó folyamatával jelentkezett klinikánkon. Előbb a fityma bellemezén keletkeztek apró piros foltok, majd fekélyek. A sebváladék vizsgálata során egy-egy alkalommal Staphylococcus aureus tenyészett ki. Széles körű antimikrobás, majd társított szteroidkezelés ellenére a folyamat a penisen proximál felé progrediált és végül a fityma és a teljes penisbőr elhalásához vezetve, a penisgyöknél állapodott meg. Egyértelműen patogénnek tartható kórokozót nem tudtunk kimutatni. Nyitott sebkezelés után a sárgásan elszíneződött, heges fascialemezt a barlangostestek tunica albugineájáig élesen felszabadítottuk és kimetszettük. A lecsupaszított penist a herezacskóba bújtattuk, majd fél év múlva kiemeltük és scrotumbőrrel fedtük. A bőrpótlás technikájáról korábbi közleményünkben számoltunk be (10). S. Gy. 47 éves férfi hímvesszőjének megnagyobbítása céljából paraffint fecskendezett annak bőre alá. A penis és a herezacskó subcutisában súlyos, progresszív szövetpusztulás, jellegzetes paraffin-granuloma alakult ki. Más intézetben többszörös kimetszést végeztek (18). A folyamat tovább haladt előre, klinikánkra kerülésekor a penis gyermekkar vastagságú volt, bőre fénylő, merev, indurált, hasonlóképpen duzzadt a scrotum is. A paraffin-granuloma a bőrt is infiltrálta, eltávolításához a penist teljesen le kellett csupaszítanunk. A hímvesszőt a hasfalról vett
félvastag bőr 2 darabjával borítottuk. A szövettani vizsgálat valamennyi kimetszésben a plasztikai sebészetben (mellnagyobbítás) szokásos paraffin-granuloma szöveti képét mutatta: idült gyulladás, lymphocytákkal, plazmasejtekkel, a kioldott paraffinnak megfelelő vakuolákkal, ezek környezetében idegentest típusú óriássejtekkel. B. A. 32 éves férfi, a hímvessző fájdalmas duzzanata miatt került felvételre klinikánkra. Öt évvel korábban a hímvessző bőre alá több porcelán és műanyag golyót (6 db) helyezett, ezektől panasza, elmondása szerint nem volt. A penis bőrét tetováltatta. Felvétel előtt négy nappal a penis bőre alá 80 ml felmelegített, orvosi fehér vazelint fecskendezett. Két nap elteltével a hímvessző fájdalmas duzzanata alakult ki, ezért a penis bőrét több helyen bemetszette. Észlelésünkkor a hímvessző bőre duzzadt, livid-színű volt, kékes tetoválással tarkított, a fityma hátra nem volt vonható, ugyanakkor a makk épnek tűnt. Az elváltozás a penisgyökre is ráterjedt, közelében a herezacskó bőre, a subcutan szövetek is duzzadtnak, tömöttnek bizonyultak. Natív röntgenfelvételen fél cm átmérőjű halvány pozitív kerek árnyékok (3 db) voltak láthatók a penisben. Felvétele napján műtétet végeztünk. A hímvessző bal oldalán hosszanti metszést ejtettünk. A subcutisban tömött, megvastagodott kötőszövetbe ágyazva fehéres, elfolyósodó, zsíros küllemű anyag (vazelin) buggyant elő, mely az irhát is infiltrálta (3. ábra). A tunica albuginea épnek bizonyult. A penisbőr teljes felszabadítása után kiderült, hogy a folyamat a scrotumra is ráterjedt, radikális kimetszése csak a penis lecsupaszítása és herezacskóba bújtatása által lett volna lehetséges, amit a beteg nem kívánt. Ezt figyelembevéve, az épnek tűnő belső fitymalemezt és a penisbőr kisebb dorsalis részét meghagytuk, nagyobb részét a kötőszövettel együtt kimetszettük. A hímvessző borításához ventrálisan és oldalt a belső fitymalemezt használtuk fel. A műtét utáni szakban másodlagos sebgyógyulás közben saját felelősségére otthonába távozott. A kórszövettani vizsgálat során a bőr hámja hyperplasiát, kifejezett acanthosist mutatott, heveny és granulomatosus gyulladásos jelekkel. A hám alatti kötőszövet ödémásan fellazult, a mély dermisben kioldott zsírnemű anyagnak megfelelő szabálytalan üregek voltak megfigyelhetők.
Heveny nekrotizáló gyulladás (Fournier-gangréna) Lázzal, szepszissel járó heveny abscedáló gyulladás hozott létre súlyos szövetpusztulást 7 betegünkben.
2. ábra: A penisbõrt és a subcutist körkörösen, a barlangos testekig elpusztító ismeretlen eredetû gyulladásos folyamat 3. ábra: Duzzadt, livid-foltosan szürkés, nekrotikus (cyanoticus) penisbõr, a tömött, megvastagodott subcutisban fehéres-sárgás folyékony vazelin
Sz. L. 49 éves férfiben bármiféle előzmény nélkül a hímvessző napok alatt megduzzadt, vörössé, fájdalmassá vált, bőre kifekélyesedett. Klinikánkra már lázas, szeptikus állapotban került a beteg, az abscedáló folyamat a herezacskóra és a gátra is ráterjedt és a penis bőrén már nekrózishoz vezetett (4. ábra). Azonnali onkotómiát végeztünk, az elhalt penisbőrt és subcutan szöveteket kimetszettük. Kiadós drenálás, antibiotikumok és a keringést javító gyógyszerek adása mellett a gyulladás megszűnt, a penis dorsalis felszínén visszamaradt bőrhiányt 2 hónap múlva a combról vett félvastag bőrrel fedtük (10). S. M. 62 éves betegünk, bizonytalan gáti traumát követően a herezacskó és a gát fájdalmas duzzanatával, elszíneződésével, vizelési nehézséggel, lázzal jelentkezett. Az elesett állapotú, szeptikus férfibetegen a lividen elszíneződött, duzzadt herezacskó alsó felszínén és a gáton már feketés színű szövetelhalás volt látható. Átmeneti vizeletelterelés, necrectomia, a sebfelület nyitott kezelése mellett a helyi és általános gyulladásos tünetek megszűntek és a mintegy tenyérnyi hámhiányt a bal comb elülső felszínéből vett félvastag bőrrel fedtük. K. F. 51 éves betegen periproctalis abscessus miatt sebészeti osztályon gáti onkotómia történt, majd a folyamat scrotalis progressziója miatt került klinikánkra. A lázas, szeptikus állapotban lévő betegen a gátra, herezacskóra és a penisgyökre terjedő, súlyos nekrotizáló gyulladásos folyamatot találtunk. A herezacskó és a gát széles feltárása során a herék és az ondózsinór épnek bizonyultak. Necrectomia, drenálás, helyi és szisztémás antibiotikumos, rheologiai és az acidosist is mérséklő Na-bikarbonátos kezelés mellett a gyulladás megszűnt. A scro-
1051
tumbőr nagyrészt elpusztult és a fossa ischiorectalében is jelentős szövethiány maradt vissza. Ezek pótlását, a szabadon maradt herék beborítását a scrotumbőrből és a comb vastag zsírszövettel bíró bőréből képzett helyi lebenyekkel végeztük el. H. I. 66 éves, elhanyagolt higiénés állapotban lévő férfi állandó katéterét kihúzta. A húgycső sérüléséből kialakuló nekrotizáló gyulladás a penisről a herezacskóra is ráterjedve, súlyos szeptikus állapothoz vezetett. Klinikánkra kerülésekor a duzzadt, livid penis alsó felszínén a bőr már barnásfeketésen elszíneződött, foltokban levált, innen és a húgycsőből bűzös, eves váladék ürült. Az elülső húgycsövet a gátig felhasítottuk, az abscedáló szöveteket szélesen feltártuk, drenáltuk, a bőrszéleket a barlangos testekhez levarrva kétnyílásos urethrotomiát készítettünk és epicystostomiás vizeletelterelést alkalmaztunk. Szokásos antibiotikumos és keringésjavító kezelés mellett a folyamat gyógyult, az epicystostomia megszüntetése után a beteg a gáton történő zavartalan vizeletürítéssel távozott, később húgycső-rekonstrukciót nem kívánt.
5. ábra: Ismeretlen eredetû priapismushoz társuló paraphimosis, sec. infekció. (a) Elhalt makk és fityma, valamint a hímvesszõrõl a herezacskóra is ráterjedõ phlegmonosus – abscedáló gyulladás. (b) Metszési felszín a penis középsõ harmadában: a gyulladásos penisbõr, subcutis és megtartott tunica albuginea alatt a szövetelhalás a barlangos testekben és a húgycsõben folytatódik
4. ábra: Abscedáló, nekrotizáló gyulladás a penisen és a scrotumon
Három betegünkben priapismushoz társult a súlyos szövetpusztulás, közülük kettőben öninjekciózás (SCAT = sinus cavernosus autoinjection therapy) alkalmazását követően. F. B. 60 éves férfibetegen előzmények nélkül fájdalmas és tartós merevedés jelentkezett, majd másnapra a fityma a makk mögé szorult, azzal együtt kékesszürkévé vált. Más intézetben priapismust és paraphimosist állapítottak meg. A fitymát dorsalisan bemetszették és a barlangos-testeket ismételten megcsapolták, átmosták, véralvadásgátlókat alkalmaztak. Az elvégzett hematológiai vizsgálatok negatív eredményt adtak. A tünetek fellépte után 3 nappal lázas, szeptikus állapotban került klinikánkra. Ekkor a makk már elfeketedett, hámja érintésre lemállott, a hímvessző semiflaccid állapotban, a penis- és scrotumbőr duzzadt, vörös és fájdalmas volt (5/a. ábra). Doppler-vizsgálattal a penisben számottevő véráramlást nem tudtunk kimutatni, ultrahanggal a kismedencében kóros terimét nem találtunk. Még felvétele napján sürgősséggel műtétet végeztünk: a penis csonkolását a makk alatt kezdve, szalámi-metszésekkel, lépcsőnként hajtottuk végre, nem ismertük ugyanis a nekrózis pontos kiterjedését, határát (5/b. ábra). Szemmel épnek tűnő barlangostestet a penisgyöknél sikerült elérnünk, a penist itt csonkoltuk. A szivacsos állomány nekrózisa azonban a bulbusig terjedt, ezért egy gáti metszés segítségével a húgycsövet a bulbusig kimetszettük. A bulbosus ép húgycsővéghez scrotoperinealis bőrlebenyt lehajtva gáti urethrostomát készítettünk. A herezacskó és a gát kiadós drenálása, Braunolos öblítés, antibiotikumos, intenzív terápiás kezelés mellett szepszise megszűnt, a seb elhúzódva gyógyult.
1052
K. J. 55 éves cukorbeteg férfi, rendszeres intracavernosus papaverin-injekciózásban részesült, önkezű szúrással. Egy öninjekció után 24 órás priapismus, a szúrás helyén pedig bőrpír, majd lázas állapot jelentkezett. Három nap múlva a beteg felvételre került klinikánkra szeptikus állapotban. Felvételkor a duzzadt, semiflaccid hímvesszőben a jobb oldali corpus cavernosumot kitöltő tályogot találtunk, mely a barlangostest scrotalis és gáti szakaszára is ráterjedt. Antibiotikus (Klion + aminoglikozid) és keringésjavító (RL, Haes) gyógyszerelés, epicystostomiás vizeletelvezetés mellett többszörös onkotómiát végeztünk. Műtét közben világossá vált, hogy a jobb oldali barlangostest teljesen elpusztult. A cukoranyagcsere természetesen felborult, ennek rendezésére belgyógyászati intenzív osztályon került sor. A többhetes általános és helyi antibiotikus kezelés után csak lassan gyógyult. A torzult, zsugorodott hímvesszővel a beteg szexuális életre alkalmatlanná vált. R. J. 35 éves beteg, szexuális teljesítményével elégedetlen volt, ezért papaverin-öninjekciózásra tanították meg. Priapismus után néhány nappal került klinikánkra, súlyos szeptikus állapotban, a penisre, scrotumra, gátra terjedő, a jobb oldalon beolvadó cavernitisszel. A vizelési képtelenség miatt epicystostomát készítettünk, a tályogot feltártuk és kiürítettük, valamint jól öblíthető dréneket helyeztünk el. Antibiotikus, rheologiai kezelés mellett a beteg néhány nap alatt láztalanná vált, de a penis jobb oldalán a bőrhiány torzító heggel gyógyult. Ezt a heget kimetszettük és a herezacskóról elforgatott bőrlebennyel fedtük. A bőrheg megoldása után a penis egyenes lett, a corpus cavernosum szivacsos állománya azonban úgy elpusztult, hogy tapintással, UH-vizsgálattal is „üresnek” éreztük. A penis nemi életre alkalmatlanná vált, ezért protézis beültetését javasoltuk, ezt azonban a beteg nem kívánta.
Megbeszélés A penis artériás keringésének csökkenése erekciós zavart okozhat, szövetelhalásos következmény észlelése azonban irodalmi ritkaság. A symphysist roncsoló és a penisereket elzáró vesedaganat-áttét esete arra hívja fel a figyelmet, hogy minden, nem egyértelműen tisztázott szövetpusztító penisfolyamat mögött igyekezzünk kismedencei penisgyöki elváltozásokat is keresni, erre nem csupán a szűrővizsgálat jellegű ultrahangot, hanem esetleg akár az invazív angiográfiát is igénybe venni. A művesekezelés alatt álló, majd veseátültetésen átesett betegben észlelt penisnekrózis egyértelműen magyarázható a tercier hyperparathyreoidismus talaján kifejlődött kisérkalcifikációval, ischaemiás nekrózissal. Betegünk világosan észlelte a makkon megjelenő előbb livid, majd szürkés foltokat – melyek később megfeketedtek. Veseelégtelenségben kifejlődött másodlagos hyperparathyreoidismus okozta érgyulladás és meszesedés vezetett multiplex penisnekrózishoz Jhaveri 5 esetében is (8). Bour (3) két betegében cukorbetegség és veseelégtelenség együttes fennállásakor jött létre penisnekrózis, de a fenti két betegség talaján kialakuló katéter-urethritis okozta fertőzés is vezethet szövetpusztuláshoz. Frydenberg (7) esetében a diabeteses kisérbetegség egyedül okozott peniscsonkolást igénylő nekrózist. A merevedési zavarok érrekonstrukciós műtéti kezelését jelentő penis-revascularisatio után létrejövő keringési zavar rendszerint csupán átmeneti duzzanatot okoz a penisben. A kialakult szövetelhalás esetünkben a makk nagy részén csak felületes nekrózist okozott, mely a hám leválása után regenerációval gyógyult. Csak a makk csúcsán mélyreterjedő nekrózis és hegesedés rövid húgycsőszűkületet eredményezett, melyet végül is egy kiadósabb meatotomiával sikerült megoldanunk. A súlyos szövetpusztuláshoz vezető idült gyulladás rendszerint valamilyen hajlamosító betegség alapján fejlődik ki a penisen. Betegeink között 2 esetben (D. A., K. Gy.) az idült nekrotikus gyulladás kiváltó okára, hosszú időn át terápiarezisztens voltára magyarázatot adni nem tudtunk. Egyikükben ugyan Trichomonas és Ureaplasma tenyészett ki a sebváladékból, ezt a húgycsősipoly fennállása magyarázhatja, a súlyos szövetkárosodásért azonban felelőssé nem tehetők. Közös volt a két betegben a mezőgazdasági tevékenység, de következetesen kimutatható és a súlyos szövetpusztulásért egyértelműen felelőssé tehető kórokozót egyikben sem találtunk. Csak a sebészi kimetszésekkel kiegészített helyi kezelésre szorítkozhattunk – végül is eredményesen. A női mell megnagyobbítására használt paraffin szövetidegen volta ismert. A paraffin-granuloma progresszív szövetpusztító jellegét saját betegünkben a hímvesszőben és a herezacskóban figyelhettük meg. A subcutisban szétterjedt folyamat csak palliatív megoldást tett lehetővé. Vazelin befecskendezése hasonlóan idült granulomatosus gyulladás formájában hoz létre subcután szövetpusztulást, esetünkben azonban a beteg által otthonában végzett bemetszések következtében létrejövő fertőzéses folyamat is súlyosbította a képet. Nyilvánvaló, hogy a radikális megoldás a penis és a közeli herezacskó bőrének a zsírszövettel, fascialemezekkel történő teljes kimetszése révén lett volna lehetséges, ettől azonban a beteg elzárkózott. A folyamat további progresszióját már nem állt módunkban megfigyelni, illetve kezelni. A hímvesszőben hevenyen kialakuló, lázzal, szepszissel járó súlyos nekrotikus gyulladás a klinikai kép és a sub-
cutisban tovaterjedő beolvadás alapján eseteinkben a Fournier-gangréna különböző súlyosságú fokozatainak felelt meg, melyet névadója épp a penisre lokalizálva írt le (6). Hazánkban elsőként Nyárádi (13), majd Siller (15), Török (19) és Fábos (5) számolt be róla. A betegség sohasem idiopathiás, fertőzési kaput jelenthet a bőr, a húgycső, a prostata, a perianalis tájék vagy akár szisztémás infekció (1, 4). A betegség megjelenési formája, kiterjedése, a lefolyás súlyossága, függ bizonyos hajlamosító tényezőktől, ilyenek: az alkoholizmus, cukorbetegség, alultápláltság, szisztémás érbetegség, az immunrendszer károsodása (AIDS), daganatos leromlás (5, 16). Betegeink között 2 esetben ismételt öninjekciózás során jutottak kórokozók a hímvesszőbe. Sz. L. betegünkben – egyéb adat híján – a fityma, ill. penisbőr felől, K. F. betegünkben pedig a perianalis tájékról bejutó fertőzést kell feltételeznünk. H. I. betegünkben az állandó katéter-urethritis mellett bekövetkezett húgycsőruptura jelentette a tovaterjedő fertőzés behatolási kapuját. A hímvessző súlyos heveny keringési zavarával járó priapismus önmagában rendszerint nem vezet szövetelhaláshoz. Khoriaty (11) saját esetével együtt a világirodalomból mindössze 14 olyan esetet tudott összegyűjteni, ahol priapismushoz penisnekrózis társult. A szövetpusztulás elősegítő tényezőjeként a priapismus kezelésekor bejutó helyi fertőzést, nyomókötést, húgycsőkatétert, a barlangostest kötés és katéter közötti ischaemiáját, ödémáját sorolja fel. F. B. betegünkben a priapismus okozta penisduzzanat talaján jött létre paraphimosis, mely a makk vérellátását tovább rontotta, s ez alapvetően ischaemiás nekrózist hozott létre. A dorsal incisio, a penispunctiók és a húgycsőkatéter azonban egyaránt fertőzési kapukat jelentett. A barlangostestekben tovaterjedő fertőzés a priapismus okozta pangásos, csökkent védekező készségű szövetekben hozott létre súlyos, nekrotizáló gyulladásos folyamatot. Figyelemreméltó, hogy a barlangos testek nekrózisa a penisgyöknél véget ért, a húgycsőé azonban továbbterjedt. Ennek magyarázatául a húgycsőbe helyezett katéter szolgált, mely a fertőzést közvetlenül vitte tovább proximál irányba. Priapismusban helytelen a húgycsőkatéter használata, a vizeletelvezetést epicystostomiával ajánlatos megoldani. Priapismussal együtt járó penisnekrózis Syncumar adását követően is előfordul, létrejöttében heveny keringési zavar, a kapillárisok thrombosisa játszhat szerepet. Nyárádi (14) számolt be egy esetről, Barkley (2) az irodalomban sajátjával együtt mindösszesen 7 esetet tudott összegyűjteni. A tünetek 1–5 napos kumarinszedés után jelentek meg, a gyógyszer elhagyása a nekrotikus folyamat megállását eredményezte. A merevedési zavar kezelésében alkalmazott öninjekciózás (SCAT) után kialakuló priapismus rendszerint könnyen megszüntethető és nem jár nekrotizáló gyulladással. A két betegünkben kialakuló súlyos szövetpusztulásban nyilvánvaló a szúrással bejutó fertőzés szerepe, egyikükben a cukorbetegség csökkent védekező készséget is jelentett. Elgondolkodtató, hogy 35 éves fiatal férfibetegünk elmondása szerint, hetente egyszer otthon zavartalanul közösült, s csak egy másik partner napi többszöri igényeinek engedve vállalkozott az injekciós kezelésre, melynek következtében, életveszélyes szepszisből gyógyulva, penisével már semmiféle szexuális tevékenységre nem képes. A penis-injekciózás nem elhanyagolható veszélyessége, a szövetpusztulással járó folyamatok kocázata az andrológusok, urológusok fokozott felelősségére, az egyéni kérések el1053
bírálásának mérlegelésére hívja fel a figyelmet. A két esetünkben észlelt súlyos penisnekrózis és életveszélyes szeptikus állapot, felhívja a figyelmet arra, hogy a SCATkezelés előtt a fertőzéses szövődményre is kiterjedő részletes felvilágosítás szükséges, és az öninjekciózás során a sterilitás szabályainak szigorú betartása rendkívül fontos. A magas mortalitású (5, 17), életveszélyes szepszissel járó heveny nekrotizáló gyulladás (Fournier-gangréna) valamennyi esetében sikerült a folyamatot megfékeznünk, beteget nem veszítettünk el. Az azonnali onkotómia, necrectomia, széles feltárás, drenálás és esetleges epicystostomiás vizeletelterelés mellett intenzív kiegészítő kezelést alkalmaztunk: széles spektrumú, az anaerob baktériumokat is gátló antibiotikumokat, a mikrocirkulációt javító hemodilúciót, rheologiailag aktív infúziókat. A penis különböző szövetféleségeinek pótlása a nekrotikus folyamat megállása, a másodlagos gyulladás megszűnte után jöhetett szóba. A szövetpusztulás kiterjedése megszabta a rekonstrukció lehetőségeit. A penisbőrt a herezacskóról vett helyi lebenyekkel vagy szabad félvastag bőr átültetésével pótoltuk. Húgycsőpótlásra helyi bőrlebenyeket alkalmaztunk (9, 10). A különböző okból létrejövő, ugyanakkor ritkán előforduló szövetpusztulások megelőzésére egységes szempontokat nehéz megadni. A húgycső vagy a barlangostestek felől bejutó fertőzés megelőzésére az invazív beavatkozások (katéterezés, injekciózás) számának csökkentése, elkerülése, csak megfelelő aszepszis mellett történő alkalmazása kívánatos. Különösen veszélyeztetettek az alkoholista, dohányzó, diabeteses, veseelégtelenség vagy más ok miatt szisztémás érbetegségben szenvedő betegek. Köszönetnyilvánítás: Az angiográfiás vizsgálat elvégzéséért és a kemoembolizálásért Engloner László professzornak (Semmelweis Egyetem, II. Belgyógyászati Klinika) tartozunk köszönettel.
IRODALOM: 1. Adams, J. R., Mata, J. A., Venable, D. D. és mtsai: Fournier’s gangrene in children. Urol., 1990, 35, 439–441. – 2. Barkley, C., Badalament, R. A., Metz, E. N. és mtsai: Coumarin necrosis of the penis. J. Urol., 1989, 141, 946–948. – 3. Bour, J., Steinhardt, G.: Penile necrosis in patients with diabetes mellitus and end stage renal disease. J. Urol., 1984, 132, 560–562. – 4. Efem, S. E.: The features and aetiology of Fournier’s gangrene. Postgr. Med. J., 1994, 70, 568–571. – 5. Fábos Z., Smogyi L., Götz F.: A Fournier-gangréna komplex kezelése. M. Urol., 1998, 10, 335–344. – 6. Fournier, J. A.: Gangréne foudroyante de la verge. Semaine Med., 1883, 3, 345–347. – 7. Frydenberg, M.: Penile gangrene: a separate entity from Fournier’s syndrome. Br. J. Urol., 1988, 61, 532–533. – 8. Jhaveri, F. M., Woosley, J. T., Fried, F. A.: Penile calciphylaxis: rare necrotic lesions in chronic renal failure patients. J. Urol., 1998, 160 (3 Pt 1), 764–767. – 9. Kelemen Zs.: Szövetragasztásos és plasztikai sebészeti módszerek kiterjesztése: GRF-ragasztó a szájsebészetben és helyreállító műtétek a külső nemi szerveken. Doktori Ért., Budapest, 1994, 37–45. old. – 10. Kelemen Zs., Donáth A., Kálmán J. és mtsa: A penisbőr pótlásának lehetőségei. Magy. Urol., 1992, 4, 255–260. – 11. Khoriaty, N., Schick, E.: Penile gangrene: an unusual complication for priapism. How to avoid it? Urol., 1980, 16, 280–283. – 12. Melczer M.: A hímtag üszkös fekélyeinek (ulcera gangrenosa penis) oka. Orvostud. Közl., 1944, 49, 925. – 13. Nyárádi A.: A Fournier-gangréna klinikopatológiája. Urol. Nephrol. Szemle, 1985, 12, 37. – 14. Nyárádi A.: Syncumar-nekrózis a pénisen. Urol. Nephrol. Szemle, 1986, 13, 67–68. – 15. Siller Gy., Brousil E., Kottász S.: A férfi genitálék gangrénás gyulladása osztályunk anyagában. Urol. Nephrol. Szemle, 1988, 15, 75–79. – 16. Smith, G. L., Bunker, C. B., Dinneen, M. D.: Fournier’s gangrene. BJU, 1998, 81, 347–355. – 17. Stephens, B. J., Lathrop, J. C., Rice, W. T. és mtsa: Fournier’s gangrene: historic (1764–1978) versus contemporary (1978–1998) differences in etiology and clinical importance. Am. Surg., 1998, 59, 149–155. – 18. Tóth M., Kántor M., Meluzsin J. és mtsa: Paraffinolaj penis bőre alá történő injiciálásának esete. Urol. Nephrol. Szemle, 1984, 11, 12. – 19. Török L., Ficsor E.: Fournier-gangréna (a fasciitis necrotisans anogenitalis manifesztációja). Orv. Hetil., 1996, 137, 2417–2419. (Kelemen Zsolt dr., Budapest, Üllői út 78/b. 1082)
Augustin: Természetgyógyászati kézikönyv I–II. I. kötet: terjedelem: 336 oldal. Ár: 1760.– Ft. II. kötet: terjedelem: 360 oldal. Ár: 2000.– Ft.
A német – természetgyógyászatban is jelesen működő – orvos szakemberek által írt „Természetgyógyászati kézikönyv” első magyar kiadását tartja a kezében a tisztelt Olvasó. A természetgyógyászat és természetes gyógymódok alkalmazása újra virágkorát éli Magyarországon. Sajnos, napjainkban vadhajtásai, „gyermekbetegségei” is érezhetően jelen vannak. 1997 tavaszán megszületett hazánkban a természetgyógyászattal kapcsolatos kormányrendelet, amely szabályozza, mi tartozik a természetgyógyászati tevékenységek körébe, kik és milyen végzettséggel (orvos, nem orvos stb.) művelhetik azokat. Ehhez a szabályozott tevékenységhez kívánunk jelen összefoglaló, vezérfonal jellegű könyvvel szolgálni. Célunk, hogy segítsük azon orvos kollegák tevékenységét, akik a „nyugati orvoslás” eszközei mellett természetes gyógymódokat és kívánnak megismerni, alkalmazni, – és tájékoztassuk az érdeklődő laikus olvasókat is a természetes eljárások, terápiás beavatkozások széles köréről. Az első kötetben találja az olvasó az általánosabb fogalmak, terápiák leírását, és a különböző diagnosztikai módszereket. A második kötetben szerepel az adott természetgyógyászati ág gyakorlatának részletes leírása, sok hasznos tudnivaló a gyógynövényekről, a homeopátia nagy összefoglaló táblázata, valamint néhány speciális magyar vonatkozás.
Springer Tudományos Kiadó
Cím: 1088 Budapest, Múzeum u. 9. fszt. Levélcím: 1463 Budapest, Pf. 857. Telefon: 266-0958, fax: 266-4775 E-mail:
[email protected] 1054
123
