Toldi Ildikó 2010 11. Figyelje meg betege légzését és hőmérsékletét, majd dokumentálja azt. Ismertesse a lázcsillapítás módszereit, lázas beteg ápolása. Testhőmérséklet: A hő és anyagcsere folyamatok kapcsán keletkezik, a környezet hőmérsékletétől független, állandóságát az idegrendszer szabályozza.
Normális: 36.4-37c Hipotermia:36c- nál alacsonyabb, 34.4c alá süllyed, akkor csökken a légzésszám, pulzusszám, vérnyomás csökken, a bőr cyanotikus. Ha a hypotermia tovább folytatódik, eszméletvesztés lép fel, megszűnik a fájdalom érzés. Magasabb testhőmérséklet: - 37-38c hőemelkedés, subfebrilitas - 38-39c láz, febris - 39-40c magas láz, pyrexia - 40c felett túl magas láz, hyperpyrexia Láz a szervezet természetes védekező reakciója, amely a kórokozók számára kedvezőtlen életkörülményeket teremt. Láztípusok: állandó láz: tartósan 38c felett, pl.: tüdőgyulladás ingadozó láz: napi ingadozás meghaladja az 1c, lázas és láztalan időszakok váltogatják egymást, pl.: malária visszatérő láz: napokig tartó lázas és láztalan állapotok A testhőmérsékletet leggyakrabban három helyen mérik: a hónaljban, a szájüregben, a végbélben. Mérhető még –bár ez kevésbé szokásos- a lágyékhajlatban is. Az ápolónak a beteg szempontjából legbiztonságosabb és legpontosabb helyet kell kiválasztani. Ismételt méréskor ugyanazon a helyen kell a mérést elvégezni. A hónalj a hőmérőzés leggyakoribb helye. A mérés előtt ellenőrizni kell a hónaljárok szárazságát és azt, hogy a beteg a hőmérőt képes-e tartósan megtartani, mert ellenkező esetben hamis hőmérsékleti értéket lehet kapni. Ilyen esetben célszerű a hőmérőzést a végbélben elvégezni. A hónaljban általában 10 perc szükséges (hőmérőnként változhat) ahhoz, hogy a bőrfelület megfelelően felmelegedjen, és a hőmérő regisztrálja a testhőmérsékletet. A helyes mérési mód az, ha a hőmérőt a hónaljárokba helyezik, majd a beteg a mellkasához szorítja, és alkarját maga előtt összekulcsolja. A végbélben való hőmérőzésnél a beteg oldalt fekvő helyzetben van. Fel kell tárni a végbélnyílást, a hőmérő vékonyított végét be kell vonni vékonyan kenőanyaggal, majd óvatosan a végbélbe kell vezetni. A mérés ideje: 5 perc, a leolvasott értékből 0,5 °c-t le kell vonni. A hőmérő kivétele után a hőmérőt letöröljük és leolvassuk az eredményt. Természetesen, ha a végbéltájékon valamilyen betegség, elváltozás látható, a mérésre más helyet kell választani. A szájhőmérőzést csak az egész testre kiterjedő bőrbetegség esetén alkalmazzuk. Ebben az esetben a hőmérő végét a nyelv alá tesszük. A mérés ideje: 5 perc, a leolvasott értékből 0,3 °c-t kell levonni. Nem alkalmazzák ezt az eljárást, ha
1
Toldi Ildikó 2010 közvetlenül a mérés előtt hideg vagy meleg ételt vagy italt fogyasztott. Ilyen esetben általában fél órát kell várni arra, hogy a hiteles eredményt meg lehessen állapítani. Egészségügyi okokból az a legcélszerűbb, hogy minden betegnek akár az osztályon, akár saját otthonában fekszik, saját hőmérője legyen. Ha ez nem biztosítható, úgy a hőmérőket együttesen fertőtlenítő oldatot tartalmazó edénybe tároljuk. Ekkor használat előtt meg kell törölni, ellenőrizni kell és a használat után újra az oldatba kell visszahelyezni. A hőmérőzés során kapott tényleges értéket és a mérés helyét a lázlapon vagy az ápolási lapon kék vagy piros színnel jelöljük. Láz csillapítása: gyógyszeres fizikális: priznic, teljes testborítás, hűtőfürdő A gyógyszeres lázcsillapítás esetén az orvos által elrendelt gyógyszert kell beadni a betegnek. Ha a beteg nem képes lenyelni a gyógyszert, két kanál között törjük össze, könnyítve így a gyógyszer bevételét, majd egy óra múlva mérje vissza a testhőmérsékletét, ellenőrizve így a lázcsillapító készítmény hatását. Gyógyszeres lázcsillapítás történhet még végbélkúppal, és injekciós készítménnyel is.
Fizikális lázcsillapításra akkor van szükség, ha gyógyszert nem kaphat a beteg (allergia), illetve ha a láz igen magas, és a gyógyszeres lázcsillapítást kiegészítve, a lázcsillapítást hatékonyabbá kívánjuk tenni. Teljes testborítás és a hűtőfürdő. Teljes testborítás: Teljes testborításra akkor van szükség, ha a beteg láza nem megy le a megfelelő értékre, illetve gyógyszerekkel sem lehet csillapítani a lázat. Miután a szükséges eszközöket előkészítettük, ismertessük a beteggel a teljes testborítás lényegét, és azt, hogy milyen eredményt várunk ettől! Előkészítendő eszközök: ágyvédelem céljára, gumi- vagy műanyag-lepedő harántlepedővel megfelelő számú, és méretű borogató ruha tiszta, száraz fehérnemű és ágynemű Eljárás kivitelezése: terítsünk az ágyra ágyvédelmet segítsünk a betegnek vetkőzni 20-22°c-os vízzel benedvesített borgató ruhával borítsuk be a beteg egész testét, kivéve a fejét és az alhasi tájékot, utóbbinál egy száraz kendővel beterítve alkalmazzuk a hólyagvédelmet, nedves ruha fölé száraz kerül úgy, hogy a száraz szélei a nedve ruhákat mindenhol túlérjék takarjuk be a beteget ha a borogató ruha testhőmérsékletűre melegedett, cseréljük ki a borogatást 2
Toldi Ildikó 2010 a műveletet addig ismételjük, amíg a visszamérés után a beteg hőmérsékletét normálisnak találjuk adjunk a betegre tiszta, száraz ruhát, és végezzünk ágyneműcserét dokumentáljuk a történteket 1 óra múlva ismét mérjük meg a testhőmérsékletet Hűtőfürdő A fizikális lázcsillapítás következő formája. A lázcsillapításnak ez a formája együttműködő beteg esetén alkalmazható. Ha a lázcsillapításnak ezt a formáját alkalmazzuk, ügyelni kell a balesetveszélyre, melyre a beteg figyelmét is hívjuk fel. Kivitelezés: készüljünk elő, száraz, tiszta ruhát se felejtsük el engedjünk a kádba a beteg testhőmérsékletével azonos hőmérsékletű vizet, majd segítsük a beülést hideg víz hozzáadásával fokozatosan csökkentsük a fürdővíz hőmérsékletét 2830°c-ig a hidegvizet célszerű kancsóból önteni, vagy nagyon gyenge sugárban a csapból a hideg vizet sose öntsük a beteg testére, a lábánál öntsük és keverjük el 5-10 perc múlva a hűtőfürdőt be kell fejezni a kádból segítsük ki a beteget kísérjük vissza az ágyba 1 óra múlva ismét mérjük meg a testhőmérsékletet, ha újból igen magas megismételhetjük a hűtőfürdőt, vagy a fizikális lázcsillapítás más módját alkalmazhatjuk. Lázas beteg ápolása: A szervezet folyadékszükséglete lázas állapotban megnő, mivel a szervezet verejtékezéssel, légzéssel (esetleg hasmenéssel, hányással) sok folyadékot veszít és a fokozott anyagcsere kapcsán sok folyadékot használ fel, de vasat, ásványi sókat stb… is veszít. A lázas beteg rendszerint étvágytalan és az emésztése is lelassul. Ilyenkor a szervezet általános kímélésre szorul, akkor is, ha a beteg nem emésztőrendszeri betegségben szenved. A diéta célja a fokozott folyadék- és ásványianyag-szükséglet kielégítése, és a fokozott anyagcser által megkívánt fehérjeszükséglet fedezése. Így, bár az első napokon a szükségletnél kevesebb kalóriatartalmú diéta is elég, de a tápanyagtartalom ebben az időszakban se legyen kevesebb napi 1500 kalóriánál. A lázas állapot első napjaiban a diéta folyadékból, folyékony ételekből áll. Helyes a sós és édes ízű folyadékokat váltogatni. Adhatók gyümölcsleveket hidegen vagy melegen, esetleg cukrozva. Minden ital ízesíthető citrommal. A sós folyadék lehet pl. : szűrt leves. 3
Toldi Ildikó 2010 Gondolni kell arra is, hogy a levest nem mindenki tudja hidegen elfogyasztani. Üdítőleg is hatnak, kalóriát is tartalmaznak a teljes, különösen az erjesztett tejes italok, mint pl.:aludttej, kefir, joghurt. Ha a beteg étvágya fokozódik, kaphat fehérjét és kevés zsírt tartalmazó ételeket, pl.: zsírszegény rántott leves, tojással habart szűrt leves. Ezek ilyenkor már kiegészíthetők kétszersülttel, keksszel, ami nemcsak a kalóriatartalom növelését, hanem a rágást, a nyálelválasztást és a spontán szájápolást is elősegíti. Néhány nap után a beteg állapotától függően, az étrendet lehet bővíteni főzelékekkel, sajtfélékkel, tojással, stb.. Ha a lázas betegség néhány nap alatt lezajlik, ez a diéta elegendő. Hosszabb ideig tartó láz esetén azonban a kalória bevitelt fokozni kell, amit naponta 5-6 alkalommal történő étkezéssel érhetünk el. Ilyenkor a fehérjefélék bevitelét kell szorgalmazni. Bő fehérjebevitelnél fokozódik az ásványianyag- és vitaminszükséglet is, így pl.:B2-vitaminból, C-vitaminból a szokásos többszörösére van szükség. A kalória bevitelt a fehérje mellett szénhidráttartalommal is fokozni lehet. Mindezeken túl a tálalás, az étel külleme is legyen étvágykeltő. Idült lázas betegség esetén az étrend tápanyagtartalmának biztosítani kell, hogy a lázas beteg általános állapota lényegesen ne romoljon, ellenálló képessége ne csökkenjen. Elsősorban a fehérje-, szénhidrát-, vitamin- és ásványi-szükségletet fontos fedezni, zsírt csak óvatosan adjunk, előnyös a vaj, a tejszín, a tojás. A leírtak természetesen azokra az esetekre vonatkoznak, amelyekben a lázas egyén táplálható. Ha a szájon át történő táplálás hányás, vagy egyéb ok miatt nem kivitelezhető, a kalória- és a folyadékbevitelről parenterális úton kell gondoskodni. Légzés:
Az élet feltétele, hogy a sejtek oxigénhez jussanak, és a sejtekben termelődő széndioxidot a szervezet eltávolítsa. Külső légzés: oxigén felvétele és a széndioxid leadása a légköri levegő és a vér között= tüdőlégzés. A tüdő léghólyagocskáiban lévő levegő és a hajszálerekben lévő vér között történik oxigén és széndioxid csere. Belső légzés: oxigén leadása és a széndioxid felvétele a vér és a szövetek között= sejt- vagy szövetlégzés. Száma: normálisan: 12-16/perc csecsemőknél: 30-35/perc 4
Toldi Ildikó 2010 gyermekknél: 25-35/perc Normál körülmények között ki- és a belégzés szabályos időközökben követik egymást, és a légvételek mélysége és időtartama azonos. Apnoe: légzés átmeneti vagy végleges megszűnése Bradipnoe: csökkent légzésszám 12/ perc alatt van tartósan Tachipnoe: szapora légzésszám 20/perc felett Hiperpnoe: szapora légzésszám 40/perc felett van +1 c testhőmérséklet emelkedése a légzésszámot perceként 4-6-tal növeli!! Morfin adagolása csökkenti a légzésszámot!!
Diszpnoe: nehézlégzés, nehezen erőlködve veszi a levegőt. Fulladásérzéssel, légszomjjal jár. Lehet munka vagy nyugalmi diszpnoe. Ortopnoe: beteg csak ülő helyzetben van kielégítő állapotban, lehajolás, lapos fekvés fokozza a panaszokat
Kóros légzés: Cheyne-Stokes légzés: légzés mélysége és száma szabálytalan hiperpnoe és apnoés szakaszok váltják egymást. 10-30 másodpercig apnoés, majd a légzés lassú és felszínes, majd ezt a folyamatot 10-30 másodpercig tartó mély, gyors légzéssor követi.Pl.: pangásos szívelégtelenség, alvás, bronchopneumonia, gyógyszer túladagolás, agyi keringési zavar, agysérülés.
Kussmaul-típusú légzés: jellemző a ritmusos, igen mély be- és kilégzések sorozata. Pl.: diabeteszes kóma
Paroxizmális éjszakai nehézlégzés: bal szívfél elégtelensége miatt, éjszakai órákban rohamszerűen jelentkezik. Hirtelen fulladásra ébred a kliens, 5
Toldi Ildikó 2010 felül és köhög. Bal szívfél akut elégtelensége következtében súlyos, életveszélyes állapot alakul ki. Hirtelen kezdődik, tüdővizenyő miatt a légzés szörcsögő, hörgő, a beteg nyugtalan, képtelen feküdni. SÚLYOS ÉLETVESZÉLYES ÁLLAPOT? AZONNAL ORVOSNAK JELENTENI KELL! A légzésszámolás kivitelezése. normál körülmények között nem hallható a légvétel, csupán a mellkas feletti hallgatózással (fül, sztetoszkóp). A légzés hangja lehet pl.:szuszogó, sípoló, hörgő nátha esetén, tüdőödémában szörcsögővé válhat a légzés. Rekedt, sípoló a légzés hangja, ha a betegnek légcsőgyulladása van, de rekedtséget okozhat a hangszálsérülés és a dohányzás is.. A légzésszámolás csak akkor pontos, ha azt észrevétlenül végzik el, egyébként az izguló beteg légzésszáma fokozódik. Célszerű a pulzusszámolással egybekötve végezni, amikor a pulzusszámolás befejeztük tovább fogjuk a beteg csuklóját, s közben figyeljük a mellkas légzési kitéréseit. Ezt betakart betegen is észlelni lehet. Eszméletlen beteg légzését a mellkasára helyezett kezünk segítségével számoljuk. A légzésszámolás ideje 1 perc. Ha kóros a légzés, akkor a számoláshoz 1 percnél is hosszabb időre van szükség.
6
