A gyógyszerészi gondozás lehetőségei Magyarországon, 2-es típusú cukorbetegek esetében

Doktori (Ph.D.) értekezés

A gyógyszerészi gondozás lehetőségei Magyarországon, 2-es típusú cukorbetegek esetében

Hankó Balázs Zoltán

Témavezető: Dr. Vincze Zoltán egyetemi tanár intézetigazgató

Készült a Semmelweis Egyetem, Gyógyszerésztudományi Kar Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézetében

Budapest, 2005

TARTALOMJEGYZÉK

Összefoglalás Summary 1. Bevezetés

6 7 8

1.1. Gyógyszerészi gondozás

10

1.1.1. A gyógyszerészet változásai 1.1.2. Gyógyszerészi gondozás kialakulása 1.1.3. A gyógyszerészi gondozás alapelvei 1.1.3.1. Bevezetés 1.1.3.1.1. Szakmai kapcsolat fenntartása 1.1.3.1.2. A beteg egészségügyi adatainak felvétele, rendszerezése, nyomon követése 1.1.3.1.3. A beteg egészségügyi adatainak kiértékelése, a terápiás terv kialakítása 1.1.3.1.4. A terápiás terv végrehajtásához szükséges eszközök biztosítása 1.1.3.1.5. A terápiás terv monitorozása 1.1.3.2. Gyakorlati alapelvek 1.1.3.2.1. Adatgyűjtés 1.1.3.2.2. Információk kiértékelése 1.1.3.2.3. Gyógyszerterápiás terv kidolgozása 1.1.3.2.4. A gyógyszerterápiás terv megvalósítása 1.1.3.2.5. A terápiás terv monitorozása, módosítása 1.1.4. Gyógyszerészi gondozás hatékonysága 1.1.4.1. Gyógyszerészi gondozás költség-hatékonysága 1.1.5. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozás 1.1.5.1. Irodalomkutatás módszere 1.1.5.2. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozási vizsgálatok célja 1.1.5.3. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozási vizsgálatok módszerei 1.1.5.4. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozási vizsgálatok eredményei

1.2. Diabetes mellitus

10 10 14 14 14 15 15 16 16 16 16 17 17 18 18 18 21 22 22 23 23 25

27

1.2.1. Diabetes mellitus osztályozása 1.2.1.1. 1-es típusú diabetes mellitus 1.2.1.2. 2-es típusú diabetes mellitus 1.2.1.3. Egyéb specifikus típusok 1.2.1.4. Gesztációs diabetes mellitus (GDM) 1.2.2. Diabetes mellitus diagnózisa 1.2.3. Cukorbetegség akut szövődményei 1.2.3.1. Diabeteses ketoacidózis 1.2.3.2. Hiperozmoláris, hiperglikémiás, nem ketoacidotikus szindróma 1.2.3.3. Tejsavas-acidózis 1.2.3.4. Hipoglikémia 1.2.4. Cukorbetegség idült szövődményei 1.2.4.1. Mikroangiopátiák 1.2.4.1.1. Diabeteses retinopátia 1.2.4.1.2. Diabeteses nephropátia 1.2.4.1.3. Diabeteses neuropátia 1.2.4.2. Makroangiopátiák 2

29 29 30 32 32 33 34 34 34 35 35 35 35 35 36 36 37

1.2.4.2.1. Atherosclerosis 1.2.4.2.2. Hipertónia 1.2.5. Egyéb idült szövődmények- "diabeteses láb" 1.2.6. A cukorbetegek kezelése

2. Célkitűzések 3. Módszerek

37 38 38 39

40 42

3.1.Az antidiabetikumok felhasználásának elemzése Magyarországon 42 3.1.1. Az antidiabetikum felhasználás országos, és regionális elemzése 3.1.2. 2-es típusú cukorbetegek antidiabetikum felhasználásának vizsgálata

3.2. 2-es típusú cukorbetegek igényei a gyógyszerészi gondozásra 3.2.1. Vizsgálatba bevont gyógyszertárak 3.2.2. Kérdőíves felmérés 3.2.3. Statisztikai módszerek

3.3. 2-es típusú cukorbetegek compliance-ének vizsgálata 3.3.1. Vizsgálatba bevont gyógyszertárak 3.3.2. Betegbevonás 3.3.3. Kérdőíves felmérés 3.3.4. Statisztikai módszerek

3.4. 2-es típusú cukorbetegek életminőség felmérése (2DM) 3.4.1. EQ-5D 3.4.2. Statisztikai módszerek

42 44

46 46 46 47

47 47 48 48 48

49 49 50

4. Eredmények

51

4.1. A magyarországi antidiabetikum felhasználás adatai 4.1.1. Az antidiabetikum felhasználás országos, és regionális adatai 4.1.1.1. Országos antidiabetikum felhasználási adatok bemutatása 4.1.1.1.1. Inzulin felhasználás adatai 4.1.1.1.2. Inzulinelválasztást fokozó gyógyszerek felhasználásának adatai 4.1.1.1.3. Inzulin iránti érzékenységet növelő és szénhidrát felszívódást mérséklő gyógyszerek felhasználási adatai 4.1.1.2. Régió szerinti antidiabetikum felhasználás adatai 4.1.1.2.1. Inzulinok felhasználásának regionális adatai 4.1.1.2.2. Orális antidiabetikumok felhasználásának regionális adatai 4.1.2. 2-es típusú cukorbetegek antidiabetikum felhasználási vizsgálatának eredményei 4.1.2.1 Antidiabetikum terápia megoszlása a vizsgált populációban 4.1.2.2. Hatóanyag szedési és beteg gyógyszerszedési compliance adatok 4.1.2.3. Kardiovaszkuláris gyógyszerek felhasználása

4.2. 2-es típusú cukorbetegek igényei a gyógyszerészi gondozásra 4.2.1. A betegek fontosabb általános és egészségügyi adatai 4.2.2. A gyógyszerészi gondozás egyes elemei iránti igények

51 51 51 51 52 55 55 56 58 62 62 66 67

70 70 71

4.3. 2-es típusú cukorbetegek compliance vizsgálatának eredményei 74 4.3.1. A betegek fontosabb általános és egészségügyi adatai 4.3.2. A felmérés eredményei a betegek együttműködési készségéről 4.3.2.1. Diétás utasítások betartása 4.3.2.2. Fizikai aktivitásra vonatkozó irányelvek betartása 4.3.2.3. Dohányzás, alkoholfogyasztás gyakorisága 4.3.2.4. Önellenőrzés, háziorvosi vizitek gyakorisága 4.3.2.5. Gyógyszerkiváltási compliance meghatározása 3

74 75 75 75 76 76 76

4.3.2.6. Gyógyszerszedési együttműködő készség meghatározása 4.3.3. Az együttműködő készséget befolyásoló tényezők vizsgálatának eredményei

77 77

4.4. 2-es típusú cukorbetegek életminőség felmérésének eredményei 79 4.4.1. Életminőség-dimenziók szerinti problémák gyakorisága 4.4.2. Életminőség-index, indexet befolyásoló tényezők bemutatása

5. Megbeszélés

79 79

81

5.1.Az antidiabetikumok felhasználásának elemzése Magyarországon 81 5.1.1. Az országos és regionális antidiabetikum felhasználás elemzése 81 5.1.1.1. Antidiabetikum felhasználás országos adatainak elemzése 81 5.1.1.1.1. Inzulin iránti érzékenységet növelő és szénhidrát felszívódást mérséklő gyógyszerek felhasználásnak elemzése 82 5.1.1.1.2. Inzulinelválasztást fokozó gyógyszerek felhasználásának elemzése 83 5.1.1.1.3. Kombinációs kezelésre vonatkoztatható adatok elemzése 84 5.1.1.1.4. Inzulinok felhasználásának értékelése 85 5.1.1.2. Régiók antidiabetikum felhasználásának elemzése 86 5.1.1.3. Magyarországi antidiabetikum felhasználás összehasonlítása nemzetközi adatokkal 89 5.1.2. 2-es típusú cukorbetegek antidiabetikum felhasználásának elemzése 90 5.1.2.1. 2-es típusú cukorbetegek antidiabetikum terápiájának elemzése 91 5.1.2.1.1. Terápiában használt antidiabetikumok elemzése 91 5.1.2.1.2. Kombinációs kezelés elemzése 93 5.1.2.2. Hatóanyag szedési és beteg gyógyszerszedési compliance adatok elemzése 95 5.1.2.3. Vizsgált populáció kardiovaszkuláris gyógyszerelésének elemzése 96

5.2. 2-es típusú cukorbetegek igényei a gyógyszerészi gondozásra 5.2.1. A vizsgált cukorbetegek egészségügyi adatai 5.2.2. Gyógyszertári szolgáltatásokkal kapcsolatos igények elemzése 5.2.2.1. Cukorbetegek igényei betegtől függő általános paraméterek alapján 5.2.2.2. Cukorbetegek igényei betegtől függő egészségügyi paraméterek és a patika elhelyezkedése alapján

5.3. 2-es típusú cukorbetegek compliance-ének elemzése

99 99 101 101 102

104

5.3.1. A betegek fontosabb egészségügyi paraméterei 5.3.2. Diétás beteg-együttműködés elemzése 5.3.3. Fizikai aktivitással kapcsolatos beteg-együttműködés elemzése 5.3.4. Dohányzás, alkoholfogyasztás a cukorbetegeknél 5.3.5. Önellenőrzési betegegyüttműködő készség elemzése 5.3.6. Gyógyszerkiváltási compliance elemzése 5.3.7. Gyógyszerszedési compliance elemzése 5.3.8. Compliance-t befolyásoló tényezők vizsgálata 5.3.8.1. Kezeléssel és betegséggel kapcsolatos tényezők 5.3.8.2. Demográfiai tényezők 5.3.8.3. Életmódbeli tényezők 5.3.8.4. Életminőséggel kapcsolatos tényezők 5.3.8.5. Egyéb befolyásoló tényezők

104 105 106 106 107 108 108 110 110 111 111 112 113

5.4. 2-es típusú cukorbetegek életminőség felmérésének elemzése

114

5.4.1. 2-es típusú cukorbetegek életminősége 5.4.2. Életminőséget befolyásoló tényezők elemzése

6. Összefoglalás, új eredmények

114 116

118 4

7. Eredmények gyakorlati alkalmazhatósága 8. Köszönetnyilvánítás 9. Irodalomjegyzék 10. Függelék 10.1. 4.1. fejezetben alkalmazott kérdőív 10.2. 4.2. és 4.3. fejezetben alkalmazott kérdőív

11. Rövidítések jegyzéke 12. Saját közlemények, előadások jegyzéke

5

121 123 124 137 137 140

146 148

Összefoglalás A cukorbetegség, ezen belül is a jellemzően 35 év felett kialakuló 2-es típusú diabetes mellitus egyre nagyobb népegészségügyi problémát jelent. Vizsgálataimban a már diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegekkel foglalkoztam, akik a gyógyszerészi gondozáson belül annak legkomplexebb, harmadik szintjének célcsoportját képviselik. A disszertáció keretében Magyarországon elsőként végeztem el a 2-es típusú cukorbetegek terápiáját, igényeit, együttműködő készségét, életminőségét feltáró komplex vizsgálatokat. Felmértem a gyógyszerész szerepvállalásával megvalósítandó, a terápia és a gondozás minőségének javításában rejlő lehetőségeket. A magyarországi terápiás gyakorlat, a nemzetközi és hazai irányelveknek megfelelően változik. Az antidiabetikumok felhasználása dinamikusan nő, ami a terápiás csoportok hangsúlyának megváltozásával jár, azonban egyes korszerűtlen készítmények használata továbbra is előfordul. Felmértem a kezelési típusok arányait. További adatokat kaptam egyes ésszerűtlen kombinációk alkalmazásáról, valamint a nem minden esetben elégséges és korszerű kardiovaszkuláris gyógyszerek használatáról. Jelentős igény mutatkozott a 2-es típusú cukorbetegek részéről a gyógyszerészi gondozási program iránt. Feltártam, hogy egyes általános, egészségügyi paraméterekkel jellemezhető betegcsoportok igényei, érdeklődése eltérő. A cukorbetegek életmód és gyógyszereléssel kapcsolatos compliance-e minden területen alacsony. A gyógyszerkiváltási, gyógyszerszedési non-compliance okai között 50%60%-ban jelennek meg olyan tényezők, amelyek terápiamódosításokkal, tanácsadással megelőzhetők. Felmérésem szerint az EQ-5D életminőséget mérő kérdőív jól használható a non-compliance előrejelzésére. Külföldi vizsgálatok, valamint saját felmérésem szerint is bizonyított, hogy a 2-es típusú cukorbetegség rontja a betegek életminőségét. Látható, hogy a 2-es típusú cukorbetegek gondozásában, további fejlődés elérése szükséges. Ebben hazánkban új szereplőként a gyógyszerész bevonása, meghatározott területeken indokolt lehet. A disszertáció eredményei alapját képezhetik a magyarországi protokoll kidolgozásának.

6

Summary Diabetes mellitus, especially type 2 diabetes which occurs usually over 35 years means greater and greater public health problem. In my surveys, I dealt with already diagnosed type 2 diabetic patients. They represent the target population of the third, most complex step of the pharmaceutical care programme. Within the framework of my Ph.D. thesis, I was the first who measured the therapy, the interest, the compliance and the quality of life of type 2 diabetic patients in Hungary. I also studied the opportunities of improving quality of therapy and care with the role of pharmacists. The Hungarian therapeutic practice develops in accordance with international and national guidelines. The use of antidiabetics is dynamically growing which is incidental to the change of the emphasis of therapeutic groups. However, some out-of-date drugs are still in use. I measured the ratio of types of treatment. Thus, I recognized more data about the use of unreasonable combinations and about the use of insufficient and out-of-date cardiovascular drugs. Type 2 diabetic patients have great interest in pharmaceutical diabetes care programme. I discovered that the interests of patients with different general and health parameter are different. Compliance of diabetic patients in relationship with life style and medication is very low in each field. 50-60% of the reasons of drug purchasing and drug taking non-compliance could be prevented with modifying the therapy and with giving advices. According to my study, EQ-5D quality of life questionnaire can be well used to forecast non-compliance. My own studies also confirmed the results of foreign surveys that type 2 diabetes lower the patients’ quality of life. In the care of type 2 diabetic patients it is necessary to reach more development. In Hungary, it can be reasonable to involve pharmacists in definite areas. The results of this Ph.D. thesis could be the basis of the Hungarian protocol.

7

1. Bevezetés A cukorbetegség, ezen belül is a jellemzően 35 év felett kialakuló 2-es típusú diabetes mellitus egyre nagyobb népegészségügyi problémát jelent.

A világon közel 194 millió

cukorbeteg él, közülük 185 millió 2-es típusú cukorbeteg. Előrejelzések szerint a cukorbetegek száma 2030-ra elérheti a 366 milliót [1-4]. A betegség prevalenciája a fejlett országokban (Észak-Amerika, Európa) megduplázódik és így elérheti a 10%-ot. Mindezek mellett a cukorbetegek korösszetételében is jelentős változások várhatók, a fejlett országokban 2025-re a cukorbetegek 65%-a 65 év feletti lesz. A cukorbetegek és a betegség mikro- és makrovaszkuláris szövődményeinek (pl. szívinfarktus, stroke, nephropathia, neuropathia, retinopathia) kezelésére fordított kiadások, egyre jelentősebb részét teszik ki az egészségügyi költségeknek. A teljes egészségügyi kassza kb. 5-10 %-át költik cukorbetegség és szövődményeinek kezelésére [5]. 1997-ben az Egyesült Államokban a több mint 10 millió cukorbeteg kezelésének teljes költsége 98 milliárd dollárt tett ki. A költségek nagy részét a kialakult hosszú távú szövődmények kezelésére fordították [6]. A cukorbetegség jelentős kockázati tényező számos megbetegedésben. Vezető ok a felnőttkorban kialakuló vakság, és a nem traumás lábamputációk esetében.

A

kardiovaszkuláris betegségek kialakulásának kockázata 2-4-szeres, a stroke kockázata 2szeres e betegcsoportban. A 2-es típusú cukorbetegek szívinfarktus veszélyeztetettsége megegyezik, a már egy szívinfarktuson átesettekével. Mindezek következtében a fejlett országokban a cukorbetegséget és szövődményeit a negyedik leggyakoribb haláloki tényezőként tartják számon [3,4,7]. Ezért különösen szükséges, hogy ebben az életminőséget rontó, krónikus, progresszív betegségben a betegek ellátása magas színvonalú legyen. A WHO 1989-es St. Vincent deklarációja célul tűzte ki a cukorbetegség prevencióját, korai felismerését, valamint a betegség és szövődményeinek magas szintű gondozását a cukorbetegek élettartamának és életminőségének javítását. A deklaráció szerint mindezekhez az egészségügyi szakszemélyzet (orvos, gyógyszerész, dietetikus, ápoló stb.) együttműködése szükséges. Ebben a gyógyszerészeknek a megfelelő életmód elősegítése, adekvát terápia megválasztása, compliance javítása, a beteg kezelésének nyomon követése területén lehet feladata [7,8].

8

Ezen megfontolások alapján dolgozta ki az európai gyógyszerész szervezet az EuroPharm Forum az Egészségügyi Világszervezettel (WHO:World Health Organization) együttműködve a Pharmadiaβ nevet viselő cukorbeteg gondozási protokollt. Ebben megtalálhatók a gondozás bevezetésének előfeltételei, valamint az egyes gondozási szintekhez (egészséges életmód promóciója, cukorbetegség időben történő diagnózisának elősegítése, cukorbetegekkel való konzultáció, tanácsadás, nyomon követés) tartozó konkrét útmutatók [9]. Ezen mindenhol érvényesítendő elvárásokat és követelményeket, azonban az egyes országok gyakorlatában, a helyi körülményekhez kell igazítani. Ezért a gondozási program bevezetése előtt széles körű felmérés szükséges annak meghatározására, hogy az országok eltérő egészségügyi rendszeréből, gyógyszerészet hagyományaiból, egészségkultúra, életvitel, életkörülmények különböző szintjéből adódóan milyen módosításokkal optimalizálható a gyógyszerészi gondozás hatékonysága.

9

1.1. Gyógyszerészi gondozás

1.1.1. A gyógyszerészet változásai Az elmúlt száz évben a gyógyszerészet több jelentős változáson ment keresztül. A gyógyszerész tevékenységében a 20. század elején még a magisztrális gyógyszerkészítés dominált. Az iparosodás hatására a gyógyszergyártás feladatát a gyógyszergyárak vették át, így a gyógyszertárak gyógyszerkészítő tevékenysége háttérbe szorult. A hatékonyabb és toxikusabb gyógyszerek térhódítása, a bonyolult technológiák elterjedése, a gyártási volumen növekedése és a kereskedelmi kapcsolatok fejlődése miatt ezzel párhuzamosan előtérbe került a gyógyszerellenőrzés. Így a gyógyszerkészítő gyógyszerész funkciója – párhuzamosan a rendeletben szabályozott minőségbiztosítási szabályok megjelenésével – kiegészült a gyógyszerellenőrző gyógyszerész feladataival. A század közepén ez a szerep tovább bővült, mert a rohamos ütemben növekvő hatásos, de egyben sok mellékhatással bíró gyógyszerkincsben egyre nehezebbé vált az orvosoknak az eligazodás, így fontossá váltak a gyógyszerész hatástani ismeretei. A gyógyszerész (először a kórházakban, majd a közforgalmú gyógyszertárakban) a gyógyszerek vonatkozásában az orvos tanácsadójává vált és kifejlődött a klinikai gyógyszerészet.

A

közforgalmú gyakorlatban a klinikai gyógyszerészi tevékenysége lényege a betegtanácsadás. A fogyasztói társadalom kialakulásával párhuzamosan – nyugaton a 60-as, 70-es évektől kezdődően, Magyarországon a rendszerváltoztatáshoz kapcsolódóan megváltozott az egyének viszonya az egészségi állapotukhoz. Ennek részeként előtérbe került az öngyógyítás és az öngyógyszerezés [10-13].

1.1.2. Gyógyszerészi gondozás kialakulása A gyógyszerek a leggyakrabban (az esetek 70-75%-ában) használt terápiás eljárást jelentik az egészségügyi ellátáson belül. A növekvő gyógyszerkiadások miatt egyre jelentősebb a különbség a szakmailag kívánatos és a gazdaságilag biztosítható, egészségügyi (gyógyszer) ellátás között. Mindemellett az egyes nagy népegészségügyi jelentőségű betegségekben egyre jelentősebbek az egészségügyi kiadások. Ugyanakkor a gyógyszer szedése során a betegnek számos problémával kell szembesülnie. Mindezen gyógyszerelési és költség-hatékonysági, életminőségi problémák megoldásában a gyógyszerész részvétele

10

nélkülözhetetlen.

A

(gyógyszerbeszerzési

gyógyszerésznek –

tárolási

-

tehát

a

elosztási)

hagyományos feladatok

logisztikai

ellátása

mellett

jellegű egyre

hangsúlyozottabban kell vállalnia a gyógyszeres terápia területén végzett klinikai gyógyszerészi, felvilágosító és szakértői tevékenységet [14]. Ezen folyamatok eredményeként két floridai professzor Hepler és Strand fogalmazta meg az amerikai kórházi gyógyszerészek lapjában (American Journal of Hospital Pharmacy), a gyógyszerészi gondozás alapelveit. Definíciójuk szerint a gyógyszerészi gondozás a gyógyszeres terápiával kapcsolatos felelősségteljes tevékenység, amelynek célja, hogy meghatározott eredményt érjünk el a beteg életminőségének javulásában [15-17]. A gyógyszerészi gondozás nem magára a beteggel kapcsolatos tevékenységre fordítja a figyelmet, hanem a beteg gondozásának eredményére. Mindezek folytatásaként a nemzetközi gyógyszerész szervezet (FIP: Fédération Internationale Pharmaceutique) 1993 szeptemberében tartott 53. világkongresszusának egyik témája a GPP (Good Pharmacy Practice – Helyes Gyógyszertári Gyakorlat) és ebben a gyógyszerészi gondozás bemutatása volt. A GPP szerint a terápia sikerének biztosításához az orvos és gyógyszerész mellett a beteg együttműködése is fontos. A gyógyszerészi tevékenységben fontossá vált a beteg, illetve a beteg gyógyszeres ellátásának a haszna. Így a gyógyszerészet kétpólusúvá vált. A GPP négy fő területet jelölt ki, ahol a gyógyszerésznek szükséges közreműködnie: -

egészségmegőrzés,

-

felírt gyógyszerek beszerzése, kiadása, szükséges információk megadása,

-

öngyógyszerezés,

-

gyógyszerfelírás és felhasználási szokások befolyásolása [18].

A gyógyszerészi gondozás tehát elsődlegesen a gyógyszeres terápiáért vállalt felelősség. Ebben a gyógyszerésznek három fő feladata van. -

a meglévő és a lehetséges gyógyszereléssel összefüggő problémák felismerése,

-

a fennálló gyógyszerelési problémák megoldása,

-

a lehetséges gyógyszerelési problémák megelőzése.

Ilyen gyógyszerelési problémák lehetnek, például: -

nem kezelt tünetek,

-

nem megfelelő gyógyszer rendelése,

-

a beteg szubterápiás dózist kap a gyógyszerből,

-

a beteg szociális, gazdasági, pszichológiai okokból nem jut hozzá a megfelelő gyógyszerhez, 11

-

a gyógyszert túldozírozzák,

-

gyógyszer-mellékhatások jelentkezése,

-

gyógyszer-interakciók,

-

indokolatlan gyógyszerszedése,

-

terápiás sikertelenség

-

terápiás együttműködés hiánya [17,19].

A gyógyszerészi gondozás holisztikusabb feladatának és céljainak tekinthető a gyógyszerelési problémák mellett – a GPP elveinek megfelelően - részvétel az elsődleges prevencióban, a népbetegségek elleni harcban, a betegek életmódjának alakításában, egyes népbetegségek korai felismerésének elősegítésében [9]. A gyógyszerészi gondozás a krónikus betegek gondozására fókuszál, például asztmás-, diabeteses-,

hipertóniás-,

osteoporosis-os

betegek.

Ezen

területeken

a

WHO-val

együttműködve, az EuroPharm Forum számos gyógyszerészi gondozási irányelvet dolgozott ki. Közös elemük, hogy a holisztikus megközelítésben a gyógyszerészi gondozást három szintre osztják. Az első szint az ún. "egészség promóció", amely potenciálisan a teljes lakosságra kiterjed, az egészségkultúra fejlesztését és az egészséges életmód tudatosítását célozza, hangsúlyozottan az adott civilizációs betegségre vonatkoztatva. A második szint az adott betegség időben történő felismerését célozza. A még nem diagnosztizált, de már krónikus betegségben szenvedők aránya magas. Ők a gyógyszertárakat különféle panaszokkal már többnyire felkeresik - az orvosukat még nem – és ez a gyógyszerész lehetőségeit növeli. A gyógyszerész a kockázati faktorokkal élők mielőbbi orvoshoz irányításával segítheti elő az időben történő diagnózist. A harmadik szint a legkomplexebb, amelynek célja a már diagnosztizált betegek terápiájának nyomon követése, az esetleges gyógyszerelési problémák megoldása, tanácsadás, egészséges életmódra nevelés. Ennek leglényegesebb eleme a mellékhatások kiszűrése, a kockázatok csökkentése, a gyógyszeres és életmód compliance javítása, mindezekkel javítva a betegek anyagcsere-kontroll eredményeit, életminőségét, hatékony segítséget nyújtva ezzel a betegeket kezelő háziorvosok mindennapi munkájához [9]. A gyógyszerészi gondozás – ennek holisztikus szemlélete – főként az officinai gyógyszerészethez köthető. Hiszen a gyógyszerész a legkönnyebben elérhető egészségügyi szakember, és a betegek egy jelentős része gyakran megfordul a patikában. Felmérések szerint évente Magyarországon 60 millió gyógyszerész-beteg találkozás történik, ezáltal jobban nyomon követhető a beteg állapotának alakulása [13,14]. A betegek megértik a gyógyszerész tanácsait, sokszor kevésbé szorongók, mint az orvosnál. A gyógyszertárba sokszor olyanok is 12

eljönnek, akinek a betegsége még nem felismert. Ezek a lehetőségek mind kiaknázhatóvá válnak a gyógyszerészi gondozás által [9]. A gyógyszerészi gondozás sikeres és szakszerű végzéséhez számos elem szükséges: -

szigorú gondozási protokollok,

-

egységesített dokumentáció,

-

megfelelő szakmai ismeretek,

-

megfelelő tárgyi feltételek,

-

megfelelő együttműködés az orvossal, nővérrel stb.,

-

megfelelő együttműködés a beteggel,

-

a gondozás finanszírozása.

A gyógyszerészi gondozás tehát, csak a GPP elvén, speciális krónikus betegségekre, egyéb betegcsoportokra (pl.: várandósok, idős betegek stb.) kidolgozott, nemzeti szinten egységesített irányelvek szerint valósítható meg. Ennek alapvető feltétele, hogy a betegről jól követhető, frissíthető, a döntésekhez, terápiás tervek megalkotásához elégséges információt tartalmazó, a terápiás eredmények kiértékelését is biztosító dokumentáció kidolgozott legyen. A gyógyszerészi gondozás sikeréhez elengedhetetlenek a megfelelő személyi és tárgyi feltételek. Személyi feltétel, hogy a gondozást végző gyógyszerész megfelelő klinikai, terápiás és nem kevésbé kommunikációs ismeretekkel rendelkezzen. Tárgyi feltételeknél pedig elsődleges a bizalmas beszélgetéshez szükséges konzultációs sarok, és a dokumentáció feldolgozásához értékeléséhez a megfelelő informatikai háttér. A tárgyi feltételek között meg kell még említeni az egyes gyógyszerészi gondozási ágaknak megfelelő ismertető, betegtájékoztató, oktató anyagokat is. A gyógyszerészi gondozás lényeges eleme a szoros együttműködés a beteg kezelésében

résztvevő

más

egészségügyi

szakemberekkel,

orvosokkal,

nővérekkel,

dietetikusokkal stb.. A gyógyszerészi gondozás minden lépését a beteggel egyeztetve, az elvégzendő feladatba bevonva kell véghez vinni. Mindezek alapján konklúzióként megállapítható, hogy a gondozás nem alkalmazható minden betegcsoportban. Továbbá mindhárom gondozási szint nem vezethető be minden gyógyszertárban, mivel mindegyik szint eltérő szakmai felkészültséget és különböző személyi illetve tárgyi felkészültséget igényel a gyógyszertártól. Az első szint, az egészséges életmód promóciója - a népegészségügyi programmal összhangban - a gyógyszertárak teljes körére kiterjedhet. A második szint már komolyabb szakmai felkészültséget igényel és a gyógyszertárak egy szűkebb körét foglalhatja csak magába, míg a legkomplexebb harmadik szinthez, a gyógyszerész megfelelő elméleti és gyakorlati felkészültségén túl, a 13

gyógyszertárak említett szempontok szerinti átalakítására is szükség van. Ez a szint a nyugati példák szerint is csak a szigorú minőségbiztosítási követelményeknek megfelelő gyógyszertárakban és az előírt vizsgákat teljesítő gyógyszerészek bevonásával működhet. A Hepleri definícióból kiindulva a gyógyszerészi gondozás holisztikus személetét figyelembe véve a gyógyszerészi gondozás komplex definíciója a következő. A gyógyszerészi gondozás célja a hatásos, biztonságos és költség-hatékony gyógyszeres terápia elősegítése, együttműködésben az orvossal, továbbá a beteg egészségtudatos életmódra nevelése, gyógyszerhasználatának irányítása, compliance-ének növelése, életminőségének javítása, minőségileg kontrollált körülmények között.

1.1.3. A gyógyszerészi gondozás alapelvei Az alábbiakban ismertetett gyógyszerészi gondozási alapelveket az American Pharmacist Association (APhA), az Amerikai Gyógyszerész Szövetség 1995-ös állásfoglalása alapján fogalmazom meg [19].

Jelen alapelvek a gyógyszerészi gondozás gyógyszeres

terápiához kapcsolódó, azaz a holisztikus szemlélet harmadik szintjének megfelelő gyakorlat alapján mutatom be. 1.1.3.1. Bevezetés A gyógyszerészi gondozás a gyógyszeres terápiával kapcsolatos felelősségteljes tevékenység, melynek célja meghatározott eredmények elérése a beteg életminőségének javításában. A gyógyszerészi gondozás megkívánja, hogy a gyógyszerész a beteggel, és más a beteg gondozásában szerepet vállaló egészségügyi szakemberekkel, reális költségek között biztosítsa a beteg számára elérhető legjobb egészségi állapotot. Monitorozza, ha szükséges befolyásolja a gyógyszerelést, ezzel biztosítva annak biztonságosságát, és hatásosságát.

1.1.3.1.1. Szakmai kapcsolat fenntartása A gyógyszerész-beteg kapcsolat legyen bizalmas, közös döntéseken alapuló. A gondozás során a gyógyszerésznek mindig a beteg jólétét kell szem előtt tartania, és szakmai tudásának legjavát, mindig a beteg érdekében szükséges használnia. A beteg hozzájárul, személyes és egészségügyi adatainak kezeléséhez, és részt vesz a kidolgozott terápiás terv

14

kivitelezésében. A gyógyszerész a beteg igényeinek megfelelően mindenkor biztosítja a gondozást.

1.1.3.1.2. A beteg egészségügyi adatainak felvétele, rendszerezése, nyomon követése A gondozáskor a gyógyszerész köteles a beteg általános, betegségspecifikus egészségügyi adatait, valamint gyógyszeranamnézisét, szociális hátterével, életmódjával, életkörülményeivel, anyagi helyzetével kapcsolatos szubjektív és objektív adatait felvenni. Ehhez felhasznált információforrások lehetnek: beteg kikérdezése, a beteg kezelésében résztvevő

egészségügyi

szakemberek

információi,

orvosi

kartonok,

zárójelentések,

gyógyszerész által végzett vizsgálatok, a beteg családjától, gondviselőitől származó információk. Mindezen információk a gyógyszerterápiás terv kidolgozásához, esetleges módosításához szükséges hátteret biztosítják. Az adatgyűjtésnek pontosnak, a lehetőségekhez képest teljes körűnek, rendszerezettnek és folyamatosan frissíthetőnek kell lennie.

1.1.3.1.3. A beteg egészségügyi adatainak kiértékelése, a terápiás terv kialakítása A beteg egészségügyi, szellemi állapotához, betegségéhez, kezeléséhez igazodóan a gyógyszerész kötelessége, hogy a beteggel és szükség esetén egészségügyi szakemberekkel közösen alakítson ki egy eredményorientált gyógyszerterápiás tervet. A terápiás terv megtervezésénél a gyógyszerésznek figyelembe kell vennie a betegség pszicho-szociális jellemzőit, a beteg együttműködését, és a költségvonzatokat is. A gyógyszerész szerepe a gyógyszerterápiás terv végrehajtásának koordinálása, nyomon követése. Tájékoztatja a beteget, hogy a választható lehetőségek közül, melyik a gyógyszerész által legjobbnak ítélt megoldás. Továbbá tájékoztatja a beteget a terápia kockázatairól, várható mellékhatásairól, költségeiről. A tervnek a beteg felelősségét is szükséges meghatároznia, melyet a betegnek érthetően és gondosan el kell magyarázni. A tájékoztatásnak úgy kell elhangoznia, hogy azt a beteg maradéktalanul megérthesse. A gyógyszerterápiás tervet dokumentálni kell, és erről a gondozásában résztvevő egészségügyi szakembereket is tájékoztatni szükséges.

15

1.1.3.1.4. A terápiás terv végrehajtásához szükséges eszközök biztosítása A gyógyszerész kötelessége a terápiás terv végrehajtásához szükséges valamennyi gyógyszer, egészségügyi termék, segédeszköz, valamint ezek pontos használatához szükséges információ biztosítása.

1.1.3.1.5. A terápiás terv monitorozása A gyógyszerész felelőssége, hogy monitorozza a beteg állapotának és a terápiás tervben rögzített paramétereknek az alakulását. A gyógyszerész szükség esetén a beteggel és az egészségügyi szakszemélyzettel együttműködésben módosítja a terápiás tervet, ezzel elősegítve a terápia biztonságát, hatékonyságát, és az egészségügyi kiadások minimalizálását. Az elért eredményeket dokumentálni kell, és erről mind a beteget, mind pedig az együttműködő egészségügyi szakembereket tájékoztatni szükséges. A gyógyszerész minden esetben tájékoztatja azon egészségügyi személyeket a beteg állapotáról, akik a beteg kezelésében szerepet vállalnak. 1.1.3.2. Gyakorlati alapelvek

1.1.3.2.1. Adatgyűjtés A szakmai szempontból előre megtervezett konzultáció során a bizalmas beszélgetés feltételeinek biztosítása, és a betegről szubjektív információk mellett a megfelelő adatok felmérése szükséges. A konzultációk időtartamának mindig igazodnia kell a teljes körű válaszok megismeréséhez. A gyógyszerész a gondozás során az egészségi állapot méréséhez szükséges vizsgálatokat végezhet (pl.: vérnyomás-, vércukorszint-, koleszterinszint mérés), amelyek alkalmasak arra, hogy a betegségpecifikus egészségi állapotról gyors tájékoztatást adjanak. A gyógyszerész minden gondozásban résztvevő betegéről, pontos gyógyszerészi gondozói nyilvántartást (gyógyszertári kartont) vezet. A gyógyszerész biztosítja, hogy a gyógyszertári karton folyamatosan frissített legyen, és minden egyes konzultáció lényeges történéseit magába foglalja. Ezek kezelésénél biztosítani kell az adatvédelmi előírásokban megkövetelteket. A beteg személyes és egészségügyi adatai csak a beteg felhatalmazása, vagy a törvényi rendelkezések értelmében adható ki harmadik félnek.

16

1.1.3.2.2. Információk kiértékelése A gyógyszerésznek a betegről gyűjtött objektív és szubjektív egészségügyi adatok kiértékelését az alábbiak figyelembe vételével kell megtennie. -

A jelenlegi, vagy tervezett gyógyszeres terápia biztonságának, hatásosságának, költség-hatékonyságának biztosítása.

-

A meglévő, vagy potenciális gyógyszerelési vagy egészségügyi problémák felismerése, megoldása, megelőzése.

-

A jövőben szükséges konzultációk ütemezése.

A kiértékelés következtetéseit a gyógyszerésznek rögzítenie kell a beteg gyógyszertári kartonján. Továbbá biztosítja, hogy a beteg megértse betegsége természetét, és azt, hogy milyen eredmények várhatók annak kezelésétől.

1.1.3.2.3. Gyógyszerterápiás terv kidolgozása A gyógyszerész által kidolgozott terv célja a beteg életminőségének javítása. A gyógyszerterápiás

terv

tartalmazza

a

beteggel

és

egészségügyi

szakemberekkel

együttműködésben, egy betegségspecifikus gyógyszerelési protokoll kidolgozását, a rendelt gyógyszerek

vagy

azok

adagjának,

szedésének

módosítását,

gyógyszerterápia

monitorozásának megvalósítását, táplálkozási, életmódbeli ajánlások megfogalmazását, a compliance fokozását, a beteg megfelelő egészségügyi ellátási formához való irányítását. Minden felismert probléma esetében a gyógyszerésznek szükséges figyelembe venni a beteg igényeit és ezt kölcsönös megegyezéssel beépíteni a gyógyszerterápiás tervbe. A terv tartalmazhat specifikus betegségi állapotot jellemző vagy gyógyszerelési, monitorozási végpontokat.

1.1.3.2.4. A gyógyszerterápiás terv megvalósítása A gyógyszerterápiás terv megvalósításának lépései lehetnek, kapcsolatfelvétel a gyógyszert rendelő orvossal a terápia tisztázása, esetleges módosítása, új terápia indítása érdekében, a beteg oktatása a gyógyszerelési ismeretek teljes körű megszerzése érdekében, a beteg problémáinak (pl.: terápia túlzott költsége, terápia betartásának életmódbeli nehézségei) megoldása, szükség esetén a beteg megfelelő egészségügyi ellátási formához való irányításának megszervezése. 17

A gyógyszerész célja, hogy a beteggel teljes körűen megértesse a terápiás tervet, bevonja és motiválttá tegye a terápiás terv végrehajtásában. Továbbá elérje, hogy a beteg megértse és ki tudja értékelni a gyógyszerterápia monitorozásból (vérnyomás-, vércukor-, koleszterinszint mérés) származó eredményeket. A beteg birtokában legyen mindazon ismereteknek, amelyek szükségesek a gyógyszer és egyéb gyógyszereléshez szükséges segédeszközök helyes alkalmazásához. A gyógyszerész a beteg gyógyszertári kartonján dokumentálja, mindazon lépéseket, amelyek a terápiás terv megvalósításához vezetnek.

1.1.3.2.5. A terápiás terv monitorozása, módosítása A beteg állapotának nyomon-követésére megfelelő folyamatokat kell kidolgozni. A gyógyszerész időközönként összegzi a nyomon követés objektív és szubjektív eredményeit, elemzi, hogy a terápiás tervben kitűzött eredmények eléréséhez szükséges előrelépés megtörtént-e a beteg állapotában. A gyógyszerész a beteggel és egészségügyi személyzettel egyeztetve meghatározza, hogy az eredeti terv folytatása, vagy annak módosítása szükséges. Amennyiben módosítás szükséges kidolgozza a módosított terápiás tervet. A gyógyszerész az elért eredményekről tájékoztatja a beteget, és a gondozásában résztvevő egészségügyi szakembereket. Amennyiben a kitűzött célokat a beteg elérte, a gyógyszerész részéről a beteg felé pozitív megerősítés szükséges.

1.1.4. Gyógyszerészi gondozás hatékonysága Az 1990-es évek óta Amerikában és a nyugat-európai országokban számos vizsgálatot, felmérést végeztek a gyógyszerészi gondozás hatékonyságával, egészségügyi költség megtakarításaival kapcsolatban. A gyógyszerészi gondozás tárgyában, számos közlemény jelent meg, azonban ezek közül csak kevés vizsgálat randomizált, kontroll-csoportos. Ezen vizsgálatoknak is csak egy része történt közforgalmú gyógyszertárak bevonásával. Erre magyarázat, hogy a felmérések jelentős része az Amerikai Egyesült Államokban zajlott, ahol a hagyományos kórházakhoz kötődő klinikai gyógyszerészi funkciókat is már a gyógyszerészi gondozás tárgykörében tárgyalták. Az 1. táblázat néhány olyan közforgalmú gyakorlatban elvégzett vizsgálatot

18

szemléltet, amely bemutatja a gyógyszerészi gondozás sokszínűségét és bizonyítja a gyógyszerészi gondozás betegek egészségügyi állapotára gyakorolt hatásosságát.

szerzők, vizsgálat helyszíne Cranor et al. (Asheville, USA)

gy.tár száma, betegcsoport

vizsgált paraméterek

főbb eredmények

12 gyógyszertár 85 cukorbeteg

HbA1c, szérum lipidszint, HRQOL, betegelégedettség, eü. költségek

1 gyógyszertár 100 hipertóniás beteg 36 gyógyszertár 1113 asztmás beteg

Vérnyomás értékek

HbA1c, szérum lipid értékek csökkentek, HRQOL nem változott, teljes egészségügyi költségek csökkentek, betegállományban töltött napok száma csökkent A vérnyomás értékek javultak

[20-22]

Garcao, Cabrita (Portugália)

[23] Weinberger et al. (Indianapolis, USA)

[24] Alvarez et al. (Spanyolország)

83 gyógyszertár 735 anginás beteg

[25]

Cordina et al. (Malta)

22 gyógyszertár 152 asztmás beteg

[26]

Herborg et al. (Dánia)

[27,28] Volume et al. (Alberta, Canada)

[29] Bluml et al. (USA)

[30]

31 gyógyszertár 500 asztmás beteg

PEFR, asztma miatt sürgősségi, kórházi ellátás, gyógyszerszedési compliance, betegelégedettség sürgősségi ellátás igénybe vétele, kórházi ápolási napok száma, betegelégedettség, betegtájékozottság PEFR, HRQOL, inhalációs technika, compliance, kórházi kezelések száma, betegállományban töltött napok száma, asztma tüneteinek előfordulása, betegelégedettség asthmás tünetek, betegállományban töltött napok, HRQOL, asztma specifikus életminőség betegek terápiás compliance, HRQOL

16 gyógyszertár 363, 65 éves vagy idősebb beteg 26 gyógyszertár beteg részvétel a 397hiperlipidémiás program folyamán, beteg gyógyszerszedési compliance, kitűzött terápiás cél elérés %,

19

PEFR értékek emelkedtek a betegelégedettség javult az eü. ellátások használata emelkedett sürgősségi ellátás igénybe vétele csökkent, ritkább és rövidebb ideig tartó kórházi kezelések, emelkedett betegelégedettség, tájékozottság jobb HRQOL , PEFR értékek, csökkent kórházi kezelések, jobb inhalációs technika

asztmás tünetek mérséklődtek, betegállományban töltött napok száma csökkent, HRQOL, asztma specifikus életminőség javult betegelégedettség emelkedett, HRQOL és compliance-ben nincs jelentős változás betegek 93,6 % folyamatosan részt vett a gondozási programban, compliance-ük 90,1%-os volt, a betegek 62,5% elérte a kitűzött terápiás célértéket

Nola et al. (Tennessee, USA)

[31] Currie et al (Iowa, USA)

[32]

Park et al. (Chicago, USA)

[33] Chabot et al. (Canada)

[34]

1 gyógyszertár lipid értékek, kitűzött 51 hiperlipidémiás lipidértékek elérése, beteg betegelégedettség, tájékozottság 1 gyógyszertár gyógyszerelési 1078 receptet problémák kiváltó beteg dokumentálása, gyógyszerészi beavatkozások, ráfordított idő 2 gyógyszertár vérnyomás értékek, 53 hipertóniás gyógyszerelési beteg compliance, HRQOL 9 gyógyszertár 100 hipertóniás beteg

vérnyomás értékek, compliance

betegek tájékozottsága szignifikánsan emelkedett, a lipidértékek és a rizikó faktorok csökkentek 8,6-szor gyakrabban észleltek gyógyszerelési problémát, 8,1szer gyakrabban javasolt módosítást a gyógyszerész vérnyomásértékek csökkentek, compliance emelkedett, néhány HRQOL paraméter javult vérnyomásértékek csökkentek, a jobb szociális helyzetben lévők compliance nőtt

1. táblázat: Jelentősebb gyógyszerészi gondozási vizsgálatok HRQOL: egészségi állapottól függő életminőség, PEFR: kilégzési csúcsáramlás érték Az itt felsorolt gyógyszerészi gondozással kapcsolatos vizsgálatok mellett, fontos megemlíteni a "portugál példát" is [35]. 2001 októberétől 88 gyógyszertár nyújtott gyógyszerészi gondozási szolgáltatásokat az asztma, diabetes és hipertónia területén. A vizsgálatba 396 beteget vontak be, melyből a 6 hónap alatt 356 beteget folyamatosan nyomon követtek. A vizsgálat időtartama alatt összesen 4226 gyógyszerész-beteg találkozás történt (átlagosan 60/gyógyszertár, 12/beteg). A vizsgálat során a gyógyszerészek 9025 vizsgálatot végeztek (3811 vérnyomásmérés, 2280 vércukorszint mérés, 387 koleszterinszint mérés, 141 trigliceridszint mérés, 272 PEFR mérés). A gondozás során a vérnyomásértékek (szisztolés: 14 Hgmm-rel, diasztolés: 7 Hgmm-rel) vércukorértékek (éhomi: 9mg/dl-rel) koleszterinszint értékek (14mg/dl-rel) trigliceridszint értékek (47mg/dl-rel) csökkentek. Összesen 1407 esetben jeleztek a gyógyszerészek gyógyszereléssel kapcsolatos hibát (40% szükséges gyógyszer hiánya, 28% dózishiba, beteg negatív jelzése a gyógyszerről, 5% mellékhatás, 4% rossz gyógyszer, 3% szükségtelen gyógyszer). A gyógyszerészi beavatkozások 62%-a a beteggel történt beszélgetés volt, orvossal az esetek 13%-ában történt konzultáció. Egy-egy gyógyszerész-beteg találkozás átlagos időtartama az első konzultációkor 31 perc, míg az utolsó konzultációkor 18 percig tartott.

20

1.1.4.1. Gyógyszerészi gondozás költség-hatékonysága A gyógyszerészi gondozással kapcsolatos irodalomban számos olyan vizsgálatot is találunk, amely a gyógyszerészi gondozást a teljes egészségügyi költségek, és biztosító költségeinek alakulásával vizsgálja. Ezen vizsgálatok bizonyítják a gondozás költséghatékonyságát, alapot szolgáltatva ezzel a gyógyszerészek ilyen irányú tevékenységének finanszírozására. A vizsgálatok nagyrészt az Egyesült Állomokhoz köthetők, és a költség megtakarítások legnagyobb hányadát a gyógyszerelési problémák megelőzéséből, és a terápiás compliance fokozásából vezetik le. Ennek magyarázata, hogy vizsgálatok szerint a gyógyszerelési problémákból, noncompliance-ből adódó következményes egészségügyi kiadások jelentősek. Egy 1996-os Dennehy és társai által végzett felmérés szerint egy amerikai klinikán egy hónap alatt a betegek 4%-a került be gyógyszereléssel összefüggő probléma miatt, ennek 2/3-a megelőzhető lett volna. Ennek hátterében 58%-ban non-compliance, 32%-ban gyógyszer mellékhatás, 10%-ban pedig nem megfelelő gyógyszerrendelés állt. Egy megelőzhető gyógyszerelési probléma kórházi kezelésének teljes költségei 678 $ jelentettek, ami éves szinten 390.000 $ jelent [36]. Bates és mtsai által végzett felmérés szerint a három, vagy annál több gyógyszert rendszeresen szedő krónikus betegségben szenvedő idős betegek több, mint harmada az elbocsátás után újra kórházi kezelésre szorult [37]. A kórházba utalás hátterében 28%-ban

állt

valamilyen

gyógyszerelési

probléma,

például

non-compliance,

gyógyszermellékhatás. Látható tehát, hogy a gyógyszerészi gondozásnak elsődlegesen direkt egészségügyi költségeket megtakarító szerepe lehet ezen területeken . Azonban nem szabad megfeledkezni a

holisztikus

gyógyszerészi

gondozási

programok

esetében

jelentkező,

komplex

egészségnevelő hatásból eredő, egyes krónikus betegségek kialakulását megelőző tényezőkről sem. Miller és munkatársai által nebraskai vidéki patikák hálózatában a vizsgálat két hónapja alatt a gyógyszerészek 878 beavatkozást kezdeményeztek a gyógyszereléssel kapcsolatban, ezzel megközelítően 800.000$ megtakarítást eredményezve [38]. Megelőzve a felesleges orvoshoz fordulást, vagy kórházi kezelés szükségszerűségét. Egy McCormack és kollégái által végzett arkansasi tanulmány szerint, minden a gyógyszerészi gondozásra költött dollár, 6,13$ megtakarítást jelentett az egészségügyi költségekben [39]. Az 1997-ben, "Kansas Documentation Study" néven végzett felmérésben 28 gyógyszertárat kértek meg arra, hogy gyógyszerészeik dokumentálják a gyógyszerészi 21

gondozás kapcsán tett tevékenységüket és becsüljék fel mindezen tevékenységük egészségügyi költségeket megtakarító mértékét. A gyógyszertárakból a vizsgálat négy hetes időtartama alatt összesen 1487 beavatkozást dokumentáltak, azaz átlagosan

egy

gyógyszertárban hetente 53,1 beavatkozás történt. A gyógyszerészeket arra kérték, hogy jelezzék véleményük szerint, milyen egészségügyi ellátási forma (sürgősségi ellátás, orvoshoz fordulás, kórházi kezelés, hosszú távú kórházi kezelés, további gyógyszer rendelése) igénybe vételét sikerült megelőzniük a beavatkozással. Az egyes egészségügyi ellátási formák igénybe vételének költségeit a biztosítók és betegek térítési adataiból számolták. Mindezek alapján a vizsgálat 4 hetes időtartama alatt 996.784$ volt az elért megtakarítás, azaz egy gyógyszertárra lebontva 35.599$. A vizsgálat során leggyakrabban észlelt problémák az alábbiak voltak: gyógyszer-mellékhatás, allergia, toxicitás, gyógyszerrendelési hibák, gyógyszer-interakciók [40].

1.1.5. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozás Az alábbiakban a világon, 1990-2004 év között a gyógyszerészi cukorbeteg gondozás területén a közforgalmú gyógyszerészi gyakorlatban végzett jelentősebb a gyógyszerészi cukorbeteg gondozással kapcsolatos vizsgálatokat összegezve, azok lényegesebb elemeit mutatom be. 1.1.5.1. Irodalomkutatás módszere A Medline adatbázisában végzett szisztematikus irodalmazás eredményként a "gyógyszerészi gondozás" és a "diabetes" keresőszavak kombinálásával az 1990 és 2004 január közötti időszakot vizsgálva 23 találatot kaptam. Az így talált irodalmaknál további szűkítéseket alkalmaztam: néhány vizsgálat nem volt a cukorbeteg gondozásra specifikus, és számos cikk a gyógyszerészi cukorbeteg gondozás elméleti kérdéseivel foglalkozott. A 23 találatból 9 esetben volt konkrét, a cukorbeteg gondozással, a közforgalmú gyógyszerészi gyakorlattal kapcsolatba hozható vizsgálatról szó [20-22,41-48]. Ezek közül kiemelkedik az ún. "Asheville project", amely 12 gyógyszertár bevonásával 1997-ben indult és azóta is folyik, legszélesebb dokumentációs háttérrel, statisztikai feldolgozottsággal, költségszámításokkal rendelkezik [20-22].

22

1.1.5.2. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozási vizsgálatok célja A vizsgálatok célja minden esetben a gyógyszerészi gondozás hatékonyságának elemzése volt. Ám ezek bizonyítására számtalan fiziológiás, betegelégedettséggel, költségekkel kapcsolatos paraméter nyomon követését tűzték ki célul. Valamennyi vizsgálatban szerepelt HbA1c adatok felmérése [20-22,41-48]. További vizsgálatokban szerepelt: - otthon mért éhomi vércukor értékek vizsgálata [43-47], - vércukorellenőrzés gyakoriságának alakulása [43], - lipid szinttel (LDL, HDL), vérnyomás értékekkel, továbbá kreatinin clearence-szel kapcsolatos adatok vizsgálata [20,21,45], - gyógyszeres terápiával összefüggő problémák felmérése, valamint ennek az orvos által elfogadott terápiába módosításként átvezetett hányada [43,44,48], - orvoshoz fordulás, sürgősségi ellátás, betegállományban töltött napok számának alakulása [43,44,48], - gyógyszeres terápia compliance-ének nyomon követése [43], - életminőség változásának elemzése, egyszerű validált kérdőívekkel (SF-12, SF-20) [20,21], - betegelégedettség, tájékozottság alakulásának felmérése [20,21,41,48], - a gyógyszerészi gondozás egészségügyi költségekre gyakorolt hatásának vizsgálata [22]. 1.1.5.3. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozási vizsgálatok módszerei A vizsgálatokba az önként jelentkező cukorbetegeket vonták be. Egyes esetekben a gyógyszertár számítógépes adatbázisából választották ki a cukorbetegeket [43,48], vagy orvosi

rendelőkben,

helyi

újságokban

elhelyezett

hirdetésekből

tájékozódhattak

a

cukorbetegek az induló gyógyszerészi gondozási programról [41,42,44]. Az "Asheville project"-ben pedig az adott városban dolgozók biztosítója ajánlotta fel lehetőségként a gyógyszerészi gondozást [20,21]. A vizsgálatokban csak két esetben alkalmaztak megszorítást a cukorbetegség típusa szerint, így a skóciai [41] és a svéd [48] felmérésben vehettek részt csak 2-es típusú

23

cukorbetegek, míg a New Jersey [44] államban végzett vizsgálatban a cukorbetegség típusa nem csak az 55 év feletti életkor volt a szűkítő tényező. Átlagosan egy-egy vizsgálatba 60-80 beteg volt, ami gyógyszertáranként 8-15 beteget jelentett. A vizsgálatok időtartama – az Asheville project kivételével - nem haladta meg az 1 évet. A gyógyszerész-beteg találkozások száma általában nem volt előre rögzített, de minden beteg legalább kéthavonta részt vett a konzultációkon. A vizsgálatokat vezető gyógyszerészek minden esetben előre meghatározott cukorbeteg gondozói képzésben vettek részt. A gyógyszerészi gondozás keretében alkalmazott módszerek közül általában egyéni konzultációkat alkalmaztak. A vizsgálatokban az egyes konzultációkkor elvégzendő feladatoktól függően azok időtartama 1 óra

és 16 perc között változott [20, 44]. A svéd

vizsgálat speciális módszerében 8-10 emberből álló kis csoportokat hoztak létre. Az 1 éves program keretén belül először két napot együtt töltött a csoport, majd minden hónapban az adott csoport összegyűlt a gyógyszertárban, hogy meghatározott témákkal kapcsolatban előadásokat hallgassanak meg, valamint megbeszéljék a felvetődő problémákat [41]. Az egyéni konzultációkat alkalmazó gyógyszerészi cukorbeteg gondozói vizsgálatok első lépéseként a betegről egy gyógyszertári kartont állítottak ki, amely tartalmazta a személyi, valamint a cukorbetegséggel és egyéb betegségeivel összefüggő főbb adatokat. Ezen információk egyrészt a beteggel kitöltetett kérdőív, adtafelvételi lap segítségével, továbbá a gyógyszertárban a beteg gyógyszerelésével kapcsolatos adatai, a háziorvos kartonja, valamint a biztosítóknál meglévő adatok alapján álltak rendelkezésre. A vizsgálatokban nem volt külön kidolgozott metódusa a gyógyszerész által a konzultációkor elmondandó információknak. A konzultációk részét képezte az életmóddal, cukorbetegséggel kapcsolatos betegoktatás, otthon is elvégezhető kapilláris vércukorméréssel kapcsolatos elméleti és gyakorlati tanácsadás. A New Jersey vizsgálatban [44] a betegek oktató kiadványokat is kaptak, továbbá videók megtekintésére is lehetőségük volt. Minden konzultáció alkalmával a gyógyszerész szisztematikusan áttekintette a beteg gyógyszerelését, esetlegesen vény nélküli gyógyszerek szedését, továbbá a betegség alakulását. Felmérte, hogy az előző konzultációkor kitűzött terápiás célok teljesültek-e. Kérdéseivel a gyógyszereléssel kapcsolatos problémákat vizsgálta. Ha szükségét látta közvetlenül a beteggel beszélte meg az adott problémát, és javaslatot tett annak megoldására. Egyes esetekben javasolt terápiamódosítás, adagolás változtatás esetén pedig az adott gyógyszerelési probléma sürgősségétől függően a beteg kezelőorvosát telefonon, vagy ún. referáló levélben tájékoztatta [20,21,43,44,48].

24

A gyógyszerészi cukorbeteg gondozás egy másik formáját jelentette a richmondi gyakorlat, melyben a gyógyszerészi gondozást az expediáláshoz kapcsoltan végezték. A 12 hónapos vizsgálatban résztvevő cukorbetegeknél, ha antidiabetikumot váltottak ki a patikában, a gyógyszerész egy standardizált kérdőívet vett fel. Ennek elemei voltak: a beteg aznapi egészségi állapotának meghatározása, milyen gyógyszereket és milyen dózisban szed, mikor megy legközelebb a háziorvosához, milyen az alábbiakban felsorolt tünetet érzékelt magán a legutóbbi gyógyszerkiváltás óta (hiperglikémia, hipoglikémia, szájszárazság, fejfájás, szédülés stb.), az utóbbi időben, otthonában mért vércukor értékek felsorolása. A gyógyszerész a szükségesnek vélt esetekben megfelelő betegtájékoztatást végzett. Amennyiben a beteg nem tudta a vércukorértékeit megadni, 7 napon belül a gyógyszerész felhívta telefonon, hogy az adatokat pótolja. Ezeket az összegyűjtött beteg-adatlapokat minden héten, szombaton a gyógyszerészek átnézték, kielemezték. Ha szükségesnek látták javaslatokat tettek a fennálló gyógyszerelési probléma megoldására, vagy kérdéseket fogalmaztak meg, oktatási témákat jelöltek meg a következő alkalomra. A vizsgálat során 2 gyógyszertárban összesen 82 beteg kezdte el a gondozási programot, a vizsgálat befejeztével 52 beteg maradt. Az átlagosnak mondható kiesések ellenére a bemutatott vizsgálatok közül, azok eredményességével megegyezően, egy gyógyszertárban itt foglalkoztak a legtöbb beteggel.

Továbbá ezen módszer segítségével a betegek várakozási idejét, és a

gyógyszerészek időbeosztását is sikerült optimalizálni [43]. 1.1.5.4. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozási vizsgálatok eredményei A vizsgálatok eredményeiben a legnagyobb evidenciával rendelkező, és a cukorbetegek anyagcsere állapotát jellemző, valamint a szövődmények kialakulásával korreláló paraméter a HbA1c érték a gondozás hatására a kezdeti adatokhoz képest szignifikánsan csökkent [20-22,41,42,44,45,48]. A vizsgálatok szerint a kezdeti HbA1c érték, TTI (testtömegindex), és az 1-es típusú cukorbetegség volt a legerősebb előrejelző paramétere a glikált hemoglobinszint csökkenésnek [21]. A

vizsgálatokban

szignifikánsan

csökkent

a

beteg

által

végzett

otthoni

vércukormérések értéke [43-46]. A résztvevő betegek lipid paraméterei az 5 éves "Asheville project"-ben a betegek több mint 50%-ánál minden nyomon követési alkalommal javulást mutattak [22]. A gyógyszerészek számtalan gyógyszerelési problémát észleltek (skóciai vizsgálat 62 beteg, 76 gyógyszerelési probléma, New Jersey vizsgálat 79 beteg, 39 gyógyszerelési 25

probléma, richmondi vizsgálat 52 beteg, 18 gyógyszerelési probléma), ezzel egyes esetekben megelőzve a kórházi kezeléseket, komolyabb egészségkárosodást. A gyógyszerelési problémákra tett javaslatokat a kezelőorvosok nagy százalékban elfogadták [43,44,48]. A New Jersey vizsgálatban a betegek az SF-20 életminőség kérdőív alapján felmért életminősége emelkedett a gondozás folyamán, míg az "Asheville project"-ben alkalmazott SF-12-es életminőség kérdőívnél ez nem volt tapasztalható [20,44]. Valamennyi vizsgálat esetében a betegek elégedettsége a gondozással és a patikai szolgáltatásokkal, valamint a betegek tájékozottsága a cukorbetegséggel kapcsolatban szignifikánsan emelkedett. Az "Asheville project" volt az egyetlen vizsgálat, ahol a költségek alakulását is elemezték. Ennek eredményeként az 1999-es évre vonatkoztatva a biztosító szemszögéből nézve

a

cukorbetegséggel

kapcsolatos

közvetlen

egészségügyi

költségekben

(antidiabetikumok, vércukor-ellenőrzés eszközei, egészségügyi ellátás költségei stb.) betegenként havi 52$ -os szignifikáns emelkedés volt. Azonban a nem cukorbetegséggel kapcsolatos költségekben 29%-os csökkenés volt észlelhető, ezáltal a teljes egészségügyi költségek havi bontásban betegenként 16%-kal (82$) csökkentek [22]. Az "Asheville project" hosszú távú (5 éves) vizsgálatánál az egészségügyi költségeket elemezve, 2001-es évre extrapolálva, a kezdeti adatokhoz képest, az átlagos direkt egészségügyi költségek 12001872$-ral voltak alacsonyabbak évente. A betegek betegállományban töltött napjainak száma évente csökkent, ez a 32 beteg esetében 18000$-ral megemelkedett termelékenységet jelentett a munkáltatónak.

26

1.2. Diabetes mellitus A diabetes mellitus a XXI. század elejének egyik legjelentősebb népegészségügyi problémájává vált és vezető helyen található a nem fertőző, „civilizációs” betegségek sorában. A diabetes népegészségügyi jelentősségét fokozza, hogy az esetek 90%-át kitevő, felnőttkorban

manifesztálódó

2-es

típusú

változata

felöleli

a

kardiovaszkuláris

megbetegedések kockázati tényezőinek többségét. Jelenleg a világon 194 millió cukorbeteg él. Előrejelzések szerint számuk 2030-ra elérheti a 366 milliót [2,4]. A cukorbetegek számának emelkedése eltérő képet mutat a világon (2. táblázat). Általánosságban látható, hogy a cukorbetegek száma várhatóan 2030-ig megduplázódik. A betegek számának legnagyobb emelkedése a fejlődő országokban várható, ami együtt jár a városi és 65 év feletti lakosság számának nagyfokú emelkedésével. Míg a fejlett országokban a cukorbetegek legnagyobb hányada 65 év feletti lesz, addig a fejlődő országokban a 45-64 év közöttiek alkotják majd a cukorbetegek több mint felét. Felmérések szerint a férfiak esetében a betegség prevalenciája magasabb, legfőképp 60 év alatt, azonban összességében több nő cukorbeteg [2]. Cukorbetegek számának változása Régió

Populációban bekövetkező változások

Cukorbetegek

Cukorbetegek Cukorbetegek Teljes

65 év felettiek Városi lakosok

száma 2000-ben

száma

számának

számának vált számának. vált

(ezer)

2030-ban

változása (%) szám. vált. (%) (%)

(%)

lakosság

(ezer) Fejlett országok

44268

68156

54

9

80

-

Volt szocial. országok

11665

13960

20

-14

42

-

India

31705

79441

151

40

168

101

Kína

20757

42321

104

16

168

115

Egyéb ázsiai országok

22328

58109

148

42

198

91

Afrika

7146

18645

161

97

147

192

Latin- Amerika

13307

32959

148

40

194

56

Közép-Kelet Ázsia

20051

52794

163

67

194

94

Világ

171228

366212

114

37

134

61

2. táblázat: Cukorbetegek számának várható változása egyes régiók szerinti bontásban (20 évnél idősebb felnőttek esetében)

27

Hazánkban sajnos nem rendelkezünk pontos adatokkal a cukorbetegek számáról. A Központi Statisztikai Hivatal (KSH) adatai szerint a háziorvosok bejelentése alapján diabetes mellitusban szenvedők száma 2001-ben 470348 fő (4,61%) volt. A korcsoportok és nemek közötti megoszlásban a fejlett országokra jellemző kép rajzolódik ki (férfiak:43,24%, nők:56,76%) (1. ábra). Megjegyzendő, hogy a cukorbetegek prevalenciájában jelentős regionális különbségek mutatkoznak (2. ábra) [51].

140000 120000 100000 fő

80000 60000 40000 20000 0 0-4 éves

5-14 éves

15-18 éves

19-24 éves

25-34 éves

34-44 éves

45-54 éves

55-64 éves

65-74 éves

75éves

1. ábra: Cukorbetegek korcsoportok szerinti száma Magyarországon 2001 [51])

2. ábra: A cukorbetegek prevalenciája egyes magyarországi régiókban 2001 [51].

28

A cukorbetegség és szövődményei jelentik a negyedik vezető halálokot a fejlett országokban. A cukorbetegség mortalitásra gyakorolt relatív kockázata eltérő a fejlett országokban korosztályonként és nemenként. (3. táblázat) [3,52-55]. Korcsoport (év) Férfiak Nők 0-19 1,8 3,1 20-39 4,1 6,7 40-59 2,9 3,5 60-79 1,5 2,3 801 1 3. táblázat: Cukorbetegség relatív kockázata a mortalitásra

1.2.1. Diabetes mellitus osztályozása Az American Diabetes Association (ADA), 1998-ban javaslatot dolgozott ki a cukorbetegség új, etiológiai osztályozására, ezt a javaslatot 1999-ben a WHO is elfogadta [56,57]. A javasolt változtatások alapját adta az a megfontolás, hogy a kórtan szerinti elnevezés célszerűbb, mint a kezelés alapján történő névválasztás. 1.2.1.1. 1-es diabetes mellitus Az 1-es típusú cukorbetegség leggyakrabban a gyermek, vagy serdülőkorban jelentkező, az összes diabeteses eset közel 10%-áért felelőssé tehető autoimmun megbetegedés. Az 1-es típusú cukorbetegség gyermekkori (15 év alatti) incidenciája világszerte növekedést mutat. Magyarországon az 1978. évi 3,9-ről 1994-re 10,0/100.000-re nőtt. Az 1-es típusú cukorbetegséget évtizedek óta öröklődő megbetegedésként tartják számon. A jelenleg ismert „IDDM gének” HLA- és non-HLA-génekre oszthatók fel. Továbbá egyes környezeti tényezőknek, mint a tehéntej fehérjéje hat hónapos kor alatti csecsemőknek adva, élelmiszerek és az ivóvíz nitrát tartalma, a terhesség alatti anyai vírus-infekciók (Echo 30, Echo 9 és Coxsackie B5 vírusok) szerepe is fontos lehet [58]. A cukorbetegség megjelenése előtt, már az ún. szigetsejt ellenes antitestek (islet cell antibody: ICA), inzulin autoantitestek (IAA), glutaminsav dekarboxiláz ellenes antitestek (GADA) megtalálhatók.

Az autoimmun folyamatok fiatalabb korban hónapok-, idősebb

korban évek folyamán – elsőként az inzulin elválasztás korai szakának kiesését eredményezik, majd a ß-sejtek 80-90%-ának pusztulása következtében fellépő teljes inzulinhiány révén manifeszt diabeteshez vezetnek. 29

Az 1-es típusú diabetesnek vannak olyan formái is, ahol a kóreredet nem ismert, és nem mutatható ki autoimmun folyamat jelenléte sem. Ezeket az eseteket idiopátiás 1-es típusú diabetes formaként jelölik. Az 1-es típusú diabetes az úgynevezett „klasszikus tünetekkel” kezdődik. Ezek: polyuria,

polydipsia,

gyors

testsúlyvesztés,

levertség,

gyengeség,

étvágytalanság.

Amennyiben a diagnózis felállítására időben nem kerül sor, a tünetek a ketoacidosisos hiperglikémiás kómáig súlyosbodnak. 1.2.1.2. 2-es típusú diabetes mellitus A 2-es típusú cukorbetegség olyan anyagcserezavar, amelyre elsősorban az inzulinrezisztencia és a viszonylagos inzulinhiány jellemző. A betegek igen hosszú ideig – esetleg soha – nem igényelnek inzulinkezelést. A legnagyobb részük elhízott (főleg abdominális típusú). A betegség évekig lappangva fejlődik – „klasszikus” tünetek nélkül – a csökkent glükóztolerancián át a manifeszt diabetesig. Jellemző makro- és mikrovaszkuláris szövődmények alakulhatnak ki. A 2-es típusú cukorbetegség is heterogén kórkép. Reaven kimutatta, hogy a betegség középpontjában az inzulinrezisztencia áll [59]. Emellett a ß-sejtek működési zavara, az inzulinszekréció károsodása is fennállhat [59,60]. A kórkép hátterében a máj, az izomzat, a zsírszövet és a ß-sejtek glükózra és inzulinra adott kóros válasza húzódik meg. A 2-es típusú cukorbetegség alábbi osztályozása ismeretes: - elhízáshoz csatlakozó 2-es típusú cukorbetegség, - normál súlyú 2-es típusú cukorbetegség, amelyről gyakran kiderül, hogy későn jelentkező 1-es típusról van szó - zárt etnikai közösségekben fellépő 2-es típusú cukorbetegség, - primer hiperlipoproteinémiához csatlakozó 2-es típusú cukorbetegség, - fiatalkori, családi halmozódást mutató MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) - fiatalkori, sporadikusan előforduló MODY vagy más néven „non insulin dependent diabetes of the young”[61,62]. A cukorbetegség morbiditás hazánkban is emelkedőben van, amely által a mortalitás is növekszik. A mortalitás 2-3-szorosa a nem cukorbeteg népességének. A késői szövődmények (nephropathia, veseelégtelenség, stroke, infarktus, nagyérbetegségek, perifériás érbetegségek)

30

a cukorbetegek halálozásának 70%-át okozzák. A cukorbetegek élettartama általában 8-10 évvel rövidebb az átlagos életkornál [63]. A betegség kialakulásához valószínűleg többszörös génhiba, illetve ezek különféle kombinációja szükséges (poligén, multifaktoriális öröklődés), amelyek érinthetik a ß-sejtek, a máj és a perifériás szövetek intermedier anyagcseréjét, sőt akár mindhármat is. A genetikai meghatározottságot az egypetéjű ikrek 100%-os konkordanciája igazolja. 2-es típusú cukorbetegek leszármazottaiban, illetve testvéreiben a betegség valószínűsége 40-50%-os is lehet

[64].

A 2-es típusú cukorbetegség kialakulását számos környezeti faktor is befolyásolja. Amennyiben embercsoportok kedvezőbb gazdasági-, jobb szociális- és földrajzi környezetbe jutnak,

fokozódik

a

cukorbetegség

morbiditása

[65].

Fizikai

tevékenység

még

testsúlycsökkentés nélkül is mérsékli a magas inzulinszintet, akár 50%-kal is. Bizonyították továbbá, hogy a fizikai tevékenységnek preventív szerepe van az izomzatban lezajló aerob, „antidiabetikus” folyamatok-, a csökkent glükóztolerancia-, és a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásában, mivel csökkenti a testsúlyt, az inzulinrezisztenciát, a szérum inzulint és a vérzsírokat [65-68]. Önmagában az étrendnek, még a túlságosan sok édesség- és szénhidrátfogyasztásnak sincs közvetlen szerepe a cukorbetegség kialakulásában. Legfeljebb közvetve, elhízást okozva káros. A telített zsírok bőséges fogyasztása kedvezőtlenül befolyásolja a vérlipidek szintjét, inzulinrezisztenciát okoz, és így szerepet játszhat a cukorbetegség kialakulásában. A rostdús étrend protektív hatású [65]. Néhány vizsgálat tanúsága szerint a TTI jó prediktora a diabetesnek. Újabban a zsíreloszlásra jobban utaló derék-csípő hányadost (WHR, Waist-hip ratio) tartják jobb prevalencia jelző paraméternek. A felsőtesti-, android-, vagy alma típusú elhízás csökkent glükóztoleranciára, 2-es típusú cukorbetegségre és kardiovaszkuláris szövődményekre hajlamosít. A hasi zsigerek közötti zsírszövet funkciója ugyanis jelentősen eltér a subcutan zsírszövetétől, ezért hiperinzulinémiára, emelkedett vérzsírszint és fokozott lipolizis alakul ki [65,69]. Ellentétben az 1-es típusú cukorbetegséggel, a 2-es típus esetében a tünetek a betegség kezdetekor legtöbbször hiányoznak. A beteg akár évekig is panaszmentes lehet. Ez a tény teszi veszélyessé a kórképet, mert a latens időszak alatt már elkezdődik az idült diabeteses szövődmények kialakulása. Igen gyakran ezek észlelésekor derül csak fény a háttérben megbúvó cukorbetegségre. Nem ritkán az interkurrens betegségek anyagcserét rontó hatása teszi felismerhetővé a 2-es típusú cukorbetegséget. Gyakran észlelhetők a metabolikus Xszindroma egyéb tünetei is. Ritkán az is előfordul, hogy a 2-es típusú cukorbetegséget csak a 31

hiperozmoláris, nem-ketotikus kóma kialakulásakor ismerik fel. A tünetszegény lefolyás a magyarázata annak, hogy a cukorbetegek valódi száma – a becslések alapján – kétszerese lehet az ismert esetek számának. A szövődmények megelőzése miatt mindenképpen törekedni kell a korai korismézésre [70,71]. 1.2.1.3. Egyéb specifikus típusok - A ß-sejt funkció genetikai defektusai - Az inzulinhatás genetikai defektusai (pl.: „A” típusú inzulinrezisztencia, Leprechaunismus) - Az exokrin hasnyálmirigy megbetegedései (pl.: pancreatitis, rosszindulatú daganatok) - Endocrinopathiák (pl.: Cushing-syndroma, phaeochromocytoma, hyperthyreosis) - Gyógyszer vagy vegyszer hatására kialakuló (pl.: nikotinsav, glükokortikoidok, pajzsmirigy hormonok, diazoxid, ß-adrenerg agonisták, tiazidok) - Fertőzések (pl.: veleszületett rubeola, cytomegalovirus) - Az immun-eredetű diabetes ritka formái (pl.: „Stiff-man” syndroma, antiinsulin receptor ellenanyagok) - Egyéb genetikai szindrómák, amelyek néha cukorbetegséggel járnak együtt (pl.: Down-syndroma, Klinefelter-syndroma) 1.2.1.4. Gesztációs diabetes mellitus (GDM) Az Egészségügyi Világszervezet meghatározása szerint a gesztációs cukorbetegség a glükóztoleranciának a terhesség alatt kialakuló vagy felismerésre kerülő kóros mértékű csökkenése [72]. A diabetes mellitus az egyik leggyakoribb kóros állapot, mely a leendő anya és újszülöttje sorsát döntően befolyásolja. Az irodalmi adatok szerint az 1980-as évek végén az Egyesült Államokban az összes terhesség 4%-a társult cukorbetegséggel, amely az esetek zömében (88%) a terhesség alatt derült ki és csak kisebb részben lépett fel a pregesztációs időszakban 2-es (8%), illetve 1-es (4%) típusú cukorbetegség formájában [73]. Hazánkban évente mintegy 300 pregesztációs és 2-3 ezer gesztációs cukorbeteg nő szül [74]. A terhesség diabetogén hatása régóta ismert [75]. A terhesség alatt a lappangó cukorbetegség manifesztálódhat, a már kialakult cukorbetegség anyagcsere-állapota pedig jelentősen romlik. A

terhesség

folyamán

csökken

a

szövetek

32

inzulin

iránti

érzékenysége,

vagyis

inzulinrezisztencia alakul ki. A terhesség alatti inzulinrezisztencia létrejöttében a placenta által termelt diabetogén hatású hormonoknak, főként a progeszteronnak, az ösztrogéneknek és a human placentáris laktogénnek tulajdonítanak elsődleges szerepet [76]. A cukorbetegséggel szövődött terhesség mind az anya, mind a születendő gyermek számára fokozott veszélyeztetettséget jelent. Az anya számára elsősorban a szénhidrát-tolerancia terhesség alatti

csökkenése,

az

egyre

fokozódó

inzulinrezisztencia,

valamint

a

diabeteses

érszövődmények kialakulása, illetve súlyosbodása jelent speciális veszélyt, az egyéb terhességi

szövődmények

(spontán

vetélés,

praeclampsia-toxemia,

infekciók,

stb.)

viszonylagos gyakoriságán kívül. A magzatot pedig a gyakoribb fejlődési rendellenességek, foetopathia, koraszülés és intrauterin elhalás veszélyezteti elsősorban. 1.2.2. Diabetes mellitus diagnózisa Az ADA és a WHO állásfoglalás új kritériumokat javasol a cukorbetegség diagnosztizálására [56,57]. A diabetes mellitus diagnózisának kritériumai: klasszikus tünetek figyelhetők meg és az éhomi (az utolsó energia felvételt követően minimum nyolc óra múlva mért) vércukorszint kóros azaz az értéke vénás plazmában, enzimatikus módszerrel meghatározva eléri vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket, vagy az étkezés után bármely időpontban mért (random) vércukorszint eléri vagy meghaladja a 11,1 mmol/l értéket. Szintén diabetes mellitusról beszélünk, ha a klasszikus tünetek nem figyelhetők meg, és az éhomi vércukorszint értéke ismételten, laboratóriumban mérve eléri vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket. Látható, hogy a cukorbetegség diagnózisának megállapításához

magas,

„professzionális” szintű orvosi laboratóriumi tevékenység szükséges. Tehát diagnosztikai célra nem alkalmazhatók azok a kis, hordozható vércukormérő-készülékek, amelyek a gyors tájékozódásra, vagy a cukorbetegek (ön)ellenőrzésében annyira hasznosak. A diabetes mellitus diagnózisa mellett megkülönböztetnek úgynevezett diabeteses elő állapotokat, károsodott glikoregulációt. Ennek két típusa van az emelkedett éhomi vércukorszint (Impaired Fasting Glucose: IFG) és a csökkent glükóztolerancia (Impaired Glucose Tolerance: IGT). A diabetes mellitus és elő állapotaihoz tartozó vércukorértékeket, valamint a kapilláris és vénás plazmában enzimatikus módszerrel mért vércukorértékek közti különbségeket a 4. táblázat mutatja be.

33

Éhomi vércukorszint: Vénás plazmában enzimatikusan mérve Kapilláris teljes vér Étkezés utáni 2 órás vércukorszint: Vénás plazmában enzimatikusan mérve Kapilláris teljes vér

normális mmol/l

IFG mmol/l

IGT mmol/l

Diabetes mellitus mmol/l

<6,1

6,1-6,9

<7,0

>7,0

<5,6

5,6-6,1

<6,1

> 6,1

<7,8

<7,8

7,8-11,0

>11,1

<7,8

<7,8

7,8-11,0

>11,1

4. táblázat: Diabetes mellitus és elő állapotainak osztályozása Minden emelkedett éhomi vércukor esetén indokolt az orális glükóz-tolerancia teszt (OGTT) elvégzése. Ennek elvégzésekor a kétórás érték alapján az adott egyén lehet IGT-s vagy diabeteses is, de ez utóbbi két kategóriát csak az OGTT eredménye alapján lehet kimondani. 1.2.3. Cukorbetegség akut szövődményei 1.2.3.1. Diabeteses ketoacidózis A cukorbetegség súlyos, abszolút vagy relatív inzulinhiányból adódó szövődménye a ketoacidózis, amely főleg 1-es típusú cukorbetegségben lép fel, de ritkán 2-es típusú diabetesben is előfordul, halálozása 3-10% [77]. Az inzulinhiány következményeként károsodik az intracelluláris glükóz felhasználás. Ezért a sejtek energiatermelésükhöz zsírsavakat égetnek el, amelyekből ketontestek keletkeznek. Eközben a glükoneogenezis fokozódik, a perifériás glükóz-felvétel csökken, következésképpen jelentős hiperglikémia lép fel [78]. 1.2.3.2. Hiperozmoláris, hiperglikémiás, nem ketoacidotikus szindróma Elsősorban idősebb, 60-70 éves korú, 2-es típusú cukorbetegekben fordul elő, gyakran a betegség első jeleként. A háttérben itt is a relatív inzulinhiány és az ellenregulaciós hormonok, elsősorban a glukagon túlsúlya áll. Emiatt fokozódik a máj glükóztermelése és csökken a glükóz perifériás felhasználása. Ketózis, illetve acidózis azért nem lép fel, vagy

34

azért jelentéktelen mértékű, mert bizonyos mennyiségű inzulin kiválasztás még történik. Ez eléri a májat, ezért a keletkező zsírsavak nem oxidálódnak ketontestekké, hanem a glükoneogenezisben vesznek részt. A szérum hiperozmolaritása miatt a sejtekből víz áramlik ki (az agyi dehidráció okozza a tudatzavart) és ozmotikus diurézis indul meg [79-81]. 1.2.3.3. Tejsavas-acidózis Cukorbetegségben meglehetősen ritka a tejsav-acidózis előfordulása. Leggyakrabban kellően nem ellenőrzött biguanid kezelés, ritkábban anaerob viszonyokat kiváltó akut betegség következtében alakul ki. 1.2.3.4. Hipoglikémia Abban az esetben, ha a vércukor 3,0-3,5 mmol/l érték alá csökken, biokémiai hipoglikémia áll fenn. Amennyiben a betegnél ebben az állapotban klinikai tünetek (szimpatoadrenerg, neurológiai) is jelentkeznek, akkor klinikai hipoglikémiáról beszélünk. Az irodalmi adatok szerint, inzulinkezelés során szinte elkerülhetetlen a fellépése. Intenzív inzulinkezelés esetén a súlyosabb epizódok előfordulása 25%-kal növekszik a heti két enyhébb rosszullét mellett - a DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) vizsgálat tanulságai szerint [82]. Orális antidiabetikus gyógyszerekkel (szulfanilureával) kezelt, 2-es típusú cukorbetegek 6-10%-ánál havi gyakorisággal is előfordulhat súlyosabb hipoglikémia.

1.2.4. Cukorbetegség idült szövődményei 1.2.4.1. Mikroangiopátiák

1.2.4.1.1. Diabeteses retinopátia A diabeteses retinopátia okai a hiperglikémia és a glikáció hatására kialakuló bazálmembrán károsodás, romló oxigén ellátás és a szöveti ischémia. A szemészeti szövődmények kockázati tényezői közül elsődleges a tartósan magas vércukorszint, illetve annak nagyfokú, hipoglikémiáig menő ingadozása, amely károsítja a retina ereit. Ezenkívül a magas vérnyomás is hozzájárul az érfal károsodásához. Természetesen minden egyéb stressz-

35

hatás (terhesség, műtét, interkurrens betegségek, stb.) - miután vércukor ingadozást okoz hozzájárulhat másodlagosan a retinopátia progressziójához [58].

1.2.4.1.2. Diabeteses nephropátia Napjainkban is jelentős tényezője a cukorbetegek halálozásának és leggyakoribb oka a végstádiumú vesebetegségeknek. A megbetegedettek halálozása közel százszorosa az egészséges népességének. Az 1-es, és a 2-es típusú cukorbetegségben kialakuló nephropátia prevalenciájával kapcsolatos irodalmi adatok jelentősen szórnak. Újabb adatok szerint az 1-es típusban átlagosan 40% (25-50%), de a javuló anyagcsere-vezetésnek köszönhetően előfordulása csökken. 2-es típusban a nephropáthia gyakoriságával kapcsolatos irodalmi adatok még szélsőségesebbek (<5%->25%), de újabban ebben a típusban is 40% körülinek becsülik előfordulását. A 2-es típusú cukorbetegek kb. 50%-ban mutatható ki mérsékelt proteinurea és hipertenzió, de csak 10-15%-ban alakul ki végállapotú veseelégtelenség (ESRD). A hipertónia és a következményes mikroalbuminuria gyakran nem a cukorbetegség, hanem az inzulinrezisztencia és hiperinzulinémia következménye [58].

1.2.4.1.3. Diabeteses neuropátia A szenzoros-motoros neuropátiáknak számos típusa ismert, ezek közül a teljesség igénye nélkül egyes gyakrabban előforduló típusok az alábbiak. Az ún. fájdalmas neuropátia elsősorban az alsó végtagokon, érintésre vagy spontán jelentkező, éjszaka kifejezettebb égő, szúró vagy görcsös fájdalommal járó kórkép. Proximális aszimmetrikus diabeteses polineuropátia esetében is a fájdalom dominál. A beteg számára elsősorban a felállás és a lépcsőjárás nehezített. A diabeteses amyotrophia a medenceöv és az alsó végtagok szimmetrikus, progrediáló bénulása, amely gyakran kíséri a proximális aszimmetrikus diabeteses polineuropátiát. Fő tünete az izomatrófia és izomrángás, a fájdalom és a testsúlycsökkenés

is

gyakori.

Diffúz

motoros

neuropátia

főleg időskorban lép fel. Nem függ össze szorosan az anyagcsere állapottal. Elsősorban az alsó végtagokon jelentkezik, de gyakori a felső végtag érintettsége is. Ritkán társul fájdalommal. Az autonóm neuropátia esetében beszélhetünk, kardiovaszkuláris autonóm diabeteses neuropatiáról. Ennek tünetei lehetnek a felállás után jelentkező, hirtelen vérnyomásesés, perzisztáló tachikardia, fixált tachikardia. A kardiovaszkuláris autonom neuropátia első jele 36

általában a paraszimpatikus működés károsodása. Következésképpen nő a szívverések száma és csökken a variabilitása. Később, amikor a szimpatikus működés is károsodik, mérséklődik a tachikardia, de a nyugalmi frekvenciánál lényegesen magasabb marad. Legsúlyosabb a helyzet, amikor a betegség a tachikardia fixálttá válik. A fájdalmatlan ischémia és miokardialis infarktus esetében az autonom rostok károsodása miatt az ischémiás fájdalom érzékelése csökkenhet, majd meg is szűnhet. Így a koszorúér-keringés zavara, az angina pectoris és a szívizominfarktus okozta fájdalom észlelése részlegesen vagy teljesen hiányozhat. Az

autonom

neuropatiának

az

emésztőrendszer

beidegzésével

kapcsolatos

szabályozási zavara a gyomor- és bélrendszer tónusában és működésében zavarokat idéz elő. A nyelőcső és gyomor motilitás zavara alakulhat ki a n. vagus károsodása következtében. A gasztroparézis diabetica a gyomorürülés zavarának előrehaladott formája, amelyben az ismétlődő hányások jelentős folyadék- és elektrolit vesztést, valamint fogyást idézhetnek elő, az anyagcsere-állapot labilissá válhat. Enteropathia diabetica a belek autonóm idegi elemeinek károsodása. Gyakrabban hasmenést, ritkábban székrekedést okoz. A hirtelen és éjszaka jelentkező hasmenés nehezíti a betegek életét és testsúlyvesztéshez vezethet. Az

urogenitalis

rendszer

neuropatiájának

megnyilvánulásai

a

cukorbetegekben a húgyhólyag autonóm beidegzési zavara miatt kialakuló nehezíthetett a vizeletürítés. A szexuális működés zavara elsősorban férfiaknál jelentkezik cukorbetegségben. Az előrehaladott autonóm neuropátia következtében organikus impotencia alakulhat ki. A felsoroltakon kívül még számos diabeteses neuropátiával összefüggő tünet alakulhat ki [83,84]. 1.2.4.2. Makroangiopatiák

1.2.4.2.1. Atherosclerosis Az inzulin egyre pontosabb és könnyebb meghatározása, valamint az utóbbi évtizedek epidemiológiai vizsgálatai kiderítették, hogy nemcsak 2-es típusú cukorbetegségben, hanem atherosclerosisban, diszlipidémiában és magas vérnyomásban is inzulinrezisztencia áll fenn. Ez a megfigyelés vezetett a metabolikus X-szindróma felismeréséhez. Jól ismert, hogy az agy, és végtag ereinek atherosclerosisa korábban és gyakrabban jelentkezik cukorbetegségben,

37

főleg annak 2-es típusában és lefolyása súlyosabb, mint az anyagcsere-egészséges népességben. A Framingham-vizsgálat kimutatta, hogy férfiakban 3,8-szoros, nőkben pedig 5,5szörös a kardiális megbetegedés kockázata cukorbetegségben a megegyező életkorú, nem cukorbeteg egyénekhez képest. A diabetes komorbiditási és mortalitási statisztikáiban az ischémiás szívbetegség (ISZB) vezető helyet foglal el, és a leggyakoribb halálok az akut miokardiális infarktus (AMI) és a stroke. A 2-es típusú cukorbetegek több, mint 80%-a AMIban, vagy stroke-ban halálozik el. 1-es típusú cukorbetegek között az ISZB okozta mortalitás 35%, a nem-cukorbetegek között viszont csak 4-5%, vagyis a cukorbetegség mindkét típusában az AMI a vezető halálok. Sőt a cukorbetegség kifejlődése előtt, glükózintoleranciában is fokozott gyakorisággal fordul már elő makroangiopátiás katasztrófa, főleg nőkben. Az infarktust szenvedett diabetesesek 5 éves túlélése 38%, a nem-cukorbetegeké pedig 75%, amelyet a reinfarktus gyakorisága magyarázhat [58].

1.2.4.2.2. Hipertónia Cukorbetegségben gyakori, mintegy 50%-os a magas vérnyomás előfordulása, amely elsősorban 2-es típusú cukorbetegségben - felgyorsítja az érelmeszesedés kialakulását. A hipertóniás diabeteses betegek 90%-a 2-es, 10%-a 1-es típusú cukorbetegségben szenved. 1-es típusban nephropathia, 2-es típusban inzulinrezisztencia a leggyakoribb előidézője a magasvérnyomásnak. A hipertóniás cukorbetegek kardiovaszkuláris mortalitása több, mint kétszerese a normotóniás társaikénak. Emiatt nagyon fontos a cukorbetegek magas vérnyomás betegségének kiderítése és a kezelés mielőbbi megkezdése. Már az enyhe hipertónia is kezelést igényel cukorbetegségben. A vérnyomás értékét 140/90 Hgmm alá kell csökkenteni. Kívánatos célérték a 130/85 Hgmm [58].

1.2.5. Egyéb idült szövődmények- "diabeteses láb" A diabeteses láb szindróma az összetett késői szövődmények klasszikus formája és egyike a legjelentősebb klinikai problémáknak a cukorbetegségben. A szövődmény szociális és társadalmi jelentőségét bizonyítja, hogy az a nem-traumás végtag amputációk mintegy feléért felelős, és cukorbetegségben az amputáció 30-40-szer gyakoribb, mint az anyagcsereegészséges népességben. A direkt anyagcserezavar mellett a koordinációs zavarban, így a lábműködés összhangjának megbomlásában is jelentős a neuropátia szerepe. A láb izmai 38

tartják fenn a hosszanti lábboltozatot és biztosítják a lábujjak mozgását. Neuropátiában, működésük kiesésekor a talp lelapul, fokozott tónusuk esetén pedig az ujjak karom-, illetve kalapácsállásba kerülnek, és bütykök alakulnak ki. A deformálódó lábon új nyomáspontok alakulnak ki, amelyeket callusok megjelenése kísér. Csökken a csontok rugalmassága, szilárdsága és a normális erőbehatások is csonttörést okozhatnak. A tört csontvégek új nyomáspontokat jelentenek és fekélyt okozhatnak, amelynek befertőződése a csont és a lágyállomány gyulladásához vezethet. A lágyállomány gyulladása pedig az ínhüvelyrekeszek és -csatornák mentén proximális irányba terjedhet. A láb kötőszövet-állományának és ínszalagjainak megnyúlása, valamint ödémája, az ízületek szerkezetének megbomlását és a csontok elvándorlását okozhatják, amelyek szintén hozzájárulnak a láb deformálódásához. A verítékmirigyek működészavara miatt a bőr hajlamos lesz a kiszáradásra, berepedésekre. Ennek következtében gyengül az ellenálló képesség a sérülésekkel szemben és csökken a sérülések kiváltotta védekezésválasz. A szenzoros neuropátia miatt kiesik ugyanis a fájdalomérzés, így a betegek nem, vagy csak későn észlelik sérüléseiket. Ezért a mindennapi élet jelentéktelen, veszélytelennek tekintett behatásai is súlyos elváltozásokat okozhatnak. A neuropátia progressziójával a vastagabb idegrostok is károsodnak, így a fájdalmas paresthesiák megszűnése a javulás téves érzetét keltheti a betegben [58].

1.2.6. A cukorbetegek kezelése Az 1-es és 2-es típusú cukorbetegek terápiája három egymásra épülő pillérből áll. Diéta, fizikai aktivitás és a gyógyszeres kezelés. A gyógyszeres kezelés tekintetében jelentős különbség mutatkozik az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegek tekintetében. A gyógyszeres kezelésről a magyarországi gyógyszer felhasználási adatokat elemző fejezet ad információt. A cukorbetegséggel kapcsolatosan végzett nagy multicentrikus vizsgálat a Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) tanulsága szerint az 1-es típusú cukorbetegek esetében a vércukorszint csökkenés egyben a szövődmények kialakulásának kockázatát is csökkenti [85-87]. Hasonló, 2-es típusú japán cukorbetegek között végzett vizsgálat szerint a vércukorszintben elért jobb eredmények a mikrovaszkuláris szövődmények kialakulásának csökkenésével jártak [88]. A szintén 2-es típusú cukorbetegek körében végzett nagy vizsgálat United Kingdom Prospective Study (UKPDS) 33, szintén hasonló eredményről számolt be [89,90].

Tehát látható, hogy a terápia elsődleges célja a mikro-, és makrovaszkuláris

szövődmények csökkentése a normális metabolikus kontroll elérésével.

39

2. Célkitűzések A disszertációban a gyógyszerészi cukorbeteg gondozás bevezetésének feltételeit és az esetleges beavatkozások szükségszerűségét és lehetőségeit vizsgáltam. A gyógyszerészi gondozással kapcsolatban, munkám középpontjába a cukorbeteg gondozás 3. szintjének célpopulációját jelentő, a már diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegeket állítottam. A disszertáció során célul tűztem ki, a magyarországi terápiás gyakorlat felmérését. Az antidiabetikum felhasználás országos adatait tartalmazó felmérésben, a terápia elmúlt években történt

változásait,

korszerű

terápiával

való

összehasonlítását,

egyes

hatóanyagok

indokolatlanul nagy felhasználásának, esetleges mellőzésének feltárását, regionális eltéréseket kívántam elemezni. Az országos utilizációs vizsgálatok korlátjaiknál fogva nem adhatnak közvetlen választ arra, hogy a betegek mekkora hányadát kezelik csak diétás utasításokkal, milyen kombinációkat, milyen gyakoriságban alkalmaznak az orvosok, milyen ezek kortól, nemtől való függése. További meghatározott 2-es típusú betegpopuláción végzett utilizációs vizsgálatban ezen kérdések megválaszolását tűztem ki elsődleges célul. Továbbá vizsgálni kívántam az egyes gyógyszerek kiváltási gyakoriságát és beteg együttműködést. Mindezek mellett felmértem, hogy az antidiabetikumok mellett, milyen kardiovaszkuláris rendszerre ható gyógyszereket szednek még a cukorbetegek. A további vizsgálatokban zárt kérdőíves felméréseket végezve, célul tűztem ki a 2-es típusú

cukorbetegek

gyógyszertári

szolgáltatások

iránti

igényeinek,

terápiás

együttműködésének, általános életminőségének felmérését. A cukorbetegek gyógyszertári szolgáltatások iránti igényeit vizsgálva arra kerestem a választ, hogy fontosnak tartanák-e, és mely területeken vennék leginkább igénybe a betegek a gyógyszerészi cukorbeteg gondozást. Továbbá egyes paraméterek függvényében melyek azok a területek, amely iránt érdeklődést mutatnak, vagy a gondozás eredményessége szempontjából érdeklődésüket fokozni szükséges. A cukorbetegek terápiás együttműködését vizsgálva célom volt a betegek életmód és terápiás compliance mértékének meghatározása. Továbbá annak felmérése, hogy milyen tényezők befolyásolják a betegek compliance-ét. Ezáltal előre jelezhetővé tenni a gyógyszerészi gondozásban részt vállaló gyógyszerészeknek, hogy milyen tényezők

40

befolyásolják a compliance-et, mely betegeknél mely területeken milyen szintű terápiás együttműködés várható. A 2-es típusú cukorbetegek általános életminőségének meghatározása mellett további célom volt a betegek életminőségét befolyásoló tényezők vizsgálata, a kapott életminőség adatok összehasonlítása a magyar lakosság életminőség adataival, más külföldi 2-es típusú cukorbetegekkel végzett életminőség felmérések eredményeivel.

41

3. Módszerek A gyógyszerészi gondozással, cukorbeteg gondozással és a cukorbetegséggel kapcsolatos irodalmi keresés a Medline, Pubmed, Web of Science, ScienceDirect adatbázisok felhasználásával történt.

3.1. Az antidiabetikumok felhasználásának elemzése Magyarországon Az antidiabetikum felhasználás elemzésében vizsgáltam: a felhasználás országos adatait, az egyes régiók gyógyszerfelhasználását, és egy 1002 fős 2-es típusú cukorbeteg populáció teljes évi (2003) antidiabetikum és kardiovaszkuláris gyógyszerterápiájának alakulását.

3.1.1. Az antidiabetikum felhasználás országos, és regionális elemzése Gyógyszerfelhasználás országos adatai az 1998-2003 között időszakra, míg az egyes régiók (5. táblázat) gyógyszer-felhasználási adatai 2000-2003 közötti időszakra terjedtek ki, a Magyarországon törzskönyvezett, A10 (antidiabetikus terápia) ATC csoportba tartozó készítményekre vonatkozóan. A vizsgálatban az A10A (inzulinok és analógjaik) hatóanyagcsoportjainak (6. táblázat) és az A10B (orális antidiabetikumok, továbbiakban OAD) hatóanyagcsoportjainak és az egyes hatóanyagok felhasználásának alakulásával foglalkoztam.

Régió Közép-Magyarország (KM) Közép-Dunántúl (KD) Nyugat-Dunántúl (NYD) Dél-Dunántúl (DD) Észak-Magyarország (ÉM) Észak-Alföld (ÉA) Dél-Alföld (DA)

Megyék Budapest, Pest Fejér, Komárom-Esztergom,Veszprém Győr-Moson-Sopron, Vas, Zala Baranya, Somogy, Tolna Borsod-Abaúj-Zemplén, Heves, Nógrád Hajdú-Bihar, Jász-Nagykun-Szolnok, Szabolcs-Szatmár-Bereg Bács-Kiskun, Békés, Csongrád 5. táblázat: Magyarország régiói

42

Inzulinok típusai Ultrarövid hatású inzulinok (UROD) Gyors hatástartamú inzulinok (GYORS) Közepes hatástartamú inzulinok (KP) Mixtard inzulinok (MIXT) Hosszú hatástartamú inzulinok (HOSSZ) Közepes hatástartamú cinkinzulin (MC)

Inzulinok Humalog 100NE/ml, Novorapid Penfill 100NE/ml Humulin R, Insulin Actrapid Humulin N, Insulin insulatard, Humulin M2/M3/M4, Insulin mixtard 10/20/30/40/50 Humulin U, Insulin Ultratard, Lantus Semilente MC, Humulin L, Insulin monotard

6. táblázat: Inzulinok hatásidőtartam szerinti csoportosítása Az országos szintű antidiabetikum-felhasználás adatai az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól (OEP) és a MIS Consulting-tól, IMS (International Medical Statistics) Health adatbázisaiból származnak. Az utóbbi két adatforrás a nagykereskedelmi kiszállítások alapján végzi adatai összesítését. A regionális felhasználási adatok az IMS Health-től származnak. Az analízishez a gyógyszer-utilizáció módszereit alkalmaztam. Az antidiabetikum-felhasználást a magyar lakosság által felhasznált gyógyszerdoboz mennyiségéből az ATC/DDD módszer segítségével analizáltam [91-93]. A számításoknál minden Magyarországon törzskönyvezett, antidiabetikum egyenkénti felhasználásából, az eltérő hatóanyagtartalmat és kiszerelési egységét is figyelembe véve, számítottam ki egy-egy hatóanyag felhasznált DDD értékét. A glibenclamid tartalmú gyógyszereknél a mikronizált és a nem mikronizált formák eltérő DDD értékét is figyelembe vettem. A Defined Daily Dose (definiált dózis/nap), azaz a DDD, a gyógyszerfogyasztás nemzetközileg elfogadott technikai mértékegysége, amely a vizsgált gyógyszer egy napi átlagos felnőtt fenntartó adagját jelenti a fő indikációban [91]. A számításokat az alábbi képlet alapján végeztem: felhasznált DDD értékek =

országos évi felhasználás (tabl ) x hatóanyag mennyiség (mg , g ) x 1000 napok száma évente x lakosság száma xWHODDD(mg , g ) érték

A felhasználási adatokat DDD/1000 lakos/nap értékben adtam meg. A felhasznált DDD értékek már egy gyógyszer WHO által definiált DDD értéke alapján a gyógyszerfelhasználás adatai szerint, lakosság számra vonatkoztatva kerülnek meghatározásra. Ezen adatok már így az eltérő hatóanyagok esetében összegezhetőek. A vizsgálatok korlátai között említhető, hogy számításaiban csak az átlagos felnőtt dózist tudja figyelembe venni, továbbá országos szintű felhasználási adatokból nem nyerhető felvilágosítás egyes gyógyszerek együttes alkalmazására. A disszertáció az elvégzett költségvizsgálatok adatait nem tartalmazza.

43

3.1.2. 2-es típusú cukorbetegek antidiabetikum felhasználásának vizsgálata A vizsgálatot az OEP és a Semmelweis Egyetem Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet között a magyarországi gyógyszerészi gondozás elősegítéséért kötött együttműködési megállapodás keretében, OEP adatokból végeztem. A kapott adatok az adatvédelmi előírásoknak megfeleltek. Az OEP adatbázisában a csak alapellátásban szereplő betegekről nem állapítható meg betegségük. Ezért a vizsgálat során a járóbeteg szakellátásban kezelt betegek TAJ (Társadalombiztosítási Azonosító Jel) számai közül választottam ki azokat, amelyeknél az ambuláns adatlap 26. pontjában (fő, mellék diagnózisként) 2-es típusú cukorbetegséget meghatározó (E1100-E1190) Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO) kóddal a 2003-as évben legalább egyszer szerepeltek. Ha egy beteg többször is megjelent a járóbeteg szakrendelésen csak egyszer vettem figyelembe. Így a kiindulási adatbázis nem tartalmazta minden magyarországi 2-es típusú cukorbeteg TAJ számát, hanem csak azon 2-es típusú cukorbetegekét, akik cukorbetegségükből, vagy más egyéb problémájukból adódóan 2003-as évben járóbeteg szakrendelésen voltak. 2003-as évben 2-es típusú cukorbetegség BNO kóddal összesen 258.322 beteg szerepelt az OEP adatbázisában. Ezek után random módon összesen 1002 beteget választottam ki. Az így kiválasztott TAJ számokhoz rendelve a lekérdezés az alábbi adatokat tartalmazta: nem, születési év, lakhelyének irányítószáma, továbbá az alábbi ATC kódokba (A10, B01AC, C01D, C01E, C02, C03, C04, C05B, C05C, C07, C08, C09, C10) sorolható gyógyszerek 2003-as év során történt kiváltási dátuma, kiváltott mennyiség, fogyasztói ár, társadalombiztosítási támogatás. A feldolgozott adatok a TAJ számokat már nem tartalmazták. Az elemzés során a következő terápiás csoportok szerepeltek. Diétás kezelésnek tekintettem, ha a beteg a vizsgált évben nem váltott ki a gyógyszertárban semmilyen antidiabetikumot. A gyógyszeres kezelések tekintetében az utolsó negyedévet vizsgáltam. OAD vagy inzulin monoterápiának azt tekintettem, ha az adott év utolsó negyedévében ugyanazt a hatóanyagot alkalmazta a beteg. OAD és inzulin kombinációs kezelést akkor vettem figyelembe, ha az év utolsó negyedévében egy hónapon belül ugyanazon a TAJ számon mind OAD-ot, mind pedig inzulint is kiváltottak. OAD vagy inzulin kombinációs kezelésnek tekintetem, ha ugyanazon a TAJ számon egy hónapon belül eltérő hatóanyagú OAD-okat, vagy inzulintípusokat váltottak ki. A vizsgálat során compliance értéket számoltam. A nemzetközi és a hazai szakirodalom nem egységes a betegegyüttműködési készséget meghatározó fogalmak 44

tekintetében. Az utóbbi években a betegegyüttműködés valamennyi területét (életmód, gyógyszeres terápia stb.) magába foglaló fogalomként az adherence (terápiakövetés) kifejezést használják. Ezen belül a gyógyszeres terápiával kapcsolatos betegegyüttműködést meghatározó fogalomként a compliance használata az elterjedt. A betegegyüttműködés számtalan meghatározási lehetőségei közül az utilizációs vizsgálatokban a compliance fogalmat kizárólag a beteg által kiváltott gyógyszermennyiség és az adott időtartamra előírt adagok mennyiségének hányadosa adja meg. Ezen vizsgálatokban további gyakran használt fogalomként jelenik meg a persistence (folytonosság), azaz a terápia előírás szerinti, megszakítás nélküli - folytonosságának aránya. A disszertációban a magyarországi gyakorlathoz alkalmazkodva, a compliance definíció szerint a betegegyüttműködés valamennyi területét magába foglalja. Ezen belül az egyes területek együttműködési hajlandóságát vizsgálva annak a compliance-en belüli konkretizálása történt (diétás compliance,

fizikai

aktivitással

kapcsolatos

compliance,

elsődleges,

másodlagos

gyógyszerszedési compliance stb.). Az utilizációs vizsgálatokban a hatóanyag szedési compliance és a beteg gyógyszerszedési compliance, az adott hatóanyagok DDD értékéből kiindulva megfelel a nemzetközi utilizációval foglalkozó irodalomban használt compliance definíciónak. A gyógyszerelési compliance-t gyógyszerkiváltási adatokból, DDD értékre vetítve hatóanyagra származtatott formában (hatóanyag szedési compliance), és gyógyszerkiváltási adatokból, DDD értékre vetítve, betegre származtatott formában (beteg gyógyszerszedési compliance) állapítottam meg. A hatóanyag szedési compliance megállapításánál a következő módszert alkalmaztam. A vizsgált időintervallumnak az adott hatóanyag első kiváltási napja, és a beteg ugyanazon hatóanyagra történt utolsó gyógyszerkiváltása közti időszakot tekintettem. Az adott hatóanyag DDD értékével számolva megadható hogy hány tabletta, vagy inzulin egységet kellett erre az időszakra a betegnek kapnia. Ezt 100%-nak tekintettem. A vizsgált időintervallumban kiváltott adott hatóanyagot tartalmazó gyógyszerekből pedig kiszámolható volt, hogy a beteg hány DDD-t váltott ki. Megjegyzendő, hogy az utolsó kiváltás

adatai

ebbe

nem

számítottak, mivel

ez

már az

időintervallumon

túli

gyógyszerszedésről adott volna felvilágosítást. Azonban, ha a beteg csak egyszer váltott ki egy antidiabetikumot az év során, a compliance értéke 0% volt. Ezekből az adatokból számolható, az adott hatóanyagra vonatkoztatva a hatóanyag szedési compliance%= kiváltott DDD/ időintervallum teljes DDD x 100. A beteg gyógyszerszedési compliance megállapításánál alkalmazott módszerek az alábbiak voltak. Ha a beteg csak egy antidiabetikumot szedett, akkor ennek értéke 45

megegyezett a hatóanyag szedési compliance-szel. Ha a beteg

több antidiabetikumot is

szedett, akkor valamennyi antidiabetikum esetében kapott hatóanyag szedési compliance %ának számtani közepét számoltam. A vizsgálat korlátai között említhető, hogy csak a járóbeteg szakellátási formát igénybe vett 2-es cukorbetegek körét vizsgálta. Viszonylag nagyobb mintaszám ellenére sem küszöbölhetők ki teljes mértékben, az egyes adminisztratív tévedések, torzító tényezők (pl.: egy beteg TAJ számán mások gyógyszerei is szerepelnek, TAJ szám téves rögzítése stb.). Mivel az adatbázisban a betegekre rendelt dózisok nem rögzítettek, ezért a compliance értékek meghatározásánál a DDD értékekből indultam ki.

3.2. 2-es típusú cukorbetegek igényei a gyógyszerészi gondozásra 3.2.1. Vizsgálatba bevont gyógyszertárak 2003. áprilistól augusztusig zárt kérdőíves felmérést végeztem. A vizsgálatba 10 közforgalmú gyógyszertárat vontam be. A gyógyszertárakból 4 fővárosi, 3 20.000-100,000 lakos közötti (továbbiakban város) és 3 <20.000 lakos alatti (továbbiakban: kistelepülés) volt. A gyógyszerészek a kérdőíveket az expediálás során adták ki a 2-es típusú cukorbetegeknek. A kérdőív kitöltése névtelen és önkéntes volt, a beteg a kérdőívet otthonában is kitölthette, de kérhette a gyógyszerész segítségét is.

3.2.2. Kérdőíves felmérés A kérdőív két részből áll (lsd. 9.1. fejezet). A kérdőív első részében a beteg általános adataira (kor, nem, végzettség stb.) és a vizsgálat szempontjából fontosabb cukorbetegséggel összefüggő adataira (dohányzási szokások, testtömegindex, cukorbetegség időtartama, gyógyszeres terápia módja, otthon végzett cukorellenőrzések módja, vércukor-ellenőrzés gyakorisága) kérdeztem rá. A második részben pedig a cukorbetegek gyógyszerészi gondozás iránti igényeit mértem fel. Itt az – EuroPharm Forum protokollját és gyógyszerészi cukorbeteg gondozási vizsgálatok esetében tapasztaltakat alapul véve – 15 lehetőséget (tanácsadási témák: diétás tanácsadás, fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsadás, gyógyszerekkel kapcsolatos tanácsadás stb., gyógyszertári szolgáltatás: vércukor, vérnyomás, koleszterinszint mérés) tüntettem fel, melyekből a beteg többet is megjelölhetett (8. táblázat) [9,21,41-44,94].

46

A gyógyszerész az expediálás során azon betegeknek adott ki kérdőívet, akik maguk számára orális antidiabetikumot, vagy orális antidiabetikumot és inzulint, vagy csak inzulint váltottak ki. Ez utóbbi két csoportnál bevonási feltétel volt még, hogy a cukorbetegsége 35 év felett alakult ki, és a kezelésben ezt megelőzően volt csak orális antidiabetikum szedési időszak. A vizsgálat során 200 kérdőívet adtam ki, ebből 134 (67%) érkezett vissza. Ebből 5 kérdőív lényeges hiányosságok miatt feldolgozhatatlan volt. További 8 kérdőívnél pedig vagy csak

inzulint,

vagy

inzulint

orális

antidiabetikum

kombinációban

szedő

beteg

cukorbetegségének kezdete 35 év alatt volt. A kiértékelésnél, tehát 121 (60,5%) kérdőívet vettem figyelembe.

3.2.3. Statisztikai módszerek A vizsgálat során a leíró statisztikai módszereken túl, egyes esetekben kétmintás T próbát (nemek között: kor, TTI, cukorbetegség tartam, átlagos tanácsadási/szolgáltatás iránti igény különbségek; átlagos igények terápiától való függése) alkalmaztam. Továbbá az átlagos igények patika elhelyezkedésétől, cukorbetegség tartamtól, kortól, végzettségtől, TTI-től való függésének vizsgálatakor, egytényezős varianciaanalízist (ANOVA) végeztem el a csoportok közötti különbségek vizsgálatára. Amikor ez az eljárás különbséget mutatott a csoportok között, annak eldöntésére, hogy mely csoportok között van szignifikáns különbség, a post hoc eljárások közül a Holm-eljárást alkalmaztam. A vizsgálatok során Microsoft Excel és Statistica 6.0 programokat használtam. Az adatokat a szokásos 5%-os szignifikancia szinten elemeztem.

3.3. 2-es típusú cukorbetegek compliance-ének vizsgálata 3.3.1. Vizsgálatba bevont gyógyszertárak Vizsgálatunkban 2004. márciusától májusig zárt kérdőíves felmérést végeztem. A vizsgálatba 14 közforgalmú gyógyszertárat vontam be. A gyógyszertárakból 7 fővárosi, 4 városi (20.000-100,000 lakos) és 3 kistelepülési (<20.000 lakos) volt. A gyógyszerészek a kérdőíveket az expediálás során adták ki a 2-es típusú cukorbetegeknek. A kérdőív kitöltése

47

névtelen és önkéntes volt, a beteg a kérdőívet otthonában is kitölthette, de kérhette a gyógyszerész segítségét is.

3.3.2. Betegbevonás Megegyezett a 3.2.2. fejezetben leírtakkal.

3.3.3. Kérdőíves felmérés A compliance mérésére a választható lehetőségek közül az önbevalláson alapuló eljárással dolgoztam. Ezen módszer előnye, hogy az adatok könnyen felvehetőek. Hátránya, hogy az önbevallás számos szubjektív elemet tartalmaz. A kérdőív első részében a beteg általános adataira (kor, nem, végzettség) és a vizsgálat szempontjából fontosabb cukorbetegséggel

összefüggő

adataira

(testtömegindex,

cukorbetegség

időtartama,

gyógyszeres terápia módja, szedett gyógyszerek, szövődmények, társbetegségek) adataira kérdeztem rá. A második részben a betegek compliance-ét mértem fel. Külföldi vizsgálatok eredménye szerint a compliance meghatározás nem lehetséges egységesen a teljes terápiás együttműködésre, hanem a compliance egyes elemeit külön-külön kell vizsgálni, mivel kevés összefüggés található köztük [95-97].

Mindezek alapján a kérdőívben a fontosabb

öngondozással összefüggő területek compliance-ét mértem fel. Így az életmód compliance-en belül a dohányzás, alkoholfogyasztás, diéta, fizikai aktivitás, továbbá a gyógyszerkiváltási, gyógyszerszedési és önellenőrzési compliance-et, valamint a háziorvosi szolgáltatások igénybevételének gyakoriságát. A kérdőív ezen részében szereplő egyes megjelölt kérdésekre a betegek több választ is adhattak, amelyet az adatok feldolgozásánál figyelembe vettem. A vizsgálat során 220 kérdőívet adtam ki, ebből 151 (68,6%) érkezett vissza. Ebből 9 esetben a bevonási feltétel nem teljesült. A kiértékelésnél, tehát 142 (64,5%) kérdőívet vettem figyelembe. A kérdőívet a 9.2 fejezet tartalmazza.

3.3.4. Statisztikai módszerek A vizsgált minta jellemzésére leíró statisztikai módszereket alkalmaztam. Továbbá a compliance-et befolyásoló tényezők vizsgálatánál a compliance, non- compliance különböző ismérvek alapján felállított csoportokban észlelt megoszlásának összehasonlítására azon 48

esetekben, ahol az elvi lehetőségek adottak voltak χ2 próbát alkalmaztam. Ahol a próba feltételek nem teljesültek yates korrekciót hajtottam végre. A mintát 5%-os szignifikanciaszinten vizsgáltam. Az elemzésben Microsoft Excel és Statistica 6.0 programokat használtam.

3.4. 2-es típusú cukorbetegek életminőség felmérése (2DM) Az egészséggel kapcsolatos életminőség a személy egészségére koncentrál, illetve olyan cselekedetekre, amelyek az egészség megőrzésére, javítására irányulnak. Az életminőség egy többdimenziós elméleti konstruktum, melyben tükröződik az egyén percepciója életminőségével kapcsolatosan [98,99]. Az életminőséget a beteg szemszögéből vizsgáljuk. Az életminőség mérésének alapja, hogy az egyén saját értékelésén és bevallásán keresztül történik speciálisan erre a célra kifejlesztett, megbízható, érvényes, érzékeny életminőség kérdőívekkel [91]. A WHO egészség definíciója alapján az életminőség kérdőíveknek három dimenziót magába kell foglalniuk: fizikai, szellemi, szociális [100]. Az életminőséget mérő kérdőíveket két nagy csoportra oszthatjuk: általános és betegség specifikus kérdőívek. Előbbiek előnyei között említhető, hogy bármilyen betegségterületen alkalmazhatók, és így összehasonlíthatók más betegségek, illetve az átlagpopuláció életminőségével. Hátrány azonban, hogy kevésbé érzékeny az adott betegségben bekövetkező életminőség változásokra. Míg a betegség specifikus életminőség kérdőívekkel jobban nyomon követhető az adott beavatkozás életminőséget befolyásoló szerep, azonban ennek összehasonlítása értelemszerűen sem más betegségben szenvedők életminőségével, sem pedig az egészséges populációval nem lehetséges. A zárt kérdőíves felmérést a 2-es típusú cukorbetegek terápiás együttműködésével közös kérdőíven végeztem el. A betegbeválasztásra, résztvevő gyógyszertárakra vonatkozó adatok megfelelnek az ott leírtaknak. A felmérés alapjául az EQ-5D (EuroQol Group, 1993) általános életminőség mérő kérdőív magyarországi adaptált és validált változatát választottam. A kérdőívet, összesen 125 (56,8%) cukorbeteg töltötte ki értékelhetően.

3.4.1. EQ-5D Az EQ-5D előnyei közé sorolható, hogy számos nagy 2-es típusú cukorbetegekkel kapcsolatos felmérésben UKPDS, CODE-2 használták már ezt a kérdőívet [101,102]. Magyarországon is végeztek már nagyszámú populáción ezen kérdőívvel életminőség mérést [103,104]. Továbbá nemzetközileg is ez az egyik leggyakrabban alkalmazott 60 nyelvre 49

adaptált, számtalan betegségben alkalmazott általános életminőséget mérő kérdőív [105-109]. Számos tanulmány jelent meg kedvező eredményeiről a kérdőív hitelesítési vizsgálataival kapcsolatban [98,110-112]. A kérdőív (9.2. fejezet) két részre osztható. Az első oldalon öt életminőség-dimenzióra vonatkozó kérdés található. A második oldalon egy önértékelési skálát, ún. vizuális analóg skálát (VAS) kell a betegnek kitöltenie. Ez egy hőmérőszerű skála, ahol 0 (elképzelhető legrosszabb) -100 (elképzelhető legjobb) között kell a kiindulási pontból az aznapi egészségi állapotát megjelölnie. Az első oldalon szereplő öt életminőség-dimenzió a következő: mozgásképesség, önellátás, napi tevékenységek, fájdalom/rossz közérzet, valamint szorongás. Minden dimenzióhoz három lehetséges válasz tartozik: semmi gondot nem jelent, némi gondot jelent, súlyos gondot jelent. Összesen így 35=243 válaszadási kombináció van, amelyekhez tartozik egy speciális módszerrel megadott hasznossági érték. Az életminőségindex hasznosságértékkel történő kifejezésével nem magát az egészségi állapotot, hanem annak társadalmi értékét mérhetjük. Ennek meghatározására szolgáló vizsgálatok során az egyes

életminőség-dimenziókra

adott

válaszkombinációkkal

jellemzett

állapotokat

minősíttetik a vizsgálandó populációt képviselő személyekkel. A megkapott számértéknek az egyén preferenciát kell tükröznie. Az így kialakítandó skálán az 1 a teljes egészség, a 0 a halál állapotának értékét jelenti [113-116]. A felmérésben egy angliai tanulmány alapján alkalmaztam a hasznosság számítást. Ebben a tanulmányban időhosszválasztás módszerével vizsgálták meg a lakosságnak az egyes egészségi állapotokról alkotott preferenciáit [117].

3.4.2. Statisztikai módszerek A vizsgálat során leíró statisztikai módszereket alkalmaztam, és az így kapott eredményeket hasonlítottam, más hasonló vizsgálatok adataihoz. Továbbá az EQ-5D kérdőív kiértékelése során a választott módszerhez tartozó eljárási menetet követtem. Az elemzés során az EQ-5Dind nemtől, gyógyszerkiváltási-, gyógyszerszedési compliance-től, infarktustól, stroke-tól való függésének vizsgálatakor kétmintás T próbát alkalmaztam. A kortól, TTI-től, betegségtartamtól, terápiától, szövődményektől való függésének vizsgálatára Kruskall-Wallis próbát végeztem. A vizsgálat során Microsoft Excel és Statistica 6.0 programokat használtam, 5%-os szignifikancia szinttel dolgoztam.

50

4. Eredmények 4.1. A magyarországi antidiabetikum felhasználás adatai 4.1.1. Az antidiabetikum felhasználás országos, és regionális adatai 4.1.1.1. Országos antidiabetikum felhasználási adatok bemutatása Az antidiabetikumok (A10) összesített felhasználása 1998-ról 2003-ra mintegy 52,9%kal emelkedett (1998: 35,21 DDD/1000 lakos/nap, 2003: 53,58 DDD/1000 lakos/nap) (3. ábra). A 2003-es évet figyelembe véve a teljes magyarországi lakosságra vonatkoztatva naponta 545168 terápiás dózisnyi antidiabetikum került felhasználásra. Az OAD-ok felhasználása 1998-ról 2003-ra 48,5%-kal nőtt, míg az inzulinoknál ennél nagyobb 67,2%-os volt az emelkedés. (3. ábra). 1998-ban az A10 csoportban az összes DDDérték 76,7%-át (27,03 DDD/1000 lakos/nap) teszik ki az OAD-ok. Az OAD-ok 2003-ben - az inzulinok felhasználásának dinamikusabb fejlődése következtében - az összes DDD-érték

DDD/1 000 lako s /nap

75,2%-ában (33,86 DDD/1000 lakos/nap) kerültek felhasználásra.

45 40 35 30 25

inz ulin OAD

20 15 10 5 0 1 998

1 999

2 000

2 001

2 002

2 003

3. ábra: Inzulinok és OAD-ok felhasználása 4.1.1.1.1. Inzulin felhasználás adatai

Az inzulin típusok felhasználását 2000-2003 között elemeztem (4. ábra). A négy év során a dinamikus fejlődést mutató inzulinoknál, két inzulincsoport felhasználása csökkent. A

51

mixtard készítmények esetén 13%-os volt a visszaesés, míg a hosszúhatású inzulinok felhasználása 42%-kal esett vissza. A legnagyobb mértékben az ultrarövid hatású inzulinok rendelése emelkedett (334%). Míg a közepes és gyors hatású inzulinok felhasználásának növekedési üteme megegyezett (139%). Mindezen változásoknak köszönhetően a gyors hatású inzulinok 2002-re átvették a vezető helyett a kevert inzulinoktól (2003: 4,74 DDD/1000 lakos/nap) és 2003-ban a közepes hatástartamú inzulinok voltak a második leggyakrabban alkalmazott típus (4,03 DDD/1000 lakos/nap). Az ultrarövid hatású inzulinok a 2003-as évre közel 1 DDD/1000 lakos/nap értékű felhasználást értek el. A speciális esetekben használt közepes hatástartamú cinkinzulin

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

2002 hosszú h.tart.

cink inzulin

ultarrövid h.tart.

gyors h.tart.

2000

közepes h.tart.

mixtard

DDD/ 1000 lakos/ nap

készítmények, jellemzően Semilente MC inzulin felhasználása egyenletesen emelkedett.

4. ábra: Inzulinok típusainak felhasználása

4.1.1.1.2. Inzulinelválasztást fokozó gyógyszerek felhasználásának adatai

A felmérés adatai szerint az A10B orális antidiabetikumok csoportján belül a legnépszerűbb hatóanyagcsoport a szulfanilureák (A10BB) voltak. Hazánkban az öt hatóanyagot magába foglaló csoport összesített DDD-értéke 2003-ban 25,43 DDD/1000 lakos/nap volt. Összesített felhasználásuk 24%-kal emelkedett a vizsgált időszakban (5.ábra).

52

DDD/ 1000 lakos/ nap

50

alfa-glukozidáz inhibítor

40 30

biguanid

20 10

szulfanilurea

0 1 998

1 999

2000

2001

2002

2003

5. ábra: OAD-ok hatóanyagcsoportjainak felhasználása A szulfanilureák között, a glibenclamid (A10BB01) a leggyakrabban használt antidiabetikum. Fogyasztása azonban a vizsgált években egyenletesen 34%-kal csökkent. Ennek köszönhetően esett vissza 2003-ban a második helyre. Felhasználása 2003-ban még így is elérte 10,65 DDD/1000 lakos/nap értéket, azaz 2003-ban naponta 108362 terápiás dózisnyi glibenclamid fogyott (6. ábra).

Felmérésünk szerint 1998-tól a mikronizált forma

felhasználása emelkedik, és 2002-ben már megelőzte az egyedüli nem mikronizált gyógyszer (Gilemal®) felhasználását. A nem-mikronizált forma felhasználása a vizsgálat éveiben fokozatosan csökken (43,6%), addig a mikronizált forma felhasználása ennek köszönhetően 2002-ig nőtt, majd a glibenclamid felhasználás tendenciájának megfelelően egy év késéssel csökken (7. ábra). A második legnépszerűbb szulfanilurea, a gliclazid (A10BB09), amelynek felhasználása a hat év folyamán közel háromszorosára emelkedett. A gliclazid 2003-as 9,58 DDD/1000 lakos/nap nagyságú rendelése már megközelíti a glibenclamid felhasználást. 2003-ban, naponta 97745 terápiás dózisnyi gliclazid fogyott. (6. ábra) Az 1998-ban az Amaryl® néven törzskönyvezett glimepirid (A10BB12) felhasználása, a közforgalomban való 1999-es megjelenése óta meredeken emelkedik. 2003-ban már a negyedik leggyakrabban használt OAD (4,19 DDD/1000 lakos/ nap) (6. ábra). Az országos szinten igen kis felhasználást (2002-ben: 0,9 DDD/1000 lakos/nap) mutató gliquidon (A10BB08) felhasználása a vizsgált 5 évben nem változott (6. ábra). A legritkábban használt szulfanilurea a glipizid (A10BB07), amelynek felhasználása stagnált a vizsgált öt év folyamán (6. ábra).

53

18

DDD/ 1000 lakos/ nap

16 14 12 10 8 6 4 2 2002

rosiglitazon

1998 nateglinide

repaglinide

glipizid

gliquidon

acarbose

glimepirid

2000 buformin

metformin

gliclazid

glibenclamid

0

6. ábra: OAD-ok hatóanyagainak felhasználása

DDD/ 1000 lakos/ nap

16 14 12 10 8

nem mikronizált

6

mikronizált

4 2 0 1 998

1 999

2000

2001

2002

2003

7. ábra: Mikronizált és nem mikronizált glibenclamid felhasználásának összehasonlítása A szulfanilureák mellett további választható inzulinszekretagóg szerek, a meglitinid vegyületek. A meglitinidek csoportjába tartozó, repaglinid (A10BX02), nateglinid (A10BX03), 2001-ben került be a gyakorlatba. Felhasználásuk, 2003-ban 0,05 DDD/1000 lakos/nap volt (6. ábra). Azaz 2003-ban 504 terápiás dózisnyi meglitinid származék fogyott naponta. Két képviselőjük közül a repaglinid felhasználása valamelyest nagyobb.

54

4.1.1.1.3. Inzulin iránti érzékenységet növelő és szénhidrát felszívódást mérséklő gyógyszerek felhasználási adatai

A biguanidok (A10BA) a második leggyakrabban alkalmazott OAD-ok. Összesített felhasználásuk 200%-kal emelkedett, és 2003-ban elérte a 12,36 DDD/1000 lakos/nap értéket (5. ábra). A biguanidokon belül megállapítható, hogy a buformin (A10BA03) helyét fokozatosan, az 1997-ben törzskönyvezett metformin (A10BA02) veszi át. Az OAD-on belül, a vizsgált öt év folyamán felhasználásának - hatvanszoros - emelkedése a legmeredekebb. 2003-ban felhasználása elérte a 10,7 DDD/1000 lakos/nap értéket, azaz naponta 108870 terápiás dózisnyi metformin fogyott. Így a metformin 2003-ban a leggyakrabban alkalmazott orális antidiabetikum volt. A buformin felhasználása 73%-kal csökkent, de még így is 2003ban, naponta 16890 terápiás dózisnyi került felhasználásra (6. ábra). Az α-glukozidáz inhibitorok egyetlen képviselője az acarbose (A10BF01), mivel a miglitol még nem jelent meg a hazai gyógyszerpiacon. Az acarbose nem szakít ki nagy szeletet az orális antidiabetikumok éves felhasználásából, bár alkalmazása évről-évre átlagosan 35%-os emelkedést mutat. A felmérés szerint, 2003-ban 2,31 DDD/1000 lakos/nap értékkel rendelkezett (6. ábra). Az inzulin iránti érzékenységet növelő tiazolidindionok (pioglitazon, rosiglitazon) közül a rosiglitazon (A10BG02) 2001-ben jelent meg Magyarországon. Rendelése a többi hatóanyaghoz viszonyítva még mindig nem jelentős, hiszen felhasználása 0,0081 DDD/1000 lakos/nap körül mozog, ami azt jelenti, hogy 2003-ban mindösszesen 82 terápiás dózisnyit használtak belőle naponta (6. ábra).

4.1.1.2. Régió szerinti antidiabetikum felhasználás adatai

A régiók teljes antidiabetikum felhasználását tekintve különbségek mutatkoztak. 2003as évet tekintve az A10-es ATC csoport rendelése a Dél-dunántúli régiót kissé megelőzve a közép-magyarországi régióban volt a legnagyobb (60,19 DDD/1000 lakos/nap). A legkisebb érték Észak-Alföldön (47,01 DDD/1000 lakos/nap) volt, elmaradva a hasonló mértékű antidiabetikum felhasználást mutató észak-magyarországi és dél-alföldi régióktól (49,1549,13 DDD/1000 lakos/nap). Megjegyzendő, hogy az antidiabetikum felhasználásának

55

emelkedési üteme a legmagasabb (127%) az észak-alföldi régióban volt (Országos átlag: 122%).

4.1.1.2.1. Inzulinok felhasználásának regionális adatai

Az inzulinok regionális felhasználását a 7. táblázat mutatja be. Az országos adatokhoz képest (OAD2003:74,6%, Inz2003:25,4%) néhány régióban az inzulin felhasználása magasabb volt. Ezért a teljes antidiabetikum felhasználás rangsorához képest az inzulin fogyást tekintve előkelőbb helyet foglal el Dél-Dunántúl (16,53 DDD/1000 lakos/nap, 28%), és Dél-Alföld (13,08 DDD/1000 lakos/nap, 26,6%). Ezen régiókban az inzulin felhasználás emelkedési üteme is az országos érték (124,5%) feletti volt (DD: 128%, DA: 126%). Az átlag feletti emelkedési ütem (KD: 126%) ellenére a legkevesebb inzulint Közép-Dunántúlon alkalmazták (12,22 DDD/1000 lakos/nap, 22,8%). Az inzulinok felhasználásának országos tendenciái, emelkedési ütem, inzulin típusok felhasználásának aránya stb. az egyes régiókra is jellemzők. Az országos képtől eltérően Észak-Alföldön és Észak-Magyarországon még 2003-ban is a mixtard inzulinokat használták a leggyakrabban (ÉAmixt,03:34,62%, ÉMmixt,03:32,92%) természetesen ezen helyeken a normál és gyors hatású inzulinok használata az átlagnál kisebb volt. A kevert inzulinok felhasználási aránya 2003-ban a közép-dunántúli régióban volt a legkisebb (KDmixt:18,15%), míg a normál és gyors hatású inzulinok aránya jelentősen meghaladta az átlagosat (KDkp,03:32,35%, KDgyors,03:37,28%). Az ultrarövid hatású inzulin analógok felhasználási aránya kiemelkedő a középdunántúli és a dél-alföldi régióban (KDurod,03:10,9%, DAurod,03:9,79%), míg az átlagostól elmarad az észak-magyarországi és az észak-alföldi területeken (ÉMur,03:4,6%, ÉAur,03:4.9%). A további inzulin típusuknál felhasználásuk kisebb aránya miatt releváns különbségekről nem beszélhetünk.

56

Dél-Alföld

Dél-Dunántúl

DDD/1000lakos/nap DDD/1000lakos/nap

Észak-Magyarország Közép-Magyaroszág DDD/1000lakos/nap

DDD/1000lakos/nap

Közép-Dunántúl DDD/1000lakos/nap

Nyugat-Dunántúl DDD/1000lakos/nap

Észak-Alföld DDD/1000lakos/nap

Országos DDD/1000lakos/nap

Hatóacsop. év cink inzulin

2000

0.088

0.85%

0.0545

0.42%

0.048

0.46%

0.111

0.93%

0.0917 0.95%

0.086 0.77%

0.034

0.34%

0.078

0.67%

2001

0.12

1.04%

0.0671

0.47%

0.069

0.62%

0.15

1.16%

0.1104 1.04%

0.114 0.96%

0.047

0.43%

0.103

0.81%

2002

0.125

1.05%

0.0695

0.45%

0.075

0.63%

0.165

1.21%

0.1241 1.09%

0.147 1.15%

0.063

0.54%

0.117

0.87%

0.14

1.07%

0.0846

0.51%

0.089

0.70%

0.19

1.29%

0.1301 1.06%

0.173 1.27%

0.064

0.52%

0.133

0.91%

2000

3.907 37.79%

4.8715 37.69%

4.505 43.19%

4.556 38.32%

2.9178 30.09%

3.978 35.66%

4.504

45.18%

4.25

38.27%

2001

3.792 32.84%

4.9931 35.00%

4.401 39.81%

4.546 34.99%

2.7105 25.58%

3.551 29.82%

4.495

41.22%

4.16

34.21%

2003 kevert inz.

közepes h.tart. inz.

gyors h.tart. inz.

ultraröv. h.tart. inz.

2002

3.423 28.54%

4.8681 31.67%

4.315 36.51%

4.384 31.95%

2.4998 21.96%

3.286 25.77%

4.358

37.55%

3.97

30.61%

2003

3.226 24.67%

4.5094 27.27%

4.178 32.92%

4.208 28.46%

2.2174 18.15%

3.008 22.20%

4.284

34.62%

3.77

26.92%

2000

2.536 24.53%

3.4782 26.91%

2.722 26.09%

3.237 27.23%

2.8479 29.37%

3.109 27.87%

2.42

24.28%

2.92

26.63%

2001

3.022 26.18%

3.9924 27.98%

3 27.14%

3.651 28.10%

3.1899 30.10%

3.54 29.72%

2.751

25.22%

3.31

27.80%

2002

3.104 25.88%

4.4895 29.21%

3.284 27.78%

3.959 28.85%

3.5232 30.95%

3.874 30.38%

3.084

26.57%

3.61

28.56%

2003

3.52 26.92%

5.0568 30.59%

3.676 28.97%

4.412 29.84%

3.9527 32.35%

4.156 30.68%

3.371

27.25%

4.03

29.55%

2000

3.387 32.76%

4.1579 32.17%

2.922 28.01%

3.59 30.19%

3.4065 35.13%

3.666 32.87%

2.769

27.78%

3.4

31.28%

2001

3.974 34.42%

4.7007 32.95%

3.245 29.36%

4.034 31.05%

3.8784 36.60%

4.091 34.35%

3.228

29.60%

3.85

32.61%

2002

4.433 36.96%

5.218 33.95%

3.702 31.31%

4.456 32.47%

4.266 37.48%

4.572 35.85%

3.628

31.25%

4.29

34.15%

2003

4.883 37.34%

5.5948 33.84%

4.143 32.64%

4.981 33.69%

4.5552 37.28%

5.079 37.49%

4.036

32.62%

4.74

34.94%

2000

0.37

3.57%

0.3079

2.38%

0.187

1.79%

0.295

2.48%

0.3751 3.87%

0.269 2.42%

0.212

2.13%

0.29

2.64%

2001

0.592

5.12%

0.4762

3.34%

0.301

2.72%

0.523

4.03%

0.6585 6.21%

0.573 4.81%

0.363

3.33%

0.49

4.19%

2002

0.871

7.27%

0.6939

4.51%

0.414

3.50%

0.683

4.98%

0.9283 8.16%

0.836 6.55%

0.459

3.95%

0.68

5.51%

2003

1.28

9.79%

1.2612

7.63%

0.584

4.60%

0.929

6.28%

1.3323 10.90%

1.094 8.08%

0.606

4.90%

0.98

7.44%

2000

0.052

0.50%

0.054

0.42%

0.048

0.46%

0.101

0.85%

0.057 0.59%

0.047 0.42%

0.029

0.29%

0.062

0.51%

2001

0.046

0.40%

0.0378

0.26%

0.039

0.35%

0.088

0.67%

0.0483 0.46%

0.04 0.34%

0.021

0.20%

0.052

0.38%

2002

0.037

0.31%

0.0313

0.20%

0.031

0.26%

0.075

0.55%

0.0414 0.36%

0.037 0.29%

0.016

0.14%

0.044

0.30%

2003

0.028

0.0265

0.23%

11.54

Összes

2002

11.99

Összes

2003

13.08

0.038 0.28% 100.00 % 11.16 100.00 11.91 % 100.00 12.75 % 100.00 13.55 %

0.036

2001

0.031 0.25% 100.00 % 9.6961 100.00 10.596 % 100.00 11.383 % 100.00 12.219 %

0.10%

Összes

0.44% 100.00 % 100.00 % 100.00 % 100.00 %

0.012

10.34

0.16% 100.00 % 100.00 % 100.00 % 100.00 %

0.066

2000

0.16% 100.00 % 100.00 % 100.00 % 100.00 %

0.02

Összes

0.21% 100.00 % 100.00 % 100.00 % 100.00 %

hosszú h.tart. inz.

12.924 14.267 15.37 16.533

10.43 11.05 11.82 12.69

11.89 12.99 13.72 14.79

7. táblázat: Inzulinok regionális felhasználása

57

9.969 100.00%

11 100.00%

10.91 100.00%

11.96 100.00%

11.61 100.00%

12.71 100.00%

12.37 100.00%

13.69 100.00%

4.1.1.2.2. Orális antidiabetikumok felhasználásának regionális adatai

Az OAD-ok regionális felhasználását az 8. táblázat mutatja be. Az OAD-ok felhasználásának országos tendenciái, emelkedési ütem, hatóanyagcsoportok felhasználásának (αglik03:5,75%, Big03:30,8%, SU03:63,3%) aránya stb. az egyes régiókra is jellemzők. A szulfanilureák felhasználási aránya Észak-Magyarországon a legnagyobb (ÉMSU,03: 65,64%), ezáltal mind a biguanidok, mind pedig a alfa-glukozidáz inhibitor felhasználás az országosnál kisebb (ÉMBig,03:29,8%, ÉMαglik,03:4,5%). Az észak-magyarországi régióban hasonlóan más szulfanilureákhoz a glibenclamid felhasználás is átlagos, de ennek országosan legnagyobb arányát teszi ki a mikronizálatlan forma (ÉMglib,03:16,63%). Észak-Alföldön a glibenclamid rendelés az átlagosnál kicsit alacsonyabb, azonban a nem mikronizált forma aránya meghaladja a mikronizált forma rendelését. A gliclazid és glimepirid rendelése pedig enyhén átlag feletti. A dél-alföldi régióban volt a legkisebb a szulfanilureák felhasználási aránya (DASU,03:61,71%). Ezen területen a biguanidok felhasználása az országos átlagnak megfelelt, azonban az acarbose rendelése kiemelkedően magas volt (DAαglik,03:7,17%). Dél-Alföldön a glibenclamid – a mikronizálatlan forma kisebb felhasználásnak köszönhetően –, és a glimepirid rendelése az átlagosnál kisebb, míg a gliclazid felhasználás átlag feletti. Közép-magyarországi

régióban

a

legmagasabb

a

glibenclamid

rendelés

(KMglib,03:31,42%), míg átlagos glimepirid felhasználás mellett itt írják fel a legkevesebb gliclazidot (KMglic,03:18,2%). A glimepirid felhasználási aránya Közép-Dunántúlon a legkisebb (KDglim,03:7,56%), amit az átlagosnál enyhén magasabb glibenclamid és gliclazid rendelés ellensúlyoz. A legkevesebb buformin az nyugat-dunántúli régióban fogyott (NyDbuf,03:3,07%). Nyugat-Dunántúlon a glibenclamid felhasználás átlag alatti, mivel kevesebb mikronizálatlan formát rendelnek az orvosok. Azonban az átlagosnál kissé magasabb gliclazid rendelés mellett, itt a legnagyobb a glimepirid felhasználási arány (NyDglim,03:12,25%). A biguanid csoporton belül az országos átlaghoz képest a legtöbb buformint DélDunántúlon (DDbuf,03:5,4%) használták, ezzel arányosan kevesebb metformint szedtek a betegek. A glibenclamid rendelése elmarad az országostól, azonban itt használják legnagyobb mértékben a gliclazidot (DDglic,03:31,54%).

58

A gliquidon felhasználása a régiók szerint nem mutat jelentős különbségeket. Glipizid, nateglinid, repaglinid, rosiglitazon hatóanyagok felhasználásában pedig kis rendelési arányuk miatt releváns különbségek nem tehetők.

59

Hatóa.

Év

Dél-Alföld

Dél-Dunántúl

DDD/1000lakos/nap DDD/1000lakos/nap

Észak-Magyarország Közép-Magyarország Közép-Dunántúl DDD/1000lakos/nap

DDD/1000lakos/nap

Nyugat-Dunántúl

DDD/1000lakos/nap DDD/1000lakos/nap

Észak-Alföld

Országos

DDD/1000lakos/nap DDD/1000lakos/nap

α glik.

2000

1.3191

4.29%

0.92098

2.59% 0.9228

3.03% 1.3415

3.62% 0.97607

2.79%

0.9182

2.71%

0.854

3.17% 1.09

3.29%

acarbose

2001

1.8054

5.68%

1.26896

3.37% 1.1229

3.47% 1.7065

4.27% 1.29589

3.47%

1.2629

3.54%

1.283

4.37% 1.45

4.11%

2002

2.1862

6.35%

1.50555

3.72% 1.3395

3.86% 2.1468

5.00% 1.57302

3.97%

1.7475

4.51%

1.668

5.15% 1.81

4.75%

2003

2.5849

7.17%

2.00698

4.73% 1.6422

4.50% 2.6439

5.82% 2.07896

5.03%

2.583

6.35%

2.175

6.28% 2.31

5.75% 25.72%

Biguanid

buformin

metformin

2000

7.7147

25.09%

9.74362

27.42% 7.6258

25.06% 9.5233

25.73% 9.14245

26.16%

9.0657

26.80%

6.56

24.39% 8.52

2001

8.8844

27.97%

10.5128

27.89% 8.6592

26.78% 11.015

27.56% 10.4668

28.03%

10.063

28.24%

7.624

25.95% 9.69

27.43%

2002

10.104

29.37%

11.7414

29.03% 9.8579

28.41% 12.565

29.27% 11.8635

29.96%

11.355

29.28%

9

27.76% 10.92

28.66%

2003

11.162

30.96%

12.8844

30.35% 10.863

29.79% 14.363

31.63% 13.0885

31.64%

12.428

30.57%

10.06

29.04% 12.36

30.78%

2000

3.8777

12.61%

5.70966

16.07% 3.7573

12.35%

4.362

11.79% 4.97842

14.24%

3.5868

10.60%

3.033

11.27% 4.14

12.50%

2001

3.0679

9.66%

4.45465

11.82% 2.8928

8.95%

3.285

8.22% 3.75514

10.06%

2.51

7.04%

2.327

7.92% 3.15

8.92%

2002

2.442

7.10%

3.50951

8.68% 2.363

6.81% 2.5267

5.89% 2.81884

7.12%

1.9167

4.94%

1.717

5.30% 2.44

6.40%

2003

1.6512

4.58%

2.29411

5.40% 1.6617

4.56% 1.7375

3.83% 1.87139

4.52%

1.2465

3.07%

1.235

3.57% 1.66

4.13%

2000

3.8371

12.48%

4.03397

11.35% 3.8684

12.71% 5.1613

13.95% 4.16403

11.91%

5.479

16.20%

3.527

13.11% 4.38

13.22%

2001

5.8165

18.31%

6.05819

16.07% 5.7664

17.84% 7.7304

19.34% 6.71171

17.98%

7.553

21.20%

5.298

18.03% 6.54

18.52%

2002

7.662

22.27%

8.23185

20.35% 7.4949

21.60% 10.038

23.38% 9.04468

22.84%

9.4384

24.34%

7.283

22.46% 8.48

22.26%

2003

9.5112

26.38%

10.5903

24.95% 9.2018

25.24% 12.626

27.80% 11.2171

27.12%

11.182

27.50%

8.822

25.47% 10.7

26.65%

szulfanil-

2000

21.712

70.62%

25.9622

69.99% 21.878

71.90% 26.145

70.64% 24.8313

71.05%

23.838

70.48%

19.49

72.44% 23.5

70.93%

urea

2001

21.056

66.30%

25.9016

68.72% 22.545

69.74% 27.236

68.14% 25.5675

68.48%

24.303

68.20%

20.47

69.66% 24.16

68.40%

2002

22.08

64.18%

27.1767

67.19% 23.495

67.71% 28.174

65.63% 26.1444

66.02%

25.656

66.16%

21.73

67.03% 25.22

66.19%

2003

22.251

61.71%

27.4817

64.73% 23.935

65.64% 28.318

62.36% 26.1606

63.25%

25.609

62.99%

22.35

62.14% 25.43

63.34%

glibenclamid

2000

4.2006

13.66%

3.33862

9.40% 3.0312

9.96% 7.4172

20.04% 4.1592

11.90%

5.2339

15.48%

2.831

10.52% 4.76

14.37%

mikronizált

2001

5.5284

17.41%

4.6887

12.44% 3.9357

12.17% 8.9616

22.42% 5.75019

15.40%

6.2016

17.40%

3.639

12.39%

6

16.99%

2002

5.7985

16.85%

4.65597

11.51% 4.2028

12.11% 9.4371

21.98% 6.47462

16.35%

6.5654

16.93%

4.074

12.56% 6.38

16.75%

2003

5.1188

14.20%

4.10361

9.67% 4.1056

11.26% 9.0893

20.02% 6.36929

15.40%

5.8692

14.44%

3.87

11.17% 6.01

14.97%

glibenclamid

2000

8.5605

27.84%

10.5525

29.70% 11.131

36.58% 11.223

30.32% 12.0752

34.55%

9.1912

27.18%

9.637

35.83% 10.45

31.54%

nem-mikronizált

2001

5.4861

17.27%

7.34075

19.48% 8.8982

27.52%

8.629

21.59% 9.1777

24.58%

6.3119

17.71%

7.69

2002

4.3987

12.79%

5.69728

14.09% 7.6827

22.14% 6.9175

16.11% 7.08225

17.88%

4.8119

12.41%

2003

3.0335

8.41%

4.08379

9.62% 6.0647

16.63%

5.175

11.40% 5.08888

12.30%

3.2754

2000

6.8345

22.23%

9.06306

25.50% 5.9989

19.72% 5.4901

14.83% 6.74356

19.29%

2001

7.2895

22.95%

10.5356

27.95% 7.0462

21.80% 6.5224

16.32% 8.18178

21.91%

gliclazid

60

26.17%

7.8

22.08%

6.3

19.43% 6.27

16.46%

8.06%

4.819

13.91% 4.64

11.56%

7.4127

21.92%

5.321

19.78% 6.38

19.26%

8.596

24.12%

6.522

22.20% 7.47

21.15%

Hatóa.

Év

Dél-Alföld

Észak-Magyarország Közép-Magyarország Közép-Dunántúl

Dél-Dunántúl

DDD/1000lakos/nap DDD/1000lakos/nap gliclazid

glimepirid

Glipizid

Gliquidon

nateglinid

repaglinid

DDD/1000lakos/nap

DDD/1000lakos/nap

Nyugat-Dunántúl

DDD/1000lakos/nap DDD/1000lakos/nap

Észak-Alföld

Országos

DDD/1000lakos/nap DDD/1000lakos/nap

2002

8.5219

24.77%

12.1257

29.98%

8

23.06% 7.4623

17.38% 9.47845

23.94%

9.5405

24.60%

7.684

23.70% 8.59

22.55%

2003

9.8437

27.30%

13.3918

31.54% 8.9413

24.52% 8.2664

18.20% 10.459

25.29%

10.402

25.58%

8.699

25.12% 9.58

23.86%

2000

0.6459

2.10%

0.75091

2.11% 0.5939

1.95% 0.8702

2.35% 0.49215

1.41%

0.7734

2.29%

0.665

2.47% 0.71

2.14%

2001

1.3561

4.27%

2.2569

5.99% 1.5931

4.93% 2.0281

5.07% 1.13145

3.03%

1.9975

5.61%

1.618

5.51% 1.74

4.93%

2002

2.0263

5.89%

3.67572

9.09% 2.579

7.43%

3.294

7.67% 1.88725

4.77%

3.5266

9.09%

2.729

8.42% 2.85

7.48%

2003

3.1683

8.79%

4.90971

11.56% 3.8585

10.58% 4.7937

10.56% 3.12584

7.56%

4.9825

12.25%

4.088

11.80% 4.19

10.44%

2000

0.4823

1.57%

0.07361

0.21% 0.149

0.49% 0.2234

0.60% 0.30274

0.87%

0.3361

0.99%

0.072

0.27% 0.23

0.69%

2001

0.5127

1.61%

0.06179

0.16% 0.123

0.38% 0.2108

0.53% 0.24942

0.67%

0.2909

0.82%

0.065

0.22% 0.22

0.62%

2002

0.5247

1.53%

0.05336

0.13% 0.1085

0.31% 0.1894

0.44% 0.2006

0.51%

0.2575

0.66%

0.054

0.17%

0.2

0.53%

2003

0.3331

0.92%

0.04368

0.10% 0.0772

0.21% 0.1512

0.33% 0.1171

0.28%

0.1618

0.40%

0.046

0.13% 0.14

0.35%

2000

0.9884

3.21%

1.09172

3.07% 0.9735

3.20% 0.9206

2.49% 1.05849

3.03%

0.8904

2.63%

0.96

3.57% 0.97

2.93%

2001

0.8827

2.78%

1.01778

2.70% 0.9491

2.94% 0.8838

2.21% 1.07696

2.88%

0.9047

2.54%

0.932

3.17% 0.94

2.66%

2002

0.8099

2.35%

0.96866

2.39% 0.9222

2.66% 0.8734

2.03% 1.02128

2.58%

0.9539

2.46%

0.891

2.75% 0.93

2.44%

2003

0.7541

2.09%

0.94908

2.24% 0.8878

2.43% 0.8419

1.85% 1.00049

2.42%

0.9184

2.26%

0.832

2.40% 0.87

2.17%

2001

0.001

0.00%

0.00131

0.00% 6E-05

0.00% 0.0019

0.00% 0.00062

0.00%

8E-05

0.00%

7E-04

0.00% 1E-03

0.00%

2002

0.0054

0.02%

0.00818

0.02% 0.0009

0.00% 0.0113

0.03% 0.00493

0.01%

0.0059

0.02%

0.006

0.02% 0.007

0.02%

2003

0.0078

0.02%

0.0139

0.03% 0.0017

0.00% 0.0188

0.04% 0.00726

0.02%

0.0083

0.02%

0.009

0.03% 0.011

0.03%

2001

0.0121

0.04%

0.00643

0.02% 0.0021

0.01% 0.0121

0.03% 0.0051

0.01%

0.0058

0.02%

0.005

0.02% 0.008

0.02%

2002

0.0255

0.07%

0.01734

0.04% 0.0043

0.01% 0.0278

0.06% 0.01343

0.03%

0.0154

0.04%

0.014

0.04% 0.019

0.05%

2003

0.0444

0.12%

0.06106

0.14% 0.0131

0.04% 0.0537

0.12% 0.02101

0.05%

0.0224

0.06%

0.037

0.11% 0.039

0.10%

2001

0.0004

0.00%

0.00021

0.00%

0

0.00% 0.0005

0.00% 0.00059

0.00%

0.0002

0.00%

2E-04

0.00% 3E-04

0%

2002

0.0028

0.01%

0

0.00% 0.0014

0.00% 0.0039

0.01% 0.00082

0.00%

0.0015

0.00%

0.001

0.00% 0.002

0.01%

2003

0.0055

0.02%

0.00546

0.01% 0.0064

0.02% 0.0147

0.03% 0.00717

0.02%

0.0072

0.02%

0.003

0.01% 0.008

0.02%

ÖsszesOAD

2000

30.746

100.00%

35.535

100.00% 30.427

100.00% 37.009

100.00% 34.9499

100.00%

33.822

100.00%

26.9

100.00% 33.13

100.00%

ÖsszesOAD

2001

31.759

100.00%

37.6913

100.00% 32.33

100.00% 39.972

100.00% 37.3365

100.00%

35.635

100.00%

29.38

100.00% 35.32

100.00%

ÖsszesOAD

2002

34.404

100.00%

40.4491

100.00% 34.699

100.00% 42.929

100.00% 39.6002

100.00%

38.781

100.00%

32.42

100.00% 38.1

100.00%

ÖsszesOAD

2003

36.056

100.00%

42.4535

100.00% 36.462

100.00% 45.412

100.00% 41.3634

100.00%

40.658

100.00%

34.64

100.00% 40.15

100.00%

rosiglitazon

8. táblázat. OAD-ok regionális felhasználása

61

4.1.2. 2-es típusú cukorbetegek antidiabetikum felhasználási vizsgálatának eredményei A vizsgálatban részt vett 1002 2-es típusú cukorbeteg főbb adatait a 9. táblázat mutatja be.

vizsgálatban részt vetettek Átlagéletkor n= 1002 62,46 + 11,89 férfi= 459 (45,81%) 60,61 + 11,57 nő= 543 (54,19%) 64,03 + 11,93 9. táblázat: Vizsgált populáció átlagéletkora 4.1.2.1 Antidiabetikum terápia megoszlása a vizsgált populációban A

betegek

általános

antidiabetikum

terápiáját,

az

egyes

hatóanyagok

és

hatóanyagcsoportok beállított betegenkénti megoszlását, valamint a kombinációs kezelés típusait a 10-12. táblázatok mutatják be. A vizsgált populációban csak 773 (77,14%) esetben történt antidiabetikum kezelés. A betegek 22,86%-nál, 229 esetben a terápia nem tartalmazott gyógyszeres kezelést. A gyógyszeres kezelésben részesülők 61,57%-a, 476 beteg kombinációs terápiában részesült.

beteg szám százalék átlagéletkor szórás férfi százalék nő százalék

OAD 527 68,16% 62,75 10,93 237 67,33% 290 68,88%

inzulin OAD+inzulin 166 80 21,47% 10,35% 58,90 60,11 13,98 10,18 81 34 23.01% 9,66% 85 46 20,19% 10,93%

Összesen 773 100,00% 61,65 11,68 352 100,00% 421 100,00%

10. táblázat: Betegek antidiabetikum terápiájának megoszlása

62

ATC csoport A10AB01 A10AB04-05 A10AC01

Hatóanyag Betegszám Százalék Gyors hatású inzulinok 143 18,50% Ultragyors hatású inzulinok 28 3,62% Intermedier hatású inzulinok 170 21,99%

A10AC03

Sertés inzulin

7

0,91%

A10AD01

Mixtard inzulinok

68

8,80%

A10AE01

Hosszú hatástartamú inzulinok

1

0,13%

Biguanidok

362

46,83%

A10BA02

Metformin

342

44,24%

A10BA03

Buformin

20

2,59%

Szulfanilureák

482

62,35%

A10BB01

Mikronizált glibenclamid

94

12,16%

A10BB01

Mikronizálatlan glibenclamid

68

8,80%

A10BB07

Glipizid

3

0,39%

A10BB08

Gliquidon

20

2,59%

A10BB09

Gliclazid

212

27,43%

A10BB12

Glimepirid

85

11,00%

A10BF01

Acarbose

145

18,76%

A10BG02

Rosiglitazon

3

0,39%

A10BX03

Nateglinid

3

0,39%

A10BA

A10BB

11. táblázat: Antidiabetikum terápia megoszlása hatóanyagonként

63

INZULINKOMBINÁCIÓK

115

24,16%

2 INZULIN

105

22,06% 0,16%

A10AB01

A10AC01

GYORS+KP

75

A10AB04-05

A10AC01

UROD+KP

14

2,94%

A10AB01

A10AD01

GYORS+MIXT

10

2,10%

A10AC01

A10AD01

KP+MIXT

5

1,05%

A10AC01

A10AE01

KP+HOSSZ

1

0,21%

9

1,89%

3 INZULIN A10AB01

A10AC01

A10AC03

GYORS+KP+MC

1

0,21%

A10AB01

A10AC01

A10AD01

GYORS+KP+MIXT

5

1,05%

A10AB04-05

A10AC01

A10AC03

UROD+KP+MC

3

4 INZULIN A10AB01 A10AC01 OAD + INZ 1 OAD+ 1 INZ

A10AC03

A10AB05

0,63%

1

0,21%

1 80 20

0,21% 16,81% 4,2% 0,21%

A10AB

A10AB01

BIG+GYORS

1

A10AB

A10AB04-05

BIG+UROD

1

0,21%

A10AB

A10AD01

BIG+MIXT

4

0,84%

A10BB

A10AB04-05

SU+UROD

2

0,42%

A10BB

A10AC01

SU+KP

4

0,84%

A10BB

A10AD01

SU+MIXT

2

0,42%

A10BF

A10AB04-05

AC+UROD

1

0,21%

A10BF

A10AC01

AC+KP

1

0,21%

A10BF

A10AD01

AC+MIXT

1 OAD + 2 INZ

4

0,84%

29

6,09%

A10BA

A10AB01

A10AC01

BIG+GYORS+KP

13

2,73%

A10BA

A10AB01

A10AC03

BIG+GYORS+MC

1

0,21%

A10BA

A10AB01

A10AD01

BIG+GYORS+MIXT

1

0,21%

A10BA

A10AB04-05

A10AC01

BIG+UROD+KP

3

0,63%

A10BB

A10AB01

A10AC01

SU+GYORS+KP

2

0,42%

A10BB

A10AB01

A10AD01

SU+GYORS+MIXT

1

0,21%

A10BF

A10AB01

A10AC01

AC+GYORS+KP

7

1,47%

A10BF A10AB01 1 OAD + 3 INZ

A10AD01

AC+GYORS+MIXT

1 2

0,21% 0,42%

A10BA

A10AB01

A10AC01

A10AC03

BIG+GYORS+KP+MC

1

0,21%

A10BB

A10AB01

A10AC01

A10AD01

SU+GYORS+KP+MIXT

1

0,21%

16

3,36%

2 OAD + 1 INZ A10BA

A10BB

A10AC01

BIG+SU+KP

11

2,31%

A10BA

A10BB

A10AD01

BIG+SU+MIXT

2

0,42%

A10BB

A10BB

A10AC01

SU+SU+KP

1

0,21%

A10AB

A10BF

A10AD01

AC+BIG+MIXT

1

0,21%

A10BB

A10BF

A10AC01

AC+SU+KP

1

0,21%

64

2 OAD + 2 INZ A10AC01

7

1,47%

BIG+SU+GYORS+KP

3

0,63%

A10BA

A10BB

A10AB01

A10BA

A10BB

A10AB04-05 A10AC01

BIG+SU+UROD+KP

1

0,21%

A10BA

A10BB

A10AC01

A10AD01

BIG+SU+KP+MIXT

1

0,21%

A10BA

A10BF

A10AB01

A10AC01

BIG+AC+GYORS+KP

1

0,21%

A10BB A10BF 3 OAD + 1 INZ

A10AB04-05 A10AC01

SU+AC+UROD+KP

1 4

0,21% 0,84%

A10BA

A10BB

A10BF

A10AC01

BIG+SU+AC+KP

3

0,63%

A10BA

A10BA

A10BB

A10AC01

BIG+BIG+SU+KP

1

0,21%

2

0,42%

1

0,21%

3 OAD + 2 INZ A10BA

A10BB

A10BF

A10AB01

A10AC01

A10BA

A10BB

A10BF

A10AB04-05 A10AC01

BIG+SU+AC+GYORS+KP BIG+SU+AC+UROD+KP

OAD KOMBINÁCIÓK 2 OAD

1

0,21%

281 221

59,03% 46,43%

A10BA

A10BB

BIG+SU

173

36,34%

A10BA02

A10BB01

metformin+glibencl.

57

11,97%

A10BA02

A10BB07

metformin+glipizid

1

0,21%

A10BA02

A10BB08

metformin+gliquidon

6

1,26%

A10BA02

A10BB09

metformin+gliclazid

67

14,08%

A10BA02

A10BB12

metformin+glimepirid

29

6,09%

A10BA03

A10BB01

buformin+glibencal.

8

1,68%

A10BA03

A10BB09

buformin+gliclazid

5

1,05%

A10BA02

A10BF01

METF.+ ACARB.

7

1,47%

A10BA02

A10BX03

METF.+NATEG.

1

0,21%

A10BB

A10BF

SU+AC

36

7,56%

A10BB01

A10BF01

glibencl.+acarbose

6

1,26%

A10BB08

A10BF01

gliquidon+acarbose

3

0,63%

A10BB09

A10BF01

gliclazid+acarbose

20

4,2%

A10BB12

A10BF01

glimepirid+acarbose

7

1,47%

A10BB

A10BB

SU+SU

4

0,84%

A10BB01

A10BB09

glibencl.+gliclazid

1

0,21%

A10BB01

A10BB12

glibencl.+glimepirid

1

0,21%

A10BB09 3 OAD

A10BB12

gliclazid+glimepirid

2 57

0,42% 11,97%

A10BA

A10BB

A10BF

BIG+AC+SU

46

9,66%

A10BA

A10BA

A10BB

BIG+BIG+SU

1

0,21%

A10BA

A10BB

A10BB

BIG+SU+SU

8

1,68%

A10BA 4OAD

A10BB

A10BG02

BIG+SU+ROZ

2 2

0,42% 0,42%

BIG+SU+SU+AC

2 1

0,42% 0,21%

1

0,21%

476

100%

A10BA 5 OAD

A10BB

A10BB

A10BF

A10BA

10BA

A10BB

A10BB

A10BF

ÖSSZESEN KOMBINÁCIÓS KEZELÉSBEN RÉSZESÜLT

BIG+BIG+SU+SU+AC

12. táblázat: A kombinációs kezelésben alkalmazott antidiabetikumok megoszlása

65

4.1.2.2. Hatóanyag szedési és beteg gyógyszerszedési compliance adatok A felmérésben vizsgáltam az egyes hatóanyagok kiváltási gyakoriságát. Ezen esetekben adott hatóanyagnak a patikai kiváltások között eltelt napjait, átlagoltam. Ennek nemtől és kortól való függését a 13. táblázat mutatja be. Átlagosan a vizsgálatban részt vett cukorbetegek 32,89 naponként váltották ki antidiabetikumaikat a gyógyszertárakban.

Összesen -45 év 45- 64 év 65- év A10AB01

gyors hatástart. Inzulinok

férfi

Nő

39,61 41,59

39,97

38,62

39,86

39,37

42,83 51,36

38,41

56,8

53,94

38,19

ultrarövid hatástart. A10AB04

inzulinok ultrarövid hatástart.

A10AB05

inzulinok

41,26 41,65

42,31

36,63

52,58

35,11

A10AC01

közepes hatástart. Inzulinok

42,05 44,83

41,67

41,85

43,65

40,8

A10AC03

cink inzulin

31,29 44,05

29,18

19,11

24,94

50,33

A10AD01

mixtard inzulinok

29,41 25,4

27,54

31,11

26,49

32,09

A10AE01

hosszú hatástart. Inzulinok

26,89 38,25

0

25,57

23,87

38,25

A10BA02

metformin

31,12 31,17

32,04

29,94

32,51

29,94

A10BA03

buformin

34,57 25,63

30,9

38,43

38,67

32,96

A10BB01

glibenclamid (mikronizált)

31,83 20,5

32,75

31,24

33,34

31,15

A10BB01

glibenclamid (nem-mikron.)

30,78 22,33

30,86

31,01

32,89

29,74

A10BB07

glipizid

24,42

-

22,97

27,31

24

24,47

A10BB08

gliquidon

34,98

-

37,94

33,63

38,99

28,83

A10BB09

gliclazid

33,60 30,80

34,29

33,08

34,83

32,63

A10BB12

glimepirid

26,45 28,81

26,74

25,70

26,50

26,39

A10BF01

acarbose

28,56 32,03

28,77

28,08

27,16

30

A10BG02

rosiglitazon

A10BX03

nateglinid

összesen

33,2

-

33,2

-

33,2

-

39,79

-

39,79

-

39,79

-

33,13

32,19

33,53

32,37

32,89 36,58

13. táblázat: Antidiabetikumok kiváltási gyakorisága a kor, nem függvényében (nap) A hatóanyag szedési compliance, és a beteg gyógyszerszedési compliance értékeket a 14-15. táblázatok foglalják össze. Az antidiabetikumok kiváltási gyakoriságból számolt, átlagos hatóanyag szedési compliance 89,42% volt. Az inzulinok esetében számolt compliance érték több mint 10%-kal volt alacsonyabb (81,65%), mint az orális antidiabetikumokra vonatkoztatott

érték

(92,44%).

A hatóanyagokra vonatkoztatott

compliance értékekbe nem számoltam be, hogy 14 beteg csak egyszer váltott ki 66

antidiabetikumot, és ezt a későbbiekben nem követte akár más típusú antidiabetikum kiváltása. A 14 beteg esetében ez 19 gyógyszerre vonatkozott (metformin: 5, acarbose: 4, gliclazid: 4, gyors hatástartamú inzulin: 2, közepes hatástartamú inzulin: 2, glibenclamid: 1, glimepirid: 1).

hatóanyag

ATC A10AB01

<45

45- 64

65-

Összesen

77,80%

94,60%

90,86%

91,03%

80,56%

93,15%

46,02%

84,41%

55,38%

113,48%

166,38%

98,52%

62,25%

73,09%

68,03%

69,79%

A10AC01

gyors hatástart. Inzulinok ultrarövid hatástart. inzulinok ultrarövid hatástart. inzulinok közepes hatástart. Inzulinok

A10AC03

sertés inzulin

34,26%

93,46%

38,42%

44,50%

A10AD01

mixtard inzulinok hosszú hatástart. Inzulinok

177,16%

87,57%

91,77%

90,65%

71,89%

-

36,31%

54,10%

A10A

inzulinok

69,30%

85,14%

81,14%

81,65%

A10BA02

metformin

68,28%

76,83%

80,01%

77,65%

A10BA03

buformin

136,59%

76,95%

62,30%

71,03%

36,58%

125,87%

116,79%

120,56%

149,60%

135,73%

103,66%

119,26%

A10AB04 A10AB05

A10AE01

A10BB01

glibenclamid (mikronizált) glibenclamid (nemA10BB01_2 mikron.) A10BB07

glipizid

-

112,95%

106,85%

110,51%

A10BB08

gliquidon

-

85,81%

118,90%

106,29%

A10BB09

gliclazid

100,34%

95,73%

101,88%

98,66%

A10BB12

glimepirid

189,50%

134,50%

184,31%

154,76%

A10BF01

acarbose

46,21%

43,44%

44,19%

43,90%

A10BG02

rosiglitazon

-

73,09%

-

73,09%

A10BX03 A10B A10

nateglinid OAD Inzulin

90,13% 78,75%

55,30% 90,64% 89,18%

94,85% 91,35%

55,30% 92,44% 89,42%

14. táblázat: Hatóanyag szedési compliance a kor függvényében

Compliance mértéke %ban Betegek száma Betegek százaléka

<50%

50-75%

75-90%

>90%

179

202

83

309

23,16%

26,13%

10,74%

39,97%

15. táblázat: Beteg gyógyszerszedési compliance 4.1.2.3. Kardiovaszkuláris gyógyszerek felhasználása A kardiovaszkuláris gyógyszerek felhasználását a 16. táblázat mutatja be.

67

ATC kód

hatóanyag

B01AC

Trombocita aggreg. gátlók

B01AC04 B01AC05

N

%

ATC kód

194

19.36 C05CA51

Clopidogrel

12

Ticlopidin

16

hatóanyag

N

%

Rutozid

4

0.40

1.20 C05CA53

Diozmin kombinációk

8

0.80

1.60 C07

Béta-receptor blokkolók

440

43.91

23

2.30

4

0.40

11

1.10

B01AC06

Acetylszalicilsav

166

16.57 C07AA

Nem szel. béta-rec. blokkolók

C01DA

Szerves nitrátok

271

27.05 C07AA03

Pindolol

C01DA02

Nitroglicerin

192

19.16 C07AA05

Propranolol

C01DA08

Isosorbid dinitrat

1

0.10 C07AA07

Sotalol

3

0.30

C01DA14

Isosorbid mononitrat

78

7.78 C07AA17

Bopindolol

5

0.50

C01DX

Szívbet. alkalm. egyéb értágítók

55

5.49 C07AB

Szelektív béta-receptor blokkolók

372

37.13

C01DX12

Molsidomin

55

5,49 C07AB02

Metoprolol

234

23.35

C01EB15

Trimetazidin

66

6.59 C07AB03

Atenolol

18

1.80

C02AC

Imidazolin receptor agonisták

83

8.28 C07AB05

Betaxolol

36

3.59

C02AC02

Guanafacin

22

2.20 C07AB07

Bisoprolol

84

8.38

C02AC05

Moxonidin

38

3.79 C07AG

Alfa és béta-receptor blokkolók

32

3.19

C02AC06

Rilmendin

23

2.30 C07AG02

Carvedilol

32

3.19

C02CA

Alfa receptor blokkolók

94

9.38 C07CA

Nem szel. béta-rec. blokk.+ diuret.

2

0.20

C02CA01

Prazosin

43

4.29 C07CA03

Pindolol és egyéb diuretikum

2

0.20

C02CA04

Doxazosin

35

3.49 C07CB03

Atenolol és egyéb diuretikumok

8

0.80

C02CA05

Terazosin

0.10 C07CB

Szel. béta-rec. Blokk.+ diuret.

8

0.80

C02CA06

Urapidil

1.50 C08

Kalcium csatorna blokkolók

376

37.52

C03

Diuretikumok

Dihidropiridin származékok

334

33.33

C03AA03

Hydrochlorotiazid

20

2.00 C08CA01

Amlodipin

215

21.46

C03BA03

Clopamid

51

5.09 C08CA02

Felodipin

17

1.70

C03BA04

Chlortalidon

15

1.50 C08CA03

Isradipin

5

0.50

1 15 379

37.82 C08CA

C03BA11

Indapamid

3

0.30 C08CA05

Nifedipin

69

6.89

C03CA01

Furosemid

144

14.37 C08CA07

Nisoldipin

3

0.30

C03CC01

Etakrinsav

C03DA01

Spironolacton

C03DB02

Triamteren

C03EA01

Hydrochlorotiazid+kálium vissztart.

106

10.58 C08D

C04A

Perifériás értágítók

170

C04AC01

Nicotinsav

C04AD03

Pentoxyfillin

C04AE02

Nicergolin

6

0.60 C08CA08

Nirendipin

3

0.30

33

3.29 C08CA09

Lacidipin

13

1.30

1

0.10 C08CA13

Lercanidipin

9

0.90

Szel. kalcium csat. Blokk. Szívhat.

42

4.19

16.97 C08DA01

Verapamil

38

3.79

0.40 C08DB01

Diltiazem

4 136 18

4

0.40

Renin-angiot. rendsz. ható szer

679

67.76

1.80 C09A

ACE gátlók önmagukban

527

52.59

13.57 C09

C04AX11

Bencyclan

6

0.60 C09AA01

Captopril

28

2.79

C04AX21

Naftidrofuryl

6

0.60 C09AA02

Enalapril

202

20.16

23

2.30

112

11.18

Heparinok, heparinoidok helyi C05BA

használatra

17

1.70 C09AA03

Lisinopril

C05BA04

Pentozán-poliszulfát-nátr.

17

1.70 C09AA04

Perindopril

C05BX01

Kalcium-dobesylat

173

17.27 C09AA05

Ramipril

93

9.28

C05BX51

Kalcium-dobesylat komb.

1

0.10 C09AA06

Quinapril

13

1.30

C05CA02

Monoxerutin

23

2.30 C09AA07

Benazepril

4

0.40

C05CA19

Procyanidol

2

0.20 C09AA08

Cilazapril

4

0.40

C09AA09

Fosinporil

44

4.39

68

ATC kód

hatóanyag

N

%

ATC kód

hatóanyag

n

%

C09AA10

Trandolapril

1

0.10 C10

Szérum-lipidszintet csökk. szerek

345

34.43

C09AA11

Spirapril

3

0.30 C10AA

HMG-CoA reduktáz gátlók

231

23.05

C09BA

ACE gátló és diuretikum

Simvastatin

158

15.77

C09BA02

116

11.58 C10AA01

Enalapril és diuretikum

98

9.78 C10AA02

Lovastatin

1

0.10

C09BA06

Quinapril és diuretikum

13

1.30 C10AA04

Fluvastatin

36

3.59

C09BA07

Benazepril és diuretikum

3

0.30 C10AA05

Atorvastatin

C09BA08

Cilazapril és diuretikum

2

0.20 C10AB

Fibrátok

C09BB

ACE gátlók + kalcium csat. Blokk.

2

0.20 C10AB02

C09BB10

Trandolapril + kalcium csat. Blokk.

2

C09C

Angiotenzin II antagon.

C09CA01

36

3.59

113

11.28

Bezafibrát

4

0.40

0.20 C10AB04

Gemfibrozil

12

1.20

29

2.89 C10AB05

Fenofibrát

61

6.09

Losaratan

5

0.50 C10AB08

Ciprofibrát

36

3.59

C09CA02

Eprosartan

1

0.10 C10AD

Nikotionsav és származékai

1

0.10

C09CA03

Valsartan

11

1.10 C10AD06

Acipimox

1

0.10

C09CA04

Irbesartan

7

0.70

C09CA07

Telmisartan

5

0.50

C09D

Angiotenzin II antagon. komb.

5

0.50

C09DA03

Valsartan és diuretikumok

1

0.10

C09DA04

Irbesartan és diuretikumok

4

0.40

16. táblázat: A vizsgált cukorbetegek kardiovaszkuláris gyógyszerelése

69

4.2. 2-es típusú cukorbetegek igényei a gyógyszerészi gondozásra 4.2.1. A betegek fontosabb általános és egészségügyi adatai A vizsgálatban 121 a vizsgálat feltételei által megszabott 2-es típusú cukorbeteg vett részt. A betegek 39%-a (47 személy) férfi, és 61%-a (74 személy) nő volt. A vizsgált populáció átlagéletkora 63,34 + 12,83 év volt (férfiak: 63,28+12,57, nők: 63,38+12,99). A betegek 41%-a (50 személy) alapfokú, 37%-a (45 személy) középfokú, 21%-a (26 személy) felsőfokú végzettséggel rendelkezett. A vizsgálatban részt vett betegek 52%-a (63 személy) budapesti, 16%-a (19 személy) városi, 32%-a (39 személy) pedig kistelepülési gyógyszertárban töltötte ki a kérdőívet. A vizsgálatban részt vett cukorbetegek általános egészségi állapotáról a kérdőív szerint megállapítható volt, hogy az átlag testtömegindex értéke 28,53 + 5,26 kg/m2 volt (férfiak: 29,05+5,51 kg/m2, nők: 28,2+4,81 kg/m2), a nemek szerinti TTI értékekben nem volt szignifikáns különbség (p>0,05). A betegek 54,5%-a (66 személy) soha, 27,3%-a (33 személy) korábban,18,2%-a (22 személy) a felméréskor is dohányzott. A vizsgálatban részt vettek átlagos cukorbetegség tartama 9,13+ 7,20 év volt (férfiak: 9,52+7,94 év, nők: 8,88+6,68 év volt), a nemek között szignifikáns eltérés nem volt (p>0,05). A vizsgálatban résztvettek kezelésének típusa egyrészt beválasztási szempontként is szerepelt, így három féle kezelési lehetőség volt. A betegek 90,1%-a (109 személy) orális antidiabetikum, 5%-a (6 személy) egyidejű orális antidiabetikum és inzulin, 5%-a (6 személy) csak inzulin kezelésben részesült. A kérdőívet kitöltött betegek legnagyobb része 53,7%-a (65 személy) otthonában semmilyen cukorellenőrzést nem végez, 38,8%-a (47 személy) vércukor, 4,1%-a (5 személy) vizeletcukor, 3,3%-a (4 személy) vér és vizeletcukor mérést is végez otthonában. A vércukorellenőrzés gyakoriságának terápia szerinti megoszlását az 17. táblázat mutatja be.

70

Vércukorellenőrzés évente havonta hetente naponta naponta gyakorisága néhányszor többször OAD N 46 42 11 3 2 38,5 10,1 2,8 1,8 % 42,2 OAD+inzulin N 1 0 1 3 1 0 16,7 50 16,7 % 16,7 Inzulin N 0 3 0 1 2 50 0 16,7 33,4 % 0 Összesen N 47 45 12 7 5 37,2 9,9 5,8 4,1 % 38,8 17. táblázat: Vércukorellenőrzések gyakorisága a terápia függvényében

soha 5 4,6 0 0 0 0 5 4,1

4.2.2. A gyógyszerészi gondozás egyes elemei iránti igények A betegek a 15 választható igény közül átlagosan 4,8-at jelöltek meg. Az igények tanácsadási területenkénti, gyógyszertári szolgáltatások szerinti megoszlását a 18. táblázat, az átlagos igények egyes általános és egészségügyi paraméterektől való függését a 19. táblázat mutatja be.

71

sors z.

Gyógyszertári szolgáltatás Összesen

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15.

Általános tanácsadás a cukorbetegségről Diétás tanácsadás Fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsadás Gyógyszeres kezeléssel (antidiab.) kapcsolatos tanácsadás Önellenőrzéssel kapcsolatos tanácsadás Hipoglikémiával kapcsolatos tanácsadás Hiperglikémiával kapcsolatos tanácsadás Cukorbetegség késői szövődményeivel kapcsolatos tanácsadás Helyes testápolással kapcsolatos tanácsadás Tanácsadás az öngyógyszerelés és a cukorbetegség kapcsolatáról Cukorbetegség és az autóvezetés, utazás kapcsolata Gyógyszertári vércukormérés Gyógyszertári vérnyomásmérés Gyógyszertári koleszterinszintmérés Egyéb

kor (év) 5564 22,6

végzettség közép felső

betegség tartam (év) <5 5-14 15

6574 33,3

75<

alap

21,7

terápia OAD inz

30,0

28,9

19,2

32,4

28,8

16,0

30,3

patika elhelyezkedése Bp

város

0

TTI (kg/m2) <25 25- 27< 27 15,2 28,6 32,4

22,2

10,5

Kistele pülési 43,6

nő

férfi

<44

27,3

25,7

29,8

11,1

4554 36,0

47,9 19,8

43,2 14,9

55,3 27,7

33,3 11,1

64,0 36,0

41,9 19,4

54,5 21,2

34,8 4,3

44,0 14,0

46,7 20,0

57,7 30,8

67,6 32,4

42,4 18,6

32,0 4,0

51,4 21,1

16,7 8,3

36,4 6,1

50,0 42,9

52,7 21,6

47,6 17,5

36,8 15,8

53,9 25,6

33,9

36,5

29,8

44,4

28,0

29,0

39,4

34,8

36,0

26,7

42,3

40,5

33,9

24,0

34,9

25,0

30,3

21,4

37,8

27,0

21,1

51,3

28,1

28,4

27,7

11,1

32,0

29,0

30,3

26,1

28,0

35,6

15,4

40,5

22,0

24,0

31,2

0

27,3

14,3

31,1

31,8

21,1

25,6

21,5

21,6

21,3

22,2

28,0

9,7

30,3

17,4

22,0

20,0

23,08 27,0

18,6

20,0

22,0

16,7

24,2

28,6

18,9

12,7

0

46,2

24,8

27,0

21,3

0

32,0

25,8

24,2

26,1

26,0

26,7

19,2

29,7

25,4

16,0

25,7

16,7

24,2

28,6

24,3

25,4

5,3

33,3

51,2

50,0

53,2

44,4

52,0

54,8

63,6

30,4

56,0

48,9

46,2

70,3

40,7

48,0

53,2

33,3

48,5

42,9

54,1

49,2

47,4

56,4

36,4

32,4

42,6

11,1

44,0

25,8

48,5

34,8

38,0

33,3

38,5

40,5

40,7

20,0

36,7

33,3

42,4

28,6

35,1

34,9

21,1

46,2

54,5

52,7

57,45

66,7

60,0

58,1

48,5

47,8

50,0

57,8

57,7

64,9

49,2

52,0

53,2

66,7

54,6

35,7

58,1

58,7

42,1

53,9

14,0

6,7

25,5

22,2

28,0

6,5

9,1

13,0

14,0

15,6

11,5

24,3

10,2

8,0

11,9

33,3

15,2

7,1

14,9

14,3

5,3

18,0

44,6

48,7

38,3

33,3

56,0

38,7

51,5

34,8

52,0

44,4

30,8

48,6

47,5

32,0

47,7

16,7

27,3

28,6

55,4

33,3

47,4

61,5

33,9

37,8

27,7

33,3

24,0

32,3

48,5

26,1

40,0

35,6

19,2

29,7

37,3

32,0

37,6

0

24,2

28,6

39,2

23,8

47,4

43,6

33,1

35,1

29,8

33,3

32,0

25,8

48,5

21,7

38,0

35,6

19,2

35,1

37,3

20,0

34,9

16,7

15,2

35,7

40,5

22,2

42,1

46,2

4,1

6,4

11,1

0

12,9

3,0

0

6,0

4,4

3,9

2,7

5,1

8,0

5,5

0

3,0

0

6,8

3,2

21,1

0

% 1.

nem

5,0

18. táblázat 2-es típusú cukorbetegek gyógyszertári szolgáltatások iránti igényei

72

A betegek igényeinek átlagát a kérdőívben vizsgált általános, egészségügyi és cukorbetegséggel kapcsolatos paramétere a leírt statisztikai módszerekkel vizsgálva három esetben (gyógyszertárak földrajzi elhelyezkedése, cukorbetegségtartam, alkalmazott terápia) szignifikáns különbséget kaptunk. A további paraméterek esetében az alkalmazott statisztikai módszerekkel szignifikáns különbségek nem, csak tendenciák figyelhetők meg (p>0,05). Ezek közül az érdekesebbeket emeltem ki. Ezen esetek egy részében az egyes csoportok kis elemszámából adódóan nem volt szignifikáns különbség észlelhető.

A választható 15

tanácsadási téma és gyógyszertári szolgáltatás esetében az egyes igények választásánál szintén érdekes tendenciák láthatók. Ezek közül a megbeszélés fejezetben néhány érdekesebb, az átlagtól eltérő, a csoportok között egymáshoz viszonyított 25% vagy annál nagyobb igényszázalékok közti eltérést mutató adatot elemzek.

kistelepülés: város: 3,84+2,38 6,05+3,59

szignifikáns (kistelepülésfőváros, p=0,002) Betegségtartam < 5 év: szignifikáns 5-15 év: >15 év: 5év-5-15év 5,86+2,94 4,61+2,97 3,56+2,04 p=0,025 5->15év p=0,016 OAD+inz, Terápia OAD: szignifikáns inz: 2,80+1,28 4,97+2,99 p=0,002 Nem nő: férfi: nem 4,64+1,92 4,93+2,99 szignifikáns p>0,05 Kor < 45 év: 45-64 év: 65-74 év: > 75 év: nem 3,75+1,92 5,0+3,05 5,28+3,07 3,64+2,46 szignifikáns p>0,05 Végzettség alapfok: középfok: felsőfok: nem 4,94+3,14 4,8+2,86 4,34+2,63 szignifikáns p>0,05 TTI normál: túlsúlyos: elhízott: nem 3,93+2,53 4,21+3,14 5,23+2,98 szignifikáns p>0,05 19. táblázat: A betegek átlagos igényei a gyógyszertári szolgáltatások iránt

Patika elhelyezkedése

főváros: 4,23+2,32

73

4.3. 2-es típusú cukorbetegek compliance vizsgálatának eredményei

4.3.1. A betegek fontosabb általános és egészségügyi adatai A vizsgálatban 142 (85 nő, 57 férfi) a vizsgálat feltételei által megszabott 2-es típusú cukorbeteg vett részt. Néhány fontosabb adatot a 20. táblázatban foglaltam össze. A vizsgálatban résztvettek 49,3%-a (70 fő) volt 65 éves vagy annál idősebb. A betegek 32,4 %-a (46 fő) általános iskolai, 15,5%-a (22 fő) szakmunkás, 30,3%-a (43 fő) középiskolai, 21,8%-a (31 fő) felsőfokú végzettséggel rendelkezett. A betegek 12,7%-a (18 fő) volt túlsúlyos (25 kg/m2
Átlag + SD

Férfi átlag + SD

nő átlag + SD

Kor (év)

63,6 + 10,96

61,6 + 11,94

65 + 10, 23

Betegévek (év)

11,0 + 8,16

11,2 + 7,87

10,9 + 8,49

TTI (kg/m2)

29 + 5,14

29,4 + 4,33

28,6 + 5,64

20. táblázat: Vizsgálatban részt vettek egyes adatai A betegek egyes szövődményeinek, tüneteinek előfordulási arányát a 21. táblázat tartalmazza. A vizsgált populációban a betegek 9,2%-ának (13 fő) volt már szívinfarktusa, 14,1%-ának (21 fő) volt stroke-ja. A leggyakoribb társbetegség a hipertónia volt, ami a betegek 66,9%-ánál (95 fő) jelentkezett, lipidanyagcsere zavarral a betegek 33,1%-a(47 fő) rendelkezett.

74

Tünetek

előfordulás N (%)

látászavar

62 (43,6%)

lábbizsergés

46 (32,4%)

lassú sebgyógyulás

41 (28,9%)

járás közbeni lábfájdalom

41 (28,9%)

fekélyek a lábon

20 (14,1%)

gyakori gombás fertőzések

19 (13,4%)

szexuális zavar

11 (7,7%)

gyakori húgyúti fertőzések

7 (4,9%)

gyakori szájfertőzések

3 (2,1%)

21. táblázat: Szövődmények, tünetek előfordulása a vizsgált populációban

4.3.2. A felmérés eredményei a betegek együttműködési készségéről

4.3.2.1. Diétás utasítások betartása

A betegek 90,8%-a (129 fő) kapott konkrét diétás utasítást háziorvosától. A betegek bevallása szerint, ez 67,6%-ban (96 fő) a cukrok teljes elhagyására, 79,6%-ban (113 fő) a szénhidrátbevitel, 35,9%-a (51 fő) a kalória bevitel korlátozásra vonatkozott. A diétás utasításokat a betegek 22,2%-a (33 fő) mindig, 64,8%-a (92 fő) általában, 9,9%-a (14 fő) ritkán, 2,1%-a (3 fő) soha nem tartotta be. A betegek 22,5%-a (32 fő) naponta háromszor, 23,9%-a (34 fő) naponta négyszer, 43%-a naponta ötször, 10,6%-a (15 fő) naponta több mint ötször étkezett.

4.3.2.2. Fizikai aktivitásra vonatkozó irányelvek betartása

A felmérés adatai szerint a betegek 42,2%-a (60 fő) minden nap, 23,9%-a (34 fő) hetente három-négy alkalommal, 16,9%-a (24 fő) hetente egy-két alkalommal, 9,9%-a (14 fő) havonta egy-két alkalommal, 1,4%-a (2 fő) pedig csak évente egy-két alkalommal végez valamilyen testmozgást legalább 30 percig.

75

4.3.2.3. Dohányzás, alkoholfogyasztás gyakorisága

A vizsgálatban részt vettek 14,8%-a (21 fő) rendszeresen dohányzik, 33,1%-a (47 fő) leszokott, 52,1 %-a (74 fő) pedig sohasem dohányzott. Az alkoholt a betegek 8,5%-a (12 fő) fogyaszt rendszeresen (naponta 1-2 pohár bor, korsó sör), alkalomszerűen (heti 1-2 alkalommal) 17%-a (24 fő), ritkán (havonta 1-2 alkalommal) 37,6%-a (53 fő), soha nem iszik alkoholt a betegek 37,3% (53 fő).

4.3.2.4. Önellenőrzés, háziorvosi vizitek gyakorisága A cukorbetegek 53%-a (76 fő) végez otthonában kapilláris vércukormérést, míg 43,6%-a (62 fő) semmilyen vércukorellenőrzést nem végez otthonában, 2-2 beteg pedig vér és vizelet, és csak vizelet cukorellenőrzést végez. A betegek 8,5%-a (12 fő) soha, 15,5%-a (22 fő) évente, 28,9%-a (41 fő) havonta, 28,2%-a (40 fő) hetente, 10,6%-a (15 fő) naponta, 8,5%a (12 fő) naponta többször végez, vagy végeztet kapilláris vércukormérést. Háziorvosával érdemben megbeszéli egészségi állapotát havonta a betegek 57,7%-a (82 fő), negyedévente 28,9%-a (41 fő), félévente 7,7%-a (11 fő), ritkábban ennél 5,6%-a (8 fő). 4.3.2.5. Gyógyszerkiváltási compliance meghatározása

A betegek 20,4%-a (29 fő) nem minden esetben váltja ki a cukorbetegségre felírt gyógyszereket. Ez 31%-ban (9 fő) évente, 17,2%-ban (5 fő) félévente, 37,9%-ban (11 fő) negyedévente, 13,8%-ban (4 fő) havonta fordul elő. A ki nem váltás okainak megoszlását a 22. táblázat tartalmazza (több válasz is megjelölhető volt).

Gyógyszerkiváltás elmaradásának oka

előfordulás N=52 (100%) van otthon a gyógyszerből 16 (30,8%) drága a gyógyszer 12 (23,1%) elfelejti kiváltani 10 (19,2%) túl sok gyógyszert szed 5 (9,6%) nem javít az egészségi állapoton 3 (5,8%) egyéb 3 (5,8%) mellékhatások miatt 2 (3,8%) nem érzi betegnek magát 1 (1,9%) 22. táblázat: A gyógyszerkiváltás elmaradásának oka 76

4.3.2.6. Gyógyszerszedés együttműködő készség meghatározása

A betegek 52,2%-a (74 fő) az előírt időben és mennyiségben szedi be cukorbetegségére felírt gyógyszereit. 47,8%-a (68 fő) nem szedi előírásszerűen gyógyszereit. A bevétel időpontján a betegek 20,4%-a (29 fő), az előírt dózison 7,7%-a (11 fő) a dózison és a bevételi időponton 19,7%-a (28 fő)

változtat. A gyógyszerszedési non-compliance

előfordulási gyakorisága havonta egy-két alkalommal 36,8% (25 fő), hetente egy-három alkalommal 38,2% (26 fő), hetente több mint három alkalommal 20,6% (14 fő), nem szedi a gyógyszereit 4,4% (3 fő). A gyógyszerszedési non-compliance okait a 23. táblázat foglalja össze (több válasz is megjelölhető volt).

Gyógyszerszedési hiba oka

előfordulás N=89 (100%) elfelejti bevenni 33 (37,1%) naponta többszöri gyógyszeralkalmazás 12 (13,5%) nem javít az egészségi állapoton 12 (13,5%) mellékhatások miatt 9 (10,1%) túl sok gyógyszert szed 7 (7,9%) drága a gyógyszer 5 (5,6%) nem érzi betegnek magát 4 (4,5%) rosszat hallott, olvasott a gyógyszerről 3 (5,8%) egyéb 3 (3,4%) 23. táblázat: Gyógyszerszedési hibák okainak megoszlása

4.3.3. Az együttműködő készséget befolyásoló tényezők vizsgálatának eredményei

A felmérésben a vizsgált compliance-et befolyásoló területeket, hasonló tanulmányok alapján [118-120] négy csoportra osztható: 1. kezeléssel és betegséggel kapcsolatos tényezők: terápia típusa, összetettsége, cukorbetegségtartam, egyéb betegségek, stroke, infarktus, háziorvosi konzultációk gyakorisága 2. demográfiai tényezők: nem, kor, végzettség 3. életmódbeli tényezők: TTI, dohányzás, alkoholfogyasztás

77

4.

életminőséggel

kapcsolatos

tényezők:

mozgásképesség,

önellátás,

napi

tevékenységek, fájdalom, szorongás. Mindezeknek négy különálló terület (diéta, fizikai aktivitás, gyógyszerkiváltás, gyógyszerszedés) compliance-re való hatását elemeztük. A vizsgálatban a non-compliance határokat a következőkben állapítottam meg. Diéta esetében, akik nem mindig tartják be az utasításokat 76,8% (109 fő), fizikai aktivitás esetén, akik kevesebb, mint heti három-négy alkalommal mozognak 32,4% (46 fő), akik nem váltják ki mindig gyógyszerüket 20,4% (29 fő), akik nem mindig szedik előírásszerűen gyógyszereiket 47,8% (68 fő). Az összefüggéseket a 24. táblázat mutatja be.

Befolyásoló tényező 1.1 terápia típusa 1.2 terápia komplexitása 1.3 cukorbetegségtartam 1.4 egyéb betegségek 1.5 stroke 1.6 infarktus 1.7 háziorvosi konz. gyakorisága. 2.1 nem 2.2. kor 2.3 végzettség 3.1 TTI

Diéta -

fizikai aktivitás -

gyógyszerkiváltás gyógyszerszedés -

+ (p=0,001) 3.2 dohányzás + (p=0,035) 3.3. alkoholfogyasztás 4.1 mozgásképesség + (p=0,007) + (p=0,016) 4.2 önellátás + (p=0,004) 4.3. napi tevékenységek + (p=0,048) + (p=0,003) 4.4 fájdalom 4.5 szorongás + (p=0,024) + (p=0,042) 24. táblázat: Compliance-et befolyásoló tényezők - nincs szignifikáns kapcsolat a vizsgálat adatai szerint, + van szignifikáns kapcsolat a vizsgálat adatai szerint

78

+ (p=0,023) + (p=0,008) + (p=0,01) -

4.4. 2-es típusú cukorbetegek életminőségének felmérésének eredményei A vizsgált populáció fontosabb általános adatait a 4.3.-as fejezet, 4.3.1.-es pontjában ismertettem.

4.4.1. Életminőség-dimenziók szerinti problémák gyakorisága Felmérésem (2DM) alapján a leggyakrabban előforduló életminőséget befolyásoló problémákat a 25. táblázat mutatja be. A problémák százalékos aránya az egyes életminőség dimenziókban, a némi gondot jelent, és súlyos gondot jelent válaszok összesített értéket mutatja. A "Vizuális Analóg Skálát" (VAS) skálát értékelhetően kitöltő 139 beteg által megjelölt átlagos érték 63,71+ 19,54 egységnek felelt meg.

Dimenziók % Mozgásképesség 45,0 Önellátás 12,9 Napi tevékenység 27,9 Fájdalom 52,9 Szorongás 44,3 25. táblázat: Problémák gyakoriságának összehasonlítása az egyes életminőség dimenziók mentén 4.4.2. Életminőség-index, indexet befolyásoló tényezők bemutatása Az EQ-5D kérdőív első részét kitöltő 125 beteg átlagos életminőség indexe EQ5D=0,75+0,25 volt. Az egyes fontosabb beteg általános, cukorbetegséggel kapcsolatos paraméterek életminőség index értékre gyakorolt hatását a 26. táblázat mutatja be.

Paraméterek nő Férfi 0,74+0,23 0,76+0,27 < 45 év 45-54 év 55-64 év > 65 év Kor 0,69+0,35 0,84+0,21 0,77+0,24 0,70+0,24 túlsúlyos elhízott normál TTI 0,75+0,21 0,83+0,13 0,73+0,26 5-15 év >15 év Cukorbetegségtartam < 5 év 0,74+0,23 0,78+0,25 0,74+0,27 OAD OAD + inzulin Inzulin terápia 0,76+0,23 0,73+0,3 0,72+0,3 26. táblázat: Az EQ-5Dindex értékek egyes paraméterek függvényében

Nem

79

Az elvégzett statisztikai vizsgálatok szerint a EQ-5Dind értéket a 45 év felettieknél vizsgálva, a kor előre haladtával szignifikánsan csökken (p=0,026). A 45 év alattiakat a kis elemszám miatt nem vettem figyelembe. Számtalan vizsgálat tanúsága szerint a 2-es típusú cukorbetegek életminőségét a kialakult szövődmények befolyásolják [101,102,121-126]. Ezen összefüggéseket vizsgálatom is kimutatta (27. táblázat). A mikro-vagy makrovaszkuláris szövődményekkel rendelkező cukorbetegek életminősége szignifikánsan alacsonyabb a szövődménymentes cukorbetegek EQ-5Dindex értékénél (p=0,0079). A mikro- és makrovaszkuláris szövődmények együttes jelenléte tovább csökkenti az életminőséget. nincs szövődmény

2DM

mikro vaszkuláris

makro vaszkuláris

mikroés makrovaszkuláris

0,90+0,11 0,79+0,22 0,79+0,22 0,70+0,26 27. táblázat: Az EQ-5Dindex értékei a szövődmények függvényében

Érdekes eredményt adott az életminőség-indexnek az orvosi vizitek gyakoriságával kapcsolatos összehasonlítása (28. táblázat).

EQ-index

havonta

negyedévente

félévente

Ritkábban

0,73+0,27

0,75+0,25

0,86+0,12

0,81+0,13

28. táblázat: Az életminőség-index alakulása az orvosi vizitek gyakoriságának függvényében A beteg együttműködésével foglalkozó fejezetben ismertetetettek szerint, az életminőség és az egyes compliance területek között szoros összefüggés volt észlelhető, mivel a rosszabb életminőség egyben kisebb compliance-szel is járt. A compliance, non-compliance osztályozása a leírtak szerint történt. Ennek eredményeit a 29. táblázat összegzi. Az elvégzett statisztikai módszerek szerint az EQ-5Dind érték szignifikánsan alacsonyabb volt azon betegek esetében akik gyógyszerkiváltásra (p=0,027), vagy gyógyszerszedésre (p=0,035) tekintve nem együttműködők.

diéta

fizikai aktivitás gy.szer kiváltás gy.szer bevétel

0,82+0,17 0,79+0,23

0,76+0,23

0,79+0,17

EQ-5Dind non-compl. 0,73+0,26 0,70+0,26

0,56+0,39

0,68+0,32

EQ-5Dind compl.

29. táblázat: Az életminőség-index alakulása a compliance függvényében

80

5. Megbeszélés

5.1. Az antidiabetikumok felhasználásának elemzése Magyarországon 5.1.1. Az országos és regionális antidiabetikum felhasználás elemzése Az elmúlt évek folyamán jelentős szemléletváltozás következett be a cukorbetegség nevezéktanában, diagnosztikai kritériumaiban és terápiájában is [56-58]. Továbbá nagy multicentrikus vizsgálatok (DCCT Diabetes Control and Complications Trial; UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study) eredményei új nemzetközi és nemzeti terápiás irányelvekhez vezettek [85,88-90]. Újabb gyógyszerkészítmények kerültek be a hazai gyógyszerpiacra, ezek nyomán pedig a terápiás ajánlások is változásokat mutatnak. 5.1.1.1. Antidiabetikum felhasználás országos adatainak elemzése A vizsgálat öt éve során, az antidiabetikum felhasználás közel 53%-os emelkedésének hátterében több magyarázat állhat. Epidemiológiai felmérések és becslések szerint a cukorbetegek száma dinamikusan nő. A KSH adatai szerint 1999 és 2001 között a háziorvosoknál nyilvántartott cukorbetegek számából számított prevalenciája 4,14%-ról 4,61%-ra emelkedett. Továbbá a WHO a diabetes diagnózisának éhgyomri határértékét az Amerikai Diabetes Társaság javaslatára 7,8 mmol/l értékről 7 mmol/l értékre csökkentette és bevezette az IFG-t, mint egy új diabeteses előállapotot [57]. Az IFG-nél figyelembe véve a makrovaszkuláris szövődményekre való kockázatot a gyógyszeres kezelés szükséges lehet

[57-58]. Továbbá a vizsgálat évei alatt számos jó hatású új antidiabetikum, illetve generikum jelent meg a hazai gyakorlatban. A KSH adatait figyelembe véve 2001-ben 470348 cukorbeteget tartottak nyilván a háziorvosok, ezen évben 482460 terápiás dózisnyi antidiabetikum fogyott. Azaz 1,026 dózis jut egy cukorbetegre. Pontos adatok hiányában nem vettük figyelembe a számításnál, hogy a cukorbetegek egy része csak diétás kezelésben részesülhet. A járóbeteg szakellátást felkereső 2-es típusú cukorbetegekkel kapcsolatos felmérésünk adatai szerint a betegek 22,8%-a nem kapott gyógyszeres kezelést. Eltekintve attól, hogy ez csak 2-es típusú cukorbetegekre vonatkozott, és nem a háziorvosi nyilvántartást használta, az arányszámot a KSH adatokra

81

vonatkoztatva 362826 beteg részesül antidiabetikum kezelésben. Így az egy főre jutó antidiabetikum arány, már 1,33 dózis.

Azonban a Magyar Gallup Intézet 2000-es

egészségfelmérésének eredményével számolva (18 év feletti populációban a cukorbetegek prevalenciája 7,1% volt), a magyarországi cukorbetegek száma elérheti az 550 ezer főt [9]. Terápiás ajánlások a cukorbetegek nagyobb részénél a kombinált kezelést javasolják

[58,61,63,70,90,127,128]. Mindezeket figyelembe véve a terápiás dózisokra vonatkoztatott antidiabetikum felhasználás, az alulgyógyszerelés és/vagy a cukorbeteg egy részének felderítetlenségét veti fel. Az antidiabetikumok felhasználása a vizsgált időtartamon belül dinamikusan emelkedik. A KSH 1999-es, és 2001-es adatai

szerint (1999:4,14%, 2001:4,61%) a

cukorbetegek száma 11,3%-kal emelkedett. Ugyanezen időtartam alatt az antidiabetikum felhasználás emelkedése 17,6%-os volt. Ami azt jelezheti, hogy arányában több beteg kap gyógyszeres kezelést és/vagy állítják be kombinációs terápiára. A 2-es típusú cukorbetegek kezelésének – ha lehetőség van rá - első lépése az életmód változtatás, és csak ennek sikertelensége után kellene következnie a gyógyszeres kezelésnek. A kezelés megválasztásánál különösen az játszik szerepet, hogy az adott beteg cukorbetegségének hátterében inkább az inzulinrezisztencia, vagy inzulinszekréciós zavar áll. Felmérések bizonyítják, hogy a 2-es típusú cukorbetegek jelentős része elhízott. Ezért itt a kezelésben a biguanid készítmények vagy α-glukozidáz inhibitorok az elsődlegesen használhatók. A vizsgálat eredményei szerint ezen hatóanyagcsoportok összesített felhasználása az átlagosnál nagyobb mértékben emelkedett.

5.1.1.1.1. Inzulin iránti érzékenységet növelő és szénhidrát felszívódást mérséklő gyógyszerek felhasználásnak elemzése

A biguanidok mára már egyetlen korszerű képviselője a metformin, melynek inzulinérzékenységet növelő hatása mellett, egyéb kedvező hatásai is vannak. Kedvező irányba befolyásolja a koleszterinszintet, továbbá étvágycsökkentő hatással is rendelkezik, és önmagában nem okoz hipoglikémiát [58,127,128,129]. Felhasználását a tejsavas acidózis veszélyéből

adódó

kontraindikációk,

illetve

korlátozhatja.

82

gyakori

mellékhatásként

a

hasmenés

Terápiás ajánlások hatása észrevehető a biguanidok felhasználásának alakulásán. A metformin gyakorlatilag átvette és meghaladta a buformin rendelését a hazai gyakorlatban. Azonban a buformin 2003-as évi, közel 17000 terápiás dózisnyi felhasználása még így is magas, hiszen terápiás ajánlások szerint ennek használata korszerűtlen [127,128].

Az elsősorban étkezés utáni vércukorszintet csökkentő, acarbose rendelése emelkedő tendenciát mutat, de felhasználása még így is csekély. Ennek magyarázatául szolgálhat, adagolási gyakorisága, valamint viszonylag gyakoribb – fokozatos dózisemeléssel enyhíthető - gasztrointesztinális mellékhatásai. Az inzulin-érzékenyítő tulajdonságú rosiglitazon, hazai előírások szerint első lépcsőben önállóan nem, csak kombinációkban alkalmazható. Felhasználása minimális, ez mind magas terápiás költségeire, a magyarországi piacon történő viszonylag új bevezetésére, és nem kellő ismertségére vezethető vissza.

5.1.1.1.2. Inzulinelválasztást fokozó gyógyszerek felhasználásának elemzése

Inzulinszekretagóg hatással rendelkező, legtöbbet rendelt csoport a szulfanilureák. Ezen csoport felhasználásának növekedési üteme kisebb mértékű az inzulinrezisztenciát csökkentő szerekénél. A szulfanilureák körébe számos vegyület tartozik, amelyek azonos módon fejtik ki hatásukat, de egymástól eltérő egyéni tulajdonságaik miatt alkalmazásuk igen differenciált

lehet

[58,127,130].

A

csoporton

belüli

hatóanyag

kiválasztásánál

a

farmakokinetikai jellegzetességek mellett, az egyes hatóanyagok eltérő extrapancreatikus tulajdonságai is fontos szerepet játszanak. A leggyakrabban rendelt szulfanilurea a glibenclamid. Terápiás ajánlások szerint idősebb korban (65 év felett), beszűkült vesefunkción esetében azonban használata kerülendő

[128]. Magyarországon a fejlett országokhoz hasonlóan a 2-es típusú cukorbetegek nagy hányada tartozik ebbe a korcsoportba. A KSH 2001-es statisztikáit figyelembe véve 215568 cukorbeteg volt 65 év feletti, ami a cukorbetegek 45%-át jelentette. A glibenclamid felhasználása bár csökkenő tendenciát mutat, de még ilyen nagyságú felhasználása is túlzott. Gyakori rendelésének oka talán az esetenkénti 24 órán túl is érvényesülő, és a szulfanilureák közül legerősebb vércukorszint-csökkentő hatásban rejlik. Azonban ez a tulajdonsága nem

83

mindig jelent előnyt, hiszen egyes betegeknél sokkal célszerűbb lenne, ha a gyógyszer hatását a táplálkozáshoz, valamint az életmódhoz alkalmazkodva fejtené ki. A gyakori rendelés további indokaként szolgálhat, hogy egyike a legrégebben ismert és alkalmazott antidiabetikumoknak. A glibenclamid választása esetén terápiás ajánlások szerint a mikronizált formát kell előnyben részesíteni, hiszen ez kedvezőbb farmakokinetikai tulajdonságokkal rendelkezik [128]. Ez utóbbi forma használata sajnálatos módon még mindig nem elég jelentős, hiszen 2003-ban is a glibenclamid felhasználás 43%-a nem mikronizált volt. A második legtöbbet használt szulfanilurea a gliclazid, amely kiváló hemoreológiai tulajdonságokkal rendelkezik, és ebből eredően a mikroanginopátiás szövődményekkel kezelt cukorbetegek esetén jó hatásfokkal bír [127-132]. Továbbá a közepes hatástartamú gliclazid inzulin elválasztást fokozó hatása már jobban megközelíti a megkívánt fiziológiás választ. Előnyös tulajdonságait figyelembe véve, a gliclazid felhasználás további emelkedése és a szulfanilureák közötti vezető helye várható. A glibenclamid mellett, másik hosszú hatástartamú szulfanilurea a kisebb hipoglikémiás kockázattal rendelkező glimepirid, amely felhasználásának a szulfanilureákon belüli további egyenletes emelkedése várható. A jellemzően hepatikus eliminációval ürülő gliquidon, és a glipizid rendelése és felhasználása nem volt nagy jelentőségű, és nem is mutatott számottevő változást a vizsgálat éveiben [132]. A legújabb típusú inzulinszekretagóg orális antidiabetikumok a „glinidek”.

Ezen

vegyületek az inzulin elválasztás gyors fázisát stimulálják, így hatásuk közel élettani. Felszívódásuk és eliminációjuk gyors, így a hipoglikémia kockázata igen alacsony. Alkalmazásuk bár növekszik, de még nem hódítottak teret a terápiában [132].

5.1.1.1.3. Kombinációs kezelésre vonatkoztatható adatok elemzése

A terápiás ajánlások szerint, ha monoterápia esetében nem érhető el a kívánt anyagcsere állapot, kombinált kezelésre van szükség. A terápiás gyakorlatból elmondható, hogy a cukorbetegek jelentős része kombinációs kezelésben részesül, sőt egyes esetekben a hármas

kombináció

inzulinrezisztenciát

is

indokolt

csökkentő

lehet.

Ilyenkor a korábbi

szereket

kombinálnak

84

fejezetekben

tárgyalt

inzulinelválasztást

fokozó

gyógyszerekkel. Ezeken kívül még az acarbose - metformin, és metformin - tiazolidindion kombinációk fordulhatnak elő. Jelen vizsgálat leírt módszertanát tekintve nem adhat közvetlen választ az egyes kombinációk használatára. Azonban az adott hatóanyagok teljes felhasználását elemezve feltételezhető, hogy a kombinációkban jellemzően a nagy felhasználást mutató hatóanyagok szerepelnek. Ugyancsak az eredmények fejezetben bemutatott adatokból feltételezhető, hogy sajnálatos módon még mindig előfordul a legkorszerűtlenebbnek mondott mikronizálatlan glibenclamid és buformin kombinációjának alkalmazása. A 2-es típusú cukorbetegek kezelésének egy további lépését jelenti, a diéta és az orális antidiabetikumok kombinációjának elégtelen hatásakor, hogy a beteg inzulin kezelése válhat szükségessé. Többek között ezzel magyarázható, hogy a DDD-ben számított teljes antidiabetikum felhasználás 25%-át az inzulin felhasználás teszi ki. Továbbá ezen adat értékelésekor figyelembe veendő, hogy a cukorbetegek hozzávetőlegesen 10%-át jelentő 1-es típusú

cukorbetegeknél

alkalmazott

inzulinkezelésben,

kombinált

inzulin

kezelést

alkalmaznak, és egyes krízis állapotokban szintén csak az inzulinadás jelent megoldást.

5.1.1.1.4. Inzulinok felhasználásának értékelése Az inzulinok felhasználásának változására jellemző, hogy felhasználásuk a vizsgált hat éves időszakban nagyobb mértékben emelkedett az OAD-ok hoz képest. Ennek hátterében egyrészt a terápiás ajánlásokban megfogalmazott, és az 1-es típusú cukorbetegek kezelésében elsődlegesen ajánlott intenzív konzervatív inzulinterápia (ICT) előtérbe kerülése állhat, másrészt a kombinációs kezelésben említettek szerint feltehetőleg egyre több 2-es típusú cukorbeteg kezelésénél alkalmazzák a normoglikémia eléréséhez az inzulinokat [58,128]. Az intenzív inzulinkezelés olyan többkomponensű rendszer, amelynek célja az egyes étkezések, valamint az étkezésmentes napszakok ideális inzulinszükségletének biztosítása, napjában többször adott inzulin segítségével. Az intermedier hatástartamú NPH inzulinok, és a gyors hatású inzulinok felhasználásának változásából és az azonos növekedési ütemből szintén az ICT alkalmazásának egyenletes térnyerésére következtethetünk. Az ICT alapja a napjában egyszeri, vagy kétszeri bázisinzulin (főként NPH), illetve este lefekvés előtt és étkezések előtt gyors hatású inzulinnal kombinációja. Ezzel a kezelési móddal, illetve az optimális személyi (gondozó team), tárgyi (vércukor ellenőrzés eszközei) feltételekkel biztosítható az ideális 85

anyagcserekontroll, ezáltal csökkenthetők, kivédhetők a cukorbetegség késői szövődményei. Szintén észlelhető, hogy a speciális esetekben (betegség remissziós fázisa, egyéb módszerekkel nem befolyásolható postprandiális vércukor emelkedés) alkalmazandó inzulin analógok felhasználása is emelkedik, ami a rendszertelenebb életmód esetén is alkalmazható. A kevert inzulinok használata bár csökkenő tendenciát mutat, azonban még mindig jelentős mértékű. Ezen inzulinokat a terápiás ajánlások az egyéb inzulinkezelési formák között ajánlják csak, stabil endogén inzulintartalékokkal rendelkező, rendszeres életmódot folytató, korábban így kezelt betegeknél. A kevert inzulinok az ajánlások szerint alkalmazhatók még 2-es típusú cukorbetegek napi kétszeri inzulin kezelési formájaként is. Mindezek alapján elmondható, hogy az ICT alkalmazásának további térnyerésével a kevert inzulinok rendelésének visszaszorulása várható. 5.1.1.2. Régiók antidiabetikum felhasználásának elemzése Az egyes régiók DDD/1000 lakos/nap szerinti antidiabetikum felhasználásában jelentős különbségek mutathatók ki. A 2001-es felhasználási adatokat összevetve a háziorvosok által az adott évben cukorbetegként nyilvántartott betegek számával, már egyenletesebb (1 dózis/ beteg/ nap) kép rajzolódik ki (31. táblázat). Azokon a területeken, ahol a cukorbetegek prevalenciája a legkisebb (KD, ÉM, ÉA) a legmagasabb az egy betegre jutó dózisok száma. Ennek hátterében számos magyarázat állhat. Elképzelhető, hogy a betegek itt gyakrabban kapnak kombinált terápiát, továbbá lehetséges, hogy a regisztráltak számát meghaladó cukorbeteget kezelnek. A közép-magyarországi régióban a legmagasabb prevalencia mellett, szintén átlagosnál magasabb az egy főre jutó antidiabetikum dózis. Ennek hátterében ezen régióba történő nagyobb betegmigráció adhat magyarázatot. Figyelembe veendő, hogy az adatok a nagykereskedelmi kiszállítások alapján kumulálódtak, tehát nem feltétlen a gyógyszerfelírás, vagy a beteg lakhelyét, hanem a gyógyszer kiváltásának helyét mutatják meg. Megjegyzendő azonban, hogy ez Budapest vonzását kivéve, ritkán esik egy régión kívül. Vizsgálataim szerint a cukorbetegek prevalenciája leginkább a régiók háziorvosi ellátottságával mutat összefüggést (8. ábra).

86

Régió

Cukorbetegek DDD/1000 lakos/nap Dózis/beteg prevalenciája (2001) (2001) (2001) Közép-Magyarország 5,25% 56,65 1,078 Közép-Dunántúl 4,38% 47,93 1,093 Nyugat-Dunántúl 4,95% 47,54 0,96 Dél-Dunántúl 5,0% 51,95 1,039 Észak-Magyarország 4,08% 43,38 1,063 Észak-Alföld 3,67% 40,28 1,098 Dél-Alföld 4,61% 43,3 0,958 Magyarország 4,61% 47,3 1,026 30. táblázat: A régiók antidiabetikum felhasználásának megoszlása 2001-ben Háziorvosi ellátottság 2001 10.000 lakosra jutó háziorvos

10.000 gyermekre jutó házi gyermekorvos

atD

un án tú öz l ép -M ag ya ro . D élD un án tú l O rsz ág os ad at

ld lfö élA

K

N

yu g

D

-M ag

ya ro .

án tú l un

És za k

ép -D öz K

És za k-

Al fö

ld

10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

8. ábra: Magyarország régióinak háziorvosi ellátottsága 2001-ben A közép-magyarországi régiót leszámítva az ország három olyan régiójában (DD, DA, ÉA) az országos átlag feletti az inzulin felhasználása százalékos aránya, ahol orvosegyetem működik, illetve ezeken a helyeken a legnagyobb az egy lakosra jutó diabetológiai szakrendelések száma (31. táblázat).

Régiók

1 diabetológiai szakrendelőre Inzulinfelhasználás aránya jutó lakos (2003) DDD-ben (2003) Dél-Alföld 57216 fő 26,61% Észak-Alföld 64961 fő 26,32% Közép-Magyarország 70726 fő 24,56% Dél-Dunántúl 70961 fő 28,03% Közép-Dunántúl 86200 fő 22,80% Észak-Magyarország 86433 fő 25,82% Nyugat-Dunántúl 91178 fő 24,99% 31. táblázat: Egy diabetológiai szakrendelésre jutó lakosok számának összehasonlítása az inzulinfelhasználással A 32. táblázat a KSH adatbázisa alapján néhány gazdasági aktivitásra jellemző számadatot mutat be regionális bontásban.

87

Régiók

1 lakosra jutó gazdasági beruházás ezer Ft (2003) Dél-Alföld 1045 6,7 183,8 Észak-Alföld 967 7,4 125,7 Közép-Magyarország 2304 4,0 433,8 Dél-Dunántúl 1097 7,7 168,7 Közép-Dunántúl 1360 5,0 229,0 Észak-Magyarország 956 9,4 187,4 Nyugat-Dunántúl 1518 4,2 230,0 Országos 1458 5,9 246,4 32. táblázat: Gazdasági számadatok regionális bontásban [51] A

dél-alföldi

GDP/fő ezer Ft (2001)

régóra

alacsony

Munkanélküliségi ráta % (2003)

gazdasági

aktivitás

jellemző.

Egészségügy

vonatkozásában fontos adat, hogy 2001-ben itt volt a legtöbb közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkező beteg (122615 fő). Inzulin felhasználása az országos átlag feletti és korszerűbb, mivel a kevert készítmények használata kisebb, míg a közepes és gyors és ultragyors hatású inzulinok rendelése nagyobb arányú. Az OAD-oknál is a korszerűbb terápia jellemző, mivel a nem mikronizált glibenclamid rendelése visszaszorult, és a gliclazid felhasználás átlag feletti. A régió korszerűbb antidiabetikum kezelésére feltehetőleg pozitív hatást gyakorol, hogy orvosegyetemi központtal rendelkezik. Az alacsony egy főre eső GDP-vel, magas munkanélküliségi rátával rendelkező, és a legrosszabb háziorvosi ellátottságú régió az észak-alföldi terület. Az antidiabetikum használat az országosnál kedvezőtlenebb képet mutat. Az inzulinok tekintetében még mindig a kevert inzulinokat használták leginkább, és a nem mikronizált glibenclamid rendelése szintén gyakoribb. A kiemelkedő gazdasági aktivitással rendelkező közép-magyarországi régió esetében figyelembe veendő, hogy az egész ország területéről állandó betegmigráció nyilvánul meg. Mind inzulin, mind pedig OAD-ok területén a felhasználási arányok megfelelnek az országos átlagnak. Sőt a glibenclamid felhasználási arány átlagos mikronizálatlan forma rendelése mellett itt a legmagasabb az országban. Tehát az egészségügyi ellátási szempontból kiemelt szerepet betöltő Budapest és környéke, nem mutat az országosnál korszerűbb terápiás képet. A dél-dunántúli területen viszonylag magas munkanélküliségi rátával, és alacsony egy főre jutó beruházási kedv a jellemző. Az inzulinok használatának aránya az országban itt a

88

legnagyobb, ám ennek százalékos megoszlása az egyes inzulin típusok között megegyezik az országos átlaggal. Az OAD-ok rendelése területén két ellentmondó adat figyelhető meg. Míg az átlagos biguanid használat mellett a korszerűtlen buformin rendelésének aránya itt volt a legnagyobb, addig a szintén korszerűtlen mikronizálatlan glibenclamid használat az egyik legalacsonyabb volt országosan. A szulfanilureák közül átlagosnál kisebb glimepirid rendelés mellett, magasan kiemelkedik a korszerű gliclazid felírása. A közép-dunántúli régió az ország gazdaságilag egyik legjobban fejlődő területe. Viszonylag jó munkanélküliségi rátával, magasabb GDP-vel és beruházási kedvvel jellemezhető. Mindezek mellett egészségügyi szempontból kiemelendő, hogy a 2001-es évben ezen régióban volt a legkisebb a halálozás (11,85fő/ 1000 lakos, orsz.: 12,97 fő/ 1000 lakos). Az inzulinok felhasználása itt a legkisebb arányú az antidiabetikumokon belül, azonban egyben a legkorszerűbb is. Itt a legkisebb arányú a kevert inzulinok rendelése, míg a ICT-ben leginkább alkalmazott közepes és gyors és ultragyors hatástartamú inzulinok felhasználása országos átlag feletti. Habár ez a régió nem rendelkezik orvosegyetemi központtal, de a rendelt inzulinok a terápiás ajánlásoknak leginkább megfelelők. Az OAD-ok felhasználása területén átlagos kép mutatkozik. A legrosszabb gazdasági és halálozási adatokat mutató (13,57 fő/1000 lakos) északmagyarországi régió antidiabetikum felhasználása az országosnál korszerűtlenebb. Az inzulinoknál még 2003-ban is a kevert inzulinok rendelése volt a leggyakoribb, míg a korszerű inzulinanalógok használati aránya itt volt a legalacsonyabb. A nem mikronizált glibenclamid felhasználás országosan a legnagyobb, és jelentősen meghaladja a mikronizált forma rendelését. A nyugat-dunántúli régió gazdasági aktivitása szintén az országos átlag feletti. Továbbá itt a legalacsonyabb a közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkezők száma. Az inzulin felhasználási adatok szerint kevésbé jellemző a kevert inzulinok használata, a gyors hatású inzulin felhasználás nagyobb. Az OAD-ok esetében is látható ez a kedvező tendencia, mivel a két legkorszerűtlenebb készítmény használata országosan itt a legkisebb. 5.1.1.3. Magyarországi antidiabetikum felhasználás összehasonlítása nemzetközi adatokkal Hasonló

országos

adatfelvétellel

rendelkező

vizsgálatok

alig

találhatók

az

irodalomban, és ezek jelentős része is a 80-as évek vége, 90-es évek elejének antidiabetikum felhasználását elemzi.

Magyarországhoz (Mo) nagymértékben hasonló egészségügyi,

gazdasági, társadalmi helyzetben lévő Szlovákiában az antidiabetikumok DDD-ben mért 89

összesített felhasználása 1998-ról 2001-re a magyarországi emelkedő tendenciával (Mo:33,5%) szemben 6,2%-kal csökkent. Az inzulin felhasználás enyhén 7,8%-kal emelkedett (Mo: 46,5%-kal nőtt), míg az OAD-ok felhasználása 7,8%-kal csökkent (Mo: 30,7%-kal nőtt). 2001-es adatokat tekintve a Szlovákiában (SK) 31,25 DDD/1000 lakos/nap antidiabetikum fogyott, ami 16,05 DDD-vel (34%-kal) alacsonyabb, mint a hasonló magyarországi adat. Mind inzulinból (InzSK=9,14 DDD/1000 lakos/nap), mind OAD-ból (OADSK=22,12

DDD/

Magyarországon az

1000

lakos/nap) a

magyarországi

felhasználás

jelentősebb.

OAD-on belüli az inzulinrezisztencia csökkentő gyógyszerek

rendelésének százalékos arány magasabb volt a biguanidoknál (27,4%) és acarbose-nál (4,1%), a szlovák adatokhoz képest (BiguanidSK=23,3%, AcarboseSK=0,1%) [133]. Az

Egyesült

Államokban

1997-1999

között

85883

OAD-ot

szedő

beteg

gyógyszerelését áttekintő vizsgálat alapján [134], a betegek 66,4 %-a kapott szulfanilurea, 24,3%-a metformin, 6,6%-a troglitazon, 1,5%-a repaglinid és 1,1%-a alfa-glukozidáz inhibitor kezelést. 1995 és 2001 között a 2-es típusú cukorbetegeknél bekövetkezett terápiás változásokat vizsgáló svédországi tanulmányban [135], 2001-ben a résztvett 160 cukorbeteg közül 115 kapott valamilyen OAD-kezelést, melyből 56% szulfanilureát szedett (77%-ban glibenclamidot), 66%-ban metformint, 4,3%-ban rosiglitazont, 3,4%-ban repaglinidet és 1,7%-ban acarbose-t. Az 1002 fős magyarországi populáción végzett felmérésem vonatkozó eredményei a következők: szulfanilureát szedett a betegek 62,3%-a, metformint 44,2%-a, acarbose-t 18,7%-a, rosiglitazont 0,4%-a, repaglinidet pedig nem szedett senki.: A magyarországi változásokhoz hasonlóan nőtt a metformint és acarbose-t szedő betegek aránya, míg a szulfanilureákat szedőké csökkent. Bár ez utóbbi két külföldi tanulmány kisebb betegszámon készült és időben sem fedik le teljesen felmérésünket, megállapítható, hogy a magyarországi adatokhoz hasonlóan a szulfanilureák a leggyakrabban használt OAD-ok, ezt a metformin követi, (buformint nem használtak!). Míg Magyarországon az acarbose használata jelentősen magasabb, addig más új típusú antidiabetikumok használata alacsonyabb.

5.1.2. 2-es típusú cukorbetegek antidiabetikum felhasználásának elemzése A vizsgált populáció kor és nem eloszlása megfelelt a Magyarországra jellemző 2-es típusú cukorbetegek hasonló adatainak.

90

5.1.2.1. 2-es típusú cukorbetegek antidiabetikum terápiájának elemzése A vizsgálat szerint a járóbeteg szakrendelésen megjelenő 2-es típusú cukorbetegek több mint ötöde (22,85%) nem részesült antidiabetikum kezelésben. Az adat egyezést mutat Wandell és mtsai által 2001-ben 160 betegen végzett svédországi felmérés, valamint Stalhammar és mtsai által 1994-ben, 2125 beteg bevonásával szintén Svédországban végzett vizsgálat adataival (diétán lévő betegek száma: 25,6%, 22%) [135]. A cukorbetegség miatt gyógyszeres kezelésben részesülő betegek kétharmada kap csak orális antidiabetikum kezelést (68%), azonban a betegek egyharmada már vagy csak inzulint (21%), vagy OAD és inzulint (10%) is kap. Az inzulinkezeltek aránya a már idézett Svédországi tanulmány adatait főleg a csak inzulin kezeltek esetében jelentősen meghaladja (2,5%), míg a kombinált kezelés esetében ettől elmarad (23,1%). A vizsgálatban résztvettek ilyen nagy arányú inzulinkezelési gyakoriságára magyarázatul szolgálhat az, hogy a vizsgálatban a járóbeteg szakellátásban 2003-as évben megjelent cukorbetegek adatait vizsgáltuk. Tehát a komplikáltabb, nehezebben beállítható, ezáltal gyakrabban inzulinkezelésre szoruló betegek adatai nagyobb súllyal szerepelhetnek a felmérésben. Érdekes adat továbbá, hogy az inzulinkezeltek, és az OAD inzulin kombinációra szoruló betegek átlagéletkora fiatalabb a csak OAD-ot szedő betegekénél. Ennek oka többek között az lehet, hogy a fiatalabb korú, aktívabb életmódot élő, komplikáltabb esetekben mind az orvos, mind pedig a beteg által történő elfogadtatása is könnyebb az inzulinkezelésnek. Fontos lenne azonban, hogy minden olyan esetben, amikor ezt a vércukorértékek megkövetelik, - OAD kombinációk alkalmazása mellett, ismételten 7 mmol/l feletti éhgyomri vércukorérték, 7,5%-ot meghaladó HbA1c érték - a szövődmények kialakulási kockázatának csökkentése érdekében, az inzulinkezelésre történjen átállás. Az egyes terápiákban a nemek között nem volt szignifikáns különbség (p<0,05).

5.1.2.1.1. Terápiában használt antidiabetikumok elemzése Az elemzésénél fontos megjegyezni, hogy míg az országos adatoknál a DDD értékek alapján, addig jelen vizsgálatban az adott gyógyszert szedő betegek száma alapján történt az értékelés. Az országos adatokhoz hasonlóan, - melyben az 1-es típusú cukorbetegek felhasználási adatai is szerepelnek - leggyakrabban a gyors, közepes és mixtard inzulinokat használták a betegek. A gyors és közepes hatástartamú inzulinok használatának százalékos

91

aránya mesze meghaladja a DDD alapján számolt országos adatokat (Gyorsorsz,03:34,94%; Kporsz,03:29,55%). Ez abból adódik, hogy ezen készítményeket a már említett ICT miatt a gyakorlatban, és a felmérésünk szerint is inzulin kombinációkban adják (gyors hatástartamú inzulin kombinációk: 124 eset, 86,71%; közepes hatástartamú inzulinkombinációk: 140 eset, 82,35%) ezért itt a 40NE-es DDD értéknél kevesebbet kell a betegnek beadnia. A mixtard inzulinoknál, melyek egyes esetekben a 2-es típusú cukorbetegek kezelésére ajánlatosak, az országos adatokkal megegyező százalékos arányt kapunk. Ezen készítmények a terápiás irányelvek és a gyakorlat szerint is ritkábban szerepelnek kombinációkban (mixtard inzulin kombinációk: 25 eset, 36,76%). Az életkor függvényében a napi többszöri inzulinadagolási rendszerben használt, gyors, ultrarövid, és közepes hatástartamú inzulinok 45 év alatt, addig 65 év felett a mixtard készítmények aránya magasabb az átlagosnál. Ez az életkori sajátosságoknak megfelelő képet mutat. Az országos adatokhoz hasonlóan a legtöbb beteg szulfanilurea készítményt kap, ezt követik a biguanidok, majd az acarbose, míg az új típusú antidiabetikumok alkalmazása (tiazolidindionok, glinidek) elenyésző. A biguanidok, és az acarbose esetében a vizsgálat adatai magasabb százalékokat mutatnak az országos adatokhoz képest. Ez szintén azzal magyarázható, hogy ezen készítmények esetében a kombinációs kezelés gyakoribb, ezáltal az alkalmazott dózis nem éri el a DDD értékeket (biguanid kombinációs kezelésben: 291 eset, 80,38%; acarbose kombinációs kezelésben: 115 eset, 79,31%). A szulfanilureák esetében a viszonylagosan ritkább kombinációs alkalmazás miatt (szulfanilurea kombinációs kezelésben: 312 eset, 64,73%) az országos arányhoz közelebbi értéket kapunk. Idősebb korban nagyobb teret kaptak az inzulin-elválasztást fokozó szulfanilureák. Míg 45 év alatti teljes vizsgálati populációt tekintve, csak 22,85%-ban, addig 45-64 év között már 48,03%-ban, 65 év felettieknél 52,35%-ban alkalmaztak szulfanilureákat. A leggyakrabban alkalmazott antidiabetikum az országos adatoknak megfelelően a metformin volt. Minden második cukorbeteg esetében ezt rendelték. Továbbá még két szulfanilureát, a gliclazidot (34,93%) és a glibenclamidot (26,69%) alkalmazták gyakrabban. Kisebb dózisokban (lsd. előbb), de az acarbose szedése is gyakori, közel 25%-os volt. A korszerűtlen antidiabetikumok közül, bár az országos adatokhoz viszonyítva (Buf orsz,03 =4,16%)

kisebb mértékben, de a buformint is alkalmazták (20 eset - 2,59%). A buformin

legkomolyabb mellékhatása, hogy egyes hipoxiás esetekben tejsavas acidózis alakulhat ki. Ennek veszélye idősebb korban érthetően megemelkedik, mégis 45-64 év között 7 beteg, míg 65 év felett 13 beteg szedett buformint. A szintén korszerűtlen glibenclamid alkalmazásának 92

aránya az országos átlagnak megfelelő. Az OAD-okon belül még mindig 11,2%-ban használnak korszerűtlen nem mikronizált glibenclamidot. Terápiás ajánlások szerint ezen nagy hipoglikémia kockázattal rendelkező antidiabetikum használata 65 év felett kerülendő. Felmérésünk szerint a 94 mikronizált glibenclamidot szedő betegből, 45 fő (47,87%), a nem mikronizált glibenclamidot szedő 68 betegből, 37 (54,41%) 65 év feletti volt.

5.1.2.1.2. Kombinációs kezelés elemzése A vizsgált cukorbetegek terápiájának megoszlását a 2-es típusú cukorbetegek kezelési irányelvei szerint történő rendszerezésben a 9. ábra mutatja be. Annak ellenére, hogy a 2-es típusú cukorbetegek 80%-a elhízott vagy túlsúlyos, és számukra az inzulinrezisztencia csökkentő szerek lennének monoterápiában az elsődlegesen választandó szerek, a vizsgálat adatai szerint monoterápián lévő betegek legnagyobb része 62,73% szulfanilurea, 26,19% biguanid, míg 11%-a acarbose kezelésben részesül. A két orális antidiabetikumot tartalmazó kombinációk legnagyobb részében 61,56%ban biguanid, szulfanilurea kombinációk voltak. Hatóanyag szerint a leggyakoribb a metformin-gliclazid és a metformin-glibenclamid kombináció. Ezt követi az acarbose, szulfanilurea, jellemzően gliclazid kombináció. Ritkán az acarbose-biguanid kombináció is előfordul. Ez utóbbi azonban ez a gasztrointesztinális mellékhatások fokozódása miatt nem szerencsés. Nyolc esetben a legkorszerűtlenebb kombinációt (glibenclamid-buformin) is alkalmaztak, ebből 6 esetben a beteg 65 év feletti volt. Felesleges kombináció 4 esetben volt, észlelhető ez szulfanilurea kombinációt jelentett. Ezen készítmények egymás hatását nem fokozzák. A terápia sikertelensége esetén hármas kombinációk is szükségesek lehetnek. Ennek leggyakoribb formája a biguanid-acarbose-szulfanilurea kombináció alkalmazása. Sajnálatos módon itt is előfordul szulfanilureák (8 esetben), biguanidok (1 esetben) együttadása. A vizsgálat adatai szerint voltak olyan betegek, akik 4-es vagy 5-ös kombinációkat szedtek. Természetesen ez csak a szulfanilureák (3 eset) biguanidok (1 eset) kombinációjával volt lehetséges. Az éhgyomri vércukorértékek, vagy a már említett magasabb HbA1c szint felett az inzulinkezelés irányába szükséges továbblépni. Ezen kombináció 80 esetben a kombinációs kezelések 16,81%-ban fordult elő. A terápiás ajánlásoknak megfelelően leggyakoribb a biguanid kombinálása volt, egy vagy több gyors, közepes, esetenként ultrarövid hatástartamú inzulinnal (25 beteg, 31,25%) [136,137]. Gyakori volt még a szulfanilurea magában, vagy 93

biguanid kombinációban, inzulinkezeléssel való kiegészítése (34 beteg, 42,5%). Szulfanilurea inzulinkombinációk esetének alapfeltétele a reziduális béta sejt funkció megléte. Ilyen esetben közepes hatástartamú inzulint célszerű alkalmazni az esti órákban, ezáltal csökkentve a máj éjszakai glükóz leadását. Megjegyzendő azonban, hogy a kombinációkban itt is megjelent gyors hatású inzulin adása. Bár kisebb gyakoriságban, de előfordultak még az acarbose inzulin kombinációk is (14 beteg, 17,5%) [138]. Amennyiben az OAD-inzulin kezelés eredménye sem kielégítő, vagy a magasabb vércukorértékek megkövetelik, a teljes inzulinkezelés is szükséges lehet. Terápiás ajánlások szerint a legáltalánosabban alkalmazható inzulin-kezelési rendszer a reggel és este intermedier inzulin, vagy mixtard inzulin adása [128]. Előrehaladottabb esetekben, valamint fiatalabb, középkorú komolyabb szövődményektől mentes betegek esetében alkalmazható a közepes és gyors hatású inzulinok kombinációja, illetve az ebből felépülő intenzifikált inzulinkezelés. Ezen elveknek megfelelően, vizsgálatunk szerint a betegek nagy része (89 beteg), a csak inzulinkezelésen lévők (166 fő) több mint fele, intermedier hatású, és gyors, vagy ultrarövid hatástartamú inzulin kombinációjában részesül. A monoterápiában inzulint kapó 65 betegnél mixtard és intermedier inzulinok rendelése volt gyakoribb. A módszerek fejezetben leírtak szerint a kisebb mintaszám miatt egyes adminisztratív torzító tényezők nem küszöbölhetők ki, valamint a vizsgálat nem ad tájékoztatást arról, hogy ezeket a gyógyszereket egy, vagy több orvos írta-e fel a betegeknek.

M a g y a r o r s z á g i t e r á p iá s g y a k o r la t f e lm é r é s e É le tm ó d v á lto z ta tá s ( 2 2 ,8 6 % ) d ié ta , f iz ik a i a k tiv itá s

T e r á p ia h a tá s o s ?

ig e n

nem

T T I< 25

ig e n

E lh íz o tt-e a b e te g ? T T I> 25

M o n o te r á p ia

( 2 6 ,5 3 % )

s z u lf a n ilu r e á k m e g litin id e k

( 1 6 ,7 6 % ) (0 % )

T e r á p ia h a tá s o s ?

M o n o te r á p ia ( 2 6 ,5 3 % ) b ig u a n id a c a rb o s e nem

nem

T e r á p ia h a tá s o s ?

K o m b in á c ió k

ig e n

( 2 8 ,0 4 % )

in z u lin s z e k r e t a g ó g + b ig u a n id in z u lin s z e k r e ta g ó g + a c a r b o s e in z u lin s z e k r e ta g ó g + tia z o lid in d io n ig e n

( 6 ,0 8 % ) ( 3 ,6 9 % )

T e r á p ia h a tá s o s ?

( 1 7 ,2 6 % ) ( 3 ,5 9 % ) (0 % )

nem

In z u lin k e z e lé s 2 5 ,0 1 % m o n o te r á p ia k o m b in á c ió k

5 ,5 5 % 1 9 ,4 6 %

1 0 0 % = 1 0 0 2 b e te g

9. ábra: 2-es típusú cukorbetegek kezelése a vizsgálat adatai szerint

94

5.1.2.2. Hatóanyag szedési és beteg gyógyszerszedési compliance adatok elemzése Az egyes hatóanyagok gyógyszertárban történt kiváltási gyakorisága rendszeres, havi gyógyszerkiváltási szokásokat feltételez. Ez alapján megállapítható, hogy a 2-es típusú cukorbetegek rendszeresen megjelennek a gyógyszertárban, ami terápiájuk, életmódjuk, egészségi állapotuk nyomon követését lehetővé teszi. Az inzulinoknál három hatóanyagcsoport esetén (ultrarövid-, gyors-, közepes hatástartamú) a kiváltási gyakoriság 40 nap körüli, ami egyrészt adódhat egy hónaposnál nagyobb adagok felírásából, vagy utalhat az alacsonyabb gyógyszerelési együttműködésre. Az orális antidiabetikumoknál a havonkénti kiváltási gyakoriság a jellemző. A fiatalabb korban (45 év alatt) az antidiabetikumok kiváltási gyakorisága ritkább, mint az időseknél. Hasonló összefüggést kapunk, ha az antidiabetikumok DDD-hez viszonyított hatóanyag szedési compliance értékét vizsgáljuk. Ez szintén magyarázható azzal a jelenséggel, hogy a fiatalabb cukorbetegek kisebb dózisokat kapnak, azonban figyelembe kell venni annak a hatását is, hogy az életritmusból adódóan a gyógyszerkiváltás háttérbe szorulhat. Az egyes hatóanyagok nemek szerinti kiváltási gyakoriságában is eltérések mutatkoznak, így egyes inzulinok esetében a férfiak (ultrarövid-, közepes hatástartamú inzulinok), más esetekben pedig a nők (cinkinzulin, mixtard inzulinok) receptkiváltása sokkal ritkább. Az orális antidiabetikumoknál általában a nők keresik fel gyakrabban a gyógyszertárat. A módszerek fejezetben ismertetettek szerint meghatározott hatóanyag szedési compliance értékeket elemezve sokszínű képet kapunk. Azonban itt is fontos megemlíteni, hogy minden hatóanyag esetében a DDD-t vettük alapul. Így az alacsonyabb compliance értékek, nem feltétlenül csak a betegek rossz gyógyszerszedési szokásáról adnak bizonyságot, hanem a DDD alatti napi dózisok alkalmazásáról is. Ez utóbbit támasztja alá, hogy a betegek gyógyszerkiváltási gyakorisága csak néhány hatóanyag esetében volt az átlagos 30 napnál magasabb. Összességében az inzulinok alkalmazásánál tapasztalható ritkább kiváltási gyakoriság mellett, csak a közepes hatástartamú és a felmérés adatai szerint is ritkán alkalmazott cinkinzulin és hosszú hatású inzulinoknál kisebb (90% alatti) a számított hatóanyag szedési compliance. Ami mind a három inzulintípus esetében adódhat abból, hogy ezeket jellemzően kombinációkban, kiegészítésként alkalmazzák. Az orális antidiabetikumok között a szulfanilureák esetében a mért hatóanyag szedési compliance adatok elérik, vagy meghaladják a 100%-ot. Ez egyrészt azzal magyarázható, hogy a betegek a hatóanyagok DDD értékét elérő, vagy meghaladó dózisokat kapnak, vagy a 95

betegek magukat túldozírozzák. Illetve ezen készítmények esetében jó beteg-együttműködés tapasztalható, ami főleg a hosszú vagy közepes hatástartamú készítmények esetében, mint a glibenclamid, glimepirid vagy a gliclazid a napi egyszeri, kétszeri adagolásra is visszavezethető. Továbbá ezen készítményeket sokszor csak monoterápiában kapják a betegek. Megjegyzendő azonban, hogy a magasabb dózisok alkalmazásával, főleg a glibenclamid esetében, együtt jár a fokozott hipoglikémia kockázat. Ez kiemelten 65 év feletti korban veszélyes. Glibenclamid esetében feltehetőleg ezen okok miatt is a 65 év felettiek esetében kisebb a hatóanyagszedési compliance % érték, mint a 45-65 év közöttieknél. Az acarbose-nál és a biguanidoknál mérhető optimális alatti compliance oka egyrészt a DDD alatti dozírozás lehet, mivel a betegek viszonylag rendszeresen váltják ki a gyógyszereket. Ez a hatás a kombinációkban gyakrabban alkalmazott acarbose esetében kifejezettebb volt, hasonlóan Boccuzzi és mtsai által végzett vizsgálathoz [134]. A betegek gyógyszerszedésének alakulását jobban megközelíti, ha az értékeket nem hatóanyagra, hanem a módszereknél megadott metódus szerint, betegre lebontva vizsgáljuk (beteg gyógyszereszedési compliance). Ezen számítás alapján, ha a beteg több antidiabetikumot szed, akkor mind a kisebb, mind a nagyobb dózisban szedett antidiabetikumokat figyelembe véve a beteg teljes antidiabetikum szedési profiljáról kapunk átfogó képet. Ha a beteg az előírt adagoknak csak 90%-át alkalmazza, akkor non-complianceről beszélhetünk [139]. Ezek alapján a vizsgálatban a betegek 60% (464 fő) non-compliantnek tekinthető. Az adatok utilizációs szempontból történő további elemzése szükséges a terápia folytonosságának (persistence), gyógyszerátállítások gyakoriságának felmérése céljából. Az alacsonyabb gyógyszerszedési compliance egyes hatóanyagoknál (pl.: acarbose) felveti a DDD érték alatti alkalmazás gyakorlatát, ami a terápia sikeressége szempontjából kétséges lehet. Ennek meghatározásra a rendelt gyógyszeradagot is tartalmazó adatbázisokból történő elemzés adhat választ. 5.1.2.3. Vizsgált populáció kardiovaszkuláris gyógyszerelésének elemzése A teljesség igénye nélkül a következő megállapítások tehetők a vizsgált 2-es típusú cukorbeteg populáció főbb kardiovaszkuláris gyógyszercsoportjainak felhasználási adataiból. A 2-es típusú cukorbetegség komoly rizikófaktor mind a szívinfarktus, mind pedig a stroke tekintetében. Ezért fontos preventív céllal a trombocita-aggregációt gátló gyógyszerek 96

alkalmazása. Azonban ez csak a betegek közel 20%-nál történik meg. Megjegyzendő, hogy egyes alacsony dózisú acetilszalicilsav tartalmú gyógyszerek vény nélkül is kaphatók. Ezért az esetlegesen ilyen módon történő gyógyszerkiváltásról a vizsgálat nem ad tájékoztatást. A trombocita aggregáció gátlók közötti felhasználási különbségekben, érezhetők az ajánlások hatásai, melyben elsőként acetilszalicilsav, kontraindikáció, hatástalanság, mellékhatások megjelenése esetén ticlopidin, majd clopidogrel adható. Egyes vizsgálatok szerint az acetilszalicilsav profilaktikus hatása a diabeteses betegeknél nagyobb [140]. A diabetes fokozott kardiovaszkuláris kockázatát jelzi, hogy 27%-ban alkalmaztak valamilyen (béta-blokkolók és kalcium csatorna blokkolók nélkül) antianginás szert. Ezek közül a leggyakrabban glicerin-trinitrát tartalmú gyógyszereket írták fel az orvosok. A 2-es típusú cukorbetegségben a hipertónia a metabolikus szindróma alapján alakul ki. Ennek agresszív kezelése alapvető fontosságú, hiszen ez a makrovaszkuláris szövődmények visszaszorítását eredményezheti. A cukorbetegek antihipertenzív terápiájának jellegzetessége, hogy általában kombinált kezelés tudja biztosítani az optimális célként elérendő az Európai Diabétesz Munkacsoport 1998 és 1999-es ajánlásai alapján a <130/85 Hgmm-es cél vérnyomásértéket. Jelen elemzésben nem célunk az egyes vérnyomáscsökkentő kombinációk bemutatása. A vizsgált cukorbetegek esetében a leggyakrabban alkalmazott vérnyomáscsökkentők a renin-angiotenzin rendszerre ható szerek voltak (67,7%). Ezeken belül is a legnagyobb hányadot az ACE gátlók tették ki. Ezen készítmények használata kifejezetten előnyős a cukorbetegeknél, főleg a diabeteses nephropátia, vagy annak megelőzése esetében. Leggyakrabban használt ACE gátlók az alábbiak voltak: enalapril, perindopril, ramipril. Mindezek mellett azonban 28 esetben előfordult, hogy a beteg a korszerűtlen captoprilt szedte még vérnyomáscsökkentőként. Az ACE gátlók mellett a diabeteses betegeknél vérnyomáscsökkentőként használható béta-blokkolók voltak a második leggyakrabban rendelt készítmények (43,9%). Ennek jelentős részét a szelektív β1 receptor blokkolók tették ki, de a kombinációs formákkal együtt 25 esetben (2,5%) alkalmaztak nem szelektív formát. Ezen gyógyszerek használata diabetesben kontraindikált, idősebb korban a hipoglikémia tüneteit elfedhetik. Ezen készítményeket szedő betegek átlagéletkora 62 év volt. Jelentős volt még az antihipertenzív szerek között a Ca++ csatorna blokkolók használata (37,5%). Az ajánlásoknak megfelelően jellemzően a hosszú hatású dihidropiridint az amlodipint rendelték leggyakrabban. Az alacsonyabb evidencia szintekkel rendelkező perifériás alfa 1 receptor antagonisták (9,4%), és imidazolin receptor agonisták (8,3%) szedésének aránya kisebb volt a vizsgált betegek körében [140].

97

A betegek jelentős része (37,8%) részesül valamilyen diuretikus kezelésben. A tiazidokat általában kombinációkban alkalmazzák (10,58%), azonban ilyenkor is figyelembe veendő ennek anyagcsere befolyásoló, hiperglikémizáló hatása.

Jelentős még a

veseszövődmények esetében alkalmazandó kacsdiuretikum (furosemid) rendelése (14,4%). A diabetes, mint komplex anyagcsere betegség általában együtt jár a lipid profil változásával is. Az esetek csak 34,4% -ában alkalmaztak szérum-lipidszintet csökkentő gyógyszereket. Ezek egy részét a trigliceridszint, és a koleszterinszint függvényében kombinációs formában (fibrátok+statinok) is lehet alkalmazni. Vélelmezhető azonban, hogy a betegek jelentősebb részében áll fenn diszlipidémia. Ennek korai stádiumai azonban diétával is kezelhetők. A lipidszintet csökkentő gyógyszerek közül az elsődlegesen koleszterinszintet csökkentő statinok rendelése, kiemelkedően a simvastatiné, volt a leggyakoribb (23%). Kevés külföldi felmérés közül, Wandell és mtsai által végzett tanulmány szerint a svéd 2-es típusú cukorbetegek kisebb mértékben kaptak vérnyomácsökkentő kezelést (β blokkolók: 30,0%, ACE inhibitorok: 23,1%, AT II receptor blokkolók: 13,7%, Ca++ csatorna blokkolók: 17,5%) betegek.

és diuretikus kezelést is (26,2%), mint a vizsgálatunkban szereplő

A lipidszintet csökkentő gyógyszeres kezelés aránya megegyezett (36,9%) a

vizsgálatunkban bemutatottakkal [135].

98

5.2. 2-es típusú cukorbetegek igényei a gyógyszerészi gondozásra A vizsgált 2-es típusú cukorbeteg populáció átlagéletkora és nem szerinti összetétele megegyezik a Magyarországon, az elmúlt években végzett 2-es típusú cukorbetegekre vonatkoztatható felmérések eredményével [51,141]. Valamint jól egyezik a 2-es típusú cukorbetegség epidemiológiájára vonatkozatható európai megállapításokkal, előrejelzésekkel [2,3] .

5.2.1. A vizsgált cukorbetegek egészségügyi adatai Az elhízás –leginkább a hasi típusú - a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának egyik kockázati tényezője, és a 2-es típusú cukorbetegek átlagosan 80%-a túlsúlyos vagy elhízott. A vizsgált populáció önbevalláson alapuló - testsúly és testmagasság értékéből számított testtömegindex értéke 72,8 %-ban volt túlsúlyos vagy elhízott. Ez az érték az előzők miatt érthetően magasabb a korábban Magyarországon a teljes felnőtt lakosság körében elvégzett hasonló felmérések adatainál, ahol a túlsúlyos és/vagy elhízott lakosok aránya közel 50%-os volt [141]. A vizsgált betegek dohányzási szokásáról megállapítható, hogy a magyarországi teljes felnőtt lakosságra vonatkozatható átlagnál (férfiak: 38,2%, nők: 23%) kevesebben dohányoznak (18,2%) [141]. Ennek oka, hogy a betegek közel harmada leszokott a dohányzásról, bár arról, hogy ez mennyiben kapcsolható a cukorbetegség kialakulásához a vizsgálat nem adott tájékoztatást. A vizsgálatban részt vett 2-es típusú cukorbetegek átlagos betegségtartama viszonylag hosszabb volt, azonban a kezelési módok közül a betegek csak 10%-ban alkalmaztak orális antidiabetikum mellett, vagy önállóan inzulin kezelést. A cukorbeteg gondozás lényeges eleme az önellenőrzés, amelynél fontos a beteg otthonában is elvégezhető cukorellenőrzés. A vizsgálatban részt vett betegek felének nem volt lehetősége otthonában (53,7%) ezt elvégezni. A cukorellenőrzést végző betegek jellemzően kapilláris vérből történő vércukor-ellenőrzés végeznek. Az otthoni önellenőrzési gyakorlat hiányosságaira egyrészt magyarázatul szolgálhat az önellenőrzés fontosságának nem kellő ismerete és a betegek motiválatlansága. Továbbá, a csak orális antidiabetikumokkal kezelt 2es típusú cukorbetegek esetében az önellenőrzéshez szükséges eszközök beszerzése komoly

99

anyagi megterhelést jelent, mivel nem kapnak társadalombiztosítási támogatást a vércukormérő készülékhez, és használathoz szükséges tesztekhez, ujjszúró lándzsákhoz. A vizsgálat viszonylag kis betegszám ellenére is elgondolkoztató megállapítása, hogy a vércukor ellenőrzési gyakorisága az elvártnál kisebb, hiszen a betegek 4,1%-a soha, míg a betegek 38,8%-a csak évente néhányszor ellenőrzi, vagy ellenőrizteti a vércukrát. Ennek oka, hogy a betegek gyakran úgy vélik, hogy a csak tablettával kezelhető cukorbetegség esetében nincs szükség a rendszeres vércukor ellenőrzésre.

5.2.2. Gyógyszertári szolgáltatásokkal kapcsolatos igények elemzése A vizsgálatban részt vett betegek a választható tanácsadási témák és egyéb patikai szolgáltatások közül átlagosan közel 5 (4,8) témáról várnának el tájékoztatást és/vagy vennének igénybe szolgáltatást. Érzékelhető tehát, hogy a 2-es típusú cukorbetegeknek jelentős igényeik vannak egy a közforgalmú gyógyszertárakban megvalósuló gyógyszerészi cukorbeteg gondozási programra. A betegek legnagyobb része a vény nélküli gyógyszerek (OTC) és a cukorbetegség kapcsolatáról (54,5%) várna el részletes tanácsadást. Ez többek között annak köszönhető, hogy az OTC gyógyszerek száma a világtendenciához hasonlóan Magyarországon is bővül, és ezen termékek esetében az expediáláskor az egyedüli átfogó szakmai információval a gyógyszerész rendelkezik. Megjegyzendő, hogy ez a tájékoztatási kötelezettség a gyógyszerészek törvénybe foglalt kötelessége is [142]. A cukorbetegek által elvárt második legfontosabb tanácsadási terület a cukorbetegség késői szövődményeivel kapcsolatos (51,2%). A téma iránti nagyobb érdeklődés, illetve a betegoktatásban történő hangsúlyozása, kiemelten fontos, hiszen a szövődmények bemutatásával lehet a betegség súlyosságát ismertetni, továbbá ezek kialakulásának késletetésével, kivédésére való ösztönzéssel lehet a betegeket a jobb anyagcsere-állapot elérésére motiválni.

A cukorbetegséggel kapcsolatban majdnem

mindenkinek a diéta jut eszébe, ezért is érthető ezen téma iránti – a mindennapokban gyakran hallott tanácsok ellenére – viszonylag magas szakmai tanácsadás iránti igény (47,9%). Azonban az sajnálatos, hogy a cukorbetegség kezelésének másik nem gyógyszeres alappillére a fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsadás (19,8%) iránt kevésbé érdeklődők a betegek. Ennek oka lehet, hogy a betegek nagyrészt a fizikai aktivitás alatt valamilyen aktív sportot értenek, és ezt – a vizsgálatban részt vett betegek átlagéletkorát figyelembe véve - nehezen tartják mindennapjukba illeszthetőnek. A gyógyszeres kezeléssel, gyógyszerszedéssel kapcsolatos tanácsadást (33,9%) a betegeknek csak harmada várná el. Ez a tanácsadás

100

valamilyen szinten része a mindennapos gyógyszerészi gyakorlatnak, azonban a gyógyszerészi gondozásban ennek kiterjesztése szükséges a betegek alacsony complianceének javítása érdekében. A reméltnél szintén alacsonyabb az önellenőrzéssel, helyes vércukorszint vezetéssel kapcsolatos (28,1%) tanácsadási igény. Ez az alacsonyabb igény összefüggést mutat a már említett az otthoni vércukor-ellenőrzés és a vércukor-ellenőrzések rendszerességében mutatkozó hiányosságokkal. A cukorbeteg gondozás legfőbb célja az, hogy a beteg a mindennapi életben kontrollálni tudja cukorbetegségét. Ehhez pedig a helyes vércukorszint

méréssel,

vércukorértékek

értékelésével

kapcsolatos

ismeretek

elengedhetetlenek. A betegek igényei az egyéb gyógyszertári szolgáltatásokra (vércukor, vérnyomás és koleszterinszint mérés) szintén jelentősek. Érthetően a cukorbetegek legnagyobb mértékben, közel minden második cukorbeteg - a patikai vércukormérést (44,6%) igénybe venné. A vérnyomás és koleszterinszint mérés iránti igény alacsonyabb. Ez a vérnyomásmérés esetén, annak könnyebb otthoni, vagy munkahelyi

elérhetőségével lehet kapcsolatos. A

koleszterinszint mérés esetében pedig a betegek feltehetőleg nem kellően ismerik a 2-es típusú cukorbetegség és a lipidanyagcsere zavarok kapcsolatát. Fontos, hogy a vércukormérés igénybe vételének szándéka függ az otthoni vércukormérések lehetőségétől. Azon betegek akik otthonukban nem végeznek semmilyen cukorellenőrzést 64,8%-ban vennék igénybe a gyógyszertári vércukormérési szolgáltatást, míg az otthoni cukorellenőrzést végzőknél ez az arány 29,6%. 5.2.2.1. Cukorbetegek igényei betegtől függő általános paraméterek alapján A férfiak egészségükkel kapcsolatosan, ha eltérő témákban is de ugyanolyan érdeklődőknek mutatkoztak. A férfiaknál a diétával, fizikai aktivitással, helyes testápolással és az autóvezetéssel, utazással kapcsolatos tanácsadási területek iránti igény százalékos aránya kiemelkedően magasabb volt. Erre magyarázatul szolgálhat, hogy a nők általában tájékozottabbak a diétával, testápolással kapcsolatos témákban. Míg jelen felmérés szerint a férfiak könnyebben rávehetők a fizikai aktivitásra is. A nők viszont az egyes patikai szolgáltatások igénybevételénél előzik meg a férfiakat, mivel a nőknél hiperglikémiával kapcsolatos tanácsadás mellett a patikai vércukor és vérnyomás mérés igénybevételének százalékos aránya volt kiemelkedően magas. A cukorbetegek átlagolt igényeinek kortól való függésénél megállapítható, hogy a fiatalabb, 45 év alatti, és idősebb, 75 év felettiek a legkevésbé érdeklődők a gyógyszertári 101

tanácsadás és szolgáltatások iránt. Ennek oka a fiatalabbak esetében a rohanó életmódban, míg az idősek esetében az elérdektelenedésben keresendő. Az OTC gyógyszerekkel kapcsolatos tanácsadási igény a korral csökken, míg a késői szövődményekkel kapcsolatos tanácsadási igény - a már kevésbé érdeklődő 75 év felettieket leszámítva – emelkedik. A 45 és 54 év közötti korosztály a legérdeklődőbb a diétás és fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsadás iránt. A cukorbetegek igényei a képzettségi szint növekedésével csökkentek, ennek hátterében feltehetőleg a szélesebb körű tájékozottság áll. A diplomával rendelkezők a diétás és a fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsadást tartották fontosabbnak a többi csoporthoz képest. Továbbá a gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsadást, bár nem kiemelkedő mértékben, de szintén ők tartották a legfontosabbnak. Ezekből látható, hogy a magasabb végzettségűek a cukorbeteg gondozás lényegi elemeit ítélték a legszükségesebbnek. 5.2.2.2. Cukorbetegek igényei betegtől függő egészségügyi paraméterek és a patika elhelyezkedése alapján Az igények átlagolt értéke a kevesebb, mint öt éve felismert cukorbetegek esetében szignifikánsan nagyobb volt, mint a több mint 5 éve diagnosztizált betegekénél. Erre magyarázatul szolgálhat, hogy a compliance csökkenésével az érdeklődés is hanyatlik az idő előrehaladtával, valamint jó esetben a beteg tájékozottsága is gyarapszik a cukorbetegségről. Az egyes igények százalékos aránya a kevesebb, mint öt éve diagnosztizáltak esetében kiemelkedően nagyobb volt a diétával, fizikai aktivitással, önellenőrzéssel, hipoglikémiával, a késői szövődményekkel, autóvezetéssel, utazással kapcsolatos tanácsadási területeken. Érthető módon a frissen diagnosztizált betegek érdeklődők betegségük hosszú távú kilátásaival, és a mindennapokban szükséges helyes vércukorvezetéssel, önellenőrzéssel kapcsolatban, valamint nagyobb az affinitásuk a gyógyszeres kezelés mellett a kezelést kiegészítő diétás és fizikai aktivitással kapcsolatos ismeretek bővítésére is. A

csak

orális

antidiabetikus

kezelésben

részesülő

betegek

szignifikánsan

érdeklődőbbek a gyógyszerészi gondozás iránt, az inzulint is, vagy csak inzulint alkalmazó 2es típusú cukorbeteg társaikhoz képest. Itt az orális kezelésben részesülő betegek egyes szolgáltatások

igénybe

vételének

százalékos

aránya

két

tanácsadási

területet

–

öngyógyszerelés, autóvezetés, utazás – kivéve minden esetben kiemelkedően magasabb volt. Az inzulint is kapó, vagy csak inzulinnak kezelt 2-es típusú cukorbetegek kezelése általában cukorbeteg-szakellátó helyeken diabetológushoz kötődik. Ezen betegek csak a konkrétan 102

gyógyszerészhez kötődő tanácsadási területen a vény nélküli gyógyszerekkel kapcsolatos témában, és az inzulinkezelteknél a gyakoribb hipoglikémia miatti autóvezetési problémák, valamint az inzulinkezelésből adódó utazási nehézségekkel kapcsolatos területen van nagyobb elvárásuk. A normál, túlsúlyos és elhízott kategóriába sorolható cukorbetegek átlagos elvárásai között nincs szignifikáns különbség (p>0,05). A felmérés szerint a nagyobb testtömegindexszel rendelkezők érzik úgy - legalább is az érdeklődés szintjén - , hogy többet tehetnének a cukorbetegségükért. Ez az átlagos értékek mellett jól érzékelhető, a diétás tanácsadás iránti igény alakulásánál is. Azonban például az elhízottak esetében, a túlsúlyos cukorbetegekkel szemben a testsúly csökkentésének egyik lehetséges módját jelentő fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsadás iránt kisebb az érdeklődés.

Az elhízott cukorbetegek igényei a

gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsadásra és a patikai vércukor, vérnyomásmérésre voltak kiemelkedően magasabbak. A vizsgálatban a betegtől független tényező volt a patika elhelyezkedése. A kistelepülési gyógyszertárakba járó betegek igényeinek átlaga szignifikánsan nagyobb volt a fővárosi patikában mért igények átlagánál. Az egyes szolgáltatások igénybevételének százalékos aránya a kisebb községek gyógyszertáraiban kiemelkedően nagyobb volt az általánosan cukorbetegséggel, fizikai aktivitással, gyógyszeres kezeléssel, hipoglikémiával, hiperglikémiával, helyes testápolással kapcsolatos tanácsadási területeken, valamint a vércukormérés igénybevételének esetében. Ennek egyik oka lehet, hogy a kistelepülési gyógyszertárakban több idő jut egy-egy betegre, így személyesebb kapcsolat alakulhat ki a gyógyszerész és betege között, ami a felmérés szerint pozitívan befolyásolhatja a gyógyszerészi gondozás igénybevételét.

103

5.3. 2-es típusú cukorbetegek compliance-ének elemzése Napjainkban a cukorbetegek gondozásában központi szerep jut az öngondozásnak. Ennek folyamán a cukorbeteg a saját egészségi állapotát és a változó környezeti tényezőket figyelve, a változásoknak megfelelő életmódbeli, esetleges terápiás módosításokat végez, ezáltal biztosítva az optimális anyagcserekontrollt, csökkentve a komplikációk kialakulásának veszélyét [95]. Az öngondozás magában foglalja a gyógyszerszedést, rendszeres fizikai aktivitást, diétát, vércukor ellenőrzést, lábgondozást, rendszeres orvosi vizsgálatokon való részvételt, és még számtalan, a diabetes típusától függő területet [143]. A beteg betegségének kezelésébe bevonva az optimális öngondozási folyamatban önként és aktívan vesz részt, követve az előírt terápiás utasításokat, megosztott felelősségben az egészségügyi személyzettel. Ez a részvételi hajlandóság jellemezhető a compliance-szel (betegegyüttműködő készséggel). Definíció szerint a beteg és az egészségügyi személyzet együttműködése a betegség ismérveinek felállításában és a terápiában. Fontos a noncompliance mellett egy másik fogalmat is definiálni, ami figyelmetlen, gondatlan noncompliance (inadvertent nonadherence), ami szerint a beteg meggyőződése szerint teljes mértékben betartja a terápiás utasításokat, azonban az általa feltételezett terápiás utasítások a tájékozatlanság, ismerethiány miatt nem egyeznek az előírtakkal [144].

5.3.1. A betegek fontosabb egészségügyi paraméterei A vizsgált 2-es típusú cukorbeteg populáció átlagéletkora és nem szerinti összetétele összhangban van a Magyarországon, az elmúlt években végzett 2-es típusú cukorbetegekre vonatkoztatható, valamint a már bemutatott saját felmérések eredményeivel [51,141]. A vizsgált populációban a leggyakrabban előforduló társbetegségek a makrovaszkuláris szövődményként

megjelenő

hipertónia,

és

a

lipidanyagcsere

zavarok

voltak.

A

makrovaszkuláris kockázat meglétét bizonyítja, hogy a betegek 14%-ának már volt stroke-ja, 9%-ának infarktusa.

A betegeknél gyakran fordultak elő mikrovaszkuláris diabeteses

szövődményekre utaló jellegzetes tünetek látászavar, neuropátiás tünetek (lábbizsergés), valamint komplex szövődményként, a diabeteszes láb szindróma tünetei (lábfájdalom, lassú sebgyógyulás, lábbizsergés, fekélyek a lábon). A betegek kis része bevallottan szexuális zavarokkal küzd. Hiperglikémiát kísérő jellegzetes fertőzések előfordulása (gombás, húgyúti fertőzések) viszonylag ritkább volt.

104

5.3.2. Diétás beteg-együttműködés elemzése A felmérés megállapítása szerint, majdnem minden beteg kapott diétás utasítást orvosától.

Ezen

utasítások

leginkább

csak

a

cukorelhagyásra,

vagy

a

limitált

szénhidrátbevitelre vonatkoztak. Az elhízott cukorbetegeknél fontos kalória-bevitellel kapcsolatos korlátozásokat már ritkábban említették, vagy emlékeztek rá a betegek. Ugyancsak a diéta fontos eleme a megfelelő számú (5-6x) étkezés naponkénti biztosítása, azonban a betegek fele ennél ritkábban eszik. A betegeknek csak 22%-a tartja be mindig az utasításokat, tehát a vizsgálatban részt vett cukorbetegek 78%-a diétás compliance-e nem kielégítő. Hasonló eredményt adott egy Indiában végzett felmérés is, ahol a diétás utasításokat csak a betegek 37%-a követte, ennél magasabb együttműködésről számol be egy, az Egyesült Állomokban végzett felmérés, ahol a betegek 52%-a követte az utasításokat [145,146]. Wing és mtsai [147] kimutatták, hogy a 2-es típusú cukorbetegek kisebb mértékben fogynak le, mint nem diabeteszes, de túlsúlyos hitvesük. Ennek okát a cukorbetegek kisfokú diétás compliance-ében jelölték meg. Felmérésünk eredményeként a 33. táblázatban látható, hogy a betegek általában milyen étkezési szokásokkal rendelkeznek. A diétás non-compliance leginkább a zsíros ételek fogyasztásánál jelenik meg, hiszen például még mindig zsírral főz közel minden ötödik beteg. A szénhidrátfogyasztás kapcsolatosan utasításokat jobban betartják a betegek.

Ajánlott étkezési forma

%

Kerülendő étkezési forma

fehér húsok fogyasztása

71,1

vörös húsok fogyasztása

28,9

rostokban gazdag étkezés

79,2

zsíros étkezés

20,8

olajjal főz

81,6

zsírral főz

18,4

diabetikus édességek

88,4

gyakori édesség fogyasztás

11,6

korlátozott szénhidrátbevitel

89,1

nem korlátozott szénhidrátbevitel

10,9

cukormenetes üdítők, víz

96

cukros üdítők

4

33. táblázat: A betegek étkezési szokásai

105

%

5.3.3. Fizikai aktivitással kapcsolatos beteg-együttműködés elemzése Feltehetőleg a figyelmetlen non-compliance, illetve a nem pontos kérdésfelvetés miatt a betegek szinte minden tevékenységüket fizikai aktivitásként értékelve nagyon jó fizikai aktivitási szokásokról számoltak be. Kétharmaduk legalább heti három, négy alkalommal végez legalább 30 percnyi testmozgást. Ez hasonló betegpopuláción felvett eredményeknél sokkal magasabb. Egy kanadai tanulmány adatai szerint a betegek 37%-a végzett testmozgást rendszeresen, és csak 7,7%-uk vett részt szervezett fizikai aktivitással kapcsolatos programokon [148]. Egy amerikai felmérés adatai szerint csak a betegek 26%-a követte az előírt utasításokat [146]. Felmérésünk adatait megközelítő eredményt adott egy tanulmány, ahol a diabetes oktató programot elvégzett 2-es típusú cukorbetegek 52%-a végzett hetente háromszor vagy többször fizikai aktivitást [149].

5.3.4. Dohányzás, alkoholfogyasztás a cukorbetegeknél

Mind a dohányzási szokásokkal kapcsolatban, mind pedig az alkoholfogyasztás területén az átlagos magyarországi helyzetnél kedvezőbb kép mutatkozik. A magyarországi teljes felnőtt lakosságra vonatkoztatható átlagnál (férfiak: 38,2%, nők: 23%), hasonlóan már elvégzett felmérésünkhöz, a betegek kevesebb, mint 14,8% dohányzik. Köszönhetően annak, hogy a betegek harmada leszokott a dohányzásról. Azonban még ez az arány is magas, ha a megnövekedett kockázatot tekintjük a makrovaszkuláris komplikációra. Bevallottan a betegeknek kevesebb, mint 10%-a fogyaszt rendszeresen (hetente több, mint 5 alkalommal) alkoholt. Vélelmezhető azonban, hogy ez az arány az általános magyarországi helyzetből kiindulva (OLEF 2000: férfiak 19,4%-a nagyivó) magasabb arányt ér el a cukorbetegeknél is [141].

106

5.3.5. Önellenőrzési beteg-együttműködőkészség elemzése

A kapilláris vércukormérés fontos eleme lehet a beteg öngondozásának, hiszen ezáltal ellenőrizhető a beteg aktuális anyagcsereállapota. Míg az 1-es típusú cukorbetegségben a kapilláris vércukormérők alkalmazása teljesen elfogadott, addig ennek nem inzulinkezelt 2-es típusú cukorbetegeknél való használata vitatott, hasznosságának bizonyítására további vizsgálatok szükségesek [150-152]. Az ADA ajánlása szerint, azon 2-es típusú cukorbetegek, akik inzulin, szulfanilurea, vagy más inzulinszekréciót fokozó gyógyszeres kezelésben részesülnek a napi önellenőrzés ajánlott a hipoglikémiás epizódok elkerülése miatt. Ez az UKPDS vizsgálat eredményei szerint 0,8%, 0,5%-ban, és 1,4%-ban fordul elő évente betegenként szulfanilurea, metformin, és inzulin kezelés esetében [89]. Továbbá bizonyos tevékenységek (autóvezetés, fizikai aktivitás stb.) előtti és utáni vércukor ellenőrzés szintén a hipoglikémia elkerülése miatt ajánlott [153]. A kapilláris vércukormérések további előnye, hogy ezen adatok több információt adnak orvosoknak, betegeknek a terápia hatásosságához, esetleges módosításokhoz. A felméréseim adatai szerint a betegek fele rendelkezik otthonában vércukormérőkkel, az ADA ajánlásait figyelembe véve azonban, csak a betegek 20%-a végez napi vércukor ellenőrzést. Sőt ez az arány kisebb volt (10%) a cukorbetegek gyógyszertári szolgáltatások iránti igényét felmérő vizsgálat adatai szerint. Vincze és mtsai által végzett felmérések szerint a cukorbetegek 52%-a tartja be az előírt vércukor-önellenőrzésre vonatkozó utasításokat [118]. Egy másik amerikai felmérés szerint a 2-es típusú cukorbetegek 33%-a végez naponta kapilláris vércukormérést [154]. A vércukor ellenőrzés gyakoriságának anyagcsereállapotra gyakorolt kedvező hatásáról a 2-es típusú cukorbetegek esetében eltérő vizsgálatok vannak. Két retrospektív vizsgálatban nem találtak szignifikáns összefüggést a vércukor-önellenőrzés gyakorisága (tesztcsík használat száma alapján) és a HbA1c értékek között [155,156]. Prospektív vizsgálatok eredményei hasonló következtetéseket mutattak, miszerint az önellenőrzést végző, illetve nem végző betegek HbA1c értékei között nem volt szignifikáns különbség [157,158]. Ha a vércukor ellenőrzés gyakoriságát egyéb tájékoztatási, oktatási szolgáltatásokkal (diétás tanácsadás) is kiegészítették, jelentős előrelépés volt tapasztalható a HbA1c értékekben is [159]. Hasonlóan, ha a betegek megfelelő oktatást kaptak arról, hogy a mért eredmények alapján hogyan kell a terápiájukat változtatni, a kezdeti átlagos 8,4% HbA1c értékek, 7,1%-ra csökkentek a vizsgálat 8 hónapja alatt [160].

107

5.3.6. Gyógyszerkiváltási compliance elemzése Gyógyszerészi szempontból a terápiamegtagadás két fajtája különböztethető meg. Elsődleges non-compliance, a recept be nem váltása a gyógyszertárban. Másodlagos noncompliance a terápiás tervtől való eltérés a recept kiváltása után [11]. A vizsgálat adatai szerint minden ötödik beteg nem váltja ki rendszeresen a felírt antidiabetikumot a gyógyszertárban, ez leginkább negyedévente fordul elő. Ha a kérdőíves felmérés szerinti ki nem váltás arányát, súlyozottan gyógyszerkiváltási napokba számoljuk át (31,2 nap), a 2-es típusú cukorbetegek esetén OEP adatbázisból a gyógyszerek kiváltási gyakoriságához hasonló eredményt kapunk (32,9 nap). Hasonló adatot mutat, egy 9000 beteg egy éven keresztüli gyógyszerkiváltási szokásait vizsgáló tanulmány, melyben a válaszadók 18%-a nem váltotta ki orvosságát [161]. A non-compliance okaként leggyakrabban megjelenő, még van otthon a felírt gyógyszerből, és a feledékenységből történő hiba mellett, összességében 44%-ban jelenik meg a terápia valamilyen beteg általi megfontolásból (túl drága a gyógyszer, túl sok gyógyszert szed, nem javít az egészségi állapotán, mellékhatások miatt, nem érzi betegnek magát) történt aktív elutasítása. Ezen területeken, a betegnek a gyógyszerészi gondozásban történő részvétele segíthet.

5.3.7. Gyógyszerszedési compliance elemzése

A gyógyszerszedési, másodlagos non-compliance-ből eredő károk, mind egészségügyi mind pedig nemzetgazdasági szempontból jelentősek. A betegek mintegy 50%-a nem használja a felírt gyógyszereket, vagy nem előírásszerűen alkalmazza. A krónikus betegségek tartós kezelésekor a betegek 40%-a kisebb, 10%-a nagyobb dózisban veszi be a gyógyszereit, a gyógyszerek miatti kórházi beutalások mintegy 40%-a a gyógyszereléssel kapcsolatos noncompliance-re vezethető vissza [11]. Az önbevalláson alapuló felmérés adatai szerint a gyógyszerszedési non-compliance közel 50%-os volt. A nem együttműködő betegek 40%-40%-a a bevétel időpontján, és a bevétel időpontja mellett a dózison is változtat, addig kizárólag az előírt dózison a betegek 16%-a változtat. Az antidiabetikumok kiváltásából számolt, a 14. táblázatban bemutatott

108

hatóanyagra számolt compliance értékek magasabbak voltak, azonban a valóságot jobban megközelítő beteg gyógyszerszedési compliance adatok (15. táblázat) a kérdőíves felméréshez hasonló 60%-os non-compliance-t mutattak. 2-es típusú cukorbetegek körében végzett felmérések adatai szerint a betegek gyógyszerszedési együttműködése magasabb volt. Egy, 91 főn végzett felmérés adatai szerint a gyógyszerkiváltások gyakoriságából számítható compliance 75%-os volt. A leggyakoribb hiba a gyógyszerbevétel elmulasztása volt, a betegek egyharmada pedig több dózist vett be az előírtnál [162]. Hasonló, 70-85% közötti compliance értékeket mutatnak az Egyesült Államokban különböző nagyságú 2-es típusú cukorbetegen végzett gyógyszerkiváltási gyakoriságból számolt vizsgálatok eredményei is [163,164]. A betegek a non-compliance okaként leggyakrabban a gyógyszer bevételének elfeledését jelölték meg. A további 60%-ban már szintén a beteg aktív döntése vezetett a terápiás hibához. Gyógyszeres terápiával kapcsolatosan felvetődő hibák a naponta többszöri gyógyszeradagolás, mellékhatások, túl sok gyógyszer alkalmazása, túl drága a gyógyszer, továbbá a beteg téves elképzelése állapotáról (nem javít a gyógyszer az egészségi állapotomon, nem érzi magát betegnek, ahhoz hogy gyógyszert szedjen) mind terápiamódosításokkal, vagy szélesebb körű betegtájékoztatással kiszűrhető, ezáltal a gyógyszerszedési compliance növelhető. A már idézett vizsgálatban [161] a non-compliance leggyakoribb aktív okai voltak: a mellékhatások (20%), drága a gyógyszer (17%), nem érzi, hogy az adott gyógyszer javítana az egészségi állapotán (14%). Számos vizsgálat beszámol a gyógyszerszedési compliance anyagcsere állapotra gyakorolt hatásáról. Schectman és mtsai 2000 január és 2001 márciusa között a Virginiai Egyetem Belgyógyászati Klinikájának járóbeteg rendelésén kezelt 810 orális antidiabetikum kezelésben részesülő 2-es típusú cukorbeteg HbA1c és gyógyszerszedési compliance (gyógyszerkiváltás gyakoriságából) adatait vizsgálták [165]. Megállapították, hogy a jobb anyagcsereállapot szignifikánsan függött a gyógyszerszedési compliance-től, minden 10%-os compliance fokozás 0,16%-kal csökkentette a HbA1c értékeket. Hasonló eredményt mutatott Peterson és mtsai által végzett vizsgálat is [166]. További vizsgálatok a gyógyszerszedési compliance és az egészségügyi költségek kapcsolatára hívják fel a figyelmet. Egy amerikai tanulmány szerint a compliance fokozása egyértelműen csökkenti a betegre számítható direkt egészségügyi költségeket. A vizsgálat szerint a szedett gyógyszercsoportok közül (statinok stb.) az antidiabetikum szedéssel kapcsolatos compliance volt a legerősebb költségcsökkentő tényező [167].

109

Felmérésünkben alkalommal

jelent

végzett

helyes

rendszeres

gyógyszerszedés

gyógyszeralkalmazást

(gondatlan

azonban

nem

minden

non-compliance).

A

gyógyszerszedési compliance esetében vizsgáltam az egyes orális antidiabetikumok étkezéssel kapcsolatos bevételi szokásokat is.

Étkezés előtt Étkezés közben Étkezés után Szulfanilureák 51,9% 22,2% 25,9% Biguanidok 30,5% 37,3% 32,2% Acarbose 50% 25% 25% 34. táblázat: A betegek gyógyszerszedési szokásai az étkezések függvényében A szulfanilureák hatásának kifejlődéséhez szükséges az étkezés előtti bevétel, ez a betegek felénél valósul csak meg. A biguanidok jellemző mellékhatása a GIT diszkomfort érzés, puffadás, esetleg hasmenés, ezek a mellékhatások egyrészt a fokozatos dózisemeléssel, másrészt az étkezés közbeni bevétellel csökkenthetők. A biguanidok esetében a betegek szinte véletlenszerűen veszik be a gyógyszerüket étkezés előtt, közben, után. Az összetett szénhidrátok felszívódását késleltető acarbose hatásához szükséges, hogy azt az első falattal vegyék be. Ez azon betegek esetében (25%), akik az acarbose-t étkezés után alkalmazzák biztos nem így történik. Mint látható számos esetben hiába veszik be a betegek az előírt adagban a gyógyszereket, mert ez egyrészt a gyógyszer hatásának csökkenéséhez, továbbá esetlegesen mellékhatás kialakulása miatt a gyógyszer elhagyásához vezethet.

5.3.8. Compliance-t befolyásoló tényezők vizsgálata 5.3.8.1. Kezeléssel és betegséggel kapcsolatos tényezők Az alkalmazott statisztikai eljárások szerint a kezeléssel és betegséggel összefüggő tényezők közül egy paraméter sem volt szignifikáns hatással a compliance-re. Megjegyzendő, hogy a kórelőzményként meglévő stroke a fizikai aktivitásra és a gyógyszerszedés compliance-re negatív hatással volt.. Azaz akinek volt stroke-ja kevesebbet mozgott, kevésbé tartotta be a diétás előírásokat, ritkábban váltotta ki a gyógyszerit, és kevésbé szedte azokat előírásszerűen. A diéta kivételével hasonlóan csökkentette az együttműködő készséget a szívinfarktus is. Más tanulmányok adatai szerint minél összetettebb egy antidiabetikus terápia, a beteg annál kevésbé fogja betartani. Magasabb compliance arány volt tapasztalható a napi egyszeri

110

adagolású gyógyszerek szedésénél, mint a napi háromszori adagolásnál. [168]. Azonban a napi egyszeri adagolású esetében gyakrabban fordult elő a túldozírozás [168]. Dailey és mtsai szerint a monoterápiás kezelésben részesülő betegek rövid távú és hosszú távú terápiás együttműködése nagyobb volt, mint a kombinációs kezelésben részesülőké [163]. Az elvégzett felmérésben megállapítható volt, hogy az inzulinkezelésben részesülő betegek diétás és fizikai aktivitással kapcsolatos compliance-e magasabb volt. Egyes vizsgálatok kimutatták, hogy a cukorbetegségtartam fordítottan arányos a betegek compliance-ével. Glasgow és mtsai által végzett felmérés szerint azon 1-es típusú cukorbetegek, akiknél kevesebb, mint 10 év telt el a diagnózis óta, többször mozognak hetente, egészségesebben étkeznek, mint régebb óta cukorbeteg társaik. Vizsgálat adatai szerint a cukorbetegségtartam compliance-t csökkentő hatása a gyógyszerszedés és kiváltás területén érzékelhető volt. Felmérésben konkrétan nem vizsgáltuk az egészségügyi szolgáltatások compliance-re gyakorolt hatását. Azonban a háziorvosi konzultációk gyakoriságát összevetve a gyógyszerszedési compliance-szel azt láthatjuk, hogy azon betegek, akik gyakrabban járnak háziorvoshoz nagyobb arányú gyógyszerszedési compliance-szel rendelkeznek. 5.3.8.2. Demográfiai tényezők A felmérésben vizsgált paraméterek közül (kor, nem, végzettség) egyik sem befolyásolta szignifikánsan a compliance értékeket. A korra, nemre vonatkoztatva csak az 1es típusú cukorbetegek körében végeztek nagyobb vizsgálatokat. 5.3.8.3. Életmódbeli tényezők A vizsgálat adatai szerint a TTI értékek szignifikáns összefüggést mutattak a diétás compliance-szel. A normál testsúlyú betegek érthetően nagyobb mértékben betartják a diétás utasításokat, mint az elhízottak (p=0,001). A kövér kategóriába tartozó betegeknél a diéta mellett a fizikai aktivitással, gyógyszerkiváltással, szedéssel kapcsolatos compliance érték is alacsonyabb volt. Akik dohányoznak, gyakrabban nem váltják (p=0,035) ki az antidiabetikumokat, mint nem dohányzó betegtársaik , továbbá a gyógyszerszedési compliance érték is alacsonyabb. Az alkoholfogyasztási szokások jelen vizsgálat eredményében nem befolyásolták a compliance értékeket. Azonban Johnon és mtsai által 392 2-es típusú cukorbetegen Los 111

Angelesben

végzett

alkoholfogyasztás

felmérés

kisebb

adatai

diétás,

szerint

vércukor

30

napon

ellenőrzési,

belüli

nagyobb

gyógyszerszedési,

mértékű orvosi

konzultációkon való megjelenési compliance-szel járt [169]. 5.3.8.4. Életminőséggel kapcsolatos tényezők Az EQ-5D általános életminőséget mérő kérdőív öt dimenziót foglal magába: mozgásképesség, önellátás, napi tevékenységek, fájdalom, szorongás. A fájdalommal kapcsolatos dimenzió nem befolyásolta szignifikánsan a compliance értékeket. A diétás compliance-t

egy

dimenzió

sem

befolyásolta

szignifikánsan.

A

mozgásképesség

szignifikánsan befolyásolja a fizikai aktivitással (p=0,007), gyógyszerkiváltással (p=0,016), gyógyszerszedéssel kapcsolatos compliance-t (p=0,023). Mozgásproblémákkal küzdő betegek érthetően kevesebbet mozognak, gyakrabban nem váltják ki, és kevésbé szedik előírásszerűen a gyógyszereiket. Az önellátással kapcsolatos dimenzió a gyógyszerkiváltást (p=0,004), és a gyógyszerszedést (p=0,008) befolyásolta szignifikánsan. Így azok, akiknek az egyszerű napi tevékenységek (mosakodás, öltözködés) nehézséget okoznak az elsődleges és másodlagos gyógyszerelési non-compliance magasabb. A napi tevékenységekben (munkavégzés, tanulás, házimunka, szabadidős tevékenység) nehézséggel rendelkező betegek fizikai aktivitása (p=0,048), és az elsődleges (p=0,003), másodlagos gyógyszerelési compliance (p=0,01) szignifikánsan rosszabb, mint azon betegeké, akik nehézség nélkül el tudják a napi tevékenységeket végezni. A betegeknél jelentkező szorongás a fizikai aktivitással (p=0,024) és a gyógyszerkiváltással (p=0,042) kapcsolatos compliance-t befolyásolta szignifikánsan. Az enyhén szorongó betegek fizikai aktivitási compliance-e kisebb a vártnál. Azon betegek, akik csak enyhén szoronganak nagyobb elsődleges gyógyszerelési compliance-szel rendelkeznek, míg az erősen szorongó cukorbetegek kevésbé váltják ki gyógyszereiket. A felsorolt adatok azt mutatják, hogy a compliance értékek előre jelzésére az EQ-5D életminőség vizsgáló teszt egyes dimenziói (mozgásképesség, napi tevékenységek, önellátás) jól alkalmazhatók, az általa szolgáltatott adatok informatívak. 5.3.8.5. Egyéb befolyásoló tényezők A compliance-et befolyásoló tényezők között nem vizsgáltuk az önbizalom, stressz, szociális támogatás szerepét, amelyek számtalan tanulmány eredménye szerint befolyásolják a compliance-t. Kanadai tanulmány adatai szerint a diabetes-specifikus önbizalom volt a 112

legerősebb fizikai aktivitást befolyásoló tényező [170]. Aljasem és mtsai szerint az önbizalom egyértelműen befolyásolja a terápiás compliance-t. Egyes vizsgálatokban diabetes-specifikus stressz skálát használva nézték annak compliance-re való hatását, megállapítva a diétás compliance-t befolyásoló hatását [171]. Peyrot és mtsai tanulmánya szerint a növekedett stresszhatás csökkent terápiás compliance-szel és metabolikus kontrollal járt [172]. További vizsgálati irányt jelenthet Schlundt és mtsai által vizsgált nagy kockázatú helyzetekben vizsgált compliance mérése. Például diétás compliance esetében az éttermi vacsorák, magányosság, szabadság stb. [173].

113

5.4. 2-es típusú cukorbetegek életminőségének felmérésének elemzése Az egészségi állapot alapvetően befolyásolja az emberek életminőségét [174]. Ennek kiemelt jelentősége van olyan krónikus betegségek esetében, mint a diabetes. A betegség progressziójával megjelenő szövődmények, és az optimális vércukorkontroll eléréséhez szükséges terápiás követelmények betartása befolyásolhatja a betegek életminőségét. Az életminőség méréseket mára már egyre elterjedtebben használják az egészségi állapot mérésére. Alkalmazzák egészségügyi statisztikák, betegségterhek megállapítására, egészségügyi beavatkozások hatékonyságának (költség-hatékonyság, költség-hasznosság) mérésekor, egészségpolitikai döntések támogatására.

5.4.1. 2-es típusú cukorbetegek életminősége Az elvégzett életminőség felmérése (2DM) kimutatta, hogy az életminőséget befolyásoló tényezők közül, mind az öt dimenzióban gyakoribbak a problémák, mint az EQ5D kérdőívvel egy 5503 fős reprezentatív magyar lakossági mintán végzett felmérés (OLEF) [141], illetve reprezentatív angol és kanadai vizsgálatok eredményei szerint (35. táblázat)[103]. OLEF (%) Anglia (%) Kanada (%) dimenziók 2DM (%) Mozgásképesség 45,0 18,7 18 22 Önellátás 6,0 4 4 12,9 Napi 14,0 16 19 27,9 tevékenység Fájdalom 37,8 33 44 52,9 Szorongás 34,1 21 29 44,3 35. táblázat: Problémák gyakoriságának összehasonlítása az egyes életminőség dimenziók mentén Kiemelendő, hogy a fájdalomra panaszkodók száma nagyon magas, hiszen minden második beteg adott napi egészségi állapotát negatívan befolyásolja az érzett fájdalom. A betegek felénél fordul elő a mindennapi mozgásban történő korlátozottság, ami szintén nemcsak az életminőséget, hanem a terápia egyik pillérét jelentő fizikai aktivitást is korlátozza. Tudjuk, hogy a krónikus betegségek esetében, a betegek depresszióra való hajlama megnő. Ez észlelhető abban is, hogy az átlagos magyar lakosságnál nagyobb a

114

szorongás aránya a vizsgálatban résztvettek között. Ennek felismerése és kezelése mind emberileg megfelelő gondozással, mind pedig gyógyszeresen szükséges lehet. Ezáltal nemcsak az életminősége, hanem a terápiás együttműködése is fokozható a betegeknek. Minden negyedik beteg érzi azt, hogy napi tevékenységeiben (munkavégzés, tanulás, házimunka, családi és szabadidős tevékenység) korlátozza egészségi állapota. A felmérésben a betegek átlagos EQ-5Dind_DM2=0,75+0,25 volt. Ez az index érték magasabb, mint más vizsgálatok értéke. A már említett OLEF vizsgálatban a cukorbetegek életminőség-index értéke EQ-5Dind_OLEF_DM=0,65 volt [103]. A CODE-2, 2-es típusú cukorbetegség költségeit felmérő vizsgálatban részt vett 8 országból, öt országban (Belgium, Hollandia, Olaszország, Spanyolország, Svédország) összesen 4189 2-es típusú cukorbeteg töltötte ki [102]. Ezek alapján az életminőség-index értéke EQ-5Dind_CODE-2=0,69 volt. Míg 1041 30 évnél idősebb spanyol 2-es típusú cukorbeteg életminőség-index értéke

EQ-

5Dind_spa=0,71 volt [121]. A vizsgálatban kapott életminőség-index értékeket korcsoportos bontásban vizsgálva, az OLEF hasonló adataival összehasonlítva a 36. táblázat mutatja be [141]. Vizsgálatok

45-54

55-64

65-

2DM

0,84+0,208

0,77+0,240

0,70+0,247

OLEF

0,81+0,009

0,77+0,009

0,75+0,012*

36. táblázat: Az EQ-5Dind értékek korcsoport szerinti bontásban * Az OLEF-ben jelölt EQ-5Dind érték a 65-74 közötti korcsoportra vonatkozik, 75-84 évesek közötti értéke EQ-5Dindex_OLEF, 75-84=0,63+ 0,038.

Az életminőség-indexet összehasonlítva csak idősebb korban (65 év felett) alacsonyabb a vizsgálatban felmértek index értéke az átlagos magyar lakossági adatokból nyertekhez képest. Ez némileg ellent mond annak, hogy a problémák %-os előfordulása magasabb volt felmérésünkben. Ennek oka egyrészt vizsgálatunk kisebb mintaszámában lehet, továbbá az adatfelvételben jelentkező különbségek is magyarázhatják. Az OLEF esetében a kérdezőbiztosok lakhelyükön keresték fel az állampolgárokat, így azon állampolgárok is kitöltötték a kérdőívet, akik már önellátásukban, mozgásképességükben, napi tevékenységeikben jelentkező nagyobb problémák miatt, nem maguk váltják ki gyógyszereiket a patikákban. Ezt alátámasztja továbbá, hogy a kérdőívben ezen kategóriák valamelyikében súlyos problémákat megjelölő beteg csak két esetben (1,6%) fordult elő.

115

5.4.2. Életminőséget befolyásoló tényezők elemzése Sok esetben a 2-es típusú diabetes diagnózisára, már valamely mikro-, vagy makrovaszkuláris szövődmény felismerése után kerül sor. Az EQ-5D kérdőívvel végzett felmérések esetében is szignifikáns életminőség csökkenés volt kimutatható mind a mikro-, mind pedig a makrovaszkuláris szövődmények jelentkezésekor, sőt ez az életminőség csökkenés tovább fokozódott mindkét szövődménycsoport, vagy több szövődmény megjelenéskor. Ezen tendenciákat vizsgálatunk is kimutatta. Az összefüggéseket a CODE-2 és a UKPDS vizsgálatával összehasonlítva a 37. táblázat mutatja be [101,102]. nincs szövődmény

infarktus

stroke

mikro vaszkuláris

makro vaszkuláris

mikroés makrovaszkuláris

2DM 0,90+0,11 CODE-2 0,76+0,02 UKPDS* na

0,73+0,32 0,58+0,28 0,79+0,22 0,79+0,22 0,70+0,26 na Na 0,69+0,03 0,69+0,03 0,59+0,02 -0,06+0,01 -0,16+0,06 na na na 37. táblázat: Az egyes vizsgálatok EQ-5Dind értékei a szövődmények függvényében * A UKPDS vizsgálatban szereplő adatok az egyes komplikációk életminőséget negatívan befolyásoló hatását mutatják be.

na= nincs adat

A UKPDS életminőség vizsgálatában, külön-külön szövődményenként elemezték annak EQ-5D életminőség-indexet csökkentő hatását, mely az alábbi sorrend szerint alakult: lábamputáció –0,280+109; stroke –0,164+0,058; ischémia –0,090+0,036; vakság (egyik szemre) –0,074+0,05;

szívinfarktus –0,055+0,012. Ezen adatok,

a szövődmények

megelőzésének, már nemcsak gazdasági, mortalitási szempontból, hanem a beteg nézőpontjából történő fontosságát is alátámasztják. Vizsgálatom adatai szerint a kor előrehaladtával a 2-es típusú cukorbetegek életminősége szignifikánsan csökken. Ez az életminőséget csökkentő tendencia erőteljesebben észlelhető, mint az OLEF vizsgálat esetében. Ezzel szemben a cukorbetegségtartamot vizsgálva ez a tendencia nem érvényesül. Ennek hátterében feltehetőleg a már említett magyarázat állhat, hogy a több. Mint 15 év óta cukorbetegségben élők közül csak azok keresik fel a patikát akik jobb egészségi állapotban vannak. A nők életminőség-index értéke nemcsak ezen felmérésben, hanem az OLEF vizsgálatban, és más 2-es típusú cukorbetegek körében végzett felmérésben is alacsonyabb volt a férfiakénál [102,103,122]. A jelenség magyarázatai közé tartozhat egyrészt az, hogy a nők másként ítélik meg krónikus betegségüket, mint a férfiak, továbbá hogy az egyéb életminőséget rontó krónikus betegségek előfordulása gyakoribb a nők esetében.

116

Felmérések szerint a cukorbetegek terápiája is befolyásolja az életminőséget. A CODE-2 és egyéb vizsgálatok szerint az inzulinkezelt 2-es típusú cukorbetegek életminősége szignifikánsan rosszabb, mint az OAD-ot szedőké [102,121,122,176,177]. Ez egy érdekes kérdést vet fel, miszerint tudjuk, hogy az optimális vércukorkontroll csökkenti a szövődmények kialakulását, ugyanakkor ehhez egyes esetekben elengedhetetlen az életminőséget csökkentő inzulin adása. Ennek hátterében egyrészt az állhat, hogy a betegség progressziójával, egyes szövődmények megjelenésével kerül sor az inzulinkezelésre. Másrészt pedig az inzulinbeadásból, életritmushoz való igazodásból, a hipoglikémia vélt vagy valós előfordulásától való félelem az életminőséget csökkenti. A

vizsgálattal

ellentétben

mások

kimutatták,

hogy

az

elhízott

(TTI>27)

cukorbetegeknél az életminőség érték csökkent a normális testsúlyúakhoz képest [102,124], továbbá a néhány esetben a HbA1c értékek csökkenése az életminőség emelkedését vonta maga után [102,125,178]. További az életminőséget 2-es típusú diabetesben befolyásoló tényezők voltak, rendszeres szervezett fizikai aktivitás csökkenése, magányosság, terápia mellékhatásai és természetesen a gondozás színvonala [102,122]. A vizsgálat adatai szerint pedig a háziorvoshoz való fordulás gyakorisága és az életminőség között is összefüggés fedezhető fel, azaz azon betegek akik rosszabb életminőségben érzik magukat, gyakrabban felkeresik orvosukat. Fontos a beteg együttműködés és az életminőség kapcsolata. Felmérésem szerint a gyógyszerkiváltási (p=0,027), gyógyszerszedési compliance (p=0,035) és az életminőség között szignifikáns kapcsolat van. A beteg compliance-ének fokozásával egyben életminősége is nő. Magasabb életminőségben tartva a beteget a compliance értéke sem hanyatlik, tehát ezek egymást feltételező tényezők, melyek bármelyikét fokozva a másik paraméter értékei is javulnak [179,180].

117

6. Összefoglalás, új eredmények Vizsgálataimban a már diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegekkel foglalkoztam, akik a gyógyszerészi gondozáson belül annak legkomplexebb, harmadik szintjének célcsoportját képviselik. A gyógyszerészi gondozás célja a betegek terápiájának nyomon követése, gyógyszerelési problémák megoldása, tanácsadás, egészséges életmódra nevelés. Lényeges része a mellékhatások kiszűrése, kockázatok csökkentése, gyógyszeres és életmód compliance javítása, ezzel javítva a beteg anyagcsere kontroll eredményeit, ami együtt jár a szövődmények

kockázatának

csökkenésével

és

következményeként

az

életminőség

javulásával. A disszertáció keretében Magyarországon elsőként végeztem el a 2-es típusú cukorbetegek terápiáját, igényeit, együttműködő készségét, életminőségét feltáró komplex vizsgálatokat. Ezáltal felmérve a gyógyszerész szerepvállalásával megvalósítandó, a terápia és a gondozás minőségének javításában rejlő lehetőségeket, kijelölve a beavatkozási pontokat. -

Megállapítottam, hogy a magyarországi 2-es típusú cukorbeteg populáció egészségi állapota, hasonló a fejlett országokéhoz. A vizsgált cukorbeteg populáció átlagéletkora minden esetben 60 év felett volt. A várható adatoknak megfelelően a vizsgált betegek az átlagos magyarországi lakosságnál is elhízottabbak voltak. A vizsgált csoportban a cukorbetegség jellegzetes mikro- és makrovaszkuláris szövődményei is jelentősek.

-

A magyarországi terápiás gyakorlat, a multicentrikus vizsgálatok eredményei alapján készült irányelveknek megfelelően fejlődik. Az antidiabetikumok felhasználása dinamikusan

növekszik.

Ez

egyben

a

terápiás

csoportok

hangsúlyának

megváltozásával jár a gyakorlatban. Nő az inzulinnal kezeltek száma, és az OAD-ok között több beteg kap inzulinrezisztencia csökkentő terápiát. -

A terápiás gyakorlatban még mindig előfordul korszerűtlen készítmények (mikronizálatlan glibenclamid, buformin) használata. Ezt a szűkebb beteg-populáción végzett felmérésem is megerősítette.

-

A vizsgálatom feltárta a diétás, gyógyszeres (monoterápia, kombinációs) kezelés arányait. Megállapította a terápia egyes elemeinek kortól való függését, továbbá a használt

kombinációk

típusait,

valamint

a

cukorbetegek

antidiabetikum

gyógyszerelésében az ajánlásokkal szembeni magasabb szulfanilurea monoterápia arányát.

118

-

További adatokat kaptam egyes ésszerűtlen kombinációk alkalmazásáról, valamint a nem minden esetben elégséges és korszerű kardiovaszkuláris gyógyszerek használatáról.

-

Az egyes magyarországi régiók antidiabetikum felhasználása között a terápiás irányelvekhez viszonyítottan különbségeket mutattam ki. Ez általában a régió gazdasági, és általános egészségügyi helyzetével is összefüggést mutatott.

-

Felmérésem szerint, jelentős igény mutatkozott a 2-es típusú cukorbetegek részéről a közforgalmú gyógyszertárakban megvalósuló gyógyszerészi gondozási program iránt.

-

Ebben kitüntetett területnek számít a vénynélküli gyógyszerekkel, szövődményekkel, diétával kapcsolatos tanácsadás és az egyes gyógyszertári szolgáltatások (vércukorvérnyomás-, koleszterinszint-mérés) iránti igény. Nem kellően hangsúlyozott a gyógyszerekkel, önellenőrzéssel, fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsadás.

-

Vizsgálatom során feltártam, hogy egyes általános, egészségügyi paraméterekkel jellemezhető betegcsoportok más és más érdeklődési affinitással, igényekkel rendelkeznek. Érdeklődőbbek, így könnyebben megnyerhetők a csak orális antidiabetikumot szedő, valamint a frissen diagnosztizált cukorbetegek. Továbbá az igények magasabbak voltak személyesebb, közvetlenebb szolgáltatást nyújtó kistelepülési patikákban

-

A cukorbetegek életmód és gyógyszereléssel kapcsolatos compliance-e minden területen alacsony. Ezen megállapításokat számtalan hasonló külföldi vizsgálat eredménye is alátámasztja. A cukorbetegek még mindig jelentős része dohányzik.

-

A másodlagos non-compliance elégtelen mértékét a kérdőíves felmérés mellett a gyógyszerkiváltásból

származtatott,

beteg

gyógyszerszedési

compliance

is

alátámasztotta. -

A gyógyszerkiváltási, gyógyszerszedési non-compliance okai között 50%-60%-ban jelennek meg olyan tényezők, amelyek terápiamódosításokkal, tanácsadással megelőzhetők.

-

Alacsony volt a gyógyszerekkel kapcsolatos tanácsadás iránti igény, amely mellett figyelembe veendő tény még, hogy a betegek nagy része nem helyesen alkalmazza az antidiabetikumokat.

-

Irodalmi adatok, egészségügyi, demográfiai paraméterek mellett felmérésem szerint az EQ-5D életminőséget mérő kérdőív jól használható a non-compliance előrejelzésére.

119

-

A vizsgálataim egy további lényeges adatául szolgált, hogy a 2-es típusú cukorbetegek átlagosan havonta megjelennek a gyógyszertárban, hogy gyógyszerüket kiváltsák. Ezáltal állandó nyomon követésük megoldható.

-

Külföldi vizsgálatok, magyarországi lakossági felmérés adatai, valamint saját felmérésem szerint is bizonyított, hogy a 2-es típusú cukorbetegség rontja a betegek életminőségét. Három dimenzió esetében (fájdalom, mozgásképesség, szorongás) a problémák előfordulása 50% körüli, amelyekre az egészségügyi szakemberek, a cukorbetegek gondozásában jelenleg résztvevők, és lehetséges szerepvállalók nagyobb figyelme szükséges.

-

A felmérésem, hasonlóan más vizsgálatokhoz kimutatta, hogy a kor előrehaladtával az életminőség-index értéke alacsonyabb, és a szövődmények megléte, ezek számának fokozódása rontja az életminőséget. Figyelemmel kell lenni arra is, hogy az inzulin bevezetése a terápiába csökkenti az életminőséget. Tehát célszerűnek hat, már a kezdetektől fogva minél szorosabb vércukorkontrollt vezetni a diéta, fizikai aktivitás, orális antidiabetikumok alkalmazásával, hogy az inzulinra szoruló periódus egyáltalán ne, vagy csak minél később következzen be.

-

Felmérésem kimutatta, hogy a gyógyszereléssel kapcsolatos non-compliance és az életminőség-index érték között szignifikáns kapcsolat van.

120

7. Eredmények gyakorlati alkalmazhatósága A felsorolt eredmények alapján látható, hogy a 2-es típusú cukorbetegek gondozásában, további fejlődés elérése fontos. A vizsgálatokban felmért problémák (gyógyszerelési

problémák,

non-compliance,

egészségtelen

életmód)

egyben

a

népegészségügy beavatkozási pontjait is jelentik. Ezek nemzetközi tapasztalatok alapján egyben a gyógyszerészi gondozás 3. szintjének kiemelt területei. Így a cukorbetegek gondozásába új szereplőként a gyógyszerészek bevonása indokolt. A gyógyszerészi gondozás csak megfelelő feltételek kialakításával, minőségbiztosított körülmények között, szigorú protokollok alapján lehetséges. A protokoll adaptálásánál a vizsgálatok szerint az alábbiakat szükséges figyelembe venni. Az elindítandó gyógyszerészi gondozási programnak a népegészségügyi jelentősége mellett a felmérés adatai szerint a betegek részéről is nagy igény van. Figyelembe kell venni a felmérhető paraméterekből előre jelezhető betegtípusok eltérő igényeit, illetve a gyógyszertár elhelyezkedéséből, személyességéből adódó pozitívan befolyásoló hatást. Kiemelt figyelmet kell fordítani a kisebb érdeklődést mutató betegcsoportokra, tanácsadási témákra. A vizsgálat eredményei rámutattak, hogy a gyógyszerészek az életmód és gyógyszerelési compliance fokozása során fejthetik ki legjelentősebb feladatukat. A gyógyszerészi gondozás ez utóbbi elemeket egyesíti. Alkalmazása során szükséges a beteg compliance-ének felmérése. Ez a kérdőíves illetve a gyógyszerszedésből számított adatok alapján történhet meg. Továbbá szükséges a beteg általános és egészségügyi adatainak, életminőségének felmérése. Vizsgálataim szerint ez is befolyásolja a betegek érdeklődését, compliance-ét, valamint a terápia alkalmasságának megítéléséhez elengedhetetlen. Az adatfelmérésben a beteg közvetlen kikérdezése mellett az orvosi kartonok egyes adatainak átvétele is fontos. Kiemelt figyelmet kell fordítani az életmód-tanácsadás két területére, a diétára és a fizikai aktivitásra. A betegek sok esetben elégedettek is az általuk megtett erőfeszítésekkel, ezért ezen a területen és általánosságban is az elérendő célértékeket meghatározó edukáció szükséges. A tanácsadás további fontos területe az önellenőrzés, mivel ennek fontossága nem kellően ismert a betegek előtt. A gyógyszerészi gondozás alappillére a gyógyszerelési problémák megoldására a gyógyszerterápiás

terv

kidolgozása,

gyógyszerekkel

kapcsolatos

tanácsadás.

Ez

a

magyarországi 2-es típusú cukorbetegeknél is lényeges terület, hiszen a betegek jelentős része

121

nem helyesen alkalmazza a gyógyszereit, sőt egyes esetekben korszerűtlen készítményeket, kombinációkat szed. A felmérés adatai szerint a gyógyszerelési problémák jelentik a másodlagos gyógyszerszedési compliance okainak legnagyobb hányadát. Itt az ok felderítésével, az esetek jelentős részében, a megfelelő gyógyszerterápiás terv kialakításával ez megoldható. A gyógyszerterápiás terv további segítséget nyújt az utilizációs adatokból láthatóan fontos terápiaracionalizálásban, korszerűsítésben, melyben egyes regionális különbségeket is figyelembe kell venni. A disszertáció eredményei alapján, nemzetközi vizsgálatok tapasztalatai szerint, az EuroPharm Forum Pharmadiaβ protokollját alapul véve a magyarországi cukorbeteggondozási protokoll kialakítható. A protokoll első formája elkészült, ennek szakmai konszenzus alapján történő elfogadása után, meghatározott minőségbiztosítási feltételekkel rendelkező

gyógyszertárakban,

képzett

gyógyszerészekkel

modellkísérlet

elindítása

szükséges. Ennek tapasztalatai után válhat hazánkban is a gyógyszerészi cukorbeteg-gondozás a gyógyszerészi gyakorlat részévé.

122

8. Köszönetnyilvánítás Köszönettel tartozom prof. dr. Vincze Zoltánnak, témavezetőmnek, az Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési intézet igazgatójának, aki lehetőséget biztosított számomra a doktori értekezésemmel kapcsolatos kutatómunka intézetben történő végzéséhez. Hasznos tanácsaival irányította, segítette doktori munkámat. Köszönettel tartozom, dr. Zelkó Romána egyetemi docensnek, aki tudományos munkám végzése, a publikációk elkészítése során nyújtott önzetlen, áldozatkész segítséget. Köszönöm Hankó Zoltánnak, édesapámnak munkám során nyújtott kritikus de mindenkor építő a munkámat elősegítő, nélkülözhetetlen tanácsait, észrevételeit. Köszönöm Hankóné Hrágyel Zsuzsannának, feleségemnek az angol nyelvű cikkek publikálásában,

állandó

támogatásban

a

körülmények

megteremtésében

nyújtott

elengedhetetlen segítségét. Rendkívüli köszönet illeti Kumli Péter kollégámat, aki az adatok számítógépen történő feldolgozásában, kiértékelésében végzett nélkülözhetetlen segítséget. Külön köszönet illeti, Dr. Matejka Zsuzsanna főigazgató asszonyt, Boncz Imre főosztályvezetőt akik lehetővé tették számomra az OEP adatbázisához való hozzáférést. Kiemelt köszönet illeti Reszegi Csillát aki segített az adatokban történő eligazodásban.. Köszönettel tartozom, Takácsné dr. Novák Krisztina egyetemi tanárnak, aki egyetemi éveim alatt, és azt követően figyelmével, hasznos tanácsaival segítette munkámat. Köszönöm dr. Nikolics Károly egyetemi tanár úrnak, és dr. Brantner Antal egyetemi docensnek, hogy családom mellett a gyógyszerészi hivatás szeretetére neveltek Köszönöm dr. Baranyi Éva egyetemi docensenek a disszertáció elkészítésében nyújtott szakmai segítséget. Köszönettel tartozom, valamennyi gyógyszerésznek, akik a kérdőívek kitöltetésében nyújtottak nagy segítséget, valamint a Magángyógyszerészek Országos Szövetségének, dr. Samu Antal elnöknek, aki végig támogatta munkámat. Szeretném megköszönni még munkatársaimnak, hogy mindennapi áldozatos munkájukkal lehetővé tették számomra, hogy a tudományos munkával is foglakozhassak. Végül, de nem utolsó sorban kifejezhetelen hálával tartozom szüleimnek a képzésem és tudományos munkám kivitelezése során nyújtott önzetlen támogatásért, feleségemnek a végtelen türelemért, valamint barátaimnak, munkám végzése során és a dolgozat elkészítése alatt nyújtott baráti támogatásukért, megértésükért, és odaadó bátorításukért.

123

9. Irodalomjegyzék 1. Hilary K, Ronald E Aubert, William H. H. Global burden of Diabetes 1995-2025. Diabetes Care 1998; 21:1414-1431 2. Sarah Wild, Gojka Roglic, Anders Green, Richard Sicree, Hilary King. Global Prevalence of Diabetes. Diabetes Care 2004; 27:1047-1053 3. Sarah Wild, Gojka Roglic, Anders Green, Richard Sicree, Hilary King. Global burden of diabetes mellitus in the year 2000. Geneva, 2003. World Health Organization 4. International Diabetes Federation. http://www.idf.org/htm (2004.06.18) 5. Williams-R, Baxter-H, Bottomley-J, Bibby-J, Burns-E, Harvey-J, Sheaves-R, YoungR. CODE-2 UK: Our contribution to a European study of the costs of type 2 diabetes. Practical-Diabetes-International. 2001; 18:235-238 6. Ramsey S, Summers KH, Leong SA. Productivity and medical costs of diabetes in a large employer population. Diabetes Care. 2002; 25: 23-29 7. Diabcare. Saint Vincent Declaration, Newsletter Issue 3, 1993 8.

The Role of the Pharmacist in the Health Care System (Report of a WHO Consultative Group): WHO, Geneva, 1990.

9. EuroPharm Forum: Improved Quality in Diabetes Care The Pharmacist in St. Vincent team, PharmaDiaβ Protocol and Guidelines, 2001. 10. Mezey G. A klinikai gyógyszerészet fejlődése és változásai: Klinikai gyógyszerészet és betegtanácsadás. Gyógyszerészet 1997; 41: 554-560. 11. Mezey G. A klinikai gyógyszerészet fejlődése és változásai: A gyógyszerészi gondoskodás. Gyógyszerészet 1997; 41: 598-603. 12. Mezey G. A klinikai gyógyszerészet fejlődése és változásai: Farmakoökonómnia és öngyógyszerezés. A terápia eredményességének követése. Gyógyszerészet 1997; 41: 667-670. 13. Hankó Z, Mikola B, Samu T, Simon-Kis G. Gondolatok a "családi patika" kapcsán kibontakozó vitához. Gyógyszertár 2003; 2:(5-6) 8-9. 14. Samu A. Új kihívások a gyógyszerellátásban: Gyógyszerészi gondozás. Gyógyszertár 2002; 1:(5)5-7. 15. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am. J. Hosp. Pharm 1990; 47: 533-543 16. Hepler CD. Pharmaceutical care. Pharm World Sci 1996; 18: 233-235

124

17. Sájer G. Gyógyszerészi gondozás - új szakmai varázsgolyó? Gyógyszerészet 1997; 41: 131-134. 18. Congressus

Pharmaceuticus

Hungaricus.

Helyes

Gyógyszertári

Gyakorlat.

Gyógyszerészet 2000; 44: 213-220 19. American Society of Consultant Pharmacists. Statement on pharmaceutical care. 1996. http://www.asc.com/ 20. Cranor CW, Christensen DB. The Asheville Project: short-term outcomes of a community pharmacy diabetes care program. J. Am. Pharm. Assoc 2003; 43: 149-159 21. Cranor CW, Christensen DB. The Asheville Project:

factors associated with

outcomes of a community pharmacy diabetes care program. J. Am. Pharm. Assoc 2003; 43: 160-172 22. Cranor CW, Christensen DB. The Asheville Project: long-term clinical and economic outcomes of a community pharmacy diabetes care program. J. Am. Pharm. Assoc 2003; 43: 173-184 23. Garcao JA, Cabrita J. Evaluation of a pharmaceutical care program for hypertensive patients in rural Portugal. J. Am. Pharm. Assoc 2002; 42: 173-184 24. Weinberger M, Murray MD, Marrero DG et al. Effectiveness of pharmacist care for patients with reactive airways disease: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:1594-1602 25. Alvarez de Toledo F, Arcos Gonzalez P, Eyaralar Riera T, et al.Pharmaceutical care in people who have had acute coronary episodes (TOMCOR study). Rev Esp Salud Publica 2001; 75: 375-387 26. Cordina M, Mcelnay JC, Hughes CM. Assesment of a community pharmacy-based program for patients with asthma. Pharmacotherapy 2001; 21:1196-1203 27. Herborg H, Soendergaard B, Froekjaer B, et al. Improving drug therapy for patients with asthma - part 1: patient outcomes. J. Am. Pharm. Assoc 2001; 41:539-550 28. Herborg H, Soendergaard B, Jorgensen T, et al. Improving drug therapy for patients with asthma - part 2: use of anti-asthma medication. J. Am. Pharm. Assoc 2001; 41:539-550 29. Volume CI, Farris KB, Kassam R, et al. Pharmaceutical care research and education project. Patient outcomes. J. Am. Pharm. Assoc 2001; 41:411-420 30. Bluml BM, McKenney JM, Cziraky MJ. Pharmaceutical care services and results in Project ImPACT: hyperlipidemia. J. Am. Pharm. Assoc 2000; 40:157-165

125

31.

Nola KM, Gourley DR, Portner TS, et al. Clinical and humanistic outcomes of a lipid management program in the community pharmacy setting. J. Am. Pharm. Assoc 2000; 40:166-173

32. Currie JD, Chriscilles EA, Kuehl AK, Buser RA. Effect of a training program on community pharmacists' detection of and intervention in drug-related problems. J. Am. Pharm. Assoc 1997; 37:182-191 33. Park JJ, Kelly P, Carter BL, Burgess PP. Comprehensive pharmaceutical care in the chain setting. J. Am. Pharm. Assoc 1996; 36:443-451 34. Chabot I, Moisan J, Gregoire JP, Milot A. Pharmacist intervention program for control of hypertension. Ann. Pharmacother 2003; 37:1186-1193 35. Suzete Costa. Portugese experience. 13th Annual Meeting of EuroPharm Forum, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 7 October 2004. 36.

Dennehy CE, Kishi DT, Louie C. Drug-related illness in emergency department patients. Am. J. Helath-Syst. Pharm 1996; 53:1422-1426

37. Bates DW et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: implications for prevention. JAMA 1995; 274:29-34 38. Miller LG, Scott DM. Documenting pharmacist care in rural community pharmacies: How pharmacist care promotes improved drug useage: Final report. Alexandria, VA., NARD foundation, 1995 39.

Mccormack J, Reinhardt G, Hastings J, et al. Documented value: Pharmacists who get paid document more. NARD Jounal 1996; 18:39-41

40. Jack E. Finchman. Pharmaceutical Care Studies: A Review and Update. Drug Benefit Trends 1998; 10:41-45 41.

Sarkadi A, Rosenqvist U. Study circles at the pharmacy - a new model for diabetes education groups. Patient Education and Counseling 1999; 41:89-96

42. Sarkadi A, Rosenqvist U. Field test of a group education program for type 2 diabetes: measures and predictors of success on individual and group levels. Patient Education and Counseling 2001; 44:129-139 43. Berringer R, Shibley MC, Cary CC, Pugh CB, Powers PA, Rafi JA. Outcomes of a community pharmacy-based diabetes monitoring program. J. Am. Pharm Assoc 1999; 39:791-797 44. Baran RW, Crumlish K, Patterson H, Shaw J, Erwin WG, Wylie JD, Duong P. Improving outcomes of community-dwelling older patients with diabetes through pharmacist counseling. Am. J. Health-Syst. Pharm 1999; 56:1535-1539 126

45. Jaber LA, Halapy H, Fernet M, Tummualapalli S, Diwakaran H. Evaluation of pharmaceutical care model on diabetes management. Ann. Pharmacother 1996; 30: 238-243 46. Van Veldhuizen-Scott MK, Widmer LB, Stacey SA, Popovich NG. Developing and implementing a phramaceutical care model in ambulatory care setting for patients with diabetes. Diabetes Educ 1995, 21:117-123 47. Monoghan MJ, Monogham MS. Are pharmacists and pharmaceutical care having an impact on diabetes? Pharmacy Practice Management Quarterly 1998; 17:8-16 48. Wermeille J, Bennie M, Brown I, Mcknight J. Pharmaceutical care model for patients with type 2 diabetes: integration of community pharmacist into the diabetes team - a pilot study. Pharm. World Sci 2004; 26:18-25 49. Bott U, Jorgens V, Grusser M, et al. Predictors of glycemic control in type 1 diabetic patients after participation in an intensified treatment and teaching programme. Diabetic Medicine 1994; 11:362-371 50. Cohen M, Zimmet P, Self-monitoring of blood glucose levels in non-insulindependent diabetes mellitus. Med. J. Aust 1983; 2:377-380 51. Központi Statisztikai Hivatal tájékoztató adatbázis: /www.ksh.hu/pls/ksh/docs/ (2004.06.18.) 52.

Gu K, Cowie CC, Harris MI. Mortality in adults with and without diabetes in a national cohort of the U.S. population, 1971-1993. Diabetes Care 1998; 21:1138-1145.

53. Berger B, Stenstrom G, Sundkvist G. Incidence, prevalence, and mortality of diabetes in a large population. A report from the Skaraborg Diabetes Registry. Diabetes Care 1999; 22:773-778 54. Morgan CL, Currie CJ, Peters JR. Relationship between diabetes and mortality. A population study using record linkage. Diabetes Care 2000; 23:1103-1107 55. Swerdlow AJ, Jones ME. Mortality during 25 years of follow-up of a cohort with diabetes. Int. J. Epidemiol 1996; 25:1250-1261 56. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 1998; 21:S5-S19 57.

Alberti K. G. M. M., Zimmet P.: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part I: Diagnosis and classification of diabetes mellitus, provisional report of a WHO consultation. Diabetic Med 15:539-553, 1998.

127

58. Baranyi É, Békefi D, Fövényi J, Kautzky L, Takács J. Tények és adatok. Diabetes Mellitus. http://www.min.hu/diab.htm (2004.06.18.) 59. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:15961967. 60. DeFronzo R., Ferranninni E. Insulin resistance a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991;14:173-194. 61. Halmos T. A 2. típusú cukorbetegség (NIDDM) korszerű szemlélete. Orv. Hetil 1995;136:1147-1157. 62. Zimmet P. Does NIDDM exist? A new look at the classification of diabetes. International Diabetes Monitor 1992;4:1-5. 63. Winkler G., Simon K., Tóth, J., Gyulai, M. Szemléletváltozás a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében. Orv. Hetil 1997;138:1043-1051. 64. Korányi L. A NIDDM genetikája. In Diabetes mellitus. (szerk.) Halmos T., Jermendy Gy. Medicina. 1997;pp.154-165. 65. Zimmet P. Kelly West Lecture 1991. Challenges in diabetes epidemiology - From West to the rest. Diabetes. Care 1992;15:232-249. 66. American Diabetes Association. Diabetes mellitus and exercise. Position statement. Diabetes. Care 1997;20:1909-1912. 67. Clark, D.O. Physical activity efficacy and effectiveness among older adults and minorities. Diabetes. Care 1997;20:1176-1181. 68. Erikson J., Taivela S., Koivisto V. Exercise and metabolic syndrome. Diabetologia 1997;40:125-135. 69. Halmos T. Az atherosclerosis kialakulásának pathomechanizmusa diabetes mellitusban. A multimetabolikus X-syndroma jelen koncepciója. Diabetol. Hung 1997;5:35-46. 70. Pogátsa G. A felnőttkori, vagyis a kettes típusú cukorbetegek korszerű kezelése különös tekintettel a szív- és érszövődmények megelőzésére. Orvosképzés 1992;67:83-91. 71. Pogátsa G. Cukorbetegek kezelése idős korban. Orvosképzés 1994; 69:391-400. 72. WHO Study Group on Prevention of Diabetes Mellitus: report of a WHO study group. WHO Technical Report Series:844, Geneva, 1994,32-35. 73. Engegau M.M., Herman W.H., German R.R., Avbert R.E. The Epidemiology of Diabetes and Pregnancy in the U. S., 1998. Diabetes. Care 1995;18;1029-38. 128

74. Baranyi É. Cukorbetegség és terhesség. Medicina. Budapest. 1990;7-10. 75. Duncan J.M. On puerperal diabetes. Irans. Obstet. Soc. Lond. 1882;24;256-601. 76. Cousins L. Insulin sensitivity in pregnancy. Diabetes 1991;40(Suppl.2.):39-43 77. DeFronzo, R., Matsuda, M., Barrett, E.J. Diabetic ketoacidosis. Diab. Rev 1994;24:209-238. 78. Barrett, E.J., DeFronzo, R., Bevilacquae, S., Ferrannini, E Insulin resistance in diabetic ketiacidosis. Diabetes 1982;31:923-928. 79. Ennis, E.D., Stahl, E.J., Kreisberg, R.A. The hyperosmolar hyperglycamic syndrome. Diab. Rev 1994;2:115-126. 80. Lorber, D. Nonketotic hypertonicity in diabetes mellitus. Med. Clin. North. A 1995;79:39-52. 81. Simon, K. Gondolatok a hyperosmolaris (nonketotikus) diabeteses coma pathogeneziséről és terápiájáról. Diabetol. Hung 1994;2:18-22. 82. . Estman, R.C., Gorden, P. The DCCT Diab. Rev 1994;2:263-271. 83. Brown, M., Asbury, A.K. Diabetic neuropathy. Ann. Neurol 1984;15:2-12. 84. Ewing-DJ Diabetic autonomic neuropathy and the heart.Diabetes-Res-Clin-Pract 1996;Feb,30,Suppl:31-6. 85. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New. Engl. J. Med 1993;329:977-986. 86. Dahl-Jorgensen, K., Brichmann-Hanssen, O., Hanssen, K.F. et al. Effect of near normoglycemia for two years on progression of early diabetic retinopathy, nephropathy, and neuropathy: the Oslo study. Br. Med. J 1986;293:1195-1199. 87. Job, D., Eshwege, E., Guyon-Argenton, C. et al. Effect of multiple daily insulin injections on the course of retinopathy. Diabetes 1976;25:463-469. 88. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res. Clin. Pract 1995; 28:103-117 89. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837853.

129

90. International Diabetes Federation. A Desktop Guide to Type 2 Diabetes. Diabetic Medicine 1999; 16:716-730. 91. Vincze, Kaló, Bodrogi: Bevezetés a farmakoökonómiába. Medicina Budapest, 2001. ISBN:9632427408 92. Guidelines for ATC classification and DDD assignment WHO Centre Oslo, 2001. 93. Mcgavock H.: Handbook of Drug Use Research Methodolgy. In.: Ronning M.: Setting up the WHO ATC classification of drugs and the defined daily dose. Newcastle upon tyne, 2000 pp. 1-10. 94. Samu Antal: A gyógyszertár alapú diabetes program Finnországban. Gyógyszertár 2003. 2(4):18 95. Glasgow RE, McCaul KD, Schafer LC. Self care behaviors ang glycemic control in type 1 diabetes. Journal of Chronic Disease 1987; 40:399-412 96. Glasgow RE et al. Diabetes-specific social learning variables and self care behaviors among persons with type 2 diabetes. Health Psychology 1989; 8:285-303 97. Orme CM, Binik YM. Consistency of adherence across regimen demands. Health Psychology 1989; 8:27-43 98. Sintonen H. EuroQol vs. 15D: a comparison of two health-related quality of life measures. EuroQol Plenary Meeting, London, 1994 99. Siegrist J, Junge A. Conceptual and methodological problems in research on the quality of life in clinical medicine. Soc Sci Med 1989; 29:463-468 100. Leidy NK, Revicki DA, Geneste B. Recommendations for evaluating the validity of quality of life claims for labeling and promotion. Value in Health 1992; 2:113-127 101. Clarke P, Gray A, Holman R. Estimating utility values for health states of type 2 diabetic patients using the EQ-5D (UKPDS 62). Medical Decision Making 2002; 22:340-349 102. Koopmanschap M. Coping wit Type II diabetes: the patient's perspective. Diabetologia 2002; 45:S18-S22 103. Szende Á, Németh R. A magyar lakosság egészségi állapothoz kapcsolódó életminősége. Orvosi Hetilap 2003; 144: 1667-1674 104. Szende Á, Molnár L. General population-based quality of life measurements with the EQ-5D questionnaire. Value in Health 2000, 3:6-29 105. Badia X, Schiaffino A, Alonso J et al. Using the EuroQol 5-D in the Catalan general population: feasibility and construct validity. Qual. Life Res 1998; 7:311-322.

130

106. Ankri J, Beaufils B, Novella JL, Morrone I, Guillemin F. Use of the EQ-5D among patients suffering from dementia. Journal of Clinical Epidemiology 2003; 56:10551063 107. Luo N, Chew LH, Fong KY, Koh DR, et al. Validity and reliability of the EQ-5D self-report questionnaire in English-speaking Asian patients with rheumatic disease in Singapore. Qual. Life Res 2003; 12:87-92 108. Granja C, Teixeira-Pinto A, Costa-Periera a. Quality of life after intensive care evaluation with EQ-5D questionnaire. Intensive Care Medicine 2002; 28:898-907 109. Burstrom K, Johannesson M, Dideichsen F. Swedish population health-related quality of life results using the EQ-5D. Qual. Life Res 2001; 10:621-635 110. Agt HM, Essink-Bot ML, Krabbe PF, et al. Test-retest reliability of health state valuations collected with the EuroQol questionnaire. Soc. Sci. Med 1994; 39:15371544 111. Brazier J, Jones N, Kind P. Testing the validity of the Euroqol and comparing it with the SF-36 health survey questionnaire. Qual. Life Res 1993; 2:169-180 112. Essink-Bot ML, Stouthard M, Bonsel GJ. Generalizability of valuations on health states collected with the EuroQol questionnaire. Health Economics 1993; 2:237-246 113. Dolan P, Gudex C, Kind P. Valuing health states: a comparison of methods. J. Health Econ 1996; 15:209-232 114. Feeny DH, Torrance GW. Incorporating utility based quality of life assessment measures in clinical trials. Medical Care 1998; 27:S190-S204 115. Johnson JA, Pickard AS. Comparison of the EQ-5D and SF-12 health surveys in a general population survey in Alberta. Canada Med. Care 2000; 38:115-121 116. Richardson J. Cost utility analysis: what should be measured? Soc. Sci. Med 1994; 39:7-21 117. The MHVGroup. The measurement and valuation of health: Final report on the modeling of valuation tariffs. Centre for Health Economics, University of York. 1995 118. Vincze G, Barner CJ, Lopez D. Factors Associated with Adherence to SelfMonitoring of Blood Glucose Among Persons with Diabetes. The Diabetes Educator 2004; 30:112-125 119. Glasgow RE. Compliance to diabetes regimens. In: Cramer JA, Spliker B Patient Compliance in Medical Practice and Clinical Trials. New York: Raven Press Ltd; 1991:209-224

131

120. Anderson LA. Health-care communication and selected psychosocial correlates of adherence in diabetes management. Diabetes Care 1990; 13:S66-S76 121. Mata Cases M, Roset Gamisans M, Badia Llach X, Antonanzas Villar F, et al. Effect of type 2 diabetes mellitus on the quality of life of patients treated at primary care consultations in Spain. Atencion Primaria. 2003; 31:493-499 122. Senez B, Felicioli P, Moreau A, Le Goaziou MF. Quality of life assessment of type 2 diabetic patients in general medicine. Presse Medicale 2004; 33:161-166 123. Coffey JT, Brandle M, Zhou H, Marriott D, Burke R, Tabaei BP, et al. Valuing health-related quality of life in diabetes. Diabetes Care 2002; 25:2238-2243 124. De Visser Cl, Bibo HJ, Groenier KH, et al. The influence of cardiovascular disease on quality of life in type 2 diabetics. Qual. Life Res 2002; 11:249-261 125. Redekop WK, Koopmanschap MA, Stolk RP, et al. Health-related quality of life and treatment satisfaction in Dutch patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25:458-463 126. Lloyd A, Sawyer W, Hopkinson P. Impact of long-term complications on quality of life in patients with type 2 diabetes not using insulin. Value in Health 2001; 4:392-400 127. Baranyi É., Winkler G.: Válogatott fejezetek a klinikai diabetológiából, Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2000. 128. Belgyógyászati Szakmai Kollégium Diabetes Munkabizottsága : A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása felnőttkorban. Anyagcsere – endokrinológia Útmutató 2002 (Klinikai Irányelvek Kézikönyve), 2002. 129. Stumwoll M., Nurjhan N., Perriello G., Dailey G., Gerich J. E.: Metabolic effects of metformin in non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl. J. Med 333:550-554, 1995. 130. Gerő L.: Új orális antidiabetikumok, Lege Artis Medicine 11:294-301 2001. 131. Renier G.,Desfaits AC.,Serri O.:Gliclazide decreases low-density lipoprotein oxidation and monocyte adhesion to the endothelium. Metabolism: Clinical & Experimental 49(2 Suppl 1):17-22, 2000. 132. Winkler G., Baranyi É., Halmos T., Kammerer L., Kautzky L., Muth L., Tornóczky J., Tóth J.: Glurenormmal, rövid hatású sulfanylurea készítménnyel szerzett tapasztalataink az NIDDM kezelésében. Diabetologia Hungarica 3:123-128, 1995. 133. Viliam Foltan, Michaela Palágyi, Tomas Tesar. Pharmacotherapy of Diabetes Mellitus and its Economic Consequences in the Slovak Republic. Journal of Social and Administrative Pharmacy 2003; 20:77-79. 132

134. Stephen J. Boccuzzi, Jenifer Wogen, James Fox, Jennifer C.Y. Sung, Amishi B. Shah, Jennifer Kim. Utilization of Oral Hypoglycemic Agents in a Drug-Insured U.S. Population. Diabetes Care 2001; 24:1411-1415 135. Per E. Wandell, Catharina Gafvels. Drug prescription in men and women with type-2 diabetes in Stockholm in 1995 and 2001: change over time. Eur J Clin Pharmacol 2002; 58:547-553. 136. American Diabetes Association. Implications of the United Kingdom. Prospective Diabetes Study. Diabetes Care 1998; 21:2180-2184 137. Robinson AC, Bruke J, Robinson S, et al. The effects of Metformin on glycemic control and serum lipids in insulin treated NIDDM patients with suboptimal metabolic control. Diabetes Care 1998; 21:704-707 138. Coniff RE, Hoogwarf BJ, Shapiro JA. A double-bind controlled trial evaluating the safety and efficacy of acarbose for treatment of patients with insulin requiring type II diabetes. Diabetes Care 1995; 18:928-933 139. Balpataki R, Vincze Z. A compliance, non-compliance hatása az antibiotikum terápiára. Gyógyszerészet 2004; 48:208-215 140. Útmutató - Klinikai irányelvek összefoglalója. 10. kötet. 2003. Medition Kiadó 141.

Magyar

Gallup

Intézet:

Országos

lakossági

egészségfelmérés

(2000).

www.gallup.hu/olef/

142. Az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerekről szóló 1998. évi XXV. törvény 143. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2002; 25:213-229 144. Johnson SB. Knowledge, attitudes and behavior: Correlates of health in childhood diabetes. Clinical Psychology Review.984; 4:503-524 145. Shobhana R et al. Patient adherence to diabetes treatment. Journal of the Association of Physicians of India 1999; 47:1173-1175 146. Schultz J et al. A comparison of views of individuals with type 2 diabetes mellitus and diabetes educators about barriers to diet and exercise. Journal of Health Communication 2001; 6:99-115 147. Wing RR et al. Type II diabetic subjects lose less weight than their overweight nondiabetic spouses. Diabetes Care 1987; 10:563-566 148. Searle MS, Ready AE. Survey of exercise and dietary knowledge and behavior in persons with type II diabetes. Canadian Journal of public Health 1991; 82:344-348

133

149. Swift CS et al. Attitudes and beliefs about exercise among persons with non-insulin dependent diabetes. Diabetes Educator 1995; 21:533-540 150. Vincze G, Parthan A. The value of home monitoring kits in diabetes, hypertension, asthma, and oral anticoagulation therapy. Journal of Pharmacy Practice 2003; 16: 151. Patrick AW, Gill GV, MacFarlane IA, et al. Home glucose monitoring in type 2 diabetes: is it a waste of time? Diabet. Med 1994; 11:62-65 152. Gallichan M. Self monitoring of glucose by people with diabetes: evidence based practice. BMJ 1997; 314:964-967 153. American Diabetes Association. Consensus statement: self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care 1996; 19:S62-S66 154. Karter AJ et al. Self-monitoring of blood glucose: language and financial barriers in a managed care population with diabetes. Diabetes Care 2000; 23:477-483 155. Rindone JP, Austin M, Luchesi J. Effect of home blood glucose monitoring on the management of patients with non-insulin dependent diabetes mellitus in the primary care setting. Am. J Manag. Care 1997; 3:1335-1338 156. Wieland LD, Vigil JM, Hoffman RM, et al. Relationship between home glucose testing and hemoglobin A1c in type II diabetes patients. Am. J. Health Syst. Pharm 1997; 54:1062-1065 157. Wing RR, Lamparski DM, Zaslow S, et al. Frequency and accuracy of selfmonitoring of blood glucose in children: relationship to glycemic control. Diabetes Care 1985; 8:214-218 158. Klein CE, Oboler SK, Prochazka A, et al. Home blood glucose monitoring: effectiveness in a general population of patients who have non-insulin dependent diabetes mellitus. J. Gen. Intern. Med 1993; 8:597-601 159. Muchmore DB, Springer J, Miller M. Self-monitoring of blood glucose in overweight type 2 diabetic patients. Acta Diabetol 1994; 31:215-219 160. Kibriya MG, Ali l, Banik NG, et al. Home monitoring of blood glucose (HMBG) in type-2 diabetes mellitus in a developing country. Diabetes Res. Clin. Pract 1999; 43:253-257 161. Anonym. Prescribed medication regimens; many patients choose not to adhere. Drug Benefit Trends 2004; 16:107-108 162. Paes AH, Bakker A, Soe-Agnie CJ. Impact of dosage frequency on patient compliance. Diabetes Care 1997; 20:1512-1517

134

163. Dailey G, Kim MS, Lian JF. Patient compliance and persistence with antihyperglycemic drug regimens: Evaluation of a Medicaid patient population with type 2 diabetes mellitus. Clinical Therapeutics 2001; 23:1311-1320 164. Evans JM, Donnan PT, Morris AD. Adherence to oral hypoglycaemic agents prior to insulin therapy in Type 2 diabetes. Diabet Med 2002; 19:685-688 165. Schectman JM, Nadkarni MM, Voss JD. The association between diabetes metabolic control and drug adherence in an indigent population. Diabetes Care 2002; 25:10151021 166. Peterson GM, McLean S, Senator GB. Determinants of patient compliance, control, presence of complications, and handicap in non-insulin-dependent diabetes. Aust N Z J Med 1984; 14:135-141 167. Balkrishnan R, Rajagopalan R, Camacho FT, et al. Predictors of medication adherence and associated health care costs in an older population with type 2 diabetes mellitus: A longitudinal cohort study. Clinical Therapeutics 2003; 25:2958-2971 168. Winkler A, Teuscher AU, Mueller B, Diem P. Monitoring adherence to prescribed medication in type 2 diabetic patients treated with sulfonylureas. Swiss Medical Weekly 2002; 132:379-385 169. Johnson KH, Bazargan M, Bing EG. Alcohol consumption and compliance among inner-city minority patients with type 2 diabetes mellitus. Archives of Family Medicine 2000; 27:964-970 170. Plotnikoff RC, Brez S, Hotz S. Exercise behavior in a community sample with diabetes: Understanding the determinants of exercise behavioral change. Diabetes Educator 2000; 26:450-459 171. Karkashian C. A model of stress, resistance factors, and disease-related health outcomes in patients with diabetes mellitus. Dissertation Abstracts International 2000; 60:6413 172. Peyrot M, McMurry JF, Kruger DF. A biopsychosocial model of glycemic control in diabetes: stress, coping and regimen adherence. Journal of Health and Social Behavior 1999; 40:141-158 173. Schlundt DG et al. Situational obstacles to dietary adherence for adults with diabetes. Diabetes Educator 1994; 20:207-211 174. Smith KW, Avis NE, Assmann SF. Distinguishing between quality of life and health status in quality of life research: A meta-analysis. Quality of Life Research 1999; 8:447-459 135

175. The DCCT Research Group. Reliability and validity of a Diabetes Quality of Life Measure (DQOL) for the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Diabetes Care 1988; 11:725-732 176. De Grauw WJ, Van de Lisdonk EH, Van Gerwen WH, et al. Insulin therapy in poorly controlled type 2 diabetic patients: does it affect quality of life? British Journal of General Practice 2001; 51:527-532 177. Davis TM, Clifford RM, Davis WA. Effect of insulin therapy on quality of life in Type 2 diabetes mellitus: The Fremantle Diabetes Study. Diabetes Research & Clinical Practice 2001; 52:63-71 178. Pibernik-Okanovic M, Szabos S, Metelko Z. Quality of life following a change in therapy for diabetes mellitus. Pharmacoeconomics 1998; 14:201-207 179. Wikby A, Hornquist JO, Andersson P. Background, quality of life and metabolic control in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1991; 13:53-62 180. Eiser C, Flynn M, Green E, et al. Quality of life in young adults with type I diabetes in relation to demographic and disease variables. Diabetic Med 1992; 9:375-378

136

10. Függelék 10.1. 4.1. fejezetben alkalmazott kérdőív KÓD

Kedves Betegünk!

Vizsgálatunk témája a cukorbetegek gyógyszertári szolgáltatások iránti igényének felmérése. Szeretnék ezen névtelen felmérések eredményével, egy a gyógyszertárakban megvalósuló tanácsadási programot bevezetni. Ehhez szeretnénk az Ön megtisztelő figyelmét kérni, hogy az alábbi kérdőív kitöltésével legyen segítségünkre. Pontos válaszadásával nagyban segítheti a cukorbetegek helyzetének jobb megértését és a tanácsadási program kialakítását. Az Ön által adott válaszok természetesen név nélkül kerülnek feldolgozásra, a válaszadás pedig önkéntes. A felmérés során az egészségügyi és személyes adatokat az adatvédelmi és az egészségügyi adatvédelmi törvény előírásai szerint kezeljük. Ha egy kérdést nem ért kérjük kérdezze meg a felmérés vezetőjét (akitől a kérdőívet kapta).

Köszönjük, hogy a feltett kérdések megválaszolásával segíti munkánkat.

137

ÁLTALÁNOS KÉRDÉSEK A kérdőíven adott feleletek névtelenek, ezért a válaszok jobb megértését segíti, ha kicsit megismerhetjük a válaszadók hátterét az alábbi kérdések alapján. 1. Neme:

□ férfi □ nő

2. Kérjük adja meg születési évszámát!

év

3. Kérjük, adja meg testmagasságát! cm 4. Kérjük, adja meg testsúlyát! kg 5. Legmagasabb iskolai végzettsége? □ általános

□ érettségi

6. Melyik meghatározás áll legközelebb fő tevékenységéhez? □ alkalmazott vagy vállalkozó □ háztartásbeli

□ főiskola, egyetem □ nyugdíjas □ állást keres

7. Dolgozik-e jelenleg, vagy dolgozott-e valaha egészségügyi vagy szociális ellátási területen? □ igen, milyen minőségben:_____________□ nem 8. Önön kívül van-e még a közvetlen családjában (szülő, nagyszülő, gyermek) cukorbeteg? □ igen □ nem 9. Ön Hány éve diagnosztizáltan cukorbeteg?

éve

10. Kérjük jelölje meg az alábbiak közül, hogy cukorbetegségével kapcsolatban milyen terápiában részesül? □ szájon át szedhető cukorbetegségre való gyógyszerek □ szájon át szedhető cukorbetegségre való gyógyszerek és inzulin □ jelenleg inzulin, ezt megelőző szájon át szedhető cukorbetegségre való gyógyszeres kezelés 11. Otthonában milyen típusú cukorellenőrzést végez? □ vércukor meghatározást □ vizelet cukor meghatározást □ mindkettőt □ egyik sem 12. Milyen gyakran végez, végeztet vér- vagy vizelet cukorellenőrzést? □ soha □ évente néhányszor □ havonta néhányszor □ hetente néhányszor □ naponta □ naponta többször 13. Az alábbiak közül kérjük jelölje meg az Önre vonatkozó helyes állítást! □ jelenleg is dohányzik □ korábban dohányzott □ sohasem dohányzott 138

Az alábbiak közül kérem jelölje meg, hogy egy a patikákban megvalósuló cukorbetegeknek szóló diszkrét (mások által nem hallható) tanácsadásban miről várna el tájékoztatást gyógyszerészétől és milyen szolgáltatásokat venne igénybe? ( Igényét a kis négyzetbe tett Xel jelölheti)

A CUKORBETEGSÉGÉVEL KAPCSOLATBAN 1.□Tanácsadás a cukorbetegségről a helyes vércukorszint vezetésről 2.□Tanácsadás a helyes táplálkozásról (diéta) 3.□Tanácsadás a helyes életmódról (fizikai aktivitás) 4.□Tanácsadás a cukorbetegség gyógyszeres kezeléséről 5.□Tanácsadás az önellenőrzés fontosságáról helyes vércukorszint ellenőrzésről (vércukormérés) 6.□Tanácsadás alacsony vércukorszinttel (hipoglikémiával) kapcsolatban 7.□Tanácsadás a magas vércukorszinttel (hiperglikémiával) kapcsolatban 8.□Tanácsadás a cukorbetegség késői szövődményeiről 9.□Tanácsadás a helyes testápolásról (száj-, szem-, lábápolás stb.) 10.□Tanácsadás a cukorbetegség és a egyéb betegségek kapcsolatáról (megfázás, emésztési panaszok stb.) és az ilyen esetekben szedhető vény nélküli gyógyszerekről 11.□Tanácsadás az autóvezetéssel, utazással kapcsolatban 12.□ Vércukormérés 13.□ Vérnyomásmérés 14.□ Koleszterinszint mérés 15.□ Egyéb pl.:_______________________________________________

139

10.2. 4.2. és 4.3. fejezetben alkalmazott kérdőív

Kedves Betegünk!

KÓDSZÁM

Vizsgálatunk témája a cukorbetegek életmódjának, életminőségének, felmérése. Az életminőség vizsgálatok az Önök által megélt egészségre koncentrálnak. Szeretnék ezen névtelen felmérések eredményével, az Önök által érzett egészségi állapotukon javítani, illetve egy, a gyógyszertárakban megvalósuló tanácsadási programot bevezetni. Ehhez szeretnénk az Ön megtisztelő figyelmét kérni, hogy az alábbi kérdőív kitöltésével legyen segítségünkre. Pontos válaszadásával nagyban segítheti a cukorbetegek helyzetének jobb megértését és a tanácsadási program kialakítását. Az Ön által adott válaszok természetesen név nélkül kerülnek feldolgozásra, a válaszadás pedig önkéntes. A felmérés során az egészségügyi és személyes adatokat az adatvédelmi és az egészségügyi adatvédelmi törvény előírásai szerint kezeljük. Ha egy kérdést nem ért, kérjük kérdezze meg a felmérés vezetőjét (akitől a kérdőívet kapta). A kérdőíveket otthonában is kitöltheti.

Köszönjük, hogy a feltett kérdések megválaszolásával segíti munkánkat.

140

ÁLTALÁNOS KÉRDÉSEK □ férfi □ nő 1. Neme: 2. Kérjük adja meg születési évszámát! év 3. Kérjük adja meg testmagasságát! cm 4. Kérjük adja meg testsúlyát! kg 5. Legmagasabb iskolai végzettsége? □ 8 általános □ szakmunkás □ érettségi □ főiskola, egyetem 6. Melyik meghatározás áll legközelebb fő tevékenységéhez? □ alkalmazott □ vállalkozó □ háztartásbeli □ állást keres □ nyugdíjas 7. Az alábbiak közül kérjük jelölje meg az Önre vonatkozó helyes állítást! □ jelenleg is dohányzik □ korábban dohányzott □ sohasem dohányzott 8. Az alábbiak közül kérjük jelölje meg az Önre vonatkozó helyes állítást! □ rendszeresen fogyaszt alkoholt (hetente legalább 5x, alkalmanként 1-2 pohár bor, korsó sör) □ alkalomszerűen fogyaszt alkoholt (hetente 1-2 alkalommal 1-1 pohárral) □ ritkán fogyaszt alkoholt (havonta néhányszor, 1-1 pohárral) □ soha nem fogyaszt alkoholt 9. Ön Hány éve diagnosztizáltan cukorbeteg? éve 10. Kapott-e kezelőorvosától konkrét utasításokat diétájára vonatkozóan? □ igen □ nem 11. Mire vonatkoznak az orvos által adott, vagy az Ön által követett diétás előírások (több választ is megjelölhet)? □ cukorfogyasztás mellőzése □ megadott napi szénhidrátbevitel betartása □ megadott napi kalória bevitel betartása 12. Ezen cukorbetegségre vonatkozó diétás előírásokat: □ mindig betartom □ általában betartom □ ritkán tartom be □ soha nem tartom be 13. Naponta általában hányszor étkezik (reggeli, ebéd, tízórai, nass stb.)? 14. Étkezési szokásaimra jellemző (több választ is megjelölhet): □ általában zöldségekben és gyümölcsökben gazdag ételeket fogyasztok. □ étkezéseim során általában fehér húsokat (szárnyas húsok, hal) fogyasztok. □ olajjal főzök. □ étkezéseim során korlátozott mértékben eszem szénhidrátokat (kenyér-, tésztafélék). □ ritkán eszem édességeket és akkor is diabetikus készítményeket fogyasztok. □ általában vizet, vagy cukormentes üdítőket fogyasztok.

141

□ általában zsíros ételeket fogyasztok. □ étkezéseim során általában vörös húsokat (disznó, marha) fogyasztok. □ zsírral főzök. □ étkezéseimhez sok szénhidráttartalmú ételt eszem (kenyér-, tésztafélék). □ gyakran fogyasztok édességeket (kekszek, piskóták, sütemények, csoki). □ gyakran (naponta legalább 1 liternyi) cukros üdítőt iszom (kola, szörpök stb.).

15. Az alábbiak közül kérjük jelölje meg az Önre vonatkozó helyes állítást! Testmozgást végzek ( kerti munka, séta, futás, úszás, kerékpározás, csapatjátékok) legalább 30 percig: □ minden nap □ hetente 3-4 alkalommal □ hetente 1-2 alkalommal □ havonta 1-2 alkalommal □ évente 1-2 alkalommal □ soha 16. Az orvos által a cukorbetegségre felírt valamennyi gyógyszerét mindig kiváltja a patikában? □ igen □ nem 17. Ha nem váltja ki a cukorbetegségre felírt gyógyszereket ez milyen gyakran fordul elő? □ évente □ félévente □ negyedévente □ havonta 18. Ha nem váltja ki a felírt gyógyszert ennek legtöbbször mi az oka? (több választ is megjelölhet!) □ Elfelejtem kiváltani □ Még van otthon a felírt gyógyszerből □ Már így is sok gyógyszert szedek □ Túl drága a gyógyszer □ Nem érzem jól magam a gyógyszer bevétele után (szédülök, fáj a hasam, hasmenésem lesz stb.). □ Nem érzem úgy, hogy a gyógyszer javítaná az egészségi állapotomat. □ Nem érzem úgy, hogy olyan betegek lennék hogy szükségem van a gyógyszer bevételére. □ Egyéb:___________________________________________ 19. Az alábbiak közül kérjük jelölje meg az Önre vonatkozó helyes állítást! (több választ is megjelölhet) A cukorbetegségre szedett gyógyszereimnél: □ mindig betartom az előírásokat. Ha valamelyiket nem az előírás szerint szedem: □ a bevétel időpontját nem tartom be. □ az előirt mennyiségen változtatok, többet veszek be. □ az előírt mennyiségen változtatok, kevesebbet veszek be. □ a bevétel időpontján és a mennyiségen is változtatok. 20. Az alábbiak közül kérjük jelölje meg az Önre vonatkozó helyes állítást! Az orvos által a cukorbetegségre felírt gyógyszereket □ mindig az előírt időben és mennyiségben veszem be. □ havonta 1-2 alakalommal nem a megfelelő időben, vagy mennyiségben veszem be. □ hetente 1 nap nem a megfelelő időben, vagy mennyiségben veszem be. □ hetente 2-3 nap nem a megfelelő időben, vagy mennyiségben veszem be. □ hetente 3 napnál többször eltérek az előírástól. □ nem szedem. 21. Ha nem szedi be e gyógyszereit ennek legtöbbször mi az oka? (több választ is megjelölhet!) □ Naponta többször kell bevennem a gyógyszert, ezért elfelejtem (nem jut eszembe a munkahelyen stb.) □ Túl drága a gyógyszer, ezért csak akkor veszem be ha rosszul érzem magam □ Elfelejtem bevenni. □ Nem érzem jól magam a gyógyszer bevétele után (szédülök, fáj

a hasam, hasmenésem lesz stb.) □ Nem érzem úgy, hogy a gyógyszer javítana az egészségi állapotomon. □ Nem érzem úgy, hogy olyan betegek lennék hogy szükségem van a gyógyszer bevételére. □ Rosszat hallottam, olvastam az általam szedett gyógyszerről. □ Már így is sok gyógyszert szedek. □ Egyéb:___________________________________________ 22. Ha ön az alábbi gyógyszerek közül valamelyiket szedi, mikor veszi be ezeket? Gilemal (micro), Glucobene, Glibenclamid Pharmavit, Diaprel (MR), Amaryl, Glurenorm, Minidiab □ étkezés előtt □ étkezés közben □ étkezés után Merckformin, Maformin, Metrivin, Adimet, Meforal, Adebit □ étkezés előtt □ étkezés közben □ étkezés után Glucobay □ étkezés előtt □ étkezés közben □ étkezés után 23. Otthonában milyen típusú cukorellenőrzést végez? □ vércukor meghatározást □ vizeletcukor meghatározást □ mindkettőt □ egyiket sem 24. Milyen gyakran végez, vagy végeztet ujjbegyből vér-, vagy vizeletből cukorellenőrzést? □ soha □ évente néhányszor □ havonta □ hetente □ naponta □ naponta többször 25. Milyen gyakran végeznek Önön laboratóriumi vércukormérést? □ ritkábban mint évente □ évente □félévente □ negyedévente 26. Milyen gyakran beszéli meg állapotát és kezelését kezelőorvosával? □ ritkábban mint félévente □ félévente □ negyedévente□ havonta 27. Az alábbiak közül mely tüneteket észlelt, észleli magán?(több választ is megjelölhet) □ lassú sebgyógyulás □ fájdalmatlan nehezen gyógyuló sebek a lábon □ látászavar □ lábbizsergés □ járás közbeni lábfájdalom □ szexuális zavar □ gyakori húgyúti fertőzések □ gyakori szájfertőzések □ gyakori gombás fertőzések 28. Volt-e már szívinfarktusa ? □ igen □ nem 29. Volt-e már agyi keringési zavara? □ igen □ nem 30. A cukorbetegségén kívül, milyen más betegségéről tud? □ magas vérnyomás □ magas koleszterin, vérzsír szint □ veseelégtelenség □ egyéb: 31. Kérjük, hogy az alábbi táblázatban írja le, hogy milyen gyógyszereket szed, milyen időpontokban, és hogy milyen betegségére szedi ezeket. Gyógyszer neve pl.: Renitec 2,5 mg pl.: Glucobay 50 mg

Szedett napi adagok 2x 1 tabl. 3X1 tabl.

143

Milyen betegségre szedi Magas vérnyomás Cukorbetegség

32. Kérjük, hogy az alábbi táblázatban írja le, hogy milyen recept nélkül is beszerezhető gyógyszereket szed gyakrabban (havonta néhányszor), és hogy ezeket milyen tünetekre szedi. Gyógyszer neve Milyen tünetekre szedem Pl.: Quarelin tabl fejfájás

33. Kérjük, hogy az alábbi táblázatban írja le, hogy milyen gyógytermékeket szed gyakrabban (havonta néhányszor), és hogy ezeket milyen tünetekre szedi. Gyógytermék neve Milyen tünetekre szedem

ÉLETMINŐSÉG FELMÉRÉS

Az alábbi állítások közül csoportonként jelölje meg azt az egyet a megfelelő négyzet kipipálásával (így: √), vagy ikszelésével (így: X), amelyik legtalálóbban jellemzi az Ön jelenlegi egészségi állapotát. Mozgásképesség Nehézség nélkül tudok járni

□

A járás némi nehézséget okoz számomra

□

Ágyhoz kötött beteg vagyok

□

Önmaga ellátása Nehézség nélkül el tudom látni magamat

□

A mosakodás és az öltözködés némi nehézséget okoz számomra

□

Képtelen vagyok egyedül megmosakodni vagy felöltözni

□

Napi tevékenységek ( pl. munkavégzés, tanulás, házimunka, családi és szabadidős tevékenység) Nehézség nélkül el tudom végezni napi tevékenységeimet

□

A napi tevékenységek elvégzése némi nehézséget okoz számomra

□

Képtelen vagyok napi tevékenységeimet elvégezni

□

Fájdalom / rossz közérzet Nincsenek fájdalmaim, jó a közérzetem

□

Enyhe fájdalmaim vannak, illetve mérsékelten rossz a közérzetem

□

Erős fájdalmaim vannak, illetve rossz a közérzetem

□

Szorongás / lehangoltság Nem szorongok, nem vagyok lehangolt

□

Enyhén szorongok, illetve mérsékelten lehangolt vagyok

□

Erős szorongás, illetve lehangoltság gyötör

□

Mai egészségi állapotom az elmúlt 12 hónaphoz képest: Jobb

□

Nagyjából ugyanolyan

□

Rosszabb

□

144

Az elképzelhető legjobb egészségi állapot

Hogy segítsünk egészségi állapota meghatározásában, felrajzoltunk egy (hőmérőre emlékeztető) skálát, amelyen a 100 az elképzelhető legjobb, a 0 pedig az elképzelhető legrosszabb egészségi állapotot jelöli.

Az ön jelenlegi egészségi állapota

Szeretnénk, ha megjelölné ezen a skálán, hogy véleménye szerint milyen jó avagy rossz a mai egészségi állapota. Kérjük, ezt úgy tegye, hogy húzzon egy vonalat az alábbi négyzettől kiindulva a skála azon pontjáig, amely az ön jelenlegi egészégi állapotát tükrözi.

Az elképzelhető legrosszabb egészségi állapot

145

11. Rövidítések jegyzéke 2DM: 2-es típusú cukorbetegek életminőség felmérése ADA: American Diabetes Association, Amerikai Diabetes Társaság AMI: Akut Miokardiális Infarktus ANOVA: egytényezős varianciaanalízis APhA: American Pharmacist Association, Amerikai Gyógyszerész Szövetség ATC: Anatomical Therapeutic Chemical classification, gyógyszerek anatómiai, terápiás, kémiai osztályozása BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása CODE-2: Costs of Diabetes in Europe – Type 2, 2-es típusú cukorbetegek költségvizsgálata Európában DCCT: Diabetes Control and Complications Trial DDD: Defined Daily Dose, definiált dózis/nap DQOL: Diabetes-Specific Quality of Life measure, diabetes specifikus életminőség kérdőív EQ-5D: EuroQol életminőség kérdőív EQ-5Dind: EuroQol életminőség index érték ESRD: End Stage Renal Disease, végállapotú veseelégtelenség FIP: Fédération Internationale Pharmaceutique, Nemzetközi Gyógyszerész Szövetség GADA: glutaminsav dekarboxiláz ellenes antitestek GDM: Gesztációs Diabetes Mellitus GPP: Good Pharmacy Practice, Helyes Gyógyszertári Gyakorlat HbA1c: glikált hemoglobin HDL: High Density Lipoprotein, magas sűrűségű lipoprotein HRQOL: Health Related Quality of Life, egészségi állapottól függő életminőség

IAA: inzulin autoantitestek ICA: Islet Cell Antibody: szigetsejt ellenes antitestek ICT: intenzifikált konzervatív inzulinterápia IFG: Impaired Fasting Glucose, emelkedett éhomi vércukorszint IGT: Impaired Glucose Tolerance, csökkent glükóztolerancia

146

ISZB: Ischémiás Szívbetegség KSH: Központi Statisztikai Hivatal LDL: Low Density Lipoprotein, alacsony sűrűségű lipoprotein MODY: Maturity Onset Diabetes of the Young, fiatalok időskori típusú cukorbetegsége NPH: Neutral Protamin Hagedorn, isophan inzulin NYD: Nyugat-Dunántúl OAD: Orális antidiabetikum OEP: Országos Egészségbiztosítási Pénztártól OGTT: Orális Glükóz-Tolerancia Teszt OLEF: Országos Lakossági Egészségfelmérés OTC: Over the Counter, vény nélküli gyógyszerek PEFR: kilégzési csúcsáramlás érték TTI: testtömeg index UKPDS: United Kingdom Prospective Study VAS: Vizuális Analóg Skála WHO: World Health Organization, Egészségügyi Világszervezet WHR: Waist-Hip Ratio, derék-csípő hányados

147

12. Saját közlemények, előadások jegyzéke Értekezés témájával összefüggő közlemények: 1. Hankó Balázs. A cukorbeteggondozás megvalósíthatósága a beteg elvárásainak tükrében. Gyógyszerészi Hírlap 14(7), 19-21 (2003). 2. Hankó Balázs, dr. Samu Antal, dr. Vincze Zoltán. A gyógyszerész szerepe a cukorbeteg gondozásban I. Gyógyszertár 2(7-8), 28-30 (2003). 3. Hankó Balázs, Tukarcs Éva, Kumli Péter, dr. Vincze Zoltán. Az antidiabetikumok felhasználásának

elemzése

Magyarországon

1998-2002

között.

Diabetologia

Hungarica 12(2), 117-127 (2004). 4. Hankó Balázs, dr. Vincze Zoltán. Patient interest in receiving diabetes care in Hungarian community pharmacies. Am J. Health-Syst Pharm 61(14), 1437-1438 (2004). IF:1,440 5. Hankó Balázs, dr. Samu Antal, dr. Vincze Zoltán. A gyógyszerész szerepe a cukorbeteg gondozásban II. Gyógyszertár 3(9), 20-30 (2004). 6. Hankó Balázs. The adaptation of the Pharmadiaβ protocol in Hungary. EuroPharm Forum Newsletter, 13(2) 2004. 7. Hankó Balázs, Tukarcs Éva, Kumli Péter, dr. Vincze Zoltán. Drug utilization study of antidiabetics in Hungary. Pharmacy World & Science. IF: 0,565 (közlésre elfogadva) (Ref: PHAR665)

Egyéb közlemények 1. Hankó Balázs, Takácsné dr. Novák Krisztina. Gyógyszerészi kémia a gyógyszertári gyakorlatban. Acta Pharm. Hung. 71, 270-279 (2001). 2. Hankó Balázs, Takácsné dr. Novák Krisztina. Gyógyszerészi kémia patikus szemmel. Gyógyszerészet 46, 193-202 (2002). 3. Gyógyszerügyi Szervezéstan. Részletes szervezési ismeretek. (Szerk.: Vincze Z.) Semmelweis kiadó, Budapest, 2004, ISBN: 9639214469

Poszterelőadások 1. Hankó Balázs, Tukarcs Éva, dr. Vincze Zoltán: Az orális antidiabetikum felhasználás elemzése a SE klinikáin 1997-2002 között. CPH XII., Budapest, 2003. május 8-10.

148

2. Hankó Balázs, dr. Samu Antal, dr. Vincze Zoltán. Patient interest in receiving diabetes care in community pharmacies in Hungary. EuroPharm –PCNE Joint conference. Hillerod (Dánia), 2004. október 7-9. (EuroPharm Best Practice Award 2004, díjjal jutalmazott poszter)

Előadások 1. Hankó Balázs. A gyógyszerész szerepe a cukorbeteg gondozásban (továbbképző előadás), Budapest, 48. IPSF kongresszus (2002). 2. Hankó Balázs. A cukorbeteg gondozás megvalósíthatóságának lehetőségei a beteg elvárásai

és

szakmai

lehetőségek

tükrében.

XXXVIII.

Rozsnyay

Mátyás

emlékverseny, Pest megye 2003 május 29-31. (harmadik helyezett előadás) 3. Hankó Balázs, dr. Vincze Zoltán. A gyógyszerészek szerepvállalása a diabéteszes betegek gondozásában, igények és lehetőségek az orvos-beteg-gyógyszerész kapcsolatban. Gyógyszerészek Országos Kongresszusa, Siófok, 2003. október 2-5. 4. Hankó Balázs, dr. Vincze Zoltán. Gyógyszerész szerepe a cukorbetegek gondozásában. Klinikum a gyógyszerészetben, Tapolca 2003. október 17-19. 5. Hankó

Balázs.

Az

orális

antidiabetikum

felhasználás

szakmai

elemzése

Magyarországon és a Semmelweis Egyetemen. SE Egyetemi gyógyszertár továbbképző előadássorozat, Budapest, 2003. december 03. 6. Hankó Balázs, dr. Vincze Zoltán. A 2-es típusú cukorbetegek terápiás együttműködése. Ph.D. Tudományos Napok 2004, Budapest, 2004 április 8-9. 7. Hankó Balázs. 2-es típusú cukorbetegek compliance-ének egyes kérdései. Dr. Mozsonyi Sándor Alapítvány ünnepi tudományos ülése, Budapest, 2004. április 16. 8. Hankó Balázs, dr. Baranyi Éva, dr. Vincze Zoltán. 2-es típusú cukorbetegek terápiás együttműködésének egyes kérdései. Magyar Kórházi Gyógyszerészek XIV. kongresszusa, Debrecen, 2004. május 13-15. 9. Hankó Balázs. Cukorbetegek gyógyszerészi gondozása. VI. Magyar Gyógyszerész Napok. Budapest, 2004 június 10-12. 10. Hankó Balázs. 2-es típusú cukorbetegek gyógyszerelésének vizsgálata. VII. Clauder Ottó emlékverseny. Visegrád, 2004. október 14-15. (második helyezett előadás)

149