Miskolci Egyetem Egészségügyi kar Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai analitika alapszak Képalkotó diagnosztika analitikus specializáció
A gerinc metasztázisainak megjelenése a képalkotó diagnosztikában
Konzulens: Dr. Martos János
Mátyus Nikolett 2017
1
Tartalom 1.
BEVEZETÉS ............................................................................................................................. 3 1.1 Téma meghatározása ............................................................................................................... 3 1.2. Célkitűzések, hipotézisek ........................................................................................................ 4
2.
SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS ............................................................................................ 5 2.1
Gerinc anatómiája .............................................................................................................. 5
2.2
Daganatokról általában ....................................................................................................... 9
2.3
Daganatok felosztása ........................................................................................................ 10
2.4. Gerincben előforduló daganatok megjelenése elhelyezkedésük szerint ............................... 12 2.5. Gerinc daganatos megbetegedéseinek csoportosítása eredet szerint ..................................... 15 2.6. Tünetek.................................................................................................................................. 15 2.7. Gerinc metasztázist adó leggyakoribb betegségek ................................................................ 15 3.
KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA SZEREPE ......................................................................... 17 3.1
Komputertomográf – CT .................................................................................................. 17
3.2
Mágneses rezonanciás képalkotás – MR .......................................................................... 18
3.3
Izotóp diagnosztika .......................................................................................................... 19
4.
ONKOTERÁPIA ..................................................................................................................... 20
5.
ANYAG ÉS MÓDSZER .......................................................................................................... 21
6.
EREDMÉNYEK ...................................................................................................................... 22 6.1
Nemek szerinti megoszlás: ............................................................................................... 22
6.2 Életkor szerinti megoszlás:..................................................................................................... 22 6.3
Áttét helye szerinti megoszlás .......................................................................................... 24
6.4
Primer tumorok nők esetén .............................................................................................. 25
6.5
Primer tumorok férfiak esetén .......................................................................................... 26
6.6
Metastasis képződés leggyakoribb helye primer tumorok szerint .................................... 27
6.7
Tumoros eredetű csigolya compressio ............................................................................. 28
6.8
Alkalmazott onkoterápia .................................................................................................. 29
7
ESETTANULMÁNY............................................................................................................... 30
8
EREDMÉNYEK MEGBESZÉLÉSE ....................................................................................... 34
9
ÖSSZEGZÉS............................................................................................................................ 36
10
IRODALOMJEGYZÉK ....................................................................................................... 39
11
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS .............................................................................................. 41
2
1. BEVEZETÉS 1.1 Téma meghatározása „az élet életnek örül” A gerincoszlop felel a testtartásunkért, valamint a mozgásunkért. Meghatározza a test formáját, nagyságát. Tartja a fejet, támasztja a törzset. Szilárd és egyben mozgékony, amit az ízületek és csigolyatestek biztosítanak. Központjában egy csatorna helyezkedik el, amelyben a gerincvelő húzódik. Tehát a gerinc az emberi test vázának alappillére. Ezen felül itt történik liquor keringés egy része, illetve itt futnak a gerincből kilépő idegek. A megfelelő működése elengedhetetlen ahhoz, hogy az emberi test megfelelő egyensúlyban működjön. Így ennek az egésznek akár egy része megbetegszik, kihatással lehet az egész testünkre. Az emberek 80%-a küzd valamilyen gerincproblémával. A degeneratív elváltozások mellett az elmúlt évtizedekhez képest a daganatos megbetegedések száma is jelentősen nőtt. Ennek okát kereshetjük abban, hogy az életmód jelentősen megváltozott. Egyre több ember dohányzik, egészségtelenül táplálkozik, valamint fokozódott a stressz a mindennapi életünkben. Dolgozatom alapját a gerinc metastatikus elváltozásaianak vizsgálata, valamint a képalkotásban való megjelenése adja. A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház számítógépes rendszerében azon leleteket tekintettem át, ahol a gerincben áttét igazolódott. Témaválasztásomat azzal indoklom, hogy a metastatikus elváltozások egyre gyakrabban fordulnak elő, és azok progressziója jól ábrázolódik a modern képalkotó eljárások segítségével.
3
1.2. Célkitűzések, hipotézisek Kutatásom célja a gerinc metastasisok gyakoriságának és okainak feltárása, valamint a képalkotó diagnosztikában található elváltozások vizsgálata. Következő kérdések megválaszolását tűztem ki célul: ➢ Férfiak, vagy nők esetében gyakoribb a vizsgált elváltozás? ➢ Mely primer tumorok adnak legtöbbször áttétet a gerinc valamely régiójába? ➢ Mely gerincszakaszban a leggyakoribb az áttét előfordulás? ➢ Milyen
képalkotó
vizsgálatokat
alkalmaznak,
mely
vizsgálatok
a
legspecifikusabbak? ➢ Milyen
gyakorisággal
fordul
elő
a
metastaticus
elváltozás
miatt
csiogolyatörés? ➢ Milyen onkoterápiás módszereket használnak? Hipotéziseim: ➢ Feltételezem, hogy a gerincáttétek, illetve az áttéteket okozó primer tumorok leggyakrabban idősebb betegeknél fordulnak elő. ➢ A gerincáttétekkel nőknél gyakrabban találkozunk. ➢ A gerinc metstasisok leggyakrabban a lumbalis szakaszon fordulnak elő. ➢ Férfiaknál a prostata carcinoma ad a leggyakrabban áttétet a gerincbe. ➢ Nőknél az emlő carcinoma ad leggyakrabban áttétet a gerincbe.
4
2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS 2.1 Gerinc anatómiája Feszes ízülettel összekapcsolt, többszörösen görbült, alsó szakaszon összecsontosodott csigolyákból álló, az emberi test csontos tengelyét képző váz. 24 darab valódi- (vertebrae verae) és 9-11 darab álcsigolyából (vertebrae spuriae) áll. A korong alakú csigolyatest (corpus vertebrae) szivacsos csontállományból áll. Egymáshoz lapos felszínnel kapcsolódnak, amelyet vékony üvegporc borít. Hátrafelé függőleges bemélyedést képez. Innen indul a csigolyaív. (arcus vertebrae). A csigolyaív a csigolyatesttel alkotja a csigolyalyukat (foramen vertebrae). Ezek a csigolyalyukak alkotják a gerinccsatornát (canalis vertebralis). A csigolyaívről erednek a csigolyanyúlványok: -
oldalról hátrafelé: harántnyúlvány (processus transversus)
-
hátul, középen: tövisnyúlvány (processus spinosus)
-
páros ízületi nyúlvány (processus articularis superior et inferior)
A processus articularisok révén alkotnak a szomszédos csigolyák ízületet. Két egymás alatti csigolya bevágásainál található egy nyílás, ez alkotja a csigolyák közti lyukat (foramen intervertebrale). A gerinc magába foglalja, és védi a gerincvelőt, ami a koponyaalaptól a medencéig ér. A gerincoszlop sagittalis síkban kétszeres S alakban görbült. A koponya rázkódásmentes alátámasztása miatt, az egyenes testtartás következményeként alakult ki. Születésünkkor teljesen egyenes, majd fejlődés során nem érés után alakulnak ki teljesen a görbületek. Előredomborodó görbületet lordosysnak, a hátradomborodó görbületet pedig kyphosisnak nevezzük. Így megkülönböztetünk: -
cervicalis lordosist
-
thoracalis kyphosis
-
lumbalis lordosist
5
A
csigolyákat
elhelyezkedésük,
és
alakjuk
alapján
a
következőképp
csoportosíthatjuk: -
nyaki csigolyák (vertebrae cervicales)
-
háti csigolyák (vertebrae thoracicae)
-
ágyéki csigolyák (vertebrae lumbales)
-
keresztcsonti csigolyák, amelyek keresztcsonttá csontosodtak (sacrum)
-
csökevényes farokcsigolyák (vertebrae coccygeae)
Cervicalis, azaz nyaki régió: 7 darab csigolyából áll. Az első és második csigolya eltér a többi csigolya felépítésétől. (1. ábra) Az első nyakcsigolya, a fejgyám azaz atlas. Nincs csigolyatest, elülső és hátulsó íve van. Felül és alul ízárok helyezkedik el. A felső a nyakszirtcsonttal, az alsó a második csigolyával ízesül. Oldalt, két kis csatornában fut a két arteria vertebralis, amelyek a kisagyat és a nagyagy egy részét táplálják. A második nyakcsigolya, az axis. Van teste, ami fognyúlványként folytatódik (dens axis). Az atlas elülső ívével alkot ízületet. A többi nyaki csigolya teste aránylag kicsi, itt a legtágabb a csigolyalyuk, ami háromszög alakra emlékeztet. Tövisnyúlványuk rövid. A hetedik nyakcsigolya tövisnyúlványa erősen kiemelkedik, ami jól kitapintható.
[13]
[13]
(1. ábra)
Thoracalis, azaz háti régió: A háti csigolyák teste kártyaszív alakú, a csigolyalyuk szűkebb. Az arcus eredésénél porccal borított ízületi árok van, ami a bordák fejével ízesül. A harántnyúlvány rövid,
6
és vaskos. A processus spinosusok hosszúak, lefelé állnak. Oldalnyúlványaikban vertebralis erek nincsenek. (2. ábra)
[13]
(2. ábra)
Ágyéki, azaz lumbalis régió: Itt elhelyezkedő csigolyák teste a legnagyobb, babra emlékeztető alakkal. A csigolyalyuk itt is szűk. Tövisnyúlványaik egyenesen állnak Az ívek keskenye, köztük csak a szalagokkal elzárt rések találhatók. Itt tűvel könnyedén be lehet hatolni (lumbalpunctio) Ízületi nyúlványaik sagittalisan állnak. (3. ábra)
[13]
(3. ábra)
Keresztcsont, azaz os sacrum: Öt keresztcsonti csigolya összecsontosodása. Erősen görbült. Felső része(basis) kapcsolódik az utolsó lumbalis csigolyához. A basis elülső része a medencébe 7
domborodik. (promontorium) Caudalis része csúcsban végződik. Belsejében folytatódik a gerinccsatorna, itt lépnek ki a gerincvelői idegek. A tövisnyúlványok összecsontosodva egy taréjt alkotnak a hátsó felszínen. (4. ábra)
[13] (4. ábra)
Farokcsont, os coccygis: 4-6 csökevényes farkcsigolya alkotja. A sacrumhoz porcosan kapcsolódik. (5. ábra)
[13] (5. ábra)
8
Ezek a csigolyák különféle módokon vannak egymással összeköttetésben. A többitől teljesen eltérő az atlas és a nyakszirtcsont kapcsolata. Articulatio atlantooccipitalis, azaz a tojásízület felel azért, hogy a fejünket bólinthassuk. Az atlas és az axis között három ízület található. A dens axis ízesül az atlas elülső ívének belső felszínéhez, ahova egy harántszalag kapcsolódik. Az atlas alsó ízületi felszíne ízesül az axis felső nyúlványaival. Ez a három ízület felelős a fej forgó mozgásáért. Szalagos összeköttetést találhatunk a csigolyák elülső és hátulsó felszínénél. Ott halad végig a ligamentum longitudinale anterius et posterius. A csigolyák ívét rugalmas szalagok kapcsolják össze (ligamenta flava). Porcos összeköttetést a csigolyák között találunk; ezek a porckorongok. Csontos összeköttetés van a sacrum és a farokcsont összecsontosodása révén. Ízületi nyúlványok között ízületes kapcsolat van. [2; 4; ]
2.2 Daganatokról általában A daganat fogalma időről időre változik. A sejtszaporulat és a pusztulás egyensúlyának felborulása. Az emberi szervezet sejtjei folyamatosan képződnek, és az elöregedett sejtek elhalnak. Ez pontos szabályozás mellett történik. Ezek a folyamatok a génekben kódolva vannak. Ahhoz, hogy valamilyen daganatos elváltozás keletkezzen, génhibák alakulnak ki, genetikailag károsodott sejtek szaporodnak fel. Elég egyetlen kórosan működő, vagy osztódó sejt. Daganatok akkor alakulnak ki, ha valamilyen okból kórosan nagy számban képződnek beteg sejtek és a szervezet nem tudja azt eltávolítani. A sejtproliferáció szabályozásának megszűnése, apoptosis elmaradása. Ennek több oka is lehet. Az egyén hordozhat magában genetikai károsodást, ami hajlamosít daganatos sejtek képzésére. Azonban fontos kiemelni azt, hogy a daganatok – eltekintve a ritka kivételtől – nem öröklődő betegségek. Több tényező is kell ahhoz, hogy kialakuljon ilyen betegség. A genetikai hajlam mellett a következők játszhatnak szerepet: immunrendszer károsodása, fertőzés,
gyulladás,
vírusos
megbetegedés,
sugárzás,
kémiai
tényezők,
környezetszennyezés, egészségtelen táplálkozás. Nem minden változás vezet feltétlenül daganatos megbetegedéshez, ugyanis a szervezetünk védekező rendszerei képesek felismerni a változást és a hibát kiküszöbölni. Léteznek olyan daganatok, amelyek áttétképződésre hajlamosak, azaz daganatos sejtek távolabb, újabb, élő 9
daganatos területet alakítanak ki. Ezek a primer tumor metasztázisaiként fognak megjelenni. [1; 9]
2.3 Daganatok felosztása A daganatokat különböző szempontok szerint lehet felosztani, jellemezni. Eredetük alapján nyolc csoportot alkothatunk: 1. parenchyma: proliferáló, genetikailag károsodott sejtek 2. stroma: kötőszöveti állomány és az erek által alkotott sejtek 3. adenoma: glanduláris hámból kiinduló tumo 4. cystadenoma: mirigysejtek által határolt, formált cisztikus elváltozás 5. papilloma: nem szekréciós hámból kiinduló benignus tumor 6. polyp: nyálkahártyából kiemelkedő növedék 7. carcinoma: a hámszövetből kiinduló malignus tumor 8. sarcuma: a mesenchymás sejtekből kiinduló tumor Csíralemez alapján: carcinoma, sarcoma, teratoma Hormontermelés alapján: insulinoma, prolactioma, gastrioma Dignitás alapján: benignus, malignus, semimalignus Különféle tulajdonságokkal bírnak a jó-, és rosszindulatú daganatok. (6. ábra) Benignus
Malignus
gömbszerű, tokkal gyakran rendelkezik
karfiolszerű, karéjos szélű
sima, rugalmas tapintatú
széles, kemény tapintatú
oszló alakok ritkák
gyakori az oszló alak
nem metastatizál
metastatizál
lassan nő
gyors ütemben fejlődik
környezetéhez hasonló
halmozó génhibák (6. ábra)
10
Kialakulásában sokminden szerepet játszhat. 80%-ban a környezeti hatások felelnek értük. Ide tartoznak a kémiai anyagok, fizikai anyagok (például: sugárzás), biológiai tényezők (vírusok, baktériumok) 5-10%-ban a genetikai tényezőknek is szerepük van. Daganatok terjedése a szervezeten belül több féle módon történhet. Perineurális terjedés útján, canalicularis azaz üregben való terjedéssel, lymphogén úton (nyirokrendszerben), illetve beszélhetünk haematogén (vénás, retrogád, artériás) úton való terjedésről.
Stádiumbeosztás: TNM rendszer alapján. T jelenti a daganat méretét, N a közeli nyirokcsomók érintettségét, az M betű pedig a távoli áttéteket jelzi. A betűk mellett számokkal szokás jelezni a fokozatot.: T0: Nem mutatható ki daganat. T1: Nem tapintható, csak diagnosztikai módszerekkel igazolható daganat. T2: Adott szerven belüli, tapintható daganat. T4: A daganat több szervet is érint. N0: Közeli nyirokcsomó nem érintett. N1: Egyetlen, 2 cm-nél kisebb nyirokcsomó érintett. N2: Az érintett nyirokcsomó 2 és 5 cm közötti méretű. N3: Előbbinél nagyobb a mérete, és több nyirokcsomó is érintett lehet. M0: Nincs távoli áttét. M1 Van távoli áttét. [1]
11
2.4. Gerincben előforduló daganatok megjelenése elhelyezkedésük szerint Az összhalálozás jelentős százalékáért felelősek a daganatos megbetegedések. Ennek egy részét képezi a központi idegrendszer daganatai. A gerincben előforduló elváltozásokat csoportokra bonthatjuk elhelyezkedésük szerint. (extradurális, intradurális, intramedulláris) [3; 7] (7. ábra)
7. ábra: Gerincdaganatok hely szerinti csoportosítása
1. Extradurális folyamatok (55%) Spinális téren kívül, általában a csigolyában helyezkedik el. (8. ábra) Elsősorban a metasztázisok tartoznak ide. Leggyakrabban a csigolyatestet érintik, pathológiás csigolyaösszeroppanást okozhatnak. Paravertebralis, epiduralis terjedést mutatnak. Myelon, vagy gyöki kompressziót okozhat. Áttét lehet soliter/multiplex, 80%-ának primer forrása a tüdő-, az emlő-, a prostata carcinoma és a myelon multiplex. A fájdalom az első tünet. A motoros
12
tünetek súlyosabbak. Neurológiai tünet 20-40%-ban alakul ki. Ennek súlyosságával összefügg a műtét eredményessége.
8. ábra: Extraduralis csigolyametastasis [órai jegyzet]
Diagnosztikájában az MR vizsgálat kulcsfontosságú. Sebészeti beavatkozás a neurogén kompresszió és instabilitás megszüntetését szolgálja. Ezáltal az életminőség javul. Túlélést nem növeli. Gerincáttét sugárkezelése is szóbajön a legtöbb esetben. A kemoterápia az alapbetegségnek megfelelően történik. Lokális fájdalomcsillapítás, valamint a csigolyatestek csontcementtel való feltöltése lehetséges. [3; 6; 7] 2. Intradurális folyamatok (40%) Dúrazsákon belül fejlődik. A gerincvelőt kívülről komprimálja. (9. ábra) A leghosszabb rostok károsodnak, ennek köszönhető, hogy a panaszok többnyire az alsó végtagon jelentkeznek. Legjellemzőbb előfordulásai hely az ideggyökök kilépési pontja körül állapítható meg. Lassan nő, hosszú ideig fennálló fájdalom jellemzi. műtéti
megoldást
igényel.
Többsége meningeoma/neurinoma. Általában Malignus
sugárkezelést alkalmaznak. [3; 6; 7]
13
folyamatoknál,
metasztázisnál
9. ábra: Neurofibroma, intraduralis elhelyezkedés [órai jegyzet]
3. Intramedulláris folyamatok (10%) Gerincvelő állományában fordul elő. (10. ábra) Fájdalom hiánya jellemzi. Fájdalom és hőérzet csökken. Jellemzően ependymoma, astrocytoma, lipoma vagy metasztázis. Általában műtéti megoldást alkalmaznak, malignus elváltozásnál sugárkezelést. [3; 6; 7]
10. ábra: Ependymoma, intramedullaris elhelyezkedés [órai jegyzet]
14
2.5. Gerinc daganatos megbetegedéseinek csoportosítása eredet szerint Eredetük szempontjából két csoportba sorolhatjuk a gerinc daganatos megbetegedéseit. Lehetnek elsődlegesek, tehát a gerincet alkotót sejtekből alakulnak ki. Illetve lehetnek másodlagosak. A másodlagos elváltozások a test más szerveiben keletkezett tumorok áttétjei a gerincben. Az elsődleges daganatok megjelenése viszonylag ritkának mondható, ezzel szemeben a metastatikus eltérések gyakrabban fordulnak elő. [6; 10; 12]
2.6. Tünetek Daganat tünetei nem specifikusak. A tünetek általában a gerincvelő, illetve a gyökök nyomódása miatt alakulnak ki. Az érintett szakaszon fájdalom, törzsön övszerű fájdalom jellemző. Ez a kellemetlen érzés sokszor nyugalmi állapotban is jelentkezhet, de többnyire fizikai aktivitásra fokozódik. A mozgások beszűkülnek. A gyökök nyomása miatt sokszor tapasztalhat a beteg – a régiótól függ – végtagi zsibbadást. Emiatt járási bizonytalanság, ügyetlenség is kialakulhat. Lokalizáció szerint érzészavar, széklet/vizelettartási probléma is jelentkezhet. [8; 9]
2.7. Gerinc metasztázist adó leggyakoribb betegségek Vese carcinoma: Körülbelül 80%-át világos sejtes veserák teszi ki. Klinikai eltérés, későn jelentkező tünetek jellemzik. Emiatt mire felfedezik, sokszor már előrehaladott állapotban van és áttéteket is képez. Általában a kéregben lokalizálódik, de ha nagyobb méretű az elváltozás, akkor az elváltozás a velőállományba is terjedhet. Jól körülhatárolt elváltozás. Elsősorban vér útján ad áttétet, tüdőbe, agyba, csontokba. [14] Prostata carcinoma: Jellemzően idős férfiak betegsége. Az életkor előrehaladásával nő az esélye a kialakulásnak. Rectalis, ultrahangos vizsgálatok, vérvétel és szövetminta teszi biztosság a diagnózist. Genetikai tényezők, környezeti
15
hatások és hormonális hatások felelnek a kialakulásáért. Vizelési problémát, görcsölést, alsóvégtag fájdalmat okozhat. Leggyakrabban csontba metasztatizál. [16] Tüdőrák: A daganatos halálozás vezető okai közé tartozik egyaránt férfiaknál és nőknél is. A betegség kialakulásának vezető oka a dohányzás. Fulladás, köhögés, mellkasi fájdalom, véres köpet és rekedtség tüneteit hordozza magával. Ahhoz, hogy biztosan kijelenthessék, hogy daganatról van szó, bronchoszkópos vizsgálaton kell, hogy átessen az illető. Továbbá tüdőről képalkotó eljárással végzett vizsgálatok is megerősítésként szolgálnak. Nagyon sokszor metastatizál, főként májba és csontokba. Ez amellett, hogy a daganat gyorsan nő és hamar ad áttéteket, köszönhető annak is, hogy az emberek többsége nem jár rendszeresen tüdőszűrő vizsgálatra, illetve a tüneteket nem tekintik komolynak. [15] Emlő carcinoma: A magyar nők leggyakrabban előforduló daganata. Évente több ezer új beteget diagnosztizálnak. A kezelése annál hatékonyabb, minél hamarabb kerül felfedezésre a betegség. Ehhez elengedhetetlen az önvizsgálat, és 45 év felett – ha tünetmentes – 2 évente szűrővizsgálat. Amennyiben a családban volt ilyen megbetegedés, akkor már korábban el lehet kezdeni az ultrahang vizsgálatot. Sokszor későn kerül felfedezésre a betegség, van, hogy már áttéteket is ad. Legtöbbször a csontokba metastatizál, de a májban, tüdőben, agyba is szórhat. [17]
16
3. KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA SZEREPE Daganatos megbetegedések esetén idegrendszeri és mozgásszervi vizsgálatok az elsődlegesek. Ezt követően képalkotó vizsgálatot készítenek. A röntgenképeken a csigolyák alakelváltozása, görbületek és a csigolya összeroppanása is megfigyelhető. Az idő előrehaladtával a modernebb képalkotó eljárások elkezdték kiszorítani a röntgen vizsgálatokat, viszont mai napig még nem elérhető egy olyan univerzális eszköz, amely minden kérdésre választ ad, így több képalkotó eszközt is alkalmaznak általában.
3.1 Komputertomográf – CT A CT működésének lényege, hogy sugárelnyelési adatokból a test belső szerkezete pontosan kiszámítható. Röntgentechnika alapján működik, annak továbbfejlesztéseként tekinthetünk rá. Ebből következtethetünk arra, hogy röntgensugárral működik. Szeletképeket készít az adott régióról. Ami a röntgenfelvételeknél nagy gondot jelenthet, a CT készüléknél viszont nem, az a szuperpozíció jelensége. Emellett korrigálásra került az, hogy a centrális projekció miatt a röntgenképnél különböző méretben jelennek meg a képletek. Ez annak köszönhető, hogy a röntgencső fókuszából kilépő sugarak felnagyítják a méretet. A daganatok diagnosztikájában jelentős szerepe van. A csontszerkezeti képletek szépen megjeleníthetők, további rekonstrukciós módszerekkel pedig a lágyrészek és az erek is. [11] (11. ábra)
11. ábra: Siemens 64 szeletes CT [11] 17
3.2 Mágneses rezonanciás képalkotás – MR Nagy térerejű mágnes és radiofrekvenciás tér együttes működése biztosítja a részletes
képek
készítését.
Az
MR
jelentősen
érzékenyebb,
nagyobb
kontrasztfelbontást biztosít, mint a CT. Különféle szekvenciákat használnak ennek érdekébe. Például, Dixon, STIR, FATSAT technológia révén zsírelnyomást, a FLAIR technológiával vízelnyomást tudnak alkalmazni a vizsgálat során. Továbbá diffúzió, perfúzió és a kontrasztanyaghalmozás is vizsgálható. Ezeknek a daganatos folyamatok felismerésénél is nagy jelentősége van. Megállapítható a daganat pontos helye, mérete és a környezethez való viszonya. A gerincvelő pontosan ábrázolódik a képeken. Régiónként különböző tekercseket használnak. Általános protokoll szerint gecincvizsgálat során a következő felvételek készülnek el: ➢ T2 súlyozott sagittalis síkú felvétel ➢ T1 súlyozott sagittalis síkú felvétel ➢ T1 súlyozott axialis síkú felvétel ➢ Kontrasztanyag beadása ➢ T1 súlyozott axialis síkú felvétel ➢ T1 súlyozott sagittalis síkú felvétel Gyógyulási esély megállapításához, valamint a kezelési terv felállításához elengedhetetlen vizsgálat. A pontosabb felbontás és érzékenység mellett nagy előnyt jelent az, hogy nincs sugárterhelés, és nincs kimutatható káros hatása a vizsgálatnak. Hátrányait tekintve, hosszú és hangos vizsgálatról van szó. Különböző elváltozások MR jellemzői fedik egymást.[12] (12. ábra)
Siemens Magnetom Skyra 3T MR berendezés [12]
18
3.3 Izotóp diagnosztika Sok esetben szükségessé váltak azok a vizsgálatok, amelyek a csontok anyagcserefolyamatainak
mértékét,
eltérését
igazolják.
Elszórt
áttétek
is
kimutathatók. Erre legérzékenyebb módszereket az izotóp diagnosztika területén találhatunk. A legkisebb elváltozásokat is kimutatják ezek a berendezések, viszont nem a legnagyobb biztonsággal, ugyanis egyes elváltozások hasonlóképp mutatkoznak. Izotópos vizsgálatnál az izotóppal jelzett anyagot vénásan, vagy szájon át juttatják a betegbe. Izotóp sugarat felfogó gamma kamera mozog a test körül.[1; 9] PET – pozitron emissziós tomográf A pozitron-elektron során keletkezett két gamma foton határozza meg. Az anyag energiává történő átalakulása során elektromágneses tulajdonságú részecske keletkezik. Nem anatómiai, hanem működésbeli viszonyokat ír le. Előnye, hogy egy vizsgálat alatt megmutatja, hogy egyetlen helyen található daganatos elváltozás, vagy már előrehaladott stádiumban áttéteket képez. Jó és rosszindulatú daganatok elkülönítésében nagy szerepe van. Hátránya a bonyolult technikában, és a vizsgálat magas árában van.[1;9] SPECT Szövetek funkcionális jellemzőiről ad információt. Radioizotópos elven működő CT. Tehát röntgensugárral működik. A sugár, ahogy áthalad a testen, gyengül. Ezt a gyengülést méri. A sugárzás eloszlása miatt lesz látható. Egyszeres gamma foton ad információt. [1;9] Csontszcintigráfia: Rosszindulatú daganatok csontáttétjeinek kimutatására szolgál. Ez az egyik legérzékenyebb módszer. Technicium99-el jelölt anyagot adnak vénásan a betegnek. Ez fokozottan dúsul a rákos sejtekben. Előnye az érzékenység, hátránya, hogy nem teljesen specifikus. [1;9]
19
4. ONKOTERÁPIA Sugárterápia: A sugárkezelést napjainkban több céllal is használják. Ez a második leggyakoribb módszer daganatos betegek kezeléseként. Főként rákos betegek kapnak sugárterápiát. Felhasználható a rák teljes elpusztítására, a daganat növekedésének gátlására, illetve fájdalomcsillapításra. Sebészeti beavatkozások előtt is használják, hogy az elváltozás méretét zsugorítsák. Lényege, hogy nagy dózisú ionizáló sugárzást használnak fel a kezelés során, ami a sejtosztódást gátolja, mivel a sejtek DNS állományára hat. A besugárzott területeken az ép, és a kóros sejtekre is hatással van. A besugárzás történhet külső sugárzásból, de a beteg szervezetébe juttatva belső sugárzásból is. Az első kezelés előtt meghatározzák azt, hogy a betegnek milyen dózisú kezelést kell kapnia, és azt hány alkalomra lebontva. Ez a besugárzási terv. A besugárzás fájdalmatlan, de régiótól függően eltérő mellékhatásai jelentkezhetnek. [1; 19] Kemoterápia: Vegyszerek testbejuttatásával történő gyógymód. A kezelés lehet kuratív, vagy palliatív. Kuratív kezelésnek tekintjük a gyógyítást, palliatívnak az élethossz, életminőség javítását. A citotoxikus szerek el is pusztítják a sejteket, a citosztatikus szerek pedig a setjosztódásra érzékenyek. A gyorsan osztódó sejtek szaporodását támadják meg. Nem korlátozott, a gyorsan osztódó egészséges sejtekre is hatással van. Beadását tekintve lehet szájon át (per os), izomzatba fecskendezve (intramuscularis), bőr alá fecskendezve (subcutan), intravénásan és agy-gerincvelői folyadékba
fecskendezve
(intratekálisan).
Mellékhatásai
ismertek
(például
fáradékonyság, hajhullás, bőrszárazság, nemzőképesség csökkenése stb.) [18] A sebészeti beavatkozást, sugárterápiát, kemoterápiát akár kombinálva is alkalmazhatják a betegen.
20
5. ANYAG ÉS MÓDSZER Kutatásomat a Borsod – Abaúj – Zemplén Megyei és Egyetemi Oktató kórház KIRC osztályán végeztem. 2012 – 2016 közötti eseteket tanulmányoztam. A 4 év alatt 232 esetet találtam, amelyeknél gerinc metastasis igazolódott. Kutatásom során korosztálytól függetlenül vizsgáltam 2012-től 2016-ig terjedően azokat a tumoros betegeket, akiknél a gerincben metastaticus elváltozás igazolódott. Különös tekintettel arra, hogy mi volt a primer tumor, milyen képalkotó vizsgálatokat és onkoterápiás módszereket alkalmaztak ezekben az esetekben. A kapott eredményeket több szempont szerint osztályoztam.
21
6. EREDMÉNYEK 232 beteg eredményeit tekintettem át 2012-2016 között, akiknél a gerincben metastasis igazolódott.
6.1 Nemek szerinti megoszlás: Férfi
Nő
124
108
Betegek száma (fő)
1. táblázat: nemek szerinti megoszlás
A
vizsgált
232
betegből
124
fő
férfi,
108
nő
nemű.
(1.
táblázat)
Ezek alapján – még, ha nem is nagy különbséggel, de – a férfiaknál gyakrabban fordul elő olyan daganatos megbetegedés, amely áttétet ad a gerincbe.
6.2 Életkor szerinti megoszlás:
Életkor szerinti megoszlás 10 - 20
1 0
20 - 30
1 2
30 - 40
1 5 7
40 - 50
13 26 27
50 - 60
55
60 - 70
32 33
70 FÖLÖTT
29 0
10
20
30 Férfiak (db)
Nők (db)
1. grafikon: életkor szerinti megoszlás
22
40
50
60
A vizsgált betegek közül az életkor szerinti megoszlás a következő szerint alakul: 10-20 év között: 0 fő nő, 1 fő férfi 20-30 év között: 2 fő nő, 1 fő férfi 30-40 év között: 5 fő nő, 1 fő férfi 40-50 év között: 13 fő nő, 7 fő férfi 50-60 év között: 27 fő nő, 26 fő férfi 60-70 év között: 32 fő nő, 55 fő férfi 70 év fölött:
29 fő nő, 33 fő férfi
Férfiak és nők esetében is a 60-70 év közötti életkorban diagnosztizálták a legtöbb gerincáttétet. Ennek hátterében többek között az is állhat, hogy a daganatok kialakulása viszonylag hosszú folyamat. Egyes hatások segíthetik a daganatok kialakulását, terjedését az emberi szervezetben. Keletkezésüket irányító folyamatok egymást után, egymásra épülve következnek be.
23
6.3 Áttét helye szerinti megoszlás
Áttét helye 90 80 80
70 60
66
50
54
40 30 20 10
25 24 0
6
5
5
11 10
27
36
32
49 51
54 52
55 49
33
24
17 16 18
0
Áttét helye (db)
2. grafikon: Áttét helye szerinti megoszlás
Azt tekintve, hogy a primer tumor mely gerincszakaszon ad elsősorban áttétet, eléggé éles határ alakult ki a kutatás alapján. Ezek alapján az áttét képződés leggyakoribb helye a L II-es csigolya. Gyakori az előfrodulás még a Th X; Th XII; L I; L III; L IV csigolyáknál és a sacrumban. (2. grafikon, 11 ábra)
11. ábra T2 súlyozott, sagittalis síkú MR felvétel a lumbalis
szakaszról.
A
csigolyák
felső
zárólemezén bemélyülés ábrázolódik. Az összes ábrázolt csigolyán alaki és szerkezetbeli eltérés figyelhető meg. Az elváltozás a tüdőben lévő primer
tumor
multiplex
metastasisának
következménye. (a B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából)
24
6.4 Primer tumorok nők esetén Szakdolgozatom kiemelt célja megvizsgálni, hogy a primer tumorokból a gerinc mely szakaszába kerül leggyakrabban áttét. A következőkben a leggyakoribb gerincbe metastasist adó primer tumorok adatait ismertetem.
Primer tumorok előfordulása nők esetén EMLŐ
47
TÜDŐ
31
VESE
16
EGYÉB
14 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Primer tumorok előfordulása nők esetén (db)
4. grafikon: Primer tumorok előfordulása nők esetén
108 nő nemű beteg közül 16 esetben diagnosztizáltak primer tumorként vesecarcinomát, 31 esetben tüdőrákot, 47 esetben emlő carcinomát és 14 esetben egyéb helyen lokalizálódott az elsődleges daganat. (például méhben, agyban stb.)(4. grafikon) Ezek alapján kimondható, hogy a vizsgált időszakban, a nőknél a leggyakoribb tumor, amely a gerincbe áttétet adott, az emlő carcinoma volt. (13. ábra) Ennek oka több mindenre visszavezethető, de sok esetben a rendszeres szűrővizsgálat hiánya problémát jelent. 13. ábra 58 éves nő beteg. T2 súlyozott, sagittalis síkú MR felvétel. LI csigolya alsó dorsalis peremén látható elváltozás. Az elváltozás az emlőben elhelyezkedő primer tumor metastasisa. Az érintett
csigolya
alatti
porckorong
kiboltosulása is megfigyelhető a felvételen. (a B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából)
25
6.5 Primer tumorok férfiak esetén
Primer tumorok előfordulása férfiak esetén VESE
21
TÜDŐ
46
PROSTATA
42
EGYÉB
15 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Primer tumorok előfordulása férfiak esetén
5. grafikon: Primer tumorok előfordulása férfiak esetén
124 férfi nemű beteg közül 21 esetben diagnosztizáltak primer tumorként vesecarcinomát, 46 esetben tüdőrákot, 42 esetben prostata carcinomát és 15 esetben más helyen lokalizálódott a primer tumor.(például bélrendszer, máj stb.) (5. grafikon) Ezek alapján kimondható, hogy a vizsgált időszakban a férfiaknál túlnyomó rész a primer tumor a tüdőben volt, de gyakori volt a prostata daganatos megbetegedése is. 14. ábra 54 éves férfi beteg. Sagittalis síkú CT felvétel a thoracolumbalis átmenetről. Az összes ábrázolódott csigolya szerkezete inhomogén. A ThXII, LI, LIII, LIV és LV csigolyák alaki eltérést is mutatnak. A felső zárólemezek egyenetlenek, egyes helyeken bemélyülés figyelhető meg. Emellett a csigolyák elcsúsztak egymáson. Az elváltozás megfelel a prostataban lévő primer daganat metastasisainak. (a B-A-Z Megyei archívumából)
26
Kórház
és
Egyetemi
Oktató
Kórház
6.6 Metastasis képződés leggyakoribb helye primer tumorok szerint
Metastasis leggyakoribb helye 54
40
30 27
25 20
22
20
20
10 2
10 7
4 VESE (DB)
TÜDŐ (DB) Cervicalis
7 EMLŐ (DB)
Thoracalis
Lumbalis
3 PROSTATA (DB)
Sacralis
5. grafikon: Metastasis képződés helye primer tumorok szerint
A vese, emlő és prostata eredetű daganatok metastasisainak leggyakoribb helye a lumbalis régió. (5. grafikon) A tüdő eredetű daganatok esetében a háti szakaszban diagnosztizálták a legtöbb metastasist. Ez az összes tüdődaganat által okozott áttét 43,5%-a. A vese carcinomák metastasisai 45,8%-ban a lumbalis szakaszon találhatóak. Az emlő eredetű daganatok áttétjei 43,48%-ban szintén a lumbalis régióban figyelhetőek meg. A prostata eredetű metastasisok 45%-ban úgyszint a gerinc lumbalis szakaszán lokalizálódnak.
27
6.7 Tumoros eredetű csigolya compressio
Csigolya compressio előfordulása 10 ENYHE 16
13 KÖZEPES 19
20 SÚLYOS 26 0
5
10
15 Nő (db)
20
25
30
Férfi (db)
6. grafikon: Tumoros eredetű csigolya compressio
Az általam vizsgált 232 beteg közül 104 esetben találkoztam tumoros eredetű compressios töréssel. 61 férfi, és 43 nő volt az érintettek között. A csigolya compressiokat három csoportra osztottam a törés súlyossága szerint. Enyhe compressioról beszélünk abban az esetben, ha a csigolya zárólemeze beroppan. Közepes mértékű, ha az adott csigolya, vagy csigolyák magassága is csökken és súlyos compressio, másnéven vertebra plana, ha teljesen lelapult a csigolya. Mindkét nemnél a súlyos csigolya compressio volt a leggyakoribb. Férfiaknál 26, nőknél 20 ilyen eset volt. Közepes compressio férfiaknál 19, nőknél 13, enyhe compressio férfiaknál 16, nőknél 10 beteget érintett.
28
6.8 Alkalmazott onkoterápia
Onkoterápia KEMOTERÁPIA
49
SUGÁRTERÁPIA
105
KEMOTERÁPIA + SUGÁRTERÁPIA
78
0
20
40
60
80
100
Onkoterápia
7. grafikon: Alkalmazott onkoterápiás módszer
232 esetből 49 betegnél alkalmaztak kemoterápiát, 105-nél sugárterápiát, 78 esetben pedig kombinálták és a sugár- és kemoterápiát együtt, vagy egymást követve. (7. grafikon) Sugárterápiás kezelés kiugró értéket mutat a kemoterápiával szemben. Ennek oka lehet, hogy sokszor fájdalomcsillapítás céljából is alkalmazzák a sugárkezelést. Számtalan esetben már későn kerül felfedezésre a tumoros megbetegedés, több helyre is metastatisál. Nem csak gyógyítás céljából, hanem a beteg hátra lévő életének komfortáltabbá tételére is használják ezt az eljárást. Emellett, ha műteni kívánják a beteget, de az elváltozás túlságosan nagy méretű, akkor a beavatkozás előtt sugárkezelést alkalmaznak azzal a céllal, hogy a tumor méretét csökkentsék.
29
120
7 ESETTANULMÁNY 1. beteg 59 éves férfi betegnél nehéz légzés, fáradékonyság jelentkezett. Megfelelő vizsgálatok után a tüdő rosszindulatú daganatát diagnosztizálták. CT felvétel során a jobb oldali tüdőben egy kontrasztanyagot halmozó lágyrész került látótérbe, illetve kisebb-nagyobb
atelectasias
területek.
Thoractomiat
végeztek,
a
tumort
eltávolították. A fali pleura vastagodás carcinosisnak felelt meg. Kemoterápiát és sugárkezelést (40Gy összdózis) egyaránt kapott. Panaszai fokozódtak, kis idő elteltével háti fájdalom jelentkezett. Ez indokolta, hogy gerincének thoracolumbalis és lumbalis szakaszáról MR vizsgálatot készítettek. T2 súlyozott STIR, T1 és T2 súlyozott sagittalis (16. ábra; 17. ábra), T2 súlyozott coronalis (15. ábra), valamint kontrasztanyag adása után T1 súlyozott felvételek készültek sagittalis, coronalis és axialis síkban. MR vizsgálaton látható elváltozások: Lumbalis lordosis elsimult. ThXI csigolya harmadára csökkent. ThXII csigolya felső zárólemeze mélyült. LI kissé ékalakú. LIII lelapult. LIV felső zárólemeze egyenetlen. Minden ábrázolt csigolyatest szerkezete inhomogén. Zárólemezeknél sávszerű eltérés látható. Kontrasztanyag halmozás figyelhető meg. Az elváltozások a tüdőben lévő primer tumor metastasisainak felelnek meg. A megfelelő tervezést követően sugárterápiás kezelést a gerinc lumbalis
régiójára
fájdalomcsillapító
céllal
megkezdték.
15. ábra Egy évvel a primer tumor felfedezése után MR vizsgálat készült. T2 súlyozott, coronalis síkú felvétel
a
ábrázolódott
thoracolumbalis csigolyák
szakaszról.
felszíne
A
egyenetlen.
ThXI-es csigolya nagyjából 1/3-ra csökkent. LIes
csigolya
zárólemezeknél
mérete eltérő
képletek ábrázolódnak.
szintén
intenzitású
A
sávszerű
(a B-A-Z Megyei Kórház és
Egyetemi Oktató Kórház archívumából)
30
csökkent.
16. ábra T1 súlyozott, sagittalis síkú MR felvétel. Coronalis
síkú
felvételen
diagnosztizált
elváltozásokat láthatjuk ezen, a sagittalis síkú képen. A thoracalis régió alsó csigolyái, és a lumbalis szakasz minden egyes csigolyáján kóros
elváltozás
látható.
Szerkezetüket
tekintve inhomogének. (a B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából)
17. ábra A gerincvelőt a tumoros elváltozás nem destruálja és nem deformálja. A tumoros elváltozások
víztartalom
megfigyelhető
amelyek
felvételeken
fokozott
növekedése T2
súlyozott
jelintenzitást
produkálnak. (a B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából)
31
is
2. beteg 63 éves nő beteg. Utóbbi hónapok során felfigyelt arra, hogy köhögése nem mérséklődik, háta fájdalmas és terheléstől függetlenül fullad. Mellkas röntgen felvételen csecsemőtenyérnyi árnyék ábrázolódott. Bronchoscopia és cytológiai mintavétel után igazolódott a tüdő rosszindulatú elváltozása. Családjában tumoros betegről nincs tudomása. Kemoterápia és sugárterápia kombinált kezelését kapta. A kezelések mellett panaszai fokozódtak. Fulladt, emésztése nem volt megfelelő, háti és alsó végtagba sugárzó fájdalomra panaszkodott. Ez további vizsgálatokat indokolt. A CT lelete alapján több helyen (hasnyálmirigy, máj) metastasis igazolódott. MR vizsgálat készült a thoracalis és lumbalis (18 ábra) régióról. T1 súlyzott, T2 súlyozott (19. ábra) és Dixon sagittalis síkú, T2 súlyozott coronalis síkú, kontrasztanyag adása után T1 súlyozott sagittalis síkú, T1 súlyozott axialis síkú és diffúziós (20 ábra) felvételek készültek. Az MR vizsgálat alapján a thoracalis és lumbalis szakaszon is áttétek igazolódtak. Megfelelő tervezést követően sugárterápiás kezelést terveznek a továbbiakban.
18. ábra T2 súlyozott, sagittalis síkú MR felvétel a lumbalis szakaszról. Az ábrázolódott csigolyák szerkezete inhomogén. A ThIX, ThX, LIII, LIV csigolyák corpusában, kóros, szabálytalan alakú elváltozás
látható.
kontrasztanyag
adását
Ezek
a
követően
képletek készült
felvételeken halmoznak. A tüdőben korábban felismerésre került primer tumor áttéteinek felelnek meg. (a B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából)
32
19. ábra 63 éves, nő betegről készült MR felvétel. T2 súlyozott, sagittális síkban. A csigolyák magassága többnyire megtartott. A thoracalis szakaszon a csigolya corpusai inhomogének, compressio is látható. Több csigolyában is szabálytalan alakú képlet látható. A leletek alapján a látható elváltozások szintén megfelelnek a tüdőben diagnosztizált primer tumor metastasisainak.
(a B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából)
20. ábra A 18. ábrán látható T2 súlyozott, sagittalis síkú szelet diffúziós képe. A csigolya corpusának elváltozása a diffúzió súlyozott képen gátolt diffúziós jelenséget mutat. Ezáltal biztosak lehetünk abban, hogy a compressio és az inhomogén szerkezet tumoros eredetű.
(a B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából)
33
8 EREDMÉNYEK MEGBESZÉLÉSE Kutatásom során 232 beteg adatait dolgoztam fel. Retrospektív elemzés módszerét alkalmaztam. A modern képalkotó eljárásokkal készült vizsgálatok leleteit tekintettem át. 232 esetből 108 nő, és valamivel több, 124 férfi beteg volt a vizsgált időszakban. Nemek közti arány eltérése nem túl magas. Hipotézisemben úgy feltételeztem, hogy a nők esetében többször találkozhatunk a gerincben metastaticus elváltozással, de ahogy a kutatásom bizonyítja a férfiaknál nagyobb számban fordul elő. Korosztály szerint tekintve a legtöbb, azaz 87 eset, a 60-70 éves korosztályt érinti. Feltételezésem helytálló volt, miszerint többnyire időseknél van jelen nagyobb számban a vizsgált elváltozás. Vizsgálatom szerves részét képezte, hogy kiderítsem, a gerincnek melyik régiójába hány esetben volt metastasis. Kutatásom a szakirodalmat alátámasztja, miszerint a gerinc szakaszait külön vizsgálva, a lumbalis régió a legveszélyeztetettebb, ezt követi a thoracalis szakasz, majd a sacrum. Legritkább a cervicalis szakaszba adott áttét. Külön vizsgálva a férfiakat és nőket, az előbbinél 46 esetben tüdő, 42 esetben prostata, 21 esetben pedig vese volt a primer tumor. 15 esetben pedig egyéb helyen diagnosztizáltak daganatot. A nőknél 47 esetben emlő, 31 esetben tüdő, 16 esetben pedig vese tumoros megbetegedése miatt keletkezett metastasis a gerincben. 14 esetben máshol találták meg a primer elváltozást. Kapott eredmények százalékban kifejezve: Nők esetén a primer tumort vizsgálva a következő eredményeket kaptam: Vese eredetű: 14,81%-ban fordult elő Tüdő eredetű: 28,70%-ban fordult elő Emlő eredetű: 43,53%-ban fordult elő
34
12,96%-ban az előzőektől eltérő volt a primer tumor. Férfiak esetén pedig a következőképp alakult: Vese eredetű: 16,93%-ban fordult elő Tüdő eredetű: 37,1%-ban fordult elő Prostata eredetű: 33,84%-ban fordult elő 12,1%-ban más volt a primer tumor. A tárgyalt tumoros elváltozásokon kívül például a vastagbélben, húgyhólyagban, agyban, méhben is volt olyan tumoros elváltozás, amely a gerincbe adott metastasist. Hipotézisemben úgy véltem, hogy a férfiaknál a prostata lesz a legnagyobb számban, nőknél pedig az emlő. A nőknél a hipotézisemet alátámasztotta a kutatás alapján kapott eredmény, viszont a férfiaknál tüdő tumoros megbetegedése 4-gyel több esetben jelentkezett, mint a feltételezett prostata carcinoma.
35
9 ÖSSZEGZÉS Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban végeztem. 2012.01.01. és 2016.12.31. közötti időszak beteganyagát tekintettem át retrospektív módon. Kutatásom során azokat a leleteket dolgoztam fel, akiknél a gerinc bármely szakaszán metastasis igazolódott. 232 fő anyagát dolgoztam fel. Első célkitűzésem alapján nemek szerinti eloszlást vizsgálva kiderült, hogy a férfiaknál igazolódott gyakrabban olyan daganatos megbetegedés, amelynek metastasisát diagnosztizálták a gerinc valamely szakaszán. Második célkitűzésem volt vizsgálni azt, hogy milyen primer tumorok adnak legtöbbször áttétet a gerincbe. Kutatásom szerint a vese, tüdő, férfiaknál prostata, nőknél emlő rosszindulatú elváltozásainak áttétjei a leggyakoribbak. Nőknél az emlő rosszindulatú daganatos megbetegedése, a férfiaknál a prostatában zajló tumoros folyamatok gyakorisága hasonlóan magas értéket mutat. A szűrővizsgálatok rendszeres elvégzése sok esetben hamarabb diagnosztizálhatóvá tenné az elváltozást. A tüdőben előforduló daganatok mindkét nemet érintik. Így, nemtől függetlenül a kialakulás oka visszamutatható az életmódra. Egyre több ember dohányzik, ami stabil talajt nyújt a tumoros betegségek kialakulásának. Az általam feldolgozott években vizsgáltam, hogyan alakult a betegek száma életkor szerint. Ezen adataim szerint, a szakirodalommal megegyezően, az idősebb korosztályban fordul elő daganatos megbetegedés. Leggyakrabban 60-70 év közöttiek voltak az érintettek. (232 főből 87 ebbe a korosztályba sorolható) A harmadik célkitűzésre keresve a választ, megvizsgáltam a különböző régiókban előforduló elváltozások gyakoriságát. A vese eredetű tumorok legtöbb áttétet a lumbalis régióba, a tüdő eredetű tumorok a thoracalis régióba, az emlő eredetű tumorok a lumbalis régióba, a prostata eredetű tumorok szintén a lumbalis régióba adnak a legtöbbször metastasist. Tehát eredményeim szerint a legveszélyeztetettebb
36
a lumbalis és thoracalis régió. A gerinc ezen szakaszain igazolódott a legtöbb metastatikus elváltozás. A negyedik célkitűzésem az alkalmazott képalkotó eljárások vizsgálata volt. A csontszcintigráfia a távolabbi régiókban is képes kimutatni a kóros elváltozást, viszont különféle elváltozások hasonlóképp nézhetnek ki. Így kimondható, hogy ez a legérzékenyebb képalkotó eljárás, viszont nem a legspecifikusabb. Ezzel szemben az MR vizsgálat specifikusabb. Különböző szekvenciákat alkalmazva a metastaticus eltérés különféle képpen jelenik meg monitorunkon. Az általános protokoll szerint T1 és T2 súlyozott sagittalis, T1 súlyozott axialis felvételsorozat készül. Ezt követően kontrasztanyagot kap a beteg, majd T1 súlyozott axialis és sagittalis irányú képek készülnek. A kontrasztanyag adása után minden esetben, ahol metastaticus eltérést sejtünk, halmozás figyelhető meg. Ahhoz, hogy a kontrasztfelbontás méginkább megfelelő legyen, különböző szekvenciákat használnak a vizsgálat során. Leggyakoribb valamilyen zsírelnyomás. (Dixon, FATSAT vagy STIR) Azon MR vizsgálatok esetén ahol compressios törést figyelnek meg valamely csigolyán, a diffúziós vizsgálat segíthet annak eldöntésében, hogy a törés hátterében valóban tumoros eredetű elváltozás van, vagy sem. Amennyiben gátolt a diffúzió, abban az esetben tumoros elváltozás, ha szabad diffúziót látunk, akkor nem tumoros (hanem pl. osteoporoticus) folyamat okozza a törést. Az MR és a csontszcintigráfia egymást nem zárja ki, a kérdéses elváltozás megerősítésére sokszor célszerű mindkét vizsgálatot elvégezni. A következő célkitűzésem a compressios töréseket érintette. A gerinc tumoros megbetegedése sokszor járhat együtt töréssel. 232 esetből 104 betegnél találkoztam tumoros eredetű csigolya compressioval. Ebből 61 beteg férfi, 43 edig nő nemű. A férfiaknál a compressio súlyossága a következőképp alakult: 16 esetben enyhe, 19 esetben közepes, 26 esetben súlyosságú volt a törés. A nőknél 10 enyhe fokú, 13 közepes, 20 súlyos töréssel találkoztam a betegek leleteit vizsgálva.
37
Utolsó kérdésem, amire a választ kerestem, hogy milyen onkoterápiás módszert használnak leggyakrabban. Az általam vizsgált 232 főnél, kivétel nékül minden beteget kezeltek. 49 esetben csak kemoterápiát, 105 esetben csak sugárterápiát alkalmaztak. 78 esetben a kettőt kombinálva alkalmazták a terápiás módszereket.
38
10 IRODALOMJEGYZÉK 1. Antalfi Bálint, Bágyi Péter, Fornet Béla, Gombos János, Harkányi Zoltán, Kiss Máté, Lázár István, Lombay Béla, Martos János, Morava Réka, Molnár Katalin Radiopatológia tankönyv képalkotó diagnosztikai analitikus hallgatók számára Miskolci Egyetem, 2013 65-69; 97-98; 106; 148; 152-155 2. Dr. Tarsoly Emil Funkcionális anatómia Medicina Könyvkiadó Zrt. 2007 61-63 3. Mark. H. Bilsky, Eric Lis, Jeffrey Raizer, Henry Lee The Diagnosis and Treatment of Metastatic Spinal Tumor Division of Neurosurgery; 1999 4. Réthelyi Miklós - Szentágothai János Funkcionális anatómia Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2013 3. 5. Werner Platzer SH Atlasz, Anatómia I. Springer Hungariai kiadó 6. Ilniczky Sándor Onkológia; 2013 III./13.3.: A gerinc és a gerincvelő daganatai 7. Várallyay Gy. Diagnosis of Spinal Metastases. In: Besznyák I. (ed.): Diagnosis and Surgery of Organ Metastases Akadémia Kiadó 2001. 249-270
39
8. Varga P.P. Surgical Therapy of Spinal Metastases In: Besznyák I. (ed.): Diagnosis and Surgery of Organ Metastases Akadémia Kiadó, 2001. 271-292 9. Országos Gerincgyógyászati Központ http://ogk.hu/gerincbetegsegek 10. Gerincdaganatok http://www.cnsc.hu/node/80 11. Siemens Healthcare - CT http://www.healthcare.siemens.com/computed-tomography 12. Siemens Healthcare – MR http://www.healthcare.siemens.com/magnetic-resonance-imaging 13. Gerinc csigolyáinak felépítése https://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat/Study%20Guide/API%20St udy%20Guide%20F%20Skeleton%20Vertebrae.htm 14. Vese daganat http://www.kk.pte.hu/docs/protokollok/PATa_felnottkori_vesedaganatok_egyseges_pathologiai_feldolgozasarol_es_erte keleserol.pdf 15. Tüdő carcinoma http://daganatok.hu/tudorak/ 16. Prosztata carcinoma http://daganatok.hu/prosztatarak/ 17. Emlő carcinoma http://daganatok.hu/emlorak/ 18. Kemoterápia https://hu.wikipedia.org/wiki/Kemoter%C3%A1pia 19. Sugárterápia https://hu.wikipedia.org/wiki/Sug%C3%A1rkezel%C3%A9s 40
11 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Szeretnék köszönetet mondani Dr. Martos János Tanszékvezető Úrnak, hogy szakmai tudásával, tanácsaival és önzetlen segítségével hozzájárult a szakdolgozatom elkészítéséhez! Valamint a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház dolgozóinak, különösen Zelei Szabolcsnak az értékes segítséget!
41
