Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar
A lumbális gerinc degeneratív betegségei, különös tekintettel a porckorongsérv képalkotó diagnosztikája
Konzulens: Dr. Fornet Béla PhD Klinikai Radiológiai Tanszék
Készítette: Bodzán Krisztián 2014
Tartalomjegyzék I. Bevezetés ................................................................................................................5 1. A téma fontossága .................................................................................................5 2. Célkitűzéseim.........................................................................................................6 3. Hipotéziseim..........................................................................................................6 II. Szakirodalmi áttekintés ......................................................................................7 1. A gerinc felépítése, anatómiája .............................................................................7 1.1. A lumbális csigolyák jellemzői ........................................................................8 1.2. A gerinc görbületei ...........................................................................................8 1.3. A gerinc összeköttetései ...................................................................................9 1.3.1 Szalagos összeköttetés (syndesmosis).........................................................9 1.3.2. Porcos összeköttetés (synchondrosis).........................................................9 1.3.3. Csigolyák közti ízületek ...........................................................................10 1.4. A lumbosacralis átmenet idegfonatai..............................................................10 1.4.1. Plexus lumbalis………………………………………………………….10 1.4.2. Plexus ischiadicus……………………………………………………….10 2. A gerinc degeneratív betegségei .........................................................................11 2.1. Chondrosis......................................................................................................12 2.2. Schmorl hernia………………………………………………………………13 2.3. Peremleválás………………………………………………………………...13 2.4. Porckorong megbetegedések………………………………………………...14 2.5. Discushernia....................................................................................................14 2.5.1. A lumbális gerincsérv klinikai tünetei…………………………………..16 2.5.2. A gyöki kompresszió klinikai tünetei…………………………………...17 2.5.3. A gerincsérv konzervatív kezelése............................................................18 2.5.4. Discus hernia műtéti kezelése ..................................................................18 2.5.5. A gerincsérv műtét kontraindikációi.........................................................19 2.5.6. Failed back szindróma .............................................................................19 2.6. Idegen anyagok lerakódása a discus intervertebralisban................................20 2.6.1. Vacum phenomen ....................................................................................20 2
2.6.2. Meszesedés a discusban ...........................................................................20 2.6.3.Elcsontosodás a discusban ........................................................................20 2.6.4.Kötőszövet a discusban .............................................................................20 2.7. Osteochondrosis………………......................................................................21 2.8. Spondylosis deformans……………………………………………………...21 2.9. Spondylarthrosis…………………………………………………………......22 2.10. Osteoarthrosis interspinosa………………………………………………...23 2.11. Hyperostosis vertebrarum………………………………………………….24 2.12. Spodylolysis, spondylolisthesis……………………………………………25 2.13. Canalis spinalis stenosis……………………………………………………26 2.14. Cauda-szindróma…………………………………………………………..27 3. A képalkotó vizsgálatok szerepe ........................................................................27 3.1. Hagyományos röntgenfelvétel........................................................................27 3.2. Computer tomográfiás vizsgálat ....................................................................28 3.3. Mágnes rezonanciás vizsgálat ........................................................................29 III. Anyag és módszertan .......................................................................................32 1. A kutatás beteganyaga ........................................................................................32 2. A kutatás módszere .............................................................................................32 IV. Eredmények ……….........................................................................................33 1. Lumbális discus hernia előfordulása ...................................................................33 2. Egyéb diagnózisok megoszlása............................................................................33 3. Nemek szerinti megoszlás ...................................................................................34 4. Kor szerinti megoszlás.........................................................................................35 5. Beküldő osztály szerinti megoszlás…………………………………………….36 6. Az elvégzett vizsgálatok megoszlása…………………………………………...37 7. A porckorongsérv lokalizációja………………………………………………...38 8. A gerincsérv egyszeres, többszörös előfordulása………………………………38 9. A sérv kilépési iránya…………………………………………………………..39 10. Ideggyöki kompresszió………………………………………………………..40 11. Ágyéki gerincsérv kezelése……………………………………………………40
3
V. Az eredmények értékelése,következtetések.....................................................41 VI. Összefoglalás.....................................................................................................44 VII. Irodalomjegyzék .............................................................................................45 VIII. Köszönetnyilvánítás ......................................................................................47
4
I. Bevezetés 1. A téma fontossága A derékfájdalom és a degeneratív gerincbetegségek a második leggyakoribb problémakör, amivel a betegek felkeresik orvosaikat. [10] A degeneratív gerinc elváltozások alatt, a gerinc egyes struktúráinak: a porckorongoknak, a szalagoknak, a csigolyatesteknek, az ízületi nyúlványoknak a kor előrehaladtával fellépő, kopásos jellegű elváltozásait értjük. Schmorl vizsgálataival bizonyította, hogy a kor előrehaladtával a degeneratív folyamatok egyre nagyobb számban fordulnak elő, bár 50 éves korban is jelentős, az esetek 2/3 részében kimutathatók, 65 év felett már mindenkinél diagnosztizálható. A népesség mintegy 80%-a szenved a nyaki és a lumbális gerincfájdalomban. A porckorongsérv incidenciája férfiaknál 5,1%, a nőknél 3,7%, 90-97%-a a lumbális szakaszon jelentkezik. A discopathiás kórképek megjelenésének ideje általában 20-65 életév, ezen belül is a legproduktívabb korban, a 4. évtizedben a leggyakoribbak. [4] Dolgozatom alapját a gerinc degeneratív betegségei, azok CT-vel vagy MRIvel történő leképezésének problémaköre adja. A gerinc degeneratív megbetegedésének gyakori előfordulása, sokszínű patológiája, a klinikum és a morfológia a modern képalkotó eljárások inspiráltak, hogy ezt a témát mélyrehatóbban tanulmányozzam.
5
2.Célkitűzéseim - Dolgozatomban választ keresek arra, hogy a discushernia miatt műtétre kerülő betegeknél, szükség van-e CT, illetve MR együttes képalkotásra, vagy biztos diagnózis esetén, elég az egyik diagnosztikai eljárás a műtéti tervezéshez. - Kiderítsem, hogy az általam vizsgált betegek mindegyikénél szükség volt CT, vagy MR vizsgálatra, esetleg elég lett volna egy hagyományos RTG felvétel. - Megvizsgálni azon eseteket, melyeknél CT, illetve MR vizsgálat egyaránt készült. Mi volt az indikációja mindkét képalkotó vizsgálattípus kiválasztásának?
3.Hipotéziseim Gazdasági okok és a rövidebb várólista miatt, a CT még mindig gyakoribb képalkotó eljárás a gerincsérv kimutatásában, mint az MRI.
A discushernia leggyakrabban az L5-s porckorongon jelenik meg. A lumbális gerincsérv konzervatív - műtéti kezelésének megoszlása 60-40 %.
6
II. Szakirodalmi áttekintés 1. A gerinc felépítése, anatómiája A gerinc többnyire feszes ízülettel összekapcsolt vagy alsó szakaszán össze is csontosodott csigolyákból álló, többszörösen görbült vázrész. A törzs és a nyak vázát, egyben az emberi test csontos tengelyét is képzi. Mindössze az első 24 csigolya valódi (vertebrae verae) csigolya. Az utolsó 911 csigolya szerkezete oly nagymértékben módosul, hogy ezeket álcsigolyáknak (vertebrae spuriae) nevezzük. A valódi csigolyákon megkülönböztetünk előretekintő, felülről lefelé nagyobbodó és magasodó, korong alakú csigolyatestet (corpus vertebrae), amely szivacsos csontállományból áll. Kívülről vékony, számos érrel átlyuggatott, porosus corticalis réteg borít. A csigolyatestek egymáshoz lapos felszínekkel zárulnak, ez a felszín szivacsos jellegű, amely vékony üvegporc réteggel fedett. A csigolyatest hátrafelé függőleges vályút képez, ennek két oldalsó széléről indul ki a csigolyaív (arcus vertebrae), amely a csigolyatesttel együtt a csigolyalyukat (foramen vertebrae) fogja közre. A csigolyalyukak összességükben a gerinccsatornát (canalis vertebralis) hozzák létre. A csigolyák nyúlványai a csigolyaívről erednek: oldalra és hátrafelé a harántnyúlvány (processus transversus), hátul középső részén a páratlan tövisnyúlvány (processus spinosus) és a felfelé, illetve lefelé irányuló páros ízületi nyúlványok (processus articularis superior et inferior), amelyek segítségével két szomszédos csigolya két-két ízületet alkot egymással. A haránt- és az íznyúlvány kiindulása előtt a csigolyaív alulról egy mély, felülről egy sekélyebb bevágást mutat. Két egymás alatti csigolya ezen bevágásai mindkét oldalon egy-egy nyílást, a csigolya közötti lyukat (foramen intervertebrale) alkotják. A valódi csigolyákat elhelyezkedésük és hasonló alaki jellegük alapján az alábbi módon csoportosítjuk: 7 nyakcsigolya (vertebrae cervicales), 12 hátcsigolya (vertebrae thoracicae), 5 ágyékcsigolya (vertebrae lumbales). Keresztcsonttá csontosodik az 5 keresztcsonti csigolya, 4-6 csökevényes farokcsigolya (vertebrae coccygeae) zárja le a gerincet. [1,2] 7
1.1. A lumbális csigolyák jellemzői A lumbális csigolyák, nagy, felülnézetben bab alakú testük aránylag szűk háromszög alakú csigolyalyuk jellemző rájuk. A test magasságához képest az ívek keskenyek, s ezért köztük viszonylag tág, csupán csak szalagokkal elzárt részek maradnak fent (lumbalpunctio helye). A tövisnyúlványaik bárd alakúak, hátrafelé kinyúlnak, és köztük is aránylag tág rések mutatkoznak. A harántnyúlványok hosszúak és karcsúak, a testről való eredésük jelzi, hogy nem igazi harántnyúlványok, hanem bordacsökevények, nevük ezért processus costarius. Az igazi harántnyúlvány a processus costarius mögött helyezkedik el, csökevényes, járulékos gumó formájában jelenik meg. Az íznyúlványok igen erősek, ízfelszíneik sagittalis állásúak, az alsóké kifelé, a felsőké befelé néző domborulattal, illetve homorulattal. [1,2]
1.2. A gerinc görbületei A gerinc görbületei. A gerinc sagittalis síkban a test statikája és a koponya rázkódásmentes támasztása szempontjából fontos, jellemző görbületekkel bír. A nyaki szakasz előre domborodik, a háti szakasz hátradomborodó, az ágyéki ismét előre, s a keresztcsonti és a farkcsonti szakasz hátra, pontosabban inkább vízszintesen közelálló iránya miatt, felfelé domborodó. A gerinc tehát sinusgörbeszerű lefutású, az előredomboruló görbültet lordosisnak, a hátrafelé domborodót pedig kyphosisnak nevezzük. A nő ágyéki gerince erősebben domborodik előre, a keresztcsontja vízszintesebb. A gerincnek frontalis síkban is lehet kisfokú görbülete, ezt scoliosisnak hívjuk. Ez lehet fiziológiás, de lehet kórosan fokozott is. Idős korban a görbületek, az izomzat gyengülése, a porckorongok zsugorodása miatt, fokozódnak, így a testmagasság is csökken. [1,2]
8
1.3. A gerinc összeköttetései A csigolyák összekapcsolódásaiból jön létre a gerinc, melyen a csontok összeköttetéseinek valamennyi fajtája előfordul: syndesmosis, synchondrosis, synostosis, valódi ízületek [1,2]
1.3.1. Szalagos összeköttetés (syndesmosis) A szomszédos csigolyákat, és egyben a gerincet az ízületektől függetlenül, szalagok fogják össze. A corpus vertebrae elülső részén széles szalag fut végig, a ligamentum longitudinale anterius. Keskeny eredése ellenére, a 2. nyakcsigolyától kezdődően a csigolyatest egész elülső felszínét takarva, szorosan tapad a gerinc felszínéhez. A gerinccsatorna elülső felszínén, tehát a csigolyatestek hátsó részén fut le a ligamentum longitudinale posterius. A csigolya közti porckorongok hátsó felszínén tapad szorosan oldalra irányuló csipkeszerű nyúlványokkal. A ligamentum flavum sárga színű, rugalmas szalagja köti össze a csigolyaíveket rövid lemezekkel, a foramen intervertebrale kivételével, melyet az ívek töve mögött szabadon hagy. Sok ilyen kis szalag van, ugyanis minden csigolyaíven megszakad. Sárga színét a benne lévő elasztikus rost okozza. A tövisnyúlványok felett halad a ligamentum supraspinale, mely a 7. nyakcsigolyától tarkószalaggá önállósul. A szomszédos tövisnyúlványoknak is van szalagos összeköttetése. [1,2]
1.3.2. Porcos összeköttetés (synchondrosis) Orvosgyakorlati megközelítésből a csigolyák legfontosabb összeköttetései a corpusokat összekötő korong alakú rostporcos csigolyaközti porckorongok. Rostporcos lemezek, melyek alakja a csigolyatesthez igazodik, és felülről lefelé vastagodnak. Görbületeknek megfelelően gyengén ék alakot mutatnak. Üvegporc réteg rögzíti a rostos porclemezeket a corpushoz. Valójában külső gyűrűszerű, rostos porcos részből, anulus fibrosus, és belső, kocsonyás jellegű nucleus pulposus 9
alkotja, melynek belsejében egy darabig a chorda dorsalis sejtes elemei megmaradnak. A rostos gyűrű, koncentrikusan rendezett kollagén rostgyűrűkből és a gyűrűk közt rétegesen rendezett porcsejtekből áll. Veszedelmes jellemzője a porckorongoknak, hogy a nucleus pulposus az anulus fibrosus meggyengült helyein a gerinccsatorna felé sérvszerűen kitüremkedhet, és nyomás alá helyezheti a gerincvelői gyököket. [2]
1.3.3. Csigolyák közti ízületek Minden szomszédos csigolya ízületi nyúlványai között 2-2 feszes ízület alakul ki. Ezek ízületi ürege az ágyéki csigolyákon sagittalis síkba esnek. A gerincmozgások elemzésekor ezt a tényt, illetve az ízfelszíneknek a csigolya közti porckorongokhoz viszonyított helyzetét figyelembe kell vennünk. [2]
1.4. A lumbosacralis átmenet idegfonatai
1.4.1. Plexus lumbalis Az ágyéki fonat (plexus lumbalis) a felső három ágyéki ideg (L1-L3) elülső ágából, valamint az utolsó (Th12) ideg ventrális ágának feléből és a negyedik ágyéki ideg (L4) elülső ágának egy részéből alakul ki. A fonat a musculus psoas major két eredése közötti hasadékban az izom állományában foglal helyet. A fonatból kialakuló idegek nagy része a musculus psoas majortól oldalt lép elő, mindössze egy fúrja át az izmot (nervus genitofemoralis), és egy lép ki a medialis oldalán (nervus obturatorius). [3]
1.4.2. Plexus ischiadicus Az ülőfonat a fartájékot és az alsó végtagot idegekkel ellátó hatalmas fonata, amely a musculus piriformis medence felőli oldalán foglal helyet. A fonat az utolsó ágyéki ideg, valamint a két felső keresztcsonti ideg elülső ágaiból áll, melyhez hozzájárul a 10
negyedik ágyéki ideg és a harmadik keresztcsonti ideg egy-egy ággal. [3]
1.kép a lumbális és sacralis gerincszakasz idegi kilépései http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Limbs/Lower-extremity-diagrams
2. A gerinc degeneratív betegségei A porckorongok a növekedés befejeztével normális körülmények között is mutathatnak degeneratív elváltozást. A tápláló ereik a 20-30. év körül teljesen elzáródnak, így az anyagcsere csupán a véglemezeken keresztül megy végbe. Víztartalmuk az idő előre haladásával folyamatosan csökken, emiatt a porckorong állományában felpuhulás következik be, amely révén repedések jönnek létre, így magasságuk és belső nyomásuk ezzel együtt szintén csökken. További hajlamosító tényezők lehetnek a gyakori mikrotraumák, alkati hajlam, valamint a túlterhelés. A degeneratív folyamatok leggyakrabban és legsúlyosabb formában, a gerincoszlop dinamikailag és statikailag legnagyobb mértékben igénybe vett részén, a lumbosacralis átmenetnél jelentkeznek. [4, 11]
11
2.kép A discus degeneráció következményei 1:intervertebralis tér magassága csökken, 2: subchondralis sclerosis, 3: osteophyta, 4: ante-retropozíció, 5: arthrosis intervertebralis, 6: arthrosis interspinosus [4]
2.1. Chondrosis: A porckorong degeneráció első fázisa. A discus volumencsökkenésének következtében keskenyebbé válik az intervertebralis rés. A porckorong magasságcsökkenésének következménye, hogy a kifeszített szalagrendszer meglazul, és a mozgásszegmentumnak a discus feszítőereje és a szalagok által biztosított stabilitása fokozatosan elvész. A mozgásszegment instabilitása, a csigolyák helyzetváltozását idézheti elő. Az első radiológiai tünet ezen degeneratív folyamatnál a csigolyaközti rés lelapulása, melyhez gyakran a csigolyák hibás helyzete, illetve a gerinc egyenes tartása társul. Primer chondrosis abban az esetben áll fenn, ha a degeneráció elsődlegesen a discusban kezdődik. A röntgenfelvételen csak is az intervertebralis rés beszűkült állapota látható. Szekunder chondrosis akkor keletkezik, ha a porckorong elváltozásához intervertebralis résen kívüli okok vezetnek. Ekkor a csigolyák közti rés magasságcsökkenésén kívül, az alapbetegség röntgentünetei is megfigyelhetők. [4]
12
2.2. Schmorl hernia Amennyiben a herniatio a csigolyatest irányában következik be, a degenerációt intraspongiosus vagy Schmorl- féle herniának nevezzük. A csigolya zárólemeze egészséges állapotában hézagmentes, azonban a csökkent rezisztenciájú helyeken (érkilépési pontok, chordacsatorna) a csigolyatest spongiosájába nucleus pulposus benyomulhat a zárólemez apró hézagain át, amely apró, kerek, kis borsónyi, ritkán babnyi áttűnő képletként jelenik meg a röntgenképen. Védekező reakciójából adódóan sclerotikus szegély veheti körül, amely szegély eleinte porcos, majd csontossá válhat, egészében el is meszesedhet az elváltozás. [4]
3.kép Schmorl hernia
4. kép Schmorl hernia T2,T1 MR
http://www.ortopediaitaliane.com/patT.htm http://radiopaedia.org/sitemap-articles_3.xml
2.3. Peremleválás Amennyiben a porcos zárólemez repedése a csigolyaperem közelében helyezkedik el, az anulus fibrosuson keresztül kilépő nucleusrész destruálja a csigolyaperemet, majd leválasztja azt. Ez különálló darabként jelenik meg, mely csontosan demarkálódhat, és pár év elteltével ismét összecsontosodhat a csigolyával. A peremleválás morfológiai képe gyakran differenciáldiagnosztikai kérdést vet fel, ugyanis fracturától, letört peremsaroktól, perzisztáló epiphysistől, carieses góctól kell megkülönböztetni. [4]
13
2.4. Porckorong megbetegedések 1. Degeneratív vízvesztés: a porckorong nucleus pulposusa csökkent víztartalmat mutat 2. Bulging disk: a porckorong körkörös ellapulása révén jön létre 3. Protrusio: a porckorong excentrikus előboltosulása, amely nem éri el a 3mm-ert 4. Hernia: a külső anularis rostok átszakadásával jár, valamint az előboltosulás meghaladja a 3mm-t 5. Kiszakadt hernia: a nucleus pulposus az anulus fibrosuson keresztül az epiduralis térbe nyomul 6. Fragmentum: epiduralis fragmentum alakul ki, amelynek nincs a porckoronggal már összeköttetése [8,4]
5.kép a, egészséges porckorong b, protrusio c, hernia d, kiszakadt hernia [15]
2.5. Discushernia A porckorong az anulus fibrosusból, a nucleus pulposusból és a porcos véglemezekből állnak. Ez egy ozmotikus rendszer, amelyben a proteoglykánok 14
megkötik a szabad vizet. Mozgás közben a nucleus pulposus előre és hátrafelé mozog. Pihenés közben vizet vesz fel a porckorong, ilyenkor éri el teljes méretét. Terhelés közben a porckorong dehidratálttá válik, ami az ínszalagok meglazulásával jár, így a gerinc elveszíti egységes rugalmasságát. A porckorong és a porcos véglemezek lokalizált túlterhelése felváltva következik be. 4 éves korig a porc csak részben erezett. Később a porckorong táplálása a folyadékdiffúzión és a szomszédos porcos véglemezeken alapszik. A diffúziót fokozza a mozgás. A mozgás tartós hiánya nem megfelelő tápláláshoz vezet. Az ismétlődő lokalizált terhelés miatt főleg a lumbális porckorongok annulus fibrosusan szakadások keletkeznek. Ez protrusiohoz vagy porckorong sérvhez vezet. A sérv nem feltétlenül mutat neurológiai tüneteket.Végbemehet olyan helyreállító mechanizmus , ami 9-12 hónapon belül megszünteti a porc megnyúlását. A kopás és a degeneráció közben a porc vizet veszít. Az még nem egyértelmű, hogy a kopás és a degeneráció megegyező patofiziológiai folyamatok-e vagy sem. Az viszont kétségtelen, hogy nagyobb számban az idősödő korosztály körében fordulnak elő a degeneratív gerincbetegségek. A sérv képződés a csigolya körül bárhol bekövetkezhet, de klinikai tünetet álltalában csak a hátsó (mediális, mediolaterális, laterális) hernia okoz. Nagy jelentőséggel bírnak a modern képalkotó berendezések, a műtéti indikáció felállításában.[10,4] A porckorongsérvek patológiai típusuk szerint lehetnek: - Hernia pendulans: bizonyos mozgások esetén a nucleusrészlet az annulus repedésein keresztül kinyomul, majd bizonyos mozgásoknál visszahúzódik - Hernia incarceratus: a nucleus kinyomult része beszorul az annulus hasadékába, de a hernia összeköttetése az intervertebralis réssel nem szűnik meg - Hernia fixatus: A kitülemkedett nucleusszövet a környezethez hegesen rögzül - Hernia libera: a nucleusrészlet és az intervertebralis rés közti összeköttetés megszűnik, és sequesterként szabaddá válik - Hernia intraduralis: nagyon ritkán a mediális hernia áttöri a durát és a liquortérbe 15
jut. A gerinccsatornát komprimáló mediális sérv a gerincvelő, illetve a cauda aequina kompresszióját, a gyakoribb lateralis és mediolateralis hernia a spinalis gyök kompresszióját, irritációját idézi elő. Az elváltozás röntgenen nem látható, csak ha meszesedik a kilépő nucleusszövet. Más esetben a chondrosis, osteochondrosis jelei figyelhetők meg, vagy a röntgenkép negatív. [4]
6. kép lumbális gerincsérv (MR) http://www.eorthopod.com/content/lumbar-disc-herniation
2.5.1. A lumbális gerincsérv klinikai tünetei A betegek a legtöbb esetben valamilyen teher felemelése után fellépő derékfájdalomról vagy egy szerencsétlen mozdulatról számolnak be. A fájdalom többnyire mechanikai fájdalom, amely a gerinc igénybevételekor lép fel. A gerincsérv kezdeti tünete lehet alsó végtagba kisugárzó fájdalom, érzészavar, melyeket mozgászavar kísérhet. Megfigyelhető az úgynevezett kímélő tartás, amikor az érintett gyök kompressziójának megszüntetése érdekében, a beteg a másik oldal felé kissé előrehajtva tartja magát (antalgiás tartás). A gerinc mozgása beszűkül, az érintett szegmensben kopogtatási fájdalom mutatkozik. [4,7]
16
2.5.2. A gyöki kompresszió klinikai tünetei Érintett gyök
Érzőköri eltérés
Motorikus eltérés
Reflexköri eltérés
L3
a trochanter majortól a
musculus
patellareflex
comb elülső felszínén a
quadriceps
térd mediális oldaláig
femoris
a comb laterális
musculus
részéről a patella felett
quadriceps
a lábszár mediális
femoris,
szélén át a mediális
musculus tibialis
lábélig
anterior
combcsont laterális
musculus extenzor tibialis posterior
condylusától a lábszár
hallucis longus
reflex
a comb hajlító oldalán,
musculus triceps
Achilles-reflex
a lábszár hátsó
surae, musculus
felszínén a külbokán át
peroneus
L4
L5
patellareflex
elülső felszínén az I. ujjig S1
a kisujjakig L4/L5
L4-,L5-ös dermatoma
musculus
tibialis posterior
quadriceps
reflex,
femoris, az
patellareflex
extenzorok egy része L5/S1
L5-ös, S1-es
musculus
tibialis posterior
dermatoma
peroneus,
reflex, Achilles-
musculus triceps
reflex
surae, extenzorok [4]
17
2.5.3. A gerincsérv konzervatív kezelése: A gerincsérv gyanús betegnek ágynyugalmat rendelünk el néhány napra, lehetőleg nem besüppedő, jól tartó fekhelyen. Az alsó végtag csípőben és térdben történő 9090 fokos felpolcolása, csökkentheti a gyöki izgalmak révén létrejövő fájdalmakat. Kisízületi szindróma gyanúja esetén alkalmazhatunk meleget. Discushernia okozta radiculopathia esetén alkalmazhatunk szájon át vagy lokális injekció formájában szteroid kezelést, gyulladáscsökkentőt, relaxánst, fájdalomcsillapítót tartalmazó infúziót. Modern elvek szerint a beteget érdemes aktív állapotban tartani, legfeljebb három-négynapi ágynyugalom mellett is gyógytornász segítségével tornáztatni, majd felkelteni. [7,6,5]
2.5.4. A discushernia műtéti kezelése A műtéti indikáció a fájdalom mértékéből, a tünetek időbeli lefolyásából, és a radicularis funkciózavarokból áll össze. A gerincsérv műtétnek lehet abszolút indikációja,(friss, progrediáló paresis, caudaszindróma) és lehet relatív indikációja, mint például terápiarezisztens radicularis szindróma, perzisztáló antalgiás tartás, gyakran recidiváló gyöki irritációs szindróma. Az erős, tartós fájdalom és kényszertartás, CT vagy MR lelet birtokában, paresis nélkül is indikáció lehet a műtétre. A műtéti indikációt illetően az orvosnak fel kell tennie a kérdést: megoperáltatná-e magát a beteg adott helyzetében. Ha a műtéti indikáció fennáll, az dönti el a beavatkozás módját, hogy az annulus fibrosus rupturált vagy ép. Caudaszindrómánál és lábfejparesisnél csak nyílt operáció jöhet szóba. Kisebb discushernia és megfelelő feltételek mellett a mikrosebészeti eljárás alkalmazása, körülírt indikációval pedig a percutan eljárások egyes módszerei nyújtanak műtéti megoldást. Több összehasonlító tanulmány is azt mutatja, hogy hosszú távon niincs különbség a gerincsérv műtéti és konzervatív kezelésének eredményessége között. [6,4] 18
2.5.5. A gerincsérv műtét kontraindikációi A műtét kontraindikációi: -radicularis tünetek nélküli tartós derékfájdalom, pozitív CT-, MR-lelet mellett -képalkotó diagnosztikai nem egyértelmű eredménye -a beteg beleegyezésének hiánya -pszichogén derékfájdalom [4]
2.5.6.Failed back szindróma Gyakori tünetegyüttes,a lumbális régióban zajlott műtétek után a betegek 10-40 %a, továbbra is hasonló panaszokkal fordul a klinikushoz. A failed back szindróma leggyakoribb okai: fibrosis, epiduralis hegszövet, residualis vagy recidív hernia a műtét helyén, kisízületi arthrosis, canalis spinalis stenosis. Posztoperatív problémák lehetnek még: discitis, spondylitis,vérzés, durasérülés, paresis, plegia. A postoperatív gerincpanaszok tisztázásában a CT-nek csak másodlagos szerepe van, az MR-vizsgálat után, a csontos struktúrák helyzetének pontosabb megítélésére. Az MR az elsődlegesen választandó módszer, mely a csontos eltérések kivételével, valamennyi potenciális ok tisztázására tökéletes módszer. A vizsgálatot általában intravénás kontrasztanyag adásával egészítjük ki. [4,9]
2.6. Idegen anyagok lerakódása a discus intervertebralisban Gyakori jelenség, hogy a degenerált discus környékén reparációs folyamatok kezdődnek, melynek kapcsán a discus állományába idegen anyagok beépülhetnek, lerakódhatnak. Az évek elteltével a porcszövet részlegesen vagy teljesen átépülhet. [4]
19
2.6.1. Vacumphenomen A nucleus pulposus repedései mellett kialakuló víztartalom növekedés cysticus tágulathoz vezet, melyben gázok halmozódhatnak fel. Röntgenen ez az elváltozást légtartó vonalként jelenik meg, a csigolya közti résben. [4] 2.6.2. Meszesedés a discusban A meszesedés régi discopathiara, a tünetek hosszú fennállására utal. Az anulus fibrosus rostjai között, illetve a nucleus repedésein, üregein belül alakul ki a meszesedés, amely mészintenzitású foltok, vonalak formájában jelenik meg az intervertebralis térben. Az intervertebralis résen kívül csak kivételes esetekben figyelhető meg (discus hernia esetén). [4]
2.6.3. Elcsontosodás a discusban: A corpus vertebrae velőűréből, illetve a gerinccsatorna felől a discus sérülésein át erek, kötőszöveti sejtek kíséretében csontképző sejtek is benyomulhatnak a porckorong állományába. Elcsontosodhat az annulus fibrosus egy része, vagy egésze is akár. A annulusnak megfelelően háromszög vagy ék alakú csontdarabka látható a zárólemezek külső sarkai alatt, többnyire egymással szemben. Könnyen összetéveszthető az osteophytákkal, mert a peremsarkakkal összecsontosodhatnak. Blokkcsigolyáknál előfordulhat hogy a porckorong egészét csontszövet helyettesíti. Az elcsontosodás előfordul gyulladásos folyamatok, traumás sérülések, discusműtétek után. [4]
2.6.4. Kötőszövet a discusban a corpus vertebrae velőüregéből a zárólemez hasadékain vagy a canalis spinalis felől az annulus fibrosus repedésein keresztül kötőszöveti sejtek valamint erek hatolhatnak a porckorong állományába. A kötőszövet kitöltő szövetként lesz jelen a nucleusban, a gyógyulást szolgálja. A reparációs folyamat során akár az egész 20
porckorong átalakulhat. A fibroticusan átépült porckorong elveszíti a rugalmasságát, illetve jellemző rá a meglehetősen alacsony intervertebralis rés. Amennyiben több discus épül át fibroticusan, a gerinc fibroticus elmeszesedéséről beszélünk. [4]
2.7.Osteochondrosis: A degeneráció következő lépcsőfoka. Előrehaladott állapotban a szomszédos csigolyák zárólemezeire is hatással van. A discus lelapulása a csigolyák mechanikai terhelésének a fokozódását váltja ki, megnövekszik a zárólemezekre ható rugalmatlan ütközések ereje. Az ismétlődő, nagyobb nyomás hatására a szemben fekvő zárólemezek kiszélesednek, összetömörül a csont, sclerosis jön létre, és a zárólemezhez közeli spongiosa is sűrűbbé válik. Az osteochondrosis röntgenképére jellemző az intervertebralis rés beszűkülése, valamint a szomszédos csigolyák zárólemezeinek megvastagodása, tömörülése, sokszor mélyre terjedő sclerosisa, egyenetlensége, a peremsarkak megnyúlása a jellemző. A jellegzetes ischiaskampó kialakulhat a praesacralis résben. [4]
2.8. Spondylosis deformans A discus fokozatos degenerációjának a következménye. A discus meglazul, lelapul, és a megnyúlt annulus fibrosust a nucleus pulposus körkörösen vagy a csigolyaperem egyes részeinek megfelelően kiboltosítja. Emiatt és a mozgásszegmentumon belül fellépő rendkívüli mozgások révén a corpus vertebrae peremén eredő hosszanti ligamentumok kóros vonaglódása jön létre. A szalagok feszülése reaktív csontújraképződést okoz, és a hosszanti ligamentumok kiindulási pontjainak megfelelően elcsontosodnak. Az osteophyták kialakulása majd ezek összekapcsolódása révén létrejövő csontos hidak kifejlődése valójában reparációs jelenség, mely a mozgásszegmentum stabillá válását szolgálja. Osteophyta: a csigolyaperem sarkantyúja hosszanti szalag eredésénél mint indirekt röntgenjel régen fennálló discopathiara utal. Az osteophytáknak a csigolyák elülső 21
és oldalsó szélein nincs jelentősége, a hátsó és a hátsó-oldalsó peremeken viszont a canalis vertebralis és a foramen intervertebralisok beszűkülését okozhatják. A spondylosis röntgentünetei közé tartozik az intervertebralis rések szűkülete, egyenetlen, scleroticus, osteophyták, megnyúlt zárólemezek, esetenként csontos kapocs- vagy hídképződések. [4]
7. kép Spondylosis a lumbális szakaszon (RTG) http://cal.vet.upenn.edu/projects/saortho/chapter_61/61mast.htm
2.9. Spondylarthrosis A discus lelapulása, a mozgásszegmentumon belüli kóros mozgások a csigolyák közti ízületek fokozott terhelését idézik elő. A csontos ízfelszínek összenyomódnak, és a csigolyák egymás feletti elmozdulásának következtében a kisízületeken belül is hibás helyzet jön létre, kialakul az ízfelszínek inkongruenciája. Ennek következménye az intervertebralis ízületek porcdegenerációja. Ez semmiben nem különbözik a többi ízület arthrosisától. A spondylarthrosis a discusdegenerációval együtt járó folyamat, melynek röntgenjelei gyakran korábban jelentkeznek, mint az osteochondrosis röntgenjelei. 22
Az ízfelszínek spongiosatömörülése, sclerosisa,megvastagodása mellett az ízületi nyúlványokon is kialakulhatnak osteophyták, melyek szűkítik a foramen intervertebralet. [4]
8.kép Spondylarthrosis http://optimumstudio.hu/fogalomtar
2.10.Osteoarthrosis interspinosa A Baasturp-féle elváltozás, a lumbális gerinc processus spinosusainak osteoarthrosisa. Csökken az intervertebralis rés magassága, ennek a következménye, hogy a csigolyák közelebb kerülnek egymáshoz. A lumbális csigolyák vaskosabb tövisnyúlványainak érintkező felszínein a megnövekedett nyomás hatására felrakódás, majd az egymást csiszoló felszíneken sclerosis jön létre. A folyamatos mozgás révén álízületek alakulnak ki. A folyamatot a lumbális szakasz hyperlordosisa, illetve a processus spinosusok átlagosnál nagyobb mérete elősegíti. Az oldalirányú lumbocasralis röntgenfelvételen látható a tövisnyúlványok sclerosisa. [4]
23
9. kép Baasturp féle elváltozás T2 MR felvétel http://www.indianradiologist.com/ortho20.htm
2.11. Hyperostosis vertebrarum A kórképre a discusokat átívelő ligamentumok elcsontosodása jellemző. A csontos hidak vaskosabbak, masszívabbak, mint a syndesmophyták. A csontnövedékek a csigolyaperemtől vízszintesen indulnak a hosszanti szalagok kiindulásának megfelelően, és ív alakban kerülik meg a lelapult discusokat. Lényegében a spondylosis deformans eltúlzott, maximalizált formája. Az alsó dorzális csigolyákon legkifejezettebb az elváltozás, de a lumbalis szakaszokon is gyakran látunk hyperostosisokat. A kötőszövetes szalagok elmeszesedésére, elcsontosodására való hajlamáról van szó, mely kísérő produktív enthesiopathia képében is megnyilvánul. A kifejezett morfológiai elváltozásokhoz képest a panaszok feltűnően csekélyek, gyakran még a beteg sem veszi észre a gerince merevségét. A gerinc fájdalommentes elmerevedése többnyire az idősebb embereket érinti. Röntgenképén durva osteophytaképződéseket, csontos hidakat és a csigolyákat összekötő kapcsok sorát látjuk. A hosszanti szalagok oldalsó és ventrális meszesedése adja a „cukormázszerű” csontos összeköttetés képét. [4]
24
2.12. Spondylolysis, spondylolisthesis A spondylolysis a pars intraarticularis csontos defektusa, melynek következménye, hogy a csigolya íve két részből áll. A lysis miatt érintett csigolya részlegesen instabil, a betegek 60%-ánál spondylolisthesis alakul ki, tehát a csigolyatest kisebb nagyobb mértékben elmozdul, subluxálódik. Korábban congenitalis eredetet tanúsítottak a lysisnek, ma a traumás etiológia valószínűsíthető. A spondylolisthesis következménye lehet a gerinccsatorna és a neuroforamen szűkülete, amely fájdalommal, neurológiai tünetekkel járhat. Lysist leggyakrabban az L5 vagy az L4es csigolyán látunk. Lysis nélkül is előfordulhat a csigolyatest elcsúszása, például súlyos degeneratív betegségeknél. A lumbális lysist a Dittmar-felvétel, a spondylolisthesist az oldalirányú felvétel jól ábrázolja. A panaszok és a lysis összefüggésének bizonyítására nem elegendő a röntgenfelvétel. A CT jól ábrázolja a pars interarticularis csontos defektusát. [9]
10.kép http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00053
25
11. kép Dittmar felvétel, Scotty Dog Sign http://www.gentili.net/signs/20.HTM
2.13. Canalis spinalis stenosis A canalis spinalis stenosis magába foglalja a lateralis recessusok, a foramenek és a gerinccsatorna szűkületét. Lehet primer vagy secunder formája, illetve a kettő kombinációja. Szerzett gerinccsatorna szűkületet okoznak a kisízületi arthrosisok, a spondylosis, a spondylolysis és a spondylolisthesis, a porckorong degeneráció és a gerincsérv, valamint a synovialis cysta és az epiduralis lipomatosis. A spinalis stenosist, a myelon és a gyöki kompressziókat és a nem csontos eredetű okokat MR-rel vizsgálhatjuk a legjobban. Egyes esetekben CT-és az MR- vizsgálat is szükséges lehet például bonyolultabb esetek műtéti tervezésénél. [9]
26
12.kép Canalis spinalis stenosis T2 MR felvétel http://www.aaos.org/news/aaosnow/may11/clinical10.asp
2.14. Cauda-szindróma A cauda equina kompressziója által előidézett tünetegyüttes, melyet medialis discushernia is okozhat. Az alsó végtagi dermatomákban radicularis típusú fájdalom, érzéskiesés, perifériás jellegű paraparesis, plegia mellett előfordul a vizelési-székelési zavar. Azonnali idegsebészeti beavatkozást igényel a caudaszindróma. [4]
3. Képalkotó vizsgálatok szerepe A képalkotás során a két legfontosabb feladatunk, hogy megállapítsuk, hogy az ízületben kialakult-e instabilitás, vagy a durazsákot kompresszálja-e valamilyen pathológiás képlet, így okozva neurológiai tüneteket. A fentiek megállapítására röntgen-, computeres rétegvizsgálatot, vagy mágnes rezonanciás képalkotást használunk.
3.1. Hagyományos röntgenfelvétel Az RTG felvétel indikáció lehetnek, ha a fájdalom elviselhetetlen, ha a fájdalom tartós, ha a fájdalom rövidebb ideig tart, de ismétlődő. Minimálisan kétirányú felvétel szükséges, spondylolysis vagy spondylolisthesis gyanúja esetén kétoldali 27
Dittmár-féle felvétel készítése szükséges. Flexios,exstensios felvételek segíthetnek a diagnózis felállításában, a tartási rendellenességekből adódó fájdalmak kiszűrésére, mivel vertebralis instabilitást bizonyíthatnak. Kimutatható még RTG-vel számos radiológiai elváltozás (spondylitis, kompressziós fractura, spondylitis ankylopoetica, Paget-kór, stb.). Discopathiára utalhatnak: - az intervertabralis rés beszűkülése - vákumfenomén a porckorongban - bármely csigolya hátrahelyezettsége a többihez képest (Ez leggyakrabban az V. lumbalis csigolya esetében fordul elő.)A csigolya hátra vagy előrehelyezettsége az alatta lévőhöz képest spondylolysis következménye, és az említett Dittmar-féle felvétel segítségével mutatható ki [5,6]
3.2. Computer tomográfiás vizsgálat CT-vizsgálat indokolt: 1, ha a röntgenvizsgálat nem ad megfelelő információt a folyamat okára vonatkozóan 2, ha a klinikai kép és a röntgen kép nincs összhangban 3, discus hernia műtéti elbírálásának kérdésében A rétegvizsgálat elsősorban a csontvizsgálatra alkalmas, a lágy részek vizsgálatára kevésbé. Legtöbbször a gerinc CT vizsgálatát a discus hernia diagnosztikájára használjuk, mert a myelográfiával ellentétben ez nem invazív jellegű beavatkozás. A kitüremkedett discus hernia s a durazsák néha nem jól különíthető el, ezért régen végeztek myelográfiával kiegészített CT-vizsgálatot is. Differenciál diagnosztikánál használhatjuk gyulladásos kórfolyamatok megállapítására is (pl.:spondylitis, sacroileitis) vagy akár tumorok diagnosztikájára is. A CT hátránya, hogy általában csak két-három intervertebralis rést tekinthetünk át (spirál üzemmód esetén ez megoldott), s a tünetek okozója olykor proximalisabb helyezkedhet el. Továbbá a betegek sugárterhelése sem 28
elhanyagolható a vizsgálatból származó ionizáló (röntgen) sugárzás tekintetében. Előnye, hogy pontosan megítélhetjük a porckorong és a dura helyzetét, valamint a gyök viszonyát. Látjuk, hogy szűk-e a gerinccsatorna, jól megítélhetők a kisízületek, és extraforaminalis discusherniát is ábrázolni tudunk, amelyet myelográfiával nem tudtunk kimutatni. [8,12] Lumbalis gerinc CT vizsgálati protokollja: A beteg a vizsgálat alatt a hátán fekszik, kezei a fej mellett felemelve helyezkednek el. A csípőtaraját kitapintjuk, és fölé centrálunk 2 ujjnyival. A modern képalkotó elvek szerint vékony, 1,25 mm-es szeleteket készítünk a kérdéses csigolyák közötti résekről. Általában 3 csigolya közötti résre tervezzük rá a vizsgálatot, rádöntve a vizsgálat síkját az adott résekre. De szükség lehet, a gerincszakasz egészének folyamatos ábrázolására is, melyet az orvos dönt el, a vizsgálatkérés indoklása alapján. Szeletvastagság (mm): 1,25 KV: 120 mA: auto (max. 44) Pitch értéke: 0,938 (amennyiben spirál üzemmódban vizsgálunk) Ablakolás (ablakszélesség/ablakközép): 350/50 [12,8]
3.3. Mágnes rezonanciás vizsgálat Az elmúlt években sok szempontból az MRI vált a leghitelesebb képalkotási módszerré. Lehetővé teszi a porckorongok közvetlen megjelenítését. T2 súlyozott képeken a nucleus pulposus, magas víztartalma miatt hyperintenzitást mutat. A kopás és a degeneráció következtében, egy vízszintes sötét vonal jelenik meg a nucleus állományában, amely később sötétebbé válik, amíg el nem éri ugyanazt az alacsony intenzitást mint a annulus fibrosus. Eközben a porc magassága és mérete folyamatosan csökken. A degeneratív csontos elváltozások környezetében kezdetben a csontban oedema alakul ki (a T1 súlyozott felvételeken alacsony, a T2 súlyozottakon, vagy a STIR felvételeken magas jelintenzitású - Modic I. féle degenerációs jel), majd később ez zsíros 29
elfajulást mutat (a T1 és a T2 súlyozott felvételeken egyaránt magas jelintenzitású – Modic II. féle degenerációs jel), végezetül az érintett terület meszesedése alakul ki (a T1 és T2 súlyozott felvételeken egyaránt alacsony jelintenzitású – Modic III. féle degenerációs jel). [10,13]
Az MRI előnye a CT-vel szemben, hogy nem jár sugárterheléssel, a szövetek víztartalmának különbözősége alapján nagyon alkalmas arra, hogy a porckorong degenerációs folyamatát kimutassa, hosszabb gerincszakasz is áttekinthető. Legnagyobb előnye a CT-vel szemben, hogy láthatóvá válik, hogy a spinalis stensosis okoz-e myelon kompressziót, amelyet csak MR-rel hozhatunk látótérbe. A discus hernia, jól ábrázolható és lokalizálható, a gerincvelő kórfolyamatai és azok kiterjedése, három síkban információvesztés nélkül jól megítélhető. Discus hernia gyanúja esetén CT-, illetve MR-vizsgálat csak akkor indokolt, ha terápiás konzekvenciája van, például műtét végzése komolyan szóba jön. Protrusio, sőt discushernia ugyanis nagyon sokszor lehet tünetmentes. A radiculitis meggyógyulhat konzervatív kezelésre, ugyanakkor a CT-n vagy MR képeken észlelhető discusprotrusio vagy hernia kiterjedése nem változik. [8] Lumbális gerinc MR protokollja - Localizer - T2- súlyozott FSE sagittalis - T1- súlyozott SE sagittalis - T2-súlyozott axialis az indikációnak, illetve a sagittalis méréseknél látottaknak megfelelő magasság(ok)ban. A discus hernia vizsgálatához sagittalis és résekre döntött transversalis SE és sagittalis T2 FSE zsírelnyomásos szekvencia ajánlott. A beteget hanyatt fekve pozícionáljuk, miközben térdét megtámasztjuk a lumbalis lordosis kiegyenesítésére. Gerinctekercset használunk, a csípőlapátot kitapintva a felső pólus felé 2 ujjnyival centrálunk. A coronalis síkú tájékozódó felvétel alapján állítjuk be a sagittalis síkú felvételeket. Vizsgálati síkok: sagittalis, transversalis (ha további információkat szeretnék nyerni a kérdéses szakaszról ki lehet egészíteni a vizsgálatot coronalis irányú szeletképekkel is, például a gyöki kilépés útjának követésére) . Vizsgálati regio: benne van a teljes sacrum, a lumbalis 30
gerinc és testmagasságtól függően az alsó thoracalis csigolyák. Gyulladásos elváltozás gyanúja esetén, STIR szekvencia és kontrasztanyag adása válhat szükségessé. (Failed Back Syndrome) [14,8]
31
III. Anyag és módszertan 1. A kutatás beteganyaga Kutatásomat a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Intervenciós Intézetének Neuroradiológiai és Angiográfiás osztályán végeztem, 2013. 01. 01. és 2013. 12. 31. közötti időszak beteganyagát feldolgozva. Kutatásomban a lumbago ischiassal beutalt eseteket tekintettem át, ezen belül a lumbális szakaszon discus herniaval rendelkező betegekről készült CT és MR vizsgálatok eredményeit dolgoztam fel a retrospektív analízist alkalmazva.
2. A kutatás módszere Összesen 128 beutalt páciens CT vagy/és MR leletét tekintettem át, amelyből végül 65 beteg adatait találtam megfelelőnek kutatásomhoz, tehát ezen esetekben mutattak ki discus herniát a lumbális gerincszakaszon. A 65 betegnél megvizsgáltam, a betegek nem szerinti megoszlását, kor szerinti megoszlását, hogy milyen képalkotó diagnosztikai vizsgálat vagy vizsgálatok készültek. Megnéztem a leletekben leírt egyéb degeneratív megbetegedéseket, a sérvesedés pontos lokalizációját. A leletek átnézésekor kiemelt figyelmet fordítottam az esetlegesen elkerülhető vizsgálatokra.
32
IV. Eredmények 1. Lumbalis discus hernia előfordulása 128 páciens leletét áttekintve, 65 betegnél (51%) diagnosztizáltak, CT illetve MR képalkotással, a gerinc lumbalis régiójában discus herniát, 63 beteg lelete negatív lett az ágyéki gerincsérv diagnózisában. Ezen adatokat foglaltam össze az 1. diagramon.
Lumbalis discus hernia előfordulása a vizsgált eseteknél
Negatív 49%
Pozitív 51%
1.diagram
2. Egyéb diagnózisok megoszlása A továbbiakban az előző diagramon feltüntetett gerincsérvre negatív kimenetelt mutató eseteket tovább vizsgáltam, és az összesen 128 páciensből álló beteganyag, egyéb betegségeinek megoszlását is részletesen ismertetem az alábbi diagramon:
33
Vizsgálat esetek diagnózisának megoszlása Postoperatív eset Negatív 2% 3% Protrusio 20%
Compressziós fractura 3%
Lumbalis discus hernia 51%
Spondylarthrosis 3% Spondylosis 5% Schmorl hernia 5% Spodylolysis, spondylolisthesis 8%
2.diagram
A második diagram alapján megállapítható hogy 128 eset közül, az esetek 51%-ban, azaz 65 betegnél diagnosztizáltak a lumbalis gerincen discus herniat, amit már az 1. diagramon is feltüntettem (a továbbiakban ezen betegek adatait dolgozom fel). A második legtöbb elváltozás a protrusio volt, mely a gerincsérvet megelőző degeneratív állapot, melyet a páciensek 20%-nál állapítottak meg, azaz 26 esetben. Ezt követte spondylolysis, spodylolisthesis ami a betegek 8%-nál okozott panaszokat, ez 10 esetet jelent. Kisebb számban jelentkezett Schmorl-hernia amely az esetek 5%-ban fordult elő, csak úgy mint a spondylosis, ezeket a degeneratív elváltozásokat 6-6 betegnél diagnosztizálták. 4 esetben spondylarthrosis indikálta a vizsgálatot, 4 esetben a csigolya kompressziós törése állt a vizsgálat hátterében, 4 páciens esetében postoperatív diagnosztika történt, ezek százalékos megoszlásban tekintve 3%-3%-3%-t tesznek ki. És végül a betegek 2%-nál nem találtak degeneratív elváltozást, tehát ez a 3 eset negatívnak minősült.
3. Nemek szerinti megoszlás Kutatásomban, a megmaradt 65 beteg adatait vontam további vizsgálatok alá. 34
A 65 betegből 34 férfi és 31 női beteg volt. A 3. grafikon alapján jól látható, hogy a vizsgált eseteknél az ágyéki gerinc szakaszon kialakult porckorongsérvesek között, bár nem kiemelkedő számban, de magasabb a férfiak száma, mint a nőké.
Nemek szerinti megoszlás
Nő 48%
Férfi 52%
3.diagram
4. Kor szerinti megoszlás A 4. diagramon a vizsgált betegek korösszetételét ábrázoltam 10-19 év között 2 páciens 20-29 év között 3 páciens 30-39 év között 14 páciens 40-49 év között 17 páciens 50-59 év között 11 páciens 60-69 év között 10 páciens 70-79 év között 6 páciens 80-89 év között 2 páciens A legfiatalabb beteg, akinél lumbális dicus herniát diagnosztizáltak 16 éves volt, a legidősebb 88 éves.
35
Betegek száma
KOR SZERINTI MEGOSZLÁS 14 2
17
11
10 6
3
2
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 év év év év év év év év Életkor
4.diagram
5. Beküldő osztály szerinti megoszlás: Ezt követően azt kutattam, hogy az ágyéki gerincsérvvel rendelkező betegeket, melyik osztályról utalták be. Amelyet a következő diagramon ábrázoltam:
Diagramcím 35 30 25 20 15 10 5 0
32
12
10
9
1
1
5. diagram
Magasan, nem meglepő módon a legtöbb esetben a Neurológia volt a beutaló intézet, ilyen módon 32 beteg került, CT vagy MR vizsgálatra. Ezt követően a Reumatológia 12, az Ortopédia 10, a Traumatológia 9 esetet küldött ezen képalkotó eljárásokra, míg a Belgyógyászatról 1 beutalás történt és meglepő volt hogy, a
36
Gyermek Neurológiáról is érkezett egy páciens, akinél később lumbális gerincsérvet diagnosztizáltak.
6. Az elvégzett vizsgálat megoszlása A továbbiakban a 65 lumbális discus herniával diagnosztizált beteget vizsgáltam tovább, aszerint hogy hány esetben végeztek CT, hány esetben MR, és hány esetben végezték el mindkét vizsgálatot. A következő eredményeket kaptam: - 64%-ban diagnosztizálták a lumbális discus herniát CT-vel, ami 42 eset - 25%-ban MR-rel történt a sérv kimutatása, ez 16 esetet jelent - 11%-ban valamilyen indikáció alapján, mindkét vizsgálatot elvégezték, amely 7 beteget jelentett Ezen adatokból megállapítható, hogy a kutatásom során vizsgált beteganyagnál, az esetek majdnem 2/3 részében, a CT mutatkozott a gerincsérv kimutatásának, leggyakoribb képalkotó vizsgálatának.
Elkészült képalkotó diagnosztika 11% 25% 64%
CT
MR 6. diagram
37
Mindkettő
7. A porckorongsérv lokalizációja Fontosnak tartottam megvizsgálni, hogy melyik porckorong érintett a leggyakrabban gerincsérv esetén. Hipotéziseim egyike szorosan kapcsolódik ehhez a diagramhoz, amit majd a Következtetésekben tárgyalok hosszabban. L1-s porckorong 3 esetben érintett, L2-s porckorong 5esetben, L3-s porckorong 9 esetben, L4-s porckorong 37 esetben, L5-s porckorong 22 esetben.
Lumbalis porckorongok hernializálódása L1
3
L2
5
L3
9
L4
37
L5
22 0
5
10
15
20
25
30
35
40
7.diagram
8. A gerincsérv egyszeres, többszörös előfordulása A 8. diagramon azt ábrázoltam, hogy egy betegnél hány porckorong sérvesedett. A következő eredményeket kaptam: -
egyszeres lumbális gerincsérv 83%
-
kétszeres lumbális gerincsérv 9 %
-
háromszoros lumbális gerincsérv 8%
38
A GERINCSÉRV ELŐFORDULÁSA
Háromszoros Kétszeres 8% 9%
Egyszeres 83% 8.diagram
9. A gerincsérv kilépési iránya Egyik legfontosabb jellemzője a gerincsérvnek, a kilépési iránya, ez határozza meg hogy van e gyöki kompresszió, illetve hogy milyen mértékű. Kutatásomba 65 betegnél tanulmányoztam ezt az adatot, mivel volt olyan beteg akinek többszörös ágyéki gerincsérve volt, ezért nyilván ezen esetben ez nagyobb számot jelent. -
37 esetben medialis gerincsérvet
-
26 esetben foraminalis gerincsérvet
-
13 esetben lateralis gerincsérvet találtak.
A gerincsérv kilépési iránya
37 26 13 FORAMINALIS
MEDIALIS
9.diagram 39
LATERALIS
10. Ideggyöki kompresszió Az esetek 66%-ában, azaz 43 betegnél a radiológus nem nyilatkozott gyöki érintettségről, a maradék 22 esetnél, ami 34%-t jelent ideggyöki kompresszióról kaptunk leírást.
IDEGGYÖKI KOMPRESSZIÓ Gyöki érintettség 34% Nincs gyöki érintettség 66% 10.diagram
11. Ágyéki gerincsérv kezelése Hosszú tanulmányozás után az összes esetben találtam, arra utaló információt, hogy a diagnózis után, konzervatív vagy műtéti kezelést alkalmaztak. Még mindig a konzervatív kezelés áll az első helyen, amennyiben a betegnek a neurológiai panaszai elviselhetőek. Az esetek 65%-ában alkalmaztak konzervatív kezelést, amely 42 esetet, 35%-ában műtéti kezelést, amely 23 esetet jelentett.
Az ágyéki gerincsérv kezelésének megoszlása műtéti kezelés 35% konzervatív kezelés 65%
műtéti kezelés konzervatív kezelés
40
V. Az eredmények értékelése, következtetések Egyik célkitűzésem az volt, hogy megállapítsam a gerincsérv műtétek tervezéséhez, szükség van CT és MRI képalkotó vizsgálatokra egyaránt, vagy bizonyos esetekben, elég az egyik eljárás. Az esettanulmányomban műtéti kezelésre kerülő 23 páciens zárójelentéseiből egyértelműen kiderül, hogy nem minden esetben van szükség az általam vizsgált, két képalkotó eljárásra egyaránt, ugyanis 3 esetben volt arra példa, hogy műtét előtt MRI és CT is készült. Műtéti tervezésnél indokolt lehet mindkét vizsgálat, de nem kritérium a műtét elvégzéséhez. Következő célkitűzésem az volt, hogy megállapítsam az általam vizsgált betegeknél, hogy mindegyik esetben szükség volt CT vagy MR vizsgálatra, vagy esetleg olykor elég lett volna egy hagyományos RTG vizsgálat is, esetleg egyik képalkotó eljárásra se lett volna szükség. Ezen célkitűzésem tárgyalását a 2. diagram alapján vezettem le. A betegek 51%-ánál, azaz 65 esetben, ágyéki gerincsérv, 5%-ánál, azaz 6 esetben, Schmorl-hernia, 3%-ánál, azaz 4 esetben, posztoperatív problémák és ugyanennyi esetben kompressziós törés, miatt végeztek el CT vagy MR vizsgálatot. Ezen esetekben egyértelműen megállapítható volt a vizsgálat szükségessége. Azonban a maradék betegeknél, amely 38%-t tesz ki, a megállapított diagnózis alapján, feleslegesnek mondható a CT vagy MR vizsgálat elvégzése, ugyanis 20%-ban protrusiot, 26 páciens, 8%-ban, azaz 10 esetben, spodylolysist, spondylolisthesist, 5, spondylosist, amely 6-6 esetet jelentett, 3%-nál, tehát 4 esetben, spondylarthrosist és 2%-ánál, azaz 3 esetben, negatív kimenetelt állapítottak meg. Ezen elváltozások CT vagy MR-rel történő vizsgálata, azért mondható feleslegesnek, mert a spondylosist, a spondylarthrosist, a spondylolysist, spondylolisthesist RTG vizsgálattal is diagnosztizálni lehet. A protrusio még nem okoz gyöki panaszokat, ezért 28 esetben szintén felesleges volt a CT vagy MR vizsgálat, illetve a maradék 3 esetben is ahol negatív leletet állapítottak meg. Célkitűzéseim között szerepelt még, hogy szükséges-e a CT és az MRI vizsgálatok egymást követő elvégzése egy betegnél, vagy elegendő csak az egyik típusú képalkotás. A kérdésem hátterében többek között a betegek fölösleges sugárterhelése állt. 65 beteg közül 7 esetben történt, CT illetve MRI vizsgálat 41
egyaránt. Mind a 7 esetben a CT vizsgálat volt az első, majd ezután következett az MRI vizsgálat. Ahogy már utaltam rá, műtéti tervezésnél indokolt lehet mindkét vizsgálat. Az általam vizsgált 7 eset közül, 3 esetben a CT, illetve MR leletek áttekintése után érdemi különbség nem volt kimutatható, és mivel ezen betegek, később műtéti kezelésben részesültek, így valószínűsíthető, hogy a pontosabb műtéti tervezéshez volt szükség mindkét képalkotó eljárásra. 1 esetben az MRI lelet nem mutatott eltérést, a CT-hez képest, és a továbbiakban konzervatívan kezelték, itt igazi indikációt a leírásokból nem találtam a CT utáni, MRI vizsgálat szükségességére. A maradék 3 esetben a műtét után készült az MRI vizsgálat. Ezekben az esetekben a betegek neurológiai panaszai nem szűntek meg, így az MRI eljárás elvégzésének differenciáldiagnosztikai okai voltak, visszatérő porckorongsérv és a műtét utáni hegesedés elkülönítésében. 2 esetben a kontrasztanyag adása után, valóban igazolódott a hegszövet, egy esetben az L4-s porckorong műtéti kezelését követően, az L5-s porckorongon is paramedialis gerincsérv igazolódott, amely gyöki kompressziót okozott továbbra is. Ezek alapján az mondható el, hogy a 7 esetből, 6 esetben biztosan kimondható, hogy indokolt volt a CT utáni MRI vizsgálat, azonban 1 esetben érdemi okot a leírások alapján nem találtam, de ez nem feltétlenül jelenti, hogy a vizsgálat felesleges lett volna. A következőkben a hipotéziseim helytállását tárgyalom részletesebben. Először is azt állítottam, hogy a gazdasági okok és a rövidebb várólista miatt, a CT még mindig gyakoribb képalkotó eljárás a gerincsérv kimutatásában, mint az MRI. A kutatásom során az ágyéki gerincsérvvel kezelt betegeknél, az bebizonyosodott hogy valóban a CT a leggyakoribb képalkotó eljárás, 65 beteg 64%-ánál CT-vel mutatták ki az ágyéki gerincsérvet, azonban az okait a leletekből nyilván nem tudjuk, de tény még ha a beteg számára opcionálisabb is az MRI vizsgálat, a porckorongok optimálisabban ábrázolódnak, mégis hosszabb vizsgálati és előjegyzési idővel kell számolnunk, így a vizsgálóorvosok számára előnyösebb lehet a gyorsabb CT vizsgálat, még ha az kevesebb információt is nyújt a porckorongok állapotáról.
42
Következő felvetésem az volt, hogy a discushernia leggyakrabban az L5-s porckorongon jelenik meg a lumbális szakaszon. Bár számos szakirodalom támasztja alá, hogy a lumbosacralis átmenetnél alakul ki a legtöbbször gerincsérv, az általam vizsgált eseteknél, ahogy azt a 7. diagramon ábrázoltam az L4-s porckorongon alakult ki legtöbbször, 37 alkalommal, gerincsérv, míg az L5-s porckorong csak 22 alkalommal sérvesedett. Így ez a hipotézisem, a kutatásom alapján nem állja meg a helyét. Utolsó hipotézisem úgy szólt, hogy a lumbális gerincsérv konzervatív műtéti kezelésének megoszlása 60-40 %. Az esettanulmányból kiderült, hogy a kutatásomnak megfelelt 65 esetnél, 65%-ban konzervatív kezelést, 35%-ban műtéti kezelést alkalmaztak. A kezelési leírásokból egyértelműen kiderül, hogy még mindig a gerincsérv konzervatív kezelése áll az élen, a klinikusok a műtéttel az utolsókig kivárnak. Hipotézisem részben igazolódott, mert valóban a konzervatív kezelések megoszlása a nagyobb, de 5%-os eltérést mutat az általam felvetett, és a kutatás során leírtak között az előfordulásuk.
43
VI. Összefoglalás Dolgozatomban összefoglaltam az ágyéki gerinc degeneratív betegségeit. Ezen belül kiemelten foglalkoztam, a lumbális szakaszon kialakuló discus hernia képalkotásával. Kutatásom alapjának egyik részét azok a betegek alkották, akiknél ágyéki gerincsérvet diagnosztizáltak, ez 65 esetet jelentett, másik részét, amely 63 esetet jelentett, azon páciensek alkották, akiknél egyéb diagnózist állapítottak meg. A beteganyag kor szerinti, nemek szerinti megoszlásának statisztikájával kezdtem a munkámat. Tanulmányoztam a beküldő intézet, az elvégzett vizsgálatok, a kimutatott morfológia, a további kezelések megoszlását. Ezekből diagramokat készítettem, amelyeket hosszasan elemeztem. Esettanulmányok áttekintésének fő irányvonala az volt, hogy a lumbago ischiassal CT, illetve MR vizsgálatra beutalt betegeknél megvizsgáljam, hogy minden esetben szükség volt-e ezekre a képalkotó módszerekre. Eredményeim értékelésében hosszasan foglalkoztam vele, hogy nem minden páciensnél találtam megfelelő indikációt, a kapott diagnosztikai kép alapján, az adott vizsgálat elvégzésére. Ezen vizsgálatok, amit esetleg egy hagyományos RTG képalkotással is elvégezhetők lettek volna, CT esetén a beteg nagyobb sugárterhelésével, illetve hosszabb vizsgálati idejével, MR esetén a hosszú várólista növekedésével és itt is hosszú vizsgálati idővel járnak. Hipotéziseimet összevetettem a kutatási eredményeimmel, és ezek alapján tudtam azokat alátámasztani, vagy megcáfolni. Minden felvetésemre választ találtam a beteganyag tanulmányozása során. Szubjektív véleményem, gyakorlataim során tapasztaltak, illetve a kutatási eredmények alapján elmondható, hogy készülnek megfelelő indikáció nélkül fölösleges képalkotó vizsgálatok. Azonban a radiológus-klinikus közti kapcsolat erősödése, ezen elhagyható vizsgálatok számát, mind a beteg, mind a dolgozók érdekében, lecsökkenthetné. Mindenképp látni kell ezen degeneratív elváltozások pontos diagnosztikájában az RTG, CT, MR fontosságát, azonban ezek hasznos információértékét az ALARA elv betartása mellett kell alkalmazni.
44
VII. Irodalomjegyzék 1. Dr. Tarsoly Emil: Funkcionális anatómia, Medicina Könyvkiadó ZRT. Budapest, 2007 2. Szentágothai János, Réthelyi Miklós: Funkcionális anatómia I., Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2002 3. Szentágothai János, Réthelyi Miklós: Funkcionális anatómia III., Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2002
4. Gömör Béla: Klinikai reumatológia, Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2005 5. John F. Beary III, Charles L. Christian, Normann A. Johanson: Reumatológiai zsebkönyv, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1993 6. Bálint Géza: A derékfájás diagnosztikájának és kezelésének modern nemzetközi elvei, LAM 2011;21(5):329–335.
7. Udvarhelyi Iván: Fejezetek a felnőttkori ortopédia gyakorlatából, Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1998 8. Dr. Martos János: A gerinc képalkotó diagnosztikája, főiskolai jegyzet 9. Berényi-Bognár-Horváth-Repa: Radiológia, Springer Hungarica Kiadó Kft., 1997
10. H. Imhof, M. Breitenseher, F. Kainberger, T. Rand, S. Trattnig: Osteology and Magnetic Resonance, Universität Klinik für Radiodiagnostik, AKH-Vienna, Springer-Verlag, Vienna, 2001 11. Haranghy László: A kórbonctan elemei, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1966 45
12. Kaszás Imre, Babos Magor: CT-MR vizsgálati technika, Szegedi Egyetemi kiadó, Szeged, 2008 13. André M., Ardaens Y…- Csont-ízületi radiológia (szerkesztette: Forrai Gábor és Fornet Béla) Kiadja a Magyar Radiológusok Társasága, Budapest, 1998 14. Péter Mózes: Radiológia, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2000 15. Dr. Pásztor Emil: Idegsebészeti alapismeretek, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1976
46
VIII. Köszönetnyilvánítás Szeretném megköszönni elsősorban konzulensemnek, Dr. Fornet Béla PhD Tanár Úrnak, hogy segített szakmai tudásával és tanácsaival szakdolgozatom megírásában! Szeretném megköszönni továbbá a Borsod- AbaújZemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Neurológiai Labor és a Velkey László Gyermek Egészségügyi Központ Radiológiai osztály dolgozóinak segítségét!
47
