A fogágybetegségek gyógyszeres kezelésének lehetőségei, regeneratív anyagok szerepe a terápiában. Molnár Bálint 2015

A fogágybetegségek gyógyszeres kezelésének lehetőségei, regeneratív anyagok szerepe a terápiában Molnár Bálint 2015

A parodontális kezelés céljai I • A fogazat fájdalomments, funkcionális és esztétikai rehabilitációja • Reziduális tasakoktól mentes állapot elérése • Ennek fő eszköze: a károsodott rögzítőapparátus rekonstrukciója

A parodontális kezelés céljai II A regeneratív terápia célja: 1. A vertikális csontdefektusok, furkációléziók megszűntetése, tapadásnyereség és csontos telődés elérése 2. Emellett minimálisra kell csökkenteni a kialakuló recessziók mértékét, különös tekintettel a frontterületen

Parodontális sebgyógyulás • Biológiai probléma – A parodontium területe nem zárt rendszer (bakteriális fertőzés veszélye!) – A gyógyulás rosszul vaszkularizált területen zajlik (gyökérfelszín nagy kiterjedése miatt)

Gyógyszeres és regeneratív kezelési lehetőségek • Szisztémás antibiotikumok • Lokális antibiotikumok • Lokális antibakteriális szerek • Sebészileg alkalmazható regeneratív anyagok

Ideális szisztémás antibiotikumok • szelektív és hatékony antibakteriális hatásuk van • Inkább baktericidek, mint bakteriosztatikusak • Nincs velük szemben rezisztencia • Enzimek, plazmaproteinek, testnedvek nem inaktiválják • Elegendő ideig vannak jelen a plazmában és szövetekben • Minimálisak a mellékhatásaik 6

Antibiotikumok klasszifikációja Kémiai szerkezet alapján • Sulfonamid - Sulfadiazine, PAS • Quinolon - Cyprofloxacin , Nalidixin sav • Tetracyclin – Doxycyklin, Tetracyklin • Aminoglycosid – Gentamycin, Streptomycin • Makrolid – Erythromycin, Roxithromycin, Clindamycin • Laktám – Penicillin, Cephalosporin • • • •

Nitroimidazol - Metronidazol, Tinidazol Imidazol Derivátum- Ketokonazol Polypeptide – Bacitracin, Polymyxin -B Nikotinsav Derivátum - Isoniazid, Pyrazinamid

7

Antibiotikumok a parodontális terápiában • Tetracyclin • Metronidazol • Amoxicillin • Clindamycin 8

Amoxicillin • Félszintetikus előállítás • Széles spektrum –Gram negatívok ellen is – Klavulánsavval: penicillináz ellenáló Augmentin

• Bakteriális sejtfalszintézis gátlása • Latenciaidő: 1-2 óra, hatástartam: 8 óra

9

Amoxicillin indikációk, kontrindikációk • •

Profilaxis Amoxicillin + Metronidazol – Full Mouth Disinfection

•

Amoxicillin + Klavulánsav – Perioperatív műtéti kezelés

• Kontraindikációk: Allergia • Adagolás: 3 x 500 mg – 2x875mg naponta per os 10

Amoxicillin mellékhatások •

Hasmenés

•

Gyomorfájás

•

Urticaria

•

Rezisztencia kialakulása

11

Metronidazol •

Anaerobok, Gram pozitívok, Gram negatívok és paraziták ellen is hatásos

•

Bakteriális DNS szintézis gátlás

•

Latenciaidő: 8 óra,I hatásidőtartam: 24-28 óra Adagolás: 2-3 x 250-500mg/ nap

•

12

Metronidazol indikációk, kontraindikációk •

Gingivitis

•

ANUG

•

Krónikus, agresszív parodontitis

Kontraindikációk: Alkoholizmus, antikoaguláns terápia, központi idegrendszeri betegségek, májcirrózis

13

Clindamycin • Anaerobok ellen is hatásos • Bakteriális sejtfalszintézis gátlás • Bakteriosztatikus, de nagy dózisban baktericid • Bejut a csontba, ott magas koncentrációt ér el • Adagolás: 3-4 x 300mg / nap

14

Clindamycin indikációk, kontraindikációk • Penicillin allergia • Osteomyelitis • ANUG Kontraindikációk: allergia, májbetegség, veseelégtelenség, colitis ulcerosa 15

Tetracyclin • Széles spektrum, Gram negatívok ellen is hat, antikollagenáz, szövetvédő hatás • Bakteriális proteinszintézis gátlása, bakteriosztatikus • Sulcusban a plazmakoncentráció 2-10szeresét éri el • Hatásos az Agregatibacter actinomycetemcomitans ellen 16

Tetracyclin indikációk, kontraindikációk • Lokalizált agresszív parodontitis – Hatásos az A. Actinomycetemcomitans ellen • Generalizált agresszív fogágybetegség • Terápia rezisztens, refrakter esetek Kontraindikáció: terhesség, szoptatás, vesebetegség, 17 májbetegségek

Tetracyclin mellékhatások • Maradó fogak elszínezése terhesség során, vagy 6 éves kor alatt alkalmazva • Teratogén hatás • Fotoszenzitivitás • Gasztrointesztinális tünetek

18


Lokális antibiotikus terápia • Szisztémás antibiotikumok és szájöblítők hatása limitált • Elvárások a lokális szerekkel szemben: – Kontrollált felszabadulás – Optimális, lokálisan elnyújtott hatás – Kevesebb mellékhatás

20

Lokális antibiotikum készítmények • • • •

ACTISITE fonalak (Tetracyclin) ARESTIN Gél (Minocyclin) ATRIDIOX Gél (Clyndamycin ) PERIO CHIP (Chlorhexidine)

• Elyzol Gél

(Metronidazol ) 21


Antibakeriális szájöblítő szerek

• Clorhexidine tartalmúak (Corsodyl, Curasept, Paroex, stb.)

• Listerine • Az összes többi szájöblítőről nem bizonyítottt tudományosan a hatásossága!

23


Regeneratív sebészi terápia • Regeneráció: Egy elpusztult, vagy károsodott szövet újraképződése. Parodontális szövetek esetében cementképződés tapadó rostrendszerrel és újonnan képződő csontszövettel. • Reparáció: Olyan gyógyulás, mely nem képes teljes mértékben helyre állítani az eredeti szövetek struktúráját és funkcióját. Parodontális szövetek esetében hosszú hámtapadás kialakulása. (Caton és Zander 1976)

Parodontális sebészi kezelések • • • • •

Open Flap Debridement Rezektív tasaksebészet Rezektív csont- és tasaksebészet Guided Tissue Regeneration (GTR) EMD regeneratív kezelés

Parodontológiában használatos regeneratív célzatú anyagok • Graftok • GTR (irányított szövetregeneráció) • Biológiailag aktív anyagok: – Vérlemezkében gazdag plazma (PRP) – Zománc Mátrix Proteinek (EMD-Emdogain) – Növekedési faktorok (PDGF, TGFß, BMP-2, FGF)

• KOMBINÁCIÓK

Sculean A, Nikolidakis D, Nikou G, Ivanovic A, Chapple IL, Stavropoulos A. Biomaterials for promoting periodontal regeneration in human intrabony defects. A systematic review. Periodontol 2000 2015: 68: 182–216.

Graft típusok I. Autograft (partikulált: csontkaparó, Safescraper, Piezo UH)

II. Allograft (trabekuláris csont és -velő; FDBA, DFDBA) III. Xenograft (marha, sertés, alga, korall; HA-pentakálciumfoszfát)

IV. Alloplasztikus (HA, ßTCP, HTR, bioüveg)

Graft anyagok - ajánlások • Kevés evidencia, hogy bizonyos graft anyagok (autograft, DFDBA, BDX) elősegíthetik a regenerációt • Nincs klinikailag releváns potenciálja • Önállóan NEM, de kombinációban javasolt!!

Trombelli L, Heitz-Mayfield LJ, Needleman I, Moles D, Scabbia A. A systematic review of graft materials and biological agents for periodontal intraosseous defects. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:117-35; discussion 160-2. Review.

Irányított szövetregenerációs membránok lehetséges szerepe • A hámburjánzás kizárása/lassítása + • A graft felszívódásának megakadályozás/csökkentése ? • A graft részecskék elvándorlásának megállítása/csökkentése +?

GTR és GBR összehasonlítása GBR

A műtéti terület (félig nyitott rendszer) A steril feltételek nem adottak Nehéz membrán felhelyezés

A műtéti terület a lebeny által teljesen fedett (zárt rendszer) Steril feltételek biztosítása a gyógyulás alatt Nem felszívódó membrán az alakját és a regenerálandó teret megtartó forma

Bonyolult membránadaptálás

Könnyű membránadaptálás

Nehéz helyfenntarthatóság

Könnyű helyfenntarthatóság

Előre nehezen kiszámítható eredmény

Előre kiszámítható eredmény

Irányított szövetregenerációs membránok jellemzői • Biokompatibilitás • Cellokkluzivitás • Szöveti integráció • Helyfenntartó szerep • Kezelhetőség

Nem felszívódó membránok I • ePTFE /Gore-Tex/, nPTFE (Cytoplast) • Titánnal erősített ePTFE/nPTFE • Előnyök: – Biokompatibilitás, cellokkluzivitás, szövet integráció, térfenntartás

• Hátrányok – Nehéz kezelhetőség, második műtét kell, gyakori szövődmények

GoreTex membrán típusok

GTR Felszívódó vs. Nem-felszívódó membránok Anyagok ésmódszerek: Klinikai vizsgálat 3 éves utánkövetéssel 3 csoport, összesen 60 páciens: Gore Resolut, titánnal erősített Gore-Tex és Gore-Tex Eredmények: Nem volt szignifikáns különbség a PPD, GR és CAL változásokban 1, ill. 3 évet követően

Konklúzió: nem voltak előnyösebbek a nem felszívódó membránok

Windisch P, Sculean A, Gera I.: GTR with three different types of membranes in the treatment of intrabony periodontal defects: three year result in sixty consecutive cases J. Long Term Effects of Med . Impl. 1999; 9: 235-246

Felszívódó membránok A Resolut membrán felszíne

A Guidor membrán felszíne

A felszívódó membránok előnyei: Nincs szükség második műtétre A felületi szerkezet miatt nem csupán kötőszöveti integráció, hanem Optimális érintkezés jön létre a hámszövettel

Felszívódó membránok típusai • Periosteum • Polylactide – /Guidor, Atrisorb/

• Polylactide – glycolide – /Resolut, Osseoquest/

• Kollagén – /Sertés: BioGide, Marha: Biomend/

Polimer Felszívódó membránok • Előnyök – Nem kell második műtét – Változtatható felszívódási időtartam

• Hátrányok – Gyulladás a felszívódás során! – Változóan gyakori szövődmények – Kevés vagy semmilyen térfenntartó szerep

Kollagén Felszívódó membránok • Előnyök – – – –

Nem kell második műtét Jó kezelhetőség Kevés szövődmény Nincs szöveti gyulladás a degradáció során

• Hátrányok – Kevés térfenntartó szerep – Mérsékelt barrier hatás

Felszívódó membránok jövője • Új fejlesztések • In situ szilárduló PEG (polietilén-glikol) • További klinikai dokumentáció szükséges • Lehetőségek és korlátok?

Széles intraosszer defektus kezelése – esetbemutatás

Biogide + Bio-Oss és autológ csont

Sculean A, Stavropoulos A, Windisch P, Keglevich T, Karring T, Gera I. Healing of human intrabony defects following regenerative periodontal therapy with a bovine-derived xenograft and guided tissue regeneration . Clin Oral Investig 2004; 8: 70-74.

Kiindulási helyzet

Műtéttechnika • Egyszerűsített PPT • 34, 35 fogaknál vertikális csonttasak → saját csont + Bio-OSS + Bio-Gide • 5/0 sutura 13-as 3/8-os tűvel

Cortellini P, Prato GP,Tonetti M. The simplified papilla preservation flap. A novel surgical approach for the management of soft tissues in regenerative procedures. Int J Periodont Rest. Dent. 1999; 19:589-599 Sculean A, Stavropoulos A, Windisch P, Keglevich T, Karring T, Gera I. Healing of human intrabony defects following regenerative periodontal therapy with a bovine-derived xenograft and guided tissue regeneration. Clin Oral Investig. 2004 Jun;8(2):70-4. Epub 2004 Feb 6.

-

1 éves kiértékelés


Az Emdogain indikációs területei

I-II. osztályú furkációléziók kezelése (Donos, 2003)

Intraosszer defektusok kezelése (Sculean 2000)

Recessziós defektusok kezelése (Hammarström,1997, Sculean 2000)

Emdogain • Több, mint 60 klinikai vizsgálat igazolja a Straumann® Emdogain hatékonyságát • 60-70% átlagos defektustelődés figyelhető meg 1 évvel Emdogain kezelést követően • A tiszta amelogenin hidrofób • Vivőanyag hozzáadása: PGA (Propylene Glycol Alginate)

Az Emdogain hatásai EMD-EMP befolyásolja többek között: A nukleinsavból fehérjeképződés lépéseit (ALP, TGF-ß, IL-6, PDGF-AB, OPN) Mineralizációt in vitro, ill. ektópiás csontképzést Sebgyógyulást (sejtproliferáció, sejtmigráció, MMP, TIMP) Mikroorganizmusokat (antibakteriális hatás) Kawase et al. 2001, Iwata et al. 2002, Myhre & Lyngstadaas 2006, Yuan 2003

Hatásmechanizmus I

Hatásmechanizmus II

Az Emdogain és a GTR összehasonlítása

Humán szövettani vizsgálat

Anyagok és módszerek: • 8 beteg Resolut, 6 beteg EMD kezelést kapott; cirkuláris vagy 1, ill. 2 falú defektusok Eredmények: • Kedvezőbb volt a sebgyógyulás Emdogain alkalmazásával • 12 esetben radiológiai telődés • Szövettanilag celluláris cement képződés mindkét csoportban • A GTR csoportban több volt az új csontképződés, egyébként nem voltak szignifikáns különbségek a csoportok között Windisch P, Sculean A, Klein F., Toth V., Eickholz P, Reich E, Gera I : Comparison of clinical, radiographic and histometric measurements following treatment with guided tissue regeneration or with enamel matrix proteins in human periodontal defects. J. Periodontol 2002;73: 409-417

A zománcmátrix fehérjék a GTR technikákhoz hasonló sikerességgel alkalmazhatóak Az újonnan képződött cement és rostrendszer minősége és mennyisége hasonló, ám az új csont képződés alacsonyabb a GTR technikákhoz képest A korai sebgyógyulás általában igen kedvező, kevés a szövődményes eset

Az Emdogain nem sebészi alkalmazása

Sebészi feltárás nélkül alkalmazva, zárt kürett után a tasakba fecskendezve az Emdogain nem rendelkezik regeneratív hatással! Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Gera I. Histologic evaluation of human intrabony defects following nonsurgical periodontal therapy with and without application of an enamel matrix Protein derivativ J. Periodontol 2003;74: 153-160


Emdogain + Bio-Oss

Clinical and histologic evaluation of human intrabony defects treated with an enamel matrix protein derivative combined with a bovine-derived xenograft. Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Chiantella GC, Gera I, Donos N. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003 Feb;23(1):47-55.

Kiindulási helyzet

Kiindulási helyzet

PD GR CAL

43 4 2 3 3 2 0 0 0 6 2 3 3

42 41 31 32 33 2 5 5 3 4 4 2 7 5 3 4 2 4 4 PD 0 2 1 0 1 2 0 3 3 1 1 0 1 1 GR 2 7 6 3 5 6 2 10 8 4 5 2 5 5 CAL LINGUAL

PD GR CAL

43 4 2 3 3 0 0 0 0 4 2 3 3

42 41 31 32 33 2 5 5 2 3 2 4 8 7 2 6 7 2 5 PD 1 2 2 0 0 0 0 2 2 1 2 1 0 0 GR 3 7 7 2 3 2 4 10 9 3 8 8 2 5 CAL BUCCAL

A defektusok képe a granulációs szövet eltávolítását követően

A lebeny feszülésmentesítése és EDTA gyökérfelszín-kondícionálás

Az Emdogain, valamint xenograft bevitele a defektusokba

Sebgyógyulás

Sebzárás

7 nappal később


PD GR CAL ∆CAL

PD GR CAL ∆CAL

2 1 3 3

43 1 0 1 1

2 0 2 2

43 1 0 1 1

1 0 1 2

1 0 1 2

2 0 2 1

42 1 1 2 0

1 0 1 2

42 1 1 2 1

1 0 1 6

2 1 3 4

2 0 2 4

41 31 1 2 1 0 1 2 2 1 2 1 3 1 1 4 3 1 LINGUAL

2 1 3 4

41 31 1 1 1 1 1 0 0 0 2 1 1 1 0 2 1 3 BUCCAL

1 2 3 7

2 2 4 6

1 2 3 5

32 1 1 2 2

1 2 3 5

32 0 2 2 1

2 0 2 3

2 2 4 4

1 1 2 0

33 1 0 1 4

2 0 2 3

PD GR CAL ∆CAL

1 0 1 7

33 1 1 2 0

2 0 3 3

PD GR CAL ∆CAL

Klinikai eredmények

Preoperatív

PPD: 8mm GR: 3mm

Posztoperatív

PPD: 2mm GR: 2mm

Radiológiai eredmények Preoperatív long cone felvételek

Posztoperatív long cone felvételek


Emdogain + autológ csont

Leung G, Jin L. A combined approach of enamel matrix derivative gel and autogenous bone grafts in treatment of intrabony periodontal defects. A case report. Prim Dent Care. 2003 Apr;10(2):41-3.

Kiindulási helyzet

43 42 41 31 PD 3 2 2 2 1 2 3 2 2 6 4 3 GR 0 0 0 0 0 1 1 1 2 3 1 1 CAL 3 2 2 2 1 2 3 2 2 9 5 4 LINGUAL

32 33 2 1 2 2 1 2 PD 1 0 0 0 0 0 GR 3 1 2 2 1 2 CAL

43 42 41 31 3 1 2 1 1 2 1 2 2 6 2 2 0 1 0 0 0 1 1 1 2 3 1 3 3 1 2 1 1 3 2 3 4 9 3 5 BUCCAL

32 33 2 1 1 1 1 2 PD 1 0 0 0 1 0 GR 3 1 1 1 2 2 CAL

PD GR CAL

Leung G, Jin L. A combined approach of enamel matrix derivative gel and autogenous bone grafts in treatment of intrabony periodontal defects. A case report. Prim Dent Care. 2003 Apr;10(2):41-3.

Lebenyképzés és kötőszöveti szabadlebeny átültatése

EDTA gyökérfelszín-kondícionálás, majd Emdogain alkalmazása

Autológ csontforgácsok behelyezése, majd sebzárás


Preop

PPD=6, GR=3

Preop

5 év

PPD=3, GR=3

Postop

Köszönöm a figyelmet!

A fogágybetegségek gyógyszeres kezelésének lehetőségei, regeneratív anyagok szerepe a terápiában. Molnár Bálint 2015

Recommend Documents