Egy-üléses motivációs interjú hatékonyságvizsgálata - a drogfogyasztás mérséklődése és a droggal összefüggő kockázatok és ártalmak percepciója fiatalok körében: egy átfogó cluster randomizált próba eredményei Jim McCambridge & John Strang, 2004. Addiction, 99, 39-52.
Absztrakt Az alábbi cikk egy egyszerű és mégis komplex intervenciós technikát és annak hatékonyságvizsgálatát mutatja be. Az egy-üléses strukturált interjút drogfogyasztó fiatalok egy csoportján alkalmazták (n=105), és kontroll csoporttal (n=95) összevetve mérték az interjú hatékonyságát olyan változók mentén, melyek a drogfogyasztás mértékéhez és az ahhoz kapcsolódó veszélyek és ártalmak percepciójához köthetőek. Az eredmények azt mutatják, hogy az interjún résztvevő fiatalok nagyobb valószínűséggel változtattak különböző drogfogyasztási szokásaikon a kontroll csoport társaikhoz képest. Kiemelendő, hogy a cannabis fogyasztás mérséklődése szignifikánsan nagyobb arányban jelentkezett a veszélyeztetett csoporton belül. Bár tendenciaszerűen, de a beavatkozáson részt vevők valószínűbben változtatták meg a drogfogyasztó viselkedéssel együttjáró különféle kockázatos viselkedésüket. A tanulmány úttörő jellegű, mivel egy hatásos, viszonylag egyszerű, személyre szabott interakciós technika eljárására hívja fel a figyelmet.
Bevezetés Amikor a drogfogyasztás kapcsán intervenciós beavatkozásokról beszélünk, hajlamosak vagyunk az alkohol-, és cigaretta - fogyasztási szokásokat figyelmen kívül hagyni, pedig az utóbbiakat is érdemes bevonni az intervenció témakörébe. Sajnos a legtöbb primer intervenciós program eredményeképpen a fiatalok többsége ahelyett, hogy felhagyna a szerhasználattal (vagy elkerülné azt), tovább él azzal. A másodlagos prevencióra mindezidáig kevés figyelmet fordítottak. Ezek a programok az 1980-as évektől kezdődően – a HIV vírus megjelenésével együtt - terjedtek el, amikor felkelt az érdeklődés a drogfogyasztó-, és az ahhoz kapcsolódó kockázatos magatartás iránt. E szélesebb körű intervenció lényege, hogy ne önmagában véve foglalkozzon a drogfogyasztási szokásokkal, hanem tárgyalja az ezzel együtt járó különböző rizikós magatartási formákat is. A másodlagos megelőző programok célcsoportja közé olyan veszélyeztetett populációk tartoznak, mint a hajléktalanok, prostituáltak, vagy állami gondozottak. Akár azok a fiatalok is a fenti körbe sorolhatóak, akik használnak valamilyen illegális drogot ők egyes vizsgálatok szerint (Boreham & Shaw, 2001; Measham et al. 2001), nagyobb valószínűséggel és intenzitással nyúlnak a legális drogokhoz is. A másodlagos prevenció specifikusan kötődhet a különböző kockázatos magatartásokhoz, illetve általánosan célozhatja meg az egyén viszonyát a drogkérdéshez – ez utóbbi intervencióhoz szükségeltetik, hogy a személyt ne kontextusából kiszakítva, hanem környezeti hátterének figyelembe vételével együtt célozzuk meg. Az intervenció hiányosságai közé tartozik, hogy legtöbbször a fiatalt nem informálják kellőképpen a droghasználattal együtt járó ártalmakról, illetve az esetlegesen felléphető különféle következményekről. Így ezekre az információkra már csak későn, a droghasználat során képes szert tenni a fiatal. A veszélyeztetett csoportok esetében különféle veszélyes magatartási formákkal lehet számolni, ezeket érdemes tudatosítani a célcsoportban lévő egyénekkel.
1
Az alábbiakban bemutatott rövid-távú intervenciós forma hatékonyságát vizsgálják a szerzők. Az egyszeri üléses motivációs interjú során a személy motivációs struktúrájának feltérképezése mellett alkalom nyílik arra is, hogy az egyént szembesítsük a drogfogyasztással együtt járó viselkedési módokra, veszélyforrást jelentő ártalmakra. Motivációs interjú, mint intervenció (MI) AZ MI az egyén kontextusában értelmezhető értékekre és célokra fókuszál. Nem direkt úton „bombázza” az egyént különböző nézetekkel, melyeket a társadalom normarendszere megkíván, hanem komplex kontextusban ütközteti az egyén értékeit a társadalmi elvárásokkal. Az így keletkezett konfliktusok többsége minimalizálható, ha az intervenció céljai széleskörűen definiáltak (magyarázza az ártalomcsökkentést és nem általánosságokra, hanem az egyénre helyezi a hangsúlyt). Az MI előnye, hogy az egyéni értékrend és az elvárt társadalmi értékrend ütköztetése következtében nem kényszerít a fiatalra nem kívánatos következményeket (Tober, 1991; Lawendowski, 1998). Az interjú lényegi pontja, hogy megpróbálja lecsökkenteni az egyén ellenállását. Nem a drogfogyasztó magatartás leállítása a cél, hanem az, hogy az interjú során rádöbbenjen a fiatal, milyen kockázattal és ártalmakkal járhat együtt a drogfogyasztás, és elgondolkozzon, vagy akár változtasson is szokásain. Számos motivációs interjús technikát alkalmaztak dohányosok, alkohol- és marihuánafogyasztók körében. Az alábbi vizsgálat a motivációs interjú hatékonyságát vizsgálta olyan fiatalok esetében, akik egyszerre különféle drogokat használnak. Módszer Résztvevők és adatgyűjtési eljárás 10 londoni kollégiumból kerültek ki a résztvevők (n=105). Ez a populáció azért bizonyult különösen relevánsnak, mert olyan 16-18 éves fiatalok járnak ide, akik meghaladják a tanköteles kort, nem járnak felsőoktatási intézménybe, és itt biztosítanak számukra valamilyen továbbképzést. Emellett itt könnyen megoldható volt a résztvevők toborzása és az utánkövetés is. A kontrollcsoport tagjai (n=95) – akik nem vettek részt motivációs interjún - a hagyományos felsőoktatási rendszerből kerültek ki. Az egyes résztvevők egy-egy befejezett interjút követően 10 fontot kaptak. Kortárs segítők közreműködésével olyan 16 és 20 év közötti fiatalokat toboroztak, akik megfeleltek az alábbi kritériumoknak: legalább hetente egyszer fogyasszon cannabis származékot, vagy valamilyen stimulánst (kizáró tényező: opiát vagy intravénás szerhasználó, mivel ez a populáció másfajta intervenciós beavatkozást igényel). Egy általános információkat tartalmazó kérdőív felvétele után strukturált interjút készítettek a résztvevőkkel (mindeközben a minta megbízhatósága érdekében laboratóriumi vizsgálatot is végeztek). Az első kérdőív a cannabis származékok, a stimulánsok és más illegális szerek, valamint az alkoholfogyasztás és a dohányzás gyakoriságára kérdezett rá. A strukturált interjú során kiindulási alapnak vették azt a kérdőívet, melyet alkoholproblémákkal küszködő fiatalok számára dolgoztak ki. Ezzel mérték fel a fiatalt körülvevő interakciós hálót. Egészségmagatartással kapcsolatos kiegészítő kérdéseket is tettek fel (pl.: milyen gyakran jár orvoshoz; hány napot hiányzik az iskolából), illetve használták egy másik általános egészséggel kapcsolatos kérdőívet is (Goldberg & Williams, 1988). Emellett olyan kérdéseket is feltettek, melyek a viselkedés megváltoztatására irányuló szándékot mutatják. Az interjú készítője feltérképezte a résztvevő drogokkal kapcsolatos
2
motivációs struktúráját, az életképét és a droghasználattal kapcsolatos attitűdjeit valamint az ezekkel való elégedettséget is.
Interjú és kontroll helyzet A hatvan perces interjú első szakaszában a kérdező megbizonyosodott afelől, milyen drogokat használt a fiatal, majd az interjút készítő ráfókuszál a személy drogokkal kapcsolatos egyéni értékrendjére annak pozitív és negatív aspektusát is figyelembe véve (Miller és Rollnick, 1991). Így feltárulnak az aktuális droghasználati szokások és azok következményei valamint az egyén értékrendje között húzódó kapcsolatok. A főbb interjútechnikák; interaktív beszélgetés, nyitott kérdések, összefoglalások kérése, folyamatos visszajelzés és a figyelmes hallgatás. Az interjú során a személy beszélhetett és gondolkozhatott a benne felmerülő problémákról, a számára veszélyt jelentő aspektusokról, és a beszélgetés egyben alternatívát is kínált a droghasználati szokások megváltoztatására, az újfajta gondolkodásmód kialakítására. A kontroll csoport tagjai nem részesültek interaktív beszélgetésben, csak az általános információs kérdőívet vették fel velük, illetve az utánkövetésben vettek részt. A tanulmány megközelítése és a használt mérések Cluster-randomizált módszerrel alkottak az interjúkészítők a csoportokat, annak megfelelően, hogy a toborzásban résztvevő kortárs segítőhöz melyik vizsgálati személy jutott. Az elsőfajú hiba kizárása céljából a p<0,01 szignifikancia-szintet vették alapul az adatelemzés során. Kontrollálták az etnikai hovatartozást, mint változót, mivel a motivációs interjúban részesült populáció 69%-a tartozott különböző etnikai csoporthoz. Stepwise korrelációs módszerrel mérték a különféle statisztikai együttjárásokat. A statisztikai adatelemzés során khi négyzet próbát alkalmaztak Eredmények
1. Résztvevők Interjún résztvevők: kisebb az interjú hatékonysága: az idősebb résztvevők esetében azoknál, akik többet hiányoztak az iskolából azoknál, akik nem nappali tanulók voltak azoknál, akik valaha is fogyasztottak cracket
2. Változások a droghasználati szokások mentén
Az intervenció hatékonyságát utánkövetéses módszerrel mérték, a beavatkozást követő három hónap elteltével. Az alábbiakban az utánkövetés során fellépő csoportok közti különbségeket mutatjuk be. Cigaretta-, alkohol- és drogfogyasztás mértéke 1. van-e lényegi különbség a két csoport szerhasználati szokásai között
3
2. prevalencia és absztinencia – különbségek a két csoport között 3. van-e látható csökkenés a szerhasználati szokásokban azoknál, akik folytatták a szerhasználatot (pl.: hányszor iszik alkoholt egy héten) Dohányzás A kísérleti csoport 21 %-kal - szignifikánsan (p=0,009) - kevesebb szál cigarettát szívott el hetente, mint a kontroll csoport. Azok közül, akik nem dohányoztak az interjút megelőzően, mindkét csoportban 4 ember kezdett el dohányozni a következő 3 hónap alatt. A 139 dohányos közül a kísérleti csoportban szignifikánsan több (p=0,008) hagyta abba a dohányzást a beavatkozást követően. Alkoholfogyasztási szokások megváltozása A két csoport heti alkoholfogyasztási mennyisége az interjút megelőzően ugyanakkora volt. Az intervenció utáni héten történt mérések során kiderült, hogy a kísérleti csoport szignifikánsan kevesebb (p<0,002) mennyiségű alkoholt fogyasztott, mint a kontroll csoport, akiknél növekedett az alkoholfogyasztás aránya az előzőleg mértekhez képest. Az interjút megelőzően absztinens személyek közül a kontroll csoport tagjai közül szignifikánsan több (p=0,001) egyén fogyasztott alkoholt a kísérleti csoporthoz képest. Cannabis használat A legszignifikánsabb eltérés a cannabis fogyasztás mentén tapasztalható. A motivációs interjú résztvevőinél szignifikánsan jelentősebb (66%-os; p<0,0001) csökkenés figyelhető meg. A másik csoport résztvevőinél viszont ellentétes tendenciát, 27%-os növekedést tapasztalhatunk. A motivációs interjúba részesülő személyek (p<0,014) nagyobb hányada (16%-a ) hagyta abba a marihuána fogyasztást, az intervencióban nem részesülőkhöz képest (5%). Egyéb droghasználati szokások Az interjúnak nem volt nyomon követhető hatása az egyéb drogok fogyasztására. A résztvevők közül összesen 13-an számoltak be arról, hogy a cannabison kívül más drogot is használtak (ez az esetek felében az ecstasyt jelentette). Kérdéses, hogy a részt vevők az interjúk előtt - és azok alatt - őszintén számoltak-e be az egyéb drogfogyasztási szokásokról. Egyéb nem stimuláns, illegális drog esetében (LSD, gomba, amyl nitrátok) az interjún résztvevő csoport drogfogyasztása 15%-al csökkent, a másik (kontroll) csoportban pedig 2133%-kal nőtt.
A drogfogyasztással – kockázatos viselkedés és az ártalom - kapcsolatos percepció megváltozása A cigaretta, alkohol, cannabis és egyéb drog fogyasztásával kapcsolatos szubjektív észlelést az alábbi kategóriák mentén vizsgálták: döntés arra, hogy a személy felhagyjon az önkárosító viselkedéssel, vagy a tényleges leállás; függőség; személyközi problémák (van-e valamilyen személyközi problémája); fontosság tulajdonítása az adott drog használatának (hétpontos skálán jelöljék meg, milyen fontos nekik az adott drog használata); a probléma azonosítása; jövőbeni szándékok Tendenciaszerű eltérések (p<0,05): o dohányzás: döntés, hogy abbahagyja, vagy abba is hagyja; fontosság
4
o cannabis: fontosság, jövőbeni szándékok o egyéb droghasználat: személyközi problémák; jövőbeni szándékok Szignifikáns eltérések (P<0,01) o dohányzás: függőség o alkohol: döntés, hogy abbahagyja, vagy abba is hagyja; fontosság o cannabis: döntés, hogy abbahagyja, vagy abba is hagyja A cannabisfogyasztás esetében mindkét csoportnál jelentős változás állt be a jelen drogfogyasztási szokások és a jövőbeni szándékok terén. Ezután ismételt adatgyűjtést végeztek – önbeszámolós kérdőívvel: a szignifikáns különbség megmaradt a két csoport között (bár mindkét csoport esetében nőtt a drogfogyasztás száma. Általánosságban véve a változással kapcsolatosan szignifikánsan magasabb motivációs szint jellemezte az intervencióban részt vevőket. 3. Viselkedéses változások A drogfogyasztó magatartás megváltozása mellett azt is vizsgálták, hogy milyen egyéb viselkedéses következménnyel járhat az intervenció a drogfogyasztó viselkedés más aspektusaira nézve (kereskedés, átadás, stb.). Nem találtak szignifikáns különbséget arra nézve, hogy a két csoport tagjai hány alkalommal fogadták el a felkínált heroint, a tanulási szakaszban szignifikánsan (p<0,005) kevesebb heroint fogyasztott el cigaretta formájában az intervencióban részesült csoport. Szignifikánsan többen (p<0,008; kb. kétszer annyian) kereskedtek droggal az interjúban nem részesült csoport tagjai. Ez utóbbi csoport tagjai szignifikánsan gyakrabban jártak el éjszakai szórakozóhelyekre, és tendenciaszerűen több interakciós problémáról számoltak be a motivációs interjúban részt vevő csoporthoz képest. 4. További vizsgálatok A statisztikai számításoknál figyelembe kell venni a különféle interakciós hatásokat. Ezek hátterében olyan változók állhatnak, mint a kor, az etnikai hovatartozás (melyet kontrolláltak, így az nem befolyásolta az eredményt), különböző pszichoszociális tényezők illetve a droghasználat következtében felmerülő karakterjegyek. A következő interakciós hatások voltak megfigyelhetőek az egyes droghasználati szokások mellett: Dohányzás: Azok a résztvevők, akik valaha használtak LSD-t, gombát, vagy amyl nitrátot nem csökkentették a cigaretta-fogyasztás mennyiségét Alkoholfogyasztás: Akik intenzívebben fogyasztottak alkoholt a vizsgálatot megelőzően, valószínűbben mérsékelték az alkoholfogyasztás mennyiségét – ahogy ez azokra is jellemző volt, akik többet dohányoztak illetve fogyasztottak drogot (ők inkább mérsékelték fogyasztási szokásukat) Azok a személyek, akik a megélhetésüket nagyrészt saját maguknak köszönhették nagyobb valószínűséggel (P<0,02) mérsékelték a drogfogyasztást, mint azok, akiket a szüleik tartottak el.
5
Cannabis fogyasztás: A pszichoszociális vulnerabilitás együtt járt az intenzívebb droghasználati szokással. Megvitatás A vizsgálat korlátai A vizsgálatok egy részénél elmaradtak a biokémiai vizsgálatok, az önbeszámolós kérdőívek esetében felléphetnek torzító hatások. Az utánkövetéses szakasz csak az intervenciót követő 3 hónapot ölelte fel – nem derült ki, hosszú távon milyen eredménye volt a motivációs interjúnak. A vizsgálat egyik lényegi pontjának tűnik, hogy noha csak rövidtávon sikerült mérni, de eredményes volt az egyébként oly nehezen mérhető intervenciós beavatkozás. A legmarkánsabb magatartás változás az intenzív drogfogyasztók körében volt tapasztalható. Ez nagyon bíztató eredménynek számít, hiszen úgyis fogalmazhatunk, hogy a legveszélyeztetettebb (tanulási problémákkal, pszichoszociális sérülékenységgel jellemezhető) csoportra hatott a leginkább az interjú. Viselkedéses dimenziók mentén a konkrét fogyasztói magatartás módosult a fent említett változók mentén, de az ehhez kapcsolódó önpercepció és a személyközi jelenségek nem. Ez a paradox eredmény statisztikai interakciós hatásokkal magyarázható. Láthatjuk tehát, hogy egy egyszeri interjú, milyen hatással lehet a drogfogyasztásra a másodlagos – célzott - intervenció keretein belül. A tanulmány végső konzekvenciája, hogy átfogó beszélgetés eredményeképp hatással lehetünk a fiatalok motivációs struktúrájának megváltoztatására valamint a különböző szerhasználati szokásokkal együtt járó kockázatos viselkedések megnyilvánulására is.
6
