A dialysis és az időskor
Pató Éva III. Belgyógyászat
2015. Október 10.
Hol kezdődik az időskor? Miért fontos ez a nephrológia szempontjából? 60 éves kortól kezdődik az időskor, 80 év felett beszélünk szépkorúakról. A világon napjainkban 600 millió 60 év feletti lakos él 2025-ben 1200 millió 60 év feletti lakost jósolnak Az idősek számának növekedésével nem parallel, hanem hatványozottan növekszik a vesebetegek száma Magyarországon a várható élettartam születéskor 1990-ben férfiaknál 65,1, nőknél 73,3 év 2015-ben férfiaknál 72 év, nőknél 78,2 év USA: 80 év feletti dialysált:
1996:7054 2003:13577
„A boldog öregkor” „A hosszú öregség meghozza a maga betegségeit, amelyek mintha csak arra várnának, hogy valaki elérje azt az életkort, amikor boldog öreg lehetne, és akkor kíméletlenül megjelennek és a boldogság odavan… az öregségre nem kell felkészülni, jön az magától.” Szirmai Imre
Fiziológiás változások egészséges idősekben Csökken:
az izomszövet tömege az össztestvíz-mennyiség a plasmafehérje-koncentráció csökken a szív-percvolumen a vesefunkció a máj tömege és vérátáramlása egyes hormonok szekréciója
Nő: a zsírszövet mennyisége
Az „egészséges” idős ember veséjének anatómiai és functionalis változásai (ezen a botox sem segít) Csökken: a vese tömege, elsősorban a kéregállomány a glomerulusok száma csökken a glomerulus kacsok lebenyezettsége, az epithelsejtek száma a renalis véráramlás (RBF) a glomerularis filtrációs ráta (GFR). A GFR a 40-es évek után évtizedenként 8 ml/perc/1,73 m2-rel a Na+-visszatartás, a plazma renin-aldosteron szint, a vízkiválasztás, a cukor reabsorptiója
Nő: a mesangiális sejtek száma a scleroticus glomerulusok részaránya Interstitialis fibrosis és a tubulusok változása miatt retenciós cystak alakulnak ki.
Az időskorra jellemző változások döntő tényezők: comorbiditások, functionalis status, quality of life Felnőtt
Időskor
Malnutritio
22%
46%
Angina, inf. myoc.
7%
31%
Gastrointestinalis betegségek Mozgásszervi betegségek
7%
22%
6%
42%
Gerincbetegségek
2%
8%
Mentalis betegségek
4%
9%
Tüdőbetegség
4%
19 %
Miért emelkedik hatványozottan az idős vesebetegek száma? • Emelkedik a várható élettartam, javul az életkilátás • A dialysis indikációjához csak szakmai indok szükséges, mely nem különbözik más korosztályétól • A diabeteses és vascularis eredetű veseelégtelen betegek száma nő • A fiatalok transzplantációja gyakoribb (A TX-re alkalmatlan idős betegek száma emelkedik) • A fiatalabb korra jellemző glomerulonephritis kezelése eredményesebb, kevesen kerülnek dialysisre • A dialysált beteget a feltételek javulása miatt tovább élnek • Több állomás, jobb elérhetőség
Időskor és veseelégtelenség AKUT: • Praerenalis : túlzott diuretikus therapia, láz, hányás, hasmenés, hypotonia • Renalis: nephrotoxicus gyógyszerek, kontrasztanyagok, laboratóriumi kontroll nélkül ACEI/ARB+DIU th. • Postrenalis: kismedencei daganatok, prostata hyperplasia (gyakori az acut on chr. veseelégtelenség) KRÓNIKUS: • Jól kezelhető diabetes mellitus, hypertonia, hyperlipidaemia, hyperuricaemia, COPD és szivbetegségek 75 éves kor felett a chr. veseelégtelenség incidenciája 22,3% (versus 35-74 évben 7,8%) • Magyarországon 2014-ben az új dializált betegek 65 év feletti aránya 57,13% volt • dec. 31.-én a kezelt betegek 49,8%-a • Dialysis programba került új betegek életkora 62,1 év, december 31.-én 59,8 év. • Időskorú betegekre jellemző a multimorbiditás, magasabb a cardiovascularis rizikójuk, gyakoribbak a malignus betegségek, gyakoribbak a psychoszociális problémák, nagyobb a hospitalizációs igény
A várható élettartam a dialízis kezdetekor a kor függvényében (DOPPS study, 12 ország, 2005-2007)
Dialysis versus konzervativ therapia Haemodialysis versus peritonealis dialysis Életkilátások Idős korban a rosszabb életkilátás független prediktorai: • kor • rossz tápláltsági állapot • fekvőbeteg állapot • későn kezdett dialysis • comorbiditások – különösen a cardiovascularis betegségek
A HD és PD között a legtöbb tanulmány szerint nincs különbség a várható élettartamban Transplantatio - élődonor a legjobb, ET Senior program is van! A dialysist választók tovább élnek A haldoklás meghosszabbítása nem lehet cél
Retrospektív analízis: 75 év feletti betegek túlélése (dialysis vs konzervatív kezelés) - London, UK 129 beteg (dial: 52, konz: 77)
A hagyományos nephrológiai gondozásból a multidiszciplináris predialysis gondozásba irányították a betegeket, ahol eldönthették, hogy a dialysist vagy a dialysis nélküli konzervatív kezelést választják-e.
2007.
75 év feletti betegek túlélése (comorbiditas és gondozás szempontjából) - Ausztrália és Új Zéland, 1781 beteg
80 év fölötti betegek egy berlini dialysis centrumban – a gondozás előnyei Egy dialysis centrumban történt vizsgálat Átlagéletkor 74 év A betegek 20%-a 80 év feletti
A betegek 82%-nak fistulája volt a dialysis indulásakor (centrális kanül: Észak-Amerika: 38,1% Európa: 23,1% - Ausztrália és Új Zéland: 6,9% - Japán: 0%)
2015.
Az IDEAL study IDEAL (2010): Hollandia, Svédország, Belgium, Olaszország Kiindulási Creatinin clearance (CC-Cocroft and Gault képlettel!): 10-15 Terv
Követési idő
Korai kezdés
CC 10-14 (404 beteg)
3,64 év
Késői kezdés
CC 5-7 (424 beteg)
3,54 év
A késői csoport 76%-a nem tudta kivárni a 7 ml/min CC-t, átlag 9,8 és 12 CC között kezdték a dialysist, kb. 6 hónappal később mint a korai csoport. 60% PD-vel kezdett és a mortalitásban nem volt különbség.
A comorbiditás, ezen belül elsősorban az ischaemiás szívbetegség negatívan befolyásolja a túlélést
Idős-otthonokban élő betegek kórtörténete a dialysis megkezdését követően (San Francisco, California) 3702 betegből 847 beteg maradt, akinek az állapota nem romlott a dialysis megkezdését követő 12 hónapban
69% az induláskor kórházban volt 24% ARF 62% CRF 30% CHF 62% centrális katéter
2009.
A korai dialízis kezdés rosszabb életkilátást jelent? (paradox összefüggések) Franciaországi regiszter 11 685 beteg A magasabb eGFR-rel való dialysis kezdés: idősebbek, férfiak, 42% diabetes, 50% szívelégtelenség – ezen belül 31% NYHA 3-4, 42% ritmuszavar. Alacsonyabb eGFR-rel való dialysis kezdés: megtartottabb vesefunkció, kisebb IDS, súlygyarapodás, jobb tápláltsági állapot, alacsonyabb epo-igény
USA -
A dialízis elutasítása a világban
A kezelés elutasítása gyakoribb, mint a kezelés megszakítása (utóbbi a dialysáltak 3. leggyakoribb haláloka) A nephrológusok 90%-a a jelentett ilyen esetet, 30%-uk évente 6-nál is többet A családorvosok (GP) 26%-a reménytelennek tartotta bizonyos betegek dialysisét, ezért nem is küldte nephrológushoz (bár tudta a CKD-t)
KANADA -
Egy felmérésben a betegek 25%-a – miután beszélt a nephrológussal – elutasította a dialysist Kanadában a dialysis abbahagyása a dialysáltak 2. leggyakoribb haláloka
AUSZTRÁLIA -
721 CKD-5, átlag életkor >80 év 14% eleve elutasította a dialízist 65%-nak eleve konzervatív kezelést (nem dialysist) ajánlottak 21% került dialysisre
Az RPA (Renal Physicians Association) és a ASN (American Society of Nephrology) ajánlása a kezelés elutasítását vagy megszakítását illetően Munkacsoport vizsgálta a problémát (orvosok, bioetikus, nővérek, szociális munkás, psychologus, jogászok, a klérus, dializált betegek). Figyelembe vették az Evidence Based Medicine javaslatait. 2010-ben az ajánlást felújították, mivel az idős dializáltaknál egyre rosszabb túlélést láttak! Ajánlják, hogy -
Az orvos-beteg közös, megegyezéses döntése legyen a követendő terápia. A betegek és családjaik legyenek teljesen informáltak a diagnózist, a kezelési módot és a prognózist illetően. Minden beteg kapjon az általános „baseline” állapotához illeszthető egyéni prognózist. Ismertetni kell a dialízis alternatíváit egy konzervatív gondozási / kezelési tervet is, és az ahhoz kapcsolható életkilátásokat.
End of life (EOL) konzultációk
UpToDate kiegészítő javaslatai (2014. március) Dialízis helyett konzervatív kezelés Döntésképes* beteg, aki bár tisztán felfogja az elutasítás következményeit, nem akar dialízist. Az elutasítás bármely okból (többnyire fizikai, pszichoszociális, komorbiditási okok miatt) eleve rossz életkilátásokat takar. Tartósan dialízist elutasító magatartás, számtalan kísérlet ellenére. Nem döntésképes** betegek, akiknek tartós, heves fájdalmai vannak, és várhatóan rövid élethosszabbítás a szenvedéseit hosszabbítaná meg. Akiknek súlyos (végállapotú) szív-, tüdő-, májbetegsége van. Súlyos idegrendszeri károsodások! Súlyos mentális defektus / kooperabilitás hiánya. Ha átmeneti (infekció, depresszió, delírium) előbb kezelni kell. Súlyos demencia. Tartósan eszméletlen állapot (vegetatív állapot). Idős, többszervi elégtelenségben szenvedő, hospitalizált betegek (nagyon magas ezen dializáltak halálozása). * ** A döntési képesség és képtelenség jogi terminusok! Fontos tisztázni, hogy átmeneti (javítható), vagy végleges, illetve mi a kiváltó betegség/ok?
ERA/EDTA Regiszter 2011 évről / országos összesített adatok CKD miatt vesepótló kezelésre (RTT) került betegek, incidencia, 1 millió lakosra ország
1. nap
életkor (év)
91. nap
Ukrajna
24
57,3
na
Montenegro
26
na
13
Oroszország
43
48,9
na
Észtország
65
57,4
60
Albánia
77
62,1
71
Szlovénia
115
59,5
105
Lettország
99
62,1
87
Spanyolország
121
64,2
na
Lengyelország
133
na
na
Macedónia
134
58,9
121
Horvátország
142
67,1
132
Szlovákia*
149
62,8
127
Franciaország
149
65,4
na
Csehország*
179
58,8
137
Izreal
188
na
176
Portugália
226
na
210
Törökország
238
55,9
194
összes vizsgálható
162 137
na 57,6
na 119 (87% él – kiesett 13%)
Magyarország
241
66,5
118 (63,4 év) (49% él – kiesett 51%!!!)
Uzsoki kórház III. Belgyógyászatán illetve a dialysis állomáson kezelt betegek fekvőbeteg osztály
dyalysis
1400 1200 1000 800 600
47% 40%
52% 43%
39%
400 200 0
2010 2011 2012 2013 2014
80 70 60 50 Összes beteg 40 30 75+ 20 10 0
45% 38% 32%
35%
35%
2010 2011 2012 2013 2014
ITO: 59 kezelt betegből 16 beteg 75 év feletti (27%)
Mobil Dialízis alakulása 2012-2014 Kor szerinti eloszlás 2012-2014
(Kémenes Zoltán, Tihanyi Teréz, Vakli Hajnalka: Uzsoki utcai Kórház Művese Állomás, Budapest,2015)
2015-ben művese állomásunkon elhunyt betegek - 31 exitált, ebből 13 beteg volt 75 év fölötti Dialízis időtartama
Betegek száma
Megjegyzés
1 hónapnál rövidebb
6
2 beteg Clostridium difficile inf. 2 beteg malignus haematológiai betegség 1 beteg malignus haematológiai betegség és Clostridium difficile inf. 1 beteg cardiorenalis syndroma
1-3 hónap között
2
1 beteg súlyos cardiopulmonális 1 beteg ISZB, dementia, postrenalis obstructio
3-12 hónap között
2
1 beteg ISZB, diab mell., Clostridium difficile inf. 1 beteg stroke, ISZB (92 éves)
12 hónapon túl
3
1 beteg 12 év dialysis (10 év PD, 2 év HD) 1 beteg 3,5 év (101. évében exitált) 1 beteg 2 év
Az orvos-beteg kommunikáció nehézségei
Megjegyzés: a beteg 2 hónap múlva elfogadta a dialysist.
Művese állomásunk jelenleg is élő 75 év fölötti betegei - összes dializált: 57 beteg, 75 év feletti: 14 beteg Kor (év)
Nephrológi ai gondozás ideje
1. dialysis időpontja
eGFR az első dialysiskor
Vérnyerés
Dialízisben eltelt idő
Diagnózisok
75
10 év
2013.08.
10
Fistula
60+96 hónap
1990-től gondozott, 2000-től CAPD, 2003-tól HD, 2005-ben TX, 2013-tól HD Hypertonia, GN
75
7 év
2010.11.
8
Fistula
60 hónap
nicotin, COPD, generalizált érbeteg HY
75
Nem gondozott
2012.04.
3,82
Kanül, majd fistula
41 hónap
RA, ANCA ass.vasc. HY, DM
78
6 év (?)
2013.03.
4,13
Kanül
30 hónap
TIN, HY IGT AMI stent.TIN, gen.érbeteg
80
6 év
2015.04.
10
Kanül
6 hónap
HY,DM, ISZB,PF
80
9 év
2012.07.
9,35
Fistula
38 hónap
nicotin, generalizált érbeteg, HY
80
4 év
2015.09.
7
Fistula
1 hónap
HY ISZB St.p. AMI, PF
81
2 év
2015.09.
7
Fistula
1 hónap
HY, NSAID
Művese állomásunk jelenleg is élő 75 év fölötti betegei - összes dializált: 57 beteg, 75 év feletti: 14 beteg 1. dialysis időpontja
eGFR az első dialysiskor
Vérnyerés
Dialízisben eltelt idő
2 év
2015.09.
7
Fistula
1 hónap
81
1,5 év
2009.07..
8,7
Fistula
83
9 év
2014.09.
7
Fistula
12 hónap
Congenit solo vese DM, HY
86
1 év
2015.01.
7
Fistula
9 hónap
Myeloma mpl. HY npl. Colontos c.met. Chemoth.
87
6 év
2015.03.
9
Kanül
7 hónap
HY,DM,ISZB
89
4 év
2015.01.
5
Kanül
9 hónap
HY DM ISZB
89
1 év
2014.02.
9
Kanül
19 hónap
RA, analg. nephropath. ISZB PF HY
Kor (év)
Nephrológiai gondozás ideje
81
74 hónap
Megjegyzés HY, NSAID HY, TIVN, ISZB,PF
Életünk nehéz korszaka (89 éves újságírónő gondolatai, melyeket kérésemre vetett papírra) Meglepődtem Dr. Pató Éva főorvos asszony felkérésén, miszerint írjam le tapasztalataimat az idősebb emberek reakcióiról a dialízissel kapcsolatban. Meg is tisztelt a lehetőség. Ám kérem, fogadják természetesnek, hogy amit leírok, meglehetősen szubjektív lesz. Azt hiszem ez természetes, mert ebben a helyzetben élek, de állíthatom, akikkel itt a kórházban együtt vagyok, szinte mind hasonlóan gondolkodnak. Jómagam több mint négy évig jártam gondozásra Dr. Remport Ádám
főorvoshoz, havi rendszerességgel. Ez idő alatt ritka jó orvos-beteg kapcsolat alakult ki köztünk, sok őszinte beszélgetésen számtalanszor szó esett a dialízisről. A főorvos tanúja volt a kétségbeesett tiltakozásomnak a gyógymód ellen. És végül neki kellett beutalni az Uzsoki kórházba. Akkor már olyan állapotban voltam, hogy tiltakozni sem tudtam, beletörődtem, vagy talán fel sem fogtam, mi történik velem, de az ellenállás még akkor is dolgozott bennem,amikor már itt voltam.
Furcsa ez a magatartás olyan helyzetben, amikor a legnagyobb tapintattal fogadtak a III. Belosztályon. Marton doktornő még arra is időt szakított, hogy kerekes székkel levigyen a művese osztályra, hogy ismerkedjek a körülményekkel, beszélgessek betegekkel.
Most 2015. szeptemberben például újra erősödött a kétségbeesés, mert felemelték a kezelési időt 3-ról 3,5 órára. A rosszullétek, a vérnyomásproblémák erősödtek. Más is így van ezzel… Valamennyien úgy érzik, innen nincs kiút.
Ennek már 9 hónapja. Azóta jó barátokra tettem szert, úgy a betegek, mint az ápolók és az orvosok között. Ilyen figyelmes gondoskodást még nem tapasztaltam sehol. …A feszültség azonban tovább él bennem.
…Az idős ember érzékenyebb. Az öregek már olyan sok betegségen és lelki próbán mentek keresztül hogy az újabb terheléseket nehezen bírják. Mégis megvan bennük a gyógyulás reménye. De aztán ugyanakkor szembetaláljuk magunkat a kilátástalansággal.
…Az öregek érzékenyek, lelkük sokféle dologgal terhelt, tehát nehezebben élnek meg változásokat, különösen olyan élethelyzetet, aminek nincs vége, csak ha minden befejeződik. Ez talán a sommázata annak, hogy küzdünk-e vele, vagy csak csendben elviseljük a dialízis végeláthatatlanságát. Igazságos szeretnék lenni, így hát elmondom, van valami ellenszer, és ez a család, s főleg az unokák, már akinél vannak. Én boldog lehetek az 5 unokával és a 7 dédunokával. De akinek ez a boldogság nem adatott meg, az mással nem lehet
elfoglalva, mint a maga sokféle bajával. Együtt indulunk hát kétnaponként a mentőautóhoz, ahol figyelmes sofőrök készséggel segítenek fel bennünket a pontosan érkező járatra. S kezdődik minden elölről. A kedves ápolók mosolygós arca, a figyelmes, de órákig tartó kezelés, ahol bőven van idő azon gondolkodni: vajon meddig? És ha az ember a kezelés alatt rosszul lesz, mint például én, akkor újra kérdezem, van értelme az egésznek? De azért csinálom tovább.
2 héttel későbbi kiegészítés ….Az ismeretek segítenek a félelem leküzdésében, vagyis hogy „most már amíg élek, a heti háromszori dialízis határozza meg sorsomat”. Elmondok egy közvetlen tapasztalatot. Az elmúlt hetekben került közénk egy 80 fölötti hölgy. Jó modorú, olvasott ember, teli szorongással. Csak pár hét után szánta rá magát, hogy kérdezgessen tőlem. Meglehetősen tájékozatlan volt betegségével kapcsolatban. Igyekeztem tapintatosan beszélni, holott magam is tele vagyok kétségekkel. De az az én dolgom.
Arról beszélek neki, hogy engem január óta itt talpra állítottak. Az érdeklődésem a körülöttem történő dolgok iránt visszaállt. Étvágyam a régi. Felhívtam a figyelmét a kiváló, mondhatnám a kiemelkedő gondoskodásra, figyelemre.
Most már ő is kérdez. Mindez nem pszichiátria, csak egy amatőr próbálkozása…
Köszönöm a figyelmet! (Gáspár Tina általános iskolás rajza a vese világnapjára)
