A CT és MR vizsgálat szerepe és lehetıségei a neurológiai diagnosztikában Dr. Barsi Péter Ph.D.
A NEURORADIOLÓGIA ÁLTALÁNOS FELADATAI 1. A kóros elváltozás kimutatása 2. Az elváltozás természetének lehetséges tisztázása 3. A pontos lokalizáció és kiterjedés felderítése 4. A kóros elváltozás érellátásának felmérése 5. Szomszédos csontokra gyakorolt hatás felmérése
A NEURORADIOLÓGIA SPECIÁLIS FELADATAI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
A biokémiai összetétel meghatározása – MR spektroszkópia A funkciók strukturális alapjainak meghatározása – funkcionális MR A fehérállományi összeköttetések, pályarendszerek feltérképezése – diffúziós tenzor képalkotás Az agyi vérátáramlás mérése – CT vagy MR perfúzió Az érrendszer non-invazív ábrázolása – UH, CTA, MRA Prognosztikai következtetésekre alkalmas vizsgálatok – akut stroke, posztoperatív vizsgálatok, protokollok Terápiás beavatkozások – intervenciós neuroradiológia
INTERVENCIÓS NEURORADIOLÓGIA PTA, stent behelyezés
Dr. Vörös Erika, SZTE Radiológiai Klinika, Szeged
INTERVENCIÓS NEURORADIOLÓGIA Ic. aneurysmák endovascularis kezelése: Leválasztható spirál
Dr. Vörös Erika, SZTE Radiológiai Klinika, Szeged
MÓDSZERTANI ALAPKÉRDÉSEK 1. Diagnosztikus algoritmusok 1. Legkisebb biológiai és financiális áron elérni a legnagyobb diagnosztikus (és terápiás) hasznot 2. Bizonyítékon alapuló orvoslás
2. Vizsgálati protokollok: 1. Megfelelı ábrázolás 2. Utánkövetés
A CT ÉS MR VIZSGÁLAT ELİNYEI ÉS HÁTRÁNYAI
COMPUTER TOMOGRÁFIA (CT) Elınyök 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Elterjedt Gyors A beteg jól hozzáférhetı A vért egyértelmően mutatja Nagy felbontást tesz lehetıvé A csontokat és a meszet jól ábrázolja 7. Érrendszer: CTA 8. Funkció: perfúziós CT 9. Liquorterek: CTC
1. 2. 3. 4. 5.
Hátrányok Ionizáló sugárzás (szemlencse!) Jódos kontrasztanyag Behatárolt térábrázolás (spirál!) Szürke-fehérállomány kis denzitáskülönbsége Csontos mőtermékek: középsı és hátsó scala, gerinc
MÁGNESES REZONANCIA (MR) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Elınyök Egészségre ártalmatlan (terhesség, kontrák!) KIR közvetlen ábrázolása Nincs csontos mőtermék Hosszú gerincszakasz Tetszıleges képsík Anatómiai képek Nagy felbontás Szenzitivitás DDG kapacitás
10. 11. 12. 13. 14.
Elınyök Érrendszer Áramlásmérés Kémiai összetétel Funkció FÁ pályarendszerek
MÁGNESES REZONANCIA (MR) 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7.
Hátrányok Elérhetıség (térerı, felszereltség – 19m, 5k, 4a) Költség (készülék ára, segédeszközök ára, vizsgálat ára, finanszírozás) Vizsgálati idı (kompromisszumok) Abszolút (pacemaker) és relatív kontraindikációk (fém idegentest), problémás betegek (gyermek, klausztrofóbia, rossz állapot) Specificitás gyakori hiánya Az érrendszerben áramlás, nem anatómia A mész és tömör csont rosszul ábrázolható
MÁGNESES REZONANCIA (MR)
Az emberi test nagy erejő homogén mágneses térbe kerül.
AZ ALAP MR KÉPEK
A A. T1 – anatómia, kontrasztanyag B. T2 – víztartalom, érzékenység C. FLAIR – érzékenység, liquor-közeli terek D. GRE T2 - hemosziderin
B
C
D
KIEGÉSZÍTİ MR MÓDSZEREK
1. Kontrasztanyag 2. MR angiográfia 3. Zsírelnyomásos szekvencia
1. KONTRASZTANYAG
Sturge-Weber szindróma
Glioblastoma
Bronchus carcinoma metastasisok
2. MR ANGIOGRÁFIA
Bal a. cerebri media oszlás aneurysma axiális T2 és 3D-TOF MRA képei
2. MR ANGIOGRÁFIA
Aortaív és carotis bifurcatio kontrasztanyag bólus követéses MRA képei
3. ZSÍRSZUPPRESSZIÓ
Corpus callosum lipoma szagittális T1 és zsírszuppressziós képeken
KÜLÖNLEGES MR MÓDSZEREK
1. 3D rekonstrukciók (felszín, képfúzió volumetria) 2. Diffúziós és diffúziós tenzor képalkotás 3. Perfúziós vizsgálat 4. Funkcionális MR 5. MR spektroszkópia
1. 3D: FELSZÍN, IMAGE FUSION, VOLUMETRIA
2. MIT ÁBRÁZOL A DIFFÚZIÓS MR? A vízmolekulák agyszövetben vagy idegen szövetben való mozgását. Az extracelluláris folyadéktér szabadabb, mint az intracellularis, magasabb diffúziót tesz lehetıvé. Az agyszövet anizotrópiája
CHAKERES CHAKERES & & SCHMALBROCK: SCHMALBROCK: FUNDAMENTALS FUNDAMENTALS OF OF MRI MRI 1992 1992
DIFFÚZIÓ ALKALMAZÁSA TÁLYOG DW
TUMOR ADC
DW
ADC
EXTRA- ÉS INTRACELLULÁRIS TÉR Ischaemia (agyi vérellátás < 20%) → csökken az ATP szint → a Na-K pumpa nem mőködik → intracellularis citotoxikus oedema → csökken az extracelluláris folyadéktér frakció → csökken a diffúzió. Az ischaemiát percekkel a kialakulása után mutatja, és kb. 12 napig fennmarad.
DIFFÚZIÓ ÉS AKUT ISCHAEMIA
ADC
DW
T2
FLAIR
DW DW
ADC
3-4 ÓRÁS ISCHAEMIÁS STROKE Stadnik et al, RadioGraphics 2003, 23:7e
DIFFÚZIÓS TENZOR KÉPALKOTÁS, TRAKTOGRÁFIA
M. Jackowski, Yale Dept. Radiology
3. MIT ÁBRÁZOL A PERFÚZIÓS MR? A kontrasztanyag haladását az érpályában, az agyszövetben vagy idegen szövetben. A paramágneses kontrasztanyag jelcsökkenést okoz, keringészavarban a jelcsökkenés elmarad, kóros erezettségnél növekszik. Különbözı feldolgozási lehetıségek
3. A FUNKCIONÁLIS MR ALAPELVE Fokozott agymőködés → neuronok oxigénigénye megnı → nagyobb mértékben fokozódik a keringés, mint az oxigénigény → kimosódik a deoxihemoglobin, ami paramágneses tulajdonsága révén jelcsökkenést okozna → jelnövekedés
4. fMRI: LEHETİSÉGEK
1. Mőtét elıtt például 1. Primer és szekunder mozgató, látókéreg 2. Beszédközpont lateralizáció 3. (Új) emlékezet vizsgálata T epilepsziában 2. Epilepsziás fókusz kimutatása 3. Mentális és kognitív folyamatok kutatása 4. Gyógyszerhatás ellenırzése
A FUNKCIONÁLIS MR ALAPELVE
5. MR SPEKTROSZKÓPIA Single voxel módszer
Chemical shift imaging
Cho
Cr
NAA
Lac
4. MR SPEKTROSZKÓPIA 1. 2. 3. 4.
Az orvosi MR alkalmazások kiindulási pontja, oldatok kémiai elemzésére használják a mai napig. A különbözı megjeleníthetı atomok (Na, P, stb.) Közül a H+ a leggyakrabban alkalmazott. Felbontása a single voxel technikában jelenleg 1 cm3. Számos területen kutatják a jelentıségét, bizonyos betegségek differenciál diagnosztikájában 100% a találati biztonsága.
4. MR SPEKTROSZKÓPIA A KIMUTATHATÓ ANYAGOK: 1. N-ACETIL-ASZPARTÁT: csökkenése neuron pusztulást mutat 2. KREATIN-FOSZFOKREATIN: a gliában nagyobb mennyiségben van, sokáig változatlan, jó alap arányokhoz 3. KOLIN-TARTALMÚ ANYAGOK: membrán-jelzı, fokozott membrán szintézis vagy sejtszám növeli (tumorok) 4. LAKTÁT: oxigénhiány, sejtpusztulás
4. MR SPEKTROSZKÓPIA A KIMUTATHATÓ ANYAGOK: 5. MIOINOZITOL: megnı pl. Alzheimerben, hepaticus encephalopathiában 6. LIPIDEK: necrosisra utalhatnak. 7. GLUTAMIN, GLUTAMÁT: magasak a legtöbb májbetegben 8. AMINOSAVAK: tályogban
KOPONYA VIZSGÁLATOK 1. KIR patológia: MR az elsı vizsgálat 2. Kivételként mégis CT az elsı 1. AKUT STROKE-BAN (vérzés>
A NEURORADIOLÓGIA FELADATAI AKUT STROKE-BAN 1. Az elváltozás típusának meghatározása: vérzés vagy ischaemia? 2. Az elváltozás korai kimutatása 3. Prognosztika: mi várható a trombolízistıl? 4. Az ok tisztázása: vaszkuláris képalkotás
A korai észlelés jelentısége a thrombolysis terápiás idıablakának elérése akut ischaemiában
AKUT STROKE: CT ÉS MR
nCT
aP
aT2
ISCHAEMIÁS STROKE : A CT ÉS AZ MR IDİTELJESÍTMÉNYE
1. CT általánosságban 24 óra, finom jelekkel 1-2 óra 2. MR rutin módszerek: 1-2 óra 3. CT perfúzió, MR diffúzió és perfúzió: fél óra
AZ AKUT ISCHAEMIA KORAI FINOM CT JELEI
1. Szürkeállomány denzitás csökkenése a. Törzsdúcok elmosódása b. Insularis szalag hipodenzitása c. Cortex és FÁ határának elmosódása
2. Hiperdenz artéria jel 3. Térfoglaló hatás a. Felszíni sulcusok komprimáltak b. Az oldalkamra enyhén deformált c. Középvonali áttolás nincs
AZ AKUT ISCHAEMIA KORAI FINOM CT JELEI
Hiperdenz artéria jel
Törzsdúci és insula-szalag jel
AKUT ESET
KONTROLL
Akut ischaemia CT vizsgálatának nemzetközi protokollja Natív CT a vérzés kizárására CT angiográfia a stenosis helyének meghatározására CT perfúzió a megmenthetı ischaemiás agyi terület (penumbra) kimutatására 15 perc!
Kis CBV/nagyobb CBF, Mismatch Jó jelölt a kezelésre
Neg. CT, kis CBV, nagy CBF és MTT, jobb ACM occlusio. Terápia után csak kis infarctus marad.
AKUT STROKE: MR ÉS VÉRZÉS
FLAIR
GRE T2
FLAIR
AKUT STROKE: CT ÉS MR
AKUT STROKE ÉS DIFFÚZIÓ: AKUT ÉS KRÓNIKUS ISCHAEMIA
DW
ADC
RÉGI BAL FÉLTEKEI ISCHAEMIÁS STROKE, 3 NAPJA ÚJ TÜNETEK Stadnik et al, RadioGraphics 2003, 23:7e
AKUT TRAUMA: CT ÉS MR Alapkérdések a vérzés és a csontsérülés
AKUT TRAUMA: CT ÉS MR
SZUBAKUT TRAUMA: CT ÉS MR
SZUBAKUT TRAUMA: PROGNÓZIS - MRS Kedvezıtlen prognózisra utal:
Lac ↑ Lip ↑ NAA ↓↓ Cr ↓ Cho ↑ Glx ↑
AKUT MR VIZSGÁLAT
1. Akut MR-t indokol 1. Fenyegetı harántlézió 2. Akut életveszélyt jelentı KIR elváltozás, bizonytalan CT
AKUT VIZSGÁLAT FENYEGETİ HARÁNTLÉZIÓBAN
AKUT ÁLLAPOT, BIZONYTALAN CT
A FONTOSABB KÓRKÉPCSOPORTOK MR VIZSGÁLATA
MIÉRT JOBB AZ MR? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Fehérállományi betegségek (jel >> denzitás) Degeneratív elváltozások (j>>d) Fokális epilepszia (j>>d, méret) Középsı és hátsó scalai eltérések (csont, m) Térfoglaló folyamatok differenciál diagnosztikája Obstructiv hydrocephalus (m) Belsı hallójáratok (j, m, cs) Hypophysis elváltozás (j, m, cs) Agyhártya érintettség (cs)
FEHÉRÁLLOMÁNY: Sclerosis multiplex
A SCLEROSIS MULTIPLEX MACDONALD OSZT ÁLYOZÁSÁNAK OSZTÁLYOZÁSÁNAK L ÉNYEGE LÉNYEGE
Az idıbeli disszemináció objektív kimutatása A térbeli disszemináció objektív kimutatása Egyéb lehetıségek kizárása
A SCLEROSIS MULTIPLEX MR KRITÉRIUMAI (BARKHOF) Az alábbiak közül három teljesüljön
1 halmozó vagy 9 T2 góc (≥ ≥ 3 mm) Legalább 1 infratentorialis góc Legalább 1 iuxtacorticalis góc Legalább 3 paraventricularis góc
1 gerincvelıi góc megfelel 1 agyi gócnak.
A BARKHOF KRITÉRIUMOK ÉS A TÉRBELI DISSZEMINÁCIÓ MEGÍTÉLÉSÉRE ALKALMAS PROTOKOLL
A BARKHOF KRITÉRIUMOK ÉS A TÉRBELI DISSZEMINÁCIÓ MEGÍTÉLÉSÉRE ALKALMAS PROTOKOLL
PD
T2
NT1
CT1
FEHÉRÁLLOMÁNYI BETEGSÉGEK ÉS MR SPEKTROSZKÓPIA
CANAVAN-BETEGSÉG: a diffúz agyi duzzanat és kóros jelfokozódás hátterében a kifejezetten fokozott NAA mennyiség kizárja a másik lehetséges diagnózist: az Alexander-betegséget Austin SJ et al. Magn. Reson. Med. 1991;19:439-445
DEGENERATÍV BETEGSÉGEK: CREUTZFELDT-JACOB BETEGSÉG
Dr. Don Collie, UK CJD Surveillance Unit
A SIKERES KÉPALKOTÁS LEHETSÉGES EREDMÉNYEI FOKÁLIS EPILEPSZIÁBAN
1. 2.
Progresszív elváltozás: eltávolítható Nem progresszív elváltozás okozta terápia rezisztens epilepszia 1. meggyógyítható, vagy 2. gyógyszeresen kezelhetıvé tehetı, vagy legalább 3. egyes tünetei csökkenthetık
FOKÁLIS EPILEPSZIÁBAN MIÉRT KELL A HIPPOCAMPUST VIZSGÁLNI?
1. A fokális epilepsziák kb. 60 százaléka temporalis eredető 2. A temporalis epilepsziák kb. 60 százaléka hippocampalis eredető, gyakran terápia rezisztens 3. A károsodott hippocampus eltávolítása jelentıs javulást vagy teljes gyógyulást hozhat
MIÉRT NEM ELÉG CSAK A HIPPOCAMPUST VIZSGÁLNI?
1. Gyakori ok a corticalis dysgenesis 2. Egyéb gyakori okok (tumor, AVM, cavernoma, perinatalis hipoxia vagy encephalitis okozta gliosis, …) 3. Kettıs patológia: HS és egyéb elváltozás együttes elıfordulása okokozati összefüggéssel)
MR PROTOKOLL szag. T1/MPRAGE rek. koronális T2/PD vagy FLAIR axiális T2 és MPRAGE rek. koronális MPRAGE rek.
FOKÁLIS EPILEPSZIA 1.
IR Jobb oldali hippocampus sclerosis
PD T2
FOKÁLIS EPILEPSZIA 2.
Kis kiterjedéső polymicrogyria
KETTİS PATOLÓGIA
Kontroll MR T lobectomia után: rossz epileptológiai eredmény, figyelmen kívül hagyott subependymalis heterotopia
MODERN MÓDSZEREK
1. Az epileptogén fókusz lateralizációját segíti a DIFF, MRS, iktális fMRI 2. Egyéb bevont területek kimutatásában segít a DIFF, DTI, MRS 3. Az elokvens területek kimutatása mőtét elıtt: fMRI
KÖZÉPSİ ÉS HÁTSÓ SCALAI ELTÉRÉSEK
Temporo-medialis tumor Pons-infarctusok és Hounsfield-vonal
TÉRFOGLALÓ FOLYAMAT DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA Szoliter, széli részén halmozó, oedemával körülvett agyi elváltozás DIFFÚZIÓ: Kifejezett diffúziós gátlás: vsz. tályog Liquorhoz hasonló diffúzió: vsz. cystásnecroticus tumor (primer vagy met.) MRS: Aminosavak – tályog, Kóros görbe a halmozó kontúron kívül – vsz. infiltratív primer tumor Csak enyhe NAA csökkenés a halmozó kontúron kívül - vsz. met.
OBSTRUCTIV HYDROCEPHALUS
Distalis aquaeductus obstructio, szagittális T1
Következményes obstructiv hydrocephalus, axiális T2
BELSİ HALLÓJÁRAT
Extra-intrameatalis acusticus schwannoma, MEA tágulat, CT
Intrameatalis acusticus schwannoma, koronális kontrasztos T1 és T2
HYPOPHYSIS N
C
Dinamikus mérés
MENINXEK
Meningitis basilaris tbc
MENINXEK
Mamma CC metastasisok, meningitis carcinomatosa
GERINC VIZSGÁLATOK: MR
1. Közvetlen információ a GV-rıl > C és D gerincrıl mindig ezt végezzük 2. Nincs csontos mőtermék 3. Csontokról is van információ 4. Hosszú szakaszt ábrázol 5. Hernia-hegszövet DDG > mindig
GERINC MR 1.
Demyelinisatio a háti gerincvelıben
Leukaemiás infiltratio a lumbalis csigolyákban – T1
GERINC MR 2.
N
N
C
Recidiv hernia – nem halmoz
C Hegszövet – halmoz
GERINC VIZSGÁLATOK: CT
1. Alsó 3 lumbalis szegmentum 2. Részletes csontos értékelés 3. CT myelográfia: pl. MR kontraindikáció esetén 4. Spirál CT és 3D rekonstrukciók
GERINC CT 1.
GERINC CT 2.
ÖSSZEFOGLALÁS
1. Az MR vezetı szerepe 2. A modern módszerek ismerete 3. Diagnosztikus algoritmusok és protokollok 4. Klinikus-radiológus együttmőködés
KÖSZÖNÖM A FIGYELMÜKET!
