9. BIENÁLE ZIMNÍHO PRACOVNÍHO SETKÁNÍ O SCHIZOFRENII - II (9 TH BIENNIAL WINTER WORKSHOP ON SCHIZOPHRENIA - II) , DAVOS, ŠVÝCARSKO

9. BIENÁLE ZIMNÍHO PRACOVNÍHO SETKÁNÍ O SCHIZOFRENII - II (9 BIENNIAL WINTER WORKSHOP ON SCHIZOPHRENIA - II) 7. – 13. 2. 1998, DAVOS, ŠVÝCARSKO TH

monozygotické dvojèe dizygotické dvojèe sourozenec

48 17 13 4

synovec, neteø strýc, teta

2

populace

1 0

20

40

60

Obrázek 1: Celoživotní riziko schizofrenie (%)

Na jednom z posterù také David Copolov (Austrálie) ukázal, že u schizofrenikù je menší hipokampus (tento nález však není v souèasné dobì všeobecnì pøijímán). Našel nižší afinitu serotoninového transportéru v levém hipokampu, což by mohlo souviset s hyperserotoninergním stavem. Nižší afinita serotoninového transportéru se

s léèbou nemìní a je vázána na homozygotní konfiguraci L/L dlouhé varianty polymorfizmu v oblasti promotoru genu kódujícího serotoninový transportér (vztah genu pro serotoninový transportér a schizofrenie viz PSYCHIATRIE 1997;3-4: 112,schéma 5). Cholecystokinin Lindefors (Švédsko) upozoròuje, že nová antipsychotika by mohla cílenì ovlivòovat cholecystokininové (CCK) receptory. Cholecystokinin v mozku se nachází pøevážnì v neokortexu, v hipokampu, amygdale a na nižších úrovních rùzných èástí mozku. CCK koexistuje s jinými neurotransmitery jako s dopaminem v mezolimbických projekcích a s glutamátem a GABA v cerebrálním kortexu. Pùsobí na pøinejmenším 2 typy receptorù, CCKA a CCKB. V mozku pøevažuje CCKB. Mozková distribuce CCK, CCK receptorù a jejich odpovídající mRNA je zobrazitelná s použitím radioimunoeseje, vazbou ligandu a histochemií hybridizace in situ. Nyní se nezdá, že by snížené koncentrace CCK, které se døíve nacházely post mortem v mozcích schizofrenikù, byly pùsobeny léèbou. Spíše to vypadá na redukci cholecystokininergní transmise spojenou pøímo s onemocnìním. Haloperidol a Clozapin zvyšují expresi genu pro CCK (mRNA) u schizofrenních nemocných. Je dost možné, že agonisté CCKB by mohly být úèinnými antipsychotiky, nebo antagonisté CCKB potencují lokomoci vyvolanou antagonisty NMDA. Avšak vzhledem k tomu, že v glutamátové hypotéze schizofrenie není ještì zdaleka jasno, èeká i myšlenka ovlivnìní psychotického procesu prostøednictvím receptoru pro cholecystokinin na svá jasná teoretická východiska. Bellerochová (Francouzka pùsobící ve Velké Británii) referovala o studiích, ve kterých prokázali korelaci mezi hladinami univerzální podjednotky NMDA podtypu glutamátového receptoru (NR-1) v horním temporálním kortexu (BA22) a nìkterých ukazatelù kognitivních funkcí. Své zjištìní rozšíøili ještì o cholecystokinin, který je ve stejné oblasti také snížen u schizofrenikù. Ve 4 hipokampálních oblastech našli skuteènì snížené hladiny CCK mRNA. Zatímco snížené hladiny CCK mRNA se objevují v nìkolika oblastech, jež jsou zøejmì ve høe pøi schizofrenii, jsou zmìny v NMDA receptorech úžeji lokalizovány a specificky spojeny s kognitivním deficitem, který se nachází u starších a dementních schizofrenních pacientù. Epidemiologie Bassitt a spol. z Brazílie ukázali, že schizofrenní pacientky jsou pøijímány akutnì pro psychózu do nemocnice v rùzných fázích menstruaèního cyklu, jež však nejsou distribuovány náhodnì (obr. 2). Tímto svým nálezem podporují hypotézu o estrogenní modulaci schizofrenních pøíznakù a relapsù. V sekci vìnované epidemiologii referoval jménem Jablenskeho skupiny D. Castle z Austrálie o vztahu epidemií chøipky k incidenci schizofrenie, afektivních poruch a mentální retardace. Autoøi vybrali z australského zdravotního regis-

PS YCHIATRIE § ÈÍSLO 4 § 19 98

Tento text je pokraèováním zprávy z Davosu uveøejnìné v minulém èísle PSYCHIATRIE. Na posterech vìnovaných genetice byla vyvìšena mj. studie ukazující polymorfizmus genu PLA2 (pro fosfolipázu A2) u schizofrenních nemocných. Ramchand a spol. (Velká Británie) pátrali po polymorfizmu PLA2 z podnìtu studií, které ukazují, že membránové složení fosfolipidù, podobnì jako kalcium independentní fosfolipáza A2, jsou u schizofrenie narušeny. Endonukleáza Ban I ozøejmuje dimorfní místo na genu pro lidskou cytosolovou fosfolipázu A2 (alely A1 a A2). U schizofrenních nemocných se v porovnání s kontrolami nachází vyšší výskyt homozygotních konfigurací A2/A2. Autoøi také analyzovali esenciální mastné kyseliny a zjistili, že se jednotlivé genotypální podskupiny mezi sebou v jejich spektru významnì liší. Autoøi se domnívají, že geneticky urèené alterace PLA2 pøispívají k membránové patologii, která mùže do urèité míry vysvìtlit pozorované multineurotransmiterové abnormality u schizofrenie. Membránovou hypotézu schizofrenie podporuje také Horrobin (Skotsko), podle kterého se u osob s genetickým rizikem pro schizofrenii vyskytují drobné genetické abnormality v membránové kyselinì arachidonové a kyselinì decosahexenové. Dopad tìchto abnormalit je potencován èiniteli spojenými s neurovývojovou hypotézou. Fosfolipidový metabolizmus mùže poskytovat biochemickou bázi pro výzkum dopadu neurovývojových zmìn na pozdìjší schizofrenii. Staal (Holandsko) na posteru vìnovanému strukturním zmìnám u schizofrenie pøedvedl svá data ukazující, že celkový objem talamu je u schizofrenikù nižší než u jejich sourozencù, ale i u tìch je nižší než u kontrol. Zvýšená genetická vulnerabilita pro rozvoj schizofrenie by tedy mohla být také ve vztahu k menšímu objemu talamu. Wildenauer (SRN) citoval Gottesmanovy poslední údaje (1991) o riziku výskytu schizofrenie v závislosti na pøíbuznosti (Life Time Risk for Schizophrenia, obr. 1).

Zprávy

ZPRÁVY

263

poèet pøijatých

Zprávy

18

20

15

15 7

10 5 0

1-9

10-19 den cyklu

20-28

PS YCHIATRIE § ÈÍSLO 4 § 19 98

Obrázek 2: Poèty pøijatých schizofrenních pacientek v závislosti na fázi menstruaèního cyklu

tru osoby narozené v západní Austrálii mezi lety 19501960. Z celkového poètu 177 529 živì narozených bylo nakonec diagnostikováno jako schizofrenní (s diagnózou 295.0 – 295.9) 713 osob, s afektivními poruchami (296.0 – 296.9) 705 osob, s depresivní neurózou (300.4) 1 316 osob a v pásmu mentální retardace bylo diagnostikováno 1 233 osob. Autorùm se podaøilo identifikovat jednotlivé trimestry tìhotenství matek takto zjištìných osob v období chøipkových epidemií, které v mapovaném území probìhly v letech 1950, 1951, 1953, 1954, 1957 a 1959. Významnìjší asociace schizofrenie s epidemií chøipky se našla pouze u žen, které byly v roce 1951 ve druhém trimestru intrauterinního života. U afektivních poruch a u neurotických depresí se asociace nenašla, u mentálních retardací se našla asociace v 1. trimestru pøi epidemii v roce 1959 a ve 2. trimestru pøi epidemii v roce 1957. Zdá se tedy, že expozice viru chøipky in utero nezvyšuje riziko rozvoje schizofrenie. Johnsová (Velká Británie) referovala o studii, která zjišovala výskyt halucinací v obecné populaci. 2 800 bílých respondentù a 5 000 pøíslušníkù rùzných etnických minorit v Anglii a Walesu odpovìdìlo mezi lety 1993-1995 na otázky „Mìl jste bìhem minulého roku období, kdy byste slyšel nebo vidìl vìci, které ostatní lidé vidìt nemohli?“ a „Slyšel jste nìkdy hlasy, které by øekly nìkolik slov nebo i vìt?“ Na druhou otázku odpovìdìlo pozitivnì 1,3 % bìlochù. U pøíslušníkù karibského etnika byl výskyt halucinací 2,5x vyšší, u pøíslušníkù menšin pocházejících z jižní Asie byl naopak výskyt takových jevù nejmenší. Elektrofyziologie V elektrofyziologické sekci referoval Sauer (SRN) o snížené „mismatch“* ) reakci u mužských schizofrenikù, kterou zjišoval pomocí magnetoencefalografie. “Mismatch negativity” (MMN) obráží nejèasnìjší kortikální reakci na zmìny v repetitivním akustickém vstupu a indexuje automatickou, pozornost pøedcházející fázi zpracování informace. V literatuøe se objevují práce o narušené tvorbì MMN u schizofrenikù, ovšem zjišováno elektroencefalograficky. Sauer rozšíøil metodologii na magnetoencefalografii. Neuromagnetická pole 15 mužských schizofrenikù a 16 kontrolních osob byla zaznamenávána pomocí 31kanálového MEG systému pøi monoaurikulární stiε

264

ε

ε

ε

ε

θ

M100 M100

Schéma 1: Princip „mismatch negativity“. Vysvìtlení viz v textu. *

mismatch – angl. nevhodné, neodpovídající spojení

mulaci. Byly aplikovány standardní stimuly o 100 Hz a 3 druhy neodpovídajících („mismatch“) podnìtù: 1050 Hz, 5000 Hz a vynechání tónu. V každém testovacím bloku byla 10% pravdìpodobnost výskytu neodpovídajícího stimulu. Na elektroencefalogramu, nebo magnetoencefalogramu se neadekvátní podnìt v sérii projeví v oblasti vlny M100 (viz schéma 1). U kontrolních osob vyvolají všechny 3 druhy neadekvátních stimulù MM reakce nad obìma hemisférami. V porovnání s tím u schizofrenních osob jsou MM reakce buï redukovány, nebo prodlouženy po všech typech neodpovídajících podnìtù, nejvíce na levé hemisféøe. Tento nález mùže být interpretován jako dùkaz pro narušenou echotickou pamì a jako indikátor narušené funkce levého temporálního laloku u mužských schizofrenikù. V pøipravované studii se autoøi budou vìnovat pohlavnímu dimorfizmu narušené MM reakce. Angiotenzin I konvertující enzym Pozoruhodnou nástìnku vyvìsili také Wahlbeck a Rimon (Finsko), kteøí sledovali korelaci angiotenzin konvertujícího enzymu v likvoru s trváním schizofrenního onemocnìní. Angiotenzin I konvertující enzym (ACE) katalyzuje utváøení biologicky aktivních angiotenzinových peptidù. V mozku angiotenziny øídí neuronální rùst a diferenciaci, pamìové funkce, chování spojené s úzkostí a také tìlesnou kapalinovou homeostázu. U schizofrenikù léèených neuroleptiky se našla zvýšená hladina ACE v likvoru. Autoøi našli významnou pozitivní korelaci mezi hladinou ACE v likvoru a celkovým trváním souèasné psychotické fáze, popø. trváním souèasné hospitalizace. Pøitom sérová hladina AC nekorelovala s žádnou promìnnou svázanou s psychózou, ani s vìkem, vìkem nástupu onemocnìní, diagnostickou podskupinou, pohlavím, výškou, hladinou ACE v séru, elektrolytovým stavem, krevním tlakem èi neuroleptickou dávkou vyjádøenou v chlorpromazinových ekvivalentech. Zvýšená hladina ACE u schizofrenie mùže obrážet zvýšenou solubilizaci ACE pocházející z bunìèných membrán v centrálním nervovém systému anebo mùže být dùsledkem zvýšené exprese genu pro ACE v odpovìï na rùzné podnìty. To mùže být buï funkcí dlouhodobé neuroleptické léèby, anebo spøaženo pøímo s deteriorujícím schizofrenním procesem. Glutamátová hypotéza Javitz (USA) otevøel vzrušující diskuzi o glutamátové hypotéze schizofrenie. Fencyklidin (PCP, Andìlský prach) je nekompetitivním blokátorem NMDA receptorù a vyvolává psychózu podobnou schizofrenii. Ví se, že PCP zvyšuje výdej dopaminu a že jeho psychotogenní pùsobení zapadá do celkového konceptuálního rámce rozvoje psychóz (PSYCHIATRIE 1997;3-4:113, obr. 3: Potenciální psychotogenní dráhy – podle Carlssona,1995). Tyto poznatky dávají vznik rùzným spekulacím o možném terapeutickém ovlivnìní psychotického procesu. To by bylo teoreticky možné augmentací NMDA pomocí glycinu. Skuteènì se podle nìkterých zdrojù zjistilo až u 33 % nemocných zlepšení negativních pøíznakù po glycinu. Po D-cykloserinu se zlepšení našlo v 15 %. Nemìli bychom ale zapomenout, že NMDA antagonisté zvyšují glutamátový výdej, a tak je celá glutamátová hypotéza schizofrenie pomìrnì zamotaná. Glycyldodecylamid (GDA) blokuje transportér pro glycin, tím zvyšuje jeho hladinu a blokuje úèinek PCP. To by také mohl být jeden z možných terapeutických zásahù. Dalším by mohlo být omezení excesu glutamátu. Antiglutamátergnì pùsobí látky jako lamotrigin, riluzol aj., které

Genové inženýrství Vrcholem celého workshopu bylo zøejmì vystoupení A.H.C.Wonga (Kanada), který pøipravil rekombinantní adenovirus (Ad5) s deficientní replikací, který infikuje buòky vèetnì neuronù, ale nereplikuje se a nezabíjí hostitelské buòky. Podaøilo se mu virus stereotakticky aplikovat do krysího mozku jako nosiè genu pro D2 receptor. Po injekci viru skuteènì došlo k nadmìrné expresi receptoru D2 jak in vitro (po usmrcení krys), tak in vivo (PET). Wong pøedvedl a doložil, že s využitím rekombinantních technik a adenoviru jako nosièe lze vyvolat nadmìrnou expresi dopaminových receptorù. Je to zvládnutelná technika, která mùže být nyní aplikována k pøenosu genu in vivo stereotaktickou mikroinjekcí do oblastí, kde se tak mùže modifikovat exprese dopaminovaného receptoru u experimentálních zvíøat. Podobné experimenty mohou poskytnout hlubší porozumìní funkci dopaminových receptorù v normální neurofyziologii, u schizofrenie a v psychofarmakologii. Wong neobyèejnì brilantním a pøesvìdèivým zpùsobem pøedvedl techniku 21. století, která jistì vyvolá mnoho diskuzí jak úzce odborných, tak i etických, filozofických a politických. Je však nepochybné, že se hráz lidské zvídavosti u tìchto pokusù nezastaví a že nyní již má lidstvo v ruce nástroje uplatnìní genetického inženýrství i v psychiatrii. Budou jistì následovat pokusy s rotaèní aktivitou a s ovlivnìním katalepsie, podmiòovací reakce, stimulace rùznými dopaminergními látkami, s efektem podobného zásahu na neuroleptickou odpovìï apod. Mechanizmy úèinku antipsychotik Na workshopu zaznìlo také nìkolik pøíspìvkù k diskuzi o mechanizmu úèinku rùzných antipsychotik. Klimke a spol. (SRN, Švýcarsko) zkoumali stav jiných než D2 dopaminergních receptorù a jejich ovlivnìní rùznými antipsychotiky. Došli k závìru, že D4 receptory zøejmì u akutních schizofrenikù zvýšeny ve striátu nejsou a že jejich ovlivnìní nebude dùležitým mechanizmem úèinku napø. Olanzapinu apod. Nicménì úloha extrastriatálních (napø. talamických) D1, D4 a D5 receptorù zùstává stále neobjasnìna. Koepp (Velká Británie) referoval jménem spoluautorù o tom, že PET s použitím [11C] Raclopridu mùže detegovat uvolnìní dopaminu vyvolané behaviorální manipulací (napø. pøi videohrách). Tak by vlastnì bylo možno u lidí sledovat endogenní striatální uvolnìní dopaminu bìhem „uvolòovací“ motorické odpovìdi a studovat rùzné odpovìdi (v dopaminovém výdeji) na behaviorální manipulace in vivo u schizofrenních nemocných. V závìreèných a futurologických projevech se øeèníci shodovali v tom, že nové antischizofrenní léky budou prosty výskytu tardivních dyskinéz, extrapyramidového syndromu, budou zlepšovat kognitivní funkce a budou mít širší zábìr úèinnosti (budou antidepresivní, antimanické, anxiolytické, antiagresivní). Co se týèe pochopení schizofrenie jako neurovývojové poruchy, Liddle zdùraznil, že

PS YCHIATRIE § ÈÍSLO 4 § 19 98

GABA V neurochemické sekci Farnbachová–Pralongová (Austrálie) citovala práce prokazující sníženou denzitu GABA interneuronù a zvýšenou denzitu postsynaptických GABA receptorù u schizofrenikù. Mìøila denzitu GABAA receptorù ve sluchovì lingvální asociaèní kùøe. Ta byla sice u schizofrenikù stejná jako u kontrolních osob, ale našla snížený výskyt b podjednotky GABAA receptorù u schizofrenikù. Haloperidol zvyšoval gabaergní aktivitu. Neuroleptika jako Haloperidol a Chlorpromazin mírnì snižovala denzitu GABAA receptorù, kdežto Clozapin a Olanzapin ji snižovaly výraznì (down regulation GABAA receptorù na pyramidových buòkách).

Neurovývojové poruchy Zajímavý byl pøíspìvek Freeda (USA) o N-CAM („Neural Cell Adhesion Molecule“) abnormalitách u schizofrenie. Rozpoznávací molekuly N-CAM jsou dùležité pøi vývoji centrálního nervového systému. U schizofrenie se pøedpokládá neurovývojová dezorientace hipokampálních neuronù. Našlo se výrazné zvýšení koncentrace N-CAM u schizofrenikù v porovnání s kontrolami. U schizofrenie jde zøejmì o abnormální regulace exprese N-CAM. Studie na myších ukazují, že rozpustná N-CAM mùže být pro normální neuronální vývoj toxická.

Zprávy

blokují uvolnìní glutamátu (viz Nová psychofarmaka v tomto èísle). Látka LY293558 antagonizuje receptory AMPA/kainátové, které jsou jinak pøi NMDA blokádì zvýšenì stimulovány glutamátovým nadbytkem. Zdá se tedy, že u schizofrenie je glutamátergní funkce jednak defektní vinou dysfunkce èi blokády NMDA receptorù, jednak nadmìrná cestou non-NMDA receptorù pøi zvýšeném uvolòování glutamátu. Lahti (USA) podpoøil glutamátovou (NMDA) hypotézu poukazem na psychotogenní úèinky centrálního anestetika ketaminu. Psychotické známky se objeví u zdravých osob do 20-30 minut. U schizofrenikù dojde k exacerbaci psychózy. Schizofrenici jsou ke ketaminu citlivìjší než normální osoby. Po ketaminu se objeví zvýšený regionální prùtok rCBF ve frontální oblasti, snížený v mediální temporální kùøe a v mozeèku. rCBF v pøedním cingulatu, temporálním kortexu a frontálním kortexu koreluje se skóre na krátké psychiatrické posuzovací stupnici BPRS. Pak ovšem nastoupil Deakin (Velká Británie) se zdrcujícím útokem na všechno, co bylo o glutamátové hypotéze do té chvíle øeèeno. Podle nìj: 1. PCP nemodeluje schizofrenii. Pøíznaky po PCP jsou odlišné od schizofrenních symptomù. 2. PCP psychóza je zpùsobena glutamátem, tedy jeho nadbytkem, nikoli jeho nedostatkem. Zvýšení glutamátu vede ke zvýšení dopaminu (to je v souladu s dopaminovou hypotézou schizofrenie). Tolik vychvalovaný glycin ve skuteènosti antagonizuje úèinek Clozapinu. 3. Pro-glutamátové látky jsou antiterapeutické (glycin, milacemid, cykloserin). U schizofrenikù se nachází zvýšená glutamátová neurální denzita. 4. Podle Deakina je u schizofrenie naopak glutamátergní nadbytek, protože onemocnìní je zpùsobeno selháním synaptické eliminace (synaptického proøídnutí) ve frontálním kortexu. K synaptické eliminaci dochází v prùbìhu normálního vývoje. Další poruchou je frontotemporální rozpojení, nikoli nìjaké úbytky. Pøedsedající dal hlasovat o tìchto ètyøech otázkách: „Kdo si v sále myslí, že u schizofrenie je glutamátergní systém narušen?“ (cca 25 hlasù), „Kdo si myslí, že je glutamátu nadbytek?“ (17 hlasù), „Kdo si myslí, že platí 1 i 2?“ (48 hlasù) a „Kdo si myslí, že u schizofrenie neplatí nic z pøedchozího?“ (8 hlasù); zbytek se zdržel. Po Deakinovì vystoupení se ovšem síly pøeskupovaly smìrem do 2. skupiny. Moghaddam (Velká Británie) zopakoval, že PCP a ketamin zvyšují glutamátergní neurotransmisi, zatímco lamotrigin tyto úèinky blokuje a normalizuje tak dopaminergní aktivaci. Agonisté metabotropních glutamátových receptorù (LY354740) jsou slibnými antipsychotiky, nebo redukují glutamátergní exces. Van Kammen (USA) je pøesvìdèen, že vztah dopaminu a psychózy se uskuteèòuje cestou glutamátu.

265

Zprávy

na konferenci bylo pøihlášeno 170 prací týkajících se zmìn mozku u schizofrenie. Zdá se z nich, že jde pøece jenom o 2 procesy, z nichž jeden je neurovývojový a druhý je atrofický. To je však tøeba ještì doložit. Nezdá se, že by se jednoznaènì potvrzoval úbytek poètu neuronù. Jde spíše o narušené spoje a to, èemu se v angliètinì øíká disconnection (rozpojení). Øada úèastníkù se shoduje v tom, že “rozpojení” si lze pøedstavit jako odpojení pamìového oddílu zpracování informací (memory section) od výpoèetního oddílu (calculating section). To možná zhruba odpovídá rozpojení fronto-temporálnímu. S velkou licencí si to v poèítaèové metafoøe lze pøedstavit jako poruchu øadièe disku. Vìtšina odborníkù se dnes shoduje na tom,

že na neurochemické úrovni je dopaminová elevace sekundární; primární je porucha glutamátergní. Glutamátová hypotéza schizofrenie však není dosud konzistentní. V závìru úèastníci workshopu také vyslechli epidemiologickou zprávu o tom, že riziko výskytu schizofrenie je výraznì vyšší u tìch, kteøí se narodili (anebo byli nošeni) ve mìstì. Urbanizace je tak jedním z rizikových faktorù výskytu schizofrenie. Vysvìtlení tohoto metodologicky ne pøíliš prùkazného jevu je vysoce spekulativní (lepší podmínky pro expresi pøíslušných genù ve mìstských aglomeracích?, migrace obyvatel?). Cyril Höschl

PS YCHIATRIE § ÈÍSLO 4 § 19 98

ZAHRADNÍ SLAVNOST PETRA ZVOLSKÉHO – AD MULTOS ANNOS!

266

Dne 12. záøí oslavil 65. narozeniny prof. MUDr. Petr Zvolský, DrSc., pøednosta Psychiatrické kliniky 1. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy (1. LF UK). Prof. Zvolský vystudoval lékaøství na Karlovì univerzitì v Praze (1959), rok pùsobil jako sekundáø v Psychiatrické léèebnì v Bohnicích, odkud pøešel na Psychiatrickou kliniku (PK) Fakulty všeobecného lékaøství (FVL) UK. V letech 1965-1966 pracoval jako sekundární lékaø v Colchesteru ve Velké Británii. Po návratu nastoupil do Výzkumné psychiatrické laboratoøe FVL u prof. Dobiáše. V roce Pražského jara opìt pobýval ve Velké Británii, mj. jako hostující profesor v genetickém výzkumném oddìlení nemocnice Maudsley v Londýnì. V r. 1976 dostal dánské státní stipendium na psychiatrickou kliniku v Aarhusu u prof. Schoua. To byla rozhodující chvíle pro dlouholetou spolupráci prof. Zvolského s tímto nestorem profylaktické léèby bipolárních poruch, „lithiovým mužem“, který ostatnì letos pøijel na oslavu jubilantových narozenin. Rozvinulo se mezi nimi pøátelství, které našlo výraz i v udìlení èestného doktorátu Univerzity Karlovy Mogensi Schouovi již v dobì, kdy díky nabyté svobodì mohl prof. Zvolský návrh na univerzitì uplatnit. Prof. Zvolský se stal významným èlenem a spoluorganizátorem skupiny IGSLI (International Group for Study of Lithium) a v té dobì naším jediným odborníkem v psychiatrické genetice. Byl zván jako hostující profesor opakovanì do Anglie, do Kanady a do USA. V r. 1981 pobýval na McMaster University v Kanadì u prof. Grofa, kde se významnì podílel na pøípravì genetického projektu v rámci „Affective Disorders Research Program“ a pùsobil také jako hostující profesor. Prof.

Zvolský se vždy distancoval od komunistického režimu, a tak byl v kariérních postupech na pražské klinice soustavnì „pøedjíždìn“. Teprve po listopadovém pøevratu mohl plnì vstoupit i na domácí univerzitní i profesní scénu a stal se pøednostou Psychiatrické kliniky 1. LF UK. Ve dvou letech po sobì probìhlo jeho habilitaèní a profesorské øízení. V r. 1991 vydal jedineènou monografii „Pokroky genetiky v psychiatrii“ a byl jmenován profesorem psychiatrie. O dva roky pozdìji byl zvolen regionálním reprezentantem Svìtové psychiatrické asociace (WPA) a nedlouho potom i pøedsedou Èeské psychiatrické spoleènosti ÈLS J. E. Purkynì. Podílel se významnì na bilaterálních sympoziích Britské královské spoleènosti psychiatrù a Èeské psychiatrické spoleènosti. V r. 1995 byl prezidentem regionálního sympozia WPA v Praze. Brzy poté byl zvolen èestným èlenem WPA. Pozoruhodná je také pedagogická èinnost prof. Zvolského, a už v cizinì, na PK 1. LF UK nebo v roli prodìkana 1. LF UK, pro kterou se mu podaøilo navázat blízkou spolupráci s Nadací Jána a Betky Papánkových v USA, jež umožnila obnovit elektivní stáže studentù 5. roèníku medicíny na Birminghamské univerzitì v Alabamì. Prof. Zvolský významnì pøispìl k akreditaci èeských lékaøských fakult v USA. Prof. Zvolský oplývá aristokratickým vzezøením (kdysi mi jeden Anglièan o nìm øekl, že vypadá angliètìji než èlenové Horní snìmovny), nezamìnitelnou, mírnì staccatovou øeèí, neuvìøitelnými znalostmi historie pražské medicíny, spoleènosti 19. století, obrozenecké kultury i mnoha pozoruhodností, kterými vtipnì zpestøuje odborná setkání doma i ve svìtì,

a má suchý až introvertní humor, kterým umí obdivuhodnì prošpikovat jakoukoli slavnostní zdravici, a to i ke svým vlastním narozeninám. Ve støedu 18. záøí 1998 se na jeho klinice sešel ohromný zástup pøátel, kolegù i oficiálních hostí vèetnì ministra zdravotnictví, aby se podìlil o atmosféru tradièní Zahradní slavnosti, která tentokrát byla ve znamení oslavencova jubilea. Prof. Zvolský shrnul s jemným bøitem celou historii svého pùsobení ve službách naší psychiatrie. Nevysloven zùstal urèitý povzdech nad tím, kolik životù jeho generace bylo pøedchozím režimem ponièeno, a kde bychom dnes mohli stát, kdyby naše existence nebyly násilnì vykolejeny. Uvìdomil jsem si tam, že takových osobností, jako je prof. Zvolský, si vážíme prùmbìžnì a nemusíme èekat až na jejich „významná jubilea“. Jménem spolupracovníkù v Psychiatrickém centru Praha a na 3. lékaøské fakultì UK a jménem redakce èasopisu PSYCHIATRIE Ti, Petøe, pøeji mnoho dalších dobrých a plodných let, jištìných pevným zdravím a spolehlivými pøáteli. Q.B.F.F.F. Cyril Höschl

Ve dnech 17.-18. èervence 1998 byl v historickém sále na námìstí Campidoglio v Øímì slavnostnì pøedstaven odborné veøejnosti èasopis „The Journal of Mental Health Policy and Economics“. Záštitu nad setkáním pøevzaly Svìtová psychiatrická spoleènost (WPA), Svìtová zdravotnická organizace (WHO), Ministerstvo zahranièních vìcí Itálie a další významné instituce. Redaktory èasopisu jsou dr. Moscarelli z Mezinárodního støediska péèe o duševní zdraví a ekonomiky v Milánì a dr. Ruppová z Národního ústavu duševního zdraví v Bethesdì ve Spojených státech amerických. Mezi èleny poradního sboru redaktorù je možno najít prof. Andreasenovou (Univerzita Iowa), prof. Costa e Silvu (WHO), prof. Häfnera (Ústøední ústav duševního zdraví v Nìmecku), prof. Lieh-Makovou (Univerzita Hong Kong), prof. Lópeze-Ibora (Klinika Lópeze-Ibora ve Španìlsku), prof. Sartoria (WPA) a další známé osobnosti. Nový èasopis má sloužit psychiatrùm, ekonomùm zdravotnických služeb a organizátorùm zdravotnictví, ale

i zdravotním pojišovnám, farmaceutickým firmám, politikùm a veøejnosti pøi výmìnì informací o péèi o duševní zdraví a její ekonomice. Doposud byly takovéto èlánky roztøíštìny mezi èasopisy rùzných oborù ke škodì participujících odborníkù i duševnì nemocných. Farmakoekonomika v sobì propojuje výzkum klinický, epidemiologický a ekonomický. Data získaná farmakoekonomickými studiemi mají mimo jiné pomáhat zdravotníkùm v obhájení spotøebovaných spoleèenských nákladù ve srovnání s jinými veøejnými sektory, napøíklad školstvím, armádou nebo státní správou. Èasopis se má zabývat také etickými aspekty rozhodování v péèi o duševnì nemocné. Podporovány a publikovány budou zejména studie mezinárodní, jelikož zdravotnické systémy a jejich ekonomiky mají v øadì zemí obdobné problémy. Pokud budou øešeny spoleènì, ušetøí se tím finanèní prostøedky i utrpení nemocných. Stálý tlak k nárùstu nákladù na zdravotní péèi vèetnì psychiatrické je

dnes problémem i v nejvyspìlejších zemích svìta. Cestou, jak lze tento trend racionálnì usmìrnit, je pøísnì vìdecké hodnocení nákladové efektivity rùzných léèebných, diagnostických a preventivních postupù a organizaèních opatøení. Dalším cílem nového periodika bude vìdecká výchova odborníkù z postkomunistických zemí tak, aby se jejich farmakoekonomické studie v oblasti psychiatrie svou kvalitou postupnì pøibližovaly vìdeckým pracem kolegù ze západní Evropy a USA. Abstrakta publikovaných èlánkù budou k dispozici také na internetové stránce nakladatelství John Wiley and Sons (http://www.wiley.co.uk). Èasopis bude zatím vycházet ètvrtletnì, roèní pøedplatné pro jednotlivce èiní 160 $ a pro instituce 275 $. Jako èlen poradního sboru redaktorù bližším zájemcùm rád poskytnu podrobnìjší informace.

Zprávy

NOVÝ ÈASOPIS SE PØEDSTAVUJE

MUDr. Ladislav Hosák Psychiatrická klinika Lékaøská fakulta UK a FN Hradec Králové

II. SJEZD ÈESKÉ PSYCHIATRICKÉ SPOLEÈNOSTI VE ŠPINDLEROVÌ MLÝNÌ: STANDARDY LÉÈBY A KONFLIKT ZÁJMÙ? Otázku standardù terapie by bylo zajímavé postavit spíše takto: „Které údaje nám chybìjí k tomu, aby mohly být vytvoøeny hodnotné standardy léèby?“. Odpovìdí na takto položenou otázku by bylo zmapování bílých míst ve standardech terapie jednotlivých poruch. Dalším krokem by bylo stanovení priorit pro to, která z bílých míst by mìla být prozkoumána nejdøíve. O následující výzkum by se mohly jednotlivé kliniky nebo centra v ÈR podìlit. Výsledkem takto integrovaného výzkumu by bylo nejen zpøesnìní pøedstavy, jak léèit lege artis, ale také kvalitní klinické publikace, na které èeká celý svìt. Agresívní diskuze? I pøes klidné horské prostøedí a bohatì sponzorovaný spoleèenský program byla nìkdy atmosféra na konferenci pomìrnì napjatá. Diskuze byly èasto více agresivní než vìcné a pro vìtšinu posluchaèù nepøinesly mnoho. Byl jsem toho svìdkem pøedevším na nìkterých firemních sympoziích o nových neuroleptikách. Tato sympozia mohla bezpochyby dát odbornì víc, než dala. Tento nedostatek byl jakoby kompenzován tím, že poskytovala nìkterým posluchaèùm obveselení, pøednášející se napadali, házeli jmény autorù studií, které vìtšina posluchaèù neznala, pøeli se o akademických otázkách a padala dokonce i ostrá slova. Nìkdy byla až patrná neúcta k datùm a metodické stránce výzkumu. Pøíkladem by mohlo být

PS YCHIATRIE § ÈÍSLO 4 § 19 98

Ve dnech 11. až 14. 6. 1998 probíhal ve Špindlerovì Mlýnì II. sjezd Èeské psychiatrické spoleènosti. V kontextu krásné krkonošské krajiny jsem vnímal odborný program. Letos byl zamìøen na standardy léèby duševních poruch. Otázka standardù je složitá a potýkají se s ní všechny klinické obory. Ve Špindlerovì Mlýnì byly pøedkládány souhrny terapeutických možností k rùzným nozologickým jednotkám. Vzhledem ke struktuøe programu jsem se nemohl zúèastnit všech pøednášek, a proto jsou mé následující poznámky spíše obecného rázu. Domnívám se, že pøehled terapeutických možností, tak jak byl prezentován, není øešením otázky terapeutických standardù. Pøedložené pojetí mohou nahradit jakési algoritmy léèby, které jsou však povìtšinou již vypracované. Aby mohly být standardy terapie validním doporuèením, jak léèit, je potøeba vycházet z kvalitních klinických studií. Vìtšina z nich nebyla však vypracována u nás. Na rozdíl od anglosaských pracoviš nevidím tedy dùvod, proè se o nì pokoušet, respektive proè je prostì neopsat! Zatím nám chybí data, která by svìdèila pro to, že naše populace je jiná nebo jinak reaguje. Jediný dùvod pro naše vlastní standardy terapie, který mne napadá, je struktura zdravotní péèe a pøedevším finanèní možnosti našeho zdravotnictví. Otázkou však je, zda máme pøizpùsobovat naše „èeské standardy“ zdravotnímu systému. Spíše bychom asi mìli trvat na zmìnách podmínek, za kterých léèíme.

267

Zprávy PS YCHIATRIE § ÈÍSLO 4 § 19 98

268

sdìlení, že „jakousi chybou“ se v prezentované tuzemské studii zúèastnilo na jedné vizitì více osob než pøi vizitì pøedchozí. Fakt, že v oné studii pacienti pøibývali místo toho, aby vypadávali, jak je jinak obvyklé, vyvolal v auditoriu øadu humorných úvah, napø. o tom, že se jeden pacient vegetativnì rozmnožil. Lékaøi a firmy V souvislosti s tìmito sympozii jsem zaèal pøemýšlet o vztahu lékaøù a farmaceutického prùmyslu. Jde o problematiku, která je zvláštì patrná na odborných kongresech, a již v zahranièí nebo u nás. Letos ve Špindlerovì Mlýnì pro mne vykrystalizovala do zøetelné podoby a vedla mne k následujícímu zamyšlení. Vztah lékaøù k farmaceutickým firmám je kontroverzní (Höschl, 1998; Balon, 1998). Farmaceutický prùmysl sponzoruje lékaøské vzdìlávání i výzkum, a tak ovlivòuje chování lékaøù. Snadno pak mùže dojít ke konfliktu zájmù mezi potøebou objektivity a komerèními cíly. O aktuálnosti problému svìdèí i zcela mimoøádná studie H.T. Stelfoxe et al. (1998), která byla publikována v lednovém èísle prestižního èasopisu The New England Journal of Medicine. Byla v ní sledována závislost mezi postojem klinikù-expertù a jejich vztahem k farmaceutickým firmám. Konkrétnì byly hodnoceny èlánky, které se vyjadøovaly k bezpeènosti podávání blokátorù kalciového kanálu. Podle vztahu k  bezpeènosti užívání tìchto lékù byly publikace hodnoceny jako kritické, neutrální nebo podporující jejich podávání. Dotazníkovou metodou odpovídali autoøi èlánkù na otázku svého vztahu k farmaceutickým firmám, které vyrábìjí blokátory kalciového kanálu nebo konkurenèní léky pro terapii hypertenze èi anginy pectoris (betablokátory a ACE inhibitory). Pøípadná finanèní podpora, která byla tìmto autoritám poskytnuta, byla rozdìlena do pìti kategorií: 1) zaplacení výloh spojených s návštìvou odborného sympozia, 2) honoráø za pøednášku na sympoziu, 3) podpora na zorganizování edukaèního programu, 4) podpora na výzkum a 5) honoráø za konzultace nebo provedenou práci. Výsledky jsou velmi zajímavé. Autoøi podporující použití antagonistù kalciového kanálu byli statisticky významnì èastìji finanènì podporováni farmaceutickými firmami, které tyto léky vyrábìjí, než autoøi neutrální nebo kritiètí (96 % versus 60 % a 37 %, p < 0,001). Varovné výsledky této studie vyžadují hlubší zamyšlení i pøes to, že metodická stránka studie byla kritizována v dalších èíslech èasopisu (Meltzer, 1998; Strandgaard, 1998; Opie, 1998). Není bez zajímavosti, že autory kritických ohlasù byli pøevážnì „postižení“ - experti, jejichž publikace o bezpeènosti antagonistù kalciového kanálu byly ve studii citovány. Výsledky poukazují na možný silný vztah mezi stanoviskem autorù-expertù a farmaceutickými podniky. Vìdecká objektivita a hledání optimální léèby jsou ohroženy finanèním zájmem lékaøù-expertù. Hmotná zainteresovanost lékaøe je v nejlepším pøípadì spojená s pøílišným nadšením pro urèitý lék. To lze oèekávat ve všech rozvinutých státech vèetnì Èeské republiky. Nìkterá sympozia ve Špindlerovì Mlýnì byla toho záøným pøíkladem. Vìtšina kriticky uvažujících lékaøù vnímá tento stav jako problém a pohybuje se v nìm s vìtší èi menší obratností. Souèasná medicína se stala pøedevším obchodem. Zájem farmaceutických firem prodat co nejvìtší poèet lékù je tedy naprosto pochopitelný. Z prodeje lékù nebohatnou jen firmy a klinici-propagátoøi. Farmaceutický prùmysl podporuje rovnìž další vzdìlávání lékaøù a vìdu. Zisky z prodeje lékù umožòují další farmaceutický a klinický

výzkum, ze kterého profitují pøedevším pacienti. Vliv farmaceutického prùmyslu na souèasnou medicínu je tedy spíše pozitivní. Ptáme-li se, zda kliniètí experti mohou spolupracovat s farmaceutickými firmami, musíme odpovìdìt ano. Nebo spíše „ano, ale...“: Dùležité je dbát na zachování objektivity expertù prezentujících doporuèení a na snížení rizika konfliktu zájmù. Na jedné stranì je nutno co nejlépe léèit, na druhé stranì je potøeba prodat co nejvíce lékù v co nejkratší dobì. My, klinicky zamìøení lékaøi, bychom si mìli být jistí pøedevším první otázkou; druhý problém ponechme expertùm na marketing. Algoritmy a vodítka Na otázku, jak nejlépe léèit tu èi onu nemoc, nemùžeme èekat definitivní odpovìï. Každé doporuèení v medicínì má jen doèasnou platnost. Dìjiny lékaøství jsou dìjinami špatných terapeutických doporuèení. Nebo, tendenènìji øeèeno, dìjinami špatných léèebných algoritmù. Až na výjimky máme stále nové informace o patofyziologii nemocí, léèebné postupy jsou stále nahrazovány novìjšími. Je-li naivní oèekávat jednou pro vždy platná léèebná doporuèení, mùžeme tedy chtít „jen“ léèebná doporuèení, která jsou v souladu s posledními poznatky vìdy. Tímto triviálním konstatováním se však dostáváme k jádru problému a souèasnì i k jeho øešení. Získání „posledních poznatkù vìdy“ se øídí pravidly, která jsou pro vìdu závazná. Teoretikùm vìdy ponechme otázku, zda je jazyk souèasné vìdy optimálním nástrojem  poznání reality. Pravdou je, že naše souèasná „vìdotechnika“ je v popisu a pøedevším v ovlivnìní svìta (vèetnì nemocí) vcelku úspìšná. Bohužel tomu tak není vždy v klinickém výzkumu. I to, co mùže vypadat jako vìda, nemusí být ještì vìdecké. Ptáme-li se, zda je urèitý lék vhodný pro léèbu té a té nemoci, musíme ho srovnat s jiným lékem užívaným ve stejné indikaci. Ten musí být dostateènì dlouho dvojitì slepì podáván vìtšímu souboru nemocných v odpovídající dávce. Úèinek léèby se musí hodnotit s použitím vhodné metody a dobrého statistického zpracování. Tento postup klinického výzkumu je obecnì známý a každý z nás pracuje s výsledky takto koncipovaných studií. Musíme však mít na pamìti, že v každém bodì tohoto postupu lze udìlat metodickou chybu. Ta sice výsledky studie èasto znehodnocuje, ale zároveò mùže ukázat nový lék v lepším svìtle. Chyba mùže být snadno pøehlédnutelná. Nìkteré takové chyby jsou dokonce souèástí vìtšiny klinických studií. Pøíklady: Není vybrán správný „standardní“ lék pro srovnání s novým pøípravkem. V psychiatrii se s tím setkáváme pøedevším pøi srovnání novì zavádìných atypických neuroleptik s haloperidolem. Platí-li pøedpoklad, že za „atypiènost“ antipsychotika je zodpovìdný pomìr mezi afinitou k 5-HT a k D2 receptorùm, je nesmyslné srovnávat napø. terapeutický efekt na negativní pøíznaky nového neuroleptika (s vysokou afinitu k 5-HTR) s haloperidolem, který nemá afinitu k 5-HTR takøka žádnou. Pøedpokládáme-li, že je atypiènost dána pomìrem afinity 5-HT2A/ D2, musíme použít k prùkazu jedineènosti nového neuroleptika lék s podobnou afinitou. Pøipomeòme, že pomìr afinit 5-HT2A/D2 (mìøené in vitro) je pro clozapin 112, pro chlorpromazin 13, risperidon 5,1, olanzapin 2,7 a pro haloperidol je jen 0,11 (Richelson, 1996). Ponechme stranou otázku, zda je skuteènì pomìr afinit 5-HT2A/ D2 rozhodující. Jde totiž o souèást všeobecnì akceptované hypotézy pùsobení antipsychotických lékù. Podobným hypotézám, které vytváøejí základ a širší rámec pro další výzkum, se nìkdy honosnì øíká paradigmata.

Pozn. red.: Diskuze je zahájena již v tomto èísle, str. 287

LITERATURA Balon R. Diskuse k editorialu 1/98. PSYCHIATRIE 1998;3:202-203. Höschl C. Editorial. Psychiatrie 1998;2/1:2-3. Meltzer JJ. Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists (letter). N Engl J Med 1998;338:1696. Opie L. Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists (letter). N Engl J Med 1998;338:1696-1697. Richelson E. Preclinical pharmacology of neuroleptics: Focus on new generation compounds. J Clin Psychiat 1996;57 (suppl 11):4-11. Stelfox HT, Chua G, O´Rourke K, Detsky AS. Conflict of interest in debate over calcium-channel antagonists. N Engl J Med 1998; 338:101-106. Strandgaard S. Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists (letter). N Engl J Med 1998;338:1697.

9. KONGRES ASOCIACE EVROPSKÝCH PSYCHIATRÙ KODAÒ, 20. - 24. ZÁØÍ 1998 V malebném prostøedí zábavního parku Tivoli v Kodani se ve dnech 20. až 24. záøí 1998 uskuteènil 9. kongres Asociace evropských psychiatrù. Zábavní atrakce - Horská dráha, Létající koberec, Dùm hrùzy i všechny ostatní - však byly bohužel bìhem trvání kongresu zavøeny, takže se témìø 2 500 psychiatrù z více než 50 zemí mohlo plnì soustøedit pouze na pestrou programovou nabídku.

PS YCHIATRIE § ÈÍSLO 4 § 19 98

Možná øešení Klinickou studii je možné znehodnotit také dávkováním. Velmi èasto se stává, že ve studiích efektivity je starší lék (se kterým je nové léèivo srovnáváno) poddávkován, a naopak, ve studiích bezpeènosti je podávána dávka spíše vyšší. Také ne všechny studie jsou skuteènì dvojitì slepé. Otevøené studie mohou díky mohutnému placebo efektu poskytnout spíše jen orientaèní výsledky a jsou zajímavé spíše pro sledování nežádoucích úèinkù. Podobnì lze snížit hodnotu studie použitím špatných posuzovacích stupnic nebo publikováním jen nìkterých výsledkù. Právì znalost jazyka vìdy a pøedevším pravidel klinického výzkumu se mùže podílet na øešení uvedeného konfliktu zájmù. Lékaøi musí být v rámci pregraduálního a pøedevším postgraduálního vzdìlávání školeni v tom, jak se klinický výzkum provádí. Souèástí jejich odborných dovedností se potom stane schopnost èíst a kriticky hodnotit prezentovaná data. Lékaøi musí vìdìt, jaké dùkazy mají požadovat, aby mohli akceptovat doporuèení expertù. Køivka poklesu psychopatologie, která je pìknì namalovaná, nemusí ještì nic znamenat. Tlak na objektivitu expertù, kteøí pro firmy pøednášejí, by se mohl podílet i na zkvalitnìní dalšího výzkumu. Rozdávání vzorkù mezi zdravotnická zaøízení by se nemìlo tváøit jako klinický výzkum. Na kongresy by nemìly být pøipuštìny studie, které jsou v rozporu s protokolem GCP. Pøednášky expertù s doporuèeními by mìly být doplnìny vždy názorem oponenta; pøedsedající sympoziu musí být nestranný. V reakci na to, èeho jsem byl svìdkem v Špindlerovì Mlýnì, musím doplnit, že je rovnìž vhodné zachovávat pravidla slušného chování

a vyzývat k diskuzi i posluchaèe. Názor ambulantního lékaøe je hodnotnìjší než 10 tendenèních studií. Medicína je také umìní a zkušenost, nejen pøesné (nebo nepøesné) statistické zpracování tendenènì formulovaných otázek. Další možnosti, jak zabránit možnému konfliktu zájmù, doporuèují autoøi zmiòovaného èlánku v New England Journal of Medicine (Stelfox et al., 1998). Navrhují jednoduchý a korektní dotazník, ve kterém by každý autor odborné publikace odpovìdìl na nìkolik otázek týkajících se finanèní podpory od farmaceutických firem. Redakce èasopisu by potom podle dotazníku posoudila jeho nezaujatost. K tomu, zda se tento návrh (nápadnì pøipomínající kádrování) ujme, jsem osobnì dosti skeptický. Jiné øešení nabízejí samy kapacity oboru. Èasto zvyšují svou objektivitu tím, že na jednom kongresu pøednášejí takøka pro všechny pøítomné firmy. U úèastníkù však tento jev vyvolává zatím spíše rozpaky. II. sjezd Èeské psychiatrické spoleènosti ve Špindlerovì Mlýnì hodnotím sám pro sebe jako úspìšný. Mimo øady pìkných sdìlení, která v tomto spíše polemickém pojednání nezmiòuji, mi umožnil zøetelnìji vnímat problém standardù terapie a vztah medicíny a farmaceutického prùmyslu. Oba problémy spolu tìsnì souvisí a jejich øešení bude tøeba neustále hledat. Dùležité je zaèít tím, že je vùbec pojmenujeme (èímž je jaksi „odkouzlíme“) a zahájíme o nich diskuzi. Jiøí Horáèek, Praha

Zprávy

Pøijetí paradigmatu je souèástí vìdeckých „pravidel hry“ a jeho vyvrácení je zase souèástí „vìdecké revoluce“. K pravidlùm vìdecké hry by mìlo patøit to, že vycházíme-li z nìjaké hypotézy pøi syntéze nového léku, mìli bychom tutéž hypotézu akceptovat i v pøípadì zkoušení tohoto léku v klinické studii. Nová antipsychotika by se proto mìla srovnávat s léky, které mají alespoò podobný pomìr afinit. Jako kontrolní lék by mohl být použit napøíklad chlorpromazin, nikoliv však haloperidol. Výsledky srovnávání úèinnosti nového neuroleptika na „negativní pøíznaky“ s haloperidolem nelze z tohoto dùvodu interpretovat jako srovnání s „klasickými neuroleptiky“ obecnì. Jako nelegitimní musíme dále považovat tezi, že všechna klasická neuroleptika „jsou v podstatì stejnì úèinná“. Tvrzení se opírá o studie z 60.-70. let, tedy z doby, kdy se ještì nepoužívalo rozlišení na pozitivní a negativní pøíznaky! Z podobných dùvodù jsou problematické studie, které srovnáním s haloperidolem dokazují, že nová neuroleptika mají ménì extrapyramidových nežádoucích úèinkù než klasická.

Schizofrenie Rozhodl jsem se zamìøit se na sympozia vìnovaná schizofrenii a klasifikaci psychotických poruch. Zobrazovací techniky Na sympoziu o funkèním zobrazování psychotických pøíznakù (McGuire, Woodruff, Murray - Velká Británie) byly popsány studie ukazující, že nové zobrazovací meto-

269

Zprávy

dy (PET, MEG -magnetoencefalografie, MRI aj.) umožòují urèit, které oblasti mozku jsou patologicky aktivní pøi jednotlivých psychotických pøíznacích - halucinacích, poruchách asociací aj. Zdá se, že se pøibližuje doba, kdy budeme schopni odhalit mozkové zmìny, které jsou podkladem jednotlivých psychotických pøíznakù. Velmi mì zaujala informace o studii T. Crowa a spol., kteøí sledovali všechny dìti narozené ve Velké Británii bìhem 1 týdne v roce 1958. Tento soubor více než 15 000 dìtí opakovanì bìhem jejich vývoje psychologicky testovali. V souèasné dobì se u pøibližnì 20 sledovaných jedincù rozvinula schizofrenie. Zpìtným hodnocením bylo možné zjistit, že se postižení již jako dìti vyznaèovali zpomaleným vývojem øeèi, zhoršenou psychomotorickou dovedností (byly neohrabané) a byly horší v matematice. Dále zjistili, že v rámci diagnózy schizofrenie lze rozlišit 5 základních syndromù (negativní, pozitivní - bludy a halucinace, paranoidní, dezorganizovaný a afektivní), mezi nimiž není vzájemná korelace, liší se mírou genetické predispozice, prùbìhem a prognózou.

PS YCHIATRIE § ÈÍSLO 4 § 19 98

Negativní pøíznaky Na sympoziu o negativních pøíznacích psychóz - Lecrubier (Francie), Liddle (Kanada), Möller (Dánsko) - se hovoøilo o tom, že negativní pøíznaky jsou obvykle nejstabilnìjším rysem psychózy a lze je zjistit již øadu let pøed stanovením diagnózy. Pøitom je mnohdy obtížné je odlišit od vedlejších úèinkù klasických antipsychotik. Nová atypická antipsychotika by mohla být v jejich potlaèování úèinnìjší.

270

Nosologie Na dalším sympoziu o mìnících se pojmech v psychiatrii hovoøil Vaglum (Norsko) o tom, že pojem „schizofrenie“ je v souèasné dobì kritizován pro svou vágnost a že stále není definitivnì rozhodnuta otázka, zda se jedná o více rùzných psychických onemocnìní nebo o jednu nemoc s mnoha podobami. Souèasné poznatky svìdèí o tom, že koncept schizofrenie jako nosologické jednotky je neudržitelný - tento názor se objevil v mnoha dalších referátech. O nízké validitì diagnózy schizofrenie podle DSM-IV i ICD-10 referoval rovnìž doc. Smolík (ÈR), který upozornil na nízkou shodu stanovení diagnózy podle poèítaèových algoritmù a na základì klinického rozhovoru. Operacionální kritéria stanovení diagnózy sice umožnila zvýšení její reliability, ale nezmìnila její nízkou validitu, takže diagnóza schizofrenie na základì souèasných kritérií neumožòuje stanovit ani etiologii, ani prùbìh, prognózu èi reakci na léèbu. Podobnì Maier (Nìmecko) upozornil na genetické studie, které ukazují, že vlohy pro urèité psychické poruchy jsou seskupeny podle jiných kritérií než diagnostické jednotky souèasné psychiatrické klasifikace. Velmi kriticky vùèi souèasné klasifikaci psychóz vystoupil van Praag (Nizozemí), který upozornil, že souèasná klasifikace psychických poruch velmi „zploštila“ obraz jednotlivých klinických forem: ke stanovení dg. staèí zjištìní urèitého množství pøíznakù, takže psychiatr již dále nepátrá po dalších pøíznacích, nezkoumá souvislosti mezi pøíznaky ani mezi aktuálním obrazem a premorbidní osobností. Souèasnou klasifikaci schizofrenních psychóz na základì operacionálních kritérií kritizoval rovnìž Parnas (Dánsko), který upozornil na nejasnou definici øady pøí-

znakù a na to, že tentýž pøíznak mùže být výsledkem zcela rozdílných psychopatologických procesù (napø. málomluvnost mùže být zpùsobena jak útlumem kognitivních procesù, tak nadmìrným zvažováním všech možných alternativ a neschopností se rozhodnout) a navrhl jiná kritéria rozlišování psychotických pøíznakù. Tuto kritiku souèasné klasifikace schizofrenie podle operacionálních kritérií završilo poslední den kongresu sympozium s názvem „Schizofrenie není nosologická jednotka“, na nìmž skupina nìmeckých výzkumníkù z univerzity ve Würzburgu (Beckmann, Stöber, Pfuhlmann aj.) ukázala, že lze spolehlivì rozlišit tzv. „cykloidní psychózy“, které podle souèasných kritérií patøí pod dg. schizofrenie, ale které nejsou dìdièné, rychle vznikají a rychle odeznívají, nezanechávají žádný defekt a není tøeba po jejich odeznìní podávat preventivnì antipsychotika. Tyto „cykloidní psychózy“ lze i neurofyziologicky (pomocí ERP) odlišit od tzv. „nesystematických schizofrenií“ s vysokou mírou dìdiènosti a periodickým subchronickým prùbìhem a „systematických schizofrenií“ s nízkou mírou dìdiènosti a progresivním prùbìhem. Na základì všech tìchto referátù se domnívám, že otazník v názvu pøednášky prof. Höschla na setkání Lundbeck International Neuroscience Foundation „Je èas pøehodnotit koncepci schizofrenie?“* bude velmi brzy nahrazen vykøièníkem. Nové léky Jednotlivé farmaceutické firmy upozoròovaly na nové léky, jež budou brzy uvedeny na trh: antidepresivum reboxetin (selektivní inhibitor zpìtného vychytávání noradrenalinu), antipsychotika ziprasidon, amisulprid a quetiapin, hypnotikum zolpidem. Øada referátù byla vìnována také úèinkùm lékù již u nás známých - olanzapinu, sertindolu, risperidonu a venlafaxinu. Kulturní program Kulturní program kongresu zahrnoval pøijetí na kodaòské radnici, vyhlídkové jízdy po Kodani a závìreènou recepci v hotelu SAS. Organizace kongresu fungovala zcela bezchybnì. K pøíjemnému prožitku pøispìlo i poèasí, nebo po celou dobu kongresu nepršelo a bylo relativnì teplo. Rovnìž atmosféra Kodanì, kde je èisto, lidé jsou k sobì vlídní, nekøièí a každý ochotnì poradí cizinci v angliètinì, automobilisté dávají pøednost chodcùm i mimo pøechod, taxikáøi pomohou se zavazadly a jízdné z letištì do hotelu i z hotelu na letištì souhlasí, zpùsobila, že na tento kongres budu mít jen pøíjemné vzpomínky. Èeskou psychiatrii reprezentovali na kongresu pøedevším prof. Höschl, prof. Raboch a doc. Smolík. Prof. Höschl kromì uvedené veèerní pøednášky, spojené s banketem v Národním muzeu, pøedsedal sympoziu o rozporech mezi nosologickou klasifikací a biologickými nálezy, kde vystoupil s referátem o problémech validity souèasné diagnostiky též doc. Smolík, a sympoziu o vzdìlávání a výcviku psychiatrù, kde také vystoupil prof. Raboch. Ten se bìhem kongresu úèastnil rovnìž mnoha jednání o pøípravì dalšího kongresu AEP, který se bude konat v r. 2000 v Praze. MUDr. Petr Možný Psychiatrická léèebna Kromìøíž

9. kongres AEP, který se konal pod záštitou Jeho královské výsosti prince Henrika, nesl podtitul „Standardy psychiatrie“. V pøedveèer hlavního programu dominovaly 3 významné události: Sympozium o roli noradrenalinu a serotoninu u deprese, dále veèeøe a pøednáška poøádaná Lundbeck International Neuroscience Foundation (LINF) a slavnostní zahájení kongresu spojené s recepcí a s ukonèením sezóny zábavního parku Tivoli, jež vyvrcholilo bombastickým ohòostrojem pøed pùlnocí. Neurotransmitéry a deprese V úvodním souhrnném pøehledu neurotransmiterové aktivity upozornil Racagni (Itálie) na serotoninergní projekce z locus cerulelus do frontální kùry, do mozeèku, talamu a limbických struktur a poukázal na možné souvislosti jednotlivých receptorových subpopulací s úèinkem serotoninergních látek pøi rùzných psychiatrických poruchách (tab. 1).

ální fobie (je afinní k receptorùm 5HT1A), nemá se zapomínat také na nevýhody léèby SSRI, zejména agitovanost, serotoninový syndrom, ztrátu úèinnosti s èasem a interakce s jinými léky. Mendlevicz pøipomnìl, že u tìžké deprese jsou nìkteré léky úèinnìjší než SSRI, zejména clomipramin (úèinnìjší než paroxetin), venlafaxin (úèinnìjší než fluoxetin), milnacipran, mirtazapin a reboxetin. V diskuzi nedokázal uspokojivì odpovìdìt na otázku z publika, zda akatizie mùže být rizikovým faktorem suicidia nejenom u schizofrenie, ale i u deprese. Také si nevìdìl rady s otázkou, zda doporuèuje k prolomení farmakorezistence kombinaci SSRI a tricyklických antidepresiv, nebo zatímco jedni tuto kombinaci považují témìø za kontraindikovanou (kompeticí o stejné odbourávací enzymy se zvyšuje toxicita), jiní s ní mají vynikající zkušenosti a v nìkterých uèebnicích je doporuèována. Stále tricyklická antidepresiva? Steward Montgomery (Velká Britá-

Tabulka 1: Psychiatrické diagnózy a serotoninergní systémy dg.

oblast

typ 5-HT receptoru

deprese

prefrontální kùra

1 A , 2 A, C

panická porucha

limbický systém, hipokampus

1 A , 2 A , 2 C, 3

OCD

bazální ganglia

2 ?, 1 D

bulimie

hypotalamus

1A

Pedro Delgado (Arizona, USA) pøipomnìl depleèní studie, kdy buï nedostatkem serotoninového prekurzoru tryptofanu, anebo deplecí Tyrozinu pomocí a-metyl-para-tyrozinu (AMPT) se dosáhne u pokusných osob deplece serotoninu nebo noradrenalinu a mìøí se vliv takového stavu na afektivitu. Pokusné osoby na dietì bez tryptofanu oproti osobám, které tryptofan v dietì mìly, skuteènì vykazovaly zhruba 5 hodin po zahájení diety vìtší rozptyl na škálách, které mìøí afektivitu. Julien Mendlevicz (Belgie) pøipomnìl, že v souèasné dobì je na trhu 5 specifických inhibitorù re-uptaku serotoninu (SSRI): fluoxetin, citalopram, setralin, paroxetin a fluvoxamin. Aèkoliv fluoxetin vykazuje také anxiolytické úèinky (zøejmì prostøednictvím receptorù 5HT1D), citalopram seduje (zøejmì díky vazbì na H receptory) a sertralin je také úèinný u soci-

nie) pøipomnìl, že tricyklická antidepresiva jsou stále indikovaná u velké deprese i dystymie a tam, kde je zapotøebí dlouhodobá léèba. Jsou také efektivní pøedevším u tìžké deprese a oproti SSRI mají nižší výskyt vedlejších pøíznakù v sexuální oblasti. Uvedl, že specifický inhibitor re-uptaku noradrenalinu reboxetin je úèinnìjší než imipramin a stejnì úèinný jako fluoxetin v jedné studii. U tìžkých depresí byl venlafaxin úèinný v 73 %, zatímco fluoxetin v 50 %. U milnacipranu byl pomìr oproti fluoxetinu/ fluvoxaminu 63 % vs. 50 %. Reboxetin také snižoval poèet panických poruch. Oproti tricyklikùm má ménì nežádoucích úèinkù, oproti SSRI má menší výskyt nauzey a sexuálních dysfunkcí. Bude možná výhodnìjší než tricyklika také u starých lidí, kde antidepresiva s anti-a 1 adrenergními úèinky vedou k ortostatickým kolap-

sùm, jež mají èasto za následek frakturu krèku a smrt. Pøesto vazba na a1receptory v moèovém mìchýøi mùže i u reboxetinu vést k vyšší moèové retenci (5 % vs. 2 % u placeba). Reboxetin Sympozium uzavøel èlen redakèní rady èasopisu PSYCHIATRIE Siegfried Kasper z Vídnì, který poukázal na úèinek reboxetinu v oblasti sociálního fungování (zjišováno pomocí Social Adaptation Self-evaluation Scale - SASS). Reboxetin byl lepší než fluoxetin a ten byl ovšem lepší než desipramin a amitriptylin. Ruku v ruce s uèebnicovými údaji o tom, že inhibice zpìtného pøíjmu noradrenalinu spíše zvyšuje psychomotorickou aktivitu a vùli, zatímco inhibice zpìtného pøíjmu serotoninu souvisí spíš s odstranìním pocitù smutku, upozoròuje Kasper na to, že reboxetin ovlivòuje zøejmì pøímo motivaci, což souvisí s lepším uplatnìním v sociální sféøe a s lepší kvalitou remise po tomto slibném antidepresivu. V prùbìhu veèera poøádaného Lundbeck International Neuroscience Foundation (LINF) upozornil vedoucí edukaèního programu LINF Robert Hogenboom na dvouletou historii tohoto pozoruhodného projektu, kterým prošla i øada èeských úèastníkù. Pak následovala pøednáška autora této zprávy „Schizophrenia revised?“ a krátká prohlídka Národního muzea v Kodani, kde se veèer konal. Psychiatrická péèe Druhý den kongresu dominovala plenární debata organizovaná Normanem Sartoriem, kde dr. Puras, pøedstavitel psychiatrie jedné z pobaltských republik, a dr. Leff z Velké Británie diskutovali o souèasných problémech psychiatrické péèe. Dr. Puras zdùraznil, že psychosociální otázky byly v postkomunistických zemích zanedbávány nejprve z ideologických dùvodù a nyní z dùvodù ekonomických. Dr. Leff naèrtl zaèarovaný kruh „downregulation“ psychiatrické péèe (obr. 1). Ve všeobecné diskuzi se jako hlavní problém vynoøila otázka, co dìlat proti pojišovnám, které dnes de facto øídí zdravotní péèi. Není to již tradice, vzdìlání a odbornost, ale „management“ a „cost effectivness“, co rozhoduje. Dis-

PS YCHIATRIE § ÈÍSLO 4 § 19 98

OCD = obsedantnì-kompulzivní porucha

Zprávy

9. KONGRES ASOCIACE EVROPSKÝCH PSYCHIATRÙ, KODAÒ, DÁNSKO, 20. - 24. 9. 1998

271

Zprávy

kutující se shodli, že jedinou rozumnou obranou psychiatrù je zakládat výzkum v této oblasti tak, aby efektivita léèby byla manažerùm a pojišovnám argumentována na základì evidence. Psychiatrické spoleènosti by mìly podle autora této zprávy podporovat 1. výzkum, 2. pùsobit aktivnì smìrem k veøejnosti, 3. pùsobit aktivnì smìrem k ostatním lékaøským oborùm, 4. pùsobit aktivnì smìrem k politikùm a manažerùm.

PS YCHIATRIE § ÈÍSLO 4 § 19 98

Negativní pøíznaky schizofrenie

272

Klíèové odpolední sympozium bylo vìnováno negativním pøíznakùm schizofrenie a úèinkovaly v nìm takové hvìzdy jako W. Fleischhacker, H.-J. Möller, Y. Lecrubier, P. Liddle a další. Pøednášející se v podstatì shodli, že je velice tìžké odlišit negativní pøíznaky od deprese, od polékové inhibice (ta se zlepší po ubrání neuroleptik) a nìkdy od extrapyramidových pøíznakù. Deprese se vyskytuje u schizofrenikù až v 50 %. Nesmíme zapomenout, že oploštìlý afekt není totéž co depresivní afektivita u negativního typu schizofrenie. Faktorová analýza rozhazuje pøíznaky mezi negativní (pokles vùle, sociální stažení, zpomalení, oploštìlá afektivita), pozitivní (bludy, halucinace) a pøíznaky, které se vyskytují jak u pozitivního, tak u negativního typu (poruchy myšlení, nepøiléhavý afekt, bizarní chování). Asi 73 % nemocných zaèíná negativními pøíznaky mnoho let pøed vypuknutím psychotických pøíznakù. Liddle upozornil, že mezi negativní pøíznaky v rùzných pojetích patøí rùzné okruhy symptomù (alogie, což je synonymum chudosti øeèi, afektivní oploštìní, ztráta vùle/apatie, anhedonie/asocialita, poruchy pozornosti). Nicménì v oblasti definování negativních pøíznakù došlo k jistému konsenzu. Podle nìj mezi nì patøí: • chudost myšlení a øeèi, • oploštìlá afektivita, • zpomalené psychomotorické tempo, • apatie, abulie, • pokles interpersonální interakce. Ovšem zároveò upozornil, že neuroleptika vedou rovnìž ke snížení spontaneity (a to i øeèi) a k apatii. Psychomotorické zpomalení je podle Liddla spojeno se snížením regionálního mozkového prùtoku v levé postranní frontální a parietální kùøe. Paradoxní pøitom je, že našel negativní korelaci s objemem šedé hmoty. Liddle kritizuje Crowovo korelování snížené

pokles poètu psychiatrických nemocnic

pokles poètu støedních rehabilitaèních zaøízení

zvýšená poptávka po službách léèeny pouze psychózy

vìtšina pacientù léèena v komunitì

narùstá narušování prostøedí a násilí

narùstá poèet narušených osob bez péèe a násilí

obviòováni jsou psychiatøi

Obrázek 1: Pokles psychiatrické péèe pod ekonomickým tlakem

hmotnosti mozku a negativních pøíznakù a tak i celý koncept Crowova dìlení na I. a II. typ schizofrenie. Dollfusová (Francie) upozornila na nejèastìji používané škály, které mìøí negativní pøíznaky (SANS, PANSS, SDS) a vyjádøila svùj názor, že primární negativní pøíznaky jsou vlastnì deficitním syndromem (podle Carpentera; viz též Mohr P., Psychiatrie 1998; 2:94-102), zatímco sekundární negativní pøíznaky jsou dány: • medikací, • environmentální deprivací, • pozitivními pøíznaky, • dysforickou náladou. Jak Dollfusová, tak Möller se domnívají, že primární negativní pøíznaky jsou možná u schizofrenie hlavními, nemají žádné specifické markery (?) a je otázka, zda jsou léèebnì ovlivnitelné. Podle Möllera se vyskytují v pre-psychotické periodì, pøi rozvoji psychózy jsou maskovány pozitivními pøíznaky a po jejich odeznìní (pøeléèení) se opìt objeví jako postpsychotický defekt. Fleischhacker upozornil, že z výše uvedených dùvodù potøebujeme specifické studie k mapování negativních pøíznakù u schizofrenie. V tìchto studiích se metodologicky musí odlišit vliv pozitivních pøíznakù, deprese a extrapyramidových pøíznakù. Pøi hodnocení stavu je tøeba kromì škál pro zjišování negativních pøíznakù použít také škály mìøící depresi a extrapyramidové pøíznaky. Trvání studie musí být minimálnì 8 mìsícù. Psychiatrická prùprava Tøetí den jsem se zúèastnil jako spolupøedsedající sympozia o vzdìlávání

a výcviku v psychiatrii v Evropì. Rozsáhlou diskuzi z pléna zahájily úvodní vstupy J. Füredyho (Maïarsko), který hovoøil o tom, zda psychoterapii cvièit souèasnì s psychiatrií nebo oddìlenì, J. Rabocha (Èeská republika), který referoval o písemných testech s mnohoèetným výbìrem v pre- i postgraduální výuce psychiatrie, a A. Lindhardtové (Dánsko), která zdùraznila úlohu supervize v postgraduálním výcviku v psychiatrii z evropské perspektivy. G. Christodoulou (Øecko) podal zprávu o èinnosti Evropské komise a o jejím úsilí harmonizovat psychiatrický výcvik v Evropì. Z diskuze vyplynulo, že jedním z dùležitých problémù je postoj k lékaøùm ve výcviku, kteøí nejsou schopni prùpravu dokonèit: mají být jednou pro vždy vyøazeni? Má se pro nì najít náhradní program? Co s tìmi, kteøí jsou nemocni - mají se zavést programy pro nemocné a handicapované lékaøe? Také se ukázalo, že v Evropì nefungují mechanizmy, které by umožnily sankcionovat anebo vyøadit z výcviku ty uèitele, kteøí jsou opakovanì negativnì hodnoceni ze strany studentù. V oblasti postgraduálního výcviku operuje v Evropì celá øada subjektù, zejména Britská královská spoleènost, lékaøské komory, Asociace pro lékaøské vzdìlávání v Evropì (AMEE), Svìtová psychiatrická asociace (WPA), Asociace evropských psychiatrù (AEP), za oceánem je to pøedevším American College of Psychiatry (ACP). Úèastníci diskuze se shodli, že zatím není na obzoru síla, která by dokázala èinnost tìchto subjektù sladit a zprùchodnit tok informací. Týž den jsem mìl tu èest spolupøedsedat dalšímu sympoziu, tentokrát na

Marihuana

• Vìtší poèet uživatelù cannabis vede k vìtšímu poètu uživatelù heroinu. Zdá se, že všechny 3 hypotézy lze na základì epidemiologických studií a historických pøehledù vyvrátit (tab. 3). Z tìch, kdo v adolescenci užívají marihuanu, je pravidelnými konzumenty ve 30-40 letech pouze 20 %. U alkoholu to je 90 %. Kvalita života Mezi nástìnkami bylo také sdìlení E. Dragomirecké z Psychiatrického centra Praha o studiích kvality života v Èeské republice. Na pøedložených grafech mne zaujalo, že aèkoliv jde o škály používané v souvislosti s léèbou a se zdravotní péèí, nejnápadnìjší údaj je, že pacienti jsou nejménì spokojeni s politikou a s justicí, což zjevnì souvisí i s jinými faktory než s jejich zdravotním stavem. Na druhou stranu ovšem pøikládají doménì oznaèované jako „politika“ nízkou dùležitost ve svém životì. Psychiatriètí pacienti a kontrolní osoby se nelišili co do preference životních hodnot, ale lišili se co do uspokojení v jednotlivých doménách (láska, sexualita, politika, bezpeènost, koníèky, duševní pohoda, nezávislosti, zdraví). EEG u schizofrenie Na sympoziu o studiích elektrického pole u schizofrenikù (poøádali D. Lehmann a W. Strick) zaujala práce S. Galderisi a spolupracovníkù z Neapole (Itálie). Opìt podpoøili myšlenku, že kvantitativní EEG mùže pøispìt k predikci terapeutické odpovìdi na antipsychotickou léèbu u schizofrenikù. Zatímco bazální charakteristiky QEEG nediskriminovaly

Tabulka 2: Postavení cannabis ve vybraných zemích zemì zákaz užití (U) nebo držení (P) drogy

sankce, které vyplývají z legislativy

trendy ve výskytu užívání marihuany

celoživotní prevalence užívání marihuany (%) v populaci, která byla v roce 1995 14-15letá

SRN

-/P

malé množství ne

­

?

F

U/P

-

­

11,9

GB

U/P

nízké

­

30

I

-/-

rùzné

?

?

NL

-/P

princip pøíležitosti

­

20

A

U/P

nízké

­

10,4

S

U/P

rùzné (v nìkterých mìstech tolerována

¯ pak ­

5

CH

U/P

rùzné (v nìkterých mìstech tolerována

­

?

veøejné užití sankcionováno, soukromé ne

?

19

vysoké

­

?

E

USA

-/-

U/P

PS YCHIATRIE § ÈÍSLO 4 § 19 98

Další den byl ve znamení plenární diskuze o legalizaci cannabis. K. Uchtenhagen (Švýcarsko), D. Kleiber (SRN) a W. van Den Bring (Holandsko) pøipomnìli epidemiologické studie ukazující, že cannabis je v podstatì ménì škodlivé než alkohol a nikotin a že povìsti o zvýšeném riziku pøechodu na tvrdé drogy u kuøákù marihuany nejsou podloženy žádnými serióznì zpracovanými daty. V tabulce 2 jsou shrnuty základní údaje o drogové legislativì ve vybraných zemích. Z tabulky vyplývá, že legislativa prakticky nemá vliv ani na zvyšující se výskyt užívání drogy, ani na celoživotní prevalenci tohoto výskytu. Èím dál víc se ukazuje, že prohibice není schopná omezit užívání drogy. Zdá se, že jediné, co mùže snížit užívání drogy na stranì konzumentù, je povìdomí o zdravotním riziku. Úprava legislativy vliv na užívání drogy prakticky nemá. Na holandském pøíkladu lze ukázat, že legalizace marihuany by mìla být provázena speciálními restrikcemi (zákazem reklamy, zákazem užívání u dìtí, zákazem veøejného užívání apod.), lékovou kontrolou a daòovými opatøeními. Nìmecká lékaøská komora se od Svìtové zdravotnické organizace liší v názoru na nebezpeènost marihuany, nebo došla k závìru, že alkohol a ni-

kotin jsou ze zdravotního hlediska mnohem nebezpeènìjší než cannabis. Protagonisté diskuze dokonce upozoròují, že vliv marihuany na psychickou deterioraci není v žádné solidnì založené studii dokázán. Cannabis sice mùže vést k závislosti, ale také v mnoha pøípadech nemusí. Ve Spolkové republice Nìmecko byla provedena studie u 1 458 lidí (z toho 60 % s vyšším vzdìláním, 50 % studentù), u kterých se ukázalo, že problémy jsou dány nejenom marihuanou, ale souèasnou závislostí na opiátech (20 %), alkoholu (100 %) a tabáku (témìø 100 %). Podrobný rozbor však ukázal, že u cannabis konzumace co do poètu užití neroste s èasem (s vìkem). Dokonce s vìkem nestoupá ani poèet zdravotních komplikací. Není prokázáno, že cannabis by sama o sobì vedla k pøesunu na tvrdší drogy (prùkaz kauzality je v tomto pøípadì neobyèejnì obtížný; korelace ještì neznamená pøíèinnost). V protidrogové kampani se zcela pomlèuje možné terapeutické použití marihuany, o které se ví, že zvyšuje chu k jídlu, že mùže být použitelná pøi zvládání vomitu u pacientù s karcinomem, kteøí podstupují chemoterapii, že by hypoteticky mohla být zkoušena jako adjuvantní léèba glaukomu, astmatu, popø. i epilepsie. Van Den Bring z amsterodamského Institutu pro výzkum závislosti pøi Lékaøském akademickém centru univerzity v Amsterodamu dokazoval, že národní protidrogové politiky nemají na užívání drog žádný efekt. Oficiální pracovní hypotézy jsou: • Dekriminalizace vede ke zvýšení poètu závislých a ke zvýšení poètu uživatelù. • Užívání cannabis vede ke zvýšenému užívání XTC, kokainu, opiátù.

Zprávy

téma nozologické klasifikace. P. Smolík (Èeská republika) poukázal na nízkou validitu souèasných nozologických klasifikací. Validita byla obìtována reliabilitì. W. Mayer (SRN) ukázal na insuficienci souèasných klasifikaèních systémù v souvislosti s genetickým výzkumem (moc úzké nebo moc široké kategorie). M. Ackenheil (SRN) a H. M. van Praag (Holandsko) upozornili, že ateoretický pøístup souèasné psychiatrické nozologie reprezentované DSM a èásteènì i ICD je dále neudržitelný. Dùležitost pøíznakù by se mìla více hierarchizovat (vertikalizovat). Pro další výzkum v oblasti biologické psychiatrie a psychofarmakologie je naprosto nezbytné zohlednìní biologických markerù a hypotéz. Týž den veèer následovalo mimoøádné valné shromáždìní AEP, které zmìnilo stanovy (umožnilo výboru kooptovat až 5 èlenù z øad AEP, neschválilo omezení mandátu na 12 let a neschválilo vìkový limit 65 let pro funkcionáøe AEP). Po nìm následovalo øádné valné shromáždìní, které zvolilo nový výbor a podalo zprávu o èinnosti za uplynulé období. Pøíští kongres AEP se bude v roce 2000 konat v Praze.

273

Zprávy

Tabulka 3: Historie drogové legislativy v oblasti užívání cannabis v Holandsku

*

rok

legislativní prostøedí

1919

cannabis nebyla zaøazena do opiátového zákona

1928

v opiátovém zákonì kriminalizován import/export cannabis

1953

držení/výroba/prodej cannabis jsou kriminálním èinem

1953-1962

restriktivní politika

1962-1969

obrovský nárùst èerného prodeje

1976

„kavárny*)“, dekriminalizace

1987-1994

prudký nárùst „kaváren“ (1 200)

1995-

snaha o legislativní omezení poètu kaváren

Deprese – „evidence-based“

PS YCHIATRIE § ÈÍSLO 4 § 19 98

stoupá

Lundbeck International Neuroscience Foundation uspoøádala v pøedveèer posledního dne konference sympozium na téma Evidence based medicine in depression. Norman Sartorius v nìm upozornil, že rozhodnutí o tom, zda nìjaký problém je z hlediska veøejného zdraví dùležitý, záleží zpravidla na 5 skupinách údajù: 1. èetnosti výskytu, 2. závažnosti problému vyjádøené buï jako utrpení, nebo jako rozvrat životních zvyklostí, 3. socio-ekonomické následky problémù, 4. jeho øešitelnost medicínskými zásahy, 5. èasové tendence problému, napø. pravdìpodobnosti, že by mohl spontánnì zmizet nebo se zmírnit. Deprese splòuje všechny tyto požadavky. Její výskyt v obecné populaci je 3 %, mezi pacienty v prvním kontaktu s lékaøem je to zhruba 10 %, mezi chronickými pacienty 20 %. Závažným dùsledkem deprese je sebevražda, ale spoleèensky negativní dopad mají i jiné následky: zanedbaná výchova dìtí, alkoholizmus, pracovní neschopnost a komplikace jiných nemocí. Korektivní intervence v rámci medicíny jsou dostupné. Èasové trendy preva-

ho ústavu jsou za Èeskou republiku profesoøi Libiger, Švestka a Höschl. Hogenboom také upozornil, že v rozvinutých zemích náklady na léky èiní ménì než 20 % celkových pøímých nákladù na léèbu pacientù (mezi pøímé náklady patøí napø. plat lékaøe, náklady na hospitalizaci apod.). Gotlandská studie

nemìní se

opìt stoupá

kavárna = prodejna, kde je možné sehnat cannabis

respondéry a non-respondéry, navýšení pomalé a-frekvence po podání neuroleptika predikovalo klinické zlepšení. Diskriminaèní analýza pomalých a zmìn, provedená u chronických pacientù, správnì zaøadila 22 z 24 subjektù jako respondéry èi non-respondéry. U nemocných s 1. epizodou onemocnìní byl pomìr správnì/chybnì zaøazených 11/13. Zmìny v pomalé a-aktivitì pozorované 6 hodin po první dávce neuroleptika predikují antipsychotický úèinek dokonce i po 6 mìsících.

274

celoživotní prevalence užívání cannabis

lence jsou nepøíznivé. Prevalence deprese stoupá díky • demografickým zmìnám, • nárùstu rizikových faktorù (opuštìnost), • zvyšující se incidenci, • prodloužené støední délce života depresivních. Prevalence deprese mezi tìmi, kdo kontaktují zdravotní služby (General Health Services) v rùzných mìstech ukazuje tabulka 4. M. Linden (Berlín, Nìmecko) upozornil na nedostatky v léèbì deprese jak mezi ambulantními psychiatry, tak mezi všeobecnými lékaøi. V prvním pøípadì bylo zlepšení pacienta dùvodem k ukonèení léèby døíve než za 6 týdnù v 11,6 %, u všeobecného lékaøe dokonce ve 24,5 %. Pøitom dnes se má všeobecnì za to, že léèba deprese kratší než 6 týdnù není lege artis. Robert Hogenboom (Lundbeck International Psychiatric Institute) pøedvedl brilantní multimediální výukový program LIPI, který je spravován mezinárodní neurovìdní nadací (LINF). Uèiteli tohoto mezinárodní-

W. Rutz (Wisby, Gotland, Švédsko) referoval o pozoruhodné „gotlandské“ studii, která ukázala, že na tomto ostrovì, jenž je jakousi epidemiologickou laboratoøí (58 000 obyvatel) s mimoøádnì vysokou sebevražedností, došlo k jejímu poklesu na ménì než polovinu do 2 let poté, co psychiatøi - specialisté proškolili dùkladnì všeobecné lékaøe v otázkách deprese. Rutz zdùrazòuje, že deprese je endemická letální nemoc a že je tøeba provést rozsáhlou edukaèní kampaò mezi všeobecnými lékaøi ke zvládnutí jejích následkù. Na Gotlandu se podaøilo díky této kampani zlepšit léèbu, snížit pracovní neschopnost, snížit suicidalitu (mimoøádný pokles suicidality u populace ošetøované všeobecnými lékaøi padal však na vrub pouze velké depresi u žen, nikoli u mužù) a snížit výraznì hospitalizace. Rutz lakonicky poznamenal, že ve všech uèebnicích se píše, že deprese je u žen 2x èastìjší než u mužù, ale pøitom ve Švédsku se muži zabíjejí 5-6x èastìji než ženy. 9. kongres AEP byl klidným, neokázalým podnikem, který sice nepøinesl nic zásadnì nového, ale ujistil úèastníky v jejich odhodlání emancipovat evropskou psychiatrii vùèi americké a zamýšlet se nad problémy diagnostiky, farmakoterapie, vzdìlávání a pøesunu kompetencí na praktické lékaøe. Cyril Höschl

Tabulka 4: Prevalence deprese ve vybraných místech centra Santiago (Chile)

prevalence v % 29,5

Groningen (Holandsko)

16,9

Rio de Janeiro (Brazílie)

15,9

Paøíž (Francie)

15,8

Ankara (Turecko)

13,7

Mainz (Nìmecko)

11,6

Bangalore (Indie)

11,2

Athény (Øecko)

9,1

Seattle (USA)

6,4

Berlín (Nìmecko)

6,3

Verona (Itálie)

6,1

Ibadan (Nigérie)

4,7

Shangai (Èína)

4,2

Nagasaki (Japonsko)

4,0

Mezinárodní kongres èeských a slovenských neurochemikù byl v poøadí devátý a konal se v Martinì ve dnech 6.-10. záøí l998. Kongres poøádá Èeská a Slovenská neurochemická spoleènost, která je jedna, spoleèná a mezinárodní. Nechci podat zprávu o novinkách v neurochemii nebo pøehled poznatkù z konference. Na to byl mùj pobyt v Martinì krátký a moje znalosti neurochemie pøíliš povrchní. Chci jen pøipomenout, že v záplavì odborných setkání je možno vybírat. Návštìva konference byl to pro mì pozoruhodný zážitek. Probíhal v prostorách Lékaøské fakulty Komenského Univerzity v Martinì, v posluchárnì, do které se vešla asi stovka lidí. V porovnání s velkými psychiatrickými konferencemi u nás i ve svìtì byl nápadný nedostatek firemních stánkù (všiml jsem si asi dvou výstavních míst vìnovaných laboratorní technice), nedostatek pompy a lesku bohatì kompenzovaný jakýmsi komorním soustøedìním na vìc samu - na rituál vìdy, v tomto pøípadì neurochemie. Po pøíspìvcích následovala vìcná a neformální diskuze. Kontakt mezi pøednášejícím a posluchaèi byl intim-

ním školským prostorem posílen a svým pracovním charakterem kontrastoval s atmosférou velkých mítinkù a sálù s paralelními a nìkdy jen volnì souvisejícími dìji na pódiu a mezi posluchaèi. Vývìsek nebylo mnoho, ale témìø všechny byly kvalitní. Inspirující byly prezentace gestory jednotlivých sekcí vybraných vývìsek na veèerním zasedání, kde mladší výzkumníci a postgraduální studenti prezentovali ve velmi krátkém èase a s naprosto pøesvìdèivým úspìchem jádro sdìlení ze své vývìsky a bránili ho v kratinké, ale o to pronikavìjší diskuzi. K atmosféøe pøispìla i dùslednost, se kterou se vše odehrávalo v latinì moderní vìdy - v angliètinì - aè úèastníci, pro které byla angliètina mateøštinou, byli zcela ojedinìlí. Bylo to setkání vybavené nepochybnou dùstojností a vážností pøes lehkost a neformálnost tónu. Byl to odborný svátek a ne odborný festival èi pou, která se mùže trochu podobat i trhu.

Zprávy

CHVÁLA MALÝCH KONFERENCÍ - MARTIN 1998

Prof. MUDr. Jan Libiger, CSc. Psychiatrické centrum Praha

PØEÈETLI JSME ZA VÁS Obecná metodika pro tvorbu standardu efektivní léèebné péèe (SELP) (redakènì kráceno) Pøevzato z webové stránky MZ ÈR k tvorbì standardù: http://www.fnplzen.cz/standardy

Doporuèení platí pro 2 základní druhy standardù: • standard léèebného plánu (pøíklad: mastopatie, doporuèení pro diagnostiku a léèbu cévních mozkových pøíhod, doporuèené postupy pro diagnostiku a léèbu chlopenních vad v dospìlém vìku apod.), • standard klinické intervence (provedení prosté cholecystektomie, CT mozku, nebo vyšetøení hladiny kreatininu v seru apod.). Zpracování obou druhù standardù provedeme v následující obecné struktuøe: • strukturální èást standardu - obecné identifikátory standardu (blok administrativních údajù) - personální a kvalifikaèní pøedpoklady - technické pøedpoklady - další speciální pøedpoklady - vymezení, eventuálnì vytøídìní složek tématu • procesuální èást standardu - vstup procesu (pøedchozí procesy)

PS YCHIATRIE § ÈÍSLO 4 § 19 98

Úvod Smyslem tohoto jednotného návodu je pøedevším snaha po co nejvìtší pøehlednosti a po zajištìní co nejefektivnìjšího tøídìní zpracovaných materiálù (pøílohu tvoøí jeden vzorový standard). Dále pak zajištìní vzájemné provázanosti textù tak, aby bylo možno odkazovat z jednoho standardu na druhý. Pøijmeme a zvážíme jakékoliv pøipomínky potenciálních autorù. Rádi bychom autorùm doporuèili nìkolik následujících zásad: 1. Pracovní skupiny vypracovávající standard definují pojem „relevantních zdrojù informací/literatury“, která bude pøi tvorbì standardù užívána. 2. Pøi volbì tématu dobøe rozmyslet šíøi odborné oblasti, kterou chcete popisovat. Pøi volbì širšího tématu v èásti „struktura“ (viz níže) jednoznaènì a systémovì popsat a vytøídit jednotlivé zpracovávané oblasti (napø. pøesný výèet variant chorobného stavu, kterého se standard týká, nebo pøesný výèet variant intervenèního výkonu, který bude v rámci standardu popisován). Pøíklad: Standard mùže v rámci jednoho zpracování popsat všechny druhy vrozených srdeèních vad nebo mùže být vytvoøeno tolik standardù, kolik je druhù tìchto vad. Autor musí sám posoudit, nakolik je daná skupina onemocnìní homogenní nebo naopak odlišná a podle toho standard koncipovat. Vzhledem k potøebì udržení aktuálnosti standardù budou vytvoøené standardy vystaveny procesu periodické revize a aktualizace a manuál zøejmì dozná urèitých zmìn. 3. Téma standardu - buï se odhodlat k popisu širší odborné problematiky a potom vyèerpávajícím zpùsobem popsat celý proces, nebo se zamìøit na zpracování standardu konkrétní intervence. Není vhodné zpracovat dohromady nesourodou skupinu intervencí. Obì varianty by znemožnily systémové zpracování takových standardù.

4. Maximálnì využít možností schematického znázornìní procesu(ù) formou vývojového diagramu se zakomponováním odkazù na další pøídatné informace, které lze uvést v jiné èásti standardu. 5. Obsah standardu doplnit v pøimìøeném rozsahu odkazy na použitou bibliografii. 6. Všechny diagnostické a léèebné (tj. v naší zúžené terminologii) intervenèní výkony popisovat pøesnými názvy tak, aby je technický zpracovatel standardu mohl identifikovat a doplnit k nim pøíslušné kódy výkonù. 7. Všechny chorobné stavy popsat kódy diagnóz v rámci MKN 10, eventuálnì tyto údaje doplnit. 8. Dobøe rozmyslet, jaké další odbornosti mohou do konkrétního standardu zasahovat, upozornit na to a doporuèit spoluautory tak, aby se standard pokud možno nestal pøedmìtem mezioborového sporu. 9. Pøed zapoèetím práce na standardu zvážit vlastní orientaci v daném problému - Rada pro standardy bude vyžadovat, aby autorský tým mìl v dané problematice prokazatelné praktické, tedy nejen teoretické znalosti.

275