12th Biennial Winter Workshop on Schizophrenia

12th Biennial Winter Workshop on Schizophrenia 12. Kongres Asociace evropských psychiatrů (AEP) 33. Kongres EABCT v Praze 157. výroční konference Americké psychiatrické asociace, New York, 1.–6. 5. 2004 Sympozium Neuroendokrinologie v psychiatrii v Jihlavě ve dnech 22. 4.–24. 4. 2004 Přečetli jsme za Vás

12th Biennial Winter Workshop on Schizophrenia Davos 7.–13. února 2004 Ve dnech 7.–13. 2. 2004 proběhl ve švýcarském Davosu zimní workshop o schizofrenii, který se od roku 1981 pod taktovkou Tima Crowa a Stevena Hirsche pořádá jednou za dva roky a komplementárně doplňuje obdobné setkání věnované schizofrenii ve Spojených státech. Původně spíše komorní setkání evropských zájemců o problematiku schizofrenie se při letošním 12. konání rozrostl ve mezinárodní konferenci s téměř 1100 účastníky z celého světa. Středisko zimních sportů položené 1560m nad mořem nemohla takto hojná účast překvapit, neboť je se svými téměř 6000 ubytovacími lůžky v 72 hotelích na konference podobného typu dobře připravené. Unikátní suché a bezprašné klima činí z Davosu příhodné místo pro alergické, astmatické a jiné respirační obtíže. Kromě moderního sportovního a kongresového vybavení v Davosu mimo jiné sídlí respektovaný Švýcarský federální institut pro výzkum sněhu a lavin. Organizátoři S. R. Hirsch a T. J. Crow zvládli nabitý program brilantně. Prozíravě dlouhá přestávka mezi ranním a odpoledním/večerním odborným programem (odborné bloky v 8.00–10.30, 16.30–18.00, 20.45–22.30 hod.) zajišťovala stabilně hojnou účast pozorných posluchačů i v podvečerních/večerních hodinách a je bezpochyby inspirující pro organizátory delších konferencí v ČR. Struktura setkání byla také vyvážená důrazem na bohatá vývěsková sdělení. Pozoruhodná je také minimální přítomnost a prezentace farmaceutických firem, které jsou tradičně po celou dobu konání workshopu v pozadí, prakticky „neviditelné“. Naopak, pokud jsme mohli posoudit, firemní sympozia měla vysokou odbornou úroveň a nesnížila se ke komerční propagaci. Nový termín: stabilizéry dopaminu Odborný program zahájil nositel Nobelovy ceny Arvid Carlsson příspěvkem Dopaminový systém: stále významný cíl farmakologické léčby. Auditorium svěžím způsobem provedl svojí zkušeností s výzkumem dopaminu, současným výzkumem parciálních agonistů a antagonistů dopaminových receptorů. O těchto látkách, které označuje jako „dopaminové stabilizéry“, předpokládá, že mohou zmírňovat psychotické symptomy bez výraznějších nežádoucích účinků. Mezi dopaminové stabilizéry řadí jednak dopaminové parciální agonisty a jednak parciální antagonisty. První parciální agonista aripiprazol je již komerčně dostupný. Parciální antagonista OSU6162 vykazuje antipsychotický i antidyskinetický účinek a je zkoušen u pacientů se schizofrenií, Parkinsonovou a Huntingtonovou chorobou. Podobný terapeutický efekt má

i látka ACR16, která v současnosti vykazuje slibné výsledky v časných studiích fáze II. Za zmínku stojí také Carlssonovo angažmá v bouřlivém večerním diskuzním setkání na téma vzájemných vztahů mezi farmaceutickými firmami a výzkumem. Schizofrenie: nejen farmaka V každodenním Poster Forum podali vybraní odborníci krátký shrnující komentář k jednotlivým tématům ze záplavy informací vyvěšených 588 posterů (asný záchyt a rizikové faktory, srovnání bipolárních a schizofrenních poruch, abnormality bílé hmoty, neuropatologie, elektrofyziologie, jazyk, asymetrie, srovnání jednotlivých atypik, vliv farmakoterapie na kognitivní funkce, kognitivní terapie, genetika, strukturální a funkční zobrazování, suicidální a násilné chování). Spíše okrajově se příspěvky týkaly pohlavních rozdílů, infekcí, práce se stigmatem, kompliance, etických otázek a zejména byl patrný velmi mizivý podíl příspěvků z oblasti psychosociálních intervencí, na což poukázal v diskuzi George Awad (Toronto, Kanada) a současně nabídl vysvětlení: psychosociální příspěvky se prezentují na jiných konferencích, chybí důkazy pro účinnost, je nedostatek finančních zdrojů pro tento typ výzkumu a design studií není kvalitní, psychosociální intervence jsou zastíněné lékovými studiemi, klesá zájem o psychosociální intervence. George Awad připomněl nezbytnost integrovaného přístupu k léčbě schizofrenie a zdůraznil, že samotná farmakoterapie v léčbě schizofrenie nestačí. Zajímavým zpestřením byla tradiční přednáška „odjinud“, tentokrát paleontologa Chrise Stringera: „Ven z Afriky, hypotéza o původu člověka“. Stringer přesvědčivě dokumentoval poslední výzkumy, podle kterých vedle sebe žili současně neandrtálci (v Evropě) i Homo sapiens (v Africe), oba rody totiž představují separátní větve ve vývoji a oba odvozují svůj původ od Homo heidelbergensis. Nejstarší pozůstatky člověka nalezené v Etiopii se datují do doby před 160 000 lety, moderní člověk se pak vydal ven z Afriky před 100 000 lety a během postupné kolonizace pobřeží došel před 50 000 lety do Austrálie, dříve než do Evropy. Nejnovější výzkumy také ukazují, že naopak rasová diverzita je velmi nedávná. Peter Liddle hovořil o problematice abnormalit bílé hmoty mozkové u schizofrenie. Tato otázka je zajímavá z pohledu teorií dyskonekce u schizofrenie. V současné době je k dispozici několik technik, které jsou schopny patologii bílé hmoty postihnout. Jedná se o „magnetization transfer imaging, MTI“, „diffusion tension imaging, DTI“, měření relaxačního času, magnetická rezonanční spektroskopie či volumometrické měření objemu bílé hmoty na zobrazení magnetickou rezonancí. Liddle prezentoval postery, které se touto problematikou zabývaly, jejich výsledky však nebyly pro metodologickou rozmanitost konzistentní. Schizofrenie, emoce a kognice Dr. Awad se v samostatné prezentaci „Neuroleptic Dysphoria, new Antipsychotics and the Emerging Science of Subjective Tolerability“ zabýval postneuroleptickými dysforickými stavy a nastínil možnosti členění schizofrenních poruch podle míry navození farmakogenních dysforických stavů. Z posterů zaujal příspěvek dr. Frommannové z Düsseldorfu „Psychological Interventions for Cognitive and Emotional Dysfunctions: A Comparison of Differential Training Strategies“ porovnávající rozdílný efekt tréninku sociální kognice (vedl k lepšímu rozpoznávání emocí obličeje a porozumění sociálním situacím a měl vedlejší příznivý efekt na paměť, pozornost a exekutivní funkce) a tréninku „cold“ kognice se specifickým vylepšením v oblasti pozornosti a verbální paměti. Trénink „studené“ kognice nevedl ke zlepšení sociální kognice. Autorka poukazuje na možnost různé efektivity jednotlivých přístupů u každé psychické domény. Dr. Barnett a tým CAMEO (služba NHS pro osoby s první psychotickou epizodou First Episode of Psychosis – FEP a v rizikovém duševním stavu ‚at-risk mental state‘ ARMS v Cambridge) dospívá k závěru, že FEP a ARMS osoby vykazují narušení v jedné a více kognitivních doménách. Současně je kognitivní výkon prvozachycených osob s psychotickou epizodou značně heterogenní a kopíruje výkonovou rozmanitost zdravého kontrolního vzorku s posunem doleva. Patrick McGorry přivezl z australského kontinentu na konferenci spolu se svými spolupracovníky řadu inspirujících příspěvků. Patří sem práce dr. Dell’Ollia „Neuroprotective Effects of Low-dose Lithium in Individuals at Ultra-High Risk of Developing Psychosis: A Case Series“, který vychází z představy, že lze zmírnit aktivní biologický proces probíhající během rozvoje psychózy. Neuroprotektivní efekt lithia autoři ověřují v otevřené studii na skupině jednotlivců vysoce rizikové pro rozvoj psychózy. Zkoumá se preventivní vliv nízkých dávek lithia na přechod v psychotické onemocnění a snížení závažnosti podprahových

symptomů a následných epizod. Dr. McConchie ve dvojitě slepé, placebem kontrolované studii trvající 12 týdnů se 2 gramy EPA zjistil u 80 dosud neléčených nebo krátce léčených pacientů s první psychotickou epizodou přechodné posílení antipsychotického efektu farmak zejména v 6. týdnu od začátku léčby (effect of diagnostic heterogenity on response to ethyl-eicosapentaenoic acid (EPA) in first-episode psychosis). Dr. Berger uzavírá randomizovanou studii „Ethyl-eicosapentaenoic Scid Supplementation in Early Psychosis“ s tím, že se E-EPA jeví jako účinná a dobře snášená přídatná medikace. Substituovaná skupina vykazovala zejména ve 3. týdnu akceleraci symptomové úzdravy, přestože se posléze ve 12. týdnu substituovaná a kontrolní skupina příliš nelišily. Poster dr. Gonzáleze „Pleasurable Auditory Hallucinations in Psychotic Patients“ poukázal na pozoruhodný fenomén s podstatným terapeutickým dopadem: ze 106 pacientů se sluchovými halucinacemi, vyšetřených škálou pro sluchové halucinace PSYRATS, popisovalo plných 26% své hlasy jako příjemné. Existence příjemných psychotických prožitků naznačuje, že se u řady nemocných s chronickými a mnohočetnými halucinacemi rozvíjí pozitivní symptomatická adaptace. Léčba těchto symptomů nemusí stát v popředí a prioritou by se mohla stát sociální adaptace s možnou konzervací příjemných halucinatorních prožitků. Konzervativní přístup by se pak u všech pacientů s příjemnými sluchovými halucinacemi měl diskutovat před zahájením farmakologické nebo psychoterapeutické intervence. Léčba prodromů? Zajímavé bylo sympozium věnované problematice léčby prodromálních příznaků u schizofrenie. McGlashan srovnával efekt olanzapinu oproti placebu po dobu dvou let u šedesáti pacientů s vysokým rizikem rozvoje schizofrenie. To bylo definováno jako přítomnost genetického rizika, krátký přechodný psychotický stav v minulosti nebo mírná pozitivní schizofrenní symptomatologie. Olanzapin se ukázal být sice efektivnější v léčbě prodromů než placebo, jeho preventivní účinek však prokázán nebyl. Morrison zdůrazňoval důležitost kognitivní terapie v prevenci psychózy, prezentoval vlastní data potvrzující tento názor. Lewis srovnával účinnost klozapinu oproti jiným antipsychotikům 2. generace (olanzapin, risperidon, quetiapin amisulprid) u farmakorezistentní schizofrenie. Farmakorezistenci definoval jako nonreaktivitu na dvě a více antipsychotik. Výsledkem bylo potvrzení superiority klozapinu nad jinými antipsychotiky v indikaci farmakorezistentní schizofrenie. Zajímavá byla farmakoekonomická část studie, která ukázala, že cena léčby klozapinem byla ze všech srovnávaných antipsychotik nejvyšší. rTMS, placebo, antisociální chování Karhu z Finska představil vlastní vyvinutý navigační systém pro repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS). Kromě přesného zaměření místa stimulace zařízení obsahuje moduly pro stanovení stimulační dávky a je současně schopno mapovat mozkovou aktivitu pomocí záznamu EEG. Karhu se domnívá, že jejich navigační systém umožní nejen lepší aplikaci rTMS z pohledu léčby, ale navíc je schopen přesněji měřit mozkovou excitabilitu, což je výhodné zejména při studiích zaměřených na mapování funkčních neuronových spojů. Wolfgang Fleischhacker se zabýval rozdílným počtem dropoutů ve studiích s antipsychotiky, kde komparátorem je placebo nebo aktivní medikace. Prezentoval statistická data, z nichž vyplynulo, že 30–34 % schizofreniků ze zemí Evropské unie by souhlasilo s účastí ve studii s placebem, 56% by však informovaný souhlas k takové studii nepodepsalo. Fleishaker provedl metaanalýzu 17 studií s antipsychotiky a zjistil, že počet dropoutů je o 20 % vyšší v aktivních větvích ve studiích s placebem než s aktivním komparátorem. Příčinu spatřuje v postojích výzkumníků, kteří ve studiích s placebem více zvažují nedostatečnou účinnost zkoumaného léku. Značně kontroverzní bylo sympozium věnované vztahu antisociálního chování a schizofrenie. Velkou diskuzi vyprovokovala Hodginsová svými tvrzeními, že prevalence antisociální poruchy osobnosti je mezi schizofreniky mnohem vyšší než v ostatní populaci. Vysvětlení hledala v souvislosti mezi geny pro schizofrenii a vulnerabilitou pro antisociální chování. Vera Morganová (sdělení Jablensky et al.) upozorňovala na skutečnost, že schizofrenie často propuká po kriminálním činu. Položil otázku, zda násilné chování nemůže být již rysem prodromů schizofrenie. Fahy představil ambiciózní program zaměřený na kognitivní intervenci u pacientů s násilným chováním. Prvními výsledky bylo snížení recidiv násilí o 10 %. Buckley ve svém sdělení hledal vztah mezi násilným chováním a nedostatkem náhledu u pacientů se

schizofrenií. Prezentoval vlastní data na 120 schizofrenicích. Zjistil, že násilí byl spojeno s vyšší závažností pozitivních schizofrenních příznaků a horším náhledem na onemocnění. Program workshopu i přes zcela jednoznačnou biologickou orientaci byl velmi diverzifikovaný. Potěšující byla také účast českých autorů v sekci posterů: Horáček et al. „COMT Polymorphism and Brain Metabolism in Schizophrenia“ a „The Effect of Guetiapine on Different Domains of Cognition and Negative Symptoms in Schizophrenia“, Páleníček et al. „Effects of 5-HT1A Receptor Agonist 8-OH-DPAT and D2 Receptor Antagonist Haloperidol on Locomotion – Animal Model of Schizophrenia“ a Vinař „Similarities in the Reorganization of the Brain Between Drug Dependency and Delusional Disorder“. Ukázalo se, že zimní workshop v Davosu je jednou z několika mála zásadních událostí přinášejících aktuální data a reflektujících pokroky v oboru. Jaké jsou tedy současné trendy ve výzkumu schizofrenie? Stále v kurzu je hledání morfologických abnormit s využitím nových sofistikovaných metod (MTI, DTI, mismatch negativity), s nově upřeným zájmem o bílou hmotu, naopak přichází určité vystřízlivění z výsledků genetických studií a pozornost se upírá na sledování prodromálních a časných stadií schizofrenie s možnostmi preventivního zásahu. MUDr. David Holub MUDr. Radovan Přikryl MUDr. Pavel Mohr, PhD.Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 181 03 Praha 8 e-mail:[email protected]

12. Kongres Asociace evropských psychiatrů (AEP) Ženeva, Švýcarsko 14.–18. dubna 2004 V souvislosti s 12. kongresem AEP se kromě odborného programu konalo také zasedání výboru, Valná hromada AEP s doplňovacími volbami a 4. setkání představitelů psychiatrie evropských zemí pořádané společně s UEMS. Zpráva ze zasedání výboru (Board) AEP 13. 4. 2004 President AEP Mario Maj informoval výbor o pokrocích, ke kterým došlo v organizaci a zajištění Asociace evropských psychiatrů. AEP zahájila výukové programy v rámci celoživotního vzdělávání. V Evropě působí 77 242 psychiatrů, 46 509 klinických psychologů a 285 604 psychiatrických sester. Ke spolupráci na CME programech AEP se přihlásilo 23 národních psychiatrických společností včetně české. Programy zahrnují témata jako „How to set-up and evaluate a community mental health service for the severely mentally ill“ (G. Thornicroft), „Liaison psychiatry“ (F. Creed), „Teaching general practices about depression“ (director J. Cooper), „Alcohol dependence“ (K. Mann), „Trends in the treatment of schizophrenia“ (S.-A. Wiesel), „Cognitive behavioral therapy in anxiety disorders“ (L.-G. Ost), „ADHD through the life span“ (S. Tyano), „Interpersonal psychotherapy of depression“ (T. Gruesperg), „Introduction to cognitive psychotherapy“ (S. Moorey), „Care and custody of children by mother with psychiatric illness“ (I. Brockingston), „How to write and publish a scientific paper“ (P. Munk-Jorgensen), „Prevention on suicide“ (D. Wasserman), „Treatment of sexual abusers“ (P. Cosyns). Dva z těchto programů byly plánovány i pro Českou republiku (11. 5. 2004 Praha, 12. 6. 2004 Špindlerův Mlýn). Příští kongresy AEP Další změnou je organizace a nová struktura evropských psychiatrických kongresů. Budou se konat každoročně, vždy v březnu. Místo pořádání bude střídavě Madrid, Mnichov, Nice a Vídeň. Kongres bude mít jasnou identitu a stálé prvky vědeckého programu, které se budou vždy opakovat. Kongres bude mít také

stálý kmenový organizační výbor a kmenový vědecký výbor. Rovněž pořádající organizační společnost (PCO) bude stálá. Akreditace, ceny a vzdělávání AEP usiluje ve spolupráci s UEMS, WHO a WPA o akreditaci celoživotního vzdělání. Za tím účelem založila pracovní skupinu (task force) ve složení Mario Maj, Henning Sachs, Manuel Gomez-Beneyto, Anne Lindhart, Wolfgang Rutz, Marianne Kastrup a Brian Martindale. V rámci této snahy také AEP pořádalo 4. setkání představitelů evropské psychiatrie, které se konalo 14. dubna 2004 v Ženevě a bylo zaměřeno na psychiatrické služby a jejich transformaci z institucionální do komunitní péče, zejména s ohledem na změny ve výcviku budoucích psychiatrů. Dosažení konsenzu je velmi obtížné a kredity poskytované AEP často nejsou uznávány národními zodpovědnými institucemi. AEP také udělila výzkumné ceny 2004 za nejlepší vědecké práce uveřejněné v indexovaných časopisech v roce 2002–2004 v oblasti klinické psychopatologie a diagnostiky, v oblasti biologických korelátů a léčby duševních onemocnění a v oblasti psychiatrické epidemiologie, sociální psychiatrie a psychoterapie. Zvítězily práce Nadji Maricové et al. (Schizophrenia Research 2003;63:89–95), Falka Kiefera et al. (Comparing and combining Naltrexone and Acamprosate in relaps prevention of alcoholism) a Luisy M. Howardové et al. (British Journal of Psychiatry 2003;182:63–67). AEP posiluje činnost sekcí; nečinné sekce uzavírá a nové otvírá. Aktivní je sekce epidemiologie a sociální psychiatrie, která pořádá v rámci AEP 12. sympozium v Manheimu 23.–26. 6. 2004, sekce psychoterapeutická, která pořádala 3. evropskou psychoterapeutickou konferenci v Heidelbergu 29. 5.–1. 6. 2003 a nově ustavená sekce zobrazovacích metod, která pořádala sympozium letos zjara v Londýně. Hospodaření Prezident Maj také přítomné seznámil s potěšující zprávou, že došlo k vyrovnání finanční ztráty a zajištění vyrovnaného rozpočtu. Byly sníženy výdaje na administrativu, snížen počet členů výboru (board) a ekonomizován přímý kontakt členů náhradou cestování za telekonference. Byl zřízen stálý sekretariát ve Štrasburku s profesionálním manažerem na plný úvazek. AEP také zavedla statut kolektivního členství. Tzv. AEP corporate members se staly Astra Zeneca, Bristol Myers Squibb, Glaxo-SmithKline, Eli Lilly, JanssenCilag, Ludbeck, Pfizer, Sanofi-Synthelabo a Servier. Zatímco v roce 2001 byla ztráta 246 954 EUR, v roce 2002 byla ztráta 274 957 EUR, tak v roce 2003 byl čistý zisk 2923 EUR. Auditory AEP pro období 2005–2006 jsou C. Höschl (ČR) a S. Opjordsmoen (Norsko). Časopis European Psychiatry Na schůzi výboru také podali editoři časopisu European Psychiatry zprávu o činnosti. Ročně vychází 8 čísel, celkem 490 stran, k tomu 2–3 supplementa. Procento odmítnutých rukopisů se pohybuje okolo 66 %. V roce 2003 bylo publikováno 133 původních prací, 26 krátkých sdělení, 39 kazuistik, 16 dopisů redakci, 17 přehledů a editorialů a 3 rychlá sdělení. Mezi země s více než 10 přijatými rukopisy patří pouze Německo, Francie, Itálie, Velká Británie, Španělsko, Švédsko, Turecko a Holandsko. Není mezi nimi žádná středoa východoevropská země. Každá práce má 2–4 oponenty, kteří za loňský rok v 65 % přijatých rukopisů doporučili výrazné změny, ve 25 % musely být články znovu posouzeny, pouze 10 % přijatých prací prošlo s malými změnami. Zpoždění kvůli oponentuře se pohybuje od 2 do 6 měsíců, zpoždění vinou autorů se pohybuje od 2 týdnů do 18 měsíců s průměrem půl roku. V roce 2003 bylo cestou Science-direct staženo uživateli 76 026 článků. Impact factor v roce 2002 činil 1,327; za rok 2003 bude teprve publikován. 4. setkání představitelů evropské psychiatrie 14. 4. 2002 Po úvodních přednáškách se přítomní reprezentanti evropské psychiatrie rozdělili do několika skupin, které měly z různých hledisek připomínkovat a diskutovat změny nejenom v celoživotním vzdělávání, ale zejména ve specializační přípravě budoucích psychiatrů s ohledem na rostoucí potřebu výcviku ke komunitní péči. Ukázalo se, že na evropské úrovni se účastníci neshodnou ani na definici toho, co se rozumí komunitní péčí, natož pak toho, co by mělo či nemělo být součástí hlavního curricula specializační přípravy. Naprosto nejednotné je totiž stanovisko již v tom, které subspecializace do psychiatrie patří a které nikoliv. Např. dětská psychiatrie v Rakousku a ve Švédsku se zcela osamostatnila, takže lékař specializovaný na pedopsychiatrii úderem 18. narozenin svého klienta ho nemůže dál léčit, pakliže není zároveň také specializován v dospělé psychiatrii. V jiných zemích je naopak snaha udržet integritu oboru a umožnit

odborníkovi během života přesun z jedné oblasti do druhé. Osamostatnění subspecializací (týká se i interní medicíny) vede k tomu, že chce-li se později gastroenterolog např. věnovat kardiologii, musí se „dediferencovat“ do původního stadia a znovu se proškolit v novém oboru. Účastníci se také neshodli na tom, co se rozumí psychosomatickou medicínou. Ukázalo se, že jde o naprosté zmatení pojmů, kdy pro některé toto pojmenování konotuje psychoanalytické pojetí psychosomatické medicíny Alexandra a Dunbarové, zatímco pro jiné je to synonymum konzultační psychiatrie (consultation-liaison). Navíc psychosomatické poruchy ze současných klasifikací duševních poruch zcela vymizely a hovoří se v nich o komorbiditě nebo o somatoformních poruchách. Přesto však v Evropě existuje Společnost pro psychosomatickou medicínu. Na těchto problémech se diskuze zadrhly natolik, že nedošlo k žádnému publikovatelnému závěru. Jediné, na čem se účastníci shodli je, že budoucí psychiatři by měli mít zkušenost práce v komunitě a měli by si povinné vzdělání rozšířit o poznatky z organizace týmové práce. Odborný program kongresu AEP Odborný program kongresu zahrnoval veškeré aspekty a směry soudobé psychiatrie i jejího směrování do budoucna. Program byl velice zajímavý, zaznělo mnoho inspirujících i krásně přehledných přednášek. Značným negativem bylo vzájemné překrývání tematicky velmi příbuzných sympozií. Ve stejnou dobu např. probíhala najednou 3 sympozia věnovaná zobrazovacím metodám a jejich využití v psychoterapeutickém výzkumu, psychopatologii schizofrenie a v neurobiologii prodromálních psychotických stavů. Zobrazovací metody v psychiatrii Z přednášek zaujal J. Huttunen (Finsko), který přednesl první předběžné výsledky PET studie s použitím [11C]WAY-100635 (marker denzity a vazebního potenciálu serotoninových 5HT1A receptorů) u skupiny schizofrenních nemocných. Ve srovnání se zdravými kontrolami bylo u nemocných zjištěno statisticky významné zvýšení vychytávání (a tudíž denzita 5HT1A receptorů) v hipokampu, naopak významně nižší denzita byla prokázaná v oblasti dorzo-latero-prefrontálního kortexu a v amygdale. Přednáška P. K. McGuira přinesla komplexní a ucelený přehled použití MRI, fMRI a DTI při studiu schizofrenních nemocných. Vizuálně i obsahově zajímavé byly nálezy s použitím metody DTI (diffusion tensor imaging), které u schizofrenních nemocných ukazují snížení anizotropie bílé hmoty v oblasti uncus gyri hippocampi, fasciculus longitudinalis superior, fasciculus fronto-occipitalis a dalších asociačních vláken, jako marker narušené konektivity (diskonekční teorie schizofrenie). Na sympoziu věnovaném funkčnímu zobrazení a psychopatologii se autoři věnovali novým aplikacím zobrazení mozku u schizofrenie. S. Shegril (Londýn) hovořil o použití fMR ve vizualizaci sluchových halucinací. Prezentoval zajímavá data i originální metodiku, v rámci které prokázal zvýšení aktivace levého dolního frontálního a pravého středního temporálního kortexu cca 6–9 sekund před vlastním nástupem halucinací. Při vlastních halucinacích pozorovali autoři aktivaci bilaterální temporální a levé insulární oblasti. Data indikují, že na akustických halucinacích se podílejí oblasti, které za fyziologického stavu jsou zapojené do analýzy řeči. F. Vollenveider z Curychu prezentoval zajímavá data zobrazení dysfunkce těch oblastí, které se za normálních okolností podílejí na zprostředkování filtrování (gatingu) senzorických informací. „Gating“ byl hodnocen pomocí testu prepulzní inhibice úlekové reakce (PPI). Byl navržen model dysfunkce talamo-kortikálních okruhů, které se na deficitu PPI podílejí. D. T. Laube (Tübingen) hovořil o neuronálních korelátech fenoménu pasivity u schizofrenie. Fenomén pasivity je jedním z klíčových příznaků u schizofrenního onemocnění a podle autorů je jeho analogií porucha zpětnovazebné inhibice senzorických vstupů. Za normálních okolností se tato inhibice podílí na identifikaci těch dějů, které považujeme za vlastní (např. jsme schopni odlišit situaci, kdy sami hýbeme hlavou při pohledu na nepohyblivý obraz od situace, kdy hlava zůstává v klidu a pohybuje se prostředí). Během vyšetření fMR sledovaly vyšetřované osoby pohyb vlastní ruky on-line s různým zpožděním od 0 do 200 ms a měly hodnotit, zda je jim obraz prezentován se zpožděním či nikoliv. Byla zjištěna pozitivní korelace mezi délkou zpoždění a aktivací zadního horního temporálního kortexu a negativní korelace s aktivací putamen. Porucha tohoto mechanizmu může být zodpovědná za schizofrenní prožitek odcizení od vlastních aktů, tedy příznaku pasivity. D. Huble z Bernu prezentovala výsledky použití inovativní metody zobrazení difuzních tenzorů magnetické rezonance pro detekci dysfunkční konektivity u halucinujících schizofrenních nemocných. Autoři zjistili, že nemocní mají vyšší počet spojů v horní temporo-parietální oblasti (fasciculus arcuatus a přední část c. callosum). Tato zvýšená denzita může zodpovídat za patologicky zvýšenou aktivaci sluchových oblastí u schizofrenie. Byla nabídnuta hypotéza, že tyto poruchy bílé hmoty mohou vysvětlit patologickou

ko-aktivaci sluchových oblastí v případě vnitřní řeči nemocných. Tato ko-aktivace se následně projeví jako akustická halucinace. Nemocní pak nejsou schopni rozlišit vnitřní řeč od vnějších stimulů a prožívají sluchové halucinace. Nové poznatky přineslo také sympozium Neuropsychopharmacology in Schizophrenia: Neuroimaging Strategies for Evaluation of Treatment Response. Především přednáška D. F. Brause a W. Webera-Fahra (Hamburg, SRN) „MR-Spectroscopy: Useful for the evaluation of treatment effects?“ o využití protonové MR spektroskopie v psychiatrii. Autoři měřili signál pro N-acetylaspartát (NAA) a cholin. Obě tyto látky jsou ukazateli neuronové plasticity. Čím větší hladina NAA a cholinu, tím více aktivní neuron. V přednášce zmínili výsledky u pacientů se schizofrenií při léčbě atypickými antipsychotiky a depresivních pacientů po elektrokonvulzivní léčbě. Signál pro NAA po léčbě antipsychotiky stoupal, kdežto po elektrokonvulzivní léčbě zůstal nezměněn, avšak stoupal signál pro cholin. Zdá se tedy, že oba léčebné přístupy zlepšují funkci nervového systému jiným způsobem. Prediktory demence? Velice zajímavým bylo sympozium věnované asociaci mezi depresí a demencí. Přednáška L. K. Kessinga (Dánsko) byla věnována otázce deprese jako rizikového faktoru pro rozvoj demence. Retrospektivní analýzou dat dánského zdravotního registru (přes 22 tisíc pacientů, hospitalizovaných v letech 1977–1997) autoři prokázali, že nejvyšší relativní riziko rozvoje demence měla skupina nemocných s bipolární afektivní poruchou (což nabádá k zamyšlení v kontextu množících se poznatků o protektivní roli lithia v patogenezi Alzheimerovy demence), následovaná skupinou pacientů s dg. deprese, schizofrenie a neurózami. Kromě řady dalších zajímavých sdělení stojí za zvláštní zmínku přednáška J. K. Rybakowského (PL) o poruše sledovacích očních pohybů, jako endofenotypického znaku schizofrenie. Třešničkou na dortu pak byla poslední přednáška celého kongresu od W. Fleischhackera, věnovaná různým farmakologickým postupům v léčbě deprese u schizofrenních nemocných. V průběhu 20 minut si tento brilantní řečník vystačil s 5 diapozitivy, kterými dokázal jasně, stručně a přehledně vysvětlit postupy i problémy při diagnostice deprese u schizofrenie a v názorném diagramu pak ukázal evidence-based strategii léčby deprese v závislosti na fázi schizofrenního onemocnění. V posterové sekci zaujala četnost prací s použitím nové neurofyziologické metody LORETA (low resolution electromagnetic tomography) u různych psychiatrických diagnóz (Alzheimerova nemoc, schizofrenie, deprese) jakožto i v rámci hodnocení efektu různých terapeutických modalit (farmak, rTMS, psychoterapie).

Česká psychiatrie na AEP Česká psychiatrie byla na 12. kongresu AEP zastoupena převážně Psychiatrickým centrem Praha, které se podílelo na organizaci 3 workshopů, 2 sympozií, 1 veřejné diskuze a přispělo do posterové sekce. V sympoziu věnovaném stresu a kortikoidům seznámil C. Höschl účastníky s výsledkem výzkumu (Hájek, et

al., 2001–2003), který sledoval vliv exogenně podávaných kortikoidů na kognitivní funkce a objem hipokampu. Autoři nenašli u nepsychiatirkých nemocných léčených vysokými dávkami Prednisonu ani po několika měsících léčby změny v objemu hipokampu. Kognitivní funkce nevykazovaly změny buď žádné, nebo nevýrazné zhoršení v případě těch, které jsou vázány na hipokampus (deklarativní paměť) a dokonce významné zlepšení v těch, které představují spíš nároky na nedeklarativní paměť (trail making test). Sympoziu předsedala spolu s Josephem Zoharem (Izrael) Daniela Ježová (Slovensko), která také přednesla své výsledky výzkumu stresu ve vztahu ke glutamátergnímu systému. Doložila, že antiglutamátergní intervence snižují odezvu organizmu na stresové podněty. Čeští psychiatři se také podíleli na několika workshopech (Basic skills – C. Höschl, N. Sartorius et al., How to prepare scientific presentation – C. Höschl, N. Sartorius, Psychofarmakologie v graviditě a laktaci – D. Seifertová, P. Mohr, E. Herman, C. Höschl – obr. 2). C. Höschl byl také aktivním účastníkem diskuze o transformaci psychiatrické péče (pořadatel P. Munk-Jorgensen), kde zazněly argumenty jak pro nadšené zavádění komunitní péče, tak upozornění na rizika s tím spojená. Pracovníci PCP a Centra neuropsychiatrických studií také spolu s G. Okugawou, G. Sedvallem a dalšími uspořádali sympozium „Brain structural and functional correlates of information processing in schizophrenia“ (J. Horáček, M. Brunovský, M. Kopeček, C. Dockery, F. Španiel, C. Höschl, V. Bubeníková, T. Páleníček, předseda C. Höschl – obr. 1). Na sympoziu zazněly práce mapující jednotlivé diskonekce mozku u schizofrenních nemocných s využitím elektroencefalografických koherencí v korelaci se zobrazovacími metodami (PET), role serotoninu v informačním zpracování s využitím animálního modelu schizofrenie a mofrometrie mozečkového vermisu, který zřejmě hraje důležitou roli v modulaci kognitivních funkcí. J. Horáček přednesl výsledky výzkumu ukazující, že diskonekce zjišťované pomocí EEG koherencí negativně korelují s regionálním metabolizmem mediofrontálních oblastí, který byl zjišťován pomocí značené 18-fluorodeoxyglukózy (PET) a pozitivně korelují s metabolizmem v neokortexu. V. Bubeníková ukázala vliv serotoninergních modulací s využitím 5-HT1 agonistů a antagonistů a 5-HT2 antagonistů na behaviorální projevy u zvířat v animálním modelu schizofrenie používajícím antiglutamátergní modulace pomocí MK801 a rozdíly v působení některých atypických antipsychotik, která se mezi sebou liší právě v afinitě k serotonergnímu systému. G. Okugawa ukázal, že objem mozečkého vermisu je u chronických schizofrenních nemocných významně menší v porovnání s kontrolními osobami. Cena za nejlepší poster V posterové sekci prezentovali Páleníček T., Votava M. a Bubeníková V. (PCP a 3. LFUK Praha) ojedinělý příspěvek Behavioral effects of ecstasy (3,4-methylenedioxy-N-methylamphetamine, MDMA) in rats – sexual differences. MUDr. Martin Brunovský, PhD. a spol. získali 1. cenu za nejlepší poster kongresu (Brunovský M., Horáček J., Krajča V., Matoušek M., Espa-Červená K., Bělohlávek O.: The relationship between EEG coherence at regional brain metabolism in patients with schizophrenia). Valná hromada AEP Na Valném shromáždění 16. 4. byli na pět míst, která se uvolnila ve výboru (board), zvoleni nebo znovuzvoleni Paul Cosyns (Belgie), Cyril Höschl (ČR), Marianne Kastrup (Dánsko), Hans-Jürgen Möller (SRN) a Robin Murray (VB).

Také je potěšující, že 4 čeští psychiatři, kteří působili jako recenzenti časopisu European Psychiatry, „povýšili“ za tuto zásluhu z členů na „fellows“ AEP: Ladislav Hosák, Hana Papežová, Lucie Motlová a Pavel Mohr. Celkově patřil tentokrát kongres AEP opravdu k těm „povedeným“. Škoda jen, že o něj nebyl z české strany prakticky žádný zájem. Kromě aktivních účastníků a zástupců různých organizací, včetně doc. Smolíka, doc. Hosáka a doc. Hrdličky, nebyl z Česka na AEP až na výjimky prakticky nikdo. O podporu účasti „preskriptorů“ na této velmi pracovní a málo turisticky atraktivní lokalitě neměly zřejmě farmaceutické firmy zájem, a tak zůstali jen ti, kteří nejen že měli co sdělit, ale byli třeba i ochotni řídit celou noc či den své auto a dorazit do Ženevy, aby to sdělit opravdu mohli. Díky jim za to. Příští kongres AEP se koná v Mnichově (SRN) 2.–6. 4. 2005. Martin Brunovský Věra Bubeníková Jiří Horáček Cyril Höschl e-mail: [email protected]

33. Kongres EABCT v Praze J. Praško, P. Možný, K. Espa-Červená, K. Ďurecová, E. Libigerová, S. Kratochvíl, I. Málková, B. Pašková, H. Prašková, S. Veselková, R. Záleský, J. Záskalan

33. kongres EABCT se poprvé v historii této organizace konal v Praze a jeho mottem bylo Věda, výcvik a praxe KBT. Kongres se konal v Kongresovém centru. Celkem se kongresu EABCT zúčastnilo 820 terapeutů ze 41 zemí. Program začal ve středu 10. 9. 2003 v 9:00 a končil v sobotu 13. 9. 2003 v 17:30 hod. Vždy se konalo paralelně osm až devět přenášek, sympozií či workshopů. Nebylo tedy v silách jedince absolvovat více než zlomek z nabízeného menu. Vlastnímu kongresu předcházely celodenní prekongresové workshopy. Zahajovací přednášky (Ján Praško, Jiří Raboch, Stanislav Kratochvíl, Paul Salkovskis a Petr Možný) se konaly ve velkém sále. Dále pak probíhala různá tematická sympozia v různých větších i menších místnostech Kongresového centra. EABCT kongres byl úžasnou příležitostí setkat se se špičkovými zahraničními terapeuty a načerpat inspiraci

i znalosti. Organizační výbor v čele s MUDr. Jánem Praškem a Stanislavou Veselkovou dokázal sestavit velmi kvalitní odborný program za účasti řady „hvězd“ z oblasti kognitivně-behaviorální terapie (KBT). Program byl nabitý až k prasknutí a většina účastníků si stěžovala, že se nemohou rozdvojit nebo roztrojit, aby stihli všechny přednášky, které je zajímaly. Do Prahy přicestovali například Christine Padesky (autorka knihy „Mind Over Mood“, která nedávno vyšla v českém překladu pod názvem „Na emoce s rozumem“), Frank Dattilio, David Barlow, Jeffrey Young a Aaron T. Beck z USA, David Clark, Paul Salkovskis, Christopher Fairburn, Rod Holland a Kevin Gournay z Velké Británie, Iver Hand, Peter Altherr a Arnd Tillmanns ze SRN, Tammie Ronen z Izraele či Tullio Scrimali z Itálie. Tradičně silně bylo zastoupeno Holandsko a SRN, přijeli i odborníci z Norska, Dánska, Španělska, Francie, Itálie, Řecka, Turecka a ze zemí střední a východní Evropy – z Polska (Agnieszka Popiel), Maďarska (Lazlo Tringer), Slovenska (Miloš Šlepecký), Bulharska (Peter Vassilev) a Rumunska (Daniel David). Nejdelší cestu absolvovali do Prahy účastníci z Austrálie, Japonska a Hong-Kongu. Organizace celého kongresu byla nadprůměrná. Všechny přednášky se uskutečnily v čase a na místě uvedeném v programu (což není tak úplná samozřejmost, jak vědí všichni, kdo se účastní mezinárodních kongresů podobných rozměrů). K relaxaci mezi přednáškami přispívalo pohoštění s kávou, které bylo k dispozici zdarma dvakrát denně. Počasí bylo pod mrakem, s občasnými přeháňkami, což umožňovalo soustředit se na program kongresu a nerozptylovat se touláním po Praze. Slavnostní večer pro účastníky, který se konal ve čtvrtek od 19 do 22 hodin, měl skvělou uměleckou úroveň – zpíval dětský sbor Bambini di Praga a poté hrála k tanci jazzová kapela, a také podávané občerstvení zcela netradičně zůstalo na stolech až do konce večera, nikoli snad proto, že by o něj nebyl zájem, ale protože jej bylo takové množství, že jej spokojení terapeuti při vší snaze nedokázali zkonzumovat. Středa 10. 9. 2003 – Předkongresové workshopy Melanie Fennell (Velká Británie) vedla workshop Kognitivní terapie nízkého sebevědomí. Velmi přehledně zpracovala teoretické základy problematiky a bludný kruh nízkého sebevědomí, ale většinu času pak věnovala praktickým postupům v práci s pacientem. Přínosem byla „hra“, kterou používá k vysvětlení, že ani sebepevnější přesvědčení neznamená, že se jedná o přesvědčení pravdivé, a která je výborně použitelná v KBT obecně. Pacient si představí někoho z okolí, kdo má naprosto nepřijatelný předsudek – např. rasizmus. Pak sám hledá, co takový člověk cítí a co si myslí v několika různých situacích. V první situaci se „člověk s předsudkem setkává s někým, kdo jeho přesvědčení potvrzuje“. Ve druhé situaci se setkává „člověk s předsudkem s někým, kdo jeho přesvědčení vyvrací“. Poté se má pacient zamyslet nad tím, co „by musel člověk s předsudkem udělat, aby své přesvědčení změnil“, a nakonec „co člověku s předsudkem bude bránit své přesvědčení změnit“. Při hře je aktivní pacient, terapeut spíše „přihrává“ a v závěrečném shrnutí se zhodnotí, které z věcí, které bránily změně „u člověka s předsudkem“, jsou vlastní i jemu samému a brání mu ve změně postojů i chování. Autorky Christine Padesky a Kathleen Mooney (USA) představily svůj program zaměřený na rozvíjení psychické odolnosti pod názvem Kognitivní terapie a psychická odolnost. Přitom vycházejí z předpokladu, že každý člověk v sobě má určitou míru odolnosti, ale využívá ji pouze v některých oblastech svého života – při prosazování toho, co jej baví a na čem mu záleží. Terapeut pak nejdříve zjišťuje, které přednosti a zájmy klient má a jaké metody užívá při jejich uplatňování. Dalším krokem je přenesení těchto metod a postupů i do jiných oblastí života, v nichž klient selhává a nedaří se mu. Nejde o nahrazení obvyklé kognitivní terapie zaměřené na zjištění problémů a jejich řešení, ale o její doplnění tím, že se terapeut v další fázi terapie zaměří na přednosti a schopnosti klienta a na jejich rozvíjení. Přitom se terapeut zaměří (a) na hledání oblastí, v nichž je klient schopný; (b) analyzuje způsoby, jimiž klient své schopnosti prakticky uplatňuje; (c) vytvoří „osobní model psychické odolnosti klienta“ zahrnující jeho chování, myšlenky, přesvědčení a pocity; (d) naplánuje uplatnění tohoto modelu v problematických oblastech života klienta a (e) vede klienta, aby prakticky vyzkoušel svou odolnost při zvládání problémů. Důležité je přitom používat konstruktivní vyjadřování – zaměřit se na to, co se podařilo, v čem klient uspěl, podporovat optimistický postoj. Překvapivý byl zájem o spirituální aspekty v rámci KBT. Nejenom o roli spirituálního přesvědčení jako protektivního faktoru ve fyzickém a emočním zdraví, ale také otázky, jak aplikovat KBT, aby se pomohlo pacientovi dosáhnout jeho spirituálních cílů, jako je smysl života, odpuštění, trpělivost, vytrvalost, vlastní hodnoty apod. Workshop profesora Davida Clarka (Velká Británie) Kognitivní terapie posttraumatické stresové poruchy (PTSD) byl tradičně velmi přehledný a jasný. Autor je také jedním z nejzvanějších světových řečníků, který nejen že dobře přednáší, ale také provádí vlastní velmi originální výzkum. Na počátku přednesl základní informace o PTSD. Řada pacientů s počínajícími příznaky PTSD se z toho dostane sama i bez léčby. Např.

příznaky PTSD po znásilnění první týden jsou přítomny u 94 % obětí, po čtyřech týdnech u 65 %, a po třech měsících u 47 % (Rothbaum et al., 1992). Podobné je to s výskytem remise; 26 % pacientů se dostane do remise do šesti měsíců, 40 % do jednoho roku a 65 % do šesti let (Breslau et al., 1998). Až 90 % pacientů trpících PTSD je po KBT bez příznaků. Platí to i pro komorbiditu – je jen třeba více sezení. Roli nehraje ani doba, která uplynula od traumatické situace, dokonce ani závažnost symptomů. Horší průběh je u lidí, kteří mají jako následek traumatu tělesné defekty, kteří procházejí opakovanými operacemi po popáleninách apod. Zpočátku se stává, že pacienti nepřijdou na sezení – zapomenou, nesoustředí se, proto je nutné se pořád ptát, zda rozumějí, vše zapisovat, dávat písemné instrukce, nahrávky. Počátek rozvoje příznaků může být opožděn, např. výročí traumatu může vyvolat příznaky po mnoha letech. Příklad: Záchranář, denně svědek tragedií. Jednou se auto s odpadky převrátilo na dvě děti, ty byly úplně rozmačkané, bylo těžko poznat co zbylo z chlapce a co z holčičky. On to musel sdělit rodičům. Všechno zvládl profesionálně. Po roce se mu narodil syn. Když mu bylo 5 let, lehce se při hře zranil na noze a to vyvolalo akutní příznaky PTSD. Najednou došlo ke změně významu – vlastní syn). V další části přednesl kognitivní model PTSD. PTSD vzniká na základě vzpomínek na minulou událost, ale úzkost se týká budoucí hrozby. Lidé zpracovávají trauma a/nebo jeho následky způsobem, který pro ně znamená aktuální ohrožení. Je to důsledek: 1) výrazně přehnaného negativního hodnocení situace nebo jejích následků; 2) narušení autobiografické paměti na proběhlé trauma (povaha traumatické vzpomínky); 3) pocitu ohrožení v současnosti. Tyto projevy jsou udržovány způsobem chování po traumatické události a způsoby zpracování události. ad 1) Excesivní negativní hodnocení situace nebo jejích následků. Význam pro zranitelného člověka má už samotný fakt, že k události došlo. Proč se to stalo právě jemu? Co to o něm říká? Ovšem pacientovo chování v reakci na trauma („zamrznutí“, neschopnost dostatečně pomoci ostatním) a první interpretace traumatické události jsou důležitější, než co se skutečně stalo. Jeho prožitek reakce ostatních lidí na událost (chování policajtů k oběti znásilnění, reakce kamarádů, rodičů – „říkali jsme Ti, nechoď tam“, bagatelizace – „nemysli na to“, fanatické výkřiky typu „to je trest od Boha“) souvisí s chováním druhých k němu jako k objektu. Sám se začne cítit jako objekt. Nejen trauma, ale i následné chování okolí mohou rozbít sebeobraz nebo potvrdit předchozí přesvědčení. Flashbacky a vnucující se představy, které nemůže zastavit, vedou k obavám, že se zblázní, a k dalšímu pocitu ztráty kontroly. Posléze se změní sebepojetí – „Už nejsem ta/ten, co jsem býval/a“. Terapeutka znásilněná pacientem – „Už nikdy nemohu pracovat jako psycholog, nemám intuici, měla jsem to poznat.“ – objeví se pocit vlastní viny a plánování zabezpečovacích změn do budoucna… ad 2) Charakter traumatické paměti. Částečně je nejasné vybavování traumatu záměrné, protože vzpomínky vedou k silným emočním reakcím, některé části si pacient vybavovat nechce, ale částečně jde o nevědomý proces, pacient má pocit četných mezer v paměti. Ovšem vzpomínky se vracejí v neodbytných smyslových fragmentech – pachy, zvuky, barvy... V situacích, které trauma připomínají nejen objektivně, ale i emočními reakcemi a tělesnými pocity, dochází k reevokaci traumatu na různých úrovních prožívání. Škála spouštěčů je velmi široká a část si pacient vůbec neuvědomuje. Chatrné vybavování paměti odráží špatné propracování paměti a nesprávné zařazení traumatické události mezi ostatní autobiografické části paměti. Neodbytné nutkavé vzpomínky jdou jakoby mimo čas. ad 3) Pocit ohrožení v současnosti a další projevy PTSD jsou udržovány způsobem chování po traumatické události a způsoby zpracování události. Reakce na pociťované ohrožení mají v sobě tendenci „mít tentokrát vše pod kontrolou“. K tomu vede zvýraznění symptomů, bránění se změně významu traumatu nebo narušená struktura paměti. Nejčastější příklady obrany jsou aktivní potlačování vzpomínek, vyhýbání se čemukoliv, co by mohlo událost připomínat, vyhýbání se myšlenkám na událost, které by mohly vést k emoční reakci. Když už pacient o traumatu mluví, tak jen tzv. formou novinové zprávy (jen fakta, bez emocí). Čas je naplněn spíše ruminacemi „proč právě já?“ než vzpomínáním na traumatickou událost. Pacient také používá široké manévry v zabezpečujícím chování (nosí s sebou slzný spray, mobil, na určitá místa chodí jen s doprovodem apod.). K vyvolání traumatické reakce však stačí i velmi nenápadné, nespecifické spouštěče (jakákoliv uniforma, modrá barva, kouř apod.). Když se pak objeví oživená vzpomínka, vypadá to jakoby „z ničeho nic“. Příklady: Návrat vzpomínek na stadionu – hráči měli modré dresy, stejná barva jako ten, kdo pacientku přepadl. Módní oblečení dívek ve stylu „combat“ vyvolalo divokou zabezpečovací reakci (vrhl se na zem a kryl se) u válečného veterána. U matky, která si odskočila něco koupit a zatím vyhořel dům a zemřely její dvě děti, vedl jakýkoliv náznak kouře (i z cigaret) k návratu symptomů. Policista vyprošťoval mrtvou ženu

po havárii – měla otevřené oči. Po 10 letech bez symptomů si na večírku šel pro pití, prodíral se davem a jedna žena na něj „zírala“, měla i podobné rysy a věk – muž omdlel, plakal, netušil, že si to pamatuje. V tomto případě šlo o specifický spouštěč paměti. Vliv události na paměť potvrzuje následující příklad. Zcela zdravým lidem byla ukázána série tří obrázků s traumatizujícím a neutrálním obsahem. V jedné sérii byl vždy první obrázek zcela okrajový vzhledem ke sledované události, druhý byl už specifický a třetí sérii završoval. V první sérii byl obrázek sklenice a lampy, další byl obrázek provazu a poslední byl obrázek oběšené ženy. Ve druhé neutrální sérii byl obrázek telefonního seznamu, další byl telefon a na třetím obrázku usměvavá žena. Po určité době ukazovali stejným lidem větší množství podobných obrázků s okrajovým významem a úkolem bylo rozpoznat ty, které probandi viděli dříve jako první (nespecifické) v každé sérii. Ukázalo se, že výrazně vyšší bylo rozpoznání nespecifického obrázku sklenice a lampy než telefonního seznamu. Znamená to, že to, co následovalo, mělo výrazný vliv na zpětný výběr paměti. Cíle léčby PTSD 1.Snížit znovuprožívání traumatu: • Vzpomínky na trauma – převyprávět (elaborace), dát události do jiné perspektivy narativní formou. • Přehodnotit trauma nebo jeho důsledky – jako méně katastrofické, snažit se to vidět reálně, nepřehnaně. • Imaginativní znovuprožití – třeba 40×, dokud se úzkost nesníží. • Uvědomit si, co vede ke znovuobjevení prožitků traumatu – rozpoznání nenápadných podnětů (low levels cue), přerušení patologické vazby mezi spouštěčem a vzpomínkou. Příklad: Po dopravní nehodě měla pacientka vnucující se představu světel reflektorů těsně před srážkou, úzkost a pocit viny, že měla něco udělat, zabránit… V terapii v tmavé místnosti byla v přítomnosti terapeuta exponována náhlému světlu, postupně došlo ke změně chování. • Návštěva místa traumatu – mohou to najednou vidět jinak – nemohli něco udělat, co si vyčítají atd., byla tam zeď, bahno, cokoliv, co nebrali tehdy v úvahu. 2.Změnit výrazně negativní hodnocení situace: V průběhu rozhovoru s induktivními otázkami vedenému ve smyslu Sokratovského dialogu vznikne postupně nový příběh s novým významem. Některé části vzpomínek jsou zvláště stresující – mluvíme o citlivých místech (hot spots). K citlivým místům se pacient propracovává až později, zpravidla se silnou emoční reakcí. K integraci nového příběhu dochází získáním jiného zhodnocení události v rámci znovuprožití traumatu v chráněném prostředí. Nejde jen o kognitivní cvičení, je nutné změnu dostat také do emocionální paměti. Např. pacient, který při katastrofě pomáhal jednomu člověku, zatímco druhý vedle umíral a strašně křičel, má pocity viny, že nepomohl i druhému. Terapeut se ptá, co se dělo. Tomu prvnímu držel hlavu, ošetřoval ho a ten přežil – jak daleko byl ten druhý? Kdyby zároveň pomáhal tomu druhému, musel by toho prvního pustit? Nedosáhl na oba, zemřeli by třeba oba… Bylo fyzicky nemožné pomoci oběma. Věděl, že může zachránit toho prvního, o tom druhém nevěděl nic, jen že trpí… atd.3.Ke změně důsledků traumatu v životě jsou používány behaviorální experimenty. Návrat k normálnímu životu, aby to nebyl život bez budoucnosti, lze změnit jen tím, že pacient zanechá zabezpečovacího chování, které pocit stálého nebezpečí udržuje. Další celodenní prekongresový workshop vedl Jeffrey Young (USA), novátor v kognitivní terapii, který vytvořil vlastní odnož, tzv. terapii zaměřenou na schémata. Workshop byl přehledem jeho práce za posledních 20 let. Byl didaktický a odpovídal tomu, co lze přečíst v jeho knihách. Koncepce, že ke klasické kognitivní terapii je potřebné u obtížnějších pacientů, např. s poruchami osobnosti, přidat zážitkové techniky, které umožní hlubší přístup a propracování emocionálních stavů souvisejících s jádrovými schématy vzniklými v raném dětství, se objevovala i u jiných autorů. Faktem je, že Young s tím přišel první. Posluchači byli trochu zklamaní, že se nedočkali předvedení zážitkových přístupů in vivo. Young raději o nich mluvil. Jde o silné imaginativní techniky, ve kterých se pacient potkává se svými rodiči v kritických chvílích v dětství, vede s nimi imaginativní rozhovor, pak v podobném smyslu hraní rolí a psaní dopisů nejbližším, které jsou strukturovány tak, aby došlo k emočnímu propracování jak kritických dětských událostí, tak událostí v současnosti, které s nimi souvisejí, pomocí jádrových schémat. Young stejně jako Beck klade velký důraz na formování terapeutického vztahu. Za jeho nejdůležitější část však pokládá „limitované rodičovství“, což je koncept velmi vzdálený od „empirické spolupráce“ proklamované Beckem a je spíše podobný Rogersovu přístupu. V úvodu workshopu Christophera Fairburna, Zafry Cooper a Deborah May Hawker s názvem Nová kognitivně-behaviorální léčba obezity byly shrnuty základy kognitivně behaviorální terapie obezity a aplikace v praxi, kde lze konstatovat, že systém kognitivně-behaviorální terapie obezity je v naší zemi ještě více strukturovaný a propracovaný ve vztahu ke skupinové terapii. Ve druhé části workshopu byla probírána problematika udržení váhových úbytků. Cooper a Fairburn vyšli z výsledků studií, které dokazují, že již 5%

váhový úbytek původní váhy má pozitivní dopad na zdravotní stav hubnoucího. Jejich terapie trvá 10 měsíců a z toho je věnováno 6 měsíců terapii zaměřené na redukci váhy a 4 měsíce na udržení váhových úbytků. I když po šestiměsíční terapii je klient ještě v pásmu obezity, pracuje se s ním na přijetí cíle – ne pokračovat ve váhových úbytcích, ale zaměřit se na jejich udržení. Důvodem této strategie je fakt, že při redukci váhy pod odborným vedením se dostává hubnoucímu mnoho pozitivního zpevnění (zpevňování terapeutem, úbytek váhy, pochvala okolí). Po ukončení terapie, kdy úspěchem by bylo, kdyby si klient váhové úbytky udržel, není toto udržování pozitivně zpevňováno, kdy navíc chce klient většinou pokračovat v další redukci váhy. Tento obvykle nereálný cíl vede naopak k nabírání váhy. Zvládání problému udržení či zastavení nabírání kil se však klient v terapii zaměřené na redukci váhy neučil. Proto je třeba část terapie věnovat problematice udržení váhových úbytků, zvládání zátěžových situací či výkyvů ve váze apod. Pokud by „udržovací terapie“ byla naplánována až na dobu, kdy klient zhubne na ideální váhu, je riziko, že vysoké procento pacientů odpadne. Čtvrtek 11. 9. 2003 Ve čtvrtek 11. 9. 2003 ráno začal program uvítacím ceremoniálem, ve kterém Ján Praško jako prezident Evropské asociace pro behaviorální a kognitivní terapii a prezident kongresu přivítal účastníky a poděkoval všem, kdo se podíleli na organizaci kongresu. Po něm prof. Stanislav Kratochvíl shrnul historii rozvoje psychoterapie v Československu po 2. světové válce se zdůrazněním úlohy behaviorální a později kognitivně-behaviorální terapie (vyzdvihl zejména dílo prof. Ondreja Kondáše, průkopníka KBT již od 60. let 20. století). Prof. Jiří Raboch pak přivítal účastníky jménem České psychiatrické společnosti a shrnul historii psychiatrie u nás. V dalším vystoupení Petr Možný vedl konstruktivní dialog s prof. Paulem Salkovskisem z Londýna ohledně budoucího rozvíjení KBT v zemích střední a východní Evropy, přičemž prof. Salkovskis zaujímal optimistické postoje, které Petr Možný korigoval zdravým realizmem a upozorňováním na stávající problémy v postkomunistických zemích. Na závěr však došlo ke shodě v tom, že mezinárodní spolupráce je pro další rozvoj KBT v Evropě rozhodně přínosná a že lze očekávat, že se vliv KBT bude i nadále spíše zvyšovat. Silným dopoledním zážitkem byl miniworkshop Thomase Dowda (Kanada) Kognitivní hypnoterapie pacientů s úzkostnými poruchami, kterého se účastnil jako dobrovolník pacient z PCP trpící sociální fobií. V lehkém hypnotickém spánku byl tento mladý muž induktivními otázkami veden ke kognitivní rekonstrukci automatických negativních myšlenek a kognitivních schémat. Kromě slov autor pracoval hodně s obrazy. Efekt byl okamžitý – po ukončení sezení se pacient díval zpříma do očí auditoriu, odpovídal na otázky v angličtině a celý den strávil samostatně na kongresu bez jakýchkoli známek úzkosti. Dr. Dowd používá kognitivní hypnoterapii jako doplněk k ostatním metodám KBT. Většinou provádí 8–10 sezení, která vedou k dlouhodobému zlepšení u pacientů s úzkostnými poruchami. Profesor David Barlow (USA) v miniworkshopu Nové vývoje v diagnostice a léčbě úzkostných poruch představil jednotné protokoly na léčbu úzkostných poruch. Na rozdíl od jiných autorů zdůraznil potřebu naučit se negativní emoce akceptovat a tolerovat. Upozornil na to, že strategie, které se zaměřují na regulaci emocí, jako např. odvádění pozornosti, přerámování, dýchací techniky a relaxace, které se snaží zmírnit pravděpodobnost výskytu negativních emocí, se mohou stát vyhýbavou strategií, která vede k tomu, že pacient se nenaučí zvládnout silný emoční prožitek. Terapeut má při expozici podporovat pacienta v rozpoznání a uvědomování si emocí, podporovat jejich plné prožití a akceptaci. Být s emocí, kterou právě prožívá, nesnažit se ji tlumit, nepotlačovat. Pomoci tomu může mimo jiné i trénink „mindfulness“ (plné mysli). Dopoledne Ulrich Stangier (SRN) vedl sympozium o léčbě sociální fobie. Prof. David Clark (Velká Británie) popsal nový program kognitivní terapie sociální fobie, vycházející z poznatků o zpracovávání informací u lidí trpících sociální fobií. Podle kognitivního modelu zaměřují pacienti se sociální fobií svou pozornost na vnitřní tělesné a psychické procesy a nevěnují pozornost informacím z okolního prostředí. V důsledku toho dospívají k chybným negativním přesvědčením ohledně toho, jak je druzí posuzují a co si o nich myslí. Tradiční KBT sociální fobie se zaměřuje na expozici sociálním situacím a zvyšování pocitu úspěšnosti při zvládání těchto situací. I když je tato terapie výrazně úspěšnější než žádná léčba a z dlouhodobého hlediska je účinnější než farmakoterapie (pomocí SSRI), srovnání s běžnou populací ukazuje, že jen asi třetina klientů po skončení léčby dosahuje normálních hodnot úzkosti v sociálních situacích. Nový protokol kognitivní terapie sociální fobie, sestávající ze 14 sezení s frekvencí 1× týdně + další 3 podpůrná sezení 1× měsíčně, se zaměřil na cílenou práci s pozorností klientů v sociálních situacích a na zvýšení schopnosti hodnotit vlastní výkon a dojem, který klient vyvolává v druhých na základě informací z okolního prostředí a ne na základě vnitřních pocitů. Přitom se využívalo videozáznamu, klienti pozorovali a hodnotili sami sebe v různých

nácvikových sociálních situacích. I při plnění domácích úkolů v reálných situacích byli vedeni k tomu, aby pozorovali reakce druhých a referovali o nich v sezení. Při srovnání tohoto terapeutického programu (1. skupina) se stejně rozsáhlým programem zaměřeným na expozici a nácvik relaxace (2. skupina) a klienty čekajícími na zařazení do léčby (3. skupina) se ukázalo, že bezprostředně po léčbě dosáhly tři čtvrtiny klientů v 1. skupině (kognitivní terapie) normálních hodnot sociální úzkosti oproti jedné třetině klientů ve 2. skupině (expozice a relaxace) a žádnému z klientů ve skupině čekatelů. Profesorka Susan Bögels (Holandsko) referovala o výzkumu, který srovnával účinnost KBT a psychodynamické terapie v léčbě SF. Jako proměnné byly zkoumány jak změny v chování klientů, tak změny v jejich sebepojetí a sebepoznání a míra splnění osobních cílů. Zatímco KBT (27 klientů) se zaměřila na nácvik zvládání obávaných situací a plnění domácích cvičení, takže byla pro klienty náročnější, dynamická psychoterapie (22 klientů) se zaměřila na zkoumání a změnu sebepojetí klientů a odhalování historických zdrojů tohoto sebepojetí. KBT trvala 12–36 sezení s frekvencí 1× týdně, dynamická psychoterapie trvala vždy minimálně 36 sezení. Významně více klientů bylo vyloučeno z dynamické psychoterapie jako neschopných kvalitní introspekce. Výsledky zbývajících po skončení terapie byly srovnatelné u obou typů terapie, obě terapie byly významně účinné. Zajímavé bylo, že se klienti v obou typech terapií zlepšili ve všech sledovaných proměnných – tj. KBT klienti se zlepšili i v oblasti sebepojetí a klienti dynamické psychoterapie i v oblasti chování v sociálních situacích. Výsledky terapie se udržely při přešetření po 3 i po 6 měsících po jejím skončení. Jediný rozdíl byl v tom, že KBT měla méně vyřazených pacientů a byla v průměru levnější (méně sezení). Po obědě Petr Možný uváděl přednášku Paula Salkovskise (Velká Británie) Hypochondrie a somatické problémy. Autor používal termínu „health anxiety“ (strach o vlastní zdraví) místo termínu „hypochondrie“, aby zdůraznil, že postižení si své příznaky nevymýšlejí a že se diagnóza „strachu o vlastní zdraví“ nevylučuje s přítomností skutečné tělesné nemoci. Jejich skutečné ohrožení je však většinou jiné. Ve studii se zajímavým názvem Dead Hypochondriac Study – srovnávali (během dvou let od stanovení diagnóz OCD a hypochondrické poruchy) počet úmrtí lidí s těmito diagnózami s celkovým počtem úmrtí obyvatelstva. Když sledovali celkový počet úmrtí přirozenou a nepřirozenou smrtí, zjistili, že výskyt nepřirozené smrti – čili sebevražd, byl 20× vyšší ve skupině pacientů s OCD i hypochondrií než ve srovnávané populaci. Podobné to bylo při hodnocení sebevražedného rizika, které bylo u těchto dvou diagnóz až 50× vyšší než v běžné populaci. Salkovskis po úvodu popsal kognitivně-behaviorální model vzniku a udržování „strachu o vlastní zdraví“, v němž hraje klíčovou roli mylná interpretace neškodných tělesných příznaků jako známek život ohrožujícího onemocnění. Významný je vliv změny zaměření pozornosti. Pacient se zaměří na příznak, který pak neustále monitoruje a je schopen ho vybavit i při podprahové intenzitě. Autor popisoval experiment o snášení tělesných příznaků. Dvě skupiny lidí, jedna s diagnózou hypochondrie, druhá kontrolní, podstoupily jednoduchý tlakový test a byl sledován čas, kdy jim začne být tlak na prstu nepříjemný. Kontroly vydržely 2× déle. Při druhém pokusu, při rozptýlení pozornosti, se čas pro nepříjemný pocit u hypochondrických pacientů prodloužil k normě. Důležitý je způsob kognitivního nastavení při vysvětlování tělesných podnětů – buď vysvětlení o neškodnosti, nebo interpretace o škodlivých následcích. Negativní interpretace vede k posílení obav nejen z hlediska pravděpodobnosti („Určitě mám infarkt.“), ale i z hlediska méněcennosti nebo odpudivosti („Bude ze mně mrzák, kripl!“). Tento přehnaný strach je udržován pozorností zaměřenou na vlastní tělo (takže si klient všímá i tělesných příznaků, které člověk běžně přehlíží) a také vlastními příznaky úzkosti, které klient chápe jako potvrzení svých katastrofických obav. Úzkost a obavy vedou k tomu, že se pacient šetří, necvičí a tím se utvrzuje v tom, že „to“ (infarkt nebo cokoli) opravdu má, navíc to vede k tomu, že se bez pohybu zákonitě cítí slabý, což opět potvrzuje obavy z IM. U hypochondrie se také vyskytují podobné rysy jako u OCD, například nadměrný pocit zodpovědnosti. Pacienti s hypochondrickou poruchou jsou přesvědčeni, že hlavně oni jsou odpovědni za správnou diagnózu a nálezy – ne doktor. Proto mu musí sdělovat všechny i nepatrné detaily, co s nimi je, nosit s sebou všechny kopie výsledků, názorně ukázat, kde všude to bolí, aby to pak doktor mohl zhodnotit. Jinak by jejich vinou neudělal správnou diagnózu. Cílem KBT je pomoci klientovi vytvořit alternativní, nekatastrofická vysvětlení jeho reálných příznaků a poté ověření platnosti těchto alternativních vysvětlení pomocí experimentů. Kontrolované srovnávací studie potvrdily, že KBT „strachu o vlastní zdraví“ vede u většiny klientů k podstatnému zmírnění úzkosti a tím i ke zmírnění nepříjemných tělesných příznaků. Salkovskis popsal i způsoby přijímání na jeho kliniku. Před přijetím pacienta dochází nejdříve k mnoha konzultacím s odesílajícím lékařem, což bývá nejčastěji rodinný lékař, který pacienta zná. Bez těchto konzultací pacienta nepřijmou. Nicméně nezabývají se jen hypochondrickými obavami u fyzicky zdravých osob. Těm říkají – ano, máte problém, psychologický problém. Těm, kteří mají potvrzeno somatické onemocnění a navíc mají obavy o zdraví, zase sdělují – máte psychologický problém nasedající na vaše onemocnění.

Americký psychoterapeut Frank Dattilio ve workshopu o kognitivně-behaviorálních strategiích s manželskými páry a rodinami v působivém přednesu poukázal na vliv původní rodiny, na očekávání v partnerských vztazích i na standardy v různých kulturách. Zabýval se podrobně nevhodnými anticipacemi, maladaptivními předpoklady a kognitivními zkresleními, k nimž patří výběrová abstrakce, nadměrná generalizace, tunelové vidění a neopodstatněné závěry. Poukazoval na to, že některé vlastnosti a formy chování, které se zpočátku mohly jevit jako přitažlivé, se v průběhu manželství mohou stávat odpudivými. Znázorňoval to na pólech stabilní – rigidní, rozhodný – ovládající, spontánní – impulzivní, okouzlující – povrchní. Při práci s kognitivními distorzemi doporučoval hledat alternativní výklad pro negativně označkované chování, ptát se na skutečné motivy partnera a nepředpokládat je „jasnovidně“. Hovořil o technikách komunikace, řešení problémů, asertivity, paradoxní intence a přehrávání rolí. Na videu demonstroval vlastní postup s konkrétním párem. K vrcholným zážitkům kongresu patřil další z hvězdných Američanů, jenž není u nás až tak zpopularizovaný jako např. Beck, Padesky, Young či Barlow, Robert L. Leahy. Svým miniworkshopem Jak překonat rezistenci v kognitivní terapii naplnil sál k prasknutí. Robert Leahy je autorem mnoha publikací (poslední tituly Overcoming Resistance in Cognitive Therapy a Roadblocks in Cognitive Therapy) a vedoucím Institutu kognitivní terapie v New Yorku (www.CognitiveTherapyNYC.com). Věnuje se depresi, bipolární poruše a poruchám osobnosti, je editorem Journal of Cognitive Psychotherapy. Jeho práce se orientuje nejenom na kognitivní terapii, ale hlavně na problémy v léčbě, na „obtížného“ pacienta, na jeho odpor ke změně, z čehož vyplývá, že cílovou skupinou jsou pochopitelně také pacienti s poruchou osobnosti. Propracoval svůj vlastní koncept, jenž prezentoval v rámci miniworkshopu. Je to model rezistence – odporu, kdy si můžeme představit pacienta nemotivovaného k léčbě, odmítajícího se změnit, který je tzv. „těžký a náročný“, neodpovídá na léčbu (tak, jak bychom očekávali), nebo v terapii regreduje. Podle Leahyho každý z psychoterapeutických směrů používá jiný termín na pojmenování rezistence. Jeho koncept rezistence se snaží mnohé vysvětlit, proto nepřekvapuje, že čerpá z různých zdrojů: psychoanalýzy, behaviorální terapie, modelu schémat kolegy J. Younga, klade důraz na terapeutický vztah s jeho přenosem a protipřenosem. Jádrem zůstává kognitivní terapie (východiska: Ellis, Beck, Burns) obohacená o důraz na emoce a tzv. emoční schémata. K práci dr. Leahy používá také dotazník, který vytvořil (Leahy Emotional Schema Scale). Model rezistence je multidimenzionální, nahlíží však psychopatologii přes prizma kognitivního modelu. Integruje kognitivní schémata s interpersonálními procesy (vztah a jeho dynamika) a zpracováním emocí. Podle autora je dimenzí odporu hned několik (zde podotýká, že model je předběžný a neobsáhl všechny uvažované dimenze): 1. Odpor spočívající v potřebě validizace. Požadavek a nárok pacienta vůči terapeutovi na uznání pocitů a prožívání, jejich „schválení“. Je potřeba porozumění, empatie a laskavé péče od terapeuta, bez racionálního náhledu, bez řešení problému. Pacient problém prožívá, je jím hluboce zaujatý, a proto, když není pochopen (či přijat), používá patologických strategií, aby toho dosáhl. Stěžuje si, jak je všechno špatně (ruminace), přehání a zintenzivňuje své stížnosti (křičí, hádá se, katastrofizuje), vyvolává v terapeutovi negativní emoce (trestá sebe nebo terapeuta, devalvuje) nebo používá strategii emocionálního distancování se (mlčí, odmítá mluvit) či rozštěpení vztahu (má více terapeutů nebo osob, se kterými sdílí své pocity a problémy). Nedělá domácí úkoly, podceňuje se, používá obrany (popření, intelektualizace), znehodnocuje sám sebe a vnímá své potřeby jako něco neadekvátního. 2. Odpor spočívající v identitě. Každý člověk potřebuje vnímat své chování a činy (i v minulosti) konzistentně (slučitelně) s vlastním sebeobrazem, identitou. Máme určitou představu o tom, kdo jsme a jací jsme, a přes toto schéma či koncept vlastní osobnosti vyhledáváme a pamatujeme si určité informace. Dává nám to pocit předvídatelnosti do budoucnosti, kontroly nad situací a smyslu našeho jednání. Proto v případě, že existuje něco, co není snadné vyřešit, mohou se aktivovat tato naše „schémata“. Jak si vysvětlíme, že jsme se dostali až sem? Jak to, že jsme to neřešili už dříve? Proč to nešlo změnit? Zde autor používá název, který si vypůjčil z ekonomické terminologie: sunk-costs, což můžeme přeložit jako utopené náklady nebo ztracené investice. Sunk-costs jednoduše znamená, že když už jsme do něčeho investovali námahu, energii (peníze), věřili jsme v něco (budovali vztah, manželství) a rozhodli se pro něco, je o to náročnější se toho nyní vzdát. Znamená to, že jsme v minulosti udělali špatná rozhodnutí, unikly nám jiné příležitosti, promarnili jsme čas a investice. Jako když máme ve skříni kabát, za který jsme draze zaplatili, a i když jej nenosíme (a víme, že ani nosit nebudeme), nikdy ho nevyhodíme. Co by tomu řekl manžel (nebo druzí), co to vypovídá o nás? Proto je výhodnější lpět na věcech, setrvávat ve vztazích, jež nás ničí a způsobují nám potíže. Je to jako past, je to závazek, který nás nepustí dál. Víme, že máme problém, ale kdybychom se teď vzdali sunk-costs, bylo by to ještě horší. Naše současné rozhodování je podmíněné tím minulým

rozhodnutím. Musíme najít omluvu pro to, co děláme sami před sebou. 3. Odpor související s ranými maladaptivními schématy. Vyplývá z přítomnosti osobních schémat, které podmiňují výběr informací (selektivní pozornost) a jejich hodnocení, hloubku, nakolik nás ovlivňují. Podle Leahyho sem patří schémata týkající se oprávněnosti k něčemu, citlivost vůči odmítnutí, závislost, kontrola, perfekcionizmus, pasivní agrese, nízká frustrační tolerance, vlastní nedostatečnost či sebeobrana. Jde o zranitelnost v situacích, které aktivují schémata a vyhýbání se těmto situacím. Chápání tohoto rozměru rezistence se překrývá s Youngovou teorií schémat. 4. Morální odpor. Pacient buď obviňuje a viní sebe, nebo se za něco cítí zodpovědný, anebo obviňuje druhé a je tím pádem jejich obětí. V prvním případě se jedná o mravní (morální) rezistenci, ve druhém o viktimizaci pacienta sebou samým. Tento druh odporu má tendenci ruminovat, jakoby si pacient nechtěl nechat svoji roli vzít. Znamená to, že pacient zdůrazňuje sebe jako příčinu nebo důvod událostí, za které má tím pádem zodpovědnost. Ta je nadsazena, jako to můžeme vidět např. u kompulzivních osobností. Zároveň se považuje za lhostejného a terapeutem nuceného dělat v léčbě nemorální věci. Tito pacienti věří, že špatné věci se dějí pouze špatným lidem, jakými jsou oni sami. Proto Leahy nazývá jejich pocit zodpovědnosti kompulzivním. Jsou v zajetí „bychů a musů“. 5. Odpor oběti. Odkazuje k myšlence „spravedlivého světa“: dobro dobrým a zlo špatným lidem. Výhodou tohoto přesvědčení je iluze, že pokud budeme jednat korektně, nebude nám ublíženo a nebudeme trpět. Pokud někoho označkujeme jako oběť, která si „to“ zasloužila, chráníme sami sebe před vědomím, že se hrozné věci můžou stát každému. To samé platí, i pokud sami sebe označíme za oběť někoho jiného. Jestli ve spravedlivém světě platí, že dobrému člověku se nestane nic zlého, znamená to, že za naše dobro jsme oprávněni požadovat odměnu či satisfakci. Pokud se to neděje, jsme obětí: naše kvality nebyly rozpoznány, oceněny a nebylo s námi zacházeno dostatečně dobře. Přesto, že jsme byli předem upozorněni, že ve světě to chodí jinak, očekávali jsme výjimku: nás se to přeci netýká. Výsledkem je pocit křivdy: nám, kteří jsme dobří, se dějí tyhle špatné věci. 6. Depresivní odpor – averze k riziku. Tato dimenze rezistence se týká autorova tzv. investičního modelu deprese, kterým se proslavil. Ekonomický model je aplikován na každodenní rozhodování: denně zvažujeme zisky a ztráty, vyhodnocujeme užitek, funkčnost a prospěšnost, posuzujeme cenu a snažíme se tak vylepšit naši pozici. To je racionální rozhodování, které však u depresivního člověka neplatí. Ovlivněn dysfunkčním kognitivním zpracováním informací snaží se minimalizovat další ztráty strategiemi, jako jsou např. nechuť riskovat, uhýbání, strach z naděje, vyhýbání se zklamání. Vše handicapuje depresivního člověka ve snaze něco získat nebo uspět. Svým chováním tak jakoby předejde dalším ztrátám. Proto má odpor ke změně. 7. Sebemařící odpor. Jde o strategie a postupy, které mají za cíl „sebezneschopnění“ (zmařit své vlastní záměry, omezit hranice vlastních možností) za účelem „záchrany sebevědomí“. „Nešlo to, protože to bylo moc těžké, nedostatečně jsem se tomu věnoval, jiné okolnosti mi zhatily plány.“ Sem patří také perfekcionizmus, který má jedince ochránit před pocitem průměrnosti. V léčbě mohou pacienti používat řadu sebeomezujících taktik: negativní vnímání, znehodnocení alternativních způsobů řešení, odvádění pozornosti od řešení problému, tvrdošíjně trvat na „nepřipravenosti“, poukazování na beznaděj ve všem, nadměrné zabývání se vlastním tělem, provokování terapeuta a další. Rezistence nemá pouze tyto „statické“ dimenze, je zároveň procesem, ve kterém si člověk chrání, co na sobě považuje za cenné a důležité. Proto ji lze vnímat jako přirozenou součást osobnosti pacienta, jeho individuality a jeho současných i minulých problémů. Totiž člověk „bojuje“ za záchranu své dosavadní pozice nejenom s terapeutem, ale především se sebou. Vyvolat u pacienta zvědavost a touhu po objevování nového a jiného umožní, aby se z odporu stala smysluplná součást vzájemné jedinečné zkušenosti spolupráce pacienta a terapeuta. Leahy doporučuje si uvědomit, že protipřenos v kognitivní terapii (nebo v KBT) samozřejmě existuje a je třeba mu porozumět. Uvádí terapeutova schémata, sestavil dokonce dotazník na jejich kvantifikaci. Jsou to zejména: • nároky terapeuta na sebe, potřeba perfekcionizmu: tito terapeuti mohou být málo vřelí a empatičtí; • strach z opuštění, že pacient odejde z terapie, nedokončí ji; • narcizmus terapeuta: potřebuje si potvrdit, že je skvělá a výjimečná osobnost; • potřeba dosáhnout uznání od pacienta, podbízení se pacientům; • sebeobětování se; • přehnaná potřeba autonomie terapeuta má za následek konflikty s pacientem. Leahy je člověk zajímavý, s kouzlem, kterým přitahuje posluchače. Byl vtipný, spontánní a hodně improvizoval. Nešlo mu o detailní prezentaci svých teorií a modelů, naopak se snažil zaujmout příklady

z vlastní praxe a zkušeností. Bylo to přesvědčivé, zdálo se, že fungující, ale především autentické a lidské. Odpoledne proběhlo sympozium o komorbiditě u úzkostných poruch. Zde Maree Abbott (Austrálie) referovala o srovnání účinnosti skupinové psychoterapie klientů s úzkostnými poruchami se svépomocnými metodami léčby – pomocí písemných materiálů. Ukázalo se, že rozdíl nebyl velký a pokud byla skupinová psychoterapie účinnější, pak u klientů, kteří trpěli komplexnějšími formami úzkostné poruchy. Zajímavý byl také referát Michelle Craske (USA), která referovala o výzkumu, v němž se srovnávala účinnost dvou typů KBT panické poruchy komorbidní s další úzkostnou poruchou – (a) léčby, zaměřené pouze na zvládnutí panické poruchy a agorafobie; (b) léčby zaměřené kromě toho i na zvládání jiných typů úzkosti a interpersonálních problémů. Ukázalo se, že úžeji zaměřená léčba je účinnější a její efekt přetrvává déle. V diskuzi se uvažovalo o tom, že pokud se léčba zaměří na příliš široký okruh problémů současně, pak je klient „přetížen“ a účinnost terapie se tím snižuje. Odpolední sympozium Farmakoterapie a psychoterapie uváděl Ján Praško. V první přednášce vystoupil Dominik Lam (Velká Británie), který popsal britskou studii zkoumající efektivitu KBT v léčbě bipolární afektivní poruchy. V této randomizované kontrolované studii byli sledováni vulnerabilní pacienti s častými relapsy (n = 103), kteří byli na profylaktické medikaci. Po rozdělení do intervenční (14 sezení kognitivní terapie) a kontrolní skupiny (klinické vedení) byli pacienti po léčbě sledováni ještě dalších 6 měsíců. Skupina s kognitivní terapií měla významně méně epizod, a to jak manických, tak depresivních, než kontrolní skupina. Navíc vykazovala vyšší úroveň sociálního fungování. V další přednášce Ján Praško popsal studii Farmakoterapie a kognitivně behaviorální terapie sociální fobie. Cílem této randomizované kontrolované studie bylo porovnat šestiměsíční účinnost a dvouletou katamnézu u tří léčebných programů (léčba moklobemidem s klinickým vedením, kognitivně-behaviorální terapii s placebem a kombinací moklobemidu s kognitivně-behaviorální terapií) u nemocných s generalizovanou formou sociální fobie. Do studie bylo zařazeno 81 pacientů. Všechny tři terapeutické přístupy se po 6 měsících ukázaly jako účinné. Jako nejúčinnější se ukázala kombinace farmakoterapie a kognitivně-behaviorální terapie. Ve dvouletých katamnézách nejlépe profitovaly skupiny původně léčené pomocí KBT, ať samotné, nebo v kombinaci s moklobemidem. Nejnižší počet relapsů měla skupina léčená KBT samotnou, ale oproti skupině léčené kombinací nebyl rozdíl signifikantně lepší. Ve třetí přednášce sympozia přednášel Daniel David (Rumunsko) o randomizované kontrolované studii u pacientů s rekurentní depresivní poruchou (n = 126). Všichni pacienti byli léčeni antidepresivy (různými) a když dosáhli remise, byli randomizovaně rozděleni do tří skupin. První byla léčena klasickou kognitivně-behaviorální terapií, druhá Ellisovou racionálně emotivní terapií a třetí klinickým vedením. Zároveň však všichni pacienti dále užívali antidepresiva. V roční katamnéze měly obě sledované skupiny významně méně relapsů než kontrolní skupina. První dvě skupiny se od sebe nelišily ve většině posuzovacích stupnic a dotazníků (kterých autoři použili nadměrně mnoho), nicméně druhá skupina byla významně lepší v subjektivním hodnocení kvality života. Miniworkshop profesora Kevina Gourneye (Velká Británie) měl název Kognitivně-behaviorální přístupy v léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Ve Velké Británii ročně umírá na kardiovaskulární onemocnění kolem 16 000 osob pod hranicí 65 let. Na této úmrtnosti se výrazně podílí stres. Jako jeden z příkladů uvádí psychologické reakce na srdeční operace, životní omezení a invaliditu, které často vedou k úzkosti a depresi, ztrátě sebevědomí, bezmoci, poruchám spánku, hněvu a dráždivosti, manželským konfliktům a sexuálním dysfunkcím. Úlohu KBT vidí v programech, které pomohou snížit stresující dopad kardiovaskulárních onemocnní. Uplatnění vidí u hypertenzní nemoci, ischemické choroby srdeční, transplantací srdce, nekardiálních bolestí na hrudi apod. Celkové hodnocení stavu by mělo obsáhnout 3 systémy: kognitivní, behaviorální a fyziologický. Při hodnocení kognitivní oblasti doporučuje orientovat se na vědomosti o vlastním stavu, vědomosti týkající se všeobecného zdraví, diety a cvičení, pak přejít na pacientovy postoje k problému, prognóze a léčbě. Kognitivní položky by měly zahrnovat i způsob vnímání sebe, druhých, světa, nemoci a jádrová schémata, která ovlivňují jeho chování. V hodnocení fyziologického stavu by měla být vyšetřena kromě kardiovaskulární poruchy také kondice a rozmezí optimální tělesné zátěže. V oblasti chování se zaměřuje na nadměrné rozvinuté chování (např. stálé měření si tlaku, pulzu), nedostatečné rozvinuté (omezení fungování) včetně vyhýbavého chování. Důležité je také zjistit, zda pacient netrpí komorbidní psychickou poruchou (deprese, GAD, agorafobie apod.). Poté by měla následovat zevrubná edukace, která by se měla opakovat v průběhu celé léčby. Mezi strategiemi určenými pro léčbu hypertenze uvádí modifikaci chování typu A, relaxaci, plánování času, strategie zvládání hněvu, cvičení a redukci váhy. Jako nejčastější důvody nespolupráce uvádí vedlejší účinky léků (sexuální dysfunkce, váha), postoje k farmakoterapii a depresi. Proto je nutno korigovat vedlejší účinky, probrat postoje k lékům a léčit depresi. V rozhovoru o lécích nejde jen o informaci o jejich účincích, ale otevřený rozhovor o výhodách a nevýhodách všech možných

alternativ. Další součástí komplexního přístupu by měla být spolupráce s fyzioterapeutem v rámci zvyšování kondice. Pacient by měl znát svojí maximální tepovou frekvenci (220 – věk). Další oblastí působení jsou psychologické reakce na operace srdce, kdy dochází ke stresu ze změn životních rolí, poruchám spánku, hněvu a dráždivosti, manželským konfliktům, sexuálním dysfunkcím a někdy i kognitivním deficitům. Může se objevit i PTSD. Otázky prognózy je potřebné probrat s pacientem důkladně, nevytvářet prostor pro patologické reakce způsobené nedostatečnou informovaností. Další oblastí jsou nekardiální bolesti v oblasti hrudníku. Zde doporučuje zaměřit se na nedávné události ze života a vedení deníku. Terapeut zdůrazňuje, že bolest je reálná, pacienta edukuje o její povaze a nabízí mu třísystémový přístup (kognitivní, fyziologický a behaviorální). Důležité je informovat široce i příbuzné, aby nedošlo ke tlakům na další a další vyšetření, která nejsou indikována. Další práce je podobná, jako práce se somatoformními poruchami, mezi které nekardiální bolesti v oblasti hrudníku patří. Pátek 12. 9. 2003 K nejvýznamnějším a také nejvíc navštíveným přednáškám patřila přednáška KBT hraniční poruchy osobnosti vedená jedním z nejvlivnějších psychoterapeutů 20. století, tvůrcem kognitivní terapie, profesorem Aaronem T. Beckem (USA). Autor aplikoval svoji metodu vytvořenou původně pro terapii depresí na značně složitou problematiku terapeutické práce s hraničními osobnostmi. Přes pokročilý věk (82 roků) byla jeho přednáška přehledná, srozumitelná a velmi poutavá. V přesvědčivém přednesu s argumenty o efektivnosti dokazoval rozšířené možnosti kognitivní terapie. U hraničních osobností si všímal jejich přecitlivělosti ve vztahu k obyčejným událostem, jejich tendence vázat se na druhé osoby, trestat druhé i ubližovat sobě. Sebepodrývající chování těchto osob souvisí mimo jiné s idealizací sebe i druhých, která snadno přechází v opačný extrém – degradování sebe i druhých. Jejich sklon k hypersenzitivitě viděl v extrémním myšlení, zejména v nadměrné generalizaci, v černobílém vidění, v katastrofizování a ve vytváření „absolutních závěrů“. Popsal typická kognitivní schémata těchto klientů a poté uvedl příklady praktických zásad, které je třeba v terapii uplatňovat. Bývají přesvědčeni o své neschopnosti ovládat se, chybí jim adaptivní strategie, které je potřeba jim nabídnout. Ve druhé části přednášky seznámil posluchače s výsledky výzkumu zkoumajícího účinnost jednoduché kognitivní intervence u lidí, kteří se pokusili o sebevraždu. Prokázalo se, že tento program s deseti sezeními zaměřený na rozbor okolností suicidálního pokusu a přesvědčení souvisejících s pocity beznaděje a na jejich kognitivní přepracování, výrazně snižuje pravděpodobnosti recidivy suicidálního jednání v následujících 12 měsících. Ve workshopu vedeném Frankem Dattiliem (USA) nazvaném Příběh rodiny – naživo jsme mohli sledovat praktickou ukázku vedení na problém zaměřeného assessmentu a mapování vazeb mezi jednotlivými členy rodiny. Tohoto workshopu se zúčastnili jako dobrovolníci další pacientka PCP s partnerem a synem. Bylo neuvěřitelné vidět, jak rychle terapeut navázal kontakt s celou rodinou, přesto, že o ní předtím nic nevěděl. Krok za krokem zmapoval situaci, konflikt mezi partnerem a synem pacientky o to, kdo pro ni bude důležitější, na který ona reaguje neustálým „žehlením“ situace nebo panickými záchvaty. Dattilio v přátelském duchu pro rodinu rozkryl, co se děje. Dokázal se ptát způsobem, který zároveň posiloval jak tázaného, tak celý rodinný systém. Sezení se ukázalo být přínosným i pro pacientku samotnou a pomohlo v práci na změně jejího životního nastavení v rámci KBT v denním stacionáři. Sympozium s názvem Holding a Cat by the Tail vedené Melanií Fennell (Velká Británie) o roli behaviorálních experimentů v kognitivní terapii trochu vyznívalo jako demonstrace odlišnosti Oxfordské školy od klasické behaviorální terapie ve Velké Británii. Behaviorální experimenty jsou důležitou terapeutickou technikou, která pomáhá navodit změnu emoční, kognitivní i behaviorální. Behaviorální experimenty jsou zasazeny do kognitivního kontextu, expozice je chápána jako jeho komponenta. Terapeut podporuje pacienta v tom, aby si uvědomoval, co se v experimentu děje, připravují a plánují společně experiment, a to jak přesvědčení, která se budou ověřovat, tak také strategie. Pak zhodnocují výsledek experimentu, reflektují a integrují nálezy do terapie. Některým účastníkům nebyl ze sympozia stále úplně jasný rozdíl mezi chápáním expozice a experimentu – měli dojem, že jde o napětí mezi klasickými představiteli Marksovské expozice in vivo u úzkostných poruch a Oxfordskou skupinou, zdůrazňující hlavně kognitivní terapii. To může být pravda. Zdá se však, že rozdíl je podstatný. V experimentu jde především o testování kognicí, eventuálně kognitivních schémat. Pacient si ujasňuje, jaké má od experimentu očekávání, čeho se obává, jaké jeho postoje v něm experiment revokuje. Na rozdíl od toho klasická expoziční léčba s kognicemi nepracuje. Vyžaduje edukaci, vytvoření hierarchie a pak expozici samotnou. Experiment slouží k verifikaci nebo odmítnutí automatických myšlenek a maladaptivních postojů. Nejde v něm jen o habituaci. K behaviorálním experimentům jsou vybírány také situace, které nelze srovnávat s klasickou expozicí, např. experimenty s různými typy chování v partnerské situaci apod.

V rámci dalšího sympozia Prevence a léčení distresu v páru vedeného Kurtem Hahlwegem a Donaldem Baucomem uváděl americký autor Andrew Christensen své zkušenosti s technikou rychlého řešení manželských konfliktů (podle Jacobsona a Margolinové). Ukázalo se, že tato technika u některých párů funguje, u některých jsou však problémy a konflikty neřešitelné a partnery je pak třeba vést spíše k empatickému porozumění a k akceptaci problémů jako součásti života, přičemž se od nich mají oba aspoň vnitřně zčásti distancovat a pohlížet na ně jako na něco vnějšího, co netvoří podstatu jejich vztahu. S těmito závěry se ztotožnil profesor Stanislav Kratochvíl, který měl na toto téma workshop. Velmi zajímavým a pro praxi přínosným byl workshop šaramantního nestora francouzské KBT Ivana Note na téma Kognitivní terapie poruch osobnosti (PO). Ke klasifikaci použil systém DSM-IV. K zopakování a uvedení do problematiky popsal jednotlivé 3 skupiny (clustery) PO i s jejími nejtypičtějšími jádrovými přesvědčeními (viz tab. 1). Z terapeutických přístupů a postřehů, které mě zaujaly, vybírám následující: Doporučuje hojně využívat metafory a práci v imaginaci. Sezení jsou samozřejmě flexibilní, ale s jasně konturovanou strukturou. Přes občasné výjimky v průběhu sezení má terapeut stále sledovat návrat k původní struktuře. Takže hranice by měly být pružné, ale pevné, asi jako stěny v dětském gumovém bazénku. Do kognitivní terapie PO Note zahrnuje různé metody tak, jak je zobrazuje obr. 1. 1. Formulace problému. Formulace problémů vychází z analýzy různých úrovní prožívání a fungování. Začíná popisem hlavních situací, které frustrují, a dalších konfliktních situací a postupně se prohlubuje až k jádrovým přesvědčením (viz tab. 2). 2. Struktura sezení. Jednotlivé prvky sezení uvádí tabulka 3. Prvních 5 minut se má věnovat zjištění aktuálního emočního rozpoložení pacienta. Poté se zhodnotí efekt a doznění předcházejícího sezení a proberou se domácí úkoly. Agenda sezení je až na čtvrtém místě. Note poznamenal, že pacient k nám přišel, protože trpí, a ne aby probral agendu a dodal, že KBT je v podstatě více emoční než intelektuální psychoterapeutický přístup. 3. Mezi kognitivní metody Note zařazuje: (a) Zjišťování kognitivních schémat pomocí techniky padajícího šípu, ale také pomocí hledání opakujících se témat ve vyprávění pacienta a propojováním událostí s myšlenkami, emocemi, chováním, dále pomocí mapování pacientových osobních přesvědčení začínajících na „Měl bych… Neměl bych…“, či zjišťováním běžných zásad z rodinného kulturního prostředí pacienta. (b) Práce v imaginaci. (c) Záznamy dysfunkčních myšlenek. (d) Formulace problému. (e) Popis následku jednotlivých schémat.(f) Mapování toho, co spouští a udržuje schémata. Note mluvil o teorii udržování dysfunkčních schémat pomocí životních událostí. Představíme-li si schéma, jako kostku poskládanou z menších kostiček, které v našem případě reprezentují negativní životní události, je nasnadě, že velká kostka se snadno doplňuje a rozrůstá pomocí svých „kompatibilních stavebních kamenů“ – malých kostech. Válečky, tj. pozitivní životní události do schématu (kostky) nezapadají, proto jsou předělána, na vhodnější, hranaté, tedy negativní (viz obr. 2). Tento princip udržování kognitivních schémat popsala Christine Padesky. 4. Afektivní metody. Patří mezi ně hraní rolí, přehrávání minulých zážitků, imaginativní rozhovor, např. s rodiči, hraní rolí, např.: „Advokát vlastního schématu“, modifikace schématu v představě a poté hraní rolí pod optikou nového schématu. 5. Interpersonální metody. Note nabádá k využití protipřenosu terapeuta a aktivní účasti terapeuta jako jistého charakteru nacházejícího se v mapě pacientových schémat. Vztah lze v terapii využít ke konfrontaci se schématy, i terapeutova empatie působí rovněž terapeuticky sama o sobě. Mezi interpersonální metody zařazuje Note i skupinovou dynamiku v terapeutické skupině. 6. Behaviorální metody. Jedná se zde nejvíce o behaviorální experimenty, které mají ověřit modifikovaná schémata v praxi. 7. Konsolidační metody. Po zvládnutí kognitivních a jiných metod dochází k integraci všech terapeutických přístupů. Tato integrace se děje nejdříve tím, že analogicky, podle struktury použité při formulaci problému (tab. 2) projdeme nové, modifikované schéma, tentokrát ale seshora dolů.

Sympozium Christine Barrowclough z Velké Británie bylo o kognitivních modelech psychotických poruch. Vedoucí sympozia popisovala výzkum, zkoumající sebepojetí u psychotických klientů – zda mají pozitivní nebo negativní sebeobraz a jak tento sebeobraz souvisí s psychotickými příznaky. Ukázalo se, že pacienti s pozitivním sebeobrazem mají daleko nižší míru negativních příznaků, zatímco míra pozitivních psychotických příznaků se sebeobrazem nijak nesouvisí. Andrew Gumley (VB) popsal terapeutický program zaměřený na prevenci relapsu akutní psychózy. Tento program vycházel z poznatku, že tzv. „varovné příznaky“ relapsu si klient je schopen uvědomit a že jej silně stresují, což zvyšuje riziko propuknutí akutní psychotické ataky. V rámci terapeutického programu se klienti učili, jak na varovné příznaky reagovat, aby se míra stresu s nimi spojená snížila a tím kleslo i riziko relapsu. První výsledky ukazují, že tento program dokáže snížit míru relapsů u spolupracujících klientů asi o 50%. V dalším referátu William Sellwood (VB) hovořil o vlivu tzv. „reaktance“ na spolupráci mezi terapeutem a psychotickým klientem. Psychologický výzkum ukázal, že někteří lidé jsou výrazně „reaktantní“, tj. že mají tendenci reagovat odporem, pokud se jim něco vnucuje bez možnosti uplatnění jejich svobodné volby („Svoboda vlastní volby je pro někoho důležitější než případné negativní následky špatného rozhodnutí.“). Pokud terapeut vystupuje autoritativně, pak jej nereaktatní klienti poslechnou, zatímco reaktantní klienti nikoli. Pokud terapeut podává svá doporučení s tím, že je na klientovi, aby se sám rozhodl, zda se jimi bude řídit, pak poslechnou oba typy klientů. Z toho vyplývá, že autoritativní chování terapeuta snižuje pravděpodobnost spolupráce klienta. Miniworkshop o klinické supervizi v KBT, vedený Michaelem Townendem a Markem Freestonem, byl zaměřen jak na supervidované, tak na supervizory. V rámci workshopu si účastníci probrali možnosti řešení různých problematických situací, k nimž může v supervizi dojít. Diskuze měla podobu „brainstormingu“, při němž se probíraly různé návrhy a jejich výhody a nevýhody. Vedoucí přitom zdůraznili, že považují za důležité, aby byla před zahájením supervize jasně určena pravidla, za kterých se uskuteční, a že by tato pravidla měla mít podobu písemné smlouvy. Dále upozornili na vliv přesvědčení a schémat supervizora na proces supervize a doporučovali, aby i supervizoři měli možnost vzájemně diskutovat o svých supervizích. Běžná supervize v KBT připomíná strukturovanou kognitivní psychoterapii. Opírá se o aktivní spolupráci

obou účastníků. Hlavním prostředkem supervizora je metoda řízeného objevování a Sokratovský dialog. Využívá také metodu hraní rolí a feedback pozorovanému simulovanému terapeutickému sezení či je zprostředkuje přes video/audio záznam. Supervizor spolupracuje s terapeutem na vytvoření seznamu problémů, se kterými terapeut přichází, stanovení cílů, konceptualizaci/vysvětlení toho, co přispělo k problémům v terapii. Kromě prozkoumání kvality požadovaných znalostí a nezbytných dovedností aplikovat KB strategie se zaměřují také na prozkoumání a ovlivnění kognitivních procesů terapeuta, která mohou negativně ovlivňovat jeho chování v terapii (schémata o sobě, druhých lidech a světě, jeho dysfunkční předpoklady a očekávání apod.). Workshop se zaměřil na problémy, které nastupují přímo v supervizi a mohou negativně ovlivňovat proces supervize. Zvláště na kognitivní procesy supervizora, např. na jeho předpoklady, které má o sobě jako o terapeutovi, na předpoklady o své roli supervizora, na to, co očekává od supervidovaných. Workshop se zaměřil na zvýšení uvědomování si problematických situací, které mohou v supervizi nastat, na konceptualizaci těchto problémů, na uvědomování svých vlastních mezí v roli supervizora a na možnosti zlepšení efektivnosti supervizních strategií. V odpoledním workshopu vedeném Stanislavem Kratochvílem Krátký přístup k řešení problémů v manželské terapii byl prakticky nacvičován postup zaměřený na řešení konkrétního problému a hledání kompromisu v rodinné terapii. Workshop byl nesmírně živý a díky vitalitě přednášejícího i nesmírně zábavný a poutavý. Zahraniční kolegové ocenili jeho praktický přínos, neboť ve většině vyspělých zemí se stupňuje tlak na zkrácení doby terapie a na problém zaměřený přístup může znamenat pomoc pro širokou veřejnost, která nemá na dlouhodobou rodinnou terapii finanční prostředky. Paralelní odpolední miniworkshop vedl Adrian Wells (Velká Británie), známý mladý kognitivní terapeut z Manchesteru, jeden z otců „metakognitivních“ přístupů, dynamicky a erudovaně vedl přeplněný tříhodinový workshop Kognitivní terapie generalizované úzkostné poruchy. Součástí workshopu bylo i video s ukázkou rozhovoru s pacientem. Ve Wellsově modelu GAD se vyskytují dva typy obav: 1. typ obav představují obavy z vnějších událostí a tělesných projevů, čili samotné obavy (worries); 2. typ obav vzniká, když se člověk začne obávat toho, že se nějak příliš (nezdravě, nebezpečně apod.) obává. Jsou to tedy obavy z obav 1. typu, obavy z vlastních starostí, jinými slovy z vlastních kognitivních procesů. Wells je nazývá „metaworries“, což se dá přeložit jako metaobavy. Příklad kognitivního modelu GAD s 2 typy obav je na obrázku 1. Vznik těchto obav je podle Wellse odvozen od tzv. „metabeliefs“, tedy metapřesvědčení. Metapřesvědčení (stojící na úrovni kognitivních schémat) mohou být pozitivní i negativní. Výraz „meta“ vyjadřuje v obou případech (metaobavy, metapřesvědčení) hodnotící postoje pozorovatele vlastních obav a starostí. Jinými slovy, co si říkám o tom, že se (nadměrně) obávám. Například: můžeme si říkat, že je to dobře, že se tolik staráme a že nás to připraví na možnou katastrofu v budoucnu. Na druhé straně, můžeme to považovat za nebezpečné, a to si pak říkáme: „vždyť z toho zblbnu“ „úplně se odrovnám“, „zhroutím se“ apod. Kognitivní terapii GAD zahajujeme podrobnou formulací problému. Nejdříve vyzveme pacienta, ať popíše poslední událost, při které byl zahlcen starostmi a obavami. Otázky, kterými můžeme začít rozhovor: Kdy jste měl naposled o něco obavy? Čeho se týkaly vaše obavy? Poté zmapujeme: 1. kontrolní strategie – tedy co pacient dělá, aby zabránil nadměrným obavám, 2. vyhýbavé chování – zeptáme se, co raději nedělá, aby byl stále ve střehu, 3. modulátory obav – zjišťujeme, které události zvyšují četnost obav a které naopak snižují jejich naléhavost. Vhodné otázky jsou například: Proč nešlo přestat, ukončit tok obavných myšlenek? Co všechno jste udělal proto, aby se již obavy nevracely? V čem to pomohlo? Co jste si říkal, když to nešlo zastavit? Pomocí těchto otázek se dostáváme k problému nekontrolovatelnosti toku obavných myšlenek a k odvozování tzv. metakognic. Další kroky, které doporučuje, jsou: 1. prozkoumáme výhody a nevýhody obav, 2. zjistíme, co by se mohlo stát, kdyby obavy zmizely, 3. vytvoříme scénář „nejhorších následků“. Na doplnění můžeme použít i dotazníky (Dotazník úzkostných myšlenek, Dotazník kontroly myšlenek, Dotazník kontroly metakognicí). Poté následuje zpochybňování metaobav pomocí induktivních otázek v Sokratovském dialogu (Pokud uvěříte tomu, že váš život je závislý na tom, jestli si děláte starosti, kolik budete mít problémů? Pokud si přestanete dělat starosti, kolik problémů zůstane? Pokud přestanete věřit, že dělat si starosti je nebezpečné, kolik budete mít problémů?) a analýza výhod a nevýhod obavných myšlenek. V záznamu obavných myšlenek se zaměřujeme na metaobavy a umožňujeme reatribuci. Pokud jsme se s pacientem dostali k pojmenování metakognicí, tedy obav a přesvědčení, které vznikly hodnocením původních obav, pokračujeme behaviorálními experimenty, které mají ověřit důvěryhodnost jeho kontrolních strategií. Jedná se o: – známé cvičení „nemyslete na růžového slona, modrou ještěrku…“. Pacientovi vysvětlíme smysl

experimentu a poté ho požádáme, ať v průběhu 3 minut nemyslí na růžového slona apod. Dostaneme se k závěru, že čím více si člověk nepřeje myslet na nějakou konkrétní věc, tím více na ni vlastně myslí. Na tomto příkladě se dá zpochybnit pacientova kognitivní strategie „Nebudu na to myslet.“. – Technika „a co když“ je založená na rozhovoru, kde terapeut rozvíjí obavnou myšlenku pacienta do stále horších představ tak, jak to dělá pacient v domnění, že se tím lépe připraví na možné následky obávané situace. Dojdeme k závěru, že takto ruminující jedinec se záhy dostává do stresu s průvodními negativními emocemi a polemizujeme nad smysluplností této strategie. V dalších sezeních se terapie zaměřuje na zpochybnění přesvědčení o nekontrolovatelnosti obav. Pacient obvykle tvrdí, že obavy jsou stále s ním, že se jich nemůže zbavit, že jsou obsahem myšlení nepřetržitě. Je vhodné se zeptat např.: „Když telefonujete, kam zmizí na tu chvilku obavy?“. Měli bychom dojít k závěru, že pokud lze tok obavných myšlenek přerušit, nejsou tak zcela nekontrolovatelné. Poté je možné zmapovat všechny situace, ve kterých se pacient obvykle zapomíná obávat, a zjišťujeme, zda se v těchto situacích vyskytuje více jeho osobních „katastrof“. Poté může pacient v domácím cvičení zkoušet tzv. odkládání obav, začínáme s odložením za 15 minut. Při zpochybňování metapřesvědčení Wells doporučuje: 1. Verbální reatribuci pomocí hledání – důkazu o platnosti přesvědčení, – a mechanizmu, kterým funguje. 2. Edukaci o „normální“ podstatě obavných myšlenek. Pacienti s GAD často považují jakékoliv obavné myšlenky za cosi patologického, nepřijatelného či dokonce škodlivého. Pomocí příkladu ze života lze toto přesvědčení zpochybnit. 3. Dissonanční strategie. Dostáváme do kontrastu pacientova přesvědčení s opačným významem. Např. „Obavy můžou být škodlivé.“ a „Když si budu dělat starosti, lépe se připravím na možné katastrofy.“. 4. Behaviorální experimenty mohou probíhat (1) bez předchozích obavných představ, (2) s cíleně intenzivnějšími obavami. Při této strategii vyzveme pacienta, aby předpověděl dopad obávané situace a poté zkusil jít do situace buď bez dalšího rozvíjení obavných myšlenek, nebo naopak po intenzivním a důrazném „prozkoumání“ všech možných negativních dopadů. Poté se hodnotí skutečný průběh situací. Terapii Wells doporučuje ukončit zmapováním reziduálního vyhýbavého chování a plánováním expozic v těchto situacích. Dále modifikací katastrofických představ. Můžeme zkusit i tzv. „letting go“ strategii – pacient si při vzniku nových obav říká: „Jsou to jen mé staré známé obavy, nechám je být, ať si odejdou“. Pozor však, tuto techniku používáme až na závěr terapie, jinak by se mohla stát jednou ze zabezpečovacích dysfunkčních strategií. Jako prevenci relapsu Wells doporučuje postupné ukončování terapie prodlužováním času mezi jednotlivými sezeními a nakonec doporučuje tzv. „booster“ (přídatné) kontroly po pár měsících. Dobré je ukončit terapii s vědomím toho, že asi 5–10% obav zůstalo jaksi navíc, než se hnát za nereálným a často umělým a zbytečným „nulovým“ cílem. Po obědě se také konala přednáška prof. Johna Teasdala Mindfulness – Nová metoda KBT deprese. Tato metoda je určena pro klienty, kteří se uzdravili z deprese a jejím cílem je snížit riziko relapsu deprese. Model, který Teasdal popsal, je v protikladu ke konvenční kognitivní terapii. Tato terapie se snaží o změnu vlivu maladaptivních postojů na myšlenky, pocity a chování nikoliv pomocí jejich testování, ale změnou emočního postoje k nim. Podle výzkumných poznatků se u lidí, kteří prodělali jednu nebo více depresivních atak, upevňují určité myšlenkové pochody, které zvyšují jejich sklon k rozvoji další ataky deprese. Mají podobu ruminací (opakovaného probírání) a extrémních negativních hodnocení i drobných nepříznivých událostí. Mindfulness znamená věnování pozornosti specifickým způsobem: cíleně, v současném momentu a bez hodnocení (nezaujatě). Nácvik této dovednosti je vlastně jednoduchý nácvik meditace. Pacient se učí vstoupit do procesu vědomého (neautomatického) zpracování informací, ve kterém myšlenky a pocity spíše pozoruje jako měnící se události (passing events) a nikoliv jako jednoznačně pravdivý odraz reality. Díky tomuto meditativnímu odstupu jsou pacienti schopni vystoupit z kruhu automatických myšlenek bez potřeby zpochybňovat jejich obsah. Nechává je prostě přicházet a odcházet bez toho, aby se nějak angažoval v emocích nebo chování. Cílem tzv. „mindfulness“ nácviku je, aby se klient naučil (a) uvědomit si stav své mysli (své negativní myšlenky); (b) zaujmout vůči nim postoj nehodnotící zaměřené pozornosti („nechat je volně plynout“); (c) setrvat v tomto stavu tak dlouho, až negativní myšlenky ztratí svůj emoční dopad. Nácvik „mindfulness“ vychází z meditačních technik, zahrnuje osm sezení, provádí se ve skupině, sezení se koná 1–2× týdně a trvá 2 hodiny. Klienti si „mindfulness“ procvičují samostatně denně aspoň 1 hodinu. Tento přístup byl testován v kontrolované studii u pacientů v remisi na lécích po 3 a více epizodách deprese v minulosti. Riziko relapsu v následujícím roce se snížilo na polovinu ve srovnání s kontrolní skupinou. Podle autora jde o velmi efektivní přístup k prevenci relapsů u rekurentních depresí.

V pátek odpoledne také proběhl workshop Jána Praška, Beaty Paškové a Hany Praškové Expozice imaginativnímu zážitku smrti u pacientů s hypochondrickou poruchou. Smrt a umírání jako přirozený proces konce života nejsou moderní společností reflektovány, lidé žijí, jakoby se umírání a smrt týkaly vždy někoho jiného. Tato témata zpravidla vytěsňují. Paradoxně ještě více to platí pro pacienty trpící hypochondrickou poruchou. Obavy o zdraví a myšlenky na nemoc a smrt se jim sice nutkavě znovu a znovu vnucují, pacienti se je však snaží vytěsnit, hledají ubezpečení ve vlastním sebemonitorování, návštěvách lékaů a dalších vyšetřeních. Hlavní ideou techniky imaginace vlastní nemoci a smrti je zabránit kognitivnímu a emocionálnímu vyhýbání. Důležité je použít tento přístup v době, kdy je vytvořený stabilní terapeutický vztah, s pacientem se začalo pracovat na kognitivní rekonstrukci a je jasné, že spolupracuje. Po vysvětlení smyslu expozice a pacientově svolení je pomocí induktivních otázek konfrontován s vlastními nejděsivějšími fantaziemi (většinou se během práce ukáže, že jde o dětské fantazie). Zpravidla během několika (3–8) expozic na katastrofický scénář habituuje. Jakmile propracuje silné negativní emoce spojené s fantazií, dochází k výrazné úlevě a uvolňuje se pole pro pozitivní emoční zážitky. Tato originální technika vyvinutá v PCP zaujala i uváděla do rozpaků. V tomto worshopu bylo také vidět, jak se klasická KBT prolíná s jinými psychoterapeutickými směry (gestalt, existenciální psychoterapie). V praktickém nácviku auditorium reagovalo širokým spektrem emocí, včetně úzkosti, když pracovali na scénáři vlastního umírání a smrti. Další sympozium Adriana Wellse (Velká Británie) mělo název Metakognice v kognitivní terapii. Metakognice jsou myšlenky týkající se vlastních myšlenek – a uplatňují se například u generalizované úzkosti („Tyhle starosti mě zničí.“) nebo u OCD („Nesmím mít tyto myšlenky, jinak se stane něco strašného.“). Wells popsal model generalizované úzkostné poruchy, podle něhož je tato porucha udržována „metastarostmi“ – tj. přesvědčením, že starosti člověku škodí a měl by je potlačit (viz tab. 4). Kognitivní terapie využívá práci s metakognicemi k efektivnímu ovlivnění automatických negativních myšlenek. Leahy hovořil o vztahu metakognicí a emocí u různých typů osobnosti. Podle jeho modelu slouží metakognice (uvažování o vlastním myšlení) k vyhýbání se emočnímu zpracování vlastních myšlenek. Důvodem je přesvědčení, že vlastní emoce jsou nepřijatelné, nekontrolovatelné a nebezpečné. Tato přesvědčení se objevují u hraničních, vyhýbavých a závislých poruch osobnosti. Oproti tomu histrionští a narcističtí jedinci považují své emoce za přijatelné a přiměřené, proto se k metakognicím obvykle neuchylují.

Odpolední miniworkshop Antonia Pinta (Itálie) byl věnován KBT psychotických pacientů. V první části autor prezentoval přehled informací o psychózách, způsobech klasické léčby a teorie KBT práce s pacienty. Asi čtvrtina psychotických pacientů má i po adekvátní farmakoterapii reziduální příznaky, jakými jsou negativní příznaky, ale i přetrvávající bludy a halucinace. Psychoterapeutická léčba schizofrenních poruch se opírá o Zubinův model „vulnerabilita-stres“. Jednotlivé příznaky jsou chápany jako důsledky interakce mezi stresovými událostmi a jedincovou vulnerabilitou. I když je vulnerabilita z velké části biologické povahy (zde psychoterapie sleduje zlepšení pacientovy spolupráce při užívání medikace), zlepšením schopnosti zvládat stresující události, snížením reziduálních příznaků je větší šance najít pro pacienta stabilnější remisi. Hlavním cílem intervence je zvýšení pacientova subjektivního fungování a jeho vnímaného pocitu zdraví, méně pak redukce příznaků. V kognitivních intervencích poukazoval na důležitost jejich správného načasování. I ve farmakoterapii je velmi důležitým prvkem terapeutický vztah. V dlouhodobé léčbě depotními preparáty je tento vztah ohrožen odlidštěním. Vztah je však základem pro KBT intervence, které jsou postaveny na přesvědčení „Všichni bychom mohli fungovat v životě s halucinacemi.“. Podstatné je spíše, jaký postoj k nim zaujmeme, jak je interpretujeme a co z nich vyvozujeme. To znamená, že se s halucinacemi a bludy nepracuje jako s něčím, co je v člověku „nemocné“, ale jako s něčím, co je pacientovo a způsobuje mu to problémy. V kognitivní rekonstrukci jsou bludy a halucinace brány podobně jako automatické myšlenky, terapeut s pacientem testuje jejich platnost. Jako první kognitivní techniky u paranoidních pacientů autor nabízí zaměření na aktivující události (ABC model), plánované a postupné testování reality za pomoci domácích úkolů. Podle A. Pinta rozvoj bludné symptomatologie souvisí s kognitivními schématy, která umožňují dát smysl zážitkům. Psychopatologii chápe jako následek zkreslení, které vzniklo při vytváření schémat. Bludná přesvědčení pak představují rigidní a neflexibilní kognitivní schémata (na kterých se podílí také neurokognitivní deficit) odporující změně a zpochybňování, ústící do chybných interpretací nových událostí ve shodě s dysfunkčním schématem. Protože obsah bludných přesvědčení představuje snahu pacienta dát předchozím zážitkům smysl, cílem při intervenci je pomoci pacientovi nahradit maladaptivní přesvědčení funkčními postoji, které by dávaly jeho zážitkům adaptivnější

smysl. Zároveň je cílem naučit pacienta rozvíjet vlastní schopnosti analýzy vlastních postojů na základě dostupných důkazů. Terapeut však nesmí znehodnotit pacientův bludný systém bez toho, aby nejdříve vytvořil alternativy, protože pacientovy bludy vznikly jako důsledek ochrany vůči setkání s nebezpečím absolutního chaosu. Také je důležité, aby ke zpochybňování bludných přesvědčení docházelo až po pochopení důvodů, proč vznikly. Ke kognitivní práci (pomocí tzv. periferního dotazování, kdy se nejdříve pracuje s oblastmi bludu, které jsou pro pacienta méně důležité, až postupně se propracovává k jádru systému), kterou považuje za ústřední, přidává autor psychoedukaci, rodinné intervence, pomoc při řešení rodinných problémů, nácvik sociálních dovedností a další kognitivní nácvik zvládacích dovedností pro zátěžové situace. Léčbu rozdělil do 2 částí. V první probíhá assessment a je budován terapeutický vztah. Pacienta nechává vylíčit svůj příběh. Doporučuje vytvořit společně seznam problémů a cílů a dosáhnout jasnou a sdílenou konceptualizaci. Při léčbě bludu doporučoval opatrný Sokratický dialog se snahou vyhnout se přímé konfrontaci, která by ohrozila vztah. Dialog je spíše míněn jako pozvání pacienta na cestu, kde budou spolu objevovat a hledat důkazy podporující bludná přesvědčení, ale i důkazy svědčící proti (hra na dobrého detektiva). Otázky by měly znít ve smyslu: „Jakým způsobem jste na to přišel?... Chci o tom vědět více...“, nikoliv: „Proč vás to napadlo?“. Při zpochybňování je potřebné postupně pacienta uvádět do světa alternativních vysvětlení jeho zážitků, zpočátku třeba způsobem „psaní scénáře filmu“ a postupně pomocí plánovaného testování reality (behaviorální experimenty). Při práci s halucinacemi je problémem nikoliv to, že hlasy pacient slyší (to jsou jen automatické myšlenky), ale spíše to, co s nimi dělá, zda jim věří, jak jim rozumí a jaké závěry z nich vyvozuje. Subjektivní reakci na hlasy ovlivňuje identifikace s nimi, jejich síla a subjektivní význam, podřízenost nebo spolupráce s nimi. Verbální zpochybňování halucinací by opět mělo být spojeno s plánovaným testováním reality s cílem zjistit, proč halucinace přicházejí a jak se s nimi dá fungovat adaptivnějším způsobem. Proces by měl začít identifikací přesvědčení týkajících se halucinací (metakognicí), identifikací důkazů podporujících tato přesvědčení, jejich výhod a nevýhod v pojmech distresu, který způsobují, až pak hledání důkazů, které jim odporují. Opět je důležité se zaměřit na smysl příznaků v životě pacienta, prozkoumání jeho sebehodnocení a vztahu mezi sebehodnocením a bludnými přesvědčeními. Bylo provedeno několik kontrolovaných studií, které ukázaly efektivitu těchto strategií v léčbě farmakorezistentních bludů, halucinací, úzkosti a deprese. Tyto strategie vedly také ke zlepšení spolupráce při užívání léků. Sobota 13. 9. 2003 Ráno zahájil Frank Dattilio (USA) přednáškou na téma KBT jako integrativní terapie nového tisíciletí (viz též str. 144). Přednášející ujistil posluchače, že KBT má před sebou ve 21. století skvělou budoucnost především proto, „že funguje“. Označil KBT za „nejintegrativnější“ ze všech psychoterapeutických směrů a za nejotevřenější dalším vlivům a vývoji. Ukázal, že KBT integruje poznatky z oblasti kognitivní psychologie, behaviorální terapie, psychodynamických terapií, adleriánské psychoterapie, Franklovy logoterapie, gestalt terapie, systemické terapie a humanistických/experienciálních terapií, přičemž její jádro lze vyjádřit tvrzením „Jádrová přesvědčení (kognitivní schémata) a zjevné chování jsou rozhodujícím zdrojem uspokojení či problémů v životě jednotlivce.“. KBT je ochotna akceptovat jakákoli tvrzení představitelů jiných psychoterapeutických směrů, jejichž platnost lze kriticky přezkoumat (lze je falzifikovat) a je ochotna využít každé terapeutické metody, která je prokazatelně účinná. Druhou ranní plenární přednášku měl Ján Praško na téma Neurobiologické aspekty KBT u úzkostných poruch. Probral teoretické modely okruhů strachů a úzkosti, které vyplývají z experimentů na zvířatech, z provokačních studií a výsledků zobrazovacích metod u pacientů s úzkostnými poruchami. Pak prezentoval studie probíhající v PCP u panické poruchy a u OCD. Zdá se, že u panické poruchy dochází po kognitivněbehaviorální terapii nejen k podobně velkému terapeutickému efektu, ale i k podobné změně jako po léčbě SSRI; upravuje se pravo-levý nepoměr metabolizmu [18F]-2-fluoro-deoxyglukózy na pozitronové emisní tomografii (18FDG PET) v temporálních a frontálních lalocích. Ukázal také pacienty s PTSD, s výrazným nálezem změn metabolizmu 18FDG PET ve frontálních a parahipokampálních oblastech, které se během úspěšné kognitivně-behaviorální terapie upravily k normě. V dalším bloku proběhl miniworkshop Kognitivní terapie sluchových halucinací, který vedli Alan Dovey a Terry McLeod (Velká Británie). Zajímavostí bylo, že kromě dvou vedoucích zde byli jen dva účastníci (Petr Možný a jeden muž z Hong-Kongu, který však celou dobu mlčel). Ve třech pak vedoucí bloku s jediným mluvícím účastníkem strávili 1,5 hodiny diskuzí o programu pro klienty s chronickými sluchovými halucinacemi, nereagujícími na léky. Jedná se o skupinovou terapii pro 10 lidí, která trvá 8 sezení jednou týdně, délka sezení je 45 minut. Podle písemného manuálu jsou první 4 sezení věnována mapování jednak

vlastností hlasů (kde jsou, jak silné, mužské či ženské, v jakých situacích), jednak jejich obsahu a také přesvědčení klientů ohledně hlasů – jak jsou mocné, zda se jimi klient musí řídit, co by se stalo, kdyby je neposlechl apod. Ve skupině se na tato témata vede diskuze a klienti si mezi sezeními zapisují, kdy, kde a jaké hlasy slyšeli, co jim říkaly a jak se přitom cítili. V dalších 4 sezeních se terapie zaměřuje na zkoušení metod, které zmírňují vliv halucinací na klienta a snižují stres s nimi spojený. Jde o metody odvedení pozornosti, poslech hudby, soustředění na činnost, případně uplatnění obranných myšlenek jako „Jsou to jen mé vlastní myšlenky, které mi nemohou ublížit.“. Z workshopu si účastníci odnesli písemný protokol popisující obsah jednotlivých terapeutických sezení. Miniworshop Charlese L. Zeiderse na téma Sny, kognitivně-behaviorální technika a transformující spirituální zkušenost přitáhl jen 6 posluchačů. Odráží to snad všeobecný postoj KBT terapeutů jak ke snům, tak ke spirituální zkušenosti. Doktor Zeiders byl zpočátku zklamaný, ale poděkoval, že právě kvůli těmto 6 posluchačům přijel do Prahy. Pak za pomoci kvalitně obrazově zpracovaných snů svých pacientů předestřel jejich kazuistiky. Snový materiál použil k mapování hlubších postojů pacienta, kterým pak pomocí kognitivní rekonstrukce a behaviorální modifikace pomohl k odstranění příznaků. Kognitivní zpracování vnímaného významu snu umožnilo významný posun v léčbě u relativně těžkých psychosomatických nebo umírajících pacientů. Autor svým workshopem ukázal na nenásilnou praktickou možnost přemostění mezi KBT, hlubinnou a existenciální psychoterapií. („Keď sa pozrieme na sny, môžeme prichytiť naše schémy priamo inflagranti!“ – poznámka Janka Záskalana.) Sympozium na téma Úloha emocí u psychóz vedl prof. Max Birchwood (Velká Británie). Upozornil, že k emočním poruchám dochází zcela běžně i u tzv. neafektivních psychóz – 75–80% schizofreniků trpí depresí, 50–60% trpí sociální úzkostí, 40–50% má sebevražedné myšlenky a 10–15% se pokusí o sebevraždu. Tyto afektivní příznaky jednak předcházejí rozvoji akutních psychotických příznaků (bludů a halucinací, rozvolnění asociací aj.), jednak přetrvávají po jejich odeznění. Existují tři možná vysvětlení vztahu mezi schizofrenií a afektivními příznaky: (a) emoční porucha je součástí psychózy; (b) emoční porucha představuje reakci na prožitek psychotické ataky; (c) emoční porucha vzniká na základě narušeného vývoje v dětství a dospívání. Výzkumy ukazují, že v terapii je třeba emočním poruchám u schizofreniků věnovat stejně velkou pozornost jako bludům a halucinacím, protože jsou ve svém dopadu pro ně daleko více stresující. Warren Mansell (Velká Británie) ve svém příspěvku popsal způsoby léčby úzkostných příznaků u psychotiků. Lze využít existujících účinných metod, jako je relaxace, postupná expozice, kognitivní restrukturalizace, a dokonce i tak náročných metod, jako je expozice in vivo a zábrana rituálům u obsedantních klientů. Je však třeba postupovat daleko pomaleji než u neurotických klientů, tak, aby klient nebyl vystaven příliš silnému stresu. Emmanuelle Peters (Velká Británie) popsala výzkum zkoumající pocity studu, viny a deprese u schizofreniků, depresivních klientů a klientů trpících revmatickou artritidou. Pomocí dotazníků rozlišovala, zda se za svou nemoc stydí klient a zda se za ni stydí lidé v jejich okolí. Ukázalo se, že psychotici více vnímají to, že se za ně stydí druzí, než že by se styděli sami za sebe, zatímco u depresivních klientů je tomu naopak. Závěr Kongres znamenal hodně práce. Víc, než jsme si uměli vůbec přestavit. Zařekli jsme se, že už nikdy..., ale... Pro tento kongres bylo příznačné, že i přednášky a semináře v sobotu odpoledne byly hojně navštívené a že většina účastníků si naplánovala odjezd až na neděli. Během kongresu se objevovala nadšená chvála od zahraničních účastníků na odbornou úroveň i na doprovodný program. Byli jsme na to hrdí, protože se nám to doopravdy podařilo. Je potřebné znovu poděkovat celému organizačnímu výboru, zejména Stanislavě Veselkové, Katce Červené, Richardu Záleskému, Beatě Paškové, Petru Možnému a Petru Šimkovi a celé firmě Motiv Prague, za perfektní a neuvěřitelně obětavou práci. Také chceme poděkovat Kongresovému centru, zejména pak ing. Alici Červené, že se o nás hezky starali, všem sponzorům, kteří umožnili snížit kongresový poplatek pro účastníky z „našich ne tak bohatých zemí“, nakladatelství Tigis za vydání abstrakt a našim blízkým a spolupracovníkům, že to s námi v té době vydrželi. MUDr. Ján Praško, CSc. Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91

181 03 Praha 8

157. výroční konference Americké psychiatrické asociace, New York, 1.–6. 5. 2004 Po několika letech, kdy se v oblasti psychofarmakologie a biologické psychiatrie opakovala v různých obměnách stále stejná témata, došlo, zdá se, k významnému posunu našeho poznání díky aplikovaným neurovědám. 157. setkání amerických psychiatrů a přilehlé akce (satelitní sympozia, konference americké biologické psychiatrie, Global Medical Conference) bylo letos zřejmě nejlepším fórem, na kterém si bylo možno udělat představu o žhavých novinkách v aplikovaných neurovědách. Je to především fascinující pokračování snahy Ronalda Dumana porozumět molekulárně biologickým mechanizmům účinku antidepresiv a jiných psychofarmak. V rafinovaných pokusech s ozařováním granulárních buněk gyrus dentatus Duman a spolupracovníci prokázali, že antidepresivní působení exprimovaného BDNF je zprostředkováno zřejmě neuroneogenezí a migrací těchto buněk, neboť po jejich vyřazení ozařováním se antidepresivní efekt růstového faktoru v animálním modelu nedostaví. Sociální mozek Úžasná byla přednáška Thomase Insela, ředitele NIMH, na téma „Sociální neurovědy: nová základní věda pro psychaitrii“. Insel se spolupracovníky prokázali v mistrných pokusech, že oxytocin hraje důležitou roli v utváření tzv. sociální paměti. Dokázali, že laboratorní myši knock-outované pro oxytocin vykazovaly úbytek sociální paměti, který se projevoval prodloužením doby, kterou dvě zvířata v jednom umístění potřebují k tomu, aby se vzájemně poznala. Naproti tomu vasopresin a jeho receptory (V1A) hraje důležitou roli v preferenci partnera. Prérijní hraboš (microtus ochrogaster) se od svého příbuzného („montane vole“) liší v tom, že uzavírá monogamní svazky. Oba druhy se přitom liší umístěním receptorů pro vazopresin v mozku. Sociální pouto se vytváří u těch, kteří mají nejvyšší denzitu V1A receptorů ve ventrálním globus pallidus (reward system). Tato lokalizace je druhově specifická. Druhy, které mají V1A receptory umístěny jinde, nevykazují monogamní pouta. Umístění receptorů se přitom řídí polymorfizmem 5’ „flanking” terminálu promotoru genu pro V1A receptor. Tento polymorfizmus spočívá v mikrosatelitní inzerci DNA, která je považovaná za hluchou („junk“ DNA). Ta však právě může zřejmě za to, že se receptor pro vazopresin exprimuje v různých oblastech mozku. Sama o sobě nic nekóduje. Insel dále navázal na tyto poznatky poukazem na neurobiologii autizmu (gyrus fusiformis je aktivován při rozpoznávání obličejů), který se studuje s využitím infračervené okulografie (Arch Gen Psych 2002; 59:809–816). Autistické osoby vykazují poruchu v těchto aktivacích, respektive odlišnost v očním sledování exponovaných objektů. Jakýmsi protipólem autizmu je tzv. Williamsův syndrom, který se projevuje nadměrným sociálním chováním, nadměrným vyhledáváním očního kontaktu a jakousi hyperverbalitou. Geneticky jde o deleci na 7q11.23 chromozomu. Autizmus a Williamsův syndrom představují jakési extrémní protipóly, které v mírnější podobě mají obdobu v různých typech osobností s ohledem na jejich sociabilitu. Zdá se, že sociální chování je spojeno spíše s činností laterálního gyrus fusiformis, zatímco mechanistické chápání světa („inženýři“) spíše s činností mediálního gyrus fusiformis. Oba tyto typy lze rozlišit v neuropsychologických projekčních testech, z nichž jeden byl na přednášce demonstrován. Kdybychom k těmto poznatkům přidali ještě poukaz na jiné oblasti související se sociálním chováním (prefrontální kortex a teorie mysli, hypotalamus a mateřské chování, amygdala a strach/úzkost), mohli bychom hovořit o tzv. sociálním mozku (social brain), což je koncept, který se podařilo v Inselově přednášce brilantně vykreslit a který představuje nadějný pokrok v našem chápání neurobiologie sociálního chování. Genetika Pozoruhodné novinky se také objevily v oddílu, který APA tradičně rezervuje pro mladé výzkumníky. John

Adams a spolupracovníci zjistili v souladu s literárními zprávami o poruše oligodendrocytů při bipolární poruše, že u dospělých manických pacientů je snížená difuzivita bílé hmoty, kterou autoři kvantitativně měřili. V jiné studii Lohosc a spoluautoři poukázali na asociaci mezi variací val66met genu pro nervový růstový faktor BDNF a bipolární poruchou. Zdá se tedy, že do výzkumu neurobiologie psychiatrických onemocnění se čím dál tím víc dostávají různé metody mapující konektivitu, respektive její narušení a že se objevují noví společní jmenovatelé v etiopatogenezi bipolární poruchy a schizofrenie (!?). Jedno sympozium bylo věnováno genetickým korelátům bipolární poruchy. Martin Alda (Halifax) nabídl méně ortodoxní přístup k interpretaci genetických dat u bipolární poruchy. Zdůraznil, že jednotlivé fenotypické projevy mohou být podmíněny různými polymorfizmy, které nejsou ani specifické, ani dostatečně robustní vzhledem k diagnóze. Mezi projevy, jejichž genetiku stojí za to studovat zvlášť, je jmenován např. věk nástupu onemocnění, poruchy spánku, suicidální chování nebo reaktivita na léčbu. Někde na cestě mezi genotypem a fenotypem jsou tzv. endofenotypy, což jsou biologické rysy spojené s onemocněním, pravděpodobně vrozené, ale s jednodušší genetickou architekturou. V současné době se extenzivně studují v takových doménách, jako jsou zobrazovací metody, výkon v neurokognitivních testech anebo biochemické markery. Anil Malhotra (New York) shrnul farmakogenetické nálezy v oblasti bipolární poruchy. Ukázal, že reaktivita na SSRI není dána pouze polymorfizmem genu pro odbourávací cytochromové řetězce P450, ale také např. polymorfizmem genu pro serotoninový transportér. Zdá se, že homozygoti s krátkou verzí 5HTTP reagují na SSRI o něco hůře než homozygoti s dlouhou verzí. Heterozygoti jsou někde uprostřed. Také ukázal, jak se mezi sebou endofenotypicky liší respondéři na lamotrigin od respondérů na lithium. Joseph Goldberg poukázal na průnik množin bipolární poruchy a závislosti na alkoholu a vybral argumenty svědčící pro společný genetický základ této komorbidity. Jak alkoholová závislost, tak bipolární porucha jsou asociovány s různými kandidátními genovými polymorfizmy, zahrnujícími např. 5HT1B receptor, D2 receptor a COMT. V sekci nový výzkum také vyvěsilo své postery několik českých autorů (Hájek T. et al.: Klinické koreláty aktuální úrovně fungování u bipolárních pacientů, Pidrman et al.: Tau-protein a β-amyloid jako diagnostické markery Alzheimerovy demence, Vevera, Papežová et al.: Důvody pro zvýšený výskyt násilí mezi osobami se schizofrenií a Vevera, Fišar et al.: Biologické a behaviorální změny během léčby snižující cholesterol). Cíle APA Na valné hromadě Americké psychiatrické asociace si předali žezlo bývalá presidentka APA Marcia Goin s nastávající presidentkou Michelle Riba. Ceremoniál se neobešel bez velkých slov pronesených s patřičným patosem a byl provázen průvodem zasloužilých členů APA a dlouhým obřadem jejich vzájemného vyznamenávání. Řečníci přitom neopomněli pozdravovat své rodiny, děkovat dcerám, synům a neteřím a co chvíli projevovat oddanost velkým myšlenkám péče o pacienta. Tento patetický kolorit vzdaluje ducha podobných událostí ve Spojených státech tomu, co známe v Evropě, natož v Čechách, kde by podobný styl, postrádající jakoukoli špetku sebeironie, vyvolal v publiku ne-li posměch, tak alespoň úsměv. Michelle Riba formulovala 3 hlavní cíle APA pod svým vedením: 1) Plně se zaměřit na vynikající vzdělávání mediků a rezidentů. APA hodlá vytvořit systém ocenění učitelů a mentorů a podtrhnout důležitost jejich úlohy, neboť příští generace psychiatrů bude ta, jejíž činnost souvisí s celospolečensky závažnými problémy od bezdomovectví, zneužívání látek, až po depresi, úzkost a posttraumatickou stresovou poruchu. Úlohou APA je přenést výsledky moderního neurovědního výzkumu do praxe a integrovat neurobiologické koncepty do medicínské péče. 2) Rozvinout oblast psychosomatické medicíny. Ta je zde chápána jako praktický odraz toho, že většina nemocných potřebuje jak psychiatrickou, tak somatickou léčbu. Zejména nemocní trpící chronickými chorobami. Psychosomatická medicína je zde chápána jako nejnovější psychiatrická specializace zaměřená na psychiatrické aspekty chronických chorob. APA se bude tedy snažit zvýšit psychiatrickou péči o nemocné s onkologickými a jinými vleklými somatickými chorobami, a to na úrovni ambulancí, pečovatelských domů, nemocnic i hospiců. 3) Trénovat a školit psychiatry-výzkumníky orientované na pacienty v dospělé a dětské psychiatrii, ve spolupráci s NIMH podchytit výzkumníky, kteří mají schopnost přeložit zásadní objevy v neurovědách do smysluplných terapeutických vodítek užitečných pro psychiatrické pacienty. Na ceremoniál navazovala přednáška Toma Wolfe, známého amerického spisovatele a novináře, autora mj. Ohňostroje marnosti (The bonfire of the vanities). Přesto, že je Američany považován za otce nového

žurnalismu, který lépe než kdokoli jiný umí přeložit současný svět Ameriky na papír, přednáška sama o sobě do celkové atmosféry obřadu příliš nezapadla, u některých diváků budila rozpaky a přestože se snažila popsat z autorova hlediska vztah mysli a těla, zdálo se, že jeho bonmoty na téma „sex, Freud, Marx, Delgado a můj učitel sociologie“ na to nestačily. Cyril Höschl

Sympozium Neuroendokrinologie v psychiatrii v Jihlavě ve dnech 22. 4.–24. 4. 2004 Do Jihlavy v tomto roce přijelo 86 účastníků, aby se seznámili hlouběji s novými poznatky v oblasti biologické psychiatrie. Přednášející již tradičně uspokojili naši zvídavost a obsahy svých sdělení připravili pro Supplementum 2/2004 časopisu Psychiatrie, které mohlo vyjít již před našim setkáním. Jednotlivá témata byla blízká klinické praxi a přitáhla tak pozornost nejen účastníků z výzkumných či teoretických pracovišť, ale hlavně našich klinických pracovníků. Uspořádání sympozia do tematických oblastí dovolilo prezentaci témat v širších kontextech a ponechalo dostatek prostoru pro diskuzi, a tento byl čile vyplněn. Atmosféra sympozia byla zcela neformální a tvůrčí a umožnila výměnu názorů a postřehů mezi účastníky. Sympozium se konalo v Psychiatrické léčebně Jihlava, kde paní ředitelka MUDr. Zdeňka Drlíková se svými spolupracovníky zajistila nejen potřebné technické zázemí, které je nezbytné pro takovou akci, ale i sympatickou a hřejivou atmosféru. Její citlivou ruku, empatický přístup a organizační dovednost bylo možno pozorovat po celou dobu sympozia. Jménem organizačního výboru konference a Kuffnerova nadačního fondu bychom rádi poděkovali všem účastníkům za jejich sdělení, diskuzní příspěvky a účast, kterou přispěli k vytvoření vynikající pracovní i společenské atmosféry. Poděkování patří rovněž farmaceutickým firmám, které umožnily, aby sympozium proběhlo zdařile v odborné i společenské části. Hlavním, ale i dalším sponzorům děkujeme za jejich vydatnou pomoc při zajištění konference. Závěrem lze konstatovat, že sympozium splnilo očekávání všech zúčastněných. Podaří-li se pokračovat v této tradici, budou naši pacienti nepochybně ošetřováni podle nejmodernějších poznatků z oblasti neurověd. Těšíme se na další setkání v Jihlavě v roce 2006.

MUDr. RNDr. Jan Sikora, CSc. MUDr. Robert Matička

Přečetli jsme za Vás Exercise plus behavioral management in patients with Alzheimer´s disease (Cviení a zvládnutí poruch chování u pacient s Alzheimerovou chorobou) L. Teri, L. E. Gibbons, S. M. McCurry, et al. JAMA 2003;290(15):2015–2022. Pacienti s Alzheimerovou nemocí (AN) strádají nejen kognitivními poruchami i poruchami chování, ale zhoršuje se také jejich fyzická výkonnost. Systematický trénink fyzického cviení zvyšuje kardiovaskulární funkci, prodlužuje nezávislý pohyb a zmenšuje depresi. Peovatelé nesou hlavní zátž pée o postiženého pacienta v domácím prostedí. Výukový program pro peovatele zamený na úinnou strategii ke zvládnutí poruch chování mže peovatelm zlepšit fyzické zdraví, náladu a interakci s nemocným a zmenšit psychickou zátž. Bhem pětileté studie byla polovin ze 153 pacient s AN poskytována standardní pée. Bhem tí msíc se druhá polovina nemocných podrobila doma fyzickému cviení, zatímco peovatelé dostávali speciální instruktáž, jak zvládnout poruchy chování postiženého jedince. Cviební program zahrnoval aerobní i vytrvalostní aktivity, posilování, trénink rovnováhy a pružnosti, a to po dobu alespo 30 minut denn. Hodnocení probíhalo ped zahájením edukaního programu, po tech msících (tsn po skonení programu) a pak po 6, 12, 18 a 24 msících. Pomocí adekvátních škál se zjistilo, že pacienti zaazení do cviebního programu mli mén dn omezenou aktivitu. Rovnž vykazovali menší míru deprese než pacienti s klasickou péí. Po 2 letech se u cviené skupiny pacient zachovalo lepší fyzické zdraví a menší míra institucionalizace kvli poruchám chování (50 % v. 19 %). U skupiny pacient s vtší depresí na poátku sledování a zaazených do cviebního programu nastalo významné zlepšení, které petrvávalo i po 2 letech. Pravidelné fyzické cviení kombinované s výukou peovatel ke zvládnutí poruch chování tedy zlepšují fyzickou kondici a depresi u pacient s AN. eský tená takového lánku mže jen závidt, na jakou míru je až posunuto studium pée o pacienty s AN oproti domácí situaci. -alba-

Klein R.: Britain´s National Health Service Revisited. The New England Journal of Medicine 2004;350:937–942. Britská národní zdravotní služba představuje v současné době paradox. Je to jediný zdravotní systém v bohatém světě, který je aktivně a s nadšením povzbuzován, aby spotřebovával více peněz místo obvyklého šetření. Prostředky vkládané do tohoto systému navíc dosahují neobvykle vysoké, bezprecedentní úrovně. Ve fiskálním roce 2002– 2003 vzrostl rozpočet Britské národní zdravotní služby (dále NHS) o více než 10 %. Cílem tohoto nárůstu je dosáhnout nákladů obvyklých v zemích EU, tj. 8% HDP. Systém NHS je v současné přetvářen z paternalistického, řízeného podle byrokratických a medicínských kritérií, na systém orientovaný na spotřebitele. Veřejnost však zůstává skeptická. V současném výzkumu veřejného mínění uvedlo 69 % respondentů, že současná vláda nezlepšila NHS. Autor zdůrazňuje, že článek popisuje změny a fungování NHS v Anglii, nikoliv ve Skotsku či Walesu, kde jsou další regionální zvláštnosti, a snaží se komentovat paradox mezi narůstajícími prostředky na zdravotnictví a přetrvávající nespokojeností s NHS. Navíc zpráva vlády z dubna 2003 konstatuje podstatné zlepšení – od roku 2001 přibylo 17 000 zdravotních sester, 2000 terapeutů, 1200 konzultantů (consultant – obdoba primáře v britské medicínské hierarchii) a 400 praktických lékařů, byly otevřeny nové lékařské fakulty, byla zlepšena a modernizována kardiologická péče, zkrátily se čekací doby na operace.

Některé z těchto údajů mohou být klamavé, např. počet lékařů neříká nic o výšce jejich úvazků. Vnímání NHS veřejností však pokulhává za dosaženými výsledky. Veřejnost by přesvědčily spíše kratší termíny objednání u praktického lékaře a menší fronty na pohotovostní službě. Zlepšení kvality péče a zavedení nových léčebných metod není pro veřejnost tak viditelné. Média také zdůrazňuji nedostatky NHS a nikoliv jeho úspěchy. K porozumění současné situaci je nutno se ohlédnout do minulosti. Před rokem 1991 nemocnice a jiná zdravotnická zařízení byla přímo financována a řízena místními zdravotními správami (Health authorities), které byly opět řízeny ministerstvem zdravotnictví. Po roce 1991 z rozhodnutí konzervativní vlády se zdravotní správy staly „nákupčími“ odpovědnými za sjednání kontraktů zajištujících zdravotní péči v jejich regionu a poskytovatelé péče byly organizováni jako trust. Tyto trusty byly částečně nezávislé , odpovědné za hospodaření se svým vlastním rozpočtem, zodpovědné za získání „obchodu“ – tj. poskytnutí zdravotní péče od zdravotních správ. Obdobnou možnost měli i praktičtí lékaři. Zavedení tohoto „vnitřního trhu“ mělo vést k zlepšení účinnosti NHS. Z různých důvodů, kupř. kvůli váhání vlády uvolnit prostor tržním silám, reforma nikdy nefungovala, jak bylo zamýšleno. Modernizovaný projekt z roku 1997 (labouristická vláda) je charakterizován 3 hlavními rysy: 1. Nahrazení modelu soutěže modelem kooperace (rozdělení na nákupčí a poskytovatele však zůstává dále). Hlavním cílem bylo nahradit jednoroční smlouvy pro poskytování péče smlouvami tříletými. 2. Vznik „Primary Care Trust“, kde jsou povinně sdruženy všichni praktičtí lékaři, zubaři, farmaceuti a který má svůj nezávislý rozpočet a odpovědnost za zdravotní péči, respektive její zajištění a nákup v regionu (cca 100 000 obyvatel). Zdravotní správy potom působí redundantním dojmem. 3. Cílem je dosažení vysoké a srovnatelné kvality péče na území celého státu. Tomuto systému bylo dáno do vínku napětí mezi výraznou úlohou Primary Care Trustu a vládními představami a úrovní péče aj. V prvních 5 letech reformy bylo toto napětí překonáváno de facto zvýšenou centralizací (v rozporu s logikou vzniku Primary Care Trust) – dochází ke změně organizační struktury NHS, vzniká The National Institute of Clinical Excellence, The Commission for Health Improvement jako výsledek snahy po sjednocení systému a zvýšení úrovně péče. Vzniká systém hodnocení poskytovatelů péče (0–3 hvězdičky). „Dobrý“ poskytovatel může počítat se vzrůstem autonomie, „špatný“ přechází pod přímé řízení zdravotní správy. Výsledek však byl podle autora pro vládu frustrující. Ke zlepšení v sledovaných parametrech došlo pouze u některých Primary Care Trust a rozhodně nikoliv všeobecně. Autor se domnívá, že bombardáž ministerskými nařízeními a požadavky vytvořila v NHS klima obav a rozladěnosti. Tuto skutečnost vláda reflektovala počátkem roku 2003 a začala směřovat opět k decentralizaci. Úhelným kamenem je vznik „Foundation trust“ , které budou rozhodovat o struktuře a úrovni platů lékařů a personálu. Lépe placena budou zařízení, ve kterých se pacienti budou chtít léčit. Tyto Foundation trust budou voleny lokálně a budou zodpovědné nezávislému regulátorovi. Nelze ještě predikovat výsledek takového kroku, ale je vskutku zřetelné, že směřuje k převzetí zodpovědnosti za zdravotní péči místní komunitou a nikoliv vládou. Změny mohou být příslibem, ale vše závisí na tom, jak se je podaří zavést. Rozhodující roli budou hrát Primary Care Trusts, ale zda budou mít dostatek manažerské dovednosti a kapacity, není jasné. -mab-