8 Slotbeschouwing
123
Hoofdstuk 8
Na een korte weergave van de belangrijkste bevindingen en conclusies van het onderzoek, worden in dit hoofdstuk enkele kanttekeningen gemaakt bij de methodologie, om zo te komen tot eindconclusies en bespreking van enige implicaties voor de ouderenzorg en vervolgonderzoek.
Slotbeschouwing
Belangrijkste bevindingen en conclusies Prevalentie & Incidentie (hoofdstuk 2) In dit onderzoek is zicht gekregen op de omvang van het probleem ’depressie bij ouderen in het verzorgingshuis’. Het blijkt dat 12,9% van de 479 onderzochte bewoners van 11 Drentse verzorgingshuizen lijdt aan depressieve klachten, gemeten met een screeningsinstrument. In dit prevalentiecijfer zijn ook de ouderen opgenomen die in behandeling zijn voor depressie. Bij de oudste ouderen in de algemene bevolking is een vergelijkbaar percentage gevonden, terwijl in eerder onderzoek in Nederlandse verzorgingshuizen meestal veel hogere prevalenties gerapporteerd zijn (21%-34%) (Stek et al. 2004; Cuijpers & Van Lammeren 1999; Te Wierik & Frederiks 1990). In een observatieonderzoek in ’t Gooi is overigens wel een vergelijkbare, relatief lage prevalentie gevonden van stemmingsklachten (11,6%) (Diesfeldt et al. 1993). Bij 4,1% van de bewoners met depressieve klachten, is sprake van een minor depressie volgens de onderzoekscriteria van de DSM IV. Daarnaast voldoen de depressieve symptomen van 4,1% van de bewoners aan de criteria van een major depressie (American Psychiatric Association 1994). De prevalentie van major depressie ligt hiermee ongeveer tweemaal zo hoog als bij ouderen van ongeveer 85 jaar die nog zelfstandig wonen (Beekman et al. 1995). De zesmaandsincidentie van major plus minor depressie is in Drenthe 2,1%. Dit is lager dan gerapporteerd in een studie uitgevoerd in verzorgingshuizen in de Verenigde Staten: incidentie van 7,8% voor major depressies en 6,7% voor minor depressie (Parmelee et al. 1992). Er zijn geen incidentiecijfers bekend van depressie bij verzorgingshuisbewoners in Nederland ter vergelijking. Geconcludeerd moet worden dat zowel vergeleken met buitenlands als Nederlands 125
onderzoek in verzorgingshuizen, de hier gevonden prevalentie van depressieve klachten aan de lage kant is (Blazer 1994; Ames 1993; Cuijpers & Van Lammeren 1999). De reden hiervan is nog onduidelijk. De lage prevalentie kan voor een deel gezien worden als een survivaleffect. De huidige bewoners hebben lichamelijk en psychisch kwetsbare generatiegenoten waarschijnlijk al overleefd. Een verklaring van de relatief lage prevalentie kan ook worden gezocht in de plattelandsomgeving waar de ouderen die voor deze studie zijn onderzocht, woonachtig zijn. Mogelijk hebben de verzorgingshuisbewoners in Drenthe een andere levensstijl, hechtere sociale netwerken, meer sociale steun en minder ongunstige levensgebeurtenissen dan ouderen in de stad (Brown & Prudo 1981). De relatief lage prevalentie zou ook kunnen worden beschouwd als een generatie- of klasseneffect of een combinatie daarvan. De Drentse arbeidersklasse waartoe het merendeel van de onderzochte bewoners behoorde, was niet gewend te klagen en kende het begrip ’probleem’ nauwelijks. Hierdoor kan het zijn dat de onderzochte bewoners minder klachten hebben geuit dan zij in werkelijkheid hebben. Risicofactoren & beloop (hoofdstuk 3 & 4) Nadat de omvang van het probleem bepaald is, is bekeken of er specifieke oorzaken geïdentificeerd kunnen worden voor depressieve klachten bij verzorgingshuisbewoners. In hoofdstuk 3 zijn daartoe in eerste instantie de risicofactoren voor depressie cross-sectioneel bepaald bij 479 bewoners. Aangezien de causale relatie onduidelijk blijft bij dit soort onderzoek, is de term ’risico-indicatoren’ adequater. Uit dit cross-sectionele deel blijkt dat het aantal lichamelijke aandoeningen waaraan een bewoner lijdt, geen risico-indicator is voor depressieve klachten. De mate waarin een bewoner functioneel beperkt is, blijkt wel een risico-indicator te zijn. De relatie tussen fysieke beperkingen en depressie is ook in eerder onderzoek aangetoond, zowel bij ouderen in de algemene bevolking als bij ouderen in instellingen voor langdurige zorg (Prince et al. 1997; Beekman et al. 1999; Parmelee et al. 1992). In dit onderzoek zijn ook andere belangrijke risico-indicatoren voor depressie gevonden: eenzaamheid, een hoger opleidingsniveau en een hogere mate van neuroticisme. De associatie tussen depressieve klachten enerzijds en eenzaamheid en neuroticisme anderzijds is ook gevonden bij ouderen in de algemene bevolking (Beekman et al. 1995; Van den Berg et al. 2000). De hier gevonden samenhang tussen een hoger opleidingsniveau en depressieve klachten is opmerkelijk omdat in de 126
Het beloop van depressie in de onderzochte steekproef blijkt ongunstig te zijn: slechts twee van de twaalf bewoners met een depressieve stoornis (major of minor depressie) bleek na zes maanden hersteld te zijn. Van de zeven bewoners met 127
Slotbeschouwing
Vervolgens zijn in hoofdstuk 4 risicofactoren voor depressieve klachten ook in longitudinaal verband bestudeerd bij 304 bewoners. De periode tussen de eerste en de tweede meting bedroeg een half jaar. Uiteindelijk blijkt dat het aantal depressieve klachten bij de eerste meting de beste voorspeller is voor het aantal klachten na een half jaar. Dit betekent dat depressieve klachten (en hun afwezigheid) tamelijk persistent zijn. Daarnaast blijken neuroticisme, functionele beperkingen en aantal chronische aandoeningen belangrijke voorspellers te zijn voor het aantal depressieve klachten na een half jaar. Ten slotte is gebleken dat een toename van eenzaamheid en cognitieve achteruitgang tijdens de volgperiode geassocieerd zijn met een toename van depressieve klachten. Deze bevindingen ondersteunen grotendeels de uitkomsten van eerder onderzoek bij ouderen, zowel in de algemene bevolking als in verzorgingshuizen (Beekman et al. 1995; Stek et al. 2004; Weyerer et al. 1995; Cuijpers & Van Lammeren 1999; Van den Berg et al. 2000). De bevindingen passen eveneens goed in recente, op de sociale productie functie theorie gebaseerde verklaringsmodellen zoals ontwikkeld door Lindenberg, Ormel en Steverink (Ormel et al. 1999; Steverink et al. 1998; Ormel et al. 1997).
Hoofdstuk 8
algemene bevolking juist een lager opleidingsniveau geassocieerd is met depressie (Beekman et al. 1995). Ouderen met een lager opleidingsniveau houden er over het algemeen namelijk ongezondere voedingspatronen en leefgewoonten op na. Daarnaast zijn hun leefomstandigheden vaak minder van kwaliteit (bijvoorbeeld ten aanzien van de huisvesting) en hebben zij meer financiële zorgen. Hierdoor zijn zelfstandig wonende ouderen met een lagere opleiding waarschijnlijk vatbaarder voor depressie dan ouderen met een hogere opleiding en een hogere sociale status.Voor verzorgingshuisbewoners ligt dat anders; de huisvesting, zorg en voeding worden geregeld vanuit het verzorgingshuis. De kwaliteit van voedsel en zorg is voor alle verzorgingshuisbewoners gelijk en dus onafhankelijk van sociale status en opleiding. Hoe is het dan te verklaren dat verzorgingshuisbewoners met een hogere opleiding juist depressiever zijn? Een mogelijke verklaring hiervoor is dat deze bewoners voorheen vaak een hoge levensstandaard gewend waren. Zo bezochten ze misschien de schouwburg, gingen op vakantie en woonden in grote huizen met veel meubelen. Bij de verhuizing naar het verzorgingshuis hebben zij dan ook meer moeten ’inleveren’ dan ouderen die voorheen weinig luxe gewend waren.
depressieve klachten waren er vier hersteld na zes maanden, en twee bewoners ontwikkelden juist een depressieve stoornis (major of minor depressie). De grote uitval bij de follow-up meting van bewoners met depressieve klachten maakt dat we voorzichtig moeten zijn met deze beloopbevindingen. Toch ondersteunen onze resultaten andere bevindingen bij ouderen, waaruit blijkt dat depressieve klachten bij ouderen vaak een chronisch beloop hebben (Beekman et al. 2001). Chroniciteit wijst op het belang van persisterende risicofactoren op functioneel en sociaal gebied. Bruikbaarheid Vroegsignaleringsinstrument in het verzorgingshuis (hoofdstuk 5) Voordat depressie behandeld kan worden, moet deze eerst worden opgemerkt en vastgesteld. Bij het signaleren van depressie is een belangrijke taak weggelegd voor het verzorgend personeel, dat met behulp van een observatielijst bewoners kan screenen op depressieve klachten. In hoofdstuk 5 is het onderzoek beschreven naar de bruikbaarheid van een bestaande observatielijst in het verzorgingshuis: ’het Vroegsignaleringsinstrument’. Dit instrument is een versie van de Verkorte Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP) (De Jonghe et al. 1997; Verstraten & Van Eekelen 1987). Aan de hand van deze schaal observeert het verzorgend personeel de bewoners om zo psychosociale en cognitieve problemen in een vroeg stadium te detecteren. De verkorte versie van de GIP, de GIP-28 bestaat uit drie, op factoranalyse gebaseerde schalen: Apathie, Cognitie en Affect. In dit onderzoek zijn de oorspronkelijke drie hoofdcomponenten in de scores van psychogeriatrische patiënten en in de ouderenpsychiatrie ook in de scores van de verzorgingshuisbewoners teruggevonden. Ook is gebleken dat in de populatie verzorgingshuisbewoners de interne consistentie van de schalen (Apathie, Cognitie en Affect) goed is en de begripsvaliditeit bevredigend. Op grond hiervan kan geconcludeerd worden dat het Vroegsignaleringsinstrument dat gebruikt is in het Project Vroegsignalering, de GIP-28, ook bruikbaar en valide is in het verzorgingshuis. De lijst signaleert in voldoende mate zowel problemen op affectief, als ook op cognitief gebied.
128
Bij aanvang van de studie (voormeting) was de herkenning van depressieve klachten door het verzorgend personeel vrij laag (54.4%), overeenkomstig eerder onderzoek in Nederlandse verpleeghuizen (Falck et al. 1999). In de groep van verzorgingshuizen waar het personeel getraind werd in systematische observatie en registratie van depressieve gedragingen bij bewoners, was de herkenning bij de nameting sterk verbeterd. In de groep verzorgingshuizen waar het personeel geen interventie aangeboden kreeg, verslechterde juist de mate van herkenning. Verder bleek het percentage bewoners met depressieve klachten dat daarvoor in behandeling was, in de experimentele groep sterker toegenomen dan in de controlegroep. Bovendien bleek het bij bewoners in de experimentele groep vaker voor te komen dat het aantal depressieve klachten verminderd was bij de nameting, dan bij bewoners in de controle groep. Bovenstaande suggereert dat het mogelijk is om het beloop van de depressieve klachten gunstig te beïnvloeden ondanks de hardnekkigheid van de risicofactoren. Bovendien kan er een preventief effect uitgaan van systematische screening; ook bij signalering van ’lichte’ problematiek, zoals eenzaamheid, wordt bij signalering ervan actie ondernomen. Er kan bijvoorbeeld een vrijwilliger gezocht worden om de betreffende bewoner te bezoeken. Zo kunnen depressieve klachten veroorzaakt door eenzaamheid voorkomen worden. Van belang is ook dat de interventie geen inspanning van de bewoners vraagt. Ook voor het verzorgend personeel hoeven de observatietaken geen extra belasting te zijn wanneer deze worden uitgevoerd tijdens de dagelijkse verzorging van de 129
Slotbeschouwing
Een belangrijk onderdeel van dit onderzoek is de studie naar het effect van het Project Vroegsignalering van GGZ Drenthe. Dit project, gericht op het verzorgend personeel in verzorgingshuizen, omvat: training in observatie; een observationele screening van bewoners op stemmingsklachten aan de hand van de eerder genoemde Vroegsignaleringslijst (H5); overleg tussen verzorgenden en een GGZ-hulpverlener over bewoners met probleemscores op de Vroegsignaleringslijst. Dit overleg leidt tot concrete zorg- en/of diagnostiekadviezen. Het effect van het Project Vroegsignalering op herkenning, behandeling, en beloop van depressieve klachten bij verzorgingshuisbewoners is onderzocht in een gerandomiseerde gecontroleerde trial.
Hoofdstuk 8
Effect van het Project Vroegsignalering (hoofdstuk 6)
bewoners. Het invullen van de ’Vroegsignaleringslijst’ moet gezien worden als aanvulling op, en standaardisering van de reguliere rapportages. Effect van de aard van de instelling (verpleeghuizen en verzorgingshuizen) op depressieve klachten (hoofdstuk 7) In hoofdstuk 7 is verslag gedaan van de vergelijkingsstudie naar depressieve klachten in verzorgingshuizen en verpleeghuizen. De centrale vraag was: is er een effect van de aard van de instelling op de mate van depressieve klachten bij bewoners? Deze vraag kwam naar voren toen bleek dat bewoners van verpleeghuizen gemiddeld veel meer depressieve klachten hebben dan de bewoners in verzorgingshuizen (Jongenelis et al. 2004). Het onderzoek naar depressie in verpleeghuizen en dat in verzorgingshuizen vormen gezamenlijk de AGED-study (Amsterdam Groningen: Elderly & Depression). In beide onderzoeken is gewerkt met één instrumentarium en gelijke in- en uitsluitingscriteria, waardoor vergelijking van beide populaties goed mogelijk was. Het is gebleken dat de aard van de instelling op zichzelf niet samenhangt met het aantal depressieve klachten bij bewoners. Het blijken vooral individuele kenmerken van de bewoners te zijn, zoals functionele beperkingen en lagere leeftijd, die het verschil verklaren in mate van depressie bij bewoners in verzorgingshuizen en verpleeghuizen. De meeste van deze indicatoren zijn inherent aan het type instelling; verpleeghuizen bieden gespecialiseerdere medische zorg dan verzorgingshuizen. Deze factoren waren dan ook wel verwacht als verklaringen voor de sterkere mate van depressie in verpleeghuizen. Een bijkomende factor is echter ’perceptie van inadequate zorg’: bewoners van verpleeghuizen hebben een negatievere perceptie van de geboden zorg dan bewoners van verzorgingshuizen. De verklaring hiervoor wordt gezocht in de geringere privacy en autonomie, een groter personeelstekort en daardoor een hogere werkdruk in verpleeghuizen, vergeleken met verzorgingshuizen.
Methodologische kanttekeningen Dit onderzoek is gebaseerd op gegevens verzameld binnen longitudinaal onderzoek naar depressie bij ouderen in verzorgingshuizen. De validiteit van de resultaten zou 130
Kwaliteit van de meetinstrumenten
De belangrijkste meting in het onderzoek betreft het vaststellen van depressie (H2-H7). Dit is allereerst gedaan met de Geriatric Depression Scale (GDS), een valide, betrouwbaar en veel gebruikt instrument (Kok et al. 1993). De meeste vragen uit de GDS blijken te passen in de belevingswereld van verzorgingshuisbewoners. Ook werden de vragen vlot begrepen door de respondenten. Een enkele vraag werd vreemd gevonden, zoals ’Bent u met veel activiteiten en interesses opgehouden?’. -’Ja natuurlijk, ik doe bijna niets meer!’. De interviewer verduidelijkte dan de vraag door te melden dat deze betrekking heeft op de afgelopen week (volgens GDSinstructies). Daardoor was de vraag wel weer te beantwoorden. Een sterk punt van dit onderzoek is dat niet alleen gebruik is gemaakt van een screeningslijst voor depressieve klachten (GDS), maar dat depressie ook gemeten is met een diagnostisch interview (SCAN). Met dit instrument kan de aanwezigheid van major of minor depressie worden vastgesteld volgens de criteria van de DSM IV (H2,H4) (Kok et al. 1993; Wing et al. 1998; American Psychiatric Association 1994). In dit onderzoek zijn goede ervaringen opgedaan met de semigestructureerde vraagmethode van de SCAN. De SCAN biedt voldoende mogelijkheid voor de interviewer om te verifiëren of de respondent de vraag goed verstaan en begrepen had. In een populatie waarin milde cognitieve problemen en gehoorproblemen veel voorkomen, lijkt de SCAN dus een goed instrument en te verkiezen boven een volledig gestructureerd interview als de CIDI (Üstün & Sartorius 1995). Een ander meetinstrument dat van belang is voor dit onderzoek, is de GIP. In het Project Vroegsignalering (H6) speelt de screening met de GIP (gedragsobservatieschaal) een belangrijke rol (De Jonghe et al. 1997). Om er zeker van te zijn dat even131
Slotbeschouwing
Een voorwaarde voor de houdbaarheid van de bevindingen is dat er adequaat gemeten is met kwalitatief goede meetinstrumenten. In dit onderzoek is daarom, voor zover beschikbaar, gebruik gemaakt van meetinstrumenten die speciaal ontwikkeld of aangepast zijn voor het gebruik bij ouderen.
Hoofdstuk 8
beïnvloed kunnen zijn door de gekozen onderzoeksopzet en uitvoering van de dataverzameling. Daarom worden hier enkele algemene methodologische kanttekeningen geplaatst.
tueel falen van het project niet zou zijn toe te schrijven aan de GIP, was het van belang om de kwaliteit en bruikbaarheid ervan in verzorgingshuizen vooraf te bepalen (H5). Interne validiteit In deze paragraaf wordt de houdbaarheid van de conclusies van het onderzoek besproken. Epidemiologisch onderzoek Een kanttekening moet geplaatst worden bij de conclusies van het cross-sectionele onderzoek naar risico-indicatoren van depressie (H3). Het onderzoek is namelijk gedaan bij bewoners met depressieve klachten bij wie ook enkele andere opvallende kenmerken zijn gevonden, zoals gevoelens van eenzaamheid en functionele beperkingen. In dit onderzoek is geconcludeerd dat ouderen met deze kenmerken een groter risico hebben op het krijgen van depressieve klachten. Echter, een hard bewijs hiervoor is er niet. Gevoelens van eenzaamheid bijvoorbeeld, kunnen evengoed een gevolg of uiting van de depressie zijn. De eenzaamheid kan evengoed aan de depressieve klachten voorafgegaan zijn, zonder enige samenhang met de depressieve klachten. Door de longitudinale opzet (H4) is de causale rol van enkele risicofactoren (neuroticisme, functionele beperkingen, een toename in eenzaamheid en cognitieve achteruitgang) wel aannemelijker geworden, maar zeker niet sluitend bewezen. In vervolgonderzoek zou het wenselijk zijn een grote groep bewoners zonder depressieve klachten te volgen totdat een redelijke groep bewoners deze klachten ontwikkelen. In de praktijk is dit soort onderzoek bij 85-jarigen echter nauwelijks te realiseren, gezien de resterende levensverwachting maar kort is. Daarnaast wordt voor veel ouderen de deelname aan een diagnostisch interview bemoeilijkt door de toenemende cognitieve achteruitgang. Opgemerkt dient nog te worden dat een beperkte groep risicofactoren voor depressie onderzocht is, namelijk de psychologische, lichamelijke en sociaaldemografische factoren (H3,H4,H7). Endocriene en immunologische parameters en cultureel-maatschappelijke oorzaken van depressie zijn in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. Interventiestudie Hier volgen enkele opmerkingen over de interne validiteit van de interventiestudie 132
Verder vormt het zogenaamde Hawthorne-effect een bedreiging voor de validiteit van de interventiestudie.Verzorgenden die betrokken waren bij het Project Vroegsignalering hebben mogelijk extra hun best gedaan bij het herkennen van depressie voor het onderzoek. Dit kan een ongewenst effect zijn, omdat het niet onder de controle van de onderzoekers is geweest.Toch kan de extra inzet ook als een positief neveneffect beschouwd worden van het project. De betrokkenheid bij en de alertheid op de bewoners kunnen erdoor zijn vergroot waardoor de herkenning van depressie is verbeterd. Daarnaast is het mogelijk dat er juist bij de verzorgenden in de controle groep onbedoeld een omgekeerd proces heeft plaats gevonden, bijvoorbeeld als gevolg van ’resentful demoralisation’ (Kluiter & Wiersma 1999). De verzorgenden in de controle huizen zouden zich dan minder hebben ingezet voor de herkenningstaak van het onderzoek tijdens de nameting. Validiteit statistische conclusies De houdbaarheid van de statistische conclusies in het onderzoek naar risicofactoren (H3,H4) en de interventiestudie (H6) staat enigszins onder druk doordat bij analyses geen rekening is gehouden met de afhankelijkheid van de gegevens van bewoners binnen elk verzorgingshuis, terwijl onafhankelijkheid van de gegevens een voorwaarde is voor de gebruikte analysemethoden. Waarschijnlijk lijken bewoners binnen een huis meer op elkaar dan bewoners uit verschillende huizen, bijvoorbeeld door de gedeelde kwaliteit van zorg of door een gedeelde religieuze achtergrond, 133
Slotbeschouwing
De validiteit is ook afhankelijk van andere aspecten van de onderzoeksopzet. Om van tevoren systematische verschillen tussen de controlegroep en de experimentele groep van verzorgingshuizen te minimaliseren, is randomisatie toegepast. Hoewel deze juist is uitgevoerd, bleken er toch duidelijke verschillen in de uitgangssituatie te bestaan tussen de controle en de experimentele groep in de mate van herkenning en behandeling van depressieve klachten. De randomisatie heeft dit niet kunnen voorkomen, waarschijnlijk doordat het aantal huizen beperkt was (N=10). Nu kan het zo zijn dat de positieve effecten van het project in feite aan deze systematische verschillen toegeschreven moeten worden.
Hoofdstuk 8
(H6). In de uitvoering van de gerandomiseerde trial heeft blindering van de interviewers bijgedragen aan de interne validiteit. De interviewers wisten namelijk niet in welke huizen het Project Vroegsignalering geïmplementeerd was. Daarom kan de scoring door de interviewers niet door voorkennis beïnvloed zijn.
in bijvoorbeeld een katholiek verzorgingshuis. In de analysemethoden is hiermee alleen rekening gehouden in de vergelijkingsstudie tussen verzorgingshuizen en verpleeghuizen (H7). Daar is voor afhankelijkheid gecorrigeerd met behulp van multilevel-analyse. De generaliseerbaarheid van de bevindingen aangaande risicofactoren van depressie (H3,H4) is mogelijk beperkt doordat de 304 onderzochte bewoners relatief weinig depressieve klachten aangaven. Als de ware prevalentie van depressie hoger zou zijn dan de hier gerapporteerde, zouden - door minder ’restriction of range’ in depressieve klachten - vermoedelijk meer risicofactoren gevonden kunnen zijn. Mogelijk zijn er ongeldige statistische conclusies getrokken in de interventiestudie (H4). Het kan zijn dat er een effect is gevonden van het Project Vroegsignalering, dat er eigenlijk niet is (fout van de eerste soort). Naar mijn mening is de kans op een dergelijke fout klein vanwege de lage power (door vergelijking van kleine groepen). Het was immers al moeilijk om een effect aan te tonen. Nu er toch een positief effect is gevonden (zoals minder depressieve klachten, betere herkenning) is het onwaarschijnlijk dat dit ten onrechte is vastgesteld. De vraag blijft echter of het statistisch effect ook inhoudelijk of klinisch relevant is. De effectgrootte was immers beperkt, mogelijk ten gevolge van de - relatief - lage prevalentie van depressieve klachten, en van de eerder genoemde ongelijke uitgangssituatie van de onderzoeksgroepen. Replicatie van de trial is nodig in populaties met hogere prevalenties van depressieve klachten. Externe validiteit De externe validiteit betreft de generaliseerbaarheid van de onderzoeksbevindingen naar andere personen, andere perioden en andere omgevingen dan die waarmee of waarin het onderzoek zelf plaatsvond. De generaliseerbaarheid van de bevindingen van dit onderzoek is mogelijk beperkt door enkele selectie-effecten. Epidemiologische studie Het eerste selectie-effect betreft de geografie; alle gegevens zijn afkomstig van verzorgingshuisbewoners in Drenthe. Het is mogelijk dat de onderzochte populatie geen goede afspiegeling is van de Nederlandse verzorgingshuizen en hun bewoners. Instellingen op het platteland en in de stad kunnen verschillen wat de verzorging betreft.Tijdens de dataverzameling was er in Drenthe minder personeelstekort dan 134
Het derde selectie-effect betreft de selectieve uitval ten gevolge van de longitudinale onderzoeksopzet (H4,H6). Zoals in elke studie bij ouderen op vergevorderde leeftijd, zijn ook in deze studie juist de meest kwetsbare ouderen overleden. Over hen zijn logischerwijs geen follow-up gegevens verkregen, al zou ’sterfte’ ook als uitkomst beschouwd kunnen worden. De uitval uit het onderzoek bleek, zoals verwacht, samen te hangen met de mate van depressie bij de basismeting (H4). Hierdoor bestaat de overgebleven steekproef uit het gezondste deel van de ouderen. De bevindingen dienen dan ook vooral naar deze groep gegeneraliseerd te worden.
135
Slotbeschouwing
Het tweede selectie-effect is het gevolg van de wijze waarop de data verzameld zijn, namelijk met behulp van mondelinge interviews, waardoor de inclusie van bepaalde bewoners is beperkt. Bewoners konden niet meedoen aan de interviews wanneer sprake was ernstige cognitieve, spraak- of gehoorproblemen. Ook degenen die te ernstig lichamelijk of psychisch ziek waren, zijn uitgesloten. Hierdoor zijn de resultaten (H2-H7) niet te generaliseren naar de volledige populatie van verzorgingshuisbewoners.
Hoofdstuk 8
bijvoorbeeld in andere gebieden, zoals de Randstad. De verzorgingshuizen op het platteland zijn ook kleinschaliger wat de vertrouwensrelatie tussen bewoners en personeel ten goede kan komen. Daarnaast is het aantal vrijwilligers dat actief is in de huizen op het platteland hoger, doordat minder vrouwen in loondienst werken dan in de meer stedelijke gebieden. Ook dit regioverschil kan effect hebben op de kwaliteit van de zorg aan bewoners. Een verschil op het niveau van de bewoners is gelegen in hun achtergrond. In Drenthe zijn de huidige verzorgingshuisbewoners laag opgeleid en velen hebben een armoedig leven geleid. Zij ervaren mogelijk de zorg in het huis als een luxe, terwijl ouderen uit de stad -die meestal een welvarender leven gehad hebben-, de opname in het verzorgingshuis als een stap achteruit ervaren; minder privacy, en minder ruimte voor eigen meubelen. In verband met het bovenstaande kan het zijn dat de hier gerapporteerde prevalenties (H2) in positieve zin afwijken van die in meer verstedelijkte gebieden in Nederland en dus dient men voorzichtig te zijn met het generaliseren van de prevalentiecijfers naar gebieden buiten Drenthe.
Problemen rond de diagnose van depressie op oudere leeftijd Zoals voor elk onderzoek bij ouderen, bestaat ook voor deze studie het risico om teveel nadruk te leggen op psychische stoornissen (zoals depressie) als afzonderlijke syndromen. Lichamelijke co-morbiditeit is namelijk meestal aanwezig, zeker in de populatie verzorgingshuisbewoners. De valkuil is dan dat symptomen als lusteloosheid, somberheid en vermoeidheid ten onrechte worden toegeschreven aan depressie, terwijl deze juist veroorzaakt worden door een lichamelijke aandoening. Ook in dit onderzoek bestaat de kans op deze foutieve attributie. Hoewel onnodige behandeling (van vermeende depressie) voorkomen dient te worden, kunnen ouderen er bij gebaat zijn dat de lichamelijke klachten toegeschreven worden aan depressie. De kans op behandeling van de depressie wordt daardoor namelijk vergroot, en daarmee de kans op herstel en afname van de symptomen. Eerder onderzoek steunt deze bewering. Katz en collega’s toonden namelijk de effectiviteit aan van een antidepressivum in een onderzoek bij verpleeghuisbewoners, waarbij somatische symptomen meetelden bij het stellen van de diagnose depressie, hoewel deze symptomen ook veroorzaakt zouden kunnen zijn door de lichamelijke aandoeningen (Katz et al. 1990). Bovendien is depressie meestal een behandelbare ziekte, terwijl veel lichamelijke aandoeningen in de ouderdom progressief en niet te behandelen zijn. Een ander aspect van te veel nadruk op zogenaamde ’full-blown’ psychische stoornissen (i.c. major depressie, volgens strikte DSM criteria) is dat deze criteria mogelijk niet op ouderen van toepassing zijn. Ouderen zouden wel vaak klinisch relevante depressieve klachten hebben, zonder dat deze klachten voldoen aan de criteria voor de diagnose ’stemmingsstoornis’. In dit onderzoek is dit probleem enigszins ondervangen door een dimensionale benadering te kiezen in enkele deelonderzoeken. Als uitkomstmaat is daar gekozen voor een continue in plaats van dichotome maat: het aantal depressieve klachten, in plaats van ’major of minor depressie’ (H3,H4,H7). Implementaire validiteit De implementaire validiteit verwijst naar de kans dat een project een regulier onderdeel wordt van de organisatie waarbinnen het heeft plaatsgevonden of navolging vindt door zusterorganisaties (Kluiter 1993). De vraag naar de implementaire validiteit is aan de orde in de effectstudie naar het Project Vroegsignalering 136
Belang voor de ouderenzorg De bevinding dat het merendeel van de Drentse verzorgingshuisbewoners geen last heeft van depressieve klachten, ondanks de ernstige beperkingen in hun lichamelijk functioneren en ondanks de aanwezigheid van een of meer chronische soma-tische aandoeningen, lijkt erop te duiden dat de mentale veerkracht van de bewoners sterk is. Mogelijk draagt ook de sterke sociale inbedding in de lokale gemeenschap (familie, vrienden, kennissen) op het platteland bij aan de relatief lage prevalentie van depressieve klachten. Ten slotte kan deze nog het gevolg zijn van adequate zorg, geboden door huisarts, verzorging en vrijwilligers in het huis. Het belang van inzicht in de risicofactoren voor depressie is evident voor deze toch al kwetsbare populatie. Goede sociale contacten zijn van belang voor ouderen die vaak geconfronteerd zijn met vele verliezen. Het is niet vanzelfsprekend dat bewoners het gevoel hebben ’erbij te horen’ en dat zij intieme contacten kunnen opbou137
Slotbeschouwing
Vanuit de praktijk van de ouderenzorg bestaat behoefte aan, en is belangstelling getoond voor het Project Vroegsignalering. Het project is inmiddels landelijk bekend en geïmplementeerd in veel verzorgingshuizen. Ook hebben ziekenhuizen met geriatrische afdelingen belangstelling getoond. Mogelijk heeft dit onderzoek daaraan bijgedragen, doordat ruime aandacht besteed is aan het bekend maken van de onderzoeksresultaten door: (1) de presentatie van het onderzoek op een symposium over Vroegsignalering in november 2002; (2) de publicatie van normgegevens over het Vroegsignaleringsinstrument (GIP-28) in het verzorgingshuis, in zowel een Nederlands geriatrisch tijdschrift als ook in het handboek voor Vroegsignalering (Eisses & Kluiter 2002; Bureau Preventie GGZ Drenthe 2002). Tenslotte is het belang van praktijkgericht en ’bottom-up’ onderzoek in de gezondheidszorg onderstreept door de toekenning van de Gerontologieprijs 2003 aan het deelonderzoek naar de effectiviteit van het Project Vroegsignalering (Codde en Van Beresteijn Prijs).
Hoofdstuk 8
(H6). Voor aanvang van de trial was al duidelijk dat er voldoende implementatiekansen voor het project bestonden. De interventie is namelijk volledig ontwikkeld in de praktijk en wordt gedragen door de medewerkers van GGZ en verzorgingshuizen. De invoering en handhaving van het project is daardoor eenvoudiger te waarborgen dan wanneer de interventie vanuit de wetenschap zou zijn ontwikkeld.
wen, ook al verkeren medebewoners in een vergelijkbare positie wat lichamelijk functioneren en leeftijd betreft. Gevoelens van eenzaamheid komen voor, ondanks de vele mogelijkheden tot sociaal contact. Het kan zijn dat de bestaande gemeenschappelijke activiteiten niet voor alle bewoners bevredigende contacten opleveren. Daarom zou een individuele benadering gekozen moeten worden om na te gaan aan welke vorm van contact een bewoner behoefte heeft. Het lijkt erop dat vooral contacten met voormalige buren, en kinderen en kleinkinderen van belang zijn voor ouderen in instellingen voor langdurige zorg (Bondevik & Skogstad 1996; Drageset 2004). Naast aandacht voor eenzaamheid onder bewoners, kan ook aandacht voor de functionele beperkingen van bewoners helpen in het voorkómen van depressie. Deze beperkingen leiden waarschijnlijk tot depressieve klachten, doordat de zelfredzaamheid en eigenwaarde van de bewoners worden aangetast. De negatieve perceptie (’ik kan niets meer’) zou moeten worden bijgesteld. Dit is onder andere mogelijk door bewoners zelf meer beslissingen te laten nemen en kleine handelingen zelf uit te laten voeren voor zover dat nog mogelijk is. Het optimaal benutten van de mogelijkheden van de ouderen bevordert de zelfredzaamheid en daardoor de zelfwaardering. Dit kan bijdragen tot preventie van depressie. In vervolgstudies naar depressie in instellingen zou het effect van zelfwaardering en het gevoel van controle over het eigen leven onderzocht kunnen worden. Cognitieve achteruitgang daarentegen, is, ondanks ontwikkelingen op het gebied van de psychofarmaca, meestal onomkeerbaar en onvermijdelijk. Toch zou door meer aandacht voor de emotionele consequenties en adequate begeleiding van cognitieve achteruitgang, depressieve klachten kunnen worden voorkomen, bijvoorbeeld door tijdige deelname aan psychogeriatrische groepsverzorging. Uit dit onderzoek blijkt dat het ondervinden van depressieve klachten de belangrijkste voorspeller is van chronische en/of terugkerende depressieve klachten op een later tijdstip. Dit hangt waarschijnlijk samen met de hardnekkigheid en het progressieve karakter van de risicofactoren voor depressieve klachten. Daarom is tijdige signalering en begeleiding van depressie bij verzorgingshuisbewoners van belang. De resultaten van het Project Vroegsignalering zijn dan ook bemoedigend. Regelmatige en gestructureerde screening van bewoners op psychische klachten, kan de detectie verbeteren en het beloop van al aanwezige depressieve klachten in gunstige zin beïnvloeden. 138
Conclusie Het doel van dit proefschrift was een bijdrage te leveren aan de zorg voor depressieve ouderen in verzorgingshuizen. De bevindingen hebben meer inzicht opgeleverd in de prevalentie en ernst van de depressieve klachten in deze populatie. Daarnaast zijn de kenmerken geïdentificeerd van bewoners die het grootste risico lopen depressief te raken. Bovendien is aangetoond dat systematische screening van bewoners herkenning van depressie door verzorgend personeel kan verbeteren. De samenwerking tussen verzorgingshuizen en GGZ in het Project Vroegsignalering blijkt vruchtbaar te zijn, omdat deze kan leiden tot behandeling van meer bewoners met depressieve klachten en tot een gunstiger verloop van de klachten.
139
Slotbeschouwing
Toekomstig onderzoek naar depressie bij verzorgingshuisbewoners zou uitgevoerd moeten worden in een representatieve steekproef, waarbij zowel platteland als meer stedelijke regio’s vertegenwoordigd zijn. Enkele suggesties voor onderzoeksvragen zijn: - Is de prevalentie van depressie op het platteland inderdaad lager dan in meer stedelijke regio’s? - Is de prevalentie van depressieve klachten bij bewoners met afatische en gehoorproblemen hoger dan bij bewoners zonder deze problemen? - Wat is het effect op depressieve klachten van het verliezen van sociale contacten buiten de instelling? - Heeft een toename van -gevoel van- controle op het eigen leven gunstige effecten op depressieve klachten? Te onderzoeken in een interventiestudie waarbij kleine huishoudelijke of zorgtaken (terug)gegeven worden aan de bewoners.
Hoofdstuk 8
Toekomstig onderzoek
Literatuurlijst American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition. APA, Washington. Ames D (1993). Depressive disorders among elderly people in long-term institutional care. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 27. p 379-391. Beekman ATF, Deeg DJ, van Tilburg T, Smit JH, Hooijer C, Van Tilburg W (1995). Major and minor depression in later life: a study of prevalence and risk factors. Journal of Affective Disorders 36 (1-2). p 65-75. Beekman ATF, Deeg DJH, Schoevers RA, Smit JH, Van Tilburg W (2001). Emergence and persistence of late life depression: a 3-year follow-up of the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Journal of Affective Disorders 65. p 131-138. Beekman ATF, Deeg DJH, Van Tilburg W (1999). The association of physical health and depressive symptoms in the older population: age and sex differences. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 30. p 32-38. Blazer DG (1994). Epidemiology of depression: prevalence and incidence. In: Principles and practice of geriatric psychiatry. (Copeland JRM, Abou-Saleh MT, and Blazer DG), 519522. John Wiley, Chichester. Bondevik M & Skogstad A (1996). Loneliness among the oldest old, a comparison between residents living in nursing homes and residents living in the community. International Journal of Aging and human development 43 (3). p 181-197. Brown GW & Prudo R (1981). Psychiatric disorder in a rural and an urban population: 1. Aetiology of depression. Psychological Medicine 11 (3). p 581-599. Bureau Preventie GGZ Drenthe (2002). VSGO Vroegsignalering door gedragsobservatie. Leren vroegsignalering van psychische, psychosociale en psychogeriatrische problemen bij bewoners van het verzorgingshuis door observatie. Handleiding Vroeg gezien, goed gezien. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. Cuijpers P & Van Lammeren P (1999). Depressive symptoms in chronically ill elderly people in residential homes. Aging & Mental Health 3 (3). p 221-226. De Jonghe JFM, Ooms ME, Ribbe MW (1997). Verkorte Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP-28). Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 28. p 119-123. Diesfeldt H, Jas KJ, Merbis CB (1993). Hulpbehoefte en psychosociale zorgvragen in verzorgingshuizen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 24. p 45-50. Drageset J (2004). The importance of activities of daily living and social contact for loneliness: a survey among residents in nursing homes. Scandinavian Journal of Caring Sciences 18 (1). p 65-71. Eisses AMH & Kluiter H (2002). De Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP-28) in het verzorgingshuis: een psychometrische evaluatie.
140
Slotbeschouwing
141
Hoofdstuk 8
Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 33. p 112-118. Eisses AMH, Kluiter H, Jongenelis K, Pot AM, Beekman ATF, Ormel J (2002). Prevalentie en incidentie van depressie in Drentse verzorgingshuizen: hoger dan bij bejaarden in de algemene bevolking, maar lager dan in andere verzorgingshuizen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 146 (20). p 946-949. Falck RP, Pot AM, Braam AW, Hanewald GJFP, Ribbe MW (1999). Depressie bij somatische verpleeghuispatiënten. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 30. p 193-199. Jongenelis K, Pot AM, Eisses AMH, Beekman ATF, Kluiter H, Ribbe MW (2004). Prevalence and risk indicators of depression in elderly nursing home patients: the AGED study. Journal of Affective Disorders 83 (2-3). p 135-142. Katz IR, Simpson GM, Curlik SM, Parmelee PA, Muhly C (1990). Pharmacologic treatment of major depression for elderly patients in residential care settings. Journal of Clinical Psychiatry 51 Suppl. p 41-47. Kluiter H (1993). Een verschil van dag en nacht. Resultaten van een gerandomiseerd onderzoek naar de vervangbaarheid van psychiatrische opname door dagopname. Drukkerij Van Denderen B.V., Groningen. Kluiter H & Wiersma D (1999). Randomised controlled trials of programmes. In: Mental Health Service Evaluation. (Knudsen, H. C. and Thornicroft, G.), 259-280. Cambridge University Press, Cambridge. Kok RM, Heeren ThJ, Van Hemert AM (1993). De Geriatric Depression Scale. Tijdschrift voor Psychiatrie 35 (6). p 416-421. Ormel J, Lindenberg S, Steverink N, Verbrugge LM (1999). Subjective well-being and social production functions. Social Indicators Research 46 (61-90). Ormel J, Lindenberg S, Steverink N, VonKorff M (1997). Quality of Life and Social Production Functions: a framework for understanding health effects . Social Science and Medicine 45. p 1051-1063. Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP (1992). Incidence of depression in long-term care settings. Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 47 (6). p 189-196. Prince MJ, Harwood RH, Blizard RA, Thoman A, Mann AH (1997). Impairment, disability and handicap as risk factors for depression in old age. The Gospel Oak Project V. Psychological Medicine 27. p 311-321. Stek ML, Gussekloo J, Beekman ATF, Van Tilburg T, Westendorp RGJ (2004). Prevalence, correlates and recognition of depression in the oldest old: The Leiden 85-plus study. Journal of Affective Disorders 78 (3). p 193-200. Steverink N, Lindenberg S, Ormel J (1998). Towards understanding successful aging: patterned change in rescources and goals. Ageing and Society 18. p 441-467. Te Wierik MJM & Frederiks CMA (1990). De hulpbehoefte en opnamewens van positief geïndiceerden; Een vergelijking met verzorgingshuisbewoners. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 21. p 115-123.
Üstün TB & Sartorius N (1995). Mental illness in general health care. An international study. John Wiley & Sons, Chichester. Van den Berg MD, Oldehinkel AJ, Brilman EI, Bouhuys AL, Ormel J (2000). Correlates of symptomatic, minor and major depression in the elderly. Journal of Affective Disorders 60 (2). p 87-95. Verstraten PFJ & Van Eekelen C (1987). Handleiding voor de GIP: gedragsobservatieschaal voor de intramurale psychogeriatrie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Weyerer S, Häfner H, Mann AH, Ames D, Graham N (1995). Prevalence and course of depression among elderly residential home admissions in Mannheim and Camden, London. International Journal of Psychogeriatrics 7 (4). p 479-493. Wing JK, Sartorius N, Üstün TB (1998). Diagnosis and clinical measurement in psychiatry. A reference manual for SCAN. Cambridge University Press, Cambridge United Kingdom.
142
