7Verplegen van kinderen en

7

Verplegen van kinderen en adolescenten met Afwijkend gedrag

HOOFDSTUKoverzicht 7.1

Normaal en abnormaal gedrag tijdens de jeugd en de adolescentie 4 7.1.1 Prevalentie van geestelijke gezondheidsproblemen bij kinderen en adolescenten 5 7.1.2 Risicofactoren voor jeugdstoornissen 5 7.2 Pervasieve ontwikkelingsstoornissen 7 7.2.1 Autisme 7 7.2.2 Zwakzinnigheid 12 7.2.3 Downsyndroom en andere chromosomale afwijkingen 13 7.2.4 Fragiele-X-syndroom en andere genetische afwijkingen 14 7.3 Leerstoornissen 17 7.3.1 Typen leerstoornissen 18 7.3.2 Leerstoornissen begrijpen en behandelen 19 7.4 Communicatiestoornissen 20 7.5 Gedragsstoornissen 22 7.5.1 Aandachtstekortstoornis met (ADHD) en zonder hyperactiviteit(ADD) 22 7.5.2 Behandeling van ADHD 24 7.5.3 Gedragsstoornis 26 7.5.4 Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis 27

Nevidverpleeg7ed_H07.indd 2

7.5.5 Theoretische perspectieven op gedragstoornissen 27 7.5.6 Behandeling 28 7.6 Angst en depressie bij kinderen 29 7.6.1 Separatieangststoornis 29 7.6.2 Angststoornissen bij kinderen begrijpen en behandelen 30 7.6.3 Jeugddepressie 31 7.6.4 Zelfmoord bij kinderen en adolescenten 34 7.7 Eliminatiestoornissen 36 7.7.1 Enuresis 36 7.7.2 Encopresis 38 7.8 Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies 38 7.8.1 Veelvoorkomende verpleegkundige interventies bij kinderen met een mentale retardatie 39 7.8.2 Verpleegkundige interventies bij kinderen met een autistische stoornis 40 7.8.3 Verpleegkundige interventies bij kinderen met aandachtstekort- en gedragsstoornissen 41 7.8.4 Verpleegkundige interventies bij kinderen met separatieangst 45

5/31/12 2:10 PM

‘Een wereld die ik zelf had gecreëerd’ Mijn ouders dachten dat ik leukemie had en namen me mee voor een bloedonderzoek. De dokter nam wat bloed af uit mijn oorlelletje. Ik werkte mee. Ik was geïntrigeerd door een veelkleurig kartonnen wiel dat de dokter me had gegeven. Ik kreeg ook een gehoortest, omdat het leek alsof ik doof was, hoewel ik deed alsof ik niets hoorde. Mijn ouders stonden dan achter me en maakten plotseling een hard geluid, zonder dat ik ook maar enigszins reageerde of zelfs maar met mijn ogen knipperde. ‘De wereld’ kwam gewoon niet binnen… Hoe meer ik me bewust werd van de wereld om me heen, hoe banger ik werd. Andere mensen waren mijn vijanden en als mensen hun armen naar me uitstaken, waren dat hun wapens, met slechts enkele uitzonderingen: mijn grootouders, mijn vader en mijn tante Linda … Ik verzamelde stukjes gekleurde wol waar ik stukjes van haakte. Ik stak mijn vingers door de gaatjes, zodat ik veilig in slaap kon vallen. Voor mij waren de mensen van wie ik hield voorwerpen, en die voorwerpen (of dingen zoals zij) vormden mijn bescherming tegen de dingen die ik niet prettig vond:

andere mensen. Ik had het als gewoonte aangenomen deze symbolen te behouden en aan te raken, dit was mijn magische bescherming tegen de ellendelingen die mij konden binnendringen als ik mijn gekoesterde objecten verloor of als die me werden afgenomen. Mijn strategieën waren niet het resultaat van krankzinnigheid of van hallucinaties, maar van een onschuldige fantasie die door mijn overweldigende angst voor kwetsbaarheid werd versterkt … Mensen zeiden altijd dat ik geen vrienden had. In feite was mijn wereld vol vrienden. Ze waren veel magischer, betrouwbaarder, voorspelbaarder en werkelijker dan andere kinderen en ze gaven me een bepaalde zekerheid. Het was een wereld die ik zelf had geschapen, waarin ik geen controle hoefde uit te oefenen over mezelf of de voorwerpen, dieren en de natuur, ze waren gewoon altijd bij me. Bron: Williams, 1992, p. 5, 6 en 9

Inleiding Kinder- en jeugdpsychiatrie richt zich op het behandelen en verplegen van kinderen met psychiatrische ziekten. In 1997 ondervonden in Nederland ruim 200.000 kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar psychische problemen waardoor zij niet meer in staat waren normaal te functioneren in de maatschappij. Bijna één op de zes scholieren heeft dusdanig veel problemen waardoor ondersteuning of zelfs professionele hulp gewenst is.Vanaf 1997 is het aantal kinderen met psychiatrische problemen toegenomen. In dit hoofdstuk gaan we in op de kinderen jeugdpsychiatrie. Een aantal stoornissen worden beschreven, zoals vermeld in de DSM-IV. De stoornissen zijn als volgt gegroepeerd: zwakzinnigheid, leerstoornissen, stoornissen in de motorische vaardigheden, communicatiestoornissen, pervasieve ontwikkelingsstoornissen, aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen, voedings- en eetstoornissen, ticstoornissen, stoornissen in de zindelijkheid en overige stoornissen. We beschrijven vanuit verschillende perspectieven en behandelmogelijkheden. Kinderen met psychiatrische ziekten worden veelal extramuraal of in speciale klinieken behandeld en het verplegen van deze kinderen vereist specifieke deskundigheid.Verder besteden we aandacht aan verpleegkundige diagnoses bij kinderen met psychiatrische ziekten in het algemeen en bij kinderen met ADHD of een pervasieve ontwikkelingsstoornis in het bijzonder.

Leerdoelen Na bestudering van dit hoofdstuk kun je: 1 de zorgvragers in de kinderen jeugdpsychiatrie karakteriseren; 2 beschrijven hoe de psychiatrische zorgverlening voor kinderen en jeugdigen is georganiseerd; 3 veelvoorkomende psychiatrische ziekten bij kinderen en jeugdigen benoemen;

Waar of onwaar? Als de moeder tijdens de zwangerschap rookt, vormt dat een risicofactor voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit bij kinderen. (p. XXX)

Waar

Onwaar

Jongens lopen een groter risico om angsten stemmingsstoornissen te ontwikkelen dan meisjes. (p. XXX)

Waar

Onwaar

Kinderen die hyperactief zijn, krijgen vaak bewustzijnsverlagende middelen om te kalmeren. (p. XXX)

Waar

Onwaar

Sommige kinderen weigeren naar school te gaan, omdat ze geloven dat er verschrikkelijke dingen met hun ouders zullen gebeuren terwijl ze weg zijn. (p. XXX)

Waar

Onwaar

Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen


3

5/31/12 2:10 PM

Waar of onwaar? Problemen op school, problematisch gedrag en lichamelijke klachten kunnen in bepaalde gevallen op depressie bij kinderen wijzen. (p. XXX)

Waar

Onwaar

Zelfmoord komt relatief veel voor bij jonge tieners rond het begin van de puberteit. (p. XXX)

Waar

Onwaar

De vaakst gediagnosticeerde psychische stoornis bij jongeren tussen 6 en 17 jaar is aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). (p. XXX)

Waar

Onwaar

Via technieken van klassieke conditionering kunnen kinderen die hardnekkig bedplassen leren droog te blijven. (p. XXX)

Waar

Onwaar

De antwoorden op deze vragen zijn te vinden op www. pearsonxtra.nl.

4

4 verpleegkundige diagnoses benoemen die veel voorkomen bij kinderen met psychiatrische ziekten in het algemeen en bij kinderen met ADHD of een pervasieve ontwikkelingsstoornis in het bijzonder; 5 aandachtspunten voor het verpleegplan omschrijven.

Methodisch redeneren Beantwoord en beargumenteer onderstaande vragen: 1 Welk gedrag/verschijnselen vallen je op in de casus? 2 Welke verpleegkundige diagnose(s) vermoed je en welke aanwijzingen heb je daarvoor? 3 Welke aanvullende informatie heb je nog nodig om de vermoedelijke diagnose(s) te bevestigen? 4 Welke doelen lijken je reëel? 5 Welke verpleegkundige interventies lijken je geschikt en waarom? 6 Van welke stoornis is hier vermoedelijk sprake en waarom? 7 Welke therapeutische benadering lijkt je geschikt en waarom?

7.1

Normaal en abnormaal gedrag tijdens de jeugd en de adolescentie

Een autistische vrouw, Donna Williams, beschrijft hoe het is om een autistisch kind te zijn. In dit fragment uit haar levensgeschiedenis Nobody Nowhere ('Niemand, Nergens') spreekt ze over haar behoefte om de wereld buiten te sluiten. Ze was ongeveer drie jaar oud toen haar ouders met haar naar een arts gingen, omdat ze bezorgd waren dat ze ondervoed was. Psychologische stoornissen tijdens de jeugd en de adolescentie zijn vaak bijzonder aangrijpend. Sommige van deze problemen, zoals autisme en zwakzinnigheid, verhinderen dat kinderen hun ontwikkelingspotentieel vervullen. Sommige problemen bij kinderen en adolescenten weerspiegelen die van volwassenen, problemen zoals stemmingsstoornissen en angststoornissen. In sommige gevallen zijn de problemen specifiek voor de jeugd, zoals separatieangststoornis; in andere gevallen, zoals bij ADHD (attention-deficit hyper activity disorder ofwel aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit), manifesteert het probleem zich tijdens de jeugd op andere wijze dan tijdens de volwassenheid. Een prangend probleem, dat in hoofdstuk 1 reeds is besproken, is de vraag wat nu afwijkend is en wat normaal is tijdens de kindertijd en de jeugd. Het zijn vooral de omgeving en de ouders die dat bepalen en pas op latere leeftijd het kind zelf. Omdat kinderen hun eigen gedrag zelden als abnormaal bestempelen, wordt de vraag of het gedrag van een kind als normaal wordt gezien, grotendeels door de culturele waarden van het gezin bepaald.Verschillende culturen bestempelen verschillende typen gedrag als onacceptabel en verschillen ook ten aanzien van de mate van vreemdheid die als afwijkend wordt beschouwd. Ouders beoordelen het al dan niet normaal zijn van het gedrag van kinderen dus vanuit hun eigen culturele perspectief (Lambert et al., 1992). Bij een onderzoek stelden onderzoekers de vraag ‘Als een kind psychologische problemen heeft, wat bepaalt dan of volwassenen het probleem als ernstig beschouwen en waardoor wordt bepaald of ze professionele hulp inroepen?’ (Weisz et al., 1998, pagina 601). De rol en plaats van kinderen wisselen per gezin en de culturele context waar ze in opgroeien. Hoe dan ook, op een bepaald moment kan het gedrag van het kind over een bepaalde grens gaan en als opvallend of afwijkend beschouwd worden; daar gaat dit hoofdstuk over.

Psychiatrie in de verpleegkunde


5/31/12 2:10 PM

7.1.1

Prevalentie van geestelijke gezondheidsproblemen bij kinderen en adolescenten

Volgens een recent Nederlands onderzoek (de Nederlandse Health Behavior in School-aged Children-studie), lijdt ongeveer 13 procent van de kinderen aan psychische problematiek die zo ernstig is dat hier professionele hulp voor nodig is (Bogt, ter et al., 2003). Er wordt onderscheid gemaakt tussen geïnternaliseerde problemen, zoals angst en depressie, en geëxternaliseerde problemen, oftewel het afreageren van agressief gedrag, iets wat storend of irritant voor anderen kan zijn. 7.1.2

Risicofactoren voor jeugdstoornissen

Veel factoren dragen bij aan een verhoogd risico voor ontwikkelingsstoornissen, waaronder genetische vatbaarheid, stressoren uit de omgeving (zoals het wonen in een achterstandswijk) en gezinsfactoren (zoals inconsequente en harde straffen, verwaarlozing, mishandeling of seksueel misbruik). Het geslacht is een andere voorspellende factor. Bij jongens is het risico groter dat ze tijdens de jeugd een stoornis ontwikkelen, uiteenlopend van autisme tot hyperactiviteit tot eliminatiestoornissen. Problemen van angst en depressie komen ook vaker bij jongens voor dan bij meisjes. Tijdens de adolescentie komen angsten stemmingsstoornissen echter meer voor bij meisjes; en dit blijft zo tijdens de volwassenheid (USDHHS, 199a). Kindermishandeling en verwaarlozing spelen een belangrijke rol in de ontwikkelingsgeschiedenis van kinderen en adolescenten met psychologische stoornissen, zowel in de ontwikkeling van de persoonlijkheid als in specifieke As I-stoornissen met name angsten stemmingstoornissen. (Effecten van seksueel misbruik tijdens de jeugd zijn in hoofdstuk 13 besproken.) Mishandelde of verwaarloosde kinderen hebben vaak problemen met het vormen van gezonde relaties met leeftijdgenoten en met het ontwikkelen van een gezonde hechting aan anderen. Mogelijk missen ze het vermogen tot empathie of ontwikkelen ze geen geweten of bezorgdheid over het welzijn van anderen. Ze kunnen zich afreageren op een wijze die de wreedheid weerspiegelt die ze in hun leven hebben ervaren, bijvoorbeeld door dieren te kwellen of te doden, door brandstichting of door kleinere, zwakkere kinderen te tiranniseren. Andere veelvoorkomende psychologische effecten van verwaarlozing en mishandeling zijn onder meer een verminderd gevoel van eigenwaarde, depressie, kinderlijk gedrag zoals bedplassen of duimzuigen, zelfmoordpogingen en zelfmoordgedachten, slechte schoolprestaties, gedragsproblemen en niet het huis uit gaan om de buitenwereld te verkennen (Golden, 2000; Saywitz et al., 2000; Shonk & Cicchetti, 2001; Wolfe et al., 2001). De gevolgen van kindermishandeling voor het gedrag en de emoties duren soms voort tot in de volwassenheid (Briere & Elliott, 2003). Seksueel misbruik en mishandeling van kinderen is bepaald geen geïsoleerd probleem. Een recent internationaal dataonderzoek uit de Verenigde Staten en 21 andere landen toont aan dat ongeveer 8 procent van de mannen en 20 procent van de vrouwen voor hun 18de seksueel waren misbruikt (Pereda et al., 2009). Bovendien worden er elk jaar meer dan 1,5 miljoen kinderen in de Verenigde Staten slachtoffer van kindermishandeling of verwaarlozing (Gershater-Molkoa, Lutzker, & Sherman, 2002). En tragisch genoeg overlijden er in de Verenigde Staten jaarlijks tussen de duizend en tweeduizend kinderen aan de gevolgen van mishandeling of verwaarlozing. Dat is (omgerekend naar de bevolkingsgrootte) ruim tweemaal zo veel als in Groot-Brittannië, Frankrijk, Canada of Japan (Koch, 2009). Hoe afschuwelijk deze aantallen ook zijn, ze geven nagenoeg geen compleet beeld van het probleem, aangezien de meeste gevallen van kindermishandeling nooit in de publiciteit komen.



5

5/31/12 2:10 PM

Tabel 7.1 Overzicht van stoornissen bij kinderen en adolescenten TYPEN STOORNISSEN

Beschrijving

Belangrijkste typen / Geschatte prevalentie, voor zover bekend

Kenmerken

Pervasieve ontwikkelingsstoornis

Duidelijke beperking op diverse terreinen van de ontwikkeling

• Autistische stoornis

• Autisme: Belangrijke beperkingen bij het omgaan

•

(0,66 procent)* Stoornis van Asperger (0,9 procent)

•

met anderen, verzwakte taalontwikkeling, beperkt cognitief functioneren en een beperkt repertoire aan activiteiten en interesses Stoornis van Asperger: gebrekkige sociale interactie en stereotiep gedrag, maar zonder de grote achterstanden in taalontwikkeling of cognitieve functies die kenmerkend zijn voor autisme

Zwakzinnigheid

Een vertraging van de algehele ontwikkeling van het cognitief en sociaal functioneren

• Beperkingen zijn afhankelijk

• Diagnose wordt gesteld op basis van een laag IQ en

Leerstoornissen

Gebreken in specifieke leervermogens, al is de intelligentie ten minste normaal en zijn leermogelijkheden beschikbaar

• Rekenstoornis • Stoornis in de schriftelijke

• Rekenstoornis: moeite om basale rekenkundige

van de ernst en variëren van mild tot ernstig (1%)

•

uitdrukkingsvaardigheid Leesstoornis (dyslexie) (4%)

slecht aangepast functioneren

operaties te begrijpen

• Stoornis in de schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid: uiterst gebrekkige schrijfvaardigheid

• Leesstoornis: problemen met herkennen van woorden en begrijpen van geschreven tekst

Communicatiestoornissen

Problemen met het begrijpen of gebruiken van taal

• Expressieve taalstoornis • Gemengd receptieve/ • •

expressieve taalstoornis Fonologische stoornis Stotteren (1%)

• Expressieve taalstoornis: problemen met het gebruik van gesproken taal

• Gemengd receptieve/expressieve taalstoornis: • •

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

Patronen van verstoord gedrag die doorgaans hinderlijk zijn voor anderen en problemen met aangepast sociaal functioneren

• Aandachtstekortstoornis • •

Angst- en stemmingsstoornissen

Emotionele stoornissen bij kinderen en adolescenten

Aanhoudende problemen met het beheersing van de urinelozing of de ontlasting die niet door somatische oorzaken kunnen worden verklaard

• ADHD: problemen met impulsiviteit, concentratie en hyperactiviteit

• Gedragsstoornis: antisociaal gedrag dat sociale •

normen en de rechten van anderen met voeten treedt Oppositioneel-opstandige gedragstoornis: ongehoorzaam, negatief of opstandig gedragspatroon

• Separatieangststoornis

• Angst en depressie hebben bij kinderen vaak

• • •

•

• • Eliminatiestoornissen

met hyperactiviteit (ADHD, 3%–7%) Gedragsstoornis (12% mannen; 7% vrouwen) Oppositioneel-opstandige gedragstoornis (6%–15%)

Problemen met het begrijpen en voortbrengen van spraak Fonologische stoornis: problemen met het articuleren van spraakklanken Stotteren: problemen met vloeiend spreken zonder onderbreking

(4%–5%) Specifieke fobie Sociale fobie Gegeneraliseerde angststoornis Depressie Bipolaire stoornis

• Enuresis (gebrek aan

•

beheersing over urinelozing, het meest voorkomende type is alleen nachtelijke enuresis, bedplassen, ) (7% jongens; 3% meisjes) Encopresis (gebrek aan beheersing over ontlasting, ) (1%, ) komt het vaakst overdag voor

•

dezelfde kenmerken als bij volwassenen, met enkele verschillen Kinderen kunnen aan schoolfobie lijden als vorm van separatieangststoornis Depressieve kinderen benoemen hun gevoelens mogelijk niet als depressie, of kunnen gedrag vertonen, bijvoorbeeld gedragsproblemen en somatische klachten, om de depressie te verhullen

• Enuresis: het meest voorkomende type is alleen nachtelijke enuresis (bedplassen)

• Encopresis: komt het vaakst overdag voor

Bronnen voor prevalentie: APA, 2000; CDC, 2009; Frick & Silverthorn, 2001; Loeber et al., 2000; Masi, Mucci, & Millipiedi, 2001; Nock et al., 2006; Shute et al., 2000; Wingert, 2000; Yeargin-Allsopp et al., 2003. *Prevalentie heeft betrekking op autistische spectrumstoornissen.

6



5/31/12 2:10 PM

Zorgen om lichamelijke mishandeling zijn begrijpelijk, maar we moeten ook oog hebben voor de emotionele gevolgen van verbaal geweld, van ruwe uitbranders, kleinering of scheldpartijen door ouders. Schelden doet namelijk wel degelijk zeer: het veroorzaakt grote emotionele schade (Teicher et al., 2006). Bovendien wordt blootstelling aan huiselijk geweld of mishandeling van de echtgenote ook in verband gebracht met een hogere mate van emotionele en gedragsproblemen bij kinderen (Evans, et al, 2008). Een niet te onderschatten negatief effect heeft pesten in de jeugd op het zelfbeeld en zelfvertrouwen van het opgroeiende kind. Toenemend wordt hier op scholen onderzoek naar gedaan en preventiecampagnes ingezet om dit effect te verminderen

pervasieve ontwikkelingsstoornissen Een groep ontwikkelingsstoornissen die wordt gekenmerkt door een ernstige verstoring van het gedrag of het functioneren op verscheidene ontwikkelingsgebieden. autisme Een pervasieve ontwikkelingsstoornis die wordt gekenmerkt doordat het kind geen relatie met anderen aangaat, niet spreekt, verstoord motorisch gedrag vertoont, een verstandelijke handicap heeft en behoefte heeft aan een constante omgeving.

7.2

Pervasieve ontwikkelingsstoornissen

stoornis van Asperger Een pervasieve ontwikkelingsstoornis die wordt gekenmerkt

Kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen vertonen een opvallende beperking van het gedrag of het functioneren op verschillende ontwikkelingsterreinen. Deze stoornissen komen meestal tijdens de eerste levensjaren aan het licht en worden vaak met zwakzinnigheid in verband gebracht. In de eerste uitgaven van de DSM werden ze meestal als een vorm van psychose geclassificeerd. Gedacht werd dat ze een kinderlijke vorm van de volwassen psychose waren, zoals bij schizofrenie, omdat ze gemeenschappelijke kenmerken hebben zoals sociale en emotionele beperkingen, merkwaardige communicatie en stereotiepe motorische gedragingen. Onderzoek heeft echter uitgewezen dat deze stoornissen van schizofrenie en andere psychosen verschillen, maar mogelijk wel tot hetzelfde spectrum horen. Autisme (autistische stoornis) is het belangrijkste type pervasieve ontwikkelingsstoornis en het belangrijkste onderwerp van onze bespreking. Maar laten we eerst enkele andere typen pervasieve ontwikkelingsstoornissen noemen. Stoornis van Asperger, een lichtere vorm van pervasieve ontwikkelingsstoornis, wordt gekenmerkt door gebrekkige sociale interacties en de ontwikkeling van beperkt, obsessief of repetitief gedrag (Murphy et al., 2002). De beperking van het gedragsrepertoire kan de vorm aannemen van fixaties met eigenaardige onderwerpen of interesses (Corcoran, 2002). Een kind met stoornis van Asperger raakte bijvoorbeeld geobsedeerd door stofzuigers (Osborne, 2002). In tegenstelling tot autisme worden kinderen met stoornis van Asperger echter meestal niet geremd door een belangrijke intellectuele achterstand of taalachterstand (APA, 2000; Szatamari et al., 2000). Andere, minder voorkomende typen van pervasieve ontwikkelingsstoornis zijn onder meer het syndroom van Rett, een stoornis die alleen bij vrouwen voorkomt, en desintegratiestoornis van de kinderleeftijd, een zeldzame aandoening die meer bij jongens lijkt voor te komen. Hoewel het percentage pervasieve ontwikkelingsstoornis nog steeds niet duidelijk is, wees een recent onderzoek onder kinderen vóór de schoolleeftijd in Engeland uit dat 0,6 procent van de kinderen (6 op de 1000) aan de criteria van een of andere pervasieve ontwikkelingsstoornis voldeed, meestal autisme (Chakrabarti & Fombonne, 2001). De diagnostische kenmerken van autisme zijn in tabel 7.2 vermeld. In tabel 7.3 staan de diagnostische kenmerken van andere typen pervasieve ontwikkelingsstoornissen.

door sociale tekortkomingen en stereotiep gedrag, maar zonder de aanzienlijke vertraging ten aanzien van taalontwikkeling en cognitie die bij autisme optreedt. syndroom van Rett Een pervasieve ontwikkelingsstoornis die wordt gekenmerkt door uiteenlopende lichamelijke, gedragsmatige, motorische en cognitieve afwijkingen; de stoornis begint na enkele maanden van een ogenschijnlijk normale ontwikkeling. desintegratiestoornis van de kinderleeftijd Een pervasieve ontwikkelingsstoornis waarbij sprake is van een verlies van eerder verworven vaardigheden en afwijkend functioneren na een periode van een ogenschijnlijk normale ontwikkeling tijdens de eerste 2 levensjaren.

Waar of onwaar? Jongens lopen een groter risico om angsten stemmingsstoornissen te ontwikkelen dan meisjes.

Waar

Onwaar

Zie www.pearsonxtra.nl voor het juiste antwoord.

7.2.1 Autisme

Het woord autisme stamt uit het Griekse autos, dat ‘zelf ’ betekent. De term werd in 1906 voor het eerst gebruikt door de Zwitserse psychiater Eugen Bleuler voor een eigenaardige manier van denken bij mensen met schizofrenie. Moderne onderzoekers zien zich voor een raadsel gesteld: hoe kan worden verklaard dat



7

5/31/12 2:10 PM

EEn gEval van aUTismE Peter dronk goed en leerde op de verwachte leeftijden zitten en lopen. toch gaven sommige van zijn gedragingen ons een enigszins ongemakkelijk gevoel. Hij stopte nooit iets in zijn mond. Niet zijn vingers, niet zijn speeltjes, niets… Nog verontrustender was het feit dat Peter niet naar ons keek of glimlachte en niet meedeed met de spelletjes die zo kenmerkend zijn voor de babytijd. Hij lachte zelden, en als hij dat deed, was het om dingen die wij niet grappig vonden. Hij knuffelde niet, maar zat rechtop op mijn schoot, zelfs als ik hem wiegde. Maar alle kinderen zijn anders en we vonden het prima om Peter zichzelf te laten zijn. We vonden het enorm grappig toen mijn broer, die bij ons op bezoek was toen Peter acht maanden oud was, opmerkte: ‘Dat kind heeft helemaal geen sociale instincten!’. Hoewel Peter de oudste was, was hij niet geïsoleerd. Ik zette hem vaak in de box voor het huis, waar de schoolkinderen die op weg naar huis waren even stopten om met hem te spelen. Hen negeerde hij ook. toen kitty, nogal een persoonlijkheid, twee jaar later werd geboren, viel door haar levendigheid op hoe anders Peter was. Als ik haar kamer binnenging voor de late voeding,

Autisme. een van de ernstigste jeugdstoornissen, wordt gekenmerkt door een blijvend onvermogen relaties met anderen te hebben en met hen te communiceren en door een beperkte hoeveelheid activiteiten en interesses. Kinderen met een autistische stoornis missen het vermogen om met anderen om te gaan en lijken in hun eigen persoonlijke wereld te leven.

kwam haar kleine hoofdje omhoog en begroette ze me met een glimlach van haar hoofd tot haar tenen. Het besef van dat verschil verkilde me meer dan de koude slaapkamer. Peters gebrabbel had zich nog niet tot spraak ontwikkeld toen hij al drie jaar oud was. Zijn spel was solitair en repetitief. Hij scheurde papier in lange stroken, emmers vol elke dag. Hij draaide de deksels van de potten en raakte van streek als we hem probeerden af te leiden. Ik kon maar zelden zijn blik vangen en dan zag ik zijn aandacht verschuiven van mij naar de weerspiegeling in mijn brillenglazen … Peters avonturen in onze voorstedelijke buurt waren ongelukkig geweest. Hij sloeg geen acht op de regel dat zand in de zandbak moet blijven en de kinderen zelf hadden hem daarvoor gestraft. Hij liep droevig en eenzaam rond, en had altijd een speelgoedvliegtuigje bij zich, waar hij nooit mee speelde. In die tijd kende ik het woord nog niet dat later ons leven zou gaan beheersen, elk gesprek zou bepalen, dat tijdens elke maaltijd bij ons aan tafel zou zitten. Dat woord was autisme. Bron: gebaseerd op: Eberhardy, 1967

het aantal gerapporteerde gevallen van autisme gedurende de laatste tien jaar ongeveer tien keer zo groot is geworden (Goode, 2004a)? De oorzaken blijven onduidelijk, hoewel deze toename waarschijnlijk voor een deel kan worden verklaard door een verbeterde diagnostiek doordat er veel meer kennis over bestaat onder artsen. Er wordt op dit moment veel onderzoek gedaan naar de mogelijke betrokkenheid van andere factoren, zoals infecties voor de geboorte of tijdens de jeugd of blootstelling aan giftige stoffen in de omgeving. Op dit moment weet niemand het (Ault, 2004).Vermoedens richten zich op een mogelijke verontreiniging van het veel gebruikte BMR-vaccin (bof, mazelen, rodehond) met een conserveermiddel. Onderzoekers zijn er tot dusver echter niet in geslaagd een verband te vinden tussen autisme en vaccins (Madsen et al., 2002). De prevalentie van autisme wordt geschat op circa 30 kinderen per 10.000 (Goode, 2004a; Yeargin-Allsopp et al., 2003). Als kinderen worden meegeteld die in een breder spectrum van autistische stoornissen vallen, met inbegrip van de stoornis van Asperger, zijn de percentages nog hoger, misschien zelfs wel tweemaal zo hoog (Fombonne, 2003a, 2003b). Autisme komt bij jongens vier keer zo veel voor als bij meisjes (Cowley, 2003). De stoornis komt meestal aan het licht bij peuters van 18 tot 30 maanden oud (Rapin, 1997), maar het gemiddelde kind wordt pas rond het zesde jaar gediagnosticeerd (Fox, 2000). Uitstel van de diagnose kan nadelig zijn, omdat de meeste kinderen met autisme betere kansen hebben wanneer ze vroeg worden gediagnosticeerd en behandeld (Fox, 2000). Kenmerken van autisme

autisme: Xavier

8

Een primair kenmerk van autisme is het maken van herhaalde, doelloze, stereotiepe bewegingen, eindeloos rondtollen, met de handen wapperen of naar voren en achteren wiegen met de armen rond de knieën.Veel autistische kinderen vermijden bijvoorbeeld oogcontact en vertonen nauwelijks gezichtsuitdrukking (Dalton et al., 2005). Sommige kinderen met autisme verwonden zichzelf, zelfs

PSycHIAtrIe IN De VerPLeegkuNDe


5/31/12 2:10 PM

Tabel 7.2

Diagnostische kenmerken van autistische stoornissen

A. Voor de diagnose is een combinatie van de kenmerken uit de volgende groepen nodig. Niet alle kenmerken uit alle groepen hoeven aanwezig te zijn voor de diagnose autisme. Beperkte sociale interacties Beperkingen van het non-verbale gedrag zoals gelaatsuitdrukking, houding, gebaren en oogcontact waarmee de sociale interactie in het normale contact wordt aangestuurd. Ontwikkelt geen bij het ontwikkelingsniveau passende relaties met leeftijdgenoten. Uit geen plezier over het geluk van anderen. Toont geen sociale of emotionele reciprociteit (geven en nemen). Beperkte communicatie Vertraging van de ontwikkeling van gesproken taal (en er is ook geen poging om dit gebrek via gebaren te compenseren). Als de spraakontwikkeling adequaat is, is het kind desondanks niet in staat een gesprek te beginnen of gaande te houden. Vertoont afwijkingen in de vorm of de inhoud van de spraak (bijvoorbeeld stereotiepe of repetitieve spraak, zoals bij echolalie ofwel dwangmatig naspreken; eigenaardig gebruik van woorden; spreekt over zichzelf in de tweede of derde persoon –(gebruikt ‘je’ of ‘hij’ wanneer ‘ik’ wordt bedoeld). Vertoont geen spontaan sociaal of fantasierijk (doen alsof) spel Beperkte, repetitieve en stereotiepe gedragspatronen Heeft een beperkte reeks interesses. Staat op routines (gebruikt bijvoorbeeld altijd dezelfde weg om van de ene naar de andere plaats te gaan). Vertoont stereotiepe bewegingen (bijvoorbeeld aantikken met de hand, stoten met het hoofd, wiegen, ronddraaien). Vertoont preoccupatie met delen van objecten (bijvoorbeeld herhaaldelijk draaien van de wielen van een speelgoedautootje) of ongewone hechting aan voorwerpen (draagt bijvoorbeeld altijd een stukje touw bij zich). B. Verschijnselen beginnen voor het 3e levensjaar en blijken uit afwijkend functioneren op ten minste één van de volgende terreinen: sociaal gedrag, communicatie of fantasierijk spel. Bron: gebaseerd op de DSM-IV-TR (APA, 2000).

‘Ik wist niet waar ze voor dienden’ Ik was dol op herhaling. Telkens wanneer ik een lamp aanknipte, wist ik wat er zou gebeuren. Als ik de schakelaar omdraaide, ging het licht aan. Het gaf me een fantastisch gevoel van veiligheid omdat het elke keer precies hetzelfde was. Soms waren er twee schakelaars op één plaat en die vind ik zelfs nog beter: ik vond het echt leuk me af te vragen welke lamp aan zou gaan met welke schakelaar. Zelfs als ik het wist, was het geweldig het steeds opnieuw te doen. Het was altijd hetzelfde. Mensen irriteerden me. Ik wist niet waar ze voor dienden of

hoe ze zich tegenover mij zouden gedragen. Ze waren niet altijd hetzelfde en ik voelde me helemaal niet veilig in hun nabijheid. Zelfs iemand die altijd aardig tegen me was, gedroeg zich soms ineens anders. Voor mij pasten de dingen niet in elkaar als het om mensen ging. Zelfs als ik ze vaak zag, waren ze nog steeds verbrokkeld, en ik kon ze nergens mee in verband brengen… Bron: Barron & Barron, 2002, p. 20-21.

als ze het uitschreeuwen van pijn. Ze kunnen hun hoofd tegen de muur slaan, zichzelf in het gezicht slaan, in hun handen of schouders bijten, of hun haren uittrekken. Ook krijgen ze soms driftbuien of raken ze in paniek. Een ander kenmerk van autisme is aversie tegen veranderingen in de omgeving: alles moet op zijn plaats blijven, patronen mogen niet veranderen. Als vertrouwde voorwerpen zelfs maar enigszins worden verplaatst, kunnen kinderen met autisme



9

5/31/12 2:10 PM

Tabel 7.3

Diagnostische kenmerken van andere pervasieve ontwikkelingsstoornissen

Aandoening

Diagnostische kenmerken

Stoornis van Asperger

Opvallend belemmerde sociale interacties (bijvoorbeeld geen handhaving van oogcontact en geen ontwikkeling van bij het ontwikkelingsniveau passende relaties met leeftijdgenoten, of geen anderen uitkiezen om plezierige activiteiten of interesses te delen) Ontwikkeling van beperkte, repetitieve en stereotiepe gedragingen, interesses en activiteiten (bijvoorbeeld het draaien met handen of vingers; star vasthouden aan vaste routines of rituelen die geen duidelijk doel hebben; fascinatie met dienstregelingen) Geen klinisch significante vertraging van taal- of cognitieve ontwikkeling en, afgezien van sociale interacties, van de ontwikkeling van de zelfredzaamheid of de adaptieve gedragingen

Syndroom van Rett

Na een ogenschijnlijk normale ontwikkeling tijdens de eerste paar maanden van het leven, ontstaan de volgende afwijkingen:

• Vertraging van de groei van het hoofd • Motorische vaardigheden gaan achteruit (verlies van doelgerichte handvaardigheden) • Ontwikkeling van stereotiepe handbewegingen, die meestal lijken op wringen of wassen van de handen • Ontstaan van slecht gecoördineerde gang of beweging van het hele lichaam • Verlies van de sociale belangstelling • Ernstige gebreken van taalontwikkeling • Gaat meestal gepaard met ernstige zwakzinnigheid Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd

Na een ogenschijnlijk normale ontwikkeling gedurende minstens de eerste 2 jaar van het leven:

• Significant verlies van eerder verworven vaardigheden op gebieden als inzicht in en gebruik van taal, sociaal of adaptief functioneren, beheersing van urinelozing en defecatie, spel of motorische vaardigheden

• Abnormaal functioneren zoals blijkt uit belemmerde sociale interacties of communicatie en uit het ontstaan van beperkte, stereotiepe en repetitieve gedragingen, interesses of activiteiten

Bron: naar de DSm-iv-Tr (apa, 2000).Kenmerken van autisme

een driftbui krijgen of voortdurend gaan huilen. Kinderen met autisme zijn aan rituelen gehecht. De docent van een vijfjarig meisje met een autistische stoornis begroette haar elke morgen met ‘Goedemorgen Lily, ik ben heel erg blij om je te zien’ (Diamond, Baldwin & Diamond, 1963). Hoewel Lily niet op de begroeting reageerde, schreeuwde zij altijd wanneer de docent zelfs maar vergat om erg te zeggen. (zie de bovenstaande casus) Hoewel sommige autistische kinderen een normaal IQ hebben, vertonen drie van de vier autisten tekenen van zwakzinnigheid (Noonan, 2003; Rapin, 1997). Zelfs degenen zonder intellectuele beperkingen vinden het moeilijk om te leren symboliseren; voorbeelden hiervan zijn het herkennen van emoties, meedoen aan symbolisch spel en het inzichtelijk oplossen van problemen. Ook blijken ze het moeilijk te vinden wanneer ze taken moeten uitvoeren waarvoor interactie met anderen nodig is. De relatie tussen autisme en intelligentie is echter onduidelijk, doordat gestandaardiseerde IQ-tests bij deze kinderen moeilijk kunnen worden afgenomen.Voor een dergelijke test is coöperatie nodig, een vaardigheid die bij kinderen met autisme ontbreekt. Op zijn best kunnen we hun intellectuele vermogen alleen schatten. (zie het kader ‘Savantsyndroom’) Theoretische perspectieven

autisme: dr. Kathy pratt

10

Eerdere, in onbruik geraakte inzichten over autisme beschouwden de afstandelijkheid van het kind als een reactie op ouders die koud en afstandelijk waren (‘emotionele koelkasten’) en die niet in staat waren een warme relatie met hun kinderen aan te gaan. Onderzoek naar deze aanname – die voor veel ouders zo verontrustend is ondersteunt deze niet (Hoffmann & Prior, 1982). De vele beperkingen die met autisme in verband worden gebracht, waaronder



5/31/12 2:10 PM

zwakzinnigheid, taalachterstand, bizarre motorische gedragingen en zelfs aanvallen, suggereren een achterliggende neurologische basis veroorzaakt door een hersenafwijking (Courchesne, Carper & Akshoomoff, 2003; Herbert et al., 2002; Stokstad, 2001). Op onderzoeken met MRI- en PET-scans zijn afwijkingen te zien in de hersenen van jongens en mannen met autistische stoornissen, waaronder een verstoorde vorming van neurale netwerken in de hersenen en vergrootte ventrikels, hetgeen mogelijk wijst op een verlies van hersencellen (Allen & Courchesne, 2003; Haznedar et al., 2003; Kates et al., 2004; Müller et al., 2003). Er wordt gezocht naar specifieke genen die de gevoeligheid voor autisme verhogen (Auranen et al., 2002; Shao et al., 2003). Toch is de specifieke achterliggende oorzaak van autisme nog altijd onduidelijk. We weten nog niet wat autisme veroorzaakt. De vele klinische kenmerken van de stoornis, zoals zwakzinnigheid, taalachterstand, bizarre motoriek en zelfs epileptische toevallen, wijzen echter op afwijkingen in functie en opbouw van de hersens (Eichler & Zimmerman, 2008, Goode, 2004a, 2004b). Beeldvormend onderzoek levert steeds meer aanwijzingen op voor storingen in de complexe verbindingen tussen neuronen in de hersenen en het verlies van hersenweefsel in bepaalde hersengebieden ( Haznedar et al., 2006; Levy, Mandell, & Schultz, 2009). Al met al vermoeden wetenschappers dat de hersenen van het autistische kind zich functioneel en structureel afwijkend ontwikkelen. Dit wordt veroorzaakt door een combinatie van genetische factoren en (vooralsnog onbekende) omgevingsinvloeden, zoals mogelijk blootstelling aan gifstoffen en virussen (Lyckman et al., 2008; Sutcliffe, 2008). Onderzoekers vermoeden dat er meerdere genen betrokken zijn bij het bepalen van de gevoeligheid van een kind voor autisme. In onderzoekslaboratoria over de hele wereld wordt nu gewerkt aan het opsporen van de verantwoordelijke genen (Alarcón et al., 2008; Mefford et al., 2008; Sousa et al., 2010). Behandeling

Al is autisme niet te genezen, vroegtijdige, intensieve gedragtherapeutische behandelprogramma’s kunnen leer- en taalvaardigheden en sociaal aangepast gedrag bij autistische kinderen wel aanzienlijk verbeteren (Eikeseth, 2009; Hayward, Gale, & Eikeseth, 2009). Geen andere behandelmethode heeft vergelijkbare resultaten opgeleverd. Therapeuten en ouders passen uiterst zorgvuldig en consequent methoden van operante conditionering toe. Ze maken systematisch gebruik van beloning en lichte straf om het kind te leren aandacht te hebben voor anderen, met andere kinderen te spelen, leervaardigheden te ontwikkelen en automutilatie te beperken of uit te bannen (Virués-Ortega, 2010). Jammer genoeg is intensieve een-op-eenbehandeling erg duur en krijgen ouders in de zorg vaak te maken met lange wachtlijsten (Carey, 2004). In Nederland en België zijn er toenemend organisaties (kenniscentra) die zich speciaal richten op de behandeling van deze patiëntengroep.Van belang is ook dat de ouders en andere gezinsleden gesteund worden in het omgaan met hun kinderen met autisme. Biomedische behandelmethoden zijn grotendeel beperkt gebleven tot het gebruik van psychiatrische geneesmiddelen om storend gedrag te reguleren. Zo zijn er antipsychotica, waarmee normaal schizofrenie wordt behandeld, gebruikt om woede-uitbarstingen, agressie, zelfverwonding en stereotiep gedrag bij autistische kinderen te helpen reguleren (bijvoorbeeld McDougle et al., 2005). Maar geneesmiddelen brengen geen constante verbetering in de cognitieve en talige ontwikkeling. Autistische trekken zetten zich gewoonlijk in meer of mindere mate door als het kind de volwassen leeftijd bereikt. Toch volgen sommige autistische kinderen met succes hoger onderwijs en kunnen ze zelfstandig functioneren. Anderen worden de rest van hun leven behandeld, of moeten zelfs opgenomen worden.



11

5/31/12 2:10 PM

Zelfs de best functionerende volwassenen met de stoornis vertonen echter beperkte sociale en communicatieve vaardigheden en zeer beperkte interesses en activiteiten (APA, 2000). 7.2.2 Zwakzinnigheid

Contact leggen. Een van de belangrijkste therapeutische taken bij het werken met autistische kinderen is het aangaan van interpersoonlijk contact. Gedragstherapeuten gebruiken bekrachtigers om adaptieve sociale gedragingen, zoals het besteden van aandacht aan de therapeut en het spelen met andere kinderen, te versterken. Gedragstherapeuten kunnen ook gebruikmaken van straffen om automutilatie te onderdrukken.

zwakzinnigheid Een gegeneraliseerde vertraging of belemmering van de ontwikkeling van de intellectuele en adaptieve vermogens. cultureel-familiale zwakzinnigheid Een lichte vorm van zwakzinnigheid die wordt beïnvloed door een verarmde thuisomgeving.

Ongeveer 1 procent van de algehele populatie lijdt aan zwakzinnigheid, een brede belemmering van de ontwikkeling van het cognitieve en sociale functioneren (APA, 2000). Het beloop van zwakzinnigheid verschilt.Veel zwakzinnige kinderen verbeteren in de loop van de tijd, vooral als ze ondersteuning, begeleiding en speciaal onderwijs krijgen. Degenen die in een sociaal en economisch verarmde omgeving opgroeien, verbeteren mogelijk niet of gaan zelfs verder achteruit. Op zich kan een dergelijke prikkelarme omgeving leiden tot wat wel eens wordt genoemd cultureel-familiale zwakzinnigheid (Drews et al., 1995). Zwakzinnigheid wordt gediagnosticeerd door een combinatie van drie criteria: 1. een lage score op formele intelligentietests (een IQ score van ongeveer 70 of lager); 2. belemmerd functioneren bij het uitvoeren van praktische taken die worden verwacht van iemand van dezelfde leeftijd in dezelfde culturele omgeving en; 3. de stoornis is voor het 18de levensjaar ontstaan (APA, 2000; Kanaya, Scullin & Ceci, 2003; Robinson, Zigler & Gallagher, 2001). De DSM deelt zwakzinnigheid in aan de hand van de ernst, zoals in tabel 7.4 is vermeld. De meeste zwakzinnige kinderen (circa 85 procent) vallen in de categorie van lichte achterstand. Deze kinderen zijn meestal in staat basale onderwijstaken te verrichten, zoals het leren lezen van eenvoudige passages. Als volwassene zijn ze meestal in staat onafhankelijk te functioneren, hoewel ze mogelijk enige begeleiding en steun nodig hebben. In tabel 7.4 staat een beschrijving van de gebreken en vermogens die zijn gekoppeld aan de verschillende vormen van zwakzinnigheid. Oorzaken van zwakzinnigheid

De oorzaken van zwakzinnigheid zijn onder meer biologische factoren, psychosociale factoren of een combinatie hiervan (APA, 2000). Biologische oorzaken zijn onder meer chromosomale en genetische aandoeningen, infectieziekten en alcoholgebruik van de moeder tijdens de zwangerschap. Psychosociale oorzaken zijn onder meer blootstelling aan een verarmde thuisomgeving, die wordt gekenmerkt door het gebrek aan intellectueel stimulerende activiteiten tijdens de jeugd. Tabel 7.4

Mate van zwakzinnigheid (mentale retardatie)

Mate van ernst

Spreiding IQ

Percentage mensen met zwakzinnigheid binnen de spreiding

Lichte zwakzinnigheid

50-55 tot ongeveer 70

Ongeveer 85%

Matige zwakzinnigheid

35-40 tot 50-55

10

Ernstige zwakzinnigheid

20-25 tot 35-40

3-4

Diepe zwakzinnigheid

Minder dan 20 of 25

1-2

Bron: gebaseerd op DSM-IV-TR (APA, 2000).

12



5/31/12 2:10 PM

7.2.3

Downsyndroom en andere chromosomale afwijkingen

De meest voorkomende geïdentificeerde oorzaak van zwakzinnigheid is het downsyndroom (vroeger wel mongolisme genoemd). Bij deze stoornis is een extra chromosoom van paar 21 aanwezig, zodat er 47 chromosomen zijn in plaats van het normale aantal van 46 (Wade, 2000;Yang, Rasmussen & Friedman, 2002). Downsyndroom treedt bij ongeveer 1 op de 800 geboorten op. De aandoening ontstaat meestal wanneer het 2st1e paar chromosomen in de eicel of de spermacel niet normaal deelt, waardoor een cel een extra chromosoom 21 heeft. De kans op chromosoomafwijkingen wordt groter naarmate de ouders ouder worden, dus paren rond het vijfendertigste levensjaar of ouder die een kind verwachten, ondergaan vaak prenataal erfelijkheidsonderzoek om downsyndroom en andere genetische afwijkingen op te sporen. Downsyndroom kan in 95 procent van de gevallen worden teruggevoerd op een defect van de chromosomen van de moeder (Antonarakas et al., 1991); het overige deel is toe te schrijven aan een defect in de spermacellen van de vader. Mensen met downsyndroom zijn te herkennen aan duidelijke lichamelijke kenmerken: een rond gezicht, brede, vlakke neus en kleine, omlaag hellende huidplooien aan de binnenste ooghoeken, waardoor het lijkt alsof de ogen scheef staan. Een uitstekende tong, kleine, vierkante handen met korte vingers, een gebogen pink en onevenredig korte armen en benen in verhouding tot het lichaam zijn andere kenmerken van kinderen met downsyndroom. Bijna al deze kinderen hebben een verstandelijke achterstand en velen hebben lichamelijke afwijkingen, zoals misvormingen van het hart en ademhalingsmoeilijkheden. Helaas bedraagt de gemiddelde leeftijd waarop patiënten met downsyndroom overlijden, slechts 49 jaar (Yang, Rasmussen & Friedman, 2002). In hun latere jaren lijden veel mensen met downsyndroom aan geheugenverlies en hebben ze kinderlijke emoties die een vorm van dementie representeren (zie hoofdstuk 7). Kinderen met downsyndroom lijden aan verschillende problemen met het leren en de ontwikkeling. Ze zijn meestal ongecoördineerd, en hebben geen goede spiertonus, waardoor ze bepaalde lichamelijke taken niet kunnen uitvoeren en ze niet kunnen spelen zoals andere kinderen. Kinderen met downsyndroom lijden aan geheugenstoornissen, vooral voor informatie die mondeling wordt overgebracht, zodat ze op school leerproblemen hebben. Ook kunnen ze moeilijk aanwijzingen van docenten volgen en kunnen ze hun gedachten en behoeften moeilijk in spraak uiten. Ondanks deze handicaps kunnen de meesten leren lezen en schrijven en eenvoudige rekensommen leren maken als ze de juiste opleiding en aanmoediging ontvangen.

downsyndroom Een stoornis die wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van een extra chromosoom van het 21ste paar (trisomy 21) en die wordt gekenmerkt door zwakzinnigheid en verschillende lichamelijke afwijkingen.

Andere chromosomale afwijkingen

Chromosomale afwijkingen van de geslachtschromosomen kunnen ook tot zwakzinnigheid leiden.Voorbeelden hiervan zijn het klinefeltersyndroom en het turnersyndroom. Deze afwijkingen komen minder vaak voor dan het downsyndroom. Het klinefeltersyndroom, dat alleen bij mannen voorkomt, wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een extra X-chromosoom. Hierdoor ontstaat het chromosomenpatroon XXY in plaats van het normale XY-patroon. Schattingen van de prevalentie van het klinefeltersyndroom lopen uiteen van 1 op de 500 tot 1 op de 1000 jongetjes die worden geboren (Brody, 1993). Deze mannen ontwikkelen geen normale secundaire geslachtskenmerken, waardoor hun testes klein en onderontwikkeld blijven, de spermaproductie laag blijft, de borsten vergroot zijn. Andere effecten zijn een slechte spierontwikkeling en onvruchtbaarheid. Lichte zwakzinnigheid of leerachterstanden komen eveneens veel voor. Mannen met klinefeltersyndroom ontdekken vaak pas dat ze de aandoening hebben wanneer ze een vruchtbaarheidsonderzoek ondergaan. Het turnersyndroom, dat alleen bij vrouwen voorkomt, wordt gekenmerkt



13

5/31/12 2:10 PM

door de aanwezigheid van een enkel X-chromosoom in plaats van de normale twee. Hoewel de uitwendige geslachtsorganen zich bij dergelijke meisjes normaal ontwikkelen, blijven de ovaria slecht ontwikkeld, waardoor minder oestrogeen wordt gevormd. Als vrouw zijn ze meestal korter dan gemiddeld en onvruchtbaar. Ook hebben ze meestal tekenen van lichte zwakzinnigheid, vooral wat betreft vaardigheden met betrekking tot rekenen en natuurwetenschappen. Tabel 7.5

Niveaus van achterstand, kenmerkende spreidingen van IQ-scores en typen adaptieve gedragingen

Geschatte spreiding IQscore

Voorschoolse leeftijd, 0-5 Rijping en ontwikkeling

Schoolleeftijd, 6-21 Training en opleiding

Volwassen, 21 en ouder Sociale en beroepsmatige bekwaamheid

Licht, 50-70

De vluchtige waarnemer herkent hen vaak niet als zwakzinnig, maar ze leren later lopen, zelfstandig eten en spreken dan gemiddeld.

Kan met speciale scholing praktische vaardigheden en functioneel lezen en rekenen leren tot het niveau van groep 5-8. Kan tot sociale conformiteit worden begeleid.

Kan meestal sociale en beroepsmatige vaardigheden aanleren, voldoende om zichzelf te onderhouden; kan incidenteel begeleiding en steun nodig hebben bij ongewone sociale of economische stress.

Matig, 35-49

Opvallende vertraging van de motorische ontwikkeling, vooral de spraak; velen reageren op het aanleren van verschillende activiteiten ten behoeve van de zelfredzaamheid.

Kan eenvoudige communicatie, elementaire hygiënische en veiligheidsgewoonten en eenvoudige handvaardigheden aanleren; vertoont geen progressie in functioneel lezen of rekenen.

Kan in beschermde omstandigheden eenvoudige taken uitvoeren; neemt deel aan eenvoudige recreatie; reist alleen in vertrouwde omgeving; meestal niet in staat zichzelf te onderhouden.

Ernstig, 20-34

Opvallende vertraging van de motorische ontwikkeling; weinig of geen communicatievaardigheden; kan soms eenvoudige vaardigheden met betrekking tot zelfredzaamheid aanleren, bijvoorbeeld zelf eten.

Leert meestal lopen tenzij er een specifieke handicap is; heeft enig begrip van spraak en enige reactie; kan baat hebben bij het aanleren van systematische gewoonten.

Kan zich aan dagelijkse routines en repetitieve activiteiten aanpassen; heeft voortdurend sturing en toezicht nodig in een beschermende omgeving.

Diep, lager dan 20

Ernstige zwakzinnigheid; minimale capaciteit voor het functioneren op sensorisch-motorisch gebied; heeft verpleging nodig.

Duidelijke vertraging op alle ontwikkelingsgebieden; vertoont basale emotionele reacties; kan reageren op vaardigheidstraining in het gebruik van benen, handen en kaken; heeft strikt toezicht nodig.

Kan lopen, heeft mogelijk verpleging nodig; zal meestal baat hebben bij regelmatige lichamelijke activiteit; niet in staat tot zelfverzorging.

Bron: Uit Essentials of Psychology (Sixth Edition) door S.A. Rathus (1996). Copyright © 2001. Overgenomen met toestemming van Brooks/Cole, een uitgave van de Wadsworth Group, een afdeling van Thomson Learning.

7.2.4 fragiele-X-syndroom Een erfelijke vorm van zwakzinnigheid die wordt veroorzaakt door een gemuteerd gen op het X-chromosoom.

14

Fragiele-X-syndroom en andere genetische afwijkingen

Het fragiele-X-syndroom is het meest voorkomende type van erfelijke (genetische) zwakzinnigheid (Kwon et al., 2001). Het is de op een na meest voorkomende vorm van zwakzinnigheid, na het downsyndroom (Plomin et al., 1994). Aangenomen wordt dat de stoornis door een mutatie van een gen op het X-chromosoom wordt veroorzaakt (Huber et al., 2002). Het afwijkende gen bevindt zich in een gedeelte van het chromosoom dat fragiel lijkt, vandaar de naam. Het fragiele-X-syndroom veroorzaakt zwakzinnigheid bij 1 op de 1000 tot 1500 mannen en (meestal minder ernstige) geestelijke handicaps bij 1 op de 2000 tot 2500 vrouwen (Angier, 1991b; Rousseau et al., 1991). De effecten van het fragiele-X-syndroom lopen uiteen van milde leerstoornissen tot zwakzinnigheid die zo ernstig is dat degenen met de aandoening nauwelijks kunnen spreken of functioneren. Vrouwen hebben normaal twee X-chromosomen, terwijl mannen er maar één hebben. Bij vrouwen lijkt het tweede X-chromosoom enige bescherming te bie-



5/31/12 2:10 PM

den tegen de stoornis indien het afwijkende gen op een van de twee chromosomen aanwezig is. Dit zou kunnen verklaren waarom de stoornis vaker bij mannen voorkomt dan bij vrouwen. De mutatie wordt niet altijd manifest.Veel mannen en vrouwen hebben de fragiele-X-mutatie zonder dat ze enige klinische tekenen vertonen. Zij kunnen het syndroom wel op hun nakomelingen overdragen. Omdat de mutatie via DNA-onderzoek kan worden aangetoond, kunnen aanstaande ouders via erfelijkheidsadvies worden geholpen. Prenataal onderzoek van de foetus is eveneens mogelijk. Hoewel er geen behandeling is voor het fragieleX-chromosoom, kan genetisch onderzoek naar de moleculaire oorzaak van de stoornis in de toekomst mogelijk tot een effectieve behandeling leiden (Huber et al., 2002; (Dölen et al., 2007; Geller, 2008). Fenylketonurie (PKU) is een genetische stoornis die bij 1 op de 10.000 geboorten voorkomt (Plomin et al., 1994; Widaman, 2009). De stoornis wordt veroorzaakt door een recessief gen waardoor het kind het aminozuur fenylalanine, dat in veel voedingsmiddelen aanwezig is, niet kan afbreken. Daardoor hopen fenylalanine en het afbraakproduct fenylpyruvaat zich op in het lichaam. Door hoge concentraties van deze stoffen wordt het centraal zenuwstelsel beschadigd. Dit leidt tot zwakzinnigheid en emotionele stoornissen. PKU kan bij pasgeborenen worden ontdekt door een bloed- of urinemonster te onderzoeken (de hielprik). Hoewel er geen geneesmiddel is voor PKU, lopen kinderen met de stoornis minder of geen schade op als ze direct na de geboorte een dieet krijgen zonder fenylalanine. Dat betekent dat ze levenslang een eiwitarm dieet moeten volgen (Brody, 1990). Dergelijke kinderen krijgen eiwitsupplementen om de tekorten in de voeding aan te vullen. Tegenwoordig kunnen chromosoomafwijkingen en genetische stoornissen via verschillende prenatale onderzoeken worden opgespoord. Bij een amniocentese (vruchtwaterpunctie), die meestal 14 tot 15 weken na de conceptie wordt uitgevoerd, wordt met een injectiespuit een monster van het vruchtwater afgenomen. Dit vruchtwater is afkomstig uit de amnionzak die de foetus bevat. Cellen van de foetus kunnen vervolgens uit het vocht worden geïsoleerd, worden gekweekt en op afwijkingen zoals het downsyndroom worden onderzocht. Met behulp van bloedonderzoeken worden dragers van andere stoornissen opgespoord. 7.2.5

fenylketonurie (PKU) Een genetische stoornis waardoor fenylalanine niet kan worden afgebroken. Tenzij het kind op een strikt dieet wordt gezet, leidt deze stoornis tot zwakzinnigheid.

Pre- en perinatale factoren

Sommige gevallen van zwakzinnigheid worden veroorzaakt door infecties of drugsgebruik tijdens de zwangerschap. Rubella (rodehond) bij de moeder kan bijvoorbeeld aan het ongeboren kind worden doorgegeven, waardoor hersenbeschadigingen ontstaan die tot zwakzinnigheid leiden. Ook bij autisme speelt rubella mogelijk een rol. Hoewel de moeder mogelijk lichte of geen symptomen heeft, kunnen de effecten op de foetus tragisch zijn. Andere infecties van de moeder die tot zwakzinnigheid bij het kind kunnen leiden, zijn onder meer syfilis, cytomegalovirus en genitale herpes. Door grootschalige programma’s waarbij vrouwen voor de zwangerschap tegen rodehond worden geïmmuniseerd en tijdens de zwangerschap op syfilis worden onderzocht, is het risico voor de overdracht van deze infecties op kinderen kleiner geworden. De meeste kinderen die genitale herpes krijgen van hun moeder, lopen de infectie tijdens de bevalling op doordat ze in het geboortekanaal in contact komen met het herpes simplexvirus. Door een keizersnee kan overdracht van het virus tijdens de bevalling worden voorkomen. Drugs

Drugs en geneesmiddelen die de moeder tijdens de zwangerschap inneemt, kunnen via de placenta naar het kind worden getransporteerd. Sommige van deze stoffen kunnen ernstige geboorteafwijkingen en zwakzinnigheid veroorzaken.Veel



15

5/31/12 2:10 PM

kinderen van wie de moeders tijdens de zwangerschap regelmatig alcohol drinken, worden geboren met het foetaal alcoholsyndroom (dat in hoofdstuk 12 wordt besproken), een van de belangrijkste oorzaken van zwakzinnigheid. Er zou ook een verband bestaan tussen roken tijdens de zwangerschap en het ontstaan van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit bij het kind (Milberger et al., 1996). Complicaties bij de geboorte

Geboortecomplicaties zoals zuurstoftekort of beschadigingen van het hoofd verhogen het risico dat het kind een neurologische aandoening heeft, met inbegrip van zwakzinnigheid. Ook vroeggeboorte verhoogt het risico dat kinderen zwakzinnig worden of andere ontwikkelingsproblemen krijgen. Kinderen die gifstoffen binnenkrijgen, zoals schilfertjes van loodhoudende verf, kunnen ook hersenbeschadigingen oplopen die tot het ontstaan van zwakzinnigheid leiden. Interventie

Welke zorg zwakzinnige kinderen nodig hebben, is afhankelijk van de ernst van de achterstand en het type achterstand (Dykens & Hodapp, 1997; Snell, 1997). Met de juiste training kunnen kinderen met lichte zwakzinnigheid het verstandelijke niveau van groep acht bereiken. Ze kunnen beroepsmatige vaardigheden verwerven en zichzelf via zinvol werk op minimaal niveau onderhouden.Veel van zulke kinderen kunnen regulier onderwijs volgen. Aan het andere uiterste bevinden zich kinderen met ernstige of diepe zwakzinnigheid die in een inrichting moeten worden verzorgd of opgenomen, bijvoorbeeld in een tehuis voor begeleid wonen. De beslissing een kind op te nemen wordt vaak genomen op grond van de noodzaak destructief of agressief gedrag te beheersen en niet op de ernst van de verstandelijke achterstand van de betrokkene. Lees de volgende case over een kind met matige zwakzinnigheid. Docenten zijn het niet eens over de vraag of zwakzinnige kinderen regulier of speciaal onderwijs moeten volgen. Hoewel sommige kinderen met lichte zwakzinnigheid beter in het reguliere onderwijs presteren, geldt dit voor anderen weer niet. Mogelijk vinden ze deze klassen intimiderend en trekken ze zich van hun schoolgenoten terug.Velen zijn in staat buiten een inrichting te leven en worden in tehuizen voor begeleid wonen geplaatst. Inwoners delen meestal verantwoordelijkheden voor het huishouden en worden aangemoedigd mee te doen aan zinvolle dagelijkse activiteiten, zoals opleidingsprogramma’s of werk in een sociale werkplaats. Anderen wonen bij hun gezin en bezoeken gestructureerde dagprogramma’s. Mensen met zwakzinnigheid lopen een groot risico op het ontwikkelen van andere psychiatrische stoornissen (Glidden, 2002; Einfeld et al., 2006; McGillivray & McCabe, 2006). Helaas heeft het emotionele leven van mensen met zwakzinnigheid in de literatuur weinig aandacht gekregen (Ross & Oliver, 2003).Veel Een geval van matige zwakzinnigheid De moeder smeekte de arts van de spoedeisende hulp om haar vijftienjarige zoon op te nemen en beweerde dat ze er niet meer tegen kon. Haar zoon, een patiënt met downsyndroom en een IQ van 45, had sinds zijn achtste jaar afwisselend in inrichtingen en thuis gewoond. Elke dag dat ze op bezoek kwam, smeekte hij zijn moeder of hij mee naar huis mocht en telkens nam ze hem een jaar na de opname weer mee naar huis, maar ze kon hem vervolgens niet de baas.

16

Als hij een driftbui had, brak hij borden en vernielde het meubilair en onlangs had hij zijn moeder lichamelijk aangevallen. Hij had haar tijdens een schermutseling op haar arm en schouder geslagen toen hij met zijn hoofd tegen de grond aan het slaan was en zijn moeder probeerde hem daarmee te laten stoppen. Bron: gebaseerd op Spitzer et al., 1989, p. 338-340.



5/31/12 2:10 PM

hulpverleners namen zelf (ten onrechte) aan dat mensen met zwakzinnigheid op een of andere wijze immuun waren voor psychologische problemen of dat zij de verbale vaardigheden misten die nodig zijn om baat te hebben bij psychotherapie (Bütz, Bowling & Bliss, 2000; Nezu, 1994). Er zijn echter aanwijzingen dat psychotherapie wel degelijk van nut kan zijn voor mensen met zwakzinnigheid (Bütz et al., 2000; Jones et al., 2008).Velen hebben problemen met het sluiten van vriendschappen en raken sociaal geïsoleerd. Problemen met het gevoel voor eigenwaarde komen eveneens veel voor, vooral omdat mensen met zwakzinnigheid vaak worden vernederd en belachelijk worden gemaakt. Psychologische begeleiding kan worden aangevuld met gedragstechnieken waardoor mensen vaardigheden aanleren op terreinen als persoonlijke hygiëne, werk en sociale relaties. Gestructureerde gedragsbenaderingen kunnen worden toegepast om mensen met ernstiger vormen van zwakzinnigheid basale hygiënische gedragingen aan te leren zoals tandenpoetsen, zichzelf aankleden en haren kammen. Andere gedragstechnieken zijn onder meer training in sociale vaardigheden, die erop is gericht de betrokkenen te leren effectief met anderen om te gaan en waarbij zij leren hun woede te beheersen, zodat ze effectiever met conflicten kunnen omgaan zonder dat ze zich gaan afreageren (Huang & Cuvo, 1997; Rose, 1996).

7.3 Leerstoornissen Dyslexie (ook wel leeszwakte genoemd) is het meest voorkomende type leerstoornis, die verantwoordelijk is voor wel 80 procent van de leerstoornissen. Mensen met dyslexie hebben problemen met lezen, ondanks dat ze ten minste een gemiddelde intelligentie hebben (Miller-Medzon, 2000). Mensen met leerstoornissen vertonen een slechte ontwikkeling wat betreft lees-, reken- of schrijfvaardigheden, dat hun schoolprestaties of dagelijks functioneren belemmert. Tegenwoordig wordt ongeveer een op de acht kinderen (ongeveer 12 procent) in een programma voor kinderen met leerstoornissen geplaatst, en het percentage kinderen dat aan zulke programma’s meedoet, neemt toe (Levine, 2000).

dyslexie Een leerstoornis die wordt gekenmerkt door een belemmerd leesvermogen. leerstoornis Een tekortschietend vermogen een specifieke vaardigheid aan te leren terwijl de intelligentie en de kansen op onderwijs normaal zijn.

Nader bekeken

Het savantsyndroom Heb je een minuut de tijd? Probeer dan eens het volgende: Bereken, zonder een kalender te raadplegen, op welke dag van de week 15 maart 2079 valt; noem de priemgetallen tussen 1 en 1 miljard (aanwijzing: de lijst begint met 1, 2, 3, 5, 7, 11, 13, 17…); herhaal woordelijk de verhalen uit de krant die je vanmorgen bij de koffie hebt gelezen; zing nauwkeurig elke noot die de eerste viool speelt in de negende symfonie van Beethoven. Geef je het op? Voel je niet minderwaardig, want er zijn maar weinig mensen die tot dergelijke hoogstandjes in staat zijn. Ironisch genoeg lijden de mensen die deze taken kunnen vervullen hoogstwaarschijnlijk aan autisme, zwakzinnigheid of beide. Psychologen gebruiken de term savantsyndroom voor iemand met ernstige geestelijke gebreken die enkele opmerkelijke mentale vermogens heeft (Miller, 1999). Meestal worden

deze mensen savants (idiot savant) genoemd (de term savant is afgeleid van het Franse savoir, wat ‘weten’ betekent). Mensen met het savantsyndroom hebben opmerkelijke, hoewel beperkte geestelijke vermogens, zoals het berekenen van data, een zeldzaam muzikaal talent, of zelfs opmerkelijke poëtische talenten (Dowker, Hermelin & Pring, 1996), prestaties die een tegenstelling vormen tot hun beperkte algemene verstandelijke vermogens. Mensen met het savantsyndroom hebben eveneens een wonderbaarlijk geheugen. Zoals we over gezondheid leren door ziekten te bestuderen, zo kunnen we ook meer te weten komen over normale geheugenmechanismen door mensen te bestuderen bij wie een groot verschil bestaat tussen het geheugen en andere aspecten van het verstandelijk functioneren (bijvoorbeeld Kelly, et al 1997).



17

5/31/12 2:10 PM

Het verschijnsel savantsyndroom komt bij mannen ongeveer zes keer zo vaak voor als bij vrouwen. De speciale vermogens van mensen met het savantsyndroom lijken plotseling te ontstaan en kunnen al even snel weer verdwijnen. Sommige mensen met het syndroom verrichten bliksemsnelle berekeningen. Een slaaf uit de negentiende eeuw, Thomas Fuller, ‘kon het aantal seconden in 70 jaar, 17 dagen en 12 uur in anderhalve minuut berekenen, waarbij hij rekening hield met de 17 schrikkeljaren die in deze periode zouden zijn voorgekomen’ (Smith, 1983). Er zijn ook gevallen van mensen met het syndroom die blind waren, maar die elk muziekstuk, hoe complex ook, op het gehoor konden spelen of die lange passages in vreemde talen konden herhalen zonder een lettergreep over te slaan. Sommige mensen met dit syndroom maken exacte schattingen van de hoeveelheid tijd die is verstreken. Naar verluidt kon een van hen letterlijk de inhoud van een

krant herhalen die hij zojuist had gehoord; iemand anders kon achterstevoren herhalen wat hij zojuist had gelezen (Tradgold, 1914, geciteerd in Treffert, 1988). Veel theorieën zijn voorgesteld om het savantsyndroom te verklaren, maar onderzoekers hebben nog steeds geen consensus bereikt. Een van de theorieën stelt dat mensen met het savantsyndroom twee groepen erffactoren erven: één voor achterstand en de andere voor speciale geheugenvaardigheden. Andere theoretici speculeren dat de hersenen van savants speciale netwerken bevatten, waardoor ze concrete en nauw gedefinieerde taken kunnen uitvoeren zoals het opmerken van relaties tussen getallen (Treffert, 1988). In een omgeving die de vermogens van savants bekrachtigt en die gelegenheid biedt voor oefening en concentratie zou de ontwikkeling van deze ongewone vaardigheden nog verder worden gestimuleerd. Toch blijft het savantsyndroom nog steeds een mysterie.

Leerstoornissen zijn meestal chronische stoornissen die tot in het volwassen leven van invloed zijn op de ontwikkeling. Kinderen met leerstoornissen presteren meestal slecht op school, tot de stoornis onderkend wordt en zij aangepaste leertechnieken leren. Het is niet verbazingwekkend dat kinderen met leerstoornissen vaak andere psychologische problemen hebben, zoals weinig gevoel van eigenwaarde. Ook krijgen ze vaker dan hun leeftijdgenoten de diagnose aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (Faraone et al., 2000; Swanson et al., 1999). 7.3.1

Typen leerstoornissen

Typen leerstoornissen die we hier behandelen zijn rekenstoornis, stoornis in de schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid en leesstoornis. Rekenstoornis

Rekenstoornis is een term voor kinderen die niet goed kunnen rekenen. Sommigen hebben problemen met het begrijpen van basale rekenkundige termen of bewerkingen, zoals optellen of aftrekken, met het decoderen van rekenkundige symbolen (+, = enzovoort) of met het leren van de tafels van vermenigvuldiging. Het probleem kan al in groep drie (zesjarige leeftijd) aan het licht komen, maar wordt meestal pas in groep vier of vijf ontdekt. Stoornis in de schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid

Stoornis in de schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid is een term voor kinderen met ernstig belemmerde schrijfvaardigheden. De stoornis kan worden gekenmerkt door fouten in de spelling, de grammatica of de interpunctie of door problemen met het formuleren van zinnen en alinea’s. Ernstige schrijfproblemen komen meestal rond het zevende levensjaar aan het licht (groep vier), hoewel minder ernstige gevallen soms pas op het tiende jaar (groep zes) of later worden ontdekt. Leesstoornis

Leesstoornis of dyslexie kenmerkt kinderen die slecht ontwikkelde vaardigheden hebben wat betreft woordherkenning en wat betreft het begrijpen van geschreven tekst. Naar schatting heeft circa 4 procent van de kinderen in de schoolleeftijd dyslexie (APA, 2000); de stoornis komt bij jongens veel vaker voor

18



5/31/12 2:10 PM

dan bij meisjes (Rutter et al., 2004). Jongens met dyslexie vertonen ook veel vaker verstorend gedrag op school dan meisjes en worden dus vaker voor onderzoek doorverwezen. Kinderen met dyslexie lezen langzaam en zeer moeizaam en sommigen vervormen woorden, laten ze weg of vervangen ze door andere woorden als ze hardop lezen. Ze hebben problemen met het decoderen van letters en met lettercombinaties en met het omzetten van letters in de juiste klanken (Miller-Medzon, 2000). Sommigen lezen letters bij vergissing ondersteboven, (ze halen bijvoorbeeld w en m door elkaar) of in spiegelbeeld (b en d door elkaar halen). Dyslexie komt meestal rond het zevende jaar aan het licht, ongeveer in groep vier, hoewel de stoornis soms bij zesjarigen wordt ontdekt. Kinderen en adolescenten met dyslexie zijn vatbaar voor depressie, een gering gevoel voor eigenwaarde en aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (Boetsch, Green & Pennington, 1996). De percentages dyslexie zijn afhankelijk van de moedertaal. Percentages dyslexie zijn hoog in Engelssprekende en Franssprekende landen, in deze talen kunnen woorden met dezelfde klanken op veel verschillende manieren worden gespeld (in het Engels bijvoorbeeld dezelfde ‘o’-klank in de woorden ‘toe’ en ‘tow’). In Italië is het percentage laag, doordat de klanken in het Italiaans hoofdzakelijk door de lettercombinatie worden bepaald (‘Dyslexia’, 2001; Paulesu et al., 2001). 7.3.2

Leerstoornissen begrijpen en behandelen

Veel van het onderzoek aan leerstoornissen richt zich op dyslexie. Er komen steeds meer aanwijzingen voor achterliggende afwijkingen in de wijze waarop de hersenen van dyslectische kinderen visuele en auditieve informatie verwerken (Corine et al., 2001; Habib, 2000; Helmuth, 2001; Paulesu et al., 2001). De hersenen van veel kinderen met dyslexie zijn minder efficiënt in het omzetten van geschreven tekens in de bijbehorende geluiden (bijvoorbeeld een f zien voor een ph terwijl we in ons hoofd een f-klank zeggen). Ook zijn ze minder goed in het onderscheiden van spraakklanken dan de hersenen van kinderen met normale leesvaardigheid. Bij een recent onderzoek werd ontdekt dat de normaal dominante spraakcentra in de linkerhelft van de hersenen bij dyslectische kinderen minder actief waren dan bij kinderen zonder leesproblemen (Breier et al., 2003). Deze achterliggende hersendefecten hebben een genetische basis, omdat gebleken is dat genetische factoren verbonden zijn met een groter risico voor dyslexie (Nagourney, 2001a; Plomin, 2001; Raskind, 2001). Onlangs hebben onderzoekers gespeculeerd dat dyslexie twee algemene vormen heeft, de ene meer genetisch bepaald en de andere meer door de omgeving bepaald (Morris, 2003; Shaywitz et al., 2003). Het voornamelijk genetische type lijkt gepaard te gaan met defecten in de neurale netwerken in de hersenen waar bij normale leesvaardigheid spraakklanken worden verwerkt bij kinderen. Deze mensen leren deze defecten te compenseren door gebruik te maken van andere verstandelijke vermogens, hoewel ze langzaam blijven lezen. Bij het type dat meer door de omgeving wordt bepaald, zijn de neurale netwerken intact, maar maken mensen voor het begrijpen van geschreven taal meer gebruik van het geheugen dan van decodeerstrategieën. Dit tweede type komt mogelijk vaker voor bij kinderen met een minder bevoorrechte intellectuele achtergrond en gaat gepaard met een hardnekkiger leeshandicap (Kersting, 2003). Het koppelen van leerstoornissen aan defecten in de netwerken in de hersenen die verantwoordelijk zijn voor het verwerken van sensorische (visuele en auditieve) informatie kan wijzen in de richting van het ontwikkelen van behandelprogramma’s waarbij kinderen wordt geleerd zich aan hun sensorische beperkingen aan te passen. Therapeuten moeten strategieën ontwikkelen die zijn aangepast aan het specifieke type handicap en aan de onderwijskundige behoeften van elk kind (Levine, 2000; Morris, 2003). Een kind dat bijvoorbeeld auditieve in-

Beeldvormingsonderzoek van dyslectische volwassenen. Op hersenscans die tijdens een leestaak zijn gemaakt, is te zien dat een sterkere activering van de leessystemen in de linker hersenhelft (hier te zien aan de geelgekleurde gebieden) bij nietdyslectische lezers gepaard gaat met betere leesvaardigheden. Dyslectische kinderen met een betere leesvaardigheid maken daarentegen meer gebruik van de rechter hersenhelft (te zien aan de blauwgekleurde gebieden). Vaardiger dyslectische lezers lijken gebruik te maken van andere neurale routes dan kinderen met een normaal leesvermogen. Door de verschillen van de activering van bepaalde gebieden van de hersenen te onderzoeken, hopen onderzoekers meer over de neurologische basis van dyslexie te weten te komen.



19

5/31/12 2:10 PM

formatie beter kan onthouden dan visuele informatie, kan mondeling worden onderwezen, via geluidsopnamen in plaats van via boeken. Andere interventiebenaderingen richten zich op het evalueren van de leervermogens van kinderen en het ontwerpen van strategieën om ze te helpen de vaardigheden te verwerven die nodig zijn voor het uitvoeren van eenvoudige onderwijstaken, zoals rekenvaardigheden. Bovendien kunnen taalspecialisten dyslectische kinderen helpen inzicht te krijgen in de structuur en het gebruik van woorden (Rashotte et al., 2001; Torgesen et al., 2001).

7.4 Communicatiestoornissen communicatiestoornissen Een groep psychologische stoornissen die worden gekenmerkt door problemen bij het begrijpen of gebruiken van taal.

20

Communicatiestoornissen zijn hardnekkige problemen met de passieve of actieve taalvaardigheden. Typen communicatiestoornissen zijn onder meer expressieve taalstoornis, gemengd receptieve-expressieve taalstoornis, fonologische stoornis en stotteren. Elk van deze stoornissen belemmert het academische of beroepsmatige functioneren of het vermogen tot sociale communicatie. In tabel 7.6 is de classificatie van DSM-IV van de leerstoornissen en communicatiestoornissen vermeld. Een expressieve taalstoornis is een hardnekkige beperking van het gebruik van gesproken taal, bijvoorbeeld een trage ontwikkeling van de woordenschat, fouten tegen de werkwoordstijden, problemen met het onthouden van woorden en problemen met het vormen van zinnen van de juiste lengte en complexiteit voor de leeftijd van het individu. Kinderen met deze stoornis kunnen eveneens een fonologische stoornis (articulatiestoornis) hebben, waardoor hun spraakproblemen nog groter worden. Er is sprake van een gemengd receptieve-expressieve taalstoornis wanneer er problemen zijn met zowel het begrijpen als met het voortbrengen van spraak. Er kan een probleem zijn met het begrijpen van woorden of zinnen. In sommige gevallen hebben kinderen problemen met het begrijpen van bepaalde typen woorden (zoals woorden waarmee een verschil in hoeveelheid wordt uitgedrukt: groot, groter of enorm), ruimtelijke termen (zoals dichtbij of ver weg) of typen zinnen (zoals zinnen die beginnen met het woord daarentegen). Andere gevallen worden gekenmerkt door problemen met het begrijpen van eenvoudige woorden of zinnen. Een fonologische stoornis is een hardnekkig probleem met het articuleren van de spraakklanken terwijl het orale spraakapparaat intact is en er geen neurologische stoornissen zijn. Kinderen met deze stoornis kunnen bepaalde klanken weglaten, vervangen of verkeerd uitspreken, vooral de klanken tsj, f, l, r, sj en s, die de meeste kinderen goed kunnen uitspreken tegen de tijd dat ze naar school gaan. Het klinkt alsof ze ‘babygeluidjes’ maken. Kinderen met een ernstiger stoornis hebben problemen met het uitspreken van klanken die meestal al voor de schoolleeftijd worden beheerst: b, m, t, d, n en h. Logopedie helpt vaak wel en lichte gevallen gaan vaak tegen het achtste jaar vanzelf over. Stotteren is een stoornis waarbij niet vloeiend met de juiste timing van spraakklanken kan worden gesproken. De diagnose is alleen gerechtvaardigd als de haperende spraakbeheersing niet bij de leeftijd van het kind past. Stotteren begint meestal tussen het tweede en zevende levensjaar en treft circa 1 op de 100 kinderen voor de puberteit (APA, 2000). De stoornis wordt gekenmerkt door een of meer van de volgende eigenschappen: • herhalingen van klanken en lettergrepen; • verlenging van bepaalde klanken; • tussenvoeging van incorrecte klanken; • gebroken woorden, bijvoorbeeld pauzes binnen een gesproken woord; • het blokkeren van de spraak;



5/31/12 2:10 PM

• ontwijkingen (vervanging van woorden door alternatieven om problematische woorden te vermijden);

• het vertonen van een overmatige lichamelijke spanning bij het uitspreken van woorden en;

• herhalingen van eenlettergrepige hele woorden, bijvoorbeeld 'Ik-ik-ik ben blij je te zien'. (APA, 2000)

Stotteren komt bij mannen drie keer zo vaak voor als bij vrouwen. Stotteren gaat bij meer dan 80 procent van de kinderen over, meestal voor het zestiende levensjaar. In wel 60 procent van de gevallen gaat stotteren zonder enige behandeling over. Aangenomen wordt dat bij stotteren sprake is van een interactie van genetische en omgevingsinvloeden (Shugart et al., 2004; Starkweather, 2002). Op hersenscans zijn verstoorde neurale activeringspatronen te zien in bepaalde gebieden van de hersenen (Ingham, 2003; Neumann et al., 2003). Achterliggende sociale angst of sociale fobieën kunnen eveneens bijdragen aan problemen met vloeiend spreken (Kraaimaat,Vanrijckeghem & Van Dam-Baggen, 2002; Schneier, Wexler & Liebowitz, 1997). De behandeling van communicatiestoornissen wordt meestal benaderd met gespecialiseerde logopedie of met training in vloeiende spraak en met een psychologische behandeling van de sociale angst of andere emotionele problemen.

Nader bekeken

Hersentraining bij dyslectische kinderen Recent onderzoek bewijst dat de hersenen van dyslectische kinderen beter functioneren als gevolg van remediërend leesonderwijs (Meyler et al., 2008). Voorafgaand aan de training waren de delen van de hersenschors die het geluid van geschreven letters decoderen en deze samenvoegen tot woorden en zinnen minder actief dan bij niet-dyslectische controlepersonen (Meyler et al., 2008). Maar al na 100 intensief remediërende lesuren vertoonden deze hersengebieden een verhoogde neurale activiteit. Deze vooruitgang in neurale activiteit nam het daaropvolgende jaar verder toe, tot een punt waarop de verschillen in hersenactivering tussen dyslectische en niet-dyslectische kinderen nagenoeg verdwenen was (zie figuur 7.1). Een van de onderzoekers, Marcel Just van Carnegie Mellon University, toont aan dat we echt kunnen zien hoe remediërende training het functioneren van de hersenen verandert. Hij licht dit als volgt toe: ‘Iedere vorm van onderwijs komt neer op hersentraining. Als slechte lezers leren lezen, functioneert een bepaald deel van de hersenen niet zo goed als zou moeten. Remediërend onderwijs helpt om dat gebied in vorm te krijgen.’ Volgens professor Just wijzen de resultaten erop dat ’slechte lezers geholpen kunnen worden om krachtige hersenen te ontwikkelen’ (citaat uit ‘Remedial Instruction’, 2008).

FIGUUR 7.1 Verschillen in hersenactiviteit tussen dyslectische en niet-dyslectische kinderen. Hier zien we hersengebieden die bij goede lezers meer activiteit vertonen dan bij slechte lezers (weergegeven in rood). De rechterhelft van de hersenen is weergegeven aan de linkerkant en vice versa. Deze verschillen zijn na remediërend leesonderwijs en bij een vervolgevaluatie na één jaar nagenoeg verdwenen. Bron: Afbeelding met toestemming van Marcel Just van Carnegie Mellon University.



21

5/31/12 2:10 PM

Tabel 7.6 DSM-IV-classificatie van leerstoornissen en communicatiestoornissen Leerstoornissen

Leesstoornis Rekenstoornis Stoornis in de schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid

Communicatiestoornissen

Expressieve taalstoornis Gemengd receptieve-expressieve taalstoornis Fonologische stoornis Stotteren

Bron: gebaseerd op de DSM-IV-TR (APA, 2000).

7.5 Gedragsstoornissen aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) Een gedragsstoornis die wordt gekenmerkt door buitensporige motorische activiteit en het onvermogen om zich te concentreren.

Aandachtstekortstoornissen en verstorend gedragsstoornissen omvatten een reeks uiteenlopende problematische gedragingen, waaronder aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD), gedragsstoornis en oppositioneel-opstandige gedragsstoornis. Deze stoornissen zijn sociaal verstorend en meestal problematischer voor andere mensen dan voor het kind bij wie deze diagnose is gesteld. Het percentage comorbiditeit (gelijktijdig optreden van andere stoornissen) bij deze stoornissen is zeer hoog (Jensen, Martin & Cantwell, 1997).

hyperactiviteit Een afwijkend gedragspatroon dat wordt gekenmerkt door problemen

7.5.1

met het vasthouden van de aandacht en extreme rusteloosheid.

Aandachtstekortstoornis met (ADHD) en zonder hyperactiviteit(ADD)

ADHD wordt verdeeld in drie subtypen: a) een hoofdzakelijk onoplettend type; b) een hoofdzakelijk hyperactief of impulsief type; c) een combinatie, die wordt gekenmerkt door een hoge mate van onoplettendheid en hyperactiviteit-impulsiviteit (APA, 2000). Kinderen met ADD hebben veel moeite om hun aandacht ergens op te richten. Ze kunnen hoofd- en bijzaken niet goed onderscheiden en hebben veel moeite met plannen en organiseren. De grootste problemen doen zich voor bij taakgericht werken op school en in de omgang met leeftijdgenoten. Deze kinderen komen vaak stil en teruggetrokken over, passief en vergeetachtig. Kinderen met ADHD zijn vaak hyperactief en impulsief. Bij ADD lijkt de hyperactiviteit en impulsiviteit te ontbreken, maar toch is ADD een vorm van ADHD. Kinderen met ADD kunnen zich in hun hoofd wel druk voelen en vinden het vaak moeilijk om te denken voordat ze doen. De diagnose van de stoornis wordt meestal tijdens de basisschool gesteld, als het kind zich moeilijk aan de school kan aanpassen als gevolg van concentratieproblemen of van hyperactiviteit en impulsiviteit. Hoewel tijdens de vroege jeugd vaak tekenen van hyperactiviteit worden geobserveerd, ontwikkelen veel overactieve peuters later geen ADHD. Op dit moment is ADHD de meest gediagnosticeerde psychische stoornis bij kinderen (Bradley & Golden, 2001). Op basis van voornamelijk buitenlands onderzoek wordt aangenomen dat 3 tot 5 procent van de kinderen onder de 16 jaar lijdt aan ADHD. Er wordt geschat dat van de jongvolwassenen 1 tot 3 procent lijdt aan ADHD. Bij dergelijke schattingen is de onderzoeksmethode die gebruikt wordt zeer belangrijk (criteria, meetinstrumenten). ADHD komt meer voor bij jongens dan bij meisjes. In bevolkingsonderzoeken wordt gevonden dat 2 à 3 maal zoveel jongens als meisjes ADHD hebben, terwijl bij kinderen die in behandeling zijn het aantal jongens zelfs 5 maal groter is dan het aantal meisjes. Bij volwassenen met ADHD liggen deze verhoudingen meer

22



5/31/12 2:10 PM

gelijk. Gegevens in Nederland zijn er alleen voor de leeftijdsgroep 13 tot 17 jaar en naar schatting komt de stoornis bij 3 procent tot 5 procent van de kinderen in deze groep voor (Schoemaker et al., 2003). De diagnose ADHD wordt twee tot vijf keer zo vaak bij jongens gesteld als bij meisjes (Schoemaker et al., 2003). Jongens met ADHD worden meestal door hun docenten op school beoordeeld als minder geconcentreerd en hyperactiever dan meisjes met ADHD (Hartung et al., 2002). Het valt onderzoekers op dat het jongens met ADHD vaak ontbreekt aan empathie, of besef van andermans gevoelens (Braaten & Rosén, 2000). Het is niet vreemd dat kinderen met ADHD meestal niet zo populair zijn bij hun klasgenoten en vaker worden afgewezen dan andere kinderen (Hoza et al., 2005). Kinderen met ADHD lopen als jongvolwassenen meer risico op problemen met misbruik van een middel, antisociaal gedrag en stemmings- en angststoornissen (Biederman et al., 2010). ADHD-symptomen nemen op latere leeftijd af, maar de stoornis houdt vaak in een mildere vorm stand tijdens de adolescentie en de volwassen leeftijd (Okie, 2006). Op basis van onderzoeksgegevens kwamen onderzoekers (Fayyad et al., 2007) tot een geschatte gemiddelde prevalentie van 3,4% in de onderzochte leeftijdsgroep (spreiding 1,2 – 7,3%). Voor Nederland werd een prevalentie van 5,0% gevonden, voor België 4,1%. In de onderzoeksgroep bleek ADHD vaker voor te komen bij mannen dan bij vrouwen (M:V = 1,5:1,0) en bij mensen met een lagere opleiding. ADHD werd minder frequent vastgesteld in de ontwikkelingslanden (1,9%) dan in de westerse landen (4,2%). In dit bevolkingsonderzoek werd de klinische ervaring van forse en meervoudige comorbiditeit bij ADHD bevestigd. De kans op 3 of meer bijkomende stoornissen naast ADHD, met name stemmingsstoornissen, angststoornissen en verslaving was zelfs groter dan de kans op 1 of 2 comorbide stoornissen. Kinderen met ADHD hebben grote problemen op school. Ze lijken niet stil te kunnen zitten. Ze zijn onrustig en wiebelen op hun stoel, bemoeien zich met de spelletjes van andere kinderen, hebben driftbuien en gedragen zich gevaarlijk: ze rennen bijvoorbeeld de straat op zonder uit te kijken (zie tabel 7.7). Alles bij elkaar genomen kunnen ze hun ouders en docenten tot wanhoop drijven. Waar eindigt ‘normale’, bij de leeftijd behorende overactiviteit en waar begint hyperactiviteit? Een beoordeling van de mate van hyperactief gedrag is essentieel, omdat veel normale kinderen van tijd tot tijd ‘hyper’ worden genoemd. Sommige critici betogen dat kinderen die slecht gehoorzamen door de diagnose alleen maar in een hokje worden gestopt, alsof ze geestelijk gestoord of ziek zouden zijn. De meeste kinderen, vooral jongens, zijn tijdens de eerste schooljaren erg actief.Voorstanders van de diagnose weerleggen dit door te zeggen dat er een kwalitatief verschil bestaat tussen normale overactiviteit en ADHD. Normaal overactieve kinderen zijn volgens hen meestal doelgericht en kunnen hun gedrag via de wil aansturen. Kinderen met ADHD lijken echter zonder reden hyperactief en lijken niet in staat hun gedrag te conformeren aan de eisen van docenten en ouders.

Waar of onwaar? De vaakst gediagnosticeerde psychische stoornis bij jongeren tussen 6 en 17 jaar is aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). (p. XXX)

Waar

Onwaar


Theoretische perspectieven

Onderzoek levert steeds meer aanwijzingen op voor de belangrijke rol die erfelijkheid speelt in de ontwikkeling van ADHD. Zo is er bewijs voor een hogere concordantie voor de stoornis onder eeneiige tweelingen dan onder twee-eiige tweelingen (Burt, 2009; Waldman & Gizera, 2006). Genen functioneren niet in een vacuüm. We moeten rekening houden met de rol van omgevingsfactoren en de wisselwerking van erfelijke en omgevingsinvloeden bij ADHD. Omgevings-

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). ADHD komt bij jongens vaker voor dan bij meisjes en wordt gekenmerkt door concentratieproblemen, rusteloosheid, impulsiviteit, excessief motorisch gedrag (voortdurend rondrennen of klimmen) en driftbuien.



23

5/31/12 2:10 PM

Tabel 7.7 Diagnostische kenmerken van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit Type probleem

Speciﬁek gedragspatroon

Onoplettendheid

Besteedt geen aandacht aan details of maakt slordige fouten in schoolwerk et cetera. Kan moeilijk de aandacht bij schoolwerk of spel houden. Lijkt geen aandacht te besteden aan wat wordt gezegd. Volgt instructies niet op en maakt het werk niet af. Kan werk en andere activiteiten moeilijk organiseren. Vermijdt werk of activiteiten waarvoor langdurige concentratie nodig is. Verliest schoolspullen (bijvoorbeeld potloden, boeken, huiswerk, speelgoed). Is gemakkelijk afgeleid. Is vergeetachtig bij dagelijkse activiteiten.

Hyperactiviteit

Friemelt met handen of voeten of wiebelt op de stoel. Staat op in situaties waarin het kind moet blijven zitten, zoals in de klas. Rent voortdurend rond of klimt op dingen. Kan moeilijk rustig spelen.

Impulsiviteit

Steekt vaak zijn vinger op in de klas. Wacht niet op zijn/haar beurt in de rij, bij spelletjes et cetera.

Om de diagnose ADHD te krijgen, moet de stoornis rond het zevende levensjaar beginnen; er moeten aanzienlijke beperkingen bestaan in het sociale functioneren of het functioneren op school; het kind moet een vastgesteld aantal klinische kenmerken hebben die in deze tabel zijn vermeld, gedurende een periode van zes maanden in ten minste twee omgevingen, zoals op school of thuis. Bron: gebaseerd op de DSM-IV-TR (APA, 2000)

aDHD: jimmy

WAAr OF oNWAAr? als de moeder tijdens de zwangerschap rookt, vormt dat een risicofactor voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit bij kinderen.

Waar

onwaar

Kinderen die hyperactief zijn, krijgen vaak kalmerende middelen om te kalmeren.

Waar

onwaar

zie www.pearsonxtra.nl voor het juiste antwoord.

24

factoren die verband houden met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit zijn onder meer roken en emotionele stress tijdens de zwangerschap, hooglopende gezinsconflicten en gebrekkige vaardigheden van ouders om met wangedrag van kinderen om te gaan. Wetenschappers proberen de specifieke genen op te sporen die ADHD veroorzaken en te achterhalen hoe omgevingsfactoren en genetische gevoeligheid om elkaar inwerken (Pennington et al., 2009). Onderzoekers zijn geneigd ADHD toe te schrijven is aan een defect in de uitvoerende controlefuncties van de hersenen met betrekking tot de aandachtsprocessen en onderdrukking van impulsief gedrag die nodig zijn voor de organisatie en uitvoering van doelgericht gedrag (Casey & Durston, 2006; Winstanley et al, 2006). Dit standpunt wordt ondersteund door toenemend beeldvormend onderzoek dat bij kinderen met ADHD afwijkingen of een vertraagde ontwikkeling in hersengebieden laat zien. De afwijkingen treden vooral op in de prefrontale cortex, het gebied dat verantwoordelijk is voor het reguleren van aandacht en impulsief gedrag (bijvoorbeeld Krain & Castellanos, 2006; Mackie et al., 2007; Peterson et al., 2009; Shaw et al., 2009). Onderzoekers zijn nog steeds op zoek naar andere mogelijke omgevingsfactoren, zoals veel conflicten in het gezin, emotionele stress tijdens de zwangerschap en gebrekkige opvoedkundige vaardigheden bij het omgaan met het wangedrag van het kind. 7.5.2

behandeling van ADHD

Het lijkt misschien vreemd dat de meeste geneesmiddelen waardoor kinderen met ADHD kalmeren en op school beter kunnen opletten, feitelijk activerende middelen zijn, zoals het veel gebruikte geneesmiddel methylphenidaat, een variant van amfetamine (speed) (Rugino & Copley, 2001; Schonwald & Rappaport, 2003) (Zie hoofdstuk 8). Opwekkende middelen verhogen de beschikbaarheid van de neurotransmitters dopamine en norepinefrine in de prefrontale cortex van de hersenen (Faraone, 2003b; Keating et al., 2001; Nigg, 2001). Als de beschikbaarheid van deze neurotransmitters wordt verhoogd, lijken de hersenen



5/31/12 2:10 PM

beter in staat de concentratie te reguleren en controle over impulsief, afreagerend gedrag te behouden. Opwekkende middelen reduceren niet alleen het verstorende, hyperactieve gedrag, maar verbeteren ook de aandachtsspanne van kinderen met ADHD (Biederman, 2003; Pelham et al., 2002). Opwekkende middelen worden zelfs gebruikt bij kinderen vóór de schoolleeftijd, van het derde tot het vijfde levensjaar (Stolberg, 2002). Hoewel het gebruik van opwekkende middelen door sommigen wordt bekritiseerd, helpen deze middelen veel kinderen met ADHD, zodat ze kalmer worden en zich beter op taken en op schoolwerk kunnen concentreren, mogelijk voor het eerst van hun leven. Hoewel opwekkende middelen de rusteloosheid kunnen reduceren en de concentratie op school kunnen verbeteren, is het onduidelijk of deze winst ook vertaald wordt naar verbeterde schoolprestaties (Stein et al., 2003). Wanneer deze opwekkende middelen met gedragsmodificatie worden gecombineerd, gaan de schoolprestaties bij tieners met ADHD echter wel vooruit, waaronder de prestaties die via proefwerkcijfers en huiswerk worden gemeten (Carpenter, 2001a; Evans et al., 2001). Een probleem met opwekkende middelen, evenals bij veel andere toepassingen van psychotrope geneesmiddelen, is een hoog percentage terugval zodra het kind met de geneesmiddelen stopt (Greenhill, 1998). Ook is de effectiviteit beperkt, zoals in het volgende voorbeeld. Eddie zit haast nooit stil Eddie is negen jaar oud en is een probleem op school. Zijn docent klaagt dat hij zó rusteloos en beweeglijk is dat de andere leerlingen zich niet op hun werk kunnen concentreren. Hij zit bijna nooit stil. Hij beweegt voortdurend, zwerft door het klaslokaal, spreekt met andere kinderen terwijl ze zitten te werken. Hij is al diverse malen geschorst voor onacceptabel gedrag, onlangs omdat hij aan een lamp schommelde en niet zelf naar beneden kon komen. Zijn moeder vertelt dat Eddie al sinds zijn peuterjaren een probleem is. Op driejarige leeftijd was hij onverdraaglijk rusteloos en veeleisend. Hij had nooit veel slaap nodig en werd altijd eerder wakker dan alle andere gezinsleden, ging naar beneden en vernielde dingen in de woonkamer en de keuken. Een keer toen hij vier jaar was, maakte hij de voordeur open en liep de weg op, maar hij werd door een voorbijganger van de weg gehaald en naar huis gebracht.

Psychologisch onderzoek wijst uit dat Eddie een gemiddelde intelligentie heeft, maar een aandachtsspanne van ‘praktisch nul’. Hij toont geen interesse in televisie of in spelletjes of speeltjes waar concentratie voor nodig is. Hij is niet populair bij zijn leeftijdgenoten en rijdt het liefst alleen op zijn fiets of speelt met zijn hond. Hij is thuis en op school ongehoorzaam en steelt kleine geldbedragen van zijn ouders en van klasgenoten. Eddie is met methylfenidaat (Ritalin) behandeld, maar daar werd mee gestopt omdat het geen effect had op zijn ongehoorzaamheid of op het stelen. Het leek echter wel zijn rusteloosheid te verminderen en zijn concentratie op school te verbeteren.

Bron: gebaseerd op Spitzer et al., 1989, p. 315-317

Naast een mogelijke terugval is er bij opwekkende middelen nog het probleem van de bijwerkingen. Hoewel bijwerkingen op korte termijn (bijvoorbeeld verlies van eetlust of slapeloosheid) meestal binnen enkele weken minder worden of verdwijnen door de dosis te verlagen, kunnen opwekkende middelen andere gevolgen hebben, zoals het vertragen van de groei (Wingert, 2000). Gelukkig halen kinderen die opwekkende middelen gebruiken, hun leeftijdgenoten uiteindelijk in wat lichaamslengte betreft (Gittelman-Klein & Mannuzza, 1990; Gorman, 1998). Het eerste niet-opwekkende middel dat werd goedgekeurd voor de behandeling van ADHD, is Strattera (Caballero & Nahata, 2003). Strattera werkt anders dan opwekkende geneesmiddelen. Het is een selectieve norepinefrine heropname remmer;



25

5/31/12 2:10 PM

aDHD: dr. raun melmed

dit betekent dat de beschikbaarheid van de neurotransmitter norepinefrine in de hersenen wordt verhoogd, doordat wordt verhinderd dat deze transmitter opnieuw wordt opgenomen door de neuronen die norepinefrine afgeven. Hoewel niet precies bekend is welk effect het middel op ADHD heeft, is het mogelijk dat de hersenen door de verhoogde beschikbaarheid van norepinefrine het impulsieve gedrag beter kunnen afremmen. Hoe groot de voordelen van geneesmiddelen tegen ADHD ook kunnen zijn, geneesmiddelen kunnen geen nieuwe vaardigheden aanleren. Dus richten onderzoekers zich op de vraag of een combinatie van opwekkende geneesmiddelen en gedragstherapie of cognitieve gedragstherapie effectiever is dan elk van deze benaderingen afzonderlijk (bijvoorbeeld Arnold et al., 2003). Bij cognitieve gedragstherapie wordt gedragsmodificatie, die meestal bestaat uit het belonen van gewenst gedrag (bijvoorbeeld een docent die het kind prijst voor stilzitten), gecombineerd met cognitieve modificatie (bijvoorbeeld het kind leren in stilte tegen zichzelf te praten via de stappen die deel uitmaken van het oplossen van moeilijke onderwijskundige problemen). Cognitief-behavioristische therapeuten kunnen kinderen met ADHD leren om ‘te stoppen en na te denken’ voordat ze toegeven aan impulsen van woede en agressief afreageren (Miranda & Presentaction, 2000). De effectiviteit van cognitieve gedragsinterventies bij de behandeling van ADHD is aangetoond, al zijn de effecten mogelijk niet zo krachtig als die van opwekkende middelen (Chronis et al., 2006; Fabiano et al., 2009; Toplak et al., 2008;Van der Oord et al., 2008). Sommige kinderen reageren goed op medicatie, andere op cognitieve gedragstherapie en weer andere zijn het meest gebaat bij een combinatie van beide behandelmethoden (Pelham et al., 2005). 7.5.3

gedragsstoornis een psychische stoornis tijdens de jeugd en adolescentie die wordt gekenmerkt door verstorend, antisociaal gedrag.

26

Gedragsstoornis

Hoewel een gedragsstoornis ook met verstorend gedrag gepaard gaat, vertoont deze stoornis een belangrijk verschil met ADHD. Terwijl kinderen met ADHD letterlijk niet in staat lijken hun gedrag te beheersen, vertonen kinderen met een gedragsstoornis opzettelijk patronen van antisociaal gedrag waarbij sociale normen en de rechten van anderen worden geschonden. Terwijl kinderen met ADHD driftbuien hebben, zijn kinderen met een gedragsstoornis opzettelijk agressief en wreed. Net als antisociale volwassenen zijn veel kinderen met een gedragsstoornis gevoelloos en hebben blijkbaar geen schuldgevoel of berouw over hun misdaden. Als kind stelen ze of vernietigen ze eigendommen; als adolescent plegen ze verkrachtingen, gewapende berovingen of zelfs moord. Mogelijk bedriegen ze op school, als ze al komen opdagen, en ze liegen om hun sporen uit te wissen.Velen gebruiken drugs en zijn seksueel actief. Het percentage gedragsstoornissen wordt in Nederland geschat op circa 6 procent bij jongeren van 13 tot 18 jaar (Verhulst et al., 1997).Van jongere kinderen zijn geen cijfers bekend. Gedragsstoornis komt bij jongens niet alleen vaker voor dan bij meisjes, de stoornis heeft ook een enigszins andere vorm. Bij jongens manifesteert de gedragsstoornis zich vaker door stelen, vechten, vandalisme of disciplineproblemen op school, terwijl de stoornis bij meisjes vaker tot uiting komt in liegen, spijbelen, weglopen, drugsgebruik en prostitutie. Kinderen met gedragsstoornis hebben vaak andere stoornissen of andere problematische gedragingen zoals ADHD, sociale teruggetrokkenheid en ernstige depressie (Decker et al., 2001; Lahey et al., 2003; Lambert et al., 2001). Gedragsstoornis is meestal chronisch of hardnekkig (Lahey et al., 1995). Longitudinale onderzoeken wijzen uit dat lagereschoolkinderen met gedragsstoornis als jong adolescent vaker strafbare handelingen plegen dan andere kinderen (Tremblay et al., 1992). Antisociaal gedrag in de vorm van delinquente handelingen (stelen, spijbelen, vandalisme, vechten of anderen bedreigen et cetera) tijdens de



5/31/12 2:10 PM

vroege adolescentie (leeftijd 14 tot 15) is vaak een voorbode van alcohol- en drugsmisbruik tijdens de late adolescentie, vooral onder jongens (Boyle et al., 1972). Een andere vorm van gedragsstoornis kan gepaard gaan met een cluster persoonlijkheidskenmerken die een andere oorsprong heeft dan antisociaal gedrag (Wootton et al., 1997). Dit zijn gevoelloosheid (onverschillig, gemeen, wreed) en een kille wijze om met anderen om te gaan (Barry et al., 2000). 7.5.4

Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis

Gedragsstoornis en oppositioneel-opstandige gedragsstoornis worden vaak gecombineerd onder de algehele noemer ‘gedragsproblemen’. Hoewel de stoornissen mogelijk gerelateerd zijn, bestaan er aanwijzingen dat de oppositioneelopstandige gedragsstoornis een afzonderlijke diagnostische categorie is en niet slechts een lichtere vorm van gedragsstoornis (Greene et al., 2002; Silverthorn, 2001). De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis is meer verwant aan een niet-delinquente (negativistische of opstandige) gedragsstoornis, terwijl bij een gedragsstoornis sprake is van meer uitgesproken delinquent gedrag, zoals spijbelen, stelen, liegen en agressie. Toch kan een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, die meestal eerder ontstaat dan een gedragsstoornis, op latere leeftijd leiden tot antisociaal gedrag en gedragsstoornis. Kinderen met een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis zijn meestal negativistisch of opstandig. Ze verzetten zich tegen autoriteiten door ruzie te maken met ouders en docenten en door te weigeren verzoeken of aanwijzingen op te volgen. Ze kunnen andere mensen opzettelijk irriteren, snel boos of driftig worden, lichtgeraakt zijn of snel verveeld raken, anderen de schuld geven van hun vergissingen of wangedrag, wrok koesteren tegenover anderen of zich hatelijk of wraakzuchtig gedragen tegenover anderen (Angold & Costello, 1996; APA, 2000). De stoornis begint meestal voor het achtste jaar en ontwikkelt zich geleidelijk gedurende een periode van maanden of jaren. Meestal begint het gestoorde gedrag thuis, maar het kan zich naar andere omgevingen uitbreiden, zoals de school. Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis is een van de meest voorkomende diagnoses bij kinderen. Aangenomen wordt dat de stoornis bij 6 procent tot 12 procent van de kinderen in de schoolleeftijd voorkomt en bij meer dan 15 procent van de adolescenten (Frick & Silverthorn, 2001). Oppositioneel-opstandige gedragsstoornissen komen in het algemeen meer bij jongens voor dan bij meisjes. Dit algehele effect maskeert echter een verschuiving in de geslachten die zich voordoet bij het ouder worden. Onder kinderen van 12 jaar of jonger lijkt oppositioneel-opstandige gedragsstoornis bij jongens tweemaal zo veel voor te komen. Onder adolescenten komt de stoornis bij meisjes vaker voor (Rey, 1993). De meeste onderzoeken hebben echter uitgewezen dat gedragsstoornissen in alle leeftijdsgroepen bij jongens meer voorkomen dan bij meisjes. 7.5.5

oppositioneel-opstandige gedragsstoornis Een psychologische stoornis tijdens de jeugd en de adolescentie die wordt gekenmerkt door excessieve opstandigheid of door te weigeren zich te voegen naar verzoeken of regels van ouders en anderen.

Theoretische perspectieven op gedragstoornissen

De oorzaken van de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis zijn niet duidelijk. Sommige theoretici denken dat opstandigheid een uiting is van een achterliggend temperament (Rey, 1993). Anderen menen dat onopgeloste conflicten tussen ouders en kinderen of een overmatig strenge controle van de ouders aan de stoornis ten grondslag liggen. Psychodynamische theoretici bekijken de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis als een teken van fixatie in de anale fase van de psychoseksuele ontwikkeling, wanneer conflicten tussen ouder en kind ontstaan over het zindelijk worden. Resten van conflicten worden later mogelijk geuit in de vorm van verzet tegen de wensen van de ouders (Egan, 1991). Leertheoretici denken dat opstandig gedrag ontstaat doordat de ouders ongeschikte bekrachtigingsstrategieën toepassen.Volgens deze opvatting kunnen ouders opstandig



27

5/31/12 2:10 PM

gedrag op onjuiste wijze bekrachtigen doordat ze toegeven wanneer het kind weigert aan hun wensen te voldoen, hetgeen zich vervolgens tot een patroon ontwikkelt. Ook gezinsfactoren spelen een rol bij het ontstaan van gedragsstoornissen. Sommige vormen van gedragsstoornissen lijken te zijn gekoppeld aan een ineffectieve manier van opvoeden, zoals geen positieve bekrachtiging geven voor gewenst gedrag en door het gevoelloze en inconsequente straffen toe te passen voor wangedrag. Gezinnen van kinderen met een gedragsstoornis worden vaak gekenmerkt door negatieve, dwingende interacties (Dadds et al., 1992). Kinderen met een gedragsstoornis zijn vaak veeleisend en ongehoorzaam tegenover hun ouders en andere gezinsleden. Gezinsleden reageren vaak met negatief gedrag, bijvoorbeeld dreigen of schreeuwen tegen het kind of door het toepassen van lichamelijke dwangmiddelen. Agressie van de ouders tegen kinderen met een gedragsstoornis bestaat meestal uit duwen, grijpen, slaan, pak voor de broek of schoppen (Jouriles et al., 1997). Bij ouders van kinderen met een oppositioneelopstandige gedragsstoornis of ernstige gedragsstoornissen komen antisociale persoonlijkheidsstoornis en verslaving opvallend vaak voor (Frick et al., 1992). Het ligt voor de hand te speculeren dat het voorbeeld van antisociaal gedrag van de ouders leidt tot antisociaal gedrag bij de kinderen. Gedragsstoornissen komen vaak voor in de context van problemen van de ouders, zoals huwelijksconflicten (Curtner-Smith, 2000). Een dwingende discipline van de ouders en een gebrekkig ouderlijk toezicht vergroten het risico op gedragsstoornissen eveneens (Kilgore et al., 2002). Door slecht opvoedgedrag zoals te strenge straffen en een gebrek aan toezicht kunnen het gebrek aan empathie met anderen en de slechte beheersing van verstorend gedrag, die kenmerkend zijn voor kinderen met gedragsstoornissen, worden bevorderd. Sommige onderzoeken concentreren zich op de wijze waarop kinderen met gedragsstoornissen informatie verwerken. Kinderen die zich overmatig agressief gedragen, zijn bijvoorbeeld vaak bevooroordeeld bij het verwerken van sociale informatie: ze nemen aan dat anderen hen kwaad toewensen als dat in feite niet het geval is (Lochman, 1992). Meestal geven ze anderen de schuld van de problemen waar ze in terechtkomen. Ze geloven dat ze niet goed worden begrepen en dat ze oneerlijk worden behandeld. Ze denken wellicht dat agressie gunstige resultaten oplevert (Dodge et al., 1997). Ook zijn ze minder goed in staat tot het genereren van alternatieve, niet gewelddadige reacties op sociale conflicten dan hun leeftijdgenoten (Lochman & Dodge, 1994). Bij het ontstaan van gedragsstoornissen zijn ook genetische factoren betrokken (APA, 2000; Hudziak, 2001). Onderzoekers hebben bijvoorbeeld meer aanwijzingen voor antisociaal gedrag ontdekt bij de biologische ouders van adoptiekinderen met gedragsstoornissen dan bij de adoptiefouders (Langbehn & Cadoret, 2001). Bij het ontstaan van een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis zijn mogelijk ook genetische factoren betrokken. 7.5.6 Behandeling

Bij het behandelen van gedragsproblemen wordt veel gebruikgemaakt van voorlichtingsprogramma’s voor ouders (Kazdin, 2003; Silverthorn, 2001). Ouders worden getraind in gedragstechnieken om thuis het agressieve en opstandige gedrag van het kind te veranderen en het aangepaste gedrag van het kind te bevorderen. De behandeling richt zich meestal op verschillende doelen, waaronder het helpen van de ouders om consequentere en effectievere strategieën voor straffen te ontwikkelen, het toepassen van positieve bekrachtigingen om gehoorzaam gedrag te belonen en om de frequentie van positieve interacties tussen ouder en kind te verhogen. Ouders moeten niet alleen leren hoe ze het verstorende gedrag van kinderen moeten veranderen, maar ze moeten ook aandacht leren

28



5/31/12 2:10 PM

besteden aan hun kinderen en hen te belonen als ze zich goed gedragen (Cavell, 2001). Ook training in woedebeheersing kan waardevol zijn bij het behandelen van kinderen met woedeproblemen en agressief gedrag (Sukhodolsky et al., 2005).

7.6

Angst en depressie bij kinderen

Angst en nervositeit vormen een normaal onderdeel van de jeugd, evenals van het volwassen leven. Kinderangsten, angst voor het donker, of voor kleine dieren, zijn heel gewoon en de meeste kinderen groeien hier vanzelf overheen. Wanneer angst echter excessief is en de normale schoolprestaties of het sociale functioneren verstoort of hardnekkig wordt, is dit abnormaal. Evenals volwassenen kunnen kinderen aan verschillende typen diagnosticeerbare angststoornissen lijden, waaronder specifieke fobieën, sociale fobieën, gegeneraliseerde angststoornis en posttraumatische stressstoornis. Deze stoornissen kunnen op elke leeftijd ontstaan; nu kijken we naar een type stoornis dat meestal tijdens de vroege jeugd ontstaat: de separatieangststoornis. Sommige kinderen vertonen het meer algemene patroon van het mijden van sociale interacties dat kenmerkend is voor een vermijdende persoonlijkheidsstoornis. Hoewel kinderen die sociaal vermijdend zijn of een sociale angststoornis hebben (ook wel een fobie genoemd) warme relaties met familieleden kunnen hebben, zijn ze bij anderen meestal verlegen en teruggetrokken. Dit verstoort de ontwikkeling van sociale relaties met hun leeftijdgenoten. Dergelijke problemen ontwikkelen zich meestal nadat een normale angst voor vreemden is afgenomen, als het kind tweeënhalf jaar oud of ouder is. Hun angst in het gezelschap van andere kinderen op school kan ook van invloed zijn op hun schoolprestaties. Een sociale angststoornis tijdens de adolescentie of de jonge volwassenheid vergroot ook de kans op een latere depressieve stoornis (Stein et al., 2001). 7.6.1 Separatieangststoornis

De diagnose separatieangststoornis wordt gesteld als de scheidingsangst hardnekkig en extreem is of als deze niet past bij het ontwikkelingsniveau van het kind. Dat wil zeggen dat driejarigen in staat zouden moeten zijn naar de crèche te gaan zonder dat ze misselijk zijn of braken van angst. Driejarigen zouden in staat moeten zijn naar school te gaan zonder hardnekkige angst dat er iets verschrikkelijks met hen of met hun ouders zal gebeuren. Kinderen met deze stoornis klampen zich meestal aan hun ouders vast en lopen hen door het huis achterna. Ze vertellen misschien dat ze bang zijn voor de dood en voor doodgaan en staan erop dat er iemand bij ze blijft tot ze in slaap zijn gevallen. Andere kenmerken van deze stoornis zijn onder meer nachtmerries, maagpijn, misselijkheid en braken bij het vooruitzicht van een scheiding (op schooldagen bijvoorbeeld), de ouders smeken niet weg te gaan of ze krijgen een driftbui wanneer de ouders op het punt staan weg te gaan. Kinderen kunnen weigeren naar school te gaan, omdat ze bang zijn dat er iets met hun ouders zal gebeuren als ze weg zijn. De stoornis komt het meeste bij meisjes voor en in 75 procent van de gevallen weigert het kind naar school te gaan. De stoornis blijft soms tot de volwassenheid bestaan, en leidt ertoe dat de patiënt overdreven bezorgd is over het welzijn van de eigen kinderen en de partner en het moeilijk kan verdragen van hen gescheiden te zijn. (Ferdinand et al., 2006). Voorheen werd de separatieangststoornis meestal schoolfobie genoemd. De separatieangststoornis kan zich echter ook vóór de schoolleeftijd voordoen. Bij jonge kinderen wordt een weigering om naar de school te gaan meestal als een separatieangststoornis beschouwd. Bij adolescenten wordt het weigeren naar school

separatieangststoornis Een jeugdstoornis die wordt gekenmerkt door een extreme angst om van de ouders of andere verzorgers te worden gescheiden.

Waar of onwaar? Sommige kinderen weigeren naar school te gaan, omdat ze geloven dat er verschrikkelijke dingen met hun ouders zullen gebeuren terwijl ze weg zijn.

Waar

Onwaar




29

5/31/12 2:10 PM

te gaan, vaak in verband gebracht met zorgen over de schoolprestaties of sociale zorgen, dus hier geldt het etiket separatieangststoornis niet. Een separatieangststoornis ontstaat vaak na een stressvolle gebeurtenis zoals ziekte, de dood van een familielid of een huisdier, of een verandering van school of een verhuizing. Alisons problemen ontstonden na de dood van haar grootmoeder. Alisons angst voor de dood Alisons oma overleed toen Alison zeven jaar oud was. Haar ouders besloten Alison toe te staan haar grootmoeder in de open kist te bekijken. Alison keek heel even vanaf de andere kant van de kamer, terwijl haar vader haar had opgetild en ze wilde toen uit de kamer weg. Haar vijf jaar oude zusje keek ontspannen, van dichtbij, zonder duidelijk van streek te zijn. Alison had zich op dit moment al twee of drie jaar zorgen gemaakt over de dood, maar toen haar grootmoeder overleed, zorgde dat voor een nieuwe reeks vragen: ‘Ga ik ook dood?’, ‘Gaat iedereen dood?’. Haar ouders probeerden haar gerust te stellen door te zeggen ‘Oma was heel oud en ze had ook een hartkwaal. Jij bent nog jong en gezond. Jij hebt nog heel veel jaren voordat je over de dood hoeft te gaan nadenken’. Alison kon niet alleen zijn in welke kamer van haar huis dan ook. Ze sjorde aan de armen van haar ouders of haar zusje en trok hen mee, waar ze ook heenging. Ook vertelde ze dat ze nachtmerries had over haar grootmoeder en enkele dagen later wilde ze per se in dezelfde kamer slapen als haar ouders.

7.6.2

Gelukkig strekten Alisons angsten zich niet tot de school uit. Haar docent vertelde dat Alison enige tijd over haar oma had verteld, maar dat haar schoolprestaties er niet onder leken te lijden. Alisons ouders besloten Alison de tijd te geven ‘over het verlies heen te komen’. Alison sprak geleidelijk aan steeds minder over de dood en nadat er drie maanden voorbij waren gegaan, kon ze alle kamers in het huis alleen binnengaan. Ze wilde echter nog wel steeds in de slaapkamer van haar ouders blijven slapen. Ze stelden de terugkeer naar haar eigen kamer uit tot het schooljaar voorbij was (een maand later), als Alison tegen die tijd zelf ook wilde teruggaan. Als verdere stimulans zouden haar ouders de eerste maanden bij haar blijven tot ze in slaap was gevallen. Op deze wijze kwam Alison zonder verdere problemen over haar angst heen. Bron: uit een dossier van de auteur.

Angststoornissen bij kinderen begrijpen en behandelen

Theoretische perspectieven op angststoornissen bij kinderen lopen in enige mate parallel aan de verklaring van angststoornissen bij volwassenen. Genetische factoren lijken ook van invloed te zijn op de ontwikkeling van angststoornissen bij kinderen, zoals separatieangststoornis en specifieke fobieën (Bolton et al., 2006). Angstige kinderen vertonen in veel gevallen dezelfde typen cognitieve vervormingen als bij volwassenen met angststoornissen worden aangetroffen. Ze interpreteren bijvoorbeeld een sociale gebeurtenis als onveilig en verwachten dat er nare dingen zullen plaatsvinden (Hadwin, Garner, & Perez-Olivas, 2006; Miers et al., 2008; Waters et al., 2008). Ook praten ze vaak negatief tegen zichzelf (Kendall & Treadwell, 2007). Wat de oorzaak van een angststoornis ook moge zijn, angstige kinderen kunnen baat hebben bij dezelfde cognitieve gedragstechnieken voor de behandeling van angststoornis als volwassenen. Denk bijvoorbeeld aan geleidelijke blootstelling aan fobische stimuli en ontspanningsoefeningen (Rapee et al, 2009) (zie ook hoofdstuk 6). Cognitieve technieken kunnen kinderen helpen hun angstwekkende gedachten te benoemen en deze te vervangen door kalmerende alternatieve gedachten. Cognitieve gedragstherapie is effectief gebleken bij de behandeling van diverse typen angststoornissen bij kinderen en adolescenten (bijvoorbeeld Herbert et al., 2009; Kendall et al., 2008; Suveg et al., 2009). Antidepressiva van het type serotonine heropname remmers SSRI (zoals fluvoxamine, sertraline en fluoxetine) werken goed bij het behandelen van kinderen en adolescenten met angststoornissen (Beidel et al., 2007). In een recent grootscha-

30



5/31/12 2:10 PM

lig onderzoek kregen 488 kinderen bij wie de diagnose separatieangststoornis, gegeneraliseerde angststoornis of sociale fobie was gesteld willekeurig cognitieve gedragstherapie, medicatie met antidepressiva een combinatie van cognitieve gedragstherapie en antidepressiva of een placebo voorgeschreven. De onderzoekers constateerden dat zowel cognitieve gedragstherapie als medicatie betere resultaten opleverden dan de placebo, maar dat de combinatie van cognitieve gedragstherapie en medicatie nog effectiever was (Walkup et al., 2008). Kinderen die cognitieve gedragstherapie kregen, klaagden echter minder over slapeloosheid, vermoeidheid, dufheid en rusteloosheid dan de kinderen die antidepressiva kregen.Vanwege zulke bijwerkingen zijn ouders mogelijk tegen medicatie met antidepressiva (M. T. Stein, 2008). 7.6.3 Jeugddepressie

Misschien beschouwen we de jeugd als de gelukkigste tijd van ons leven. De meeste kinderen worden door hun ouders beschermd en zijn niet met volwassen verantwoordelijkheden belast.Vanuit het perspectief van ouder wordende volwassenen lijken ze bijzonder lenig te zijn en niet geplaagd te worden door pijn. Het lijkt alsof hun energie onuitputtelijk is.Veel kinderen en adolescenten lijden echter aan klinisch relevante (diagnosticeerbare) stemmingsstoornissen als depressie en bipolaire stoornis (Birmaher et al., 2006; Raman et al., 2007). Depressie komt het vaakst voor. Ongeveer 3 procent van alle kinderen boven de zes jaar en ongeveer 6 procent van alle adolescenten hebben last van depressie of hebben onlangs een depressie gehad (Costello, Erkanli, & Angold, 2006; Williams et al., 2009,Verhulst 2007). Tijdens de jeugd hebben jongens en meisjes een even groot risico voor depressie, maar na het 15de jaar komt depressie bij meisjes ongeveer twee keer zo vaak voor als bij jongens (Hankin et al., 1998; Lewinsohn, Rohde & Seeley, 1994). Evenals depressieve volwassenen hebben de meeste depressieve kinderen en adolescenten gevoelens van wanhoop en vertekende denkpatronen (Zie hoofdstuk 10). Ze hebben de neiging zichzelf de schuld te geven van negatieve gebeurtenissen; hun gevoel van eigenwaarde en hun zelfvertrouwen zijn verminderd, en volgens henzelf zijn ze minder competent dan anderen (Kovacs, 1996; Lewinsohn et al., 1994). Ze maken melding van episoden van droefheid, ze huilen en voelen zich apathisch, lijden aan slapeloosheid, zijn uitgeput en hebben een slechte eetlust. Ook hebben ze soms zelfmoordgedachten of ondernemen zelfs een zelfmoordpoging. Toch gaat depressie bij kinderen ook gepaard met bepaalde karakteristieke eigenschappen, zoals weigeren naar school te gaan, angst dat de ouders overlijden en zich aan de ouders vastklampen. Soms is de depressie gemaskeerd door gedragingen niet depressiegerelateerd lijken te zijn. Gedragsstoornissen, problemen met leren, lichamelijke klachten en zelfs hyperactiviteit kunnen het gevolg zijn van een niet herkende depressie. Onder adolescenten kunnen agressief gedrag en zich seksueel afreageren een teken zijn van depressie. Depressieve kinderen of adolescenten zijn mogelijk niet in staat hun gevoelens als depressie te benoemen. Mogelijk melden ze niet dat ze bedroefd zijn, hoewel ze bedroefd lijken voor anderen. Een deel van het probleem is cognitief, een deel is een ontwikkelingsprobleem. Tot het zevende levensjaar zijn veel kinderen niet in staat interne gevoelens te herkennen. Mogelijk zijn ze tot aan de adolescentie niet in staat negatieve gevoelens in zichzelf te herkennen, met inbegrip van depressie (Larson et al., 1990). Zelfs adolescenten herkennen mogelijk hun gevoelens niet als depressie. Mogelijk ontbreekt het depressieve kinderen aan academische, atletische en sociale vaardigheden. Ze kunnen zich op school moeilijk concentreren, waardoor hun cijfers achteruitgaan.Vaak houden ze hun gevoelens voor zich, waardoor hun ouders het probleem mogelijk niet herkennen en daardoor geen hulp zoe-



31

5/31/12 2:10 PM

Waar of onwaar? Problemen op school, problematisch gedrag en lichamelijke klachten kunnen feitelijk op depressie bij kinderen wijzen.

Waar

Onwaar


ken. Het kind kan negatieve gevoelens uiten in de vorm van woede, stuursheid of ongeduldigheid, hetgeen tot conflicten met de ouders leidt, waardoor de depressie vervolgens kan worden verergerd en verlengd. De gemiddelde duur van een ernstig depressieve episode tijdens de jeugd of de adolescentie bedraagt ongeveer 11 maanden, maar een afzonderlijke episode kan wel 18 maanden duren (Goleman, 1994a). Lichte depressies kunnen echter wel jaren duren, waardoor de schoolprestaties achteruit gaan en het sociale functioneren ernstig wordt belemmerd (Nolen-Hoeksema & Girgus, 1994). Depressie tijdens de adolescentie gaat gepaard met een verhoogd risico voor ernstig depressieve episoden en zelfmoordpogingen tijdens het volwassen leven (Fergusson & Woodward, 2002; Weissman, 1999). Bij ongeveer drie van de vier kinderen die in de leeftijd van 8 tot 13 depressief worden, komt de depressie in het latere leven terug (Goleman, 1994a). Depressies bij kinderen komen zelden op zichzelf voor. Depressieve kinderen hebben meestal ook andere psychologische stoornissen, vooral angststoornissen en gedragsstoornis of oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Hammen & Compas, 1994). Bij depressieve adolescente meisjes komen veel eetstoornissen voor (Rohde, Lewinsohn & Seeley, 1991). In het algemeen is de kans dat een kind met depressie een andere psychologische stoornis ontwikkelt, minstens twintig keer zo groot als bij een kind zonder depressie (Angold & Costello, 1993). Een aanzienlijk percentage van de depressieve adolescenten (20 tot 40 procent) ontwikkelt later een bipolaire stoornis (USDHHS, 1999a).

Controverses in de psychiatrie

Geven we onze kinderen te veel medicatie? Het gebruik van het opwekkende middel Ritalin voor het behandelen van ADHD bij kinderen is in de jaren negentig van de vorige eeuw bijna verdrievoudigd (Shute et al., 2000). Toen het nieuwe millennium begon, schreven artsen maandelijks bijna twintig miljoen recepten uit voor opwekkende middelen voor kinderen (Zernike & Petersen, 2001). Ook krijgen steeds meer jongeren psychiatrische geneesmiddelen die op grote schaal voor de behandeling van volwassenen worden gebruikt, zoals antidepressiva, stemmingsstabilisatoren, angstremmende middelen, slaapmiddelen en zelfs antipsychotische geneesmiddelen (Kluger, 2003; Zito et al., 2000). Nu zo veel kinderen krachtige psychiatrische geneesmiddelen krijgen, beweren critici dat we te snel naar een ‘gemakkelijke oplossing’ zoeken voor problematisch gedrag in plaats van dat wordt onderzocht welke factoren verantwoordelijk zijn voor dat gedrag. Een mogelijke oorzaak is een gezinsconflict, waarvan de behandeling meer inspanning en tijd kost. Zoals een kinderarts zei: ‘Het kost ouders en docenten tijd om met kinderen te praten … het kost minder tijd om een kind een pil te geven’ (Hancock, 1996, p. 52). De twee kanten van de discussie zijn duidelijk afgebakend. Critici beweren dat psychiatrische geneesmiddelen, met name Ritalin, te veel worden gebruikt (Pear, 2000). Ze voeren aan dat Ritalin mogelijk problematische bijwerkingen heeft, zoals

32

Zou dit kind medicijnen moeten krijgen? Het gebruik van psychiatrische geneesmiddelen bij kinderen is de laatste jaren enorm gestegen. Ken je kinderen die baat hebben gehad bij psychiatrische geneesmiddelen? Welke mogelijke problemen bestaan er bij het gebruik van deze middelen? Welke alternatieven zijn er beschikbaar?

gewichtsverlies en slapeloosheid en ze zijn bezorgd over de effecten van opwekkende middelen op hersenen die nog in ontwikkeling zijn (Kluger, 2003). Critici beweren eveneens dat alternatieve behandelingen, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie, beschikbaar zijn voor het behandelen van veel van deze problemen, maar dat deze therapieën te weinig worden



5/31/12 2:10 PM

gebruikt in vergelijking met het receptenblokje. Anderzijds zijn er steeds meer aanwijzingen voor de therapeutische effectiviteit van psychiatrische geneesmiddelen bij het behandelen van ADHD en jeugddepressie. Opwekkende geneesmiddelen zoals Ritalin helpen hyperactieve kinderen te kalmeren en verbeteren de concentratie. Desondanks is het nog onduidelijk of stimulerende geneesmiddelen op lange termijn effectief zijn en of het gebruik van dergelijke geneesmiddelen leidt tot een significante verbetering van de schoolprestaties. En antidepressiva? We weten dat de eerdere generatie van tricyclische antidepressiva ineffectief zijn gebleken bij het behandelen van jeugddepressie (Brody, 2002). Zoals eerder is opgemerkt, is de nieuwe generatie van SSRI-antidepressiva (Prozac en Zoloft bijvoorbeeld) veelbelovend voor het behandelen van jeugddepressie, hoewel er nog twijfel blijft bestaan of de therapeutische voordelen klinische betekenis hebben. Wat het beeld nog onduidelijker maakt, is dat antidepressiva het risico voor suïcidaal gedrag bij kinderen en adolescenten verhoogt (Dooren, 2004; Harris, 2004). Anderzijds uiten voorstanders van behandeling met geneesmiddelen bezorgdheid over de consequenties van het onthouden van geneesmiddelen aan kinderen en tieners met psychische problemen. Zij betogen dat het risico op zelfmoord groter wordt wanneer een depressie niet wordt behandeld, terwijl het niet of niet voldoende behandelen van ADHD later tot ernstige

verslavingsproblemen en achteruitgang van de schoolprestaties kan leiden (Kluger, 2003). Eén ding waar beide partijen het over eens lijken te zijn, is dat behandeling met geneesmiddelen alléén niet voldoende is voor het behandelen van psychische problemen bij kinderen en adolescenten. Kinderen die problemen hebben op school en thuis en met een gering gevoel van eigenwaarde kampen, zijn met alleen een pil niet geholpen. Het is duidelijk dat geneesmiddelen dienen te worden aangevuld met psychologische interventies die kinderen helpen een effectiever gedrag te ontwikkelen. Misschien moet behandeling met geneesmiddelen als tweedelijnsbehandeling worden beschouwd wanneer een niet-farmacologische aanpak niet blijkt te werken. Een gecombineerde aanpak kan eveneens van nut zijn. Bij een recent onderzoek van depressieve adolescenten bleek dat behandeling met fluoxetine beter werkte dan cognitieve gedragstherapie alleen, maar dat de combinatie van therapie en geneesmiddelen effectiever was dan elk van beide behandelingen op zichzelf (Harris, 2004). Kritisch denken • Waarom wordt er een vraagteken gezet bij het voorschrijven van opwekkende middelen en antidepressiva aan kinderen? • In de Verenigde Staten worden geneesmiddelen voor stoornissen bij kinderen veel vaker voorgeschreven dan in andere, vergelijkbare landen. Waar wijst dit op?

Depressie en zelfmoordgedrag tijdens de jeugd zijn vaak gerelateerd aan problemen en conflicten in het gezin. Het risico voor depressie is groter bij kinderen die blootstaan aan stressvolle levensgebeurtenissen die van invloed zijn op het gezin, zoals conflicten tussen de ouders of werkloosheid; dit geldt vooral voor jongere kinderen (Nolen-Hoeksema, Girgus & Seligman, 1992; Rudolph et al., 2001). Afwijzing en gebrek aan sociale ondersteuning van vrienden en gezinsleden dragen bij aan depressie bij adolescenten (Lewinsohn et al., 1994; Nolan, Glynn & Garber, 2003). Depressie bij adolescenten kan ook worden veroorzaakt door stressvolle levensgebeurtenissen zoals conflicten met de ouders en ontevredenheid over schoolresultaten. Alles bij elkaar bestaan de vertekende cognities van depressieve kinderen onder meer uit het volgende: • het ergste verwachten (pessimisme); • de gevolgen van negatieve gebeurtenissen overdrijven; • persoonlijke verantwoordelijkheid op zich nemen voor negatieve resultaten, zelfs als dit niet terecht is; • prestaties minimaliseren en zich uitsluitend concentreren op negatieve aspecten van gebeurtenissen. Hoewel er koppelingen bestaan tussen cognitieve factoren en depressie, weten we niet wat het eerst komt: of kinderen depressief worden vanwege een negatieve instelling of dat depressie leidt tot vertekende, negatieve gedachten. Ook is het goed mogelijk dat er sprake is van wederzijdse beïnvloeding, zodanig dat de depressie negatieve gedachtepatronen in de hand werkt en deze gedachtepatronen vervolgens de emotionele toestand beïnvloeden. Genetische factoren lijken



33

5/31/12 2:10 PM

Waar of onwaar? Zelfmoord komt veel voor bij jonge tieners rond het begin van de puberteit.

Waar

Onwaar


ook een rol te spelen bij het verklaren van depressieve symptomen bij adolescenten (O’Connor et al., 1989). Cognitieve gedragstherapie heeft indrukwekkende resultaten bij de behandeling van depressieve kinderen en adolescenten (Berman et al., 2000; Braswell & Kendall, 2001; Lewinsohn & Clarke 1999). Hoewel de individuele benadering kan variëren, bestaat cognitieve gedragstherapie meestal uit training in sociale vaardigheden (bijvoorbeeld leren hoe een gesprek te beginnen of een vriendschap te sluiten) om de kans op sociale beloning te vergroten. Cognitieve gedragstherapie omvat meestal ook training in probleemoplossing en manieren om de frequentie van belonende activiteiten te verhogen en een depressieve denkstijl tegen te gaan. Bovendien kunnen gezinnen via gezinstherapie worden geholpen de achterliggende conflicten op te lossen en hun relaties zodanig te reorganiseren dat gezinsleden elkaar meer gaan ondersteunen. De antidepressiva fluoxetine en sertraline lijken veelbelovend bij het behandelen van depressie bij kinderen en adolescenten (Harris, 2004; Mitka, 2003, Wagner et al., 2003). Lithium wordt eveneens toegepast bij kinderen en adolescenten met bipolaire stoornis; de resultaten zijn overwegend gunstig (USDHHS, 1999a). Er is echter een groeiende bezorgdheid dat opwekkende middelen en antidepressiva veel te veel worden voorgeschreven om stoornissen bij jongeren te behandelen. Hierdoor is een verhitte discussie op gang gekomen, zoals je kunt lezen in ‘Controverses in de psychiatrie’. 7.6.4

Zelfmoord bij kinderen en adolescenten

Zelfmoord is zeldzaam bij kinderen en adolescenten, maar bij oudere adolescenten en jonge volwassenen komt het vaker voor (Pelkonen & Marttunen, 2003). Cijfers over het aantal gevallen van zelfmoord bij kinderen en adolescenten in Nederland zijn niet voorhanden, maar er zijn wel Amerikaanse gegevens die een indruk kunnen geven. Ongeveer 1 op de 10.000 mensen in de leeftijdsgroep van 15 tot 24 jaar in de Verenigde Staten pleegt zelfmoord (0,01 procent). Onder de 10 tot 14-jarigen is het zelfmoordpercentage veel lager, ongeveer een achtste hiervan in de groep van 15 tot 24-jarigen. De zelfmoordcijfers bij tieners stegen sterk na 1990, maar zijn onlangs weer gedaald (Goode, 2003c; Gould et al., 2003). Toch blijft zelfmoord onder jongeren een ernstig probleem in de Verenigde Staten en Canada (Koplin & Agathen, 2002; Langlois & Morrison, 2002). Officiële statistieken melden alleen de gerapporteerde zelfmoorden, maar sommige gevallen van overlijden die ogenschijnlijk het gevolg zijn van een ongeluk, bijvoorbeeld een val uit een raam, zijn mogelijk ook zelfmoord. Ondanks de algemene aanname dat kinderen en adolescenten die over zelfmoord praten, alleen maar bezig zijn hun hart te luchten, geven de meeste jonge mensen die zelfmoord plegen, van tevoren signalen af (Bongar, 2002; Hendin et al., 2001). In feite zijn degenen die over hun plannen spreken vaak degenen die ze ook uitvoeren. Helaas nemen ouders het vaak niet serieus als hun kinderen over zelfmoord praten. Zie voor een verdere bespreking van zelfmoord in het algemeen hoofdstuk 10. Behalve ouder worden zijn er andere factoren die het risico op zelfmoord bij kinderen en adolescenten verhogen, waaronder de volgende: • Geslacht. Bij meisjes, net als bij volwassen vrouwen, is de kans dat ze een zelfmoordpoging doen drie keer zo groot als bij mannen. Jongens en mannen slagen vaker in hun zelfmoordpoging, misschien doordat zij vaker dodelijke middelen voorhanden hebben, zoals een geweer. • Woonplaats. Adolescenten in de minder dichtbevolkte gebieden plegen vaker zelfmoord. Het zelfmoordpercentage onder adolescenten uit de Verenigde Staten is het hoogst in de landelijke, westelijke streken. • Depressie en wanhoop. Depressie is een belangrijke factor bij zelfmoord onder jongeren, evenals bij zelfmoord onder volwassenen, vooral als dit gepaard gaat

34



5/31/12 2:10 PM

met gevoelens van wanhoop en een gering gevoel van eigenwaarde.

• Eerder suïcidaal gedrag. Een kwart van de adolescenten die een zelfmoord-

•

•

•

• •

poging doen, heeft eerder een poging gedaan. Meer dan 80 procent van de adolescenten die zelfmoord plegen, heeft er vóór de daad over gesproken. Sommige suïcidale tieners hebben dodelijke wapens, spreken over de dood, maken zelfmoordplannen of nemen deel aan risicovol of gevaarlijk gedrag. Een familiegeschiedenis van zelfmoord verhoogt het risico op zelfmoord onder tieners eveneens (Mann et al., 1996) Voorafgaand seksueel misbruik. Bij een Australische steekproef bleek dat het zelfmoordpercentage onder jongeren met een geschiedenis van seksueel misbruik tijdens de jeugd meer dan tien keer zo hoog was als het nationaal gemiddelde (Plunkett et al., 2001). Bovendien had ongeveer een derde van de jongeren die waren misbruikt een zelfmoordpoging gedaan. In een controlegroep van kinderen die geen slachtoffer waren van seksueel misbruik, was dit aantal nul. Gezinsproblemen. Gezinsproblemen dragen bij aan een verhoogd risico op zelfmoordpogingen en feitelijke zelfmoord. Deze problemen zijn onder meer instabiliteit in het gezin en conflicten, mishandeling of seksueel misbruik, verlies van een ouder als gevolg van overlijden of scheiding en slechte communicatie tussen ouders en kinderen. Stressvolle gebeurtenissen. Aan veel zelfmoorden onder jonge mensen ging direct een stressvolle of traumatische gebeurtenis vooraf, zoals het beëindigen van een relatie, een ongewenste zwangerschap, gearresteerd worden, problemen op school, naar een nieuwe school gaan of een belangrijk examen. Drugs- en alcoholmisbruik.Verslaving in het gezin van de adolescent of van de adolescent zelf is een factor. Sociale besmetting. Zelfmoorden onder adolescenten komen soms in groepen voor, vooral als een zelfmoord of reeks zelfmoorden veel publiciteit krijgt. Adolescenten kunnen een romantische voorstelling hebben van zelfmoord als een soort heroïsche protestactie. Er zijn vaak zelfmoorden of zelfmoordpogingen onder de broers en zusjes, vrienden, ouders of volwassen familieleden van suïcidale adolescenten. In bepaalde groepen komt soms een golf van zelfmoorden onder adolescenten voor, vooral als ze blootstaan aan druk op school, bijvoorbeeld als er hevige concurrentie is voor een plaats aan een universiteit. Misschien wordt zelfmoord een ‘reëlere’ optie voor het beheersen van stress of het straffen van anderen wanneer een familielid of schoolgenoot zelfmoord pleegt. Mogelijk geeft de zelfmoord van de ander de adolescent de impressie dat hij of zij ‘gedoemd’ is om zelfmoord te plegen. (Bron: Fergusson & Woodward, 2002; Lewinsohn et al., 2001; Miller et al., 2000; NIMH, 2003b; Pelkonen & Marttunen, 2003; Wu et al., 2001; USD HHS, 1991, 1999a).

Kijk maar eens naar het geval van Sophie: Sophie Sophie rolde zonder veel problemen door de eerste jaren van de middelbare school . Ze studeerde makkelijk en had veel vrienden. Kortom, het ging goed met haar. Voor haar ouders , klasgenoten en leraren was het dan ook een schok dat ze opgenomen werd in het ziekenhuis nadat ze een overdosis pillen had ingenomen. Uiteindelijk kwam ze er weer bovenop en had ze gesprekken met een psycholoog. Het bleek dat ze toenemend onzeker was geworden op

school en ze merkte dat het naderend eindexamen als een berg voor haar oprees. Vragen over de waarde en zin van het leven speelden toenemend door haar hoofd. Met haar ouders en vrienden wilde ze er niet over praten, deels om ze niet lastig te vallen, deels omdat ze bang was dat ze haar raar zouden vinden. Ze isoleerde zich – emotioneel – meer en meer en wist niet wat ze verder moest doen. Een belangrijk moment was toen ze hoorde dat een slim meisje dat ze kende



35

5/31/12 2:10 PM

van school in haar eerste studiejaar in Leuven zelfmoord had gepleegd. Ze kon niet uit haar hoofd zetten waarom had ze dat gedaan; ze was toch veel slimmer en had meer vriendjes dan zijzelf? Ze voelde zich steeds eenzamer en nadat haar beste vriendin haar op het schoolplein had afgeblaft wist ze niet meer wat te doen. Haar ouders waren een weekend weg

en haar oudere broer, die studeerde, was ook niet thuis . Alles kwam op haar af en ze nam de pillen in die ze bij de drogist had gekocht. Toevallig kwam haar broer eerder thuis dan verwacht en vond haar net op tijd. Ze voelt zich nu heel schuldig ten opzichte van haar broer en ouders.

In het verhaal van Sophie komt naar voren hoe ze zich langzamerhand emotioneel terugtrekt en hoe het niet lukt om contact te houden met haar omgeving. In overeenstemming met de literatuur over zelfmoord onder volwassenen passen jonge mensen die een zelfmoordpoging doen, geen actieve strategieën voor probleemoplossing toe wanneer ze met stressvolle situaties worden geconfronteerd. Ze zien mogelijk geen andere uitweg uit wat volgens hen een wanhopige situatie is. Evenals bij volwassenen helpt een benadering voor het werken met suïcidale kinderen hen bij het onderzoeken van het vertekende denken en het genereren van alternatieve strategieën om met problemen en stressoren om te gaan. Er zijn veelbelovende preventieprogramma’s ontwikkeld die onder meer bestaan uit trainingsprogramma’s in schoolvaardigheden, maar de effectiviteit daarvan moet nog worden aangetoond (Gould et al., 2003).

7.7 Eliminatiestoornissen Bij foetussen en pasgeboren kinderen verlopen de defecatie en de urinelozing reflectorisch. Naarmate kinderen zich ontwikkelen, worden ze erop getraind de natuurlijke reflexen af te remmen die de urinelozing en defecatie reguleren. In het klassieke boek Patterns of Child Rearing, meldden Robert Sears en zijn collega’s (1957) dat de leeftijd waarop Amerikaanse kinderen zindelijk werden gemaakt gemiddeld 18 maanden bedroeg. Totdat de kinderen ongeveer 24 maanden oud waren, kwam bedplassen echter regelmatig voor. Tegenwoordig worden de meeste kinderen in de Verenigde Staten tussen het tweede en derde levensjaar zindelijk gemaakt.Velen hebben nog gedurende een jaar ’s nachts af en toe een ongelukje dat niet het gevolg is van somatische oorzaken. 7.7.1 Enuresis enuresis Het niet kunnen beheersen van de urinelozing op een leeftijd waarop het kind normaal zindelijk zou moeten zijn.

36

Enuresis is afkomstig van de Griekse woordstam en, wat ‘on’ betekent en ouron, wat ‘urine’ betekent. Enuresis is het niet kunnen beheersen van de urinelozing nadat het kind de leeftijd heeft bereikt waarop de meeste kinderen ‘normaal gesproken’ zindelijk worden. Ideeën over welke leeftijd normaal is voor het bereiken van een dergelijke beheersing verschillen onder klinisch psychologen. De DSM-IV-normen zijn in tabel 7.8 vermeld. Evenals zo veel andere ontwikkelingsstoornissen komt enuresis bij jongens meer voor. Op vijfjarige leeftijd komt enuresis naar schatting bij 7 procent van de jongens en bij 3 procent van de meisjes voor. Tegen de adolescentie of zelfs al eerder gaat de stoornis meestal vanzelf over, hoewel het probleem bij ongeveer 1 procent van de gevallen ook tijdens de volwassenheid blijft bestaan (APA, 2000). Bij sommige kinderen komt enuresis alleen tijdens de nachtelijke slaap voor, bij andere kinderen wanneer het kind wakker is en bij sommige kinderen in beide gevallen. Enuresis tijdens de slaap alleen komt het meeste voor en ongelukjes tijdens de slaap worden bedplassen genoemd. ’s Nachts is het moeilijker de blaas te beheersen dan overdag. Als het kind ’s nachts slaapt, moet het leren wakker te worden als het de druk van een volle blaas voelt en dan naar de wc gaan om te



5/31/12 2:10 PM

plassen. Hoe jonger het ‘getrainde’ kind is, hoe groter de kans dat het ’s nachts in bed plast. Het is volkomen normaal wanneer kinderen die overdag hun blaas kunnen beheersen, gedurende een jaar of langer ‘s nachts af en toe een ongelukje hebben. Bedplassen komt meestal tijdens de diepste fase van de slaap voor en wordt in sommige gevallen veroorzaakt doordat het zenuwstelsel zich nog niet volledig heeft ontwikkeld. De diagnose enuresis is van toepassing in gevallen van herhaald bedplassen of overdag in de broek plassen bij kinderen van ten minste vijf jaar oud. Tabel 7.8

Diagnostische kenmerken van enuresis

Het kind plast herhaaldelijk in bed of in zijn broek (opzettelijk of per ongeluk). De chronologische leeftijd van het kind is minstens vijf jaar (of het kind is op een equivalent ontwikkelingsniveau).

Plaswekker. De plaswekker wordt veel gebruikt bij de behandeling van bedplassen. Op welke wijze is dit alarm een toepassing van klassieke conditionering?

Het gedrag doet zich gedurende drie maanden minstens tweemaal per week voor of veroorzaakt lijden of een aanzienlijke beperking van het functioneren. De stoornis heeft geen somatische oorzaak. Bron: gebaseerd op DSM-IV-TR (APA, 2000).

Behandeling van enuresis

Enuresis gaat meestal vanzelf over als kinderen ouder worden. Gebleken is echter dat methoden uit de gedragstherapie nuttig zijn bij blijvende enuresis of in die gevallen waarin de stoornis de ouders of kinderen veel last bezorgt. Een betrouwbaar voorbeeld is de toepassing van een plaswekker, een variatie van een techniek die rond 1930 door de psycholoog Orval Hobart Mowrer werd geïntroduceerd. Het probleem bij bedplassen is dat kinderen met enuresis doorslapen, ondanks de spanning in de blaas, waardoor de meeste andere kinderen wakker worden. Daardoor plassen ze als gevolg van een reflex in bed. Mowrer verrichtte pionierswerk met de toepassing van de plaswekker, die in zijn huidige vorm bestaat uit een wekker die door vocht wordt geactiveerd en die onder het slapende kind wordt gelegd. Een sensor activeert het alarm als het kind in bed plast, waardoor het kind wakker wordt (Lim, 2003). Na enkele malen leren de meeste kinderen wakker te worden in reactie op de spanning in de blaas, voordat de wekker afgaat. Deze techniek wordt meestal verklaard door principes van de klassieke conditionering. De spanning in de blaas van het kind wordt herhaaldelijk gecombineerd met een prikkel (het geluid van de wekker), waardoor het kind wakker wordt. Na enige tijd gaat de spanning in de blaas (geconditioneerde stimulus of CS) dezelfde respons opwekken (wakker worden, de geconditioneerde respons of CR) als door de wekker wordt teweeggebracht (de ongeconditioneerde stimulus of OS). Psychotherapie, meestal in combinatie met de plaswekker of met geneesmiddelen, biedt vaak de oplossing bij het behandelen van enuresis (Fitz et al., 2004). Gebleken is dat verschillende geneesmiddelen van therapeutisch nut zijn, waaronder tricyclische geneesmiddelen en fluvoxamine (merknaam Luvox), een antidepressivum van het type SSRI dat inwerkt op de hersengebieden waar de urinelozing wordt gereguleerd (Horrigan & Barnhill, 2000; Kano & Arisaka, 2000).Van alle beschikbare behandelingen heeft de plaswekker echter het hoogste genezingspercentage en het laagste terugvalpercentage (Glazener, Evans & Peto, 2000; Thiedke, 2003). Uit het lagere terugvalpercentage bij psychotherapie blijkt dat via geneesmiddelen op zichzelf geen nieuwe vaardigheden of gepaste gedragingen worden aangeleerd die na de periode van actieve behandeling behouden blijven.



37

5/31/12 2:10 PM

Waar of onwaar? Via technieken van klassieke conditionering kunnen kinderen die hardnekkig bedplassen leren droog te blijven.

Waar

Onwaar


encopresis Gebrek aan beheersing over de defecatie die niet door een somatisch probleem wordt veroorzaakt bij een kind dat ten minste 4 jaar oud is.

7.7.2 Encopresis

Encopresis stamt van de Griekse stammen en- en kopros, wat ‘feces’ betekent. Encopresis is een gebrek aan controle over de defecatie dat niet door een somatisch probleem wordt veroorzaakt. Het kind moet een chronologische leeftijd hebben van ten minste vier jaar, of, bij kinderen met een verstandelijke beperking, een mentale leeftijd van ten minste vier jaar. Ongeveer 1 procent van de vijfjarigen heeft encopresis (APA, 2000). Evenals enuresis komt deze stoornis het meest bij jongens voor. Encopresis is zeldzaam, behalve bij tieners met ernstige of diepe zwakzinnigheid. De onzindelijkheid kan zowel opzettelijk als onbedoeld zijn en wordt niet door een somatisch probleem veroorzaakt, behalve in die gevallen waarin het kind aan constipatie lijdt. Tot de mogelijke predisponerende factoren behoren onvolledige zindelijkheidstraining en psychosociale stressoren zoals de geboorte van een broertje of zusje of voor het eerst naar school gaan. Ongewilde defecatie komt overdag vaker voor dan ‘s nachts. Het kan dus erg gênant zijn voor het kind. Deze kinderen worden vaak door klasgenoten gemeden of belachelijk gemaakt. Omdat feces een sterke geur heeft, vinden docenten het soms moeilijk om zich te gedragen alsof er niets is gebeurd. Ook de ouders worden op den duur radeloos door de herhaalde ongewilde defecatie en sommigen gaan strengere eisen stellen aan de zelfcontrole en delen strenge straffen uit als dit mislukt. Daardoor gaan sommige kinderen het bevuilde ondergoed verbergen, nemen ze afstand van klasgenoten of doen ze alsof ze ziek zijn om thuis te kunnen blijven. Hun angst wat betreft het ongewild verliezen van ontlasting neemt toe. Omdat angst (activering van het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel) de defecatiereflex bevordert, wordt de beheersing mogelijk nog moeilijker. Bij het behandelen van encopresis kunnen technieken uit de gedragstherapie van nut zijn (Loening-Baucke, 2002). De behandeling bestaat er meestal uit dat de ouders het kind belonen bij succesvolle pogingen tot zelfcontrole (met complimenten en andere middelen) en licht straffen bij kleine ongelukjes (bijvoorbeeld een zachtaardige herinnering om beter te letten op mate van spanning van de darmen en door kinderen het eigen ondergoed laten wassen). Als encopresis blijft bestaan, wordt een grondige medische en psychologische beoordeling aanbevolen om de mogelijke oorzaken vast te stellen en de juiste behandeling te kiezen.

7.8

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies

In het voorgaande zijn een aantal stoornissen (DSM-IV-TR, APA, 2000) beschreven zoals die zich kunnen voordoen op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of adolescentie. In tabel 7.9 wordt een overzicht gegeven van een aantal beperkingen en stoornissen met daaraan gekoppeld veel voorkomende verpleegkundige diagnoses (NANDA 2007-2008) en interventies (Towsend 2008, 2011). Daarnaast kunnen ook andere verpleegkundige diagnoses worden gediagnosticeerd die door de NANDA zijn goedgekeurd en staan beschreven in de handleiding verpleegkundige diagnostiek van Gordon (2008) Wij beperken ons hier tot de verpleegkundige diagnoses (NANDA, 2007-2008) en interventies zoals die in Townsend (2008, 2011) staan beschreven omdat deze gericht zijn op het werkveld binnen de psychiatrie.

38



5/31/12 2:10 PM

Tabel 7.9

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies

Beperking/stoornis

Verpleegkundige diagnose

Mentale retardatie

• • • •

Gevaar voor letsel (lichamelijk trauma) Zelfredzaamheidstekort Verstoorde verbale communicatie Inadequate sociale interactie

Autistische stoornis

• • • •

Dreigende automutilatie Inadequate sociale interactive Verstoorde verbale communicatie Identiteitsstoornis

Aandachtstekort- en gedragsstoornissen

• • • • • • •

Dreigend geweld gericht op zichzelf of anderen Defensieve coping Inadequate sociale interactie Ineffectieve coping Negatief zelfbeeld Angst (matig tot hevig) Therapie-ontrouw

Separatieangststoornis

• Angst (hevige) • Ineffectieve coping • Inadequate sociale interactie

7.8.1

Veelvoorkomende verpleegkundige interventies bij kinderen met een mentale retardatie

Gevaar voor letsel (lichamelijk trauma)

Definitie: aanwezigheid van risicofactoren voor lichamelijke verwondingen als gevolg van een wisselwerking tussen omgevingsfactoren en de aanpassings- en verdedigingsmechanismen van de betrokkene zelf. Interventie 1 Doe het volgende om de veiligheid van het kind zeker te stellen. a. Creëer een veilige omgeving voor het kind.Verwijder kleine items uit de loopweg en leg scherpe objecten buiten zijn of haar bereik. b. Berg items die het kind vaak gebruikt zodanig op dat hij of zij er gemakkelijk bij kan. c. Bekleed het hoofdbord en de randen van het bed met handdoekrollen ter bescherming bij kinderen bekend met toevallen. d. Voorkom lichamelijke agressie en afreageren door te leren herkennen welke tekenen het kind vertoont bij agitatie. Zelfredzaamheidstekort

Definitie: verminderd vermogen om (activiteiten van het dagelijks leven) zelfstandig uit te voeren of te volbrengen. Interventie 1 Bepaal welke onderdelen van de persoonlijke verzorging binnen de mogelijkheden van het kind kunnen liggen. Werk aan één onderdeel tegelijk. Geef eenvoudige, concrete uitleg. 2 Geef positieve feedback over de pogingen die het kind doet om bij zijn of haar persoonlijke verzorging te helpen. 3 Begin met het volgende onderdeel van de persoonlijke verzorging wanneer het vorige naar beste kunnen van her kind onder de knie is. Bevorder de zelfstandigheid, maar help wanneer het kind ergens niet toe in staat is.



39

5/31/12 2:10 PM

Verstoorde verbale communicatie

Definitie: verminderd of vertraagd vermogen, of onvermogen, om een systeem van symbolen (taal) waar te nemen, te verwerken, over te brengen en te gebruiken (om te communiceren). Interventie 1 Zorg ervoor dat het kind gedurende een langere periode door dezelfde verpleegkundigen wordt verzorgd. 2 Anticipeer op, en voldoe aan de behoeften van het kind totdat er een adequaat communicatiesysteem is ontwikkeld. Leer (zo mogelijk van gezinsleden) speciale woorden die het kind gebruikt en die anders zijn dan de norm. 3 Stel vast welke gebaren of tekenen het kind wellicht gebruikt om behoeften aan te geven indien er geen verbale communicatie is. Oefen deze communicatieve vaardigheden geregeld. Inadequate sociale interactie

Definitie: onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van de sociale omgang. Interventie 1 Blijf bij het kind bij de eerste interacties met anderen. 2 Leg andere patiënten de betekenis uit van bepaalde communicatieve signalen van het kind. 3 Gebruik eenvoudige taal om het kind uit te leggen welk gedrag geaccepteerd is en welk gedrag niet. Ontwikkel een procedure voor bijsturing waarbij gewenst gedrag wordt beloond en negatief of ongewenst gedrag wordt genegeerd of negatief bekrachtigd. 7.8.2

Verpleegkundige interventies bij kinderen met een autistische stoornis

Dreigende automutilatie

Definitie: aanwezigheid van risicofactoren voor een zelfverminkende maar niet dodelijke handeling, resulterend in weefselbeschadiging en vermindering van spanningen. Interventie 1 Grijp in om het kind tegen letsel te beschermen als het zelfverminkend gedrag vertoont, zoals met het hoofd bonken of ander hysterisch gedrag. 2 Wanneer het kind met het hoofd bonkt, moet het gebruik van een helm worden overwogen om hoofdletsel te voorkomen, en het gebruik van wanten om het uittrekken van haren te voorkomen. Waar nodig kunnen zachte arm- of beenbeschermers worden aangebracht om armen of benen tijdens de hysterische bewegingen tegen verwonding te beschermen. 3 Probeer erachter te komen of het zelfverminkend gedrag steeds als een reactie op angst plaatsvindt, en als dat het geval is, wat de oorzaak van die angst is. 4 Geef een-op-eenbegeleiding. 5 B1ijf bij het kind wanneer het angstig wordt. Inadequate sociale interactie

Definitie: onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van de sociale omgang.

40



5/31/12 2:10 PM

Interventie 1 Geef een-op-eenbegeleiding aan het kind. 2 Geef het kind bekende voorwerpen (bijvoorbeeld dierbaar speelgoed, een dekentje). 3 Bied het kind veel warmte en laat merken dat je het accepteert en klaar staat om aan zijn fundamentele behoeften te beantwoorden. 4 Loop niet te hard van stapel, Forceer geen interactie. Begin met her positief bekrachtigen van oogcontact en werk geleidelijk toe naar aanraken, glimlachen, knuffelen. 5 Steun het kind door je aanwezigheid als het contact probeert te leggen met anderen om hem heen. Verstoorde verbale communicatie

Definitie: verminderd of vertraagd vermogen, of onvermogen, om een systeem van symbolen (taal) waar te nemen, te verwerken, over te brengen en te gebruiken (om te communiceren). Interventie 1 Zorg ervoor dat het kind gedurende een langere periode door dezelfde verpleegkundigen wordt verzorgd. 2 Anticipeer op de behoeften van het kind en kom hieraan tegemoet totdat er bevredigende communicatiepatronen zijn ontstaan. 3 Gebruik de technieken wederzijdse bevestiging en duidelijkheid proberen te krijgen om de communicatiepatronen te ontcijferen. (Bijvoorbeeld: ‘Ik denk dat je ... bedoelt.’ of ‘Bedoel je dat... ?’ Zie Appendix E in Townsend, 2011). 4 Houd je gezicht tijdens het gesprek tegenover het gezicht van het kind en kijk het aan zodat het uit je gelaatsuitdrukkingen kan aflezen wat de adequate non-verbale gelaatsexpressie is. De ogen moeten daarbij echte belangstelling en respect voor de ander uitdrukken. Identiteitsstoornis

Definitie: onvermogen om onderscheid te maken tussen zichzelf en anderen/ objecten. Interventie 1 Geef een-op-eenbegeleiding aan het kind. 2 Help het kind bij activiteiten van het dagelijks leven (ADL) zoals wassen en eten, om zichzelf als een afzonderlijk individu te zien. 3 Wijs de verschillende lichaamsdelen van het kind aan en help het om deze te benoemen. 4 Maak geleidelijk iets meer lichamelijk contact met het kind door met behulp van aanraking de verschillen tussen hem en jezelf (de verpleegkundige) aan te wijzen. Pas op met aanraken tot er voldoende vertrouwen is opgebouwd. 5 Ondersteun het leren benoemen van de eigen lichaamsdelen en het leren kennen van de eigen lichaamsgrenzen met behulp van spiegels, tekeningen en foto's van her kind. 7.8.3

Verpleegkundige interventies bij kinderen met aandachtstekort- en gedragsstoornissen

Dreigend geweld, gericht op zichzelf of anderen

Definitie: aanwezigheid van risicofactoren voor gedrag waarmee de persoon toont fysiek, emotioneel en/of seksueel letsel te kunnen toebrengen aan zichzelf of anderen.



41

5/31/12 2:10 PM

Interventies 1 Houd voortdurend toezicht op de patiënt maar doe dit onopvallend, tijdens de gewone bezigheden en interacties, om te vermijden dat je een waakzame of achterdochtige indruk maakt. 2 Wees alert op suïcidaal gedrag, bijvoorbeeld in de vorm van uitspraken zoals ‘Ik maak me van kant’ of ‘Mijn moeder hoeft zich binnenkort geen zorgen meer over me te maken’, of in de vorm van non-verbaal gedrag, zoals het weggeven van dierbare voorwerpen en stemmingsschommelingen. 3 Ga na of de patiënt suïcide wil plegen en welke middelen hij daarvoor tot zijn beschikking heeft.Vraag hem: ‘Denk je erover om zelfmoord te plegen?’ En: ‘Hoe ben je van plan om dit te doen?’ 4 Sluit een mondelinge overeenkomst met de patiënt dat hij zichzelf niet zal verwonden en dat hij contact zal zoeken met het personeel als hij suïcidegedachten heeft. 5 Help de patiënt te ontdekken wanneer hij kwaad wordt en deze gevoelens te accepteren.Vraag hem of hij een ‘woededagboek’ wil bijhouden waarin hij dag en nacht noteert wanneer en waardoor hij kwaad is geworden. Ook hoe hij reageerde en hoe hij de situatie heeft ervaren moeten worden genoteerd. Bespreek de notities met de patiënt en geef alternatieven voor de reacties die inadequaat worden bevonden1. 6 Geef de patiënt het goede voorbeeld door te laten zien hoe je boosheid op een adequate manier kunt uiten en geef positieve bekrachtiging als hij dit probeert na te volgen. 7 Verwijder alle gevaarlijke voorwerpen uit de omgeving van de patiënt2. 8 Probeer het gewelddadige gedrag in goede banen te leiden door fysieke uitlaatkleppen aan te bieden waarmee de patiënt zijn angst kan afreageren (bijvoorbeeld: boksen, joggen, volleyballen). 9 Blijf bij de patiënt als zijn angst en spanningen toenemen. 10 Het personeel dat de patiënt begeleidt, dient te allen tijde rust en kalmte uit te stralen. 11 Benader de patiënt op een constructieve wijze (bijvoorbeeld volgens de principes van de training Dreigend Destructief Gedrag) en zorg voor voldoende veiligheid van jezelf door middel van alarmknoppen en een goed geregelde back-up door collega's hij een eventuele escalatie3. 12 Dien, volgens het voorschrift, rustgevende medicatie toe. Controleer de werkzaamheid van de medicijnen en let op mogelijke bijwerkingen. 13 Als andere beperkende interventies niet helpen, kan het gebruik van fixatiemiddelen of separatie nodig zijn. Defensieve coping

Definitie: de toestand waarin iemand herhaaldelijk en ongerechtvaardigd een positief zelfbeeld projecteert, als deel van een patroon dat hem tegen vermeende bedreigingen van het positieve zelfbeeld moet beschermen.

1 Inhoudsdeskundigen in Nederland zijn van mening dat dit een interventie betreft die niet eenduidig behoort tot het verpleegkundig domein, maar meer tot dat van de psychotherapie. 2 Inhoudsdeskundigen in Nederland zijn van mening dat de omgeving nooit helemaal veilig kan zijn voor de patiënt. Wanneer in verregaande mate maatregelen worden genomen om de omgeving van de ‘patiënt’ veilig te maken, wordt de patiënt bovendien alle verantwoordelijkheid voor zichzelf en voor anderen ontnomen, hetgeen geen gewenste situatie is. 3 De tekst wijkt af van de oorspronkelijke tekst van Townsend. Townsend vermeldt slechts dar er voldoende personeel in de buurt moet zijn om de patiënt te tonen dat het personeel de situatie onder controle heeft.

42



5/31/12 2:10 PM

Interventies 1 Herken en ondersteun de sterke kanten van de patiënt. 2 Moedig de patiënt aan te erkennen dat hij het gevoel heeft tekort te schieten en dat hij behoefte heeft aan acceptatie door anderen. Stimuleer hem ook hierover te praten en te bekijken hoe deze gevoelens zijn defensieve gedrag uitlokken, zoals anderen de schuld geven voor het eigen gedrag. 3 Geef onmiddellijk op een nuchtere, niet-bedreigende manier feedback bij onacceptabel gedrag. 4 Help de patiënt te herkennen in welke situaties hij zich defensief gaat gedragen en oefen met behulp van rollenspelen hoe hij meer adequaat zou kunnen reageren. 5 Geef direct positieve feedback voor acceptabel gedrag. 6 Help de patiënt om voor zichzelf haalbare, concrete doelen te stellen en bekijk welke stappen nodig zijn om deze te bereiken. 7 Evalueer met de patiënt of het nieuwe gedrag adequaat is en bespreek eventuele aanpassingen die het gedrag verder kunnen verbeteren. Inadequate sociale interactie

Definitie: onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van de sociale omgang. Interventies 1 Bouw een vertrouwens relatie op met de patiënt. Wees eerlijk; houd je aan alle beloftes: laat de patiënt voelen dat je hem als persoon accepteert, maak een scheiding russen de persoon en zijn gedrag (‘Jij bent niet onacceptabel, maar jouw gedrag is dat wel’). 2 Bied aan om bij de patiënt te blijven bij de eerste kennismaking met de anderen op de afdeling. 3 Geef opbouwende kritiek en positieve bekrachtiging voor de inzet van de patiënt. 4 Confronteer de patiënt met zijn gedrag wanneer hij anderen manipuleert of wanneer hij misbruik maakt van anderen, en schenk er vervolgens geen aandacht meer aan. 5 Geef de patiënt het goede voorbeeld door zelf op adequate wijze met andere patiënten en collega's om te gaan. 6 Betrek de patiënt bij de groep. Door de groepsinteracties kan de patiënt leren zich op een sociaal aanvaardbare manier te gedragen en positieve en negatieve feedback van zijn groepsgenoten te krijgen. Ineffectieve coping

Definitie: onvermogen om stressoren op hun waarde te schatten, inadequate responskeuze en/of onvermogen om beschikbare hulpbronnen te gebruiken. Interventies 1 Zorg voor een veilige omgeving als de patiënt hyperactief is en voortdurend met zijn hele lichaam beweegt. Dit kan door middel van het bieden van structuur. Structuur in de vorm van regels geeft de patiënt de kans op orde en regelmaat in een omgeving waar hij toch al op van alles moet reageren4. 2 Zorg voor activiteiten die veel inspanning vergen en waaraan de patiënt kan meedoen. Ook verpleegkundigen kunnen een enkele keer deelnemen om de relatie met de patiënt te bevorderen. 4 In Nederland wordt soms de ‘Token-economy-techniek’ toegepast, waarbij bijvoorbeeld kinderen ‘tokens’ kunnen verdienen voor een extra halfuurtje opblijven, chips/limonade of extra individuele aandacht.



43

5/31/12 2:10 PM

3 Zorg regelmatig voor voedzame hapjes ‘uit het vuistje’5. 4 Stel grenzen aan het manipulerende gedrag van de patiënt. (‘Ik begrijp wel waarom je deze dingen zegt (of doet) maar ik accepteer dit gedrag niet.’) 5 Maak duidelijk wat de gevolgen zijn van manipulerend gedrag. Alle verpleegkundigen zullen wat dit betreft een lijn moeten trekken en consequent moeten blijven. 6 Ga niet met de patiënt debatteren, discussiëren, rationaliseren of onderhandelen. 7 Pas op dat je het manipulerende gedrag niet bekrachtigt door de patiënt de gewenste aandacht te geven. 8 Confronteer de patiënt met zijn manipulerende gedrag en leg hem uit welke schade het kan toebrengen aan de persoonlijke verhoudingen. 9 Stimuleer de patiënt om over zijn kwaadheid te praten. Help hem te ontdekken waar zijn vijandigheid in werkelijkheid op is gericht. 10 Probeer met de patiënt alternatieven voor het omgaan met frustraties te vinden, die beter bij hem passen. Geef hem steun en positieve feedback als hij nieuwe copingstrategieën uitprobeert. Negatief zelfbeeld

Definitie: negatieve zelfbeoordeling of negatieve gevoelens over zichzelf of over de eigen vermogens. Interventies 1 Let erop dat de doelen die de patiënt zichzelf stelt, haalbaar zijn. Het is belangrijk dat hij iets kan bereiken, dus moeten er activiteiten worden opgezet die hem een redelijke kans van slagen geven. 2 Laat merken dat je de patiënt onvoorwaardelijk positief waardeert6. 3 Breng tijd door met de patiënt, zowel individueel als in de groep. 4 Help de patiënt om positieve eigenschappen van zichzelf te ontdekken en om te bekijken hoe hij zijn eigenschappen kan veranderen 5 Help de patiënt om minder gebruik te maken van ontkenning als afweermechanisme. Geef positieve bekrachtiging voor het herkennen van problemen en het ontwikkelen van meer adaptief copinggedrag. 6 Steun de patiënt en moedig hem aan om zijn faalangst niet uit de weg te gaan, door deel te nemen aan de therapeutische activiteiten en door met nieuwe taken te beginnen. Geef erkenning voor geslaagde pogingen en geef positieve bekrachtiging voor alle inspanningen. Angst (matig tot hevig)

Definitie: gevoel van onbehagen of onveiligheid, vergezeld van een autonome respons (met een voor de betrokkene meestal onduidelijke of onbekende bron), een gevoel van apprehensie door anticipatie op gevaar. Het is een signaal tot anticipatie dat waarschuwt voor naderend gevaar en dat de persoon in staat stelt maatregelen te nemen tegen de bedreiging. Interventies 1 Bouw een vertrouwensrelatie op met de patiënt. Wees eerlijk, geef consequente antwoorden en wees beschikbaar. Toon je oprechte, positieve waardering voor de patiënt. 2 Geef de patiënt activiteiten te doen die geschikt zijn om zijn spanningen en angst te doen afnemen (bijvoorbeeld wandelen of joggen, volleyballen, bewe5 Deze interventie is typisch Amerikaans, aangezien er in Amerika in het algemeen minder tijd wordt genomen voor complete maaltijden. 6 Uiteraard met inachtneming van persoonlijke en professionele grenzen.

44



5/31/12 2:10 PM

gen op muziek, huishoudelijke klusjes doen, deelnemen aan groepsspelletjes) . 3 Stimuleer de patiënt zijn werkelijke gevoelens onder woorden te brengen en deze als zijn eigen gevoelens te aanvaarden. 4 De verpleegkundige dient te allen tijde voor een rustige sfeer te zorgen. 5 Bied steun bij verhoogde angst.Verzeker de patiënt ervan dat hem lichamelijk en psychisch niets kan overkomen. 6 Aanraking kan voor sommige patiënten geruststellend zijn, maar verpleegkundigen dienen hier voorzichtig mee om te gaan. 7 Help de patiënt, als de angst is afgenomen, te bekijken welke gebeurtenissen aan de angstaanval voorafgingen. Werk aan een alternatieve manier van reageren voor het geval de situatie zich opnieuw voordoet. 8 Help de patiënt om de signalen van toenemende angst te herkennen en zoek naar manieren waarop hij kan ingrijpen voordat zijn gedrag problematisch wordt. 9 Dien, volgens het voorschrift van de arts, rustgevende medicatie toe. Beoordeel of deze aanslaat en licht de patiënt in over de eventuele bijwerkingen. Therapie-ontrouw

Definitie: gedrag van patiënt of verzorger dat niet voldoet aan een gezondheidsbevorderend of therapeutisch plan dat door de patiënt (of verzorger) en de zorgverlener is overeengekomen. Er is een gezamenlijk goedgekeurd, gezondheidsbevorderend of therapeutisch plan waaraan het gedrag van de patiënt of diens verzorger niet of niet geheel is aangepast, waardoor klinisch ineffectieve of gedeeltelijk ineffectieve behandelresultaten kunnen ontstaan. Interventies (Bij patiënten met aandachtstekort en hyperactiviteit.) 1 Creëer voor de uitvoering van de taken een omgeving die zo min mogelijk afleiding biedt. 2 Geef een-op-eenondersteuning en begin met eenvoudige, concrete instructies. 3 Vraag de patiënt de instructies te herhalen om na te gaan in hoeverre hij/zij deze begrepen heeft. 4 Stel doelen die de patiënt in staat stellen steeds een gedeelte van de taak te volbrengen en beloon elke stap met een pauze voor lichamelijke activiteit. 5 Bouw geleidelijk de mate van ondersteuning af bij de taakvervulling, maar verzeker de patiënt daarbij dat die ondersteuning wel altijd voorhanden is indien nodig. 6 (Bij patiënten met oppositionele gedragskenmerken:) 7 Werk een gestructureerd plan uit van therapeutische activiteiten. Begin met minimale verwachtingen en laat die toenemen naarmate de patiënt tekenen van therapietrouw begint te vertonen. 8 Stel een systeem op van beloningen voor therapietrouw en consequenties voor therapieontrouw. Zorg dat de beloningen en consequenties betekenisvol zijn voor de patiënt. 9 Toon dat je de patiënt accepteert ongeacht het ongewenste gedrag. (‘Het gaat niet om wie je bent maar om jouw gedrag dat niet wordt geaccepteerd’). 7.8.4

Verpleegkundige interventies bij kinderen met separatieangst

Angst (hevige)

Definitie: gevoel van onbehagen of onveiligheid vergezeld van een autonome respons (met een voor de betrokkene meestal onduidelijke of onbekende bron); een gevoel van apprehensie door anticipatie op gevaar. Het is een signaal tot



45

5/31/12 2:10 PM

anticipatie dat waarschuwt voor naderend gevaar en dat de persoon in staat stelt maatregelen te nemen tegen de bedreiging. Interventies 1 Zorg voor een sfeer van kalmte, vertrouwen en oprechte positieve waardering. 2 Verzeker de patiënt van zijn of haar veiligheid. 3 Onderzoek de vrees van het kind of de adolescent voor separatie van de ouders. Onderzoek met de ouders mogelijke angsten van henzelf voor separatie van het kind. 4 Help ouders en kind reële doelen te stellen (bijvoorbeeld dat het kind twee uur bij een oppas blijft met een minimum aan angst, of dat het kind tot bedtijd zonder de eigen ouders bij een vriendje is zonder dat het paniek voelt). 5 Geef positieve bekrachtiging voor gewenst gedrag en stimuleer de ouders om dat ook te doen. Ineffectieve coping

Definitie: onvermogen om stressoren op hun waarde te schatten, inadequate responskeuze en/of onvermogen om beschikbare hulpbronnen te gebruiken. Interventies 1 Stimuleer het kind of de adolescent om specifieke situaties in het leven te besprek en die hem of haar het meest ontzetten en om zijn of haar respons daarop te beschrijven. Betrek de ouders bij deze bespreking. 2 Help een kind dat of een adolescent die perfectionistisch is in te zien dat de verwachtingen die hij of zij van zichzelf heeft wellicht niet reëel zijn. Leg een verband tussen de lichamelijke symptomen en momenten waarop het kind niet aan de eigen verwachtingen voldeed. 3 Stimuleer ouders en kind om adequatere manieren voor het kind te vinden van omgaan met overweldigende angst. Train deze met rollenspellen. Inadequate sociale interactie

Definitie: onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van de sociale omgang. Interventies 1 Ontwikkel een vertrouwensband met de patiënt. 2 Zoek met het kind groepen op en steun het bij pogingen tot interactie met anderen. Geef positieve feedback. 3 Maak het kind duidelijk dat het prima is als hij of zij in het begin niet meedoet met de groep. Stimuleer geleidelijk kleine bijdragen aan het groepsproces totdat de patiënt beter in staat is een grotere rol te spelen. 4 Leer de patiënt zichzelf kleine persoonlijke doelen te stellen (bijvoorbeeld ‘vandaag ga ik één persoon aanspreken die ik niet ken’).

46



5/31/12 2:10 PM

Samenvatting Normaal en abnormaal gedrag tijdens de jeugd en de adolescentie Welke factoren moeten we in aanmerking nemen bij het onderscheiden van normaal en abnormaal gedrag tijdens de jeugd en de adolescentie? Behalve de criteria die in hoofdstuk 1 zijn beschreven, dienen de leeftijd en de culturele achtergrond van het kind in aanmerking te worden genomen.

de moeder; en cultureel-familiale factoren als gevolg van een intellectueel verarmde thuissituatie.

Wat zijn de effecten van kindermishandeling? De effecten van kindermishandeling lopen uiteen van lichamelijke verwondingen, zelfs overlijden, tot emotionele consequenties; voorbeelden zijn: problemen met het vormen van een gezonde hechting, een gering gevoel van eigenwaarde, gedachten aan zelfmoord, depressie en angst om de buitenwereld te verkennen.Vaak duren de emotionele en gedragsmatige gevolgen van kindermishandeling tot in de volwassenheid.

Wat zijn de oorzaken van leerstoornissen en hoe wordt deze behandeld? De oorzaken worden nog onderzocht, maar omvatten waarschijnlijk achterliggende stoornissen in de hersenen die het moeilijk maken visuele en auditieve informatie te verwerken. Interventie richt zich voornamelijk op het verhelpen van specifieke beperkingen.

Pervasieve ontwikkelingsstoornissen Wat zijn pervasieve ontwikkelingsstoornissen? Pervasieve ontwikkelingsstoornissen zijn opvallende beperkingen op verschillende gebieden van de ontwikkeling. Ze ontstaan tijdens de eerste levensjaren en gaan vaak gepaard met zwakzinnigheid. Autisme is de meest opvallende pervasieve ontwikkelingsstoornis. Wat zijn de klinische kenmerken van autisme? Kinderen met autisme mijden affectief gedrag, ontwikkelen stereotiepe gedragingen, proberen alles hetzelfde te houden en hebben vaak merkwaardige spraakgewoonten, zoals echolalie, verwisselingen van persoonlijke voornaamwoorden en merkwaardige spraak. De oorzaken van autisme zijn nog onbekend, maar via intensieve gedragstherapie worden soms verbeteringen van de schoolprestaties en het sociale functioneren bereikt. Zwakzinnigheid Wat is zwakzinnigheid en hoe wordt dit onderzocht? Zwakzinnigheid is een belemmerde ontwikkeling van de intellectuele en adaptieve vermogens. De aandoening wordt beoordeeld via intelligentietests en metingen van de functionele vaardigheden. De meeste gevallen behoren tot de licht zwakzinnige categorie. Wat zijn de oorzaken van zwakzinnigheid? Zwakzinnigheid wordt veroorzaakt door chromosoomafwijkingen, zoals het downsyndroom; genetische stoornissen zoals het fragiele X-syndroom en fenylketonurie; prenatale factoren zoals ziekten en alcoholgebruik van

Leerstoornissen Wat zijn leerstoornissen? Leerstoornissen (ook wel leerhandicaps genoemd) zijn specifieke beperkingen in de ontwikkeling van reken-, schrijf- of leesvaardigheden.

Communicatiestoornissen Wat zijn communicatiestoornissen? Deze stoornissen worden gekenmerkt door een belemmerd begrip of belemmerd taalgebruik. De specifieke typen communicatiestoornissen zijn expressieve taalstoornis, gemengd receptieve-expressieve taalstoornis, fonologische stoornis en stotteren. Aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen Wat is aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen? Deze categorie omvat de aandachtsstoornis met hyperactiviteit (ADHD), de gedragsstoornis en de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis. ADHD wordt gekenmerkt door impulsiviteit, gebrek aan concentratie en hyperactiviteit. Kinderen met gedragsstoornissen gedragen zich opzettelijk antisociaal. Kinderen met een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis vertonen negatief of opstandig gedrag, maar geen uitgesproken misdadig of antisociaal gedrag dat kenmerkend is voor gedragsstoornissen. Een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis kan zich echter tot gedragsstoornis ontwikkelen. Hoe worden deze stoornissen behandeld? Behandeling met opwekkende middelen is meestal effectief bij het reduceren van de hyperactiviteit, maar leidt niet tot een algehele verbetering van de schoolprestaties. Door gedragstherapie kunnen kinderen met ADHD worden geholpen zich beter aan school aan te passen. Gedragstherapie kan ook van nut zijn bij het modificeren van gedragingen van kinderen met een gedragsstoornis en een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis.



47

5/31/12 2:10 PM

Angst en depressie bij kinderen Welke typen angststoornissen komen bij kinderen voor? Angststoornissen die veel voorkomen bij kinderen en adolescenten, zijn specifieke fobieën, sociale fobie en gegeneraliseerde angststoornis. Kinderen kunnen ook een separatieangststoornis hebben; deze stoornis manifesteert zich als excessieve angst wanneer ze van hun ouders worden gescheiden. Cognitieve vertekeningen, zoals het verwachten van een negatief resultaat, negatieve zelfspraak, en het interpreteren van ambivalente situaties als bedreigend, komen veel voor bij angststoornissen bij kinderen en adolescenten, evenals bij volwassenen. Wat zijn de onderscheidende kenmerken van depressie bij kinderen en adolescenten? Depressieve kinderen, vooral jongere kinderen, vertellen mogelijk niet dat ze zich depressief voelen of zijn zich hier niet van bewust. Soms wordt depressie gemaskeerd door ogenschijnlijk niet aan depressies gerelateerd gedrag, zoals gedragsstoornissen. Depressieve kinderen vertonen vaak ook cognitieve vertekeningen

die gepaard gaan met depressie bij volwassenen, zoals het aannemen van een pessimistische verklaringsstijl en vertekende gedachten. Hoewel zelfmoord bij kinderen zeldzaam is, komt het wel voor en dreigementen dienen serieus te worden genomen. Risicofactoren voor zelfmoord bij adolescenten zijn onder meer geslacht, leeftijd, woonplaats, ras, depressie, eerder suïcidaal gedrag, gespannen gezinsrelaties, stress, drugsmisbruik en sociale besmetting. Eliminatiestoornissen Wat zijn eliminatiestoornissen? Dit zijn problemen met een beperkte beheersing over de urinelozing (enuresis) en de defecatie (encopresis) die niet door somatische oorzaken kunnen worden verklaard. Beide stoornissen komen meer bij jongens voor. Wat is de methode met de plaswekker voor het behandelen van enuresis? De plaswekker conditioneert kinderen met enuresis om te reageren op blaasspanning door wakker te worden voordat ze plassen.

KRITISCH NADENKEN OVER PSYCHIATRIE • Geloof jij dat kinderen met zwakzinnigheid op een ‘normale’

school les zouden moeten krijgen? Waarom, of waarom niet? • Geloof je dat mensen met leerstoornissen bijzondere gunsten zou moeten worden verleend, zoals extra tijd bij het doen van een toelatingsexamen. Waarom, of waarom niet?

• Als je zelf een kind had met ADHD, zou je dan opwekkende

middelen als methylphenidaat overwegen? Waarom, of waarom niet? • Ken je kinderen die zijn behandeld voor een psychische stoornis? Welke behandeling kregen ze? Wat waren de resultaten?

Belangrijke termen en begrippen aandachtstekortstoornis met hyperacti-

dyslexie

leerstoornis

viteit

encopresis

oppositioneel-opstandige gedragsstoornis

autisme

enuresis

pervasieve ontwikkelingsstoornissen

communicatiestoornis

fenylketonurie (PKU)

separatieangststoornis

cultureel-familiale achterstand

fragiele X-syndroom

stoornis van Asperger

desintegratiestoornis van de kinderleeftijd

gedragsstoornis

stoornis van Rett

downsyndroom

hyperactiviteit

zwakzinnigheid

48



5/31/12 2:10 PM



49

5/31/12 2:10 PM

7Verplegen van kinderen en

Recommend Documents