7 Het belang van juiste kunst Roger S. Ulrich In dit hoofdstuk: - wordt een overzicht gegeven van huidig onderzoek dat aantoont wat de effecten zijn van kunst op medische resultaten; - wordt benadrukt dat het doorslaggevende criterium voor kunst in de zorg is in hoeverre het de patiëntresultaten verbetert; - worden evidence-based richtlijnen gegeven voor de selectie van kunst in de zorg; - wordt beschreven waarom er extra aandacht moet zijn voor het al dan niet opnemen van abstracte kunst in de zorgomgeving; - worden voorbeelden gegeven van kunstprogramma’s in Planetree-zieken-huizen. Bij de totstandkoming van delen van dit hoofdstuk is gebruikgemaakt van het onderzoek over kunst en gezondheid van Ulrich en Gilpin in de eerste uitgave van Putting Patients First (2003). Lang voordat wetenschap en geneeskunde onder één noemer vielen, waren kunst en genezing nauw vervlochten. In de jaren voor Hippocrates waren patiënten in de tempels van het oude Griekenland al omringd door schilderijen, beeldhouwwerken, tuinen, fonteinen, muziek, poëzie en vertelkunst. Een omgeving die rijk was aan kunst, werd als therapeutisch gezien. Het bood een middel om lichamelijk en emotioneel ongemak en emotionele onrust te verlichten. Met de opkomst van wetenschappelijke geneeskunde werd therapeutisch gebruik van kunst langzamerhand minder belangrijk gevonden, maar intuïtief nog steeds als bevorderend voor de genezing beschouwd. In haar boek Notes on Nursing (Florence Nightingale 1860-1969) beschreef Florence Nightingale de behoefte van de patiënt om mooie dingen te zien. Uit het raam of naar een vaas bloemen kijken zijn daar simpele voorbeelden van: ‘De mensen zeggen dat het alleen uitwerking heeft op de geest. Dat is allerminst het geval. Het heeft ook uitwerking op het lichaam’. Maar de medische wetenschap sluit kunst niet uit. Het Planetree-model is opgericht op basis van de overtuiging dat evidence-based zorg het best verstrekt kan worden in een stressverminderende omgeving die bevorderlijk is voor de genezing. Op de eerste Planetree-afdeling stond patiënten een grote verscheidenheid aan kunstvormen ter beschikking, waaronder schilderkunst, muziek, vertelkunst, films en clowns. De wetenschap die de kunst ooit in de schaduw stelde, bevestigt nu ironisch genoeg het belang daarvan in de geneeskunde. Onderzoekers vinden nu bewijs van wat eeuwen geleden intuïtief werd geloofd: dat kunst een belangrijke rol kan spelen bij het verbeteren van de medische resultaten. Het effect van naar kunst kijken (schilderijen, prenten, foto’s) op stressvermindering, pijnverlichting en andere resultaten vormen de basis voor veel onderzoek. Dit effect staat ook centraal in dit hoofdstuk.
WAT ZIJN GEZONDHEIDSRESULTATEN? Een belangrijk begrip dat relevant is bij onderzoek naar kunst met betrekking tot de gezondheid, is gezondheidsresultaat. Het dient als een maatstaf voor de toestand van de patiënt en als een indicator voor de kwaliteit van de zorg (Ulrich 1999). Er zijn verschillende soorten gezondheids- of medische resultaten. - Klinische indicatoren: waarneembare aanwijzingen en symptomen die verband houden met de toestand van de patiënt. Voorbeelden: opnameduur, bloeddruk, inname van pijnmedicatie. - Tevredenheid en andere gerapporteerde resultaten. Voorbeelden: patiënttevredenheid, kwaliteit van leven met betrekking tot de gezondheid, medewerker tevredenheid. - Economische resultaten. Voorbeelden: kosten van de patiëntenzorg, wervingskosten als gevolg van personeelsverloop, inkomsten als gevolg van de patiënt keuze voor een bepaald ziekenhuis, inkomsten uit liefdadigheid. Resultaten worden in verschillende combinaties gebruikt om patiënten met verschillende soorten diagnoses te bestuderen. Als de doelstelling is om het effect van kunst te bestuderen op patiënten die bijvoorbeeld herstellen van een chirurgische ingreep, dan zouden de relevante medische resultaten de volgende herstelindicatoren kunnen bevatten: gerapporteerde pijn, inname van pijnmedicatie, de tijdsduur waarin de patiënt weer kan bewegen of lopen en de duur van het ziekenhuisverblijf. Heel
andere resultaten worden echter geselecteerd voor het beoordelen van de invloed van kunst op bijvoorbeeld terminale zieken in een hospice. Hier zal eerder worden gefocust op het evalueren van de mate waarin blootstelling aan kunst de kwaliteit van leven verhoogt en depressie, pijn en familiestress vermindert (Ulrich 2008). Resultaatstudies zijn van cruciaal belang in de geneeskunde, omdat ze de meest gegronde en breed aanvaarde basis vormen voor het beoordelen in hoeverre bepaalde behandelingsmethoden, of interventies (hier kunst), medisch doeltreffend en rendabel zijn. Ze zijn ook van belang omdat ze medische professionals helpen te evalueren welke behandelingsmethoden of interventies ethisch verantwoord zijn. De ethiek van het in een museum of werkomgeving tentoonstellen van een bepaald kunstwerk is alleen incidenteel een belangrijke overweging. Ethiek wordt echter een noodzakelijke overweging wanneer kunst wordt getoond aan een groep aan het bed gekluisterde, kwetsbare patiënten. Zij zijn gespannen en bang, hebben pijn, en zijn niet in staat te kiezen welke kunst ze te zien krijgen. Een belangrijk dictum dat medische studenten en verpleegkundigen moeten leren is: ‘Doe op de eerste plaats geen kwaad’. De ethische en professionele plicht in het geval van kunst is daarom bewijs te verstrekken, of minstens een aannemelijke redenering te geven, dat de kunstinterventie weinig of geen schade kan berokkenen en een positieve uitwerking op het merendeel van de patiënten zal hebben (Ulrich, Gilpin 2003). Slechte reacties op kunst mogen slechts van milde aard zijn en mogen alleen in aanvaardbaar lage percentages voorkomen, omdat praktisch elke medische behandeling een slechte reactie tot gevolg kan hebben (Martin 1999). Hoewel sommige kunstenaars en designers er misschien vanuit gaan dat bijna alle vormen van beeldende kunst of schilderkunst ‘goed’ zijn en een heilzame uitwerking op patiënten zullen hebben, moet worden meegewogen dat kunstwerken enorm kunnen verschillen en dat de onderwerpen en genres van veel kunst uitdagend of zeer emotioneel zijn (Ulrich 1991). Vandaar dat redelijkerwijze verondersteld mag worden dat bepaalde soorten kunst positief zijn voor patiënten, terwijl andere soorten stress kunnen veroorzaken en de resultaten verslechteren (Ulrich 1991). Het doorslaggevende criterium voor kunst in de gezondheidszorg is of het de patiëntresultaten verbetert, niet of het wordt geprezen door kunstcritici en kunstenaars of museumkwaliteit benadert (Ulrich 1991, 1999; Martin 1999; Friedrich 1999).
THEORIEËN: KUNST DIE DE RESULTATEN KAN VERBETEREN Twee verschillende theoretische perspectieven zijn nuttig bij het begrijpen waarom bepaalde soorten kunst effectief zijn bij het verbeteren van gezondheidsresultaten. Dat zijn de biofilietheorie en de emotionele congruentietheorie.
Biofilietheorie Natuurkunst kan stress verminderen. Het op intuïtie gebaseerde geloof dat naar de natuur kijken kalmerend kan zijn, stress kan verminderen en bevorderend kan zijn voor de gezondheid, bestaat al vele eeuwen en komt voor in vele Aziatische en westerse beschavingen en culturen (Ulrich e.a. 1991). Van oudsher hebben schrijvers dit geloof toegeschreven aan cultuur en aangeleerd gedrag. Ze stellen dat maatschappijen hun bevolking leren of conditioneren om de natuur te vereren, en om steden en bebouwde omgevingen als stressrijk en negatief te zien (Ulrich e.a. 1991). Culturele verklaringen geven echter geen adequate uitleg voor het groeiende wetenschappelijke bewijs dat uiteenlopende culturen en verscheidene sociaaleconomische groepen onderling opvallende overeenkomsten vertonen met betrekking tot de positieve reacties op het kijken naar de natuur (Ulrich 1993). Biofilie, of de evolutietheorie, heeft al gauw een verklaring voor deze overeenkomst. Het stelt namelijk dat miljoenen jaren van evolutie de moderne mens een gedeeltelijk genetische aanleg heeft gegeven om positief te reageren op de natuurlijke omgeving, omdat de natuur de mens welzijn en een mogelijkheid om te overleven verschafte (Wilson 1984; Appleton 1975; Orians 1986; Ulrich 1983, 1993, 2008; Kaplan & Kaplan 1989). De biofilietheorie voorspelt dat natuurkunst het herstel bij een uiteenlopende groep mensen zal bevorderen als het de volgende kenmerken en eigenschappen afbeeldt: stil of langzaam bewegend water, groen loof, bloemen, ruimtelijke openheid op de voorgrond, parkachtige of savanneachtige eigenschappen (hier en daar bomen, grasrijke ondergroei) en vogels, herten of andere ongevaarlijke dieren in het wild (Ulrich 1993, 1999, 2008). De biofilietheorie voert verder aan dat mensen naast deze natuurkunst een genetische aanleg hebben om aandacht te besteden en positief geraakt te worden door afbeeldingen van lachende of liefhebbende menselijke gezichten (Ekman, Friesen, Ellsworth 1972). Biofilietheorie is ook zeer nuttig bij het identificeren van kenmerken en onderwerpen die vermeden dienen te worden bij de selectie van kunst voor gestreste patiënten. Volgens de
biofilische/evolutionaire zienswijze hebben mensen over het algemeen ook deels een natuurlijke aanleg hebben om negatief te reageren (met stress, angst en vermijdingsgedrag) op natuurlijke elementen en situaties die in de loop van de evolutie bedreigingen of gevaar hebben betekend (Coss 1968; Ulrich 1993; Ulrich e.a. 1991). Verontrustende en stressrijke stimuli zijn bijvoorbeeld spinnen en slangen, reptielachtige, ruitvormige schubpatronen, grote zoogdieren die de kijker van dichtbij in de ogen staren, puntige of priemachtige vormen, schaduwrijke afgesloten ruimtes en boze gezichten van mensen (Öhman 1986; Coss 1968, 2003; Ulrich 1993). Bevindingen uit verschillende studies onder eeneiige tweelingen laten er geen twijfel over bestaan dat genetische factoren een grote rol spelen bij stressrijke angstresponsen op bepaalde visuele stimuli, zoals slangen en boze gezichten (bijvoorbeeld Kendler, Karkowski, Prescott 1999). Deze gedeeltelijke, genetische onderbouwing benadrukt hoe belangrijk het is om kunst met dergelijke kenmerken niet in zorgruimtes te laten zien waar stress een probleem is.
Emotionele congruentietheorie Emoties van de patiënt beïnvloeden de perceptie van kunst. Naast de biofilietheorie is de emotionele congruentietheorie ook een bruikbare methode om de response van patiënten op kunst te begrijpen. Gedragswetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat emoties of gevoelens een belangrijk effect hebben op perceptie en denken. Uit dit werk is de emotionele congruentietheorie ontstaan – de opvatting dat onze emotionele toestand onze perceptie van omgevingsstimuli beïnvloedt (Bower 1981; Singer & Salovey 1988; Niedenthal, Setterlund, Jones 1994). Ander onderzoek suggereert dat de emotionele toestand ook de herinnering aan emotioneel vergelijkbare herinneringen kan vergroten, maar de herinnering aan emotioneel niet-vergelijkbare herinneringen kan remmen (bijvoorbeeld Isen 1987). Dienovereenkomstig bevorderen blije of prettige gevoelens blije of positieve associaties en herinneringen, terwijl bange of angstige gevoelens bange of angstige associaties oproepen. Aangezien we ons hier richten op kunst in de zorg, is een belangrijke implicatie van de emotionele congruentietheorie dat patiënten kunst moeten zien en interpreteren en er associaties mee moeten hebben die overeenkomen met hun emotionele toestand of gevoelens (Ulrich 1999). Het kan niet genoeg benadrukt worden, dat patiënten stress en negatief gekleurde gevoelens hebben (vrees, angst, boosheid en verdriet) en dat velen te lijden hebben onder acute emotionele onrust. Er kan daarom aan de hand van de emotionele congruentietheorie voorspeld worden dat dergelijke negatieve gevoelens patiënten er toe zouden kunnen aanzetten om bepaalde kunststijlen en onderwerpen op een emotioneel overeenkomstige negatieve stressrijke wijze te zien en te interpreteren (Ulrich 1999; Ulrich & Gilpin 2003). Een verwante voorspelling is dat patiënten met acute stress kunst vooral als stressrijk of zelfs angstaanjagend kunnen ervaren, als de stijlen en onderwerpen dubbelzinnig of abstract zijn of wanneer deze gemakkelijk op verschillende manieren kunnen worden geïnterpreteerd (Ulrich 1999). Volgens de emotionele congruentietheorie kan een goedgehumeurde, gezonde persoon geneigd zijn een abstract of vaag schilderij op een emotioneel overeenkomstige manier positief te interpreteren. Dezelfde persoon zou echter negatief op hetzelfde schilderij kunnen reageren als hij met negatieve gevoelens in het ziekenhuis zou liggen. De belangrijke boodschap achter emotionele congruentietheorie is dat behoedzaamheid moet worden betracht bij het plaatsen van dubbelzinnige of abstracte kunst in patiënten-, wacht- en behandelruimtes.
PREFERENTIE VOOR VISUELE BEELDEN Veel kunstonderzoek is gericht op de perceptie van kunst en visuele beelden in het algemeen. Maar bij de overgrote meerderheid van die studies ging het meer over esthetiek, dan over de uitwerking van kunst op stressherstel en andere medische resultaten. Hoewel de relatie tussen visuele voorkeurresponsen en de uitwerking op de gezondheid wetenschappelijk niet goed is onderbouwd, zijn preferentiestudies toch nuttig, omdat ze inzicht geven in welke soort kunst diverse groepen mensen het meest aanstaat. Beperkt onderzoek suggereert dat herstelresponsen sterk van invloed zijn op voorkeuren, wat de mogelijkheid oppert dat kunstvoorkeuren worden weerspiegeld door en verbonden zijn aan herstelresponsen (Van den Berg, Koole, Van der Wulp 2003; Ulrich 2008).
Algemene voorkeuren Meer dan honderd studies over bestaande visuele omgevingen – zoals stedelijke locaties, gevels, interieurs van kamers, bossen en tuinen – leiden tot de ondubbelzinnige conclusie dat volwassenen over de hele wereld een sterke voorkeur hebben voor natuurlijke landschappen boven bebouwde
omgevingen. Vooral als de bebouwde omgevingen geen natuurlijke elementen bevatten zoals groen en water (Ulrich 1983, 1993). Dit is dus volledig in overeenstemming met de biofilietheorie. Deze bevindingen over omgevingsvoorkeuren corresponderen met kunst onderzoeken die aangeven dat de overgrote meerderheid van de volwassenen in verschillende culturen realistische of representatieve natuurkunst verkiest boven kunst met andere onderwerpen (Kettlewell 1988; Winston, Cupchik 1992; Wypijewski 1997; Ulrich 1991). Een aanzienlijke meerderheid van volwassenen toonde internationaal eveneens een opvallende overeenkomst in het hebben van een afkeer van abstracte kunst (Wypijewski 1997). Bevindingen uit een ander onderzoek, dat benadrukt dient te worden vanwege de implicaties op het gebied van de zorg, tonen aan dat de meerderheid van de mensen kunst beschouwt als esthetisch aangenaam wanneer het positieve gevoelens zoals blijdschap opwekt. Hieraan gerelateerd bleek uit een studie van een aselecte steekproef onder volwassen Amerikanen dat de meesten het eens waren met uitspraken zoals: ‘Ik wil alleen naar kunst kijken waar ik blij van word’ en ‘Kunst moet ontspannend zijn om naar te kijken’ (Wypijewski 1997). De meerderheid van de mensen was het daarentegen niet eens met uitspraken zoals: ‘Ik kijk graag naar kunst die uitdaagt of provoceert.’
Patiëntvoorkeuren Een beperkt aantal onderzoeken over de kunstvoorkeuren onder ziekenhuispatiënten heeft bevindingen opgeleverd die overeenkomen met die van niet-patiënten. Carpman en Grant (1993) lieten aan driehonderd aselect geselecteerde patiënten van de verpleegafdeling een gevarieerde collectie schilderijen zien en vroegen hen om aan te geven hoe graag ze elk schilderij in hun ziekenhuiskamer zouden willen zien hangen. De resultaten gaven aan dat de patiënten consequent de voorkeur gaven aan representatieve natuurscènes, maar een afkeur hadden van abstracte kunst, of deze zelfs afwezen. Hathorn en Ulrich (2001) deden in een groot, stedelijk ziekenhuis kleinschalige, voorbereidende studies om de kunstvoorkeuren in de zorg onder groepen Afro-Amerikanen en blanken te bepalen. Deelnemers kregen mappen met een zeer uiteenlopende collectie van 676 kleurenafbeeldingen van schilderijen. Hen werd gevraagd te bepalen hoe geschikt of ongeschikt elk schilderij was voor patiëntenruimtes. In overeenkomst met de biofilietheorie vonden zowel zwarten als blanken representatieve schilderijen van landschappen en landelijke gebieden zeer geschikt en gaven ze daar de voorkeur aan (Hathorn & Ulrich 2001). Ongeacht ras of etniciteit gaven de deelnemers zeer positieve scores aan natuurschilderijen met ruimtelijke taferelen in helder, zonnig weer, met waterpartijen en groene vegetatie. Schilderijen van tuinen met bloemen werden zeer geschikt bevonden en hadden de voorkeur. Dezelfde voorbereidende studies gaven verder aan dat zowel zwarten als blanken figuratieve kunstwerken geschikt achtten, waarop mensen met een duidelijk positieve gelaatsuitdrukking en met een zorgzame lichaamstaal stonden (Hathorn, Ulrich 2001). Nanda, Hathorn en Neuman (2007) lieten een aantal patiënten in hun ziekenhuiskamers in een groot medisch centrum in Texas een collectie van zeventien uiteenlopende schilderijen zien en vroegen de patiënten elk schilderij te beoordelen, aan de hand van de volgende vragen: - Wat voor een gevoel roept dit schilderij bij je op? - Zou je dit schilderij hier op je ziekenhuiskamer aan de muur willen hebben? De verzameling bestond onder andere uit zeven van de best verkochte schilderijen van drie onafhankelijke kunsthandelaars (bijvoorbeeld ‘De kus’ van Gustav Klimt ), zeven schilderijen die op basis van de door Ulrich en Gilpin ontwikkelde evidence-based richtlijnen voor de selectie van kunst in de zorg (2003) waren gekozen, en drie andere afbeeldingen. Bevindingen toonden aan dat patiënten beduidend positiever waren over de schilderijen die gekozen waren aan de hand van evidence-based criteria, dan over de ‘bestsellers’ of zelfs de werken van meesters zoals Chagall en Van Gogh (Nanda, Hathorn, Neuman 2007). Het hoogst scorende positieve schilderij stelde een kalme waterval met vegetatie voor. Er werd eveneens de voorkeur gegeven aan realistische afbeeldingen van natuurtaferelen, met menselijke figuren of ongevaarlijke dieren zoals herten, boven gestileerde of enigszins abstracte equivalenten (Nanda, Hathorn, Neuman 2007). Eisen (2006) heeft een van de eerste wetenschappelijke studies verricht met betrekking tot de kunst voorkeuren van schoolkinderen en opgenomen pediatriepatiënten. De kunstvoorkeuren van kinderen werden in vier leeftijdsgroepen vergeleken: vijf tot zeven jaar, acht tot tien jaar, elf tot dertien jaar en veertien tot zeventien jaar. De bevindingen suggereren dat in alle leeftijdsgroepen en beide geslachten, de overgrote meerderheid opgenomen pediatriepatiënten en schoolkinderen een voorkeur gaven aan natuurkunst boven abstracte beelden die varieerden in complexiteit, kleurhelderheid en
waar geen cartoonachtige afbeeldingen in voorkwamen. Overeenkomend met de biofilietheorie gaf bijvoorbeeld bijna 75% van de schoolkinderen, ongeacht leeftijd of geslacht, de grootste voorkeur aan óf een representatief natuurschilderij (bos met meer en herten) óf een impressionistisch natuurschilderij (strand met golven) (Eisen 2006). Daarbij dient te worden opgemerkt dat deze bevindingen de traditionele, op intuïtie gebaseerde designrichtlijnen weerleggen. Hierin worden vaak abstracte of cartoonachtige afbeeldingen voor zorgomgevingen voor kinderen geadviseerd.
Voorkeuren van kunstenaars en designers De kunstvoorkeuren van kunstenaars, ontwerpers en kunstliefhebbers verschillen zeer van die van de massa en – dus – van patiënten (Ulrich 1999). Volledig in tegenstelling met de grote meerderheid van het publiek houden kunstenaars en ervaren kunstkijkers van visuele beelden die uitdagend of emotioneel provocerend zijn (Winston, Cupchik 1992). Bovendien zijn zij het niet eens met de opvatting dat kunst positieve gevoelens in een breed publiek dient op te wekken. Ze verschillen verder van de algemene meerderheid omdat ze geneigd zijn van kunstwerken te houden die een verscheidenheid aan stijlen bevatten; abstract en tevens representatief. Samengevat wil dit zeggen dat kunstenaars en designers beter niet hun persoonlijke smaak kunnen volgen bij het selecteren van kunst voor de zorgomgeving. Ze zouden daarmee voorbij gaan aan patiëntvoorkeuren en wetenschappelijk bewijs (Ulrich 1999).
STRESSVERMINDERENDE EFFECTEN VAN HET KIJKEN NAAR KUNST Verschillende studies onder niet-patiënten (bijvoorbeeld universiteitsstudenten) geven aan dat zelfs kort naar de natuur kijken wezenlijk stressherstel kan bewerkstelligen. (Voor een overzicht van deze studies, zie Ulrich 1999, 2008; Parsons, Hartig 2000; Joye 2007). Deze onderzoeksresultaten zijn in overeenstemming met de biofilieliteratuur. Belangrijk bewijsmateriaal toont aan dat de herstellende effecten van het kijken naar de natuur zich binnen enkele minuten manifesteren als een combinatie van heilzame fysiologische en emotionele of psychologische veranderingen. Over fysiologische indicaties van stressherstel is uit wetenschappelijke studies consequent gebleken dat naar de natuur kijken snel wezenlijk herstel kan bevorderen. Dit is bijvoorbeeld zichtbaar in de bloeddruk, hartactiviteit, spierspanning en elektrische activiteit in de hersenen (bijvoorbeeld Ulrich e.a. 1991; Parsons, Hartig 2000; Parsons e.a. 1998). Fredrickson en Levenson (1998) stelden deelnemers bloot aan een angstaanjagende film. Aselect gekozen personen die na afloop naar een natuurfilm (water) keken, vertoonden al binnen twintig seconden wezenlijk herstel van cardiovasculaire stress. Met betrekking tot emotionele/psychologische effecten verhoogt het naar de natuur kijken positieve gevoelens zoals behaaglijkheid en kalmte en vermindert het negatief gekleurde emoties zoals angst, boosheid en neerslachtigheid (Ulrich 1979; Ulrich e.a. 1991). Tevens houden veel natuurlijke taferelen de positieve interesse op peil en fungeren zodoende als een prettige afleiding die zorgelijke, stressrijke gedachten kunnen blokkeren. Er is aan de hand van bewijs ook aangetoond dat natuurscènes waarin vegetatie, bloemen en water overheersen, beduidend doeltreffender zijn bij het herstel dan de overgrote meerderheid van de scènes met bebouwing, maar zonder natuur. Afbeeldingen van opmerkelijke architectuur kunnen esthetisch mooi worden gevonden, maar hebben schijnbaar minder effectief herstel tot gevolg dan natuurscènes. Uit onderzoek in Zweden door Hartig en zijn collega’s (1996) bleek dat het kijken naar de natuur meer ontspanning en een groter algemeen welzijn bevorderde, dan het kijken naar een uitzonderlijk aantrekkelijk gebouwde wijk zonder natuur. De discussie heeft tot dusver ‘herstel’ of ‘genezing van stress’ gehanteerd met betrekking tot het herstel van extreem hoge fysiologische opwinding of activiteitenniveau, gepaard gaande met negatieve gevoelens en gedachten. Maar herstel is een breder begrip, dat ook relevant is bij het herstel van extreem lage opwinding in verband met onderstimulatie en verveling (Ulrich e.a. 1991). Voor groepen die aan onderstimulatie leiden, kan het feit dat visuele beelden lange periodes positief interessant en enigszins stimulerend zijn, een fundamentele therapeutische kwestie worden. Bewijs suggereert dat representatieve landschappen veel doeltreffender zijn dan andere categorieën visuele onderwerpen als ze een tijd komen te hangen in geïsoleerde en krappe werkomgevingen waar verveling een probleem is. Een onderzoek van Clearwater en Coss (1991) richtte zich op wetenschappers die een jaar in geïsoleerde en krappe omstandigheden in Antarctische onderzoeksstations moesten werken. De onderzoekers ontdekten dat natuurlandschappen, zowel met als zonder waterpartijen, beter in staat waren om de interesse, voorkeuren en ontspanning op peil te houden dan andere typen onderwerpen. Ruimtelijke natuurlandschappen bleken daar beter in te slagen dan afbeeldingen die actieve mensen
of wilde dieren weergaven. In een tweede studie lieten de onderzoekers vijfennegentig schilderijen uit de zestiende tot twintigste eeuw zien aan vrijwilligers die in een realistisch model van het internationale ruimtestation zaten (Clearwater en Coss 1991). De bevindingen suggereren dat mensen in de krappe omgeving van het ruimtestation het meest positief reageerden op schilderijen van natuurlandschappen met een grote scherptediepte. Uit een gelimiteerd aantal patiëntonderzoeken, die zijn uitgevoerd op vergelijkbare wijze als het onderzoek bij niet-patiënten met stress, is gebleken dat slechts een paar minuten kijken naar natuurafbeeldingen al aanmerkelijk herstel kan bevorderen. Dit gold zelfs voor mensen met acute stress. Een onderzoek van Heerwagen (1990) duidde er bijvoorbeeld op dat de stress in een tandheelkundige kliniek merkbaar lager was op dagen dat er een grote muurschildering aan de muur van de wachtkamer hing, dan op dagen dat er niets aan de muur hing. Coss (1990) liet zeer gespannen patiënten die op een brancard in de preoperatieve kamer lagen aan het plafond bevestigde afbeeldingen zien. Hij meldde dat patiënten een lagere bloeddruk hadden wanneer ze blootgesteld waren aan serene natuurfoto’s, dan wanneer ze ofwel geen foto, ofwel prachtige, maar stimulerende foto’s te zien kregen, zoals een zeegezicht met harde wind. Uit een studie gericht op bloeddonors met stress bleek dat deelnemers een lagere hartslag hadden wanneer er op de televisie in de wachtkamer een video van een natuurfilm werd getoond, dan wanneer er een talkshow of een video van stedelijke omgevingen en gebouwen te zien was (Ulrich, Simons en Miles 2003). Onderzoek bij patiënten met dementie, waaronder de zieke van Alzheimer, leverde op dat grote kleurenafbeeldingen van de natuur en een geluidsband met natuurgeluiden (vogels, een beekje) in de douche de stress en agressief, gejaagd gedrag zoals schoppen en slaan deed verminderen (Whall e.a. 1997).
EFFECTEN VAN NAAR DE NATUUR KIJKEN OP PIJN Verschillende belangrijke wetenschappelijke studies hebben overtuigend aangetoond dat het kijken naar de natuur wezenlijke en klinische pijnvermindering tot gevolg kan hebben. Als verklaring voor deze vermindering noemen de meeste onderzoekers de afleidingstheorie. Volgens de afleidingstheorie hebben patiënten die verdiept zijn in of geamuseerd worden door een aangename afleiding, minder bewuste aandacht voor hun pijn en voelen ze daarom minder pijn (McCaul, Malott 1984). Ulrich (1984) kwam tot de bevinding dat patiënten die herstellende waren van buikoperaties veel minder krachtige narcotische pijnmedicatie nodig hadden, minder lang in het ziekenhuis hoefden te blijven, minder zware postoperatieve complicaties hadden en zich emotioneel beter voelden als ze op hun kamer uitzicht hadden op de natuur (bomen), dan wanneer ze uitkeken op een muur. Een studie van patiënten met zeer pijnlijke brandwonden wees uit dat wanneer ze tijdens de wondverzorging werden afgeleid door een video van schilderachtige natuur (bos, bloemen, oceaan) hun pijnintensiteit, angst en stress verlaagde (Miller, Hickman en Lemasters 1992). Onderzoek van Diette en collega’s (2003) bij patiënten die een pijnlijke bronchoscopiebehandeling ondergingen, wees uit dat de patiënten die naar een aan het plafond bevestigd natuurtafereel keken, minder pijn hadden dan de controlegroep die in de bronchoscopiekamer naar een wit plafond keken. Een ander RCT-onderzoek (randomised controlled trial) toonde aan dat vrijwilligers in een ziekenhuis een hogere pijnwaarnemingsdrempel en een veel grotere pijntolerantie hadden, wanneer ze naar een natuurvideo keken dan wanneer ze naar een leeg scherm keken (Tse e.a. 2002). Daarnaast onderzochten Lee e.a. (2004) de effecten van afleiding door het kijken naar de natuur op pijn en op door de patiënt zelf toegediende verdoving tijdens colonoscopie. Zij meldden dat naar de natuur kijken de pijn verminderde, maar niet de inname van sedatieve medicatie. Een meer indringende audiovisuele afleiding (natuurschoon met klassieke muziek) tijdens de colonoscopie reduceerde zowel de pijn als de zelftoegediende sedatieve medicatie. Deze bevinding komt overeen met de voorspelling van de afleidingstheorie: hoe meer zintuigen de afleiding in beslag neemt en hoe boeiender de afleiding, des te groter de pijnreductie (McCaul, Malott 1984; Ulrich 2008). Natuurkunst in combinatie met geluid of muziek is wellicht boeiender en dus effectiever bij het verminderen van ernstige pijn (Ulrich 2008).
VERSCHILLEN IN EFFECT TUSSEN NATUUR EN ABSTRACTE AFBEELDINGEN Een studie in een academisch ziekenhuis in Zweden onderzocht of het tonen van verschillende soorten afbeeldingen, waaronder abstracte en realistische natuurscènes, de resultaten na hartchirurgie zou verbeteren (Ulrich, Lundén, Eltinge 1993).
Hartchirurgiepatiënten op intensive careafdelingen kregen elk één afbeelding uit een totaal van vier te zien: twee representatieve natuurtaferelen (een met voornamelijk water en bomen, de andere een bos) en twee abstracte afbeeldingen (één met rechthoekige vormen, de andere met kromme vormen). Sommige patiënten maakten deel uit van de controleconditie. Zij kregen geen afbeelding of een wit paneel te zien. De resultaten duidden erop dat patiënten die blootgesteld zijn aan landschappen met water, bomen en een grote scherptediepte minder angst ondervonden en minder ernstige pijn hadden dan patiënten die deel uitmaakten van een van de vijf andere condities (Ulrich, Lundén, Eltinge 1993). Een onverwachte bevinding was dat het abstracte schilderij met overheersend rechthoekige vormen de resultaten verslechterde, in vergelijking met het ontbreken van een afbeelding (Ulrich, Lundén, Eltinge 1993; Ulrich 1999). Verschillende patiënten hadden bij het zien van dit abstracte schilderij sterke negatieve reacties, waardoor het schilderij onmiddellijk verwijderd moest worden. De dubbelzinnigheid van de rechthoekige abstractheid wekte stressrijke, angstaanjagende, emotionele reacties en associaties op. Een eerdere, kleinschalige studie onder psychiatrisch patiënten in een Zweeds ziekenhuis, kwam eveneens tot de bevinding dat patiënten positief reageerden op representatieve natuurschilderijen en –prenten, maar negatief op verschillende abstracte kunstwerken (Ulrich 1991, 1999). Aan de muren van de afdeling waren op een grootschalige wijze schilderijen en prenten gehangen. Patiënten meldden dat ze positieve gevoelens en associaties hadden met betrekking tot de overgrote meerderheid van de natuurschilderijen. Verschillende mensen toonden echter negatieve reacties ten opzichte van abstracte kunstwerken, waarvan de inhoud vaag was en op verschillende manieren geïnterpreteerd kon worden. Uit archiefgegevens kwam bovendien naar voren dat patiënten zeven van de schilderijen en prenten hadden vernietigd: alle in een abstracte stijl en met een meerduidige inhoud (Ulrich 1991). Verder bewijs dat meerduidige of abstracte kunst in staat is om onbedoeld een negatieve uitwerking te hebben, is te vinden in het voorbeeld van een groot sculptuur dat is bedoeld als uitzicht uit het raam voor kankerpatiënten op het terrein van een groot academisch medisch centrum (Ulrich 1999). De sculptuur was bedoeld om een aangename en herstelbevorderende visuele afleiding te creëren voor de patiënten. De ‘ vogeltuin’-installatie bestond uit vele vogelfiguren in abstracte en representatieve stijlen. (Hoewel het een tuin werd genoemd, bevatte de installatie geen bloemen of andere natuurelementen.) Een opvallend aspect van de installatie waren de verschillende grote metalen sculpturen met overheersend rechthoekige en abstracte vormen, vele met puntige of scherpe kenmerken. Kort na de installatie van de abstracte beeldentuin kregen bestuursleden van het ziekenhuis anekdotisch te horen dat een aantal patiënten er zeer negatief op reageerde (McLaughlin e.a. 1996). Er werd een enquêtestudie gehouden om een evidence-based beoordeling van de effecten van de kunstwerken mogelijk te maken. 22% van de kankerpatiënten meldde een negatieve, emotionele reactie op de beeldentuin (Hefferman, Morstatt, Saltzman e.a. 1995). Velen vonden de installatie vaag, ze vonden het nergens op slaan. Bepaalde patiënten zagen de sculpturen in overeenstemming met de emotionele congruentietheorie bijvoorbeeld als beangstigende roofvogels (Ulrich 1999). Het bestuur en de medische personeelsleden besloten dat het cijfer en de intensiteit van de negatieve reacties te hoog was, waarna de kunstinstallatie om medische redenen werd verwijderd.
RICHTLIJNEN VOOR SELECTIE VAN KUNST IN DE ZORG In dit deel worden evidence-based richtlijnen gegeven, op basis van de voorafgaande discussie over de theorie en het onderzoek. Hierbij is het de bedoeling dat de voor de zorg geselecteerde kunst (schilderijen, prenten en foto’s) de resultaten voor patiënten met stress verbeteren (Ulrich 1991; Ulrich, Gilpin 2003; Hathorn, Ulrich 2001). Deze richtlijnen omvatten niet per se een complete lijst van alle overwegingen met betrekking tot de selectie van kunst die het welzijn en de gezondheid van de patiënt kunnen beïnvloeden. Er wordt geadviseerd dat alle visuele kunst (schilderijen, prenten en foto’s) in patiëntenruimtes inhoudelijk ondubbelzinnig positief is en een gevoel van veiligheid of geborgenheid overbrengt. Daarnaast moet als prioriteit representatieve kunst worden geselecteerd, waarin de onderstaande inhoudelijke categorieën worden afgebeeld:
Watergezichten -
Kalm of niet-woest water, geen stormachtige omstandigheden.
Landschappen -
Visuele diepte of een open voorgrond. Landschappen tijdens warmere seizoenen, wanneer de vegetatie groen is en bloemen zichtbaar zijn; kale landschappen dienen vermeden te worden. Taferelen met positieve culturele artefacten, zoals schuren en oudere huizen. Aanwezigheid van niet-bedreigende wilde dieren zoals vogels of herten. Landschappen met lage heuvels en in de verte bergen.
Bloemen en tuinen -
Bloemen die er gezond en vers uitzien, niet verwelkt of dood. Bloemsoorten waar patiënten over het algemeen bekend mee zijn, niet nieuw of vreemd. Tuintaferelen met op de voorgrond een zekere openheid.
Figuratieve kunst -
Ontspannen mensen in natuurrijke plaatsen. Emotioneel positieve gelaatsuitdrukkingen, gebaren en een lichaamstaal die zorgend of vriendelijk is. Relaties tussen mensen die vriendelijk, koesterend of zorgend zijn. Over diverse generaties en culturen.
De volgende kenmerken dienen vermeden te worden bij de selectie van kunst voor patiënten met stress (Ulrich 1991; Ulrich, Gilpin 2003; Hathorn, Ulrich 2001). - Dubbelzinnigheid, meerduidigheid of onzekerheid. - Emotioneel negatieve of provocerende onderwerpen. - Surrealistische eigenschappen. - Dicht op elkaar liggende, zich herhalende randen of vormen die optisch onstabiel zijn of lijken te bewegen. - Beperkte diepte of claustrofobe eigenschappen. - Close-ups van mogelijk dreigende dieren die de kijker direct aanstaren. - Natuurscènes met somber of dreigend weer. Concluderend blijkt uit het onderzoek dat visuele kunst in de zorgomgeving geen luxe of onbelangrijke verfraaiing is. Integendeel, de bevindingen ondersteunen in toenemende mate de opvatting dat de evidence-based selectie van emotioneel geschikte kunst een belangrijke omgevingsfactor is voor de patiëntenzorg – een factor die stress en pijn bij patiënten vermindert en andere medische resultaten verbetert.
PLANETREE-KUNSTPROGRAMMA’S In het Planetree-model is kunst beschreven als een inspiratie voor de geest, een taal voor de emotie en een balsem voor de ziel. Naast visuele kunst, die eerder in het hoofdstuk aan de orde is gekomen, kunnen muziek, vertelkunst, poëzie, humor en andere expressieve kunstvormen allemaal een essentiële rol spelen bij het creëren van een helende omgeving voor patiënten en hun families, evenals een positieve werkomgeving voor medewerkers. Talloze studies hebben de effectiviteit vastgelegd van het gebruik van een verscheidenheid aan kunstvormen (naast visuele kunst) in de zorgomgeving. Nilsson e.a. (2001) is tot de bevinding gekomen dat vrouwen die tijdens een baarmoederverwijdering onder narcose naar kalmerende muziek en het geluid van oceaangolven luisterden, na de operatie minder pijn hadden, minder uitgeput waren en sneller rechtop konden zitten dan patiënten die niet naar muziek hadden geluisterd. Ook is gebleken dat muziek de effecten van misselijkheid en braken verlicht bij patiënten die chemotherapie ondergingen (Standley 1992) en gejaagde patiënten kalmeert. Ragneskog e.a. (1996) observeerde de reactie van patiënten met dementie op drie soorten muziek die tijdens het eten werden gespeeld. De onderzoekers ontdekten dat vooral kalmerende muziek de patiënten positief beïnvloedde. De patiënten bleven tijdens de maaltijden met muziek langer aan tafel en aten rustiger. Verder bewijs geeft aan dat deelname aan kunstactiviteiten het stressniveau van de naasten van een patiënt kan verlagen, evenals van de zorgmedewerkers. In een studie (Walsh, Martin, Schmidt 2004) deden mantelzorgers van kankerpatiënten een uur lang mee aan een simpele, creatieve oefening. Dat
leidde bij hen tot een vermindering van depressiesymptomen, angst en stress. Een andere studie (Bittman e.a. 2003) beschrijft de effecten van zes weken muziek maken in een verpleegtehuis in Pennsylvania. De instelling organiseerde wekelijkse drumsessies voor haar medewerkers. Een van de resultaten was een stemmingsverbetering van 46%. Een onafhankelijk adviesbureau zei dat dit potentieel een reductie in het verloop van 18,3% tot gevolg kon hebben (Bittman e.a. 2003). Dergelijke studies leggen de fysiologische uitwerking van kunst op de gezondheid en de genezing vast, maar veel patiëntgerichte zorgverleners bieden kunstprogramma’s simpelweg aan vanwege hun nut als positieve afleiding. Ze bieden een afleiding van angst, ongemak en eenzaamheid. Bij kunsttherapie wordt kunst in combinatie met counseling als een therapeutische techniek gebruikt, maar Planetree-kunstprogramma’s zijn bedoeld om patiënten en families kunst zelf te laten ervaren. Deze ervaring kan de intensiteit van ziekte en de angst over ziekenhuisopname enigszins verlichten. Kunst kan ook verveling verminderen en een moment van bespiegeling en inspiratie bieden. Een kunstprogramma hoeft niet duur te zijn. Veel programma’s functioneren hoofdzakelijk dankzij vrijwilligers en gedoneerde materialen. Veel ziekenhuizen hebben ontdekt dat buurtgroepen, plaatselijke kunstverenigingen en vrijwilligers bereid zijn tijd en middelen te steken in een actief kunstprogramma. Het kunstprogramma op de eerste Planetree-locatie begon met een wekelijkse filmavond en een paar geschonken cassettebandjes en -spelers voor patiënten. Na het aanvankelijke succes werd het programma uitgebreid. De Planetree-kunstprogramma’s verschillen van locatie tot locatie. Veel locaties organiseren uitvoeringen van plaatselijke musici. Andere hebben programma’s met clowns en zogenaamde ´humorwagens´ ingevoerd. Poëziehoeken, kunstwagens (waaruit patiënten hun eigen kunst kunnen kiezen), door het ziekenhuis trekkende tovenaars en draagbare cd- en dvd-spelers zijn voorbeelden van manieren waarmee patiëntgerichte aanbieders kunst hebben geïntroduceerd als onderdeel van de helende omgeving. Geneeskrachtige kunstprogramma’s kunnen ook uitnodigen tot deelnemen. Patiënten en bewoners worden betrokken in activiteiten die hen gerust kunnen stellen en als positieve afleiding kunnen dienen. Het Healing Arts Programme van VA New Jersey Health Care System bestaat uit een reeks activiteiten die helpen een warme, uitnodigende omgeving te creëren. Die bovendien de creativiteit van patiënten stimuleren, hun gemoed geruststellen en het genezingsproces bevorderen. Schilderlessen nodigen veteranen uit actief bezig te zijn met kunst en bieden een mogelijkheid voor zelfexpressie. Aan opgenomen veteranen die daarin geïnteresseerd zijn, worden handenarbeidpakketten verstrekt. Het Project Healing Waters helpt gewonde dierenartsen bij hun lichamelijke en emotionele herstel door ze te leren vliegvissen. Een plakboekprogramma laat opgenomen veteranen zelf een project te creëren, terwijl de pagina’s van het plakboek licht werpen op de interesses en ervaringen van de individuele patiënten. Zodoende zijn het nuttige middelen voor nieuwe medewerkers die contact zoeken met een patiënt. Het Healing Arts Programme is ook een doeltreffende manier om gejaagde patiënten te kalmeren. Er komt regelmatig een harptherapeute, wat ontspannend en kalmerend is voor de veteranen in het verpleegtehuis en de afdelingen geestelijke gezondheid, oncologie en ruggenmergletsel. Kunst vormt een integraal deel van het leven. De volgende casestudy is een demonstratie van de kracht van kunst in de zorgomgeving.
Muziekthanatologie Muziekthanatologie (thanatologie betekent ‘leer van het sterven’) is een professioneel gebied dat muziek en geneeskunde samenbrengt in de terminale zorg. Tijdens een muzikale wake voorziet een muziekthanatoloog aan het bed met harp en stem in de lichamelijke, emotionele en spirituele behoeften van de stervende en zijn dierbaren. De warmte van deze muziek kan de lichamelijke en emotionele symptomen helpen te verzachten en tegelijkertijd een intiem en sereen moment bieden. Het geeft familieleden de kans om samen met hun dierbaren in een troostende sfeer te verkeren waarin woorden niet nodig zijn, maar waar de woorden die worden gezegd met behulp van de muziek vaak van binnenuit komen. Dit was het geval bij een echtpaar dat tijdens de laatste levensfase van de vrouw met een geloofscrisis, boosheid en angst worstelde. Rose was een vijfenzestigjarige vrouw met metastatische kanker van de oorspeekselklier. Haar man Ray was twintig jaar ouder dan zij en had zijn eigen gezondheidsproblemen, waardoor hij maar beperkt in staat was voor haar te zorgen. Niettemin stond hij erop – tegen het medische advies in – haar thuis te verzorgen. Rose en Ray waren actief binnen hun kerk en zelfs toen alle behandelingsmogelijkheden uitgeput waren, rekenden ze toch op een wonderbaarlijke genezing. Vooral Ray weigerde elk gesprek rondom de planning van het levenseinde. Tijdens de terminale fase van de ziekte van Rose werd het echtpaar meerdere keren bezocht door een gediplomeerde muziekthanatologe. Tijdens de eerste wakes gaf Rose aan dat de
muziek haar boven haar angst en pijn verhief en haar naar een vredige plek voerde. Ray ging altijd consequent de kamer uit – tot de zesde keer, toen er een belangrijke ommekeer plaatsvond. Rose had haar heup gebroken en werd opgenomen in het ziekenhuis. Er was een poging gedaan om te opereren, maar vanwege de botmetastases zonder succes. Ondertussen had ze geprobeerd haar laatste wensen met Ray te bespreken, maar hij bleef zich vastklampen aan de hoop op een wonder en weigerde erover te praten. Rose was suf en enigszins geïrriteerd door de kalmerende middelen toen de muziekthanatologe voor de zesde wake kwam. Ray zat naast haar en bestudeerde het menu van de maaltijdenservice. Anders dan gewoonlijk bleef Ray deze keer zitten toen de muziek begon. De muziek, eerst in mineur en in vrije ritmes, bood Rose verlossing en innerlijke rust. Al gauw sliep ze. Ray, die intussen met moeite zijn zelfbeheersing had weten te bewaren, barstte in snikken uit. De muziek begon zich op hem te richten om hem in zijn verdriet te ondersteunen. Met warme harmonieën en wiegende ritmes omringde de muziek hem terwijl hij huilde. Na afloop bekende hij aan de muziekthanatologe dat hij het zo moeilijk vond. Hij legde uit dat hij zich terwijl hij naar de muziek zat te luisteren begon te realiseren dat hij niet langer voor Rose kon zorgen en dat ze in een verpleeginrichting zou moeten worden opgenomen. Toen vroeg hij: ‘Je weet toch wat er nu gebeurt, hè? Ze gaat naar huis.’ Zijn gezicht frommelde ineen van verdriet en het was duidelijk dat hij Huis met een hoofdletter H bedoelde. Toen Rose wakker werd en hoorde dat het hart van Ray door de muziek geopend was, waren ze eindelijk in staat dat belangrijke gesprek te voeren. Vanaf dat moment bleef Ray altijd bij de muzikale wakes en wist hij zich langzamerhand te verzoenen met het sterven van zijn vrouw. Rose vocht moedig tot het einde, maar ze vond altijd een mate van troost en verlossing in de tedere schoonheid van de muziek. Bijdrage van Anna Fiasca, gediplomeerd muziekthanatologe <einde raster>
LITERATUUR Appleton, J. The Experience of Landscape. Hoboken, N.J.: Wiley, 1975. Bittman, M.D. e.a. ‘Recreational Music-Making: A Cost-Effective Group Interdisciplinary Strategy for Reducing Burnout and Improving Mood States in Long-Term Care Workers.’ In: Advances in MindBody Medicine , 2003,19(3/4). Bower, G. ‘Mood and Memory.’ In: American Psychologist, 1981, 36, pp. 129-148. Carpman, J.R. & Grant, M.A. Design That Cares: Planning Health Facilities for Patients and Visitors. Chicago: American 2 Hospital, 1993 . Clearwater, Y.A. & Coss, R.G. ‘Functional Aesthetics to Enhance Well – Being in Isolated and Confined Settings.’ In: A.A. Harrison, Y.A. Clearwater & C. McKay (eds.), From Antarctica to Outer Space: Life in Isolation and Confinement. New York: Springer-Verlag, 1991. Coss, R.G. ‘The Ethological Command in Art.’ In: Leonardo, 1968,1, pp. 273-287. Coss, R.G. ‘Picture Perception and Patient Stress: A Study of Anxiety Reduction and Postoperative Stability.’ Unpublished paper, Department of Psychology, University of California, Davis, 1990. Coss, R.G. ‘The Role of Evolved Perceptual Biases in Art and Design.’ E. Voland, K. Grammer & A. Heschl (eds.), In: Evolutionary Aesthetics. Cambridge, Mass.: MIT Press, 2003. Diette, G.B. e.a. ‘Distraction Therapy with Nature Sights and Sounds Reduces Pain During Flexible Bronchoscopy: A Complementary Approach to Routine Analgesia.’ In: Chest, 2003,123(3), pp. 941948. Eisen, S. ‘Effects of Art in Pediatric Healthcare.’ Unpublished doctoral dissertation, Department of Architecture, Texas A&M University, 2006. Ekman, P., Friesen, W.V. & Ellsworth, P.C. Emotion in the Human Face. New York: Pergamon Press, 1972. Fredrickson, B.L. & Levenson, R.W. ‘Positive Emotions Speed Recovery from the Cardiovascular Sequelae of Negative Emotions.’ In: Cognition and Emotion, 1998, 12, pp. 191-220. Friedrich, M.J. ‘The Arts of Healing’. Journal of the American Medical Association, 1999, 281(19), pp. 1779-1781. Gilpin, L. ‘Healing Arts: Nutrition for the Soul.’ In: Putting Patients First. San Francisco: Jossey Bass, 1 2003 . Hartig, T. e.a. ‘Environmental Influences on Psychological Restoration.’ In: Scandinavian Journal of Psychology, 1996, 37, pp. 378-393. Hathorn, K. & Ulrich, R.S. ‘The Therapeutic Art Program of Northwestern Memorial Hospital.’ In: Creating Environments That Heal: Proceedings of the Symposium on Healthcare Design (cd-rom). Imark Communications and Center for Health Design, 2001. [www.healthcaredesign.com].
Heerwagen, J. ‘The Psychological Aspects of Windows and Window Design.’ K.H. Anthony, J., Choien & B. Orland (eds.), In: Proceedings of the Twenty-First Annual Conference of the Environmental Design Research Association. Oklahoma City: Environmental Design Research Association, 1990. Hefferman, M.L., Morstatt, M. & Saltzman, K. ‘A Room with a View Art Survey: The Bird Garden at Duke University Hospital.’ Unpublished research report, Cultural Services Program and Management Fellows Program, Duke University Medical Center, Durham, N.C., 1995. Isen, A. ‘Positive Affect, Cognitive Processes, and Social Behavior.’ L. Berkowitz (ed.), In: Advances in Experimental Social Psychology. Orlando: Academic Press, 1987. Joye, Y. ‘Architectural Lessons from Environmental Psychology: The Case of Biophilic Architecture.’In: Review of General Psychology, 2007,11(4), pp. 305-328. Kaplan, R. & Kaplan, S. The Experience of Nature. New York: Cambridge University Press, 1989. Kendler, K.S., Karkowski, L.M. & Prescott, C.A. ‘Fears and Phobias: Reliability and Heritability.’ In: Psychological Medicine, 1999, 29, pp. 539-553. Kettlewell, N. ‘An Examination of Preferences for Subject Matter in Art.’ In: Empirical Studies of the Arts, 1988, 6, pp. 59-65. Lee, D.W.H. e.a. ‘Can Visual Distraction Decrease the Dose of Patient-Controlled Sedation Required During Colonoscopy? A Prospective Randomized Controlled Trial.’In: Endoscopy, 2004, 36(3), pp. 197-201. Martin, C. ‘Let Me Through: I’m an Arts Practitioner!’ In: Lancet, 1999, 353(9162), 1451. McCaul, K.D. & Malott, J.M. ‘Distraction and Coping with Pain.’In: Psychological Bulletin , 1984, 95(3), pp. 516-533. McLaughlin, J. e.a. ‘Duke University’s Bird Garden.’ In: Proceedings of the 1996 Annual Conference of the Society for the Arts in Healthcare. Durham, N.C.: Durham Arts Council and Duke University Medical Center, 1996. Miller, A.C., Hickman, L.C. & Lemasters, G.K. ‘A Distraction Technique for Control of Burn Pain.’ In: Journal of Burn Care and Rehabilitation, 1992,13, pp. 576-580. Nanda, U., Hathorn, K. & Neumann, T. ‘The Art-Cart Program at St. Luke’s Episcopal Hospital, Houston.’In: Healthcare Design, 2007, 7(7), pp. 10-12. Niedenthal, P.M., Setterlund, M.B. & Jones, D.E. ‘Emotional Organization of Perceptual Memory.’ In P.M. Niedenthal & S. Kitayama (eds.), The Heart’s Eye: Emotional Influences in Perception and Attention. Orlando, Fla.: Academic Press, 1994. Nightingale, F. Notes on Nursing. New York: Dover, 1969. (Originally published 1860.) Nilsson, U. e.a. ‘Improved Recovery After Music and Therapeutic Suggestions During General Anaesthesia: A Double-Blind Randomised Controlled Trial.’ In: Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2001, 45(7), pp. 812-817. Öhman, A. ‘Face the Beast and Fear the Face: Animal and Social Fears as Prototypes for Evolutionary Analyses of Emotion.’ In: Psychophysiology, 1986, 23, pp. 123-145. Orians, G.H. ‘An Ecological and Evolutionary Approach to Landscape Aesthetics.’ In: E.C. PenningRowsell & D. Lowenthal (eds.), Meanings and Values in Landscape. London: Allen and Unwin, 1986. Parsons, R. & Hartig, T. ‘Environmental Psychophysiology.’ In: J.T. Caccioppo, L.G. Tassinaryen & G. Berntson (eds.), Handbook of Psychophysiology. New York: Cambridge University Press, 2000. Parsons, R. e.a. ‘The View from the Road: Implications for Stress Recovery and Immunization.’ In: Journal of Environmental Psychology, 1998, 18, pp. 113-140. Ragneskog, H. e.a. ‘Dinner Music for Demented Patients: Analysis of Video-Recorded Observations.’ In: Clinical Nursing Research, 1996, 5(3), pp. 262-277. Singer, J.A. & Salovey, P. ‘Mood and Memory: Evaluating the Network Theory of Affect.’ In: Clinical Psychology Review, 1988, 8, pp. 211-251. Standley, J. ‘Clinical Applications of Music and Chemotherapy: The Effects on Nausea and Emesis.’ In: Music Therapy Perspectives, 1992,10, pp. 27-35. Tse, M.M.Y. e.a. ‘The Effect of Visual Stimuli on Pain Threshold and Tolerance.’In: Journal of Clinical Nursing, 2002,11(4), pp. 462-469. Ulrich, R.S. ‘Visual Landscapes and Psychological Well-Being.’ In: Landscape Research, 1979, 4(1), pp. 17-23. Ulrich, R.S. ‘Aesthetic and Affective Response to Natural Environment.’ In: I. Altman & J.F. Wohlwill (eds.), Human Behavior and the Environment. Vol. 6: Behavior and the Natural Environment. New York: Plenum, 1983. Ulrich, R.S. ‘View Through a Window May Influence Recovery from Surgery.’ In: Science, 1984, 224, pp. 420-421. Ulrich, R.S. ‘Effects of Health Facility Interior Design on Wellness: Theory and Recent Scientifi c Research.’ In: Journal of Health Care Design, 1991, 3, pp. 97-109.
Ulrich, R.S. ‘Biophilia, Biophobiaen Natural Landscapes.’ In S.A. Kellert & E.O. Wilson (eds.), In: The Biophilia Hypothesis. Washington, D.C.: Island Press, 1993. Ulrich, R.S. ‘Effects of Gardens on Health Outcomes: Theory and Research.’ In: C.C. Marcus & M. Barnes (eds.), Healing Gardens: Therapeutic Benefits and Design Recommendations. New York: Wiley, 1999. Ulrich, R.S. ‘Biophilic Theory and Research for Health Design.’ In: S. Kellert, J. Heerwagen & M. Mador (eds.), Biophilic Design: Theory, Science and Practice. New York: Wiley, 2008. Ulrich, R.S. & Gilpin, L. ‘Healing Arts: Nutrition for the Soul.’ In: S.B. Frampton, L. Gilpin & P.A. Charmel (eds.), Putting Patients First: Designing and Practicing Patient-Centered Care. San Francisco: Jossey-Bass, 2003. Ulrich, R.S., Lundén, O. & Eltinge, J.L. ‘Effects of Exposure to Nature and Abstract Pictures on Patients Recovering from Heart Surgery.’ Paper presented at the 33rd meeting of the Society for Psychophysiological Research, Rottach-Egern, Germany, 1993. (Abstract published in: Psychophysiology, 1993, 30(supp. 1), 7.) Ulrich, R.S., Simons, R.F. & Miles, M.A. ‘Effects of Environmental Simulations and Television on Blood Donor Stress.’ In; Journal of Architectural and Planning Research, 2003, 20(1), pp. 38-47. Ulrich, R.S. e.a. ‘Stress Recovery During Exposure to Natural and Urban Environments.’ In: Journal of Environmental Psychology, 1991,11, pp. 201-230. Van den Berg, A., Koole, S.L. & Van der Wulp, N.Y. ‘Environmental Preference and Restoration: How Are They Related?’ In: Journal of Environmental Psychology, 2003, 23, pp. 135-146. Walsh, S.M., Martin, S.C. & Schmidt, L.A. ‘Testing the Efficacy of a Creative-Arts Intervention with Family Caregivers of Patients with Cancer.’ In: Journal of Nursing Scholarship, 2004, 36, pp. 214-219. Whall, A.L. e.a. ‘The Effect of Natural Environments upon Agitation and Aggression in Late Stage Dementia Patients.’ In: American Journal of Alzheimer’s Disease and Other Dementias , 1997, 12(5), pp. 216-220. Wilson, E.O. Biophilia. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1984. Winston, A.S. & Cupchik, G.C. ‘The Evaluation of High Art and Popular Art by Naive and Experienced Viewers.’ In: Visual Arts Research, 1992, 18, pp. 1-14. Wypijewski, J. (ed.). Painting by the Numbers: Komar and Melamid’s Scientific Guide to Art . New York: Farrar Straus & Giroux, 1997.
