STJRATPERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN tang bertandatangandi bawahini adalahsaya:
rrama , .Mqn.q.\4..............
Yangbertandatangandi bawahini adalahsaya: .t,t p.T e r l r 0. : .:*f-,..... Nama
Jmur
, ...k7..... tahun
Umur
, ...f,9.....tahun
\lama t
: D e s a M u l yo reRj oT . ..1 \....... R W. ..q..?.....
Alamat
RW. fr.+. .t.1....... : DesaMulyorejoRT.
KecamatanTirto KabupatenPekalongan )enganini menyatakan: sambungan l. Bersediadan sanggupmelunasikekuranganbiaya pemasangan air munum (SR) sebesar Rp 300.000,- (Tiga ratus tibu rupiah)
' Pekalongan Tirto Kabupaten Kecamatan , Denganini menyatakan
I sambung biayapemasangan melunasikekurangan dansanggup l. Bersedia air murum (SR) sebesarRp 300.000,-(Tiga ratus tibu *piud
terhitungmulai tanggal .1.6 J *?..'....4{..1.?=... ....:... Sampai
( 69 .hg.'i., ....( .0:19....... selama....*..... 1 ) bulan ..,../6.. J.g.q':.....t.9.f*..:.... Samp mulai tanggal terhitung
w7lt 2Etztanggal....(,5...
. /.6..:.g.ft€H.aL:L" tanggal,.
. ( .Q*q.... ) bulan selama.....+.... { .b.e..hgf .t..... .... )
waklunyablm bisamelunasimakasayasiapmenerima l. Apabila padaba*"as sangsipemutusanjaringan air minum. )emikian pernyataanini sayabuat tanpaadapaksaandari siapapun.
2. Apabilapadabataswaklunyablm bisa melunasimakasayasiap jaringairair minum. sangsipemutusan Demikianpernyataanini sayabuattanpaadapaksaandari siapapun.
Yangmenyatakan METERAI TEMPEL P1t^r xililileuN Te_
ilMd 20
w
30159AAC166968163
SqRC CIA/o
SURAT sERI\-YATAAN
STJRAT PERNYATAAN
Yangbertandatangandi bawahi4i adalahsaya:
Narna umur Alamat
'.H.V..K...7.F.9-...
, ...&.'.. tahun : Desa Mulyorejo RT. ..//.......RW. ..9-+........ KecamatanTirto KabupatenPekalongan
umur
, ..6.Q... tahun
Alamat
FtT. 11........RW. ...0*.,.,... : DesaMulyorejo KecamatanTirto KabupatenPekalongan
Denganini menyatakan:
Denganini menyatakan:
L Bersediadan sanggupmelunasikekuranganbiayapemasangan sambungan
l. Bersediadan sanggupmelunasikekuranganbiaya pemasangansambung
air mrmum (SR) sebesar Rp 300.000,- (Tiga ratus tibu rupiah)
air munum (SR) sebesar Rp 300.000,- (Tiea ratus tibu rupia
( .9.W.... ) buran serama... ( . ..6.9.tttri..........) ...%.......
selama... * ........ ( .huy..... ) bulan f 6p....h..+l-i.. .,... i.b.. h.e.....*S-.c.&,...... sam mulai tanggal terhitung Ao i o- tanggal. ..!.b.. ..5W1...
terhitungmulai tanggal . ../.9... I
N
tanggal. ...t.6. 8.r*./ .I-bto- "
i2. Apabila padabataswalctunyablm bisa melunasimakasayasiapmenerima sangsipemutusanjaringan air minum. Demikian pernyataanini sayabuat tanpaadapaksaandari siapapun.
2. Apabilapadabataswaktunyablm bisarnelunasirnakasayasiap menerir sangsipemutusanjaringanair minum. Demikian pernyakanini sayabuat tanpaadapaksaandari siapapun.
Dibuat di
Dibuat di
Tanggal
Tanggal
:
SURATPEMIAAN
SURAT PERNYATAAN Yangbertandatangandi bawahini adalahsaya:
Yangbertandatangandi bawahini adalahsaya:
rrarna , .!J.etY4..F
..;................. N",nu ,..#Tt../<....,....
Jmur
t .{-4 ...... tahun
Umur
\lama t
: D e s a M u l yo reFj otT ..::1 ........ R W. ...a..+ .......
Alamat
KecamatanTirto KabupatenPekalongan
T(1... tahun FtT.l./........Rw' ..0..?.'-.... : DesaMulyorejo ' Pckalongan Tirto Kabupaten Kecamatan
)enganini menyatakan:
ini menyatakan: Dengan
l. Bersediadan sanggupmelunasikekuranganbiaya pemasangansambungan
1. Bersediadan sanggupmelunasikekuranganbiaya pemasangan
air munum (SR) sebesar Rp 300.000,- (Tig? ratus tibu rupiah)
air munum (SR) sebesarRp 300.000,-(Tiga ratus tibu
( .....6.4.. ft'.cfrr......... selama.....2-.,.....( ..Qt|Tt...... I ) bulan terhitungmulai tangsal / 6 . d{ilo" ^
tanggat. ../..6..S.d . LOtz
L Apabila padabataswaktunyablm bisamelunasimakasayasiapmenerima sangsipemutusanjaringan air minum. )emikian pernyataanini sayabuat tanpeadapaksaandari siapapun.
terhitungmulai tanggal
/.6
v)..1l.!A.
tanggat, t6. *,{1. 'cl-sru
.. . . .!o. |.L ....
2. Apabilapadabataswaktunyablm bisamehrnasimaka sayasiap jaringanair minum. sangsipemutusan Demikianpernyataanini sayabuattanp adapaksaandari siapapun.
Dibuatdi
Dibuat di
Tanggal
Tanggal
, H*ll9r:n
, (( 1gg M:*' Yang menyatakan
HqhffiWtru-/ l&f+ ffi@u rLv BEFBBMC1t4195s73
4t$ffi*W &,
eqqffi @f,tuLi
ST]RATPERNYATAAN
STJRATPERIYYATAAN
t dud Alam a t
R W. ..0.%......' .//........ . : D e s a M u l yo re j o R T KecamatanTirto KabupatenPekalongan
Denganini menyatakan: sambungan L Bersediadan sanggupmelunasikekuranganbiaya pemasangan air munum (SR) sebesar Rp 300.000,- (Tiga ratus tibu rupiah)
'setama....1......... ( QAhg.Li ( ..p.t'r.3...... ) bulan terhitungmulai tanggar
..N,a tansgat.. /.b....5<.t.1.
( fr )*
.....)
. .......&g I*.-.... sampai
terhitung mulai
Sam
tanggal
tanggal,..
2. Apabilapadabataswaktunyablm bisamelunasimakasayasiapmenerima jaringanair minum. sangsipemutusan Demikian pemyataanini sayabuattanpaadapaksaandari siapapun Dibuat di Tanggal
/tIUr zgl9j9 , /.6.lg# .LDttL Yangmenyatakan
2. Apabilapadabataswaktunyablm bisa melunasimakasayasiapmeneri jaringanair minum. sangsipemutusan Demikianpernyataanini sayabuattanpaadapaksaandari siapapun.
Dibuatdi, fl*!.vpffw ranggal,/.6/.l';,'h...Pt*. Yang menyatakan
SqRAT PERI{YATAAN Yang bertandatangandi bawahini adalahsaya:
Nama Umur
, ..(l&.il<-rt.$1./.... --" 7 , . .7.a.'..'
Alamat
: DesaMulyorejoRT. .//........RW. ..OJ'.'...... KecamatanTirto KabupatenPekalongan
Denganini menyatakan:
L Bersediadan sanggupmelunasikekuranganbiaya pemasangan sambunga
air munum (SR) sebesar Rp 300.000,- (Tiga ratus tibu rupiah)
se r a m a......*.. . ( ..0 u7 :....) b ula(n 69. . . h"I i: . . . . . . . . terhitung mutai tanggat ..,.....1.9 . h#:....!a}.\.:....... .}'ot 9tanggal.. . 1..6....3<4.{..
samp
2. Apabila padabatasrvaklunyablm bisa melunasimaka saydsiapmeneriiiia jaringanair minum. sangsipemutusan Demikian pernyataanini sayabuat tanpaadapaksaandari siapapun. Dibuat di
, t1v4/et?:W
Tanggal Yangmenyatakan
