1
2 3
4
literatuur Pocock SJ, Hughes M. Practical problems in interim analysis, with particular regard to estimation. Controlled Clin Trials 1989;10:S20921. Pocock SJ, While I. Trials stopped early: too good to be true? Lancet 1999;353:943-4. Lau WY, Leung TWT, Ho SKW, Chan M, Machin D, Lau J, et al. Adjuvant intra-arterial iodine-131-labelled lipiodol for resectable hepatocellular carcinoma: a prospective randomised trial. Lancet 1999;353:797-801. Sixty Plus Reinfarction Study Research Group. A double-blind trial to assess long-term anticoagulant therapy in elderly patients after myocardial infarction. Lancet 1980;ii:989-94.
5
6
Wolde S ten, Breedveld FC, Hermans J, Vandenbroucke JP, Laar MA van de, Markusse HM, et al. Randomised placebo-controlled study of stopping second-line drugs in rheumatoid arthritis. Lancet 1996;347:347-52. Peto R, Pike MC, Armitage P, Breslow NE, Cox DR, Howard SV, et al. Design and analysis of randomised controlled trials requiring prolonged observation of each patient. I. Introduction and design. Br J Cancer 1986;34:585-612.
Aanvaard op 6 april 1999
Oorspronkelijke stukken
Incidentieverschillen van (gewelddadige) ingrijpende gebeurtenissen in landelijke registratiesystemen, enquêtes in de bevolking en onderzoek onder huisartsen; een literatuuroverzicht s.s.l.mol, g.j.dinant, j.f.m.metsemakers en j.a.knottnerus Beroving onder bedreiging, auto-ongevallen, seksueel misbruik en lichamelijke mishandeling zijn enkele van de ingrijpende gebeurtenissen waaraan een mens blootgesteld kan worden. Bij de verwerking van dergelijke gebeurtenissen kan de huisarts een sleutelrol spelen. Deze is bij uitstek in de gelegenheid signalen op te vangen die wijzen op onverwerkt leed uit het verleden of op nog voortdurende traumatiserende situaties. Daarnaast behoren de begeleiding en zo nodig verwijzing van de patiënt naar een passende instantie tot de taken van de huisarts.1 Hiertoe moet hij of zij kennis hebben van vroege indicatoren van slachtofferschap, vaardig zijn in het bespreekbaar maken hiervan en kennis hebben van de sociale kaart voor de hulp aan getraumatiseerden. Een eerste voorwaarde om deze taken uit te kunnen voeren is dat de huisarts er bij stilstaat dat een ingrijpende gebeurtenis een rol zou kunnen spelen. Daartoe dient hij of zij inzicht te hebben in het vóórkomen van de verschillende slachtoffersituaties en in de kans dat het meemaken van een dergelijke gebeurtenis tot psychische of psychosomatische klachten leidt.2 Een huisarts die denkt dat mishandeling een zeldzaam fenomeen is, zal hier zelden navraag naar doen. Ingrijpende gebeurtenissen kunnen vanuit verschillende invalshoeken worden bekeken. In de eerste plaats zijn er de zogenaamde levensgebeurtenissen (‘life events’), gebeurtenissen die het dagelijks patroon verstoren en die een verregaande aanpassing van het individu vergen. Deze kunnen leiden tot aanpassingsstoornissen en depressie.3 4 De tweede categorie ingrijpende Universiteit Maastricht, vakgroep Huisartsgeneeskunde en Instituut ExTra, Postbus 616, 6200 MD Maastricht. Mw.S.S.L.Mol, prof.dr.G.J.Dinant, dr.J.F.M.Metsemakers en prof.dr.J.A. Knottnerus, huisartsen. Correspondentieadres: mw.S.S.L.Mol.
1308
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 19 juni;143(25)
samenvatting Doel. Het vergelijken van (cumulatieve) incidenties van ingrijpende gebeurtenissen in Nederland, zoals weergegeven in landelijke en huisartsgeneeskundige registratiesystemen en onderzoeken. Opzet. Literatuuronderzoek. Methode. Literatuurzoekacties naar artikelen over het vóórkomen van ongevallen, beroving, plotse dood, lichamelijke mishandeling en seksueel misbruik in elektronische bestanden en relevante catalogi van 1986-1998, waarna via referenties werd teruggezocht tot 1984. Resultaten. Er waren aanzienlijke verschillen tussen gegevens uit de verschillende onderzoeken, zoals landelijke registratiesystemen (n = 4), enquêtes in open populaties (n = 10) en onderzoek onder huisartsen (n = 4). De incidentie (per 1000 personen per jaar) van mishandeling was in een enquête in de open populatie 66, in politieregistraties 2,7 en in huisartsenregistraties 1-3. Van seksueel misbruik bij volwassenen waren de incidenties respectievelijk 21, 0,025 en 0,2-2,9. In de onderzoeken waren verschillende definities en methoden gebruikt. Conclusie. De huisarts is bij een klein deel van diens patiënten op de hoogte van ingrijpende ervaringen.
gebeurtenissen, zoals gedefinieerd in de Diagnostic and statistical manual of mental disorders-IV (DSM-IV), betreft gebeurtenissen die men aan den lijve ondervindt of waarvan men getuige is en die levensbedreigend zijn of gepaard gaan met een grote kans op ernstige verwonding en gepaard gaan met gevoelens van angst, hulpeloosheid of afschuw. De herbelevingen en het vermijdingsgedrag ten gevolge van deze gebeurtenissen zijn aanleiding tot het zoeken van hulp van de huisarts en andere hulpverleners. Dit geldt ook voor de met de gebeurtenis samenhangende stoornissen zoals posttraumatische stressstoornis, depressie en angststoornissen.5 In
dit overzicht richten wij ons op de categorie ingrijpende gebeurtenissen zoals bedoeld in de DSM-IV. In dit artikel geven wij een literatuuroverzicht van het vóórkomen van deze traumatische gebeurtenissen in Nederland. Cijfers uit enquêtes onder de algemene bevolking, uit diverse registraties, alsmede gegevens van huisartsen worden vergeleken. Ook zullen wij trachten een indruk te geven van de mate waarin huisartsen van deze gebeurtenissen op de hoogte zijn. methode De volgende elektronische catalogi werden geraadpleegd: de inhoudsopgave van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (vanaf 1986) en van Huisarts en Wetenschap (vanaf 1986), de Nederlandse Centrale Catalogus (vanaf 1989) en de catalogi van de Universiteit Maastricht, Aletta Centrum voor Vrouwengezondheidszorg (vanaf 1987), Trimbos Instituut, Buro Vertrouwensarts inzake Kindermishandeling te Maastricht en Transact: Centrum voor Sekse-specifieke Zorgvernieuwing (vanaf 1989). Bij het opsporen van literatuur werden de trefwoorden ‘slachtoffer’ (en ‘hulpverlening’), ‘misbruik’ en ‘mishandeling’ gebruikt. Voor de Engelstalige catalogi (Medline en Psychlit vanaf 1992) werd het trefwoord ‘victim’ (met alle verbuigingen) gecombineerd met ‘general practice’, ‘family medicine’, en ‘family practice’. Deskundigen inzake slachtoffers van kindermishandeling, seksueel misbruik, verkeersongevallen en misdrijven werden geconsulteerd. Voorts werden relevante rapporten en jaarverslagen opgevraagd (Ministerie van Justitie, Landelijke Stichting Buro’s Vertrouwensarts inzake Kindermishandeling). Op basis van de gevonden referenties werd literatuur teruggezocht tot 1984 als jaar van publicatie. Het onderzoek vond in augustus 1998 plaats. In het overzicht werden publicaties opgenomen die voldeden aan de volgende criteria: (a) het artikel heeft betrekking op de bevolking van Nederland; (b) het artikel heeft betrekking op minimaal één van de volgende ingrijpende gebeurtenissen: ongeval (thuis, bedrijf, verkeer) waarbij iemand letsel opliep; moord; brand (woning of bedrijf); diefstal met geweld; (bedreiging met) mishandeling door bekenden of onbekenden; seksueel misbruik door bekenden of onbekenden; (c) de methode van onderzoek betreft registratie via een landelijk registratiesysteem, enquête onder een steekproef van personen uit de open bevolking, of onderzoek in de huisartspraktijk; (d) de data kunnen worden omgerekend tot (cumulatieve) incidentiecijfers. Om inzicht te geven in de generaliseerbaarheid van de resultaten zijn per publicatie onderzoeksmethode en aard en grootte van de onderzochte populatie, inclusief de respons, weergegeven. resultaten Publicaties werden gevonden over 4 landelijke registratiesystemen, 10 onderzoeken in de open bevolking en 4 in de huisartspraktijk (tabel 1-3). In de meeste onderzoeken ging het om de incidentie in het afgelopen jaar. Waar de data betrekking hadden op het ‘ooit meege-
maakt hebben’ van een gebeurtenis, zijn cumulatieve incidenties weergegeven. Er was een aanzienlijke discrepantie tussen de resultaten van enquêtes in open populaties en data uit registratiesystemen. Het aantal gewonden van verkeersongevallen (zie tabel 1) bedroeg volgens de politie 3,23 (0,77 + 2,46) per 1000 per jaar en volgens een enquête onder de bevolking 22. Voor seksueel misbruik (zie tabel 3) zijn de verschillen nog groter. Verkrachting en ‘aanranding der eerbaarheid’ worden 0,025 keer per 1000 inwoners per jaar geregistreerd door de politie, terwijl in slachtofferenquêtes getallen tussen de 7 en 90 per 1000 per jaar gevonden werden; een factor 280-3600 verschil. Ook de gegevens verzameld door huisartsen verschilden sterk van de enquêtes in open populaties. Uit een dossieronderzoek verricht in een huisartsenpopulatie bleek per jaar – tussen 1985 en 1990 – door 0,6-3,1 van de 1000 ingeschreven patiënten melding gemaakt te zijn van ervaringen met mishandeling (zie tabel 2).17 De ‘Continue morbiditeitsregistratie peilstations Nederland’ leverden voor 1997 een incidentie van 0,9 op.18 Uit een enquête in een open populatie lag dit aantal tussen de 23 en 73 per 1000 per jaar.12 Een aparte groep vormen onderzoeken waarin men vroeg naar wat mensen ‘ooit in het leven’ hadden meegemaakt, zoals de grootschalige onderzoeken naar lichamelijke mishandeling en seksueel misbruik.15 16 20 De cumulatieve incidentiecijfers kunnen niet rechtstreeks vergeleken worden met de incidentiecijfers uit de registratieonderzoeken en enquêtes naar ervaringen in het afgelopen jaar. Globaal bekeken, komen de bevindingen uit de onderzoeken naar wat men ‘ooit in het leven’ meemaakte,15 16 20 overeen met die uit de onderzoeken waarin men gevraagd werd naar ervaringen in het afgelopen jaar,12 13 16 19 maar wijken ze sterk af van de aantallen bekend bij de huisarts. Ter illustratie: een huisarts ziet in een jaar 70% van de patiënten die in de praktijk zijn ingeschreven.25 26 In een normpraktijk (2350 patiënten, van wie 940 volwassen vrouwen) ziet de huisarts ongeveer 670 vrouwen in een jaar. Van hen wordt 7,4% (50 vrouwen) ooit verkracht of gedwongen tot seks binnen de relatie.15 Aangenomen dat de kans om dit op jonge leeftijd mee te maken net zo groot is als die op latere leeftijd, ziet de huisarts per jaar 25 vrouwen die door hun partner tot seks gedwongen zijn of verkracht werden. Dit staat in scherp contrast tot het aantal van 0,79 volwassen vrouwen én mannen (0,48/1000 × 1645 volwassenen) gevonden in een huisartsgeneeskundige registratie, waarin bovendien misbruik binnen én buiten de relatie genoemd werd.24 Ordening van de gebeurtenissen naar frequentie hangt samen met de gebruikte methode van dataverzameling. Wanneer wij afgaan op de meest toegepaste methode – enquêtes in de open populatie – komen privéongevallen waarvoor medische behandeling nodig is het meest voor, gevolgd door lichamelijke bedreiging en mishandeling, verkeersongevallen met letsel en vervolgens inbraak en seksueel misbruik. De rij wordt gesloten door tasroof en doodslag. In drie van de geciteerde publicaties was onderzoek Ned Tijdschr Geneeskd 1999 19 juni;143(25)
1309
1. Ongevallen, brand, moord en diefstal met geweld; incidentie volgens verschillende onderzoeken en registratiesystemen, gepubliceerd in 1984-1997
TABEL
soort gebeurtenis; eerste auteur bedrijfs-, privé- en verkeersongevallen CBS, hoofdafdeling statistieken van verkeer en vervoer6
populatie; methode van onderzoek
respons;* groepsgrootte
totale Nederlandse populatie in 1992; registratie door politie
n.v.t.; 15 129 150
Den Hertog7
vrijwel alle ziekenhuizen; continue registratiesystemen
Mulder8
aselecte steekproef huishoudens; telefonische enquête
brand en brandwonden CBS Statistisch jaarboek9 Den Hertog7 moord CBS Statistisch jaarboek10 diefstal met geweld CBS Statistisch jaarboek11 Van der Ploeg12 Mayhew13
totale Nederlandse populatie 13 ziekenhuizen; continue registratie
incidentie (per 1000/jaar)
verkeersongevallen: 0,75 doden: 0,09 gewonden, opgenomen in ziekenhuis: 0,77 gewonden, niet opgenomen in ziekenhuis: 2,46 n.v.t. behandeld op SEH-afdeling: verkeersongeval: 3,6 privé-ongeval: 34 opgenomen in ziekenhuis: verkeersongeval: 1,3 privé-ongeval: 3,8 71%; 25 284 huishoudens, verkeersslachtoffers: 22 67 000 personen bedrijfsongevallen: 15 privé-ongeval: 106 (allen medisch behandeld)† n.v.t.; 15 341 600 n.v.t.
brand in woning: 1,2‡ behandeling op SEH wegens brandwond: 0,80 behandeling in brandwondencentra: 0,02
n.v.t.; ?: 7 662 300
?: 0,016
totale Nederlandse populatie; registratie door politie aselecte steekproef grote steden; telefonische/schriftelijke enquête
n.v.t.
? en C: 0,0054
37%; 2 957
aselecte steekproef open populatie; telefonische enquête
66%; 2 000
tasroof: ?: 2 C: 11 6
totale Nederlandse populatie; continue registratie
C: 7 831 600
C: 0,007
n.v.t. = niet van toepassing; SEH = afdeling Spoedeisende Hulp. *Waar een responspercentage is vermeld, betreft het vermelde getal het aantal respondenten. †Alle categorieën samen: 2% ziekenhuisopname. ‡Totaal 7575 branden in woongebouwen; gemiddeld bewoond door 2,35 personen.
gedaan naar psychische consequenties op lange termijn.15 20 27 Van de vrouwen die als meisje seksueel misbruikt werden door verwanten, scoorde respectievelijk 56 en 48% meer dan gemiddeld op vragenlijsten over depressie en angst.20 Römkens beschrijft in haar onderzoek naar mishandeling een positieve correlatie tussen depressie en psychosomatische klachten, en de ernst van het geweld.15 Voorts gaven vrouwen die ernstig geweld hadden meegemaakt vijf keer zo vaak aan ‘wel eens aan zelfmoord gedacht’ te hebben als vrouwen die geen geweld hadden meegemaakt. Vermogensdelicten (beroving en dergelijke) bleken in de eerste twee jaar na de gebeurtenis bij 9% van de mannen en 17% van de vrouwen psychische klachten te geven (slaapproblemen, nachtmerries, moeheid, gespannenheid, piekeren en zenuwachtigheid).27 Mishandeling of seksueel misbruik door onbekenden leidde bij respectievelijk 25 en 32% tot klachten; indien de dader een bekende was, bedroeg dit voor beide geslachten 50%.27 beschouwing Aangezien bij een eerste exploratie duidelijk werd dat 1310
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 19 juni;143(25)
vaktijdschriften en boeken onvoldoende gegevens opleverden over de incidentie van (gewelddadige) ingrijpende gebeurtenissen, hebben wij in ons onderzoek ook rapporten opgenomen. Gegevens over oorlog en rampen namen wij niet op aangezien hierover zo weinig gegevens beschikbaar waren dat vergelijking tussen de verschillende databronnen nauwelijks mogelijk was. Standaardgegevens vanuit de in Nederland beschikbare huisartsgeneeskundige registraties waren niet beschikbaar, aangezien zowel de ‘International classification of primary care’ (ICPC) als de zogenaamde E-lijst van de ‘Chronische morbiditeitsregistratie’ (CMR) op gevolg en niet op oorzaak (bijvoorbeeld ‘fractuur neus’ in plaats van ‘mishandeling’) registreren.28 De verschillen tussen gegevens uit landelijke registratiesystemen, enquêtes in de open populatie en onderzoek door huisartsen zijn opvallend. Voor vrijwel alle categorieën gold dat de frequenties gevonden in enquêtes in de open populatie vele malen hoger lagen dan die vanuit de landelijke registraties en de onderzoeken door huisartsen. De discrepanties kunnen deels worden verklaard uit verschillen in definitie van de gehanteerde be-
TABEL
2. Fysieke mishandeling; incidentie volgens verschillende onderzoeken en registratiesystemen, gepubliceerd in 1984-1997
soort gebeurtenis; eerste auteur
populatie; onderzoeksmethode
bekenden of onbekenden; eenmalig of herhaald
incidentie (per 1000/jaar)
CBS Statistisch jaarboek10 totale Nederlandse populatie; n.v.t; 15 424 100 registratie processen-verbaal
niet gespecificeerd
Jaarverslag LSVBK14
bekenden; herhaald
bedreiging: 0,66 mishandeling: 1,80 misdrijven tegen het leven: 0,23 mishandeling of verwaarlozing: 0,44
CBS Statistisch jaarboek10 12
Van der Ploeg
respons;* groepsgrootte
Nederlandse populatie tot n.v.t.; 3 754 560 20 jaar; prospectieve registratie bureaus vertrouwensartsen steekproef open populatie n.v.; 5 396 L 15 jaar aselecte steekproef in grote 37%; 2 957 steden; telefonische of schriftelijke enquête over afgelopen jaar
Römkens15
aselecte steekproef C 20-60 35%; 1 016 jaar uit open populatie; interviews
Van Dijk16
aselecte steekproef 18-70 jaar; telefonische interviews
44%; 1 005
Mayhew13
niet gespecificeerd
bedreiging: 35 mishandeling: 21 bekenden of onbekenden; onbekende: eenmalig of herhaald ?: 73 C: 37 bekende: ?: 35 C: 23 bekenden; herhaald eenzijdig geweld binnen partnerrelatie;† totaal: 208 waarvan: 43% licht 23% matig ernstig 19% ernstig 12% zeer ernstig 3% ernst onbekend huisgenoten meer dan incidentele mishandeling:† geslagen: 230 geschopt: 130 verwond met mes e.d.: 16 niet gespecificeerd bedreiging en mishandeling: 40
aselecte steekproef open popu- 66%; 2 000 latie; telefonische enquête Van Griethuysen17 6 huisartsen met zgn. studenn.v.t.; 7 000-9 000 bekenden of onbekenden; (dreiging met) lichamelijk geweld: tenpraktijk; retrospectief eenmalig of herhaald ?: 0,6-1,7 dossieronderzoek C: 1,3-3,1 18 Nivel 63 huisartsen; prospectieve n.v.t.; 126 943 bekenden of onbekenden; eenzijdig geweld: registratie eenmalig of herhaald ?: 0,8 C: 1,0 ?en C: 0,9 n.v. = niet vermeld; n.v.t. = niet van toepassing. *Waar een responspercentage is vermeld, betreft het vermelde getal het aantal respondenten. †Cumulatieve incidentie (per 1000).
TABEL
3. Seksueel misbruik; incidentie volgens verschillende onderzoeken en registratiesystemen, gepubliceerd in 1984-1997
soort gebeurtenis; eerste auteur
populatie; onderzoeksmethode
respons;* groepsgrootte
ooit of herhaald
incidentie (per 1000/jaar)
CBS Statistisch jaarboek10
totale Nederlandse populatie; registratie van processen-verbaal totale Nederlandse populatie tot 20 jaar; registratie door bureaus vertrouwensartsen steekproef open populatie L 15 jaar
n.v.t.; 15 424 100
ooit
verkrachtingen: 0,009 ‘aanranding der eerbaarheid’: 0,016
n.v.t.; 3 754 560
herhaald
seksuele handelingen bij of met kind die niet passen bij leeftijd en ontwikkeling: 0,342
onbekend; 4 448
niet gespecificeerd
37%; 2 957
niet gespecificeerd
handtastelijkheden: buitenshuis: 7 binnenshuis: 14 seksueel geweld† door onbekende: ?: 18 C: 90 door bekende: ?: 16 C: 30 door partner: C: 12
Jaarverslag LSVBK14
Eijken19 Van der Ploeg12
aselecte steekproef grote steden; telefonische of schriftelijke enquête over afgelopen jaar
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 19 juni;143(25)
1311
(Vervolg tabel 3) soort gebeurtenis; eerste auteur
populatie; onderzoeksmethode
respons;* groepsgrootte
ooit of herhaald
incidentie (per 1000/jaar)
Mayhew13
aselecte steekproef open populatie; telefonische enquête aselecte steekproef C 20-40 jaar open populatie; interviews
66%; 2 000
eenmalig of herhaald
? en C: 38
50,7%; 1 054
ooit of herhaald
aselecte steekproef vrouwen 20-60 jaar open populatie; interviews aselecte steekproef C 20-40 jaar open populatie
35%; 1 016
ooit of herhaald
één of meer keer,‡ als C l 16 jaar door verwanten:§ 156: 18% over de kleren betasten 35% ontbloot betasten 21% poging penetratie 27% vorm van penetratie gedwongen seks of verkrachting binnen partnerrelatie (exclusief ‘seks onder druk’):§ 74
50,7%; 1 054
ooit of herhaald
Vennix22
aselecte steekproef, middenklasse
onbekend; 529 (?: 257; C: 272)
ooit of herhaald
Van Dijk16
aselecte steekproef 18-70 jaar; telefonische interviews
44%; 1 005
herhaald
7 000-9 000
ooit of herhaald
n.v.t.
ooit of herhaald
n.v.t.
ooit of herhaald||
Draijer20
Römkens15
Langeland21
Van Griethuysen17
6 huisartsen met zgn. studentenpraktijk; retrospectief dossieronderzoek Mourits in 10 huisartsen in stad Meyboom-De Jong23 Groningen; n.v. Ter Braak24 11 huisartspraktijken; prospectieve registratie
buiten het gezin, als C l 16 jaar:§ 232: 25% kussen, over de kleren borsten of genitaliën betasten 31% ontbloot betasten 20% poging tot penetratie 24% vorm van penetratie van strelen over de kleren tot penetratie tot 20 jaar (binnen/buiten gezin):§ ?: mannelijke dader: 50 vrouwelijke dader: 70 C: mannelijke dader: 150 vrouwelijke dader: 10 meer dan incidenteel misbruik door huisgenoten:§ aangeraakt met ongewenste seksuele bedoelingen: 105 gedwongen tot seksuele handelingen: 76 verkracht: 40 onnodige aanrakingen, herhaalde seksistische uitingen, aanranding en verkrachting: ?: 0-0,2 C: 0,8-2,9 3 kindz: 0,37 volwassene consulterend wegens misbruik tijdens volwassenheidz: 0,48 volwassene consulterend wegens seksueel geweld op kinderleeftijd: 0,85 kind of volwassene consulterend wegens huidig seksueel geweld: 0
n.v.t. = niet van toepassing; n.v. = niet vermeld. *Waar een responspercentage is vermeld, betreft het vermelde getal het aantal respondenten. †Definitie: van ‘uitklederig aankijken’ tot verkrachting. ‡Bij 63% betreft het meer dan éénmalig misbruik. §Cumulatieve incidentie (per 1000). ||Van de misbruikten is 6% man en 22% l 19 jaar. zPatiënten die consulteerden in verband met episode van geweld die voorbij is.
grippen, bijvoorbeeld ‘daadwerkelijke mishandeling’ of ‘mishandeling en dreiging met mishandeling’.15 17 De verschillen in gevonden frequentie zijn voorts te verklaren door verschillen in de methoden van dataverzameling. Bij registratie van door slachtoffers verrichte meldingen, zoals bij de politie of de huisarts, spelen naast het vertrouwen in de betreffende instantie of persoon, de ervaren last en de mate waarin men denkt iets te winnen bij het melden een rol. Bij enquêtes in de open populatie worden de aantallen beïnvloed door het ‘telescoopeffect’: het fenomeen dat bij navraag onder 1312
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 19 juni;143(25)
betrokkenen gebeurtenissen als korter geleden worden ervaren dan ze in werkelijkheid plaatsvonden.29 Dit leidt tot overrapportage bij het navragen van ervaren gebeurtenissen (bijvoorbeeld over ‘de laatste twaalf maanden’). Voorts zijn mensen die wel iets meemaakten wellicht meer geneigd te responderen op een enquête dan mensen die niets meemaakten op dit gebied. Vergelijking van de gevonden frequenties wordt bemoeilijkt door verschillen in duur en tijdstip van de gebeurtenis. Heeft de gebeurtenis bij herhaling plaatsgehad of eenmalig, tijdens de jeugd of later? In sommige
onderzoeken worden de verschillende categorieën gezamenlijk gerapporteerd, terwijl in andere slechts naar één categorie is gekeken. De onderzoeken over de diverse categorieën gebeurtenissen zijn in verschillende jaren verricht (tussen 1981 en 1997). Dit vermindert de overzichtelijkheid, maar vormt geen verklaring voor de gevonden incidentieverschillen; ook bij bronnen afkomstig uit hetzelfde jaar waren er grote discrepanties tussen enquêtes in de open populatie en registratiesystemen (zie bijvoorbeeld fysieke mishandeling in tabel 2). Dit kan mede bepaald worden door de verschillende aard van de meetmethoden. Over de mate waarin de huisarts op de hoogte is van ongevallen, branden, diefstal met geweld en moorden, met betrekking tot zijn of haar patiëntenbestand, zijn geen gegevens beschikbaar. Op grond van de gegevens over fysieke mishandeling en seksueel misbruik blijkt dat de huisarts hiervan slechts in een klein gedeelte van de gevallen op de hoogte is. Gezien de genoemde beperkingen bij het vergelijken van gerapporteerde frequenties is het niet mogelijk om met de thans beschikbare gegevens de precieze omvang van het ‘ijsbergfenomeen’ vast te stellen. Daartoe zou een onderzoek verricht moeten worden waarbij huisartsen en hun patiënten, onafhankelijk van elkaar, maar wel op basis van dezelfde definities, gevraagd worden naar de door de patiënt meegemaakte gebeurtenissen. Daarin zouden ook de andere soorten gebeurtenissen, die tot op heden in huisartsgeneeskundige populaties niet zijn onderzocht, kunnen worden opgenomen. De psychische en psychosomatische gevolgen van het meemaken van ingrijpende gebeurtenissen zijn aanzienlijk en maken een adequate hulpverlening in de eerste lijn belangrijk.15 20 27 Het is de vraag of, en zo ja, in hoeverre het ijsbergfenomeen de hulpverlening bemoeilijkt. Meldt een patiënt een gebeurtenis niet aan de huisarts omdat hij of zij met de steun van de eigen omgeving dit goed verwerkt heeft? Of schroomt de patiënt, hoewel hij of zij hulp nodig heeft, de huisarts erover te vertellen, bijvoorbeeld omdat deze bij eerdere gelegenheden niet adequaat reageerde? De vraag of de door ons genoemde discrepantie – tussen wat patiënten meemaken en wat de huisarts hiervan weet – een belemmering vormt voor optimale hulpverlening, verdient nader onderzoek.
ed in electronic databases and relevant catalogues covering 1986-1998, after which more references were searched via the references found, going back to 1984. Results. There were large discrepancies between frequencies found in the several studies, such as national registration systems (n = 4), surveys in the open population (n = 10) and studies in general practice (n = 4). The incidence (per 1000 persons per year) of physical abuse were 66, 2.7 and 1-3 for surveys in the open population, police and general practitioners’ registration systems respectively. For sexual abuse the figures were 21, 0.025 and 0.2-2.9 respectively. Different definitions and methods were used in the studies. Conclusion. General practitioners are aware of only a fraction of what their patients experience.
1 2 3 4 5 6
7
8 9 10 11 12
13
14 15
Dit onderzoek vond plaats met steun van de Stichting Slachtoffer en Samenleving (Achmea). Mw.V.G.Pigmans, huisarts; dr.G.Hutschemaekers, psycholoog; prof.dr.B.P.R.Gersons, psychiater, gaven commentaar op het manuscript.
16
17
abstract Differences in incidence of (violent) traumatic events in national registration systems population, enquiries and studies from general practice; a review of the literature Object. Comparison of (cumulative) incidences of traumatic events from population surveys and registration systems as well as from studies in general practice. Design. Literature study. Method. Literature searches were done about the frequencies of accidents, sudden death, physical and sexual abuse list-
18 19
20
literatuur Basistakenpakket van de huisarts. Deel III. Utrecht: Landelijke Huisartsen Vereniging; 1987. Knottnerus JA. Diagnostische hypothesen en a priori kansen in de huisartsgeneeskunde. Huisarts Wet 1986;29:269-73. Brown GW, Harris TO. Life events and illness. Londen: Unwin Hyman; 1989. Gersons BPR. Acute psychiatrie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1995. DSM-IV Patiëntenzorg: diagnostiek en classificatie van psychische stoornissen voor de geneeskunde. Lisse: Swetz & Zeitlinger; 1996. CBS, Hoofdafdeling Statistieken van Verkeer en Vervoer. Statistiek van de verkeersongevallen op de openbare weg 1992. Den Haag: Sdu; 1993. Hertog PC den, Toet H, Driel HF van, Schoots W, Ommeren PJ van. Kerncijfers. Letsels door ongevallen en geweld. Een overzicht van sterfte en letsel door verkeers-, bedrijfs- en privé-ongevallen, sportblessures en geweld. Amsterdam: Stichting Consument en Veiligheid; 1997. Mulder S, Bloemhoff A, Harris S, Kampen LTB van, Schoots W. Ongevallen in Nederland. TSG 1996;4:140-5. CBS Statistisch jaarboek 1996. Heerlen: Centraal Bureau voor Statistiek; 1996. CBS Statistisch jaarboek 1997. Heerlen: Centraal Bureau voor Statistiek; 1997. CBS Statistisch jaarboek 1985. Heerlen: Centraal Bureau voor Statistiek; 1985. Ploeg HM van der, Buuren ET van, Wöstmann M, Hulshof RE, Huisman SJ, Kleijn WC, et al. Psychologisch onderzoek naar (het ontbreken van) de hulpvraag van slachtoffers van geweld. Deel I: Het meten van de omvang van enkele vormen van geweld en het in kontakt komen met slachtoffers. Lisse: Swets en Zeitlinger; 1985. Mayhew P, Dijk JJM van. Criminal victimization in eleven industrialised countries. Key findings from the 1996 international crime victims survey. Den Haag: Ministerie van Justitie/WODC; 1997. Jaarverslag 1995 Landelijke Stichting Bureaus Vertrouwensarts inzake Kindermishandeling. Utrecht: LSVBK; 1996. Römkens RG. Gewoon geweld? Omvang, aard, gevolgen en achtergronden van geweld tegen vrouwen in heteroseksuele relaties. Amsterdam/Lisse: Swets en Zeitlinger; 1992. Dijk T van, Flight S, Oppenhuis E, Duesmann B. Huiselijk geweld; aard, omvang en hulpverlening. Den Haag: Ministerie van Justitie; 1997. Griethuysen J van. Geregistreerd seksueel en fysiek geweld in een huisartspraktijk. Huisarts Wet 1992;35:240-2. Bartels AIM. Continue morbiditeitsregistratie peilstations Nederland 1997. Utrecht: NIVEL; 1998. Eijken AWM. Criminaliteitsbeeld van Nederland. Aard, omvang, preventie, bestraffing en zorg voor slachtoffers van criminaliteit in de periode 1980-1993. Den Haag: Stafafdeling Informatievoorziening. Directie Criminaliteitspreventie, Ministerie van Justitie; 1994. Draijer N. Seksueel misbruik van meisjes door verwanten. Een landelijk onderzoek naar de omvang, de aard, de achtergronden, de emotionele betekenis en de psychische en psychosomatische gevolgen. Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid; 1988.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 19 juni;143(25)
1313
21
22
23 24 25 26
Langeland W, Dijkstra S, Swets-Gronert F. Kindermishandeling: van signaal naar hulp. Deel I. Signaleren en melden. Utrecht: Nederlands Centrum Geestelijke Volksgezondheid; 1990. Vennix P. Incestueus of niet, wat maakt het uit. In: Frenken J, Lichtenburcht C van, redacteuren. Incest, feiten, achtergronden en hulpverlening; een symposium. Utrecht/Zeist: Nederlandse Vereniging voor Seksuologie – NISSO; 1984. Meyboom-de Jong B. Seksueel geweld, incest en SOA in de huisartspraktijk. Bussum: Medicom; 1990. Braak EM ter. Seksueel geweld waargenomen in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:2467-71. Lamberts H. Morbidity in general practice. Diagnosis related information from the Monitoring Project. Utrecht: Huisartsenpers; 1984. Veltman MTM. Huisartsgeneeskundige zorgepisoden. Analyse van een zevenjaars bestand [proefschrift]. Lelystad: Meditekst; 1995.
27
28
29
Ploeg HM van der, Buuren ET van, Wöstmann M, Huisman SJ, Kleijn WC, Stoffels ML. Psychologisch onderzoek naar (het ontbreken van) de hulpvraag van slachtoffers van geweld. Deel II: Gevolgen, hulpvraag en hulpverlening. Lisse: Swets en Zeitlinger; 1985. Hart HE, Wouden JC van der, Höppener P, Schendel GJ van, Metsemakers JFM, Knottnerus JA. Huisartsgeneeskundige registraties in Nederland. Rotterdam, Maastricht: Instituut Huisartsgeneeskunde Erasmus Universiteit Rotterdam/Vakgroep Huisartsgeneeskunde Rijksuniversiteit Limburg; 1996. Thompson CP, Skowronski JJ, Lee DJ. Telescoping in dating naturally occurring events. Mem Cognit 1988;16:461-8.
Aanvaard op 31 maart 1999
Oorspronkelijke stukken
Toegenomen frequentie van icterus bij parenteraal gevoede patiënten na verandering van vetemulsie p.ph.sluijter, a.droop, j.g.timmer, j.a.romijn, r.j.m.strack van schijndel en h.p.sauerwein Vanaf de vroegste tijden zijn geneesmiddelen als potentieel gevaarlijk beschouwd. Om deze reden zijn decennia geleden in Europa en de Verenigde Staten instanties opgericht die zich bezighouden met de registratie van bijwerkingen van geneesmiddelen. Als uitvloeisel daarvan is een heel systeem ontworpen waaraan fabrikanten van geneesmiddelen moeten voldoen om een geneesmiddel geregistreerd te krijgen. Eén onderdeel daarvan is de klinische trial. Tijdens klinische trials zullen echter alleen de frequentst optredende bijwerkingen worden geregistreerd, omdat altijd een relatief gering aantal patiënten bestudeerd zal worden. Nauwkeurige registratie van onverwachte gebeurtenissen tijdens het gebruik van farmaceutische producten, ook wanneer deze allang geregistreerd zijn, is dan ook een belangrijke taak van iedere clinicus practicus: ‘postmarketing surveillance’. Bijwerkingen van geneesmiddelen kunnen zich in twee vormen voordoen, namelijk als afwijking die normaal gesproken in de onderzochte populatie (vrijwel) niet voorkomt en als afwijking die in de onderzochte populatie reeds spontaan voorkomt. In het laatste geval zal de bijwerking alleen herkend worden als een verhoogde incidentie van een bepaald probleem. Een voorbeeld van het eerste is focomelie door thalidomide, van het laatste icterus door parenterale voeding.1 Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Afd. Inwendige Geneeskunde: P.Ph.Sluijter, verpleegkundige; prof.dr. H.P.Sauerwein, internist. Apotheek: J.G.Timmer. Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam. Voedingsteam: A.Droop, diëtist. Afd. Intensive Care Inwendige Geneeskunde: R.J.M.Strack van Schijndel, internist. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Endocrinologie en Stofwisselingsziekten, Leiden. Prof.dr.J.A.Romijn, internist. Correspondentieadres: prof.dr.H.P.Sauerwein.
1314
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 19 juni;143(25)
samenvatting Parenterale voeding wordt in verband gebracht met leverenzymafwijkingen. Tot 1993 was de incidentie van icterus zowel bij klinische patiënten als bij een groep van thuis parenteraal gevoede patiënten laag in het Academisch Medisch Centrum (AMC) en het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit (AZVU), Amsterdam. Nadat in 1993 Intralipid in de voeding vervangen was door Endolipid (AMC) en Lipofundin S (AZVU) bleek de frequentie van icterus te stijgen. Bij 50% van de AMC-patiënten die thuis parenteraal gevoed werden, ontstond zeer uitgesproken algemene malaise met icterus en trombocytopenie. Nadat de vetsuppletie gestaakt was, verdwenen klachten en symptomen bij de patiënten met parenterale thuisvoeding in de loop van enkele maanden. Nadat Intralipid weer geïntroduceerd werd, keerden bij geen van hen klachten of symptomen terug. In het AZVU steeg de incidentie van icterus bij opgenomen parenteraal gevoede patiënten van 21% in 1992 naar 79% in 1993 (p = 0,0002). Nadat Lipofundin S vervangen was door Intralipid, daalde de incidentie van icterus weer tot het niveau van 1992. Conclusie. Hoewel vetemulsies volgens de productspecificatie gelijkwaardige producten zijn, wijst de beschreven waarneming erop dat Endolipid en Lipofundin S meer icterus veroorzaken dan Intralipid, mogelijk samenhangend met een onzuiverheid in de vetemulsie.
Leverenzymafwijkingen bij parenterale voeding. Leverenzymafwijkingen in samenhang met parenterale voeding komen vaak voor. In de loop der jaren zijn talloze theorieën over de oorzaak ervan ontwikkeld en even vaak weer verworpen, waaruit blijkt dat de pathogenese onduidelijk is. De icterus bij parenterale voeding wordt meestal toegeschreven aan de vetcomponent van deze voeding, zonder dat een bepaald merk vetemulsie hiervoor speciaal verantwoordelijk wordt gesteld. Shock, sepsis, buikabcessen, ondervoeding en inflammatoire darmziekten zijn bekende oorzaken van leverenzymstijgingen in de groep patiënten die met parente-
