41. STANDAR PELAYANAN IZIN PENYELENGGARAAN SARANA PELAYANAN REHABILITASI PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN NAPZA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI
No. 1.
Komponen
Uraian
Dasar Hukum
Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
2011
2.
Maksud dan tujuan
Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian, penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien
3.
Klasifikasi/ sasaran
Sarana Rehabilitasi Penyalahgunaan dan Ketergantungan Napza
4.
Persyaratan
Terlampir pada Lampiran I
5.
Sistem, mekanisme dan prosedur
Terlampir pada Lampiran II
6.
Jangka Waktu Penyelesaian
10 (sepuluh) hari kerja
7.
Pemberi pertimbangan
Tim Teknis
8.
Biaya/tarif
Tidak Ada
9.
Produk Pelayanan
Dokumen Izin: Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah
10.
Masa berlaku
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang (Heregistrasi) untuk setiap 1 (satu) tahun
11.
Sarana, prasarana dan/atau fasilitas
Terlampir pada Lampiran III
12.
Kompetensi Pelaksana
a.
Jenjang pendidikan : -
minImal Diploma III, diutamakan jurusan Kesehatan Masyarakat (front office)
-
minImal Diploma III, semua jurusan (back office)
b. Pelatihan : Diklat PTSP c. Pangkat : minimal Pengatur, II/c d. Jabatan 13.
Pengawasan Internal
: Fungsional Umum
- Kepala Seksi Pelayanan (Front Office) - Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office) - Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan
Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin
244
No. 14.
Komponen Jumlah Pelaksana
Uraian - 1 orang (Front Office) - 1 orang (Back Office)
15.
Jaminan Pelayanan
Janji Pelayanan
16.
Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan
Barcode System dalam dokumen izin, kunci pintu digital, CCTV
17.
Evaluasi kinerja Pelaksana
Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana
245
LAMPIRAN I SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN : IZIN PENYELENGGARAAN SARANA PELAYANAN REHABIPSPR-PK NAPSAITASI PENYALAHGUNAAN DAN KETERGANTUNGAN NAPZA (IPSPR-PK NAPSA) NO 1 1.
2.
URAIAN KEGIATAN 2 Pemohon meminta informasi IPSPR-PK NAPSA ke loket informasi Petugas loket memberikan informasi tentang IPSPRPK NAPSA - Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan - Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas: - Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas, dan berkas permohonan IPSPR-PK NAPSA di proses lanjut - Bila tidak dikembalikan ke pemohon.
3.
Petugas loket mempelajari berkas permohonan Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis Jika Tidak perlu, Langsung ke tahap proses
4.
Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk pembahasan
5.
PEMOHON
LOKET INFORMASI
3
4
Mulai
Informasi Persyaratan
BAGIAN PROSES
TIM TEKNIS
6
7
KEPALA DINAS 8
1 Hari Kerja
Lengkap
Cek Persyaratan Lengkap
Tidak
Perlu Dibahas Tim Teknis Perlu
Tidak
1 Hari Kerja
Surat Undangan
Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : · Pemeriksaan Lapangan · Rekomendasi Tim Teknis
Kaji & Beri Rekomendasi
Pemeriksaan Lapangan
6.
7.
Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan ke bagian proses untuk penerbitan IPSPR-PK NAPSA; Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon dan diberi surat penolakan Bagian proses mengolah pembuatan surat IPSPR-PK NAPSA;
Tidak
Surat Penolakan
Diizinkan ?
4 Hari Kerja
Rekomendasi TIm Teknis
Ya
Pengolahan Izin 8.
KET
Mengambil Form
Form & Persyaratan
Mengisi Form & Persyaratan Resi Penerimaan Berkas
LOKET PENERIMAAN/ PENYERAHAN 5
Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Seksi Penandatanganan izin oleh Kepala KPPT
Pemeriksaan
9.
Regristasi surat IPSPR-PK NAPSA, dan pengarsipan
Pencatatan & Penomoran
10.
Pemberitahuan surat IPSPR-PK NAPSA telah selesai Kepada Pemohon; Petugas loket Menerima Tanda terima berkas dan memberikan surat IPSPR-PK NAPSA kepada pemohon.
Format Izin
SIPSPR-PK NAPSA
SIPSPR-PK NAPSA
Arsip
246
Pemeriksaan Lapangan
Tanda Tangan Izin
4 Hari Kerja
LAMPIRAN II :
PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN SARANA PELAYANAN REHABILITASI PENYALAHGUNAAN DAN KETERGANTUNGAN NAPZA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Surat Permohonan bermaterai; FC. IMB dan IUUG/HO; FC. Akte Notaris pendirian sarana pelayanan (bagi yang berbadan hukum); Surat pernyataan kesediaan dokter sebagai penanggung jawab medik; Rekomendasi Puskesmas; Struktur Organisasi; Surat keterangan domisili untuk kegiatan pelayanan rehabilitasi penyalahgunaan dan ketergantungan NAPZA dari Camat setempat; 8. Daftar ketenagaan; 9. Program & tarif yang akan diselenggarakan 10. Daftar sarana dan prasarana yang digunakan (ruangan, alat-alat yang digunakan).
247
LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN UNIT SATUAN KERJA RUANGAN
No. Urut
: KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU : SEKSI PELAYANAN : LOKET 4
Nama Barang / Jenis Barang
Model
Ukuran
Bahan
No. Kode Barang
Jumlah Barang
1
Kursi kerja
Frontline
-
Plastik, Kain, Metal dll
02.06.02.01.30.
2
2
Meja Tulis / Rapat
½ Biro
-
Kayu
02.06.02.01.48
2
3
Filling Cabinet
4 laci
-
Besi
02.06.01.04.04
1
4
Komputer PC (OS & Office License)
Desktop
-
metal,plastik dll
02.06.03.02.01.
1
5
Jaringan Komputer
LAN & internet
-
metal,plastik dll
02.06.03.06.06
1
6
Printer
Laserjet
-
metal,plastik dll
02.06.03.04.08.
1
7
UPS / Stabilizer
10 A, 1200 Watt
-
Besi , plastik / Elektronik
02.07.01.01.52.
1
8
Kamera Digital
7,1 MP, 2,5"
-
Besi , plastik / Elektronik
02.07.01.02.03.
1
9
Multimedia Card
Flip
1 GB
Besi , plastik / Elektronik
02.06.03.03.12.
1
10
Pesawat Telepon Digital
PABX
-
Metal, Plastik dll
02.07.02.01.11.
1
11
Global Positioning system (GPS)
Colorada A 300 (Oregon)
2,4"x5,5"x1,4"
Besi , plastik / Elektronik
02.04.03.01.71
1
12
Kendaran roda 2
transmisi manual
Metal, Plastik dll
1
13
Mesin antrian
-
Metal, Plastik dll
1
Catatan: Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk pelayanan 32 jenis izin di loket 4.
248
