39. STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN BALAI KONSULTASI GIZI KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI
No. 1.
Komponen
Uraian
Dasar Hukum
Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
2011
2.
Maksud dan tujuan
Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian, penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien
3.
Klasifikasi/ sasaran
Balai Konsultasi Gizi
4.
Persyaratan
Terlampir pada Lampiran I
5.
Sistem, mekanisme dan prosedur
Terlampir pada Lampiran II
6.
Jangka Waktu Penyelesaian
10 (sepuluh) hari kerja
7.
Pemberi pertimbangan
Tim Teknis
8.
Biaya/tarif
Tidak Ada
9.
Produk Pelayanan
Dokumen Izin: Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah
10.
Masa berlaku
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang (Heregistrasi) untuk setiap 1 (satu) tahun
11.
Sarana, prasarana dan/atau fasilitas
Terlampir pada Lampiran III
12.
Kompetensi Pelaksana
a.
Jenjang pendidikan : -
minImal Diploma III, diutamakan jurusan Kesehatan Masyarakat (front office)
-
minImal Diploma III, semua jurusan (back office)
b. Pelatihan : Diklat PTSP c. Pangkat : minimal Pengatur, II/c d. Jabatan 13.
Pengawasan Internal
: Fungsional Umum
- Kepala Seksi Pelayanan (Front Office) - Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office) - Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan
Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin
234
No. 14.
Komponen Jumlah Pelaksana
Uraian - 1 orang (Front Office) - 1 orang (Back Office)
15.
Jaminan Pelayanan
Janji Pelayanan
16.
Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan
Barcode System dalam dokumen izin, kunci pintu digital, CCTV
17.
Evaluasi kinerja Pelaksana
Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana
235
LAMPIRAN I SISTEM,MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN : IZIN BALAI KONSULTASI GIZI (IBKG) NO
URAIAN KEGIATAN
1 1.
2 Pemohon meminta informasi IBKG ke loket informasi Petugas loket memberikan informasi tentang IBKG
2.
- Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan - Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas: - Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas, dan berkas permohonan IBKG diproses lanjut - Bila tidak dikembalikan ke pemohon.
3.
Petugas loket mempelajari berkas permohonan Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis Jika Tidak perlu, Langsung ke tahap proses
4.
Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk pembahasan
5.
PEMOHON
LOKET INFORMASI
3
4
Mulai
Informasi Persyaratan
BAGIAN PROSES
TIM TEKNIS
6
7
KEPALA DINAS 8
Mengambil Form
1 Hari Kerja
Lengkap
Cek Persyaratan Lengkap
Tidak
Perlu Dibahas Tim Teknis Perlu
Tidak
1 Hari Kerja
Surat Undangan
Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : · Pemeriksaan Lapangan · Rekomendasi Tim Teknis
Kaji & Beri Rekomendasi
Pemeriksaan Lapangan
6.
7.
Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan ke bagian proses untuk penerbitan IBKG; Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon dan diberi surat penolakan
Tidak
Surat Penolakan
Diizinkan ?
9.
10.
Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Seksi Penandatanganan izin oleh Kepala KPPT
Pemeriksaan
Regristasi surat IBKG, dan pengarsipan
Pencatatan & Penomoran
Pemberitahuan surat IBKG telah selesai Kepada Pemohon; Petugas loket Menerima Tanda terima berkas dan memberikan surat IBKG kepada pemohon.
4 Hari Kerja
Rekomendasi TIm Teknis
Ya
Bagian proses mengolah pembuatan surat IBKG;
Pengolahan Izin 8.
KET
Form & Persyaratan
Mengisi Form & Persyaratan Resi Penerimaan Berkas
LOKET PENERIMAAN/ PENYERAHAN 5
Format Izin
SIBKG
SIBKG Arsip
236
Pemeriksaan Lapangan
Tanda Tangan Izin
4 Hari Kerja
LAMPIRAN II :
PERSYARATAN SURAT IZIN BALAI KONSULTASI GIZI PERSYARATAN UMUM: 1. Surat Permohonan; 2. Fotokopi IMB; 3. Fotokopi IG/HO 4. Fotokopi Akte Notaris Pendirian Institusi berbadan usaha.(bila ada rawat inap); 5. Surat Rekomendasi dari Puskesmas Setempat dan Surat Pernyataan Kesanggupan membina 2 (dua) posyandu dan 1 (satu) sekolah UKS (SD/MI) yang diketahui oleh Kepala Puskesmas setempat; 6. Surat Kontrak bagi yang menyewa bangunan; 7. Daftar saranan alat-alat kedokteran dan sarana obat-obatan yang digunakan; 8. Struktur Organisasi dan Daftar Ketenagaan; 9. Denah ruangan dari SKPDS dan denah lingkungan yang menggambarkan lokasi SKPDS terhadap sarana kesehatan terdekat. 10. Penanggungjawab dan Pelaksana Harian SKPDS melengkapi: - Fotokopi KTP yang masih berlaku - Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab institusi - Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja - Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRI bagi pegawai swasta (pelaksana harian). - Fotokopi SIP/SIK Dokter/Bidan/Perawat yang masih berlaku. - Fotokopi Ijazah sesuai dengan pendidikannya. 10. Fotokopi rekomendasi Dokumen Lingkungan (UKL/UPL,SPPL); 11. Surat kerjasama pengelolaan limbah medis dengan institusi yang telah mendapat izin dari Menteri Lingkungan Hidup (kecuali Izin Balai Konsultasi Gizi). PERSYARATAN KHUSUS: 1. Penanggung jawab adalah dokter umum bersertifikat gizi klinik atau dokter ahli gizi klinik; 2. Pelaksana harian minimal seorang lulusan D3 Gizi; 3. Tenaga Administrasi / tenaga lain;
237
LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN UNIT SATUAN KERJA RUANGAN
No. Urut
: KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU : SEKSI PELAYANAN : LOKET 4
Nama Barang / Jenis Barang
Model
Ukuran
Bahan
No. Kode Barang
Jumlah Barang
1
Kursi kerja
Frontline
-
Plastik, Kain, Metal dll
02.06.02.01.30.
2
2
Meja Tulis / Rapat
½ Biro
-
Kayu
02.06.02.01.48
2
3
Filling Cabinet
4 laci
-
Besi
02.06.01.04.04
1
4
Komputer PC (OS & Office License)
Desktop
-
metal,plastik dll
02.06.03.02.01.
1
5
Jaringan Komputer
LAN & internet
-
metal,plastik dll
02.06.03.06.06
1
6
Printer
Laserjet
-
metal,plastik dll
02.06.03.04.08.
1
7
UPS / Stabilizer
10 A, 1200 Watt
-
Besi , plastik / Elektronik
02.07.01.01.52.
1
8
Kamera Digital
7,1 MP, 2,5"
-
Besi , plastik / Elektronik
02.07.01.02.03.
1
9
Multimedia Card
Flip
1 GB
Besi , plastik / Elektronik
02.06.03.03.12.
1
10
Pesawat Telepon Digital
PABX
-
Metal, Plastik dll
02.07.02.01.11.
1
11
Global Positioning system (GPS)
Colorada A 300 (Oregon)
2,4"x5,5"x1,4"
Besi , plastik / Elektronik
02.04.03.01.71
1
12
Kendaran roda 2
transmisi manual
Metal, Plastik dll
1
13
Mesin antrian
-
Metal, Plastik dll
1
Catatan: Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk pelayanan 32 jenis izin di loket 4.
238
