4 Multidisciplinair bekkenbodemcentrum 9 Nieuwe ontwikkelingen voor jonge diabetespatiënten 24 FarmacoKetenOntwikkeling in Zuidoost Brabant

linair p i c s i d i t l u 4 M ntrum e c m e d o b n bekke voor n e g n i l e k k ontwi e w u e i N 9 ten n ë i t a p s e t e b jonge dia eling k k i w t n O n Kete 24 Farmaco t Brabant in Zuidoos istenten ten, arts-ass isch specialis ed m r de on r 2008 d ng, decembe atis versprei Zesde jaarga a en wordt gr n. aC ve H n ho va nd e Ei is een uitgav ziekenhuis in HaCaSpect t Catharinaartsen van he is hu e nt re en de adhe

Nummer 16

Nieuwe gezichten in de redactie Joëlle Rijkers ingelijfd als communicatieadviseur in het Catharina-ziekenhuis, 28 jaar (oud). Sport, leest, shopt en stapt graag in haar vrije tijd. Gek op muziek en film. In 2006 afgestudeerd aan de Fontys Hogeschool voor Communicatie. Enthousiast over haar eerste ‘echte’ werkervaring, wil ze vooral leren, leren en nog eens leren.

Jolanda Oosterwaal, ingelijfd als secretaresse HaCa, 51 jaar ( jong). Wandelt, leest, rijdt paard en skiet in haar vrije tijd. Heeft haar sporen verdient in de gezondheidszorg met tien jaar GGZ Midden Brabant, vijf jaar District Huisartsen Vereniging ZOB en de laatste drie jaar in het Catharinaziekenhuis. Met veel genoegen draagt ze haar steentje bij aan de transmurale samenwerking.

De redactie van HaCaSpect wenst u hele fijne feestdagen en een gezond 2009 toe!

2

HaCaSpect, magazine voor huisartsen en specialisten december 2008

Voorwoord Met genoegen biedt de redactie u nummer 16 van HaCaSpect aan. 2008 ligt alweer bijna achter ons. De tijd vliegt, en wij ‘vliegen’ mee. De gezondheidszorg in Nederland is sterk in beweging. Er verandert veel en in een steeds sneller tempo. Ontwikkelingen volgen elkaar razendsnel op. In deze HaCaSpect dan ook ruim aandacht hiervoor: een artikel over de FarmacoKetenOntwikkeling in Zuidoost-Brabant en aandacht voor de nieuwe ontwikkelingen binnen de zorg voor kinderen en adolescenten met diabetes. Met het realiseren van de plannen voor 2008, maken we weer nieuwe voor 2009. Dat doen we veel in samenwerking met partners binnen de keten. U leest hierover meer in het artikel over de visie/missie HaCa. En huisarts Remon Hendriksen en internist-nefroloog Stijn Konings vertellen in hun column over samenwerken op de geïntegreerde spoedpost, ‘een unicum in Nederland.’ De omgeving verandert, maar HaCaspect bieden wij u aan zoals u dat van ons gewend bent. Ook in dit nummer weer casuïstiek, interviews en promotieonderzoek. Bovendien stellen nieuwe collega-huisartsen en -specialisten zich aan u voor in de rubriek ‘Huis en Haard’. In de redactie is wel wat wisseling van de wacht geweest. Farida Darson, Martien Kroon en Rian Campen namen afscheid. Nieuwelingen Joëlle Rijkers en Jolanda Oosterwaal stellen zich voor op de pagina hiernaast.

Inhoud Pagina 4-5-6 Multidisciplinair bekkenbodemcentrum Pagina 7-8 Psychologische aspecten van de chirurgische behandeling van morbide obesitas Pagina 9-10 Minder bijwerkingen en betere genezingskansen door gerichte bestraling Pagina 11 Spoedpost van huisartsenpost en ziekenhuis Pagina 12-13 De huisarts als opleider: scherp en bij de tijd Pagina 14-15 Nieuwe ontwikkelingen binnen de zorg voor kinderen en adolescenten met diabetes Pagina 16-17-18 MRSA: een ongevoelige lastpak Pagina 19 Column Pagina 20-21-22-23 Huis en haard Pagina 24-25-26-27 FarmacoKetenOntwikkeling in ZuidoostBrabant Pagina 28-29 HaCa: met het oog op de toekomst

Op naar 2009, wenst de redactie u veel leesplezier! Pagina 30-31-32-33-34-35 Casuïstiek Pagina 36 Onderwijsagenda HaCaSpect is een uitgave van HaCa en wordt gratis verspreid onder huisartsen en specialisten van het Catharina-ziekenhuis in Eindhoven. HaCaSpect verschijnt drie keer per jaar. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder bronvermelding. Colofon Redactie Hennie van Bavel, Susan van den Bergh, Evert Koldewijn, Stijn Konings, Jolanda Oosterwaal, Joelle Rijkers, Mark Scherders Fotografie Materiaal Catharina-ziekenhuis tenzij anders vermeld, Willem Binnendijk, Guy van Dael, Mike Roelofs Ontwerp en opmaak Ster design BNO, Eindhoven Drukwerk Drukkerij van Druenen, Eindhoven. Oplage: 610 stuks Redactieadres: HaCaSpect, Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven, telefoon 040 - 239 84 05, e-mail: [email protected]

Multidisciplinair bekkenbodemcentrum

Een weg die leidt naar optimale zorg voor de patiënt met bekkenbodemklachten? D o o r L i s e t t e v a n d e B i l t - S o n d e r e g g e r, n u r s e p r a c t i t i o n e r, E v e r t K o l d e w i j n , u r o l o o g , To m H a s a a r t , g y n a e c o l o o g ( n a m e n s het multidisciplinaire bekkenbodemteam - zie foto).

In Nederland zijn naar schatting een miljoen mensen die op enige wijze problemen hebben met betrekking tot de bekkenbodem. De laatste jaren zijn er landelijke initiatieven geweest voor het opzetten van multidisciplinaire bekkenbodemzorg zoals multidisciplinaire incontinentiespreekuren en bekkenbodemcentra. Ook in het Catharina-ziekenhuis is breed aandacht voor de patiënt met bekkenbodemproblemen. Klachten van de bekkenbodem kunnen zich uiten in urine- en/of ontlastingsincontinentie, verzakkingsproblemen (cystocele, rectocele en/of enterocele) en seksuele klachten. Het zijn gevolgen van functiestoornissen op urologisch, gynaecologisch of colorectaal gebied. Deze gegevens zijn gebaseerd op schattingen en extrapolatie van epidemiologisch onderzoek. Het verkrijgen van exacte gegevens over prevalentie van bekkenbodemklachten wordt steeds gehinderd door de taboesfeer rondom deze klachten.

In het Catharina-ziekenhuis is al enige tijd een spreekuur waar patiënten gezien worden door de uroloog en de gynaecoloog. Ook bestaat al enkele jaren een spreekuur voor mictie en defaecatieproblemen bij kinderen, waar de kinderarts, de kinderuroloog en de incontinentieverpleegkundige aan deelnemen. Wat nog ontbrak was een multidisciplinair spreekuur voor patiënten met langer bestaande multipele bekkenbodemklachten. Zes disciplines zouden hier aan deelnemen: de uroloog, de gynaecoloog, de maag-darm-lever-arts, de colorectaal chirurg, de seksuoloog/psycholoog, een gespecialiseerd continentieverpleegkundige (nurse practitioner) en een bekkenfysiotherapeut. Aan deze multidisciplinaire aanpak was behoefte. Start van een multidisciplinaire aanpak In het voorjaar van 2008 is tijdens een pilot-fase van drie maanden uitvoering gegeven aan een multidisciplinaire aanpak door zes disciplines. De multidisciplinaire aanpak was gericht aan patiënten met een combinatie van bekkenbodemklachten. Door het inventariseren van ervaringen van de deelnemende professionals en patiënten is uiteindelijk een beeld gevormd over het gekozen traject en de tevredenheid over de kwaliteit van de verleende zorg. Ook heeft de pilot-fase inzicht gegeven in de efficiëntie van het diagnostisch traject.

Van links naar rechts: Antoinette Manders, Jan van Spreeuwel, Vivane Dietz, Lisette van de Bilt-Sonderegger, Tom Hasaart, Evert Koldewijn. (Arie Struyk, Jean-Paul de Zoete en Wout Scheepens staan niet afgebeeld).

4


uroloog

1

gynaecoloog

Colo-rectale chirurg

MDL arts

Eerste consult

Criteria Urine-incontinentieklachten of retentie Prolapsklachten Incontinentie faeces of obstipatieklachten Seksuele problemen

Anamnese door nurse practitioner + inplannen onderzoek

2 3

voorbereiden en bekkenbodemspreekuur

Onderzoek uroloog

Onderzoek gynaecoloog

Consult bekkenfysiotherpie

Onderzoek chirurg

Onderzoek MDL

Verslaglegging

4

onderzoeken

Multidisciplinair overleg Uroloog Gynaecoloog MDL arts Colo rectale chirurg Bekkentherapeute Seksuoloog Nurse practitioner

Opstellen behandelplan

Verwijzen naar juiste disciplines

5

multidisciplinair bekkenbodemoverleg

5


De uitkomst van de pilot-fase is de verdere aanpassing van dit zorgpad en een definitieve implementatie van de multidisciplinaire aanpak. Criteria voor aanmelding Patiënten kunnen worden aangemeld bij een van de poortspecialismen: de uroloog, de gynaecoloog, de maag-darm-lever-arts of de colorectaal-chirurg. De criteria voor aanmelding bij het multidisciplinaire bekkenbodemteam zijn minimaal twee van de volgende problemen, die minimaal drie maanden bestaan: - urine-incontinentie of urine-retentie - vaginale prolapsklachten - incontinentie voor faeces of obstipatieklachten - seksuele klachten. De rol van de nurse practioner Nieuw in de opzet van de multidisciplinaire aanpak is de rol van de nurse practitioner (NP-er), Lisette van de Bilt. Zij vervult een centrale en coördinerende rol en is aanspreekpunt voor de patiënt gedurende de diagnostische fase. Nadat de patiënt één van de poortspecialisten heeft bezocht en voldoet aan minimaal twee van de genoemde criteria, wordt de patiënt aangemeld op het spreekuur van de nurse practitioner. De NP-er belt vervolgens de patiënt op en legt de procedure uit. Per post ontvangt de patiënt uitgebreide vragenlijsten, die de patiënt ingevuld meebrengt tijdens het 1e polikliniekbezoek. Er wordt een afspraak gepland op het NP-spreekuur. Tijdens het polikliniekbezoek neemt de NP-er met de patiënt de vragenlijsten door en de anamnese. Op basis van de vooraf gestelde criteria wordt aanvullend onderzoek ingepland bij een van de andere poortspecialismen of bij de bekkenfysiotherapeut. De bekkenfysiotherapeut kan een eenmalig consult doen. Hij evalueert de functie van de bekkenbodem en brengt de trainingsmogelijkheid in kaart (zie pagina 5). De NP-er bespreekt de situatie van de patiënt tijdens de multidisciplinaire bespreking. Het team bekijkt samen de anamnestische- en onderzoeksgegevens en stelt een behandelplan op. Afhankelijk van het behandelplan wordt de patiënt doorverwezen naar een andere hoofdbehandelaar. De patiënt wordt ingelicht over het behandeladvies en krijgt een afspraak bij een of meerdere leden van het team.

6

Verkorting van de ‘doorlooptijd’ In de pilot-fase is gebleken dat de gehanteerde gevalideerde vragenlijsten alle klachten die met bekkenbodemproblematiek te maken hebben, ondervangen. Met de gegevens die hieruit verkregen zijn kan een goed beeld worden gevormd over welke klachten nadere diagnostiek vereisen om tot een diagnose te kunnen komen. Vóór de pilot-fase bleek de wachttijd van het 1e polikliniekbezoek tot diagnosestelling te liggen tussen de 1 en 41 weken, het gemiddelde is 12 weken. Na de pilot-fase bleek de wachttijd van het 1e polikliniekbezoek tot diagnosestelling te liggen tussen 9 en 44 dagen (= 1 en 6 weken). De wachttijd is dus aanzienlijk afgenomen. Wat vindt de patiënt? De mening van de patiënt over het nieuwe traject is gemeten met een vragenlijst. De patiënt heeft deze ingevuld na het doorlopen van het traject. Het gemiddelde cijfer was een 8,3 en de meeste patiënten waren tevreden over de rol van de nurse practitioner en de aandacht die aan hun probleem werd besteed. Efficiënte zorg Uit de resultaten van de pilot-fase kunnen we de conclusie trekken dat de uitvoering van het multidisciplinair zorgpad een kortere wachten doorlooptijd tot gevolg heeft. Efficiënte zorg is bereikt doordat het anamnesegesprek door één persoon wordt gedaan, ondersteund met een vragenlijst die voldoet aan de eisen van elk discipline. De gehanteerde, gevalideerde vragenlijst geeft duidelijk weer wanneer aanvullende diagnostiek nodig is. De bewaking van het zorgtraject door de nurse practioner bevordert de continuïteit van de zorg. Eén persoon doet de uitvoering en de planning. Dit verkort de wachten doorlooptijd van de polikliniekbezoeken. Na het multidisciplinaire overleg vindt gerichte verwijzing plaats. Met deze nieuwe aanpak van patiënten met bekkenbodemproblemen verwachten we te voorzien in een behoefte voor een grote patiëntengroep in onze regio. Leden van het bekkenbodemteam Lisette van de Bilt-Sonderegger, nurse practitioner, Antoinette Manders, bekkenfysiotherapeut, Tom Hasaart, gynaecoloog, Vivane Dietz, gynaecoloog Arie Struyk, gynaecoloog, Jan van Spreeuwel, maag-darm-lever arts, Jean-Paul de Zoete, colorectaal chirurg, Wout Scheepens, uroloog, Evert Koldewijn, uroloog


Bariatrische Psychologie

Psychologische aspecten van de chirurgische behandeling van morbide obesitas1 Door Gerbrand van Hout, medisch psycholoog

Obesitas is ‘de ziekte van de 21e eeuw’. In Nederland is ongeveer 12% van de volwassenen obees. Dit is een verdubbeling in de laatste 20 tot 30 jaar. De prevalentie van morbide obesitas wordt geschat op ongeveer 1,5%. Vooral morbide obesitas gaat gepaard met een vergroot risico op morbiditeit en mortaliteit, psychische en sociale problematiek en een lage kwaliteit van leven. Psychische gevolgen zijn onder meer: angst, depressie, een negatief lichaamsbeeld en een lage zelfwaardering. Op sociaal gebied hebben mensen met extreem overgewicht vaak te kampen met vooroordelen, discriminatie, onbevredigende relaties en werkproblemen. Voldoende redenen dus om extreem overgewicht te lijf te gaan. Er is echter weinig optimisme over de lange termijn effecten van conservatieve behandelingen van obesitas, zoals diëten, gedragsmodificatie, lichaamsbeweging en medicatie. Dit geldt zeker voor mensen met morbide obesitas. Bariatrische chirurgie In tegenstelling tot de meer traditionele aanpak van obesitas is de chirurgische behandeling ervan (bariatrische chirurgie) meestal wél succesvol. Naast fors gewichtsverlies en verbetering of genezing van comorbiditeiten, leidt bariatrische chirurgie ook tot verbeteringen in psychisch en sociaal functioneren, eetgedrag en kwaliteit van leven. Vanwege dit succes en de toename van het aantal mensen met extreem overgewicht, is de afgelopen jaren het aantal uitgevoerde bariatrische operaties aanzienlijk toegenomen.

1 Van Hout, GCM. Bariatric Psychology, psychological aspects of weight loss surgery. Academisch proefschrift. Tilburg: Universiteit van Tilburg 2008.

7

Ook in Nederland zien we deze toename (van bijna 600 in het jaar 2000 naar meer dan 2000 in 2005), het betreft dan vooral de ‘maagband’ (Adjustable Gastric Banding, AGB). Een maagband is, net als de ‘maagverkleining’ (Vertical Banded Gastroplasty, VBG), een restrictieve ingreep: er wordt een kleine voormaag gemaakt (waardoor de patiënt zich eerder verzadigd voelt), tevens wordt de doorgang (stoma) naar de rest van de maag verkleind (waardoor de passage van vast voedsel wordt afgeremd). Omdat de patiënt eerder verzadigd is en omdat het eten van teveel vast voedsel kan leiden tot pijn, misselijkheid en overgeven, zal de patiënt naar verwachting eerder stoppen met eten. Echter, deze beperkingen zijn te omzeilen, bijvoorbeeld door het eten van hoogcalorisch zacht voedsel, zoals ijs en milkshakes, of door het veelvuldig eten van tussendoortjes (‘grazen’).


Gedwongen gedragsverandering Helaas leidt bariatrische chirurgie niet voor iedere patiënt tot hetzelfde resultaat. Na initieel succes kan het gewicht stabiliseren of zelfs toenemen. Sommige patiënten krijgen hun oorspronkelijke gewicht terug, soms na het ontwikkelen van een eetstoornis. Ook kunnen psychologische verbeteringen en verbeteringen in eetgedrag en kwaliteit van leven weer afnemen. Desondanks zijn de meeste patiënten tevreden met het gewichtsverlies en andere lange termijn resultaten van de ingreep. Toch blijkt ongeveer 20% van de patiënten ontevreden te zijn. Deels vanwege psychische en sociale problemen, chirurgische complicaties of omdat de operatie niet aan hun verwachtingen heeft voldaan. Succes op de lange termijn is voor een groot deel afhankelijk van aanpassing aan de gevolgen van de ingreep en het navolgen van regels voor een gezond eetgedrag. Sommige patiënten hebben daar veel moeite mee. Ze beseffen mogelijk te weinig dat de operatie op zich ‘slechts een hulpmiddel’ is en onderschatten de inspanningen die ze zelf moeten leveren. Ze zullen hun leefstijl op vele fronten en permanent moeten veranderen. Daarbij gaat het niet alleen om minder eten en meer bewegen, maar ook om het aangaan van een andere relatie met eten. Bijvoorbeeld door een andere manier te vinden om met emoties om te gaan dan door ze ‘weg te eten’ (emotioneel eetpatroon). Bariatrische chirurgie is namelijk geen alternatief voor diëten, het is eerder een manier waarmee diëten wordt afgedwongen, in feite impliceert de ingreep een gedwongen gedragsverandering.

8

Combinatie chirurgie en psychologie Aanpassing van leefstijl kan grotendeels worden toegeschreven aan psychologische factoren. Dit impliceert dat de operatie op zich slechts één onderdeel is van de bariatrische chirurgie en dat ook psychologische factoren de resultaten mede bepalen. Een psycholoog kan behulpzaam zijn bij het onderkennen en behandelen van factoren en kenmerken die aanpassing zouden kunnen bemoeilijken, zoals gestoord eetgedrag of problematische leefomstandigheden. Daarnaast hebben de ingreep en de gevolgen daarvan een grote impact op verschillende domeinen van iemands leven. Ook daarbij kan psychologische begeleiding geïndiceerd zijn. In de meeste Nederlandse ziekenhuizen is bij het preoperatief onderzoek van kandidaten voor bariatrische chirurgie een psycholoog betrokken, dit overigens in tegenstelling tot de Vlaamse situatie. Helaas is het echter nauwelijks te voorspellen of een patiënt voldoende zal afvallen. Wel is min of meer in te schatten in hoeverre een patiënt in staat zal zijn om zijn of haar leefstijl aan te passen aan de ingreep en de gevolgen daarvan en hoe deze postoperatief psychisch en sociaal zal functioneren. Ondanks toenemende ervaring en kennis dat psychologische begeleiding het succes van bariatrische chirurgie kan verbeteren, is preoperatieve en postoperatieve begeleiding van bariatrische patiënten helaas nog vrij zeldzaam in de Nederlandse ziekenhuizen. Er is dus nog genoeg te doen!


Radiotherapie neemt bestralingstoestel met Cone Beam CT-scanner in gebruik

Minder bijwerkingen en betere genezingskansen door gerichte bestraling D o o r K a t r i e n d e J a e g e r, r a d i o t h e r a p e u t e e n D a n n y S c h u r i n g , klinisch fysicus

Bij de behandeling van kanker speelt radiotherapie een belangrijke rol. Van alle kankerpatiënten wordt 40% behandeld met radiotherapie, 50% met chirurgie, en ongeveer 10% met chemotherapie in combinatie met radiotherapie en/of chirurgie. De laatste decennia hebben veel technische ontwikkelingen plaatsgevonden. Voor de uitvoering van een bestralingsbehandeling beschikken we tegenwoordig over geavanceerde planningssoftware en bestralingapparatuur, waardoor het mogelijk is geworden de bestralingsdosis af te leveren in de tumor met een optimale sparing van de omliggende gezonde weefsels. Door de introductie van beeldvormingtechnieken zoals CT, MRI en PET in het voorbereidingsproces van de radiotherapeutische behandeling, kunnen de tumor en de tumoruitbreiding beter in kaart gebracht worden, zodat het doelgebied voor de radiotherapie nauwkeuriger bepaald kan worden. In een aantal klinische studies is reeds aangetoond dat deze nieuwe technieken bijdragen aan een verminderde toxiciteit: bijvoorbeeld minder endeldarmschade bij prostaatbestraling, verbetering van de cosmesis bij borstbestraling en minder monddroogte door het beter sparen van de speekselklieren bij hoofden halsbestralingen. Bovendien biedt deze verminderde toxiciteit mogelijkheden om voor een aantal solide tumoren een hogere bestralingsdosis toe te dienen (zogenaamde dosisescalatie) waardoor de tumor lokaal beter onder controle gebracht kan worden. Een betere lokale tumorcontrole kan resulteren in een betere overleving van de patiënt. Gerichte en nauwkeurige bestraling Een recente ontwikkeling in de beeldgestuurde radiotherapie is het gebruik van een bestralingstoestel

9

waarop een CT-scanner is geïntegreerd, de zogenaamde Cone Beam CT. Op de afdeling Radiotherapie werd recent een eerste lineaire versneller uitgerust met een Cone Beam CT. De Cone Beam CT bestaat uit een röntgenbuis en een flat panel detector (zie foto). De röntgenbuis zendt een bundel röntgenstralen uit in de vorm van een kegel. Terwijl hij dat doet draait de scanner om de patiënt heen. Met deze techniek kan op het bestralingstoestel een driedimensionaal beeld van de patiënt gegenereerd worden vlak voor de start van de bestraling, als de patiënt al op de behandeltafel ligt. Dit maakt het mogelijk om vlak voor de bestraling de positie van de tumor in de patiënt bekijken en als die afwijkt van de positie op de plannings-CT, die tijdens het voorbereidingstraject is gemaakt, kan de positie van de patiënt gecorrigeerd/bijgestuurd worden. Zo is een heel gerichte en nauwkeurige bestraling mogelijk en kan het gebied dat bestraald moet worden zo beperkt mogelijk gehouden worden, zonder risico dat men de tumor deels mist. Herhaalde Cone Beam CT-scanning (zogenaamde 4Dimaging) biedt verder de mogelijkheid om van dag tot dag veranderingen in tumorpositie- en volume waar te nemen, waardoor de bestraling in de loop van een bestralingsreeks aangepast kan worden aan deze volumeveranderingen (zogenaamde adaptive radiotherapy). Vroeg stadium longkanker De Cone Beam CT wordt in het Catharina-ziekenhuis in eerste instantie ingezet voor patiënten met een vroeg stadium longkanker (T1T2N0), die stereotactische radiotherapie krijgen. Bij deze behandeling wordt een zeer hoge dosis radiotherapie toegediend in enkele fracties (3 tot 8) in een beperkte behandeltijd van 2 à 3 weken. Verschillende fase I en II trials hebben inmiddels aangetoond dat met de stereotactische behandeling van stadium I longtumoren een hoge lokale controle bereikt kan worden (80% op 3j). De vroegere standaardbehandeling van deze medisch inoperabele


Cone Beam CT-scanner. Fotografie Maria van der Heyden

patiëntengroep bestond uit een belastende, langdurige radiotherapiebehandeling: dagelijkse bestraling gedurende ongeveer 6 weken met een teleurstellende lokale controle (20%). Beweeglijke organen De longen zijn zeer beweeglijke organen en een tumor in de long zal door de ademhaling niet altijd precies op dezelfde plaats zitten. Om een hoge bestralingsdosis af te geven zonder risico’s is verificatie van de tumorpositie van essentieel belang. Met de Cone Beam CT kunnen we vlak voor de bestraling nog even in de patiënt kijken en de positie van de longtumor nauwkeurig bepalen.

Aanschaf tweede Cone Beam CT Eind 2008 wordt op de afdeling Radiotherapie van het Catharina-ziekenhuis een tweede versneller uitgerust met Cone Beam CT en we onderzoeken momenteel bij welke andere kankerpatiënten we positieverificatie met behulp van Cone Beam CT kunnen inzetten. Met het inzetten van hoge precisiebestraling met behulp van Cone Beam CT willen we onze patiënten de beste bestralingsbehandeling bieden met zo min mogelijk bijwerkingen en optimale genezingskansen.

De techniek heeft de laatste jaren enorme sprongen vooruit gemaakt. De apparatuur waarmee we tumoren in beeld kunnen brengen wordt steeds verfijnder. Dit helpt ons om sneller en beter een diagnose te stellen enerzijds en helpt ons anderzijds ook bij de behandeling van kanker.

10


Eén loket voor alle spoedeisende zorg

Spoedpost van huisartsenpost en ziekenhuis D o o r M o n i e k R o u w e l e r, D i e n s t C o m m u n i c a t i e

Begin december opent de gezamenlijke Spoedpost van de Centrale Huisartsenpost Zuidoost Brabant en het Catharinaziekenhuis, op het terrein van het Catharina-ziekenhuis. Ook de dienstapotheek wordt daar gevestigd, zodat patiënten er buiten kantoortijden direct hun medicijnen kunnen ophalen. In het Elkerliek Ziekenhuis in Helmond en het St. Anna Ziekenhuis in Geldrop komt begin volgend jaar een Spoedpost. De vier partijen werken met één call-centrum, waar alle vragen van patiënten binnenkomen. Patiënten krijgen een deskundige triagist aan de lijn, die onder supervisie van een huisarts werkt. De triagist maakt volgens het Nederlands Triage Systeem (NTS) een inschatting van de ernst van de klacht en de noodzaak om langs te komen. Een groot aantal patiënten heeft voldoende aan telefonisch advies en dat bespaart ze een rit naar de Spoedpost. Daarbij worden de wachttijden voor mensen die dringend medische hulp nodig hebben korter. Nieuw triagesysteem Het NTS is speciaal ontworpen om dezelfde triage vol te houden van eerste tot tweede lijn. Het wordt gebruikt door de triagist van het call-centrum, maar ook door de triageverpleegkundige op de Spoedpost. De triagist kiest uit 65 ingangsklachten en gaat van daaruit verder door vragen te stellen aan de patiënt. In het systeem kun je antwoorden aanklikken en zo vallen er steeds meer mogelijkheden af. Uiteindelijk komt er een aanbeveling uit die bestaat uit twee delen. Het eerste is de urgentiebepaling waaraan een kleur gekoppeld is. Geel betekent bijvoorbeeld ‘spoed’: de patiënt moet zo snel mogelijk geholpen worden. Blauw betekent ’niet dringend’: de patiënt moet vandaag nog geholpen worden. Het tweede deel adviseert door wie de patiënt geholpen moet worden. Dat kan de huisarts zijn of de arts op de SEH.

11

Rob Beumer, huisarts te Best: “Behoud van laagdrempelige zorg” “ Ik zie door de komst van de Spoedpost de positie van de huisarts verder opschuiven van solist naar een professionele samenwerkingspartner. De solistisch werkende huisarts is verleden tijd en de huisartsen hebben reeds bewezen dat zij een goede samenwerkingspartner zijn. In de ontwikkeling van de spoedpost is het volgens mij een uitdaging om de samenwerking tussen huisartsen en specialisten verder uit te bouwen. Aan de andere kant zie ik dat er enig verlies van de autonomie van de huisarts zal optreden. Dit is overkomelijk als de huisarts zijn eigen herkenbaarheid en professionele uitstraling kan behouden. Dat wil zeggen dat de laagdrempeligheid van de zorg behouden moet blijven, geen witte jassen cultuur, en een huisarts die makkelijk te benaderen is door de patiënt. Deze laagdrempeligheid gecombineerd met de ‘één loket gedachte’ voor alle spoedeisende zorg is voor de patiënt pure winst. Het eerdere zorgaanbod was voor de zorgverleners wel duidelijk, maar voor de patiënt veel te versnipperd. Deze versnippering is voor de patiënt gelukkig nu voorbij.” Maaike Maas, Spoedeisende Hulp arts: “Snel overleg”. “De Spoedpost geeft vele voordelen. De samenwerking tussen huisartsen en ziekenhuis wordt beter. Met face-to-face contact kun je makkelijker een patiënt bespreken. De lijnen zijn kort. Als het nodig is, kunnen de huisarts en specialist snel overleggen. En vindt de huisarts het verstandig dat een patiënt alsnog gezien wordt door een specialist, dan kan hij hem een deur verder laten onderzoeken of behandelen. Daarnaast krijgen we op de SEH minder met echte huisartsenproblematiek te maken. Nu komen er bijvoorbeeld ’s nachts veel patiënten met buikklachten, verstuikingen en rugpijn. Deze patiënten kunnen voortaan in de Spoedpost door de huisarts worden onderzocht en behandeld. Wij houden zo meer tijd over om andere patiënten aandacht te geven. Door de sluiting van de SEH van het Máxima Medisch Centrum in Eindhoven, verwachten we overigens dat veel meer patiënten naar de Spoedpost Catharina-ziekenhuis komen.”


De huisarts als opleider: scherp en bij de tijd Door Joëlle Rijkers, Dienst Communicatie; i n t e r v i e w m e t F r i e B e k k e r s e n M a r l i e s C u i s i n i e r, regiocoördinatoren voor huisartsenstages

De meest recente kennis brengen ze mee. Ze stellen je vragen waar je niet meer bij stil stond. En de leergierigheid waarmee ze dat doen, maakt je weer trots op je vak. Het is niet alleen leuk om te doen, je leert er ook nog eens veel van: een co-assistent of artsassistent in je praktijk. Marlies Cuisinier en Frie Bekkers, regiocoördinatoren voor huisartsenstages, vertellen waarom opleiden leuk is, wat je er zelf van leert en waarom het zo ontzettend nodig is. De overheid staat te springen om goed opgeleide huisartsen. Nu, maar ook over tien jaar, verdient de patiënt tenslotte de beste eerstelijns zorg. De huidige huisartspraktijken behouden en als het even kan, de capaciteit in de regio uitbreiden. Dat is wat de overheid wil. Hoe ambitieus is dat?

Redelijk ambitieus. Maar huisartsen en opleiders kunnen dat gezamenlijk aanpakken. Hoe dan? De arts-assistent de kans geven de praktijk te leren kennen, en de co-assistent warm maken voor het huisartsenvak. De regiocoördinatoren Marlies Cuisinier, docent huisartsgeneeskunde en Frie Bekkers, huisartsdocent in Maastricht en huisarts in Helmond, zijn regiocoördinatoren voor de huisartsenstages. Marlies vervult deze functie vanuit het UMC St. Radboud Nijmegen en Frie vanuit de Universiteit Maastricht. De universiteiten werven stageplaatsen binnen hun eigen regio, echter Zuidoost-Brabant is een grensgebied met overlap. In dit grensgebied werven zij gezamenlijk, ondersteund door de Brabant Medical School. Zowel de arts-assistent in opleiding tot huisarts als de co-assistent Geneeskunde, lopen stage in de huisartsenpraktijk. De arts-assistent is voor zijn opleiding een jaar fulltime in de praktijk, en voor het co-schap betreft het een stage van acht tot tien weken. Voor de co is de huisartsenstage verplicht in het basiscurriculum. We kampen echter met een tekort aan stageplaatsen. “Redenen hiervoor zijn onder andere de uitbreiding van de opleidingscapaciteit”, legt Marlies uit. “Ook het ruimtegebrek speelt parten: in de praktijken zijn ook steeds meer andere disciplines werkzaam. Denk bijvoorbeeld aan de praktijkondersteuner en de nurse practitioner. Tijdgebrek komt ook om de hoek kijken. Uit ervaring weet ik dat de patiënt op de eerste plaats komt. Iedere minuut is kostbaar.” “Huisartsen zien gelukkig wel het belang in van voldoende stageplaatsen”, vult Frie aan. “Allemaal willen we de continuïteit van de huisartsenzorg waarborgen.”

‘Patiënten staan soms versteld van nieuwe inzichten die de student inbrengt.’ Frisse wind Het begeleiden van een student kost tijd. Marlies en Frie zien echter vooral voordelen. “In de eerste plaats voor de huisarts zelf ”, benadrukt Frie. ”Opleiden houdt je scherp en bij de tijd. Er waait een frisse wind door je praktijk. Eentje die kritische vragen stelt en nieuwe kennis meebrengt. Bovendien bieden de universiteiten scholing en intercollegiale toetsing aan, zowel voor huisartsopleiders als voor opleiders van de co-assistenten. Een paar dagen in de schoolbanken vijzelt je docentvaardigheid op en houdt je een spiegel voor.

Frie Bekkers

12


situatie. Dit leidt vaak tot een andere kijk op de klacht van de patiënt. Co-assistenten vinden dit boeiend en zien een belangrijk verschil met de patiënten uit de ziekenhuispopulatie." Motivatie vereist! De arts-assistent in opleiding tot huisarts koos met hart en ziel voor het huisartsvak. Voor de co-assistent is de huisartsenstage verplicht in het basiscurriculum. De tijd van de huisarts is te kostbaar voor een minder gemotiveerde student! “Uit ervaring weten wij dat studenten de stages in de huisartsenpraktijk bijzonder leuk vinden”, vertelt Marlies. “De student die bij aanvang minder enthousiast lijkt, trekt bijna altijd bij als hij eenmaal aan de slag is. Dit enthousiasme slaat snel over op de huisarts. Wij zien dat door de kritische vragen die ze krijgen, de uitleg die ze geven en de dagelijkse ervaringen met de student, veel huisartsen opnieuw trots worden op het vak.” Marlies Cuisinier

Ook materieel levert het wat op: de huisartsopleider krijgt een financiële vergoeding en accreditatiepunten. Daarnaast is er het belang voor de regio”, vult Marlies aan. “Voldoende stagemogelijkheden betekent dat op termijn meer medische professionals zich in Brabant zullen vestigen.”

De Brabant Medical School De Brabant Medical School (BMS) is een samenwerkingsverband van opleidingsziekenhuizen en opleidingsinstituten in Noord Brabant. De BMS is een netwerkorganisatie en wil door middel van opleidingen in de gezondheidszorg zorgen voor voldoende en goed opgeleide artsen en andere medische professionals in de regio Brabant. De BMS onderstreept het belang van opleidingsplaatsen in de regio. Zij ondersteunt daarom wervingsactiviteiten voor stageplaatsen voor (huis)artsen in opleiding en financiert de functie van regiocoördinatoren huisartsenstages.

‘Veel huisartsen worden opnieuw trots op hun vak.’ Aandacht voor de patiënt Wat vinden patiënten ervan? In de praktijk blijken patiënten het geen probleem te vinden wanneer een student onder begeleiding van de huisarts het consult doet. Frie: “Als de huisarts dit vooraf aangeeft, vinden de meeste patiënten het geen probleem. En patiënten die het niet prettig vinden moeten dit ook kunnen zeggen.” “Veel patiënten ervaren het juist als prettig”, benadrukt Marlies. “Ze krijgen meer aandacht en staan soms versteld van nieuwe inzichten die de student inbrengt.” De co-assistent komt tijdens de huisartsenstage ook bij de mensen thuis. Frie en Marlies juichen dit toe: "Zij zien meestel voor de eerste keer de patiënt in de eigen sociale

13

Meer weten? Marlies Cuisinier telefoon 024 - 361 42 68 E-mail: [email protected] Telefoon secretariaat afdeling huisartsgeneeskunde (co-assistenten) Nijmegen: 024 - 361 37 36 Telefoon secretariaat voortgezette opleiding tot huisarts (artsassistenten) Nijmegen: 024 - 361 53 00 Web: www.umcn.nl/professional/afdelingen/huisartsgeneeskunde Frie Bekkers E-mail: [email protected] Telefoon secretariaat huisartsenopleiding co-assistenten en artsassistenten Maastricht: 043 - 388 24 82 E-mail huisartsenopleiding: [email protected]. Web: www.hag.unimaas.nl


Nieuwe ontwikkelingen binnen de zorg voor kinderen en adolescenten met diabetes Door Angelique Roeleveld, kinderarts

De prevalentie van diabetes bij kinderen neemt nog steeds toe. Het aantal kinderen met diabetes in Nederland bedraagt naar schatting 6000-7500 kinderen (<18 jaar), waarvan 400 kinderen jonger zijn dan 4 jaar. Het is een chronische ziekte die een grote invloed heeft op het dagelijkse bestaan van het kind, zijn gezin en omgeving. De laatste jaren zijn de therapeutische mogelijkheden sterk verbeterd. Het werkingsprofiel van insuline is met de komst van de analoge insulines geoptimaliseerd. De insuline kan worden toegediend via subcutane injecties met een pen of via een pomp. De insulinepompen kunnen sinds kort met een continue glucose sensor verbonden worden. Deze sensor wordt ook subcutaan ingebracht. De glucosesensor meet elke 10 seconden de glucose, slaat elke 5 minuten een waarde op. Deze worden vervolgens op het display van de insulinpomp grafisch zichtbaar gemaakt. Hierdoor kunnen kind en ouders meteen zien welke trend de glucose volgt. Tijdige maatregelen kunnen vervolgens genomen worden. Een onderzoek in ons ziekenhuis met vijf kinderen onder de zeven jaar toonde aan dat dit voor de meesten een duidelijke verbetering gaf in HbA1c en het verdwijnen van hypoglycemiën door het hypo-alarm. Impact Gezien de grote impact die deze ziekte heeft op het kind, maar ook op de rest van het gezin, is er toenemend aandacht voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind. Steeds meer diabetesteams voor kinderen hebben een psycholoog. Landelijk zullen er vragenlijsten komen om het welbevinden van de kinderen regelmatig in kaart te brengen om problemen zoveel mogelijk te kunnen voorkomen. Adolescenten verdienen een aanpak op maat. Er wordt naar andere vormen van polikliniek controles gekeken om een betere aansluiting te vinden bij deze groep adolescenten. Zo worden er themapoli’s en groepspoli’s gehouden. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van

14

gegevensuitwisseling via internet. Over de themapoli’s vanuit het Catharina-ziekenhuis zijn de adolescenten in het algemeen enthousiast. Of dit daadwerkelijk tot een betere benadering van de groep adolescenten leidt, zal de tijd moeten uitwijzen. Belangrijk is het om kinderen tijdig steeds meer verantwoordelijkheid over hun ziekte en zelfstandigheid te geven. Diabetes type 2 De diagnose ‘diabetes’ bij kinderen betreft meestal een type 1. De laatste jaren wordt er ook diabetes type 2 gevonden bij kinderen en een gering percentage heeft een homogenetische vorm (bijvoorbeeld MODY). In de VS en Japan neemt het aantal kinderen met diabetes type 2 toe, de toename van kinderen met (ernstig) overgewicht is hier debet aan. In een aantal klinieken daar heeft meer dan de helft diabetes type 2. De eerste klinische presentatie kan bij beide vormen hetzelfde zijn. Niet altijd is het goed mogelijk om diabetes type 1, type 2 of monogenetische vormen van diabetes van elkaar te onderscheiden. De toenemende therapeutische mogelijkheden, de zorg voor de sociaal- emotionele ontwikkeling van het kind en de verschillende typen diabetes bij kinderen vragen om schaalvergroting van behandelcentra om expertise en kwaliteit te kunnen waarborgen. Samenwerking Na een periode van oriënterende gesprekken tussen de behandelteams is er in het najaar van 2007 een samenwerkingsverband ontstaan tussen het Jeroen Bosch ziekenhuis in ’s-Hertogenbosch, het TweeSteden- en St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg, het Elkerliek Ziekenhuis in Helmond en het Catharina-ziekenhuis in Eindhoven. Het samenwerkingsverband stelt zich tot doel de kwaliteit en continuïteit van zorg aan kinderen en tieners met diabetes mellitus te waarborgen. De Raden van Bestuur hebben de samenwerking bekrachtigd. De komende jaren zal deze samenwerking zeker gevolgen hebben voor benchmarking en kwaliteit van de zorg. Eind van het jaar zal dit samenwerkingsverband verder worden uitgebreid.


Gegevensuitwisseling In tegenstelling tot andere landelijke ontwikkelingen willen we de diabeteszorg bij kinderen dicht bij huis bieden en hoeven de patiënten voor hun poliklinische afspraken niet naar een ander ziekenhuis te gaan. Regelmatig komen de teams bij elkaar om hun expertise en ervaringen met de verschillende therapeutische mogelijkheden te bespreken. Gezamenlijke behandelprotocollen worden opgesteld en moeilijk te begeleiden kinderen met diabetes worden besproken. Door beschikbare data van alle kinderen van de verschillende diabetesteams te verzamelen in één database, is het mogelijk om verschillen tussen de ziekenhuizen inzichtelijker te maken. Analyse van deze gegevens kan leiden tot verandering van zorg op één of meerdere locaties waarmee de kwaliteit voor de patiënt wordt verbeterd.

15

Ontwikkelingen Ook worden gezamenlijk activiteiten georganiseerd. Op 4 oktober jongstleden is er aandacht besteed aan diabetes en sport. De kinderen en hun ouders worden uitgenodigd voor educatie en sportclinics, gegeven door bekende sporters zoals onder andere Bas van de Goor. Vier keer per jaar wordt er een gezamenlijke nieuwsbrief uitgebracht. Deze nieuwsbrief is te vinden op de website van het Catharina-ziekenhuis onder het kopje van de kindergeneeskunde/diabetes bij kinderen. Na twee jaar samenwerken is er ook een naam bedacht voor het samenwerkingsverband: KIDZ & KO (KinderDiabetesZorg en KwaliteitsOverleg). Een website is in ontwikkeling. Zo kan iedereen die geïnteresseerd is op de hoogte blijven van onze ontwikkelingen en activiteiten.


MRSA: een ongevoelige lastpak Door Marieke Ernest, hygiënist (i.o.)

Casus: een spoedprocedure op de hartcatheterisatiekamer (HCK). Meneer S. wordt, laat op de avond, met spoed aangemeld op de HCK in verband met hartklachten. Na een geslaagde PCI (Percutane Coronaire Interventie) wordt meneer overgeplaatst naar de CCU. De volgende ochtend, als meneer weer aanspreekbaar is, vertelt hij eigenaar te zijn van een varkensbedrijf. Bij de verpleegkundige rinkelen alle alarmbellen. Staphylococcus aureus (S.aureus) Staphylococcus aureus is een bacterie die bij mens en dier voorkomt. Ongeveer 30% van de Nederlandse bevolking dragen intermitterend of zelfs permanent stafylokokken in hun neus of elders, zoals de huid, perineum, en slijmvliezen. S. aureusdragerschap geeft op zich geen enkel klinisch verschijnsel. Onder bepaalde omstandigheden kan S. aureus wel aanleiding geven tot infecties, bijvoorbeeld wanneer de afweer van de gastheer vermindert. Voorbeelden van stafylokokkeninfecties zijn: huidinfecties, wondinfecties, sepsis, endocarditis en osteomyelitis. Meticilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) MRSA werd voor het eerst gemeld in 1961, kort na de introductie van meticilline. Snel daarna werden de eerste epidemieën met MRSA in de literatuur gerapporteerd. De meticillineresistentie berust op de aanwezigheid van het mecA-gen in de S. aureus. Dit gen codeert voor de productie van een gemodificeerd penicillinebindend eiwit, het PBP-2a, dat een verminderde

16

affiniteit heeft voor bètalactam-antibiotica (penicillinen en cefalosporinen). Dit resulteert in een ongevoeligheid voor alle bètalactam-antibiotica. Stammen met het mecA-gen worden beschouwd als MRSA. Het ziekmakend en verspreidend vermogen van MRSA wordt grotendeels bepaald door aanwezigheid van een groot scala aan virulentiefactoren, waaronder hemolytische toxinen en het PantonValentine leukocidine (PVL). Het PVL is een specifiek leucocytendodend exotoxine van S.aureus dat geassocieerd is met abcederende en necrotiserende infecties van de huid, subcutaan weefsel, en de longen. Besmetting De mens zelf en de (ziekenhuis-)omgeving vormen het reservoir van MRSA. Echter ook huisdieren (onder andere hond en kat) kunnen drager zijn. Onlangs bleek uit het onderzoek Methicillin resistant staphylococcus aureus in pig farming van Vos, Loeffen, Bakker, Klaasen en Wulf (Emerging Infectious Diseases, december 2005) dat een groot percentage van de varkens en kalveren MRSA heeft en personen die direct contact hebben met varkens of kalveren, vaak besmet zijn met MRSA (zie figuur 1). Verspreiding van MRSA treedt op door direct contact (handen), via de lucht (op huidschilfers of stofdeeltjes via luchtstromingen) of via secundaire bronnen (kleding, beddengoed, medische apparatuur) in de directe omgeving. De handen (van verzorgers) vormen de meest belangrijke route van transmissie. Besmettelijkheid In ziekenhuizen is de kans op verspreiding en besmetting hoger dan daarbuiten: er is een hoge antibioticadruk waardoor selectie van resistente bacteriën plaatsvindt, er zijn meer potentiële portes d’entrée (wonden, catheters en dergelijke) aanwezig en er is frequent en intensief direct contact tussen diverse medewerkers en patiënten van de betreffende zorginstelling. In het algemeen kan men stellen dat de transmissiekans van MRSA hoger is bij hogere expositieduur of frequente expositie aan een MRSA-drager, en naarmate preventieve maatregelen niet worden opgevolgd. Daarnaast onderdrukt het gebruik van antibiotica de eigen lichaamsflora waardoor MRSA zich beter kan handhaven. Dit is de reden waarom MRSA zich vooral kan verspreiden in ziekenhuizen en niet in de thuissituatie. Kolonisatie door enkele bacteriën is onvoldoende voor het ontwikkelen van een infectie. Er zijn hoge aantallen bacteriën nodig om een infectie te veroorzaken. Echter, in aanwezigheid van lichaamsvreemde materialen (zoals bijvoorbeeld hechtingen, intravasculaire catheters), wonden,


immunosuppressiva en chronische aandoeningen daalt de infectieuze dosis sterk. Stolsels of vermindering van lokale doorbloeding hebben een soortgelijk effect. Gebruik van antibiotica waarvoor MRSA niet gevoelig is zal zelfs bij een lage kolonisatiegraad aanleiding kunnen geven tot hogere bacteriële groei. Stafylokokken zijn goed bestand tegen uitdroging en bevriezing waardoor zij lang (weken) buiten hun natuurlijke gastheren in het milieu (bijvoorbeeld op haar, huidschilfers en stof ) kunnen overleven en op deze wijze nieuwe gastheren kunnen besmetten. Vervolg casus: de deur gaat dicht voor meneer S. Vanwege de beroepsmatige contacten met varkens is meneer S. MRSAverdacht. Het MRSA-protocol gaat van kracht. Voor meneer S. betekent dit overplaatsing naar een 1-persoons, gesluisde kamer en er worden MRSAkweken afgenomen. Ondertussen realiseert de verpleegkundige zich dat zij meneer verzorgd heeft zonder beschermende maatregelen en haar collega’s van de nachtdienst en HCK ook! Het belang van preventie in ziekenhuizen De prevalentie van MRSA in Nederlandse ziekenhuizen is circa 1%. In de open bevolking in Nederland ligt het aantal MRSA dragers tussen de 0.03 en 0.08%. MRSA komt vooral in landen voor waar het gebruik van antibiotica relatief hoog is, er geen restrictief antibioticabeleid gevoerd wordt, en het MRSA-preventiebeleid niet gericht is op vroege opsporing en eradicatie van alle MRSA-bronnen. In de Verenigde Staten en Japan zijn al meer dan 50% van de klinische S. aureus-isolaten meticilline-resistent. Het percentage MRSA’s onder de klinische S. aureus-isolaten in Europa varieert van minder dan 1% in Denemarken, Zweden en Nederland, tot ruim 30% in België, Spanje, Frankrijk, Engeland en Italië. In landen waar

17

Figuur 1 Aantal MRSA isolaten (Spa-type t011 is een stam gerelateerd aan varkens)

Figuur 2: Aantal varkens per gemeente


MRSA veel voorkomt in ziekenhuizen is ook de prevalentie van MRSA in de open bevolking aan het stijgen (1 à 3%). De bestrijding van MRSA in ziekenhuizen is erop gericht om enerzijds de detectie van MRSA te optimaliseren door gericht te zoeken binnen risicogroepen (Search) en om anderzijds, als een MRSA wordt gevonden, het probleem in te perken door het instellen van maatregelen (Destroy). Deze maatregelen, gericht op het voorkomen van verspreiding, zijn: - Instellen MRSA-isolatie op 1-persoons kamer met sluis en drukhiërarchie. - Personeel neemt beschermde maatregelen zoals dragen van schort, muts, handschoenen en chirurgisch mondneusmasker. Het MRSA-beleid van het Catharinaziekenhuis is gebaseerd op het nationale ‘Search and Destroy’ beleid. Wanneer in de ziekenhuizen in Nederland geen maatregelen worden genomen om de verspreiding van MRSA tegen te gaan, kan dat tot gevolg hebben dat: - Patiënten met een MRSA-infectie met een penicillinepreparaat worden behandeld tot de resistentie van de stafylokok bekend is (als er tenminste kweken afgenomen zijn). Dat wil zeggen dat de eerste 2-3 dagen (zolang duurt het totdat de resistentie bekend is) de therapie in feite niet werkzaam is. - Het percentage MRSA infecties in de ziekenhuizen zal oplopen. Omdat MRSA infecties moeilijker te behandelen zijn en een hogere mortaliteit hebben, zou dit concreet leiden tot meer mensen die overlijden aan hun infectie. - De kosten voor behandeling zullen stijgen, want behandeling van MRSAinfecties is duurder dan behandeling van infecties met gevoelige stafylokokken.

18

Vervolg casus: Ringscreening personeel Na vijf dagen zijn de MRSA-kweken bekend: positief ! De getroffen maatregelen blijven tot ontslag van kracht. Ondertussen heeft de afdeling geïnventariseerd welke medewerkers onbeschermd in contact zijn geweest met meneer S. Om overdracht uit te sluiten worden ook zij onderzocht op MRSA. Gelukkig, na drie dagen wachten, meldt de ziekenhuishygiënist dat alle medewerkers-kweken negatief zijn. Er heeft geen verspreiding plaats gevonden. Toekomst Het artikel ‘Increase in a Dutch Hospital of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Related to Animal farming’ (CID 2008:46), onderschrijft de casus van dhr S. De onderzoekers (van Rijen, van Keulen en Kluytmans) tonen een drievoudige toename van MRSA incidentie in het Amphia ziekenhuis aan sinds 2006. In 2006 zijn de personen werkzaam in en woonachtig op varkens- / vleeskalveren bedrijven als risicogroep toegevoegd aan de bestaande risicocategorie indeling. Het Catharina-ziekenhuis is, net zoals het Amphia ziekenhuis, gelegen in een agrarisch gebied (zie figuur 2). Het Catharina-ziekenhuis ziet ook het aantal MRSA positieve patiënten toenemen hetgeen een toename in materiële, personele en behandelkosten per patiënt betekent. In 2005 werd slechts 1 nieuwe MRSA positieve patiënt gevonden, in 2006 13 patiënten en in 2007 53 patiënten! Hiervan waren 31 patiënten aan varkens/vleeskalveren gerelateerd. Vervolg casus: problemen voor meneer S. Voor meneer S. komt ontslag in zicht. Een dilemma dient zich aan: mag meneer, nog steeds MRSA-positief, deelnemen aan de hartrevalidatie groepstherapie in de tweedelijn? In het land is de discussie ontstaan of het zinvol is om MRSA-dragers (gerelateerd aan varkens- en/of vleeskalveren) te behandelen conform het nationale S&D-beleid. Immers, er vindt een continue blootstelling plaats met de bron. In de praktijk blijkt uitvoering van onderdeel ‘Destroy’ van het S&D-beleid een hele uitdaging te gaan worden. Vervolg casus: Eind goed al goed? Met meneer S. en de behandelaar worden specifieke afspraken ten aanzien van revalidatie gemaakt. Meneer neemt niet deel aan de groepstherapie maar wordt 1 op 1 begeleid door een fysiotherapeut. Eradicatie is niet gelukt en de kans is groot dat de heer een permanente MRSA-drager zal blijven, zeker zolang hij blootgesteld blijft aan de bron, in dit geval de varkens.


Column

Door Remon Hendriksen, huisarts en voorzitter

Door Stijn Konings, internist en lid van de werkgroep Zorg

van de werkgroep Zorg Spoedpost Catharina-

Spoedpost Catharina-ziekenhuis

ziekenhuis

spoedpost Huisartsenposten, Spoedeisende Eerste Hulp, ‘112’. We hebben die spoedzorg eigenlijk wel ingewikkeld gemaakt in Nederland. Overdag weten mijn patiënten mijn praktijk wel te vinden. Maar ’s avonds? Keuzevrijheid is op zich heel erg mooi. Maar als dat leidt tot het ‘verkeerde loket’ dan wordt de zorg daar niet beter van. Op zich lijkt het allemaal heel erg logisch: de 1e lijn is er voor 1elijnsproblematiek en de 2e lijn voor de meer complexe, 2e-lijnszorg. Een simpel en o-zo efficiënt uitgangspunt. Maar dat betekent niet dat het dan ook eenvoudig tot stand komt. Zuidoost-Brabant krijgt drie spoedposten waar de patiënt de zorg krijgt die hij nodig heeft: Patiënten met 1e-lijns problematiek gaan naar de huisarts en patiënten met 2e-lijns problematiek komen bij de specialist. Wat maakt dit project nu zo uniek? Is het de samenwerking tussen drie regionale ziekenhuizen en de Centrale Huisartsen Post met als doel om op de drie locaties op dezelfde, eenduidige wijze te werken? Is het de triage volgens het nieuwe NTSsysteem, zowel op de drie locaties als op het callcenter van de CHP? Is het de introductie van nieuwe beroepen zoals de Korte Lijns Verpleegkundige, die straks zelfstandig consulten voor de huisarts gaat doen? Natuurlijk! Maar wat het voor mij zo uniek maakt is de positieve sfeer die ik geproefd heb in de werkgroep Zorg: 1e-lijners en 2e-lijners die samen de schouders eronder zetten om hier iets moois neer te zetten. Ik heb er zin in!

19

Ooit zaten wij, huisartsen uit de regio en specialisten van het Cathrien, samen in de spelersbus van Pec Zwolle (die van PSV was waarschijnlijk te duur en/of bezet), om in Haarlem te gaan kijken hoe dat werkt: een geïntegreerde huisartsenpost in het ziekenhuis. Jaja, die zelfverwijzers laten we eerst triëren en verwijzen we zo nodig direct terug naar de huisarts die op dat moment dienst heeft. Snel en efficiënt en tot ieders tevredenheid waarschijnlijk ook kosteneffectief. Geen onnodige dure specialistische zorg waar dit niet nodig is. Op de terugweg stelden we meteen een rapport op (dat kan in een spelersbus met tafeltjes en broodjes). Bij thuiskomst was het rapport klaar en iedereen kon aan de slag. De verwachtingen waren hooggespannen. Tja, en toen duurde het nog even. Veel discussie: onder andere wel of geen observatorium (uiteindelijk niet). En nog veel verbouwingen. Maar nu is het zover. Vanaf november draaien we in een tijdelijk onderkomen, in afwachting van de definitieve nieuwbouw die de zomer erop klaar is. En wel of geen supersnelle CT op de SEH: belangrijker is dat we dit samen voor elkaar hebben gekregen en dat huisartsen, specialisten en SEH-artsen de spoedeisende hulp gaan verzorgen volgens de laatste inzichten. In een aantal jaren is hier een enorme prestatie neergezet, een unicum in Nederland.


FarmacoKetenOntwikkeling in Zuidoost Brabant Door Hennie van Bavel, Susan van den Bergh, coördinatoren H a C a , p r o j e c t l e i d e r s F KO

Het primaire doel van farmacoketenontwikkeling (FKO) is bevordering van de doelmatigheid en kwaliteit van de transmurale en poliklinische farmaceutische zorg. Door de ontwikkeling van een gemeenschappelijk farmacotherapiebeleid verbetert naast de kwaliteit ook de continuïteit en uniformiteit van farmacotherapeutische zorg voor de patiënt en vindt kostenbeheersing plaats. Concreet betekent dit: - het ontwikkelen van breed gedragen richtlijnen en de evaluatie daarvan; - het opzetten van een goed functionerende samenwerkingsstructuur op farmacotherapeutisch gebied (waardoor bijvoorbeeld ongewenste polyfarmacie, ondermedicatie, dubbelgebruik en interacties kunnen worden voorkomen); - optimaliseren van het contact tussen eersteen tweedelijns zorgverleners; - afstemmen van voorlichting aan patiënten, zodat de patiënt meer betrokken is bij zijn of haar geneesmiddelengebruik en daardoor de therapietrouw verbetert. In 2006 zijn in de regio Zuidoost Brabant twee initiatieven gestart op het gebied van farmacotherapie afspraken tussen eersteen tweedelijn: rondom maagklachten en dermatologische bereidingen. Om te voorkomen dat de genoemde projecten als ‘lokale’ initiatieven blijven hangen zijn deze projecten regionaal opgepakt en uitgevoerd. Het is de bedoeling dat de afspraken die gemaakt worden regionaal draagvlak hebben en dus ook regionaal geïmplementeerd worden. Thema: Maagklachten De doelstelling van het project maagklachten was de ontwikkeling van een nieuw regionaal aanvraagformulier voor endoscopie en de implementatie van de landelijke transmurale richtlijn maagklachten. Dit resulteerde in

24

een regionale transmurale afspraak (RTA) rondom diagnostiek en verwijzing. Als logisch vervolg op dit project is vervolgens in 2007 een projectopzet beschreven met als doel om ook transmurale afspraken rondom het prescriptiebeleid bij maagklachten op te stellen (FKO). Een regionale werkgroep is samengesteld, waarin maag-, darm- en leverartsen, huisartsen, ziekenhuisapothekers, officiene apothekers, transmurale stichtingen, FASTeerste lijn vertegenwoordigd zijn. Aan het project is door Robuust subsidie toegekend. De doelstelling van het FKO project Maagklachten is het bevorderen van de naleving van de bestaande richtlijnen (NHG, CBO) met betrekking tot maagklachten door het formuleren en implementeren van regionale werkafspraken rondom: - de continuïteit van het medicatiebeleid tussen eersteen tweedelijn; - de medicatieveiligheid (omzetten middelen bij ontslag); - het terugdringen van onterecht chronisch gebruik van maagmedicatie; - het voorschrijven van maagprotectie bij gebruik van NSAID’s; - het doelmatig voorschrijven. Huidige situatie Er is een aantal knelpunten geformuleerd op basis van ervaringen van de betrokken beroepsgroepen en op basis van cijfers. Voor de nulmeting zijn gegevens uit de regionale prescriptiedatabanka gebruikt. Het project bestaat uit drie pijlers: 1 Substitutiebeleid bij klinische opname en ontslag. Bij klinische opname wordt de door de huisarts voorgeschreven maagmedicatie van een patiënt omgezet naar het voorkeursmiddel van het ziekenhuis volgens het ziekenhuisformularium. Bij ontslag wordt het middel niet vervangen naar de oorspronkelijke medicatie. Voor een patiënt brengt de omzetting veel onduidelijkheid met zich mee, en kan leiden tot gelijktijdig gebruik van verschillende middelen. a

Deze wordt beheerd door Meetpunt Kwaliteit.


Tabel 1. Maagprotectie bij hoogrisico patiënten in Zuidoost-Brabant, periode oktober 2006-september 2007.

Risicocategorie

eerstelijn n pte

N pte met NSAID % pte NSAID + lft > 70 jr met maagprotectie % pte NSAID + pantopac in VG met maagprotectie % pte NSAID + lft 60-70 jr + 1 andere risicofactor % pte NSAID + comedicatie + 1 andere risicofactor % pte NSAID + comorbiditeit + 1 andere risicofactor % pte hoge dosering NSAID + 1 andere risicofactor

tweedelijn (poliklinisch) % met maagprotectie

108.768 13.543 254 6909 11.092 5365 onbekend

67.7 92.9 31.2 65.6 48.4 onbekend

n pte

30.243 3444 104 3687 5049 3207 5874

% met maagprotectie

54.3 65.4 26.2 57.0 34.2 30.8

Tabel 2. Uitsplitsing risicofactoren comedicatie en comorbiditeit, periode oktober 2006- september 2007

Risicogroep

eerstelijn

tweedelijn (poliklinisch)

Patiënten met NSAID + comedicatie + 1 andere risicofactor - Corticosteroïden + 1 andere risicofactor - SSRI + 1 andere risicofactor - Antistolling + 1 andere risicofactor

% maag-protectie 67.0 67.1 69.4

% maag-protectie 69.8 50.6 55.4

Patiënten met NSAID + comorbiditeit + 1 andere risicofactor - Diabetes mellitus+ 1 andere risicofactor

62.2

43.8

2

Maagprotectie bij risicogroepen. Door onbekendheid met de richtlijnen vindt onvoldoende preventie plaats voor maagschade bij risicopatiënten. Landelijk wordt 1-2% van de NSAID gebruikers opgenomen vanwege ernstige bijwerkingen en jaarlijks overlijden 540 patiënten die langdurig NSAID’s gebruiken aan een maagbloeding. Regionale cijfers tonen aan dat ook in Zuidoost Brabant bij een aanzienlijk percentage van de hoogrisico patiënten onterecht geen preventieve maatregelen tegen maagschade worden getroffen (zie tabel 1). Uit deze cijfers blijkt dat op dit gebied zowel in de eerstelijn als ook in de tweedelijn nog veel winst te behalen is.

3

Preventie en terugdringen van onterecht chronisch gebruik. In de huisartsenpraktijk gebruikt 2,0-3,1% van de patiënten langdurig zuurremmende medicatie. Een

25

deel van deze patiënten gebruikt terecht chronische maagzuurremmers en een deel van deze patiënten zou kunnen stoppen of minderen met de zuurremmende medicatie. Patiënten zijn in het algemeen zeer tevreden over hun maagzuurremmers. Aan onterecht chronisch maagzuurremmergebruik kleven echter ook nadelen, zoals het medicaliseren van de patiënt, een mogelijk negatieve invloed op de therapietrouw van andere meer essentiële geneesmiddelen, mogelijk nadelige gevolgen van langdurig gebruik op de gezondheid (de veiligheid op lange termijn is nog steeds onderwerp van discussie) en de hoge kosten die ermee gemoeid zijn. Uit een eerdere pilotstudie in de regio onder een huisartsengroep blijkt het percentage onterecht chronisch gebruikers ca. 35%.


Daarnaast is het doel van het project om bij te dragen aan het streven in de gezondheidszorg zoveel mogelijk doelmatig voor te schrijven. 50% van de eerste voorschriften maagmedicatie en > 50% van het chronisch gebruik van maagmedicatie in de regio betreft nietgenerieke receptuur. Dit komt overeen met landelijke cijfers die door de Stichting Farmaceutische Kengetallen zijn gepubliceerd. Regionale Transmurale Afspraak Maagmedicatie Medio 2008 is de RTA maagmedicatie opgesteld, die gebaseerd is op de bestaande landelijke richtlijnen. Met alle betrokken partijen is overeengekomen dat de gesubstitueerde maagmedicatie tijdens klinische opname weer wordt vervangen door het oorspronkelijke geneesmiddel dat in de eerstelijn was voorgeschreven. Dit gebeurt in de openbare apotheek. Bij nieuw gestarte medicatie tijdens opname wordt bij voorkeur generiek voorgeschreven. Voor de RTA is de CBO richtlijn ‘NSAID gebruik en preventie van maagschade’ geactualiseerd en aangepast voor de regio. De bestaande landelijke modules voor het farmacotherapeutisch overleg (FTO) over dit onderwerp van de stichting DGV zijn voor gebruik in de regio en naar de regionale afspraken aangepast. Deze modules zijn aan de FTO-groepen in de eerstelijn aangeboden. Tijdens het FTO wordt door de apotheker en de huisartsen uit de groep het farmacotherapiebeleid en de taakafbakening met betrekking tot de monitoring/signalering besproken op basis van de nieuwe regionale richtlijnen. Het afbouwen van het onterecht chronisch maagzuurremmergebruik bij patiënten vraagt een forse tijdsinvestering van de huisarts en apotheker. Om deze reden voorziet het project in ondersteuning vanuit Meetpunt Kwaliteit die kan worden ingezet bij het uitvoeren van de gemaakte afspraken. Voorlopige resultaten De substitutieafspraken zijn per oktober 2008 geëffectueerd. De implementatie van deze afspraken draagt bij aan de continuïteit van het medicatiebeleid tussen eersteen tweedelijn en daarmee aan de medicatieveiligheid. De bestaande medicatiebewakingsprotocollen van de regionale ziekenhuizen zijn door de ziekenhuisapothekers aangepast naar de RTA ‘Maagprotectie bij NSAID gebruik’, en de richtlijn is geïmplementeerd in de elektronische voorschrijfsystemen. Inmiddels heeft ca. 40% van de FTO groepen zich ingeschreven op een of

26

meerdere FTO-modules. Daarnaast is er een pilot gestart in het Catharina-ziekenhuis waarbij het protocol maagprotectie bij NSAID gebruik wordt geïmplementeerd in Gaston, een beslissingsondersteunende ICTapplicatie die het Catharina-ziekenhuis hanteert. Deze pilot zal zowel in de kliniek als in de polikliniek worden uitgezet. In 2009 wordt de vervolgmeting uitgevoerd, die zal aantonen in hoeverre het prescriptiebeleid is veranderd na de bovengenoemde interventies. Thema: Dermatologische bereidingen In 2004 verscheen het document multidisciplinaire afspraken dermatologische apotheekbereidingen. In dit document zijn de kwaliteitsbeginselen en kwaliteitsafspraken beschreven met betrekking tot de dermatologische bereidingen die van belang zijn voor voorschrijvers en apothekers. Uit een inventarisatie bij een groot aantal Eindhovense apotheken kwam als belangrijkste knelpunt het niet rationeel voorschrijven van dermatologische bereidingen. Bijvoorbeeld: 1 Onduidelijkheid over toevoegingen. Wat kan waar bij? 2 Combinaties van meer dan drie middelen in één product. 3 Corticosteroïden zalven in allerlei concentraties. Het verschijnen van het landelijke document en de resultaten van deze inventarisatie was de aanleiding voor een regionale multidisciplinaire werkgroep om te komen tot een regionaal formularium. De doelstelling van het project was het ontwikkelen van een farmacotherapeutisch rationeel regionaal formularium dermatologische bereidingen. Bij de tot standkoming van het formularium zijn het document ‘multidisciplinaire afspraken dermatologische apotheekbereidingen’, de bestaande landelijke formularia en de NHG-standaarden als uitgangspunt gebruikt. In een multidisciplinaire werkgroep, waarin openbare apothekers, ziekenhuisapothekers, huisartsen en dermatologen waren vertegenwoordigd, is dit formularium tot stand gekomen. Op basis van het formularium worden in de eerstelijn binnen de FTO groepen door huisartsen en openbare apothekers afspraken gemaakt over het voorschrijven volgens formularium, in de tweedelijn gebeurt dit tussen dermatologen en ziekenhuisapothekers.


Bereiding dermatologische zalf

Ook over afwijken van het formularium worden er afspraken gemaakt. Neemt de apotheek contact op met de voorschrijver of past de apotheek het recept met toestemming van de patiënt aan aan het formularium? De prescriptievrijheid blijft gewaarborgd, doordat een voorschrijver met een uitroepteken op het recept kan aangeven dat hij/zij bewust wil afwijken. Uit een eerste evaluatie van het formularium is gebleken dat bij de huisartsen en (openbare) apothekers het formularium goed is ontvangen en goed werkbaar is. Het formularium is in 60% van de FTO groepen besproken. Dit heeft bij ruim 50% van deze FTO groepen geleid tot meer voorschriften volgens formularium. Ook de dermatologen onderschrijven het nut van het formularium als het gaat om het in lijn brengen van de diversiteit in voorschriften. Omdat dermatologen in de tweedelijn te maken hebben met andere patiënten dan de huisartsen in de eerstelijn zijn er ook belangrijke verschillen in de receptuur. Tijdens de evaluatie bleek dat de tweedelijns receptuur nog onvoldoende is meegenomen in het huidige formularium. Aan een uitbreiding wordt momenteel gewerkt.

27

Met apothekers zijn aanvullende afspraken gemaakt over de receptuur van dermatologen en eventueel telefonisch overleg. Regionale transmurale samenwerking Bovengenoemde FKO-projecten leidden tot regionale samenwerkingsafspraken op het gebied van farmacotherapie, die zichtbaar hebben geresulteerd in een verbetering van de kwaliteit van voorschrijven. De resultaten op termijn zullen moeten blijken uit vervolgmetingen. De ervaring leert dat het formuleren van afspraken binnen een multidisciplinaire werkgroep waarin vertegenwoordiging van alle betrokken beroepsgroepen uit alle subregio’s in Zuidoost Brabant een werkbare methodiek is. Van belang hierbij is de (tijdige) communicatie naar de achterbannen. De wens tot een FKO-structuur waar dergelijke projecten kunnen worden ondergebracht om zo draagvlak maar ook bekrachtiging van de samenwerkingsafspraken te bewerkstelligen kwam bij beide projecten duidelijk naar voren.


HaCa: met het oog op de toekomst Door Hennie van Bavel en Susan van den Bergh, coördinatoren HaCa

De gezondheidszorg in Nederland is sterk in beweging. Zowel aan de aanbod- als vraagzijde verandert er veel, in een steeds sneller tempo. De patiënt stelt meer eisen aan ons, net als de zorgverzekeraars en de overheid. De arbeidsmarkt wordt krapper en er komt steeds meer concurrentie, ook van nieuwe aanbieders. We zullen meer en meer gaan samenwerken, vooral met andere zorgaanbieders. En niet te vergeten de technologie, die ons steeds meer mogelijkheden biedt. Deze veranderingen in de gezondheidszorg en de veranderende regelgevingen die daarbij horen, vragen ons om pro-actief te zijn. We moeten anticiperen op de ontwikkelingen. Welke rol kan HaCa hierin spelen? Het HaCa bestuur nam de huidige activiteiten scherp onder de loep en maakte duidelijke afspraken over haar werkterrein en werkwijze in de toekomst. De speerpunten voor de komende jaren zijn vastgelegd in een visiedocument van HaCa. Wij zetten de belangrijkste punten uit dit document, dat als onderlegger dient voor de activiteiten van HaCa de komende jaren, graag voor u op een rijtje. Missie en doelstellingen van HaCa HaCa staat voor: ‘Het stimuleren en optimaliseren van de samenwerking tussen huisartsen en de medisch specialisten van het Catharinaziekenhuis, welke zou moeten leiden tot een verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening aan de patiënt’.

28

De belangrijkste doelstelling van HaCa is het faciliteren van de medische zorg, daar waar dit door huisartsen in de adherentie van het Catharina-ziekenhuis en de medisch specialisten van het Catharinaziekenhuis gewenst is. Meer specifiek betekent dit: - HaCa is een platform voor het ontwikkelen en afstemmen van beleid tussen huisartsen in de regio en de specialisten van het Catharina-ziekenhuis en het uitwisselen van relevante informatie. - Het bevorderen van de kwaliteit van zorg door middel van transmurale afspraken op basis van professionele standaarden. Het stimuleren, initiëren en ondersteunen van activiteiten en projecten die leiden tot transmurale afspraken. En het implementeren van deze transmurale afspraken. - Het verbeteren van de informatie-uitwisseling met behulp van diverse communicatiemiddelen. - Het verbeteren van de onderlinge bereikbaarheid tussen huisartsen en specialisten en het creëren van een prettige werksfeer met elkaar en betrokkenheid naar elkaar. - Het organiseren van nascholingen voor huisartsen en specialisten en andere uitwisselingsmomenten ten behoeve van deskundigheidsbevordering. - Het analyseren en verzorgen van diagnostische verrichtingen die zijn aangevraagd door huisartsen (beschikbaar stellen, feedback geven, consultatieve advisering over en weer).

-

Ontwikkelingen in het veld Vraaggestuurde zorg, vergrijzing, taakdelegatie en -differentiatie leiden tot een toenemende behoefte aan complexe zorg. Verbetering van zorgprocessen en de groei van het ziekenhuis leiden tot veranderingen in patiëntenstromen. De verwachte tekorten aan verplegend personeel vragen om aanpassingen van inrichting en afstemming in de keten.

Dit zijn belangrijke maatschappelijke ontwikkelingen waar we op moeten anticiperen. HaCa houdt zich bezig met de inhoud van het primaire zorgproces en de veranderingen daarin ten gevolge van de ontwikkelingen. De organisaties zelf creëren de randvoorwaarden waaronder dat primaire proces plaatsvindt. Een andere belangrijke ontwikkeling is informatie-uitwisseling met behulp van ICT. Dit is een belangrijk aspect binnen de geïntegreerde zorg. Landelijke en regionale ICT-ontwikkelingen in digitale gegevensuitwisseling zijn zeer relevant voor een verdere verbetering van de transmurale zorg. HaCa kan ook een rol spelen bij deze ontwikkelingen, vooral als het gaat om de functionaliteit van ICT programma’s. Hierbij komen vragen aan de orde als: Welke informatie willen huisartsen en specialisten digitaal met elkaar


uitwisselen? Waaraan moet die informatie voldoen? En is het vertalen van inhoudelijke afspraken naar een ICT ondersteuning/ programma gewenst?

De werkwijze van HaCa HaCa brengt huisartsen en specialisten samen in een gelijkwaardige (soms informele) setting. Door deze samenwerking en de input van het HaCa bestuur worden knelpunten zichtbaar en bespreekbaar.

Regionale, interregionale en landelijke samenwerkingsverbanden bieden kansen. Zo is er bij huisartsen behoefte aan regionale afstemming rondom de inhoud van transmurale samenwerkingsafspraken. Door in de toekomst nog meer met de drie andere transmurale stichtingen in de regio Zuidoost Brabant samen te werken volgens een regionaal jaarplan, levert HaCa een bijdrage aan de uniformiteit in inhoudelijke transmurale afspraken. Zo is voor de patiënt het traject tot de ingang van het ziekenhuis hetzelfde, ongeacht naar welk ziekenhuis een huisarts verwijst.

Er wordt resultaatgericht gewerkt op een ongedwongen manier, echter niet vrijblijvend. HaCa volgt een projectmatige aanpak. Samenwerkingsafspraken die tot stand komen volgen een implementatietraject en worden geëvalueerd. Het kan zijn dat bijstelling nodig is. Er wordt zoveel mogelijk gewerkt in multidisciplinaire werkgroepen, waarin alle disciplines rondom bepaalde patiëntengroepen vertegenwoordigd zijn. Om meer inhoudelijke samenhang te creëren, vindt daar waar mogelijk regionale afstemming plaats. Over de communicatie met de betrokken partijen bij lokale en regionale projecten stelt HaCa vooraf een communicatieplan op: enerzijds om alle zorgverleners te betrekken en draagvlak te krijgen, anderzijds om een duidelijke boodschap te kunnen overbrengen. HaCa heeft enkele communicatiemiddelen die zij frequent inzet om de betrokken partijen te informeren, zoals de website, de nieuwsbrief en HaCaSpect.

Visie en speerpunten van HaCa Uit bovenstaande ontwikkelingen en doelstellingen vloeit de visie van HaCa voort: - HaCa neemt het initiatief in transmurale projecten die gaan over inhoudelijke werkafspraken. - Naast huisarts en specialist zal daar waar nodig op projectbasis de samenwerking met andere beroepsgroepen worden aangegaan. - Regionaal en landelijk wordt met diverse partijen in het veld gezocht naar meer samenhang in de verschillende activiteiten met als doel de transmurale samenwerking te verbeteren. De activiteiten van HaCa zullen zich de komende jaren vooral richten op de implementatie van landelijke transmurale richtlijnen, farmacoketenontwikkeling, chronisch zieken en geïntegreerde zorg, 1e lijns diagnostiek, ICT en gegevensuitwisseling en bejegening.

Naast het tot stand brengen van inhoudelijke werkafspraken faciliteert en organiseert HaCa het delen van kennis tussen de eerste en tweede lijn. Dit doet zij door middel van nascholingen. Nascholingen vinden plaats naar aanleiding van behoeften in het veld of als onderdeel van projecten. In de toekomst zal de werkwijze van HaCa steeds vaker gericht zijn op geïntegreerde zorg. Daarbij legt HaCa de verbinding met de doelen en de mensen van betrokken partners. Met de huisartsenkring en de stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg (KOH) wordt onder andere gezocht naar verdere vormgeving van de samenwerking. In het Catharina-ziekenhuis versterken we de bestaande verbindingen door het maken van heldere afspraken over informatieoverdracht met de vertegenwoordigers in het HaCa bestuur. HaCa houdt zich bezig met de inhoudelijke afspraken. De verdere uitwerking van de projecten krijgt vervolgens vorm in goede samenwerking met andere betrokken afdelingen. Hierbij is het van belang om, onder meer volgens de principes van disease management, de noodzakelijke randvoorwaarden te creëren om de zorgketen te kunnen organiseren en ervoor te zorgen dat deze goed functioneert. Het visiedocument van HaCa vindt u op de HaCa-website: www.cze.nl/HaCa

29


Casuïstiek

De Multidisciplinaire Nierfalenpolikliniek (MNP) Door Hanneke Bogers, nurse practitioner

Onlangs werd mevrouw B. door haar behandelend nefroloog doorverwezen naar de MNP. Mevrouw is sinds 2005 onder behandeling bij de nefroloog in verband met verslechterde nierfunctie ten gevolge van diabetes type 2. Bij controle merkte de nefroloog op dat de nierfunctie verslechterd is en de MDRD nu < 30 ml/ min is. Mevrouw wordt doorverwezen naar de MNP ter voorbereiding op nierfunctievervangende therapie. Sinds 1 augustus 2008 bestaat binnen het Catharina-ziekenhuis een Multidisciplinaire Nierfalenpolikliniek (MNP). Deze polikliniek richt zich op behandeling van nierinsufficiëntie, waarbij het accent ligt op stabiliseren en vertragen van het ziekteproces en voorbereiding op nierfunctievervangende therapie. De patiënt wordt vanuit een multidisciplinaire invalshoek behandeld. Het multidisciplinaire team bestaat uit een nefroloog, prédialyseverpleegkundige, diëtist, maatschappelijk werk, apotheker en een nurse practitioner. Het doel is om te komen tot een effectieve en gestructureerde patiëntgerichte behandeling voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie stadium 4. Er wordt gestreefd naar een uniforme behandelwijze met een gestructureerde patiëntenvoorlichting. Daarnaast wordt er gestreefd naar een grote en effectieve participatie van de patiënt in zijn gezondheidsproces.

30

Werkwijze Patiënten worden intern doorverwezen naar de MNP aan de hand van vastgestelde verwijscriteria. Deze criteria zijn: - Patiënten met een MDRD < 30 ml/min;. - Waarbij sprake is van onomkeerbaar nierfunctieverlies. - En onderzoeken naar oorzaak van nierfunctieverlies zijn afgerond. Patiënten worden maximaal zes weken na aanmelding gezien op de MNP. Tijdens bezoek aan de MNP wordt de patiënt afwisselend door de nefroloog en de nurse practitioner gezien. Zowel de nefroloog als nurse practitioner richten zich op de lichamelijke conditie van de patiënt. De nurse practitioner richt zich daarnaast op het hanteren van leefregels en bevorderen van therapietrouw. Naast de nefroloog en nurse practitioner zijn er andere disciplines die de patiënt begeleiden. Per polikliniekbezoek ziet de patiënt maximaal drie disciplines en is de maximale contactduur één uur. Hiermee wordt de belasting van de patiënt geminimaliseerd. De patiënt hoeft minder naar het ziekenhuis te komen en de wachttijden worden beperkt. Voorafgaand aan een polikliniekbezoek vindt bloed- en urineonderzoek plaats. Aansluitend aan dit laboratoriumonderzoek wordt de voorlichtingssessie gericht op nierfunctievervangende behandeling gepland. Andere disciplines die de patiënt begeleiden: - De diëtist zorgt voor afstemming van het dieet en begeleidt de patiënt bij het aanpassen van voeding en omgang met het dieet. - Daarnaast brengt de maatschappelijk werker de sociale omgeving en hulpvragen van de patiënt in kaart en helpt hierbij. - De apotheker zorgt voor controle en toezicht op medicatiesamenstelling en voorlichting van medicatiegebruik ter bevordering van therapietrouw. - De predialyseverpleegkundige geeft voorlichting over vormen van dialyse en implicaties voor de leefsituatie. - De nurse practitioner heeft een regiefunctie in het stroomlijnen van het zorgproces voor de MNP. In een multidisciplinaire voorbespreking wordt de zorg en begeleiding van een patiënt afgestemd. Hierdoor


krijgt de patiënt tijdens een polikliniekbezoek eenduidige informatie en voorkomt deze bespreking dat de patiënt iedere keer opnieuw dezelfde vragen moet beantwoorden. Vervolg casuïstiek Mevrouw B. is afwisselend gezien door de nurse practitioner en de nefroloog. De bloeddruk is gereguleerd met een ACEremmer naar 125/75. Het HbA1C bleef > 7.0%. Mevrouw is doorverwezen naar de diabetesverpleegkundige voor betere instelling van haar bloedsuikers. Naast medische begeleiding is mevrouw het traject ingegaan van voorlichting en begeleiding door de predialyseverpleegkundige, diëtist, apotheker en maatschappelijk werker. Mevrouw heeft gekozen voor peritoneaal dialyse. Nadat de nierfunctie verder verslechterd was, is mevrouw naar de chirurg doorverwezen voor het aanleggen van een peritoneaal dialysekatheter. Mevrouw is kort daarop gestart met peritoneaal dialyse. Te verwachten resultaten: - meer uniformiteit binnen het zorgproces, - effectieve monitoring van de patiëntengroep, - effectieve participatie van patiënten in hun gezondheidsproces door middel van voorlichting over eigen invloed op de behandeling, - gestructureerde voorbereiding op nierfunctievervangende therapie. Continuïteit van zorg Door het stijgend aantal patiënten met nierfalen en de behoefte aan nierfunctievervangende behandeling is er in het Catharina-ziekenhuis gestart met een Multidisciplinaire Nierfalenpolikliniek. Deze polikliniek bevordert samenwerking tussen disciplines en zal daardoor bijdragen aan de continuïteit van zorg aan de patiënt. Door de patiënt in een zo vroeg mogelijk stadium te behandelen en te begeleiden

31

naar nierfunctievervangende therapie blijft de patiënt in een significant betere conditie, wat de kwaliteit van leven bevordert.

Postherpetische neuralgie Door Antal van der Gaag en Hans van Suijlekom, anesthesiologen-pijnbestrijders

Op een donderdagochtend meldt de heer P., 78 jaar zich op uw spreekuur. Sinds een dag heeft hij uitgesproken pijnklachten ter plaatse van het bovenbeen en de heup rechtszijdig. U kent deze patiënt al langere tijd en hij bezoekt uw praktijk eigenlijk alleen voor bloeddrukcontroles bij een door u medicamenteus behandelde hypertensie. Het lichamelijk onderzoek levert geen aanknopingspunten op. U schrijft patiënt een eenvoudige pijnstiller voor en verzoekt hem om bij verergering of verandering van het klachtenpatroon opnieuw contact met u op te nemen. De volgende ochtend meldt patiënt zich weer op uw spreekuur met de mededeling dat hij in de avond de huisartsenpost heeft bezocht in verband met ‘helse’ pijnen. Een daar voorgeschreven sterkere pijnstiller biedt helaas ook niet afdoende soelaas. Uw hernieuwd lichamelijk onderzoek levert weinig op. U besluit om een röntgenopname van de heup aan te vragen. Op zaterdag meldt de patiënt zich op de spoedeisende hulp van het lokale ziekenhuis. Onder de werkdiagnose bursitis trochanterica krijgt patiënt een lokale infiltratie met een depotpreparaat corticosteroïden en een lokaal anestheticum. Voor de pijn krijgt patiënt ook nog een intramusculaire injectie morfine. Op zondag openbaart zich in het genoemde pijngebied een erythemateuze huidafwijking met gegroepeerde vesikels. De vrouw van de heer P. stelt zelf al de diagnose ‘gordelroos’ en meldt zich de maandagochtend met haar man op uw spreekuur alwaar u de diagnose bevestigt. In de navolgende bespreking zal beknopt worden ingegaan op de incidentie, prevalentie, pathofysiologie en preventie van het optreden van een postherpetische neuralgie (PHN) door middel van epidurale injecties. Herpes Zoster (HZ) is het gevolg van een lokale segmentale infectie uitgaande van het betrokken sensibele ganglion met het varicella zoster virus (VZV).


De inflammatie van de perifere zenuw en de huid zijn verantwoordelijk voor de acute pijn. De pijn, hyperalgesie en allodynie die wordt gezien in PHN, kan verklaard worden door twee mechanismen: sensitizatie en deafferentatie. De sensitizatie perifeer is het gevolg van de acute weefselschade veroorzaakt door het VZV. Uiteindelijk zal dit ook leiden tot centrale sensitizatie op het niveau van de dorsale hoorn van het ruggenmerg. De lokale inflammatoire reactie op het niveau van het dorsale ganglion leidt tot aantasting van de afferente neuronen met het genereren van constante (deafferentatie) pijn tot gevolg. PHN is de meest frequent voorkomende complicatie van herpes zoster HZ. Afhankelijk van de gebruikte definitie voor PHN ontwikkelen 9-34% van de patiënten met een HZ een PHN. De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van een PHN zijn leeftijd, de ernst van de acute pijn en de ernst van de lokale inflammatie. PHN is een neuropathisch pijnsyndroom met een grote invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt. Het effect van behandeling van een eenmaal opgetreden PHN is teleurstellend. Preventie lijkt derhalve het sleutelwoord. Vroegtijdige behandeling met antivirale therapie lijkt de symptomen, inclusief pijn, te minderen. Het vermogen van antivirale therapie om een PHN te voorkomen is onderwerp van discussie. De potentie van middelen als tricyclische antidepressiva, opioïden, analogen van de neurotransmitter GABA en middelen voor lokale applicatie als lidocaine en capsaicine staat wetenschappelijk ter discussie. Vaccinatie met een levend verzwakt VZV lijkt veelbelovend in een poging de incidentie van HZ en PHN te verminderen. De lokale inflammatie van het sensibele ganglion vormt de basis voor de hypothese van effectiviteit van (segmentale) epidurale injecties ter preventie van PHN. Het verminderen van de lokale inflammatie door toediening van een lokaal anestheticum in combinatie met een depotpreparaat steroïden zou ten grondslag liggen aan het

32

preventieve effect. Een in Nederland verricht gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van epidurale injecties laat zien dat een eenmalige epidurale injectie gegeven in de acute fase (< 7 dagen na het optreden van de huidafwijkingen) een bescheiden vermindering van de zoster gerelateerde pijn gedurende de eerste maand geeft. Een effect op de preventie van PHN kon in deze studie niet worden aangetoond. Op basis van deze resultaten adviseren de auteurs om de epidurale injectie te bewaren voor die patiëntencategorie waarbij in de acute fase onvoldoende effect wordt bereikt met de standaard analgetische therapie. Gezien de presentatie van de pijnklachten en de beperkte reactie op pijnstillende medicatie door de patiënt in de casus zou een verwijzing naar een pijnpolikliniek, naast standaard orale antivirale therapie, een overweging kunnen zijn.


Casuïstiek

Kindermishandeling: een niet-alledaagse, radiologische casus

figuur 1; pancreasruptuur (a), pseudocyste (b), duodenum (c), lever (d).

Door Frits Jansen, radioloog en Carien Miedema, kinderarts

Een Congolese vrouw meldt zich met haar 4-jarig zoontje op de SEH van het Catharina-ziekenhuis. De jongen heeft buikklachten na een val uit het klimrek, zo luidt het verhaal. Bij onderzoek zien we een timide jongen die drukpijn aangeeft in epigastrio, maar verder een gezonde indruk maakt. Het laboratorium onderzoek toont een amylase van 6496 in de urine en 511 in het bloed passend bij een pancreatitis. Het CRP bedraagt 178 en het Hb 5,6. De overige labwaarden zijn normaal. Er wordt aansluitend radiologisch onderzoek verricht in de vorm van echografie (figuur 1). Hierop wordt de diagnose traumatische pancreasruptuur gesteld met beginnende pseudocystevorming. Op basis van deze bevinding wordt de volgende dag een CTscan vervaardigd (figuur 2). De bevindingen bij het echografisch onderzoek worden bevestigd. Tevens wordt nu ook geïnfiltreerd, retro- en intraperitoneaal vetweefsel gezien. Hiernaast worden een 3-tal posterolaterale ribfracturen van de lagere ribbenboog rechts waargenomen (figuur3a en 3b) met in deze regio het beeld van een longcontusie (figuur 4) en een leverruptuur (figuur 3a). Inmiddels is het kind opgenomen op de afdeling kindergeneeskunde van ons ziekenhuis.

33

figuur 2; pancreas (a), ruptuur (b), pseudocyste (c), lever (d).

figuur 3a; ribfractuur (a), leverruptuur (b).

figuur 3b; drietal ribfracturen (a).

figuur 4; longcontusie (a).

Standaard screening op mogelijkheid kindermishandeling Op basis van de discrepantie tussen het verhaal en de radiologische bevindingen bestaat de sterke verdenking op kindermishandeling en wordt melding gedaan bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Het is


figuur 5; pancreas (a), ruptuur (b), pseudocyste (c), galblaas (d), lever (e).

figuur 6; pancreas (a), restant pseudocyste (b), gedilateerde ductus pancreaticus (c)

verder vermeldenswaardig dat ieder kind dat zich meldt op de SEH van het Catharinaziekenhuis gescreend wordt op de mogelijkheid van kindermishandeling door middel van het invullen van een specifieke vragenlijst. In de loop der weken is er sprake van toename in grootte van de pseudocyste, hetgeen gecontroleerd wordt met behulp van echografie. Uiteindelijk wordt een MRIonderzoek vervaardigd, waarbij continuïteit tussen het gebied van de ruptuur in het pancreas en de pseudocyste wordt aangetoond (figuur 5). In deze periode blijft de buik drukpijnlijk en varieert het amylase tussen 3300 en 9500 in de urine en tussen de 394 en 1905 in het bloed. Op basis van het langdurig ziektebeloop wordt chirurgische interventie overwogen. Echter vijf weken na het trauma ontlast de pseudocyste zich spontaan naar de vrije buikholte en wordt een resttoestand bereikt, waarbij er sprake is van dilatatie van de distale ductus pancreaticus tot het niveau van de oude ruptuur (figuur 6). Inmiddels zijn de afwijkende laboratoriumwaarden genormaliseerd en zijn de buikklachten verdwenen. Ook de overige letsels zijn gelukkig genezen.

34

Veel voorkomend Kindermishandeling komt vaker voor dan gedacht. Een schatting voor de Nederlandse situatie is een incidentie van >100.000 gevallen per jaar en een mortaliteit direct gerelateerd aan kindermishandeling van >50 gevallen per jaar. Deze getallen betreffen een ondergrens van de werkelijke incidentie, aangezien een aantal gevallen nooit aan het licht komt of door hulpverleners niet wordt onderkend. De radioloog zal een tot enkele keren per jaar geconfronteerd kunnen worden met de vraagstelling of overweging of er sprake kan zijn van kindermishandeling. Het is dan ook essentieel dat de radioloog op de hoogte is van de letsels, die verdacht zijn voor kindermishandeling. In geval van fractuur zijn zeer specifiek de metaphysaire ‘corner’ of ‘bucket handle’ fractuur. Er is hierbij sprake van een kleine avulsie of lineaire fractuur ter plaatse van het uiteinde van een of meerderde lange pijpbeenderen van de extremiteiten, vaak ontstaan door het schudden van een kind. Overige fracturen die suspect zijn voor kindermishandeling zijn dorsale en posterolaterale ribfractuur, fractuur van met name de eerste rib, scapulafractuur en met name acromionfractuur, processus spinosus fractuur, sternumfractuur en multipele, bilaterale fracturen van verschillende datum. Ook zijn zekere schedelfracturen suspect voor kindermishandeling. Hierbij komen in aanmerking voornamelijk de occipitale impressiefractuur van >3 mm, verder ‘egg shell’ (mozaïek)fractuur, bilaterale fractuur en fractuur die een sutuur kruist.


Minder specifiek voor kindermishandeling zijn wervelfractuur, epiphysiolysis en fractuur van de vinger(s). Hoe te handelen Bij de verdenking op kindermishandeling is het bij kinderen tot twee jaar van essentiëel belang dat er een skeletstatus wordt vervaardigd volgens de richtlijnen van het American College of Radiology (ACR). Het blijkt dat in de Nederlandse situatie deze richtlijnen slechts in 25% van de gevallen worden nageleefd. Het maken van een zogenaamd babygram in twee richtingen is in deze situatie absoluut onvoldoende! Tevens kan de radioloog behulpzaam zijn bij het dateren van fracturen. Hierbij kan als regel worden gehanteerd, dat een fractuur in het algemeen ouder is dan vijf dagen indien een periostale reactie wordt waargenomen en ouder dan veertien dagen indien callusvorming zichtbaar is. Het dateren van schedelfracturen en metaphysaire fracturen is niet goed mogelijk bij het ontbreken van periostale reactie en callusvorming. De meest frequente doodsoorzaak ten gevolge van kindermishandeling is neurologisch letsel ten gevolge van schudden, eventueel gevolgd door impactie tegen een hard oppervlak. Letsels die hierbij kunnen optreden zijn, intracerebraal hematoom, (haemoragische) contusie, sub/epiduraal hematoom, subarachnoïdale bloeding, contusie van het cervicale myelum en cervicale dwarslesie. Bij de beeldvorming van deze letsels speelt CT-onderzoek een belangrijke rol. Ook MRI-onderzoek kan behulpzaam zijn, met name bij letsels van het cervicale myelum en bij het dateren van intracraniële bloedingen. Het viscerale letsel is na het neurologische letsel te noemen als tweede doodsoorzaak bij kindermishandeling. De incidentie bedraagt 2-4%. Visceraal letsel is daarentegen verantwoordelijk voor 12% van de totale mortaliteit. De verklaring hiervoor is gelegen in het feit dat ouders of verzorgers (te) laat medische hulp zoeken. Dit ‘patient delay’, of eigenlijk ‘parent delay’, is er de

35

oorzaak van dat wanneer medische hulp wordt gezocht, er al sprake kan zijn van ernstig bloedverlies, peritonitis of sepsis. De meest frequent voorkomende viscerale letsels zijn pancreasruptuur en letsel van het duodenum (wandhematoom, bloeding, perforatie). Ook komen frequent voor leverletsel, overig darmletsel en bijnierbloeding. Minder frequent worden waargenomen miltletsel, nierletsel en maag- of oesophagusletsel. Vergeet echter nooit aandoeningen te overwegen die letsels bij kindermishandeling kunnen simuleren. Denk hierbij bijvoorbeeld aan fracturen bij osteogenesis imperfecta, metaphysaire afwijkingen bij de ziekte van Menke (een stoornis van de koperstofwisseling) en rachitis, spondylo-metaphysaire dysplasieën, periostale reacties en subperiostale botvorming bij vitamine C deficiëntie en (subdurale) bloedingen bij coagulopathieën. Wanneer is een casus verdacht? Terug naar de casus. Wat maakt deze casus nu zo verdacht voor kindermishandeling? Op zich is de aard van de letsels al verdacht. Er was sprake van pancreasletsel. Tevens waren er posterolaterale ribfracturen met begeleidend orgaanletsel (lever en long). Bovendien kunnen genoemde letsels nooit ontstaan zijn door een impact vanuit één richting. Het pancreasletsel is veroorzaakt door een inwerkende kracht vanuit ventraal en de overige letsels door een inwerkende kracht vanuit posterolateraal rechts. Tot slot, en niet minder belangrijk: het verhaal klopt niet! Het is onmogelijk dat de beschreven letsels zijn ontstaan door een val uit een klimrek. Door middel van bovengenoemde casus heb ik u ervan proberen te overtuigen dat de radioloog een belangrijke rol kan vervullen bij het diagnostiseren van kindermishandeling. Hij kan uw vermoeden bevestigen of ontkrachten. Het kan zelfs zo zijn dat de radioloog de eerste hulpverlener is die de verdenking op kindermishandeling uitspreekt. Het is hiervoor wel essentieel dat de radioloog op de hoogte is van de (combinatie van) letsels die verdacht zijn voor kindermishandeling. Hij dient zijn verdenking vervolgens terstond aan de aanvrager mede te delen en er melding van te maken in het röntgenverslag. Deze handelswijze is noodzakelijk ter bescherming van het kind, ter ondersteuning van huisarts of kinderarts en mogelijk uiteindelijk om medisch-juridische redenen.


Onderwijsagenda

Bedside teaching

Het ‘Heilig uur’

3e dinsdag, 17.00 - 19.00 uur, Nuenenzaal Catharina-ziekenhuis 16 december 2008, 20 januari, 17 februari, 17 maart, 21 april 2009 Het doel van deze nascholing is deskundigheidsbevordering van huisartsen en het verbeteren van de communicatie en afstemming tussen de eerste en tweede lijn. De onderwerpen worden door de huisartsen zelf bepaald. Naar gelang het onderwerp worden specialisten uit het ziekenhuis benaderd hier hun bijdrage aan te leveren. De nascholing duurt twee uur en gebeurt aan de hand van casuïstiek, met een kleine onderbreking voor een maaltijd.

Conference Groot Eindhoven

Elke donderdag, 12.30 - 13.30 uur, Wintertuin Tijdens een Medisch Wetenschappelijke Commissie (MWC) wordt ingegaan op wetenschappelijk onderzoek in het ziekenhuis. Meestal komen er meerdere sprekers aan het woord over onderzoeken binnen het specialisme. Tijdens een Klinisch Pathologische Conferentie (KPC) worden multidisciplinaire ziektebeelden op interactieve wijze met de deelnemers besproken. Tijdens het Discipline Overstijgend Onderwijs (DOO) wordt ingegaan op een thema dat aansluit bij één van de algemene competenties die aio’s tijdens de opleiding ontwikkelen. Deze lezingen worden door interne of externe sprekers uitgevoerd. Het programma overzicht kunt u bekijken via de website van HaCa.

1 t/m 5 april 2009: Caïro

Vaardigheidstraining huisartsen Jaarlijkse werkconferentie van huisartsen en specialisten georganiseerd door de stichting Bedside Teaching Groot Eindhoven. De conferentie heeft als doel de afstand tussen huisartsen en specialisten te verkleinen en de samenwerking te bevorderen, onder andere door te praten over de patiënt en zijn probleemstelling.

Grand Café HaCa Eerste kwartaal 2009: urologie Tijdens deze bijeenkomst staat de samenwerking tussen huisarts en specialist centraal. Wensen en knelpunten in samenwerking komen aan bod en actuele ontwikkelingen worden besproken. Alle huisartsen worden hiervoor uitgenodigd.

Eerste kwartaal 2009: spirometrie Met de komst van het Skillslab in het Catharinaziekenhuis is de mogelijkheid ontstaan om, in HaCaverband en in samenwerking met Stichting KOH, vaardigheidstrainingen te organiseren. Jaarlijks wordt geïnventariseerd voor welke trainingen de huisartsen belangstelling hebben. Op basis hiervan wordt een programma samengesteld. Voor elk van deze onderwerpen wordt het programma voorbereid door een specialist en een huisarts, waarbij de huisartsgeneeskundige invalshoek duidelijk op de voorgrond staat.

Refereeravond kinderartsen Derde dinsdag, 19.30 - 22.00 uur

Voor meer informatie of inschrijven kunt u terecht op de website. www.cze.nl/haca onder het kopje nascholing.

36


4 Multidisciplinair bekkenbodemcentrum 9 Nieuwe ontwikkelingen voor jonge diabetespatiënten 24 FarmacoKetenOntwikkeling in Zuidoost Brabant

Recommend Documents