35. V. Finsterle Pears Health Cyber s. r. o

Závěr: Oba soubory byly statisticky srovnatelné věkem a dobou trvání diabetu. V souboru pacientek z let 2001–2006 se statisticky významně více vyskytovalo mikrovaskulárních komplikací diabetu a ženy měly hraničně vyšší BMI. Přesto bylo v průběhu těhotenství dosaženo v letech 2001–2006 významně lepší kompenzace diabetu ve druhém a třetím trimestru a vyskytlo se méně závažných komplikací u matek i novorozenců. 35. E-learningové vzdělávací systémy pro diabetology na internetu ve světě a v České republice V. Finsterle Pears Health Cyber s. r. o. Cílem přednášky je seznámit lékaře s alternativním způsobem vzdělávání, které jim v současné době nabízí celosvětová počítačová síť internet, a představit možnosti, které internet poskytuje lékaři pro jeho každodenní praxi. E-learning je moderní efektivní formou vzdělávání, která má své výhody i nevýhody oproti vzdělání klasickému – prezenčnímu. Vyžaduje určité základní technické vybavení a minimální

míru počítačové gramotnosti, které jsou předpokladem pro to, aby se lékař mohl začít vzdělávat prostřednictvím internetu. V  zahraničí již několik let funguje celá řada medicínsky zaměřených webových stránek, které jsou již poměrně dlouhou dobu využívány jako standardní forma kontinuálního vzdělávání lékařů. K těm nejznámějším určitě patří Medscape (www. medscape.com). I když není nabídka e-learningových systémů v České republice tak rozsáhlá jako na západ od našich hranic, nalezneme již i u nás portál, který tento typ vzdělávání nabízí – EUNI (www. euni.cz). EUNI není omezena pouze na jeden obor, ale nabízí vzdělávací témata z různých specializací, která pro tento portál připravují přední odborníci na danou problematiku. EUNI je založena na systému dynamicky aktualizovaných lekcí doplněných řadou interaktivních prvků a kazuistických rozborů. Samozřejmě zde nechybí ani test pro ověření získaných znalostí. Kromě vzdělávacích systémů jsou již i  u  nás dostupné další nástroje, které mohou lékaři pomoci v každodenní praxi. Takovým nástrojem může být například Virtuální ordinace, která umožňuje nejen vzájemnou komunikaci lékaře s pacientem bez nutnosti fyzického kontaktu, ale i on-line objednání pacienta k lékaři.

abstrakta POSTERových sdělení 1. POLYMORFIZMUS –30G>A V B-PROMOTORU GENU PRO GLUKOKINÁZU U ČESKÉ DIABETICKÉ A NEDIABETICKÉ POPULACE P. Lukášová, M. Vaňková, J. Včelák, D. Vejražková, H. Kvasničková, K. Vondra, B. Bendlová Endokrinologický ústav, Praha, Úvod: Glukokináza (GCK) je klíčovým enzymem v regulaci glukózového metabolizmu a  je exprimována nejen v  pan­ kreatických β-buňkách a hepatocytech, ale i v řadě neurálních, neuroendokrinních a enteroendokrinních buněk. Gen pro GCK je tvořen 12 exony a 2 promotory. B-promotor ovlivňuje expresi GCK v  β-buňkách pankreatu a  v  neurálních a  neuroendokrinních buňkách, L-promotor je specifický pro hepatocyty. Mutace v  GCK genu způsobují tři různé poruchy v  regulaci glukózové homeostázy: MODY2, permanentní neonatální diabetes (PNDM) a  perzistující hyperinzulinemickou hypoglykemii u dětí (PHHI). Byla popsána asociace polymorfizmu -30G>A v B-promotoru se zvýšením glykemie ve středním věku u  bělošské populace. Vyšší frekvence minoritní alely A  byla také pozorována u osob s metabolickým syndromem a u osob se zhoršenou glukózovou tolerancí. Tento polymorfizmus je spojován se zvýšeným rizikem diabetu 2. typu. Cíl: Stanovit frekvenční zastoupení jednotlivých genotypů u  diabetiků 2. typu (DM2), u  gestačních diabetiček (G), u potomků DM2 (PD) a u kontrolní skupiny zdravých osob (K). Dále zjistit případnou asociaci s biochemickými a antropometrickými parametry souvisejícími s DM2. Metody: Podrobná biochemická a antropometrická charakterizace souborů: DM2 (M/Ž 124/224; věk 60,8 ± 7,95/58,7

30

± 9,27; BMI 29,7 ± 4,44/31,9 ± 5,59 kg/m2), G (158; věk 32,3 ± 4,90; BMI 24,9 ± 4,54 kg/m2), PD (M/Ž 52/89; věk 40,5 ± 9,62/37,9 ± 12,59; BMI 26,6 ± 4,29/ 24,8 ± 4,02 kg/m2), K (M/Ž 81/175; věk 29,0 ± 8,03/30,4 ± 11,45; BMI 23,8 ± 2,82/23,1 ± 4,12 kg/m2); u souborů G, PD a K včetně 3 hod. oGTT a 15 min. ITT. U všech jedinců stanovení polymorfizmu G > A  pomocí SSCP-RFLP metody. Statistické metody: Chíkvadrát test, Mann-Whitneyův test, ANCOVA (adjustace na věk a BMI). Výsledky: Zastoupení genotypů (GG/GA/AA) v souborech DM2, G, PD a  K  se statisticky signifikantně nelišilo: DM2 – 70,9/25,9/3,2; G – 65,2/33,5/1,3; PD – 63,8/31,9/4,3; K  – 73,8/24,2/2,0 [%]. Nositelé genotypu AA v  souboru kontrol mají vyšší hladiny lačné glykemie (p = 0,003) i stimulovaných hodnot glykemie při oGTT (∑ glykemie p = 0,002) a  vyšší stimulované hladiny C-peptidu při oGTT (∑ C-peptid p = 0,045) oproti nositelům genotypů GA a GG. Tito jedinci mají také signifikantně vyšší index inzulinové rezistence HOMAR (p = 0,011) a  nižší index inzulinové senzitivity Cederholm (p = 0,018). U souborů DM2, G a PD nebylo dosaženo statistické signifikance u žádného ze sledovaných parametrů. Závěr: U zdravých osob jsme zjistili asociaci polymorfizmu –30 G > A v B-promotoru GCK genu se zvýšením hladin lačné i stimulované glykemie a se zvýšením inzulinové rezistence. Přesto nebyla prokázána statisticky významně vyšší frekvence alely A u diabetické populace (DM2, G) oproti nediabetické populaci (PD, K). Vliv alely A vykazuje efekt dávky, heterozygoti GA se ve sledovaných parametrech nelišili od homozygotů GG. Podporováno grantem IGA MZ ČR NR/7809-5.

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

2. Variabilita mitochondriální DNA v patogenezi diabetu 2. typu M. Vaňková, P. Lukášová, D. Vejražková, J. Včelák, I. Mazura1 a B. Bendlová Endokrinologický ústav, Praha 1 Přírodovědecká fakulta Univerzity Karlovy, Praha Diabetes mellitus 2. typu se v rodinné anamnéze významně častěji nachází u matek než u otců. Nejčastější příčinná mitochondriální mutace způsobující diabetes je mutace A3243G v genu pro tRNALeu. Frekvence mutace v populaci je ale velmi nízká a nemůže tak vysvětlit častější maternální přenos. Dalším kandidátním lokusem pro výzkum diabetu a  inzulinové rezistence je polymorfizmus T16189C v  kontrolní oblasti mitochondriální DNA. Tranzice T � C vytváří polycytozinovou sekvenci, která je náchylná k chybám při replikaci. Varianta C je popisována v souvislosti s vyšší lačnou inzulinemií a inzulinovou rezistencí. Cílem práce bylo zjistit frekvenci mutace A3243G v genu pro tRNALeu u diabetiků 2. typu a gestačních diabetiček v české populaci. Dále zhodnotit vliv polymorfizmu T16189C v kontrolní oblasti na vznik diabetu 2. typu a jeho komplikací, resp. na rozvoji složek metabolického syndromu u české diabetické a nediabetické populace. Materiál a metoda: Detekce mutace A3243G byla provedena restrikční analýzou (Apa I) spolu s pozitivními kontrolami (vzorky se známou hladinou heteroplazmie − 1 %, 5 % a 100 %). Celkem bylo vyšetřeno 366 diabetiků 2. typu (234 žen: 59,6 ± 8,7 let a 132 mužů: 60,7 ± 7,6 let) a 151 žen s gestačním diabetem (32,2 ± 6,1 let). Vliv polymorfizmu T16189C byl studován u diabetiků 2. typu (184 žen: 59 ± 8,84 let a 100 mužů: 60,31 ± 7,76 let), u nediabetiků s rodinnou anamnézou diabetu (56 žen: 37,87 ± 10,93 let a 36 mužů: 39,29 ± 8,85 let) a  nediabetiků bez rodinné anamnézy diabetu (57 žen: 30,73 ± 10,06 let a  35 mužů: 28,44 ± 7,73 let). Detekce polymorfizmu byla provedena restrikční analýzou (MnlI). Mezi nositeli jednotlivých variant polymorfizmu byly zjišťovány rozdíly v antropometrických (BMI, WHR, % tuku) a biochemických parametrech (glukózový a lipidový metabolizmus). Vliv polymorfizmu na sledované parametry byl testován analýzou kovariance (NCSS 2004). Výsledky: 78,5 % diabetiků uvedlo v  dotazníku rodinnou anamnézu diabetu u  příbuzných 1. stupně. Diabetes pouze u matky uvedlo 57 % dotázaných. Mateřský přenos diabetu (40,1 %) byl dvakrát častější než přenos od otce (20,4 %); X2 = 14,8, p = 0,000. Mutace A3243G nebyla zjištěna u žádného pacienta s diabetem 2. typu ani u pacientek s gestačním diabetem. Fenotypický efekt polymorfizmu T16189C je popisován v homoplazmickém stavu, proto byl hodnocen vliv rizikové varianty C jen v tomto stavu. Frekvence varianty C se mezi soubory signifikantně lišily (diabetici 8,5 %, nediabetici s rodinnou anamnézou diabetu 5,4 % a nediabetici bez rodinné anamnézy diabetu 19,6 %; X2 = 12,2, p = 0,002). Vliv varianty C na sledované parametry byl statisticky hodnocen pouze u diabetiků a u nediabetiků bez rodinné anamnézy diabetu. U  nediabetiků s  rodinnou anamnézou diabetu bylo zjištěno pouze 5 jedinců s variantou C, nebylo proto možné hodnotit její vliv na sledované paramety. U diabetiků byl zjištěn statisticky významně vyšší cholesterol u nositelů varianty C (p = 0,005) a u nediabetických žen statisticky významně nižší BMI u nositelek varianty C (p = 0,04) oproti variantě T.

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

Závěr: Mitochondriální mutace A3243G v genu pro tRNALeu se nepodílí na vzniku a rozvoji běžných forem diabetu 2. typu a  gestačního diabetu v  české populaci. Nebyla potvrzena žádná významná asociace varianty C polymorfizmu T16189C s parametry inzulinové rezistence, sekrece nebo s diagnózou diabetu 2. typu v české populaci. Podpořeno grantem IGA MZ ČR NR/7809-5 a MŠMT ČR LN00B107. 3. NOVÁ MUTACE V GENU PRO NEUROD1 V RODINĚ S FAMILIÁRNÍM VÝSKYTEM DIABETU MELLITU L. Gonsorčíková1, Š. Průhová1,2, O. Cinek1, T. Hansen3, J. Lebl1 1 Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 2 Klinika dětí a dorostu a Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy UK 3. LF, Praha 3 Steno Diabetes Centre and Hagedorn Research Institute, Gentofte, Dánsko Úvod: Protein NEUROD1 má významnou funkci ve vývoji endokrinní části pankreatu, diferenciaci beta buňky a expresi inzulinového genu. Dosud byly objeveny tři mutace NEUROD1 vedoucí k fenotypu MODY6 diabetu. Cílem studie bylo testovat přítomnost mutace v genu pro NEUROD1 v rodinách s klinickou diagnózou MODY diabetu, u  kterých jsme v  předchozí studii nenalezli mutaci v MODY genech kódujících HNF-4α, glukokinázu ani HNF-1α. Metodika: Bylo testováno 34 českých rodin splňujících klinickou diagnózu MODY, u jejichž probandů jsme provedli přímou sekvenaci všech exonů, exon/intronových přechodů a promotorového úseku genu NEUROD1. Výsledky: U dvou rodin jsme zachytili dosud nepopsanou mutaci v genu NEUROD1, substituci His241Gln v exonu 2. Tato mutace je lokalizována v C-terminálním regionu obsahujícím transaktivační doménu proteinu NEUROD1. V první rodině se diabetes vyskytuje ve dvou generacích - u probandky, jejích čtyř sourozenců a  její matky. U  všech pacientů fenotypově zpočátku připomínal diabetes 2. typu, ale s  manifestací do 30 let věku a  závažnými pozdními komplikacemi. Genotyp jsme stanovili u 12 členů rodiny, devíti zdravých a tří s diabetem. Varianta His241Gln byla zachycena u pěti členů rodiny – u  všech tří geneticky vyšetřených pacientů s  diabetem a  dále u třicetiletého nediabetického synovce probandky a jeho dcery. Ve druhé rodině se diabetes vyskytoval ve třech generacích – u probanda, jeho dvou sourozenců, jeho matky a babičky. Diabetes byl u nich diagnostikován v průměru ve věku 35 let, též spíše charakteru diabetu 2. typu, tentokrát ale bez závažnějších komplikací. Z této rodiny byl vyšetřován pouze proband a jeho zdravé děti. Substituce His241Gln byla nalezena u probanda. Závěr: Zachycená nová varianta v  genu pro NEUROD1 segreguje s výskytem diabetu v rodině s rozsáhlým výskytem diabetu v několika generacích. S vysokou pravděpodobností se jedná o čtvrtou popsanou variantu genu NEUROD1 způsobující u nositele vznik MODY6. Studie je podpořena VZ MSM 0021620814 a grantem IGA NR/9067-3/2006.

31

4. CELOGENOMOVÁ ANALÝZA KVANTITATIVNÍCH ZNAKŮ VE VZTAHU K  DIABETU 2. TYPU U  FRANCOUZSKOKANADSKÝCH RODIN S HYPERTENZÍ J. Včelák1, O. Šeda1, E. Merlo1, PL. Brunelle1, A. Gurau1, D. Gaudet2, F. Gossard1, G. Antoniol1, J. Tremblay1, P. Hamet1 1 Centre de Recherche, Centre Hospitalier de l´Université de Montréal, Montreal, Kanada 2 Centre hospitalier de la Sagamie, Chicoutimi, Kanada Úvod: Cílem práce bylo lokalizovat genomické oblasti determinující inzulinovou rezistenci a další komplexní znaky spojené s diabetem 2. typu (T2DM) u hypertenzních rodin. Identifikace genetické náchylnosti k multifaktoriálním chorobám, jako je T2DM, obezita a hypertenze, je snazší u velkých rodin z geneticky izolovaných populací. Populace z oblasti Saguenay-Lac-St-Jean (SLSJ) v kanadském Quebeku je relativním geografickým a genetickým izolátem s výjimečně detailní genealogickou anotací sahající až k původním francouzským imigrantům ze začátku 17. století. Metodika: V této populaci jsme vybrali 108 rodin na základě přítomnosti alespoň dvou sourozenců s  časnou hypertenzí a dyslipidemií (vysoký celkový cholesterol, případně nízký HDL cholesterol), bez přítomnosti T2DM, morbidní obezity a renální dysfunkce. Tato kritéria nebyla požadována u zbývajících členů těchto rodin. U 664 osob bylo stanoveno široké spektrum biochemických parametrů a hormonů, pro tuto studii zejména lačná glykemie (Go), inzulin (Io) a z nich odvozeny indexy: HOMA-IR, HOMA-B. Byla změřena bioimpedance (RJL Sorba System) k  určení distribuce vody a  tělního tuku, doplněna kompletním antropometrickým měřením. Vybraných 204 osob bez kontraindikace bylo detailněji fenotypováno po vysazení antihypertenziv a hypolipidemik. Pro přesnější stanovení inzulinové senzitivity byl u nich proveden intravenózní glukózový toleranční test (ivGTT), který byl vyhodnocen s využitím Bergmanova minimálního modelu. Genotypizace: 377 mikrosatelitních markerů (Cooperative Human Linkage Center Screening Set) a 58 000 SNPů (Affymetrix GeneChip 50K Array Xba240) pokrývajících celý genom. Statistické metody: Celogenomová vazebná analýza a identifikace haplotypů (programy SOLAR, MERLIN), celogenomová asociační analýza (programy FBAT, R, NCSS). Výsledky: Nejvýznamnější lokalizace na chromozomech (Chr) v centimorganech (cM).

Závěr: Výsledky ukazují, že je možné rozlišit genetické determinanty dvou hlavních znaků prediabetu = porušené sekreční funkce beta buněk a systémové inzulinové rezistence. Podpořeno granty: DGDG (Genome Québec & Genome Canada), Cardiogen (IRSC), SCORE (NIH). 5. Hledání varianty genu PTPN22 zodpovědné za riziko diabetu 1. typu O. Cinek, O. Hradský, S. Koloušková, J. Lebl, Z. Šumník Pediatrická klinika Fakultní nemocnice v Motole a Univerzity Karlovy 2. lékařské fakulty Úvod: Gen PTPN22 kóduje protein Lyp, který brzdí odpověď T-lymfocytů na antigenní stimulaci. Jeho jednonukleotidový polymorfizmus (SNP) v  pozici +1858 (vzhledem k  začátku translace) vede k  záměně R620W (substituce argininu za tryptofan na pozici 620. aminokyseliny) a je asociován s diabetem 1. typu i některými jinými autoimunitními onemocněními. Jasné funkční vysvětlení pro tuto asociaci však chybí. Navíc se v některých asijských populacích tento SNP vůbec nevyskytuje. Nedávná japonská studie proto hledala v genu PTPN22 další polymorfizmy a navrhla, že skutečný etiologický činitel modifikující riziko autoimunity je jinde – v promotoru genu. Cílem naší práce bylo proto ověřit, který z běžně se vyskytujících polymorfizmů genu PTPN22 je s diabetem primárně asociován. Metodika: Analyzovali jsme haplotypy složené ze tří polymorfizmů PTPN22: v promotoru (pozice -1123; rs2488457), v kódující oblasti (pozice +1858, rs2476601, vedoucí k substituci R620W) a v 3‘-netranslatované obasti (pozice +2740; rs1217412). Analýzy jsme provedli nezávisle ve dvou kavkazských populacích: v české a v azerské. Genotypizace byla provedena u 372 českých a 160 azerských pacientů s diabetem 1. typu manifestovaným v dětství a u 400 českých a 271 azerských kontrol. Riziko bylo vypočteno standardními metodami neprve v univariantní analýze a poté bylo adjustováno na další známé genetické rizikové faktory. Výsledky: V  české populaci byly všechny tři jednonu­ kleotidové polymorfizmy ve velmi těsné vazebné nerovnováze, zatímco u  Azerů byla tato nerovnováha omezena na dvojici polymorfizmů v  promotoru a  3‘-netranslatované oblasti, D‘(-1123, +2740) = 0,99, r2 = 0,72. Rekonstrukce haplotypů pomocí expectation-maximization algoritmu ukázala, že k asociaci s  diabetem je třeba, aby haplotyp obsahoval minoritní

Tabulka k 4 Chr

cM

FENOTYP

statistika

program

vazebná analýza 1

187

HOMA-IR = index inzulinové rezistence (Io x Go) / 22,5

LOD = 2,97

3

145

Si = index inzulinové senzitivity (ivGTT – minimální model)

LOD = 2,30

1

171

HOMA-B = index odhadující funkci ß-buněk (Io x 20) / (Go -3,5)

LOD = 2,14

SOLAR

asociační analýza 1

179

Sg = index účinnosti glukózy (ivGTT – minimální model)

p = 0,000004

1

239

Si viz výše

p = 0,000028

5

131

HOMA-B viz výše

p = 0,000276

17

14

HOMA-IR viz výše

p = 0,000446

11

12

AIRg = index okamžité sekrece inzulinu po dávce glukózy (ivGTT – minimální model)

p = 0,000922

1

252

Inzulin bazální nalačno (Io)

p = 0,001107

1

17

Si dynamic = modifikovaný index inzulinové senzitivity obsahující informaci o dynamice inzulinové akce (ivGTT – minimální model)

p = 0,024853

32

FBAT

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

alelu v pozici +1858. Přitom je z hlediska rizika diabetu lhostejné, jaké alely jsou ve zbývajících dvou pozicích haplotypů, v promotoru (-1123) a v 3‘-netranslatované oblasti (+2740). Závěry: Jak ukazují data ze dvou rozdílných kavkazských populací, ani polymorfizmu v  promotoru PTPN22, ani polymorfizmu v  jeho 3‘-netranslatované oblasti nelze připisovat žádný nezávislý vliv na riziko diabetu. K riziku diabetu přispívá jen přítomnost minoritní alely v pozici +1858. V naší populaci se jedná o další gen, jehož polymorfizmus poměrně významně modifikuje riziko diabetu 1. typu. P r á c e p o d p o ř e n a g r a n t y M S M 0 0 216 2 0 814 , MSM0021620819 a MZ000064203.

7. REAKTIVITA MONONUKLEÁRNÍCH BUNĚK PROTI DIABETOGENNÍM AUTOANTIGENŮM U MATEK A JEJICH DĚTÍ PŘI PORODU K. Štechová1, K. Flajšmanová1, Z. Hladíková1, K. Bőhmová1, I. Špálová2, M. Černá3, M. Černý2, P. Piťhová4, D. Bartášková4, P. Mendlová1, D. Chudoba5 1 Pediatrická klinika UK, 2. LF a FN Motol, Praha 2 Gyn.-por.klinika UK, 2. LF a FN Motol, Praha 3 ÚPMD, Praha 4 Interní klinika UK, 2. LF a FN Motol, Praha 5 Ústav biologie a  lékařské genetiky UK, 2. LF a  FN Motol, Praha

6. Vliv polymorfizmu genu intercelulární adhezivní molekuly 1 (ICAM-1) na vznik diabetu 1. typu a diabetické nefropatie M. Prázný1, J. Ma2, A. Möllsten3, E. Horová1, H. Falhammar2, K. Brizmar2, G. Dahlquist3, S. Effendic2, H. F. Gu2 1 Laboratoř pro endokrinologii a metabolizmus, 3. interní klinika, 1. LF UK, Praha 2 Diabetes Center Karolinska, Department of Molecular Medicine and Surgery, Karolinska Institute, Stockholm 3 Department of Clinical Sciences, Pediatrics, Umeå University, Umeå

Úvod: Vznik diabetu 1. typu (T1D) je spojen s  polarizací imunitní odpovědi ve směru Th1 (převaha produkce IFN-γ, IL-2, TNF-β). V předkládané práci jsme se zaměřili jednak na reaktivitu nezralého imunitního systému novorozence proti diabetogenním autoantigenům. Posuzovali jsme ale i reaktivitu periferních krevních mononukleárních buněk matek vyšetřovaných dětí. Metodika: Do studie bylo zařazeno 18 novorozenců, jejichž prvostupňový příbuzný je léčen pro diabetes 1. typu (v 16/18 případů se jednalo o dítě matky s diabetem 1. typu, ve 2/18 o dítě otce léčeného pro diabetes; označení dále jako příbuzní). Ve všech případech se jednalo o jinak fyziologické novorozence narozené průměrně v  38. týdnu těhotenství. Jako kontrolní skupina bylo vyšetřeno 18 novorozenců (označení dále jako kontroly), v  jejichž rodinách se diabetes nevyskytuje. Dále jsme nově vyšetřovali i matky, a to v 5 případech se jednalo o zdravé ženy a v 5 případech o matky léčené pro T1D (léčené průměrně 10 let). Metodami proteinové microarray, ELISA a  ELISPOT jsme vyšetřovali bazální a stimulovanou produkci cytokinů a chemokinů produkovaných periferními krevními mononukleárními buňkami (celkem se jednalo o 23 cytokinů a chemokinů, které jsou typické pro Th1 resp. Th2 resp. Th3 typ imunitní odpovědi organizmu). Ke stimulaci jsme použili celou molekulu GAD65, GAD65-peptidy, peptid hsp277, sekvence 9−23 B řetězce proinzulinu a peptid IA2. Výsledky: Novorozenci s  diabetickým rodičem vykazovali vyšší stimulovanou produkci IL-2 (p = 0,06), ale nižší bazální i stimulovanou produkci IFN-gamma (p = 0,04 resp. p = 0,01), nižší bazální produkci IL-10 (p = 0,04) i IL-13 (p = 0,02). Produkce TNF-beta v  porovnání s  kontrolami u  příbuzných po stimulaci signifikantně klesala (p = 0,04). Produkce cytokinů a  chemokinů se mezi matkou a  jejím novorozencem vždy odlišovala. Můžeme tedy vyloučit kontaminaci pupečníkové krve mateřskými mononukleárními buňkami a lze konstatovat, že reaktivita mononukleárních buněk pupečníkové krve reprezentuje čistě reaktivitu novorozence. Matky se ale lišily i mezi sebou, i když statistickou analýzu jsme kvůli malým číslům neprováděli. Matky s  T1D měly obecně výraznější jak bazální, tak stimulovanou produkci cytokinů a chemokinů. Závěr: Bazální i stimulovaná produkce cytokinů a chemokinů se mezi skupinami kontrol a příbuzných odlišuje. Uvedený model poskytuje cenné informace o reaktivitě imunitního systému dosud nezatíženého faktory zevního prostředí ve vztahu k  diabetogenním autoantigenům. Zajímavý byl i  rozdíl mezi matkami s a bez diabetu. Patrně i po mnoha letech od manifestace choroby je možné za stresových podmínek vyprovokovat intenzivní odpověď proti diabetogenním autoantigenům. Podpora: VZ FNM 00064203.

Úvod: Gen ICAM-1 je lokalizován na krátkém ráménku 19. chromozomu v oblasti, která je dávána do vztahu s diabetes mellitus (DM) 1. typu. Exprese cytoadhezivní molekuly ICAM-1 má vztah k rozvoji DM 1. typu a diabetické nefropatie. Cílem studie bylo zhodnotit vliv polymorfizmu genu ICAM-1 na vznik DM 1. typu a diabetické nefropatie. Metody: Byla provedena genotypizace pěti jednonukleotidových polymorfizmů (SNP) u 432 diabetiků 1. typu ze švédské populace (198 mužů, 234 žen; 196 pacientů s nefropatií; věk 45 ± 12 let) a u kontrolní skupiny 187 nediabetiků bez rodinné anamnézy DM 1. typu (71 mužů, 116 žen) pomocí dynamické alelově-specifické hybridizace (DASH) a  pyrosekvenování. Frekvence SNP rs5490, rs5030348 a  rs5495(M56K) byla ve studovaném vzorku populace nízká a  tyto polymorfizmy nebyly dále zkoumány. Jednonukleotidové polymorfizmy rs281432(C/G) v  oblasti intronu 2 a  rs5498 E469K(A/G) v oblasti exonu 6 genu ICAM-1 měly vysoký stupeň heterozygozity. Polymorfizmus rs5498 E469K(A/G) je nesynonymní a nachází se v oblasti páté imunoglobulinu podobné domény ICAM-1. Výsledky: Jednonukleotidové polymorfizmy rs281432(C/G) a rs5498 E469K(A/G) byly signifikantně asociovány s DM 1. typu (p = 0,026, OR = 1,644, 95% CI 1,138−2,376 a p < 0,001, OR = 2,456, 95 % CI 1,588−3,8). Frekvence alely C v  SNP rs281432(C/G) a  alely A  v  rs5498 E469K(A/G) vzrůstala postupně od kontrolní skupiny přes DM 1. typu bez nefropatie po DM 1. typu s nefropatií. Další analýza těchto dvou SNP prokázala zvýšenou frekvenci haplotypu C-A u diabetiků 1. typu ve srovnání s kontrolní skupinou (38,1 vs. 32,1 %, p = 0,035). Závěr: Bylo zjištěno, že jednonukleotidové polymorfizmy rs281432(C/G) a  rs5498 E469K(A/G) genu ICAM-1 jsou u švédské kavkazské populace asociovány se zvýšeným rizikem rozvoje diabetes mellitus 1. typu a mohou mít rovněž vliv na rozvoj diabetické nefropatie.

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

33

8. Transplantace pankreatických ostrůvků pa­ cientům s diabetes mellitus 1. typu v ČR P. Girman1, Z. Berková1, T. Koblas1, K. Zacharovová1, E. Dovolilová1, J. Peregrin2, F. Saudek1 1 Centrum Diabetologie IKEM, Praha-Krč 2 Základna radiodiagnostiky a  intervenční radiologie IKEM, Praha-Krč Úvod: Transplantace pankreatických ostrůvků (Tx LO) v současné době již představuje možnou alternativu transplantace pankreatu (TxP). V IKEM byl tento program zahájen v dubnu 2005 po předchozí experimentální přípravě a  do současné doby bylo provedeno 9 implantací u 5 pacientů. Metodika: 4 příjemci měli v anamnéze opakující se hypoglykemie spojené s bezvědomím, hodnoty HbA1c byly 7,7 %, 9,1 %, 9,4 % a 8,9 %, koncentrace C-peptidu všech příjemců < 0,02 pmol/l. 5. příjemce rovněž s  diabetem 1. typu podstoupil současně transplantaci jater pro sklerotizující cholangoitidu. Ostrůvky se izolovaly standardním způsobem, a  to distenzí pankreatu liberázou, digescí v  třepací komoře a  následně purifikací v  kontinuálním gradientu. Implantace byla provedena pomocí kanyly zavedené perkutánně pod rtg kontrolou do v. portae. Imunosupresivní protokol se skládal s indukce ATG (6 mg/kg) při první implantaci a daclizumabu (1 mg/kg) při následních implantacích. Udržovací imunosuprese pozůstávala z  kombinace sirolimu a  takrolimu, protokol nezahrnoval steroidy. Výsledky: První pacient podstoupil jednu implantaci bez zjevného efektu na kompenzaci diabetu a  s  neměřitelnou sekrecí inzulinu. Imunosuprese byla po 6 měsících vysazena. U ostatních příjemců byly provedeny postupně 3, 2 a 2 implantace v různém časovém odstupu. V meziobdobí byli pacienti léčeni intenzifikovaným inzulinovým režimem s cílem blížit se normoglykemii. Celková množství implantovaných ostrůvků u jednotlivých příjemců byla 665 332, 743 316 a 1 007931 ekvivalentů. Koncentrace C-peptidu po poslední implantaci byly 0,64, 1,15 a 0,41 nmol/l. HbA1c po poslední infuzi klesly na 4,5, 4,3 a 4,5 %. U těchto pacientů zcela vymizely hypoglykemické stavy. Celková dávka inzulinu se snížila na 12, 13 a 6 j/d. Průměrné koncentrace (± SD) sirolimu a takrolimu byly 9,1 ± 3,3 a 5,5 ± 2,5 ng/ml. Poslední implantace byla komplikována krvácením z místa vpichu vyžadujícím operační zákrok. Ostatní implantace proběhly bez akutních komplikací, průměrná doba hospitalizace (potřebná k udržení normoglykemie v časném potransplantačním období) byla 7 dní. U posledního příjemce po současné transplantaci jater proběhla implantace ostrůvků bez komplikací, ale doba sledování je zatím krátká. Závěr: Tx LO je relativně bezpečným zákrokem v porovnání s  orgánovou transplantací pankreatu. Nevyžaduje celkovou anestezii a zkracuje dobu hospitalizace. I když není dosaženo úplné nezávislosti na zevním inzulinu, výrazně stabilizuje průběh diabetu, zlepšuje dlouhodobou kompenzaci a  zcela eliminuje hypoglykemické stavy. Transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků je v IKEM nyní indikována u pacientů s labilním diabetem 1. typu a prokázanou poruchou vnímání hypoglykemie, která výrazně alteruje kvalitu života nemocného a bezprostředně jej ohrožuje. Podporováno VZ IKEM (MZO 00023001).

9. VLIV FORMOVÁNÍ PSEUDOOSTRŮVKŮ NA PRODUKCI INzULINU BUŇKAMI LINIE MIN6 T. Kopská, V. Fürstová, J. Kovář Oddělení buněčné a molekulární biologie ÚBBMB, 3. lékařská fakulta UK, Praha Úvod: Řada studií ukázala, že po disociaci ostrůvku na jednotlivé buňky je narušena schopnost beta buněk produkovat inzulin. Po opětovném zformování do pseudoostrůvků (pseudoislets) buňky opět vytvoří mezibuněčné kontakty důležité pro jejich funkci a  jejich schopnost produkovat inzulin se zlepší. Cílem této práce bylo zjistit, jakým způsobem formování pseudoostrůvků ovlivňuje sekreci inzulinu. Metodika: Buňky linie MIN6 byly kultivovány při 37 oC a 5% CO2 v DMEM médiu s 22mM glukózou a doplněném 15% FBS. Pro indukci formování pseudoostrůvků jsme použili 24jamkové kultivační destičky pro suspenzní buňky (Sarstedt). Pro zjištění závislosti počtu vytvořených pseudoostrůvků na počtu vysetých buněk jsme buňky vyseli v koncentracích 5, 10, 20, 50, 100, 200, 500 a 1000×103 buněk na jamku a ml média. Po 96 hod. inkubace jsme stanovili počet pseudoostrůvků. Pro stanovení sekrece inzulinu jsme buněčnou kulturu (monolayer nebo pseudoostrůvky) inkubovali 1 hod. s čerstvým médiem. Koncentraci inzulinu jsme stanovili pomocí komerčně dostupného kitu Insulin Mouse ELISA (DRG Diagnostics). Výsledky: Zjistili jsme, že počet pseudoostrůvků závisí na počtu vysetých buněk. Nejvyšší relativní výtěžek (počet pseudoostrůvků/počet nasazených buněk) je v  koncentraci 50−100×103 buněk. Při kultivaci počet pseudoostrůvků na jamku v čase klesá a roste velikost pseudoostrůvků. Celkový počet buněk se významně nemění. Pseudoostrůvky se nejvíce zvětšují do šestého dne kultivace, pak se jejich velikost ustaluje. Šestý den po indukci formování pseudoostrůvků také dochází ke změně morfologie pseudoostrůvků. Sekrece inzulinu je druhý den od indukce formování pseudoostrůvků zhruba stejná jako u buněk rostoucích v monolayeru. Čtvrtý den už dochází k výraznému zvýšení sekrece inzulinu, která je zhruba dvakrát vyšší než u buněk v monolayeru. Nejvyšších hodnot dosahuje sekrece inzulinu šestý den od indukce formování pseudoostrůvků, kdy pseudoostrůvky zároveň dosahují maximální velikosti. Sekrece inzulinu je zde téměř trojnásobná v  porovnání se sekrecí buněk v monolayeru. Osmý a desátý den je sekrece inzulinu již nižší (viz tabulku). Závěr: Schopnost buněk linie MIN6 sekretovat inzulin se zvyšuje po formování pseudoostrůvků s časem od indukce formování. Tyto změny souvisí s růstem a morfologií pseudoostrůvků. Nejvyšší sekreci inzulinu mají buňky pseudoostrůvků šestý den, kdy pseudoostrůvky dosahují maximální velikosti. Předpokládáme, že formování pseudoostrůvků je velmi významné pro schopnost buněk produkovat inzulin. To může hrát roli i při aplikacích směřujících k transplantacím pseudoostrůvků. Studie je financována výzkumným záměrem MSM0021620814 3. LF UK.

Tabulka k 9 doba inkubace pseudoostrůvků (dny) sekrece inzulinu (ng/10×103 buněk) ± SEM

34

monolayer

2

4

6

8

10

57,5

48,9

117,3

167,1

131,0

128,2

± 5,8

± 20,3

± 13,1

± 20,6

± 6,2

± 5,3

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

10. Rozdílný účinek telmisartanu a losartanu na metabolické poruchy u experimentálního modelu inzulinové rezistence M. Burešová1, H. Malínská1, L. Kazdová1, M. Pravenec2 1 Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 2 Fyziologický ústav AV ČR, Praha

11. Změny aktivity jaterních lipáz v závislosti na nutričním stavu a obsahu Triglyceridů v játrech M. Cahová, H. Vavřínková , H. Daňková , L. Kazdová Institut klinické a experimentální medicíny, Oddělení metabolizmu diabetu, Praha

Úvod: Metaanalýzy klinických intervenčních studií ukázaly na možnost prevence rozvoje diabetu 2. typu při terapii blokátory angiotenzinových 1 receptorů. Naproti tomu v některých studiích významné ovlivnění inzulinové rezistence po léčbě sartany prokázáno nebylo. Mechanizmy účinků blokátorů AT 1 receptorů na inzulinovou rezistenci nejsou dosud objasněny a není známo, zda rozdílné nálezy souvisejí s odlišnou molekulovou strukturou a vlastnostmi jednotlivých blokátorů AT 1 receptorů. Cílem naší studie bylo porovnat účinky losartanu a telmisartanu, který je lipofilní a má strukturu obdobnou jako agonisté PPAR γ, na metabolické poruchy provázející inzulinovou rezistenci. Metodika: Pokusy byly provedeny na potkaních samcích inbredního kmene laboratorních potkanů PD/Cub, kteří mají geneticky podmíněnou hypertriglyceridemii a  inzulinovou rezistenci. Zvířata byla krmena po dobu 5 týdnů vysokosacharózovou-vysokotukovou dietou (Teklad, 60 % fruktózy, 10 % sádla). Telmisartan 5 mg/kg/den a losartan 10 mg/kg/den byly podávány v pitné vodě. OGTT byl sledován po intragastrickém podání glukózy v dávce 3 g/kg t.hm. Rezistence tukové tkáně k účinku inzulinu byla sledována ex vivo podle bazální a inzulinem stimulované inkorporace 14 C-U-glukózy do lipidů. Oxidace mastných kyselin v  kosterních svalech byla sledována podle inkorporace 14C-palmitové kyseliny do CO2. Výsledky: Potkani kmene PD/Cub léčení telmisartanem vykazovali ve srovnání s potkany léčenými losartanem signifikantně sníženou tělesnou hmotnost (287 ± 7 vs. 338 ± 11 g; P = 0,002), která mohla souviset s nižší hmotností viscerální tukové tkáně (epididymální :1,36 ± 0,05 vs. 1,77 ± 0,11 g/100 g t. hmotnosti; perirenální:1,36 ± 0,05 vs. 2,27 ± 0,19 g/100 g t. hmotnosti; P = 0,0006). Telmisartan neovlivnil sérové hladiny triglyceridů (5,37 ± 0,78 vs. 5,57 ± 0,34, mmol/l; N.S.), ale výrazně snížil koncentrace triglyceridů v játrech (16 ± 0,8 vs. 22,5 ± 1,4 µmol/g; P = 0,001). U potkanů léčených telmisartanem byla zvýšena inzulinová senzitivita tukové tkáně (44,03 ± 3,98 vs. 25,33 ± 2,38 nmol glukózy/mg bílkovin/2h; P = 0,004) a oxidace palmitátu v kosterním svalu (44,4 ± 2,9 vs. 28,9 ± 3,2 nmol palmitátu/g/2 hod.; P = 0,004). Podávání telmisartanu snižovalo lačnou glykemii (4,4 ± 0,2 vs. 5,5 ± 0,2 mmol/l; P = 0,0002), pozitivně ovlivnilo glukózovou toleranci (AUC0-120: 802 ± 13 vs. 854 ± 15 mmol/l/2h při orálním glukózovém tolerančním testu; P = 0,02), snížilo sérové koncentrace inzulinu (0,287 ± 0,007 vs. 0,362 ± 0,016 nmol/l; P = 0,0008). Závěr: Výsledky ukazují rozdílné účinky telmisartanu a losartanu na metabolické poruchy asociované s inzulinovou rezistencí. Telmisartan měl protektivní vliv na nutričně indukovaný přírůstek hmotnosti viscerální tukové tkáně, akumulaci triglyceridů v játrech, inzulinovou rezistenci tukové tkáně a  glukózovou intoleranci. Mechanizmy, kterými telmisartan pozitivně ovlivnil inzulinovou senzitivitu, nejsou známy, ale jedno z možných vysvětlení je jeho působení jako částečného agonisty PPAR γ. Studie byla podpořena grantem IGA MZ ČR 8495-3.

Jednou z významných funkcí jater je zadržovat přebytek MK z krve, který nemohl být využit jinými tkáněmi a skladovat je ve formě triglyceridů (Tg). Uložené Tg jsou pak uvolňovány do oběhu ve formě VLDL. Exogenní MK jsou v játrech vždy okamžitě esterifikovány a pro další metabolické pochody musí být znovu štěpeny. V hepatocytu existují minimálně dvě oddělené zásobárny Tg – mikrozomální a flotující. V mikrozomální frakci jsou pravděpodobně uloženy Tg, které podléhají akutnímu metabolickému obratu. MK, které přesahují aktuální kapacitu jater, se ukládají do tukových kapének na povrchu obalených fosfolipidovou membránou. Před dalším využitím se uložené Tg musí rozštěpit působením jaterních lipáz. Řada důkazů ukazuje, že Tg z jednotlivých zásobáren mohou být směrovány k různým metabolickým cestám a že lipázy, které je mobilizují, se liší jak strukturně, tak i svou intracelulární lokalizací. Cílem naší studie bylo sledovat pufrační kapacitu jater při inzulinové rezistenci měřením obsahu Tg v játrech za různých metabolických stavů. Rovněž jsme realizovali pilotní studie zaměřené na identifikaci a  charakteristiku jaterních lipáz a jejich roli při vzniku IR. Materiál a metody: Jako model jsme zvolili inzulin rezistentní hereditárně hypertriglyceridemické potkany (HHTg) buď na standardní, nebo vysokosacharózové dietě, které jsme srovnávali s kontrolními potkany kmene Wistar. Potkani byli 2 týdny krmeni buď ad libitum, tj. měli volný přístup k dietě, nebo byli po dobu 1 týdne krmeni ad libitum a  v  druhém týdnu měli přístup k potravě pouze po dobu 3 hodin (8.00–11.00) – re­ alimentační protokol. Toto uspořádání nám umožnilo stanovit sledované parametry při různých, fyziologicky dosažených, koncentracích inzulinu. U potkanů krmených ad libitum byla potrava odebrána v 7.00 a zvířata byla dekapitována o 5 hodin později („postabsorptivní“ fáze). Při realimentačním protokolu byla zvířata dekapitována okamžitě po odebrání potravy („postprandiální“ fáze). „Lačná“ zvířata neměla přístup k potravě po dobu 29 hodin. Výsledky: U kontrolních potkanů jsme v jaterním homogenátu prokázali přítomnost dvou lipáz lišících se pH optimem; pH = 5 a pH = 8. Obě lipázy vykazovali lipolytickou aktivitu jak k  endogennímu, tak i  exogennímu substrátu (Ediol). Kyselá lipáza má významně vyšší aktivitu k endogennímu substrátu v lačném než v sytém stavu (0,57 ± 0,03 vs. 0,45 ± 0,03 μmol NEMK/1 mg proteinu, p < 0,05), aktivita alkalické lipázy se v závislosti na příjmu potravy nemění (0,37 ± 0,02 vs. 0,35

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

Tabulka k 11 C/SD

C/VSD

HHTg/SD

HHTg/VSD

Tg

inzulin

Tg

inzulin

Tg

inzulin

Tg

inzulin

lačné

20,4

39

32,5

84

37,8

52

46,5

91

postprandialní

7,3

322

19,1

311

11,7

418

22,7

399

postabsorptivní

17,6

38

28,2

110

35,1

99

48,5

326

Pearsonův koeficient

R2 = - 0,95

R2 = - 0,95

R2 = - 0,99

R2 = - 0,35

35

± 0,02 μmol NEMK/ 1 mg proteinu, N.S.). Obsah Tg v játrech v závislosti na nutričním stavu ukazuje tab. 1. Hodnoty Tg jsou uvedeny v µmol/g s.v., inzulinemie v nmol/l. U  kontrolních potkanů a  skupiny HHTg/SD je obsah Tg v játrech nejvyšší nalačno a významně klesá v postprandiální fázi, s prodlužující se dobou od skončení příjmu potravy opět významně stoupá. U těchto skupin jsme prokázali negativní korelaci mezi obsahem Tg v játrech a obsahem inzulinu v séru. Skupina HHTg/HS vykazuje shodný průběh změn v  obsahu Tg v  závislosti na příjmu potravy, ale zjištěné hodnoty jsou ve srovnání s kontrolami vyšší. U této skupiny jsme korelaci s inzulinemií nenašli. Závěry: V játrech jsme prokázali přítomnost dvou lipáz, které se liší jak svým pH optimem, tak i  regulací aktivity. Aktivita kyselé lipázy se mění v závislosti na hladovění, aktivita alkalické lipázy zůstává konstantní. Prokázali jsme, že inzulinová rezistence je spojena se zvýšením obsahu Tg v játrech. U kontrol jaterní Tg negativně korelují s obsahem inzulinu v séru, u modelu inzulinové rezistence jsme tento vztah neprokázali. Tato práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR 8495-3. 12. Mechanizmy působení adrenalinu na stimulaci utilizace glukózy v tukové tkáni H. Daňková, M. Cahová, H. Vavřínková, L. Kazdová Institut klinické a experimentální medicíny, Oddělení metabolizmu diabetu, Praha Dříve jsme zjistili, že samotný adrenalin během inkubace in vitro zvyšuje bazální a  inzulinem stimulovanou utilizaci glukózy v  tukové tkáni. Účinek adrenalinu na adipocyty je zprostředkován prostřednictvím adrenergních receptorů, přičemž v bílé tukové tkáni najdeme jak �-, tak β- receptory, které navazují na odlišné intracelulární efektorové systémy. Stimulace � receptorů má antilipolytický účinek, stimulace β- receptorů vede k zvýšení intracelulárních hladin cAMP. Za hlavní downstream efektor cAMP se považovala proteinkináza A  (PKA), ale nedávno byl popsán další vazebný protein pro cAMP nazvaný Epac (exchange protein directly activated by cAMP), který je na PKA nezávislý. Ve svalu bylo prokázáno, že aktivace Epac vede k  fosforylaci proteinkinázy B (PKB), která je důležitou součástí inzulinové signální kaskády, jeho úloha v  tukové tkáni dosud nebyla objasněna. Cílem naší studie bylo přispět k  objasnění mechanizmů, kterými adrenalin ovlivňuje intracelulární využití glukózy. Tuková tkáň byla inkubována v  přítomnosti specifického agonisty � 1 adrenergních receptorů (methoxamin) nebo cAMP derivátů stimulujících selektivně buď Epac nebo PKA a  byl sledován vliv těchto látek na lipolýzu a  utilizaci glukózy. Materiál a  metody: Potkani kmene Wistar (váha 300 ± 20 g) byli krmeni 2 týdny vysokosacharózovou dietou (70 cal procent sacharózy). Epidydimální tuková tkáň lačných zvířat byla inkubována 120 min buď v základním médiu (Krebs-Ringer pufr + 2 % albumin + 5 mmol/l glukóza + 0,1 µCi 14C-glukóza) nebo v  médiu s  adrenalinem (1 µg/ml), Epac aktivátorem (500 μM), PKA aktivátorem (1,66 mM) nebo methoxaminem (10 μM). Velikost lipolýzy byla stanovena podle uvolňování glycerolu. Inkorporace glukózy do Tg byla stanovena podle inkorporace 14C-glukózy. Výsledky: Adrenalin, Epac aktivátor a PKA aktivátor srovnatelně zvýšily lipolýzu v tukové tkáni. Adrenalin zvýšil inkorporaci glukózy do Tg a neovlivnil tvorbu laktátu. Naopak Epac a PKA aktivátory utilizaci glukózy významně snížily. Stimulace methoxaminem neovlivnila uvolňování glycerolu do média, ale prokázali jsme pozitivní vliv methoxaminu na využití glukózy v tukové tkáni.

36

Basal

adrenalin

Epac aktivátor

PKA aktivátor

methoxamin

produkce glycerolu (lipolýza)

15,6 ± 1,9

23,15 ± 2,5

21,3 ± 1,5

21,02 ± 2,1

14,7 ± 1,5

inkorporace glukózy do Tg

2,4 ± 0,2

3,76 ± 0,5

2,45 ± 0,3

1,39 ± 0,3

2,4 ± 0,25

produkce laktátu

9,7 ± 0,8

9,3 ± 0,6

7,2 ± 0,2

5,6 ± 0,2

12,1 ± 0,9

Samotný methoxamin stimuloval inkorporaci glukózy do triglyceridů o 14 % a o 30 % zvýšil tvorbu laktátu. Naměřené hodnoty jsou uvedeny v tabulce, údaje jsou v μmol/g v.v. Závěry: Adrenalin současně aktivuje v  tukové tkáni protichůdné děje: lipolýzu vedoucí k  zvýšené produkci NEMK a  inkorporaci glukózy do glycerolu triglyceridů (tj. reesterifikaci), která naopak část uvolněných mastných kyselin ve tkáni zadržuje. S  využitím jednotlivých cAMP analogů nebo �1 agonisty se nám dosud nepodařilo identifikovat konkrétní efektorovou dráhu zodpovědnou za stimulaci vstupu a  utilizace glukózy. V  dalších pokusech se soustředíme na možnou úlohu PKB v adrenalinem potencovaném transportu glukózy v tukové tkáni. Tato práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR 8495-3. 13. Vliv obezity na genovou expresi adiponektinu a jeho receptorů v subkutánní tukové tkáni M. Dolinková1, Z. Lacinová1, D. Haluzíková1,2, J. Krajíčková1, M. Mráz1, M. Kasalický3, D. Michalský3, M. Haluzík1 1 III. Interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 Ústav tělovýchovného lékařství 1. LF UK a VFN, Praha 3 1. Chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, Praha Úvod: Adiponektin (Adipo) je adipocytární hormon, který má klíčovou úlohu v metabolizmu glukózy a lipidů. Ve tkáních působí prostřednictvím svých receptorů AdipoR1 a AdipoR2. Cílem práce bylo stanovit sérové koncentrace adiponektinu, jeho mRNA expresi a expresi AdipoR1 a AdipoR2 v subkutánní tukové tkáni a zjistit, do jaké míry uvedené parametry korelují s obezitou charakterizovanou pomocí BMI. Metodika: Soubor 70 žen byl rozdělen do skupin podle BMI na morbidně obézní (BMI > 40 kg.m- 2, n = 25), na obézní (BMI 30–40 kg.m-2, n = 15), s nadváhou (BMI 25–30 kg.m- 2,n = 10) a neobézní zdravé kontroly (BMI 20–25 kg.m- 2, n = 20). RNA byla izolována ze  subkutánní tukové tkáně kitem MagNA Pure Compact RNA Isolation Kit (Tissue) (Roche, SRN). Genová exprese adiponektinu, AdipoR1 a  AdipoR2 byla stanovena metodou real-time PCR na přístroji ABI PRISM 7500 instrument (Applied Biosystems, USA) se specifickými hydrolyzačními sondami TaqMan® Gene Expression Assays. Sérové koncentrace adiponektinu byly měřeny ELISA kitem (LINCO Research, USA). Výsledky: Sérové koncentrace adiponektinu, exprese mRNA pro adiponektin a  pro AdipoR1 negativně korelovaly s  BMI (r = -0,495, p < 0,001; r = -0,482, p < 0,001; p = -0,333, p = 0,004). Exprese mRNA pro AdipoR2 v subkutánním tuku s  BMI nekorelovala. Sérové koncentrace adiponektinu jsou nižší ve všech sledovaných skupinách ve srovnání s  kontrolami (nádvaha vs. kontroly, 16,81 ± 2,64 vs. 30,04 ± 3,59, p = 0,01; obézní vs. kontroly, 15,83 ± 1,71 vs. 30,04 ± 3,59, p = 0,002; morbidně obézní vs. kontroly, 13,06 ± 1,03 vs. 30,04 ± 3,59, p < 0,001).

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

Závěr: Nejen cirkulující koncentrace adiponektinu, ale i exprese mRNA pro adiponektin a pro AdipoR1 v subkutánní tukové tkáni jsou u pacientů s nadváhou či obezitou snížené. To může přispívat k dalším metabolickým komplikacím a rozvoji obezity. Práce byla podpořena grantem MSM 0021620814 a IGA 8302-5. 14. STANOVENÍ LIPOLÝZY, LIPOGENEZE A INZULINOVÉ SENZITIVITY V EXPLANTÁTECH VISCERÁLNÍHO A PODKOŽNÍHO TUKU U DOSPĚLÝCH OSOB J. Kopecký jr., E. Krušinová, T. Neškudla, L. Kazdová, T. Pelikánová Centrum diabetologie IKEM, Praha Úvod: Je známé, že vlastnosti tukové tkáně z různých částí těla nejsou identické. Naším cílem bylo zjistit rozdíly v metabolických parametrech podkožní a viscerální tukové tkáně. Metodika: Sedm dobrovolníků podstoupilo při běžné nitrobřišní operaci biopsii tukové tkáně omenta a  podkoží. V získaných vzorcích byla stanovena a) bazální a adrenalinem stimulovaná lipolytická aktivita, která byla měřena dle uvolňování neesterifikovaných mastných kyselin a  glycerolu do inkubačního media a b) lipogeneza a senzitivita tukové tkáně k inzulinu měřená dle inkorporace 14C –U-glukózy do lipidů. Výsledky: Aktivitu lipolýzy a lipogeneze měřené ve viscerálním a subkutánní tukové tkáni udává tabulka, z níž vyplývá, že v žádném sledovaném parametru nebyly shledány významné rozdíly. Závěr: Rozdíly mezi viscerální a  podkožní tukovou tkání nejsou natolik významné, aby byly patrné při provedeném počtu pozorování. Podporováno výzkumným záměrem MZO 00023001. Tabulka k 14: Aktivita lipolýzy a lipogeneze in vitro (gl., glycerol; prot., protein) viscerální tuk

podkožní tuk

lipolýza bazální (NEMK; μmol/g)

1,39 ± 0,49

1,73 ± 0,48

lipolýza s adrenalinem (NEMK; μmol/g)

1,57 ± 0,49

1.95 ± 0,36

lipolýza bazální (glycerol; μmol/g)

0,69 ± 0,48

0,56 ± 0,43

15. posouzení eventuálních změn koncentrací vybraných parametrů v séru a v podkožní tukové tkáni břicha u osob s diabeteS mellitUS 2. typu. R. Lichnovská1, L. Janušová1, R. Ben Yahia1, T. Brychta2, M. Karpíšek3, S. Brychtová4, J. Braunová5 1 Ústav fyziologie Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouc 2 Poliklinika SPEA, Olomouc 3 Fakulta farmacie Masarykovy Univerzity v Brně 4 Ústav patologické anatomie Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci 5 Ústav lékařské imunologie Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci Úvod: DM 2. typu, charakterizován společným výskytem obezity a hyperinzulinemie spojené s inzulinorezistencí, představuje jednu z  nejfrekventovanějších forem metabolického syndromu. Materiál a metodika: Cílem studie bylo stanovit koncentrace FABPs, leptinu a adiponektinu v séru a v podkožní tukové tkáni břicha u osob s DM 2. typu a posoudit eventuální vzájemné korelace mezi těmito parametry. 29 diabetiků průměrného věku muži 60 let, ženy 61 let; BMI 31, 23; trvání diabetu 1−28 let bylo léčeno inzulinem, antihypertenzivy a diuretiky. Vzorky tukové tkáně byly odebrány pomocí systému Bard Magnum. Ihned po odebrání byly vzorky zamraženy v tekutém dusíku a uloženy při teplotě -80 °C. Koncentrace sledovaných markerů byly stanoveny v připravených homogenátech tukové tkáně a v séru pomocí ELISA sandwichových kitů (Bio Vendor). Statistické vyhodnocení dat bylo provedeno programem StatSoft Software Package verze 6. Výsledky: Získané hodnoty jsou uvedeny v tabulce 1 a 2. Závěr: U diabetiků 2. typu A-FABP v séru pozitivně koreluje s hladinami téhož parametru v podkožní tukové tkáni břicha. Sérová koncentrace leptinu je v přímé souvislosti s koncentrací E-FABP v podkožní abdominální tukové tkáni. Tabulka 1 k 15: Výsledky stanovení sledovaných parametrů v séru (S) a v podkožní tukové tkáni (T) Parametr

Jednotky

Sérum (S)

Tuková tkáň (T)

Leptin

ng/ml (S) ng/mg proteinů (T)

21,67 ± 16,41

4,64 ± 2,91

lipolýza s adrenalinem (glycerol; μmol/g)

0,67 ± 0,51

1,01 ± 0,6

inkorporace 14C glukózy bez inzulinu (nmol gl./g/2h)

77,1 ± 52,8

50 ± 25,2

inkorporace 14C glukózy s inzulinem (nmol gl./g/2h)

107,4 ± 91

61,8 ± 30,1

A-FABP

μg/ml (S) μg/mg proteinů (T)

27,09 ± 15,15

27,35 ± 4,28

inkorporace 14C glukózy bez inzulinu (nmol gl./mg prot./2h)

4,16 ± 2,66

3,67 ± 2,8

E-FABP

8,14 ± 4,84

10,77 ± 2,77

inkorporace 14C glukózy s inzulinem (nmol gl./mg prot./2h)

ng/ ml (S) ng/mg proteinů (T)

5,6 ± 3,94

4,56 ± 3,31

obsah proteinů (%)

1,94 ±,57

1,7 ± 0,64

Adiponektin

μg/ml (S) μg/mg proteinů (T)

2,70 ± 2,09

1,25 ± 0,39

Tabulka 2 k 15: Korelační koeficienty sledovaných parametrů stanovených v séru (S) a v podkožní tukové tkáni (T)  

S_A-FABP

S_E-FABP

S_Leptin

S_Adiponektin

T_A-FABP

T_E-FABP

T_Leptin

T_Adiponektin

S_A-FABP

1,00

 

 

 

 

 

 

 

S_E-FABP

-0,06

1,00

 

 

 

 

 

 

S_Leptin

0,57

0,20

1,00

 

 

 

 

 

S_Adiponektin

0,03

-0,30

0,08

1,00

 

 

 

 

T_A-FABP

0,43

-0,05

0,18

-0,12

1,00

 

 

 

T_E-FABP

0,15

0,01

0,63

0,07

-0,07

1,00

 

 

T_Leptin

-0,34

0,14

-0,11

-0,06

-0,10

-0,29

1,00

 

T_Adiponektin

-0,03

-0,02

-0,32

-0,03

0,25

-0,46

-0,05

1,00

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

37

16. Vliv akumulace triacylglycerolů na produkci glutathionu v játrech u experimentálních modelů metabolického syndromu O. Oliyarnyk, M. Burešová, L. Kazdová Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Úvod: Zvýšená akumulace triacylglycerolů (TAG) v játrech, která je součástí metabolických poruch provázející metabolický syndrom, může mít řadu negativních důsledků zvyšujících riziko rozvoje diabetu 2. typu a  kardiovaskulárních poruch. Patří k nim zvýšená produkce a sekrece lipoproteinů (VLDL), glukózy, C-reaktivního proteinu nebo fibrinogenu. Cílem naší studie bylo zjistit, zda akumulace TAG v játrech ovlivňuje produkci glutathionu (GSH), který je z 90 % syntetizován v játrech, odkud je pak transportován do jiných tkání γ-glutamyl transpeptidázou. GSH představuje nejen klíčovou komponentu mitochondriálního antioxidačního systému, ale uplatňuje se i v syntéze prostaglandinů, transmembránovém přenosu aminokyselin, genové expresi a  produkci cytokinů. U obézních a neobézních experimentálních modelů metabolického syndromu jsme sledovali v  jaterní tkáni vztah mezi akumulací TAG, koncentrací GSH a  aktivitou glutathionper­ oxidázy (GSH-Px). Metodika: Pokusy byly provedeny na potkaních samcích a) neobézního kmene hereditárních hypertriglyceridemických potkanů (HHTg) ve stáří 18 měsíců, kteří byli krmeni po dobu 14 dní před ukončením pokusu vysokosacharózovou dietou (70 kal% sacharózy) b) 18 měsíců starých HHTg potkanů s  nutričně indukovanou obezitou (vysokosacharózová dieta podávaná po dobu 6 měsíců), c) geneticky obézního kmene potkanů Zucker fa/fa. Kontrolní skupinu tvořili potkani kmene Wistar stejného věku. TAG v játrech byly stanoveny enzymatickou soupravou (Pliva-Lachema, Brno) a  koncentrace GSH (reakcí s Ellmanovým reagens). Aktivita glutathionperoxidázy byla stanovena pomocí reakce s dinitrobenzoovou kyselinou. Výsledky: V  porovnání s  normotriglyceridemickými kontrolami byly koncentrace TAG v játrech zvýšeny jak u skupiny štíhlých HHTg potkanů, tak ještě výrazněji u  nutričně nebo geneticky indukované obezity. Akumulace TAG byla spojena s  poklesem hladin GSH a  sníženou aktivitou antioxidačního enzymu GSH-Px v  důsledku poklesu hladin kofaktoru GSH nebo glykací molekuly enzymu v  důsledku hyperglykemie. U obézních potkanů Zucker extrémní akumulace TAG v játrech již dále sledované parametry neovlivnila. Závěr: Výsledky ukazují, že akumulace TAG v játrech byla spojena se sníženou produkcí GSH, který má významnou úlohu v antioxidačním systému, syntéze prostaglandinů a v regulaci mitochodriální funkce a  integrity. Zvýšená akumulace TAG v játrech se může v důsledku snížené produkce GSH a jeho transportu do jiných tkání podílet na rozvoji oxidačního stresu a jeho negativních důsledcích při inzulinové rezistenci. Studie byla podporována grantem MZO 000023001. Játra

Wistar

HHTg bez obezity

HHTg obézní

Zucker fa/fa

TAG, μmol/ g

8,6 ± 0,7

11,0 ± 0,7*

29,8 ± 2,1**

59,8 ± 8,4***

GSH, mmmol/g 10,1 ± 20,2 ± 1,7 16,2 ± 0,7* bilkovin 1,4***

10,7 ± 0,7 ***

GSH-Px, μmol/ GSH/ min./mg bílkovin

400 ±12***

668 ± 25

534 ± 12**

*p < 0,5; **p < 0,01; ***p < 0,001 vs. Wistar

38

463 ± 28***

17. „OBEZITA BEZ OBEZITY“: U ŠTÍHLÝCH DIABETIKŮ KORELUJE TÍŽE METABOLICKÉ PORUCHY S  PROCENTEM TĚLESNÉHO TUKU M. Hašpicová, J. Potočková, D. Macharáček, M. Anděl Diabetologické a nutriční centrum 3. LF UK a II. interní klinika FNKV, Praha Úvod: Při sníženém množství svalové hmoty (sarkopenii) je snížen odsun základních energetických substrátů (mastných kyselin i glukózy) do svalu. Množství svalové hmoty s věkem ubývá, poměr tělesný sval/tělesný tuk se mění v neprospěch svalu. S ohledem na pravděpodobný vztah tohoto jevu k manifestaci diabetu bylo cílem naší práce zjistit vzájemný poměr svalové a tukové tkáně u diabetiků a studovat vztahy k inzulinové rezistenci a kompenzaci diabetu. Metodika: Vyšetřili jsme celkem 30 pacientů s nově diagnostikovaným diabetem 2. typu či diabetiků léčených pouze dietou (18 mužů, průměrný věk 64,7 ± 13,81 a 17 žen, průměrný věk 69,9 ± 14,68 let, NS). U pacientů byla provedena následující antropometrická vyšetření: tělesná hmostnost, výška, BMI, obvod pasu, WHR. Množství tukové tkáně bylo stanoveno pomocí multifrekvenční bioimpedance (FATBIA) a výpočtem z 10 kožních řas (FATKR). Množství svalové tkáně bylo stanoveno výpočtem za pomoci multifrekvenční bioimpedance [(vys2/ R*0,401) + (pohlaví*3,825) + (věk*‑0,071) + 5,102] (SMBIA) a výpočtem ze vzorce zahrnujícího korigovanou plochu svalu paže [vys*(0,0264 + 0,0029*((obvod paže–π*kožní řasa nad tricepsem)2/4π)–pohlaví] (TBMM). U pacientů byly dále vyšetřeny hladiny glykemie, HbA1c, triacylglycerol, Apo A1, Apo B, hladiny inzulinu a C peptidu. Množství svalové a tukové tkáně bylo stanoveno v procentech tělesné hmotnosti. Podrobnější analýza byla provedena v podskupině štíhlých s BMI < 25 a obézních s BMI > 30. Výsledky: Pro celý soubor pacientů jsme nalezli, že procento svalové hmoty negativně korelovalo s  HOMA IR (SMBIA: p < 0,01 resp. TBMM: p < 0,05), naopak procento tukové tkáně s  HOMA IR korelovalo pozitivně (FATKR i  FATBIA: p < 0,01). HOMA IR přitom pozitivně koreloval s HbA1c (p < 0,05) a s BMI (p < 0,01). Zatímco ve skupině obézních (n = 5) byla překvapivě nalezena na hranici statistické významnosti negativní korelace hladiny HbA1c s procentem tukové tkáně (FATBIA: NS), u  štíhlých pacientů (n = 10) byla tato korelace pozitivní již statisticky významně (FATBIA: p < 0,05). HOMA IR u štíhlých pozitivně koreloval s hladinou HbA1c (p < 0,01) a s procentem tělesného tuku (p < 0,01). V celém souboru jsme nalezli pozitivní korelaci mezi procentem tukové tkáně, hladinou triacylglycerolů (FATKR: p < 0,05) a hladinou Apo B (FATKR: p < 0,05). U štíhlých diabetiků jsme nalezli pozitivní korelaci mezi procentem tuku a hladinou Apo B (FATKR i FATBIA: p < 0,05) a současně negativní korelaci mezi procentem svalstva a Apo A1 (TBMM: p < 0,01). Závěr: Poměr svalové a  tukové tkáně může znamenat významný parametr, který z  fyziologického pohledu rozhoduje o odsunu a utilizaci základních energetických substrátů a o inzulinové rezistenci, z pohledu nozologického pak o kompenzaci diabetu. Zejména u  štíhlých diabetiků s  normální sekrecí inzulinu se zdá, že právě vyšší poměr celkového tuku k celkovému svalu může znamenat významný mechanizmus objasňující metabolickou poruchu. Z  tohoto hlediska se tito štíhlí pacienti mohou jevit jako „obézní bez obezity“. Projekt byl financován z  výzkumného záměru Univerzity Karlovy MSM 0021620814.

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

18. ZMĚNY EXPRESE CYTOADHEZIVNÍCH MOLEKUL VE VISCERÁLNÍ A SUBKUTÁNNÍ TUKOVÉ TKÁNI OBÉZNÍCH ŽEN L. Bošanská, Z. Lacinová, R. Doležalová, J. Jahodová, R. Pavlovičová, M. Čechová, M. Haluzík 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 Úvod: Cytoadhezivní molekuly (CAM) jsou proteiny exprimované na povrchu endotelových buněk s významnou úlohou v iniciálních fázích rozvoje endoteliální dysfunkce a aterosklerózy. Řada klinických studií popsala vyšší hladiny solubilních adhezivních molekul v  séru u  pacientů s  aterosklerózou, anginou pectoris nebo u diabetiků 2. typu. Dosud nebyly publikovány práce zaměřené na vyšetření exprese těchto molekul v tukové tkáni. Cíl: Stanovit mRNA expresi ICAM-1 (intercellular adhesion molecule 1), VCAM-1 (vascular adhesion molecule 1) a E-selektinu ve viscerální a subkutánní tukové tkáni obézních žen a  ověřit jejich vztah k  cirkulujícím koncentracím těchto molekul. Metodika: Do studie bylo zařazeno 10 obézních žen (BMI 39,7 ± 4,8 kg/m2) a 12 štíhlých zdravých žen (BMI 24 ± 1,8 kg/m2). Celková RNA byla izolována ze subkutánní a viscerální tukové tkáně kitem MagNA Pure Compact RNA Isolation Kit (Tissue) (Roche, SRN). Genová exprese ICAM-1, VCAM-1 a E-selektinu byla stanovena metodou real-time PCR na přístroji ABI PR 7500 instrument (Applied Biosystems, USA) se specifickou hydrolyzační sondou TaqMan® Gene Expression Assays. Data byla normalizována k  beta-2-mikroglobulinu. Sérové koncentrace cytoadhezivních molekul byly stanoveny multiplexovou imunoanalýzou soupravou firmy LINCO Research, USA (kat.č. HCVD1-67AK). Výsledky a  diskuze: Cirkulující koncentrace solubilních ICAM-1 a E-selektinu byly zvýšené u pacientek s obezitou proti zdravým kontrolám (138,3 ± 71,99 vs. 77,79 ± 28,6 ng/ml, 23,74 ± 10,81 vs. 9,13 ± 4,7 ng/ml, p < 0,05), hladiny VCAM-1 v séru se mezi skupinami nelišily. mRNA exprese E-selektinu ve viscerální i subkutánní tukové tkáni byla 10× nižší než exprese ICAM-1 a VCAM-1. Exprese E-selektinu v  subkutánní tukové tkáni byla nižší u  obézních než u kontrolní skupiny (2,78*10-4 ± 6,9*10-5 vs. 1,06*10-4 ± 3,9*105, p < 0,05), exprese VCAM-1 a ICAM-1 v subkutánním tuku se mezi skupinami nelišily, rozdíly v  expresi CAM ve viscerální tukové tkáni nedosáhly statistické významnosti. Při porovnání exprese těchto molekul v  rámci skupin mezi jednotlivými typy tukové tkáně byla exprese mRNA pro VCAM-1 u obézních (2,53*10-3 ± 3,2*10-4 vs. 5,16*10-3 ± 5,7*10-4 pro sub. vs. visc. tkáň, p < 0,01) a ICAM-1 u obézních (3,0*10-3 ± 2,7*10-4 vs. 4,8*10-3 ± 3,4*10-4 pro sub. vs. visc. tkáň., p < 0,01) a exprese VCAM-1 u kontrolní skupiny nižší v subkutánním než ve viscerálním tuku (3,7*10-3 ± 4,9*10-4 vs. 5,6*10-3 ± 7,6*10-4, p < 0,05). Naše výsledky tedy nepotvrzují výraznější zvýšení exprese CAM v  tukové tkání obézních jedinců ve srovnání s  jedinci štíhlými. Vzhledem k  často až několikanásobnému zvýšení obsahu tuku v organizmu se však tuková tkáň u obézních může i přes srovnatelnou expresi mRNA stát významným producentem cytoadhezivních molekul. Závěr: Tuková tkáň je multifunkční orgán, který kromě dobře známých adipokinů exprimuje také cytoadhezivní molekuly, jejichž produkce může přímo přispívat k  rozvoji endoteliální dysfunkce a aterosklerózy u obézních jedinců. Práce byla podporována grantem IGA MZČR 8302-5 a IGA MZČR NR/9438-3.

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

19. PROINFLAMATORNÍ STAV A PREDIABETES P. Kraml, M. Hašpicová, J. Potočková, M. Anděl II. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Cíl: Rozvoj inzulinové rezistence bývá často spojován s  akcentací zánětlivé odpovědi. V  této práci jsme zjišťovali, zda v kohortě zdravých mužů budou jedinci v nejvyšším tertilu podle HOMA IR vykazovat zvýšené hodnoty vybraných ukazatelů zánětu. Metody: Vyšetřili jsme 78 zdravých mužů primární prevence (ve věku 30–60 let), kteří nikdy neužívali žádnou chronickou medikaci a nevykazovali v době vyšetření známky akutního či chronického zánětlivého onemocnění. Nikdo z vyšetřovaných neměl DM. Soubor byl rozdělen do tertilů podle HOMA IR (0,527 ± 0,1352 vs. 1,560 ± 0,5021; kalkulováno z hodnot lačné glykemie a inzulinemie) a poté bylo provedeno srovnání podskupin nejvyššího a nejnižšího tertilu v následujících parametrech: leukocyty, CRP ultrasenzitivně, fibrinogen, feritin, transferin, IgG, IgA, IgM, cirkulující imunokomplexy, TNF-�, interleukiny (IL-2, IL‑6, IL-8, IL-10, IL-18) a anti-β2 glykoprotein IgG. Porucha lačné glykemie byla přítomna u 3 jedinců nejvyššího tertilu a 2 jedinců nejnižšího tertilu. Výsledky: Jedinci v nejvyšším tertilu podle HOMA IR měli oproti kontrolnímu souboru signifikantně vyšší hodnoty leukocytů (p < 0,05) a  plazmatické koncentrace transferinu (p < 0,05), CRP US (p < 0,01) a IL‑6 (p < 0,01). Závěr: U  zdravých mužů-nediabetiků je možné detekovat v podskupině s nejvyšším HOMA IR elevaci vybraných zánětlivých markerů. Z výsledků vyplývá, že zvýšený proinflamatorní stav je detekovatelný již ve stadiu prediabetu. Práce byla podpořena grantem IGA MZČR č. NR8529-3.

20. Postavení adhezivních molekul ICAM-1, VCAM-1, E-selektinu a hs-CRP v detekci asymptomatické koronární nemoci u diabetiků 2. typu A. Adamíková1, J. Bakala2, J. Rybka1, Š. Svačina3 1 Diabetologické centrum IK IPVZ, Spolupracující centrum WHO pro studium diabetu 2 Oddělení nukleární medicíny, Krajská nemocnice T. Bati, Zlín 3 III. interní klinika 1. lékařská fakulta UK a VFN, Praha Cíl: Práce ověřuje hypotézu, zda vyšetření mikroalbuminurie, ICAM-1, VCAM-1, E-selektinu, hs-CRP a hladin lipidů pomáhá k určení diabetiků 2. typu s rizikem asymptomatické koronární nemoci. Metody a výsledky: V souboru 302 diabetiků 2. typu bez anamnézy kardiovaskulárních onemocnění byla zjištěna pozitivní mikroalbuminurie u  38 pacientů (12,6 %). Pacienti byli sledováni 3 roky. Laboratorní odběry byly provedeny na začátku a  po třech letech po nasazení kombinace 40 mg simvastatin/ACE inhibitor/kyselina acetylosalicylová. Průměrná hodnota mikroalbuminurie byla na začátku sledování 73,559 ± 76,183 mg/l, po třech letech 55,109 ± 69,581 mg/l (p = 0,001), HbA1c 6,889 ± 1,646 vs. 6,909 ± 1,7 % (NS). V  lipidovém spektru celkový cholesterol byl 5,801 ± 1,387 mmol/l vs. 5,614 ± 1,044 mmol/l (NS), HDL cholesterol 1,183 ± 0,368 mmol/l vs. 1,055 ± 0,246 mmol/l (p = 0,020), LDL cholesterol 3,838 ± 1,139 mmol/l vs. 3,533 ± 0,877 mmol/l (NS), triglyceridy 2,690 ± 1,211 mmol/l vs. 2,905 ± 2,071 mmol/l (NS), homocystein 10,571 ± 3,286 umol/l vs. 10,553

39

± 3,229 umo/l (NS), hs-CRP 3,494 ± 2,959 mg/l vs. 3,053 ± 2,668 mg/l (NS). K  posunům statisticky signifikantním došlo v hladinách adhezivních molekul. VCAM-1 852,686 ± 389,515 mg/l vs. 721,203 ± 504,090 mg/l (p = 0,004), ICAM1 495,943 ± 175,499 mg/l vs. 404,657 ± 184,445 mg/l (p = 0,000), E-selektin 64,171 ± 47,543 mg/l vs. 42,183 ± 32,490 mg/l (p = 0,001). Intimomediální tloušťka společné karotidy se pohybovala 0,865 ± 0,324 mm vs. 0,852 ± 0,285 mm (NS). Zátěžový perfuzní SPECT myokardu u všech prokázal různě závažnou ischemickou chorobu srdeční ( SSS skóre 10,5526 ± 6,5252), u 9 pacientů byla provedena koronarografie, 1× angioplastika, 1× CABG, 1× endarterectomie karotidy, u ostatních bylo prokázáno mikroangiopatické postižení. Závěry: Diabetici 2. typu s  pozitivní mikroalbuminurií a hs-CRP nad 3mg/l měli asymptomaticky probíhající kardiovaskulární onemocnění. Mikroalbuminurie a hs-CRP mohou pomoci určit diabetiky 2. typu rizikové po stránce kardio­ vaskulárního onemocnění a  vhodné k  zátěžovému SPECTU myokardu nebo ergometrii. Sledování hladin adhezivních molekul může pomoci monitorovat účinnost zavedené terapie. 21. Metabolický syndrom v menopauze: prevalence akceleruje, aniž stoupá inzulinová rezistence měřená HOMA-IR M. Lejsková1,4, J. Piťha2, Z. Valenta3, S. Žecová4, P. Stávek2, R. Poledne2 1 Interní katedra IPVZ, Praha 2 Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 3 Akademie věd ČR 4 I. interní klinika IPVZ, FTN, Praha Úvod: Přechod do menopauzy se vyznačuje hormonálními změnami vedoucími k  aterogenní dyslipidemii. Předpokládá se, že tyto změny vedou k akumulaci viscerálního tuku, který vyvolává po menopauze inzulinovou rezistenci. Nicméně některé studie nenalezly u žen s deficitem ovariálních hormonů zhoršení inzulinové senzitivity. Cíl práce: odlišit vlivy věku a reprodukčního stavu na MS, jeho složky a HOMA-IR. Metodika: 909 žen z epidemiologické studie, věk 45–55 let, bylo rozděleno na pre-, peri-, postmenopauzální. Byly hodnoceny parametry MS (obvod pasu (pas), krevní tlak (STK, DTK), plazmatické koncentrace HDL cholesterolu, triglyceridů (TG), glykemie) a některé další parametry (gynekologická a farmakoterapeutická anamnéza, BMI, inzulinemie, cholesterolemie), byl vypočítán ukazatel inzulinové rezistence HOMA-IR a inzulinové senzitivity QUICKI. Přítomnost MS stanovena podle NCEP ATP III a IDF. Neinvazivním měřením ultrazvukem byly zjišťovány aterosklerotické pláty karotických a femorálních arterií. Výsledky: Při lineárním regresním modelování složek MS postmenopauza významně zvýšila jen obvod pasu (p < 0,05), ale věk zvýšil pas, STK, logTG, glykemii (p < 0,0001, p < 0,01, p < 0,01, p = 0,01). Vliv věku se zachoval při logistickém regresním modelování pro: pas > 88 cm, SBP > 130 mmHg, TG > 1,7 mmol/l, glykemie > 5,6 mmol/l (p = 0,01; p < 0,01; p < 0,05; p = 0,01). Naopak postmenopauza neovlivnila ani jednu složku, přestože vysoce významně zvýšila přítomnost MS podle obou definic (pre-, peri-, postmenopauzální výskyt v %: NCEP 10 %, 15 %, 20 %, p = 0,001. Věkem ani menopauzálním stavem nebylo ovlivněno HOMA-IR (průměry: 1,5 ± 1,0; 1,7 ± 1,3; 1,6 ± 1,2) ani QUICKI. Další sledování (longitudinální) je vhodné k vysvětlení specifik perimenopauzální akcelerace MS. Závěr: Výskyt MS akceleruje se začátkem menopauzy, aniž stoupá inzulinová rezistence stanovená HOMA-IR. U žen srovnatelného věku je menopauzálním stavem významně ovlivněn jen obvod pasu (ze složek definujících MS). Práce podpořena grantem NA7512-3, IGA-MzČR.

40

22. VLIV POHLAVÍ NA SÉROVOU KONCENTRACI VYBRANÝCH MARKERŮ METABOLICKÉHO SYNDROMU U OSOB S DIABETES MELLITUS 2. TYPU L. Janušová1, R. Ben Yahia1, R. Lichnovská1, T. Brychta2, M. Karpíšek3, S. Brychtová4, J. Braunová5 1 Ústav fyziologie Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci 2 Poliklinika SPEA, Olomouc 3 Fakulta farmacie Masarykovy Univerzity v Brně 4 Ústav patologické anatomie Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci 5 Ústav lékařské imunologie Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci Úvod: Metabolický syndrom charakterizovaný společným výskytem obezity, hyperinzulinemie a inzulinorezistence, představuje hlavní mechanizmus v patogenezi vzniku kardiovaskulárních komplikací, jejichž důsledkem je ateroskleróza. Materiál a  metodika: Cílem studie bylo stanovit lipidové spektrum (HDL, LDL a TAG), parametry spojené s inzulinorezistencí (C-peptid, inzulin, S-glukóza, BMI, HOMA a  QUICKI) a koncentrace A-FABP, E-FABP, leptinu a adiponektinu v séru u  diabetiků 2. typu; posoudit vliv pohlaví na koncentrace vybraných parametrů, které byly stanoveny pomocí ELISA Tabulka 1 k 22: Statistické charakteristiky vybraných parametrů v séru Leptin

TGL

Inzulin

C-peptid  

HOMA IR



QUICKI LDL



A-FABP



E-FABP

E-FABP 

 

Cholesterol  Pozitivní korelace  Negativní korelace

Tabulka 2 k 22: Vícerozměrné testy významnosti Muži

Ženy

Věk

60,556 ± 9,370

61,455 ± 11,852

BMI

32,272 ± 4,393

29,527 ± 3,403

A-FABP (µg/ml) *

24,706 ± 12,323

30,982 ± 18,914

E-FABP (µg/ml)

9,366 ± 5,361

6,126 ± 3,104

Leptin (µg/ml) *

18,300 ± 11,029

21,182 ± 11,725

Adiponektin (µg/ml) *

2,572 ± 2,302

2,918 ± 1,758

Cholesterol (mmol/l)

4,904 ± 0,872

5,095 ± 0,731

HDL (mmol/l)

1,110 ± 0,276

1,346 ± 0,419

LDL (mmol/l)

2,614 ± 0,858

2,965 ± 0,497

TAG (mmol/l)

2,850 ± 1,449

2,008 ± 0,988

Inzulin (mIU/l) *

11,150 ± 6,957

14,945 ± 10,076

C-peptid (mmol/l)

2,945 ± 1,835

2,439 ± 1,407

S-glukóza (mmol/l)

10,659 ± 3,035

10,399 ± 2,777

HOMA *

5,851 ± 4,556

7,376 ± 5,774

QUICKI

0,257 ± 0,037

0,245 ± 0,020

(* statisticky signifikantní rozdíly p < 0,05)

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

Tabulka 3 k 22: Výsledky korelací mezi jednotlivými parametry v séru Efekt

Test

Hodnota

F

Efekt df

Chyba df

p

Abs. člen

Wilksův

0,000952

2023,579

14

27

0

Pohlaví

Wilksův

0,404768 2,836061

14

27

0,009757

sandwichových kitů (Bio Vendor) ve vzorcích séra od 29 diabetiků (18 mužů, průměrný věk 60 let a 11 žen, průměrný věk 61 let). Statistické vyhodnocení dat bylo provedeno programem StatSoft Software Package verze 6. Výsledky: Získané hodnoty jsou uvedeny v  tabulkách 1, 2 a 3. Závěr: U  skupiny žen diabetiček byla reálná hodnota určitého parametru ve většině případů signifikantně vyšší než u  skupiny mužů diabetiků. V  séru u  osob s  DM 2. typu leptin pozitivně koreloval s  A-FABP; BMI pozitivně koreloval s C-peptidem a E-FABP pozitivně koreloval s TAG a negativně s inzulinem. Velký podíl korelací tvořily parametry lipidového spektra a inzulinové rezistence. 23. Využití Bodystatu k hodnocení složení těla u obézních žen M. Matoulek1, R. Šupová1, D. Haluzíková1,2, Z. Lačňák2, P. Fábin1,2, Z. Vilikus2, Š Svačina1 1 III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 Ústav tělovýchovného lékařství, 1. LF UK a VFN, Praha Obezita bývá často charakterizována nejen podle BMI, ale i podle množství tukové tkáně. Množství tukové tkáně, především pak nahromadění tukové tkáně v oblasti břicha, je rizikový faktor aterosklerózy nezávislý na hmotnosti těla či BMI. Cílem práce bylo srovnání nejčastěji užívaných metod v  klinické praxi (BIA metody pomocí přístrojů Bodystat, Omron a Tanita, metoda kaliperace) pro stanovení množství tělesného tuku u žen s nadváhou a obezitou s metodou referenční (DEXA). Dalším cílem bylo sestavení predikčních rovnic pro výpočet % tělesného tuku za použití dostupných metod. Metoda: Studie se zúčastnilo 61 žen s nadváhou a obezitou (průměrný věk 48,6 let ± 13,9). Pro stanovení množství tuku v těle byly využity čtyři terénní metody − bioimpedanční metoda s tetrapolárním uspořádáním elektrod (přístroj Bodystat), bioimpedanční metoda s  bipedálním uspořádáním elektrod (přístroj Tanita), bioimpedanční metoda s  využitím úchopu rukama (přístroj Omron) a antropometrické měření – metoda kaliperace. Tyto metody byly srovnány s metodou referenční − metoda celotělové denzitometrie (DEXA). Statistická analýza byla provedena za pomocí statistického programu Eviews 4.1 a programu Microsoft Office Excel XP Profesional. Výsledky: Porovnání výsledků jednotlivých metod ukazuje, že naměřené hodnoty tělesného tuku se od sebe významně liší v závislosti na použité metodice. Na základě výsledků korelace bylo zjištěno, že s referenční metodou DEXA vykazuje nejvyšší vzájemnou korelaci metoda BIA pomocí přístroje Bodystat (R = 0,9096). Pro přesnější předpověď hodnot množství tělesného tuku pomocí zkoumaných metod byly vytvořeny predikční rovnice. % tukové tk. = 14,6472+0,7181*Bodystat[%] + 0,1505* m kg] - 0,1872*OP [cm]

Za využití predikčních rovnic byly u všech použitých metod zjištěny významnější korelace s metodou DEXA (Bodystat – R = 0,9330, Omron – R = 0,9155, Tanita – R = 0,9029, kaliperace – R = 0,9222) než při srovnání metod bez použití těchto predikčních rovnic. Závěr: Hodnocení složení těla resp. množství tukové tkáně je nesmírně důležité nejen pro stanovení rizik vyplývající ze zjištěných hodnot, ale také pro sledování účinné terapie, ve které hraje pohybová aktivita významnou roli a ve které zbytek tukové tkáně je nahrazován zmnožením aktivní tělesné hmoty. Využitím Bodystatu za použití predikčních rovnic je pak k dispozici metoda, která je poměrně levná a pro pacienta zanedbatelnou zátěží. Práce byla podpořena grantem 8384-3 IGA MZ ČZ. 24. Změna sérových koncentrací A-FABP − nový laboratorní ukazatel dynamiky hmotnosti u obézních osob? D. Stejskal1, R. Ochmanová1, J. Kočí1, P. Solichová1, B. Lačňák1, M. Karpíšek2, J. Bronský3 1 Oddělení laboratorní medicíny a interní oddělení Nemocnice Šternberk 2 Veterinární a farmaceutická fakulta, Brno 3 Oddělení klinické biochemie a patobiochemie 2. LF UK, Praha Úvod: Adipocyte-fatty acid binding protein (A-FABP) je považován za laboratorní ukazatel metabolického syndromu (MS), jehož zvýšení je spojeno s vyšší kardiovaskulární mortalitou. Zatím nejsou známy informace o  dynamice A-FABP vzhledem k redukci hmotnosti. Cíl: ověřit vliv redukce tělesné hmotnosti na dynamiku sérových koncentrací A-FABP. Metodika: vyšetřena skupina 189 osob s  MS (102 žen, 87 mužů, věk 57,3 ± 12 roků), před, po 3měsíční agresivní dietní a režimové intervenci a po dalších 3 měsících. U všech stanoven v  séru A-FABP, inzulin, glukóza, cholesterol, HDL, LDL, triglyceridy, vypočten Quicki a BMI a změřen obvod pasu (WC). Z osob, u kterých došlo k poklesu BMI, byly následně vybrány 2 skupiny. Jedinci ze skupiny A udrželi redukci hmotnosti i po 6 měsících, u osob ze skupiny B došlo opět k nárůstu hodnot BMI. Výsledky: vstupní ukazatele byly typické pro MS (Quicki 0,21; triglyceridy 4,2 mmol/l; BMI 37,6; WC 129 cm); hodnoty A-FABP souvisely s Quicki a BMI (r = 0,67; 0,87; P < 0,01). U  145 osob došlo k  redukci BMI. Z  nich u  skupiny A  jsme nalezli po 3 měsících vzestup A-FABP (42,3 vs. 68,3 µg/l, P < 0,01) s  následným poklesem po 6 měsících (37,1 µg/l, P < 0,01). Hodnoty A-FABP korelovaly po 6 měsících s markery MS (P< 0,05). Skupina B vykazovala také vzestup A-FABP (který byl však ve srovnání s  A  méně významný; P < 0,01), nicméně hodnoty A-FABP přetrvávaly zvýšené i po 6 měsících (41,9 vs. 53,6 vs. 50,7 µg/l). Nebyly zjištěny souvislosti mezi A-FABP a  ukazateli MS. Příčinou neočekávaného vzestupu A-FABP by pravděpodobně mohly být vlivy lipolýzy, zvýšený obrat a porucha integrity adipocytů, které při razantní redukci hmotnosti nalézáme. Rozdíly v dynamice A-FABP u pacientů s  trvalou redukcí hmotnosti oproti osobám, které ji neudrží, spolehlivě vysvětlit nedokážeme a diskutujeme je. Současně se nabízí otázka o možné indikaci léčby statiny u jedinců, kteří podstupují razantní, léčebně indikovanou redukci hmotnosti, jelikož jsou známy příčinné souvislosti mezi zvýšením A-FABP a  vyšší mortalitou a  byl prokázán pozitivní efekt statinů na snížení A-FABP nezávisle na hodnotách lipoproteinů.

m – hmotnost; OP – obvod pasu

42

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

Závěr: dynamika sérových koncentrací A-FABP by mohla být novým ukazatelem predikujícím změny tělesné hmotnosti. Otázkou v tomto kontextu zůstává ev. terapeutická intervence statiny v období razantní redukce tělesné hmotnosti. 25. Metabolická inflexibilita, znížená schopnosť adaptácie na vysokotukovú diétu a pokles množstva mitochondrií v kostrovom svale u príbuzných diabetikov 2. typu B. Ukropcová1, O. Šereda, L. de Jonge, I. Bogacka, T. Nguyen, H. Xie, G.A. Bray, S. R. Smith 1 Laboratórium endokrinológie, Pennington Biomedical Research Center, Baton Rouge, Louisiana, USA Laboratórium diabetu, Ústav exp. endokrinológie SAV, Bratislava, SR Úvod: Inzulínová rezistencia sa spája s metabolickou inflexibilitou kostrového svalu, teda so zhoršenou schopnosťou inzulínu znížiť oxidáciu mastných kyselín a zvýšiť oxidáciu glukózy. Predpokladá sa, že k patogenéze inzulínovej rezistencie prispieva aj pokles schopnosti zvýšiť oxidáciu mastných kyselín vplyvom vysokotukovej diéty. Cieľom tejto štúdie bolo zistiť a) či porucha inzulínom a/ alebo vysokotukovou diétou regulovanej zmeny v metabolickej substrátovej preferencii súvisí so zníženou mitochondriálnou biogenézou v kostrovom svale, a či b) sa tieto poruchy vyskytujú u mladých jedincov s anamnézou diabetu 2. typu, resp. u prvostupňových príbuzných diabetikov. Pacienti a  metodiky: Inzulínová senzitivita a  metabolická flexibilita mladých mužov (n = 50, z toho príbuzných diabetikov n = 16) sa merala pomocou euglykemickej hyperinzulínemickej zámky (EHC) a nepriamou kalorimetriou. Množstvo mitochondriálnej DNA sa stanovilo pomocou qt RT PCR. Oxidácia mastných kyselín pri vysokotukovej diéte sa stanovila pomocou nepriamej kalorimetrie ako respiračný kvocient (RQ) počas spánku. Tento parameter vyjadruje mieru schopnosti jedinca adaptovať sa na vysokotukovú diétu. Výsledky: Metabolická flexibilita, charakterizovaná ako deltaRQ = RQ (EHC) – RQ (nalačno), korelovala s  oxidá­ ciou mastných kyselín po troch dňoch vysokotukovej diéty (R = 0,72; n = 41; P < 0,0001). Množstvo mitochondriálnej DNA bolo u flexibilných jedincov, schopných dobre sa adaptovať na vysokotukovú diétu zvýšením oxidácie mastných kyselín o 26 % (P = 0,018) vyššie ako u jedincov s poruchou metabolickej flexibility. Príbuzní diabetikov mali zníženú metabolickú flexibilitu kostrového svalu (P = 0,04) ako aj schopnosť adaptovať svoj metabolizmus na prítomnosť vysokotukovej diéty (P = 0,004). Súčasne sme u nich zistili znížené množstvo mitochondriálnej DNA v kostrovom svale (P = 0,02). Príbuzní diabetikov sa však nelíšili od jedincov bez rodinnej anamnézy diabetu v množstve telesného tuku. Záver: Metabolická inflexibilita, znížená schopnosť jedinca metabolicky sa adaptovať na vysokotukovú diétu a  zníženie množstva mitochondrií v kostrovom svale sú prítomné u príbuzných diabetikov 2. typu. Tieto zistenia podporujú úlohu vnútornej, hereditárne podmienenej poruchy metabolizmu kostrového svalu v etiopatogenéze inzulínovej rezistencie. 26. POLOUZAVŘENÝ OKRUH (CSII – REAL TIME KONTINUÁLNÍ MONITOR) V LÉČBĚ DIABETES MELLITUS 1. TYPU – PRVNÍ ZKUŠENOSTI V ČESKÉ REPUBLICE – PILOTNÍ STUDIE J. Brož, M. Anděl 2. interní klinika FNKV a 3. LF UK Praha

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

Cíl studie: prokázat léčebný přínos léčby systémem Paradigm® RT (real – time) (Medtronic Inc), v 1. týdnu použití. Jedná se o  nový model inzulinové pumpy, která přijímá a  zobrazuje data získaná in vivo kontinuálním monitorem typu Guardian® RT (Medtronic Inc.). Pumpa umožňuje ak­ tuální (real-time) zobrazování hodnot glykemií (nová hodnota á 5 minut získaná z průměru veličiny měřené á 10 sec). Na rozdíl od samotného kontinuálního monitoru Guardian® RT umožňuje tento systém též zobrazení trendů změny koncentrace glukózy v intersticiálním prostředí v období mezi vygenerováním jednotlivých hodnot glykemie. Pacienti a  metody: 10 pacientů (muži, diabetici 1. typu, léčení CSII, starší typ Paradigm). U  každého pacienta bylo provedeno 5denní kontinuální monitorování glykemie holterovským systémem CGMS Gold (pacienti nebyli s  výsledky seznámeni). V následujícím týdnu měl pacient možnost využít systém Paradigm® RT, po dobu 5 dnů s aktuálním zobrazením kontinuálně měřených intersticiálních hodnot koncentrace glukózy. Sledována a mezi oběma týdny srovnávána byla celková doba hypo- (pod 3,5 mmol/l) a hyperglykemických exkurzí (nad 10 mmol/l) a frekvence symptomatických hypoglykemií. Výsledky: průměrná denní doba glykemií v pásmu nad hodnotou 10 mmol/l při terapii pumpou Paradigm 722 ve spojení s kontinuální monitorací poklesla na 197 ± 35 min/24 hod vs. 299 ± 68 min/24 (p < 0,05) při klasické terapii pumpou (výsledek slepé monitorace). Průměrná denní doba glykemií v pásmu hypoglykemií (pod 3, 5 mmol/l) při terapii pumpou Paradigm 722 ve spojení s kontinuální monitorací poklesla na 21 ± 6 min/24 hod vs. 111 ± 37 min/24 (p < 0,001) při klasické terapii pumpou (výsledek slepé monitorace). Závěry: první data z použití sytému Paradigm® RT naznačují jeho významný přínos ke stabilizaci hladin glykemií v doporučovaných mezích a snížení frekvence symptomatických hypoglykemií u pacientů s diabetes mellitus 1. typu. K definitivnímu potvrzení těchto výsledků bude třeba ověření na větším počtu pacientů. Projekt byl podpořen grantem IGA NR/8226-3. 27. Kontinuální glukózový senzor v dětské diabetologické praxi − 5 let zkušeností L. Brázdová1, J. Škvor2 1 NMB Brno 2 NsP Ústí nad Labem Cíl: Zhodnocení 5letého využívání kontinuálního monitorovacího systému v dětských diabetologických ambulancích Soubor a metody: Grafické vyhodnocení hodnot glykemií v  desetiminutových intervalech v  průběhu několikadenního měření u 100 dětských pacientů na jižní Moravě a 100 pacientů v severních Čechách. Sdělení se snaží o vzájemné srovnání získaných výsledků, jejich interpretaci a  následnou aplikaci do inzulinové terapie. K  měření byl využíván přístroj CGMS a REAL Time. Součástí sdělení je i reakce samotných pacientů na prezentovanou techniku. Výsledky: U  spolupracujících pacientů kontinuální monitorování glykemií odhaluje nedostatky v  léčebném režimu, výrazně napomáhá k úpravě inzulinového režimu, resp. jeho inzulinových dávek. Velkým přínosem je monitorování při zahájení léčby inzulinovou pumpou. Pacienti s labilní kompenzací jsou odhaleni grafy bez vzájemného souladu mezi inzulinovým, dietním a pohybovým režimem a tato měření nepřináší další léčebný a tedy i kompenzační efekt. Závěr: Měření kontinuálním glukózovým senzorem rozšiřuje významně monitorovací techniky a  možnosti s  pozitivním dopadem na léčbu a kompenzaci většiny dětských diabetických pacientů.

43

28. HODNOCENÍ INZULINOVÉHO PERA HUMAPEN ERGO PACIENTY V. Habětínek1, J. Rosa2, A. Svobodník3 1 Eli Lilly ČR, Praha 2 DC MEDISCAN-Euromedic, Praha 3 ADDS & DSC International, Brno Úvod: V  rámci projektu byl proveden sběr a  analýza dat získaných v  rámci běžné léčby u  skupiny diabetiků z  ČR zahajujících terapii inzulinem aplikovaným prostřednictvím inzulinového pera HumaPen® Ergo. Primárním cílem studie bylo vyhodnocení predefinovaných vlastností inzulinového pera pacienty, dalšími sledovanými parametry bylo stanovení pořadí důležitosti sledovaných vlastností pro zúčastněné pa­ cienty a počet pacientů pokračujících v používání inzulinového pera i po ukončení sledování. Metodika: Jednalo se o neintervenční, otevřenou, prospektivní, multicentrickou observační studii, probíhající v celé ČR a  zahrnující reprezentativní populaci diabetických pacientů: ITT populace 5668 pacientů; průměrný věk (SD) 60,5 (13,0) let; muži 49,4 %; ženy 48,2 % (u  ostatních neuvedeno); pacienti s DM 1. typu 20,8 %; pacienti s DM 2. typu 78,2 %. Pacienti byli sledováni po dobu cca 26 týdnů (± 3 týdny) se sběrem dat ve třech návštěvách: při zahájení sledování, po cca 13 týdnech a při ukončení sledování. Predefinované hodnocené parametry inzulinového pera HumaPen Ergo zahrnovaly: jednoduchost nácviku, odečet číslic velikosti dávky, redukce příliš vysoké nastavené dávky, pohodlnost úchopu pera, jednoduchost výměny náplně, jednoduchost v  užívání ve srovnání s  předchozím inzulinovým perem (u  pacientů, kde bylo možno zjišťovat) a ochota pokračovat v používání pera. Hodnocení bylo prováděno na základě stupnice: „velmi dobrá“ – „dobrá“ – „průměrná“ – „špatná“ – „velmi špatná“. Prvních pět hodnocených vlastností pera pacienti seřadili do stupnice 1–5, kde číslo 1 označuje pro pacienta nejvýznamnější vlastnost, číslo 5 pak nejméně významnou vlastnost. Získané údaje byly zpracovány s pomocí deskriptivních statistických metod, v rámci této observační studie nebyly testovány žádné statistické hypotézy. Výsledky: V  průběhu sledování předčasně ukončilo sběr dat 284 pacientů z populace IIT (5 % sledovaného souboru). V  subjektivním hodnocení pacientů z  ITT populace po cca 26 týdnech léčby (5384 pacientů) byly u inzulinového pera Humapen Ergo nejlépe hodnoceny (možnostmi „velmi dobrá“ – „dobrá“) následující vlastnosti: odečet číslic dávky (94,1 % pacientů) a jednoduchost nácviku (92,5 % pacientů). Nejhůře byla hodnocena redukce příliš vysoké dávky (možnosti „špatná“ – „velmi špatná“ uvedlo 3,6 % pacientů). Pro pacienty byly při hodnocení vlastností inzulinového pera nejdůležitější (pozice 1 a  2 na stupnici) jednoduchost nácviku (77,2 % pacientů) a odečet číslic dávky (71,3 % pacientů). Nejméně důležitá vlastnost byla redukce příliš vysoké dávky (pozice 4 a 5 na stupnici uvedlo 43,0 % pacientů). Z 29,2 % pacientů ITT populace, kde bylo možno provést srovnání s jiným inzulinovým perem užívaným v minulosti, byla jednoduchost užívání ve srovnání s předchozím injektorem hodnocena jako „velmi dobrá“ – „dobrá“ u 27,9 % pacientů, jako „špatná“ – „velmi špatná“ u 0,12 % pa­ cientů. Po ukončení sledování nadále používalo inzulinové pero HumaPen Ergo 96,3 % pacientů ze sledované ITT populace. Závěr: U  inzulinového pera HumaPen Ergo byly v  reprezentativní populaci diabetických pacientů z ČR jako nejlepší vlastnosti hodnoceny jednoduchost ovládání a snadný odečet velikosti dávky. Tyto parametry byly také pacienty považovány za nejdůležitější. Nejhůře hodnoceným, ale pro pacienty též nejméně důležitým parametrem, byla redukce příliš vysoké dávky. Naprostá většina pacientů pokračovala v  používání inzulinového pera i po ukončení sledování ve studii.

44

29. Registr pacientů léčených inzulInovou pumpou (CSII) v České republice – Aktuální výsledky Z. Jankovec, M. Krčma, S. Lacigová, J. Víšek, Z. Rušavý I. interní klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni Úvod: Od roku 1998 shromažďuje Registr pacientů léčených inzulinovou pumpou v České republice data od pacientů léčených inzulinovou pumpou (CSII) k ověření efektivity a bezpečnosti této léčby. Narůstající počet sledovaných pa­cientů umožňuje získat reprezentativní výsledky pro posouzení úspěšnosti léčby CSII. Metodika: V současné době jsou k dispozici údaje o léčbě za období 1998−2006 získané formou dotazníků nebo databázového programu od 2504 pacientů léčených inzulinovou pumpou na 52 diabetologických pracovištích. Data byla statisticky zpracována standardními testy včetně neparametrických testů a multifaktoriální analýzy a prezentována jako průměr ± směrodatná odchylka. Výsledky: Průměrný rok narození pacientů 1964,3 ± 14,28, s  délkou trvání diabetu při nasazení CSII 13,3 ± 9,32 roku a trváním léčby inzulinovou pumpou 4,58 ± 3,66 roku. Muži tvoří 47,8 %, ženy 52,2 %, diabetici 1. typu 88,6 % a 2. typu 8,0 % léčených pacientů. Z indikací k léčbě inzulinovou pumpou tvoří 61,1 % dekompenzace diabetu mellitu, 21,9 %  diabetická neuropatie, 18,4 % opakované hypoglykemie, 13,5 % ostatní chronické komplikace diabetu mellitu, 18,4 % fenomén úsvitu a 7,3 % inzulinová rezistence (u každého pacienta mohlo být uvedeno více důvodů zavedení). Výsledky prokazují statisticky významné zlepšení hodnot HbA1c (IFCC) při léčbě inzulinovou pumpou v  porovnání s  výsledky před jejím nasazením: 8,11 ± 2,28 vs. 6,81 ± 1,91 % (po 1. roce léčby CSII) (p < 0,001), 6,74 ± 1,70% (po 2. roce), 6,93 ± 1,73 % (po 3. roce), 6,92 ± 1,72 % (po 4. roce). Kompenzace diabetu při terapii CSII je přímo úměrná hodnotě HbA1c před zahájením léčby. Současně došlo k snížení průměrné denní potřeby inzulinu: 50,1 ± 18,42 vs. 42,2 ± 19,64 IU/den (p < 0,01). Závěr: Po zhodnocení výsledků můžeme konstatovat, že léčba CSII je efektivní, bezpečná a má své opodstatněné indikace i přes vyšší finanční náročnost. Vzhledem k počtu zařazených pacientů a  délce sledování (1998−2006) jsou získaná data plně reprezentativní pro nemocné v České republice. Podpořeno Výzkumným záměrem MŠT V CEZ MSM0021620814. 30. Srovnání počítačového algoritmu s variabilním intervalem měření glykemie a standardního protokolu pro intenzivní inzulinovou terapii v peri- a pooperačním období u kardiochirurgických pacientů T. Roubíček1, J. Křemen1, J. Bláha2, M. Matias2, P. Kopecký2, J. Rulíšek2, K. Anderlová1, L. Bošanská1, L. J. Chassin3, R. Hovorka3, Š. Svačina1, M. Haluzík1 1 III. interní klinika 2 Klinika kardiovaskulární chirurgie 1. LF UK a VFN, Praha 3 University of Cambridge, Velká Británie Úvod: Zvýšená glykemie je u kriticky nemocných častým jevem, a to jak u diabetiků, tak i nediabetiků. Řada studií prokázala, že normalizace glykemie intenzifikovanou inzulinovou léčbou zlepšuje prognózu těchto nemocných Cíle a  metodika: Cílem studie bylo srovnat glykemickou kompenzaci pomocí počítačového algoritmu s  variabilním DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

časovým intervalem odběru glykemií (eMPC ) s  rutinním protokolem dávkování inzulinu (RP) v  peri- a  pooperačním období u kardio­chirurgických pacientů. Do této randomizované studie bylo zařazeno celkem 60 pacientů (43 mužů a 17 žen; průměrný věk pacientů byl 68 ± 10 let; průměrný BMI 27,2 ± 4,6 kg/m2). 30 pacientů bylo zařazeno do skupiny s dávkováním inzulinu řízeným eMPC a 30 do skupiny s dávkováním inzulinu řízeným standardním protokolem pooperačního oddělení Kliniky kardiovaskulární chirurgie. Všichni pacienti podstoupili elektivní kardiochirurgickou operaci. Inzulin byl podáván kontinuální infuzí s cílem udržet glykemii v rozmezí 4,4 – 6,1 mmol/l. Krevní odběry byly prováděny jak peri- tak i  pooperačně v  1–4 hodinových intervalech v  závislosti na doporučení eMPC algoritmu nebo rutinního protokolu. Doba trvání studie byla 24 hodin. Výsledky: Průměrná glykemie byla u eMPC skupiny významně nižší než u skupiny s rutinním protokolem dávkování inzulinu (6,15 ± 1,11 mmol/l vs. 7,21 ± 1,08 mmol/l, p < 0,05). Procento času po který byla glykemie v cílových mezích bylo naopak významně vyšší u eMPC pacientů než u RP pacientů (60,4 ± 22,8% vs. 27,5 ± 16,2%, p < 0,05). Procento času po který byla glykemie nad cílovým rozmezím bylo naopak významně nižší u eMPC než u RP skupiny (30,8 ± 19,6 % vs. 69,6 ± 17,1 %, p < 0,05). Během studie nebyla u  žádného s pacientů zaznamenána těžká hypoglykemie (< 2,9 mmol/l). Průměrná rychlost inzulinové infuze byla významně vyšší u eMPC skupiny než u RP skupiny (4,67 ± 3,34 vs. 2,57 ± 1,66 IU/h, p < 0,05), průměrný časový interval odběru glykemie byl významně nižší u eMPC než u RP skupiny (1,46 ± 0,31 vs. 2,10 ± 0,22 hodin, p < 0,05). Závěr: Výsledky naší studie ukazují, že eMPC algoritmus je efektivnější při kompenzaci glykemie v  peri- a  pooperačním období kardiochirurgických pacientů než rutinní protokol dávkování inzulinu. Jeho použití by tak mohlo usnadnit glykemickou kontrolu a potenciálně i zlepšit prognózu kardiochirurgických pacientů. Podporováno projektem 6. RP EU CLINICIP a  MSM 0021620814. 31. Formalizace pravidel zdravého životního stylu v prevenci a léčbě diabetu – projekt HEALTH+ Š. Svačinal1, D. Mullerová2, M. Matoulek1,4, D. Matějková3, Z. Olšáková1 1 3. interní klinika VFN 2 Hygienický ústav LFUK, Plzeň 3 1. interní klinika FN, Plzeň 4 TJ Medicína a Medispo, Praha Úvod: Úprava životního stylu a dietní edukace v prevenci diabetu a  v  léčbě diabetiků u  praktických lékařů naráží na potřebu edukovat větší soubory pacientů. Health plus je evropský projekt , který je zaměřen na vytvoření softwaru pro semiautomatické zpracování informací o životním stylu a pro konzultace pacientů i občanů. Projektu se účastní odborníci z ČR, Polska, Itálie, Malty, Maďarska, Řecka a Rakouska, přičemž jsme jediní medicínští partneři projektu.

Cíl: Realizovat internetový program pro monitorování hmotnosti, fyzické aktivity a dietní konzultaci. Je určen pro podporu práce lékařů, nutricionistů i pro pacienty. Soubor a metodika: Problém heterogenních dietních databází v zemích EU je řešen tzv. federovanou databází. Pravidla pracují univerzálně nad národní databází (u  nás program Nutridan). Znalosti jsou strukturovány do báze znalostí. Klinické testování proběhne na souboru pacientů během 3 měsíců v rekondičním centru TJ Medicína na konci projektu. Princip nutričního plánu je omezen na příklad jednotlivého dne. Příjem v jednotlivé porci či v jednotlivém dnu je generován pacientem a kritizován programem a upraven v návrhu v množství či kvalitě jídla. Výsledky: Sumář nutričních položek je komentován v porci v denním či vícedenním součtu. Pravidla uplatněná v komentáři i návrhu mají strukturu: 1. Pravidla komentující velikost porce. 2. Pravidla komentující obsah energie a nutrietů. 3. Pravidla komentující dynamický vývoj hmotnosti a  dietní příjem. 4. Pravidla komentující psychologické faktory a  adherenci k užití programu. 5. Pravidla komentující fyzickou aktivitu a její změnu. 6. Pravidla komentující dietu z hlediska prevence a léčby diabetu. Samotný nutriční plán (nutriční doporučení) má následující strukturu: 1. doporučení redukce porce, 2. doporučení substituce porce, 3. doporučení kvalitativních a kvantitativních změn v denním příjmu, 4. doporučení změn ve fyzické aktivitě, 5. psychologická stimulace v užití programu. Závěr: Principy jednotné formalizace znalostní databáze a  pravidel umožňují univerzální přístup přes nejednotnou strukturu a kvalitu dietologických databází v EU. Internetový přístup pravděpodobně umožní propagovat změny životního stylu v léčbě obezity, prevenci a léčbě diabetu tam, kde je jiný individualizovaný postup nereálný. Výzkum je podporován projektem Health ± 6. rámcového programu EU. 32. EDUKACE OSOB S DIABETEM 2. TYPU PŘI VYŠETŘOVÁNÍ GLYKEMICKÉHO INDEXU POTRAVIN (DEGIF) P. Kudlová1, R. Chlup2, L. Slezáková3, J. Řehořová4 1 Ústav ošetřovatelství a porodní asistence LF UP v Olomouci 2 SZŠ a VOŠz E. Pöttinga Olomouc 3 Úsek ošetřovatelské péče FN Olomouc 4 Ústav fyziologie LF UP v  Olomouci a  II. interní klinika FN Olomouc Úvod: Glykemický index (GI) vyjadřuje hyperglykemizující schopnost potravin. V České republice dosud není GI rutinně stanovován. Potraviny s nízkým GI příznivě ovlivňují látkovou přeměnu, brzdí rozvoj makroangiopatie a uplatňují se i v prevenci diabetické nohy.

Tabulka 1 k 32: Uspořádání testů ve fázi 1 Den

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Snídaně

–

MMT

G1

Ch1

Č2

H3

J2

G3

MMT

Rez.

Večeře

H1

Č1

H2

J1

G2

Ch2

Č3

CH3

J3

–

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

45

Cílem studie DEGIF (Determination of Glycemic Index of Foods) je demonstrovat přínos edukačního programu probandů – diabetiků 2. typu (DM2T) při vyšetřování GI potravin a zhodnotit časovou náročnost tohoto programu. Metodika: Studie DEGIF probíhala v  letech 2005–2006; bylo edukováno 21 DM2T v pěti skupinách za účelem stanovení GI 6 vybraných potravin: glukóza (porce = 250 ml 20 %), rýžový chlebík Racio (porce = 6 ks), dětská ovocná přesnídávka Hami (porce = 250 ml), jahodový jogurt Revital (porce = 2 ks = 300 g), hořká čokoláda Studentská pečeť (porce = 92 g), MMT – Mixed mealový test (porce = 75 g sacharidů, 58 g lipidů, 30 g proteinů). Při MMT stanovena B-glukóza i P-glukóza (glukometr Advance) a pomocí CGMS měřena glukóza v intersticiu. MMT se prováděl celkem 3krát. Ve fázi 1 byly v průběhu 8 dnů konzumovány testované potraviny (tabulka 1) a vysazena PAD. Ve fázi 2 (5 týdnů), byla léčba stejná jako před počátkem studie. Fáze 3 trvala 4 dny. Bylo opakováno stanovení GI každé testované potraviny. Fáze 4a trvala 2 měsíce. Každý proband konzumoval jednu z testovaných potravin a vyloučil ze stravy 5 zbývajících testovaných potravin. Ve fázi 4b byly ze stravy vyloučeny všechny testované potraviny. Na začátku fáze 1, 3 a v průběhu 4. fáze byly vyšetřeny biochemické a antropometrické ukazatele a byly vyplněny dotazníky a provedena reedukace. Výsledky: popis edukačního programu: selfmonitoring na glukometru Advance, obsluha monitoru CGMS, MMT, léčba v  průběhu studie (antidiabetika, placebo), uchovávání a  příprava testovaných potravin, vedení protokolu, fyzická zátěž, spánek, stresové situace. Pomůcky: 1. tiskopisy: Informovaný souhlas, dotazníky (vstupní, výstupní), Protokol studie, Deník, Interní klinické vyšetření; 2. systém CGMS a plán obsluhy; 3. glukometr Advance a  plán obsluhy, proužky Advance-microdraw; 4. testované potraviny (pro 1. a  3. fázi, pro 4. fázi 1 druh konzumované potraviny na 2 měsíce), rozpis potravin; 5. MMT, flexily, mandrény; 6. laboratorní testy a zkumavky; 7. dezinfekce, buničitá vata, jednorázové rukavice, leukoplast; 8. PC, potřebné software (DegifXL, Solutions software v. 3.0 Medtronic MiniMed, CGMS). Časová náročnost programu: edukační tým věnoval edukaci celkem 25 h pro skupinu/1 probanda, 125 h pro 5 skupin. Proband věnoval studii celkem 80 hodin (edukace, selfmonitoring a konzumace potravin, další testy a měření, vyplňování tiskopisů). Závěr: studii dokončilo 17 z 21 probandů. Díky intenzivní edukaci bylo získáno 90–95 % očekávaných hodnot měření. Tyto hodnoty se nyní statisticky zpracovávají. Na edukaci se podílel pětičlenný tým – 2 edukátoři, 2 lékaři a 1 technický asistent. Podporováno grantem IGA MZČR NR7825-3. 33. Vliv dlouhodobého podávání glitazonů na kompenzaci diabetu, lipidového profilu a antropometrických parametrů u obézních diabetiků s diabetickou dyslipidemií T. Vařeka, J. Vařeková 1, J. Mengerová , M. Zeman IV. interní klinika I. LF UK a VFN, Praha 1 Katedra zdravotní a tělesné výchovy a tělovýchovného lékařství FTVS UK, Praha Východisko: V léčbě obézních pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2) je (kromě diety a režimových opatření) kladen důraz na snížení výdeje glukózy játry a zvýšení citlivosti periferních tkání na působení inzulinu. Lékem první volby je zde metformin, nově se uplatňují i glitazony.

46

Glitazony (thiazolidindiony) jsou selektivní agonisté jaderných receptorů PPARγ, ovlivňují transkripci specifických genů, zejména působících na metabolizmus glycidů a tuků, příznivě mění profil secernovaných hormonů se vztahem k inzulinové rezistenci – snížení TNF-�, leptinu a rezistinu, zvýšení hladiny adiponektinu. K  plnému efektu léčby glitazony dochází nejdříve po 6–8 týdnech. V současné době je u nás dostupný rosiglitazon (Avandia), nově též pioglitazon (Actos). K hlavním nežádoucím účinkům glitazonů patří zvýšení hmotnosti (jednak z důvodu retence tekutin, a dále i tzv. „thiazolidindionovým“ paradoxem, kdy dochází k diferenciaci nových adipocytů a přesunu viscerálního tuku do podkoží). Ovlivnění koncentrace plazmatických lipidů není u  všech typů glitazonů stejné, u  rosiglitazonu je popisováno zvýšení jak HDL tak i LDL cholesterolu. V poslední době jsou dobré výsledky s kombinací glitazony + metformin. Materiál a metody: Zaměřili jsme se na vliv přidání glitazonu (Avandia/Avandamet v dávce 4–8 mg) k dosavadní léčbě DM2 a vliv této léčby na tělesnou hmotnost, obvod pasu, kompenzaci DM2 (hodnota lačné glykemie a glykovaný hemoglobin A1c) a ovlivnění lipidových parametrů. Analyzována byla retrospektivně dokumentace 30 obézních pacientů (průměrný BMI 32 kg/m2) z  diabetologické ambulance IV. interní kliniky VFN. Pacienti byli léčeni 7 až 26 měsíců, medián léčby 12 měsíců. Všichni pacienti byli též léčeni pro diabetickou dyslipidemii – statiny (9 osob), fibráty (4 osoby) nebo kombinační hypolipidemickou léčbou statin-fibrát (17 osob), tato léčba nebyla měněna. Závěr: Přidání rosiglitazonu k dosavadní léčbě DM2 u našich pacientů vedlo k významnému poklesu lačné glykemie (o 1,42 mmol/l, tj. 16 %, p < 0,05), glykovaného hgb (o  0,95 %, tj. 15 %, p < 0,01), došlo ke zmenšení obvodu pasu (v průměru -2 cm, p = N.S.). Vzestup hmotnosti jsme u naší skupiny nepozorovali (naopak došlo k mírnému poklesu, v průměru -3,2 kg, p = N.S.). Nedošlo k významné změně koncentrace plasmatických lipidů – nesignifikantní pokles celkového cholesterolu (-0,24 mmol/) a vzestup HDL-C (+0,065 mmol/l). Léčba byla dobře snášena, ani v jednom případě nemusela být ukončena pro nežádoucí účinky. Použití glitazonů představuje moderní směr ve farmakoterapii DM2. 34. VLIV METFORMINU A  THIAZOLIDINDIONŮ (TZD) NA SÉROVÉ KONCENTRACE VYBRANÝCH PARAMETRŮ U DIABETIKŮ 2. TYPU T. Brychta1, L. Janušová2, R. Ben Yahia2, R. Lichnovská2, M. Karpíšek3, S. Brychtová4, J. Braunová5, V. Krčová6, L. Slavík6, P. Novák6, A. Hluší6 1 Poliklinika SPEA, Olomouc 2 Ústav fyziologie Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci 3 Fakulta farmacie Masarykovy Univerzity v Brně 4 Ústav patologické anatomie Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci 5 Ústav lékařské imunologie Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci 6 Hemato-onkologická klinika FN, Olomouc Úvod: TZD aktivací jaderných receptorů PPARγ ovlivňují expresi genů, které kódují proteiny potřebné pro působení inzulinu, čímž zlepšují inzulinovou senzitivitu. TZD zvyšují aktivitu β-buněk pankreatu a  zlepšují uptake glukózy v  periferních tkáních. Materiál a  metodika: Cílem studie bylo stanovit lipidové spektrum (hodnoty cholesterolu, HDL-cholesterolu, LDL-cho-

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

Tabulka 1 k 34: Statisticky významné rozdíly mezi oběma skupinami (* p < 0,05) MET

MET+TZD

A-FABP μg/ml

37,78 ± 14,01*

56,51 ± 19,51*

Adiponektin μg/ml

11,13 ± 11,50*

13,04 ± 4,77*

LDL mmol/l

3,02 ± 0,94*

2,80 ± 0,99*

S-Glukóza mmol/l

7,85 ± 1,27*

11,08 ± 3,46*

HbA1C %

5,28 ± 0,84*

6,63 ± 2,11*

PAI-1 ng/ml

94,03 ± 13,80*

107,16 ± 35,94*

Tabulka 2 k 34: Výsledky korelací ( pozitivní korelace p < 0,05) MET

A- FABP

Leptin

PAI-1

t-PA

HDL

TAG



BMI



HbA1C



S-Glukóza 

Inzulin MET+TZD

A- FABP

Leptin S-Glukóza

HbA1C



t-PA

HDL

TAG

 

Adiponektin

lesterolu a TAG), koncentraci A-FABP, leptinu, adiponektinu, a glykosylovaného hemoglobinu v séru u osob s DM 2. typu léčených metforminem a u diabetiků léčených metforminem v  kombinaci s  Avandií (TZD), posoudit eventuální vzájemné korelace mezi těmito parametry a vliv terapie na hodnoty vybraných parametrů u obou skupin. 19 osob s DM 2. typu ve věku 51–67 let bylo rozděleno dle terapie na 8 diabetiků léčených metforminem a 11 diabetiků léčených metforminem a TZD. Koncentrace sledovaných markerů byly stanoveny v séru pomocí ELISA sandwichových kitů (Bio Vendor). Koncentrace ostatních parametrů byly stanoveny standardními biochemickými metodami. Statistické vyhodnocení dat bylo provedeno programem StatSoft Software Package verze 6. Výsledky: Získané hodnoty jsou uvedeny v tabulce 1 a 2. Závěr: Byly zjištěny signifikantně nižší koncentrace A-FABP, adiponektinu, HbA1C, HDL a PAI-1 u pacientů léčených „MET“ v porovnání se skupinou „MET+TZD“, kde byla prokázána na­ opak signifikantně nižší koncentrace LDL. Ve srovnání s hodnotami před zahájením léčby se koncentrace sledovaných parametrů u obou skupin snížily s výjimkou adiponektinu. Podávání metforminu v kombinaci TZD u diabetiků má příznivější efekt na lipidové spektrum než použití metforminu v monoterapii. 35. TESTOVÁNÍ ANTIDIABETICKÉHO ÚČINKU FLAVONOIDU POMIFERINU V PREKLINICKÉM EXPERIMENTU (PILOTNÍ STUDIE) L. Bartošíková1, J. Nečas1, T. Bartošík2, P. Fráňa3 1 Ústav fyziologie, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého Olomouc 2 Anesteziologicko-resuscitační klinika, FN U sv. Anny v Brně 3 II. interní klinika, FN U sv. Anny v Brně Úvod: Pomiferin patří mezi dominantní obsahové látky plodů Maclura pomifera, Moraceae. Podle struktury se řadí mezi angulární prenylované izoflavony. V preklinických experimentech látka vykázala protinádorovou a antibakteriální aktivitu, antifungální účinky a dále antiradikálovou aktivitu. Proto byl DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

PAI-1

 

pomiferin vybrán pro další preklinické testování potenciálního antidiabetického efektu. Cíl práce: Cílem pilotní studie bylo sledování antidiabetického efektu pomiferinu v dávce 10 mg/kg za stavu alloxanem navozeného diabetes mellitus u laboratorního potkana (aloxan monohydrát 150 mg/kg i.p.). Metodika: Experiment byl proveden na samcích kmene Wistar SPF, stejného stáří a  srovnatelné tělesné hmotnosti. Zvířata byla metodou náhodného výběru rozdělena do 3 skupin (n = 10): 1. intaktní bez terapie, 2. diabetická kontrola, 3. diabetická s  terapií pomiferinem. Veškerá medikace byla aplikována v roztoku 0,5% Avicelu p.o. intragastrickou sondou 1x denně po dobu 15 dnů. Sledované parametry: hladina glukózy v séru a v moči, diuréza, antioxidační enzymy (superoxidismutáza, glutathionperoxidáza), celková antioxidační kapacita, malondialdehyd jako odpadní produkt metabolizmu lipidů. Statistické zhodnocení bylo provedeno pomocí programu Unistat a nepárového t-testu. Výsledky: Porovnáním hodnot glukózy v  séru u  intaktní a diabetických skupin, po aplikaci alloxanu, byl zjištěn signifikantní nárůst hodnot u skupin diabetických (p � 0,05), což dokazuje navození patologického stavu. Ostatní sledované parametry nevykázaly na začátku experimentu signifikantní změny. Podávání dávky 10 mg/kg pomiferinu léčené diabetické skupině vedlo k signifikantnímu poklesu hladiny glukózy v séru ve srovnání s hodnotami kontrolní diabetické skupiny (p � 0,05). Rovněž hodnoty glukózy v moči a hodnoty diurézy signifikantně poklesly u léčené diabetické skupiny ve srovnání s kontrolní diabetickou skupinou (p < 0,05; p < 0,01). Hodnoty glutathionperoxidázy a celkové antioxidační kapacity vykázaly signifikantní nárůst u skupiny léčené diabetické ve srovnání se skupinou kontrolní diabetickou (p < 0,05). U malondialdehydu došlo naopak k signifikantnímu poklesu (p < 0,05). Hodnoty superoxiddismutázy nevykázaly signifikantní změny. Závěr: Výsledky studie ukazují na antidiabetický a antioxidační efekt testovaného flavonoidu pomiferinu v podmínkách alloxanového diabetu. Další preklinické studie budou zaměřeny na testování závislosti účinku na vzestupné dávce aplikované látky za stejného patologického stavu.

47

36. TESTOVÁNÍ ANTIDIABETICKÉHO ÚČINKU EXTRAKTU Z  CLEOME DROSERIFOLIA V  PREKLINICKÉM EXPERIMENTU J. Nečas1, L. Bartošíková1, EM. B. ElNaggar2, P. Fráňa3, T. Bartošík4 1 Ústav fyziologie, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého Olomouc 2 Pharmaceutical Fakulty, University of Ain Shamne, Alexandria, Egypt 3 II. interní klinika, FN U sv. Anny v Brně 4 Anesteziologicko-resuscitační klinika, FN U sv. Anny v Brně Úvod: Cleome droserifolia je rostlina původem z  Egypta, kde je dnes již běžně využívána v lidovém léčitelství pro svůj antidiabetický efekt. Nadzemní části rostliny byly získány ze severu Sinaie. Z nich byl připraven metanolický extrakt, v němž byly pomocí HPLC identifikovány 3 flavonoidy (kvercetin, kempferol a  isorhamnetin) a  3 fenolické kyseliny (sinapová, ferulová a 4-kumarová). Cíl práce: Cílem preklinické studie bylo sledování antidiabetického efektu 3 různých dávek extraktu (50, 100 a 200 mg/kg) za stavu alloxanem navozeného diabetes mellitus u laboratorního potkana (aloxan monohydrát 150 mg/kg i.p.). Metodika: Experiment byl proveden na samcích kmene Wistar SPF, stejného stáří a  srovnatelné tělesné hmotnosti. Zvířata byla metodou náhodného výběru rozdělena do 6 skupin (n = 7): 1. intaktní bez terapie, 2. diabetická kontrola, 3.–5. diabetická s  terapií různými dávkami extraktu, 6. diabetická léčená glibenklamidem (600 μg/kg). Veškerá medikace byla aplikována v roztoku 0,5% Avicelu p.o. intragastrickou sondou 1× denně po dobu 3 týdnů. Sledované parametry: hladina glukózy v séru a v moči, malondialdehyd jako odpadní produkt metabolismu lipidů. Statistické zhodnocení bylo provedeno pomocí programu Unistat a párového a nepárového t-testu. Výsledky: Porovnáním hodnot glukózy v séru u intaktní a diabetických skupin, po aplikaci alloxanu, byl zjištěn signifikantní nárůst hodnot u skupin diabetických (p � 0,05), což dokazuje navození patologického stavu. Podávání dávek 100 a  200 mg/kg extraktu a glibenklamidu diabetickým skupinám vedlo k signifikantnímu poklesu hladiny glukózy v séru ve srovnání s hodnotami před léčbou (p � 0,05). Rovněž hodnoty glukózy v moči signifikantně poklesly u skupin diabetických, léčených dávkami 100 a  200 mg/kg a  glibenklamidem, ve srovnání s hodnotami před léčbou (p � 0,05; p � 0,01). Aplikace extraktu v dávce 50 mg/kg nevykázala léčebný efekt. Hladiny malondialdehydu signifikantně poklesly u skupin diabetických, léčených dávkami extraktu 100 a  200 mg/kg a  glibenklamidem, ve srovnání s diabetickou kontrolou (p � 0,05). Dávka extraktu 50 mg/kg nevykázala signifikantní změny hladiny malondialdehydu ve srovnání s diabetickou kontrolou. Závěr: Výsledky studie ukazují na antidiabetický a antioxidační efekt testovaného extraktu v podmínkách alloxanového diabetu. Další preklinické studie budou zaměřeny na testování jednotlivých komponent po jejich izolaci z extraktu. 37. CHIRURGICKÁ LÉČBA OBEZITY GASTRICKÝM BYPASSEM A OVLIVNĚNÍ KARDIOVASKULÁRNÍCH RIZIKOVÝCH FAKTORŮ J. Dvořáková1, L. Táborský1, P. Beňo2, M. Toběrný2, J. Tobiáš2 1 Metabolická ambulance Nemocnice Na Homolce, Praha 2 Oddělení všeobecné chirurgie Nemocnice Na Homolce, Praha Úvod: Část nemocných trpících závažnými formami obezity je indikována k chirurgickému řešení. Výkony typu minigastric-

48

kého bypassu prováděné v naší nemocnici od roku 2005 robotickým systémem Da Vinci jsou v naší republice novinkou. Metody: U 45 pacientů (23 mužů a 22 žen) s BMI vyšším než 40 kg/m2 byla provedena bariatrická operace – minigastrický bypass. Před operací, za 2 a 6 měsíců po ní jsme prováděli klinická a laboratorní vyšetření. Cílem této práce je sledování pooperačních změn některých rizikových kardiovaskulárních faktorů (BMI, krevní tlak, glykemie, lipidové parametry, kyselina močová, homocystein). Výsledky: V souboru bylo 30 % diabetiků a pouze 9 % pa­ cientů mělo FPG < 5,6 mmol/l. 69 % nemocných bylo léčeno pro hypertenzi, 87 % mělo dyslipidemii (64 % z nich užívalo hypolipidemika). Průměrná hodnota BMI (před operací 43,4 kg/m2) klesla po 2 měsících na 36,2 kg/m2 (p < 0,001) a po 6 měsících na 33,8 kg/m2 (p < 0,001). Statisticky významný pokles již po 2 měsících jsme zaznamenali u glykemie (6,53+/2,31 mmol/l, 5,68 +/- 0,52 mmol/l, p < 0,05), celkového cholesterolu (4,95 +/-0,87 mmol/l, 4,48 +/- 0,78 mmol/l), LDL cholesterolu (2,52 +/- 0,64 mmol/l, 2,23 +/- 0,54 mmol/l) , apo B (1,24 +/- 0,19 g/l, 1,07 +/- 0,25 g/l) /u všech p < 0,01/, triacylglycerolů (1,67 +/- 0,86 mmol/l, 1,5 +/- 0,66 mmol/l, p < 0,05) a kyseliny močové (387,4 +/- 88,3 µmol/l, 352,3 +/- 81,7 µmol/l, p < 0,05). Tyto změny se 6 měsíců po operaci ještě prohloubily (p < 0,001). Změny HDL cholesterolu, apo AI a homocysteinu nedosáhly statistické významnosti. Následně mohly být provedeny úpravy v  medikaci (DM, hypertenze, dyslipidemie). Závěr: Hmotnostní úbytek po bariatrické operaci vede k  výraznému zlepšení řady parametrů – rizikových faktorů kardiovaskulárních chorob. 38. ANALÝZA TŘÍLETÝCH ZKUŠENOSTÍ Z  HOSPITALIZACÍ PACIENTŮ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY – KDE JSOU REZERVY? A. Jirkovská1, R. Bém1, D. Hačkajlo2, B. Sixta3, V. Wosková1, L. Řezaninová1, K. Čechová1 1 Centrum diabetologie 2 Datové centrum 3 Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha Úvod: Syndrom diabetické nohy patří k hlavním příčinám hospitalizace pacientů s  diabetem. Systematické sledování hospitalizací těchto pacientů může pomoci identifikovat a příznivě ovlivnit faktory, které se podílejí na jejich prognóze. Cílem naší studie bylo zhodnotit vybrané ukazatele průběhu a výsledků hospitalizace pacientů se syndromem diabetické nohy v diabetologickém centru. Soubor pacientů a  metody: Do studie byli prospektivně zařazeni všichni pacienti hospitalizovaní na Klinice diabetologie CD IKEM se syndromem diabetické nohy v letech 2004–2006. V absolutní většině případů byli pacienti doporučování k hospitalizaci z podiatrické ambulance IKEM. Jednotlivé parametry (délka hospitalizace, hlavní deskriptivní charakteristiky pacientů, frekvence nízkých a  vysokých amputací, akutní zhoršení stavu pacienta a frekvence cévních intervencí) byly hodnoceny formou dotazníku vyplňovaného vyškolenou edukační cestou na konci hospitalizace. Výsledky: Do studie bylo zařazeno 561 hospitalizací 363 pacientů, mezi sledovanými lety (2004, 2005 a 2006) nebyly zjištěny signifikantní rozdíly v  počtu hospitalizací (199,182 a  180). Ve sledovaných letech se signifikantně nelišily ani hlavní deskriptivní charakteristiky pacientů: průměrný věk 60 ± 12, 60 ± 13 a 60 ± 13 let, zastoupení žen 23, 27 a 31%. Průměrná doba hospitalizace pro sledovanou diagnózu byla v  jednotlivých letech rovněž srovnatelná (15 ± 12, 16 ± 12 a 15 ± 11 dnů). Nebyly zjištěny signifikantní rozdíly ve frekDMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

venci nízkých amputací (27, 33 a 31 %) a vysokých amputací (1,5, 3,8 a 3,3 %), avšak v roce 2006 byl ve srovnání s rokem 2004 zaznamenán signifikantní vzestup urgentních komplikací spojených se syndromem diabetické nohy – 7/138 (5,1 %) vs. 3/144 (2,1 %), p < 0,05; mortalita pacientů ale zůstala nízká − 1/138 (0,7 %) vs. 2/144 (1,4 %). V roce 2006 bylo u pacientů se syndromem diabetické nohy provedeno také více perkutánních transluminálních angioplastik (PTA) než v roce 2004 − 59/180 (32,8 %) vs. 41/199 (20,6 %), p < 0,01. Závěr: Sledování hospitalizací pacientů se syndromem diabetické nohy ukázalo přetrvávající vysokou frekvenci nízkých amputací a  nízkou frekvenci vysokých amputací i  poměrně častý celkově vážný stav pacientů se syndromem diabetické nohy. Zvyšující se cévní intervence (PTA) mohou zřejmě zabránit vyšším amputacím, je však nutné identifikovat a  ovlivnit faktory vedoucí k nízkým amputacím i k nutnosti urgentních zákroků během hospitalizace. Podpořeno VZ MZO 00023001. 39. MRSA u diabetiků J. Pástorová1, E. Míčková2, M. Kusalová1, A. Šmahelová1, J. M. Horáček3, S. Krupková2 1 Klinika gerontologická a  metabolická Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové 2 Nemocniční hygiena a  epidemiologie Fakultní nemocnice, Hradec Králové 3 Katedra válečného vnitřního lékařství, Fakulta vojenského zdravotnictví, Hradec Králové Úvod: Staphylococcus aureus (MSSA), běžný patogen s  výskytem asi 30 % v  populaci se stal mnohem nebezpečnějším vznikem rezistence vůči oxacilinu. Výskyt oxacilin (meticilin) rezistentního Staphylococcus aureus (MRSA) progresivně stoupá celosvětově, významně od 90. let minulého století, nevyjímaje Českou republiku. Z necelých 4 % v roce 2000 vzrostl výskyt MRSA na 12,8 % v roce 2005. V našich zemích jsou zatím hrozbou kmeny vyskytující se v nemocnicích a jiných ústavních zařízeních, mimo Evropu však narůstá výskyt komunitních kmenů MRSA. Metodika: Našim cílem bylo zhodnotit výskyt MRSA u diabetiků ve Fakultní nemocnici Hradec Králové. Část informací jsme čerpali ze Surveillance MRSA naší nemocnice. Podskupina 30 diabetiků s defekty dolních končetin, u které jsme sledovali aerobní kultivace z ran, je souborem pacientů Diabetologického centra naší fakultní nemocnice. Výsledky: V naši nemocnici jsme zaznamenali podobně jako v jiných fakultních nemocnicích v České republice narůstající trend výskytu MRSA v posledních letech. Roční incidence pa­ cientů s MRSA se téměř zdvojnásobila oproti roku předešlému (41 pacientů v roce 2005, 80 pacientů v roce 2006). V roce 2006 činil podíl diabetiků mezi pacienty s MRSA 42,5 % (34 pacientů z 80), což je vyšší výskyt oproti zastoupení diabetiků v běžné populaci. Ve 43 % šlo o kolonizaci MRSA, 26 % mělo sepsi (ne vždy v souvislosti s MRSA), 24 % infekci rány, v malém procentu (5 %) šlo o respirační infekt a u 1 pacienta byla pří-

tomna infekce oka. Ve skupině 30 diabetiků s různým stupněm hojení defektů dolních končetin, u kterých jsme během 2 let sledovali aerobní kultivace z ran, jsme také zaznamenali nárůst výskytu MRSA. Na začátku se MRSA vyskytovala u jednoho pacienta, na konci sledování u 5 pacientů. Diskuze a  závěr: Diabetici jsou skupinou nemocných s větší náchylností k infekcím a s častějším výskytem kožních defektů. Vyšší záchyt MRSA v této populaci potvrzuje studie v naši fakultní nemocnici. MRSA stejně jako MSSA může být původcem širokého spektra infekcí – od infekcí kůže a ran až po sepsi. Z hlášených případů MRSA v naší nemocnici činila u  diabetiků největší podíl případů prostá kolonizace bez klinických projevů infekce. Z klinicky manifestních infekcí měli největší zastoupení sepse a  ranná infekce, ve velmi malém procentu se objevil respirační infekt a infekce oka. Rezistence bakterií k antibiotikům zvyšuje riziko komplikací těchto infekcí a zvyšuje náklady na léčbu. Významný nárůst výskytu MRSA v  posledních letech je jistě důsledkem nadměrného užívání antibiotik. Je nutné proto pečlivě zvažovat indikace antibiotické léčby a dodržovat doporučené izolační a bariérové opatření. Tato práce byla podpořena grantem MSM 002162 0820. 40. Efekt chronické léčby alprostadilem u pacientů se syndromem diabetické nohy neuroischemické etiologie P. Piťhová, E. Dvořáková, M. Kvapil Interní klinika UK 2. LF a FN Motol Syndrom diabetické nohy je závažnou komplikací diabetes mellitus. Pokud nelze invazivními metodami dále prokrvení končetiny zlepšit, je další alternativou k  záchraně končetiny infuzní léčba prostaglandiny. Cílem této práce bylo sledovat účinek chronické komplexní léčby včetně opakované aplikace infuzí s alprostadilem na prokrvení dolních končetin u pacientů se syndromem diabetické nohy neuroischemické etiologie. Dvanáct pacientů (4 ženy) s  diabetes mellitus 2. typu, u kterých byla prokázána významná ischemie končetiny s přítomností defektu (IV. stupeň klasifikace ICH DK dle Fontaina), bylo léčeno sérií infuzí se 60 μg alprostadilu denně po dobu 20 dnů 1× ročně po dobu 4 let. Průměrný věk sledované skupiny na konci sledování byl 66,6 ± 8,3 let, průměrný BMI byl 29,5 ± 4,4 kg/m2. Prstovou fotopletysmografií byl hodnocen poměr mezi tlaky na kotníku a paži (ankle-brachial index ABI), poměr mezi tlaky na palci nohy a paži (toe-brachial index TBI), meziraménkový index dle Olivy a amplituda pletysmografické křivky. Tyto hodnoty byly stanoveny před léčbou, za 1 rok a za 4 roky po zahájení léčby. Všichni pacienti měli prokázanou diabetickou neuropatii, byli léčeni antiagregačními preparáty, všichni byli léčeni pro hypertenzi (4× monoterapie, 3× dvoukombinace, 3× trojkombinace a 2× čtyřkombinace antihypertenziv), 10 pacientů bylo léčeno statinem pro dyslipidemii. Intenzifikovaným inzulinovým režimem bylo léčeno 10 pacientů (6× v kombinaci s metforminem), 2 pacienti užívali perorální antidiabetika. V průběhu 4 let sledování došlo ke statisticky významnému (párový t-test)

Tabulka k 40: změny v průběhu léčby alprostadilem Před zahájením léčby

Po 1 roce léčby

Po 4 letech léčby

ABI

0,48 ± 0,29

0,49 ± 0,29 *

0,47 ± 0,29 *

TBI

0,29 ± 0,16

0,35 ± 0,18 *

0,29 ± 0,14 *

meziraménkový index dle Olivy

0,52 ± 0,07

0,50 ± 0,09 *

0,50 ± 0,09 *

amplituda

9,17 ± 6,79

7,42 ± 6,33 **

7,58 ± 6,68 ***

* n.s., ** p < 0,05 ; *** p < 0,01 DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

49

zlepšení metabolické kompenzace diabetu (HbA1c z  8,0 ± 2,2 % poklesl na 6,2 ± 1,9 %; p < 0,01) a celkového cholesterolu (pokles z 5,74 ± 0,89 na 4,78 ± 0,78 mmol/l; p < 0,01). U 5 pacientů byla před zahájením léčby provedena balonková angioplastika (PTA), u 3 pacientů chirurgická revaskularizace. Další intervence nebyla možná. V průběhu opakované infuzní léčby alprostadilem nedošlo ke statisticky významnému zhoršení parametrů prokrvení (ABI, TBI a meziraménkového indexu dle Olivy). Došlo ke statisticky významnému snížení amplitudy fotopletysmografické křivky, která je však z uváděných parametrů nejvíce variabilní a ovlivnitelná dalšími faktory. U 3 pacientů byla provedena amputace prstce pro gangrénu s následným zhojením rány, u 9 pacientů se defekty zhojily s  průměrnou dobou hojení 8,58 ± 7,76 měsíce, nedošlo ke vzniku nového defektu. Závěr: po dobu 4 let nedošlo ke zhoršení parametrů prokrvení pacientů se syndromem diabetické nohy neuroischemické etiologie; komplexní léčbou diabetu, hypertenze, dyslipidemie a opakované série infuzní léčby alprostadilem došlo ke zhojení defektů a u žádného pacienta nebyla nutná vysoká amputace končetiny. Opakovaná infuzní léčba alprostadilem tvoří důležitou součást komplexní léčby.

v 1. skupině a 13 ± 9 mmHg, p < 0,01 ve 2. skupině), který se ale mezi oběma skupinami signifikantně nelišil. Rozdíl mezi 1. a 2. skupinou nebyl zjištěn ani v hojení ulcerací po 1 roce: příznivý efekt (zhojení nebo nízká amputace) u 11 a 16 pacientů (73 % vs. 73 %, NS) a nepříznivý efekt (nezhojeno, vysoká amputace nebo úmrtí) u 4 a 6 pacientů (27 % vs. 27 %, NS). Závěr: Naše studie prokázala, že krátkodobý i dlouhodobý efekt PTA u  pacientů s  nehojícími se ulceracemi byl zřejmý jak ve skupině s ABI v pásmu ICHDK (pod 0,9), tak ve skupině s ABI v pásmu normy (nad 0,9) a nelišil se signifikantně mezi oběma skupinami. Můžeme proto uzavřít, že ABI není vhodným kritériem pro indikaci PTA u pacientů s nehojícími se diabetickými ulceracemi, které je vhodné indikovat k PTA především podle klinických kritérií, zatímco vyšetření dolních končetin Dopplerem má u těchto pacientů pomocný význam.

41. VÝZNAM DOPPLEROVSKÉHO VYŠETŘENÍ PRO INDIKACI PTA U PACIENTŮ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY V. Wosková1, A. Jirkovská1, R. Bém1, K. Čechová1, J. Peregrin2, B. Kožnar2 1 Centrum diabetologie IKEM, Praha 2 ZRIR IKEM , Praha

Úvod: kontrastová nefropatie představuje významnou komplikaci angiografických vyšetření. V patogenezi se uplatňuje kombinace renální ischemie a přímého toxického efektu kontrastu na renální tubulární buňky. Cílem studie bylo zhodnotit frekvenci kontrastové nefropatie po diagnostické angiografii jedné dolní končetiny u  pacientů se syndromem diabetické nohy. Metody: do studie bylo zahrnuto 60 pacientů se syndromem diabetické nohy (prům. věk 64 ± 12 let, 15 žen a 45 mužů), kteří byli hospitalizováni na naší klinice v průběhu let 2003–2004. Jednalo se o  pacienty nedialyzované, kteří podstoupili diagnostickou angiografii jedné dolní končetiny a u kterých byly sledovány renální funkce před a po vyšetření. 34 z  nich vykazovalo před vyšetřením normální koncentraci sérového kreatininu (tj. ženy 44–90 μmol/l, muži 53– 105 μmol/l) a 26 z nich (tj. 43,3 %) vykazovalo různý stupeň chronické renální insuficience (4 pacienti ve stadiu 2, 18 pacien­ ti ve stadiu 3 a 4 pacienti ve stadiu 4). Kontrastová nefropatie byla definována jako zvýšení koncentrace sérového kreatininu > 25% oproti výchozí hodnotě. Při každém vyšetření bylo aplikováno 40–80 ml kontrastní látky (např. Iopromidum) s koncentrací jodu 300 mg/ml. Jako prevenci kontrastové nefropatie dostal každý pacient infuzi 500 ml 10% glukózy s inzulinem před vyšetřením a infuzi 500 ml 0,9% NaCl po vyšetření. Výsledky: kontrastová nefropatie se vyvinula u 8/60 (13 %) pacientů, ale klinicky významná byla jen u 4 (6,6 %) pacientů (tj. zvýšení koncentrace kreatininu nad horní hranici normy). Kontrastová nefropatie byla reverzibilní u 3 pacientů v průběhu jednoho měsíce. Jen u jednoho (1,6 %) pacienta bylo poškození ledvin dlouhodobé. Průměrný vzestup sérového kreatininu v  celé skupině (o  6,5 %) byl signifikantní (kreatinin před 107 ± 53 mmol/l a po 110 ± 46 mmol/l, p < 0,01), zatímco vzestup v podskupině pacientů s  chronickou renální insuficiencí (o  1,55 %) signifikantní nebyl. Závěr: výsledky naší studie ukázaly, že diagnostická kontrastní angiografie jedné dolní končetiny u  pacientů se syndromem diabetické nohy může způsobit kontrastovou nefropatii, proto je důležité zajistit její prevenci a kontrolovat renální funkce po vyšetření.

Úvod: Rozhodnutí o indikaci angiografie a revaskularizace se často řídí neinvazivním vyšetřením, nejběžněji měřením periferních tlaků Dopplerem se stanovením indexu kotník-paže (ABI, ankle-brachial pressure index). Toto vyšetření ale nemusí být u diabetiků se syndromem diabetické nohy (SDN) spolehlivým kritériem z hlediska efektu perkutánní transluminální angioplastiky (PTA) na hojení ulcerací. Cílem práce bylo porovnat rozdíly v krátkodobém a dlouhodobém efektu PTA u skupiny diabetiků se sníženým ABI a s ABI v pásmu normy. Metodika: Do studie bylo zařazeno 37 diabetiků léčených v letech 2004−2005 na podiatrické ambulanci IKEM (DM 1/2 9/28, Ž/M 5/32, průměrný věk 63 ± 11 let, trvání DM 10 ± 21 let), kterým bylo před PTA provedeno měření kotníkových tlaků Dopplerem a u nichž byly sledovány hodnoty transkutánní tenze kyslíku (TcPO2) a hojení ulcerace po dobu 1 roku. Indikací k  provedení PTA byly nehojící se defekty DK (Wagner II-IV), často před nízkou amputací (většinou pro osteomyelitidu). Dle Mezinárodního konsesu pro léčbu SDN byla pro dopplerovskou diagnostiku ICHDK stanovena hodnota ABI � 0,9. Do 1. skupiny byli zařazeni pacienti s ABI > 0,9 nebo neměřitelnými kotníkovými tlaky (nekomprimovatelnost tepny pro mediokalcinózu), celkem 16 končetin s  průměrným kotníkovým tlakem168 ± 48 mmHg, ABI 1,33 ± 0,32, 9 měření nehodnotitelných pro mediokalcinózu. Do 2. skupiny byli zařazeni pacienti s ABI � 0,9, celkem 22 končetin (průměrný kotníkový tlak 80 ± 35 mmHg, ABI 0,51 ± 0,20). Efekt PTA byl hodnocen z hlediska krátkodobého podle rozdílu hodnot TcPO2 před a po revaskularizaci, a z hlediska dlouhodobého podle stavu hojení ulcerace po roce od provedení PTA. Výsledky: Obě skupiny se před PTA nelišily signifikantně v průměrné hodnotě TcPO2 (25 ± 20 mmHg vs. 29 ± 2 mmHg, NS). Po provedení PTA došlo v obou skupinách k signifikantnímu vzestupu TcPO2 (průměrně o 14 ± 21 mmHg , p < 0,05

50

42. VLIV KONTRASTNÍ ANGIOGRAFIE NA RENÁLNÍ FUNKCE U PACIENTŮ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY D. Eichlerová, A. Jirkovská, B. Kožnar, J. Skibová Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

43. POSTUP DIAGNOSTIKY A LÉČBY SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY – KAZUISTIKY P. Kudlová1, O. Zuščich1, R. Chlup2, K. Stratilová3, I. Kozáková1 1 Ústav ošetřovatelství a porodní asistence LF UP v Olomouci 2 Ústav fyziologie LF UP v  Olomouci a  II. interní klinika FN Olomouc 3 I. chirurgická klinika FN Olomouc Úvod: Syndrom diabetické nohy patří mezi chronické komplikace diabetu. Jeho terapie vyžaduje dlouhodobou hospitalizaci a rehabilitaci. Téměř 77 % postižených osob starších 75 let po amputaci potřebuje následnou finanční podporu a sociální služby. Léčba syndromu diabetické nohy je zaměřena na brzkou obnovu funkce postižených orgánů (kůže, adnex, cévního řečiště, skeletu, svalstva), tedy na obnovu mobility a práceschopnosti pacienta. Základní léčba akutního i chronického defektu na noze diabetika zahrnuje čtyři složky: 1. optimalizaci látkové přeměny, 2. přiměřenou lokální léčbu, 3. podpůrnou konzervativní léčbu neuropatie, angiopatie a 4. intenzivní edukaci diabetika zaměřenou na nácvik dovedností a  rozvoj jeho compliance. Všechny uvedené postupy je třeba synchronizovat. Cílem práce je na 5 kazuistikách popsat a analyzovat průběh diagnostiky, léčby a ošetřovatelské péče. Metodika: Projekt schválila Etická komise FNO a  LF UP v Olomouci. Před vstupem do studie jsou pacienti seznámeni se svými právy a s průběhem studie a podepisují informovaný souhlas. Ze studie mohou kdykoliv odstoupit. Případová studie začíná vstupem pacienta na vybrané pracoviště, končí zhojením defektu, překladem, propuštěním nebo úmrtím pacienta. V rámci kazuistik se pořizuje fotodokumentace defektu a provádí analýza dokumentace. Pacienti vyplňují s  výzkumným pracovníkem dotazníky, škály. Je zde analyzováno 5 případů z 2. chirurgické kliniky FN Olomouc. Výsledky: Bylo vypracováno 5 kazuistik, které dokumentují postup diagnostiky, léčby a výsledky ošetřovatelské péče o  diabetickou nohu. Zaměření výzkumu (prvky péče): Typ diabetu a délka trvání, Komorbidity, BMI, Zlozvyky, Současná terapie diabetu a komorbidit, Stávající defekt (lokalizace, stav rány...), Příčina vzniku defektu, Diagnostická vyšetření (zejména angiografický a  neurologický nález), Chirurgické/lokální ošetření, Frekvence kontrol (způsob dopravy), Postup pro obnovu prokrvení končetiny, Komplikace defektu, Odlehčení defektu, Spolupráce pacienta a  rodiny, Dosavadní výsledek terapie (vč. délky terapie defektu), Následná péče, Prognóza defektu, Jiné. Závěr: Bylo zpracováno 5 případových studií diabetiků 2. typu se syndromem diabetické nohy. Byly zhodnoceny nedostatky diagnostických a  léčebných postupů, navržena řešení. V projektu se pokračuje. 44. INTRAVITREÁLNÍ APLIKACE TRIAMCINOLONU V LÉČBĚ DIABETICKÉHO MAKULÁRNÍHO EDÉMU J. Dusová, J. Studnička, E. Rencová, V. Korda Oční klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové Úvod: Diabetický makulární edém (DME) je nejčastější příčinou poruchy zrakové ostrosti u diabetických pacientů. DME postihující jedno nebo obě oči se vyskytuje u 29 % diabetických pacientů s trváním diabetu � 20 let bez ohledu na stupeň diabetické retinopatie. DME je 10× častější příčinou praktické slepoty než proliferativní diabetická retinopatie a představuje vážný zdravotní i  sociálně ekonomický problém. Současné léčba DME spočívá v laserové koagulaci centra sítnice, apliDMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

kaci kortikosteroidů a inhibitorů růstových faktorů do sklivce a v pars plana vitrektomii. Cílem naší práce je zhodnotit v ročním sledování účinnost injekce 4 mg triamcinolon acetonidu do sklivce u  pacientů s DME nereagujícím na laserovou léčbu. Metodika: Soubor tvoří 20 očí 20 pacientů (15 mužů, 5 žen). DM 1. typu 2x, DM 2. typu 18x. Průměrný věk souboru byl 61,5 let ( 29–76). Doba trvání DM průměrně 14,5 let (2–28). Inzulinem bylo léčeno 12 pacientů (60 %), na PAD bylo 8 pa­cientů (40 %). Hodnoty glykemie se pohybovaly v  rozpětí 3,2–22 mmol/l. U všech pacientů byla léčba intravitreální injekcí triamcinolonu (IVT) zahájena minimálně 3 měsíce po předchozí neúspěšné laserkoagulaci centra sítnice pro DME. IVT byla prováděna ambulantně za aseptických podmínek na operačním sále. V topické anestezii bylo injekční stříkačkou aplikováno transsklerálně do středu sklivcové dutiny oka 0,1 ml (4mg) suspenze triamcinolonu, následně byly do spojivkového vaku aplikovány ATB kapky 4× denně po dobu 5 dní. Všichni pacienti byli v  průběhu 5 dní před IVT vyšetřeni biomikroskopicky na štěrbinové lampě, byla provedena barevná fotografie fundu digitální funduskamerou, nejlépe korigovaná zraková ostrost (BCVA) byla měřena na ETDRS optotypech, makulární tloušťka (MT) byla měřena optickou koherentní tomografií (OCT) a nitrooční tlak byl měřen aplanační tonometrií. Všechna tato vyšetření jsme opakovali za 1, 3, 6, 9 a 12 měsíců po aplikaci triamcinolonu. V  případě nutnosti jsme aplikaci opakovali. Výsledky: Nejlépe korigovaná zraková ostrost byla z výchozí průměrné hodnoty 0,17 ± 0,09 (rozpětí 0,08–0,4) zlepšena za 1 měsíc na 0,30 ± 0,17 (0,08–0,63), za 3 měsíce na 0,29 ± 0,16 (0,1–0,63), za 6 měsíců na 0,28 ± 0,16 (0,1–0,63), za 9 měsíců na 0,27 ± 0,20 (0,06–0,8) a za 12 měsíců na 0,22 ± 0,14 (0,05–0,5). Za sledovací období 12 měsíců došlo ke zlepšení BCVA u 11 očí (55 %), ke stabilizaci u 5 očí (25 %) a  ke zhoršení u  4 očí (20 %). Zlepšení visu je signifikantní ve všech sledovaných měsících. V  1. měsíci p = 0,001, ve 12. měsíci p = 0,038. Tloušťka sítnice v makule měřená na OCT klesla z výchozí průměrné hodnoty 506,2 ± 91,4 µm (rozpětí 389–719) za l měsíc na 238,8 ± 57,2 µm (159–352), za 3 měsíce na 287 ± 125,6 µm (121–541), za 6 měsíců na 337,8 ± 128,9 µm (159–579), za 9 měsíců na 379,6 ± 118,6 µm (149–561) a za 12 měsíců na 362,4 ± 92,6 µm (211–569). Za sledovací období 12 měsíců došlo k redukci MT u 18ti očí (90 %) a k nárůstu MT u 2 očí (10 %). Pokles MT je signifikantní ve všech sledovaných měsících. V 1., 3. a 6. měsíci p < 0,0005, v 9. a ve 12. měsíci p = 0,001. Korelační koeficient mezi BCVA a MT je – 0,467. Závěr: Intravitreální injekce triamcinolonu redukuje makulární tloušťku a zlepšuje zrakovou ostrost u pacientů s diabetickým makulárním edémem, u kterých nedošlo ke zlepšení po laserovém ošetření. Nejlepší efekt IVT je pozorován v prvních 3 měsících po aplikaci. Za 12 měsíců jsme pozorovali redukci makulární tloušťky u 90 % pacientů a zlepšení zrakové ostrosti u  55 % pacientů. V  některých případech je třeba k  udržení účinku aplikaci triamcinolonu zopakovat. 45. Kvantifikace epidermálních nervových vláken u pacientů po kombinované transplantaci ledviny a pankreatu (18měsíční sledování) T. Havrdová1, P. Bouček1, L. Voska1, A. Lodererová1, A. Hejná1, F. Saudek1, M. Adamec1, C. Sommer2 1 IKEM, Praha 2 Neurologische Klinik, Universität Würzburg, Německo Úvod: Kožní biopsie s  hodnocením počtu epidermálních nervových vláken (ENV) představuje možnost posouzení vlivu

51

úspěšné transplantace pankreatu na regeneraci nervů u pa­ cientů s diabetem 1. typu. Cílem naší práce bylo hodnocení počtu ENV u normoglykemických pacientů po kombinované transplantaci ledviny a pankreatu (SPK) v 18měsíčním sledování. Metodika: Kožní biopsie byly prováděny z  distální části stehna a proximální části bérce pomocí průbojníku o průměru 3 mm. Vyšetřili jsme 16 pacientů po SPK (průměrný věk 46 ± 8 (SD) let, trvání diabetu 28 ± 10 let) těsně po transplantaci a poté za 18 ± 4 měsíců od výkonu. Obdobně bylo vyšetřeno 14 zdravých osob. ENV byla zobrazena na fixovaných zmrazených řezech (40 μm) nepřímou fluorescencí s  použitím protilátky proti neuron-specifickému panaxonálnímu markeru PGP 9.5. Výsledky byly zpracovány pomocí digitálního obrazu přeneseného z fluorescenčního mikroskopu. Hodnotily se počty ENV na 1 mm délky epidermis. Výsledky: Pacienti po SPK měli dobou funkci obou štěpů (HbA1c – IFCC SPK 3,8 ± 0,4 % vs. kontroly 3,8 ± 0,4 %; p > 0,05; hladina plazmatického kreatininu 111 ± 24 μmol/l). Při vstupním vyšetření bylo ve skupině příjemců zjištěno výrazné snížení počtu ENV (SPK vs. kontroly: stehno 1,6 ± 3,1 vs. 11,4 ± 4,2; lýtko 0,8 ± 1,9 vs. 8,0 ± 3,0 ENV/mm; p < 0,001), u 8 nemocných na stehně a 12 na lýtku dokonce úplné chybění ENV. Při kontrolní biopsii (průměrně za 18 měsíců od SPK) nebyly nalezeny ve výsledcích významné rozdíly (stehno 0,9 ± 2,1; lýtko 0,4±1,1 ENV/mm; p > 0,05 vs. vstupní biopsie) s úplným chyběním ENV u 11 kožních biopsií ze stehna a 10 z lýtka. Závěr: Dlouhodobá normoglykemie navozená úspěšnou transplantací pankreatu neměla v krátkodobém sledování vliv na již přítomný výrazný úbytek epidermálních nervových vláken. Tyto předběžné výsledky potvrzují přítomnost strukturálních, obtížně reverzibilních změn při pokročilé diabetické polyneuropatii. K hodnocení vlivu dlouhodobé normoglykemie však je nutné doplnit výsledky vyšetření v delším časovém období. Podpořeno grantem IGA MZ ČR NR7929-4.

Výsledky: Průměrný věk diabetiků bez AN byl 33 ± 11, diabetiků s AN 32 ± 10,5 a kontrolních jedinců 30 ± 3,2 let (NS). Ve skupině diabetiků s AN byla zjištěna významně rychlejší tepová frekvence (92 ± 15 tepů/min.) ve srovnání jak s diabetiky 1. typu bez AN, tak i kontrolními jedinci (tepová frekvence 82 ± 13 resp. 74 ± 10 tepů/min., p < 0,05, resp. p < 0,01). Tepová frekvence byla na úrovni p < 0,05 významně rychlejší i u diabetiků bez AN ve srovnání s kontrolními jedinci. U diabetiků 1. typu s AN jsme zjistili významné zkrácení QRS a  QT ve srovnání s  kontrolními jedinci (QRS 75,5 ± 8,5 vs. 87,6 ± 12,5 ms, p < 0,01 a QT 351 ± 50,5 vs. 377 ± 22 ms, p < 0,01). I u diabetiků bez AN byly intervaly QRS (78,6 ± 8 msec) a QT (352 ± 31,7 msec) významně zkráceny ve srovnání s kontrolními jedinci (na úrovni p < 0,05 resp. p < 0,01), naopak významný rozdíl nebyl zjištěn u těchto parametrů mezi diabetiky s AN a bez AN. Významné změny, které jsme zjistili pro diabetiky 1. typu při mapování EKG s  přítomností nebo absencí AN ve srovnání s  kontrolními jedinci byly: zvýšení maximální hodnoty depolarizace izopotenciálních map (DIPMmax) v  iniciální fázi QRS komplexu, zvýšení negativního minima izopotenciálních map (DIPMmin) v  průběhu QRS komplexu, zvýšení negativního minima izointegrálních map v  průběhu vlny Q (Q-IIMmin), snížení maxima repolarizačních isopotenciálních map (RIPMmax) a  snížení jejich minima (RIPMmin), více negativní amplituda vlny Q (QS-IPMAM) a prodloužená doba repolarizace. Při mapování EKG jsme ale nezjistili významné rozdíly mezi diabetiky 1. typu s  přítomností nebo absencí AN v  žádném sledovaném parametru. Závěr: Při mapování EKG u diabetiků 1. typu bez známek koronární choroby a s normálním klidovým EKG je přítomna řada významných změn ve srovnání s  kontrolními zdravými jedinci. Uvedené výsledky svědčí proto, že zjištěné rozdíly nejsou způsobeny autonomní neuropatií. Vysvětlení významu zjištěných změn při mapování EKG vyžaduje další studium.

46. Mapování EKG u diabetiků 1. typu bez známek ischemické choroby srdeční a s normálním klidovým 12svodovým EKG. Význam autonomní diabetické neuropatie J. Charvát1, S. Pálová1, J. Slavíček2, M. Mlček2, E. Medová2, O. Kittnar2 1 Interní klinika FN v Motole, Praha 2 Fyziologický ústav 1. LF UK, Praha

47. VLIV POHYBOVÉ TERAPIE NA ENDOTELIáLNÍ DYSFUNKCI U OBÉZNÍCH DIABETIKŮ 2. TYPU P. Káfuňková2, K. Medková2, P. Pelíšková3, L. Kadlecová1, J. Chlumský1, M. Kvapil1 1 Interní klinika FN Motol 2 Klinika rehabilitace FN Motol 3 Klinika tělovýchovného lékařství/Interní klinika FN Motol

Úvod: Přítomnost diabetes mellitus je spojena s vysokým rizikem vzniku kardiovaskulárního onemocnění. Autonomní neuropatie (AN) v průběhu diabetu představuje faktor, který zvyšuje významně pravděpodobnost náhlé smrti. Mapování EKG poskytuje podrobné informace o  elektrofyziologických změnách v srdci. Cíl: Cílem práce bylo definovat změny při EKG mapování u diabetiků 1. typu, asymptomatických z hlediska přítomnosti koronární choroby a  bez patologických změn na klidovém EKG. Dalším cílem bylo posouzení vlivu autonomní neuropatie u diabetiků na změny při EKG mapování. Metodika: 145 parametrů srdečního elektrického pole (EKG, vektokardiografie, mapování EKG) bylo vyšetřeno u 29 diabetiků 1. typu bez známek AN, 25 diabetiků 1. typu se známkami AN a u 30 kontrolních zdravých jedinců. Parametry byly registrovány diagnostickým systémem Cardiag 112.2. Autonomní neuropatie byla diagnostikována na podkladě pozitivního nálezu nejméně 2 Ewingových testů. Statistické hodnocení bylo provedeno Studentovým t-testem a  MannWhitneyovým testem.

52

Úvod: Endoteliální dysfunkce je považována za důležitý faktor v rozvoji aterosklerózy, hypertenze a srdečního selhání. Kontrola průtoku krve a regulace napětí cévní stěny zahrnuje koordinovanou integraci mnoha systémů. Jednou ze složek tohoto systému je cévní endotel. Cévní endotel je rozsáhlý parakrinní orgán, který produkuje velké množství faktorů regulujících napětí cévní stěny, buněčný růst a  interakci krevních elementů. Porucha endoteliální funkce je charakteristická pro celou řadu onemocnění, mezi něž patří i diabetes mellitus 2. typu. Cílem naší práce bylo zhodnotit vliv fyzické aktivity na endoteliální funkci u pacientů s diabetem mellitem 2. typu. Metodika: Soubor tvořilo 18 pacientů (6 žen, 12 mužů), s diabetes mellitus 2. typu průměrného věku 67,4 ± 8,7 let, BMI 29,5 ±4,2 kg.m-2 a WHR 0,96 ± 0,05, s průměrnou délkou trvání diabetu 15,3 ± 9,5 let, na kombinované terapii. Ke stanovení optimální pohybové terapie bylo pacientům provedeno zátěžové vyšetření na bicyklovém ergometru s analýzou VO2max. Pro pohybovou terapii byl zvolen intervalový trénink, celková doba tréninku 50 minut, 2–3 × týdně po dobu dvou 3měsíčních etap oddělených tříměsíčním individuálním tréninkem chůze. DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

Pacienti byli komplexně interně vyšetřeni, endoteliální funkce byla hodnocena pomocí ultrazvuku na arteria brachialis. Výsledky: Endoteliální funkce vyjádřená procentuální změnou dilatace arteria brachialis byla ve sledovaném souboru pozitivně ovlivněna u 9 pacientů, kdy naměřené hodnoty po absolvování intervalového tréninku byly vyšší než hodnoty vstupní (� 10 %). U 9 pacientů byla procentuální změna dilatace arteria brachialis po absolvování pohybového programu menší nebo beze změn (u  většiny � 10 %). Porovnání průměrných hodnot před a po intervenčním programu ukazuje tendenci ke zlepšení funkce endotelu (o 8 %). Vzhledem k velikosti souboru je tato změna statisticky nevýznamná. Závěr: Diabetes mellitus 2. typu spolu s  nedostatečnou pohybovou aktivitou zasahuje do metabolizmu glukózy a lipidů, což má mimo jiné i negativní důsledky na funkci endotelu. Tato pilotní studie ukázala možný pozitivní vliv zvolené pohybové aktivity na endoteliální dysfunkci a s ní spojená rizika vzniku kardiovaskulárních onemocnění u diabetiků. Sledovaný soubor bude rozšířen a dále sledován.

testem s  následnou korekcí na mnohočetná srovnání (Pcorr). Haplotypy jsme rekonstruovali in silico pomocí softwaru PHASE a rozdíly v distribuci jsme testovali permutačním testem. Výsledky: Srovnání alelických ani genotypových frekvencí žádného z  pilotně studovaných SNPs neukázalo rozdíl mezi studovanými skupinami (Pcorr > 0,05). Identifikovali jsme celkem osm haplotypů, u kterých byl naznačen statisticky marginálně významný rozdíl ve frekvencích mezi studovanými skupinami diabetiků (P < 0,10). Vzhledem k přítomnosti několika oblastí zvýšené rekombinační frekvence je nutné k úplné haplotypové analýze doplnit pokrytí TKT genu o další SNP markery (tato fáze momentálně probíhá). Závěr: Výsledky získané v  pilotní studii naznačují, že va­ riabilita v genu pro transketolázu by se mohla uplatňovat jako rizikový faktor náchylnosti k diabetické nefropatii. Současně probíhající detailnější studie poskytne přesnější informaci o event. vztahu TKT k riziku DN. Poděkování: Práce vznikla s  podporou interního grantu Masarykovy univerzity, 20061411E0005 „Program rektora“.

48. GENETICKÁ VARIABILITA TRANSKETOLÁZY A DIABETICKÁ NEFROPATIE – PILOTNÍ STUDIE L. Pácal, V. Tannhäuserová, K. Kaňková Ústav patologické fyziologie, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

49. HYPERTENZIA NEGATÍVNE OVPLYVŇUJE VIBRAČNÚ CITLIVOSŤ L. Štrbová1, D. Mesárošová1, I. Waczulíková2, B. Krahulec1 1 2. interná klinika LFUK a FNsP, Nemocnica Staré Mesto 2 Oddelenie biomedicínskej fyziky, FMFI UK, Bratislava

Úvod: Chronická hyperglykemie vede ke zvýšení oxidačního stresu a komplexní dysregulaci buněčného metabolizmu a  posléze k  buněčnému poškození, které je podkladem tzv. pozdních komplikací diabetu. Pentózový cyklus, systém reakcí vycházejících z  meziproduktů glykolýzy, který primárně slouží zejména k zajištění dostatečného množství NADPH pro redukční reakce a  ribóza-5-fosfátu pro syntézu nukleotidů, je v  podmínkách hyperglykemie potencionálně protektivní metabolickou drahou, protože umožňuje odvést kumulující se intermediární produkty glykolýzy a snížit tak přetížení mitochondriálního dýchacího řetězce (hlavního producenta superoxidu při hyperglykemii). Klíčovým a rychlost limitujícím enzymem neoxidativní větve cyklu je transketoláza (TKT) katalyzující přenos dvouuhlíkatého zbytku z ketózy na aldózu (akceptory jsou např. glyceraldehyd-3-fosfát a fruktóza-6-fosfát hromadící se při hyperglykemii, které po přeměně na pentóza-5-fosfáty vstupují do pentózového cyklu). Genetická variabilita v TKT genu (chrom. 3p14.3) by mohla být jedním z faktorů přispívajících k interindividuální variabilitě v rychlosti a rozsahu poškození ledvin u  diabetiků. Cílem studie bylo i) stanovit frekvence jednonukleotidových polymorfizmů (SNPs) v TKT v diabetické populaci a na základě těchto údajů rekonstruovat haplotypy, následně ii) studovat jejich možnou asociaci s  přítomností diabetické nefropatie (DN) u diabetiků 1. a 2. typu a konečně pro haplotypy, které budou event. spojeny s vyšším rizikem DN, studovat jejich vztah k rychlosti progrese DN. Metodika: Z polymorfizmů s frekvencí méně četné alely vyšší než 10 % popsaných v TKT genu jich bylo v pilotní fázi vybráno pět rovnoměrně pokrývajících gen pro TKT (rs3736156, rs1051483, rs12487632, rs968702 a rs13101181). Do studie bylo v pilotní fázi zařazeno celkem 171 osob; z toho 85 diabetiků s DN a 86 diabetiků bez DN. DN byla klasifikována na základě výše albuminurie, proteinurie a hodnot glomerulární filtrace jako incipientní, manifestní a konečné selhání ledvin. DNA byla izolována z leukocytů periferní krve. Genotypizace vybraných variant byla provedena pomocí TaqMan® Genotyping Assays (Applied Biosystems). Rozdíly v  distribucích genotypů a Hardy-Weinbergovo ekvilibrium (HWE) jsme testovali χ2 testem; rozdíly v alelických frekvencích Fisher-exact

Pozadie problému a cieľ práce: V literatúre sa akceptuje, že metabolická kompenzácia, vek, dyslipidémia, artériová hypertenzia, prípadne iné faktory zhoršujú priebeh diabetickej neuropatie. Zvýšenie prahu vibračnej citlivosti, prejav poškodenia hrubých nervových vlákien, môže predpovedať zvýšenú úmrtnosť diabetikov. Cieľom našej práce bolo preto analyzovať rizikové faktory pre znižovanie vibračnej citlivosti u diabetikov. Pacienti a metódy: V rokoch 1993–2003 sme u 86 náhodne vybratých diabetikov (29 typu 1 a 57 typu 2, 43 žien a 43 mužov, vek na začiatku sledovania – medián 51 (medzikvartilové rozpätie 42–60) rokov, dĺžka trvania diabetu 5 (1–13) rokov) analyzovali vibračnú citlivosť zistenú pomocou Biothesiometra (Bio-medical, USA) na začiatku a po 10 rokoch sledovania na diabetologickej ambulancii II. internej kliniky FNsP Bratislava. Analyzovali sme tiež priemery všetkých vyšetrení počas jedného roka na začiatku a  na konci sledovaného obdobia (krvný tlak, HbA1c, albuminúria, kreatinin v sére, cholesterol a triacylglyceroly v sére). 15 pacientov malo úplne vymiznutú vibračná citlivosť už na začiatku sledovania, v ďalších 13 vymizla v priebehu nasledujúcich 10 rokov. Podrobili sme analýze aj týchto 28 diabetikov. Výsledky: Poruchu vibračnej citlivosti (viac ako 25 V) sme zistili na začiatku sledovaného obdobia u  45 (52,3 %) a  na konci u 54 (62,8 %) diabetikov. K zlepšeniu nálezu prišlo u 23 (26,7 %), ale ku zhoršeniu u 52 (60,5 %) pacientov (p < 0,001). Ako rizikový faktor pre zhoršovanie vibračnej citlivosti sa použitím logistickej regresie zistil systolický krvný tlak (p = 0,03), dĺžka trvania diabetu (p = 0,02) a hranične aj triacylglyceroly (p = 0,05) na začiatku sledovaného obdobia. Nebol zistený signifikantný vplyv metabolickej kompenzácie na vibračnú citlivosť u našich diabetikov. V skupine diabetikov s vymiznutou vibračnou citlivosťou sme zistili signifikantný rozdiel vo výskyte artériovej hypertenzie (85,7 %) voči výskytu u 49,3 % u ostatných diabetikov (p < 0,05). Záver: Systolický krvný tlak, dĺžka trvania diabetu a triacylglyceroly v  sére sa javia byť dôležitými predikčnými faktormi progresie poruchy vibračnej citlivosti u  diabetikov. Potvrdili sme významnú úlohu artériovej hypertenzie pri zániku vibra-

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

53

čnej citlivosti u diabetikov. Artériová hypertenzia môže byť aj príčinou v literatúre popisovanej vyššej mortality u pacientov s vymiznutím vibračnej citlivosti. Podporené grantom APVT 51-027404. 50. Efekt ramiprilu na cytokiny a parametry inci­ pientní diabetické nefropatie u nemocných s diabetes mellitus 1. typu D. Janíčková Žďárská1, E. Závadová2, M. Kvapil1 1 Interní klinika Fakultní nemocnice Motol, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha 2 Ústav imunologie a mikrobiologie, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Úvod: Diabetická nefropatie (DN) je vedoucí příčinou terminálního selhání ledvin celosvětově. Mimo jiné se na patogenezi DN podílí deregulace faktorů asociovaných s angiogenezí jako vaskulární růstový faktor (VEGF) a transformační růstový faktor beta 1 (TGF-ß1), které podporuje fibrotické změny. Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI) jsou všeobecně akceptovanou medikací první volby incipientní DN. Cíl: Cílem studie bylo: a) stanovit, zda jsou hladiny TGF-ß1 a VEGF ovlivněny ACEI (v naší práci jsme užili ramipril) indikovanými pro nově diagnostikovanou incipientní DN u nemocných s DM 1. typu, b) porovnat hladiny cytokinů nemocných s/ bez DN a se zdravými kontrolami, c) určit biochemické parametry zejména cystatin C a mikroalbuminurii během terapie. Soubor a metody: Do studie bylo zařazeno 20 nemocných (věk 34,2 ± 11,1 let, trvání DM 13,1 ± 7,2 let) s DM 1. typu s nově diagnostikovanou incipientní DN. TGF-ß1, VEGF a biochemické parametry byly analyzovány před podáním ACEI a na konci 3. a 6. měsíce léčby. Kontrolní skupinu tvořilo 13 nemocných s DM 1. typu bez specifických orgánových komplikací (věk 25,8 ± 6,4 let, trvání DM 5,6 ± 3,9 let) a skupina 14 nediabetických subjektů (věk 30,8 ± 5,0 let). TGF-ß1 a VEGF byly analyzovány metodou ELISA. Významnost rozdílů mezi skupinami byla hodnocena analýzou rozptylu s  opakováním následovanou Fischerovým vícenásobným porovnáváním. Výsledky: Po půlroční terapii nedošlo k  signifikantnímu poklesu TGF-ß1 či VEGF. Byl však zaznamenán signifikantní pokles mikroalbuminurie a  cystatinu C (p < 0,002 pro oba parametry). Srovnání kontrolní skupiny diabetických nemocných bez mikrovaskulárních komplikací se zdravými subjekty ukázalo, že hladiny TGF-ß1 byly signifikantně zvýšeny (p < 10-6), což nebylo prokázáno u VEGF. TGF-ß1 (p < 10-6) a VEGF (p < 0,0002) u nemocných s incipientní DN před zahájením terapie byly signifikantně vyšší než u zdravých kontrol. Byla nalezena signifikantní korelace mezi TGF-ß1 a  VEGF (r = 0,4598, p < 0,02). Závěry: Zvýšené hladiny VEGF u nemocných s incipientní DN poukazují na důležitou úlohu tohoto cytokinu v patogenezi DN. Cystatin C je vhodným parametrem pro záchyt časných fází renálního postižení u diabetu a může sloužit, mimo mikroalbuminurii, jako marker efektu terapie ACEI. 51. Glibenclamid jako nejčastější příčina závažných hypoglykemií E. Hollay, J. Perušičová Diabetologické centrum interní kliniky FN v  Motole a  UK 2. LF Praha

54

Úvod: Cílem práce je analyzovat důvody hospitalizace nemocných diabetiků 2. typu pro závažnou hypoglykemii při léčbě perorálními antidiabetiky. Metodika: Při zpracovávání dat jsme vycházeli z dokumentace rychlé záchranné služby, centrálního příjmu dospělých FN v Motole a propouštěcí zprávy z hospitalizace na interní klinice FN v Motole. Výsledky: Od března 2005 do ledna 2007 bylo na interní klinice FN v Motole hospitalizováno pro závažnou hypoglykemii při terapii PAD 23 pacientů, z toho 19 žen a 4 muži, věk pacientů byl v rozmezí 55 až 99 let (medián 74 let). V předhospitalizační dokumentaci bylo u 11 pacientů potvrzeno zdravotníkem nebo rodinou bezvědomí, u 12 pacientů je popisována kvalitativní porucha vědomí, dokumentované glykemie jsou v rozmezí 1,1–3,2 mmol/l (medián 1,8 mmol/l). Všech 23 nemocných užívalo sulfonylureová antidiabetika (SU), 12 nemocných pouze SU, 10 nemocných kombinaci SU s  metforminem a 1 nemocný kombinaci SU s rosiglitasonem. Ze SU PAD užívaných nemocnými dominoval glibenclamid (10), dále glimepirid (6), gliclazid (2), gliquidon (2), glipizid (2), jeden nemocný užíval kombinaci dvou SU preparátů – glimepiridu a glibenclamidu. Za nejčastější příčinu hypoglykemie byla v propouštěcí zprávě z  hospitalizace považována nízká compliance nemocného – nezvládnutí úpravy medikace při sníženém p.o. příjmu při interkuretním infektu (9), déletrvajícím nechutenství (2) nebo dyspepsii se zvracením (1), dále předávkování PAD při svévolné úpravě medikace nemocným (2). V jednom případě šlo o nedostatečnou edukaci nemocného u nově nasazené léčby PAD. V 8 případech došlo ke kumulaci PAD v organizmu při renální insuficienci při progresi diabetické nefropatie nebo nově náhle vzniklé akutní renální insuficienci při dehydrataci. Závěr: Naše sledování potvrzuje rizikovost podávání gliben­ clamidu u  starších nemocných, nutnost zvýšené opatrnosti při léčbě sulfonylureovými PAD při možné renální insuficienci a nutnost dostatečné edukace nemocných i rodinných příslušníků o snížení dávky PAD při omezení perorálního příjmu. Pro výraznou převahu žen v našem souboru nemáme vysvětlení. 52. Adiponektin jako marker progrese u karcinomu prostaty D. Housa, Z. Vernerová, J. Heráček1, B. Procházka2, J. Housová4, P. Čechák3, J. Kuncová2, M. Haluzík4 Oddělení patologie, 3. LF UK Praha 1 Urologická klinika, 3. LF UK Praha 2 Oddělení biostatistiky a informatiky, SZÚ 3 Oddělení biochemie a patobiochemie 3. LF UK Praha 4 3. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha Úvod: Hormony tukové tkáně – adipocytokiny – jsou pojítkem mezi obezitou, diabetem a  nádorovými onemocněními. Cílem naší práce bylo porovnat sérové koncentrace a tkáňovou expresi adiponektinu a vybraných biochemických, hormonálních a metabolických parametrů u pacientů s karcinomem prostaty a skupinou pacientů s benigní hyperplazií prostaty. Metodika: U  17 pacientů ve stadiu pT2, 26 pacientů ve stadiu pT3 karcinomu prostaty a u 25 pacientů s benigní hyperplazií prostaty byly měřeny sérové koncentrace adiponektinu s  použitím komerčního ELISA kitu a  běžnými laboratorními metodami vybrané metabolické a hormonální parametry. Dále byla provedena imunohistochemická a cytochemická lokalizace adiponektinu ve tkáni. Výsledky: Sérové hladiny adiponektinu se nelišily mezi skupinou pacientů s  BHP a  s  karcinomem prostaty, ale při

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

stratifikaci pacientů s karcinomem prostaty byly u skupiny pT3 signifikantně vyšší než u pT2, (14,51 ± 4,92 vs. 21,41 ± 8,12, P = 0,003). Imunohistochemie ukázala zvýšenou expresi adiponektinu v nádorových žlázkách a PIN ve srovnání s BHP. Nebyl pozorován rozdíl v imunohistochemickém barvení v závislosti na gradingu a stádiu nemoci. Závěr: Sérové hladiny adiponektinu jsou zvýšené u lokálně pokročilého stádia karcinomu prostaty ve srovnání s nádorem ohraničeným na prostatu a tento marker může tak sloužit jako pomocný spolu s hladinami PSA k odlišení stádií pT2 a pT3. Podporováno Výzkumným projektem MHCR No. 64165 (M. Haluzík). 53. Těžká hypofosfatemie jako příčina poruchy vědomí u diabetické ketoacidÓzy V. Zamrazil ml., E. Žákovičová Interní klinika FN Motol, Praha Kazuistika č. 1 38letá nemocná s  diabetes mellitus 1. typu trvajícím dvanáct let, bez orgánových komplikací, léčená kontinuální subkutánní infuzí inzulinu byla přijata na standardní oddělení pro diabetickou ketoacidózu (glykemie 18,2 mmol/l, pH 7,072, HCO3 2,4 mmol/l, BE –25,2 mmol/l, laktát 0,72 mmol/l, kalium 4,78 mmol/l, kreatinin 142 umol/l, leukocytóza 32,8 × 10,9 ), zaléčena antibiotiky, po 20 hodinách léčby běžným způsobem (inzulin i.v., krystaloidy – fyziologický roztok, KCl 7,45 %, l0% glukóza, bikarbonát ) upraveno vnitřní prostředí ve sledovaných parametrech, euglykemická. Přes úpravu vyšetřených parametrů vnitřního prostředí progredující porucha vědomí, výrazná svalová slabost, sopor, předána na metabolickou jednotku, pro suspekci na neuroinfekci provedena lumbální punkce a  CT mozku s  negativním nálezem. Na metabolické jednotce zjištěna hladina fosfátu 0,12 mmol/l, po podání 80 ml 8,7 % NaH2PO4 vzestup plazmatického fosfátu na 0,65 mmol/l s úpravou vědomí ad integrum. Po dalších třech dnech léčby a přeléčení uroinfekce v dobrém stavu propuštěna. Kazuistika č. 2 77letý muž, diabetes mellitus 2. typu kompenzovaný metforminem a glimepiridem, hypertonik, v roce 2000 prodělal cévní mozkovou příhodu. Přijat pro několik dní trvající febrilní stav, nauzeu, somnolenci, laboratorně diabetická ketoacidóza − glykemie 28,5 mol/l, pH 7,176, HCO3 11,2 mmol/l, BE – 16,6 mmol/l, laktát 2,08 mmol/l, fosfát 1,38 mmol/l. Po zaléčení euglykemický, bez acidózy, progrese poruchy vědomí – sopor, zvažována recidiva CPM, CT mozku bez akutní ischemie, neurologicky od přijetí frustní pravostranná hemiparéza nejasného stáří. Kontrolní hladina fosfátu 0,22 mmol/l. Podáno 30 ml 8,7% NaHP04 v infuzi a následně dávkovačem rychlostí 5 ml/ hodinu během 24 hodin, po vzestupu fosfátu na 0,94 mmol/l se upravuje porucha vědomí. Závěr: Těžká hypofosfatemie (pod 0,6 mmol/l) se může projevit dysfunkcí centrální nervové soustavy. Jednou z příčin hypofosfatemie je diabetická ketoacidóza, vyšetření hladiny plazmatického fosfátu a jeho substituce by mělo být nedílnou součástí léčby uvedeného stavu. 54. LAKTÁTOVÁ ACIDÓZA, TENTOKRÁT PŘÍBĚH SE ŠŤASTNÝM KONCEM E. Žákovičová, V. Zamrazil ml. Interní klinika FN v Motole a 2. LFUK, Praha

DMEV SUPPLEMENTUM 1/2007

Úvod: Laktátová acidóza je vzácnou ale nejobávanější komplikací léčby metforminem s vysokou letalitou, která se dle literárních zdrojů pohybuje až kolem 50 %. Od roku 2002 jsme na našem pracovišti hospitalizovali 7 pacientů s  rozvinutou diagnózou metformin-asociované laktátové acidózy (MALA). Incidence MALA je 0,06 na 1000 pacientů a rok a nejčastěji se rozvine u rizikových pacientů s potenciální chronickou hypoxemií: renální dysfunkce, onemocnění jater, alkoholizmus a kardiopulmonální onemocnění. Kazuistika: 64letá nemocná s anamnézou esenciální hypertenze, po prodělané ischemické cévní mozkové příhodě v roce 2004, s frustní levostrannou hemiparézou, bez známé renální dysfunkce, s tříletou anamnézou diabetes mellitus 2. typu na terapii biguanidy a glimepiridem (Glucophage 850 mg 1-0-1, Amaryl 2 mg tbl 1-0-0). Přijata pro několik dní progredující nechutenství, zvracení, slabost, zhoršení hybnosti a  krátkodobou ztrátu vědomí. Vstupně pro obraz těžké metabolické acidózy při akutním zhoršení chronické renální insuficienci s progredující poruchou vědomí přeložena na JIMP. Krátce po přijetí asystolie, která zvládnuta úspěšnou KPR. Vstupní laboratorní výsledky: kreatinin 730 umol/l, urea 25,1 mmol/l, osmolalita 335 mosmol/kg, kalium 6,3 mmol/l, pH 6,8, hladina s-laktátu 22,5 mmol/l, anion gap 34 mmol/l. Opakovaně hemodialýza, komplexní terapie (plazmaexpandery, katecholaminová podpora, bikarbonáty, náhrady solutů), posléze obnovena diuréza. Komplikací hospitalizace – fraktura krčku kosti pažní operačně řešena fixací PHN, dále dialyzována. V dalším průběhu diagnostikována monoklonální gamapatie IgA-Lambda, která má značný podíl na rozvoji chronické renální insuficience. Pacientka dimitována v dobrém stavu na terapii gliquidonem 90 mg/den s laboratorními hodnoty urey 11,5 mmol/l a krea­ tininu 163 umol/l, bez nutností další hemodialýzy, hladina laktátu v normě. Závěr: I  přes hodnoty laktátu teoreticky neslučitelné se životem nemocná po komplikovaném průběhu včetně KPR přežila metformin asociovanou laktátovou acidózu. Hlavní příčinou opět nedostatečná edukace, kdy nemocná v těžkém stavu s  akutním renálním selháním pokračovala v  terapii metforminem. 55. Analýza Závislosti variability glykEmií na úrovni kompenzace u diabetu mellitu 2. typu M. Krčma1, J. Olšovský2, M. Kvapil3, Z. Rušavý1, I. Haladová1, O. Škarpová4, K. Křen5 1 Diabetologické centrum 1. interní kliniky LF UK a FN Plzeň 2 Diabetologické centrum, II. interní klinika FN U  sv. Anny v Brně 3 Diabetologické centrum, Interní klinika FN Motol, Praha 4 Diabetologické centrum, FNsp Ostrava, Poruba 5 Diabetologická ambulance, Hodonín Úvod: Variabilita glykemií je často diskutovaným fenoménem u diabetu mellitu 1. typu, kde je postupně prokazována stále těsnější souvislost mezi labilitou a  vývojem některých pozdních komplikací, zejména diabetické retinopatie. S  rostoucí délkou lidského života a přesunem manifestace diabetu mellitu 2. typu do nižších věkových kategorií se stává aktuálním úkolem podchycení všech rizikových faktorů rozvoje komplikací i u diabetu mellitu 2. typu. Metodika: V rámci činnosti Poradní skupiny pro postprandiální glykemii bylo monitorováno kontinuálním senzorem glykemie 52 nemocných s diabetem mellitem 2. typu. Cílem sledování bylo zjištění průběhu glykemií a jejich variability v prů-

55