35 Bloedarmoede
35 Bloedarmoede Drs. P.F. Ypma
Inleiding Bloedarmoede (anemie) is een veelvoorkomend verschijnsel bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström, zowel bij het begin van de ziekte als in het beloop ervan. Dit kan (ten dele) worden veroorzaakt door de behandeling. Vanwege de klachten die anemie kan geven is bestrijden ervan soms noodzakelijk door middel van bloedtransfusies of door het toedienen van epoëtine, de groeifactor voor rode bloedcellen.
Rode bloedcellen Onder anemie (bloedarmoede) wordt een tekort verstaan van de rode bloedcellen. De rode bloedcel is opgebouwd uit vier delen hemoglobine (hemoglobinemoleculen genaamd). Hemoglobine bevat onder andere ijzer. Hemoglobine kan zuurstof binden en zo kan de rode bloedcel met zijn vier moleculen hemoglobine verantwoordelijk zijn voor het transport van zuurstof naar de weefsels via de bloedstroom. In de weefsels wordt de zuurstof vervolgens weer van het hemoglobine ontkoppeld en gebruikt voor de verbranding van voedingstoffen om 'energie' te krijgen. De rode bloedcellen worden in het beenmerg gemaakt onder invloed van vele factoren en met hulp van vele stoffen en vitamines (ijzer, vitamine B12, foliumzuur, etc.). Erythropoëtine, een hormoon dat door de (gezonde) nier wordt geproduceerd, is de groeifactor voor rode bloedcellen en speelt een rol bij de uitrijping tot volwassen cellen bij de ontwikkeling in het beenmerg. Gemiddeld kan een rode bloedcel 120 dagen in leven blijven, daarna is de cel 'versleten' en wordt deze door het lichaam opgeruimd. In het beenmerg worden per dag dan ook enorme hoeveelheden rode bloedcellen geproduceerd. Klachten en verschijnselen bij anemie Onafhankelijk van de oorzaak geeft anemie algemene klachten en symptomen. De belangrijkste klachten zijn: vermoeidheid en lusteloosheid, bleke huid en slijmvliezen, hartkloppingen, kortademigheid bij inspanning. Sommige patiënten hebben klachten van hoofdpijn, oorsuizingen en duizeligheid. Er bestaan veel verschillen tussen patiënten onderling in de mate waarin de klachten merkbaar zijn. Ook kan de situatie waarin men zich bevindt (wel/geen chemotherapie of wel/ geen infecties) bepalen of de bloedarmoede klachten geeft. Snel ontstane bloedarmoede geeft bovendien vaak meer klachten dan anemie die geleidelijk ontstaan is. Bij heel ernstige bloedarmoede kan een situatie voorkomen die hartfalen genoemd wordt als het hart de verhoogde prestatie niet meer kan leveren. Van het hart wordt een hogere prestatie gevraagd, omdat er bij anemie met minder hemoglobine toch genoeg zuurstof naar de weefsels moet worden 'gepompt'. Ook kunnen er klachten van 'pijn op de borst' ontstaan (angina pectoris) als de hartspier zelf onvoldoende zuurstof krijgt. Deze klachten van het hart (hartfalen en angina pectoris) treden bij anemie vooral op bij patiënten die al eerder problemen van het hart kenden (zoals hartinfarct of eerder hartfalen). 100
35 Bloedarmoede
Oorzaken van anemie Een tekort aan rode bloedcellen kan op verschillende manieren uit laboratoriumonderzoek blijken en soms is er aan de hand van laboratoriumonderzoek ook al iets te zeggen over de oorzaak van het tekort. De meest gebruikte waarde om anemie uit te drukken is de hemoglobineconcentratie (Hb). In verschillende ziekenhuizen is de normale waarde voor het Hb (uitgedrukt in de eenheid: µmol per liter of µmol/L) verschillend en ook is de normale waarde voor mannen wat hoger dan voor vrouwen. Zoals gezegd treden klachten van anemie bij verschillende mensen in verschillende mate bij verschillende waarden van het Hb op. Anemie treedt op bij ongeveer 75 procent van alle patiënten met multipel myeloom. De oorzaken van anemie bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenstrom zijn: 1. Verminderde aanmaak: • verdringing van normale bloedcelaanmaak door de zieke cellen (beenmerg) Soms is het optreden van anemie een teken dat de ziekte (weer) actief is geworden en moet er verder (beenmerg)onderzoek worden verricht; • verminderde aanmaak na chemotherapeutische behandeling; • verminderde aanmaak na stamceltransplantatie; • tekort aan ijzer of vitamines (bijv. vitamine B12 of foliumzuur) of slecht gebruik ervan door ziek beenmerg; • tekort aan erythropoëtine (bijv. bij nierfunctiestoornis door de ziekte of door de behandeling) of relatief tekort aan erythropoëtine. Het laatste (relatief tekort), alsmede onvoldoende gebruik van aanwezig ijzer door het beenmerg kan optreden door de effecten van stoffen (cytokinen) die in het bloed circuleren ten gevolge van de ziekte. 2. Verhoogde afbraak • antistoffen (tegen de rode bloedcel), spontaan of ontstaan na bloedtransfusies. 3. Verlies van bloed • acuut of chronisch; bijv. na chemotherapie. Soms treedt een bloeding op mede door de medicijnen of door een tekort aan bloedplaatjes ten gevolge van het effect van chemotherapie op het beenmerg of door de ziekte. Zoals gezegd kan uit verder laboratoriumonderzoek soms blijken wat de oorzaak van de anemie kan zijn. Bij anemie door 'actieve' ziekte in het beenmerg kan dit vaak ook worden afgelezen aan een stijging van de (ziekte gerelateerde) eiwitten in het bloed. Een tekort aan ijzer of vitamines kan ook meestal met bloedonderzoek worden aangetoond. Tekort aan erythropoëtine kan worden gemeten in het bloed. Echter, dit is een meting die slechts op enkele plaatsen in Nederland kan worden aangevraagd en waarvan de uitslag vaak lang op zich laat wachten. Bij chronisch bloedverlies is meestal ook sprake van een ijzertekort. Niet zelden wordt de anemie bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström door een combinatie van factoren veroorzaakt; de factoren genoemd bij 'verminderde aanmaak' spelen meestal de belangrijkste rol. Wanneer er klachten bestaan van de anemie, kan een ondersteunende behandeling worden gegeven. Bij een specifiek tekort voor ijzer of een van genoemde vitamines kan dit uiteraard door medicatie (en soms door specifieke voedingsmiddelen) worden aangevuld.
101
35 Bloedarmoede 102
Ondersteunende behandeling door bloedtransfusie Over de indicaties voor bloedtransfusies wordt de laatste jaren veel gediscussieerd. Dit komt voort uit het feit dat gebleken is dat de meeste mensen heel goed een milde bloedarmoede kunnen verdragen zonder al te veel klachten én zonder schadelijke effecten op langere termijn. Ook heeft de transfusie van bloedproducten in het verleden wel problemen met zich meegebracht door de overdracht van infecties, zoals hepatitis en HIV/AIDS. Een ander nadeel van een bloedtransfusie is dat een bloedtransfusie bij de 'ontvanger' antistoffen kan opwekken, waardoor acute ernstige bloedafbraak optreedt of in een latere fase problemen van bloedafbraak ontstaan. De voordelen van een bloedtransfusie zijn echter ook heel groot. Uit onderzoek van de laatste jaren is gebleken dat vooral bij patiënten met een kwaadaardige (beenmerg)ziekte, de kwaliteit van leven sterk verbetert als er minder- of geen anemie bestaat. Een ander argument vóór het toedienen van bloedtransfusies bij anemie is het feit dat de bloedproducten de laatste jaren strikt worden gecontroleerd en de kans op overdracht van infecties heel klein is. Zelfs zo klein, dat de meeste internisten en hematologen dat nog nooit hebben meegemaakt. De indicaties voor een bloedtransfusie bij anemie zijn soms heel duidelijk. Wanneer er bijvoorbeeld klachten van het hart ontstaan (hartfalen en/of angina pectoris), dan zal er meestal op korte termijn een bloedtransfusie worden gegeven. Ook als er ernstig bloedverlies is, zal er direct bloed worden gegeven. Bij sterk verminderde aanmaak, zoals in de fase direct na intensieve chemotherapie bij een stamceltransplantatiebehandeling, is het geven van bloedtransfusies ook meestal geïndiceerd. Vaak is de indicatie voor een bloedtransfusie minder nauwkeurig te omschrijven. De eerder genoemde klachten passend bij een (milde) anemie kunnen aanleiding zijn tot ondersteuning met bloedtransfusie(s), meestal in goed overleg tussen de patiënt en de behandelende arts. Bijvoorbeeld, wanneer er geen bedreigende klachten zoals pijn op de borst of kortademigheid bij inspanning zijn, maar wel vermoeidheid en futloosheid, dan kan besloten worden tot een transfusie. Meestal is er vanaf één dag na de transfusie een verbetering van de klachten te bemerken. Hoe gaat een bloedtransfusie in zijn werk? Wanneer wordt besloten tot de toediening van een bloedtransfusie, wordt meestal aan de hand van de hemoglobinewaarde besloten hoeveel zakjes bloed er gegeven zullen worden. Per zakje bloed zal de hemoglobinewaarde gemiddeld zo’n 0,5 µmol/L stijgen. Als er sprake is van bloedverlies, dan gaat deze 'regel' meestal niet op. In het algemeen wordt per transfusie gekozen voor 1-4 zakjes of 'eenheden' rode bloedcellen. Per eenheid rode bloedcellen zijn eigenlijk nauwelijks andere bloedbestanddelen zoals bloedplasma of witte bloedcellen aanwezig. Bij het bewerken van het bloed van de donor vinden dus bewerkingen plaats die ervoor zorgen dat de patiënt uiteindelijk 'zuivere' rode bloedcellen krijgt toegediend. Dit is om te voorkomen dat - later genoemde - bijwerkingen (bijv. allergische reacties) kunnen optreden. Voorafgaande aan een transfusie moet zogenaamd 'kruisbloed' worden afgenomen. Dit betreft één buisje bloed. Als het de eerste bloedtransfusie in het ziekenhuis is, wordt tenminste tweemaal bloed afgenomen voor het 'kruisen'. In het laboratorium wordt de bloedgroep van de patiënt bepaald. Vaak is de bloedgroep reeds bekend, maar dan wordt het toch opnieuw bepaald zodat er geen vergissing gemaakt kan worden. Vervolgens wordt er gekeken of er in het bloed van de patiënt antistoffen aanwezig zijn, die bijvoorbeeld kunnen zijn ontstaan na een eerdere transfusie. Hierna vindt het daadwerkelijke 'kruisen' plaats, waarbij het bloed van een gekozen, waarschijnlijk geschikte donor wordt 'gemengd' met dat van de patiënt. Er wordt dan beoordeeld of er een reactie optreedt in de vorm van klontering in het laboratoriumbuisje. Indien dit niet gebeurt, wordt de donor geschikt bevonden. Alle toe te dienen zakjes bloed moeten deze kruisproef doorstaan voordat ze gegeven mogen worden.
35 Bloedarmoede
Voor de toediening van eenheden bloed, moet een infuus worden geplaatst. De arts spreekt dan met de verpleegkundige af in hoeveel uren iedere eenheid via het infuus mag inlopen. Meestal kan het inlopen van een eenheid 1-3 uren duren, afhankelijk van verschillende factoren. Wanneer er bijvoorbeeld bloedverlies is, zal dat soms nog sneller gebeuren. Als er sprake is van kortademigheid, zal er eerder per eenheid 2-3 uren worden gekozen. Eventueel kan er ook worden afgesproken om voorafgaande aan de transfusie of tussentijds (tussen 1e en 2e eenheid) vochtafdrijvende medicijnen toe te dienen (plasmiddel). Dit heeft als doel kortademigheid te voorkomen. De verpleegkundige zal voorafgaande aan de transfusie bij de patiënt de naam en geboortedatum verifiëren en zowel vóór als tijdens de transfusie verscheidene malen controleren of er koorts ontstaat of andere klachten of verschijnselen die kunnen duiden op een bijwerking. Bijwerkingen van bloedtransfusie Tijdens en na een transfusie met rode bloedcellen kunnen verschillende soorten reacties en bijwerkingen optreden. De verpleegkundige die de transfusie begeleidt zal om die reden de controle van temperatuur, bloeddruk en polsfrequentie voorafgaande aan de transfusie én tijdens de transfusie meten. Dit is bedoeld om een eventuele transfusiereactie snel op het spoor te komen. Soms zijn (symptomen van) een transfusiereactie reden om een transfusie abrupt te staken en/of medicijnen toe te dienen om de reactie tegen te gaan. Transfusiereacties zijn relatief zeldzaam en worden onderscheiden in reacties die meer of minder acuut optreden en meer of minder ernstig verlopen. In het algemeen worden dit soort situaties veroorzaakt door een ontstekingsachtige reactie van het lichaam op de transfusie, waarbij soms antistoffen een rol spelen. Het vooraf kruisen van bloed en de zeer zorgvuldige en herhaalde controle van de juiste eenheid bloed én de gegevens van de patiënt zijn bedoeld om dit soort reacties zo min mogelijk te laten optreden. Een andere, eveneens zeldzame bijwerking van bloedtransfusie is het ontstaan van een infectie doordat er bacteriën in de eenheid rode cellen terecht zijn gekomen. Soms is deze bijwerking niet gemakkelijk te onderscheiden van een transfusiereactie, omdat bij beide situaties koorts kan optreden. Om deze reden wordt, bij het optreden van koorts dan ook altijd (na staken van de transfusie) bloed afgenomen voor kweek. Ook van de eenheid bloed wordt een monster afgenomen en voor kweek ingezet. Een bijwerking die vaker wordt waargenomen dan bovenstaande reacties, is het vasthouden van vocht bij de longen. Hierdoor voelt de patiënt zich kortademig en is soms extra zuurstoftoediening nodig. De behandeling van de vochtophoping bestaat vooral uit de toediening van plasmiddel om het vocht af te drijven. De oorzaak van deze bijwerking - 'overvulling' - is een (relatieve) overbelasting van het hart door de extra bloedcellen en vocht. Ondersteunende behandeling met epoëtine Bij anemie is het soms mogelijk met epoëtine de hemoglobinewaarde te verhogen en zo de symptomen van anemie te verminderen. Dit is niet op heel korte termijn werkzaam, maar kan in de loop van enkele weken tot maanden de klachten sterk doen verminderen. Epoëtine stimuleert de aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg. Het wordt door middel van speciale technieken geproduceerd, zodanig dat het biologisch volledig gelijk is aan het in het lichaam (in de nier) geproduceerde erythropoëtine. Epoëtine wordt als medicament onderhuids toegediend (subcutaan; sub=onder, cutis=huid). Er bestaan verschillende soorten epoëtine. Epoëtine alfa (merknaam Eprex®) en epoëtine beta (merknaam NeoRecormon®) worden een- tot driemaal wekelijks toegediend. Darbepoëtine (merknaam Aranesp®) werkt op dezelfde wijze, maar door een iets andere structuur is het effect langdurig. Het hoeft slechts eenmaal per één tot drie weken te worden toegediend.
103
35 Bloedarmoede
Alle soorten epoëtine zijn erg duur en om die reden moet er door de behandelend arts die de indicatie stelt voor de therapie een machtiging tot vergoeding worden gevraagd bij de ziektekostenverzekeraar. Zogenoemde 'geregistreerde' indicaties voor vergoeding van het gebruik van deze middelen zijn: anemie door verminderde nierfunctie en anemie door chemotherapie. Soms wordt het medicijn ook vergoed indien de anemie wordt veroorzaakt door verminderde aanmaak in het beenmerg door de beenmergziekte zelf, zoals multipel myeloom of de ziekte van Waldenström. Als epoëtine of darbepoëtine worden gegeven bij patiënten met een slechte nierfunctie is het effect vrijwel altijd goed meetbaar (verhoging van hemoglobinewaarde). Bij de andere indicaties is het belangrijk dat het effect kritisch wordt geëvalueerd. Dit betekent dat er, als er geen verhoging van het Hb optreedt, een aanpassing van de dosering (verhoging) kan worden voorgeschreven. Indien na twee maanden de anemie even ernstig aanwezig is, wordt meestal geconcludeerd dat de epoëtine of darbepoëtine niet werkzaam is en moet een andere oplossing voor de klachten worden gezocht, bijvoorbeeld bloedtransfusie. Het komt voor dat de toediening van epoëtine moet worden gecombineerd met de toediening van een infuus ijzer. Verschillende bijwerkingen zijn beschreven bij epoëtine. Hieronder vallen griepachtige verschijnselen, verhoging van de bloeddruk en spier- of gewrichtspijn. Ook is - sporadisch optredende - antistofvorming tegen het medicijn beschreven. Hierbij kunnen dan ook antistoffen gevormd worden tegen het 'eigen erythropoëtine' van de patiënt waardoor ernstiger anemie ontstaat. Deze laatste bijwerking is niet beschreven bij darbepoëtine. Een andere bijwerking van epoëtine is het ontstaan van trombose. Vooral indien ook andere medicijnen worden gebruikt die het tromboserisico verhogen, zoals thalidomide of lenalidomide. Recent zijn de richtlijnen voor het gebruik van deze bloedaanmaak stimulerende medicijnen weer aangescherpt. Dit is gedaan vanwege bijwerkingen die optreden wanneer de bloedaanmaak te veel wordt gestimuleerd. Het is dus belangrijk dat het Hb regelmatig door de voorschrijvend specialist wordt gecontroleerd, het mag niet té hoog worden. Conclusie Bij bloedarmoede zal de behandelend arts steeds in overleg met de patiënt besluiten welke ondersteunende therapie het meest geschikt is, rekening houdend met de te verwachten duur van de anemie en de hierboven genoemde voor- en nadelen.
104
