3. számú KIFIZETÉSI KÉRELEM Kérjük, az űrlap kitöltését megelőzően olvassa el az útmutatót Kifizetési igény típusa
Időközi kifizetési igény Záró kifizetési igény
Jelen adatlap elválaszthatatlan részét képezi a 3. számú pénzügyi elszámolásnak 1. sz. táblázat A (fő) kedvezményezett neve:
Pellérd Község Önkormányzata
A projekt azonosító száma: ÁROP-1.A.2/A-2008-0266
2. sz. táblázat A benyújtott számla/ák vagy számlát helyettesítő okmányok összegéből 6 535 346 Ft, azaz hatmillió-ötszázharmincötezer-háromszáznegyvenhat Ft támogatás kifizetését kérem
Oldal 1/8
3. sz. táblázat Kedvezményezett / Szállító / Engedményes intézmény neve:
Jóváírandó bank számlaszáma:
Pellérd Község Önkormányzata
50700066-11034366-00000000 Összesen:
Oldal 2/8
Átutalandó összeg (Ft): 6 535 346 Ft 6 535 346 Ft
4. sz. táblázat: Közbeszerzési eljárás ismertetése A jelen elszámolásban szereplő költségekhez kapcsolódó beszerzés megvalósítása érdekében akedvezményezettnek (vagy támogatásban részesülő partnerének) közbeszerzési eljárást kellettlefolytatnia:
Oldal 3/8
nem
5. sz. táblázat: Rendelkezés előleg elszámolásról A benyújtott számla/ák vagy számlát helyettesítő okmányok összegéből 3 367 798 Ft, azaz hárommillió-háromszázhatvanhétezer-hétszázkilencvennyolc Ft támogatást előleg, valamint 0 Ft, azaz nulla Ft támogatást fordított ÁFA előleg terhére kívánok elszámolni.
Oldal 4/8
6. sz. táblázat Számlalista Ssz
Számla azonosítója
Szállító / Engedményes neve
Finansz. módja
1
1/PM
Pellérd Község Önkormányzata
Utófin.
2
1/rezsi
Pellérd Község Önkormányzata
Utófin.
3 4
NANO/10-0195 2010/161
NanoworX Kft.
Utófin.
CONSACT Minőségfejlesztési és Vezetési Tanácsadó Kft.
Utófin.
Összesen 4 db számla:
Költség adatok
Támogatás (Ft)
Nettó
ÁFA
Bruttó
Telj.
626 137
80 400
706 537
Elsz.
626 137
80 400
706 537
Telj.
146 000
0
146 000
Elsz.
146 000
0
146 000
Telj.
478 000
119 500
597 500
Elsz.
426 880
106 720
533 600
Telj.
4 574 000
1 143 500
5 717 500
Elsz.
4 574 000
1 143 500
5 717 500
Telj.
5 824 137
1 343 400
7 167 537
Elsz.
5 773 017
1 330 620
7 103 637
650 014 134 320 490 912 5 260 100 6 535 346
7. sz. táblázat Költségösszesítő Költségvetési sor száma, megnevezése
Projektelem/ tevékenységtípus
Számla, egyéb számviteli bizonylat (összesítő) száma, azonosítója
Finanszírozás módja
- 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások költségei
Projekt menedzsment költségei
1/PM
Utófin.
321 600 Ft
80 400 Ft
402 000 Ft
369 840 Ft
- 54. Bérköltség
Projekt menedzsment költségei
1/PM
Utófin.
304 537 Ft
0 Ft
304 537 Ft
280 174 Ft
- 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások költségei
Általános rezsiköltségek
1/rezsi
Utófin.
146 000 Ft
0 Ft
146 000 Ft
134 320 Ft
- 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások költségei
Immateriális javak beszerzése
NANO/10-0195
Utófin.
426 880 Ft
106 720 Ft
533 600 Ft
490 912 Ft
- 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások költségei
Adatbázisok, tanulmányok készítése
2010/161
Utófin.
4 574 000 Ft
1 143 500 Ft
5 717 500 Ft
5 260 100 Ft
Oldal 5/8
Elszámolható nettó költség (Ft)
ÁFA (Ft)
Elszámolható összes költség (Ft)
Támogatás (Ft)
Költségvetési sor száma, megnevezése
Projektelem/ tevékenységtípus
Számla, egyéb számviteli bizonylat (összesítő) száma, azonosítója
Finanszírozás módja
Összesen:
Elszámolható nettó költség (Ft) 5 773 017 Ft
ÁFA (Ft)
Elszámolható összes költség (Ft)
1 330 620 Ft
7 103 637 Ft
8. sz. táblázat: A kifizetés hitelesítése Számla, egyéb számviteli bizonylat (összesítő) száma, azonosítója
Az alátámasztáshoz benyújtott dokumentumok megnevezése / megjegyzések
1/PM
1. számú átalány alapú projekt menedzsment költségek fizetési kérelme
1/rezsi
1. számú átalány alapú általános (rezsi) költségek fizetési kérelme
NANO/10-0195
Számla, teljesítésigazolás
2010/161
Számla, szerződés, teljesítésigazolás
Oldal 6/8
Támogatás (Ft)
6 535 346 Ft
Alulírott, mint a (Fő)Kedvezményezett képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy: A jogszabályokban és a támogatási szerződésben előírt mellékleteket csatoltam. Az elszámolni kívánt költségek kizárólag a támogatott pályázatban szereplő támogatott tevékenységek érdekében merültek fel. A kifizetési kérelem tárgyát képező időszakban a projekt megvalósítása a támogatási szerződés és annak mellékletét képező pályázat szerint folyt. Az elszámolt költségek a pályázati útmutatóban szereplő elszámolható költségeknek megfelelnek. A kifizetési kérelemben elszámolni kívánt költségeket és a projekt támogatás feltételeknek megfelelő megvalósulását alátámasztó dokumentáció a kedvezményezett (és a támogatásban részesülő partnerei) APEH felé bejelentett iratmegörzési helyén eredeti példányban rendelkezésre áll és helyszíní ellenörzés során azokat bemutatjuk. Az elszámolásra benyújtott számlák és számviteli bizonylatok alapján igényelt, a projekt keretében elszámolni kívánt költségeket más hazai, vagy európai uniós támogatás terhére nem számoltunk el, és a jövőben nem is fogjuk elszámolni. A költségek a vonatkozó támogatási szerződésben/pályázati adatlapban rögzített elszámolható költségek kategóriába tartoznak. Az igényelt támogatás összegében a hatályos ÁFA tv. alapján levonható ÁFA összeg nem szerepel. Az esélyegyenlőségre vonatkozó szabályok a pályázati útmutatónak és a pályázati adatlapon vállalt kötelezettségeknek megfelelően érvényesülnek A környezetvédelemre vonatkozó szabályok a pályázati útmutatónak és a pályázati adatlapon vállalt kötelezettségeknek megfelelően érvényesülnek A nyilvánosságra vonatkozó követelmények teljesítése (az Európai Unió és a magyar állam által nyújtott támogatás tényének szöveges és/vagy képi megjelenítésére) a támogatási szerződésnek megfelel. A projekt végrehajtása során a projekttel összefüggésben keletkezett pénzügyi bevételeket kizárólagosan a projekt céljaival összhangban, a projekt megvalósításával szoros összefüggésben felmerülő, a projekt költségvetésén kívűli kiadások kiegyenlítésére fordítottam Eszközbeszerzés esetén a támogatási szerződés alapján beszerzetteszköz rendelkezik a tevékenységhez szükséges technikai jellemzőkkel és megfelel a vonatkozó előírásoknak, szabványoknak. Eszközbeszerzés, szolgáltatás igénybevétel, bérleti és lízing díj esetén az eszköz, valamint a szolgáltatás beszerzése nem a 2004. évi XXXIV. törvény (kkvtv) alapján meghatározott partner-, vagy kapcsolódó vállalkozásától történt, illetve a bérleti szerződés szerinti bérbe adó, és lízing szerződés szerinti lízingbe adó cég nem a 2004. évi XXXIV. törvény (kkvtv) alapján meghatározott partner-, vagy kapcsolódó vállakozás.
Kelt, ................................................., 2011.03.31 ................................................. (Fő)kedvezményezett aláírása P.H. Mérlegképes könyvelő ellenjegyzése:
................................................. Mérlegképes könyvelő aláírása PM regisztrálási szám:
Időbélyeg Utolsó módosítás
2011.03.25 15:08:08
Végleges mentés
2011.03.25 15:15:09
PDF file generálás 2011.03.31 11:59:47 9b166d7a302de08b2a7a8afb90e566d0
Oldal 7/8
8/8
