3 Het profiel van de expertverpleegkundige

3

Het profiel van de expertverpleegkundige

Michel Jansen 3.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt op basis van het model van de Amerikaanse verpleegkundige Benner het profiel van een expertverpleegkundige uitgewerkt. We nemen die studie van Benner hierbij als uitgangspunt, omdat zij als een van de eersten in de verpleegkunde een theoretische onderbouwing bood voor verschillende ontwikkelingsstadia van professionaliteit. Haar indeling heeft daarom veel invloed gehad op het beroepsonderwijs. De kenmerken van de hoogste professionele status, de expert, zoals Benner formuleert, vormen het ijkpunt voor het profiel van de expertverpleegkundige dat op zijn beurt weer een ijkpunt vormt voor de opleiding tot nurse practitioner. De laatste jaren wordt in het beroepsonderwijs veel aandacht besteed aan de omschrijving van professionele competenties. Hierbij staan vooral de instrumenteel-technische vaardigheden op de voorgrond, vanwege de toenemende wens om de kwaliteit van het handelen te meten. Het in dit hoofdstuk beschreven ijkpunt voor competentiebeschrijvingen is echter meer wijsgerig-ethisch van aard. De veronderstelling daarbij is dat ethiek ons in staat stelt een waardeorie¨ntatie te formuleren die duidelijk maakt dat competenties in de verpleegkunde ergens toe dienen, iets willen bereiken wat niet uitsluitend of alleen in instrumenteel-technische termen is te vangen en te meten.

BSL – ID 0000 – ALG_BK_2KZM – De expertverpleegkundige

Dit hoofdstuk gaat allereerst in op de inhoud van het expertniveau en het verschil tussen dit niveau en de lagere niveaus van beroepsuitoefening. Benner gebruikt in haar uiteenzetting van de verschillende niveaus het onderscheid tussen know-how en know-that, oftewel het verschil tussen praktische kennis en theoretische kennis. Zij ziet echter over het hoofd dat ook een know-why, om in haar terminologie te blijven, nodig is om de waardeorie¨ntatie in de verpleegkunde te kunnen uitleggen. Deze integratie van drie kennisaspecten vinden we ook terug in het concept normatieve professionaliteit dat door Van Houten, Kunneman en Baart in Nederland is ontwikkeld (zie paragraaf 3.5). Aan de hand van dat concept komen we bij de Franse filosoof Ricoeur, die duidelijk maakt op welke wijze in het ‘hoe’, ‘wat’ en ‘waarom’ van de verpleegkunde ook het ‘wie’ een plaats moet krijgen. Omdat in het betoog regelmatig het begrip ‘beroepspraktijk’ voorkomt, wordt vervolgens aandacht besteed aan de betekenis van dat begrip. ‘Praktijk’ is ethisch gezien een complex begrip dat uiteindelijk verwijst naar de morele kwaliteiten van degene die de praktijk uitoefent. Ten slotte wordt het spanningsveld tussen theorie en praktijk behandeld, waarbij uitvoerig wordt stilgestaan bij het fenomeen praktische wijsheid. 3.2

Benner en de vijf fasen van beroepsontwikkeling

‘Nurses made many contacts with patients daily; most of the time they are

Pre Press Zeist

20/03/2007 Pg. 041

42

De expertverpleegkundige

unaware of the impact their interventions have on the patient’s recovery’ (Benner, 1984:xxi). Ruim twintig jaar geleden ontwikkelden Dreyfus en Dreyfus een model voor professionele ontwikkelingsfasen dat door Benner (1984) werd uitgewerkt voor de verpleegkunde. Het model onderscheidt vijf fasen of niveaus: 1 beginnende verpleegkundige; 2 gevorderde verpleegkundige; 3 competente verpleegkundige; 4 vakbekwame verpleegkundige; 5 expertverpleegkundige. Het verschil tussen deze fasen wordt voornamelijk bepaald door een toenemende vaardigheid om los te komen van ‘rule-governed behaviour’, zoals Benner zegt. Toenemende kennis en ervaring stellen de verpleegkundige daardoor in staat minder op zichzelf te letten en meer op zijn omgeving. Neem als voorbeeld het kind dat leert fietsen. Aanvankelijk let hij alleen maar op zijn techniek en probeert hij de aanwijzingen om niet om te vallen, toe te passen. Na verloop van tijd hoeft hij niet meer na te denken bij wat hij doet, past hij zijn technieken vanzelfsprekend toe en kan hij op zijn omgeving letten. In een beroepspraktijk blijken drie aspecten van vakkundigheid te moeten worden ontwikkeld, wil je kunnen spreken van professionaliteit op expertniveau. Dat is allereerst een ontwikkeling van vertrouwen in abstracte theoretische regels naar een vertrouwen op eigen verworven ervaringen waarin de regels naar je hand zijn gezet. Ten tweede betreft het een verandering van perceptie van situaties. Men is steeds beter in staat in te schatten wat werkelijk van belang is. Een leerling heeft de neiging alle aspecten van een situatie even belangrijk te vinden. Een expert ziet in eéń oogopslag wat er aan de hand is. Het derde aspect van professionele ontwikkeling hangt samen met het vorige en houdt in dat de ervaren professional zich in een gegeven situatie steeds meer durft op te stellen als een betrok-


kene en niet als een afstandelijke observator. Men heeft een vorm van zelfvertrouwen ontwikkeld die leidt tot openheid naar de belevingswereld van de ander. De eigen belevingswereld wordt daarbij niet meer als ballast ervaren. 3.3

Het expertprofiel

Hoewel het expertniveau de maatstaf vormt voor het profiel van de nurse practitioner, is het onderscheid tussen fase 4, the proficient nurse (verder aangeduid als de vakbekwame verpleegkundige), en fase 5, the expert (verder aangeduid als de expertverpleegkundige), niet gemakkelijk te maken. Benner geeft als kenmerk van de vakbekwame verpleegkundige: iemand die in staat is een situatie als eéń geheel te zien in plaats van een samenstel van delen. Zij gebruikt de term ‘perceptie’ en wil daarmee aangeven dat het niet gaat om een bedacht, en dus van buitenaf opgelegd, denkraam om een situatie te begrijpen, maar om een van binnenuit ontstaan beeld van de situatie. Het is een perspectief dat als het ware zichzelf presenteert. Een situatie, elke situatie, refereert aldus aan ervaringen met vergelijkbare situaties. Zodoende weet een vakbekwame verpleegkundige uit ervaring wat zij in een bepaalde situatie kan verwachten en hoe zij daarop moet reageren zonder bewust terug te grijpen op theoretische kennis. Zij ervaart een situatie schijnbaar vanzelfsprekend als eéń geheel en niet als een optelsom van allerlei aspecten en factoren. Vervolgens kan de vakbekwame verpleegkundige een onderscheid maken tussen wat op dat gegeven moment belangrijk is en wat niet. Besluiten zijn dan niet meer uitsluitend gebaseerd op theoretische concepten maar op inzicht in wat op dat moment dient te gebeuren. Die besluiten zijn dus gebaseerd op een combinatie van kennis, ervaring en inzicht. Net als de expert gebruikt de vakbekwame verpleegkundige bepaalde vuistregels die op grond van ervaring zijn gevormd en die alleen bruikbaar zijn voor zeer ervaren professionals. Die vuistregels hebben betrekking op inschatting van haast

Pre Press Zeist

20/03/2007 Pg. 042

43

3 Het profiel van de expertverpleegkundige

onzichtbare aspecten van een situatie en op interpretatie van klinische data in relatie met waarneembare lichaamstaal en zintuiglijke waarnemingen. Benner geeft hierbij als voorbeeld de verpleegkundige die moet besluiten of een angstige patie¨nt die beademd wordt kalmerende middelen moet krijgen om zijn angst te overwinnen of op een andere manier moet worden gerustgesteld. In zo’n geval zijn standaardoplossingen niet langer bruikbaar. Alleen een op jarenlange kennis en ervaring gebaseerde vaardigheid om alle relevante aspecten van een situatie in eéń oogopslag te onderkennen, is hier bruikbaar.

Kenmerken van de expertverpleegkundige 1 Kan totaliteit van situatie overzien. 2 Durft intuı¨tieve, voorbewuste kennis te gebruiken. 3 Integreert theoretische kennis met ervaring. 4 Vanzelfsprekend gebruik van analysevaardigheden.

Het onderscheid tussen de fase van vakbekwame verpleegkundige en expertverpleegkundige is dus subtiel. Volgens Benner heeft een expert zelfs geen vuistregels meer nodig. Zij heeft intuı¨tief, dus vanuit een voorbewuste kennis, toegang tot een situatie en weet onmiddellijk te handelen. Benner haalt hierbij een voorbeeld aan van de schaakgrootmeester die, wanneer hem gevraagd wordt waarom hij een bepaalde zet deed, antwoordt: ‘omdat ik het zo voelde’ of ‘omdat het er goed uitzag’. Het complex van waarneming, analyse, keuze, handelen schuift als het ware in elkaar en wordt niet ervaren als een opeenvolgende reeks maar als een totaliteit. Achteraf kan een expert slechts met moeite onder woorden brengen waarop de handeling precies was gebaseerd, want de overheersende ervaring is dat zij iets onder woorden brengt wat ze eigenlijk niet precies met woorden kan vatten. Deze intuı¨tieve kennis en vaardigheid zijn ge-


baseerd op jarenlange ervaring en systematische studie. Het is dus een vorm van verinnerlijkte kennis en vaardigheid, maar toch iets totaal anders dan een ingesleten automatisme dat louter vanuit herhaling een vaststaand handelingspatroon oplevert. Neem het voorbeeld van de schaker: de voorbewuste keuze voor de juiste zet slaagt alleen op grond van veel wedstrijdervaring in combinatie met eindeloze en grondige analyses van zijn eigen spel en dat van zijn tegenstanders. De tennisspeler die zonder nadenken de juiste slagen maakt, heeft wel jarenlang getraind en heel veel wedstrijden gewonnen en verloren voordat de complexe speltechniek als vanzelf uit zijn arm komt. Het wil dus niet zeggen dat de expert niet meer hoeft na te denken en te analyseren waarom een handeling juist of onjuist is. Zijn reflectie- en analysevermogen is, zo zou je kunnen zeggen, verinnerlijkt. Hij is in staat zich zo open te stellen voor een situatie dat hij als het ware vanzelf zijn analytische vaardigheden gebruikt om alle relevante aspecten van een situatie in een oogwenk op waarde te schatten. Het betekent ook niet dat een expert geen fouten meer maakt. Maar als hij een fout maakt, kan hij analyseren waar de fout in zit, is hij in staat die analyse te delen en te toetsen met collega’s, om vervolgens in vergelijkbare situaties die fout niet meer te maken. Het expertniveau blijkt dus een fase van beroepsuitoefening te zijn waarbij het voor de experts zelf bijna onmogelijk is om nauwgezet te beschrijven welke denkstappen zij precies zetten of welke aspecten zij in een situatie precies waarnemen alvorens zij tot beslissingen komen. Het is echter wel mogelijk door observatie, interpretatie en vragen te achterhalen welke kenmerken hun optreden heeft. Aldus heeft Benner door middel van interviews 31 competenties, te groeperen in zeven domeinen, kunnen onderscheiden, die bij elkaar een profiel van de verpleegkundige professional opleveren. Dit geeft een maat voor de invulling van de verpleegkundige be-

Pre Press Zeist

20/03/2007 Pg. 043

44


roepspraktijk op het niveau van expertverpleegkundige.

Verpleegkundige domeinen, volgens Benner 1 concrete zorgpraktijk; 2 onderwijs; 3 diagnose en bewaking; 4 management; 5 voorwaardenscheppende zorg; 6 kwaliteitszorg; 7 coo¨rdinatie van zorg.

3.4

Verschillende facetten van professionele kennis

Benner maakt ook een onderscheid tussen theoretische en praktische kennis. Theoretische kennis is te typeren als ‘weten dat’ (know-that) (Benner, 1984:2). Theoretici proberen systematisch vast te stellen wat de samenhang tussen gebeurtenissen is en welke voorwaarden noodzakelijk en ter zake doende zijn voor gewenste situaties. Deze vorm van weten is van een andere orde dan ‘weten hoe’ (know-how), want know-how is een vorm van praktische kennis die door ervaring is gevormd en die vaak niet te herleiden is tot theoretische kennis of theoretisch gemakkelijk is te verklaren. Know-how kan aanleiding zijn tot theoretische analyse en aldus een bron vormen voor nieuwe theoretische kennis, terwijl het tevens een vorm van weten is die een professional in staat stelt een abstracte theorie toepasselijk te maken voor een bepaalde situatie. Benner gebruikt, zoals hiervoor al is opgemerkt, voorbeelden uit fysieke sporten en uit de denksport. Wat zij echter onvoldoende duidelijk maakt, is of de aard van verpleegkundige know-how niet wezenlijk verschilt van die van de schaakspeler of tennisster. De know-how van een verpleegkundige dient een complexer doel dan ‘de beste methode om te winnen’. Als je al in deze termen het verpleegkundig optreden zou willen typeren, dan moet je precies omschrijven wat je in die situ-


atie met die betrokkenen onder ‘winnen’ verstaat. Dat is in het geval van tennis of schaak heel eenduidig te formuleren. Dat is niet het geval in een mensgericht beroep als verpleegkunde, waar het ‘winnen’ van een zaak wel eens kan betekenen dat uiterlijk kenmerken van verlies het zichtbaarst lijken. Neem situaties waarin gekozen wordt voor acceptatie van het onvermijdelijke lijden of de dood van een patie¨nt om de eenvoudige reden dat de patie¨nt dat wil. Er moet dus een derde facet aan kennen/weten worden onderscheiden, om recht te doen aan de complexiteit van de professionele zorgpraktijk van verpleegkundigen. Dat is: ‘weten waarom’ (know-why); met andere woorden, kennis dient een doel. Hier wordt niet een inzicht in termen van oorzaak en gevolg bedoeld. Ook is het doel van deze vorm van kennen niet louter direct en instrumenteel, bijvoorbeeld: je weet hoe een apparaat moet worden bediend of je beschikt over de kennis om de structuur van een organisatie te doorzien. Dit is allemaal te rangschikken onder know-how en know-what. Kennis in de zin van ‘know-why’ verwijst naar het perspectief waarin kennis kan worden gebruikt. Kennis als zodanig is waardevrij, maar de manier waarop we kennis verwerven en de manier waarop we vervolgens van die kennis gebruikmaken, is niet waardevrij. 3.5

Normatieve professionaliteit

Het feit dat kennisverwerving en kennisgebruik niet waardevrij zijn, vormt ook het uitgangspunt van het concept normatieve professionaliteit. Dat concept is in de jaren negentig van de vorige eeuw ontwikkeld als een alternatief voor de tot voor kort dominante opvatting dat professionaliteit primair voorziet in strenge wetenschappelijk verantwoorde handelingsschema’s, uitgedrukt in protocollen en procedures en ondersteund door beroepscodes. In een dergelijke opvatting van professionaliteit dient de beroepsbeoefenaar zich zoveel mogelijk te distantie¨ren van persoonlijke gevoelens. Van Houten (1999) is, met Kunneman (1996)

Pre Press Zeist

20/03/2007 Pg. 044

45


en Baart (2001), een van de grondleggers van een alternatieve kijk op professionaliteit. Hij analyseerde het karakter van professioneel handelen in de hedendaagse zorgverlening, waarin verschillende aspecten van kennen/ weten zichtbaar werden. In een beschouwing over de invloed van hulpverleners op de mate waarin chronisch zieken en gehandicapten de regie over hun leven kunnen behouden, onderscheidt hij twee soorten professionele praktijken. De eerste duidt hij aan als technisch-instrumentele professionaliteit, de tweede als normatief reflexieve praktijk. Van Houten (1999:133) stelt vast dat in de gezondheidszorg interventies van professionals altijd een normatieve lading hebben en dat alle vormen van professionaliteit dus normatief kunnen worden genoemd. Hij wil daarmee zeggen dat men met een interventie iets wil bereiken wat in termen van waarden is uit te drukken en die daarom genormeerd kan worden in gedragsregels. In technisch-instrumentele praktijken blijft die normatieve lading verborgen en in de normatieve reflexieve praktijk is hij expliciet gemaakt. Het gaat echter om meer dan explicitering van een waardeorie¨ntatie. Ook de manier waarop en de intentie waarmee dat wordt gedaan, doen ertoe. Van Houtens analyse komt voort uit een kritiek op de professionele zorgverlening, aan de hand van drie punten. Ten eerste is er sprake van een afhankelijkheidscultuur. Hij typeert dat als definitiemacht. Professionals hebben de macht om te definie¨ren wat het probleem is. Alleen al het feit dat professionals een probleem een naam, vaak een voor buitenstaanders onbegrijpelijke, geven, maakt hen machtig. Ze krijgen de macht over wat normaal is of abnormaal. Ten tweede kunnen ze op grond van die definie¨ring een interventie bepalen. Deze interventies zijn vaak doordrenkt met een eigenaardig soort taal en omgeven met ‘wetenschappelijke’ autoriteit, waardoor mensen steeds minder in staat lijken hun eigen problemen aan te pakken. Die wetenschappelijke autoriteit, die eigen taal, de macht over de definitie van normaal en abnormaal leiden


ertoe, en dat is het derde punt van kritiek, dat er een beeld van de samenleving ontstaat waarin ‘normale’ mensen niet ziek, afhankelijk of kwetsbaar zijn: een samenleving van mensen met wie niets aan de hand is, die geen hulp of zorg nodig hebben. 3.5.1

visie op ziekte en kwetsbaarheid Consumenten van gezondheidszorg lijken in toenemende mate afhankelijk van de voortdurende bemoeienis van hulpverleners met hun leven. In onze westerse samenleving wordt zorg omgeven door het ideaal dat ziekte en ongemak kunnen worden beheerst en dus in principe kunnen worden uitgebannen. De norm voor volwaardige menselijkheid kan daarbij worden omschreven als: het vermogen van het individu om de regie over zijn eigen leven ter hand te nemen. We noemen dit autonomie. De mens moet worden beschouwd als een vrij individu met het recht zijn eigen leven vorm te geven (Manschot, 1994:100). Er ontstaat aldus een opvatting over de ‘standaardmens’ en de ‘standaardsamenleving’. De bijbehorende opvatting over autonomie leidt tot steeds individuelere levenspatronen en mensen die voor hun bestaan afhankelijk zijn van anderen vallen buiten dit patroon. Onkwetsbaarheid en onafhankelijkheid van zorg of behandeling van derden worden zo norm. Als je al zorg nodig hebt, dan houd je je aan de voorschriften van de professionals, want dan kun je zo snel mogelijk genezen. Normale mensen zijn immers gezond. Tegen deze achtergrond ligt het voor de hand dat er sprake is van deskundologische regimes, zoals Kunneman dat noemt. Daarin gaat het om ‘de dominantie van wetenschappelijk geschoolde professionele deskundigen bij het interpreteren en het hanteerbaar maken van alledaagse existentie¨le problemen en praktische vragen, op grond van een verondersteld cognitief fundament voor de in werkelijkheid door en door normatieve oplossingsproblemen die zij aanreiken’ (Kunneman, 1990:8). Wat Van Houten heel goed in beeld brengt is de normatieve context van professionaliteit. Norma-

Pre Press Zeist

20/03/2007 Pg. 045

46


tieve professionaliteit is als het ware een correctie op de technisch-instrumentele professionaliteit, omdat zij zich niet beperkt tot een natuurwetenschappelijke benadering van afwijkingen op ‘normale’ patronen, maar de existentie¨le context van iemands leven erbij betrekt en de manier waarop de patie¨nt zelf meent zijn eigen leven vorm en inhoud te kunnen geven. Je zou daarom kunnen zeggen dat een instrumenteel-technische praktijk sturend van karakter is en een normatief professionele volgend. Normatieve professionaliteit stelt voortdurend de waaromvraag. 3.6

De verpleegkundige als persoon

Het concept normatieve professionaliteit geeft niet alleen aan dat het hoe, wat en waarom van de verpleegkundige zorgpraktijk bij elkaar horen. Het voegt eraan toe dat wie ook essentieel is. ‘Wie’ refereert enerzijds aan ‘wie doet het’ en anderzijds aan ‘voor wie doe je het’. Het gaat hier om de persoon die existeert. Zowel de zorggever, de professional, als de zorgvrager is niet een onzijdig, inwisselbaar individu. Het zijn mensen van vlees en bloed, met een eigen levensverhaal, met levensdoelen en -verwachtingen. Hij of zij is de persoon die het hoe, wat en waarom van een beroepspraktijk gestalte geeft, maar niet als een techneut, niet als een soort onzijdig persoon die op afroep methoden en technieken toepast. Het is een persoon die, zoals de Franse filosoof Ricoeur zegt, ergens voor staat. Hij noemt dat een persoon met een ethische identiteit (Ricoeur, 1994:169). Wat is een ethische identiteit? 3.6.1

ethische identiteit

Paul Ricoeur 1913-2005 Paul Ricoeur wordt algemeen erkend als een van de meest vooraanstaande filosofen van onze tijd. Hij schreef een groot aantal boeken waaruit bleek dat hij als geen ander kennis had van alle aspecten van de filosofie. Hij is vooral


bekend geworden als een filosoof die verschillende wijsgerige tradities wist te verenigen, zoals fenomenologie, hermeneutiek, structuralisme en de analytische filosofie die vooral in Engeland en de VS populair is geworden.

Ricoeur legt ethische identiteit uit door eerst te beschrijven dat ieder mens een narratieve identiteit heeft. Een narratieve identiteit heeft vooral betrekking op zelfbegrip. Een mens kent zichzelf in de vorm van een levensverhaal. Het gaat om ‘... het vermogen van mensen om hun eigen plaats in een gemeenschappelijke culturele en sociale ruimte op te zoeken via verhalen over die ruimte waarin hun eigen gevoelens, inzichten en handelingen als betekenisvol verschijnen via verhalen die ze niet alleen zelf vertellen maar waarin ze ook als actor verschijnen’ (Kunneman, 1996:282). We kunnen echter niet volstaan met een narratieve identiteit. De mens is niet opgesloten in zijn eigen levensverhaal. Volgens Ricoeur heeft identiteitsbesef niet alleen te maken met zelfbegrip maar ook met verantwoordelijkheid. Ieder mens gaat verbintenissen aan met zijn omgeving, met andere mensen. Ethische identiteit betreft het zelfbesef dat zich manifesteert in de verbindingen met anderen in de vorm van persoonlijke verantwoordelijkheid en de verplichtingen die men daarmee aangaat. Ethische identiteit manifesteert zich ‘[...] op een niveau dat uitgaat boven de narratieve identiteit die altijd verwikkeld is in sociale intriges en particuliere verplichtingen’ (De Boer, 1999:395). Het gaat hier om trouw en loyaliteit, om het nakomen van beloften. Ethische identiteit onderscheidt de mens van een dier. De mens maakt zich een voorstelling van goed leven en geeft daarmee doel en bedoeling aan zijn leven. Vertaald naar de beroepspraktijk betekent dit,

Pre Press Zeist

20/03/2007 Pg. 046

47


dat van de expertverpleegkundige verwacht mag worden dat hij of zij zich bewust is van de beweegredenen die hem of haar motiveren om het werk te doen. Ook het duidelijke besef van verantwoordelijkheden die men op zich heeft genomen en de mate waarin die verantwoordelijkheden zijn verweven met die van collegazorgverleners behoort hierbij. Vanuit dat besef van persoonlijke verantwoordelijkheden zal men zich niet verschuilen achter regels en richtlijnen, maar zich aanspreekbaar voelen op de kwaliteit van het handelen en de gevolgen ervan. 3.6.2 verhaal Dat narratieve of verhalende aspect van het menselijk bestaan geldt uiteraard ook voor de zorgontvanger, de patie¨nt of clie¨nt, of welke naam hij krijgt. De narratieve dimensie van het menselijk bestaan verwijst naar taligheid, naar de kunst om in de vorm van geschreven en gesproken taal jezelf tot uitdrukking te brengen. Wat tegenwoordig vaak wordt getypeerd als mondigheid van de patie¨nt mogen we niet eenzijdig interpreteren als een vorm van autonomie, van beslissingsmacht. Het duidt misschien nog wel veel meer op de taligheid waarmee mensen hun leven voor zichzelf en anderen begrijpelijk proberen te maken. Die taligheid is samen met verbeeldingskracht ook he´t middel voor de professional om het hoe, wat, waarom en wie van de verpleegkundige zorgpraktijk met elkaar in relatie te brengen. Uiteraard moeten we ook oog hebben voor de veelvoorkomende onmacht om onder woorden te brengen wat men ervaart. In haar boek Zorg op de grens beschrijft Van Osselen (2004:94 e.v.) hoe taal in de zorgrelatie ook onmachtig kan zijn als communicatiemiddel. Non-verbale nabijheid, aanraking en aandacht kunnen vaak meer betekenen dan taal. Taal blijft echter een van de belangrijkste communicatiemiddelen, zowel tussen patie¨nt en zorgverlener als tussen zorgverleners onderling. Het ‘wie’ in de zorgpraktijk heeft dus direct betrekking op taal, op communicatie tussen personen.


3.6.3 zorgzaamheid Aan de hand van Ricoeur kunnen we nog een tweede belangrijk aspect aan het ‘wie’ van de professionele zorgpraktijk onderscheiden; een aspect dat vooral voor de zorgverlener van belang is, omdat het zo vaak over het hoofd wordt gezien. Identiteitsbesef is niet alleen de reactie op de vraag ‘wie ben ik’ maar is ook de reactie op de vraag ‘waar sta ik voor’. Ergens voor staan drukt verantwoordelijkheidsgevoel uit, omdat je je durft te verbinden met andere mensen, met bepaalde verantwoordelijkheden, met doelen die je je stelt. Die verbintenis met anderen noemt Ricoeur zorg of zorgzaamheid. Zorgzaamheid verwijst naar zorg als morele houding. Het achtervoegsel ‘zaam’ wijst volgens de filosoof Vorstenbosch op het sociale aspect van zorg. Zorgzaamheid kan aldus worden beschouwd als een stabiel aanwezige eigenschap of karaktertrek die als positief wordt beschouwd (Vorstenbosch, 2005:26). Zorgzaamheid voor een ander is pas op te brengen als je ook zorgzaam voor jezelf kunt zijn. Zorgzaamheid voor jezelf heeft te maken met zelfachting en zelfrespect. Met andere woorden: je kunt pas voor een ander zorgen als je voor jezelf kunt zorgen. Zelfachting en zelfrespect zijn hierbij zowel uitgangspunt als resultaat. Zij zijn ook het resultaat van zorgzaamheid van anderen, van het respect dat je van anderen krijgt en van het gevoel gelijkwaardig en rechtvaardig behandeld te worden. Alleen iemand die zichzelf acht kan zorgzaamheid voor een ander, voor de wereld om zich heen, opbrengen. In de professionele zorg betekent dit dat de verpleegkundige moet weten dat zelfzorg altijd gepaard gaat met zelfachting. Dus iemand met respect behandelen is niet alleen een beleefdheidsfrase maar vooral een welbewuste keuze om zelfrespect te versterken als voorwaarde voor zelfzorg. 3.6.4 het goed leven In het verlengde van de hiervoor genoemde aspecten van het ‘wie’ kunnen we nu vaststellen dat ieder mens, en dus ook de professional die zich bezint op de morele dimensie van zijn

Pre Press Zeist

20/03/2007 Pg. 047

48


functioneren, een besef moet hebben van bepaalde waarden die ertoe doen; waarden die belangrijk genoeg worden bevonden om richting te geven aan dat functioneren. We kunnen dit met de grote filosoof uit de Griekse oudheid, Aristoteles, benoemen als gericht op goed leven. Aristoteles ziet goed leven niet als een gevoel van gelukzaligheid maar als een activiteit waarin goed handelen en gelukkig zijn hand in hand gaan. Ook ziet hij dit ideaal niet als een louter individuele aangelegenheid maar als een onlosmakelijk verband tussen individu en samenleving. Het ideaal van goed leven wordt bepaald door de mate waarin de persoonlijke doelen voor goed leven zijn afgestemd op die van de gemeenschap waarin en waarmee je leeft. De aard van het goede benoemen we doorgaans als geluk. Een goed leven hebben en ‘het goed maken’ vallen samen met gelukkig zijn, aldus Aristoteles Als je het op concrete situaties toepast, dan kunnen we vaststellen dat het goede in elke activiteit en in elke technische vaardigheid iets anders is. In de geneeskunde is het de gezondheid volgens Aristoteles, in de militaire strategie de overwinning, in de bouwkunst een huis, etc.

Toegepast op de beroepspraktijk betekent dit drie dingen. Ten eerste, dat de doelstelling van elke beroepspraktijk in een groter verband dient te worden geplaatst. De gezondheid die men hoopt te realiseren is zowel verbonden met de persoonlijke opvattingen van de beroepsbeoefenaar als, en in zekere zin primair, met de opvattingen van de zorgvrager. Ten tweede, om het goede te bereiken dient men het goede te doen. Het goede doen mag worden geı¨nterpreteerd als: dat wat men moet doen, dient men goed te doen. Men dient zijn zaken te kennen, men dient de juiste handelingen op het juiste moment in de juiste proporties uit te voeren. Ten derde mag men er door zijn beroepspraktijk zelf ook beter van worden; ‘beter’ in de zin van je beter voelen door versterking van zelfrespect, geluk, tevredenheid. Een materie¨le component, in termen van inkomen en arbeidsvoorwaarden, kan hierbij zeker niet buiten beschouwing blijven, voor zover het een vorm van respect voor de zwaarte van het werk en de bijbehorende verantwoordelijkheden materialiseert. Dit laatste heeft ook betrekking op het goede dat een organisatie nastreeft, en dus de personen die managen. 3.7

‘Kortom, in elke activiteit en bij elke keuze is het goede het doel, want omwille van het doel doet ieder mens al het overige. Als er bijgevolg iets bestaat dat het doel vormt van alles wat de mens door zijn handelen kan realiseren, zal dat het goede zijn, het doel van het menselijk handelen; en zo er meerdere doeleinden zijn, zullen die samen het goede vormen’ (Aristoteles, 1999:33). Dat geluk, dat het beste kan worden begrepen als bloeiend leven, is niet zozeer een passieve eindsituatie en een gevoelssituatie, als wel een activiteit. Het wordt dus beter weergegeven met het begrip welzijn en voorspoed (Graste, 1997:103).


Praktijken

Het begrip ‘praktijk’ is enige malen in het betoog hiervoor gevallen. Volgens Van Dale geven we in onze taal drie betekenissen aan het woord: toepassing van een theorie, beroepswerkzaamheid en gewoonte. De drie betekenissen hebben betrekking op handelen of op handelingspatronen. Het gaat daarbij op het eerste gezicht om weten wat je moet doen (know-what) en weten hoe je iets moet doen (know-how). Het weten waarom je iets doet (know-why) blijkt ook van groot belang in de zorgpraktijk, zoals in paragraaf 3.4 uiteen is gezet. Een praktijk is meer dan alleen maar activiteit. Een praktijk is in principe een geheel van samenhangende handelingen, waarbij de samenhang is afgestemd op een doel waaraan de afzonderlijke handelingen hun zin en waarde ontlenen (Vorstenbosch, 2005:23). Zo

Pre Press Zeist

20/03/2007 Pg. 048

49


bezien is sport te beschouwen als een praktijk, maar ook landbouw, tuinieren, postzegels verzamelen, verpleegkunde, etc. Het is niet eenvoudig om de morele waarde van een praktijk vast te stellen en je kunt er in bepaalde gevallen over twisten. Je kunt zeggen: sport verbroedert en geeft toeschouwers genot en dat zijn morele waarden. Bij tuinieren wordt het al lastiger om de morele betekenis te zien, vooral als de tuin zich aan het oog van de voorbijganger onttrekt. Het doel van een praktijk vertegenwoordigt een bepaalde waarde voor degenen die het uitvoert. Naarmate die waarde(n) een bredere en een bovenindividuele betekenis krijgt (krijgen), zou je kunnen spreken over een ethische waarde. Praktijken kunnen in ethische zin pas gedijen, als de mensen die daarin functioneren behalve kennis en vaardigheden ook morele kwaliteiten in de vorm van bepaalde deugden bezitten. Er vallen hierbij vier aspecten in het oog. Ten eerste is een praktijk meer dan de uitvoering van een bepaalde handeling. De Amerikaanse filosoof MacIntyre geeft als voorbeeld, ‘Tic-tac-toe is not an example of a practice in this sense, nor is throwing a football with skill; but the game of football is, and so is chess. Bricklaying is not a practice; architecture is. Planting turntips is not a practice; farming is’ (MacIntyre, 1985:187). Toegepast op de verpleegkundige praktijk kun je zeggen: een bed opmaken is geen praktijk, noch het verzorgen van een wond, maar de samenhang van allerlei handelingen die gericht zijn op de verzorging van patie¨nten is een praktijk, een verpleegkundige praktijk.

Vier aspecten van een praktijk: 1 Een praktijk is meer dan de uitvoering van een bepaalde handeling. 2 Een praktijk is complex. 3 Een praktijk dient een bepaald doel.


4 De kwaliteit van de houding waaruit en waarmee gehandeld wordt, doet ertoe.

Het tweede aspect is daarmee ook gegeven: een praktijk is complex. Het is nooit een bezigheid van een individu alleen, noch een opzichzelfstaande handeling. Het gaat om complexe handelingen van verschillende aard die volgens bepaalde regels dienen te worden uitgevoerd. Specifieke kennis en vaardigheden zijn hierbij noodzakelijk. Ten derde dient een praktijk een bepaald doel. Dat doel is simpel te omschrijven als: zorgen dat je je praktijk goed uitvoert. ‘Goed’ niet alleen in de zin van goed volgens de regels der kunst, maar ook ‘goed’ in de zin van het goede dat met een praktijk kan worden bereikt. Te denken valt aan de muzikale schoonheid van een mooie orkestuitvoering, herstel van gezondheid door een goede verpleegkundige zorg, en nieuwe kennis en inzichten door goed onderzoek. Het vierde aspect betreft de kwaliteit van de uitvoerder, die verder gaat dan alleen maar het bezit van kennis en vaardigheden. Een goede praktijk staat of valt met de morele kwaliteiten van degenen die haar uitvoeren. Eerlijkheid, rechtvaardigheid, moed, trouw zijn enkele eigenschappen die de kwaliteit van een praktijk bepalen. Die eigenschappen garanderen dat het goede dat met een praktijk wordt nagestreefd niet alleen goed is voor de uitvoerder maar voor een hele gemeenschap. Praktijk in die zin uitgelegd, is van toepassing op elke professionele praktijk, dus ook op de verpleegkundige praktijk. Het onderstreept dat professionaliteit om meer gaat dan kennis en vaardigheden, om meer dan know-that en know-how. Het gaat daar ook om know-why (Jansen, 2004).

Pre Press Zeist

20/03/2007 Pg. 049

50


3.8

Theorie en praktijk

In de moderne beroepspraktijken zien we voortdurend een spanningsveld tussen theorie en praktijk. Benner maakt niet voor niets een onderscheid tussen praktische en theoretische kennis, tussen know-how en know-what. Theorie kunnen we omschrijven als: een verzameling uitspraken waarmee feiten, voorvallen, gedragingen te verklaren en te voorspellen zijn. Een theorie verschaft een denkraam waarmee bepaalde verschijnselen kunnen worden opgemerkt en herkend in een bepaalde context. Een verpleegkundige theorie kan aldus bijdragen aan het opmerkingsvermogen dat langdurig liggen in een bepaalde houding leidt tot rode vlekken op de drukplaatsen. Deze vlekken kunnen zonder wijziging van de situatie en zonder verzorging leiden tot wonden en uiteindelijk gaan necrotiseren (Van der Bruggen, 1992:29). Een theorie over dit verschijnsel, bekend als ‘doorliggen’, helpt om de samenhang van verschillende losse feiten te zien en adequaat te handelen. Dit soort theoriee¨n worden aangeduid als een ‘micro-level theory’. Dat is een theorie die betrekking heeft op een bepaald onderdeel van een concrete beroepspraktijk. Moeilijker wordt het al als we de relatie tussen een zogeheten ‘middle range theory’ of een ‘grand theory’ en de praktijk bekijken. Een ‘middle range theory’ is bijvoorbeeld de theorie van Maslow (1974) over basisbehoeften. We noemen dat een ‘middle range theory’, omdat zo’n theorie uitspraken bevat die tot toetsbare hypothesen kunnen leiden. Maslow benoemt een reeks menselijke behoeften, zoals eten, drinken, veiligheid en stelt vervolgens vast dat ieder mens de neiging heeft om die behoeften te bevredigen via een bepaalde volgorde. De bevrediging van een hoger niveau van behoefte kan pas worden gerealiseerd als een lagere behoefte tot op zekere hoogte is bevredigd. In de praktijk blijkt het vaak heel lastig de verschillende stadia van elkaar te onderscheiden. Ze blijken door elkaar heen te lopen. Bij een grand theory, bijvoorbeeld de verpleegkundige theorie van Martha Rogers, is de


kloof tussen theorie en praktijk nog duidelijker. Geen enkele grote theorie kan een beschrijving geven die klopt voor elke concrete situatie. De vraag is dus: hoe gaan we om met die kloof tussen theorie en praktijk, tussen kennis en vaardigheden, zonder dat we vervallen in een blinde toepassing van theoretische regels? Of geformuleerd in de lijn van het voorgaande betoog: hoe houden we knowthat, know-how, know-why en know-who bij elkaar? 3.8.1 praktische wijsheid Hier is het begrip praktische wijsheid van toepassing. Praktische wijsheid is een term die al in de klassieke Griekse filosofie werd ontwikkeld om het belang aan te geven van kunde en vakmanschap enerzijds en bezonnenheid anderzijds. Praktische wijsheid omvat beide, want wijsheid zonder kunde, of kunde zonder wijsheid leidt tot niets. Essentieel voor praktische wijsheid is het zoeken en treffen van het juiste midden tussen twee uitersten. Het is een intuı¨tief inzicht dat gebaseerd is op waarneming van bijzondere praktijken. Het gaat dus om een inductieve, ervaringsgerichte en persoonlijke benadering. Als zodanig is het te onderscheiden van deductieve theoretische kennis. Praktische wijsheid is dus heel iets anders dan kennis en toepassing van wetenschappelijke, theoretische regels, iets anders dan wetenschappelijke wijsheid. Het gaat om een intuı¨tief inzicht dat gebaseerd is op waarneming van bijzondere praktijken en het gaat om een empirische, ervaringsgerichte en persoonlijke benadering (Graste, 1997:53). Praktische wijsheid kan heel goed aanleiding geven voor het ontwikkelen van theorie. Een theorie, bijvoorbeeld de verpleegkundige theorie van Orem, komt tot stand op grond van vele jaren praktische ervaring en een doelbewust idee van goed verplegen. Daarbij komt het vermogen die ervaringen te ordenen en te systematiseren, zodat er niet alleen een bepaald begrip van een werkelijkheid, in dit geval de verpleegkundige,

Pre Press Zeist

20/03/2007 Pg. 050

51


ontstaat maar ook handvatten geleverd worden om die werkelijkheid tegemoet te treden.

Deductie en inductie Deductie is een methode van onderzoek die aansluit bij een rationele verklaringswijze. Vanuit een algemene rationele verklaring komt men tot begrip van het enkelvoudige; wiskunde werkt bijvoorbeeld op deze wijze. Op grond van een theorie wordt het individuele verstaan en verklaard, bijvoorbeeld vanuit een theorie over gezondheid de gezondheidstoestand van een individu verklaren; we redeneren van het algemene naar het bijzondere. Inductie is een methode van onderzoek die aansluit bij een empirische benadering. Inductie gaat uit van waarneembare feiten of verschijnselen, bijvoorbeeld het regent. Op grond van een dergelijke waarneming probeer je een verklaring te vinden, een algemeen geldende verklaring; we redeneren van het bijzondere naar het algemene.

Praktische wijsheid kun je zien als een vorm van fine-tuning. Het gaat om de manier waarop algemene regels kunnen worden toegepast op specifieke gevallen. Dat is noodzakelijk, gezien het algemeen geldende karakter van wetenschappelijke regels en de specifieke situaties waarin ze moeten worden toegepast. Rationaliteit kan in dat verband worden voorgesteld als een deductieve beslissingsprocedure die aansluit bij veronderstellingen van ‘gangbare theoriee¨n’. Een stap verder is het om praktische wijsheid voor te stellen als het vermogen tot ‘creatief inzicht’. Dit gaat verder dan fine-tuning, omdat hier oog is voor het feit dat oordeelsvorming niet altijd kan plaatsvinden op basis van passende theoretische regels. Creativiteit stelt ons in staat tot oordeelsvorming, niet alleen in situaties waarin regels en principes te ruim


zijn, maar ook in situaties waarin ze te eng zijn. Toch zou je ook hier kunnen zeggen dat het nog niet voldoende afstand neemt van de veronderstellingen van de gangbare theoriee¨n. De derde benadering gaat daarom nog iets verder en stelt praktische wijsheid voor als een vorm van improvisatie. De Amerikaanse filosofe Martha Nussbaum noemt dit het vermogen tot improvisatie. Improvisatie is iets anders dan creatieve willekeur. Goede improvisatie (Nussbaum vergelijkt het met de jazzmusicus) treft precies de juiste toon. Dat kan alleen al doende worden geleerd. Volgens deze opvatting is oordeelsvorming meer dan alleen het vermogen tot helder denken en de bereidheid de conclusies onder ogen te zien. Het vraagt om een getrainde blik, een ontwikkeld gevoel voor wat wel en niet belangrijk is en de inzet van de hele persoon (Nussbaum, 1985:64). Hier worden de grenzen van een door regels en principes geleide theorie het duidelijkst overschreden. Het intuı¨tieve en directe ‘zien’ is hier aan de orde. Ook Ricoeur (1994:174) wijst erop dat praktische wijsheid een moreel karakter heeft. Praktische wijsheid helpt de mens in complexe situaties de juiste keuzen te maken, al lijken die soms op het eerste gezicht in te gaan tegen de heersende regels of de gangbare opvattingen. Hij onderscheidt daarbij een naıëve en een kritische vorm. We moeten hier voor de duidelijkheid een moment terugkeren naar de uitleg van praktijken (zie paragraaf 3.7). Een praktijk bleek niet alleen een optelsom van kennis en vaardigheden te zijn maar ook een doelgerichte activiteit. Een praktijk probeert iets goeds tot stand te brengen. Goed in meerdere opzichten: zowel een goede uitvoering (volgens de regels der kunst!) als een uitvoering die goed leven teweegbrengt voor de gemeenschap. Bij Aristoteles is praktische wijsheid: de juiste dispositie van het berekenende of praktische verstand, en dus de rationele eigenschap die de mens doet handelen naar zijn inzicht van wat goed of slecht is.

Pre Press Zeist

20/03/2007 Pg. 051

52


Deze betekenis is ook het uitgangspunt voor Ricoeur, maar zijn uitleg ervan gaat veel verder. Hij onderscheidt daarom een naıëve vorm en een kritische. In de zoektocht naar het goed leven heeft het praktische verstand de functie van middelaar tussen het verlangen om goed te leven en de keuzeproblemen in morele zin die het leven van alledag met zich meebrengt. Een persoon is aldus in staat die keuze te maken, die in de gegeven situatie optimaal past bij zijn ideaal van goed leven, bij zijn overtuigingen. Dit is de naıëve versie. Er zijn echter veel situaties in een mensenleven waarin we geconfronteerd worden met schijnbaar onoplosbare keuzeproblemen op het morele vlak. Een keuze die gebaseerd is op overtuiging volstaat dan niet, evenmin als een keuze die louter gebaseerd is op algemeen geldende morele regels. Hier zal persoonlijke overtuiging getoetst moeten worden aan algemeen geldende morele regels, om te vermijden dat morele beslissingen slechts afhangen van ter plekke toepasselijke waarden en normen. De vraag is wel: hoe doen we dat? 3.8.2 kritische wijsheid De wijze waarop deze kritische vorm van praktische wijsheid zich manifesteert, is zelfreflectie, dialoog en publiek debat, en ook als consultatie van wijze mensen. Om duidelijk te maken hoe complex dat is, onderscheidt Ricoeur (2001:227) drie niveaus: het persoonlijke leven, het interpersoonlijke leven en het institutionele leven. Op een complexe manier grijpen deze drie niveaus steeds in elkaar, waarbij ook nog eens op al die niveaus drie aspecten een rol spelen: het situationele, de verschillende morele belangen die in elke situatie een rol spelen, en als derde aspect, de persoonlijke overtuiging, die zich presenteert in weloverwogen opvattingen. Hij geeft als voorbeeld de manier waarop een medicus tot een oordeel komt. De basis is de vertrouwensband tussen arts en patie¨nt; vertrouwensband in de betekenis van een verbond, een verbintenis van uitgesproken en onuitgesproken verwachtingen en beloften. Op dit niveau kan doorgaans worden volstaan


met de naıëve vorm van praktische wijsheid. De intuı¨tie voor het juiste handelen is gebaseerd op leren en oefenen. Het tweede niveau betreft het contractkarakter van de arts-patie¨ntrelatie. Elke zorgrelatie moet voldoen aan algemeen aanvaarde eisen, waarmee bijvoorbeeld het vertrouwenskarakter van de relatie wordt gegarandeerd. Dit komt zowel tot uiting in het hanteren van het beroepsgeheim, als in het recht op informatie, maar ook in het vertrouwen dat een patie¨nt mag hebben dat een arts altijd hulp biedt als het nodig is en zich niet laat leiden door geld of giften. Op dit niveau spelen de beroepscode en weten regelgeving een belangrijke rol om de belangen van de patie¨nt af te wegen tegen de belangen van de gemeenschap. Bijvoorbeeld: de afweging van het belang van wetenschappelijk onderzoek ten opzichte van het lijden van een patie¨nt of ten opzichte van de privacy van een patie¨nt. In de beroepspraktijk zijn aldus fundamentele spanningsvelden te onderscheiden tussen algemeen belang en persoonlijk belang, van zowel arts als patie¨nt, die niet afdoende door codes of weten regelgeving geregeld worden. Daarom voert Ricoeur het derde niveau op, de kritische vorm van praktische wijsheid. De beroepscode en allerhande regels laten veel ongezegd om de doodeenvoudige reden dat niet alles in regels te vangen is. Het probleem is hier wel: hoe kun je op dit niveau aangeven op welke manier er juist gehandeld wordt? Dat kan niet, zo blijkt ook uit Ricoeur’s uitleg. Hij noemt drie aspecten die van belang zijn om rekening mee te houden: de onvervangbare uniciteit van een mens, de mens is meer dan zijn lichaam en ten slotte de zelfachting van zowel patie¨nt als arts. Hier helpt boekenwijsheid niet, hier helpt alleen onderling beraad, kritische intercollegiale reflectie en publieke verantwoording. Vertaald naar de alledaagse professionele zorgpraktijk betekent voorgaand voorbeeld dat een professional niet alleen beschikt over bepaalde morele eigenschappen die kenmerkend zijn voor zorgzaamheid, zoals aandacht, mededogen, rechtvaardigheid, trouw en moed – om enkele

Pre Press Zeist

20/03/2007 Pg. 052

53


belangrijke te noemen – maar ook over specifieke kennis en vaardigheden. Kennis van weten regelgeving omtrent zorgverlening, kennis van een beroepscode, kennis van procedures, standaarden en protocollen die in een instelling worden gebruikt, vakkennis, etc. Naast kennis kan een up-to-date vaardigheid om zorghandelingen uit te voeren beschouwd worden als een morele verplichting. Praktische wijsheid is dus zo gezien meer dan alleen maar de vaardigheid om het juiste midden te kiezen tussen twee uitersten. Die vaardigheid staat immers altijd in relatie met een doel dat we in het algemeen definie¨ren als ‘goed leven’. Vertaald naar de gezondheidszorgpraktijk zou je kunnen zeggen dat dit inhoudt dat de professional een uitdrukkelijke mening heeft over goede zorg, en dan niet alleen in de zin van een definitie maar ook in de zin van vermogen om dat te realiseren en in stand te houden. 3.9

Professionaliteit

Het verschijnsel professionaliteit is uitgebreid bestudeerd in de sociologie. Daar worden drie verschillende benaderingen onderscheiden. Ten eerste de kenmerkenbenadering, ten tweede de functionalistische benadering en ten derde de procesbenadering (Van der Arend, 1992:27). Over het algemeen worden in de hedendaagse sociologische literatuur de eerste twee benaderingswijzen niet langer toereikend gevonden. Het belangrijkste punt van kritiek is dat zij te veel uitgaan van kenmerken die de verschillende beroepsgroepen van zichzelf geven, vervolgens dat zij te weinig aandacht hebben voor de verschillende maatschappelijke rollen van beroepsgroepen. In de procesbenadering kan professionaliteit worden omschreven als: ‘een proces waarbij leden van een beroepsgroep op collectieve wijze, vooral gebruik makend van kennismacht, trachten een collectieve machtspositie te verwerven en/of te verdedigen, met het doel de ge-


bruiks- en ruilwaarde van het beroep te beheersen’ (Van der Arend, 1992:36). Toch is er ook kritiek mogelijk op de procesbenadering. Zij leunt nogal eenzijdig op beı¨nvloeding en machtsuitoefening. Het lijkt daarmee wel of professionaliteit primair is gericht op de verovering en handhaving van een maatschappelijke positie, waarbij uiteraard als ‘wapens’ specifieke kennis en vaardigheden een centrale rol spelen. Het concept normatieve professionaliteit is op het eerste gezicht een enigszins onduidelijke notie. Letterlijk betekent het: professionaliteit die regels stelt of oplegt. In die betekenis doet het tekort aan de betekenis die Van Houten eraan geeft. Normatieve professionaliteit geeft binnen zijn uitleg een wijsgerig onderbouwd raamwerk, waarin de samenhang duidelijk wordt tussen verschillende hiervoor genoemde elementen die de morele complexiteit van de verpleegkundige beroepspraktijk kenmerken. Het gaat hier dus uitdrukkelijk om een morele normativiteit. Het concept verduidelijkt hoe de professionele beroepsuitoefening zich op de drie niveaus – micro-, meso- en macroniveau – manifesteert binnen een spanningsveld tussen existentialiteit van het menselijk bestaan en functionaliteit van het systeem, tussen praktische wijsheid en wetenschappelijke kennis, en ook tussen waarachtige betrokkenheid of presentie, zoals Baart (2001:793) zegt, en de objectieve professionele prestatie die geleverd moet worden. Het concept levert als het ware een verbinding tussen het technisch-instrumenteel functioneren op de drie functionele niveaus enerzijds en de herkenbare eigenheid van de persoon die het uitvoert anderzijds. De morele dimensie van normativiteit zit hier in de onderliggende waardeorie¨ntatie en is gekoppeld aan het menselijk handelen, in termen van goed of fout, rechtvaardig-onrechtvaardig, weldoendkwaadberokkenend, etc.

Pre Press Zeist

20/03/2007 Pg. 053

54


3.9.1

maatschappelijke inbedding Op elk niveau van haar beroepspraktijk zal de verpleegkundige niet alleen praktische kennis en vaardigheden moeten kunnen tonen maar ook als ‘persoon’ aanwezig dienen te zijn. Op het niveau van de directe zorg (microniveau) betekent dit de combinatie van effectief evidence-based handelen en oprechte, authentieke betrokkenheid. Op het niveau van de voorwaardenscheppende zorg (mesoniveau) geldt dit ook. Authenticiteit is ook een belangrijke voorwaarde voor een open en communicatieve collegiale en intercollegiale samenwerking, maar ook op dit niveau moet dat gepaard gaan met specifieke evidence-based kennis en vaardigheden. Op het derde niveau, het macroniveau, verwijst het spanningsveld tussen existentialiteit en functionaliteit zowel naar kennis van maatschappelijke en politieke processen als naar kritisch ‘burgerschap’ (Van Houten, 1999:43). Van Houten legt dit uit als: ‘[...] volwaardig lidmaatschap van de samenleving’. Dat is meer dan alleen de vaardigheid om je stemrecht te gebruiken, je mening in het openbaar te geven, of je beroepsgroep maatschappelijk te situeren. Het heeft hier betrekking op het uitoefenen van sociale rechten en respect voor de daarmee samenhangende maatschappelijke plichten. Men is niet alleen maar een onderdaan van een staat maar ook lid van een samenleving. De norm voor dat volwaardig lidmaatschap van de maatschappij ligt niet noodzakelijkerwijs in een lidmaatschap van een politieke partij, actiegroep of belangenvereniging, wel in een besef dat de kwaliteit van professioneel dienstverlenend handelen van belang is voor de kwaliteit van een samenleving. Daarom heeft de professional weet van het essentie¨le belang ervan, en van de verantwoordelijkheden en plichten die dat met zich meebrengt. Hiervoor moet je beschikken over wat Manschot noemt ‘sociale levenskunst’. Deze kan niet van bovenaf worden opgelegd, maar kan alleen van onderop en van binnenuit groeien. Communicatie en commitment vormen hierbij de krachtbron-


nen en niet bureaucratie en regels (Van Houten, 1999:43). 3.9.2 betrokkenheid Het concept normatieve professionaliteit geeft een duidelijke reden voor het spanningsveld tussen de existentie¨le, op communicatie georie¨nteerde, en de functionele, op systematiek gerichte, dimensie van de professionele rol. Het concept is krachtig, omdat het daarbij alle facetten, alle niveaus van beroepsuitoefening betrekt en het geheel in een duidelijk moreel kader plaatst. Professionaliteit komt dus aan op betrokkenheid, nabijheid en meelevendheid, naast vakkundigheid en relevant technisch vermogen. Zo is de professional betrokken bij het breekbare, vergankelijke en zinloze, bij inhoudelijke vragen over het goed leven, bij het gepassioneerde en redeloze, bij niet-afdwingbare maar diep verlangde waarden en bij het onduldbare lijden, maar ook bij vitaliteit, vreugde en soms grote liefde. In de omgang daarmee komt hij ook zelf op het spel te staan, aldus Baart. Bauduin en Kal formuleren het aldus: ‘Een normatieve opvatting van professionaliteit houdt in dat hulpverleners verbanden leggen tussen de existentie¨le kwaliteit van het eigen leven, de inhoud van het werk dat men doet en de maatschappelijke context waarin dit gebeurt. Die verbinding biedt de ruimte de normatieve oordelen en beslissingen die hulpverleners bij voortduring nemen, te beargumenteren en te verantwoorden’ (Bauduin en Kal, 2000:269). De hierbij voorwaardelijke betrokkenheid, nabijheid en meelevendheid wijzen op deugdzame kwaliteiten van een beroepshouding. Het zijn echter kwaliteiten die voornamelijk betrekking hebben op de relatie tussen zorgvrager en zorgverlener. Een verpleegkundige beroepshouding dient echter meerdere facetten van een normatieve beroepsuitoefening te belichten, zoals ik hierna zal uitwerken.

Pre Press Zeist

20/03/2007 Pg. 054

55


3.9.3 onderling beraad Van Houten wijst op het gevaar de tegenstelling tussen een normatieve professionaliteit en een technisch-instrumentele professionaliteit te groot te maken. Het onderscheid tussen beide is zijns inziens betrekkelijk, voor zover het gaat om het praktisch handelen:

den tentoonspreidt. Van Houten benadrukt dat de normatieve professional altijd een volgende houding ten aanzien van de patie¨nt zal hebben, maar dat daar ook precies het probleem ligt: ‘Immers, in de regel hebben hulpverleners een diepgewortelde neiging te willen helpen, in te grijpen, goed te doen. Bij normatieve professionaliteit gaat het er echter om de regie bij de clie¨nt te laten, totdat deze expliciet vraagt de regie ten dele even over te nemen en dan moet vooraf volstrekt duidelijk zijn welk deel wel en welk deel niet. De vraag naar het doen en laten van de hulpverlener maakt dan ook expliciet deel uit van de reflexiviteit van het professioneel handelen. Van een ‘‘uiteraard doen’’ kan geen sprake zijn. Ook dat is een zaak van onderling beraad’ (Van Houten, 1999:134).

‘Een ‘‘techneut’’ kan heel contextueel zijn en een ‘‘practicus’’ heel protocollair. Dit betekent dat de theoretische plaatsbepaling niet zo veel zegt over de ruimte voor een eigen regie. In de inleiding van dit hoofdstuk benadrukte ik dat bij interventies altijd sprake is van een normatieve lading en ook altijd van normatieve professionaliteit. Het verschil is dat dit bij technisch-instrumentele professionaliteit verborgen blijft, terwijl dat bij normatieve professionaliteit wordt gee¨xpliciteerd’ (Van Houten, 1999:133). Voorzichtigheid is dus volgens hem geboden. In de zin van waardeorie¨ntatie onderscheidt de normatieve professionaliteit zich niet van een technisch-instrumentele praktijk. De technisch-instrumentele professional heeft, net als de normatieve professional, het beste voor met zijn clie¨nt of patie¨nt. Het verschil tussen beiden is, zoals ook Van Houten zegt, dat de normatieve professional zijn normatieve lading, onder andere zijn bedoelingen, expliciteert en de technisch-instrumentele professional niet, althans niet direct en openlijk. Het reflectieve gehalte van de interventies zal bij de eerste in principe hoger zijn dan bij de tweede, maar in de praktijk kan de normatieve professional zich laten leiden door amper gee¨xpliciteerde morele intuı¨ties, terwijl de technicus een fijn gevoel voor omstandighe-


3.10

Conclusie

Het profiel van de expertverpleegkundige is niet alleen gebouwd op theoretische en praktische kennis maar ook op moreel bewustzijn. Dat laatste verwijst naar een besef van overstijgende waarden en het vermogen daaraan gedragsregels te ontlenen. Het goede dat men nastreeft in termen van welzijn en gezondheid betreft uiteraard primair de zorgvrager, maar tevens overstijgt dat streven het individuele. Normativiteit in de beroepsuitoefening is altijd aan een persoonlijkheid gekoppeld, vandaar dat het persoonlijke karakter van professionaliteit er toe doet. Het concept normatieve professionaliteit biedt handvatten om de expertverpleegkundige te profileren.

Pre Press Zeist

20/03/2007 Pg. 055

3 Het profiel van de expertverpleegkundige

Recommend Documents