2016

Pijntherapie Identificeren van verschillende pijnsoorten • Peter Maes – 15/03/2016

Modules die aan bod komen Module 1: herkennen van de belangrijkste pijnsoorten Module 2: begrijpen van de objectieve en subjectieve verschijnselen van NeP Module 3: beoordeling en diagnose van NeP Module 4: behandeling van NeP

NeP, neuropathische pijn

Module 1: herkennen van de belangrijkste pijnsoorten

Schets van module 1 Herkennen van de belangrijkste pijnsoorten

Pijncontinuüm Nociceptieve pijn Neuropathische pijn Gelijktijdig aanwezige pijn

Het pijncontinuüm Laesie

Acute pijn

Chronische pijn

≥3–6 maanden

• Heeft een beschermende functie

• Heeft meestal een duidelijk schadelijke laesie

• Heeft geen beschermende functie

• Tast gezondheid en functie aan

Wat is nociceptieve pijn? • Een sensorische gewaarwording die optreedt wanneer specifieke sensorische neuronen (nociceptoren) reageren op schadelijke prikkels1 • Het pijnlijke gebied bevindt zich meestal op de plaats van het letsel en wordt vaak beschreven als kloppend, pijnlijk of stijfheid

• Meestal in tijdsduur beperkt en verdwijnt wanneer het beschadigde weefsel heelt (bijv. botfracturen, brandwonden en bloeduitstortingen)1 • Kan ook chronisch zijn (bijv. artrose)

• Reageert op conventionele analgetica

Voorbeeld van chronische nociceptieve pijn: artrose van de knie Normaal gewricht

Synoviaal vocht

Artrose

Synoviaal membraan

Ontsteking doordat de botten tegen elkaar schuren

Gewrichts kapsel Kraakbeen

Dunner geworden kraakbeen

Herkennen van nociceptieve pijn

Pijn in lidmaat na een fractuur

Pijn door brandwonden of bloeduitstortingen

Vaak gebruikte descriptoren Kloppend Pijnlijk Stijfheid

Gewrichtspijn bij artrose

Wat is neuropathische pijn? • Pijn opgewekt of veroorzaakt door een primaire laesie in of disfunctie van het perifere of centrale zenuwstelsel • Pijn vaak beschreven als stekende of brandende pijn of gelijkend op een elektrische schok, vaak gepaard gaand met tintelingen of een doof gevoel • Het pijnlijke gebied hoeft niet altijd hetzelfde te zijn als de plaats van het letsel. De pijn treedt op in het neurologische gebied van de aangedane structuur (zenuw, wortel, ruggenmerg, hersenen) • Bijna altijd een chronische aandoening (bijv. postherpetische neuralgie, pijn na beroerte) • Reageert slecht op conventionele analgetica

Voorbeeld van neuropathische pijn: laesie van de nervus ulnaris na botfractuur

Nervus ulnaris

Herkennen van neuropathische pijn

Pijn na beroerte Diabetische perifere neuropathie

Lumbosacraal radiculair syndroom

Vaak gebruikte descriptoren Stekend Gevoel van elektrische schok Brandend Tinteling

Postherpetische neuralgie

Chronische postoperatieve pijn

Kenmerken van nociceptieve en neuropathische pijn Pijnsoorten

Nociceptief

Neuropathisch

Pijn veroorzaakt door fysiologische activatie van de pijnreceptoren

Pijn opgewekt of veroorzaakt door een primaire laesie of disfunctie van het perifeer of centraal zenuwstelsel

Natuurlijke fysiologische transductie

Opwekken van ectopische prikkeling, centrale sensitisatie en andere

Plaats

Plaatselijke en gerefereerde pijn

Beperkt tot het innervatiegebied van de beschadigde zenuw structuur

Kwaliteit van de symptomen

Gewone pijnlijke gewaarwording

Nieuwe, vreemde gewaarwordingen

Goede respons (conventionele analgetica)

Slechte respons (conventionele analgetica)

Definitie

Mechanisme

Behandeling

Het gelijktijdig voorkomen van nociceptieve en neuropathische pijn

Nociceptieve pijn

Beide pijnsoorten komen bij veel aandoeningen gelijktijdig voor (gemengde pijn)

Neuropathische pijn

Voorbeeld van gelijktijdig aanwezige pijn: discus hernia, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom

Voorbeeld van gelijktijdig aanwezige pijn: discus hernia, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom Discus hernia

Activatie van perifere nociceptoren, de oorzaak van de nociceptieve pijncomponent

Lendenwervels

Compressie en ontsteking van de zenuwwortel, de oorzaak van de neuropathische pijncomponent

Voorbeeld van gelijktijdig aanwezige pijn: discus hernia, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom Constante pijn, kloppende pijn in de onderrug

Patiënt presenteert zich met beide pijnsoorten

Stekende, brandende pijn in de voet

Laesie

Activering van plaatselijke nociceptoren

Ectopische ontladingen van laesie van de zenuwwortel

Module 2: begrijpen van de objectieve en subjectieve symptomen van NeP

Schets van module 2 Begrijpen van de objectieve en subjectieve symptomen van NeP Neuropathische pijn kan door de huisarts worden behandeld Etiologie en prevalentie van NeP Definitie van de sensorische objectieve/subjectieve symptomen Positieve sensorische verschijnselen Negatieve sensorische verschijnselen NeP-mechanismen

Neuropathische pijn kan met succes door de huisarts worden behandeld • Ondanks de verschillende oorzaken presenteert neuropathische pijn zich meestal op herkenbare wijze

• De beschrijving die de patiënt van de pijn geeft, biedt vaak nuttige aanwijzingen voor de diagnose van neuropathische pijn en vormt de basis van gevalideerde, voorspellende screeninginstrumenten voor neuropathische pijn • Een simpele, stapsgewijze aanpak van de diagnose stelt de huisarts in staat neuropathische pijn te herkennen • Door neuropathische pijn van nociceptieve pijn te differentiëren, kan de huisarts de juiste behandeling instellen

Prevalentie van neuropathische pijn 11-26% van de diabetespatiënten ontwikkelt pijnlijke diabetische perifere neuropathie

NeP treft ~33% van de kanker patiënten Distale sensorische polyneuropathie kan aanwezig zijn bij 35– 53% van de hiv-patiënten NeP kan aanwezig zijn bij 20–43% van de mastectomie patiënten

Schade aan het zenuwstelsel Perifere NeP

Centrale NeP

Diabetes

Beroerte

Kanker

Ruggenmergletsel

hiv

Multipele sclerose

Postoperatief

NeP treft 8% van de post-CVA patiënten

NeP treft 75% van de patiënten met ruggenmergletsel

NeP treft ~55% van de patiënten met multipele sclerose

Rugpijn NeP treft tot 37% van de patiënten met chronische lage rugpijn

Postherpetische neuralgie

7–27% van de patiënten met herpes zoster (gordelroos) ontwikkelt post herpetische neuralgie

Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel

Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel

Diabetische perifere neuropathie (tot 26% van alle mensen met diabetes)

Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel

Lumbosacraal radiculair syndroom veroorzaakt door HNP (NeP treft tot 37% van de patiënten met chronische lage rugpijn)

Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel Pijn na beroerte (NeP treft 8% van de post-CVA-patiënten)

Neuropathische pijn heeft negatieve en positieve sensorische verschijnselen Disfunctie van of schade aan het zenuwstelsel Positieve verschijnselen (door overmatige activiteit)

Negatieve verschijnselen (door deficiënte functie)

Spontane pijn Allodynie

Hypo-esthesie Anesthesie

Hyperalgesie Dysesthesie Paresthesie

Hypoalgesie Analgesie

Sensorische afwijkingen en pijn bestaan vaak gelijktijdig Elke patiënt kan een combinatie van verschijnselen hebben die na verloop van tijd kan veranderen (zelfs binnen één etiologie)

Positieve sensorische verschijnselen van neuropathische pijn Positief verschijnsel

Definitie

Spontane pijn

Pijnlijke gewaarwordingen zonder duidelijke prikkel

Allodynie

Pijn door een prikkel die normaal geen pijn oproept (bijv. aanraking, beweging, koude, warmte)

Hyperalgesie

Een verhoogde respons op een prikkel die normaal pijnlijk is (bijv. koude, warmte, speldenprik)

Dysesthesie

Een onaangename, abnormale gewaarwording, spontaan of opgewekt (bijv. stekende gewaarwording)

Paresthesie

Een abnormale gewaarwording, spontaan of opgewekt (bijv. tintelende, zoemende, trillende gewaarwordingen)

Negatieve sensorische verschijnselen van neuropathische pijn Negatief verschijnsel

Definitie

Hypo-esthesie

Verminderde gevoeligheid voor prikkels, met uitzondering van de bijzondere zintuigen (bijv. aanraking, pijn)

Anesthesie

Totale gevoelloosheid (in het bijzonder voor uitwendige prikkels)

Hypoalgesie

Verminderde pijn in respons op een normaliter pijnlijke prikkel

Analgesie

Afwezigheid van pijn in respons op een prikkel die normaliter pijnlijk zou zijn

Module 3: beoordeling en diagnose van NeP

Schets van module 3 Beoordeling en diagnose van NeP Het stellen van de diagnose Luister Lokaliseer Kijk

Stel een diagnose van de pijnsoort Screening van ,,,,

Het stellen van de diagnose LISTEN (LUISTER) Symptoombeschrijving van de patiënt, Q&A

LOCATE (LOKALISEER) Disfunctie/laesie van of schade aan het zenuwstelsel

LOOK (KIJK) Sensorische afwijkingen, herkenning van het patroon

Patiënten met neuropathische pijn kunnen deze pijnbeschrijving gebruiken ‘Als elektrische schok’ ‘Stekend’

‘Brandend’

‘Tintelend’

‘Doof gevoel’

Wees bedacht op de vaak gebruikte beschrijvingen van NeP

Locate (lokaliseer): koppel het pijngebied aan de laesie/disfunctie van het zenuwstelsel Lumbosacraal radiculair syndroom

Carpaletunnelsyndroom

Diabetische perifere neuropathie

Topografische lokalisatie van de pijn • Lichaamskaarten zijn nuttig voor de exacte locatie van pijnsymptomen en sensorische verschijnselen • Helpt zenuwschade te identificeren

Kijk naar de aanwezigheid van sensorische en/of lichamelijke afwijkingen • Inspecteer eerst het pijnlijke lichaamsgebied en vergelijk het met het overeenkomende gezonde gebied: – Verschillen in kleur, textuur, temperatuur, transpiratie • Verricht daarna eenvoudige “bedside” onderzoeken om sensorische afwijkingen te bevestigen waarmee neuropathische pijn gepaard gaat: – Gaasje of watje – Speldenprik – Knijpen – Thermisch (warm of koud voorwerp) – Etiologie-specifieke onderzoeken

Voorbeelden van onderzoeken bij neuropathische pijn Aanrakingstests kunnen opsporen: • Verschillen in huidtemperatuur (hypo- of hyperthermie) • Overgevoeligheid (allodynie, bijv. test met gaasje)

• Onaangename abnormale gewaarwordingen (dysesthesie) • Verminderde gevoeligheid (hypo-esthesie)

Tests om pijn op te wekken • De respons op deze tests is de aanwezigheid van positieve sensorische verschijnselen • Aanraking (allodynie) • Speldenprik, knijpen (hyperalgesie) • Etiologiespecifieke onderzoeken (bijv. opheffen van gestrekte benen)

Het stellen van een differentiële diagnose Duidt de beschrijving door de patiënt op NeP?

Ja

Nee

Waarschijnlijke nociceptieve pijn

Kunt u sensorische afwijkingen opsporen met behulp van eenvoudige “bedside” tests?

Nee

Ja Kunt u de verantwoordelijke laesie/disfunctie van het zenuwstelsel identificeren?

Ja Overweeg verwijzing naar een specialist en als NeP nog altijd wordt vermoed2, overweeg dan in de tussentijd behandeling.

Nee NeP-pijnsyndroom waarschijnlijk: behandeling instellen

Er zijn verschillende screeninginstrumenten beschikbaar om neuropathische pijn te helpen identificeren • Vaak gebruikte beschrijvingen van neuropathische pijn worden erkend als waardevolle gids voor artsen • Er zijn diverse screeninginstrumenten ontwikkeld die de voorspellende waarde van deze termen gebruiken: – Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) schaal – Douleur Neuropathique en 4 questions (DN4) – Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) – painDETECT • Sommige (bijv. DN4 & painDETECT) kunnen in de wachtkamer worden ingevuld, waardoor mogelijkerwijs bespaard wordt op de waardevolle tijd van de huisarts

Screeninginstrumenten bij neuropathische pijn: een overzicht Naam

Items

LANSS

Eerste auteur & jaar

Gevoeligheid*

Specificiteit*

5 items voor verschijnselen en 2 items voor klinisch onderzoek

82-91%

80-94%

Bennett, 2001

NPQ

10 sensorisch-gerelateerde items en 2 affect-items

66%

74%

Krause, 2003

DN4

7 items voor verschijnselen en 3 items voor klinisch onderzoek

83%

90%

Bouhassira, 2005

painDETECT

7 sensorische items en 2 items m.b.t. spatiële kenmerken

85%

80%

Freynhagen, 2006

ID-pain

5 sensorische items en 1 pijnlocatie

NR

NR

Portenoy, 2006

Module 4: behandeling van NeP

Schets van module 4 Behandeling van NeP

Verbetering van de uitkomsten bij de patiënt NeP-richtlijnen & farmacologische middelen

NeP, neuropathische pijn

De onderlinge relatie tussen neuropathische pijn, slaap en angst/depressie Pijn

Functie beperking

Angst en depressie

Slaap stoornis

Een succesvolle behandeling van neuropathische pijn heeft positieve gevolgen voor de patiënt Diagnose Behandeling van onderliggende aandoeningen en verschijnselen

Beter lichamelijk functioneren

Verbeterde slaapkwaliteit Minder pijn

Betere psychische toestand

Verbeterde algehele kwaliteit van leven

Hoe vroeger de diagnose wordt gesteld, hoe meer mogelijkheden er zijn om de patiëntuitkomsten te verbeteren

Patiënten met neuropathische pijn ondervinden significante comorbide verschijnselen Patiënten met ‘matig’ tot ‘zeer ernstig’ ongemak (n=126)

Soort functiebeperking

Slechte eetlust Angst Depressie Concentratieproblemen Slaperigheid Energiegebrek

Slaapstoornissen 0

10

20

30

40

Patiënten (%)

50

60

70

Niet-farmacologische behandeling van neuropathische pijn • Gezien de veronderstelde veiligheid moeten, wanneer passend, nietfarmacologische behandelingen worden overwogen

• Over het algemeen dient een niet-farmacologische behandeling ter aanvulling van een geneesmiddelenbehandeling • Niet-farmacologische behandelingsmogelijkheden omvatten2 – Fysiotherapie – Pijnbehandelingsprogramma's – Acupunctuur – TENS

Het merendeel van de patiënten krijgt geneesmiddelen voorgeschreven zonder aangetoonde werkzaamheid bij NeP Aan patiënten voorgeschreven behandelingen voor neuropathische pijn (%)

80 70

Paracetamol NSAIDs

60 50 40

Antidepressants *

Opioids AEDs

*

Aspirin

30

* 20 10 0

* Sommige antidepressiva, anti-epileptica en opiaten vertoonden werkzaamheid.

De relatie tussen arts en patiënt is de sleutel bij een succesvolle behandeling Zorgverleners die chronische pijn behandelen Huisarts

70

Orthopeed/orthopedisch chirurg

27

Neuroloog/neurochirurg

10

Reumatoloog

9

Internist

7

Fysiotherapeut

6

Algemeen chirurg

3

Pijnbehandelingsspecialist

2

Osteopaat

2

Overige 0

10

20 20

30

40

50

60

70

80

90

100

(%) respondenten

Aangezien de meeste patiënten door hun huisarts worden behandeld, is het belangrijk dat er een goede relatie tot stand gebracht wordt.

Samenvatting • Neuropathische pijn is prevalent en ondergerapporteerd • In de meeste gevallen kan neuropatische pijn worden: – Herkend - vastgesteld – Door de huisarts worden behandeld • Een eenvoudige, stapsgewijze 3L-aanpak van de diagnose kan helpen differentiëren tussen neuropathische en nociceptieve pijn2–5 • Er zijn verscheidene evidence-based behandelrichtlijnen verkrijgbaar bij wetenschappelijke bedrijven en deskundigen die dezelfde soort aanpak op het gebied van farmacologische behandeling voorstellen6-8 • Vroege opsporing en een succesvolle behandeling van neuropathische pijn omvatten niet alleen pijnverlichting, maar ook een verbetering van de algehele kwaliteit van leven