Pijntherapie Identificeren van verschillende pijnsoorten • Peter Maes – 15/03/2016
Modules die aan bod komen Module 1: herkennen van de belangrijkste pijnsoorten Module 2: begrijpen van de objectieve en subjectieve verschijnselen van NeP Module 3: beoordeling en diagnose van NeP Module 4: behandeling van NeP
NeP, neuropathische pijn
Module 1: herkennen van de belangrijkste pijnsoorten
Schets van module 1 Herkennen van de belangrijkste pijnsoorten
Pijncontinuüm Nociceptieve pijn Neuropathische pijn Gelijktijdig aanwezige pijn
Het pijncontinuüm Laesie
Acute pijn
Chronische pijn
≥3–6 maanden
• Heeft een beschermende functie
• Heeft meestal een duidelijk schadelijke laesie
• Heeft geen beschermende functie
• Tast gezondheid en functie aan
Wat is nociceptieve pijn? • Een sensorische gewaarwording die optreedt wanneer specifieke sensorische neuronen (nociceptoren) reageren op schadelijke prikkels1 • Het pijnlijke gebied bevindt zich meestal op de plaats van het letsel en wordt vaak beschreven als kloppend, pijnlijk of stijfheid
• Meestal in tijdsduur beperkt en verdwijnt wanneer het beschadigde weefsel heelt (bijv. botfracturen, brandwonden en bloeduitstortingen)1 • Kan ook chronisch zijn (bijv. artrose)
• Reageert op conventionele analgetica
Voorbeeld van chronische nociceptieve pijn: artrose van de knie Normaal gewricht
Synoviaal vocht
Artrose
Synoviaal membraan
Ontsteking doordat de botten tegen elkaar schuren
Gewrichts kapsel Kraakbeen
Dunner geworden kraakbeen
Herkennen van nociceptieve pijn
Pijn in lidmaat na een fractuur
Pijn door brandwonden of bloeduitstortingen
Vaak gebruikte descriptoren Kloppend Pijnlijk Stijfheid
Gewrichtspijn bij artrose
Wat is neuropathische pijn? • Pijn opgewekt of veroorzaakt door een primaire laesie in of disfunctie van het perifere of centrale zenuwstelsel • Pijn vaak beschreven als stekende of brandende pijn of gelijkend op een elektrische schok, vaak gepaard gaand met tintelingen of een doof gevoel • Het pijnlijke gebied hoeft niet altijd hetzelfde te zijn als de plaats van het letsel. De pijn treedt op in het neurologische gebied van de aangedane structuur (zenuw, wortel, ruggenmerg, hersenen) • Bijna altijd een chronische aandoening (bijv. postherpetische neuralgie, pijn na beroerte) • Reageert slecht op conventionele analgetica
Voorbeeld van neuropathische pijn: laesie van de nervus ulnaris na botfractuur
Nervus ulnaris
Herkennen van neuropathische pijn
Pijn na beroerte Diabetische perifere neuropathie
Lumbosacraal radiculair syndroom
Vaak gebruikte descriptoren Stekend Gevoel van elektrische schok Brandend Tinteling
Postherpetische neuralgie
Chronische postoperatieve pijn
Kenmerken van nociceptieve en neuropathische pijn Pijnsoorten
Nociceptief
Neuropathisch
Pijn veroorzaakt door fysiologische activatie van de pijnreceptoren
Pijn opgewekt of veroorzaakt door een primaire laesie of disfunctie van het perifeer of centraal zenuwstelsel
Natuurlijke fysiologische transductie
Opwekken van ectopische prikkeling, centrale sensitisatie en andere
Plaats
Plaatselijke en gerefereerde pijn
Beperkt tot het innervatiegebied van de beschadigde zenuw structuur
Kwaliteit van de symptomen
Gewone pijnlijke gewaarwording
Nieuwe, vreemde gewaarwordingen
Goede respons (conventionele analgetica)
Slechte respons (conventionele analgetica)
Definitie
Mechanisme
Behandeling
Het gelijktijdig voorkomen van nociceptieve en neuropathische pijn
Nociceptieve pijn
Beide pijnsoorten komen bij veel aandoeningen gelijktijdig voor (gemengde pijn)
Neuropathische pijn
Voorbeeld van gelijktijdig aanwezige pijn: discus hernia, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom
Voorbeeld van gelijktijdig aanwezige pijn: discus hernia, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom Discus hernia
Activatie van perifere nociceptoren, de oorzaak van de nociceptieve pijncomponent
Lendenwervels
Compressie en ontsteking van de zenuwwortel, de oorzaak van de neuropathische pijncomponent
Voorbeeld van gelijktijdig aanwezige pijn: discus hernia, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom Constante pijn, kloppende pijn in de onderrug
Patiënt presenteert zich met beide pijnsoorten
Stekende, brandende pijn in de voet
Laesie
Activering van plaatselijke nociceptoren
Ectopische ontladingen van laesie van de zenuwwortel
Module 2: begrijpen van de objectieve en subjectieve symptomen van NeP
Schets van module 2 Begrijpen van de objectieve en subjectieve symptomen van NeP Neuropathische pijn kan door de huisarts worden behandeld Etiologie en prevalentie van NeP Definitie van de sensorische objectieve/subjectieve symptomen Positieve sensorische verschijnselen Negatieve sensorische verschijnselen NeP-mechanismen
Neuropathische pijn kan met succes door de huisarts worden behandeld • Ondanks de verschillende oorzaken presenteert neuropathische pijn zich meestal op herkenbare wijze
• De beschrijving die de patiënt van de pijn geeft, biedt vaak nuttige aanwijzingen voor de diagnose van neuropathische pijn en vormt de basis van gevalideerde, voorspellende screeninginstrumenten voor neuropathische pijn • Een simpele, stapsgewijze aanpak van de diagnose stelt de huisarts in staat neuropathische pijn te herkennen • Door neuropathische pijn van nociceptieve pijn te differentiëren, kan de huisarts de juiste behandeling instellen
Prevalentie van neuropathische pijn 11-26% van de diabetespatiënten ontwikkelt pijnlijke diabetische perifere neuropathie
NeP treft ~33% van de kanker patiënten Distale sensorische polyneuropathie kan aanwezig zijn bij 35– 53% van de hiv-patiënten NeP kan aanwezig zijn bij 20–43% van de mastectomie patiënten
Schade aan het zenuwstelsel Perifere NeP
Centrale NeP
Diabetes
Beroerte
Kanker
Ruggenmergletsel
hiv
Multipele sclerose
Postoperatief
NeP treft 8% van de post-CVA patiënten
NeP treft 75% van de patiënten met ruggenmergletsel
NeP treft ~55% van de patiënten met multipele sclerose
Rugpijn NeP treft tot 37% van de patiënten met chronische lage rugpijn
Postherpetische neuralgie
7–27% van de patiënten met herpes zoster (gordelroos) ontwikkelt post herpetische neuralgie
Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel
Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel
Diabetische perifere neuropathie (tot 26% van alle mensen met diabetes)
Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel
Lumbosacraal radiculair syndroom veroorzaakt door HNP (NeP treft tot 37% van de patiënten met chronische lage rugpijn)
Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel Pijn na beroerte (NeP treft 8% van de post-CVA-patiënten)
Neuropathische pijn heeft negatieve en positieve sensorische verschijnselen Disfunctie van of schade aan het zenuwstelsel Positieve verschijnselen (door overmatige activiteit)
Negatieve verschijnselen (door deficiënte functie)
Spontane pijn Allodynie
Hypo-esthesie Anesthesie
Hyperalgesie Dysesthesie Paresthesie
Hypoalgesie Analgesie
Sensorische afwijkingen en pijn bestaan vaak gelijktijdig Elke patiënt kan een combinatie van verschijnselen hebben die na verloop van tijd kan veranderen (zelfs binnen één etiologie)
Positieve sensorische verschijnselen van neuropathische pijn Positief verschijnsel
Definitie
Spontane pijn
Pijnlijke gewaarwordingen zonder duidelijke prikkel
Allodynie
Pijn door een prikkel die normaal geen pijn oproept (bijv. aanraking, beweging, koude, warmte)
Hyperalgesie
Een verhoogde respons op een prikkel die normaal pijnlijk is (bijv. koude, warmte, speldenprik)
Dysesthesie
Een onaangename, abnormale gewaarwording, spontaan of opgewekt (bijv. stekende gewaarwording)
Paresthesie
Een abnormale gewaarwording, spontaan of opgewekt (bijv. tintelende, zoemende, trillende gewaarwordingen)
Negatieve sensorische verschijnselen van neuropathische pijn Negatief verschijnsel
Definitie
Hypo-esthesie
Verminderde gevoeligheid voor prikkels, met uitzondering van de bijzondere zintuigen (bijv. aanraking, pijn)
Anesthesie
Totale gevoelloosheid (in het bijzonder voor uitwendige prikkels)
Hypoalgesie
Verminderde pijn in respons op een normaliter pijnlijke prikkel
Analgesie
Afwezigheid van pijn in respons op een prikkel die normaliter pijnlijk zou zijn
Module 3: beoordeling en diagnose van NeP
Schets van module 3 Beoordeling en diagnose van NeP Het stellen van de diagnose Luister Lokaliseer Kijk
Stel een diagnose van de pijnsoort Screening van ,,,,
Het stellen van de diagnose LISTEN (LUISTER) Symptoombeschrijving van de patiënt, Q&A
LOCATE (LOKALISEER) Disfunctie/laesie van of schade aan het zenuwstelsel
LOOK (KIJK) Sensorische afwijkingen, herkenning van het patroon
Patiënten met neuropathische pijn kunnen deze pijnbeschrijving gebruiken ‘Als elektrische schok’ ‘Stekend’
‘Brandend’
‘Tintelend’
‘Doof gevoel’
Wees bedacht op de vaak gebruikte beschrijvingen van NeP
Locate (lokaliseer): koppel het pijngebied aan de laesie/disfunctie van het zenuwstelsel Lumbosacraal radiculair syndroom
Carpaletunnelsyndroom
Diabetische perifere neuropathie
Topografische lokalisatie van de pijn • Lichaamskaarten zijn nuttig voor de exacte locatie van pijnsymptomen en sensorische verschijnselen • Helpt zenuwschade te identificeren
Kijk naar de aanwezigheid van sensorische en/of lichamelijke afwijkingen • Inspecteer eerst het pijnlijke lichaamsgebied en vergelijk het met het overeenkomende gezonde gebied: – Verschillen in kleur, textuur, temperatuur, transpiratie • Verricht daarna eenvoudige “bedside” onderzoeken om sensorische afwijkingen te bevestigen waarmee neuropathische pijn gepaard gaat: – Gaasje of watje – Speldenprik – Knijpen – Thermisch (warm of koud voorwerp) – Etiologie-specifieke onderzoeken
Voorbeelden van onderzoeken bij neuropathische pijn Aanrakingstests kunnen opsporen: • Verschillen in huidtemperatuur (hypo- of hyperthermie) • Overgevoeligheid (allodynie, bijv. test met gaasje)
• Onaangename abnormale gewaarwordingen (dysesthesie) • Verminderde gevoeligheid (hypo-esthesie)
Tests om pijn op te wekken • De respons op deze tests is de aanwezigheid van positieve sensorische verschijnselen • Aanraking (allodynie) • Speldenprik, knijpen (hyperalgesie) • Etiologiespecifieke onderzoeken (bijv. opheffen van gestrekte benen)
Het stellen van een differentiële diagnose Duidt de beschrijving door de patiënt op NeP?
Ja
Nee
Waarschijnlijke nociceptieve pijn
Kunt u sensorische afwijkingen opsporen met behulp van eenvoudige “bedside” tests?
Nee
Ja Kunt u de verantwoordelijke laesie/disfunctie van het zenuwstelsel identificeren?
Ja Overweeg verwijzing naar een specialist en als NeP nog altijd wordt vermoed2, overweeg dan in de tussentijd behandeling.
Nee NeP-pijnsyndroom waarschijnlijk: behandeling instellen
Er zijn verschillende screeninginstrumenten beschikbaar om neuropathische pijn te helpen identificeren • Vaak gebruikte beschrijvingen van neuropathische pijn worden erkend als waardevolle gids voor artsen • Er zijn diverse screeninginstrumenten ontwikkeld die de voorspellende waarde van deze termen gebruiken: – Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) schaal – Douleur Neuropathique en 4 questions (DN4) – Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) – painDETECT • Sommige (bijv. DN4 & painDETECT) kunnen in de wachtkamer worden ingevuld, waardoor mogelijkerwijs bespaard wordt op de waardevolle tijd van de huisarts
Screeninginstrumenten bij neuropathische pijn: een overzicht Naam
Items
LANSS
Eerste auteur & jaar
Gevoeligheid*
Specificiteit*
5 items voor verschijnselen en 2 items voor klinisch onderzoek
82-91%
80-94%
Bennett, 2001
NPQ
10 sensorisch-gerelateerde items en 2 affect-items
66%
74%
Krause, 2003
DN4
7 items voor verschijnselen en 3 items voor klinisch onderzoek
83%
90%
Bouhassira, 2005
painDETECT
7 sensorische items en 2 items m.b.t. spatiële kenmerken
85%
80%
Freynhagen, 2006
ID-pain
5 sensorische items en 1 pijnlocatie
NR
NR
Portenoy, 2006
Module 4: behandeling van NeP
Schets van module 4 Behandeling van NeP
Verbetering van de uitkomsten bij de patiënt NeP-richtlijnen & farmacologische middelen
NeP, neuropathische pijn
De onderlinge relatie tussen neuropathische pijn, slaap en angst/depressie Pijn
Functie beperking
Angst en depressie
Slaap stoornis
Een succesvolle behandeling van neuropathische pijn heeft positieve gevolgen voor de patiënt Diagnose Behandeling van onderliggende aandoeningen en verschijnselen
Beter lichamelijk functioneren
Verbeterde slaapkwaliteit Minder pijn
Betere psychische toestand
Verbeterde algehele kwaliteit van leven
Hoe vroeger de diagnose wordt gesteld, hoe meer mogelijkheden er zijn om de patiëntuitkomsten te verbeteren
Patiënten met neuropathische pijn ondervinden significante comorbide verschijnselen Patiënten met ‘matig’ tot ‘zeer ernstig’ ongemak (n=126)
Soort functiebeperking
Slechte eetlust Angst Depressie Concentratieproblemen Slaperigheid Energiegebrek
Slaapstoornissen 0
10
20
30
40
Patiënten (%)
50
60
70
Niet-farmacologische behandeling van neuropathische pijn • Gezien de veronderstelde veiligheid moeten, wanneer passend, nietfarmacologische behandelingen worden overwogen
• Over het algemeen dient een niet-farmacologische behandeling ter aanvulling van een geneesmiddelenbehandeling • Niet-farmacologische behandelingsmogelijkheden omvatten2 – Fysiotherapie – Pijnbehandelingsprogramma's – Acupunctuur – TENS
Het merendeel van de patiënten krijgt geneesmiddelen voorgeschreven zonder aangetoonde werkzaamheid bij NeP Aan patiënten voorgeschreven behandelingen voor neuropathische pijn (%)
80 70
Paracetamol NSAIDs
60 50 40
Antidepressants *
Opioids AEDs
*
Aspirin
30
* 20 10 0
* Sommige antidepressiva, anti-epileptica en opiaten vertoonden werkzaamheid.
De relatie tussen arts en patiënt is de sleutel bij een succesvolle behandeling Zorgverleners die chronische pijn behandelen Huisarts
70
Orthopeed/orthopedisch chirurg
27
Neuroloog/neurochirurg
10
Reumatoloog
9
Internist
7
Fysiotherapeut
6
Algemeen chirurg
3
Pijnbehandelingsspecialist
2
Osteopaat
2
Overige 0
10
20 20
30
40
50
60
70
80
90
100
(%) respondenten
Aangezien de meeste patiënten door hun huisarts worden behandeld, is het belangrijk dat er een goede relatie tot stand gebracht wordt.
Samenvatting • Neuropathische pijn is prevalent en ondergerapporteerd • In de meeste gevallen kan neuropatische pijn worden: – Herkend - vastgesteld – Door de huisarts worden behandeld • Een eenvoudige, stapsgewijze 3L-aanpak van de diagnose kan helpen differentiëren tussen neuropathische en nociceptieve pijn2–5 • Er zijn verscheidene evidence-based behandelrichtlijnen verkrijgbaar bij wetenschappelijke bedrijven en deskundigen die dezelfde soort aanpak op het gebied van farmacologische behandeling voorstellen6-8 • Vroege opsporing en een succesvolle behandeling van neuropathische pijn omvatten niet alleen pijnverlichting, maar ook een verbetering van de algehele kwaliteit van leven