FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI MAGISTER PENDIDIKAN IPA TAHUN AKADEMIK 2015/2016
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSUTAS MATARAM TAHUN 2015
INFORMASI DAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk sebesar Rp. 500.000 ( lima ratus ribu rupiah)
melalui Bank Mandiri dengan nomor rekening 161.0000.805486 atas nama
Rektor
Universitas Mataram 2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan :
a) b) c) d) e) f) g) h)
Salinan/fotocopy ijazah S1 yang telah disahkan Salinan/fotocopy transkrip akademik yang telah disahkan Surat ijin belajar dari atasan langsung Surat rekomendasi minimal dari 2 orang yang sesuai dengan disiplin ilmu yang dipilih (Fisika, Kimia atau Biologi) atau dari atasan langsung Surat kesanggupan membayar biaya pendidikan Surat tugas belajar dari instansi yang berwenang Pas photo terbaru berwarna ukuran 3x4 cm dan 2x3 cm masing-masing sebanyak 4 lembar Surat Keterangan sehat dari dokter
3. Formulir pendaftaran beserta bukti pembayaran diserahkan kepada panitia ke alamat:
Sekretariat Pendaftaran Mahasiswa Baru Program Studi Magister Pendidikan IPA Program Pascasarjana – Universitas Mataram Gedung B Lt I , Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) Jl Majapahit No. 62 Mataram 4. Setelah semua persyaratan lengkap calon mahasiswa akan mendapatkan Kartu Peserta Ujian
Masuk. 5. Formulir pendaftaran dapat diambil di sekretariat atau di download di
www.magisteripa-unram.ac.id atau www.magipa.unram.ac.id 6. Materi test adalah :
a. Toefl b. TPA (Tes Potensi Akademik) c. Tes Wawancara
Program Studi Magister Pendidikan IPA Program Pascasarjana UNRAM
1
DATA CALON MAHASISWA
A. BIDANG MINAT Pilihan bidang minat (beri tanda rumput √): PENDIDIKAN BIOLOGI PENDIDIKAN KIMIA PENDIDIKAN FISIKA
B. DATA PRIBADI (isi yang sesuai) 1. Nama Lengkap
:_____________________________________________
2. Tempat Lahir
:____________________,Tanggal __________________
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki/ Perempuan *)
4. Alamat Rumah
:_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Telp/HP _______________________________________ E-mail_________________________________________
C. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja) 1) Nama Institusi
:_____________________________________________
2) NIP
:_____________________________________________
3) Jabatan sekarang
: _____________________________________________
4) Pangkat/Golongan
:_____________________________________________
5) Alamat Kantor
:_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Telp.__________________________________________
6) Status Institusi
: Pemerintah/ Swasta/ BUMN/ PTN / PTS *)
7) Tahun mulai bekerja : _____________________________________________
*coret yang tidak perlu
Program Studi Magister Pendidikan IPA Program Pascasarjana UNRAM
2
D. RIWAYAT PENDIDIKAN 1) Nama dan Tempat PT S1
:________________________________________
2) Jurusan/Program Studi
:________________________________________
3) Fakultas
:________________________________________
4) Tahun masuk
:_____________,Tahun Selesai_______________
5) IPK S1
:________________________________________
6) Predikat kelulusan
: _______________________________________
7) Judul Skripsi (jika ada)
:________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________
8) Gelar
: Sarjana ________________________________
E. PENGUASAAN BAHASA ASING 1) Bahasa Ingris
: Baik/Sedang/Kurang
2) ______________________
: Baik/Sedang/Kurang
3) Nilai TOEFL (jika ada)
:_______________( lampirkan nilai yang masih berlaku)
F. RENCANA TEMA PENELITIAN UNTUK TESIS _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
G. KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN (Jika ada) 1) Penelitian ( tuliskan judul penelitian dan tahun) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 2) Publikasi ( Tuliskan judul publikasi dan tahunnya) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ____________, ________________2015
Pas Foto 3x4 cm
(.......................................................) Tanda tangan dan Nama Lengkap Program Studi Magister Pendidikan IPA Program Pascasarjana UNRAM
3
SURAT REKOMENDASI
Saya yang bertandatangan di bawah ini : 1. N a m a
: ______________________________________________
2. Jabatan
: ______________________________________________
3. Institusi
: ______________________________________________
4. Alamat
: ______________________________________________
menyatakan bahwa Saudara ____________________________________ , mampu mengikuti pendidikan pada Program Studi Magister Pendidikan IPA Program Pascasarjana Universitas Mataram dan dapat menyelesaikan studi sesuai waktu yang ditentukan dengan kemampuan cukup baik / baik /sangat baik *
Beberapa indikator yang dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan sebagai berikut: No
ASPEK
1.
Kemampuan akademik
2.
Inisiatif dan kemandirian
3.
Kemampuan kerjasama
4.
Kemampuan bahasa Inggris
5.
Motivasi
Cukup
Kemampuan Baik
Sangat Baik
demikian surat rekomendasi ini dibuat semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.
____________, _______________2015 Yang merekomendasikan
(........................................................) NIP :
*coret yang tidak perlu Program Studi Magister Pendidikan IPA Program Pascasarjana UNRAM
4
SURAT REKOMENDASI
Saya yang bertandatangan di bawah ini : 5. N a m a
: ______________________________________________
6. Jabatan
: ______________________________________________
7. Institusi
: ______________________________________________
8. Alamat
: ______________________________________________
menyatakan bahwa Saudara ____________________________________ , mampu mengikuti pendidikan pada Program Studi Magister Pendidikan IPA Program Pascasarjana Universitas Mataram dan dapat menyelesaikan studi sesuai waktu yang ditentukan dengan kemampuan cukup baik / baik /sangat baik *
Beberapa indikator yang dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan sebagai berikut: No
ASPEK
1.
Kemampuan akademik
2.
Inisiatif dan kemandirian
3.
Kemampuan kerjasama
4.
Kemampuan bahasa Inggris
5.
Motivasi
Cukup
Kemampuan Baik
Sangat Baik
demikian surat rekomendasi ini dibuat semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.
____________, _______________2015 Yang merekomendasikan
(........................................................) NIP :
*coret yang tidak perlu Program Studi Magister Pendidikan IPA Program Pascasarjana UNRAM
5
SURAT PERNYATAAN KESANGGUHAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : 1. N a m a
: _______________________________________________
2. Pangkat/Golongan
: _______________________________________________
3. Institusi
: _______________________________________________
4. Alamat Kantor
: _______________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Telp.____________________________________________
5. Alamat Rumah
: _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Telp.____________________________________________
Menjamin
bahwa
Saudara
__________________________________
selama
mengikuti
pendidikan pada Program Studi Magister Pendidikan IPA Pascasarjana Universitas Mataram Sanggup/ Tidak Sanggup *) untuk membayar biaya pendidikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
____________, _______________2015 Diri Sendiri/ Orang Tua/ Sponsor *)
(.......................................................) Tanda tangan dan nama lengkap
*coret yang tidak perlu Program Studi Magister Pendidikan IPA Program Pascasarjana UNRAM
6
SURAT IJIN BELAJAR DARI ATASAN LANGSUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala ______________________menyatakan kepada :
Nama
: __________________________________________
NIP
: __________________________________________
Pangkat/Golongan
: __________________________________________
Jabatan
: __________________________________________
Bahwa pada prinsipnya kami dapat menyetujui permohonan ijin saudara untuk melanjutkan pendidikan pada :
Perguruan Tinggi
: Universitas Mataram
Program Studi
: Magister Pendidikan IPA
Jenjang
: Strata 2 (S2)
Dengan ketentuan tidak mengganggu kelancaran tugas pokok
Demikian surat ijin ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
________, _____________2015 Kepala ……………………..
(_________________________) NIP.
*)
Coret yang tidak perlu Program Studi Magister Pendidikan IPA Program Pascasarjana UNRAM
7
LAMPIRKAN BERKAS-BERKAS SESUAI DENGAN URUTANNYA :
No
Berkas
Jumlah
1
Salinan/fotocopy ijazah S1 yang telah disahkan
1
2
Salinan/fotocopy transkrip akademik yang telah disahkan Surat ijin belajar dari atasan langsung
1
3 4
1
8
Surat rekomendasi minimal dari 2 orang yang sesuai dengan disiplin ilmu yang dipilih (Fisika, Kimia atau Biologi) atau dari atasan langsung Surat pernyataan kesanggupan membayar biaya pendidikan Surat tugas belajar dari instansi yang berwenang bagi mahasiswa yang sudah bekerja Pas photo terbaru berwarna ukuran 3x4 cm dan 2x3 masing-masing sebanyak 4 lembar Surat Keterangan sehat dari dokter
1
9
Bukti pembayaran dari Bank Mandiri
1
5 6 7
Program Studi Magister Pendidikan IPA Program Pascasarjana UNRAM
Cek Kelengkapan
1
1 1 8
8
