KEMENTERIANLINGKUNGAN HIDUPDANKEHUTANAN DIREKTORATJENDERALPENGELOLAANHUTANPRODUKSILESTARI BALAI PENGELOLAAN HUTAN PRODUKSI WILAYAHIX (UNIT LAYANANPENGADAANUNIT DAERAHPROVINSIKALIMANTANSELATAN) Jl.P.MuhammadNoor Telp.(0511)4773337 Fax.(0511) 4773371 Email:
[email protected]
BANJARBARU - 70714
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR KPHP TANAH BUMBU TAHUN 2016 Nomor: BA.6/ULP/Pokja-I/VI/2016 Pada hari ini Senin , tanggal Tiga Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Enam Belas, Pokja I ULP Unit Daerah Prov. Kalimantan Selatan sesuai dengan surat keputusan kepala ULP Unit Daerah Prov. Kalimantan Selatan nomor : SK. 002/VI.BP2HP-XI/ULP/2016 tanggal 2 Pebruari 2016 telah melaksanakan pembuktian kualifikasi sesuai dengan nomor undangan pembuktian kualifikasi nomor : UN. 1/ULP/Pokja-I/VI/2016 tanggal 11 Juni 2016, terhadap dokumen penawaran penyedia yang di undang (surat undangan terlampir) dalam rangka lelang umum peket pekerjaan Pembangunan Gedung Kantor KPHP Tanah Bumbu Tahun 2016. Pembuktian kualifikasi dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Pembuktian kualifikasi terhadap calon pemenang serta calon pemenang cadangan 2. Pembuktian Kualifikasi dilakukan diluar aplikasi SPSE (offine); 3. Pembuktian Kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh pihak yang berwenang dan meminta rekamanya; 4. Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan; 5. Apabila hasil Pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, peserta digugurkan dan dimasukan dalam Daftar Hitam, serta dilaporkan kepada Kepolisian atas perbuatan pemalsuan tersebut; 6. Pokja ULP tidak perlu meminta seluruh dokumen kualifikasi apabila penyedia barang/jasa sudah pernah melaksanakan pekerjaan yang sejenis dan/atau data kualifikasi penyedia sudah terverifikasi dalam Sistem Informasi Kinerja Penyedia (SIKAP); 7. Apabila tidak ada penawar yang lulus pembuktian kualifikasi, pelelangan dinyatakan gagal; 8. Apabila calon pemenang calon pemenang cadangan 1 dan/atau calon pemenang cadangan yang tidak hadir /tidak meng Upload dokumen kualifikasi dalam pembuktian kualifikasi dengan alasan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan dianggap mengundurkan diri, maka Dibatalkan sebagi calon pemenenang Berdasarkan hasil Pembuktian Kualifikasi terhadap calon pemenang yaitu CV. MANGKUBUMI telah memeuhi syarat sebagaimana yang ditentukan dalam dokumen pengadaan, hasil Pembuktian kualifikasi sebagaimana terlampir Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini disusun dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Pokja I ULP Unit Daerah Prov. Kalimantan Selatan Pembangunan Gedung Kantor KPHP Tanah Bumbu Tahun2016. Banjarbaru, 13 Juni 2016 Ttd Pokja I ULP Unit Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
Lampiran I Berita Acara Pembuktian Kualifikasi CV. MANGKUBUMI Nomor : BA. 6/ULP/Pokja-I/VI/2016 Tanggal: 13 Juni 2016. No .1 1.
Persyaratan Kualifikasi
2.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
NPWP Nomor : 02.236.961.5-734.000
Sesuai
SPT tahun 2015 (SPT Tahunan)
Telah melunasi SPT Pajak Tahun 2015, tanggal 1 Maret 2016 , dengan nomor bukti S-05000540/PPWBIDR/WP1.29/KP.0603/2016 Akte Pendirian Perusahaan dengan Akte Notaris Nomor : 5 tanggal 4 September 2006 , oleh RASFIENORA RONADINIHARI, SH, dengan akte perubahan no 71 tanggal 23 September 2013 oleh RASFIENORA RONADINIHARI, SH 1. Niko Aditia 2. Ramayana 3. Shanti Susanti 4. Kamaruddin 5. Rusdiansyah 1. Concrete Mixer 2. Gerobak Lorry 3. Dump Truck 4. Pick Up 5. Stamper 6. Generator Set 7. Mesin Potong Keramik 8. Peralatan Tukang
Sesuai
Rehab total PKM Batulicin 1 tanggal kontrak 3 Juni 2014 di Kabupaten Tanah Bumbu.
Sesuai
Ada surat pernyataan pada dokumen penawaran kualifikasi
Sesuai
Izin usaha sesuai undangan.
Hasil Evaluasi 2 dengan peraturan
perundang
Akte Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahannya (jika ada)
Daftar Personil inti yang dilengkapi dengan ijazah dan pengalaman
Data Perlengkapan yang dilengkapi dengan bukti kepemilikan
3.
4.
pengalaman pada bidang bangunan non perumahan lainnya sekurang kurangnya 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir Perusahaan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatanya. Salah satu atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam
3 SIUJK No. 601/27 BP3MD/IV/2016 . Masa berlaku sampai dengan 14 April 2019 . Ditanda tangani oleh BP3MD.
Ketengan 4 Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
5.
Melampirkan Surat Dukungan dari Bank.
Memiliki Surat Dukungan dari Bank nomor 299/PELBTL/SBD/2016 , dengan nilai dukungan Rp 77.500.000,(tujuh puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) dengan masa berlaku dukungan tertanggal 3 Juni 2016 sampai dengan 3 September 2016 oleh Bank Kalsel Cabang Batulicin.
Sesuai
6.
Persyaratan Lain di dokumen kualifikasi.
Peralatan ; ada Tenaga Ahli; ada
Sesuai
Banjarbaru, 13 Juni 2016. Mengetahui CV. Mangkubumi
Ttd Pikja I
Rahmawati Direktur
ULP Unit Daerah Provinsi KalimantanSelatan
Lampiran II Berita Acara Pembuktian Kualifikasi CV. ZABRINA PUTRI MANDIRI Nomor : BA. 6/ULP/Pokja-I/VI/2016 Tanggal: 13 Juni 2016. No .1 1.
Persyaratan Kualifikasi
Hasil Evaluasi
2 Izin usaha sesuai dengan peraturan perundang undangan.
3 SBUJK No. 0-6310-06-023-1-16-041703. Masa berlaku sampai dengan 13 Agustus 2017 Ditanda tangani oleh BP3MD . SIUJK Nomor : 601/07/BP3MD/I/2015 Masa berlaku sampai dengan 19 Januari 2018
2.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
NPWP Nomor : 03.169.385.6-734.000
Sesuai
SPT tahun 2015 (SPT Tahunan)
Telah melunasi SPT Pajak Tahun 2015, tanggal 30 April 2016, dengan nomor bukti S05007722/PPWBBIDR/WP1.29/KP.0603/2016 Akte Pendirian Perusahaan dengan Akte Notaris Nomor : 2 tanggal 7 Juli 2010, oleh PANG ANDREAS PANGESTU, SH, MKn
Sesuai
Sesuai Dokumen Kualifikasi yang di upload ke SPSE
Sesuai
Akte Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahannya (jika ada)
Daftar Personil inti yang dilengkapi dengan ijazah dan pengalaman Data Perlengkapan yang dilengkapi dengan bukti kepemilikan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Concrete Mixer Gerobak Lorry Dump Truck Stamper Generator Set Mesin Potong Keramik Peralatan Tukang
Ketengan 4 Sesuai
Sesuai
Sesuai
3.
pengalaman pada bidang bangunan non perumahan lainnya sekurang kurangnya 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir
Pembangunan perumahan type G-2 tanggal kontrak 15 juni 2012 di mantewe tanah bumbu. Dok asli pembuktian Pembangunan perumahan type G-2 tanggal kontrak 01 Juli 2012 di mantewe tanah bumbu.
Beda tanggal kontrak waktu Input di Lpse
4.
Perusahaan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatanya. Salah satu atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam
Ada surat pernyataan pada dokumen penawaran kualifikasi .
Sesuai
5.
Melampirkan Surat Dukungan dari Bank.
Memiliki Surat Dukungan dari Bank nomor 298/PELBTL/SDB/2016 , dengan nilai dukungan Rp 77.500.000,(TUJUH PULUH TUJUH JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH) dengan masa berlaku dukungan 3 juni 2016 sampai dengan 3 september 2016 oleh Bank KALSEL cabang Batulicin.
Sesuai
6.
Persyaratan Lain di dokumen kualifikasi.
Peralatan ; ada Tenaga Ahli; ada
Sesuai
Banjarbaru, 10 Juni 2016. Mengetahui A/N. CV. ZABRINA PUTRI MANDIRI
Ttd Pokja I
Adi Hendrawan, ST Direktur
ULP Unit Daerah Provinsi KalimantanSelatan
Lampiran III Berita Acara Pembuktian Kualifikasi CV.SEMOGA SUKSES SELALU Nomor : BA. 6/ULP/Pokja-I/VI/2016 Tanggal: 13 Juni 2016. No .1 1.
Persyaratan Kualifikasi
2.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2 Izin usaha sesuai dengan peraturan perundang undangan.
SPT tahun 2015 (SPT Tahunan)
3.
4.
Hasil Evaluasi 3
Ketengan 4 Tidak hadir/ tidak mengupload
Tidak hadir/ tidak mengupload Tidak hadir/ tidak mengupload
Akte Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahannya (jika ada)
Tidak hadir/ tidak mengupload
Daftar Personil inti yang dilengkapi dengan ijazah dan pengalaman
Tidak hadir/ tidak mengupload
Data Perlengkapan yang dilengkapi dengan bukti kepemilikan
Tidak hadir/ tidak mengupload
pengalaman pada bidang bangunan non perumahan lainnya sekurang kurangnya 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir Perusahaan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatanya. Salah satu atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam
Tidak hadir/ tidak mengupload
Tidak hadir/ tidak mengupload
5.
Melampirkan Surat Dukungan dari Bank.
Tidak hadir/ tidak mengupload
6.
Persyaratan Lain di dokumen kualifikasi.
Tidak hadir/ tidak mengupload
Banjarbaru, 10 Juni 2016. Mengetahui CV.SEMOGA SUKSES SELALU
Ttd Pikja I
Nama..... Direktur
ULP Unit Daerah Provinsi KalimantanSelatan
Lampiran IV Berita Acara Pembuktian Kualifikasi CV. SEWANGI ISLAND Nomor : BA. 6/ULP/Pokja-I/VI/2016 Tanggal: 13 Juni 2016. No .1 1.
Persyaratan Kualifikasi
Hasil Evaluasi
2 Izin usaha sesuai dengan peraturan perundang undangan.
3 SBUJK No. 0327942 No reg. 0-6310-06-023-1-16041595 . Masa berlaku sampai dengan 8 Juni 2017 . Ditanda tangani oleh LPJK Prov. Kalimantan Selatan SIUJK Nomor : 601/09/BP3MD/VI/2014
2.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
NPWP Nomor : 66.142.501.7-734.000
Sesuai
3
SPT tahun 2015 (SPT Tahunan)
Sesuai
4
Akte Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahannya (jika ada)
Telah melunasi SPT Pajak Tahun 2015, tanggal 29 Januari 2016 , dengan nomor bukti S-05000052/PPWBIDR/WP1.29/KP.0603/2016 Akte Pendirian Perusahaan dengan Akte Notaris Nomor : 2 tanggal 7 desember 2013 , oleh PANG ANDREAS PANGESTU, SH, MKn
5
Daftar Personil inti yang dilengkapi dengan ijazah dan pengalaman
Lengkap sesuai dokumen kualifikasi
Sesuai
6
Data Perlengkapan yang dilengkapi dengan bukti kepemilikan
7
pengalaman pada bidang bangunan non perumahan lainnya sekurang kurangnya 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir
Pembangunan Sentra pengolah bakso ikan tanggal kontrak Tidak ada dalam 6 agustus 2014 di Kecamatan Kusan Hilir Kabupaten dok. Pembuktian Tanah Bumbu kualifikasi
8.
Perusahaan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatanya. Salah satu atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam
Ada surat pernyataan pada kualifikasi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Concrete Mixer Gerobak Lorry Dump Truck Pick UP Stamper Generator Set Mesin Potong Keramik Peralatan Tukang
Ketengan 4 Sesuai
Sesuai
Sesuai
dokumen penawaran
Sesuai
9
Melampirkan Surat Dukungan dari Bank.
10. Persyaratan Lain di dokumen kualifikasi.
Memiliki Surat Dukungan dari Bank nomor 296/PELBTL/SDB/2016 , dengan nilai dukungan Rp 77.500.000,- (tujuh puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) dengan masa berlaku dukungan 2 juni 2016 sampai dengan 2 september 2016 oleh Bank KALSEL cabang Batulicin Peralatan ; ada Tenaga Ahli; ada
Sesuai
Sesuai
Banjarbaru, 10 Juni 2016. Mengetahui CV. SEWANGI ISLAND
Ttd Pikja I
ttd Direktur
ULP Unit Daerah Provinsi KalimantanSelatan
Lampiran V Berita Acara Pembuktian Kualifikasi CV. GEMILANG RIZKI Nomor : BA. 6/ULP/Pokja-I/VI/2016 Tanggal: 13 Juni 2016. No .1 1.
Persyaratan Kualifikasi
2.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2 Izin usaha sesuai dengan peraturan perundang undangan.
SPT tahun 2015 (SPT Tahunan)
3.
4.
Hasil Evaluasi 3
Ketengan 4 Tidak hadir/ tidak mengupload
Tidak hadir/ tidak mengupload Tidak hadir/ tidak mengupload
Akte Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahannya (jika ada)
Tidak hadir/ tidak mengupload
Daftar Personil inti yang dilengkapi dengan ijazah dan pengalaman
Tidak hadir/ tidak mengupload
Data Perlengkapan yang dilengkapi dengan bukti kepemilikan
Tidak hadir/ tidak mengupload
pengalaman pada bidang bangunan non perumahan lainnya sekurang kurangnya 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir Perusahaan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatanya. Salah satu atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam
Tidak hadir/ tidak mengupload
Tidak hadir/ tidak mengupload
5.
Melampirkan Surat Dukungan dari Bank.
Tidak hadir/ tidak mengupload
6.
Persyaratan Lain di dokumen kualifikasi.
Tidak hadir/ tidak mengupload
Banjarbaru, 10 Juni 2016. Mengetahui CV. GEMILANG RIZKI
Ttd Pikja I
Nama..... Direktur
ULP Unit Daerah Provinsi KalimantanSelatan
DAFTAR HADIR POKJA I ULP UNIT DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN Kegiatan : Nomor : Tanggal :
No
Pembuktian Kulifikasi Pembangunan Gedung Kantor KPHP Tanah Bumbu TA. 2016 BA. 6/ULP/Pokja-I/VI/2016 13 Juni 2016
Nama / NIP
Tanda Tangan
Keterangan
Banjarbaru, 13 Juni 2016 Ttd Pokja I ULP Unit Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
Lampiran VI Berita Acara pembuktian kualifikasi Nomor : BA. 6/ULP/Pokja-I/VI/2016 Tanggal: 13 Juni 2016.
