FORMULIR PENDAFTARAN PERSYARATAN PENDAFTAR INPEX SCHOLARSHIP PROGRAM Tahun Akademik 2015/2016
Mahasiswa/i Universitas Pattimura, Ambon, program Sarjana (S1) yang saat ini sedang berada di semester 3 (tiga) dan maksimum semester 7 (tujuh). Diprioritaskan bagi mahasiswa yang berasal dari Maluku Barat Daya (MBD) dan atau Maluku Tenggara Barat (MTB) atau memiliki riwayat pendidikan SD – SMA/SMK di wilayah tersebut, dibuktikan melalui identitas diri yang masih berlaku atau data lain yang mendukung. Memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75. Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga/instansi lain. Melampirkan surat rekomendasi dari Universitas Pattimura, Ambon (Dekan masing-masing fakultas). Melampirkan surat rekomendasi dari tokoh masyarakat (Kepala Desa atau Tokoh Agama). Merupakan mahasiswa yang aktif dalam kegiatan extrakurikuler, dibuktikan dengan sertifikat atau surat rekomendasi dari Universitas Pattimura, Ambon. Bagi mahasiswa penerima Beasiswa INPEX Tahun Akademik 2014/2015, tetap mendaftarkan ulang dengan mengisi formulir pendaftaran dan melampirkan dokumen yang disebutkan di atas. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN INPEX SCHOLARSHIP PROGRAM
Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail, dan sesuai petunjuk, akan diproses lebih lanjut. Formulir pendaftaran (beserta seluruh dokumen) diserahkan kepada:
BAGIAN KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS PATTIMURA JALAN IR. M. PUTUHENA KAMPUS-POKA-AMBON MALUKU
DOKUMEN YANG HARUS DILENGKAPI NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
KETERANGAN Formulir pendaftaran beasiswa yang telah dilengkapi dan ditandatangani 1 (satu) lembar pas photo berwarna ukuran 4X6 1 (satu) lembar copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) Universitas Pattimura yang masih berlaku 1 (satu) lembar copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ identitas lain yang masih berlaku 1 (satu) lembar copy Kartu Keluarga 1 (satu) lembar surat rekomendasi dari Universitas Pattimura 1 (satu) lembar transkip akademik semester terakhir yang dilegalisir oleh Direktorat Akademik. 1 (satu) lembar surat pernyataan sedang tidak menerima beasiswa lain
FORMULIR PENDAFTARAN (MOHON DI TULIS MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL) *Coret yang tidak perlu
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………… Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………………………… Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan* (coret yang tidak perlu) Status : Menikah/Belum Menikah Tempat/Tanggal lahir : ……………………………/………………………………………………………………….. Status Pendidikan saat ini (isi di bagian bawah dengan lengkap) a. Nama Universitas/ST : ………………………………………………. b. Fakultas : ………………………………………………. c. Jurusan : ………………………………………………. d. Semester : ………………………………………………. e. IPK terakhir : ……………………………………………….
7. Alamat a. Sekarang Desa / Jalan Kecamatan Kabupaten Provinsi No. Telp b. KTP Desa / Jalan Kecamatan Kabupaten Provinsi No. Telp
: : : : :
……………………………………………………………. Rt/Rw : …………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………. Rt/Rw : ………………………….. : …………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………..
8. Orang tua a. Nama Lengkap Ayah Pendidikan terakhir
: …………………………………… : SD/SMP/SMA/SMK/S1/S2/S3 (coret yang tidak perlu)
Pekerjaan : …………………………………… Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……… Nomor Telepon : …………………………………… b. Nama Lengkap Ibu : …………………………………… Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/SMK/S1/S2/S3 (coret yang tidak perlu) Pekerjaan : …………………………………… Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. Nomor Telepon : …………………………………… c.
Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu ) per bulan : …………………………………………………
9. Wali (Apabila orang tua sudah wafat atau mahasiswa tinggal terpisah dengan orang tua) Nama Lengkap : ………………………………… Hubungan dengan Anda : ………………………………… Pendidikan terakhir : ………………………………… Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Nomor Telepon : ……………………………….. 10. Keluarga a. Jumlah anak dalam keluarga b. Susunan Anggota Keluarga Nama Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5
L/P
: …………………… Anda anak ke : ………………………….. : Usia
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
11. Pendidikan Tingkat
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Tahun Lulus
SD SMP SMA
12. Hobi dan Cita – cita a. Hobi b. Cita-cita
: ……………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………
(bisa diisi lebih dari satu) 13. Organisasi yang pernah di ikuti No Nama Organisasi
Jenis Kegiatan
Jabatan
14. Kesenian dan Olahraga yang pernah di ikuti Jenis Nama No Kesenian/Olahraga Kejuaraan/Pertunjukkan/Pameran
Tahun
Tahun
Keterangan (Juara/Tingkat)
15. Pengalaman Kerja (Sosial/Magang/Bekerja) No
Nama dan Bidang tempat kerja
Tugas dan Tanggung Jawab
Tahun dan Lama Kerja
16. Karya Tulis No
Bentuk dan Judul Karya
Ilmiah/Populer
Publikasi (jurnal/majalah/koran/mading)
Tahun
17. Kemampuan Bahasa Asing Bahasa
Membaca (Kurang/Cukup/Baik)
Kemampuan Mendengar (Kurang/Cukup/Baik)
Menulis (Kurang/Cukup/Baik)
Inggris Lainnya : ………………… Lainnya : ………………… 18. Presetasi lain yang pernah di capai No Nama Kegiatan
Tahun
Keterangan
19. Pernahkah Anda mendapatkan beasiswa sebelumnya ? (Pilih Ya/Tidak) o Ya. Nama Beasiswa ………………………….. o Tidak 20. Informasi INPEX Scholarship Program diperoleh dari : ……………………………………………….
PERNYATAAN BERMATERAI 1. Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar adanya. Saya akan menyampaikan kepada pihak Universitas Pattimura apabila ada perubahan data yang dilakukan. 2. Apabila nantinya saya terpilih menjadi salah satu penerima INPEX Scholarship Program, maka saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku. 3. Saya akan membawa nama baik Universitas Pattimura dan INPEX dalam berbagai kesempatan. 4. Saya tidak berkeberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini. 5. Bilamana terdapat pernyataan yang terbukti tidak benar maka secara sadar dan sukarela sanggup untuk menerima segala konsekuensi termasuk pencabutan pemberian beasiswa.
Materai 6000 Nama Lengkap : ……………………………… Tanggal : ………………………………
