PENGUMUMAN PENDAFTARAN SELEKSI CALON ANGGOTA DEWAN PENDIDIKAN KABUPATEN BOGOR Nomor : 01/TIMSEL-WANDIK/KAB. BOGOR/IV/2016 Tim Seleksi Calon Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Bogor mengundang Warga Kabupaten Bogor yang terbaik untuk mendaftarkan diri menjadi Calon Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Bogor dengan persyaratan sebagai berikut : 1.
Bertaqwa Kepada Tuhan yang Maha Esa;
2. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 3. Warga negara Indonesia yang berdomisili di wilayah Kabupaten Bogor; 4. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah genap 30 (tiga puluh) tahun dan maksimal 70 tahun; 5. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil; 6. Memiliki pengetahuan dan keahlian di bidang tertentu yang berkaitan dengan penyelenggaraan pendidikan; 7. Memiliki ijazah serendah-rendahnya S1 (Strata 1). 8. Diusulkan oleh Organisasi profesi Pendidik, Organisasi profesi lain atau organisasi kemasyarakatan yang terdaftar di Kemenkumham RI. Surat Permohonan pendaftaran bermaterai (Rp.6.000,-) dengan melampirkan: 1.
2. 3. 4. 5.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar; Daftar Riwayat Hidup (DRH); Surat keterangan sehat; Fotokopi ijazah pendidikan formal terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yangberwenang; 6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); 7. Makalah tentang visi pengembangan pendidikan di Kabupaten Bogor; 8. Menyerahkan surat usulan dari organisasi profesi pendidik, organisasi kemasyarakatan dan organisasi profesi lainnya. Formulir kelengkapan persyaratan administrasi Calon Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Bogor dapat diperoleh di Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Bogor atau dapat diunduh di Website:www.bogorkab.go.id Surat permohonan dan dokumen pendaftaran menjadi Calon Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Bogor diantar langsung ke Sekretariat Tim Seleksi di Sekretariat Dewan Pendidikan Kabupaten Bogor Gd. PUSDAI Jl. Bersih Cibinong Kabupaten Bogor. Waktu penerimaan dokumen pendaftaran yang diantar langsung ke Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Bogordimulai tanggal 14April 2016 pukul 10.00 WIB dan ditutup pada tanggal 21 April pukul 16.00 WIB. Waktu pengiriman dokumen pendaftaran yang dikirim melalui Kantor Pos dengan Cap Pos dimulai tanggal 14 April 2016 dan ditutup tanggal 21 April 2016 pukul 16.00 WIB.
Apabila pengiriman dokumen pendaftaran diantar atau dikirim sebelum atau sesudah tanggal yang ditentukan, Tim Seleksi berhak untuk menolaknya. Bogor, 11 April 2016 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA DEWAN PENDIDIKAN KABUPATEN BOGOR KETUA, ttd DACE SUPRIADI, SH., M.Si
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945
Yang bertandatangan di bawahini : Nama
:
.........................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
:
............................................................................./..............Tahun.
Jenis Kelamin
:
.........................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan
:
.........................................................................................................
Agama
:
.........................................................................................................
Alamat
:
......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Bogor setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Negara RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Bogor.
................................., ...................................... 2016. Yang Membuat Pernyataan, Meterai Rp. 6000.( .............................................................................. )
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA DEWAN PENDIDIKAN KABUPATEN BOGOR
Yang bertandatangan di bawahini : Nama
:
.........................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
:
............................................................................./..............Tahun.
Jenis Kelamin
:
.........................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan
:
.........................................................................................................
Agama
:
.........................................................................................................
Alamat
:
......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Bogor berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten BogorNomor
.....................................................................................
tanggal
...............................................................
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi sebagai berikut: 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP); 2. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar; 3. Daftar Riwayat Hidup (DRH); 4. Surat keterangan sehat; 5. Fotokopi ijazah pendidikan formal terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yangberwenang. 6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 7. Makalah tentang visi pengembangan pendidikan di Kabupaten Bogor. 8. Surat usulan dari organisasi profesi pendidik, organisasi kemasyarakatan dan organisasi profesi lainnya
…………….., ……….…………………… PENDAFTAR, Meterai Rp. 6000.-
( ……………………………………………….…………….. )
Kodeunsur :………………………………………….
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PAS PHOTO 3X4
1.
Nama
:
......................................................................................
2.
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
:
......................................................................................
3.
JenisKelamin
:
Laki-laki/ perempuan *)
4.
Pekerjaan/Jabatan
:
......................................................................................
5.
Agama
:
......................................................................................
6.
Alamat
:
......................................................................................
7.
Status Perkawinan
:
a.
Belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ............................................. c. jumlah anak .................... orang. 8.
Pekerjaan
:
......................................................................................
9.
RiwayatPendidikan
:
a. SD………............................................................ b. SLTP……............................................................ c. SLTA……............................................................ d. S1...………............................................................ e. S2…………............................................................
10.
Pengalaman Pekerjaan a. khusus bidang pendidikan
:
a. ……………............................................................ b. ……………............................................................ c. ……………............................................................ d. ……………............................................................
b. non pendidikan
:
a. ……………............................................................ b. ……………............................................................ c. ……………............................................................ d. ……………............................................................
11.
Karya Tulis/Publikasi a. khusus bidang pendidikan
:
a. ……………............................................................ b. ……………............................................................ c. ……………............................................................ d. ……………............................................................
b. non pendidikan
:
a. ……………............................................................ b. ……………............................................................ c. ……………............................................................ d. ……………............................................................
12.
Lain-lain
:
......................................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Pendidikan Kabupaten Bogor
......................., ..................................... 2016. Yang Membuat, Meterai Rp. 6000.-
( .............................................................................. )
Keterangan :*) Coret yang tidakdiperlukan
