2016

PSYCHOTISCHE DEPRESSIE BIJ OUDEREN KENMERKEN, BEHANDELING EN THERAPIERESPONS Tom Vermeulen RN MSc PZ Duffel – CAPRI 28/04/2016

“THE TREATMENT OF DEPRESSION IS ALWAYS A GREAT RESPONSABILITY, THE PATIENT’S LIFE IS AT STAKE” (MUNRO, 1949)

PSYCHOTISCHE DEPRESSIE?

•Stel je voor… (casuïstiek)

STEL JE VOOR…

• Dat je op een dag geen geld meer zou hebben. Dat anderen je hiervoor verwijzen naar een psychiatrische instelling. Dat je er van uit gaat dat de mutualiteit niet tussenkomst en dat je dus voor eeuwig in de instelling moet blijven omdat je huis weg zou zijn als je ontslagen wordt

STEL JE VOOR… • Dat je niet meer durft of kan eten of drinken omdat er een blokkade is in je darmen. Dat er een connectie is tussen darmen en vagina waardoor je enkel waterige stoelgang kan maken. Dat je vol kanker zit en dringend naar een oncoloog moet… en dat je wordt op genomen in een psychiatrische instelling

STEL JE VOOR… • Dat je al 6 jaar lang thuis zit en je man meer en meer moet overnemen van het huishouden tot je uiteindelijke niets meer kan. Dat je al een reeks dokters en specialisten hebt gezien die je niet verder kunnen helpen. Je een reeks verschillende medicatievormen hebt voorgeschreven gekregen. Dat deze medicatie je niet verder helpt. Dat je meer en meer het gevoel met jezelf verliest en je het gevoel hebt niet meer te bestaan en dan… Word je opgenomen en stelt men ECT voor

BELANGRIJKE TAAK VOOR VERPLEEGKUNDIGEN IN ACUTE FASE • Opvangen van de onrust en agitatie bij opname. • Tijd maken om het verhaal te horen • Inzicht geven in ziekte en het nut van de opname • “hoop” installeren, uitzicht geven • Inschatten ernst symptomen, suïcidedreiging, mate van piekeren en cognitieve problemen

• Nut van medicatie/ECT, maar ook bijwerkingen overlopen – duidelijke informatie geven en geregeld herhalen • Begeleiden • Bijstaan • Structureren • Observeren

OPROEP • Verpleegkundigen die in contact komen met ouderen en patiënten met een psychotische depressie • Kwalitatief mixed-method onderzoek • Delphi rondes voor het afbakenen van richtlijnen voor verpleegkundige benadering • Formulier bij uitgang zaal • In kartonnen doos ernaast of… • [email protected]

VERGELIJKING PMD – MD* • Epidemiologie: •

lifetime prevalentie

•

Proportie vrouwen

•

Aantal patiënten met lagere socio-economische activiteiten

• Fenomenologie: •

Ernst van symptomen

•

Psychomotore stoornissen

•

Schuld- en depressieve gevoelens

•

Suïciderisico

*Overgenomen en geadapteerd van Nelson E.B., 2012, Ostergaard et al., 2012, Rotschild, 2013

VERGELIJKING PMD – MD (2) • Ziekteverloop •

Korte termijn prognose

•

Risico op toekomstige psychotisch depressieve episodes

• Familiale belasting •

Familieleden met bipolaire stoornis, MD, PMD en schizofrenie

SPECIFIEKE SYMPTOMATOLOGIE Psychose •

Wanen: meestal rond schuld, ziekte, waardeloosheid en paranoia

•

Hallucinaties: meestal samen met waanachtige interpretatie

 meestal stemmingscongruent Gedrag -

Verminderde probleemoplossende vaardigheden

-

Verminderde mogelijkheid om nieuwe complexe situaties te begrijpen

-

Verminderde sociale interacties

-

Verminderde aandacht

 Ernstiger dan MD  Prefrontaal functieverlies -

Verhoogd suïciderisico maar verlaagd suïcidale ideatie! -

Eerste weken van opname en 4 weken na ontslag

OUDEREN EN PSYCHOTISCHE DEPRESSIE* • Late-life vs late-onset • Late-onset: •

Meer melancholisch psychotische depressie (zeker intramuraal = 52,6% prevalentie)

•

Samenhangend met biologische factoren (prefrontale en fronto-temporale atrofie, witte stof letsels, lacunaire infarcten, microbleeds)

•

Meer hypochondrie (hypochondrische wanen)

•

Hogere Hamilton of MADRS scores

•

Meer fysieke problemen

•

Meer psychomotore problemen

•

Meer uitgesproken schuldwanen en nihilistische wanen (bv Syndroom van Cotard)

•

Meer somatische wanen

•

Verminderd ziekte-inzicht

•

Lager serum dopamine

Bronnen: Gournellis et al., 2006, 2011, 2014; Baldwin, 1999

APARTE KLINISCHE ENTITEIT?

• 1968: DSM-II: psychose = ernstige vorm van depressie • 1970: Klerman & Paykel: continuum van depressie

• 1992: Schatzberg & Rothschild: Psychotic (delusional) depression: should it be included as a distinct syndrome in DSM-IV? Am J Psychiatry • 1992: DSM IV: ernstige depressie met psychotische kenmerken als subclassificatie van majeure depressie • 2013: DSM-5: major depressive disorder, with psychotic features

WAAROM APARTE ENTITEIT?* • Verschillen in symptomatologie, neurobiologie, prognose en behandelrespons • Symptomatologie verschilt op vele andere vlakken dan enkel de psychose

• Ernst van depressie is slechts zwak gecorreleerd met ernst psychose

* Ostergaard et al. 2012, Rotschild, 2013

• Behandeling • Respons op monotherapie met TCA of Antipsychotica • Respons op ECT

ALTHANS ZO BEWEERDEN DE GELEERDEN… (GORKI)

ACUTE BEHANDELING EEN REVIEW

CONSENSUS?

LEADHOLM ET AL. (2013)

LEADHOLM ET AL. (2013)

CONCLUSIES • Uiteenlopende richtlijnen (gebaseerd op recente literatuur?) • Dringende criteria geven doorslag voor ECT (8/9 1e keuze) • 3/9 AD monotherapie 1e keuze • Combinatie AP + AD meestal eerste keuze (6/9)

ACUTE BEHANDELING

• Wat is gekend uit reviews bij volwassenen ? • Zijn er specifieke onderzoeken bij ouderen?

WIJKSTRA ET AL., 2015 (UPDATED)

CONCLUSIES REVIEWS VOLWASSENEN* • Conclusies: •

Weinig gecontroleerde onderzoeken

•

Kleine samples

•

Combinatie antidepressivum en antipsychoticum lijkt het meest effectieve

•

Hoge respons op ECT in acute fase

•

De vroege start van ECT behandeling na opname (5 dagen) verminderd opnameduur en vermindert behandelkosten

Rotschild, 2013; Wijkstra et al, 2015

SPECIFIEKE ONDERZOEKEN PSYCHOTISCHE DEPRESSIE BIJ OUDERE VOLWASSENEN (60+) DEEL ACUTE BEHANDELING

Reference

Scope

Sample size

Therapy

(Brown, Kocsis, Glick, & Dhar, 1984) (Flint & Rifat, 1998)

Efficacy High dose TCA in late life PD Comparison of pharmacotherapy and ECT in late life PD

N=17

Imipramine, desipramine

N= 25

ECT (n=8) Nortriptyline and Perphenazine (+lithium addition) (n=17)

3

(Barnett S. Meyers et al., 2009)

Comparison Olanzapine plus N (older) = sertraline and olanzapine 142 plus placebo

Olanzapine + sertraline vs olanzapine + placebo

4

(Kok et al., 2010)

Comparison Venlafaxine and nortrytiline

N=80

5

(Mulsant et al., 2001)

Comparison nortriptyline + placebo and nortriptyline + perphenazine in late life PD

6

(Politis, Papadimitriou, Theleritis, Psarros, & Soldatos, 2008)

Combination therapy in elderly with PD

1 2

Dose ACUTE TREATMENT

Design

Control

Duration

Mean Age

Results

Open

No ECT:75,7 (+/6) Pharmaco: 75,5 (+/-5.1)

4/7 pat (57%) responded, attrition was high (58,8%) Response on week 4 for ECT and week 7 for pharmacotherapy Reponse rate for ECT 88,2%, NOR+PER:25% NOR+PER+LIT: 50%

ECT(RUL – BT) 3*/w (375500mC NOR: 150500nmol/l PER: 4 mg/d +48mg/d SER: 165,7 mg/d OLA (older): 13,4 mg/d

Open, nonrandomised

Yes pharmacot herapy

6 weeks

RCT Double blind

Yes Placebo

12 weeks

Treatment x time effect I older subgroup OR 1,34 in favour of combination therapy. Attrition was high in older subroup, but lower in combination group. Weight gain not as pronounced as in younger group (45%)

PD VEN (n=16) PD NOR (n=24) MDD VEN (n=24) MDD NOR (n=17)

VEN 164 mg/dl NOR 96 mg/d

RCT Double blind

Yes MDD

12 weeks

N=36

NOR+PLA (n=16) NOR+PER (n=14)

NOR: 380 nmol/l PER: 4 mg/d + 4 mg (max. 24mg/d)

RCT Double blind

Yes Placebo

4-18 weeks

NOR+PLA: 71 (+/- 10) NOR+PER: 74 (+/-8)

No statistically significant difference in efficacy or tolerability between PD and MDD. Open concurrent treatment with antipsychotics was allowed. Response rate PD 35%, MDD 29,3% No significant difference in full response between combination (50%) and monotherapy (44%), also non significant on resolution of depression (50 vs 56%) and psychosis (64 vs 56%)

N=11

Amilsulpride and citalopram (n=5) or mirtazapine (n=6)

A: 75-100mg/d C: 20-40 mg/d M: 30-60 mg/d

Case series, blinded and randomised on antidepressants

No

4-6w antidepressant + 5w combination

75,6 (+/-7,9)

5 patients remission (45,5%), 5 patients partial remission (45,5%), 1 non remission (9%)

CONCLUSIES • Heterogene studies met kleine samples (excl STOP-PD)

• Slechts 3 RCT’s, na kritische lectuur ook bedenkingen •

Vergelijking PD-MDD (Double blind) met open behandeling antipsychotica?

•

Hoge attritie in gemengde leeftijdscohorten (tolerantie medicatie), wat met drop-out?

•

Korte trials (4 – 12 weken) – ernstige toestandsbeelden bij ouderen?

• Geen eenduidige resultaten voor wat betreft farmacotherapie • Remmissiecijfers laag • ECT lijkt de meest robuuste resultaten te kunnen voorleggen in een ouder doelpubliek en in acute fase • Combinatie farmacotherapie en ECT?

PSYCHOTISCHE DEPRESSIE GEMETEN MET KLASSIEKE ERNSTSCHALEN… … DOCH APARTE KLINISCHE ENTITEIT

METEN VAN THERAPIERESPONS • Gebruikte ernstschalen meten remissie op vlak van depressie (slechts zeer beperkt aantal items rond psychose)

• Onderwaarderen psychotische symptomen • Overwaarden depressieve symptomen • Weliswaar hogere HAM-D scores bij psychotische depressie, zeker bij ouderen

• PDAS is performanter bij het diagnosticeren en opvolgen van PD • Cf middag en namiddagprogramma • Onderzoeksproject ism AZ Sint Jan Brugge en UPC Korteberg

SECUNDAIRE ANALYSE STOP-PD

• Meten van therapierespons bij ouderen in vergelijking met jongeren obv PDAS • Eigen analyses (Ostergaard, Vermeulen, 2016) • Significant verschillend symptoomprofiel en behandelrespons

• Wellicht grotere effectiviteit antipsychotica?

Comparison of individual PDAS item scores at baseline for participants aged <60 and >=60

---------------------------------- AGEGROUP <60 --------------------------------

Variable Label N Mean Std Dev ---------------------------------------------------------A1 BPRSM1 112 3.23 0.71 A2 BPRSM3 112 1.58 1.69 A3 BPRSM5 112 1.35 1.10 A4 BPRSM6 112 1.29 1.07 A5 BPRSM18 112 2.58 1.52 A6 Ham1 112 3.58 0.58 A7 Ham2 112 2.94 1.20 A8 Ham7 112 3.62 0.67 A9 Ham8 112 1.16 1.03 A10 Ham10 112 3.17 0.89 A11 Ham13 112 3.30 1.03

---------------------------------- AGEGROUP >=60 ------------------------------MannVariable Label N Mean Std Dev Whitney ------------------------------------------------------------------A1 BPRSM1 139 3.19 0.80 0.9541 A2 BPRSM3 139 0.80 1.43 0.0001 A3 BPRSM5 139 1.24 1.20 0.3318 A4 BPRSM6 139 1.07 1.14 0.0722 A5 BPRSM18 139 2.06 1.76 0.0380 A6 Ham1 139 3.68 0.53 0.1719 A7 Ham2 139 2.58 1.42 0.0632 A8 Ham7 139 3.65 0.60 0.7512 A9 Ham8 139 1.12 1.13 0.5651 A10 Ham10 139 3.35 0.75 0.1640 A11 Ham13 139 3.37 1.08 0.4654

BPRSM1 – Unusual thought content BPRSM3 – Hallucinatory behavior BPRSM5 – Emotional withdrawal BPRSM6 – Blunted Affect BPRSM18 - Suspiciousness Ham1 – Depressed feelings Ham2 – Feelings of guilt Ham7 – Work and activities Ham8 - Retardation Ham10 – Anxiety psychic Ham13 – Somatic symptoms general

Using single PDAS items scores as outcome in the comparison of the two treatment groups in each ofthe two age groups (Mixed Model Linear Regression) ----------------------------------------------------------------Summary of p-values

INTID * TX_CODE -----------------------Item <60 >=60 ----------------------------------BPRS1 0.4003 0.0657 – Unusual thought content BPRS3 0.3712 0.0593 – Hallucinatory behavior BPRS5 0.0002 0.0166 – Emotional withdrawal BPRS6 0.0122 0.0728 – Blunted Affect BPRS18 0.4627 0.6707 - Suspiciousness HDS1 0.0439 0.0097 – Depressed feelings HDS2 0.0001 0.1172 – Feelings of guilt HDS7 0.0021 0.0032 – Work and activities HDS8 0.5482 0.0552 - Retardation HDS10 0.0115 0.0774 – Anxiety psychic HDS13 0.4803 0.0327 – Somatic symptoms general

PSYCHOTHERAPEUTISCHE MOGELIJKHEDEN?

ADAPT

REFERENTIES •

Buoli, M., Caldiroli, A., & Altamura, A. C. (2013). Psychotic versus non-psychotic major depressive disorder: A comparative naturalistic study. Asian Journal of Psychiatry, 6(4), 333337. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajp.2013.02.003

•

Flint, A. J., & Rifat, S. L. (1998). The treatment of psychotic depression in later life: a comparison of pharmacotherapy and ECT. International Journal of Geriatric Psychiatry, 13(1), 23-28. doi: 10.1002/(SICI)1099-1166(199801)13:1<23::AID-GPS725>3.0.CO;2-J

•

Gaudiano, B. A., Nowlan, K., Brown, L. A., Epstein-Lubow, G., & Miller, I. W. (2013). An Open Trial of a New Acceptance-Based Behavioral Treatment for Major Depression with Psychotic Features. Behavior modification, 37(3), 324-355. doi: 10.1177/0145445512465173

•

Gournellis, R., Lykouras, L., Fortos, A., Oulis, P., Roumbos, V., & Christodoulou, G. N. (2001). Psychotic (delusional) major depression in late life: a clinical study. International Journal of Geriatric Psychiatry, 16(11), 1085-1091. doi: 10.1002/gps.483

•

Gournellis, R., Oulis, P., & Howard, R. (2014). Psychotic major depression in older people: a systematic review. International Journal of Geriatric Psychiatry, 29(8), 784-796. doi: 10.1002/gps.4065

•

Gournellis, R., Oulis, P., Rizos, E., Chourdaki, E., Gouzaris, A., & Lykouras, L. (2011). Clinical correlates of age of onset in psychotic depression. Arch Gerontol Geriatr, 52(1), 94-98. doi: 10.1016/j.archger.2010.02.007

•

Leadholm, A. K. K., Rothschild, A. J., Nolen, W. A., Bech, P., Munk-Jørgensen, P., & Østergaard, S. D. (2013). The treatment of psychotic depression: Is there consensus among guidelines and psychiatrists? Journal of Affective Disorders, 145(2), 214-220. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2012.07.036

•

Meyers, B. S. (1995). Late-life delusional depression: acute and long-term treatment. International Psychogeriatrics / IPA, 7 Suppl, 113-124.

•

Meyers, B. S., Flint, A. J., Rothschild, A. J., Mulsant, B. H., Whyte, E. M., Peasley-Miklus, C., . . . Heo, M. (2009). A double-blind randomized controlled trial of olanzapine plus sertraline vs olanzapine plus placebo for psychotic depression: the study of pharmacotherapy of psychotic depression (STOP-PD). Archives Of General Psychiatry, 66(8), 838-847. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2009.79

•

Mulsant, B. H., Pollock, B. G., Nebes, R., Miller, M. D., Sweet, R. A., Stack, J., . . . Reynolds, C. F., 3rd. (2001). A twelve-week, double-blind, randomized comparison of nortriptyline and paroxetine in older depressed inpatients and outpatients. The American Journal Of Geriatric Psychiatry: Official Journal Of The American Association For Geriatric Psychiatry, 9(4), 406-414.

•

Navarro, V., Gastó, C., Torres, X., Masana, G., Penadés, R., Guarch, J., . . . Catalán, R. (2008). Continuation/maintenance treatment with nortriptyline versus combined nortriptyline and ECT in late-life psychotic depression: a two-year randomized study. The American Journal Of Geriatric Psychiatry: Official Journal Of The American Association For Geriatric Psychiatry, 16(6), 498-505. doi: 10.1097/JGP.0b013e318170a6fa

REFERENTIES (2) •

Nelson, E. B. (2012). Psychotic depression--beyond the antidepressant/antipsychotic combination. Curr Psychiatry Rep, 14(6), 619-623. doi: 10.1007/s11920-012-0315-6

•

Østergaard, S. D., Bille, J., Søltoft-Jensen, H., Lauge, N., & Bech, P. (2012). The validity of the severity–psychosis hypothesis in depression. Journal of Affective Disorders, 140(1), 48-56. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2012.01.039

•

Østergaard, S. D., Pedersen, C. H., Uggerby, P., Munk-Jørgensen, P., Rothschild, A. J., Larsen, J. I., . . . Bech, P. (2015). Clinical and psychometric validation of the psychotic depression assessment scale. Journal of Affective Disorders, 173(0), 261-268. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2014.11.012

•

Østergaard, S. D., Pedersen, C. H., Uggerby, P., Munk-Jørgensen, P., Rothschild, A. J., Larsen, J. I., . . . Bech, P. (2015). Clinical and psychometric validation of the psychotic depression assessment scale. Journal of Affective Disorders, 173(0), 261-268. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2014.11.012

•

Østergaard, S. D., Rothschild, A. J., Flint, A. J., Mulsant, B. H., Whyte, E. M., Leadholm, A. K., . . . Meyers, B. S. (2015). Rating scales measuring the severity of psychotic depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, n/a-n/a. doi: 10.1111/acps.12449

•

Østergaard, S. D., Rothschild, A. J., Flint, A. J., Mulsant, B. H., Whyte, E. M., Vermeulen, T., . . . Meyers, B. S. Establishing the cut-off score for remission and severity-ranges on the Psychotic Depression Assessment Scale (PDAS). Journal of Affective Disorders, 190, 111-114. doi: 10.1016/j.jad.2015.09.073

•

Park, S. C., Choi, J., Kim, J. M., Jun, T. Y., Lee, M. S., Kim, J. B., . . . Park, Y. C. (2014). Is the Psychotic Depression Assessment Scale a useful diagnostic tool? The CRESCEND study. J Affect Disord, 166, 79-85. doi: 10.1016/j.jad.2014.05.004

•

Politis, A. M., Papadimitriou, G. N., Theleritis, C. G., Psarros, C., & Soldatos, C. R. (2008). Combination therapy with amisulpride and antidepressants: clinical observations in case series of elderly patients with psychotic depression. Progress In Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 32(5), 1227-1230. doi: 10.1016/j.pnpbp.2008.03.011

•

Reinhardt, M., & Cohen, C. (2015). Late-Life Psychosis: Diagnosis and Treatment. Curr Psychiatry Rep, 17(2), 1-13. doi: 10.1007/s11920-014-0542-0

•

Rhebergen, D., Huisman, A., Bouckaert, F., Kho, K., Kok, R., Sienaert, P., . . . Stek, M. (2015). Older Age Is Associated with Rapid Remission of Depression After Electroconvulsive Therapy: A Latent Class Growth Analysis. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 23(3), 274-282. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jagp.2014.05.002

•

Rothschild, A. J. (2013). Challenges in the treatment of major depressive disorder with psychotic features. Schizophrenia Bulletin, 39(4), 787-796. doi: 10.1093/schbul/sbt046

•

Wijkstra J, Lijmer J, Burger H, Cipriani A, Geddes J, Nolen WA. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD004044. DOI: 10.1002/14651858.CD004044.pub4