FORM BIODATA USULAN PENCAIRAN ( TPG ) TUNJANGAN PROFESI GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM ( PAI ) SEMESTER GANJIL TP. 2015/2016 PERIODE JULI SD. DESEMBER 2015
DATA PRIBADI Nama lengkap Tempat & Tanggal Lahir NIP Jenis Kelamin Alamat rumah (sesuai KTP) - Dusun - Desa/Kelurahan - Kecamatan Nomor Tlp. Rumah/HP Email
: : : : : : : : : :
Nama Sekolah Induk Alamat Sekolah Induk - Dusun - Desa/Kelurahan - Kecamatan - No. Telephone TMT (awal mengajar) TMT (di sekolah Induk) Mapel yang diampu Jumlah JTM Tugas tambahan
:
DATA SEKOLAH INDUK : : : : : : : Pendidikan Agama Islam : :
DATA MENGAJAR PADA SEKOLAH LAIN/TAMBAHAN (Jk Ada) Nama sekolah lain/Tambahan
:
Alamat sekolah lain/Tambahan
- Dusun - Desa/Kelurahan - Kecamatan TMT (di sekolah lain) Mapel yang diampu Jumlah JTM
: : : : : Pendidikan Agama Islam :
Pendidikan terakhir Nama Perguruan Tinggi Program studi Tempat Akta IV Tahun masuk kuliah Tahun lulus kuliah
: : : : : : :
NUPTK NRG Mapel pada sertifikat Tgl-Bln-Tahun sertifikat
: : : Pendidikan Agama Islam : : No ………………., Tahun ………….. :
DATA PENDIDIKAN TERAKHIR
DATA TUNJANGAN PROFESI
SK Dirjen Guru Profesional
Nama pada rekening BRI (diketik harus sama persis) Nomor rekening NPWP Pangkat/Gol Terakhir pd SK Masa Kerja sesuai SK &KGB
: : : :
Slawi,
Desember 2015 Yang mernyatakan
………………………………
CEKLIST BERKAS USULAN PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI GPAI SEMESTER GANJIL (JULI-DESEMBER)TAHUN 2015 CEKLIST BERKAS NO
NAMA BERKAS
A
Asli Form Biodata Usulan Pencairan TPG Guru PAI
1.
Asli SKBK
2.a
Asli SKMT Dari Sekolah Induk Semester Ganjil TP 2015/2016
2.b
Asli SKMT Dari Sekolah Tambahan Semester Ganjil TP 2015/2016 ( jk ada )
6.
Fotokopi SK KBM Semester Ganjil TP 2015/2016 Sekolah Induk, lengkap pembagian tugas dan jadwal dan Tugas Tambahan sebagai Kepala/Waka,surat tugas tambahan Fotokopi SK KBM Semester Ganjil TP 2015/2016 Sekolah Tambahan,lengkap pembagian tugas, jadwal Fotokopi surat tugas/ penempatan kerja ( PNS ) Fotokopi SK Pengangkatan guru tetap ( GBPNS oleh yayasan ) Fotokopi SK Pengangkatan guru Honorer ( GBPNS oleh Bupati/Kepala Dinas ) Print out data Pribadi dari Emis Semester Ganjil TP 2015/2016 Print out NUPTK dari Web Padamu Negeri
7.
Fotokopi SK Dirjen Pendis dan NRG
8.
Fotokopi Sertifikat Pendidik legalisir LPTK/PT
3.a
3.b 4.a 4.b 4.c 5.
Fotokopi Ijazah terakhir legalisir LPTK/PT 9.a
Asli Surat Pernyataan Kinerja PNS bermaterai Rp.6000
9.b
Asli Surat Pernyataan Kinerja GBPNS bermaterai Rp.6000
10.
Fotokopi Surat cuti ( jika ada )
11
Fotokopi NPWP
12
Fotokopi Rekening BRI
13.a
Fotokopi SK Pangkat/Gol terakhir dan KBG (PNS)
13.b
Fotokopi SK Impassing pertama dan terakhir ( GBPNS )
14
Perangkat Pembelajaran
15
Lembar ceklist
Lengkap
Tdk Lengkap
Tidak Ada
KEMENTERIAN AGAMA KANTOR KABUPATEN TEGAL Jl. KH. A. Wahid Hasyim Telp. (0283) 491091 SLAWI
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK) Nomor : Kd.11.28/4/PP.00/ /2015 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: Drs. H. Ahmad Ubaidi, M.SI.
NIP
: 195810031979031002
Jabatan
: Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Tegal
Menerangkan bahwa guru berikut ini : Nama Lengkap
:
NIP
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Pangkat / Golongan
:
Mata Pelajaran
: Pendidikan Agama Islam
Sekolah Pangkal/Induk
:
Alamat Sekolah
:
Total Beban Kerja
: .................JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya, guru, pada semester Ganjil tahun pelajaran 2015/2016 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk pengambilan dana tunjangan profesi yang diberikan oleh Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka kami bertanggung jawab untuk mengganti dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Slawi,
31 Desember 2015
Kepala,
Drs. H. Ahmad Ubaidi, M.SI NIP. 195810031979031002
KOP SEKOLAH (sekolah Induk) __________________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT) Nomor : ……………………………… ( Wajib lengkap) Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap
:
.................................................................................
NIP
:
.................................................................................
Jabatan
:
Kepala Sekolah
Nama Sekolah
:
................................................................................
Alamat Sekolah
:
................................................................................ ................................................................................
menerangkan dengan sebenarnya, bahwa: 1. Guru atas nama: ................................................ pada tanggal ...................................................... Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam.
lahir di ...................................... aktif melaksanakan tugas sebagai
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum (1) di atas pada semester ganjil tahun pelajaran 2015/2016 telah melaksanakan tugas utama sebagai Guru Mapel Pendidikan Agama Islam dengan beban kerja sebanyak .......... (........................................................) Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari: a. Tugas utama sebagai guru, mengajar Mapel PAI b. Tugas tambahan lain di sekolah induk, sebagai (..............................................................................) Ekwifalen c. Tugas tambahan mengajar Mapel PAI pada sekolah lain (..............................................................................)
Jumlah Total JTM
: ........ JTM. : ....... JTM. : ....... JTM.
: …….. JTM
Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan dipergunakan sebagaimana mestinya. ............................., ...... Desember 2015 Mengetahui,
Kepala Sekolah,
Pengawas,
(nama lengkap dan tanda tangan) NIP
(nama lengkap, tanda tangan dan cap) NIP (jika PNS)
KOP SEKOLAH (sekolah Lain/Tambahan, Jika ada) __________________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT) Nomor : ……………………………… ( Wajib lengkap) Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap
:
.................................................................................
NIP
:
.................................................................................
Jabatan
:
Kepala Sekolah
Nama Sekolah
:
................................................................................
Alamat Sekolah
:
................................................................................ ................................................................................
menerangkan dengan sebenarnya, bahwa: 1. Guru atas nama: ................................................ pada tanggal ...................................................... Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam.
lahir di ...................................... aktif melaksanakan tugas sebagai
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum (1) di atas pada semester ganjil tahun pelajaran 2015/2016 telah melaksanakan tugas utama sebagai Guru Mapel Pendidikan Agama Islam dengan beban kerja sebanyak .......... (........................................................) Jam Tatap Muka (JTM). Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan dipergunakan sebagaimana mestinya. ............................., ...... Desember 2015 Mengetahui,
Kepala Sekolah,
Pengawas,
(nama lengkap dan tanda tangan) NIP
(nama lengkap, tanda tangan dan cap) NIP (jika PNS)
Pernyataan PNS
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap NIP Jabatan Tempat Tugas (Satminkal) Alamat Tempat Tugas Mapel pada Sertifikat NUPTK NRG Tahun Lulus Sertifikasi
: ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : Pelajaran Pendidikan Agama Islam : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : …………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya
:
1. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru profesional sesuai dengan sertifikat pendidik yang saya miliki; 2. Dalam melaksanakan tugas, telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal yaitu 24 (dua puluh empat) JTM pada semester ganjil tahun pelajaran 2015/2016; 3. Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi sebagaimana aturan yang tercantum dalam : Keputusan Menteri Agama Nomor 73 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Tunjangan Profesi Guru/Pengawas Dalam Binaan Kementerian Agama, Peraturan Menteri Agama Nomor 43 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil Pasa Kementerian Agama, dan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 164/PMK.05/2010 tentang Tata Cara Pembayaran Tunjangan Profesi Guru dan Dosen serta Tunjangan Kehormatan Profesor; 4. Benar-benar tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain Satuan Pendidikan tempat bertugas (tidak menjadi karyawan pabrik, perangkat desa, PNS pada selain Kemenag/Kemdiknas)*; Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan dalam pencairan dana tunjangan profesi tahun anggaran 2015. Jika ternyata pernyataan ini tidak benar dan atau terdapat kesalahan dalam proses pencairan dana tunjangan profesi sehingga mengakibtkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku Slawi, 31 Desember 2015 Yang membuat pernyataan
Materai 6000 ………………………………………… NIP. Mengetahui Pengawas PAI SD/SMP/SMA/SMA*) Kec. ………..
Kepala Sekolah
………………………….. NIP.
……………………………………. NIP.
SURAT PERNYATAAN
Pernyataan GBPNS
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap NIP Jabatan Tempat Tugas (Satminkal) Alamat Tempat Tugas Mapel pada Sertifikat NUPTK NRG Tahun Lulus Sertifikasi
: ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : Pelajaran Pendidikan Agama Islam : ………………………………………………………… : ………………………………………………………… : …………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya
:
1. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru profesional sesuai dengan sertifikat pendidik yang saya miliki; 2. Dalam melaksanakan tugas, telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal yaitu 24 (dua puluh empat) JTM pada semester ganjil tahun pelajaran 2015/2016; 3. Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi sebagaimana aturan yang tercantum dalam : Keputusan Menteri Agama Nomor 73 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Tunjangan Profesi Guru/Pengawas Dalam Binaan Kementerian Agama, Peraturan Menteri Agama Nomor 43 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil Pasa Kementerian Agama, dan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 164/PMK.05/2010 tentang Tata Cara Pembayaran Tunjangan Profesi Guru dan Dosen serta Tunjangan Kehormatan Profesor; 4. Benar-benar tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain Satuan Pendidikan tempat bertugas (tidak menjadi karyawan pabrik, perangkat desa) ; 5. Tidak berstatus sebagai CPNS/PNS Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan dalam pencairan dana tunjangan profesi tahun anggaran 2015. Jika ternyata pernyataan ini tidak benar dan atau terdapat kesalahan dalam proses pencairan dana tunjangan profesi sehingga mengakibtkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku Slawi, 31 Desember 2015 Yang membuat pernyataan
Materai 6000 ………………………………………… NIP. Mengetahui Pengawas PAI SD/SMP/SMA/SMA*) Kec. ………..
Kepala Sekolah
………………………….. NIP.
……………………………………. NIP.
KOP SEKOLAH
CONTOH REKAP ABSENSI
REKAP ABSENSI BULAN JULI - DESEMBER 2015
NO
NAMA
: ………………………………………………
NIP
: ………………………………………………
BULAN
1
Juli
2
Agustus
3
September
4
Oktober
5
November
6
Desember
H
I
C
S
DL TK
KETERANGAN
……………, ……Desember 2015 Kepala,
………………………………………… NIP. ……………………………………
CONTOH SURAT TUGAS Tambahan
KOP SEKOLAH “induk”
SURAT TUGAS TAMBAHAN Nomor : ………………………………………………………………. 1. Badan Pengelola Pendidikan yang memberi tugas 2. Nama Guru yang diberi tugas 3. NIP 4. NUPTK 5. NRG 6. Jabatan 7. Isi Tugas
:
Kepala Sekolah “induk
: : : : : :
8. Terhitung mulai tanggal 9. Sampai dengan tanggal 10. Keterangan
: : :
11. Tembusan
: : :
……… … … …. Guru Profesional maple PAI pada Sekolah “induk Melaksanakan tugas tambahan mengajar mapel PAI Pada sekolah “tambahan 01 Juli 2015 30 Juni 2016 Asli surat tugas ini disampaikan kepada yang Bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya. Kepala Sekolah “tambahan Pengawas PAI “SD Kec…. Berdasar Peraturan Pemerintah RI No.74 Tahun 2008 pasal 52, Permendiknas No. 39 Tahun 2009 pasal 2. Berdasar persetujuan Kepala Sekolah, SK Pembagian Tugas No. ………………………….Tanggal ………...
12. Sumber Hukum
:
Slawi , 30 Juni 2015 Menyetujui, Kepala Sekolah “Tambahan”
Kepala Sekolah “Induk”
……………………… NIP……….
………………………….. NIP………. Mengetahui, a.n. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Tegal Kasi PAIS
Drs. H. Banu Hamdan, M. Pd NIP. 196308311992031001
