2016

PROGRAM STUDI MAGISTER PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL IKIP PGRI MADIUN Kampus 1 Jalan Setiabudi Nomor 85 Madiun Jawa Timur 63118 Kampus 3 Jalan AURI Nomor 16 Madiun Jawa Timur 63118 Telp: 0351462986 Faks: 0351459400 Email: [email protected]

BERKAS PENDAFTARAN MAHASISWA BARU SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2015/2016 Nama Calon Mahasiswa

Nomor Pendaftaran Keterangan Ada / Tidak Ada / Lengkap Tidak Lengkap

No

Nama Berkas

1

Formulir Pendataftaran Mahasiswa Baru (Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan menggunakan huruf balok, memakai tinta warna hitam.

2 3 4

Fotocopy ijazah S-1 yang sudah dilegalisir (2 lembar) Fotocopy transkrip akademik S-1 yang sudah dilegalisir (2 lembar) Pas foto berwarna ukuran 3x4 (4 lembar);

5

Surat keterangan sehat dari dokter (1 lembar)

6

Surat Kesanggupan Biaya Studi

7

Surat Rekomendasi

Madiun, ……………………………2016

………………………………………….. Tanda tangan & Nama Petugas

1

PROGRAM STUDI MAGISTER PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL IKIP PGRI MADIUN Kampus 1 Jalan Setiabudi Nomor 85 Madiun Jawa Timur 63118 Kampus 3 Jalan AURI Nomor 16 Madiun Jawa Timur 63118 Telp: 0351462986 Faks: 0351459400 Email: [email protected] Nomor Pendaftaran



Berikan tanda  pada salah satu pilihan

FORMULIR PENDAFTARAN Pas foto 3x4 (foto terbaru / diambil tidak l ebih lama dari 6 bulan

A. DATA PRIBADI 1. Nama Lengkap

: .....................................................................................................

2. Tempat, Tgl. Lahir

: .....................................................................................................

3. Agama

: .....................................................................................................

4. Jenis Kelamin

:  Laki-laki

 Perempuan

5. Status Perkawinan

:  Menikah

 Lajang

6. Nama Ibu Kandung

: .....................................................................................................

7. Kewarganegaraan

:  WNI

 Duda / Janda

 WNA

8. Alamat a. Alamat Rumah - Jalan dan Nomor

: ....................................................................................................

- RT/RW

: .....................................................................................................

- Desa/Kelurahan

: .....................................................................................................

- Kecamatan

: .....................................................................................................

- Kota/Kabupaten

: .....................................................................................................

- Propinsinsi

: .....................................................................................................

- No. Telp./HP

: .....................................................................................................

- Faks/email

: ..................................................................................................... 2

b. Alamat Kantor - Nama Kantor

: .....................................................................................................

- Jalan dan Nomor

: ....................................................................................................

- Kota/Kabupaten

: .....................................................................................................

- Propinsinsi

: .....................................................................................................

- Faks/email

: .....................................................................................................

c. Alamat Korespondensi: ..................................................................................................... ..................................................................................................... ...................................................................................................... - Telp./HP

: .....................................................................................................

- Faks/email

: .....................................................................................................

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Pendidikan S-1 1. Nama Perguruan Tinggi

: ..................................................................................................

2. Kota/Propinsi

: ...................................................................................................

3. Program Studi/Jurusan

: ...................................................................................................

4. Fakultas

: ...................................................................................................

5. Tahun

: Masuk ………………………….. Lulus ………………………….. .

6. IPK

: ...................................................................................................

7. Nomor Ijasah

: ...................................................................................................

8. Tanggal Ijazah

: ...................................................................................................

C. PEKERJAAN  Dosen PTN  Dosen Dpk-PTS  Dosen PTS

 PNS Lembaga Pemerintah  Pegawai Swasta  TNI/POLRI

 Wiraswasta  Belum Bekerja  Lainnya ...........................

1. Nama Instansi

: .............................................................................................................

2. Alamat Lengkap

: .............................................................................................................

3. No. Telp./Faks.

: .............................................................................................................

4. Jabatan

: .............................................................................................................

5. Khusus Dosen

: Jurusan/Prodi ………………….Fakultas ............................................. 3

D. PENGALAMAN PROFESIONAL LAIN (misal; kursus, diklat, dll) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. E. PENELITIAN KARYA ILMIAH/SEMINAR YANG PERNAH DILAKUKAN (penulis, tahun penulisan, judul karya ilmiah, tempat publikasi/pelaksanaan) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. F. PERNYATAAN PROSEDUR 1. Saya menyatakan bahwa seluruh isian pada formulir ini sesuai kenyataan dan benar adanya. 2. Saya bersedia mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan mahasiswa baru. 3. Saya bersedia menanggung seluruh sanksi yang akan dikenakan apabila ada informasi yang saya palsukan/tidak benar Berkas kelengkapan persyaratan telah

Madiun, …………………….....2016

diterima Tanggal ………………….2016

Yang Menyatakan,

………………………………………………

………………………………………………

Tandan tangan & nama petugas

Tanda tangan & nama calon mahasiswa

4





SURAT KESANGGUPAN PEMBIAYAAN STUDI Setelah saya mempelajari informasi tentang studi, maka dengan ini saya Nama Lengkap

: ....................................................................................................................

Alamat

: ....................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya jika diterima di Program Studi Magister Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial Program Pascasarjana IKIP PGRI MADIUN saya sanggup memenuhi seluruh kewajiban keuangan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Adapun pembiayaan untuk kepentingan studi ini berasal dari  Tanggungan orang tua / wali  Tanggungan pribadi  Beasiswa dari .......................................................................................................................  Tugas belajar dari ................................................................................................................  Lainnya ................................................................................................................................ Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Madiun, ……………………......2016 Yang Menyatakan, Meterai 6000

……………………………………………… Tanda tangan & nama calon mahasiswa

5





SURAT REKOMENDASI Surat rekomendasi ini diperlukan pendaftar Program Studi Magister Pendidikan Ilmu Pengetahuan sosial. Kerahasiaan surat ini dijamin oleh Program Studi Program Studi Magister Pendidikan Ilmu Pengetahuan sosial. Calon Mahasiswa Nama Lengkap :

....................................................................................................................

Alamat

....................................................................................................................

:

.................................................................................................................... ....................................................................................................................

............................................................ Tanda tangan & nama calon mahasiswa Yth. Pemberi Rekomendasi Kami sangat menghargai kesedian Bapak/Ibu/Saudara untuk memberikan evaluasi terhadap calon pendaftar Program Studi Magister Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial IKIP PGRI MADIUN, Nama Lengkap :

....................................................................................................................

Jabatan

:

....................................................................................................................

Alama

:

.................................................................................................................... .................................................................................................................... ....................................................................................................................

Telepon/HP

:

....................................................................................................................

Surat rekomendasi ini mohon diberikan kepada calon pendaftar dalam amplop tertutup atau dapat dikirim langsung ke program studi

6

Berapa lama Bapak/Ibu/Saudara mengenal calon pendaftar dan dalam hubungan apa? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Unsur-unsur kemampuan/kekuatan calon pendaftar adalah .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Kelemahan/kekurangan calon pendaftar adalah .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Mohon diberikan contoh/evaluasi kegiatan yang menunjukkan tingkat inisiatif, motivasi, kematangan berpikir atau ciri-ciri lain yang mencerminkan tingkat kemampuan calon pendaftar untuk studi lanjut .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon pendaftar dalam menyelesaikan studi lanjut yang hendak ditempuhnya .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Penilaian terhadap calon pendaftar No

Keterangan

1

Kemampuan intelektual

2

Ketekunan belajar

3

Motivasi

4

Kemampuan mengatur waktu

Baik Sekali

Baik

Sedang

Kurang

Kurang Sekali

7

Berdasarkan data di atas, berikan skoring rekomendasi

4

3

2

1

Sangat direkomendasikan

Direkomendasikan

Kurang Direkomendasikan

Tidak Direkomendasikan

………………….,………………....2016

............................................................ Tanda tangan & nama calon mahasiswa

8

2016

Recommend Documents