2016

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUKABUMI

SMA NEGERI 1 CIBADAK Jln. Perintis Kemerdekaan No. 72 Telp. (0266) 531001 Fax. (0266) 535431 CIBADAK – SUKABUMI 43155 Email : [email protected] Website : www.sman1cibadak.sch.id

KELENGKAPAN DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2015/2016 NAMA : .............................................................................. * NO. PENDAFTARAN :............................................................................... * JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN * ASAL SEKOLAH : SMP/MTs................................................................ *

No

PERSYARATAN

1.

FOTO COPY SKHUN SMP YANG TELAH DILEGALISIR FOTO COPY SKHUS YANG TELAH DILEGALISIR FOTO COPY IJAZAH SMP YANG TELAH DILEGALISIR BIODATA SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU BERMATERAI REKOMENDASI GURU BK SMP/MTs. UNTUK PEMINATAN SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI BERMATERA Pas Foto :Ukuran 4 X 6 Cm : 3 lembar Pas Foto :Ukuran 3 X 4 Cm : 3 lembar Pas Foto :Ukuran 2 X 3 Cm : 4 lembar ADMINISTRASI KEUANGAN

2. 3. 3 4 5. 6. 7. 8. 8. 10.

KETERANGAN LENGKAP** TDK LENGKAP**

KETERANGAN : * DIISI SISWA ** DIISI PETUGAS FORMAT INI DI TEMPEL PADA MAP (HALAMAN DEPAN)

PAN PPDB 2015/2016

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUKABUMI


FORMAT BUKTI DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2015/2016 NAMA NO. PENDAFTARAN ASAL SEKOLAH PRESTASI No

: ..............................................................................* : ..............................................................................* : SMP / MTs.............................................................* : AKADEMIK / NON AKADEMIKK *

NAMA KEGIATAN

PETUGAS NAMA

PARAF

1. 2. 3.

WAWANCARA TES BACA TULIS AL-QUR’AN ( BTQ ) PENGUKURAN SERAGAM PEMBAYARAN/ PEMERIKSAAN 4. KELENGKAPAN Ket : Ditempel di halaman dalam map * Diisi Siswa ** Diisi Petugas DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUKABUMI


FORMAT BUKTI DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2015/2016 NAMA NO. PENDAFTARAN ASAL SEKOLAH PRESTASI No 1. 2. 3.

: ..............................................................................* : ..............................................................................* : SMP / MTs.............................................................* : AKADEMIK / NON AKADEMIKK *

NAMA KEGIATAN

WAWANCARA TES BACA TULIS AL-QUR’AN ( BTQ ) PENGUKURAN SERAGAM PEMBAYARAN/ PEMERIKSAAN 4. KELENGKAPAN Ket : Ditempel di halaman dalam map * Diisi Siswa ** Diisi Petugas

PETUGAS NAMA ** PARAF**

PM. 721/SIS–PSB/F.17 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUKABUMI


DAFTAR ISIAN DATA DIRI /BIODATA PESERTA DIDIK SMA NEGERI 1 CIBADAK TAHUN PELAJARAN 2015/2016 NISN : A. Keterangan Tentang Diri Siswa 1. Nama Siswa a. Nama Lengkap b. Nama Penggilan 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin

1. Laki-laki

2. Perempuan

4. Agama

1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu

5. Kewarganegaraan 6. Anak keberapa 7. Jumlah saudara kandung 8. Jumlah saudara tiri 9. Jumlah saudara angkat 10. Anak yatim/piatu/yatim piatu

1. Yatim

2. Piatu

3. Yatim Piatu

11. Bahasa sehari-hari di rumah 12. Pihak yang bisa dihubungi

1. Ayah

2. Ibu 3. Wali Siswa

13. Penanggung Biaya B. Keterangan Tempat Tinggal 14. Alamat RT.

Rw.

15. No telephone / handphone

Kode Pos /

16. Tinggal dengan 17. Jarak tempat tinggal ke sekolah

Km

C. Keterangan Pendidikan 18. Tanggal diterima 19. Pendidikan sebelumnya a. Lulusan dari b. Tanggal / Nomor STL c. Lama Belajar d. Jumlah Nilai SKHUN

/

D. Keterangan Kesehatan 20. Golongan Darah 21. Kelainan Jasmani (jika memiliki)

1. A

22. Tinggi / Berat Badan 23. Riwayat Sakit No

cm /

Nama Penyakit

E. Keterangan Hobi Seni

2. B 3. AB 4. O

kg

Tahun Sakit

Olahraga

Lama Sakit

Organisasi

Lain-lain

F. Keterangan Orang Tua Siswa 24. Ayah a. Nama b. Tempat dan Tanggal Lahir c. Agama


d. Kewarganegaraan e. Pendidikan Terakhir f. Pekerjaan g. Golongan h. Penghasilan Per Bulan i. Alamat RT. j. No. Telephone / handphone

RW.

Kode Pos /

k. Status Ayah

1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lain-lain

l. Status Nikah Ayah

1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Duda

m. Tahun Meninggal

(diisi jika sudah meninggal)

25. Ibu a. Nama b. Tempat dan Tanggal Lahir c. Agama d. Kewarganegaraan e. Pendidikan Terakhir f. Pekerjaan g. Golongan


h. Penghasilan Per Bulan i. Alamat RT.

RW.

Kode Pos

j. No. Telephone / handphone k. Status Ibu

1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lain-lain

l. Status Nikah Ibu

1. Menikah 2. Belum Menikah 3. janda

m. Tahun Meninggal

(diisi jika sudah meninggal)

G. Keterangan Wali Siswa a. Nama b. Tempat dan tanggal lahir c. Agama


d. Kewarganegaraan e. Pendidikan Terakhir f. Pekerjaan g. Golongan h. Penghasilan Per Bulan i. Alamat RT.

RW.

Kode Pos

j. No. Telephone / handphone k. Status Wali l. Status Nikah Wali m. Tahun Meninggal

1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lain-lain 1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Duda (diisi jika sudah meninggal)

Mengetahui Orang Tua Siswa,

Cibadak,

2015 Siswa,

3X4 (………………………………..)

(………………………………..)

2016

Recommend Documents